แบบส ำรวจปัญหำในครัวเรือน/ชุมชนและแนวทำงแก้ไข ชื่อ หมู่บ้ำน/ชุมชน.................................................................ต ำบลหนองสรวง อำชีพ ..........................กำรศึกษำ................อำยุ................ปี เพศ ชำย หญิง จ ำนวนสมำชิกในครัวเรือน .......................คน จ ำนวนหมู่บ้ำน / ชุมชน ...............หมู่บ้ำน / ชุมชน จ ำนวนครัวเรือน.................ครัวเรือน จ ำนวนประชำกร................คน ปัญหำในครัวเรือน / ปัญหำในชุมชน หมำยเหตุ : ให้ท่ำนกำเครื่องหมำย ใส่ช่องควำมคิดเห็น ปัญหำในครัวเรือน / ชุมชน ให้ท่ำนกรอกข้อควำมลงในช่อง ผลกระทบที่เกิด และแนวทำงแก้ไข ให้ท่ำนเรียงล ำดับปัญหำที่ต้องกำรแก้ไขปัญหำมำกที่สุด 10 อันดับ ( หมำยเลข 1 ต้องกำรแก้ไขมำกที่สุด ) ปัญหำในชุมชน ควำมคิดเห็น( ) มี สำเหตุ / ผลกระทบที่เกิด แนวทำงแก้ไข / พัฒนำ หมำยเหตุ ปัญหำ ไม่มีปัญหำ 1.มิติด้ำนเศรษฐกิจ ท้องถิ่น 1.1 หนี้สิน 1.2รำยได้ต่ ำ /รำยจ่ำยสูง 1.3 ว่ำงงำน 1.4 สินค้ำไม่ได้มำตรฐำน ตำมตลำดต้องกำร 1.5 อื่น ๆ ระบุ 2. ศิลปวัฒนธรรม / ประเพณี / สังคม / ครอบครัว /สวัสดิกำร/ ศำสนำ 2.1 ศิลปวัฒนธรรม เด็ก เยำวชน รุ่นใหม่ ให้ ควำมสนใจน้อย ศิลปวัฒนธรรมบำง แขนงไม่มีคนสืบสำนต่อ 2.2 ประเพณี ประเพณีที่ดีงำนถูก ท ำลำย ประเพณีในหมู่บ้ำนชุมน ไม่ถูกสืบทอดปล่อยให้ถูก ลบเลือนหำยไป
2 2.3 สังคม ชำวบ้ำน ประชำช นต่ำง คนต่ำงอยู่ ไม่ช่วยเหลือ กัน/ เห็นแก่ตัวอิจฉำ ชำวบ้ำนชุมชนเกิดกำร แตกแยก เด็ก เยำวช น มีเพศสัมพันธ์ และท้อง ก่อนวัยอันสมควร เด็กถูกทอดทิ้ง ปัญหำยำเสพติด เยำวชนก่อเหตุทะเลำะ วิวำท ปัญหำกำรอพยพแรงงำน 2.4 ครอบครัว สำมี ภรรยำ นอกใจ มีชู้ ครอบครัวแตกแยก ลูกเกเรไม่เชื่อฟัง พ่อ แม่ พ่อ แม่ ไม่เป็นตัวอย่ำงที่ ดีแก่ลูก 2.5 สวัสดิกำร ผู้ด้อยโอกำส ( ผู้สูงอำยุ / คนพิกำร / ผู้ติดเชื้อเอดส์ อื่นๆ ไม่มีสวัสดิกำร ช่วยเหลือ 2.6 ศำสนำ บุคลำกรทำงศำสนำ ( เจ้ำหน้ำที่ ) มีน้อย พระสงค์ปฏิบัติตัวไม่ เหมำะสม ศำลำ มัสยิด กุฏิ อุโบสถ ทรุดโทรมเก่ำ ชำวบ้ำนไม่ค่อยปฏิบัติ ธรรมเข้ำวัดฟังธรรมถือ
3 ศีล 5 ท ำผิดศีลธรรม ละหมำด 3. กำรศึกษำ 3.1เด็ก เยำวชน ไม่มี โอกำสเรียนต่อ ไม่มีทุน เรียนต่อ 3.2 เด็ก นักเรียน เดินทำงไปเรียนไกล 3.3 เด็ก นักเรียน นักศึกษำ มีเพศสัมพันธ์ และมีท้องในวัยเรียน 3.4 เด็ก นักเรียนเกเร ไม่เชื่อฟังครู อำจำรย์ 3.5 หลักสูตรกำรเรียน กำรสอนไม่มีหลักสูตร ท้องถิ่นเพื่อสืบสำร ประเพณีวัฒนธรรมใน ท้องถิ่น 3.6 อื่น ๆ ระบุ 4 สุขภำพ 4.1เจ็บป่วยจำกกำรใช้ สำรเคมี 4.2 เจ็บป่วยจำกกำร ดื่ม สุรำ สูบบุหรี่ หรือติดสำร เสพติด 4.3 เจ็บป่วยจำกโรค ประจ ำตัว 4.4 เจ็บป่วยจำกโรคที่ เกิดจำกกำรประกอบ อำชีพ 4.5 ไม่มีเงิน รักษำพยำบำล ขำดกำร เหลียวแล ในชุมชน ภำครัฐ ลงชื่อ (………………………………………………………………) ต ำแหน่ง.............................................................................. วัน / เดือน / ปี บันทึกข้อมูล..........................................................................
4