BUKU SAKU AKREDITASI

-1- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD R. ALI MANSHUR TAHUN 2023

-2- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS -1

-3- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana prosedur skrining? Skrining dilakukan di luar atau di dalam RS untuk menentukan apakah pasien dapat dilayani di RS dan menentukan pasien yang membutuhkan penanganan lebih awal. Skrining dilakukan di IGD, Rawat jalan dan Rawat Inap 2 Bagaimana prosedur triage? Triage dilakukan di IGD oleh petugas IGD, dinilai dari kondisi umum dan pemeriksaan fisik, kemudian ditentukan apakah pasien masuk kategori merah atau kuning atau hijau atau hitam 3 Bagaiaman prosedur penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap? Prosedur penerimaan pasien rawat jalan: proses pendaftaran dilakukan di loket pendaftaran oleh petugas pendaftaran. Prosedur penerimaan pasien rawat inap : 1. pasien mendapat form pengantara MRS yang telah diisi dan ditandatangani DPJP atau dokter jaga IGD, kemudian mendaftar di admisi rawat inap 2. pasien membawa surat pengantar masuk rumah sakit dari DPJP bias langsung masuk rawat inap dengan mendaftar di admisi 4 Bagaimana alur penanganan penumpukan pasien di IGD? Utuk alur penanganan penumpukan di IGD pada pasien yang telah sesuai penanganan di IGD ttetapi ruang rawat yang sesuai kelas pasien penuh, maka pasien akan di tempatkan diruang perawatan IGD yang tersedia dan yang disetujui oleh pasien atau keluarga pasien yang bertanggung jawab, jika ruang lain penuh maka pasien atau keluarga diberi pilihan menunggu sampai ruang perawatan tersedia atau dirujuk. 5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di Rumah sakit ? 1. kompetensi SDM untuk transfer internal RSUD R. ALI MANSHUR PASIEN PETUGAS PENDAMPING KOMPETENSI PETUGAS PERALATAN DASAR Derajat 0 Sadar penuh tanpa alat bantu hidup Perawat Bantuan hidup dasar - Drajat 1 Pasien dengan observasi ringan Perawat PK 1 / PK II Bantuan hidup dasar Pemberian obat-obatan Oksigen Tiang infus Oksimetri portable Derajat 2 observasi ketat Perawat PK III / ICU/ perawat code blue/ dokter PPGD/BTCLS/BTLS/BCLS PPGD/ATLS/ACLS Dokter minimal 6 bulan pengalaman di IGD Perawat minimal 1 tahun pengalaman di IGD Oksigen Suction Tiang iinfus Oksimetri portable Syiringe pump/infus pump Monitor EKG Alat transfer standart minimal Defibrilator

-4- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 2. kompetensi SDM untuk transfer eksternal RSUD R. ALI MANSHUR KABUPATEN TUBAN PASIEN PETUGAS PENDAMPING KEMPETENSI PETUGAS PERALATAN DASAR Derajat 0 Perawat pra PK dan petugas ambulance Bantuan hidup dasar Ambulance Emergency KIT Derajat 1 Perawat PK I/II Bantuan hidup dasar Elatihan transfer dan penggunaan tabung oksigen Penggunaan suction Mengenal disorietasi pasien Ambulance Emergency kit Oksigen Sucton Tiang infus Oksimetri Derajat 2 Perawat PK II/III/ICU/Perawat code blue/ dokter/ petugas ambulance Bantuan hidup dasar Diklat code blue BTCLS/ACLS/ATLS PPGD Dokter minimal 6 bulan pengalaman di IGD Perawat minimal pengalaman 2 tahun di perawatan intensif atau IGD Ambulance Emergency KIT Oksigen Suction Tiang infus Oksimetri Monitor EKG dan tekanan darah Defibrillator 6 Bagaimana prosedur pemulangan pasien ? Perencanaan pemulangan pasien dibuat setelah pasien tiba dirawat inap. Perencanaan pemulangan pasien diisi sesuai tangga dilakukan dan dibuktikan dengan TTD pasien/keluarga 7 Bagaimana Resume dikeluarkan? Resume dikeluarkan oleh DPJP sebelum pasien pulang dai RS, resume dijelaskan kepada pasien atau keluarga dengan bukti TTD pasien/ keluarga. Pasien diberi resume untuk kontrol.

-5- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PENGKAJIAN PASIEN (PP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di RS? Status gizi pasien dewasa dinilai dengan menggunakan kriteria MST (Malnutrition Screening Tool) untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Langkah-langkah MST : Langkah 1 : Tanyakan apakah pasien mengalami penurunan/kenaikan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir. Berikan skor sesuai dengan jawaban yang diberikan. Langkah 2 : Tanyakan apakah asupan makan pasien berkurang karena tidak ada nafsu makan. Berikan skor sesuai jawaban yang diberikan. Langkah 3 : Tanyakan/lihat dokumen medik apakah pasien dengan kondisi/diagnose khusus yang menyebabkan malnutrisi. Pilih jawaban “Ya” bila pasien dengan kondisi/diganosa khusus. Pilih jawaban “Tidak” bila pasien tidak dengan kondisi/diagnosa khusus. Langkah 4 : Jumlahkan skor dari langkah 1 – 3 untuk menentukan kategori yaitu : a. Skor < 2 tidak beresiko malnutrisi b. Skor ≥ 2 berisiko malnutrisi Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat jalan Tidak Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap kemudian melakukan skrining ulang setiap 7 hari. b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat jalan. Status gizi pasien obstetric/nifas dinilai dengan menggunakan kriteria MST untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko malnutrisi atau kondisi khusus Langkah – langkah : - Langkah 1 Tanyakan apakah asupan makan pasien berkurang karena tidak ada nafsu makan. Berikan skor sesuai dengan jawaban yang diberikan. - Langkah 2

-6- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Tanyakan apakah penambahan berat badan pasien kurang/lebih selama kehamilan. Berikan skor sesuai dengan jawaban yang diberikan. - Langkah 3 Tanyakan/lihat dokumen medik nilai HB < 10 g/dl atau HCT <30%. Pilih jawaban “Ya” bila HB < 10 g/dl atau HCT < 30 %. Pilih jawaban “Tidak” bila HB ≥ 10 g/dl atau HCT ≥ 30%. - Langkah 4 Tanyakan/lihat dokumen medik apakah pasien dengan kondisi/diagnose khusus yang menyebabkan pasien malnutrisi. Pilih jawaban “Ya” bila pasien dengan kondisi/diagnosa khusus. Pilih jawaban “Tidak” bila pasien tidak dengan kondisi/diagnose khusus. Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat jalan Tidak Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap kemudian lakukan skrining ulang setiap 7 hari. b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat jalan. Status gizi pasien anak usia 1 bulan-18 tahun dinilai dengan menggunakan kriteria Strong Kids untuk mengidentifikasi pasien anak yang berisiko malnutrisi, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Langkah-langkah Screening dengan Strong Kids: Langkah 1 : Lihat apakah anak nampak kurus. Beri skor sesuai kondisi visual pasien. Langkah 2 : Tanyakan apakah ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien). Berikan skor sesuai jawaban yang diberikan/data yang ada. Langkah 3 : Tanyakan apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut dibawah ini a. Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir b. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir. Pilih jawaban “Ya” bila ada salah satu/kedua kondisi tersebut. Pilih jawaban “Tidak” bila tidak ada salah satu/kedua kondisi tersebut. Langkah 4 :

-7- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Tanyakan/lihat dokumen medik adakah penyakit/keadaan yang menyebabkan pasien malnutrisi. Berikan skor sesuai jawaban yang diberikan/data yang ada. Langkah 5 : Jumlahkan skor dari langkah 1 – 4 untuk menentukan kategori yaitu : a. Skor < 2 tidak berisiko malnutrisi b. Skor ≥ 2 berisiko malnutrisi Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap dan rawat jalan Tidak Berisiko Malnutrisi a. Ahli gizi melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat inap kemudian lakukan skrining ulang setiap 7 hari. b. Ahli gizi tidak melakukan asuhan gizi terstandar (PAGT) pada pasien rawat jalan. 2 Kapan DPJP melakukan verifikasi terhadap pengkajian yang dilakukan oleh PPA ? Setiap hari DPJP mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang terhadap asuhan yang telah dilakukan oleh PPA . Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien ( CPPT atau lembar observasi pasien ) di sebelah kanan bawah setiap halaman atau di kanan bawah dokumentasi terakhir pengkajian ulang medis . 3 Kapan harus dilakukan pengkajian ulang medis sebelum prosedur tindakan di rawat jalan dan rawat inap ? Pengkajian ulang medis dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum tindakan di layanan rawat jalan, apabila pengkajian sebelumnya telah lebih dari 30 (tiga puluh ) hari

-8- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apa saja yang termasuk pasien dan pelayanan beresiko tinggi dI RSUD R. Ali Manshur kabupaten tuban 1. Pasien keadaan darurat 2. Pasien menggunakan resusitasi 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah 4. Pasien yang menggunakan alat bantu hidup 5. Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune suppressed) 6. Pasien yang menjalani dialysis 7. Pasien yang menggunakan alat pengekang (restrain) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang beresiko diperlakukan tidak senonoh 2 Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan kepada pasien? 1. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan 2. Makanan didistribusikan secara tepat waktu dan sesuai permintaan SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan 3 Bagaimana prosedur penanganan pasienpasien tahap terminal? Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal. SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal 4 Bagaimana prosedur penanganan pasienpasien restrain? Restrain adalah metode/cara perbatasan/restriksi yang disengaja terhadap gerakan/perilaku seseorang Jenis-jenis restrain : 1. Pembatasan fisik 2. Pembatasan mekanik 3. Pembatasan psikologi 4. Pembatasan kimia SPO Penggunaan Restrain 5 Bagaimana prosedur Early Warning Score System (EWSS) ? 1. Rumah sakit melakukan deteksi dini dengan melakukan skoring status fisiologis pasien sehingga apabila terjadi perburukan dapat segera terdeteksi dan mendapatkan tindakan sesuai kebutuhan. 2. Penilaian EWSS serta tindakan lanjutan dilakukan berdasarkan tabel skor dan didokumentasikan dalam CPPT dengan menggunakan stempel EWSS (RM.RI.07) Panduan EWSS 6 Apa yang anda ketahui tentang code blue dan BHD ? 1. Code blue merupakan kondisi gawat darurat yang terjadi di Rumah Sakit dimana terdapat pasien yang mengalami cardiopulmonary arrest dan merupakan kata sandi yang digunakan untuk menyatakan bahwa pasien dalam kondisi gawat darurat 2. No telepon Code Blue ????????? 3. Code Blue terdiri dari 5 Zona Zona 1, gedung manajemen lantai 1 dan 2 Zona 2, gedung rawat jalan lantai 1, loket pendaftaran, farmasi area parkir depan RS Zona 3, kamar bersalin, poli obsgyn, IGD dan area parkir depan RS Zona 4, Bangsal Yudhistira, laundry, radiologi, dapur, gudang farmasi, kantin, musholla RS, halaman parkir belakang RS

-9- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Zona 5, lantai 2 kamar operasi / IBS, ruang ICU, laboratorium, bangsal srikandi, bangsal Arjuna, Bangsal Krisna, poli gigi lantai 2, poli umum lantai 2 Panduan Code Blue

-10- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) NO PELAYANAN 1 Parameter Sedasi ringan (minimal anxiolysis) Sedasi sedang (pasien sadar) Sedasi berat atau dalam Anastesi umum Respon Respon normal terhadap stimulus verbal Merespon terhadap stimulus sentuhan Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus yeri Tidak sadar meskipun dengan stimulus nyeri Jalan napas Tidak terpengaruh Tidak perlu intervensi Mungkin memerlukan intervensi Sering memerlukan intervensi Ventilasi spontan Tidak terpengaruh adekuat Dapat tidak adekuat Sering tidak adekuat Fungsi kardiovaskuler Tidak terpengaruh Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Biasanya dapat dipertahankan dengan baik Dapat terganggu 2 Right Site, Right Procedure, Right Person Surgery Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: 1. Proses verifikasi 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter Bedah / Operator yang akan melakukan tindakan Dokter bedah / Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar: sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre medikasi Tanda O dengan diameter 2-3 cm pada titik yang akan dioperasi dan tanda (o) pada batas tepi luka tertentu misalnya pada tepi tumor Tanda itu harus dibuat dengan dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan harus terlihat sampai pasien disiapkan di kamar operasi Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan, perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai Semua penandaan harus dilakukan bersamaan dengan pengecekan hasil pencitraan yang menegakkan diagnosis pasien, misalnya: sinar-x, scan, pencitraaan elektronik atau hasil tes lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),struktur multiple(jari tangan,jari kaki,lesi) atau multiple level (tulang belakang) Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: Kasus organ tunggal Kasus intervensi seperti kateter jantung Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen

-11- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 ALUR ANASTESI DAN SEDASI

-12- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

-13- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 1 Diagnosis (WD dan DD) 2 Dasar Diagnosa 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tidakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Efek Samping 8 Kontra Indikasi 9 Prognosis 10 Alternative Lembar edukasi terintegrasi Edukasi wajib terkait anastesi dan sedasi selain topic dalam lembar edukasi dan informed consent adalah analgesia post prosedur. Dokumentasikan edukasi dalam formulir edukasi terintegrasi Laporan Pembedahan • Diagnosis pra dan pasca operasi • Nama operator dan asisten • Rincian prosedur yang dilakukan dan deskripsi setiap temuan • Komplikasi perioperasi • Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan • Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah yang ditransfusikan • Nomor register seluruh alat implan yang digunakan (dapat berupa label alat implan yang ditempelkan) • Tanggal, jam, dan tandatangan dokter penanggungjawab.

-14- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apa yang Anda ketahui tentang Program Nasional (Prognas)? a. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi b. Penurunan Angka Kesakitan Tuberculosis (TBC) c. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS d. Penurunan prevalensi stunting dan wasting e. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit 2 Apa yang yang dilakukan RS untuk meningkatan kesehatan ibu dan bayi? Rumah Sakit melaksanakan program PONEK 24 jam sehari dan 7 hari seminggu dan melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan yang ada 3 Apa yang dilakukan RS untuk menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis A. Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis dengan menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. B. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. 4 Apa yang dilakukan RS untuk menurunankan angka kesakitan HIV/AIDS Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan meliputi : a. Pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT) b. CST (Care Support and Treatment) c. Pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) d. Pelayanan Infeksi Oportunistik (IO) e. Pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use (IDU) f. PMTCT (Prevention Mother To Child Transmission) Pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi, pencatatan dan pelaporan 5 Apa yang dilakukan RS untuk menurunankan prevalensi stunting dan wasting Rumah sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting dengan melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi. 6 Apa yang Apa yang dilakukan RS untuk Pelayanan Program Keluarga Berencana Rumah Sakit a. Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan, reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan & evaluasinya. b. Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi. c. Yang sering dilakukan RSUD saat ini adalah KB pasca persalinan dan pasca keguguran. Kunci keberhasilan PKBRS adalah ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan kontrasepsi dan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manjemen yang handal

-15- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 KELOMPOK TATA KELOLA KLINIS - 2

-16- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Siapakah yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga? Setiap pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasikan oleh Instalasi PKRS. 2 Siapakah yang dimaksud petugas yang berkompeten tersebut? Dokter, perawat, bidan, farmasi klinis, ahli gizi, fisioterapis yang telah memiliki sertifikat komunikasi efektif, diklat PPI, K3RS, BLS/BHD, manajemen nyeri. 3 Bagaimana mekanisme pemberian informasi atau edukasi kepada pasien dan keluarga? 1. Asesmen kemampuan dan kemauan serta kebutuhan edukasi pasien dan keluarga 2. Menentukan kebutuhan edukasi sesuai dengan hasil asesmen 3. Melaksanakan edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga 4. Verifikasi edukasi yang telah diberikan 5. Mendokumentasikan kegiatan edukasi dalam form rekam medik 4 Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan? 1. Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami materi edukasi yang diberikan. Apabila pasien dan keluarga belum memahami materi yang diberikan, maka perlu dilakukan edukasi ulang. 2. Memakai bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga 5 Apa bukti edukasi yang telah diberikan kepada pasien? 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan keluarga 2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi 3. Ada tanda tangan dan nama jelas dari pemberi edukasi maupun penerima edukasi( harus bisa terbaca dan nama harus lengkap). 6 Apa yang harus dikuasai pasien atau keluarga? Pasien /keluarga memahami semua nama PPA (Profesi Pemberi Asuhan)

-17- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Tahukah anda HAK Pasien di Rumah Sakit? 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya

-18- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya 17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2 Bagaimana Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien ? Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien Rumah sakit memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien dengan cara dan bahasa yang dapat dipahami oleh pasien yaitu dapat berupa leaflet atau banner yang di letakkan di area pelayanan rumah sakit. Penjelasan hak pasien dalam pelayanan 1. Setelah pasien dinyatakan rawat Inap, pasien dan atau keluarga menuju Admissi. 2. Jelaskan informasi tentang hak dan kewajiban pasien dengan menggunakan form persetujuan umum / General consent 3. Beri waktu pasien mengajukan pertanyaaan kepada petugas apabila pasien kurang mengerti tentang informasi yang di informasikan. 4. Sampaikan penjelasan yang diminta oleh pasien 5. Setelah pasien merasa jelas, maka petugas, pasien dan atau keluarga serta saksi-saksi baik dari pihak pasien maupun rumah sakit untuk menandatangani lembar persetujuan tersebut . 6. Tawarkan pelayanan terkait privacy pasien Jika pasien menghendaki privacy pada ruang rawat inapnya, maka petugas mencatat tambahan kebutuhan privacy tersebut pada kolom Keterangan. 3 Bagaimana RS menjamin pasien memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di rumah sakit ? 1. Perlindungan Tindak Kekerasan secara Umum . Meminta keluarga pasien untuk dapat membantu menjaga pasien Dilakukannya sistem jam berkunjung pasien. Disediakan kartu jaga/penunggu Media cctv pada lokasi terpencil/terisolasi Pemantauan individu yang dicurigai & lapor ke security Penguncian akses pintu setelah jam berkunjung selesai.

-19- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 2. Perlindungan Terhadap Pasien Bayi dan anak-anak Ruang perinatologi harus dijaga oleh seorang perawat atau bidan yang tidak boleh meninggalkan ruangan sebelum ada pengganti Ruang rawat inap anak-anak, harus ada perawat yang menjaga dan mengawasi seisi ruangan yang ada atau adanya salah satu anggota keluarga pasien yang menjaga pasien secara bergantian. Pemanfaatan CCTV untuk memantau kondisi pasien (bayi dan anak-anak) dan keluar masuknya pengunjung/staf di ruangan. Pengamanan tempat tidur pasien dari risiko kelalaian petugas selama masa asuhan keperawatan. 3. Tata laksana Perlindungan Terhadap Penderita Cacat Petugas menskrining penderita dengan indikasi khusus (cacat) Menempatkan ruang tempat tidur tersendiri atau didekatkan dengan pos jaga Penderita rawat jalan, menempatkan penderita yang mudah di monitor. Perawat menginformasikan kepada keluarga untuk dapat membantu mengawasi Pengaman ditempat tidur Penggunaan bel yang mudah dijangkau oleh pasien dan keluarganya Pemasangan pegangan tangan di kamar mandi pasien 4. Tata laksana Perlindungan Terhadap Pasien Manula, Gangguan Mental dan Emosional a. disediakan lokasi / ruangan khusus di ruang isolasi. b. Meminta keluarga pasien untuk membantu menjaga pasien c. Melakukan screening terhadap para keluarga dan pengunjung yang melakukan kunjungan di rumah sakit d. Apabila ada pasien gaduh gelisah di pasang reinstrain. 5. Tata laksana Perlindungan Terhadap Pasien yang berisiko disakiti (Risiko Penyiksaan, tersangka tindak pidana, korban kekerasan, napi, dsb) a. Pasien ditempatkan di ruang isolasi b. Untuk kasus-kasus khusus dan dijaga oleh security Kasus-kasus khusus diantaranya - Napi dilaporkan ke polisi - Kasus pidana dilaporkan ke polisi - Kasus KDRT dilaporkan ke Satpam atau staf bidang umum c. Identifikasi pengunjung d. Memasang bel/alarm disetiap ruangan/tempat-tempat tertentu untuk memudahkan pasien bila dilakukan kekerasan oleh orang lain. e. Petugas berkoordinasi dengan security dan pihak yang berwajib bila diperlukan 6. Tata laksana Pelaporan Tindak Kekerasan Fisik a. Apabila terjadi suatu tindak kekerasan fisik Lakukan pengamanan internal

-20- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 b. Segera menghubungi security c. Buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden d. Segera serahkan kepada Atasan Langsung pelapor e. Atasan langsung akan memeriksa laporan apakah kekerasan fisik yang terjadi dapat atau memerlukan keputusan yang lebih tinggi. 4 Bagaimana RS memberikan layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional ? 1. Pemberian layanan aman anti diskriminatif dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien 2. Memperoleh layanan kesehatan dalam assesmen kesehatan dan menajemen nyeri untuk mengatasi nyeri pada pasien : a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan asasmen awal apabila ada rasa nyeri dengan menggunakan deskripsi P Q R S T (Penyebab nyeri, Qualitas nyeri, Lokasi dan Penyebaran, Tingkat nyeri dan Waktu nyeri). b. Pasien mengalami nyeri dilakukan asasmen lanjutan dan pengelolaan rasa nyeri secara teratur dan efektif. c. Pemantauan derajat nyeri dilakukan selama diberikan tatalaksana nyeri. d. Berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri e. Mendidik dan melatih tenaga kesehatan rumah sakit mengenai rasa nyeri dan pengelolaannya. 5 Bagaimana RS menjamin pasien sehingga pasien terhindar dari kerugian materi (Upaya perlindungan harta milik pasien). 1. Menyediakan petugas keamanan untuk meminimalisir resiko kehilangan barang–barang milik pribadi serta aksesibilitas pengunjung yang tidak memiliki kepentingan dengan pasien atau pelayanan rumah sakit. 2. Semua pasien yang dirawat dilarang membawa harta berharga yang berlebihan. 3. Pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya atau tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadi dirinya rumah sakit akan melindungi harta milik pasien yang telah diserah terimakan.Dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Pasien/keluarga menyerahkan barang yang akan dititipkan pada petugas (perawat/bidan) yang sedang bertugas. b. Perawat/bidan/petugas jaga yang sedang bertugas memeriksa bila perlu dilakukan pemotretan terhadap barang tersebut mencatat dalam formulir penitipan barang meliputi : Jenis barang Jumlah Kondisi saat dititipkan c. Perawat/bidan/petugas menandatangai formulir tersebut bersama-sama dengan pasien atau keluarga yang menitipkan barang. d. Pada saat pasien sudah dapat bertanggungjawab kembali terhadap hartanya sendiri maka barang milik pasien dapat dikembalikan ke pasien atau ke keluarganya

-21- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 yang mewakili dengan menyerahkan bukti fotocopy KTP serta mengisi formulir penyerahan barang titipan tersebut. e. Untuk pasien terkait dengan kriminalitas, bila yang meinitpkan barang milik pasien adalah pihak dari kepolisian maka yang mengambil barang tersebut harus dari pihak kepolisian. 6 Bagaimana RS Menyelesaian komplain/keluhan/ konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga ? Layanan keluhan tersebut dilakukan melalui dua cara, yaitu : 1. Langsung RSUD R. Ali Manshur Kabupaten Tuban menyediakan layanan pengaduan yang dapat langsung disampaikan kepada : a. Pemberi Layanan Penyampaian pengaduan yang diberikan kepada pemberi layanan dapat disampaikan dengan beberapa cara yaitu kepada : 1) Pemberi layanan yang bersangkutan 2) Rekan dari pemberi layanan yang bersangkutan 3) Costumer Sevice/Petugas Informasi b. Tim pengaduan pelayanan 2) Rumah sakit menyediakan layanan keluhan yang dapat langsung disampaikan kepada Tim pengaduan pelayanan melalui media telepon 2. Tidak Langsung Penyampaian pengaduan secara tidak langsung antara lain : a) Formulir pengaduan yang tersedia di beberapa ruang rawat b) Media Internet (Website,Email dan Facebook) c) Media Cetak/ elektronik, serta media lainnya TATA LAKSANA PENGADUAN LANGSUNG a. petugas mencatat pengaduan tersebut pada buku pengaduan b. Pengaduan di selesaikan oleh petugas tersebut, jika keluhan tersebut dapat diatasi c. Jika keluhan tidak dapat diatasi oleh petugas tersebut maka keluhan disampaikan kepada atasan langsung petugas tersebut dalam kurun waktu maksimal 1 x 24 jam,. d. Jika atasan langsung tidak mampu mengatasi keluhan tersebut maka atasan langsung melaporkan pada Tim Layanan Pengaduan untuk menindaklanjuti maksimal 2 x 24 jam sejak pengaduan disampaikan, e. Tim Layanan Pengaduan melaporkan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti maksimal 3 x 24 jam sejak keluhan disampaikan, f. Pihak rumah sakit melakukan proses mediasi, jika keluhan tidak dapat ditangani oleh rumah sakit g. Penyelesaian didokumentasikan secara lengkap oleh Tim Layanan Pengaduan PENGELOLAAN KELUHAN MELALUI FORMULIR PENGADUAN 1. Setiap pagi, petugas layanan Pengaduan berkeliling pada setiap ruangan yang terdapat Kotak Saran Dan Kritik untuk mengambil Lembar Saran Dan Kritik yang sudah terisi

-22- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 2. Petugas layanan pengaduan mencatat saran dan kritik yang ada pada Formulir Pengaduan, lengkap dengan identitas pemberi saran kritik (rekap data) 3. Tim Layanan Pengaduan melakukan penyelidikan terhadap Saran Dan Kritik yang muncul 4. Penanganan Saran Dan Kritik diselesaikan maksimal 2 x 24 jam sejak saran dan kritik tersebut disampaikan 5. Hasil penyelidikan Saran Dan Kritik didokumentasikan pada register dan dilaporkan pada saat rapat managemen 7 Bagimana pasien yang ingin Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) ? 1. Pasien berhak untuk meminta second opinion dalam pelayanan medis terhadap dirinya. 2. Pasien dibantu untuk mencari second opinion pada pelayanan medis baik di dalam maupun di luar rumah sakit, apabila pasien/keluarga membutuhkan informasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain, masih ragu-ragu terhadap DPJP, apabila diagnosis meragukan. 3. DPJP harus mendukung setiap permintaan pasien untuk second opinion di dalam atau di luar rumah sakit. Contoh : a. Tindakan Operasi b. Pemberian obat jangka panjang c. Mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal. d. Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotik yang berlebihan pada kasus yang seharusnya tidak diberikan e. Mengadviskan biaya laboratorium yang sangat mahal. f. Diagnosis dokter yang meragukan g. Ketika pasien didiagnosa penyakit serius seperti kanker, maka pasien pun biasanya diizinkan meminta pendapat lain 8 Bagaimana RS menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medis pasien ? A. Tata laksana pemberian privasi pasien rawat jalan 1. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter/perawat/bidan di ruang rawat/konsultasi pastikan privasi pasien terlindungi dengan pintu dan gorden tertutup. 2. Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan ha-lhal yang menyangkut pasien di area umum. B. Tata laksana pemberian privasi pasien rawat inap 1. Lembar persetujuan umum rawat inap, lembar ini diisi oleh petugas admissi pada saat pasien akan masuk rawat inap, dimana setiap pasien ditawarkan mengenai kebutuhan privasi yang dikehendaki. 2. Membatasi mobilisasi masuknya pengunjung 3. Menempatkan tanda pada pintu masuk kamar 4. Menempatkan pasien sesuai dengan gender 5. Jika pihak media massa meminta untuk bertemu dengan pasien, maka pihak rumah terlebih dahulu meminta persetujuan kepada bagian humas & pasien. 6. Pada semua pemeriksaan/tindakan atau pengobatan pastikan privasi pasien terlindungi dengan jalan menutup pintu atau gorden.

-23- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 7. Untuk pasien yang akan transfer menutup tubuh pasien dengan selimut kecuali wajah. 8. Pastikan dokumen/file pasien terdapat pada tempatnya. 9. Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan halhal yang menyangkut pasien di area umum. 9 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya ? Informed Consent 1. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada Dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter yang memberikan delegasi. 2. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan. a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah. b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut : 1) Ayah/ Ibu Kandung 2) Saudara– saudara kandung c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut : 1) Ayah/Ibu Adopsi 2) Saudara– saudara Kandung 3) Induk Semang d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: 1) Ayah/Ibu kandung 2) Wali yang sah 3) Saudara– Saudara Kandung e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut. 1) Wali 2) Curator f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut. 1) Suami/ Istri 2) Ayah/ Ibu Kandung 3) Anak- anak Kandung 4) Saudara– saudara Kandung 6. Cara menyatakan persetujuan Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent)

-24- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung risiko tinggi. Penolakan resusitasi atau Do Not Resuscitate (DNR) 1. Pasien harus diberikan informasi sejelas – jelasnya tentang kondisi dan penyakit serta kemungkinan terjadi henti napas / henti jantung dan kemungkinan adanya tindakan DNR yang akan dilakukan. Informasi diberikan oleh dokter penanggung jawab pasien dengan menggunakan teknik komunikasi yang baik. 3. RJP sebaiknya tidak dilakukan apabila : a. RJP dinilai tidak dapat mengembalikan fungsi jantung dan pernapasan pasien b. Pasien dewasa, yang kompeten secara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha RJP c. Terdapat alasan yang valid, kuat, dan dapat diterima mengenai pengambilan keputusan untuk tidak melakukan tindakan RJP. d. Terdapat perintah DNR sebelumnya yang valid, lengkap, dan dengan alasan kuat. e. Pada pasien-pasien yang berada dalam fase terminal penyakitnya / sekarat, di mana tindakan RJP tidak dapat menunda fase terminal / kodisi sekarat pasien dan tidak memberikan keuntungan terapetik (risiko / bahayanya melebihi keuntungannya) 4. Keputusan melakukan DNR harus merupakan langkah terbaik bagi pasien dan sudah didiskusikan dengan pasien. 10 Apakah pasien boleh Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis? 1.Pasien dalam tahap terminal (akhir hidup) diberikan asuhan sesuai dengan kebutuhan dan keinginan pasien dan keluarga 2. RS memberikan perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan 3.Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganyaa serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan 11 Bagaimana dg kebutuhan Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan ? Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 1) Petugas rumah sakit (Perawat/bidan) melakukan identifikasi nilai- nilai kepercayaan pasien meliputi penulisan agama yang dianut oleh pasien pada lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar rumah sakit, serta nilai-nilai dan kepercayaan pasien terkait dengan masalah kesehatannya pada lembar pengkajian awal rawat inap. 2) Perawat/bidan memberikan kesempatan pada pasien untuk berdo’a atau beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya selama mendapat pelayanan danperawatan. 3) Perawat/bidan memfasilitasi sarana prasarana yang berkaitan dengan kepercayaan misalnya musholla/Masjid, Al-Quran dan kitab agama lainya serta

-25- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 menyediakan rohaniawan sesuai agama dan kepercayaan masing-masing pasien. 4) Rumah Sakit menghargai budaya – budaya yang dimiliki pasien. 5) Rumah Sakit menjunjung tinggi nilai-nilai kejujuran, kebenaran informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarganya. 6) Rumah Sakit menjaga privasi pasien berdasarkan gender dengan menyediakan ruang perawatan pasien perempuan terpisah dengan pasienlaki-laki. b. Pelayanan kerohanian pasien Ruang lingkup Pelayanan Kerohanian di RSUD R. Ali Manshur Kabupaten Tuban adalah: Pelayanan Spiritual Pasien Rawat Inap Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. Pelayanan terhadap Pasien rawat inap, meliputi beberapa layanan antara lain: o Penyantunan pasien o Pelayanan konsultasi psikospiritual o Bimbingan shalat o Pendampingan pasien histeria/psikosomatis o Pelayanan motivasi pasien pre/post operasi Pelayanan Akhir Kehidupan (Pendampingan sakaratul maut) Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan. Adapun langkah langkah kegiatan bimbingan rohani pasien rawat inap adalah sebagai berikut : 1. Jika terisi form permintaan bimbingan rohani dari pihak pasien - keluarga, maka petugas rawat inap menghubungi bagian HUMAS untuk menghubungi petugas rohaniawan sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien 2. Memberikan kontrak waktu yang tepat kapan akan dilakukan bimbingan Kontrak waktu yang tepat adalah ; • Diluar jam visite DPJP • Diluar tindakan medik lain • Diluar jam kunjung pasien Jika telah selesai maka petugas bimbingan rohani mengisi Form telah dilakukan bimbingan rohani

-26- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang boleh dipakai di Rumah Sakit ini RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan 2 Bagaiman cara Rumah Sakit melindungi berkas rekam medis pasien dari kehilangan / kerusakan / penyalahgunaan ? Petugas rekam medis dan petugas kesehatan lain menggunakan dokumen rekam medis wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data pasien dan hak akses serta menjaga dari kerusakan dan kehilangan dokumen 3 Apakah Fungsi dari rekam medis ? Fungsi Rekam Medis bisa disingkat dengan ALFRED yaitu : 1. Aspek Administration / Administrasi : untuk keperluan administrasi pasien dan rumah sakit 2. Aspek Legal / Hukum : Karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan 3. Aspek Financial / Keuangan : Karena isinya mengandung data/ informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan 4. Aspek Reseach / Penelitian : Karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat digunakan sebagai penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan 5. Aspek Education / Pendidikan : Karena isinya menyangkut data kronologis dan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang dapat digunakan sebagai referensi pengajaran dibidang Pendidikan Kesehatan 6. Aspek Documentation / Dokumentasi : karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit 4 Bagaimana cara pembetulan apabila terjadi kesalahan pencatatan padarekam medis? Tenaga kesehatan/PPA yang bertanggung jawab dapat melakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf oleh petugas yang bersangkutan 5 Bagaimana cara pencatatan dalam aspek autentifikasi pada rekam medis? Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

-27- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Apa tujuan pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI) Mengidentifikasi dan menurunkan resiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung. 2 Berapa lama waktu cuci tangan dengan air mengalir? 40-60 detik. Jika: tangan nampak kotor 3 Berapa lama waktu cuci tangan dengan handrub? 20-30 detik. Jika : tangan tidak tampak kotor

-28- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 4 Kapan diharuskan cuci tangan? Semua petugas rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasie 5 Bagaimana pemilahan Limbah infeksius dan limbah domestik / benda tajam / cair? Komite PPI RS (KPPIRS) telah menetapkan pemisahan Limbah 1. Limbah INFEKSIUS Limbah infeksius dibuang di tempat sampah infeksius berkantung plastik KUNING. 2. Limbah DOMESTIK 3. Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box. Bila safety box terisi 3/4 bagian dibawa ke tempat penyimpanan limbah sementara. 4. Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset spool hook dimana saluran pembuangannya menuju IPAL Rumah Sakit. 6 Apakah Rumah Sakit menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius? KPPIRS telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius. Sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet. 7 Penerapan etika batuk dan bersin 8 Tata laksana pajanan 1. Bila tertusuk jarum segera bilas dengan air mengalir dan sabun/cairan anti septic sampai bersih. 2. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau tusukan , cuci dengan sabun atau air mengalir. 3. Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut ludahkan dan kumur-kumur dengan air beberapa kali. 4. Bila terpercik pada mata cucilah mata dengan air mengalir (irigasi) dengan posisi kepala miring kearah mata yang terpercik. 5. Bila darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan bersihkan dengan air.

-29- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 6. Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan dan dihisap dengan mulut. 9 Alur luka tertusuk jarum

-30- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) NO PERTANYAAN JAWABAN SKP 1. IDENTIFIKASI PASIEN 1 Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit? Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (acuan : Permenkes RI No. 11 tahun 2017) 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan/ Tindakan invasif 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan 6. Pengurangan resiko pasien jatuh 2 Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien? 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasang gelang identitas pasien 2. Ada 3 identitas, yaitu menggunakan nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medik. 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada pasien yang tidak diketahui identitasnya(ditemukan / dikirimkan dalam keadaan tidak sadar). Untuk pasien tidak dikenal gunakan sesuai dengan jenis kelamin dan no.RM: Tn./Ny./An./By. X * Apabila pasien tidak hafal atau tidak tahu tanggal lahir maka identifikasi pasien disepakati tanggal 31 desember dengan tahun kelahiran sesuai dengan perkiraan usia pasien saat ini dan diinformasikan kepada pasien dan keluarga pasien 3 Prosedur apa saja yang membutuhkan identifikasi ? 1. Sebelum pemberian obat 2. Sebelum pemeriksaan radiologi 3. Sebelum Tindakan pembedahan 4. Sebelum transfusi darah 5. sebelum pengambilan sampel laboratorium 6. sebelum transfer pasien 7. konfirmasi kematian 8. penyelesaian administrasi 9. sebelum hemodialisa 10. sebelum pemberian diet 11. Plasenta bayi 12. Botol susu ASI 4 Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit? Warna gelang yang digunakan dirumah sakit adalah : 1. Biru : untuk pasien laki-laki 2. Mera muda : untuk pasien perempuan 3. Dan ditempel stiker penanda risiko - warna merah untuk pasien yang mempunyai riwayat alergi - warna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh yang tinggi - warna ungu untuk pasien yang menolak dilakukan resusitasi - pita kuning penanda risiko jatuh pasien rawat jalan 5 Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi? a. SPO pemasangan gelang identifikasi pasien 1. Ucapkan salam 2. Sebut nama dan departemen/unit kerja

-31- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 3. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada pasien 4. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien atau keluarga paham atas informasi tersebut 5. Pasangkan gelang identifikasi 6. Informasikan kepada pasien/keluarga bahwa gelang identifikasi harus selalu dipakai 7. Ucapkan terima kasih kepada pasien/keluarga SKP 2. Tingkatkan Komunikasi Efektif 6 Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di Rumah Sakit? Komunikasi efektif terutama wajib dilakukan oleh tenaga kesehatan yang melaporkan : a. Pasien dengan kondisi kritis b. Pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang c. Pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus d. Kondisi yang memerlukan monitoring ketat Rumah sakit menggunakan teknik SBAR (Situation Background Assesment Recommendation) 1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien. • Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi) • Masalah yang ingin disampaikan adalah: • Tanda-tanda vital: TD: …/…, Nadi: …, Pernapasan: …, dan Suhu: … • Saya khawatir tentang: …. 2. Background : informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini. Seperti terapi yang pernah didapat • Status mental pasien: …. • Kulit/Ekstremitas: …. • Pasien memakai/tidak memakai oksigen 3. Assessment : hasil pengkajian kondisi pasien terkini • Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan) • Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, • Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk. •Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita harus melakukan sesuatu, Dok. 4. Recommendation : apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. • Apakah…(katakan apa yang ingin disarankan) • Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan • Jika ada perubahan tata laksana, tanyakan. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal /per telepon → TBaK → TULIS, BACA, KONFIRMASI ULANG terhadap perintah yang diberikan (ditandatangi minimal oleh 2 petugas) dan menuliskan pesan yang diterima di CPPT dengan Teknik SBAR Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab perawat ruangan/dokter jaga yang bertugas, dan mintakan tanda tangan pada DPJP pada keesokan harinya/pada saat visite/dalam 1x24 jam. Pesan pemberian obat LASA/Look Alike Sound Alike, penerima pesan mengulang kembali nama obat dan instruksi yang diberikan dengan mengeja nama obat per huruf menggunakan international radio telephony spelling alphabet yaitu:

-32- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 A ALFA N NOVEMBER B BRAVO O OSCAR C CHARLIE P PAPA D DELTA Q UEEN E ECHO R ROMEO F FOXTROT S SIERRA G GOLF T TANGGO H HOTEL U UNIFORM I INDIA V VICTOR J JULIET W WHISKEY K KILO X XRAY L LIMA Y YANKEE M MIKE Z ZULU Alur Pelaporan Hasil Kritis Petugas Laboratorium/Radiologi → Hasil Kritis →hubungi dokter/perawat ruangan → catat pesan, tanggal, jam, nama penelepon dengan TBaK → dokter/perawat ruangan yang menerima pesan melapor ke DPJP → Intruksi/tindakan • Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP DALAM WAKTU < 15 MENIT (lamanya ekspertise hasil kritis radiologi 2 jam setelah pemeriksaan dilakukan) • Pada 15 menit pertama : perawat harus segera melaporkan DPJP. Bila DPJP tidak dapat dihubungi, perawat harus melaporkan hasil tersebut kepada dokter jaga IGD untuk penanganan kegawat daruratan • Pada 15 menit kedua dan seterusnya : perawat harus kembali menghubungi DPJP untuk pelaporan hasil nilai kritis tersebut. SKP 3. Tingkatkan Keamanan Obat High Alert 7 Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit? Obat High Alert adalah obat yang memiliki potensi yang tinggi terjadinya medication error, kejadian tidak diinginkan sampai sentinel. Obat High Alert termasuk juga Obat LASA/NORUM, Elektrolit konsentrate dan konsentrasi tertentu. Setiap intalasi farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan penanganan obat high alert. Rumah sakit membuat Daftar Obat High Alert yang mengacu pada Institute Safe Medication Practice (ISMP) Obat Look Alike Sound Alike (LASA) dikelola untuk mencegah terjadinya kesalahan, dengan cara pemberian label LASA dan penyimpanan dipisah satu dengan yang lain. Obat-obatan LASA dan High Alert tidak boleh diberikan instruksi lewat Verbal. Instruksi pemberian obat High Alert harus dengan resep. Apabila sangat mendesak diinstruksikan secara verbal oleh Dokter, wajib dibaca ulang dan dieja per huruf dengan tetap memberikan resep kemudian. Pengelolaan high alert medication : 1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert, Dobel Check”. Area Penyimpanan Obat High Alert diberi penanda garis merah

-33- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 2. NaCL 3% dan KCL tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif dan untuk kebutuhan pasien sesuai yang telah diresepkan (ada identitas pasien) 3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas yaitu dalam troli emergency 4. Obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) diberikan penandaan stiker warna kuning dengan bertuliskan “LASA” cukup di box penyimpanan saja Obat High Alert harus diberi penanda stiker HIGH ALERT warna merah disetiap satuan terkecil kecuali obat yang akan digunakan sendiri oleh pasien (obat oral saat MRS, Obat untuk pasien KRS baik dari IGD, Poli Rawat Jalan dan Rawat Inap) SKP 4. Pastikan Benar Sisi, Benar Prosedur, Benar Pasien Operasi. 8 Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini? 1) Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pasien adalah operator/orang yang akan melakukan tindakan. 2) Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut. 3) Tanda dibuat dengan tinta atau spidol maker yang berwarna hitam, tidak mudah terhapus dan harus cukup terlihat setelah proses pencucian daerah insisi. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah/putih. 4) Lokasi luka untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan atau insisi, tusukan pada kulit, atau penyisipan instrument harus ditandai dengan mempertimbangkan permukaan kulit, tingkat tulang belakang, derajat luka atau lesi pada daerah yang akan di operasi. 5) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien didiagnosis misal sinar-x, scan, pencitraan elektronik atau hasil tes lainnya dan dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien. 6) Bentuk tanda - “O” (tanda lingkaran) dengan diameter 2-3 centimeter pada permukaan kulit. - Berupa tanda lingkaran “O” pada batas tepi luka tertentu. 7) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). 8) Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: a. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar) b. Kasus intervensi seperti kateter jantung c. Kasus yang melibatkan gigi (Khusus untuk gigi dan organ maxillaris, mandibularis penandaan menggunakan photo panoramic atau dental foto pemberian tanda : V) d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen 9) Dalam kasus-kasus dimana tidak melakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi

-34- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 penandaan preoperatif perlevel spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik inraoperatif menggunakan radio-graphic marking. 10) 10. Verifikasi pra operasi/prosedur 9 Tahukah anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi? Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area. Perawat melakukan verifikasi pra operasi/prosedur terhadap: Benar sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi, dan benar pasien Benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran, peralatan dan imaging) Time out adalah seluruh anggota tim operasi/prosedur melakukan komunikasi secara verbal dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat sebelum mulai/ inisisi operasi/prosedur Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. SKP 5. Menurunkan Risiko Infeksi Nosokomial 10 Ada berapa cara cuci tangan? Ada 2 cara cuci tangan : 1. Dengan sabun dan air mengalir : 40 s/d 60 detik 2. Dengan hundrub : 20 s/d 30 detik 11 Kapan diharuskan cuci tangan? Semua petugas rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien 12 Caranya cuci tangan adalah ? 1. Dengan handrub: a. Tuangkan handrub ditelapak tangan b. Langkah cuci tangan : 1) Gosok kedua telapak tangan hingga merata 2) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3) Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

-35- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 4) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5) Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6) Gosok dengan memutar ujung jari-jari 2. Dengan sabun dan air mengalir a) Basahi tangan dengan air mengalir yang bersih b) Tuangkan 3-5 cc sabun cair untuk menyabuni seluruh permukaan tangan c) Lakukan langkah cuci tangan 1 s/d 6 d) Keringkan tangan dengan tissue e) Tutup kran dengan tissue 13 Kapan cuci tangan dengan handrub ? Saat tangan tidak terkontaminasi/bersih (sebelum dan setelah kontak dengan pasien, sebelum memakai sarung tangan dan setelah kontak dengan peralatan pasien. 14 Kapan cuci tangan dengan sabun dan air mengalir ? 1. Tangan terlihat kotor dan terkontaminasi cairan tubuh 2. Sebelum makan 3. Setelah dari kamar mandi/toilet 15 Apa saja hal-hal yang diperhatikan dalam cuci tangan ? 1. Tidak boleh memakai cincin 2. Tidak boleh memakai kutek 3. Kuku tidak boleh panjang 16 Bagaimana cara mengkaji pasien resiko jatuh ? 1. Pengkajian assessment resiko jatuh dilakukan pada saat awal pasien masuk rumah sakit. 2. Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak menggunakan metode humpty dumpty scale. 3. Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan metode fall morse scale. 4. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. 5. Perawat memasang klip penanda warna kuning di gelang identitas pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan klip penanda tersebut. 6. SPO pengkajian dan pencegahan pasien jatuh 7. Pengkajian ulang resiko pasien jatuh dilakukan pada : Setelah pasien jatuh Perubahan kondisi Menerima pasien pindahan dari ruang lain Setiap minggu Setiap pasien pulang 17 Apa yang dilakukan jika ada pasien jatuh ? Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.

-36- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 KELOMPOK TATA KELOLA RUMAH SAKIT

-37- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Data Indikator mutu apa saja yang dikumpulkan? Pengumpulan data indikator mutu meliputi: 1. INM (Indikator Nasional Mutu) 2. IMP-RS (Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit), meliputi: 1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 2) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas 3) Indikator sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit 4) Indikator terkait Perbaikan Sistem 5) Indikator terkait Manajemen Risiko 3. IMP Unit (Indikator Mutu Prioritas Unit) Masing-masing indikator mutu dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut: a. Judul indikator b. Dasar pemikiran c. Dimensi mutu d. Tujuan e. Definisi Operasional f. Jenis Indikator g. Satuan Pengukuran h. Numerator (pembilang) i. Denumerator (penyebut) j. Target k. Kriteria inklusi dan eksklusi l. Formula m. Metode pengumpulan Data n. Sumber data o. Instrument pengumpulan data p. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel) q. Periode pengumpulan data r. Periode analisis dan pelaporan data s. Penyajian data t. Penanggungjawab 2 Bagaimana cara memperoleh data ? Pengumpul data dimasing-masing unit kerja mengumpulkan data indikator mutu dengan cara melakukan wawancara, pencatatan atau pengamatan secara langsung sesuai dengan populasi atau sample yang di tentukan menggunakan instrument seperti lembar observasi, kuesioner, catatan rekam medis, dan lain –lain. 3 Bagaimana alur pelaporan indikator mutu? Dilakukan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik untuk membuat rencana perbaikan dan dapat dipertahankan. 4 Apakah yang di maksud dengan insiden keselamatan pasien? 1. Kumpulkan indikator mutu unit kerja dengan sensus harian/bulanan/tahunan sesuai dengan periode pengumpulan datanya (data harian, bulanan atau tahunan). 2. Input data bulanan/ rekap data indikator mutu ke dalam Sistem spreadsheet yang telah disediakan sesuai dengan jenis indikator mutu (INM, IMP RS, IMP Unit) paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya. - Lengkapi dengan analisis data dan rencana tindak lanjut setiap bulannya, serta analisis PDSA setiap triwulan. 5 Apa saja jenis – jenis Insiden Keselamatan Pasien? Setiap kejadian/ situasi yang dapat mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi

-38- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 6 Apa saja jenis – jenis Insiden Keselamatan Pasien? 1. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) : Kondisi / Situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi Insiden. Contoh : Defibrilator di ruang rawat inap ditemukan rusak saat pengecekan berkala 2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) : Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasienContoh : Transfusi darah yang hampir diberikan kepada pasien yang salah 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tapi tidak menimbulkan cedera. Contoh : Transfusi diberikan kepada pasien yang salah namun tidak terjadi cedera pada pasien 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Contoh : Transfusi diberikan kepada pasien yang salah dan pasien tsb mengalami reaksi transfuse 5. Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian / cedera serius , biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi permanen dan kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian yang dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit; b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi; c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah; d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan; e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut; f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya); g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit; h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);

-39- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi; k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL); l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan; m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien; n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat. 7 Bila terjadi Insiden di Rumah Sakit, kemanakah kita harus melaporkan insiden ? KOMITE MUTU 8 Bagaimanakah alur pelaporan insiden ? 1. Apabila terjadi suatu insiden di RS, wajib segera di tindaklanjuti ( dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan 2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insiden dengan mengisi form laporan insiden pada akhir jam kerja /shift kepada atasan langsung ( paling lambat 2x24 jam) 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor 4. Atasan langsung akan memeriksa laporan & melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi & Analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : GRADING JENIS INVESTIGASI DILAKUKAN OLEH WAKTU GRADING BIRU INVESTIGASI SEDERHANA ATASAN LANGSUNG ≤ 1 MINGGU GRADING HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA ATASAN LANGSUNG ≤ 1 MINGGGU GRADING KUNING INVESTIGASI KOMPERHENSIF/RCA KOMITE MUTU ≤ 45 HARI GRADING MERAH INVESTIGASI KOMPERHENSIF/RCA KOMITE MUTU ≤ 45 HARI 6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi & laporan insiden dilaporkan ke Komite Mutu RS Komite mutu akan menganalisa kembali hasil investigasi & Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan / RCA dengan melakukan grading

-40- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 9 Bagaimana proses manajemen risiko yang berjalan di rumah sakit? 1. Pengertian Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola Risiko dan potensinya 2. Langkah-langkah a. Komunikasi dan Konsultasi Komunikasi dan Konsultasi dilakukan melalui rapat insidental atau dapat dengan rapat berkala komite PMKP. Kegiatan ini berjalan secara internal dalam rumah sakit, unit kerja atau eksternal yang ditujukan kepada stakeholder eksternal. Komunikasi dan Konsultasi diatikan sebagai proses interaktif dalam bertukar informasi dan pendapat yang mencakup multipesan mengenai risiko dan pengelolaannya. b. Penetapan Konteks Dalam menetapkan konteks dilakukan halhal sebagai berikut : a) Melakukan analisis secara umum tentang situasi internal dan eksternal terkait dengan perkiraan scenario keterjadian pernyataan risiko b) Memanfaatkan informasi dari berbagai sumber untuk melakukan analisis situasi internal dan eksternal c) Memahami tujuan rumah sakit yang tertuang dalam Rencana Strategis dan Rencana Kerja d) Memahami jumlah dan jenis risiko yang siap ditangani atau diterima organisasi dan kesiapan organisasi untuk menanggung risiko setelah perlakuan risiko dalam upaya mencapai sasaran c. Penilaian Risiko a) Area Assesmen : Unit Kerja b) Identifikasi Risiko : Identifikasi risiko meliputi penyebab risiko, risiko itu sendiri, dan akibat dari risiko. c) Analisa Risiko : Mengkategorikan apakah risiko tersebut masuk dalam kategori klinis atau nonklinis d) Menilai risiko berdasarkan kriteria probabilita dan dampak

-41- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 e) Membuat grading risiko Klinis : Biru, Hijau, Kuning, Merah (sama seperti matriks grading patient safety) Non-Klinis : Hijau, Biru, Kuning, Orange, Merah f) Evaluasi Risiko Menyaring hasil analisa risiko menggunakan selera risiko rumah sakit. Selera risiko yang telah ditentukan adalah risiko warna kuning dan merah untuk risiko klinis dan risiko warna kuning, orange, dan merah untuk risiko non klinis. g) Perlakuan Risiko 1) Menentukan alternative teknik penanganan risiko 2) Mengidentifikasi pengendalian yang sudah ada 3) Membuat rencana pengendalian h) Monitoring dan review Merupakan bagian dari proses manajemen risiko yang memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen risiko memang berjalan dengan baik. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kinerja actual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana yang akan dihasilkan. Reviu adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan focus tertentu.

-42- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Daptkah anda menjelaskan uraian jabatan anda? Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi/RS Uraian jabatan tergantung pada jabatan yang dimiliki URAIAN JABATAN BERISI Nama jabatan Ringkasan tupoksi Syarat jabatan (pendidikan minimal dan pelatihan yang harus dimiliki) Tugas Wewenang Hasil kerja Korelasi (hubungan antar jabatan) Uraian jabatan disimpan dibagian administrasi masing-masing unit kerja dan Salinan dimiliki setiap staff 2 Kredensial adalah? Proses evaluasi terhadap staff klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis, masa berlaku kewnangan klinis adalah 3 tahun. Alur : 1. permohonan SPK dan RKK diajukan ke direktur 2. direktur menugaskan Sub komite kredensial 3. komite medis/keperawatan/nakes lain memberikan rekomendasi kepada direktur 4. direktur menetapkan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis 3 Sasaran kredensial 1. kredensial untuk tenaga medis/dokter 2. Kredensial untuk tenaga keperawatan 3. kredensial untuk tenaga kesehatan lain (GIZI,BIDAN,RADIOGRAFER,LABORAT,OKUPASI TERAPI,PENATA ANESTESI,TERAPI WICARA) 4 Tujuan kredensial Memberikan kejelasan kewenngan klinis dan melindungi keselamatn pasien 5 Rekomendai kredensial dibuat untuk menentukan kewenangan klinis yang bersangkutan : Dilanjutkan Ditambahi Dikurangi Dibekukan untuk waktu tertentu Diubah/dimodifikasi Diakhiri 6 Orientasi Adalah waktu yang harus dijalani untuk mengenal dan memahami peranan atau kedudukan pegawai dalam organisasi yang ada dengan pegawai yang sudah ada didalamnya dengan system dan proses kerja di unit tersebut ORIENTASI ADA 2 ORIENTASI UMUM : diberikan dalam jangka waktu 1 hari dengan pemberian materi : profil RS, visi misi, PPI, peningkatan program mutu dan keselamta pasien, disiplin pegawai, jabatan funsional khusus ASN Orientasi khusus : pengenlan pada unit kerja dimana calon pegawai tersebut kemungkinan ditempatkan, waktu 14 hari (2 minggu) Pasca orientasi : Bagian TU membuat laporan orientasi umum, Ka Unit membuat laporan orientasi khusus 7 Penilaian kinerja Evaluasi staff baru setelah 3 bulan bekerja Penilaian sasaran kinerja pegawai(SKP) 1 tahun sekali

-43- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Penilaian kinerja berkelanjutan / OPPE untuk staff medis minimal 1 kali dalam 1 tahun yang mencakup penilaian perilaku, pengembangan professional dan kinerja klinis yang terkait dengan pencapaian indicator mutu unit 8 File pegawai File pegawai tersimpan terpusat di bagian kepegawaian tata usaha File yang ada di unit kerja adaalah SPK, RKK, SIP, STR, uraian tugas

-44- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN (MFK) NO PERTANYAAN JAWABAN 1 Dapatkah anda menjelaskan apa tujuan MFK? 1. mengurangi dan mengendaalikan bahaya risiko 2. mencegah kecelakaan dan cidera 3. memelihara kondisi aman 2 Apakah yang dimaksud titik kumpul atau zona aman? Tempat berkumpul sementara seluruh petugas rumah sakit, pasien dan pengunjung saat terjadi keadaan bencana dilingkungan rumah sakit 3 Bagaimana melakukan evakuasi Jika ada pemberitahuan dari satuan pengamanan (satpam) pemberitahuan menadakan keadaan sedang dalam kondisi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman bom dan lain2) 4 Bahgaimana prosedur evakuasi 1. tetap tenang, jangan panic, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi. 2. jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal 3. lepaskan sepatu hak tinggi 4. gunakan tenaga darurat/ram terdekat menuju jalur evakuasi 5. tutup hidug dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat beracun 6. keluar menuju titik kumpul aman halaman rumah sakit 5 Bagaimana prosedur penggunaan APAR Menggunakan APAR ingat CARA 1. C : Cabut pin pengaman 2. A : Arahkan ke sumber api 3. R : Remas / tekan katup pemicunya 4. A : Arahkan merata ke kanan dan kekiri sumber api 6 KODE DARURAT NO CODE KETERANGAN RESPON PRIMER RESPON SKUNDER 1 CODE BLACK Ancaman BOM bias lewat SMS / WA atau Telp A. isolasi area/barang yang dicurigai bom B. Hubungi satpam untuk memberikan pengumuman code black a. melaporkan ke kepala ruang / tim evakuasi gedung b. lapor dan konsultasikan dengan kepolisisan setempat c. pertimbangkan evakuasi penghuni gedung 2 CODE RED (MERAH) Ancama kebakaran A. apabila kebakaran kecil dan bias dipadamkan makaa padamkan dengan APAR B. Menghubungi petugas tim evakuasi Jika kebakaran besar, hubungi pemadam kebakaran kabupaten TUBAN

-45- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 gedung/minta bantuan 3. CODE PINK (MERAH MUDA) Penculikan bayi/ anak a. Lakukan pemeriksaan berkala pada ruang rawat bayi/anak b. monitor seluruh CCTV c. awasi dengan ketat pintu keluar terhadap seluruh orang yang akan meninggalkan RS terutama dengan bayi atau anak a. hubungi security c. jika sasaran terlihat, jangan mencoba untuk menghentikannya sendiri/harus bersama petugas 4. CODE GREY Ancaman kejahatan yang mengancam (fisik, perkelahian, orang bersenjata, penyanderaan) A. lindungi diri dan hubungi satpam B. umumkan code grey a. Pantau daerah / ruang perawatan yang terpencil b. hubungi kepolisian

-46- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) NO PERTANYAAN JAWABAN 1. Bagaimana cara menetahui informasi tentang obat yang ada di RSAM? 1. melihat pada formularium rumah sakit 2. menanyakan pada petugas farmasi 2. Apa saja daftar obat yang termasuk dalam NORUM ? Daftar obat NORUM (obat LASA: look Alike Sounds Alike) dapat ditemukan di panduan high alert medication, contoh obat look alike, obat ini dengan tampilan yang mirip tapi sebenarnya berbea dosis “amlodipine 5 mg dan amlodipine 10 mg’, sementara contoh obat sounds alike adalah AZITROMICYN DAN ERITRHOMICYN (terdengar mirip) 3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergency di RS 1. obat emergency disimpan dalam trolley emergency terkunci dan tersegel 2. trolley emergency hanya boleh dibuka saat kondisi emergency hanya boleh dibuka saat kondisi emergency untuk pelayanan pasien dan supervise 3. petugas//perawat yang membuka segel untuk pelayanan pasien wajib melaporkan ke petugas farmasi, melaporkan nama obat, jumlah obat, nama dan identitas pasien selanjutnya petugas, perawat atau bidan harus menyerahkan resep ke farmasi untuk penggantian obat yang telah terpakai sesegera mungkin 4. farmasi akan melakukan penggantian isi trolley yang sudah terpakai sesegera mungkin Perawat atau petugas harus memonitoring suhu ruangan di tempat trolley emergency 4 Bagaimana penyiapan obat suntik yang berlaku dirumah sakit ini? Tempatnya 1. Khusus sebagai ruang obat 2. Suhu dan kelembapan memenuhi standart (lihat table pemmantau suhu ruangan) 3. Bersihh dan rapi 4. Tertutup Caranya 1. Gunakan APD (masker, handsgoloves) 2. Bersihkan meja kerja dengan alcohol 3. Siapkan spuit dengan label yang tersediia 4. Obat yang telah dicampur harus segera digunakan (60 menit setelah pencampuran) 5. Larutan obat bebas dari partikel dan tidak terjadi perubahan warna Petugas yang berwenang adalah semua yang telah mengikuti pelatihan teknik aseptis dan penyiapan obat 5 Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di rumah sakit ini? Pemberian obat menggunakan prinsip 5 benar : 1. benar pasien 2. benar obat 3. benar dosis 4. benar cara pemberian 5. benar waktu pemberian 6. benar dokumentasi 6 Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error Baik dokter, perawat, farmasi atau nakes lain yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut ke unit terkait

-47- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 Kejadian medication error akan segera ditindak lanjuti dan dilaporkan maksimal 1x24 jam kepad atasan terkait melalui form pelaporan insiden Atasan terkait akan melakukan grading dan investigasi sesuai grading kemudian dilaporkan ke PMKP untuk dilakukan evaluasi 7 Bagaimana prosedur jika ditemukan efek samping penggunaan obat pada pasien? Bila ditemukan kejadian efek samping pengguaan obat pada pasien maka dilaporkan DPJP untuk segera dilakukan intervensi terkait obat yang menyebabkan eso Kemudian dilaporka kepada apoteker untuk dilakukan pelaporan meso kepada KFT dank e meso nasional dengan menggunakan aplikasi EMeso 8 Apa yang dimaksud dengan PPRA (PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA? PPRA adalah aktivitas yang ditunjukan untuk mencegah dana tau menurunkan kejadian mikroba resisten

-48- RSUD R. ALI MANSHUR 2023 YEL YEL AKREDITASI RSUD R ALI MANSHUR MELAYANI SEPENUH HATI AKREDITASI SIAP PARIPURNA PASTI BISA YES YES YES