EMDR

ІНСТИТУТ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ

ВИДАВНИЧА СЕРІЯ «ПСИХОЛОГІЯ. ПСИХІАТРІЯ. ПСИХОТЕРАПІЯ»

EMDR

ТЕРАПІЯ НАСЛІДКІВ ПСИХОТРАВМИ

практичний посібник

За редакцією Арне Гофманнa

5-те, перероблене й доповнене видання

Львів
Видавництво «СВІЧАДО»
2017



EMDR

ТЕРАПІЯ НАСЛІДКІВ ПСИХОТРАВМИ

Арне Гофманн практичний посібник

за участі D. Lansch
K. Barre M. Lehnung
K. Böhm S. Leutner
K. H. Brisch P. Liebermann
F. Ebner B. Menne
D. Eckers E. Münker-Kramer
N. Galley F. Oppermann-Schmid
M. F. Gräßer C. Rost
M. Hase G. Scherdin
A. Hilgers H. Ströhle
A. Hofmann V. Tumani
H. Hummel

5-те, перероблене й доповнене видання

Переклад Галини Котовські
Наукова редакція Ольги Ришковської

Львів
Видавництво «СВІЧАДО»
2017

УДК 159.923
Д 20

Бібліографічна інформація Німецької Важливо: Як і будь-яка наука, медицина постійно
національної бібліотеки розвивається. Дослідження і клінічний досвід
Німецька національна бібліотека включила розширюють наші знання, зокрема у сфері терапії
цю публікацію в німецьку національну та медикаментозного лікування. Оскільки у цій
бібліографію; докладні бібліографічні дані книзі згадано дозування або застосування, читачі
доступні в інтернеті http://dnb.d-nb.de можуть бути впевнені в тому, що автори, редак-
1. Видання 1999. тори й видавництво виявили велику ретельність,
2. Видання 2004 (незмінений передрук). щоби ця інформація відповідала рівню знань на
3. Видання 2006. момент видання цієї книги.
4. Словацьке видання 2008. Однак видавництво не може надати жодної гаран-
5. Видання 2009 (незмінений передрук). тії щодо інформації про рекомендації дозування
та форми застосування. Ретельно вивчивши ін-
Українське видання здійснено за підтримки струкцію препарата, що застосовується, і прокон-
Представництво у Львові сультувавшись із фахівцем, кожен користувач
повинен визначитись, чи рекомендоване дозу-
вання і протипокази відрізняються від поданого
в цій книзі. Таке тестування особливо важливе
для препаратів, котрі рідко використовують, або
для тих, які нещодавно випущені на ринок. Кож-­
на доза або застосування є на відповідальності
користувача. Автори і видавці просять кожного
користувача повідомляти видавництво про не­
відповідності або неточності, які він зауважив.

ISBN 978-966-938-109-5 (укр.) © Georg Thieme Verlag KG, 2014
ISBN 978-3-13-118245-6 (нім.) © Інститут психічного здоров’я Українського

католицького університету, 2017
© Український інститут когнітивно-

поведінкової терапії, 2017

Шановні читачі, дорогі колеги!

Від імені «Асоціації EMDR в Україні – фахове вості запропонувати пацієнтам із ПТСР цілком
об’єднання зі спеціальної травматерапії» хочу прийнятну і не надто тривалу терапію.
при­вітати всіх із першою українськомовною
книж­кою, яка розкриває теорію і практику мето-­ Наступними роками значно збільшились
ду EMDR (Eye Movement Desensitization and Re­­ знан­ня про фізіологію та перебіг розладів, зу-
processing). Практичний посібник «EMDR. Тера- мовлених психічною травмою. Міжнародні фа-
пія наслідків психот­ рав­ми» – це переклад прац­ і хові товариства та наукові групи апробували
доктора медицини, відомого психотерапевта і емпіричну результативність низки психотера-
травматерапевта Арне Гофманна. певтичних методів і підтвердили ефективність
деяких із них. Серед цих офіційно визнаних ме-
Метод EMDR відкрито в незвичний спосіб. тодів є і динамічно-біхевіоральний метод EMDR.
Винахідниця цього методу доктор Френсін Ша­
піро («Mental Research Institute», MRI, Пало- Метод EMDR довів свою ефективність у бага-
Альто, Каліфорнія) цілком випадково під час тьох контрольованих дослідженнях серед дуже
прогулянки парком і спостереження за птахами різних пацієнтів із посттравматичним стресо-
виявила ефективність дії руху очима на обтяж- вим розладом. Ефективність методу підтвер-
ливі думки і спогади. У 1987 році Френсін Ша- джена і при інших розладах внаслідок перене-
піро зауважила, що обтяжливі думки менше її сеної травми. Метод EMDR сьогодні належить
турбували тоді, коли вона спонтанно й ритмічно до найбільш досліджуваних психотерапевтич-
водила вправо і вліво очима. Вона почала систе- них методів при розладах внаслідок перенесеної
матично досліджувати цей ефект і виявила, що, травми. У 2013 році ВООЗ (WHO) визнала EMDR
окрім рухів очима, аналогічний ефект також да- ефективним методом лікування посттравматич-
ють білатеральні акустичні й сенсорні стимуля- ного стресового розладу в дітей та дорослих. Та-
ції. Ті самі білатеральні стимуляції були ефек- кож оприлюднено результати 20 контрольова-
тивними й у лікуванні пацієнтів із психічною них досліджень терапії EMDR у травмапацієнтів
травмою. із ПТСР. Отже, тепер EMDR можна розглядати
як науково валідизований метод.
Психотравматологія – важлива складова су­
час­н­ их знань у сфері охорони психічного здо­ Після заснування 1995 року у США фахового
ров’я. Протягом останніх 10 років вона форму- товариства EMDR, 1999 року також було створене
валась як один із найдинамічніших напрямів фахове товариство EMDR у Німеччині – EMDRIA
сучасної психотерапії. При цьому метод EMDR – Deutschland. Невдовзі заснували товариство
одна з головних інновацій, яка динамічно роз- EMDR у Швейцарії та створили EMDR-мережу
вивається й оновлюється. Незважаючи на те, що Австрії. У 2000 році була започаткована євро-
ми значно краще розуміємо особливості мозку і пейська спілка EMDR Європи, яка мала у своєму
вплив психотравми на нейробіологічні процеси, складі 20 національних організацій. На той час
нам ще не до кінця зрозумілий конкретний меха- національні фахові товариства EMDR Європи
нізм дії методу, попри низку гіпотез щодо цього, налічували трохи більше 10 000 членів. Ці фахові
які інтенсивно досліджують. товариства створили у Європі мережу сертифіко-
ваних EMDR-терапевтів і вибудували навчальну
У 70-х роках ХХ ст. Горовіц висунув концеп- та акредитаційну систему для терапевтів-викла-
цію, що містила афективну та когнітивну дина- дачів та супервізорів, щоби мати змогу утриму-
міку опрацювання травми, яку він також розумів вати та отримувати відповідну якість терапії
і як проблему опрацювання інформації в мозк­ у. EMDR.
Як наслідок, у різних терапевтичних школах ви-
никали концепції, що більше відповідали потре- У 2009 році заснована «Асоціація EMDR
бам пацієнтів, аніж ті терапевтичні стратегії, які в Україні – фахове об’єднання зі спеціальної
пропонували до того часу. Виникли травмаспе- травматерапії», першочергове завдання якої –
цифічні форми психотерапії. З подальшим роз- об’єднати всіх зацікавлених фахівців у сфері пси-
витком когнітивно-поведінкової терапії та психо- хотравматології та створити відповідні можли-
динамічно скерованих короткотривалих терапій, вості для здобуття якісної освіти в методі EMDR,
що з’явилися за останній час, досягнуто можли- щоб надавати фахову якісну допомогу тим, хто
постраждав від пережитої психотравми.

5

«Пережита психотравма» – цей вислів особ­ вії Вінтерсперґер, Бріґітті Беґґелі, д-ру Крістіні
ливо актуальний у наш час, коли на сході Украї- Рост, д-ру Марії Ґютер-Федерсель, д-ру Елізабет
н­ и тривають бойові дії, гинуть люди, діти зали­ Ґрубнер, Барбарі Вільфінґер, маг. Романі Сусанні
шаються без батьків, жінки – без чоловіків, ма- Лампорт й іншим.
тері – без дітей, багато людей – без захисту, без
даху над головою, без надії… Тому саме тепер Це видання побачило світ завдяки команді
актуально опановувати способи подолання на- фахівців, які працювали над ним, – усім щира
слідків перенесеної психотравми, важливо ви- вдячність.
вчати психотравматологію та прокладати дорогу
зцілення від «ран минулого» і для окремих осіб, Особлива подяка австрійському бюро коопе­
і для суспільства загалом. рації у Львові (OeAD-Kooperationsbüro Lviv, Lem­
berg) й особисто маг. Андреасові Веннінґеру за
Висловлюємо щиру подяку Асоціації EMDR фінансову підтримку у виданні цієї книжки.
Австрії на чолі з маг. Евою Мюнкер-Крамер,
яка 2006 р. започаткувала проект, щоб навчати Ольга Ришковська,
українських психотерапевтів методу EMDR. Та- голова Правління громадської організації
кож вдячні тренерам та супервізорам: д-р. Силь- «Асоціація EMDR в Україні – фахове об’єднання

зі спеціальної травматерапії»

6

Передмова

Психотравматологія протягом останніх 10 ро­ мими розділами (із врахуванн­ям сучасного
ків розвивалася як один із найдинамічніших на­ стану знань про терапію за до­по­могою EMDR).
прям­ ів сучасної психотерапії. При цьому метод З огляду на те, що сьогодні вже є дослідження як
EMDR (Eye Movement Desensitizat­ion and Repro- застосовувати EMDR для пси­хотич­них пацієн-
cessing) – одна із головних іннов­ацій, яка дина­ тів із ПТСР, узалежнен­ их, судово-психіатричних
мічно розвивається й онов­люється. Водно­час пацієнтів і пацієнтів з обс­­ есивно-компульсивним
уже 25 років після розроблен­ня EMDR цей метод розладом, то про це йти­меться коротко, в окремих
набуває широкого між­народн­ ого визнанн­ я. Під­ розділах, як про успішне експериментальне засто­
твердження цього – метод визнала не лише Ні­ сування EMDR.
мецька наукова рада із пси­хот­ ерапії, а й Всес­ вітня
організація охорони здоров’я (ВООЗ) [671, 684].  Нові підходи. Решта нових розділів присвяче­
 Нова група стресових розладів. Пропо­зиції н­о найпоширенішій практиці в терапії EMDR
ВООЗ щодо нової класифікації псих­ічних за­ (схемі перебігу і стандартному протоколу), а та­
хвор­ювань свідчать, наскільки ди­намічно роз­ кож новим підходам EMDR. Це стосується фо-
ви­ває­ться ця сфера. У новому ICD-11 пост­трав­ кусування стимуляції, зокрема технік активі-
мат­ичний стресовий розлад (ПТСР) уже не зації ресурсів, роботи із системами переконань,
відн­­­ осять до тривожних розладів, натомість по- а також техніки фокусування афективно-пози-
нов­ом­у визначають цілу групу захворю­вань – тивних структур захисту, яку розробив Джим
роз­л­­ ади внаслідок пережитого стресу. У цій гру-­ Найп (Jim Knipe). Усе це – перспективні підходи,
пі захворювань, які однозначно слід розуміти як які можуть допомогти саме тим пацієнтам, які
розлади внаслідок перенесеної травми, є не лише зазвичай із великими складнощами знаходять
ПТСР, але і чітко визначені розлади адаптації, доступ до власних пережитих стресів, щоб їх
комплексний ПТСР (що клінічно необхідний), опрацювати.
а також окремо класи­фіковано ускладнену реак­
цію втрати. Це розлади, які терапевти EMDR Наступна частина книги присвячена пере­
вже давно розум­ іють й успішно лікують як роз­ віреним інноваціям EMDR, спільні риси яких
лади внаслідок перенесеної травми. У новому іноді стосуються лише основних ознак методу
5-му виданні підр­ учника з EMDR цим розладам EMDR:
(так само, як і гострому ПТСР) присвячені окремі • фокусування на патогенних спогадах,
розділи. • білатеральна стимуляція.
 Патогенні спогади. Новітні дослідження за­
свідчили, що психологічний стрес і спогади, Зокрема це Техніка чотирьох полів (Vier-Felder-
які виникають внаслідок такого стресу, можуть Technik), яку випрацював Джим Найп, CIPOS,
спричинити нейробіологічні та психосоматич-­ а також Розповіді-історії-казки в EMDR (EMDR-
ні патології. Якщо патогенні спогади розуміти Erzählgeschichten), що успішно застосовують у ди­
таким чином, то вони, очевидно, більшою мірою тячій терапії. Додатково по­да­но окрему тему сто­
впливають на виникнення, збереження, а також совно застосування EMDR для дітей та підлітків,
загострення значно більшої кількості психічних а також розділ про розла­ди прив’язаності.
розладів, ніж це вважали раніше [80]. Ці струк­
тури пам’яті можуть слугувати відправни­ми Окрім того, у книзі розміщено 30 нових ви­
точками терапії за допомогою EMDR. То­му не падків, щоб показати читачам і спеціалістам,
тільки модель AIP (Adaptive Information Proces­ які навчаються методу EMDR, спектр пацієнтів,
sing = Адаптивне опрацювання інфор­мац­ ії), але для яких лікування за допомогою методу EMDR
й депресії та тривожні розлад­и, а так­ож низк­а може бути успішним. Звичайно, потрібно розу-
інших розладів, що спри­чи­нен­ і пат­ о­генними міти, що це ідеально-типові приклади, які не га-
спог­адами, у новому виданні пред­ставлено окре­ рантують, що всі пацієнти з такими розладами
будуть успішно вилікувані (Розділ 2.7).

Берґіш-Ґладбах, Aрне Гофманн
весна 2014

7

Подяка EMDR. Дякую моїм колегам з асоціації EMDRIA
Deutschland, Швейцарії та EMDR Австрії, завдяки
Видання цієї книги було б неповним без вислов­ яким EMDR допомагає пацієнтам і у структурах
лення вдячності. По-перше, важливо згадати системи охорони здоров’я. (Коли у 2005 році ви­
низку нових авторів, які долучилися до підго­ ходив останній тираж книги, EMDRIA Німеч­
товки окремих розділів й опису випадків. Ба­ чини нараховувала 900 членів, сьог­одні ця кіль­
гато з цих авторів – давні досвідчені співробіт­ кість становить 1 700).
ники нашого інституту EMDR. І я ще раз хочу
подякувати за їхні зусилля. Особлива подяка ві­ Останнє, але не менш важливе, особливу по-
домим і досвідченим тренерам і супервізорам, дяку висловлюю моїй дружині, без якої це ви-
які у цій книжці поділились своїм досвід­ ом: док­ дання було б неможливим.
тор Франц Ебнер, доктор Крістіна Рост, доктор
Міхаель Газе, Петер Ліберманн, дипло­мо­ван­ ий Берґіш-Ґладбах, Aрне Гофманн
психолог Даґмар Екерс, магістр Ева Мюнкер-Кра­ весна 2014
мер і Ганна Гуммель.
Також хочу подякувати команді тренерів й офіс­ P. S. Говорячи у цій книзі про пацієнтів, до­слід­
ним працівникам інституту EMDR, завдяк­ и яким ників, лікарів, терапевтів та інших осіб, які залу­
багато психотерапевтів змогли взяти участь у на­ чені до терапії EMDR, ми маємо на увазі осіб чо­
ших семінарах і пройшли підготовку з методу ло­вічої та жіночої статі.

8

Зміст

1 Основи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.1 Психотравма як психо- 1.2.3 Наукові публікації і дослідження
фізіологічний процес . . . . . . . . . . . . 16 про ефективність. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Арне Гофманн
1.2.4 Контрольовані дослідження
1.1.1 Психічна травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 при пост­травматичному стресовому
1.1.2 Діагностичні критерії посттравматич­ розладі. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.1.3 ного стресового розладу (ПТСР) . . . . . . 17
Травматичний процес та діагностика 1.3 Патогенні спогади
сьогодні за ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 й AIP-модель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Арне Гофманн, Міхаель Газе

1.2 ЕМDR як динамічно- 1.3.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
біхевіоральний 1.3.2 «Оновлене» відкриття
психотерапевтичний метод . . . . . 29
Арне Гофманн Френсін Шапіро . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3.3 Нейробіологія неврозів . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.2.1 Передумови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.3.4 Нейробіологічні дослідження
1.2.2 Історія методу EMDR. . . . . . . . . . . . . . . . . 29
та EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2 ЕМDR як метод психотерапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.1 Основи планування терапії 2.4 Опрацювання спогаду
(Фаза 1 терапії EMDR) . . . . . . . . . . . . 44 за допомогою EMDR
Арне Гофманн (схема перебігу: фази 3–8) . . . . . . . 70
Арне Гофманн
2.1.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1.2 Основи терапії психічно 2.4.1 Фаза 3: Оцінювання стресового
спогаду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
травмованих пацієнтів . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1.3 Фаза 1: Анамнез і планування 2.4.2 Екскурс: когніції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.4.3 Фаза 4: Десенсибілізація
терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.4 Інтеграція EMDR в інші і опрацювання. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.4.4 Фаза 5: Закріплення . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
психотерапевтичні методи . . . . . . . . . . . 60 2.4.5 Фаза 6: Тілесний тест . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.2 Покази та протипокази . . . . . . . . . . . 61 2.4.6 Фаза 7: Закінчення . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2.4.7 Фаза 8: Перевірка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Арне Гофманн

2.2.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.5 Процесуалізація – центральний
2.2.2 Покази . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 елемент методу EMDR . . . . . . . . . . . 80
2.2.3 Протипокази. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Арне Гофманн

2.3 Підготовка та стабілізація 2.5.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
(Фаза 2 терапії EMDR) . . . . . . . . . . . . 63 2.5.2 Асоціативна процесуалізація . . . . . . . . . 81
Арне Гофманн 2.5.3 Імагінативна репроцесуалізація. . . . . . . 82
2.5.4 М’яка репроцесуалізація. . . . . . . . . . . . . . 83
2.3.1 Фаза 2: Підготовка та стабілізація . . . . 63 2.5.5 Емоційна репроцесуалізація. . . . . . . . . . 83
2.3.2 Покази до опрацювання травми . . . . . . 69 2.5.6 Емоційне перевантаження . . . . . . . . . . . 84

9

Зміст

2.5.7 Блокади. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 2.6.4 Активація парасимпатичної
2.5.8 Кружляння по колу . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 нервової системи та реакція
2.5.9 Альтернативні методи стимуляції . . . . 85 орієнтації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
2.5.10 Документування процесу EMDR . . . . . 86
2.6 Теорії стосовно ефективності 2.6.5 Інші висновки й теорії . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.7 Побічні дії, ризики
EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Арне Гофманн, Нільс Ґаллі та обмеження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.6.1 Вcтуп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Арне Гофманн, Міхаель Газе
2.6.2 Активація префронтальної кори 2.7.1 Побічні дії та ризики . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
за допомогою руху очима . . . . . . . . . . . . . 90 2.7.2 Запобіжні заходи та обмеження
2.6.3 Зменшення стресового навантаження методу EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
через обмеження робочої пам’яті . . . . . 91

3 Техніки терапії EMDR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3.1 Стандартний підхід EMDR 3.3 Зміна фокуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
та стандартний протокол . . . . . . . . 98 Арне Гофманн, Міхаель Газе
Арне Гофманн, Крістіна Рост
3.3.1 У фокусі мережа ресурсів . . . . . . . . . . . . 107
3.1.1 Техніка вплітання. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.3.2 Техніка абсорбції. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.1.2 Техніки фокусування 3.3.3 Фокусування на опір . . . . . . . . . . . . . . . . 110
3.1.3 у процесі EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.3.4 Фокусування на потяг
Стандартний протокол . . . . . . . . . . . . . 101
(«Craving») і на біль. . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

3.2 Зміна порядку опрацювання. . . 103 3.4 Інші техніки EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Арне Гофманн Крістіна Рост, Арне Гофманн,
Дороті Ланш
3.2.1 Опрацювання систем
переконань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.4.1 Техніка чотирьох полів
(Vier-Felder-Technik). . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.2.2 Обернений стандартний протокол . . . 105
3.4.2 CIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
3.4.3 Історії-розповіді . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

4 EMDR для спеціальних категорій пацієнтів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

4.1 Розлади адаптації і соматичні 4.2 EMDR і ускладнена реакція
захворювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 втрати . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Арне Гофманн, Фрідерік Опперманн- Франц Ебнер
Шмід, Міхаель Газе, Візаль Тумані
4.2.1 Пояснення терміна й нові
4.1.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 діагностичні концепції . . . . . . . . . . . . . . 126
4.1.2 Терапія за допомогою EMDR. . . . . . . . . 122
4.1.3 Наслідки соматичних захворювань. . . 123 4.2.2 Терапевтичні підходи та EMDR . . . . . . 127
4.1.4 Психосоціальний стресовий чинник 4.2.3 Підсумки й перспективи . . . . . . . . . . . . 130
4.1.5 як одна із причин захворювань . . . . . . 125
Когніції при соматичних
захворюваннях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

10

Зміст

4.3 EMDR у терапії 4.6.4 Практичний підхід на сесії EMDR . . . 152
гострої травми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.6.5 Досвід із практики . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Крістіна Рост, Арне Гофманн
4.7 ЕМDR під час вагітності
4.3.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 і після пологів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.3.2 Захист від секвенційної Крістіна Рост

травматизації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.7.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.3.3 Протокол EMDR для гострої 4.7.2 Загальні зміни під час вагітності . . . . . 154
4.7.3 Реактивація травматичних
травматизації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.7.4 спогадів під час вагітності . . . . . . . . . . . 154
4.3.4 Протокол EMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.7.5 Вплив на ненароджених дітей . . . . . . . 154
4.3.5 Терапія безпосередньо після 4.7.6 Планування терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
4.7.7 Покази до конфронтації
травматичних подій . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.7.8 із травмою . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
4.3.6 Групова терапія із жертвами Активізація ресурсів . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Конфронтація із травмою
катастроф . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 за допомогою EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . 155
4.4 EMDR при депресивних
4.8 Військові та ветерани. . . . . . . . . . . 156
розладах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Клаус Барре
Арне Гофманн, Міхаель Газе, Петер
Ліберманн, Марія Ленунґ, Візаль Тумані 4.8.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4.8.2 Стресові навантаження при місіях
4.4.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
4.4.2 Терапевтичний потенціал EMDR Бундесверу закордоном . . . . . . . . . . . . . 157
4.8.3 Історія воєнної травми . . . . . . . . . . . . . . 157
у випадку депресії (при депресіях) . . . 139 4.8.4 ПТСР учасників бойових дій
4.4.3 Відкриті питання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.5 Фобії і панічні розлади . . . . . . . . . 143 Бундесверу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
4.8.5 Терапія EMDR для солдатів . . . . . . . . . 158
Ева Мюнкер-Крамер 4.8.6 Прикінцеві зауваги . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

4.5.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.9 Розлади внаслідок
4.5.2 Визначення і діагностична психотравми в людей
із міграційним минулим . . . . . . . . 163
класифікація фобій . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Візаль Тумані, Арне Гофманн
4.5.3 Епідеміологія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4.5.4 EMDR при специфічних фобіях. . . . . . 144 4.9.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
4.5.5 Терапевтична техніка 4.9.2 Диференціація людей

з використанням EMDR із міграційним минулим . . . . . . . . . . . . 163
у випадку (специфічних) фобій . . . . . . 145 4.9.3 EMDR із перекладачем . . . . . . . . . . . . . . 165
4.5.6 Стан дослідження 4.9.4 Технічні особливості в терапії. . . . . . . 166
специфічних фобій . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.5.7 EMDR при панічних розладах . . . . . . . 148 4.10 Робота із внутрішніми
4.5.8 EMDR у випадку генералізованого частками. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
тривожного розладу . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Сюзанна Лейтнер
4.6 EMDR у терапії
наркотичної залежності . . . . . . . . . 149 4.10.1 Різні моделі роботи
Міхаель Газе із «внутрішніми частками» . . . . . . . . . . 167

4.6.1 Посттравматичний розлад 4.10.2 Взаємна вигода моделі ЕС
і залежність від психоактивних і терапії EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
речовин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

4.6.2 Пам’ять узалежнення. . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.6.3 Терапія EMDR для узалежнених . . . . . 151

11

Зміст

4.11 EMDR і спогади . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.12.7 Системний підхід під час
Петер Ліберманн опрацювання травми . . . . . . . . . . . . . . . 182

4.11.1 Пригадування як активний процес . . . 169 4.12.8 Фаза інтеграції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
4.11.2 Чи впливає рух очима на спогад? . . . . 169 4.13 Терапія інших розладів,
4.12 EMDR у терапії комплексних
спричинених патогенними
травматизацій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 спогадами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Арне Гофманн, Крістіна Рост, Арне Гофманн, Візаль Тумані
Ганна Гуммель, Франц Ебнер 4.13.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
4.13.2 Соматоформні та функціональні
4.12.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 розлади . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
4.12.2 Діагноз «Комплексний ПТСР» . . . . . . . 171 4.13.3 Фізичні захворювання
4.12.3 Дисоціативні симптоми . . . . . . . . . . . . . 173 із функціональними частками . . . . . . . 190
4.12.4 Елементи терапії комплексного 4.13.4 Дисоціативні судомні припадки . . . . . 190
4.13.5 Дисморфофобічний розлад. . . . . . . . . . 190
ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 4.13.6 Розлади болю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
4.12.5 Стратегії EMDR і стабільність . . . . . . . 178
4.12.6 Обернений стандартний протокол . . . 179

5 Експериментальні застосування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

5.1 Нав’язливі розлади . . . . . . . . . . . . . . 194 5.2.3 Психоз і посттравматичний
Карстен Бюм стресовий розлад (ПТСР). . . . . . . . . . . . 197

5.1.1 Протокол при нав’язливих станах . . . . 194 5.2.4 Терапевтичні підходи. . . . . . . . . . . . . . . . 197
5.1.2 Вибір і оцінювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 5.2.5 EMDR у пацієнтів із психозом . . . . . . . 197
5.1.3 Повне опрацювання . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 5.2.6 Висновки і перспективи. . . . . . . . . . . . . . 198
5.1.4 Подальше планування терапії . . . . . . . 195 5.3 Пацієнти, які перебувають
5.2 EMDR і психотичні розлади . . . . . . 196
на судово-медичній
Франц Ебнер експертизі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Петер Ліберманн, Арне Гофманн

5.2.1 Психози і травма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 5.3.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
5.2.2 Психоз і дисоціація. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 5.3.2 Дослідження серед осіб,

що скоїли сексуальний злочин . . . . . . . 199

6 Терапія ЕMDR для дітей та підлітків . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

6.1 Відмінності й особливості . . . . . . 202 6.2 EMDR при травмах
Даґмар Екерс прив’язаності. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Карл Гайнц Бріш
6.1.1 Залежність дітей від оточення. . . . . . . . 202
6.1.2 Особливості травматерапії 6.2.1 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.2.2 Значення терапевтичного
за допомогою EMDR для дітей . . . . . . . 203
6.1.3 Рання і комплексна травматизація. . . 208 стосунку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.2.3 Терапевтична робота

за допомогою EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . 213

12

Зміст

7 Гарантія якості та організації EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

7.1 Освіта в методі EMDR . . . . . . . . . . . 216 7.2. Організації EMDR . . . . . . . . . . . . . . . 219
Арне Гофманн Арне Гофманн

7.1.1 EMDR як психотерапевтичний 7.2.1 Інститут EMDR (Німеччина,
метод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Швейцарія, Австрія, США) . . . . . . . . . . 219

7.1.2 Передумови для участі. . . . . . . . . . . . . . . 216 7.2.2 Фахове товариство EMDR-Europe. . . . 220
7.1.3 Сертифікована освіта в Інституті 7.2.3 EMDRІА Deutschland e.V. . . . . . . . . . . . . 220
7.2.4 EMDR Humanitarian Assistance
EMDR Німеччини. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
7.1.4 Інші навчальні програми Programs (EMDR HAP). . . . . . . . . . . . . . . 221
7.3 Як знайти хорошого
підвищення кваліфікації
Інституту EMDR Німеччини. . . . . . . . . 218 EMDR-терапевта? . . . . . . . . . . . . . . . 221
7.1.5 Проходження навчання. . . . . . . . . . . . . . 218 Арне Гофманн
7.1.6 Адреси. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

8 Інші ресурси EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

8.1 Глосарій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 8.4 Інша література . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Арне Гофманн Арне Гофманн

8.2 Приклади когніцій . . . . . . . . . . . . . . 231 8.4.1 Освіта EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Арне Гофманн 8.4.2 Суттєві рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . 232
8.4.3 Додаткова рекомендована
8.3 Інтернет-ресурси EMDR . . . . . . . . . 232
Арне Гофманн література . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

8.3.1 Бібліотека Френсін Шапіро . . . . . . . . . . 232 8.5 Таблиця метааналізів
8.3.2 Journal of EMDR Practice і контрольованих
досліджень EMDR
and Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 у пацієнтів із ПТСР . . . . . . . . . . . . . . . 234
Петер Ліберманн, Арне Гофманн

9 Література . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242


13



Розділ 1 1.1 Психотравма як психо­1.3 Патогенні спогади16
фізіологічний процес
Основи 1йАІР-модель
1.2 EMDR як динамічно-
біхевіоральний психо­
терапевтичний метод 29

37

Основи

1 Основи

1.1 Психотравма як психо­  Хроніфікація і травматичний процес. Послі­
фізіологічний процес дов­ність іноді мінливих розладів та проблем зі
здоров’ям, яку відчуває жертва однієї або кіль­
Арне Гофманн кох травматичних подій протягом довготри­ва­
лого часу, можна описати як процес хроніф­ ік­ ації
1.1.1 Психічна травма або «процес травматизації» («травма­тичн­ ий про­
цес») [167]. Стосовно важливості цьо­го процесу
Екстремальні стресові ситуації, такі як насиль­ серед провідних науковців існує щоразу більше
ницький напад на особу, важкі аварії, зґвалту­ консенсусу, оскільки в цьому проц­ есі може від­
вання, смертельна небезпека під час стихійного буватись переміщення симпт­о­мів та зміна діаг­
лиха чи збройного конфлікту, полон, ув’язнення, нозів, які мають значний вплив на виздоров­
тортури або довготривалі важкі знущання в ди­ лення. Цей процес нерідко стає подібним до
тинстві – дуже часто спричиняють у постраж- ускладненого гоєння ран, при якому опірність
далих психічні травми. У деяких жертв таких організму постраждалого разом із більшою чи
травматичних подій ці травми можна опрацюва­ меншою допомогою ззовні веде до загоєння рани.
­ти без спеціальної професійної допомоги (за­ Коли ж опірність та допомога ззовні надто слабкі,
лежн­ о від ступеня важкості). У решти пос­траж­ рана гноїться, утворюється абсцес, що викликає
далих з’являються більшою чи меншою мірою тривале фізичне обмеження.
виражені психічні розлади. Подібно до тілесних
ушкоджень, що повільно гояться, ці психічні Протягом цього травматичного процесу така
розлади, викликані нейробіологічними змінами, рана може спричинювати різні картини захво­
нерідко роками спричиняють різні скарги, які рювання. Рана може кровоточити, загноюватись,
помітно знижують працездатність та значно об­ інфіковуватись різними мікробами. Ззовні вона
межують якість життя постраждалих (  Рис. 1.1). може здаватися залікованою, проте у глибині
може утворювати болючий абсцес. Навіть якщо
Cтресова Травма більшість ран заживає легко, ризик таких усклад­
ситуація нень у важкотравмованих пацієнтів досить ви­
сокий. Досвідчений хірург, попри різні зовн­ ішні
Самість Самість прояви ускладнень ран, уважно стеж­ ить за про­
цесом захворювання чи загоєння, що від­б­ува­
Час єть­ся у глибині.

У пацієнтів із душевною «раною» таке по­
шкодження може проявитись у різний час по-
різ­ному. Також і основний діагноз пацієнта із
пси­хічною травмою може не раз змінюватись
прот­­ ягом важкого посттравматичного розладу.

«Невидима рана»
Рис. 1.1 Психічна травма як «Невидима рана».

16

1.1 Психотравма як психофізіологічний процес

Приклад із практики П  Посттравматичний стресовий розлад. Клю­
чове місце в розуміння розладів, спричине­
Для прикладу, у біженця (або військового) них психотравмою, займає посттравматичний
відразу після воєнних подій може проявитись стресовий розлад [169]. У жодному випадку
гостра реакція на стрес. За нею слідує пост­ це не єдине захворювання, яке може виник-
травматичний стресовий розлад (F43.1), нути внаслідок травматизації, але центральне
пізніше через деякий час настає депресія у перебігу й розумінні травматичного процесу.
(F32.1). Коли протягом тривалого часу пацієнта У деф­ ініції посттравматичного розладу, згідно
неодноразово переповнюють інтенсивні з ICD-10 (International Classification of Diseases;
спогади та емоції, пов’язані із початковою 10-те видання міжнародної класифікації хвор­ іб
травмою, він виявляє, що алкоголь або ВООЗ), перераховано спостереження та симп­
наркотики можуть полегшити його симптоми, томи цього розладу на основі сучасних ме­
і тоді скочується в алкогольну (F10.2) або дичних досліджень. Усе ж неодноразово вини­­
наркотичну залежність на роки. Старі друзі, кали підстави, щоб їх заперечити (всупе­реч
можливо, також і партнерка, відсторонюються враженню, яке отримуєш від ICD), що пост­
від нього, він змінюється і дедалі більше травм­­ атичний стресовий розлад не так рет­ель­
ізольовується. Його життя все більше і більше ­но вивчено, і тому діагноз завжди трохи ко­
формує перенесена травма. лив­ається. Насправді діагностичні крит­ерії
на­стільки вже розроблені, що заслугову­ють до­­
Хоча це лише приклад, проте чимало амери­ кладн­ ішого вивчення та дають можлив­ість для
кан­ських військових, які повернулись із війни ширшого розуміння хвороби і, зрештою, трав­
у В’єтнамі, зазнали саме такого розвитку пере­ матичного процесу в багатьох постражд­ алих.
несеної травми. У жінок, травмованих сек­суаль­­
ним насильством у дитинстві, через ба­гато 1.1.2 Діагностичні критерії
років після такої травматизації можуть розви­ посттравматичного стресового
ватись аналогічні складні хворобливі про­ц­еси розладу (ПТСР)
з мінли­вими симптомами, змінами діагнозів та Критерій А
щоденними проблемами на ґрунті трав­м­ атично­
­го процесу. Як перебігає цей про­цес у кожному Щоразу тривають дискусії, що ж слід розуміти
окремому випадку, залежить від конкретної си­- під «психічною травмою» – точніше, під «трав­
туації або травматизації, від віку на час травм­ а­ ма­тичною подією». Якщо це поняття розгля­
тиз­ації і т. ін., а також від персональних та соці­ дати надто вузько, то особи зі скаргами, які
альних компенсаторних мож­ли­востей по­страж­- з клінічної точки зору потребують терапії, не
дал­ ого. отримають діагнозу (напр., після тривало­го лі-
кування у реанімаційному відділенні у зв’яз­ку
Про різні прояви захворювань внаслідок пси- з опіками). Якщо термін травматичної ситуа­
хічної травми, особливо при комплексному хро- ції розуміти занадто широко, то в кінцевому
нічному перебігові, докладно йтиметься у на- підсумку будь-яка життєва ситуація (як, на­
ступних розділах (Розділ 4.12). прик­ лад, незначне поранення у дитини) можна
трактувати як причину для розвитку психо­
Важливо В! травми. Тоді поняття «психотравма» втрачає
своє значення для клінічної практики і перестає
Діагноз – це лише «моментальне фото» бу­ти достовірною. У ICD-10 цю проблему вирі-
Тут насамперед важливо розуміти «діагноз» шено за допомогою характеристики та списку
жертви психічної травми як «моментальне фото» можливих травматичних ситуацій у рамках
процесу, доступного лише при комплексному Крит­ ерію А1:
розгляді, якому протистоять терапевтичні
зусилля психотерапевта разом з опірністю
пацієнта.

17

Основи

Дефініція [] шими стресовими переживаннями є ті, коли
особи стають свідками обтяжливих подій з ін-
Характеристика травматичних ситуацій шими людьми, а також нещасні випадки. Рідше
«Стресова подія або ситуація надзвичайної трапляються 2 категорії інтерперс­ онального на­
загрози чи катастрофічного масштабу, яка сильства, а також (було названо ще менше) –
майже в кожного могла б викликати стан 2 категорії сексуального насильства.
глибокого відчаю. Сюди належать природні
катаклізми або катастрофи, які спричинили Однак якщо подивитись на частотність пост-
люди, воєнні дії, важкі нещасні випадки або ­травматичного розладу, що виникає після різ­
ситуації, коли хтось стає свідком насильниць­ них перечислених стресових подій, можна поба-
кої смерті інших або сам є жертвою тортур, чити, що у випадку інтерперсонального насиль­
тероризму, зґвалтування чи інших злочинів». ства (люди проти людей) показники виникн­ ення
ПТСР набагато вищі (близько однієї третини по-
Якщо така подія відбувається, то вона стає для страждалих отримують розлад), водночас сексу­
постраждалого, як правило, загрозою для житт­я альне насильство спричинює ще більшу кіль-
або сприймається як ситуація, що становить за­ кість ПТСР серед постраждалих.
грозу для життя. У такій ситуації жертва пе­ре­-­­
повн­­ ена страхами, імпульсами боротьби та втеч­­ і, Примітка П
але водночас і відчаєм; за влучним форму­л­ ю­в­ ан­
ням Зиґмунда Фройда: «Психічний захист від по­ Сексуальне насильство (ймовірно, як і тортури)
дразнень переповнений». постає однією із найвагоміших причин виник­
ненн­ я ПТСР.

Травматичний досвід Якщо подивитись на розподіл між чоловіками
Відповідь на запитання, які переживання мо­же та жінками, то можна побачити, що приблизно
викликати посттравматичний стресовий розлад, 50 % усіх жінок із ПТСР отримали його внаслі-
Кесслер (Кеssler) знайшов у своєму американ­ док тілесного та сексуального насильства, тоді
сько­му репрезентативному діагнос­тичному до­­ як у чоловіків – лише 15 % від усіх випадків [57],
слі­дженні в Детройті [307]. При цьому він зі [300]. Так, можливо, пояснюється у практиці
своєю командою склав список переживань, які пси­хотерапевтів висока частка пацієнток, які по­
назвали опитувані, за їх частотністю (  Рис. 1.2). відомляють про досвід сексуального насиль­ства:
Одночасно він представив частотність виник­­ сексуальне насильство, з одного боку, не рід­
нення ПТСР. Згідно із цими даними, найчасті­ кісна подія, а з другого – це подія, яка най­більше
сприяє хронічному перебігові ПТСР.

50 частотність стресових ситуацій серед населення Рис. 1.2 Частотність стресових
частотність ПТСР ситуацій серед населення
і частотність посттравматично-
40 го стресового розладу (ПТСР)
при різних стресових ситуаціях
30 (за [307]).

20

10

0
свідок нещасний домагання боротьба знущання зґвалту-
випадок у дитячому вання
віці

18

1.1 Психотравма як психофізіологічний процес

Інтрузії (Критерій В) Уникання (Критерій C)
 Щоразу флешбеки. Постраждалі пережива- Іноді в результаті нав’язливих інтрузивних спо­­
ють травматичну подію у своєрідній формі знову гадів постраждала особа починає уникати обста­
і знову. У так званих флешбеках або у від­голос­ вин, схожих на перенесену травму, щоб більш­ е не
ках спогадів, часом у кошмарних снови­діннях, викликати обтяжливих «відлунь спог­ адів». Післ­ я
щоразу виринає спогад про травм­ атичну подію. серйозної автомобільної аварії жертва нещасн­ ого
Типовим для флешбеків, які у легших проявах випадку починає уника­ти їзди автомоб­ілем і не
називають «інтрузіями» або «інтрузивними спо­ сідає за кермо. При нарост­анні уникання особа
гадами», є спосіб їхнього прояву. Саме флеш­беки перестає користува­тись громадським транспор­
пробуджують у жертв враження, що травматична том, а у деяких випадках навіть виникають стра­
подія відбувається зараз. Виглядає так, ніби ці ­хи взагалі виходити на вулицю.
спогади не мають часового впорядкування, і па­  «Обумовлення другого порядку». Поряд із
цієнт не переживає їх як такі, що вже минули. цією формою поширення страху іноді проявля­
ється зв’язок повсякденних речей або ситуацій із
З іншого боку, флешбеки часто викликають травмою, що насамперед можна пояснити про­
певні пускові механізми (так звані «тригери») – цесами асиміляції між травматичними та побу­
обставини, які нагадують про травму. Такими тов­ими асоціаціями. У літературі такі проце­
пусковими механізмами можуть бути: ­си описують як «обумовлення другого порядку»
• візуальні враження (напр., ліс – у жертви на­ і поя­ снюють функціональними поруш­ енн­ ями
в гіпокампі [382]. Так у деяких жертв зґвалту­ван­
паду в лісі), н­ я через зрозумілий опір до «брудної спра­ви»
• шуми (шум від двигуна гвинтокрила у вете­ розвиваються страхи перед «нормальним» бру­
дом. Іноді ці про­це­си посилюються і можуть
ран­ а війни), привести в дію справж­ню стратегію уникання
• запахи (запах алкоголю у пацієнта, котрий «забруднення» (за винятк­ом, звичайно, тих ви­
падків, коли така поведінка виникла ще до трав­
потерпав від знущань батька-алкоголіка), матизації).
• тактильні відчуття (при наближенні парт­
Амнезія (Критерій D)
нера у пацієнта, який зазнав сексуальної трав­ У цьому критерії йдеться про «часткову або
м­ и в дитинстві), повну нездатність згадати важливі аспекти
• певні відчуття, емоції (певний настрій, який обт­ яжливої події» як про можливий симптом
раптово пробуджує спогади про весел­ у поїзд­ післ­я перенесеної травматизації. Цей феномен
к­ у автомобілем, що закінчилась нещас­ним ви­ про­галин у спогадах після травми, так звана
падком). дисоціативна амнезія, є проблемою, яка може
Іноді флешбеки з’являються без ідентифікова­ значно ускладнити діагностику травматичних
ного пускового механізму, іноді пускового меха-­ розладів. Уявіть собі пацієнта, який виявляє усі
нізму просто не помічають. Спеціальною фор­ інші симптоми посттравматичного стресового
мою флешбеків часто є постійні нічні кошм­ ари розладу, проте не може згадати травматичної
протягом багатьох років, у яких травматична події.
ситуація згадана символічно, як правило, із  Дисоціативна амнезія як захист. Те, що фено­
виразними відчуттями страху (напр., як пер- мен дисоціативної амнезії не є рідкістю, свідч­ ить
систуючий сон із переслідуванням). Іноді про дослідження, яке провела Даяна Елліотт (Diana
цей сон зранку не згадують; лише повільно Elliott) у репрезентативній групі населення США
затихаюче відчуття (переважно страху), як і (понад 1 000 пробандів) [140]. На початковому
розповідь партнера про неспокій уночі, свідчать етапі вона ставила запитання, чи хто-небудь
про симптом, який лежить в основі цього стану
(у цьому випадку симптом D2: порушення сну)
[339].

19

Основи

25 Рис. 1.3 Амнезія як захист.
Часткова амнезія Повна і часткова амнезія після
травми при репрезентативно-
Повна амнезія му дослідженні [140].
20

15
%

10

5

0 зґвалтування війна сексуальне
нещасні насильство
випадки у дитинстві

упродовж жит­тя пережив важкі травматичні Зрештою, під час дослідження Д. Елліотт [140]
події. У под­альшому вона опитувала осіб, які проводила опитування стосовно обставин, при
перенесли травматичні події, чи був у них якийсь яких виринали спогади. Це були, як правило, ме­
час після травми, коли вони повністю (повна ам­ дійні презентації – такі як фільми (54 %) чи пові-
незія) або фрагментарно (часткова амнезія) не домлення про події з оточення (37 %), які ставали
могли зга­дат­ и травматичної події (  Рис. 1.3). поштовхом до пригадування травматичної си-
туації. Лише незначна кількість опитаних (14 %)
Оцінка даних, впорядкованих у графіку за пригадувала свою травму з дитинства під час
по­діями, наводить на важливу думку: загальна психотерапії. Не маючи змоги вести тут повно­
картина така, що ступінь амнезії значною мірою цінну дискусію про феномен пригадування трав-­
корелює із певними аспектами важкості травми. м­атизацій у дитинстві, все ж на основі вже
І нещасний випадок, і зґвалтування зазвичай згаданих досліджень можна побачити, яким має
представляють собою події, які жертви можуть бути клінічне поводження із цим феноменом,
описати. Трохи вищими є показники амнезії що нерідко спонтанно виринає у процесі терапії
у ветеранів війни у В’єтнамі (під час війни у се­ EMDR.
редньому 19-річні), які протягом 9-ти місяців
перебували в небезпечній для життя ситуації. Дефініція []
Найбільш виразно амнезія проявляється в осіб,
яких у дитинстві роками піддавали сексуальному EMDR = Eye Movement Desensitization
насильству. Частина з них (переважно жінки), які and Reprocessing (десенсибілізація та
виявляють повну амнезію, у цій групі становить репроцесуалізація за допомогою руху очима).
20 %. Цей, на перший погляд, несподівано висо-
кий показник було підтверджено у проспектив- Стає очевидною й інша сторона симптоматики
ному дослідженні. D1, яка постає загальною діагностичною пробл­ е­
мою у систематизації посттравматичних за­хво­
Для групи дітей, у яких амбулаторно було рю­вань.
підтверджено сліди сексуального насильства,
через 17 років Вільямс (Williams) [676] провів
повторне обс­теження. Частина тих, хто вже як
молоді жін­ки не пам’ятали про сексуальну трав­
матизацію, зно­ву становила 20 %.

20

1.1 Психотравма як психофізіологічний процес

Примітка П Примітка П

Важка симптоматика при посттравматичних Формальний часовий критерій ПТСР підпоряд­
розладах ко­вується набагато важливішим клінічним
Властиво D1 – це власне дисоціативний діаг­ноз, кри­теріям.
тобто діагноз «дисоціативної амнезії» (F44.0).
Включення амнезії до діагнозу ПТСР значно Важливо на практиці взагалі розпізнати симп­
утруднює розташування посттравматичних томи ПТСР (напр., при наявності низки комор­
розладів між тривожними та дисоціативними бідної симптоматики) і тим самим полегшити
розладами в ICD-10 та DSM-IV (DSM = Diagnostic планування стратегії лікування пацієнта [540].
and Statistical Manual of Mental Disorders) [603].

Перезбудження (критерії D2) Травматичний спогад
Ця група критеріїв описує надмірну збудливість, як фрагментований спогад
яку пацієнти часто не пов’язують із травмою. Причина найбільш очевидних, відчутних, конк­
До них належать: рет­них симптомів розладів після перенесен­ ої
• порушення сну, трав­м­ и при посттравматичному стресовому роз­
• дратівливість і вибухи люті (хто думає при ладі довш­ ий час залишалась незрозумілою. Ней­
роб­ іо­логічно орієнтовані дослідження останн­ іми
таких «симптомах» про жертву травми?), рок­ами продовжили свою дослідниць­ку роб­оту
• надмірна пильність (Hypervigilanz), яка у де- і внесли більше ясності у цю тем­ атику [210], [383],
[429], [486], [532], [702], [703].
яких пацієнтів може значно посилювати слу-
хову чутливість, Задіяні центри мозку
• підвищена боязливість (вимірювана у так зв. За процес, який дуже спрощено представлений
«Startle-Response» – «переляк-реакція»). на  Рис. 1.4, відповідальні деякі спеціальні моз­
Ще один симптом – труднощі з концентрацією кові центри:
уваги – звичайно, повинен бути прояснений ди­ • таламус – Thalamus – як розподільний пункт
фер­ енціально-діагностично, але він теж не рід­
кість для жертв психологічної травми. для сенсорної інформації, що надходить;
Загалом багато постраждалих скаржаться на • гіпокамп – Hippocampus – (названий за йо­
«внутрішній неспокій», який вони часто не мо-
жуть точніше описати і який добре вписується го формою: «морський коник» – також є час­
у картину симпатикотонічного перезбудження, тиною лімбічної системи), може встановити
що характеризує ПТСР. доступ до впорядкованої у просторі та часі
інформації про спогади; тут міститься, так
Часовий критерій (Критерій Е) би мовити, (проміжний) архів мозку, у яко­-
Цей критерій описує часові рамки, які не є без­ му доступна в категоріальних образах без
заперечні. Так симптоматика В, С і D з’явля­ сильних афектів важлива «фактична інфор­
єтьс­ я за критерієм Е згідно із ICD-10 «протягом мація» про предмети (напр., «Де у цьому місті
6-ти місяців після стресових подій або після за­ залізничний вокзал?»); (при ПТСР у цьому
кінчення стресового періоду». При цьому «у де­ проміжному накопичувачі відкладається ли­
яких особливих випадках можна очікувати ше частина травматичного спогаду, важливі
більш пізній початок». Тим часом встановле­но, частини інформації будуть фрагментовані);
що майже 15 % осіб, у яких розвивається ПТСР, • Corpus amygdaloideum (названий так за його
отримують його із пізнім початком [13]. Під­ формою: «мигдалеподібне тіло або мигда­
сумовуючи можна сказати, що хоча деякі часові лина») – це частина так званої лімбічної сис­
критерії справді описані в сучасній діагностиці тем­и, яка має безпосередній стосунок до
ПТСР, але вони в жодному разі не стосуються опрац­­ ювання емоцій та спогадів; тут – якщо
усіх пацієнтів. говорити дуже спрощено – оцінюється «важ­

21

Основи Рис. 1.4 Топографія деяких
структур мозку, важливих при
Префронтальні опрацюванні травми.
зони кортекса

Мигдалеподібне
тіло

Гіпокамп

ли­в­ість» інформації і дуже швидко можуть Бремнера та ін. [55], пов’язані з важливими симп­
бути мобілізовані страх, втеча і готовність томами посттравматичних розладів:
до боротьби; (при ПТСР центральну роль • адренергічні системи виділяють адреналін
віді­грає латеральне «мигдалеподібне тіло»,
у яком­ у від­кладається пов’язана зі слідом спо­ і норадреналін, які посилюють реакцію го­
гаду про подію гіперактивність, що предс­ тав­ тов­ності до боротьби та втечі і в ситуації
ляє собою важливий елемент центральн­ої гострої небезпеки підвищують здатність до
псих­ опатол­ огії при ПТСР [443], [532]; виживання. При посттравматичних розла­
• фронтальний мозок – про його функції тут бу­ дах адренергічні системи перебувають у взає­
де сказано дуже коротко: він виконує важливі моз­­в’язку зі страхами, симптоматикою пере­
функції інтеграції різної інформації, а також збудження і «егозалежними» спогадами, що
планує майбутні дії – це місце, в якому має проявляється у симптоматиці флешбеків.
перебувати важлива інформація з минулого • кортикотропні системи виділяють корти­
у вигляді спогадів, що можна використову­вати ко­тропін і CRH (Кортикотропін-релізінг-
як«фундаментдляпланування»;(припатол­ огії гор­мон); останній при посттравматичних роз­
ПТСР серед центральних нейробіологічн­их лад­ ах пов’язаний і зі страхами та надмірною
механізмів наявна також знижена здатність на­стороженістю, і з пошкодженням нервових
медіофронтальної кори і передньої звивини клітин саме в ділянці гіпокампу.
контролювати гіперреактивне миг­да­леподіб­- • ендогенні опіати уможливлюють також аналь­-
не тіло – Amygdala). гезію (напр., коли при нещасному вип­ адк­ у біль
від поранення не відчувається до­ти, доки не
Нейрогормональні системи врятують близької особи). Вигляд­ ає, що вони
Коли відбувається подія, яка загрожує життю, то теж пов’язані з феноменом ди­соціації.
безперервний потік інформації про цю подію до • окрім того є ще інші системи, як, наприк­лад,
центрів в мозку призупиняється мобілізованою дофамінергічна система, якій приписую­ть
організмом хвилею нейрогормонів. Ці нейро­ можл­ иву участь у феномені «Hypervigil­anz» –
гормональні системи, згідно із дослідженнями «надм­ ірна настороженість», або серотонінер­
гічна система, яка, очевидно, має стосунок до
«его­залежних» спогадів.

22

1.1 Психотравма як психофізіологічний процес

Фрагментація Результати цього опитування представлено на
Що ж відбувається з інформацією після трав­ма­  Рис. 1.5. Деякі спостереження з цього дослі-
тичної події? Щоб відповісти на це запитан­ня, дження заслуговують особливої уваги також
ван дер Кольк (van der Kolk) [640] провів опиту­ з точки зору терапевтичної послідовності. Важкі
ван­ня у головном­­ у госпіталі Масачусетса 46 до­-­ психологічні травми, передусім невдовзі після
рос­л­ их постраж­далих, які перенесли різну трав­­ події, згадуються як фрагментовані в окремі
мати­з­ацію. Спектр травм при цьому сягав від сенсорні якості, але так само вони виглядають
насиль­с­ тва і сексуального зловживання у дитин­ і в часі, коли скарги є найбільшими (тоді, коли,
стві до нещас­них випадків та досвіду воєнних дій найімовірніше, тривають пошуки терапевтичної
у дорос­лому віці. Опитування у дослідженні сто­ допомоги). Модальності при цьому не завжди
сув­алося того, як жертви згадували про трав­му пов’язані між собою. Тому в постраждалих до­
в різні часові проміжки після пережитої події: сить часто можуть виникати сплутані пережи­
безпосередньо після травматичної події, у часі вання (запах пожежі в ситуації, коли нічог­о не
максимального загострення скарг і під час опи­ горить).
тування. Важливим при цьому було, в якій мо­  Візуальний спогад – найчастіше. Найчастіше
дальності згадували травму: згадується візуальна картина, тільки приблизно
• візуально (як образ або серію зображень), у 20 % випадків жертва не має візуального спо-
• афективно, емоційно (напр., як відчуття суму), гаду про травматичну подію.
• тактильно або як соматосенсорне враження  Наративний спогад – зрідка. Невдовзі після
травми в жодної із постраждалих осіб не вин­ и­
(напр., як удар або дотик), кає наративного спогаду. Навіть на час макс­­и­
• ольфакторно – як відчуття запаху (напр., за­ мального загострення хвороби – коли, най­імо­в­ ір­
ніше, надається терапевтична допомога  – менш
пах пожежі), ніж 50 % постраждалих спроможні роз­п­­о­віс­
• аудіально – як акустичний спогад (напр., т­и зв’язну історію про травматичну подію. Для
лікування таких пацієнтів ці дані мають ваг­омі
постріл з пістолета, крик), наслідки.
• наративно – історія, яку можна розповісти

про травматичну подію.

100 на початку максимум на час опитування Рис. 1.5 Фрагментовані спога-
90 91 77 ди 46-ти травматизованих осіб
80 показують модальності їхніх
70 спогадів [640].
60
81 77
% 50 63
40 70
30
20 51 53 49
10
0 45

36

26 28 23 23

візуально афективно тактильно ольфакторно аудіально

23

Науково-практичне видання

EMDR

ТЕРАПІЯ НАСЛІДКІВ ПСИХОТРАВМИ
практичний посібник

За редакцією Арне Гофманнa
Переклад Галина Котовські
Науковий редактор Ольга Ришковська
Редактор Катерина Явна Розенталь
Літературний редактор Анна-Марія Волосацька
Комп’ютерне складання Роман Коник
Дизайн обкладинки Галина Горбачук
Підписано до друку 28.07.2017. Формат 70х100/16.
Папір офсетний. Гарнітура «Minion Pro».
Умовн.-друк. арк. 13,09. Ум. фарбовідб. 26, 57.
Обл. вид. арк.19,93. Наклад 600 прим.

ТзОВ ВИДАВНИЦТВО «СВІЧАДО»
79008, м. Львів, а/c 808, вул. Винниченка, 22.

Тел.: (032) 244-57-44, факс: (032) 240-35-08
e-mail: [email protected], url: www.svichado.com

Свідоцтво серії ДК №1651 від 15.01.2004

Віддруковано згідно з наданим оригінал-макетом
у друкарні ТзОВ

вул. Січових стрільців 35а, с. Кротошин,
Пустомитівський р-н, Львівська обл.

Свідоцтво серії ААВ No 219930 від 30.01.2013