2138 GTR - DEMO

ІНСТИТУТ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ

ВИДАВНИЧА СЕРІЯ «ПСИХОЛОГІЯ. ПСИХІАТРІЯ. ПСИХОТЕРАПІЯ»

ПОСТУП ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ
У ПСИХОТЕРАПІЇ
ТРИВОЖНИЙ
ПРАКТИКА,
ЩО ҐРУНТУЄТЬСЯ РОЗЛАД

НА НАУКОВИХ Крейґ Д. Маркер
ДОКАЗАХ
Науково-практична клініка тривожних розладів,
університет Маямі, Корал Ґейблз, Флорида

Елісон Ейлворд

Факультет психології, університет Маямі,
Корал Ґейблз, Флорида

Переклад з англійської Ігоря Грицюка
Наукова редакція Катерини Явної

ІНСТИТУТ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я
УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ
КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ
Львів
Видавництво «Свічадо»
2017

УДК 159.9.019.4:316.624

Про авторів

Крейґ Д. Маркер [Craig D. Marker] – доктор наук, асистент кафедри та директор науково-прак-
-

робка інформації при тривожних розладах, таких як генералізований тривожний розлад або
соціальний тривожний розлад.
Елісон Ейлворд [Alison Aylward] – аспірант клінічної психології університету Маямі. Серед її
наукових зацікавлень – еволюційний підхід до ідентифікації специфічних когнітивних факто-
рів, пов’язаних із різними тривожними розладами, такими як обсесивно-компульсивний роз-
лад та генералізований тривожний розлад.

Original title: Generalized Anxiety Disorder by Craig D. Marker & Alison G. Aylward
Copyright © 2012 by Hogrefe Publishing; www.hogrefe.com

ПОСТУП У ПСИХОТЕРАПІЇ – ПРАКТИКА,
ЩО ҐРУНТУЄТЬСЯ НА НАУКОВИХ ДОКАЗАХ
Редактор серії
Денні Веддінґ, доктор наук, магістр у сфері громадського здоров’я, професор психології,
Каліфорнійська школа професійної психології / Міжнародний університет Алліант, Сан-Фран-
циско, Каліфорнія

Помічники редактора
Ларрі Б’ютлер, доктор наук, професор, університет Пало Альто / Тихоокеанська вища школа
психології, Пало Альто, Каліфорнія
Кеннет Е. Фрідланд, доктор наук, професор психіатрії та психології, Медична школа Вашинг-
тонського університету, Сент-Луїс, Міссурі
Лінда С. Собелл, доктор наук, Американська рада з професійної психології, професор, Центр
психологічних досліджень, університет Нова Саутістерн, форт Лаудердейл, Флорида.
Девід А. Волф, доктор наук, Кафедра дитячого психічного здоров’я, Центр залежності і психіч-
ного здоров’я, університет Торонто, Онтаріо.

Основна мета цієї серії – надати психотерапевтам практичні, науково обґрунтовані рекомендації з ліку-
вання найчастіших розладів, що трапляються у клінічній практиці, зробивши це у «дружній до читача»
спосіб. Кожна книга серії – це, з одного боку, стисла інструкція-довідник з конкретного розладу, адре-
сована клініцистам для їх щоденної практичної роботи, а з іншого боку – ідеальний освітній ресурс для
студентів і фахівців, що шукають орієнтованих на практику джерел підвищення своєї кваліфікації.

Найважливіші ознаки цих книжок – те, що вони практичні й «дружні до читача». Всі вони мають подібну
структуру й усі є стислими і легкими для читання навчальними посібниками з усіх аспектів, що мають
стосунок до реального щоденного життя. Таблиці, особливості клінічної практики, інформація про які
виділена у блоках, та підсумкові текстові блоки допомагають в орієнтуванні, натомість опитувальники
забезпечують читача інструментами для щоденної практики.

Висловлюємо вдячність © Hogrefe Publishing, 2012
Союзу Українок Америки © Інститут психічного здоров’я Українського
за фінансову підтримку
видання книги католицького університету, 2017
© Український інститут когнітивно-поведінкової
ISBN 978-966-938-134-7
терапії, 2017

Передмова

Генералізований тривожний розлад (ГТР) – один із найпо-
ширеніших розладів у сфері психічного здоров’я. Попри те,
що його симптоми здаються незагрозливими та легкими –
«мовляв, тривожиться людина, надмірно переживає за усе –
що в цьому такого?» – втім часто цей розлад має хронічний
перебіг і може дуже негативно впливати на життя особи.
Однією із головних особливостей цього розладу є те, що
людина постійно тривожиться за майбутнє, за можливі не-
безпеки, хвороби, проблеми та катастрофи, які потенційно
можуть статися у її житті чи у житті її рідних. Цей розлад –
своєрідна «платня» за нашу здатність абстрактно думати та
конструювати різні сценарії майбутнього – у випадку ГТР ця
здатність обернулася проти нас – і людина може опинити­ся
у полоні власних страхів та сценаріїв стосовно того, що мо­
же трапитись. А в інформаційну еру, коли медії нас щоденно
бомб­ ардують новинами про різні хвороби, нещасні випадки,
стихійні лиха, фінансові кризи й інші небезпеки, матеріалу
для таких сценаріїв є дуже багато… Маючи ГТР, особа може
жити в полоні оцих страхітливих сценаріїв майбутнього,
розминаючись із теперішнім – єдиним простором, у якому
відбувається життя, у якому ми можемо творити життя…

Генералізований тривожний розлад – це своєрідна фобія
невідомого майбутнього – як у дитинстві ми могли бояти-
ся темряви та монстрів, що в ній причаїлися, так при цьому
розладі ми боїмося невідомості майбутнього та тих усіх «ка-
тастроф», що можуть у ньому бути. І, на жаль, якщо в дитин-
стві наші батьки могли увімкнути світло й показати нам, що
в темному кутку кімнати ніхто не ховається, то ніхто не може
«просвітити» отак нашого майбутнього та гарантувати нам,
що у ньому все буде без проблем. Тож усі намагання особи
із ГТР одержати таку певність щодо майбутнього шляхом
пошуку завірень, постійних переживань, бажання тримати
усе під контролем, уникати ризику, чути магічні завірення
від ворожок та ясновидців – марні, адже насправді життя
і наше майбутнє є таємницею і невідомістю…

Утім сучасні наукові дослідження обнадіюють – ГТР не
вирок, його можна подолати. На підставі якісних досліджень

4 Генералізований тривожний розлад

ми сьогодні набагато глибше розуміємо природу цього роз-
ладу та володіємо ефективними психотерапевтичними стра-
тегіями й техніками когнітивно-поведінкової терапії, щоб
допомогти особам із ГТР. Суть цих втручань – допомогти
особі випрацювати життєву мужність, навчитися толерува-
ти невідомість, жити тут і тепер та творити Життя відповід-
но до власних цінностей … Життєва мужність – це не відсут-
ність страху, а здатністю жити й іти до важливих життєвих
цілей усупереч цьому страхові, ризикам, невідомості. Жит-
тєва мужність передбачає відмову від некорисних, непро-
дуктивних переживань та інших форм захисної поведінки,
а натомість розвиває вміння жити з надією, доречною обе-
режністю і водночас не боятися оправданих ризиків та йти
вперед… Адже свідомі ми того, чи ні, а всі наші найцінніші
мрії і цілі є по той бік «ріки страху», яку нам важливо навчи-
тися долати…

Ця книжка – сучасний лаконічний науково-практичний
посібник із когнітивно-поведінкової терапії генералізовано-
го тривожного розладу. Вона є першою книгою із серії «По-
ступ у психотерапії. Практика, що ґрунтується на наукових
доказах», яку видає Інститут психічного здоров’я Україн-
ського Католицького Університету спільно з Українським
інститутом когнітивно-поведінкової терапії. У цій серії ми
плануємо представити українським фахівцям низку сучас-
них посібників з лікування найпоширеніших психічних роз-
ладів. Ці книги дібрані на підставі того, що вони насамперед
представляють сучасний, доказовий підхід у психотерапії.
У кожній із них лаконічно представлене сучасне наукове
розуміння специфічних розладів, а також емпірично-об-
ґрунтовані моделі допомоги. Сподіваємося, що ця серія ста-
не у пригоді усім фахівцям, що поділяють парадигму кліні-
циста-науковця – тобто фахівця, який бажає керуватися на-
укою у практиці, й водночас на основі практики розвивати
науку – і посприяє розвитку в Україні сучасних ефективних
форм допомоги у сфері охорони психічного здоров’я.

Олег Романчук,
директор Інституту психічного здоров’я УКУ

та Українського інституту
когнітивно-поведінкової терапії

Вступ

Генералізований тривожний розлад (ГТР) – це стан над­ Люди з ГТР
мірної тривоги, яку особа не може контролювати. Цей роз- відчувають
лад є одним із найпоширеніших тривожних роз­лад­ ів. Якщо безконтрольні
його не лікувати, він може суттєво ускладнити люди­ні жит- переживання
тя. Часто це хронічний стан, що спричиняє функціональні з різного
порушення, погіршує якість життя та збільшує витрати на приводу
медичне обслуговування (Борковець і Русціо [Borkovec &
Ruscio], 2001). Тим часом існують ефективні способи ліку-
вання ГТР, що включають психологічну та фармакологічну
терапію. У цій книзі опис­ані компоненти емпірично об-
ґрунтованої психологічної терапії ГТР. Ця терапія об’єднує
компоненти когнітивних та експозиційних методик, а також
новіших методик, таких як практики майндфулнес та при-
йняття. Ця книга призначена для різних фахівців у сфері
психіатрії: психологів, психіатрів, соціальних працівників,
сімейних лікарів та інших фахівців, а також стажерів у всіх
цих сферах.

Книга складається з шести розділів. Перші два розділи
присвячені теоретичним засадам та опису генералізова-
ного тривожного розладу (ГТР). Розділ 1 містить інфор-
мацію про поширеність ГТР, поєднання з іншими захво-
рюваннями та диференційний діагноз. ГТР часто важко
діагностувати, і в деяких випадках плутанина в діагнозі
зумовлена діагностичними визначеннями, що їх вжива-
ли в минулому, за якими ГТР був залишковим діагнозом,
який ставили тоді, коли клінічна картина не «вписувала-
ся» в інші тривожні розлади. Зараз діагноз ГТР може бути
значно надійнішим, а надійний діагноз  – це основа пла-
нування майбутньої терапії (Браун Ді Нардо, Лечман і
Кемпбелл [Brown, Di Nardo, Lechman & Campbell], 2001;
Старцевік і Богоєвік [Starcevic & Bogojevic], 1999). Розділ 1
містить опис найчастіших захворювань, з якими доводиться
проводити диференційну діагностику, щоб допомогти тера-
певтові правильно поставити діагноз. Розділ 2 містить огляд
основних теоретичних моделей та наукових досліджень, що
вивчають розвиток та перебіг ГТР. Зокрема, зроблено спробу
обговорити моделі, що є найбільш дослідженими та теоре-

6 Генералізований тривожний розлад
тично релевантними, в тому числі непереносимість невизна-
ченості, переживання як когнітивне уникнення та позитивні
переконання про переживання.
Розділ 3 описує ключові домени, які треба дослідити, об-
стежуючи особу з ГТР. Ці домени є суттєвим аспектом діа-
гностики. Водночас вони мають особливо важливе значення
для терапії, позаяк результати обстежень можуть допомог-
ти правильно спланувати терапію, сфокусувавшись на осо-
бливо проблемних ділянках. Розділ 4 присвячений технікам
когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) ГТР. Кожна з цих тех-
нік прив’язна до теоретичної моделі, чим обґрунтовується
можлива ефективність цієї техніки. Вміщені також наукові
докази ефективності цих технік та практичні поради щодо
їх застосування. По усьому тексту книги наведені описи клі-
нічних випадків, а розділ 5 присвячений клінічному випадку
й опису його терапії від початку до кінця. Розділ 6 містить
перелік рекомендованої літератури. Додаток містить багато
корисних тестів і клінічних форм, які можна використовува-
ти в процесі лікування.
Емпірично отримані дані про ефективність КПТ при ГТР
обнадійливі. Ця книга прагне ліквідувати розрив між науко-
вими дослідженнями і щоденною практикою. В ідеальному
варіанті фахівець мав би користуватися цією книгою, чита-
ючи й інші публікації, отримуючи інформацію на семінарах,
спілкуючись із колегами та беручи участь у супервізіях.

Подяки

Ця книга ґрунтується на численних працях експертів із ГТР,
зокрема Арона Т. Бека, Томаса Д. Борковця, Мішеля Дж. Дуґ­
ласа, Річарда Ґ. Геймберґа, Роберта Ладусера, Коліна Мак-
Леода, Мішеля В. Отто, Сюзан М. Орсілло, Лізабет Роймер
та багатьох інших.
Ми вдячні за численні поради Ларрі Е. Б’ютлеру й за важ-
ливі редакторські коментарі. Ми також хочемо подякувати
Роберту Дімблбаю з «Хогрефе Паблішінг» та редакторові ци-
клу Денні Веддінґу за запрошення нас до участі у важливому
циклі публікацій на тему емпірично ефективних методик
терапії.
На особистому рівні мій світогляд сформувало багато на-
ставників, у тому числі Бетані А. Тічман, Джон Е. Каламарі,
Джон Л. Вудард, Пітер Дж. Ланґ, Маргарет М. Бредлі, Лінда
К. Собелл, Марк Б. Собелл, Ютта Джурман, Джон Дж. Мак-
Ардл та Джон Р. Несселроуд. Хочу подякувати також Сарі за
її роль у формуванні моїх письменницьких навиків. У цьому
проекті мені прекрасно працювалося з Елісон, яка привнесла
свіжі погляди й чудові питання. Хочу подякувати моїм Мамі,
Татові та Сестрі за їх любов і підтримку. Врешті, хочу подя-
кувати Вікторії за її безмежну любов, наснагу, підтримку й
поради.
КМ
Велика подяка Крейґу Маркеру за надану можливість попра-
цювати над цією книгою. Його віра в мої можливості та його
провід допомогли мені вирости як психологу. Хочу подяку-
вати також Дебрі Ліберман, Елейн Гатфілд та Еліс Ф. Гілі за їх
чудове наставництво. І, врешті, дякую моїй сім’ї та друзям за
їх беззастережну любов.
ЕЕ

Зміст

Передмова ...................................................................................... 3
Вступ................................................................................................. 5
Подяки............................................................................................. 7

1 Опис ........................................................................... 11
1.1 Термінологія............................................................... 11
1.2 Визначення................................................................. 12
1.3 Епідеміологія............................................................. 13
1.4 Перебіг і прогноз...................................................... 14
1.5 Диференційний діагноз........................................... 15
1.5.1 Депресія....................................................................... 15
1.5.2 Соціальна тривога ................................................... 17
1.5.3 Специфічна фобія..................................................... 18
1.5.4 Панічні розлади з агорафобією............................. 18
1.5.5 Обсесивно-компульсивний розлад...................... 18
1.5.6 Посттравматичний стресовий розлад................. 19
1.6 Супутні захворювання і стани.............................. 20
1.7. Діагностичні процедури......................................... 21
1.7.1. Тести, які виконує інтерв’юер................................ 21
1.7.2. Анкети оцінки важкості

для самостійного заповнювання ......................... 21
1.7.3 Оцінювання доцільності лікування..................... 27
.
2 Теорії та моделі генералізованого

тривожного розладу ......................................... 28
2.1 Переживання як когнітивне уникнення............. 28
2.2 Позитивні переконання про переживання........ 31
2.3 Невизначеність і переживання............................. 33
2.4 Упередженість обробки інформації,

пов’язана з ГТР.......................................................... 34
2.5 Метапереживання.................................................... 35
2.6 Значення для лікування.......................................... 37
.

Зміст 9

3 Діагноз та покази до лікування ................... 39
3.1 Ключові симптоми,

що підлягають оцінюванню................................... 39
3.1.1 Ситуаційні тригери.................................................. 39
3.1.2 Фізичні симптоми..................................................... 40
3.1.3 Обробка інформації................................................. 40
3.1.4 Стратегії когнітивного уникнення....................... 41
3.1.5 Непереносимість невизначеності......................... 42
3.1.6 Призначення переживання.................................... 42
3.1.7 Проблеми міжособистісних стосунків................ 43
3.1.8 Поведінкове уникнення.......................................... 44
3.1.9 Метапереживання.................................................... 44
3.1.10 Супутні захворювання і стани.............................. 45
3.1.11 Порушення щоденного функціонування........... 45
3.2. Огляд ефективних терапевтичних стратегій..... 45
3.3 Фактори, що впливають на вибір рішень

про лікування ........................................................... 48
3.3.1 Вік, стать та етнічна приналежність.................... 48
3.3.2 Освіта........................................................................... 48
3.3.3 Фактори сім’ї та особистих стосунків................. 48
3.3.4 Вибір клієнта ............................................................. 49
3.3.5 Лікування в минулому............................................ 49
3.3.6 Здатність висловити власний досвід.................... 49
3.3.7 Важкість позитивних переконань

про переживання...................................................... 49
3.3.8 Супутні захворювання і стани.............................. 50

4 Лікування ................................................................ 51
4.1 Методи КПТ .............................................................. 51
4.1.1 Психоедукація .......................................................... 57
4.1.2 Когнітивні стратегії.................................................. 60
4.1.3 Стратегії, що ґрунтуються на експозиціях......... 64
4.1.4 Стратегії, що ґрунтуються на розпруженні

та прийнятті............................................................... 68
4.2 Механізми дії............................................................. 70
4.2.1 Когнітивні моделі..................................................... 70
4.2.2 Поведінкові моделі та моделі,

що обробляють емоції ............................................ 72
4.2.3 Моделі, що ґрунтуються на прийнятті................ 74

10 Генералізований тривожний розлад
4.3 Ефективність і прогноз........................................... 75
4.3.1 Ефективність КПТ.................................................... 75
4.4 Комбіновані варіанти терапії................................ 76
4.4.1 Медикаментозна терапія......................................... 76
4.4.2 Порівняння і поєднання ліків та КПТ................. 76
4.5 Подолання бар’єрів у терапії.................................. 77
4.5.1 Неоднозначне ставлення до терапії..................... 77
4.5.2 Невиконання домашніх завдань........................... 79
4.5.3 Адаптація лікування до супутніх розладів........ 80
4.6 Адаптація лікування до різних вікових груп .... 81
4.6.1 Діти й підлітки........................................................... 81
4.6.2 Люди літнього віку................................................... 82
4.7 Адаптація лікування до різних культурних
особливостей............................................................. 82
.

5 Опис випадку ........................................................ 84

6 Додаткові літературні джерела .................. 94

7 Література .............................................................. 95

8 Додатки: засоби і ресурси ............................ 105

1

Опис

1.1. Термінологія

Генералізований тривожний розлад (ГТР) характе­риз­ ує­ тьс­ я Люди
надмірним переживанням, яке важко контр­ о­лю­вати. Пере- вико­ристов­ ують
живання можна дефініціювати як на­маган­ня ментально ви- переживання
рішити проблему, що має не­пев­ний характер і є потенцій- як спосіб
но загрозливою (Борков­ ець, Робінсон, Пру­зинський і Депрі розв’яз­ ання
[Borkovec, Robins­ on, Pruzinsky, & Depree], 1983). ГТР діагнос- потен­ційних
тують тоді, коли переживання спри­чиняє суттє­ве погіршен- проблем
ня життя особистості й психолог­ічний дистрес, привод­ ячи При ГТР
до погіршення здатності особи нормально функц­ іонувати нор­мальне
(напр., на роботі або в навчальному закладі, в особистих сто- переживання
сунках тощо). Ось деякі часті сфери, які можуть спричинити стає надмір­ним
переживання: і важко контро­
льо­ваним
• сім’я/дім/стосунки
• фінанси
• робота/школа
• хвороба/здоров’я
• психологічні/емоційні переживання
• майбутнє
• успіх/невдача
• подорожі
• події в світі
• незначні справи
Ключова відмінність між цим діагнозом і «звич­ айним пе-
реживанням» полягає у тому, що тут переживання має бути
надмірним (набагато частішим, ніж звичайне переживання)
і таким, що особі важко над ним панувати. Переживання не
сфокусовані на одній ситуації (напр., на панічній атаці або на
відчутті сорому), а поширюються на кілька подій.

12 Генералізований тривожний розлад

1.2. Визначення

Класифікації Термін ГТР зазнав кількох змін упродовж останніх вид­ань
DSM-III-R DSM (Діагностичного і статистичного посіб­ника з психіч-
та DSM-IV них розладів [Diagnostic and Statistical Manual of mental disor­
розширили ders]; Американська психіатричн­ а асоціація, 1980, 1987, 1994).
та поліпшили Тер­мін ГТР уперше вжи­тий у збірці DSM-III (Американська
діагностичні психіатрична асоціація, 1980). Тоді ГТР описували як «по­
критерії ГТР стійну тривогу», яку супроводжували симптоми моторного

напруження, автономної гіпера­кт­ивн­ ості, тривожних очіку­
вань та настороженості. Чинне видання Між­нар­одної ста­
тис­тичної класифікації хвороб та пробл­ем, пов’язаних зі
здоров’ям (МКХ-10, Всесвітня орган­ізація охорони здоро­
в’я, 1992), описує ГТР дуже по­д­ ібно до того, як він описаний
у DSM-III, визначаючи серед основних ознак генералізовану
та постійну тривогу. Однак використання цих діагностичних
ознак ГТР за­свід­чило недостатню надійність DSM-III. Крім
того, ГТР розглядали, переважно, як залишкову категорію –
для тих пацієнтів, у яких не було фобічн­ ого уникнення або
панічних атак. У виданні DSM-III-R (Американська псих­ і­ат­­
рична асоціація, 1987) пол­ іп­шили діагностичні критерії ГТР
через змі­щенн­­ я акцентів з постійної тривоги, як первинної
ознак­­ и, на надмірні та нереалістичні переживання (Старц­ е­
вік і Богоєвік, 1999). У DSM-IV (Америк­ анська псих­ іатрична
асоціація, 1994) додатково поліп­ши­ли визначення ГТР, окрес­
ливши його як надмірне переживання, яке важко контролю-
вати (див. таблицю 1). Таким чином, ГТР – це хронічний стан,
що відріз­няється від звичайного переживання тим, що це пе-
реживання надмірне (напр., виникає частіше, ніж звичайне
переживання) і неконтрольоване. Мало того, особа з ГТР має
відчувати три або більше з таких шести симптомів: нес­ покій,
втому, труднощі при намаганні зосередитися, дратівл­ивість,
м’язову напругу або порушення сну. Інша важлива ознака – та,
що надмірне переживання має спричиняти сутт­євий психо-
логічний дистрес та розлади здоров’я. Зміна тексту в DSM-IV
не стосувалася змін діагностичних критеріїв. Мало того, за-
пропоновані зміни до DSM-5 теж не передбачають будь-яких
змін критеріїв (Американська психіатрична асоціація, 2010).

1. Опис 13

Таблиця 1.
DSM-IV-TR 300.02 Генералізований тривожний розлад
А. Надмірна тривожність та переживання (тривожні очікув­ ання) з при-

воду різних подій або діяльності [напр., на роботі або в навчальному
закладі]), що з’являлися протягом минулих принаймні 6 місяців ча-
стіше, ніж стан спокою.
Б. Особі важко опановувати переживання.
В. Тривога або переживання поєднуються з трьома (або більше) з на-
ступних шести симптомів (причому бодай деякі симптоми протягом
минулих 6 місяців частіше були, аніж їх не було). Примітка: для дітей
достатньо лише одного симптому.
1) неспокій або відчуття «накрученості» чи «нервів на межі»
2) схильність швидко втомлюватися
3) складність концентрувати увагу або «мозок відключається»
4) дратівливість
5) м’язова напруга
6) порушення сну (важко заснути чи спати спокійно або

тривожний сон, що не приносить задоволення)
Г. Фокус тривоги й переживання не обмежується ознаками розладу, що

належить до Осі І DSM; напр., тривога та переживання не стосують-
ся можливої панічної атаки (як при панічних розладах), осоромитися
на людях (як при соціальних фобіях), можливості заразитися (як при
обсесивно-компульсивних розладах), опинит­ися далеко від дому чи
близьких родичів (як при розладі сепараційної тривоги), набра­ти ва­
гу (як при нервовій анорексії), скарг на множ­ ин­ні фізичні проблеми
(як при соматоформних поруш­ еннях) або на важку хворобу (як при
іпохондрії), і тривога та переживання не виникають лише внаслідок
посттравматичного стресового розладу.
Ґ. Тривога, переживання або фізичні симптоми спричин­ яють клінічно
суттєвий психологічний стрес або поруш­ ення соціальних, трудових
чи інших важливих сфер діяльності.
Д. Порушення не є наслідком безпосередніх фізіоло­гічних вплив­ів
психоактивних речовин (напр., наркот­ иків чи ме­дичн­ их препаратів)
або соматичних захворювань (напр., тиреот­окси­козу) і не виникає
винятково під час афективних розладів, психотичних розладів або
загальних розладів психологічного розвитку.
Переклад за згодою із Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision, 2000. Американська психіат­рич­на асоціація.

1.3. Епідеміологія

Колишні неузгодженості у визначенні ГТР усклад­нюю­ ть
дослідження даних багаторічних спостережень про його
частоту й особливості перебігу. Однак, починаючи від кла-
сифікації DSM-III-R, діагностика ГТР є стабільніша та на-

14 Генералізований тривожний розлад

Частота дійніша. Вважають, що про­тягом 1 року від 2 до 4% насе-
виникнення лення відповідатиме критеріям діагнозу ГТР (Націон­ альне
ГТР протягом дослідження коморбідної патології; Віттчен, Жао, Кесслер та
усього життя Ітон [Wittchen, Zhao, Kessler, & Eaton], 1994). За все жит­тя на
становить 4-7% певному його етапі у 4-7% людей виникне ГТР. У первинних
закладах охорони здоров’я ГТР – най­часті­ший тривожний
розлад, із яким звертаються до лік­ аря, і другий за частотою
з усіх психічних розладів (Баррет, Баррет, Оксман і Ґербер
[Barrett, Barrett, Oxman, & Gerber], 1988).

Частота виникнення ГТР, очевидно, має два вікові піки.
Перший віковий період, коли ризик виникнення цього роз-
ладу більший, – це 11–20 років. Інший, піз­ ніш­­ ий період ви-
никнення ГТР, – це середній вік (Блейз­­ ер, Х’юз та Джордж
[Blazer, Hughes, & George] 1987; Браун, Барлоу і Лейбовіц,
[Brown, Barlow, & Liebowitz], 1994). ГТР частіше трапляється
у жінок, ніж у чоловіків. Встановлено, що у загальній популя-
ції 4% жінок мають ГТР, тим часом як критерії цього діа­гно­­
зу присутні лише у 2% чоловіків (Національне дос­ лідження
коморбідної патології; Вітчен та співавт., 1994).

1.4. Перебіг і прогноз

Ремісія ГТР Пацієнти, що брали участь у клінічних дослідженнях (Ман-
без лікування кусо, Таунсенд і Мерканте [Mancuso, Townsend, & Mercante,
малоймовірна 1993]; Ноєс, Холт і Вудман [Noyes, Holt, & Woodman, 1996]),
та учасники місцевих епідеміол­ ог­ іч­них досліджень (Блейзер
та співавт. [Blazer et al.], 1991) ретроспективно засвідчують,
що ГТР – це хро­нічний стан, при якому епізоди можуть три-
вати десяток років і довше. Під час одного проспективного
дослідження стежили за пацієнтами з тривожністю протя-
гом 5 років, маючи на меті вивчити природний перебіг роз-
ладу (Варшав, Келлер і Стаут [Warshaw, Keller, & Stout, 1994];
Йонкерс, Мессіон, Варшав і Келлер [Yonkers, Massion, War-
shaw, & Keller], 1996). Лише 38% людей, що мали ГТР на мо-
мент початку дослідження, зазнали повної ремісії за час про-
ведення дослідження. Отож, ті у кого є ГТР і немає бажання
лікуватися, очевидно, значну частину свого життя жити­муть
із цим розладом. Симптоми можуть з часом посилюватися
або слабнути, але, загалом, цей стан хронічний, якщо його
так чи інакше не ліку­вати. У тих осіб, які шукають способів

1. Опис 15

лікування, когні­тивно-поведінкова терапія (КПТ), очевид-
но, змен­ш­ ує хронізацію цього стану. За даними одного із до­
сліджень (Борковець і Костелло [Borkovec & Costello], 1993),
57,9% людей, що застосовували в лікуванні техніки КПТ, збе-
рігали набуте покращення через 12 місяців після його завер-
шення (додаткова інформація про ефективність лікування
вміщена в розділі 4.3).

1.5. Диференційний діагноз

Частота поєднання ГТР з іншими захворюваннями ви­сока. ГТР часто
Тому дуже важливо подумати про інші захво­рю­ванн­ я або співіснує
виключити їх. Цей розділ містить інформ­ а­цію про те, на які з іншими
фактори треба звернути увагу, щоб відрізнити цей розлад від психічними
інших, що мають подібн­ ий набір симптомів. Рекомендують, розладами
щоб клініцисти з ме­тою дос­ ліджен­ня можл­ ивого існування
інших роз­лад­ ів, що вход­ ять до осі І, використовували напів­
форма­лізовані інтерв­ ’ю, такі, наприклад, як Форма­лі­зо­ване
клінічне інтерв’ю для DSM-IV (ФКІД-IV, [Structured Clinical
Interv­­iew for SCID-IV], Ферст, Спітц­ер, Ґіббон і Вільямс
[First, Spitzer, Gibbon, & Williams], 2002), або Інтерв’ю-опиту­­­
валь­н­­ик для осіб із тривожними розладами для DSM-IV
(ІООТР-IV, [Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV,
ADIS-IV]; Браун, Ді Нардо і Барлоу [Brown, Di Nardo, & Bar-
low], 1994) (див. розділ 1.7). Варто зау­ важити, що дві харак-
терні ознаки, які, як виявилося, надійно відрізняють ГТР
від інших розладів (але не завжди від обсесивно-компуль­
сивн­ ого розладу [ОКР]), це переживання про переживання
(мета­переживання) та непере­носимість невизначеності. Ці
обидві концепції детально розглянемо в розділі 1.7.

1.5.1. Депресія

На перший погляд, ГТР та депресія мають подібні про­ Специфічними
яви, що може ускладнити диференційну діаг­нос­т­­ику. На­ для ГТР
приклад, спільними характерними симп­т­­­о­мами ГТР і де- є переживання
пресії є існування нав’язливих негат­ивних думок. Щоб про переживання
провести диференційну діа­гност­ику, треба вивчити зміст та
і часовий фокус (мин­у­ле, теперішнє чи майбутнє) цих неперен­ ос­ им­ ість
думок. Зокрема, при депресії зміст негативних ду­мок неви­значеності

16 Генералізований тривожний розлад

При ГТР спрямований на песимістичні ідеї про себе або світ, при
негативні думки цьому особи мають нав’язливі думки про минуле, які нази­
ваються румінації («пережовування»). При ГТР негат­­ивні
найчастіше думки, які називають переживаннями, біль­ше спрямовані
спрямовані на майбутні загрози і те, як із цими за­гро­зами собі порадити.
на майбутні Таким чином, важливий елем­ ент диференціації між ГТР та
загрози; при депресією – це мож­ливість встановити, чи нав’язливі нега-
депресії вони тивні дум­ки є румінаціями (тобто чи негативні думки спря­
відображають мовані на негативні моменти минулого?), а чи переживання-
упереджену ми (тоб­то чи негативні думки фокусуються на потенційних
інтерпретацію загрозах майбутнього?). У людей із ГТР та депресією спіль-
себе і світу ною є також низька самооцінка або відчуття меншовартості.

Допомогти встановити правильний діагноз може дет­ аль­­­
ніше розпитування про думки, що спричин­ я­ю­ ть ці відчут­
тя. Наприклад, Діфенбах з колегами (2001) вия­­­ вив, що люди
з ГТР мають почутт­я менш­ о­в­­арт­ості, бо вони частіше фо-
кусують власні переживан­ня на втраті контролю, тим ча-
сом як люди з депре­сія­ми почу­ва­ються меншовартісними,
бо руміну­ють про безц­ ільне майбутнє. Так само, детальн­ іше
ана­лізу­ючи відчут­тя низької самоо­ цінки, мож­на вияви-
ти,­що люди з депре­сією частіше мають відч­ уття безви­ході,­
тим часом як люди із ГТР більш імовірно переживатимуть
щодо власної здатності впорат­ися з проблемами й зберегти
контроль. Окрім того, люди з ГТР радше не матимуть таких
симптомів депресії: втрата цікавості до діяльності, що ра-
ніше приносила задовол­ення, смуток, збільшення ваги або
її втрата та надокучл­иві думки про смерть. Так само люди
з депресією, як правило, не матимуть характерного м’язово-
го напруження, типового для люд­ ей із ГТР. Як відображено
у таблиці 2, ці розлади значн­ ою мір­ ою супутні, тож імовірно,
що клієнт матиме обидва розлади. З огляду на хронічний ха-
рактер ГТР, епізо­ди депресії часто вплітаються в перебіг ГТР.
Добр­ им інструментом оцінки, що дозволяє виміряти симпто­
ми й важ­кість депресії, є Шкала оцінки депресії Бека 2 ([Beck
Dep­ ression Inventory 2, BDI-II]; Бек, Стір і Браун [Beck, Steer,
& Brown], 1996). Вищі оцінки вказують на важчі симптоми
депресії (бали: 0-13: мінімальна депресія; 14-19: легка деп­ ре-
сія; 20-28: помірна депресія; і 29-63: важка депресія). Науково
доведено, що шкала BDI-II є достовірною і надійною.

1. Опис 17

1.5.2. Соціальна тривога
Люди з ГТР, як також люди з соціальною тривогою, можуть
зазнавати надмірних переживань щодо стосунків з іншими
та своєї постави в соціальних ситуаціях. Основна відмінність
між цими розладами полягає в тому, як страх чи переживан-
ня стосуються соціальних ситуацій. Люди з соціальною три-
вогою головним чином бояться того, як вони виглядатимуть
у соціальних ситуаціях. Тобто особи з соціальною триво-­
гою переживають, що їх постава буде оцінена негативно,
і це переживання присутні до, під час і після міжособистіс-
них контактів. Цей надмірний страх призводить до того, що
особа уникає соціальних ситуацій, у яких вона може вигля-
дати недобре. Хоча особа з ГТР теж може переживати, що її
поставу можуть оцінити негативно, у людей із соціа­льною
тривогою ці переживання виникають навіть тоді, коли вони
не роблять нічого або їх нема кому оцінювати. Мало того,
ці переживання, найімовірніше, будуть лише одними з ба-
гатьох інших (не пов’язаних із соціальними факторами) пе-
реживань. Наприклад, особа з ГТР, імовірно, переживатиме
щодо того, чи стосунки загалом складуться, тим часом як
особа з соціальною тривогою може більше переживати про
те, щоб своєю поведінкою не осоромитися перед партнером,
з яким вона перебуває у стосунках (або, щоб не сказати яко-
їсь дурниці). Крім того, уникнення ситуацій, які лякають, що
спостерігається у осіб із соціальною трив­ огою, не характерне
для осіб із ГТР. До того, люди з соціальною тривогою мають
більше психофізіологічних афективних симптомів (таких,
наприклад, як пітливість і почервоніння обличчя), ніж люди
з ГТР. Якщо йдеться про обидва діагнози, то соціальні три-
воги самі собою мають бути досить значними, щоб їх мож-
на було квал­ іф­ ікувати як соціальну фобію. Якщо є незначне
уникнення соціальних ситуацій і переживання радше є
лише частиною більшої картини надмірних переживань, то
слушно буде діагностувати лише ГТР. Діагностичне інтерв’ю
(напр., із використанням ФКІД-IV чи ІООТП-IV) може до-
помогти відповісти на ці запитання.

18 Генералізований тривожний розлад
1.5.3. Специфічна фобія
Специфічна фобія – це страх конкретного подразн­ика
(напр., тварин, висоти, буревіїв, крові, польотів у літаку).
Страх обмежений цим конкретним подр­ азн­ иком, на відміну
від загальної тривоги, що спостерігається при ГТР. Ба біль-
ше, особа зі спе­цифічною фобією матиме значні психофізіо-
логічні афективні реакції у відповідь на дію цих подразників
(напр., пітливість, пришвидшення пульсу та частоти дихан-
ня). Діагностичне інтерв’ю може допомогти встановити на-
явність специфічної фобії.

1.5.4. Панічні розлади з агорафобією
Переживання людей із панічними розладами переважно зу-
мовлене можливістю панічних атак. Хоча люди з ГТР теж мо-
жуть мати панічні атаки, діагноз панічних розладів передба-
чає присутність постійних переживань з приводу панічних
атак. При панічному розладі переживання чи основна триво-
га обмежена фізичними симптомами, тим часом як при ГТР
переживання мають ширший діапазон, що охоплює багато
категорій. Брейтгольц, Йоханссон і Ост [Breitholz, Johansson,
and Ost] (1999) встановили, що люди з панічними розладами
мають значно більше тривог із приводу фізичної небезпе-
ки, тим часом як для людей із ГТР характерними є тривоги
з приводу міжособистісних конфліктів та переживання за
інших, важливих для них людей. Загалом, якщо в минулому
особа мала панічні атаки, треба дослідити, чи має вона час-
ті переживання щодо можливості нових панічних атак і чи
переживання сфокусоване на соматичних симптомах. Якщо
клієнт відповідає цим критеріям, тоді слушним діагнозом
буде панічний розлад. Ці питання можна належним чином
дослідити під час діагностичного інтерв’ю.

1.5.5. Обсесивно-компульсивний розлад
Одна з проблем, що виникає в процесі диференційної діа-
гностики обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) та ГТР,
та, що переживання і обсесії в нашій щоденній лексиці часто
виступають синонімами. Отож клієнти часто вживатимуть

1. Опис 19

ці терміни поперемінно. Хоча це правда, що люди з ГТР і лю­ Переживання
ди з ОКР мають негативні думки, однак при ОКР ці думки відображають
засмучують і суперечать світоглядним засадам особи (напр., широкий
думки про те, щоб завдати комусь удару ножем). Окрім того, спектр проблем
ці думки нав’язливі й часто спричиняють негативні емоцій- щоденного
ні реакції через їх тривожний характер. Натомість при ГТР життя,
думки відповідають світоглядним засадам особи в тому сен- натомість
сі, що ці думки або переживання стосуються обставин ре- обсесії
ального життя (напр., думки про безпеку дитини у школі). відображають
Ці думки теж спричиняють негативні емоційні реакції, але нав’язливі
не з огляду на сам характер думок, а, радше, на кількість часу, думки
який витрачається на переживання. особливого
роду
Ще однією відмінністю ГТР та ОКР є широта діапа­зону
думок, які докучають. Для людей із ГТР предмети пережи-
вання можуть змінюватися швидко, і їх діапазон широкий.
Натомість люди з ОКР мають нав’язливі думки, що є подіб-
ними і повторюваними. Мало того, людина з ГТР не вдається
до примусу (компульсії), щоб позбутися переживань, тим
часом як особа з ОКР виконуватиме примусові дії, щоб змен-
шити або позбутися своїх тривог.

Загалом, діагноз ГТР імовірніший, якщо 1) думки – це пе-
реживання, 2) кількість часу, витраченого на переживання,
призводить до негативних емоційних реак­цій, 3) пережи-
вання часто змінюються і 4) щоб змен­шити тривогу, особа
не вдається до при­мусу. Все ж, якщо є підозра діагнозу ОКР,
можна пров­ ес­ти дослідж­ ення, використовуючи Обсесивно-
комп­ ульсивну шкалу Єля-Брауна (Y-BOCS; Ґудман та спів.,
1989а), напівформ­а­лізованого інтерв’ю щодо симптомів,
характерних для ОКР, чи іншого напівформ­ алізованого ін-
терв’ю, згаданого раніше, щоб дослі­дити існування обсесій
і компульсій.

1.5.6. Посттравматичний стресовий розлад
Для посттравматичного стресового розладу (ПТСР) ха­
рактерна тривога, що стосується специфічної ситуації, в якій
сталася травма, і симптоми уникнення нагадувань про ми-
нулі травматичні події. Натомість для ГТР влас­тиві тривожні
реакції на широкий спектр подразників. Таким чином, діаг­
ноз ПТСР є доречним, якщо присутня травма і переживання

20 Генералізований тривожний розлад
особи специф­ ічне щодо цієї травм­ и. Однак, якщо в анамнезі
при­сутня травма, але особа має також широкий спектр пе-
реживань, що сто­суються або не стосуються травми, можна
вважати обґ­рунт­ованими обидва діагнози – ПТСР та ГТР.
Щоб адекватн­ о оцінити існування поєднаної патології, мож-
на провести діагнос­тичне інтерв’ю.

1.6. Супутні захворювання і стани
Попередня частина розділу була присвячена дифер­ енц­ ій­ній
діагностиці ГТР від інших розладів. Однак ГТР часто спів­
існує з цими розладами. Отож люди можуть мати обидві
патології: окрім ГТР ще один або й більше розладів. В одно-
му з досліджень (Картер, Віттчен, Пфіст­ ер і Кесслер [Carter,
Wittchen, Pfister, & Kessler], 2001) понад 90% людей із ГТР
мали принаймні ще один діагноз. У таблиці 2 перелічені роз-
лади, що можуть виявитися поряд із ГТР. Навпроти кожного
розладу вказана річ­на частота його виникнення у дорослій
популяції насел­ ення США (Націон­ альний інститут психіч-
ного здоров­ ’я, 2010). Важл­ иво заува­жити, що вміщений тут
відсоток супутньої патології відображає відсоток осіб із ГТР,
які мають ще й інший розлад, а не відсоток осіб із іншим, ніж
ГТР розладом (напр., депресією), які мають також ГТР.

Таблиця 2.
Поширеність супутніх розладів у осіб із ГТР

Відсоток людей,
що мають ГТР,
та вказаний розлад

Депресія (6,7)* 59,0
Соціальна тривога (6,8) 28,9
Специфічні фобії (8,7) 29,3
Панічні розлади (2,7) 21.5
Обсесивно-компульсивний розлад (1,0) 10,0
Посттравматичний стресовий розлад (3,5) Не перевірено

Примітка. Генералізований тривожний розлад (ГТР) та депресія – стани,
що часто супроводжують одне одного.
* Числа в дужках відображають частоту на рік для популяції США віком
від 18 років і старших.

1. Опис 21

1.7. Діагностичні процедури
Точний діагноз ГТР дуже важливий для вибору відп­ овідного
терапевтичного методу. У цій частині розділу розглядати-
муться емпірично розроблені тести, що застосовуються для
оцінки присутності й важкості ГТР, а також для документу-
вання змін симптомів протягом курсу терапії.

1.7.1. Тести, які виконує інтерв’юер

Є два формалізовані інтерв’ю, які проводять для діаг­нос­тики Формалізоване
ГТР (на основі критеріїв DSM-IV-TR) і основ­них супутніх ста- інтерв’ю –
нів. Обидва інтерв’ю – СКІД-IV (SCID-IV, Ферст та співавт., СКІД або
2002) та ІООТР-IV (ACID-IV; Браун та співавт., 1994) – є досить ІООТР-IV –
надійні й дос­ тов­ ірні.СКІД можна знайти на сайті www.scid4. варто
org, а ІООТР-IV можна замовити у видавництві «Оксф­ орд проводити
Прес». Ми радимо проводити одне з цих формал­­ ізо­ва­них ін- на початку
терв’ю на почату терапії. Як уже згадув­ а­лося в част­ и­ні 1.5, ці лікування
інтерв’ю корисн­ і й здеб­ ільшого їх достатньо для проведення
диференцій­ного діагнозу.

1.7.2. Анкети оцінки важкості для самостійного
заповнювання

Важливо оцінювати різні домени ГТР (напр., інтен­сивність
переживання, зміст переживання). Ці домени допомагають
як у диференційній діагностиці, так у визначенні спряму-
вання терапії. Багато з цих доменів можна дослідити з до-
помогою анкет самооцінки. Дея­ кі з потенційних цілей цих
доменів уміщені в таблиц­ і 3. З метою детальнішого обгово-
рення анкет для самостійного заповнення Ентоні, Орсілло та
Роймер [Entony, Orsillo, and Roemer] (2001) створили корисні
ресурси, що стосуються оцінки тривожних розладів. Усі ан-
кети, про які говоритимемо далі, містяться в розділі Додатки:
Засоби і ресурси (стор. 103).

22 Генералізований тривожний розлад

Таблиця 3.
Цілі досліджень, що проводяться з використанням анкет
само­оцінки при генералізованому тривожному розладі (ГТР)

Анкети

Інтенсивність переживання Опитувальник з оцінки переживання
штату Пенсільванія

Зміст переживання Анкета оцінки доменів переживання

Переконання про переживан­ Шкала причин переживання
ня (позитивні та негативні) Наслідки шкали переживання

Тривога (когнітивна Шкала депресії, тривожності
та психологічна) та стресу

Емоційне уникнення Анкета прийняття і дії

Непереносимість невизна- Шкала непереносимості невизна­ченості
ченості

Метапереживання Опитувальник з метапереживання

Симптоми ГТР Опитувальник з переживань
і тривожності

ООПШП вимірює Інтенсивність переживання
інтенсивність Опитувальник з оцінки переживання штату Пенс­ іль­ван­ ія.
та надмірність Опитувальник з оцінки переживання штату Пенс­ільв­анія
патологічного (ООПШП, [Penn State Worry Question­naire, PSWQ]; Мейєр,
переживання Міллер, Метцґер і Борковець [Meyer, Miller, Metzger, &
Borkovec], 1990) – це анкета для само­оцінки, що складається з
16 пунктів, які вимірюю­ ть інтенсивність та надмірність пато-
логічного переживання без оцінки змісту. Пункти оцінюють
за 5-бальною шка­лою Лайкерта [Likert] (пункти 1, 3, 8, 10 та
11 об­чис­люю­ ть у зворотному порядку; можливий діапаз­он
набраних балів – від 16 до 80). При цьому, вищі бали свідчать
про більшу важкість переживання. Бехар, Алкайн, Зуєлліґ та
Борковець [Behar, Alcaine, Zuellig, and Borkovec] (2003) дослі-
дили, що гранична межа в 62 бали розрізняє людей із ГТР
від людей з іншими тривожними розладами. Дов­ едено, що
це – надійний та достовірний інструмент, який дозволяє оці-
нити переживання (Браун, Ентоні і Барлоу [Brown, Antony,
& Barlow], 1992). ООПШП – тест, що його найчастіше вико-
ристовують для оцінки ГТР. Позаяк він стислий, це дозволяє
широко його ви­користовувати для оцінки динаміки та ре-
зультату ліку­вання. Ця анкета корисна для оцінки інтенсив-
ності переживання індивідууму; однак вона не дає інформа-
ції про зміст переживань особи.