1 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก
2 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะแรกรับ ระยะไข้ - ซักประวัติเรื่องไข้ วันที่เริ่มมีไข้ อาการปวดเมื่อยตามตัว ปวด ศีรษะ และบันทึกวันที่ป่วยเพื่อ เฝ้าระวังภาวะช้อค - ซักประวัติบุคคลในครอบครัว หรือเพื่อนบ้านเรื่องการเป็น ไข้เลือดออก - ผล CBC พบ Plt < 100,000 ,Hct rising >20% at baseline - Tourniqet test Positive - ประเมิน V/S PP < 20mmHg P > 100 (Full ไม่ Full) T > 38 - ตรวจร่างกาย - ตับโต - Petechia - อาจมีอาการบวม 1. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก น้ำเกินเนื่องจากพยาธิ สภาพของไข้เลือดออก 2. เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของน้ำ และเกลือแร่เนื่องจากรับประทาน อาหารได้น้อย 3. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้ 1. เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ มีโอกาสเกิดขึ้น 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร และน้ำอย่างเพียงพอ 3. เพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบาย จากการมีไข้ 1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 – 4 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/นาที พิจารณา รายงานแพทย์ 2. คลำชีพจรผู้ป่วยทุกครั้ง ทุกเวร เพื่อประเมินความชัดเจน ของชีพจร ประเมินภาวะช็อค 3. ดูแลให้สารน้ำ 5%D/NSS จำนวนตามแผนการรักษาโดย ต้องใส่ Infusion pump ทุกราย (การคำนวณ Maintenace rate 10 g แรก = 100 cc/kg 10 kg ต่อมา = 50 cc/kg >20 kg = 20 cc/kg ) 4. ดูแลให้ยา Paracetamal ทุก 4-6 ชม.ถ้าไข้ > 38.5 0 ตามแผนการรักษาของแพทย์ 5.ดูแลเจาะ Hct ทุก 4- 6 ชม.ตามแผนการรักษาถ้า เปลี่ยนแปลง > 3% พิจารณารายงานแพทย์ 6.บันทึกปริมาณน้ำเข้า – ออกจากร่างกายทุก 8 ชม.ถ้า ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr พิจารณารายงาน แพทย์ 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, UA, DTX, LFT, BUN, Cr, E , lyte, dengue profile 1.ไม่พบภาวะแทรกซ้อน 2.ผู้ป่วยสุขสบาย อาการปวดศีรษะ ปวด เมื่อยตามตัวลดลง 3.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้ำอย่าง เพียงพอ
3 มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล - ปัจจัยเสี่ยง เช่น อ้วน ตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว สูงอายุ มี ประจำเดือน 8.ดูแลให้ได้รับอาหารอ่อน งดอาหารดำ-แดง 9.แจ้งผู้ป่วยและญาติทุกครั้งที่ทำหัตถการ เช่น เจาะเลือด 10.กรณีมีประจำเดือนต้องประเมินปริมาณเลือดออกและ รายงานแพทย์ 11.ให้ ออกซิเจน Cannular 3 l/min ถ้า O2 Sat < 95 % 12. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก - งดอาหารดำ-แดง เช่น โอวัลติน น้ำหวานแดง แตงโม - งดแปรงฟัน หรือแปรงเบาๆ ให้ใช้ SMW แทน - ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ เช่น ล้ม กระแทก - อาการผิดปกติที่ต้องแจ้งพยาบาลทันที เช่น เลือด กำเดาออก เลือดออกตามไรฟัน ถ่ายดำ อาเจียนเป็นเลือด อาการปวดท้อง - การให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ ในเรื่องการไม่สามารถ เข้าห้องพิเศษได้ 13.รายงานฝ่ายเวชกรรมสังคม เพื่อประสานงานการ ควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดออก 14. บันทึกทางการพยาบาลถูกต้อง ครบถ้วน
4 มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง อาการอันตรายที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วย กำลังเข้าสู่ระยะช็อค - ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง, ไข้ลดลง - ซึมมาก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง - กระสับกระส่าย - เหงื่อออก ตัวเย็น ตัวลาย เขียว -สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงแย่ลง - PP แคบ< 20mmHg - ชีพจรเบา เร็ว - O2 Sat ต่ำลง<95% -กระสับกระส่าย ผุดลุก ผุดนั่ง -ไม่มีปัสสาวะออกใน 1-2 ชม. หรือน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr -เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 -WBC น้อยกว่า 5,000 -Hct Rising > 20% 1.ผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคเนื่องจาก การรั่วของพลาสมาออกนอก เซลล์ 2.ระดับการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เนื่องจากผู้ป่วยเข้าสู่ระยะช็อค 3.มีโอกาสเกิดเนื้อเยื่อของ ร่างกายได้รับออกซิเจนไม่ เพียงพอเนื่องจากผู้ป่วยอยู่ใน ภาวะช้อค 1. เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะช็อค 2.เพื่อรักษาระดับความเข้มข้น ของเลือดในระบบไหลเวียนให้ เหมาะสม 3.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน 1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1- 2 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/นาที พิจารณารายงานแพทย์ 2. ดูแลเจาะ Hct ทุก 4- 6 ชม.ตามแผนการรักษาถ้า เปลี่ยนแปลงมากกว่า 3 % รายงานแพทย์ 3.บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 8 ชม.ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr พิจารณารายงานแพทย์ 4.กรณีผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคให้วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที X 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง ทุก 1 ชม จน Stable หลังจากนั้นวัดทุก 2 – 4 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/นาที รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาย้ายผู้ป่วยเข้า ICU 5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอโดยให้ O2 Sat >95% 6.สังเกตภาวะน้ำเกิน เช่น เปลือกตาบวม ท้องอืด หายใจ แน่นอึดอัด กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้ 7.ดูแลให้ได้รับสารน้ำเป็น 5%D/NSS หรือ0.9%NSS ตาม แผนการรักษาและอัตราการไหลของสารน้ำให้เป็นไปตาม แผนการรักษาอย่างเคร่งครัดโดยใช้เครื่อง Infusion pump ทุกราย 8. ติดตามผลการตรวจทางห้องทดลอง เช่น CBC, UA, DTX, LFT, BUN, Cr, E , lyte, X-Ray 1. ผู้ป่วยมีระดับ Hct ลดลง อยู่ในเกณฑ์ ปกติ 2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ PP > 20 mmHg, ชีพจร ประมาณ 80 – 100 ครั้ง/นาที, BP >90/60 mmHg 3. ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอและ เหมาะสม 4. Capillary refill < 2 วินาที 5. ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 cc/kg/hr
5 มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะจำหน่าย 1.จำหน่ายอาการทุเลา - เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 cell/ลบ.ซม. - ผู้ป่วยและญาติไม่สามารถ อธิบายความรู้ในการปฏิบัติตนได้ - ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ใน การดูแลตนเอง -ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความ เข้าใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองเมื่อ เป็นไข้เลือดออกและเมื่อกลับ บ้าน 1. หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนที่รุนแรงหรือกิจกรรมที่ เสี่ยงต่อการทำให้มีเลือดออกเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังออก จากโรงพยาบาล 2. ถ้ามีคนในบ้านมีอาการไข้สูง ให้มาพบแพทย์เนื่องจาก อาจมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นไข้เลือดออกเช่นเดียวกับผู้ป่วย และห้ามซื้อยากินเองโดยเฉพาะยาชุด ยาแก้ปวด 3.แนะนำกำจัดแหลางเพาะพันธ์ยุงลายโดยมาตรการ 5 ป+1ข (ปิด เปลี่ยน ปล่อย ปรับปรุง ปฏิบัติ ตาม 5 ป+ กำจัดไข่ยุงตามภาชนะ) - ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจใน การปฏิบัติที่ถูกต้องและสามารถตอบ คำถามได้ 2.จำหน่ายถึงแก่กรรม -ญาติผู้ป่วยมีความโศกเศร้าใน การจากไปของผู้ป่วย - ญาติมีความโศกเศร้าเนื่องจาก รู้สึกสูญเสียคนที่รัก -เพื่อลดความโศกเศร้า สูญเสีย และยอมรับการจากไปของผู้ป่วย 1. ประเมินการรับรู้ และความรู้สึกโศกเศร้า สูญเสียของ ญาติโดยแพทย์เป็นผู้แจ้งข่าวร้าย 2. ดูแล Support จิตใจโดยจัดมุมสงบผ่อนคลาย ให้ญาติได้ ระบายความรู้สึก กรณีเกิดอาการเฉียบพลัน เช่น เป็นลม ให้ เตรียมพร้อมให้การช่วยเหลือทันท่วงที 3. รับฟัง และตอบคำถามญาติด้วยความเข้าใจ เห็นใจ 4. ประเมินพฤติกรรมที่แสดงออกหากเสี่ยงต่อการถูก ฟ้องร้องให้ประสานทีมเจรจาไกล่เกลี่ย 5. บันทึกทางการพยาบาลแบบ Real time ครบถ้วน ถูกต้อง 6. รายงานเหตุการณ์ตามลำดับขั้น และต้องมีการทำ dead case conference ทุกราย - ญาติ/ครอบครัวมีเข้าใจยอมรับ การจากไปของผู้ป่วยได้