แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload
แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะแรกรับ คัดกรองผู้ป่วย ดังนี้ 1.ประเมินความรู้สึกตัว สัญญาณ ชีพ ร่วมกับประเมินอาการเหนื่อย หอบ บวม นอนราบไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ตะคริว 2.ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุของ ภาวะน้ำเกิน 3.รายงานแพทย์ทันทีเพื่อวินิจฉัย ภาวะ Volume Overload การวินิจฉัย 1.มีภาวะน้ำเกิน เนื่องจากไต สูญเสียหน้าที่ในการกรอง ทำให้ เกิดการคั่งของของเสียและน้ำ - มีภาวะบวม เหนื่อย นอนราบ ไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ตะคริว - CXR : Lung Crepitation & Infiltration - มีภาวะ HT : BP>130/80mmHg เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน จาก - Heart failure - Pulmonary Edema 1.ประเมินอาการและบันทึก V/S ทุก5- 15 นาที ถ้ามีอาการ เปลี่ยนแปลง และทุก 4 ชั่วโมงเมื่อ มีอาการคงที่ 2. ให้นอนศีรษะสูงท่า Fowler’s Position เพื่อบรรเทาอาการ เหนื่อยหอบ 3. ประเมินการหายใจ ให้ O2 cannula 3-4 LPM , ประเมินค่า ออกซิเจนในเลือด Keep SPO2 sat ≥95% if SPO2 sat ≤ 95% พิจารณาเปลี่ยนเป็น Mask with bag ในรายที่กา รห าย ใ จ ไ ม่ เพียงพอ หอบเหนื่อยมาก เหงื่อ ออก ตัวเย็น นอนราบไม่ได้ รายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ 4. ด ู แ ล ใ ห้ย า ข ั บ ป ั ส ส า ว ะ (Furosemide)ตามแผนการรักษา 1.ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น ไม่มีภาวะ หอบเหนื่อย นอนราบได้ 2. ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน 3. มีสัญญาณชีพและความดัน โลหิตกลับคืนสู่ภาวะปกติ
แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง - เหนื่อย นอนราบไม่ได้ กระสับกระส่าย เหงื่อ ออก ตัวเย็น - จำนวนเปอร์เซ็นต์อิ่มตัว ของออกซิเจนลดลง - การทำงานของไตลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 ml/hr - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จาก - Heart failure - Pulmonary Edema - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จาก Hypertensive Encephalopathy จากภาวะน้ำเกินและความดัน โลหิตสูง 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ น้ำเกิน 2. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน จาก - ภาวะหัวใจวาย - ภาวะน้ำท่วมปอด 3. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ตาพร่ามัว 1. ประเมินอาการและบันทึก V/S ทุก 5-15 นาที ถ้ามี อาการเปลี่ยนแปลง และ ทุก 4 ชั่วโมงเมื่อมีอาการ คงที่ 2. ประเมินการหายใจ ให้ O2 cannula 3-4 LPM , ประเมินค่าออกซิเจนใน เลือด Keep SPO2 sat ≥ 95% if SPO2 sat ≤ 95% พิจารณา เปลี่ยนเป็น Mask with bag ในรายที่การหายใจ ไม่เพียงพอ หอบเหนื่อย มาก เหงื่อออก ตัวเย็น นอนราบไม่ได้ รายงาน แพทย์เพื่อใส่ท่อช่วย หายใจ และเครื่องช่วย หายใจ 3. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide)ตาม แผนการรักษา 1.ระดับความรู้สึกตัวอยู่ในเกณฑ์ ปกติ ยุบบวม ไม่เหนื่อย นอนราบ ได้ 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติ BP ≤ 130/80 mmHg P= 60-100/min R= 18-20/min 3. SPO2 sat 94-98 % 4. สามารถขับปัสสาวะออกเองได้ บ้าง หรือในกรณีไม่มีปัสสาวะ ผู้ป่วยมีอาการยุบบวมลง 5. จากการติดตามผล CXR ไม่พบ Infiltration
แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง (ต่อ) 4. Retained foleys cath. เพื่อRecord Intake/output 5. ฟังเสียงปอดเป็นระยะเพื่อ เฝ้าระวังภาวะน้ำเกิน 6. ส่งตรวจ CXR เพื่อ ประเมินภาวะปอดบวมน้ำ และ Heart failure 7. แนะนำเรื่องการจำกัด อาหารเค็ม(Low salt diet) ประเภทที่มี ส่วนผสมของเกลือ น้ำปลา ซอสปรุงรส ของ หมักดองต่างๆ - จำกัดน้ำดื่มไม่ให้เกินวัน ละ 800-1000ซีซี - ชั่งน้ำหนักทุกวันเพื่อ ประเมินภาวะบวม - ในผู้ป่วย CKD ต้อง ควบคุมการรับประทานผัก ผลไม้สีเข้ม เพื่อป้องกัน ภาวะ Hyperkalemia
มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง (ต่อ) 8. ประเมินซ้ำและรายงาน แพทย์ทันทีที่พบอาการ ผิดปกติ 9. ติดตามผล Lab : BUN ,Cr ,Electrolyte และ eGFRเพื่อประเมินการ ทำงานของไต 10.บันทึกอาการและอาการ เปลี่ยนแปลงในบันทึก ทางการพยาบาล 11.ให้คำปรึกษาเพื่อเป็น แนวทางในการตัดสินใจ เพื่อเลือกช่องทางการ บำบัดทดแทนไต 12.ประเมินอาการ เปลี่ยนแปลงและ ผลการรักษา 13.เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน 14.ค้นหาสาเหตุกรณีที่ผู้ป่วย อาการทรุด 15.ประเมินซ้ำและรายงาน แพทย์ทันทีที่พบอาการ ผิดปกติ
มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะจำหน่าย ผู้ป่วยและครอบครัวขาดความรู้/ ทักษะในการดูแลตนเองอย่าง ต่อเนื่อง ผู้ป่วยและครอบครัวมีความรู้/ ทักษะในการดูแลตนเองอย่าง ต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน 16. บันทึกอาการและอาการ เปลี่ยนแปลงในบันทึกทางการ พยาบาล 1. ประเมินระดับความรู้และข้อมูล การดูแลตนเองของผู้ป่วยและญาติ 2. ประเมินทักษะในการดูแล ตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว ความต้องการการช่วยเหลือ สนับสนุนจากหน่วยงานอื่น เช่น สถานพยาบาลใกล้บ้าน องค์กรใน ชุมชน 3. ให้ข้อมูลภาวะสุขภาพของ ผู้ป่วย ปัญหาการดูแลตนเอง ต่อเนื่องที่บ้านแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว 4. ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่ บ้านแก่สถานพยาบาลใกล้บ้านเพื่อ ติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 1. ผู้ป่วยและครอบครัวมีความรู้/ ทักษะในการดูแลตนเองอย่าง ต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน 2. ผู้ป่วยไม่กลับมารักษาซ้ำด้วย ภาวะติดเชื้อซ้ำ