หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายุรกรรม

หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤตอายุรกรรม พ.ศ. 2567

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยปอดอักเสบ แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด NSTEMI แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย Acute Stroke มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยปอดอักเสบ

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10.11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะแรกรับ - ประเมินอาการและอาการ แสดงของภาวะปอดอักเสบ ได้แก่ - ไข้ - ไอมีเสมหะหรือไอแห้งๆ - หายใจหอบเหนื่อย - ฟังปอดพบเสียง Crepitation /Rhonchi หรือ เสียงเสมหะ -CXR มี infiltration - เสี่ยงต่อภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจากการ แลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจาก ภาวะปอดอักเสบ - ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน 1. จัดท่านอนศีรษะสูง 30 -45 องศา 2. Check & Record V/S ทุก 4 ชั่วโมง 3. ดูแลให้ O2 Canular 5 LPM ( if Hx. COPD 2-3 LPM) 4.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามการรักษา 5. สังเกตสี ของเสมหะ และส่งตรวจ gram stain & culture ตามการ รักษา 6.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามการรักษา และสังเกตอาการผิดปกติ 7.เคาะปอด ดูดเสมหะในรายที่ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้(Bed Ridden) 8. ติดตามผล CXR และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 9.อธิบายให้ญาติและผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับโรคที่เป็น การดูแลรักษาและ เปิดโอกาสให้ซักถาม 10. บันทึกอาการและอาการเปลี่ยนแปลง หากผู้ป่วยมีอาการ เปลี่ยนแปลง เช่นหายใจหอบเหนื่อยเพิ่มขึ้น ไอเสมหะไม่ออก กระสับกระส่ายหรือซึมลง ให้รีบรายงานแพทย์เพื่อทำการใส่ท่อช่วย หายใจ - ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน • อาการหอบเหนื่อยลดลง • ไม่มีภาวะ Cyanosis/ อาการกระสับกระส่าย • SpO2 ≥ 95%

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง ประเมินอาการ ไข้ ไอ หายใจ หอบเหนื่อย ฟังเสียงปอด /การไอขับเสมหะ ระยะจำหน่าย 1. ต้องการการดูแลอย่าง ต่อเนื่องในรายที่มีโอกาสกลับ เป็นซ้ำ ได้แก่ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง และผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น ภูมิคุ้มกันบกพร่อง - เสี่ยงต่อภาวะพร่อง ออกซิเจน เนื่องจากการ แลกเปลี่ยนก๊าซลดลงจาก ภาวะปอดอักเสบ - ขาดความรู้ในการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง - ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน - ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลมี ความรู้ในการดูแลตนเองที่ บ้าน 1.จัดท่านอนศีรษะสูง 30 -45 องศา 2. Check & Record V/S ทุก 4 ชั่วโมง 3.ดูแลให้ O2 Canular 5 LPM ( if Hx. COPD 2-3 LPM) 4.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามการรักษา 5.ดูแลให้ได้รับอาหารตามแผนการรักษา 6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกนั่ง ไอ ขับเสมหะ 7.เคาะปอด ดูดเสมหะในรายที่ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้(Bed Ridden) และให้ความรู้กับญาติในการเคาะปอด 8.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามการรักษา และสังเกตอาการผิดปกติ ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองที่บ้าน • การรับประทานยาปฏิชีวนะต่อจนครบการรักษา • ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ • การป้องกันการสำลักอาหารจากการให้อาหารทางสายยาง (ถ้ามี) • การเคาะปอด ดูดเสมหะ การพลิกตะแคงตัว กระตุ้นจับลุกนั่ง ในรายที่เป็นผู้ป่วยติดเตียง • การมาตรวจตามนัด (ถ้ามี) - ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน อาการ ไข้/ไอ/เสมหะลดลง หอบเหนื่อยลดลง - ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลได้รับความรู้ใน การดูแลตนเองก่อนกลับบ้าน

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด NSTEMI

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะแรกรับ - ซักประวัติ อาการเจ็บแน่นและรู้สึก เหมือนหัวใจถูกบีบบริเวณกลางหน้าอกหรือ ที่อกข้างซ้าย หรืออาจมีอาการอึดอัดที่ หน้าอกหรือลิ้นปี่ อาจมีอาการแล่น ร้าวไป ส่วนต่าง ๆของร่างกาย ได้แก่ บริเวณกราม คอ และแขน ร่วมกับ เหงื่อออกขณะ ร่างกายเย็น วิงเวียนศีรษะคลื่นไส้อาเจียน มีอาการเหนื่อยมากผิดปกติโดยไม่มีสาเหตุ มีอาการนานกว่า 20 นาทีไม่สามารถ บรรเทาด้วยการนอนพักและอมยาขยาย หลอดเลือด ไนโตรกลีเซอรีน ตรวจวินิจฉัย - EKG : ST segment depression หรือ อาจพบคลื่นทีหัวกลับ - Cardiac Troponin - CAG (Coronary Angiography) การใส่ สายสวนหลอดเลือดหัวใจ 1. มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดเพิ่มขึ้นเนื่องจากมีเลือดไป เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง 2. ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจ ก่อน- หลังการสวนหัวใจและ หลอดเลือด 1.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเกิด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 2. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้เข้าใจและ การปฏิบัติตัว ก่อน-หลังการสวน หัวใจและหลอดเลือดได้อย่างถูกต้อง 1.ประเมินอากา ได้แก่ อาการเจ็บแน่นหน้าอกประเมินความ เจ็บปวดโดยใช้ pain score (0-10) 2. ดูแลให้ oxygen อย่างเพียงพอ 3. ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง จำกัดกิจกรรมลดการใช้ พลังงานของร่างกาย 4. ประเมินสีผิว capillary refill 5. ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินอาการผิดปกติ 6.ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด Enoxaprin หาก มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ดูแลให้ยาขยายหลอดเลือด ไน โตรกลีเซอร์รีน และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น เช่น ความดันตก และหัวใจเต้นเร็วเป็นต้น 7. ส่งปรึกษา cardio เพื่อพิจารณา CAG + PCI 1.ให้คำแนะนำการเตรียมตัวเพื่อเข้ารับการสวนหัวใจและ หลอดเลือด 2.ประเมินความเข้าใจผู้ป่วยและญาติ 3.หยุดยาenoxaparin 12 ชั่วโมง ก่อนสวนหัวใจและหลอด เลือด 4.นัดครอบครัวผู้ป่วยให้รับทราบก่อนเข้าทำหัตถการ 5.เตรียมผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้อยูในเกณฑ์ปกติ 6.เตรียมผิวหนังบริเวณสวนหัวใจและหลอดเลือด ขาหนีบ ข้อมือ 7. ให้สารน้ำ 0.9% NSS 1000mlIV drip 40 ml/hr 8. ประเมินสัญญาณชีพก่อนส่งผู้ป่วยทำการสวนหัวใจ 1.ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือด 2.ผู้ป่วยเข้าใจ สามารถปฏิบัติตัวก่อน-หลังการสวน หัวใจและหลอดเลือดได้อย่างถูกต้อง

ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวหลังการสวนหัวใจและหลอดเลือด มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 9. จัดท่าให้นอนหงายราบ กรณีใส่สายสวนบริเวณขาหนีบ ห้ามงอขา และมีการวางหมอนทรายทับหลัง off sheath และห้ามนำหมอนทรายออกก่อน 2 ชั่วโมง กรณีใส่สายสวนบริเวณข้อมือ งดการงอและออกแรง ข้อมือ ข้างนั้น 10.จะมีสายรัด TR band เพื่อหยุดเลือดบริเวณข้อมีจ จะ คลายลมออกทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าลมที่คาไว้หมด 11.หลังคลายลมจนหมดจะเอา TR band ออกสังเกตภาวะ เลือดออก - ระยะต่อเนื่อง 3.เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนหลังการสวน หัวใจและหลอดเลือด 3. ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลัง การสวนหัวใจและหลอดเลือด 1.ติดตามการทำงานของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ประเมินอาการ ผิดปกติ 2. สังเกตบริเวณสวนหลอดเลือดหัวใจประเมินเลือดออกใต้ ผิวหนัง - ให้คำแนะนำและอธิบายถึงลักษณะของก้อนเลือด Hematoma ที่อาจเกิดขึ้นได้ หลังกการ off sheath หรือ TR band 3. แนะนำผู้ป่วย bed rest บนเตียง 4.วัดสัญญาณชีพประเมินอาการเปลี่ยนแปลง - สังเกตอาการผิดปกติที่อาจจะเกิดขึ้น เช่นอาการเจ็บแน่น หน้าอก โดยการประเมิน Pain score 3.ไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังการสวนหัวใจและหลอด เลือด

- ถ้ามีอาการเจ็บแน่นหน้าอก แนะนำให้อมยาใต้ลิ้น และ อธิบายการอมยาใต้ลิ้นที่ถูกต้องเมื่อมีอาการขณะอยู่ที่บ้าน - ติดตามการทำงานของหัวใจเป็นระยะ และผลการฉีดสีเส้น เลือดหัวใจเพื่อให้แพทย์วางแผนการรักษาต่อไป มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ ผู้ป่วยมาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะจำหน่าย - ผู้ป่วยและญาติความรู้ในการ ดูแลตนเอง -ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความ เข้าใจเกี่ยวกับการดูแลตนเอง 1 แนะนำการดูแลแผล ไม่ให้แผลเปียกน้ำ เป็นเวลา 3วัน 2หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก หรือยกของหนักดเป็นเวลา 2 สัปดาห์ 3.หลีกเลี่ยงการขับยนต์เป็นเวลา 2 สัปดาห์ 4สังเกตแผลที่ขาหนีบว่ามีเลือดออก ก้อนเลือด และชา ปลายมือปลายเท้า ให้รีบไปพบแพทย์ 5 ติดตามผลการรักษาอย่างติอเนื่อง มาตรวจตามนัก 6มีการส่งต่อสหสาขาวิชาชีพเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น คลินิกเลิกบุหรี่ นักโภชนาการเรื่องอาหาร ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติที่ ถูกต้องและสามารถตอบคำถามได้ 2.จำหน่าย Refer ผู้ป่วยอาจเกิดถาวะแทรกซ้อน ในขณะส่งต่อ -ผู้ป่วยปลอดภัยภาวะแทรกซ้อน ในขณะส่งต่อ 1.แจ้งผู้ป่วยและญาติทราบเหตุผลในการส่งต่อ 2.ติดต่อประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อและเตรียม เอกสารให้ครบถ้วน 3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 15- 30 นาที 4.ใส่เครื่องควบคุมสารน้ำในขณะส่งต่อเพื่อป้องกันไม่ให้ อัตราการไหลของสารน้ำผิดพลาด 5.ให้ออกซิเจน Mornitor O2 Sat ให้ >95% 6.ตรวจเช็คอุปกรณ์ในรถให้พร้อมใช้โดยเฉพาะอุปกณ์ ช่วยชีวิต -ผู้ป่วยปลอดภัยจากการส่งต่อ

7.เตรียมพยาบาลที่มีประสบการณ์อายุงานมากกว่า 2 ปีหรือ พยาบาลที่ได้รับการ ในการดูแลผู้ป่วยขณะส่งต่อ 8.บันทึกทางการพยาบาลให้ครบถ้วนทั้งก่อนและขณะส่งต่อ -ประเมินการรับรู้ และความรู้สึกโศกเศร้า สูญเสียของญาติโดย แพทย์เป็นผู้แจ้งข่าวร้าย -ดูแล Support จิตใจโดยจัดมุมสงบผ่อนคลาย ให้ญาติได้ระบาย ความรู้สึก กรณีเกิดอาการเฉียบพลัน เช่น เป็นลม ให้เตรียมพร้อม ให้การช่วยเหลือทันท่วงที -รับฟัง และตอบคำถามญาติด้วยความเข้าใจ เห็นใจ มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ ผู้ป่วยมาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล 3.จำหน่ายถึงแก่กรรม -ญาติผู้ป่วยมีความโศกเศร้าในการจากไป ของผู้ป่วย - ญาติมีความโศกเศร้าเนื่องจาก รู้สึกสูญเสียคนที่รัก -เพื่อลดความโศกเศร้า สูญเสีย และยอมรับการจากไปของผู้ป่วย -ประเมินพฤติกรรมที่แสดงออกหากเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องให้ ประสานทีมเจรจาไกล่เกลี่ย -ให้ความช่วยเหลือในสิ่งที่ญาติร้องขอ เช่น รถนำส่งศพ ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อำนวยความสะดวกในเรื่อง เอกสารต่างๆ เช่น หนังสือรับรองการตาย ใบเคลมประกัน(กรณีที่ ผู้ป่วยทำไว้) -ดูแลเปลี่ยนเสื้อผ้าเช็ดตัวทำความสะอาดร่างกายให้ผู้ตาย -บันทึกทางการพยาบาลแบบ Real time ครบถ้วน ถูกต้อง -ญาติ/ครอบครัวมีเข้าใจยอมรับการจากไปของผู้ป่วย ได้

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ระยะแรกรับ คัดกรองผู้ป่วย ดังนี้ 1.ประเมินความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ ร่วมกับประเมิน อาการเหนื่อยหอบ บวม นอน ราบไม่ได้ คลื่นไส้อาเจียน ตะคริว 2.ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุของ ภาวะน้ำเกิน 3.รายงานแพทย์ทันทีเพื่อ วินิจฉัยภาวะ Volume Overload การวินิจฉัย 1.มีภาวะน้ำเกิน เนื่องจากไต สูญเสียหน้าที่ในการกรอง ทำให้ เกิดการคั่งของของเสียและน้ำ - มีภาวะบวม เหนื่อย นอนราบ ไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ตะคริว - CXR : Lung Crepitation & Infiltration - มีภาวะ HT : BP>130/80mmHg เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน จาก - Heart failure - Pulmonary Edema 1.ประเมินอาการและบันทึก V/S ทุก5- 15 นาที ถ้ามีอาการ เปลี่ยนแปลง และทุก 4 ชั่วโมง เมื่อมีอาการคงที่ 2. ให้นอนศีรษะสูงท่า Fowler s Position เพื่อบรรเทาอาการ เหนื่อยหอบ 3. ประเมินการหายใจ ให้ O2 cannula 3-4 LPM , ประเมินค่า ออกซิเจนในเลือด Keep SPO2 sat ≥95% if SPO2 sat ≤ 95% พิจารณาเปลี่ยนเป็น Mask with bag ใน ร า ย ที ่ก ารหายใจไม่ เพียงพอ หอบเหนื่อยมาก เหงื่อ ออก ตัวเย็น นอนราบไม่ได้ รายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วย หายใจ และเครื่องช่วยหายใจ 4. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide)ตามแผนการ รักษา 1.ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น ไม่มี ภาวะหอบเหนื่อย นอนราบได้ 2. ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน 3. มีสัญญาณชีพและความดัน โลหิตกลับคืนสู่ภาวะปกติ

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย CKD with Volume Overload มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ระยะต่อเนื่อง - เหนื่อย นอนราบไม่ได้ กระสับกระส่าย เหงื่อ ออก ตัวเย็น - จำนวนเปอร์เซ็นต์ อิ่มตัวของออกซิเจน ลดลง - การทำงานของไตลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 ml/hr - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จาก - Heart failure - Pulmonary Edema - เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จาก Hypertensive Encephalopathy จากภาวะน้ำเกินและความดัน โลหิตสูง 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะน้ำเกิน 2. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน จาก - ภาวะหัวใจวาย - ภาวะน้ำท่วมปอด 3. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ตาพร่ามัว ๑ ระเมินอาการและบันทึก V/S ทุก 5-15 นาที ถ้ามี อาการเปลี่ยนแปลง และทุก 4 ชั่วโมงเมื่อมีอาการคงที่ ๒ ประเมินการหายใจ ให้ O2 cannula 3-4 LPM , ประเมินค่าออกซิเจนในเลือด Keep SPO2 sat ≥ 95% if SPO2 sat ≤ 95% พิจารณา เปลี่ยนเป็น Mask with bag ในรายที่การหายใจไม่เพียงพอ หอบเหนื่อยมาก เหงื่อออก ตัว เย็น นอนราบไม่ได้ รายงาน แพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ ๓ ดูแลให้ยาขับปัสสาวะ (Furosemide)ตามแผนการ รักษา 1.ระดับความรู้สึกตัวอยู่ใน เกณฑ์ปกติ ยุบบวม ไม่เหนื่อย นอนราบได้ 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติ BP ≤ 130/80 mmHg P= 60-100/min R= 18-20/min 3. SPO2 sat 94-98 % 4. สามารถขับปัสสาวะออก เองได้บ้าง หรือในกรณีไม่มี ปัสสาวะ ผู้ป่วยมีอาการยุบ บวมลง 5. จากการติดตามผล CXR ไม่ พบ Infiltration

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ระยะแรกรับ ระยะไข้ - ซักประวัติเรื่องไข้ วันที่เริ่มมีไข้ อาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดศีรษะ และ บันทึกวันที่ป่วยเพื่อเฝ้าระวังภาวะช้อค - ซักประวัติบุคคลในครอบครัวหรือ เพื่อนบ้านเรื่องการเป็นไข้เลือดออก - ผล CBC พบ Plt < 100,000 ,Hct rising >20% at baseline - Tourniqet test Positive - ประเมิน V/S PP < 20mmHg P > 100 (Full ไม่ Full) T > 38 - ตรวจร่างกาย - ตับโต - Petechia - อาจมีอาการบวม 1. เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก น้ำเกินเนื่องจากพยาธิ สภาพของไข้เลือดออก 2. เสี่ยงต่อภาวะไม่สมดุลของน้ำและ เกลือแร่เนื่องจากรับประทานอาหารได้ น้อย 3. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้ 1. เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ มีโอกาสเกิดขึ้น 2. เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร และน้ำอย่างเพียงพอ 3. เพื่อบรรเทาอาการไม่สุข สบายจากการมีไข้ 1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 – 4 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/นาที พิจารณารายงานแพทย์ 2. คลำชีพจรผู้ป่วยทุกครั้ง ทุกเวร เพื่อประเมินความชัดเจนของ ชีพจร ประเมินภาวะช็อค 3. ดูแลให้สารน้ำ 5%D/NSS จำนวนตามแผนการรักษาโดยต้อง ใส่ Infusion pump ทุกราย (การคำนวณ Maintenace rate 10 g แรก = 100 cc/kg 10 kg ต่อมา = 50 cc/kg >20 kg = 20 cc/kg ) 4. ดูแลให้ยา Paracetamal ทุก 4-6 ชม.ถ้าไข้ > 38.5 0 ตาม แผนการรักษาของแพทย์ 5.ดูแลเจาะ Hct ทุก 4- 6 ชม.ตามแผนการรักษาถ้า เปลี่ยนแปลง > 3% พิจารณารายงานแพทย์ 6.บันทึกปริมาณน้ำเข้า – ออกจากร่างกายทุก 8 ชม.ถ้า ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr พิจารณารายงานแพทย์ 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, UA, DTX, LFT, BUN, Cr, E, lyte, dengue profile 1.ไม่พบภาวะแทรกซ้อน 2.ผู้ป่วยสุขสบาย อาการปวด ศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัวลดลง 3.ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้ำ อย่างเพียงพอ

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล - ปัจจัยเสี่ยง เช่น อ้วน ตั้งครรภ์ มีโรค ประจำตัว สูงอายุ มีประจำเดือน 8.ดูแลให้ได้รับอาหารอ่อน งดอาหารดำ-แดง 9.แจ้งผู้ป่วยและญาติทุกครั้งที่ทำหัตถการ เช่น เจาะเลือด 10.กรณีมีประจำเดือนต้องประเมินปริมาณเลือดออกและ รายงานแพทย์ 11.ให้ ออกซิเจน Cannular 3 l/min ถ้า O2 Sat < 95 % 12. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก - งดอาหารดำ-แดง เช่น โอวัลติน น้ำหวานแดง แตงโม - งดแปรงฟัน หรือแปรงเบาๆ ให้ใช้ SMW แทน - ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ เช่น ล้ม กระแทก - อาการผิดปกติที่ต้องแจ้งพยาบาลทันที เช่น เลือดกำเดา ออก เลือดออกตามไรฟัน ถ่ายดำ อาเจียนเป็นเลือด อาการ ปวดท้อง - การให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ ในเรื่องการไม่สามารถเข้า ห้องพิเศษได้ 13.รายงานฝ่ายเวชกรรมสังคม เพื่อประสานงานการควบคุม การระบาดของโรคไข้เลือดออก 14. บันทึกทางการพยาบาลถูกต้อง ครบถ้วน

ระยะต่อเนื่อง อาการอันตรายที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ ระยะช็อค - ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง, ไข้ ลดลง - ซึมมาก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง - กระสับกระส่าย - เหงื่อออก ตัวเย็น ตัวลาย เขียว -สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงแย่ลง - PP แคบ< 20mmHg - ชีพจรเบา เร็ว - O2 Sat ต่ำลง<95% -กระสับกระส่าย ผุดลุก ผุดนั่ง -ไม่มีปัสสาวะออกใน 1-2 ชม.หรือน้อย กว่า 0.5 cc/kg/hr -เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 -WBC น้อยกว่า 5,000 -Hct Rising > 20% 1.ผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคเนื่องจากการรั่ว ของพลาสมาออกนอกเซลล์ 2.ระดับการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เนื่องจากผู้ป่วยเข้าสู่ระยะช็อค 3.มีโอกาสเกิดเนื้อเยื่อของร่างกาย ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจาก ผู้ป่วยอยู่ในภาวะช้อค 1. เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะช็อค 2.เพื่อรักษาระดับความเข้มข้น ของเลือดในระบบไหลเวียนให้ เหมาะสม 3.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจาก ภาวะแทรกซ้อน 1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1- 2 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/ นาที พิจารณารายงานแพทย์ 2. ดูแลเจาะ Hct ทุก 4- 6 ชม.ตามแผนการรักษาถ้า เปลี่ยนแปลงมากกว่า 3 % รายงานแพทย์ 3.บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 8 ชม.ถ้าปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr พิจารณารายงานแพทย์ 4.กรณีผู้ป่วยเกิดภาวะช็อคให้วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที X 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง ทุก 1 ชม จน Stable หลังจากนั้นวัดทุก 2 – 4 ชม. ถ้า BP< 90/60 mmHg , PP< 20 mmHg , P > 100 ครั้ง/ นาที รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาย้ายผู้ป่วยเข้า ICU 5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอโดยให้ O2 Sat >95% 6.สังเกตภาวะน้ำเกิน เช่น เปลือกตาบวม ท้องอืด หายใจแน่น อึดอัด กระสับกระส่าย นอนราบไม่ได้ 7.ดูแลให้ได้รับสารน้ำเป็น 5%D/NSS หรือ0.9%NSS ตาม แผนการรักษาและอัตราการไหลของสารน้ำให้เป็นไปตาม แผนการรักษาอย่างเคร่งครัดโดยใช้เครื่อง Infusion pump ทุก ราย 8. ติดตามผลการตรวจทางห้องทดลอง เช่น CBC, UA, DTX, LFT, BUN, Cr, E, lyte, X-Ray 1. ผู้ป่วยมีระดับ Hct ลดลง อยู่ใน เกณฑ์ปกติ 2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ PP > 20 mmHg, ชีพจร ประมาณ 80 – 100 ครั้ง/นาที, BP >90/60 mmHg 3. ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่าง เพียงพอและเหมาะสม 4. Capillary refill < 2 วินาที 5. ปัสสาวะออกมากกว่า 0.5 cc/kg/hr

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ระยะจำหน่าย 1.จำหน่ายอาการทุเลา - เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 cell/ลบ. ซม. - ผู้ป่วยและญาติไม่สามารถอธิบาย ความรู้ในการปฏิบัติตนได้ - ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ในการ ดูแลตนเอง -ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความ เข้าใจเกี่ยวกับการดูแลตนเอง เมื่อเป็นไข้เลือดออกและเมื่อ กลับบ้าน 1. หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนที่รุนแรงหรือกิจกรรมที่เสี่ยง ต่อการทำให้มีเลือดออกเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังออกจาก โรงพยาบาล 2. ถ้ามีคนในบ้านมีอาการไข้สูง ให้มาพบแพทย์เนื่องจากอาจมี ความเสี่ยงสูงที่จะเป็นไข้เลือดออกเช่นเดียวกับผู้ป่วย และห้ามซื้อยากินเองโดยเฉพาะยาชุด ยาแก้ปวด 3.แนะนำกำจัดแหลางเพาะพันธ์ยุงลายโดยมาตรการ 5 ป+1ข (ปิด เปลี่ยน ปล่อย ปรับปรุง ปฏิบัติ ตาม 5 ป+กำจัดไข่ยุงตาม ภาชนะ) - ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความ เข้าใจในการปฏิบัติที่ถูกต้องและ สามารถตอบคำถามได้ 2.จำหน่ายถึงแก่กรรม -ญาติผู้ป่วยมีความโศกเศร้าในการจาก ไปของผู้ป่วย - ญาติมีความโศกเศร้าเนื่องจากรู้สึก สูญเสียคนที่รัก -เพื่อลดความโศกเศร้า สูญเสีย และยอมรับการจากไปของ ผู้ป่วย 1. ประเมินการรับรู้ และความรู้สึกโศกเศร้า สูญเสียของญาติโดย แพทย์เป็นผู้แจ้งข่าวร้าย 2. ดูแล Support จิตใจโดยจัดมุมสงบผ่อนคลาย ให้ญาติได้ ระบายความรู้สึก กรณีเกิดอาการเฉียบพลัน เช่น เป็นลม ให้ เตรียมพร้อมให้การช่วยเหลือทันท่วงที 3. รับฟัง และตอบคำถามญาติด้วยความเข้าใจ เห็นใจ 4. ประเมินพฤติกรรมที่แสดงออกหากเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องให้ ประสานทีมเจรจาไกล่เกลี่ย 5. บันทึกทางการพยาบาลแบบ Real time ครบถ้วน ถูกต้อง 6. รายงานเหตุการณ์ตามลำดับขั้น และต้องมีการทำ dead case conference ทุกราย - ญาติ/ครอบครัวมีเข้าใจ ยอมรับการจากไปของ ผู้ป่วยได้

แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย Acute Stroke

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะแรกรับ ผู้ป่วยทุกคนที่มาโรงพยาบาลด้วย อาการและอาการแสดงที่สงสัยว่า จะเกิดภาวะมีความผิดปกติ เฉียบพลันทางระบบประสาทสมอง จำเป็นต้องตรวจและประเมินภาวะ สุขภาพโดย 1.คัดกรอง ประเมินอาการและ อาการแสดงของ stroke 2.ระบุระยะเวลาที่เริ่มมีอาการ (onset) ตรวจสอบระยะเวลาตั้งแต่ เริ่มเป็นให้ชัดเจน ถ้าไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง และตรวจพบว่าเป็นชนิด หลอดเลือดตีบตัน แพทย์จะ พิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดตาม แนวปฏิบัติ 3.วัดสัญญาณชีพ สัญญาณทาง ระบบประสาท 4.เปิดเส้น ให้สารน้ำด้วย NSS 1.การกำซาบของเนื้อเยื่อสมอง ลดลงเนื่องจากการไหลเวียน เลือดในสมองถูกขัดขวาง 2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure: IICP) หรือภาวะ สมองถูกทำลายซ้ำเนื่องจาก เส้นเลือดสมองตีบตัน เพื่อให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยง เนื้อเยื่อสมองเพิ่มขึ้น เซลล์สมองไม่ ขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง 1.ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท ตามแบบ ประเมินความรู้สึกตัวโดย Glasgow coma score ทุก 4 ชั่วโมง และMonitor EKG ผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง 2.ประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตามแบบ ประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale) NIHSS 3.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน โดยติดตามค่า O2 Sat >95% 4.จัดท่านอนหงายราบตะแคง ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง 5.สังเกตอาการปวดศีรษะที่รุนแรงเพิ่มขึ้น กระสับกระส่าย อาเจียน แขนขาอ่อนแรงมากขึ้น ซึ่งเป็นภาวะสมองขาดเลือดเพิ่มขึ้นหรือมี เลือดออกในสมอง 6.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและติดตามผลของยาป้องกัน การเกิดลิ่มเลือด 7.จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ลดสิ่งกระตุ้น เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน ส่งผลให้เลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงสมองดีขึ้น 1. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา รักษาแนวศีรษะ และลำตัวให้อยู่ในแนวปกติของร่างกาย เพื่อให้เลือดดำไหล กลับสะดวก(นอนราบเลือดดำคั่งในสมอง นอนศีรษะสูงเกินไป เกิดสมองเลื่อน Brain herniation) แนะนำให้เลี่ยงการนอน ท่าคว่ำหรือศีรษะต่ำกว่าปลายเท้า 2. แนะนำให้เลี่ยงการงอพับของคอ และการหมุนหรือหัน ศีรษะ เพราะเป็นการขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจาก สมอง ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น - ผู้ป่วยมีการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมองดี ขึ้น ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะความดันในกะโหลก ศีรษะสูงและไม่มีภาวะแทรกซ้อน

5.กรณีพบที่โรงพยาบาลชุมชน - ปฏิบัติตามแนวทางการประสาน การส่งต่อผู้ป่วยมายังโรงพยาบาล พระนั่งเกล้าใน Line stroke นนทบุรี ซึ่งมีพยาบาล stroke unit และแพทย์อายุรกรรมระบบ ประสาทร่วมในไลน์ - แพทย์โรงพยาบาลชุมชนที่ส่งต่อ โทรประสานอายุรแพทย์ระบบ ประสาทโดยตรง เพื่อพิจารณารับ ผู้ป่วย - นำส่งผู้ป่วยพร้อมญาติที่มีอำนาจ ในการตัดสินใจในการรักษาพร้อม รถฉุกเฉิน โดยระหว่างนำส่ง พยาบาลที่นำส่งประเมินทางเดิน หายใจ การหายใจ การไหลเวียน โลหิต และให้ออกซิเจน ติดตาม คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ** ประเมินและจำแนกสภาพของ ผู้ป่วยโดยประเมินจาก 1.แบบประเมินอาการแสดงทาง ระบบประสาท neurological sign 3. แนะนำให้เลี่ยงการงอข้อสะโพกมากกว่า 90 องศา เนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดในช่องท้อง ทำให้แรงดันในช่อง ท้องสูง เป็นผลให้แรงดันช่องอกสูงขึ้นด้วย มีผลไปขัดขวางการ ไหลกลับของเลือดดำจากศีรษะ 4. วัดและประเมินความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ประเมิน อาการทางระบบประสาท ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว รูม่านตา ขนาดปฏิกิริยาต่อแสง GCS ระยะความถี่ เฝ้าระวัง ระดับ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป รูม่านตาขยายไม่เท่ากันหรือ GCS แย่ ลง มีชักเกร็ง ต้องให้การช่วยเหลือรายงานแพทย์ทันที 5. ตรวจวัดและประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1/2 - 1 ชั่วโมง ตรวจวัดและบันทึกอาการของระบบ ประสาททุก 1/2 - 1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูงจากหลอดเลือดสมองซีกขวาตีบและมีภาวะ สมองบวม เฝ้าระวังการมีชีพจรเต้นแรงและช้าลง หายใจช้าลง ความดันโลหิตสูงขึ้นPulse pressure กว้างมากกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท หายใจสะอึก เกร็ง อาเจียน หายใจไม่ สม่ำเสมอเร็วสลับหยุดหายใจเป็นระยะ (Cheyne-Stokes respirations) เพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันเวลา 6. ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 7. สังเกตอาการ ดูแลการได้รับสารน้ำและยาตามแผนการ รักษาของแพทย์ประเมิน Intake output ความตึงตัวของ ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ

2.ประเมินระดับความรู้สึกตัว Gasglow coma score ได้แก่การ ลืมตา (eye opening;E) การสื่อ ภาษาที่ดีที่สุด ( best verbal response;V) และการเคลื่อนไหวที่ ดีที่สุด best motor response ;M) 3.ระดับความรุนแรงของโรค หลอดเลือดสมองตามแบบประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale) โดยแบ่งเป็น 4 ระดับ ได้แก่ 1-4 = Mild stroke 5-14 = Mild to moderate stroke 15-24 = Severe stroke 25-42 = Very severe stroke

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะacute ในรายที่มีการตีบหรืออุดตันของ หลอดเลือด แพทย์อาจพิจารณาให้ ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic agent) rt-PA เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic agent) rtPA เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดได้ ถูกต้องและรวดเร็ว ลด ภาวะแทรกซ้อน 1.1 ประเมิน NIHSS รวมถึงประเมินข้อห้ามภาวะเสี่ยงของผู้ป่วย ประเมินโดยแพทย์และพยาบาล Stroke unit 1.2 ก่อนให้ยา แจ้งให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงการให้ยา ผลข้างเคียง แพทย์เป็นผู้แจ้งรายละเอียด พร้อมให้ญาติลงชื่อ ยินยอมรับการรักษา 1.3 เจาะเลือด ได้แก่ CBC, Blood sugar , Coagulogram ,PT,INR พร้อมเปิดหลอดเลือด 2 เส้น คือเส้นที่ 1 ให้สารน้ำ 0.9% NSS อีกเส้นสำหรับ Lock ไว้ให้ยาละลายลิ่มเลือด 1.4 ตรวจ EKG 12 lead 1.5 คำนวณปริมาณยาที่ให้จากน้ำหนักตัว ขนาดที่ให้ 0.6-0.9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ปริมาณสูงสุดที่ให้ต้องไม่เกิน 90 มิลลิกรัม ผสม ยาใน sterile water ดูดสารละลายที่ผสมแล้วร้อยละ 10 ฉีดเข้า ทางหลอดเลือดดำภายใน 1 นาที และส่วนที่เหลือร้อยละ 90 หยด ทางหลอดเลือดดำนานไม่น้อยกว่า 1 ชั่วโมง ยาที่ผสมแล้วถ้าเหลือจากการใช้ ต้องเก็บไว้ในตู้เย็นอุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส ถ้าไม่ใช้ภายใน 24 ชั่วโมงต้องทิ้ง 1.6 ขณะหยดยาละลายลิ่มเลือด ไม่ให้ยาชนิดอื่นเข้าทางสายให้สาร น้ำเดียวกัน 1.7 การเฝ้าระวังและป้องกันเลือดออก หลังให้ยาผู้ป่วย ต้องเข้ารับ การรักษาในหอผู้ป่วย stroke unit 1.8 หลังให้ยา rt-PA ภายใน 24 ชั่วโมง ต้องดูแลดังนี้ - งดให้ยา Heparin / warfarin/ antiplatelet - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาละลาย ลิ่มเลือด (Thrombolytic agent) rt-PA

- งดใส่ NG - งดแทงสายยางเข้าหลอดเลือดดำส่วนกลาง ( central line ) - งดเจาะ Arterial blood gas หรือเจาะหลอดเลือดแดง ค่าวิกฤต stroke มีlab ดังนี้Platelet < 100,000 Hct < 25 , PT >15 , APTT > 40 , INR >1.7 , Cr >1.5 - หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะภายใน 30 นาที - ให้ยาลดกรดเพื่อป้องกันเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตาม แผนการรักษา - เฝ้าระวังและสังเกตอาการเลือดออกจากอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็น อาการแทรกซ้อนของยา เช่น มีจ้ำเลือดเพิ่มมากขึ้นที่รอยแทง น้ำเกลือหรือรอยเจาะเลือด พร้อมสังเกตสีของปัสสาวะ สีของ อุจจาระมีสีแดง - ส่งผู้ป่วยทำ CT Brain เมื่อได้รับยา rt-PA ครบ 24 ชั่วโมง - หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติที่สงสัยอาจเกิดภาวะเลือดออกใน สมอง หยุดให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำทันที ให้รายงานแพทย์อายุรกรรมระบบประสาท หรือแพทย์อายุร กรรม ถ้ามีอาการดังกล่าวนอกเวลาราชการ เพื่อพิจารณาส่ง ผู้ป่วยทำ CT Brain ก่อนครบเวลาที่ได้ยา rt-PA - ประสานทีมผ่าตัด กรณีแพทย์พิจารณาทำผ่าตัด

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล ระยะต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับ การดูแลใน Stroke unit โดยรับ ผู้ป่วยที่มี onset ไม่เกิน 7 วัน นับจากวันที่เริ่มมีอาการเจ็บป่วย และผู้ป่วยจะได้รับการปรึกษา แพทย์เวชกรรมฟื้นฟูทุกราย -ประเมินคัดกรองผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง ติดตามการ ทำงานของหัวใจ Monitor EKG 24 ชั่วโมง อย่างน้อย 72 ชั่วโมง แรก เพื่อค้นหาความเสี่ยง โรคหัวใจ -ระดับความรุนแรงของโรคหลอด เลือดสมองตามแบบประเมิน National Institutes of Health Stroke Scale) ทุกเวร -ประเมิน ADL โดยใช้แบบ ประเมิน Barthel Activities of Daily Living วันแรกรับและวัน จำหน่าย โดยมีลำดับคะแนนดังนี้ 1.การช่วยเหลือตนเอง บกพร่องเนื่องจากแขนขา อ่อนแรงและสูญเสีย ความสามารถในการปฏิบัติ กิจวัตรประจำวัน ผู้ป่วยสามารถฝึกการปฏิบัติกิจวัตร ประจำวันได้เพิ่มมากขึ้น 1. ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน และกำลังของกล้ามเนื้อแขนขาเพื่อเป็นแนวทางในการวาง แผนการพยาบาลตามระดับความสามารถของผู้ป่วย 2. สอน แนะนำผู้ป่วยออกกำลังกาย Active exercise แขนขาและข้อ ข้างที่ดีและญาติช่วยให้ผู้ป่วย Passive exercise แขนขาและ ข้อข้างอ่อนแรงอย่างสม่ำเสมอ 3. จัดให้พักผ่อนอย่างเต็มที่ก่อนและหลังการออกกำลังกาย 4. จัดสิ่งของและเครื่องใช้ในการทำกิจวัตรประจำวันที่จำเป็นให้ มองเห็นและหยิบจับได้ง่าย โดยวางด้านอ่อนแรง เพื่อกระตุ้น ให้ผู้ป่วยสนใจส่วนของร่างกายที่อ่อนแรง 5. ส่งปรึกษาเวชกรรมฟื้นฟูทุกราย และกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำ กิจกรรมและออกกำลังกายตามแนวทางการดูแลแบบ Intermediate Care ของนักกายภาพบำบัด 6. ให้กำลังใจเชิงบวกและประเมินผลการทำกิจกรรม ประเมิน การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกเกี่ยวกับภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนไป 7. สอนแนะนำให้ผู้ป่วยและญาติได้ช่วยให้ผู้ป่วยพลิกตะแคง ตัวและจัดท่าบนเตียง ไม่นอนทับข้างอ่อนแรงนานๆ ควร เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้ถูกต้อง ดูแลช่วยเหลือให้มีการเคลื่อนไหวและใช้อุปกรณ์ช่วยเดินที่ ถูกต้อง ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้เอง ADL เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง

0-20 ไม่สามารถปฏิบัติได้เอง 25-45 ปฏิบัติได้น้อย 50-70 ปฏิบัติได้ปานกลาง 75-95 ปฏิบัติได้เกือบหมด 100 คะแนน ปฏิบัติเองได้ -ประเมินระดับความพิการของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ตาม แบบ Modified Rankin Scale : MRS มีคะแนน 0 – 6 คะแนน คะแนนที่น้อยกว่า 3 คาดว่า ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้ดี - ประเมินการกลืนทุกราย - ประเมินระดับความรู้สึกตัว Gasglow coma score และ สัญญาณชีพอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง และผู้ป่วยวิกฤติอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง - ประเมิน Moter power ทุก เวร 2.เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการ นอนนานเนื่องจากการ เคลื่อนไหว ร่างกายบกพร่อง ได้แก่ แผลกดทับ ข้อติด ข้อ ไหล่เคลื่อน ผู้ป่วยปลอดภัยไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จากการ เคลื่อนไหวบกพร่อง 8. ใช้เหล็กกั้นเตียงหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง เพื่อป้องกันการ ตกเตียงและผู้ป่วยได้ใช้ในการเคลื่อนไหวร่างกาย -การป้องกันแผลกดทับ 1. ตรวจดูผิวหนังผู้ป่วยโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกทุกวัน ดูว่ามีรอยแดง สีผิดปกติ มีพุพองบริเวณ หลัง ก้น และส้นเท้า หรือไม่ 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ มีโปรตีน และวิตามินในจำนวนพอเหมาะ เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่ถูก ทำลายไป 3. ช่วยนวดเบาๆ บริเวณปุ่มกระดูกต่างๆทุกครั้งที่พลิกตัว ช่วยเปลี่ยนท่า เพื่อรักษาความสะอาดของผิวหนังอย่าให้ชื้น แฉะหรือแห้งเกินไป และเปลี่ยนอิริยาบถอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง 4. ดูแลความสะอาดของที่นอนให้เรียบตึง ใช้ที่นอนที่ไม่แข็ง หรือนุ่มเกินไป เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง -การป้องกันภาวะข้อไหล่เคลื่อน 1. จัดท่าทางของแขนให้อยู่ในท่าปกติ ระมัดระวังข้างที่อ่อน แรงให้วางในท่าที่ไม่ผิดรูป 2. หลีกเลี่ยงท่าห้อยแขนข้างที่อ่อนแรง 3. ขณะที่ผู้ป่วยนั่งหรือยืน จัดให้มีที่รองรับแขนข้างที่อ่อนแรง ให้แขนวางพาดไว้บนโต๊ะ หมอน หรือที่ พักแขนของ ล้อเข็น ผู้ป่วยไม่มีแผลจากการกดทับ สามารถออกกำลัง กาย หมุนข้อทุกข้อได้ไหล่ไม่บวม ไม่ปวด เคลื่อนไหวข้อไหล่ได้

3.มีภาวะกลืนลำบาก (Dysphagia)ในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ กลืนลำบากและป้องกันภาวะปอด อักเสบติดเชื้อจากการสำลักอาหาร และน้ำ 4. ขณะออกกำลังกายหรือเคลื่อนย้าย ต้องประคับประคอง ข้างที่อ่อนแรง ไม่ดึงรั้งแขนข้างที่อ่อนแรง -การป้องกันภาวะข้อติด 1. สอนผู้ป่วยออกกำลังด้วยตนเอง โดยใช้แขนข้างดีช่วย เคลื่อนไหวแขนข้างที่อ่อนแรงเป็นประจำทุกวัน ให้ใช้มือข้างดี ประสานเข้ากับมือข้างที่อ่อนแรงแล้วยกแขนขึ้นให้สุดช่วงการ เคลื่อนไหวเท่าที่จะทำได้ 2. ทำ Passive Exercise บริเวณข้อต่อต่างๆ อย่างน้อย เวรละ 1 ครั้ง และแนะนำผู้ป่วยฝึกทำ Active Exercise แขน ขาข้างที่ดี ควรเริ่มทำให้เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ 1. ประเมินการกลืนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกราย ตาม แบบประเมินการกลืนของ Stroke unit 2. ส่งปรึกษาฝึกกลืนกับเจ้าหน้าที่อาชีวบำบัด 3. ดูแลความสะอาดของช่องปากและฟันผู้ป่วย ช่วยลดการ เกิดปอดอักเสบได้ 4. ปรับลักษณะอาหารและน้ำให้เหมาะสมตามระดับ ความสามารถการกลืนของผู้ป่วย ช่วยลดโอกาสสำลัก 5. ฝึกออกกำลังกล้ามเนื้อที่ช่วยการกลืน เช่น การบริหาร กล้ามเนื้อรอบปากและลิ้น โดยการเม้มปาก ทำปากจู๋ ฉีกยิ้ม อ้าปาก ปิดปากสลับกัน ฝึกออกเสียง อา อี อู และให้ผู้ป่วย แลบลิ้นออกมาด้านหน้าให้มากที่สุด ใช้ปลายลิ้นแตะริมฝีปาก บน ใช้ลิ้นแตะมุมปากทั้งสองข้างสลับกัน ฝึกออกเสียง ลาๆๆๆๆ ทาๆๆๆๆ -ผู้ป่วยมีความปลอดภัยจากภาวะกลืนลำบาก และไม่พบภาวะปอดอักเสบติดเชื้อจากการสำลัก อาหารและน้ำ

6. ปรับท่าทางขณะกลืนให้เหมาะสม เช่น การก้มหน้า เอียง คอ หรือหันศีรษะไปด้านหนึ่งขณะกลืนเพื่อให้กลืนได้อย่าง ปลอดภัย 7. จัดท่าในขณะรับประทานอาหารโดยไขหัวเตียงศีรษะผู้ป่วย สูง 90 องศา และหลังรับประทานอาหารผู้ป่วยควรอยู่ในท่านั่ง ศีรษะสูง 30 – 60 องศา อย่างน้อย 30 นาที 8. ในรายที่ประเมินการกลืนไม่ผ่าน อธิบายและให้ข้อมูลผู้ป่วย และญาติถึงความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องได้รับการใส่สายยางให้ อาหาร ระยะจำหน่าย - เมื่อผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตและ เข้าสู่ระยะคงที่ ผู้ป่วยจะต้อง ได้รับการฟื้นฟูสภาพต่อเนื่อง การวางแผนการพยาบาล เฝ้า ระวังป้องกันภาวะแทรกซ้อน และฟื้นฟูสมรรถภาพให้ผู้ป่วย Golden Period คือ ช่วงเวลา ทองของการฟื้นฟูผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง หลังผ่านช่วง วิกฤติ ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดใน สมองตีบ เส้นเลือดในสมองแตก อุดตัน ระยะเวลาในการฟื้นฟู - ผู้ป่วยและญาติขาดความรู้ ในการดูแลตนเอง -ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจ เกี่ยวกับการดูแลตนเองในโรคหลอด เลือดสมองและเมื่อกลับบ้าน 1. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้พูดคุยแนวทางการดูแลตนเอง และรักษาต่อเนื่องที่บ้านกับแพทย์อายุรกรรมระบบประสาท และ ทีมสหสาขาวิชาชีพ (กายภาพบำบัด ฝึกพูด ฝึกมือ โภชนาการ เภสัชกร) 2. ให้ญาติและ caregiver มาเรียนรู้ทักษะการช่วยเหลือและ ดูแลผู้ป่วยก่อนการจำหน่ายกลับบ้านที่ Stroke unit 3. ปรึกษาทีมแพทย์ทางเลือก(ฝังเข็ม) ถ้าผู้ป่วยไม่มีข้อห้าม 4. ปรึกษาเจ้าหน้าที่สุขศึกษามาร่วมคัดกรองในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ 5.ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกรายตามแนวทาง IN HOME SSS 6.ส่งต่อข้อมูลการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุก ประเภท ทางโปรแกรมเยี่ยมบ้าน Smart COC และการเยี่ยม ผู้ป่วยทางโทรศัพท์ ตามเกณฑ์ธงสี ดังนี้ - ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจในการ ปฏิบัติตัวที่ถูกต้องและสามารถตอบคำถามได้ - ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกประเภทได้รับ การส่งต่อข้อมูลเยี่ยมบ้านทุกคน

สมองและร่างกายที่ดีที่สุด คือ ช่วงไม่เกิน 3 เดือน หรือ อย่างมากที่สุดคือ 6 เดือนแรก หลังเกิดโรค เมื่อแพทย์วางแผน จำหน่าย พยาบาลได้ให้ความรู้ วิธีการดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้แก่ ผู้ป่วยและญาติ รวมถึงการ ติดตามเยี่ยมบ้านตามแนวทาง IN HOME SSS คือ 1. I = Immobility การ เคลื่อนไหวร่างกายยึดตาม แนวทาง Barthel index 2. N = Nutrition โภชนาการ 3. H = Home Environment สิ่งแวดล้อมทั่วไปของบ้าน 4. O = Other People บุคคล อื่นที่เกี่ยวข้อง (caregiver) 5. M = Medication การใช้ยา 6. E = Examination ตรวจ ร่างกาย 7. S = Spiritual Health จิต วิญญาณ 8. S = Service การช่วยเหลือ 9. S = Safety ความปลอดภัย - ผู้ป่วยธงแดงคือผู้ป่วยที่มีแขนขาอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง /2 ข้าง มีแผลกดทับ ใส่สายสวนปัสสาวะใส่สายยางให้อาหาร เจาะคอใส่TRACHEOSTOMY TUBE เป็นต้น ติดตามเยี่ยมภายใน 4วัน - ผู้ป่วยธงเหลืองคือผู้ป่วยที่มีความจำกัด/ ไร้ความสามารถ เล็กน้อยช่วยเหลือตนเองได้ไม่เต็มที่ มีข้อจำกัดการเคลื่อนไหว ติดตามเยี่ยมภายใน 7วัน - ผู้ป่วยธงเขียวคือผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตเล็กน้อยไม่มี ภาวะแทรกซ้อน ยังดำเนินชีวิตประจำวันได้ตามปกติอาจขาด ความรู้ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ติดตามเยี่ยมภายใน 14วัน โดยผู้รับผิดชอบงานบันทึกข้อมูล ภายใน 3วัน หลังจากจำหน่ายผู้ป่วย 7.แนะนำช่องทางการเรียกใช้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน ผ่านเบอร์โทร1669 ในเขตกรุงเทพมหานครเบอร์โทร1646 8. หากมีผู้ป่วยที่มีปัญหาสถานะไร้สิทธิ์หรือขาดผู้ดูแล ประสาน เจ้าหน้าที่หน่วยงานสังคมสงเคราะห์เพื่อหาแหล่งช่วยเหลือต่อไป

- Discharge ให้นัดเข้า stroke clinic 2-4 week เนื่องจากเป็น Golden period - ส่งข้อมูลเยี่ยมบ้านกลุ่มผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง ทาง โปรแกรมเยี่ยมบ้าน Smart COC - การเยี่ยมผู้ป่วยทางโทรศัพท์

มาตรฐานที่ 1 ประเมินปัญหาและความต้องการ มาตรฐานที่ 2 การวินิจฉัยการพยาบาล มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4,5,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล - Refer 1. หากอาการเข้าได้กับ ICA หรือ MCA infarction (เช่นมี gaze preference, neglect, aphasia, visual field defect) ร่วมกับมีข้อบ่งชี้ต่อไปนี้ครบทุก ข้อ พิจารณาประสานส่งต่อ สถาบันประสาทวิทยา / รพ.ศิริ ราช / รพ.ธรรมศาสตร์ หรือ โรงพยาบาลที่สามารถทำ mechanical thrombectomy ได้ ระยะเวลานับจากเกิดอาการ < 6 ชั่วโมง ,มีPrestroke modified ranking scale 0-1 ,NIHSS ≥ 6 , ASPECT (จาก CT brain) ≥ 6 2. หากอาการเข้าได้กับ Basillar infarction พิจารณาทำ CTA หากมี basilar a filling defect ร่วมกับมีข้อบ่งชี้ต่อไปนี้ครบทุก ข้อ พิจารณาประสานส่งต่อ -ผู้ป่วยอาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนในขณะส่งต่อ mechanical thrombectomy -ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ในขณะส่งต่อ mechanical thrombectomy 1. แจ้งผู้ป่วยและญาติรับทราบเหตุผลในการส่งต่อ 2. ติดต่อประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อและเตรียมเอกสาร ให้ครบถ้วน 3. ถ้าผู้ป่วยได้รับยา rtPA จัดให้พยาบาล ER 1 ท่าน, พยาบาล stroke 1 ท่าน และ intern med (นอก) ไปกับ ผู้ป่วย เนื่องจากขณะผู้ป่วยได้รับยา rtPA ต้องเฝ้าระวัง สัญญาณชีพทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และประเมินทุก 30 นาทีต่อจนครบ 6 ชั่วโมง ทุก 1 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมง ถ้า ผู้ป่วยไม่ได้รับยา rtPA ให้มีพยาบาล ER 1 ท่าน, และ intern med (นอก) ไปกับผู้ป่วย 4. ใส่เครื่องควบคุมสารน้ำในขณะส่งต่อเพื่อป้องกันไม่ให้อัตรา การไหลของสารน้ำผิดพลาด 5. ให้ออกซิเจน Cannular หรือ Mask c bag โดย Mornitor O2 Sat ให้ >95% 6.ตรวจเช็คอุปกรณ์ในรถให้พร้อมใช้โดยเฉพาะอุปกรณ์ ช่วยชีวิต 7.เตรียมพยาบาลที่ได้รับการ Training เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง ในการดูแลผู้ป่วยขณะส่งต่อ 8.บันทึกทางการพยาบาลให้ครบถ้วนทั้งก่อนและขณะส่งต่อ -ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่พบภาวะแทรกซ้อนในขณะส่งต่อ mechanical thrombectomy

สถาบันประสาทวิทยา/รพ.ศิริ ราช /รพ.ธรรมศาสตร์ หรือ โรงพยาบาลที่สามารถทำ MRI brain + mechanical thrombectomy ได้ โดย ระยะเวลานับจากเกิดอาการ < 24 ชั่วโมง , Prestroke modified ranking scale 0-1 , NIHSS ≥ 6 - จำหน่ายถึงแก่กรรม - ญาติผู้ป่วยมีความโศกเศร้าใน การจากไปของผู้ป่วย - ญาติมีความโศกเศร้า เนื่องจากรู้สึกสูญเสียคนที่รัก -เพื่อลดความโศกเศร้า สูญเสีย และยอมรับการจากไปของผู้ป่วย -ประเมินการรับรู้ และความรู้สึกโศกเศร้า สูญเสียของญาติโดย แพทย์เป็นผู้แจ้งข่าวร้าย -ดูแล Support จิตใจโดยจัดมุมสงบผ่อนคลาย ให้ญาติได้ ระบายความรู้สึก กรณีเกิดอาการเฉียบพลัน เช่น เป็นลม ให้ เตรียมพร้อมให้การช่วยเหลือทันท่วงที -รับฟัง และตอบคำถามญาติด้วยความเข้าใจ เห็นใจ -ประเมินพฤติกรรมที่แสดงออกหากเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องให้ ประสานทีมเจรจาไกล่เกลี่ย -ให้ความช่วยเหลือในสิ่งที่ญาติร้องขอ เช่น รถนำส่งศพ ประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อำนวยความสะดวกใน เรื่องเอกสารต่างๆ เช่น หนังสือรับรองการตาย ใบเคลม ประกัน(กรณีที่ผู้ป่วยทำไว้) -ดูแลเปลี่ยนเสื้อผ้าเช็ดตัวทำความสะอาดร่างกายให้ผู้ตาย -บันทึกทางการพยาบาลแบบ Real time ครบถ้วน ถูกต้อง - ญาติ/ครอบครัวมีเข้าใจยอมรับการจากไปของ ผู้ป่วยได้

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ระยะแรกรับ คัดกรองผู้ป่วย ดังนี้ 1.ประเมินระดับความรู้สึกตัว - ตรวจวัดสัญญาณชีพ :V/S, N/S, GCS, O2 Sat - ประเมินอาการผู้ป่วยที่สงสัย การติดเชื้อ (Sepsis) ประเมิน ตาม SOS Score 2.ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุของ การติดเชื้อ 3.รายงานแพทย์ทันทีเพื่อ วินิจฉัยโรค การวินิจฉัย 1.ประเมินSOS Score ≥ 4 รายงานแพทย์ 2.มีสาเหตุของการติดเชื้อ 3.มีอวัยวะต่างๆทำงานผิดปกติ (Organ dysfunction) เลือดไป เลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง (hypoperfusion) หรือมีความ ดันโลหิตต่ำ (hypotension) ที่ ทำให้เกิดภาวะหายใจไม่มี ประสิทธิภาพและเกิดภาวะช็อค ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติด เชื้อ/ติดเชื้อรุนแรง/ช็อคจาก การติดเชื้อ 1.ปฏิบัติตาม Standard order Sepsis/Severe sepsis/Septic shock (ตาม มาตรฐาน ER) - ดูแลให้สารน้ำตามแผนการ รักษา - ดูแลให้ATB ตามแผนการ รักษา (First dose ภายใน 1 ชม.)และประเมินอาการแพ้ยา - ใส่สายสวนปัสสาวะตาม แผนการรักษา - ส่งตรวจและติดตามผล Lab investigation : - CBC, PT, PTT, INR - BUN, Cr, Electrolyte, LFT - CBG stat - Lactate stat (ห้ามรัดแขน) 1. ผู้ป่วยได้รับ IVF Resuscitation ตามมาตรฐาน การรักษา 2. ผู้ป่วยได้รับการเจาะ H/C 2 specimen ภายใน 45 นาที ตามมาตรฐานการรักษา 3. ผู้ป่วยได้รับ ATB ภายใน 1 ชม. ตามมาตรฐานการรักษา 4. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ เร่งด่วนของภาวะติดเชื้อ/ติด เชื้อรุนแรง/ช็อคจากการติดเชื้อ

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล - CXR portable - Hemoculture 2 specimens - UA, Urine culture - Sputum gram stain, Sputum culture - Pus culture from…………. - Body fluid culture form (ตามตำแหน่งที่ติดเชื้อ) 1.การดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วย -ประเมินสภาพผู้ป่วยและดูแล อุปกรณ์ที่สอดใส่ในร่างกาย ผู้ป่วยได้แก่ : On ET Tube : IV Fluid : F/C, Observe urine out put -อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน/ทรุด ลง ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน/ ทรุดลง 1.ประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนรับ Admit ดังนี้ -ตรวจดูตำแหน่งของ ET Tube การ Stab tube -ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดย Clear air way /Suction -ดูแลการให้สารน้ำให้เพียงพอ ตามแผนการรักษาของแพทย์ 1.ระดับความรู้สึกตัว GCS, O2 Sat อยู่ในเกณฑ์ดี 2.ไม่สับสน ไม่กระสับกระส่าย พักได้ 3.ET Tube ไม่เลื่อนหลุด 4.หายใจปกติ ทั้งความลึกและ อัตรา 12-24ครั้ง/นาที 5.SpO2 >94%,ไม่มีCyanosis

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล -ประเมินและV/S. N/S, CGS, O2 Sat -Monitor ผู้ป่วย -Keep warm -ประเมินและV/S. N/S, CGS, O2 Sat -Monitor V/S, O2 Sat ทุก 5 – 15 นาที แล้วแต่สภาพผู้ป่วย -เตรียมเอกสารข้อมูลผู้ป่วยให้ พร้อมก่อนส่งตึก -ประสานตึกพร้อมส่งข้อมูล ผู้ป่วยและการดูแลรักษาที่ ผู้ป่วยได้รับ -เตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือที่ต้อง ใช้กับผู้ป่วยขณะเคลื่อนย้าย เช่น O2, Ambu bag,Reservior, Infusion pump -ให้ข้อมูลกับญาติในการAdmit 6.Urine out put ออกไม่น้อย กว่า 30 cc/hr. 10.ส่งผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยได้ อย่างปลอดภัย 2. ให้ออกซิเจนตามความ เหมาะสม Keep SpO2 ≥ 95%

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล ประเมินซ้ำ และช่วยแพทย์ใส่ ท่อช่วยหายใจถ้ามีข้อบ่งชี้ 3. ประเมิน SOS Score และ เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง ตามค่าคะแนน SOS Score - SOS 0-1 V/S q 4 hr. - SOS 2 V/S, I/O q 2 hr. - SOS 3 V/S, I/O q 1hr รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร, พยาบาลหัวหน้าเวรรายงาน แพทย์ตามความเหมาะสม - SOS≥ 4 V/S q 15- 30 นาทีI/O q 1 hr.รายงาน พยาบาลหัวหน้าเวร, พยาบาล หัวหน้าเวรรายงานแพทย์, ย้าย ผู้ป่วยมาใกล้พยาบาลเพื่อ Close monitor

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล 4. ประเมินภาวะ Poor Tissue Perfusion - ปลายมือปลายเท้าเย็น ผิวหนังลาย - Capillary refill - Urine output <0.5 ml/kg/hr. 5. ช่วยแพทย์ทำ USG และ หรือ Central line เพื่อ ประเมิน IVC ขณะ/หลังให้ IVF Resuscitation (กรณีมีแพทย์เฉพาะทาง) 6. ฟังเสียงปอดเป็นระยะเพื่อ เฝ้าระวังภาวะน้ำเกินขณะให้ IVF Resuscitation

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล 7. กรณีที่มีภาวะ Septic shock ดูแลให้ยา Inotropic & Vasopressor ตามแผนการ รักษาและประเมิน ภาวะแทรกซ้อนหลังให้ยา 8. ปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณา Admit ICU/Refer 9. ประเมินซ้ำและรายงาน แพทย์ทันทีที่พบอาการผิดปกติ 10. บันทึกอาการและอาการ เปลี่ยนแปลงในบันทึกทางการ พยาบาล ระยะต่อเนื่อง 1. มีภาวะติดเชื้อ/ติดเชื้อ รุนแรง/ช็อคจากการติดเชื้อ 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติด เชื้อ/ติดเชื้อรุนแรง/ช็อคจาก การติดเชื้อ 1. ประเมิน SOS Score และ เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง ตามค่าคะแนน SOS Score - SOS 0-1 V/S q 4 hr. 1. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติด เชื้อ/ติดเชื้อรุนแรง/ช็อคจาก การติดเชื้อ โดยประเมินจาก - V/S Stable

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล 2. มีภาวะแทรกซ้อนจากอวัยวะ ล้มเหลวจากการติดเชื้อรุนแรง/ ช็อคจากการติดเชื้อ 2. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การติดเชื้อรุนแรง/ ช็อคจาก การติดเชื้อ 3. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ อวัยวะล้มเหลว - SOS 2 V/S, I/O q 2 hr. - SOS 3 V/S, I/O q 1 hr. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร, พยาบาลหัวหน้าเวรรายงาน แพทย์ตามความเหมาะสม - SOS≥ 4 V/S q 15- 30 นาทีI/O q 1 hr. รายงาน พยาบาลหัวหน้าเวร, พยาบาล หัวหน้าเวรรายงานแพทย์, ย้าย ผู้ป่วยมาใกล้พยาบาลเพื่อ Close monitor 2. ประเมินภาวะ Poor Tissue Perfusion - ปลายมือปลายเท้าเย็น ผิวหนังลาย - Capillary refill - Urine output > 0.5 ml/kg/hr. - Capillary refill 2 sec 2. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะน้ำเกิน ไตวายเฉียบพลัน การหายใจล้มเหลว

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล - Urine output <0.5 ml/kg/hr. 3. ฟังเสียงปอดเป็นระยะเพื่อ เฝ้าระวังภาวะน้ำเกินหลังให้ IVF Resuscitation 4. ดูแลประเมินลักษณะ/อัตรา การหายใจ ถ้า SpO2 ≤ 95% ให้ออกซิเจนตามความ เหมาะสม ประเมินซ้ำ กรณีที่มี การหายใจล้มเหลวช่วยแพทย์ ใส่ท่อช่วยหายใจ 5. ตรวจ DTX q 6 hr. Keep 80-180 mg% 6. .ดูแลให้ได้รับยากลุ่ม Inotropic & Vasopressor โดย - แยกเส้นกับ IVF

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล - ควบคุมด้วย Infusion pump - เฝ้าระวังภาวะ Extravasation 7. ดูแลให้ได้รับยากลุ่ม Steroid ตามแผนการรักษา 8. ให้ ATB ตามแผนการรักษา 9. ติดตามผล Lab 10. ประเมินอาการ เปลี่ยนแปลงและผลการรักษา 11. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน 12. ค้นหาสาเหตุกรณีที่ผู้ป่วย อาการทรุด 13. ประเมินซ้ำและรายงาน แพทย์ทันทีที่พบอาการผิดปกติ

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล 14.ประสานการส่งตึก ผู้ป่วยหนักกรณีเกินขีด ความสามารถ 15. บันทึกอาการและอาการ เปลี่ยนแปลงในบันทึกทางการ พยาบาล ระยะจำหน่าย (กลับบ้าน) ผู้ป่วยและครอบครัวขาด ความรู้/ทักษะในการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยและครอบครัวมีความรู้/ ทักษะในการดูแลตนเองอย่าง ต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน 1. ประเมินระดับความรู้และ ข้อมูลการดูแลตนเองของผู้ป่วย และญาติ 2. ประเมินทักษะในการดูแล ตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว ความต้องการการช่วยเหลือ สนับสนุนจากหน่วยงานอื่น เช่น สถานพยาบาลใกล้บ้าน องค์กรในชุมชน 1. ผู้ป่วยและครอบครัวมี ความรู้/ทักษะในการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับ บ้าน 2. ผู้ป่วยไม่กลับมารักษาซ้ำ ด้วยภาวะติดเชื้อซ้ำ

มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Severe sepsis/Septic shock มาตรฐานที่1 ประเมินปัญหาและความ ต้องการ มาตรฐานที่2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล มาตรฐานที่3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่4,7,8,9,10,11 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่6 การประเมินผลการปฏิบัติการ พยาบาล 3. ให้ข้อมูลภาวะสุขภาพของ ผู้ป่วย ปัญหาการดูแลตนเอง ต่อเนื่องที่บ้านแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว 4. ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยที่ บ้านแก่สถานพยาบาลใกล้บ้าน เพื่อติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง

แบบบันทึกSOS score ( Search out severity score) SCORE 3 2 1 0 1 2 3 อุณหภูมิ(ไข ้) <35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 >38.5 ความดันโลหิต (ค่าบน) <80 81-90 91-100 101-180 181-199 >200 ให ้ ยากระต ุ้น ความดันโลหิต ชีพจร <40 41-50 51-100 100-120 121-139 >140 หายใจ <8 ใส่เครื่องช่วยหายใจ 9-20 21-25 26-35 >35 ความร ู้ส ึ กตัว สับสน กระสับกระส่าย ที่เพิ่งเกิดขึ้น ตื่นดี พูดคุยรู้เรื่อง ซึม แต่เรียกแล้วลืม ตาสลึมสลือ ซึมมาก ต้องกระตุ้น จึงจะลืมตา ไม่ร ู้ส ึ กตัว แม้จะกระตุ้นแล้วก็ตาม ปัสสาวะ/วัน ปัสสาวะ/ 8 ชม ปัสสาวะ/ 4 ชม ปัสสาวะ/ 1 ชม <500 <160 <80 <20 501-999 161-319 81-159 21-39 >1,000 >320 >160 >40