NILAM_02-Borang Maklumat Peribadi Daerah1

NILAM 02

MAKLUMAT PERIBADI
PEGAWAI PENGIRING
ANUGERAH NILAM PERINGKAT
DAERAH BATU PAHAT 2021

A BUTIRAN PERIBADI GURU / PEGAWAI PENGIRING

1. Nama Pegawai : ROSMARIAH BINTI JALIL

2. No. Kad Pengenalan : 801217045200

3. Jantina : PEREMPUAN 4. Keturunan : MELAYU

5. Nama dan Alamat SMK DATUK MENTERI,
Organisasi :

86100 AYER HITAM

JOHOR

6. Telefon (P) :- 7. Fax : g-00005834@moe-
8. Telefon (HP) : 0197801317 9. Emel : dl.edu.my

10. Gred Jawatan : PPP DG41

11. Alamat Rumah : NO. 7A, LORONG AHMAD, KG. PARIT KANGKAR,
86100 AYER HITAM,
BATU PAHAT, JOHOR.

B MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap Penyakit khusus Ada Tiada

Jika ada nyatakan : -

2. Kumpulan Darah : A

3. Alahan : TIADA

NILAM 02

MAKLUMAT PERIBADI
PEGAWAI PENGIRING
ANUGERAH NILAM PERINGKAT
DAERAH BATU PAHAT 2021

C MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

1. Nama (HURUF BESAR): NURUL HAZAR BIN OSMA

2. No Telefon : 0197158266

3. Hubungan : SUAMI

4. Catatan :-

PERAKUAN
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul

Tandatangan: