Senarai Semak

BORANG GCPC

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2021

Sila PILIH Gred yang dimohon

DG52

Mata pelajaran/Bidang yang dimohon

KIMIA

ARAHAN

sila baca arahan terlebih dahulu sebelum mengisi borang permohonan

Tindakan Pemohon
1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah/Sekolah Dalam Hospital/ Sekolah

Integriti/Sekolah Henry Gurney/Sekolah Tunas Bakti/Kolej Vokasional/Institut Aminuddin Baki, Kolej
Matrikulasi dan English Language Teaching Centre SAHAJA.
2. Pemohon perlu mengisi lembaran berikut:

i. MUKA DEPAN
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS
v. PENGALAMAN
vi. JADUAL WAKTU
vii. KOMPETENSI
viii LAMPIRAN C
ix. PERAKUAN PEMOHON
3. Semua maklumat PERLU diisi dengan lengkap dan betul. Maklumat PERIBADI dan PERKHIDMATAN perlu
diisi menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika maklumat yang diperlukan tiada atau 'TIDAK
BERKENAAN' jika maklumat yang diperlukan tidak berkenaan. Permohonan yang mengandungi maklumat
yang tidak lengkap, tidak betul atau mengelirukan akan ditolak.
4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK (maklumat
dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat KOMPETENSI).
5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah:
i. mencetak lembaran BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut.

ii. mencetak lembaran KOMPETENSI.

6. BORANG CETAK dan KOMPETENSI ini adalah sebahagian daripada DOKUMEN PERMOHONAN yang perlu
disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua Jabatan bersama softcopy borang permohonan ini
(MS Excel ).

7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk panduan
penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan
1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk DOKUMEN

PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.

2. Ketua Jabatan hendaklah menyemak maklumat dalam lembaran LAMPIRAN C (diisi oleh pemohon) dan
mengisi Lembaran PERAKUAN KETUA JABATAN.

3. Lembaran LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah diisi hendaklah dicetak dan
ditandatangan. PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah dicetak perlu diimbas (scan ) ke format PDF untuk
diemel bersama borang permohonan ini (MS Excel) kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun 2021.

4. LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN perlu disimpan oleh Ketua Jabatan dalam sampul yang
berlakri/digam sepenuhnya dan dikemukakan kepada Nazir Penilai sekiranya calon disenarai pendek dan
dinilai di lapangan.

5. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.

Sebarang pertanyaan berhubung borang permohonan, sila hubungi:
Urus Setia Penilaian GCPC 2021

Unit Guru Cemerlang, Jemaah Nazir
03-8884 4268

MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT (BERWARNA)
TERKINI (insert picture

dalam ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

(diisi dalam huruf besar)

1. Gelaran : PUAN

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 730102-02-5108

4. No. Kad Pengenalan Lama : A2423182

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Jantina : PEREMPUAN

7. Tarikh Lahir :2 JANUARI 1973

8. Tempat Lahir : BALING KEDAH

9. Keturunan/Bangsa : MELAYU

10. Agama : ISLAM
11. Warganegara
12. Status Perkahwinan : MALAYSIA
13. Alamat Rumah
: BALU

: NO 74 JLN SG 7/4 TAMAN SERI GOMBAK
BATU CAVES SELANGOR

Poskod : 68100

Bandar : GOMBAK

Negeri : SELANGOR

No. Telefon Rumah : TIADA

MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT (BERWARNA)
TERKINI (insert picture

dalam ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

(diisi dalam huruf besar)

1. Gelaran : PUAN

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 730102-02-5108

4. No. Kad Pengenalan Lama : A2423182

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Jantina : PEREMPUAN

7. Tarikh Lahir :2 JANUARI 1973

8. Tempat Lahir : BALING KEDAH

9. Keturunan/Bangsa : MELAYU

10. Agama : ISLAM
11. Warganegara
12. Status Perkahwinan : MALAYSIA
13. Alamat Rumah
: BALU

: NO 74 JLN SG 7/4 TAMAN SERI GOMBAK
BATU CAVES SELANGOR

Poskod : 68100

Bandar : GOMBAK

Negeri : SELANGOR

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0136822244

Alamat Emel : [email protected]

* Alamat emel WAJIB disertakan bagi urusan maklumbalas permohonan

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : ENCIK

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : MAT ALI BIN ABDUL HAMID

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 640503-02-5409

4. No. Kad Pengenalan Lama : TIADA

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Sektor Pekerjaan : BADAN BERKANUN

7. Jawatan : PENOLONG ESEKUTIF

8. Alamat Pejabat FELCRA BERHAD JLN REJANG SETAPAK
JAYA KUALA LUMPUR

Poskod : 53100
Bandar : WANGSA MAJU
Negeri : WP KUALA LUMPUR

1. Jawatan Sekarang MAKLUMAT PERKHIDMATAN

: GURU KANAN MATA PELAJARAN

2. a. Institusi Bertugas Sekarang : SBPI GOMBAK
b. Kod Institusi : BRA 7002
c. Alamat Tempat Bertugas : SBPI GOMBAK BATU 8 JLN SG PUSU

Poskod : 53100

Bandar : GOMBAK

Negeri : WP KUALA LUMPUR

No. Telefon : 0361863050

No. Faks : 0361858472

Alamat Emel Institusi : [email protected]

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :1 JANUARI 1995 *Bagi pemohon
(Gred DG29 atau DG41)* PPP Siswazah,
JANUARI 1998 isikan item 4
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 OKTOBER 2005 sahaja
**Bagi pemohon
5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :1 Bulan Tahun PPPLD dan telah
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)** sambung belajar,
isikan item 4 dan

5 ATAU 4 dan 6

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Hari

6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : Hari Bulan Tahun
(Bagi PPP Bukan Siswazah)**

7. Tarikh Bersara :2 JANUARI 2033

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : GURU CEMERLANG

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : 24 MAC 2017

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 24 MAC 2018

10. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6198.40

11. Jawatan Pentadbiran : YA Nyatakan : GKMP

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan
1 SK TUN HUSSEIN ONN KG PANDAN KUALA LUMPUR
2 SK TAMAN SERI GOMBAK BATU CAVES SELANGOR 1994 DG29
3 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR
4 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR 1997 DG29
5 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR
6 2005 DG41
7
8 2012 DG44
9
10 2017 DG48

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

1. Kelulusan Akademik/Ikhtisas (Kelulusan yang telah diterima dan BUKAN sedang dalam pengajian)

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan Contoh
1 Kedoktoran TIADA
Ph.D/Matematik/USM/2009

2 Sarjana TIADA M.Sc/Matematik/USM/2005

3 Sarjana Muda PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN KIMIA DAN BIO B.Sc(Hons)/Matematik/USM/
1998

4 Diploma TIADA Dip/Matematik/UiTM/1992
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) SIJIL PERGURUAN ASAS Dip.Pend/Matematik/USM/20

09

*Contoh kelulusan (Nyatakan ringkasan kelulusan berdasarkan contoh SEKIRANYA berkaitan)

1. SIJIL PERGURUAN - SP

2. DIPLOMA - Dip

3. DIPLOMA PERGURUAN - Dip.Perg

4. DIPLOMA PENDIDIKAN - Dip.Pend

5. SARJANA MUDA -B

6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A

7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(Hons)

9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)

10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Mgt(Hons)

11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.Econs(Hons)

13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER) DENGAN KEPUJIAN - B.Comp.Sc(Hons)

14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT) DENGAN KEPUJIAN - B.MIS(Hons)

15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN) DENGAN KEPUJIAN - B.SE(Hons)

17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Acc(Hons)

18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Edu(Hons)

19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)(EDU)

20. SARJANA (SASTERA) - M.A

21. SARJANA (SAINS) - M.Sc

22. IJAZAH KEDOKTORAN - Ph.D

**Sekiranya tiada dalam senarai di atas, nyatakan ringkasan kelulusan yang sesuai

PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 17 Tahun
2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
(Tahun) SBPI GOMBAK

2005 - 2021 KIMIA TINGKATAN 4 & 5 17

JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2018 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

KIMIA (Jam) (Jam)

24 TIADA 12

2019 KIMIA 24 TIADA 12

2020 KIMIA 24 TIADA 12

2021 KIMIA 24 TIADA 12

KOMPETENSI(sila isi dan cetak)

1. Tugas dan sumbangan TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran
pada gred SEMASA. (Maksimum 10 sumbangan sahaja bagi setiap peringkat)

a. Peringkat Antarabangsa

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur
2020 (1-ENVEX) 2020/GOLD
(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ 2020 (1-ENVEX) 2020/GOLD
Penceramah/ Fasilitator etc) 2020 (1-ENVEX) 2020/GOLD
2020 (1-ENVEX) 2020/GOLD
INTERNATIONAL ENGINEERING 2016
2018 SBPI JEMPOL
1 INVENTION AND INNOVATION FASILITATOR 2019 JAWA TENGAH
EXHIBITION 2020 SMART PRAWN
Tarikh INDONESIA
FEEDER 2020 SBPI GOMBAK

INTERNATIONAL ENGINEERING FASILITATOR Penganjur
INSTITUTE KIMIA
2 INVENTION AND INNOVATION
MALAYSIA
EXHIBITION 2020 WATER DOOPY

INTERNATIONAL ENGINEERING FASILITATOR

3 INVENTION AND INNOVATION

EXHIBITION 2020 VERYZER

INTERNATIONAL ENGINEERING

4 INVENTION AND INNOVATION FASILITATOR
EXHIBITION 2020 FRESH FISHY

FISH

KARNIVAL KEBANGSAAN FASILITATOR
5 PROGRAM CUTI SEKOLAH AJK

MURID THAILAND

STUDENT EXCHANGE
6 PROGRAME SMP NEGERI 1

KUDUS

FULLY RESIDENTIAL AJK
7 SCHOOLS INTERNATIONAL

SYMPOSIUM 2019

8

9

10

b. Peringkat Kebangsaan

Bil Program Peranan

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)
1 KUIZ KIMIA KEBANGSAAN
MALAYSIA FASILITATOR

2 KUIZ KIMIA KEBANGSAAN FASILITATOR 2019 INSTITUTE KIMIA
MALAYSIA MALAYSIA
FASILITATOR 2018
3 KUIZ KIMIA KEBANGSAAN FASILITATOR 2017 INSTITUTE KIMIA
MALAYSIA FASILITATOR 2016 MALAYSIA
PEMBENTANG 2019
4 KUIZ KIMIA KEBANGSAAN PEMBENTANG 2017 INSTITUTE KIMIA
MALAYSIA MALAYSIA
FASILITATOR 2018
5 MICROSCALE CHEMISTRY FASILITATOR 2017-2019 SBPI GOMBAK
EXHIBITION FASILITATOR PETROSAINS
2020
6 CABARAN MAKMAL SAINS BAHAGIAN
PETROSAINS TEKNOLOGI
PENDIDIKAN
7 RAKAMAN RANCANGAN SEKOLAH SULTAN
VIDEO KURIKULUM TERBITAN ALAM SHAH
SBPI GOMBAK
8 PROGRAM PROFESSIONAL SBPI GOMBAK
LEARNING COMMUNITY (PLC)
Penganjur
9 PROGRAM OUTREACH KIMIA
SBP
10 PROGRAM OUTREACH KIMIA
VIDEO SBP
JPNS
c. Peringkat Negeri BHG BUKU TEKS

Bil Program Peranan Tarikh PPD GOMBAK

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ 2020 PPD GOMBAK
Penceramah/ Fasilitator etc) 2020
INOVASI DALAM PDPC 2020 JPN
FASILITATOR 2020
1 KAEDAH AKRONIM DALAM 2019
FASILITATOR
TAJUK ELEKTROKIMIA 2019

2 PANEL MODUL CHORUS 2015
KIMIA SBP

3 JUK PENATARAN KIMIA KSSM PENCERAMAH

4 BUKU TEKS KSSM AJK
TINGKATAN 5 FASILITATOR
PENCERAMAH
5 BENGKEL STEM MINYAK FASILITATOR
SAWIT MALAYSIA

PANEL MODUL BESTARI DAN

6 PENCERAMAH PROGRAM
PERKAMPUNGAN ILMU SKOR

A+ KIMIA

7 PANEL MODUL CEMERLANG
KIMIA SPM

d. Peringkat Zon/Daerah

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)
1 MODUL GEMILANG KIMIA PPD 2019 PPD GOMBAK
GOMBAK FASILITATOR
2020 PPD GOMBAK
2 MODUL PINTAS KIMIA SPM FASILITATOR 2017 PPD GOMBAK
AJK 2018
3 KEJOHANAN HOKI MSSD AJK 2019 SBP
SEKOLAH TUN FATIMAH
4 KEJOHANAN HOKI INTER-SBP FASILITATOR 2019
UNIKL
5 PROGRAM KOLABORATIF SPM FASILITATOR

6 KARNIVAL TEKNOLOGI
INDUSTRIAL REVOLUTION 4.0

7 PERTANDINGAN PELANCARAN AJK 2019 SBPI GOMBAK
ROKET DAN REKACIPTA INOVASI

e. Peringkat Institusi

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

1 PROGRAM SINAR MUTIARA PENCERAMAH 2020 SBPI GOMBAK
KIMIA PENCERAMAH 2019
2019 SMK TUN PERAK
2 PROGRAM INAP INTELEK AJK 2019
SPM SBPI GOMBAK
2019
3 KARNIVAL TEKNOLOGI SMS SERI PUTERI
INDUSTRIAL REVOLUTION 4.0 2019
2015 SEKOLAH
4 PROGRAM PERKAMPUNGAN PENCERAMAH PEREMPUAN RAJA
INTELEK PERMAISURI BAINUN
MAKTAB TENTERA
5 PROGRAM SINAR GEMILANG PENCERAMAH
KIMIA DIRAJA

6 PROGRAM PERKAMPUNGAN PENCERAMAH SBP
ILMU 2 PUTERA TINGKATAN 4
AJK
MESYUARAT HALA TUJU
7 AKADEMIK SGE BERSAMA AJK
PEMBENTANG
KETUA PANITIA PENCERAMAH

8 CHEMISTRY MODULE 2014 PETROSAINS
WORKSHOP 2015 SBPI GOMBAK
2015 SMS HULU SELANGOR
9 POESTMOTERM KIMIA

10 PROGRAM KECEMERLANGAN
SPM

2. Program/Latihan yang dihadiri TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang
kepakaran pada gred SEMASA. (Maksimum 15 penyertaan sahaja)

Bil Program Latihan Peringkat Tarikh Penganjur
KEBANGSAAN 2020 SBP
1 PANEL MODUL CHORUS 2020 LPM
NEGERI 2020
2 PENATARAN KSSM KIMIA NEGERI 2020 LPM
DAERAH 2020 PPD
3 PENATARAN AMALI SAINS NEGERI 2019 JPNS
KIMIA KEBANGSAAN UNIKL
2019
4 PANEL MODUL PINTAS DAERAH SMS SERI PUTERI
2019
5 PENATARAN AMALI SAINS KIMIA DAERAH SEK MEN TUN PERAK
2019
6 KARNIVAL TEKNOLOGI KEBANGSAAN SEK TUN FATIMAH
INDUSTRIAL REVOLUTION 4.0

7 PERKAMPUNGAN INTELEK
ILMU KIMIA

8 PROGRAM INAP INTELEK
SPM

9 PROGRAM KOLABORATIF
SPM KIMIA

PERTANDINGAN DAERAH 2019 SBPI GOMBAK
10 PELANCARAN ROKET DAN 2019
2015 SBPI GOMBAK
REKA CIPTA INOVASI 2014 SMK SUNGAI PUSU

11 PROGRAM OUTREACH KIMIA KEBANGSAAN 2014 SEK RANCANGAN
DAERAH 2014 KHAS NEGERI
12 PENCERAMAH TEKNIK PAHANG
MENJAWAB KIMIA
SEK MEN AL AMIN
13 SEMINAR KECEMRLANGAN KEBANGSAAN KEMAMAN
KIMIA
SEK MEN GOMBAK
14 BENGKEL KIMIA SPM NEGERI SETIA
DAERAH
15 PROGRAM PERKAMPUNGAN
ILMU

3. Kajian, Kertas Kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun terakhir
pada Gred SEMASA. (Maksimum 10 penghasilan sahaja)

Bil Tajuk Penerbit/ Anjuran Peringkat Tahun

1 PROGRAM OUTREACH KIMIA SBPI GOMBAK (i.e Panitia/ Sekolah/ 2018
2 PROGRAM OUTREACH KIMIA SBPI GOMBAK Zon/ Daerah/ Negeri/ 2019
3 PROGRAM OUTREACH KIMIA SBPI GOMBAK 2020
4 MODUL CORUS SBP Kebangsaan etc) 2020
5 MODUL PINTAS PPD 2020
KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

DAERAH

6 MODUL GEMILANG KIMIA PPD PPD DAERAH 2019
GOMBAK
BESTARI SEKOLAH 2018
7 MODUL KIMIA TINGKATAN 4 & 5 BESTARI SEKOLAH 2019
BESTARI SEKOLAH 2020
8 MODUL KIMIA TINGKATAN 4 & 5 JPN NEGERI 2017
PPD DAERAH 2019
9 MODUL KIMIA TINGKATAN 4 & 5

10 MODUL CEMERLANG JPN

11 MODUL BESTARI

4. Anugerah Kecemerlangan/Pengiktirafan yang diterima TERKINI dan lapan tahun terakhir berkaitan
mata pelajaran/bidang kepakaran semasa dalam perkhidmatan. (Maksimum 5 anugerah sahaja)

Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian Peringkat Tahun

1 ANUGERAH EMAS MATAPELAJARAN KIMIA (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ 2020
2 ANUGERAH EMAS MATAPELAJARAN KIMIA Kebangsaan etc) 2019
3 ANUGERAH EMAS MATAPELAJARAN KIMIA 2018
4 ANUGERAH EMAS MATAPELAJARAN KIMIA SEKOLAH 2017
5 ANUGERAH PERKHIDMATAN CEMERLANG 2013
SEKOLAH

SEKOLAH

SEKOLAH

KEBANGSAAN

5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun
terakhir pada gred SEMASA . (Maksimum 5 inovasi sahaja)

Tahun Inovasi Status Pembentangan Pencapaian

MENGINGATI WARNA GARAM Peringkat (sekiranya ada)
Ya/Tidak (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/
MENGIKUT ALAM SEKITAR SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
Kebangsaan etc) PENCERAMAH YANG SANGAT
(CONTOHNYA AKU SEBATANG KREATIF & INOVATIF
YA DAERAH & NEGERI
(SEWAKTU TEKNIK
MEJAWAB KIMIA)

POKOK: DAUN POKOK ADALAH

1 FERUM 2 ION BERWARNA HIJAU,
BATANG POKOK BERWARNA

PERANG ADALAH FERUM 3 ION,

AWAN BERWARNA BIRU

BERMAKSUD KUPRUM 2 ION.

MENGGUNAKAN KAEDAH AKRONIM YA DAERAH & NEGERI SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
DALAM MEMBUAT PROSEDUR (SEWAKTU TEKNIK PENCERAMAH YANG SANGAT
MEJAWAB KIMIA) KREATIF & INOVATIF
2 EKSPERIMENT ELEKTROKIMIA
YA DAERAH & NEGERI SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
CONTOHNYA RAFI PERGI DAPUR (SEWAKTU TEKNIK PENCERAMAH YANG SANGAT
CARI OMEGA R MEJAWAB KIMIA) KREATIF & INOVATIF

MENGGUNAKAN KAEDAH AKRONIM YA DAERAH & NEGERI SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
(SEWAKTU TEKNIK PENCERAMAH YANG SANGAT
3 NYANYIAN LAGU UNTUK MEJAWAB KIMIA) KREATIF & INOVATIF
MENGINGATI ION ION DALAM SIRI
YA DAERAH & NEGERI SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
ELEKTROKIMIA (SEWAKTU TEKNIK PENCERAMAH YANG SANGAT
MEJAWAB KIMIA) KREATIF & INOVATIF
MENGGUNAKAN KAEDAH MEMBUAT

4 KOLAM GARAM UNTUK MENGINGATI
GARAM LARUT DAN GARAM TIDAK

LARUT

MEMBUAT PROSEDUR BAGI TEKNIK

MENJAWAB KERTAS 2

MENGGUNAKAN KAEDAH 'MASAP'

(M=METHOD, A=AMOUNT,

5 S=SUBSTANCE, AP=APPARATUS) &
UNTUK UJIAN KIMIA, GURU

MENGGUNAKAN KAEDAH AKRONIM

MEMBUAT PROSEDUR BAGI TEKNIK YA DAERAH & NEGERI SIJIL PERHARGAAN SEBAGAI
(SEWAKTU TEKNIK PENCERAMAH YANG SANGAT
MENJAWAB KERTAS 2 MEJAWAB KIMIA) KREATIF & INOVATIF

MENGGUNAKAN KAEDAH 'MASAP'

(M=METHOD, A=AMOUNT,

5 S=SUBSTANCE, AP=APPARATUS) &
UNTUK UJIAN KIMIA, GURU

MENGGUNAKAN KAEDAH AKRONIM

'MOC' (M=METHOD.

O=OBSERVATION, C=CONCLUSION)

PERAKUAN PEMOHON

Saya NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA No. Kad Pengenalan 730102-02-5108

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2018 : 94.50
b) Tahun 2019 : 96.39
c) Tahun 2020 : 96.75

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa saya;

BEBAS daripada kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

* Status : TIADA
TIADA
** Jenis Kesalahan : TIADA
TIADA
** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa saya;

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : 3 OGOS 2016

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa saya;

a) TIDAK PERNAH dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
RM
mulai tarikh hingga sebanyak

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

/ Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada PTPTN

mulai tarikh 20/5/2002 hingga 19/5/2005 sebanyak RM 23,000.00 dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh 1/1/2017

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-Peraturan
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah

2. Saya BERSETUJU untuk melepaskan jawatan GKMP

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Nama : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

Tarikh : 22 MAC 2021

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan di bahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA
Tempat Bertugas : SBPI GOMBAK
Gred Dimohon : DG52

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan ( )

1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran KOMPETENSI /

2 Salinan Kad Pengenalan /

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan /
(Surat Pelantikan Pertama ke DG29 dan/atau DG41) /

4 Salinan surat pengesahan jawatan

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pelajaran /
(Kecuali untuk pemohon yang memohon gred DG32 dan DG44. Bagi pemohon gred DG42 yang memohon /
gred DG44 perlu mengemukakan surat pengesahan kenaikan pangkat

6 Salinan semua sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas /

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini /

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta /

10 Jadual waktu mengajar yang terkini dan tiga tahun terakhir /

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan /

BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG TAHUN 2021

SILA CETAK BORANG
INI TERLEBIH DAHULU

DAN TAMPALKAN
GAMBAR BERUKURAN

PASPORT
(BERWARNA) TERKINI
(tampal gambar dalam

ruangan ini)

GRED DIMOHON

DG52

MATA PELAJARAN/BIDANG

KIMIA

NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

730102-02-5108

SBPI GOMBAK

MAKLUMAT PERIBADI

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Gelaran : PUAN
2. Nama
3. No. Kad Pengenalan Baharu : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA
4. No. Kad Pengenalan Lama
5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : 730102-02-5108
6. Jantina
7. Tarikh Lahir : A2423182
8. Tempat Lahir
9. Keturunan/Bangsa : TIADA
10. Agama
11. Warganegara : PEREMPUAN
12. Status Perkahwinan
13. Alamat Rumah :2 JANUARI 1973

: BALING KEDAH

: MELAYU

: ISLAM

: MALAYSIA

: BALU

: NO 74 JLN SG 7/4 TAMAN SERI GOMBAK
BATU CAVES SELANGOR

Poskod : 68100

Bandar : GOMBAK

Negeri : SELANGOR

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0136822244

Alamat Emel : [email protected]

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : GURU KANAN MATA PELAJARAN
2. a. Institusi Bertugas Sekarang : SBPI GOMBAK
: BRA 7002
b. Kod Institusi : SBPI GOMBAK BATU 8 JLN SG PUSU
c. Alamat Tempat Bertugas

Poskod : 53100

Bandar : GOMBAK

Negeri : WP KUALA LUMPUR

No. Telefon : 0361863050

No. Faks : 0361858472

Alamat Emel Institusi : [email protected]

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 1 JANUARI 1995
(Gred DG29 atau DG41)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 JANUARI 1998

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 1 OKTOBER 2005
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 1 OKTOBER 2006

6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : JANUARI 2033
(Bagi PPP Bukan Siswazah) :2

7. Tarikh Bersara

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : GURU CEMERLANG

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : 24 MAC 2017

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 24 MAC 2018
10. Gaji Hakiki Sebulan
: RM 6198.40

11. Jawatan Pentadbiran : YA Nyatakan : GKMP

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Institusi Tahun Gred Jawatan
1 SK TUN HUSSEIN ONN KG PANDAN KUALA LUMPUR
2 SK TAMAN SERI GOMBAK BATU CAVES SELANGOR 1994 DG29
3 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR
4 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR 1997 DG29
5 SBPI GOMBAK BT JLN SG PUSU 53100 KUALA LUMPUR
6 2005 DG41
7
8 2012 DG44
9
10 2017 DG48

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

Bil Kelulusan
1 Kedoktoran TIADA
2 Sarjana TIADA
3 Sarjana Muda
4 Diploma PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN KIMIA DAN BIO
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) TIADA

SIJIL PERGURUAN ASAS

JADUAL WAKTU MENGAJAR

Jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2017 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

KIMIA (Jam) (Jam)

24 TIADA 12

2018 KIMIA 24 TIADA 12

2019 KIMIA 24 TIADA 12

2020 KIMIA 24 TIADA 12

PENGALAMAN

Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 17 Tahun

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
2005 - 2021 KIMIA TINGKATAN 4 & 5 (Tahun) SBPI GOMBAK

17

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH
MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2021 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada,
tulis 'TIADA'.

1. Gelaran : PUAN

2. Nama : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

3. 3.1.No. Kad Pengenalan (Baharu) : 730102-02-5108

3.2.No. Kad Pengenalan (Lama) : A2423182

4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : TIADA

5. Jantina : PEREMPUAN

6. Tarikh Lahir :2 JANUARI 1973

7. Tempat Lahir : BALING KEDAH

8. Keturunan/Bangsa : MELAYU

9. Agama : ISLAM

10. Warganegara : MALAYSIA

11. Gred Jawatan Terkini : DG48

12. Gelaran Jawatan Terkini : GURU KANAN MATA PELAJARAN

13. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

14. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6198.40

15. Tempat Bertugas : SBPI GOMBAK

16. Alamat Tempat Bertugas : SBPI GOMBAK BATU 8 JLN SG PUSU

53100 GOMBAK
WP KUALA LUMPUR

Telefon : 0361863050
Telefon
17. Alamat Rumah : NO 74 JLN SG 7/4 TAMAN SERI GOMBAK
18. Emel Rasmi Pegawai BATU CAVES SELANGOR
68100 GOMBAK
SELANGOR

: TIADA / 0136822244

: [email protected]

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

18. Emel Rasmi Pegawai : [email protected]

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan : MAT ALI BIN ABDUL HAMID
2. 2.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) : 640503-02-5409
: TIADA
2.2. No. Kad Pengenalan (Lama) : TIADA
3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : BADAN BERKANUN
4. Jawatan/Pekerjaan : FELCRA BERHAD JLN REJANG SETAPAK
5. Alamat Pejabat
JAYA KUALA LUMPUR

53100 WANGSA MAJU
WP KUALA LUMPUR

Tarikh : 22 MAC 2021

(Tandatangan Pemohon)

SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN/BEBAS LBGE

Saya NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA No. Kad Pengenalan 730102-02-5108

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
RM
mulai tarikh hingga sebanyak

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

/ Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada PTPTN

mulai tarikh 20/5/2002 hingga 19/5/2005 sebanyak RM 23,000.00 dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh 1/1/2017

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

2. *Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda perakuan bersetuju untuk melepaskan jawaan pentadbiran sekirany

Saya BERSETUJU untuk melepaskan jawatan GKMP

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

(Tandatangan Pemohon)

Nama : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

Tarikh : 22 MAC 2021

LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
(PENGARAH INSTITUSI/PENGETUA/GURU BESAR)

Nama Pemohon : NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

No. Kad Pengenalan : 730102-02-5108

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2018 : 94.50
b) Tahun 2019 : 96.39

c) Tahun 2020 : 96.75

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

BEBAS daripada kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

* Status : TIADA
TIADA
** Jenis Kesalahan : TIADA
TIADA
** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa
* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : 13 JUN 2021

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

a) TIDAK PERNAH dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : hingga

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : hingga

PERAKUAN KETUA JABATAN
(sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon)

*Sila taip ulasan anda di ruang yang berkenaan sebelum mencetak perakuan ini

MENYOKONG PENUH PERMOHONAN SEBAGAI GURU CEMERLANG KIMIA DG52
KERANA PEGAWAI INI TELAH MEMBERI SUMBANGAN YANG BESAR DIPERINGKAT SEKOLAH
DENGAN PENCAPAIAN GRED PURATA KIMIA YANG CEMERLANG. MEMBERI SUMBANGAN
SEBAGAI JU KIMIA DIPERINGKAT DAERAH GOMBAK,NEGERI DAN KEBANGSAAN.
SUMBANGAN BELIAU DIPERINGKAT KEBANGSAAN SEBAGAI PEMBINA ITEM DAN
PENCERAMAH KIMIA DIPERINGKAT SEKOLAH BERASRAMA PENUH(SBP).
SUMBANGAN BELIAU DALAM BIDANG KO AKADEMIK MEMBANTU PELAJAR DALAM INOVASI
SAINS DI PERINGKAT KEBANGSAAN DAN ANTARA BANGSA, SANGAT LAYAK UNTUK
DIPERTIMBANGKAN SEBAGAI GURU CEMERLANG KIMIA

PENGESAHAN KETUA JABATAN

Dengan ini saya

SHAHARIAH BINTI MOHAMED ISMAIL

MEMPERAKU permohonan

NOOR HASHIMAH BT ALI MUSA

Saya mengesahkan bahawa saya telah menyemak dengan teliti dan memperaku;
1. calon ini memenuhi semua syarat umum dan syarat khusus yang ditetapkan.
2. semua maklumat yang dikemukakan adalah tepat dan benar.
3. segala dokumen yang diperlukan telah disemak dan cukup.
4. saya bertanggungjawab atas segala maklumat dan dokumen yang dikemukakan oleh calon.

Tandatangan

Nama : SHAHARIAH BINTI MOHAMED ISMAIL

Tarikh : 22 MAC 2021

* Lembaran ini adalah untuk kegunaan Urus Setia sahaja.

GRED MATA PELAJARAN GELARAN
MOHON

DG52 KIMIA PUAN NOOR HASHIM

PASPORT JANTINA MAKLUMAT PERIBADI
TARIKH LAHIR KETURUNAN AGAMA

TIADA PEREMP 2 JANUARI 1973 MELAYU ISLAM
UAN

ALAMAT RUMAH POSKOD BANDA

NO 74 JLN SG 7/4 TAMAN SERI GOMBAK BATU 68100 GOMBA
CAVES SELANGOR

NAMA IC BAHARU IC LAMA
MAH BT ALI MUSA
730102-02-5108 A2423182

A STATUS
PERKAHWINAN

BALU

AR NEGERI TEL RUMAH TEL BMBIT EMEL GELAR

AK SELANGOR TIADA 0136822244 [email protected] ENCIK

MAKLUMAT PASANGAN

NAMA IC BAHARU IC LAMA PASPOR
MAT ALI BIN ABDUL HAMID
640503-02-5409 TIADA TIADA

Tarikh : 22 MAC 2021

RT

(Tandatangan Pemohon)