แฟ้มรวบรวมแบบคัดแยกเด็กพิเศษ

แฟม้ รวบรวมแบบทดสอบ แบบประเมินพัฒนาการ แบบคัดกรอง
แบบคดั แยกเด็กพิเศษ

จดั ทำโดย
นางสาวดารารตั น์ ไหมแก้ว รหัสนกั ศกึ ษา 6191101003
นางสาวยภุ าพร แพทยร์ ตั น์ รหสั นกั ศกึ ษา 6191101006

หลักสตู รการศกึ ษาปฐมวยั กลุ่มเรยี น 01

รายวิชา การศกึ ษาแบบเรียนรวมสำหรบั เดก็ ปฐมวัย1073211
ภาคเรยี นท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2561

คณะครุศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครศรีธรรมราช

1. บคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางการมองเห็น

ประเมนิ ครัง้ ที่…….

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ คี วามบกพร่องทางการเหน็

(เน่อื งจากไมม่ ีใบรบั รองความพิการ/สมุดประจำตวั คนพิการ/ใบรบั รองแพทย์)
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)...................................................... วัน เดือน ปี เกิด.....................อายุ ปี .....................

เดือน ระดับชน้ั ........................................................ วัน เดอื น ปี ทปี่ ระเมิน.....................................
คำชแ้ี จง

1. แบบคดั กรองฉบับนเ้ี ปน็ แบบคัดกรองเพือ่ ประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเท่านนั้
2. วิเคราะหล์ ักษณะ/พฤติกรรม ของเดก็ ซง่ึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ท่เี ด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยใหท้ ำเคร่อื งหมาย ✓
ลงในชอ่ ง“ ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลกั ษณะหรือพฤติกรรมนนั้ ๆ ของ เดก็
3. ผู้ทำการคัดกรองเบื้องตน้ ต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองนี้ และควรสอบถามข้อมูล
เพ่มิ เตมิ จากผู้ทอ่ี ยใู่ กล้ชดิ เด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้ เกิด ความชดั เจน ถูกต้อง
4. ผู้คัดกรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย ๒ คนขึน้ ไป

ผลการวเิ คราะห์
ที่ ลักษณะ/พฤติกรรม ใช่ ไม่ใช่

1. มักก้มศีรษะมองสิง่ ของ หนงั สือ รปู ภาพหรอื นำเข้ามาดใู กล้ๆ ตา
2. เม่ือดปู ้ายขอ้ ความ รูปภาพ วัตถสุ ่ิงของต่าง ๆ ตามสาธารณะ ต้องเขา้ ไปดูใกล้ๆ
3. ขณะอา่ นหนังสือ มักจะอา่ นซ้ำบรรทัดเดิม หรืออ่านข้ามบรรทดั
4. มกั ใช้ประสาทสมั ผัสสว่ นอื่น เพือ่ สำรวจ / หาสงิ่ ของ ควบค่กู บั การใช้สายตา
5. บอกรายละเอียดของภาพหรือส่งิ ของไม่ได้
6. เดนิ ดว้ ยความระมดั ระวงั กว่าปกติ เดนิ ไมค่ ลอ่ งตัว มักชนและสะดุดวัตถุ
7. หรี่ตา กระพริบตา ขยีต้ า กดตา เมอื่ ใช้สายตามาก ๆ
8. เคลื่อนศรี ษะไปมา เพ่อื หาจดุ ที่มองเห็นชัดทส่ี ุด
9. มกั มีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คันตา มองเห็นสงิ่ ของเคลือ่ นไหวไปมา
10. บอกความแตกตา่ งของสีท่ใี กล้เคียงกนั หรือสีทไ่ี ม่ตดั กันไม่ได้ เช่น สเี ขียวกบั สี
เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบวา่ ใช่ 5 ข้อ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มที่จะเป็นบคุ คลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางการเห็น ควรใหก้ าร ชว่ ยเหลอื ตามความ
ต้องการจำเป็นพเิ ศษทางการศึกษาของผู้เรียนและสง่ ต่อให้จกั ษแุ พทย์ตรวจวนิ ิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพรอ่ ง

ความคิดเห็นเพ่ิมเติม

................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คัดกรอง)

(....................................................)

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี..................................(ผู้คัดกรอง)

(....................................................)

แบบคัดกรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเห็น

ช่ือ-นามสกุล ..................................................... เพศ.................................. อายุ ............…...ปี .....................เดอื น

วัน เดอื น ปี เกิด..........................................….. ช้ัน ............................. วนั ที่ประเมิน ........................ ครั้งที่ ...........

คำชี้แจง
1. แบบคัดกรองฉบับนี้ เป็นแบบจำแนกทางการศึกษา
2. สังเกตลักษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซึง่ เปน็ ลักษณะหรอื พฤตกิ รรม ท่เี ด็กแสดงออกบอ่ ย ๆ และ ทำเครอ่ื งหมาย ✓ลงใน

ช่อง “ ใช่ ”หรอื “ ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรอื พฤติกรรมน้ัน ๆของเดก็
3. ผทู้ ำการคัดกรองเบ้ืองตน้ คือผทู้ ่ีอยู่ใกลช้ ิดเดก็ มากทสี่ ุด ไดแ้ ก ่ ผู้ปกครองหรือครู เพ่อื ให้เกิด ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง

การสังเกต

ท่ี ลักษณะ/พฤตกิ รรม ใช่ ไมใ่ ช่

1 เดินงมุ่ ง่าม ชน และสะดุดวัตถุ

2 เดนิ หรอื วง่ิ ไมส่ มำ่ เสมอ สะดดุ พลาดโดยไม่มสี าเหตุ

3 กม้ ศรี ษะ เอนศีรษะ เมอ่ื มองส่ิงของทีว่ างอยู่ตรงหน้า

4 มองภาพหรือส่ิงของ ตอ้ งเดนิ เข้าไปมองใกล้ ๆ

5 เบิง่ ตา หรี่ตา กดตา หรอื ปดิ ตาข้างหนึง่ เมือ่ ใช้สายตา

6 เวลาอา่ นหนังสอื มกั จะอา่ นขา้ มบรรทดั หรอื อ่านซำ้ บรรทัดเดมิ

7 ขยี้ตาหรือกระพรบิ ตาถจี่ นผิดปกตหิ รอื กลอกกล้งิ ลกู ตาไปมาบอ่ ย ๆ

8 ชอบหรีต่ าและป้องแสงไม่ ่ใหเ้ ข้าตา

9 ขอบตาแดงน้ำตาคลอมีนำ้ ตาไหลเสมอ หรอื ผน่ื บนหนงั ตาและขอบตา

10 เคล่ือนศีรษะไปมาเพื่อหาจุดทมี่ องเหน็ ชดั ท่ีสุด

11 มกั ใชป้ ระสาทสัมผัสท่ีเหลอื อยู่สว่ นอน่ื เพอื่ สำรวจสง่ิ ของมากกว่าการใช้
สายตา

12 12 มักบอกอาการปวดศีรษะ ปวดตา คล่ืนไส้ ตาลาย คันตา มองเห็นสิ่งของ
ไมช่ ัดเจน

เกณฑก์ ารพิจารณา
ถ้าตอบวา่ ใช่ 10 ข้อข้นึ ไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ จะเปน็ บุคคลทม่ี ีความบกพรอ่ งทางการเหน็ ควรส่งตอ่ ให้แพทย์หรอื

ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะตรวจอีกครง้ั และให้การชว่ ยเหลือตามความตอ้ งการพิเศษทาง การศึกษาของผ้เู รียนตอ่ ไป
ผลการคดั กรอง

 พบความบกพรอ่ ง ไมพ่ บความบกพร่อง
ความคิดเห็นเพิ่มเตมิ
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

ลงช่อื ……..........................................ผู้คัดกรอง
(.....................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผู้คัดกรอง
(.....................................................)

2. บคุ คลที่มีความบกพร่องทางการได้ยนิ

แบบคัดกรองบคุ คลทมี่ ีความบกพร่องทางการได้ยิน

ชื่อ-นามสกุล ..................................................... เพศ.................................. อายุ ............…...ปี .....................เดอื น
วัน เดอื น ปี เกิด..........................................….. ชัน้ ............................. วนั ที่ประเมนิ ........................ ครั้งที่ ...........
คำช้ีแจง
1. แบบคัดกรองชุดน้เี ป็นแบบคดั กรองเพอื่ ประโยชน์ในทางการจัดการศกึ ษาเทา่ นัน้
2. วิเคราะหล์ กั ษณะ/พฤตกิ รรม ซง่ึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ท่ีแสดงออกบอ่ ย ๆ โดยใหท้ ำเคร่ืองหมาย  ลงในช่อง
“ใช”่ หรอื “ไมใ่ ช”่ ท่ตี รงกับลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนน้ั ๆ

ท่ี ลักษณะพฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์

ใช่ ไม่ใช่

1 ไม่หันศรี ษะหาเสียงเมอ่ื เรยี กชอ่ื จากขา้ งหลงั

2 ไม่ตอบสนองหรอื หนั ไปมองทมี่ าของเสยี งซ่งึ เกดิ อย่รู อบ ๆ ห้อง

3 มักใชท้ ่าทางในการสอื่ ความหมายกับผู้อื่นไมใ่ ช้ภาษาพูด

4 ออกเสยี งในระดบั เดียวกันแต่ไม่เปน็ คำ

5 ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหนา้ จ้องตาผพู้ ดู ตลอดเวลา

6 ตอบไม่ตรงคำถามหรอื ไมต่ อบคำถาม

7 พูดตามหรอื เลียนเสยี งพูดไมไ่ ด้

8 เปน็ หรอื เคยเปน็ โรคหูนำ้ หนวก

9 การแสดงออกทางพฤตกิ รรมในชวี ติ ประจำวนั ทสี่ ่งเสียงดังมากกว่าปกตเิ ชน่ การ

เดินลงสน้ เทา้ การรบั ประทานอาหารโดยช้อนกระทบจาน ฃ

เกณฑก์ ารพจิ ารณา

ถ้าตอบว่า ใช่ 3 ขอ้ ข้นึ ไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเปน็ บคุ คลทคี่ วามบกพร่องทางการได้ยนิ

ความคดิ เหน็ เพม่ิ เติม

.................................................................................................................................................................... ................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

ลงชอื่ ...................................(ผู้คัดกรอง)

(............................................................)

ตำแหนง่ .................................................

แบบคดั กรองบุคคลทีม่ ีความบกพร่องทางการได้ยนิ

ชื่อ-นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกิด................................................…..

ช้ัน............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชแ้ี จง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้ เปน็ แบบจำแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลักษณะ/พฤตกิ รรมหรอื ประวตั ขิ องเด็กซ่ึงเปน็ ลักษณะหรอื พฤตกิ รรม ท่ีเดก็ แสดงออก

บอ่ ย ๆ และทำเครอ่ื งหมาย / ลงในช่อง “ใช่ ”หรือ “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกับลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนัน้ ๆ ของเดก็

3. ผ้ทู ำการคัดกรองเบ้อื งต้นคอื ผูท้ ี่อยู่ ่ใกล้ชิดเด็กมากทส่ี ุด ได้แก่ ผ้ปู กครองหรอื ครู เพ่ือให้เกิด

ความชัดเจน ถูกต้อง

ท่ี ลักษณะพฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์

ใช่ ไมใ่ ช่

1 ไมม่ ปี ฏิกิริยาต่อเสยี งดัง เสยี งพูด หรอื เสยี งดนตรี

2 ไม่ตอบสนองตอ่ เสียงเรยี ก

3 ไมพ่ ูด แตใ่ ช้กริ ยิ าท่าทางแทน

4 พดู ไม่ชดั พูดเสยี งผดิ ปกติ พดู เสยี งในระดับเดยี วกนั ตลอด

5 ในการสนทนาจะมองปากหรอื จ้องหนา้ ผพู้ ูดตลอดเวลา

6 ตอบไมต่ รงคำถามหรอื ไมต่ อบคำถาม

7 พูดตามหรอื เลียนเสียงพูดไมไ่ ด้

8 ไมม่ ีประวตั เิ ป็นโรคหูนา้ หนวกเรอ้ื รงั

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่า ใช่ 3 ข้อ ขึ้นไป แสดงวา่ มีแนวโน้มทจ่ี ะเป็นบุคคลที่ความบกพร่องทางการได้ยนิ ควรสง่ ต่อ ใหแ้ พทย์ผ้เู ชี่ยวชาญ

เฉพาะตรวจอกี ครั้ง และให้การช่วยเหลือตอ่ ความตอ้ งการพเิ ศษทางการศกึ ษาของผู้เรียนต่อไป

ความคดิ เห็น

....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... ...............................

ลงชื่อ…………………………. ผูค้ ัดกรอง

(.....................................................)

ลงช่อื ……..........................ผู้คดั กรอง

(.....................................................)

3. บคุ คลท่มี ีความบกพร่องทางสติปญั ญา

แบบคดั กรองบุคคลทม่ี ีความบกพร่องทางดา้ นสตปิ ญั ญา

ชือ่ -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกิด................................................…..

ชนั้ ............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชี้แจง

1. แบบคัดกรองชุดนีเ้ ปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจัดการศกึ ษาเท่านน้ั

2. วเิ คราะห์ความจำกดั ของทักษะการปรับตวั โดยให้ทำเคร่ืองหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช่” ท่ีตรงกับลกั ษณะหรือ

พฤติกรรมน้ัน ๆ ของนิสิต

ผลการวิเคราะห์

ท่ี ความจำกัดของทักษะการปรับตวั ใช่ ไมใ่ ช่

1 ทักษะการส่ือสาร

1.1 ใชภ้ าษาไมส่ มวัย

1.2 ไม่เข้าใจคำสงั่ ไม่สามารถทำตามคำส่งั ได้

2 ทกั ษะการดูแลตนเอง

2.1 ไมส่ ามารถ หรอื สามารถดูแลตัวเองในชวี ติ ประจำวนั ได้น้อย ในการรบั ประทาน

อาหาร การอาบน้ำ แปรงฟนั /การแต่งกาย

2.2 ไมส่ ามารถทำความสะอาดหลงั การขับถ่าย

3 ทักษะการดำรงชวี ิตภายในบา้ น

3.1 ตอ้ งกระตนุ้ ในการปฏิบตั ิกจิ วตั รประจำวนั อย่เู สมอ

3.2 ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจำวนั ได้ตำ่ กว่าวัย

4 ทักษะทางสงั คม/การปฏิสัมพันธ์กบั ผอู้ ่นื

4.1 ชอบเลน่ กับเดก็ ทมี่ ีอายนุ อ้ ยกว่า หรือไมส่ ามารถเลน่ กบั เพื่อนตามวัย

4.2 เล่นเลยี นแบบผูอ้ ่ืนอย่างไมเ่ หมาะสมกับวัย

5 ทกั ษะการรู้จักใชท้ รพั ยากรในชุมชน

5.1 มปี ญั หาดา้ นพฤตกิ รรมในการใช้สงิ่ ของสาธารณะประโยชน์ เชน่ ชอบทำลาย

หรือใช้อย่างไม่ระมัดระวงั

5.2 ไม่รูจ้ ักวิธีการใช้ การจัดเก็บ และการดแู ลรักษา ของส่วนรวม

6 ทกั ษะการร้จู ักดแู ลควบคุมตนเอง

6.1 เอาแต่ใจตนเอง มอี ารมณ์โกรธ ฉนุ เฉียวบ่อย ๆ

ผลการวิเคราะห์

ท่ี ความจำกัดของทักษะการปรับตัว ใช่ ไม่ใช่

6.2 ไม่สามารถควบคมุ ตนเองทำตามสง่ิ ท่ตี อ้ งทำ

7 ทกั ษะการนำความร้มู าใชใ้ นชีวิตประจำวัน

7.1 ลมื ง่าย/จำในสง่ิ ท่ีเรียนมาแลว้ ไมไ่ ด้

7.2 ไมส่ ามารถนาทกั ษะทเ่ี รียนรไู้ ปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได

8 ทักษะการทำงาน

8.1 ช่วงความสนใจสัน้ ไม่สามารถรับผิดชอบงานทต่ี ้องทำ

8.2 ท าตามคำส่ังตอ่ เนือ่ ง 2 คำส่ังข้ึนไปไดย้ าก สบั สนง่าย

9 ทกั ษะการใชเ้ วลาวา่ ง

9.1 สนใจส่ิงรอบตัวนอ้ ย

9.2 ใช้เวลาว่างแสดงพฤติกรรมทไ่ี มเ่ หมาะสม

10 ทกั ษะการรกั ษาสขุ ภาพอนำมยั และความปลอดภยั

10.1 ดูแลสขุ ภาพตนเองไดน้ อ้ ย เชน่ ล้างมือไมเ่ ปน็ หรอื ไมร่ จู้ กั รับประทานอาหาร

ท่ีเปน็ ประโยชน์

10.2 มีความระมดั ระวงั เรอื่ งความปลอดภัยตนเองน้อย

เกณฑก์ ารพจิ ารณา

แบบคัดกรองชุดนี้ ตอ้ งใช้พิจารณาร่วมกบั ผลการวัด ระดับสติปญั ญา I.Q. (Intelligence Quotient) ถ้ามคี วามสามารถทาง

สตปิ ัญญาตำ่ กวา่ เกณฑอ์ ย่างมีนัยสำคัญ ร่วมกบั ความจำกัดของทกั ษะการปรับตัวอีกอย่างนอ้ ย 2 ทักษะ จาก 10 ทักษะ (ตอบวา่

“ใช”่ อย่างนอ้ ย 2 ทักษะข้ึนไป) แสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเปน็ บคุ คลที่ความบกพร่องทางปญั ญา กรณุ าส่งแบบคัดกรองฯ นี้กลบั มายัง

ศูนย์ใหบ้ รกิ ารและสนับสนุนนิสติ พิการ เพอื่ จัดบริการชว่ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษ ต่อไป

ความคดิ เห็น

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ…………………………. ผูค้ ดั กรอง

(.............................................)

ลงช่อื ……..........................ผ้คู ดั กรอง

(..........................................)

แบบคดั กรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพร่องทางด้านสตปิ ัญญา

ช่ือ-นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดือน ปี เกิด................................................…..

ชน้ั ............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชแี้ จง

1. แบบคัดกรองฉบบั นี้ เปน็ แบบจำแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลกั ษณะ/พฤติกรรมหรือประวตั ิของเด็กซง่ึ เป็นลกั ษณะหรอื พฤตกิ รรม ทเ่ี ดก็ แสดงออกบอ่ ย ๆ และทำเครือ่ งหมาย

/ ลงในชอ่ ง “ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ทต่ี รงกับลกั ษณะหรอื พฤติกรรมนนั้ ๆ ของเด็ก

3. ผู้ทำการคัดกรองเบอ้ื งตน้ คือผ้ทู ี่อยู่ ่ใกล้ชดิ เด็กมากที่สุด ไดแ้ กผ่ ปู้ กครองหรอื ครู เพ่ือใหเ้ กิดความชัดเจน ถกู ต้อง

ท่ี พฤติกรรม การสังเกต

ใช่ ไมใ่ ช่

1 มปี ญั หาการประสานสมั พนั ธ์ ระหวา่ งมือกบั สายตาขณะปฏบิ ตั กิ ิจกรรม

2 มคี วามสามารถในการเคลอ่ื นไหวช้ากวา่ เด็กในวัยเดยี วกัน

3 ไม่พูดหรอื พูดได้แต่ไม่ชดั

4 ใช้ภาษาไมส่ มวยั

5 ช่วงความสนใจสั้น / ไม่มีสมาธิในการเรียน การทำงาน

6 ทำตามคำสงั่ ตอ่ เน่ือง 2 คำสั่งขนึ้ ไปได้ยากสบั สนงา่ ย

7 ลืมง่าย/ จา ในสิ่งท่เี รยี นแล้วไมไ่ ด้

8 เรียนรบู้ ทเรียนไดช้ ้า ต้องเรยี นซ้ำแลว้ ซ้ำอีก เช่นการคิดคา นวน การ

9 เขยี น การอ่านสรปุ ความ

10 เลียนแบบผูอ้ นื่ โดยไม่ใช้ความคิดของตนเอง

11 ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวิตประจำวันไดต้ ่ำกวา่ วยั

12 นำทักษะทเ่ี คยเรยี นร้แู ลว้ นำไปใช้สถานการณอ์ ่ืนไดน้ อ้ ย

13 ชอบเลน่ กบั เดก็ ทม่ี ีอายนุ ้อยกว่า

14 ตอบสนองสิ่งตา่ งๆ ขา้ ง ๆ

15 ตอบสนองส่ิงต่าง ๆในลักษณะท่ีไมเ่ หมาะสม

16 มีอารมณโ์ กรธ ฉนุ เฉยี วบ่อยๆ

17 สับสนงา่ ย

18 มกั ทำตามคำส่ังไม่ได้

19 สรปุ ความไม่ค่อยได้

20 เขยี นประโยคไม่ถูกตอ้ งชอบลอกเลยี นแบบไม่ใช้ความคิดของตนเอง

ท่ี พฤตกิ รรม การสังเกต

ใช่ ไม่ใช่

21 ต้องอยู่ภายใต้การควบคุมดูแลตลอด

22 ไมสนใจสิ่งทีอ่ ยรู่ อบตัว

23 ชอบทำ อะไรซ้ำ ๆในลกัษณะเดมิ

24 จิตใจวอกแวกงา่ ย

25 ไม่สามารถนำความรู้ไปประยกุ ตใ์ ช้กับชีวิตประจำวัน

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถ้าตอบวา่ ใช่ 15 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทีจ่ ะเปน็ บุคคลที่ความบกพรอ่ งทางการได้ยิน ควรสง่ ต่อ ใหแ้ พทย์

ผูเ้ ช่ยี วชาญเฉพาะตรวจอกี คร้ัง และใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตอ่ ความต้องการพเิ ศษทางการศึกษาของผู้เรยี นต่อไป

 พบความบกพรอ่ ง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคิดเห็น
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................

ลงช่อื …………………………. ผูค้ ัดกรอง
(.....................................................)
ลงชื่อ ……..........................ผ้คู ัดกรอง
(.....................................................)

4. บคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งร่างกาย หรือการเคลือ่ นไหว หรือสขุ ภาพ

แบบคดั กรองบุคคลท่มี คี วามบกพร่องทางด้านรา่ งกายหรือสขุ ภาพ

ชือ่ -นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ชัน้ ............................. วนั ที่ประเมิน ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชี้แจง

1. แบบคัดกรองชดุ น้ีเป็นแบบคดั กรองเพือ่ ประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเท่านนั้

2. วิเคราะหล์ ักษณะความบกพร่อง การเคลอ่ื นไหว อวยั วะไมส่ มส่วน อวัยวะส่วนใดสว่ นหนึ่งหรอื หลายสว่ นขาด หายไป

กระดกู และกลา้ มเน้อื พิการ เจ็บป่วยเรอื้ รังรุนแรง มคี วามพกิ ารของระบบประสาท มีความลำบากใน การเคล่อื นไหว ซง่ึ เปน็ อุปสรรค

ตอ่ การจดั การศึกษาในสภาพปกตแิ ละต้องอาศัยการฝึกฝน การใช้เคร่ืองมอื วัสดุ อุปกรณ์ หรือต้องการเครอื่ งอำนวยความสะดวกเขา้

ช่วย โดยให้ทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช่” ทีต่ รงกบั ลกั ษณะของพฤติกรรม

ท่ี พฤตกิ รรม การสงั เกต

ใช่ ไมใ่ ช่

ความบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

1 จะเดินหกล้มบอ่ ย เนอ่ื งจากกล้ามเน้ืออ่อนแรง กล้ามเน้อื แขนขาจะค่อยๆ ออ่ นกำลัง

2 โรคทางระบบกระดูกกล้ามเน้อื ไดแ้ ก่

– ระบบกระดกู กล้ามเนื้อพกิ ารแตก่ ำเนิด เชน่ เท้าปกุ ขอ้ เทา้ ผิดรูป กระดูกขอ้ สะโพก

เคลื่อน

– ระบบกระดกู กล้ามเนือ้ พิการด้วยโรคติดเชอื้ เช่น วณั โรค กระดกู หลงั โกง กระดูกผุ

เป็นแผลเรือ้ รังมีหนอง

- กระดกู หัก ขอ้ เคลื่อน ขอ้ อกั เสบ มีความพิการเน่ืองจากไมไ่ ด้รับการรักษาทถ่ี ูกตอ้ ง

3 โปลโิ อ

4 แขนขาดว้ นแต่กำเนิด รวมถึงลกั ษณะของอวยั วะทม่ี ีความเจริญผดิ ปกติ เช่น น้ิวมือ

ตดิ กนั 3-4 นว้ิ

มแี ค่แขนท่อนบนตอ่ กับน้วิ มอื ไม่มีข้อศอก แขนขาด้วนเนอื่ งจากประสบอบุ ัติเหตุ

5 โรคกระดกู อ่อน ทำให้ไมเ่ จริญเติบโตสมวยั ตัวเต้ยี มลี กั ษณะผิดปกตขิ องกระดูก

ความบกพรอ่ งทางสุขภาพ

6 โรคลมชกั เชน่ ลมบ้าหมู การชกั ในชว่ งเวลาส้นั การชักแบบรุนแรง อาการไมร่ ู้สึกตวั

7 โรคระบบทางเดินหายใจโดยมีอาการเรอื้ รังของโรคปอด เชน่ หอบหืด วณั โรค ปอดบวม

8 โรคเบาหวานในเด็ก

ท่ี พฤติกรรม การสงั เกต

ใช่ ไมใ่ ช่

9 โรคขอ้ อักเสบรมู าตอยด์มีอาการปวดตามข้อเขา่ ข้อเท้า ขอ้ ศอก ข้อน้ิวมือ

10 โรคศีรษะโต

11 โรคหวั ใจ

12 โรคมะเรง็ มะเร็งเม็ดโลหิต และเนอ้ื งอกในดวงตา สมอง กระดกู และไต

13 บาดเจบ็ แล้วเลือดไหลไมห่ ยดุ

เม่ือพบวา่ มีแนวโนม้ เป็นผู้ท่ีมคี วามบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งตน้ กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ น้ี

กลับมายังศนู ยใ์ ห้บรกิ ารและสนบั สนุนนสิ ิตพิการ เพอ่ื จดั บริการช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ ตอ่ ไป

ความคดิ เหน็

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

ลงช่อื …………………………. ผูค้ ัดกรอง
(.....................................................)
ลงช่อื ……..........................ผู้คัดกรอง
(.....................................................)

แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางด้านร่างกายหรือสุขภาพ

ช่ือ-นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดือน ปี เกิด................................................…..

ช้นั ............................. วนั ทีป่ ระเมนิ ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชีแ้ จง

1. แบบคัดกรองฉบบั นี้เป็นแบบจำแนกทางการศกึ ษา

2. สงั เกตลักษณะ/พฤตกิ รรมหรือประวัตขิ องเดก็ ซึง่ เป็นลกั ษณะหรอื พฤตกิ รรม ที่เดก็ แสดงออก

บอ่ ย ๆ และทำเครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ ทำได”้ หรือ “ ทำไม่ได้ ” ทต่ี รงกบั ลักษณะหรือ

พฤตกิ รรมน้ัน ๆ ของเด็ก

3. ผทู้ ำการคัดกรองเบ้อื งตน้ คือผทู้ อ่ี ยู่ ่ใกล้ชิดเด็กมากท่ีสดุ ไดแ้ ก่ ผปู้ กครองหรือครู เพือ่ ใหเ้ กิด

ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง

ท่ี พฤตกิ รรม การสังเกต

ทำได้ ทำไมไ่ ด้

1 นั่งโดยไมต่ ้องชว่ ย

2 นง่ั บนเกา้ อ้ีทไ่ี มม่ เี ท้าแขนและพนักพิง

3 นง่ั พื้นและลกุ ยนื

4 ยนื 2 ขา

5 ยนื ขาเดียวได้ 5 วินาที

6 เดินโดยไม่ใช้เครื่องชว่ ย

7 ลุกยืนจากการนัง่ เกา้ อีห้ รือโซฟา

8 วิ่ง

9 กระโดด 2 ขา

10 กระโดดขาเดยี วลกั ษณะ / พฤตกิ รรม

11 เดนิ สลบั เท้าข้ึนลงบันได

12 รับโยนบอลอย อย่างมีทิศทาง

13 เตะบอลไปข้างหน้า

14 ถบี จักรยานสามล้อ

15 เดินโดยถือสิ่งของ

16 การใช้มือจับชอ้ นและสอ้ มตกั อาหารเขา้ ปาก

17 การใช้มมื อื ยกแกว้ นำ้ ดมื่

ท่ี พฤตกิ รรม การสังเกต

ทำได้ ทำไมไ่ ด้

18 ใช้มอื ข้างหนึ่งหวีผมแลว้ อีกข้างหนึ่ จัดแตง่ ผม

19 ใช้มอื ท้งั 2 ข้าง ตดิ กระดมุ สวมกระโปรงหรอื กางเกง

20 พลิกตวั บนเตยี ง

21 ลกุ จากนงั่ เป็นยนื

22 เดนิ บนพืน้ ราบ ไม่น้อยกว่า 10 กา้ ว

23 กา้ วข้ึนลงบันได โดยไมเกาะราว

24 ย้ายของเลน่ จากมือหนึง่ ไปอีกมือหนง่ึ

25 กำวัตถุทรงกระบอกขนาดเล็ก เชน่ เทียนไข ดินสอ

26 ขีดเสน้ ลากเสน้ ตรง โค้ง คด

27 ขดี เขยี นในแนวนอน / แนวตัง้

28 ต่อก้อนไมห้ รอื อื่น ๆ เป็นตึกสูง

29 ตอ่ ภาพตดั ตอ่ (จก๊ิ ซอร)์ 3 ช้ิน

30 เปิด – ปดิ ขวดฝาเกลยี ว

31 ต่อก้อนไมเ้ ป็นสะพานหรอื ตามแบบที่กำหนด

32 32 ร้อยลกู ปัดขนาดตา่ ง ๆ

33 ตัดกระดาษขาดจากกันโดยใชก้ รรไกร

34 ตดั กระดาษเป็นรปู ทรงพน้ื ฐานได้ (วงกลม สามเหลี่ยม สี่เหลยี่ ม)

35 ทำงานโดยใชม้ ือสองขา้ งพร้อมกันการใช้มอื จบั ชอ้ นและสอ้ มตักอาหารเข้าปาก

เกณฑ์การพิจารณา

ถ้าตอบว่า ใช่ 21 ข้อ ข้นึ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทจ่ี ะเป็นบุคคลท่ีความบกพรอ่ งทางการได้ยนิ ควรส่งต่อ ใหแ้ พทย์

ผเู้ ช่ียวชาญเฉพาะตรวจอีกครงั้ และใหก้ ารชว่ ยเหลือต่อความตอ้ งการพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียนตอ่ ไป

 พบความบกพร่อง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคดิ เหน็
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ่ื …………………………. ผู้คดั กรอง
(.....................................................)
ลงชอ่ื ……..........................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

5. บุคคลทมี่ ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้

แบบคดั กรองบุคคลทม่ี คี วามบกพร่องทางการเรยี นรู้

ชอ่ื -นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วัน เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ชนั้ ............................. วนั ท่ีประเมิน ..................................................... ครง้ั ที่ .....................

คำชแ้ี จง

1. แบบคัดกรองฉบับน้ี เป็นแบบจำแนกทางการศึกษา เหมาะสำหรับเด็กทม่ี ีอายุระหวา่ ง 5 –9 ปี

2. แบบคัดกรองฉบับนี้ แยกเปน็ 2 สว่ น สว่ นที่ 1 และส่วนท่ี 2

3. สงั เกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรมหรอื ประวตั ขิ องเดก็ ซึ่งเป็นลกั ษณะหรอื พฤติกรรม ทเ่ี ดก็ แสดงออกบอ่ ยๆ และทำเครอ่ื งหมาย

/ ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ“ ไมใ่ ช่” ทต่ี รงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนนั้ ๆ ของเดก็

4. ผ้ทู ำการคัดกรองเบ้อื งต้นคอื ผทู้ ่ีอยู่ใกลช้ ิดเดก็ มากท่ีสุด ได้แก ่ ครูที่รจู้ ักเด็กเป็นอย่างดีอยา่ งน้อย

เป็นเวลา 3 เดอื น เพือ่ ใหเ้ กิดความชดั เจน ถูกต้อง

ส่วนที่ 1 การสังเกตเบ้ืองต้น / ขอ้ มลู พ้ืนฐานของเด็กทมี่ ปี ญั หาทางการเรยี นรู้

ท่ี พฤตกิ รรม การสังเกต

ใช่ ไมใ่ ช่

1 ดูฉลาดหรือปกติ ในด้านอนื่ ๆ นอกจากในดา้ นการเรยี น

2 ตอ้ งมปี ัญหาทางการเรยี น ซงึ่ อาจทำไมไ่ ด้เลยหรือทำไดต้ ่ำกวา่ 2 ช้นั เรยี น ในด้านใด
ดา้ นหนึง่ หรอื มากกว่า1 ดา้ น ต่อไปนี้

1.1 ดา้ นการอา่ น

1.2 ด้านการเขียน

1.3 ด้านการคำนวณ

3 ไมม่ ีปญั หาทางดา้ นการเห็น การได้ยิน สติปญั ญา หรือออทิสตกิ

หรือจากการถกู ละทิ้ง ละเลย หรอื ความดอ้ ยโอกาสอื่น ๆ

เกณฑ์การพิจารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ 3 ขอ้ แสดงว่ามแี นวโนม้ ทจี่ ะเปน็ บคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรูค้ วรสงั เกตในสว่ นท่ี 2 ตอ่

ผลการพิจารณาส่วนท่ี 1 พบ ไม่พบ ( ถ้าพบสงั เกตในสว่ นท่ี 2 ต่อ )

ส่วนที่ 2 การสงั เกตปัญหาทางการเรยี นรขู้ องเด็กในแตล่ ะดา้ น การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
ท่ี พฤติกรรม

1. ความบกพร่องดา้ นการอ่าน
1 อา่ นไม่ได้
2 อา่ นช้า อ่านคำต่อคำจำคำไมไ่ ด้
3 อ่านสะกดคำไมไ่ ด้
4 อ่านซำ้ อ่านขา้ ม หรืออ่านเพ่ิมคา
5 ผันเสยี งวรรณยุกต์ไม่ได้
6 อา่ นสลับตัวอกั ษรหรือออกเสียงสลบั กนั เช่น ม กับ น หรือ ด กบั ต
7 อา่ นผดิ ประโยค หรือผิดตำแหนง่ อ่านหลงบรรทดั
8 ไมร่ ู้ความหมายของคำทอี่ ่าน
9 จับใจความสำคัญไม่ได้

2. ความบกพรอ่ งด้านการเขียน ภาษาเขยี น และการสะกดคำ
1 เขยี นเปน็ ตัวอักษรไมไ่ ด้
2 เขียนพยัญชนะหรือตัวเลขกลบั ด้าน คล้ายมองจากกระจกเงา
3 เขียนไม่ได้ใจความ
4 เขียนด้วยลายมอื ทีอ่ ่านไมอ่ อก
5 เรยี งลำดบั ตวั อักษรผดิ เชน่ สถติ ิ เป็นสถิติ
6 เขียนพยัญชนะหรือตวั เลขทม่ี ลี กั ษณะคล้ายกันสลับกัน เชน่ ม –น ,

ด –ค , พ –ย , b –d , p –q , 6 –9
3. ความบกพรอ่ งด้านการคำนวณ
1 นบั จำนวนไม่ได้
2 ไมเ่ ข้าใจค่าของจำนวน เช่น หนว่ ย สบิ ร้อย พนั หม่นื เปน็ เท่าใด
3 คำนวณ บวก ลบ คูณ หาร ไมไ่ ด้
4 คำนวณเลขทม่ี กี ารทดหรือการยืมไมไ่ ด้
5 แก้ปญั หาโจทยเ์ ลขง่าย ๆ ไม่ได้
6 ไม่เขา้ ใจหลักการพ้ืนฐานทางคณิตศาสตร์ เชน่ การจำตวั เลข
รูปทรง คณติ ศาสตร์ เข้าใจความหมาย สัญลักษณ์ เวลา ทศิ ทาง
ขนาด ระยะทาง การจัดลำดบั การเปรียบเทยี บ ฯลฯ

เกณฑ์การพจิ ารณา

1. ความบกพร่องดา้ นการอา่ น
ถา้ ตอบว่าใช่ 6 ข้อ ข้นึ ไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ทีจ่ ะเป็นบุคคลทีม่ ปี ัญหาทางการเรยี นรู้ดา้ นการอา่ น

2. ความบกพรอ่ งดา้ นการเขยี น
ถ้าตอบวา่ ใช่ 4 ขอ้ ขนึ้ ไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ทจ่ี ะเปน็ บคุ คลท่ีมีปัญหาทางการเรยี นร้ดู า้ นการเขยี น

3. ความบกพร่องดา้ นการคำนวณ
ถา้ ตอบวา่ ใช่ 4 ข้อขึน้ ไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ท่ีจะเปน็ บุคคลท่มี ีปัญหาทางการเรยี นรดู้ ้านการคำนวณควรส่งต่อให้จิตแพทย์ หรือ
ผ้เู ชี่ยวชาญทางดา้ นจติ วิทยาตรวจอีกครัง้ และให้การชว่ ยเหลอื ตอ่ ความต้องการพิเศษทางการศกึ ษาของผเู้ รยี นตอ่ ไป
ความคดิ เหน็
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

ลงช่ือ…………………………. ผู้คดั กรอง
(.....................................................)
ลงชื่อ ……..........................ผ้คู ัดกรอง
(.....................................................)

แบบคัดกรองบุคคลท่มี ีความบกพร่องทางการเรียนรู้

ช่อื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดือน ปี เกิด................................................…..

ช้ัน............................. วนั ท่ีประเมนิ ..................................................... ครั้งที่ .....................

คำชี้แจง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้เปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเท่าน้ัน

2. วเิ คราะหล์ ักษณะ/พฤตกิ รรม ของเดก็ ซง่ึ เป็นลักษณะหรอื พฤติกรรมที่เดก็ แสดงออกบ่อย ๆโดยใหท้ ำ

เคร่ืองหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่/ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ท่ีตรงกบั ลักษณะหรอื พฤตกิ รรมนนั้ ๆของเดก็

3. ผูท้ ําการคดั กรองเบ้ืองตน้ ตอ้ งผา่ นการอบรมวิธกี ารใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูล

เพ่มิ เติมจากผู้ท่ีอยู่ใกลช้ ดิ เดก็ มากท่ีสดุ เช่น ผ้ปู กครองหรอื ครู เพื่อใหเ้ กดิ ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง ผคู้ ัดกรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย 2 คนขนึ้

ไป

ที่ พฤตกิ รรม การสังเกต

ใช่ ไมใ่ ช่

1 ดฉู ลาดหรอื ปกติ ในด้านอนื่ ๆ นอกจากในด้านการเรยี น

2 ต้องมปี ัญหาทางการเรียน ซงึ่ อาจทำไมไ่ ด้เลยหรอื ทำไดต้ ่ำกว่า 2

ชนั้ เรียน ในดา้ นใดดา้ นหนง่ึ หรือมากกวา่ 1 ดา้ น ต่อไปนี้

1.1 ดา้ นการอา่ น

1.2 ดา้ นการเขียน

1.3 ด้านการคำนวณ

3 ไม่มปี ญั หาทางด้านการเห็น การไดย้ ิน สติปญั ญา หรือออทิสตกิ

หรือจากการถกู ละทิ้ง ละเลย หรอื ความด้อยโอกาสอืน่ ๆ

เกณฑ์การพิจารณา

ถ้าตอบว่าใช่ 3 ขอ้ แสดงวา่ มแี นวโน้มท่จี ะเป็นบคุ คลท่ีมีความบกพร่องทางการเรยี นรคู้ วรสงั เกตในส่วนท่ี 2 ต่อ

ผลการพจิ ารณาส่วนท่ี 1

 พบ  ไม่พบ ( ถ้าพบสงั เกตในส่วนที่ 2 ต่อ )

ส่วนที่ 2 การสงั เกตปัญหาทางการเรียนรู้ของเด็กในแต่ละด้าน ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ท่ี พฤตกิ รรม

1. ดา้ นการอา่ น
1 อา่ นขา้ มบรรทัดอา่ นซ้ำบรรทัด
2 อ่านคาํ สมมาส สนธิ ไม่ได้
3 อ่านอักษรนาํ ไมไ่ ด้
4 เปรยี บเทียบความหมายของคาํ ไม่ได้
5 ไมร่ ู้จกั หนา้ ทขี่ องคาํ ในประโยค
6 มีปญั หาในการอ่านคาํ พอ้ งรูป พ้องเสียง
7 อา่ นราชาศัพท์ไมไ่ ด้
8 อ่านบทรอ้ ยกรองลําบาก
9 อา่ นคํายากประจำบทไม่ได้
10 อา่ นจับใจความสำคญั ของเรือ่ งไม่ได้

2. ดา้ นการเขยี น
1 ฟังคาํ บรรยายแล้วจดโน้ตย่อไม่ได้
2 เขยี นคําทม่ี ีตัวการนั ไม่ได้
3 เขียนสรปุ ใจความสำคญั ไม่ได้
4 เขียนบรรยายความรู้สึกนึกคดิ ของตนเองไมไ่ ด้
5 เขยี นเรยี งความยาวๆ ไมไ่ ด้
6 เขียนบรรยายภาพไม่ได้
7 เขยี นย่อความไม่ได้
8 เขยี นคาํ พ้องรูป –พ้องเสยี งไมไ่ ด้
9 เขียนคาํ ยากประจำบทไม่ได้
10 เขียนตามคาํ บอกไมไ่ ด้

3. ด้านการคาํ นวณ
1 ไม่เข้าใจความหมายและสัญลักษณะทางคณิตศาสตร์
2 ไมส่ ามารถเขียนเศษส่วนในลักษณะทศนิยมและทศนยิ มซ้ำ
3 ไม่เขา้ ใจและเขยี นจํานวนตรรกยะ และอตรรกยะไมไ่ ด้

ผลการวเิ คราะห์

ท่ี พฤติกรรม ใช่ ไมใ่ ช่

4 ไม่เข้าใจและเขยี นจำนวนในรปู อัตราสว่ น สดั ส่วนและร้อยละในการแก้โจทย์

ปญั หา

5 ไมเ่ ข้าใจการเขียนจำนวนจรงิ

6 ไม่เข้าใจและเขียนคา่ สัมบรู ณ์ไม่ได้

7 ไม่เขา้ ใจการเขยี นจำนวนจริงในรปู เลขยกกาํ ลังที่เป็นจำนวนตรรกยะ

จำนวนจรงิ ทอ่ี ยูในเกณฑ์

8 ไมเ่ ขา้ ใจเรอื่ งการประมาณคา่

9 ไมเ่ ข้าใจเรือ่ งจำนวนเต็มและเศษส่วน

10 ไม่เขา้ ใจเกย่ี วกับระบบจำนวน

4.ด้านพฤตกิ รรมทั่วไป

1 ลงั เลในความสามารถของตนเอง มกั จะพ่ึงโชคลางหรอื สง่ิ ภายนอก

มากกว่าการทำงานหนัก

2 ไม่ทำตามคำสัง่ ทำงานไม่เสร็จ

3 มีความยากลาํ บากในการจัดระบบงาน

4 หลกี เลีย่ ง ไม่/ชอบ หรอื ลงั เลใจท่จี ะทำงานหรือการบ้านท่ีตอ้ งมรี ะเบียบและใส่

ใจในงาน

5 หันเหความสนใจไปสู่ภายนอกได้งา่ ย

6 ลืมทำกิจกรรมท่เี ป็นกิจวัตรประจำวัน

7 สบั สนด้านซ้าย ขวา

8 วางส่ิงของเคร่ืองใช้ไม่เป็นระเบียบ

9 ใจไม่ค่อยจดจ่ออยู่กับงาน มองโน่นมองนบี่ ่อย ๆ

10 เสียสมาธงิ า่ ยมองไปยังทกุ สงิ่ ที่เคล่อื นไหวผ่านสายตา

เกณฑก์ ารพจิ ารณา

ด้านการอา่ น ถ้าตอบว่าใช่ 7 ขอ้ ข้ึนไปแสดงว่ามีแนวโนม้ ทีจ่ ะเป็นบุคคลท่มี คี วามบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ด้านการอ่าน

ด้านการเขียน ถ้าตอบวา่ ใช่ 7 ข้อขนึ้ ไปแสดงวา่ มีแนวโน้มทจ่ี ะเป็นบุคคลที่มคี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ดา้ นการเขยี น

ดา้ นการคาํ นวณ ถ้าตอบว่าใช่ 4 ขอ้ ขึน้ ไปแสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลทีม่ ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการ

คำนวณ

ดา้ นพฤติกรรมท่ัวไป ถ้าตอบว่าใช่ 4 ข้อข้ึนไปแสดงว่ามแี นวโน้มที่จะเปน็ บคุ คลทม่ี ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ด้านการ

เรยี นรู้

ความคดิ เห็น
..................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
.

ลงชอ่ื …………………………. ผู้คดั กรอง
(.....................................................)
ลงชื่อ ……..........................ผูค้ ดั กรอง
(.....................................................)

คาํ ยนิ ยอมของผูป้ กครอง
ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผปู้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................
ยินยอม  ไม่/ยนิ ยอม ให้ดำเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................. ตามแบบคัดกรองน้ี
เม่อื พบว่ามแี นวโนม้ เป็นผทู้ ี่มคี วามบกพร/องตามแบบคัดกรองขา้ งตน้ ยนิ ดี ไม่ยนิ ดี ใหจ้ ัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศึกษาพิเศษ
ต่อไป

ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

6. บคุ คลทมี่ ีความบกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์

แบบประเมินครง้ั ท.ี่ ......................

แบบคดั กรอง บุคคลทม่ี ปี ัญหาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์

ชือ่ -นามสกลุ (ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว).........................................................……………...............

วันเดือน ปเี กิด..............................................................….อายุ..................ปี..........................เดือน

ระดบั ชัน้ ..........................................................................วัน/เดือน/ปีทีป่ ระเมนิ .................................................

คำช้แี จง้ แจง

1. แบบคัดกรองฉบับน้เี ป็นแบบคดั กรองเพอ่ื ประโยชน์ในการจดั การศึกษาเท่านั้น

2. วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤตกิ รรมของเด็กซงึ่ เป็นลักษณะหรือพฤตกิ รรมเบย่ี งเบนไปจากปกติ อย่างมากและเปน็ ไปอย่าง

ต่อเน่ือง ใหไ้ มส่ ามารถเรยี นหนงั สือไดเ้ หมอื นเดก็ ปกติละการทัว่ ไปเดก็ ไมส่ ามารถเรยี นได้น้ัน มิได้มสี าเหตุมาจากองคป์ ระกอบทาง

สติปญั ญา การรับรแู้ ละสขุ ภาพ หรอื ค บกพรอ่ งทางรา่ งกายโดยให้ทำเครอ่ื งหมาย✓ลงในชอ่ ง“ ใช”่ หรือ“ ไมใ่ ช่” ทตี่ รงกบั ลักษณะ

หรอื พฤติกรรมน้นั ๆ ของเด็ก

3. ผทู้ ำการคัดกรองเบื้องต้นตอ้ งผ่านการอบรมวิธกี ารใชแ้ ละการประเมินตามแบบคัดกรอง นีแ้ ละควรสอบถามขอ้ มูลเพิ่มเติม

จากผทู้ ่ีอยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สดุ เช่นผ้ปู กครองหรอื ครเู พื่อให้เกิดความ ชัดเจนถกู ต้อง

4. ผ้คู ดั กรองควรจะมีอยา่ งน้อย 2 คนขน้ึ ไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต

ใช่ ไม่ใช่

1 ก้าวร้าว ก่อกวนเป็นอันตรายแกต่ นเองและผอู้ นื่

1.1 โหดร้าย ทารุณ รงั แกสัตว์

1.2 ชกต่อย ทำรา้ ยรา่ งกายตนเองและผู้อนื่

1.3 ขม่ ขู่ คกุ คาม หวีร้อง กระทืบเทา้

1.4 กอ่ นกวนเพือ่ น

2 เคล่ือนไหวผดิ ปกติ

2.1 ไมอ่ ยู่น่ิง เคลอื่ นไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจุดมุ่งหมาย

2.2 มคี วามสนใจส้นั สนใจบทเรียนไม่ไดน้ าน ขาดสมาธิในการเรยี น

3 มีปญั หาปรับตวั ทางสงั คม มีการฝ่าฝนื กฎเกณฑ์เปน็ ทีย่ อมรับของ
สงั คม

3.1 ทำลายสาธารณสมบัติ

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต

ใช่ ไมใ่ ช่

3.2 ลกั ขโมย

3.3 วิวาทกับผอู้ ื่นเสมอ

3.4 ประทุษร้ายทางเพศ

3.5 ไมเ่ คราพ ไมเ่ ช่อื ฟัง คูณครู และพ่อแม่ ผู้ปกครองิย่างรนุ แรง

4 หนีสงั คม ปลกี ตวั ออกจากอนั มผี ลต่อการเรยี น

4.1 ไมพ่ ูดคุย ไมเ่ ล่นกับเพื่อน

4.2 ไมร่ ่วมกจิ กรรมท่ีทางโรงเรียนจดั ให้

4.3 เจา้ อารมณ์ รุนแรง

4.4 แยกตัวอย่คู นเดียว ทำงานคนเดียวตลอดเวลา

เกณฑ์การพิจารนา

ถา้ ตอบว่าใช่ 1 ใน 4 ขอ้ และตอบวา่ ใช่ 2 ข้อยอ่ ยในขอ้ หน่งึ ถอื ว่ามแี นวโนม้ ท่ีจะเป็นบคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทาง

พฤตกิ รรมหรืออารมณื ให้จดั บริการช่วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษ และสง่ ต่อให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง

 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพร่อง

ความคิดเหน็ เพ่ิมเติม

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

ลงชือ่ .......................................ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่.ี ................................(ผู้คัดกรอง)

(.....................................)

ลงช่ือ.......................................ใบวุฒิบัตร เลขท.ี่ .................................(ผคู้ ดั กรอง)

(....................................)

คำยนิ ยอมของผูป้ กครอง
ขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................................................................เป็นผู้ปกครองของ
(ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว) .........................................................................................................................
 ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ให้ดำเนินการคดั กรอง ( ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว)................................................. ตามแบบคัดกรองนี้

เมอื่ พบว่ามแี นวโน้มเป็นผูท้ ี่มคี วามบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งตน้  ยนิ ดี  ไมย่ ินดใี หจ้ ดั บริการช่วยเหลือทางการ
ศึกษาพเิ ศษตอ่ ไป

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ ีปัญหามางพฤติกรรมหรอื อารมณ์

ช่ือ-นามสกุล .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดือน ปี เกดิ ................................................…..

ชนั้ .............................วนั ท่ปี ระเมิน .....................................................ครง้ั ที่ ...............................

คำชแ้ี จง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้เปน็ แบบจำแนกทางการศกึ ษา
2. สังเกตลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเดก็ ซ่ึงเปน็ ลักษณะหรือพฤติกรรม ท่เี ด็กแสดงออกบ่อย ๆ และทำเคร่ืองหมาย ✓ ลงใน

ช่อง “ ใช่ ”หรือ“ ไมใ่ ช่ ” ท่ีตรงกบั ลักษณะหรอื พฤติกรรมนน้ั ๆของเด็ก
3. ผทู้ ำการคดั กรองเบ้อื งต้นคือผ้ทู อี่ ยู่ใกล้ชิดเด็กมากทส่ี ุด ไดแ้ ก่ ผปู้ กครองหรือครู เพื่อให้เกดิ ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

การสงั เกต
ท่ี ลกั ษณะ/พฤตกิ รรม

ใช่ ไมใ่ ช่

1 บ่นหรืออา้ งวา่ ไมส่ บายหรือแสดงอาการเจ็บป่วยโดยไม่พบสาเหตุ เพ่อื หลีกเลี่ยงการ
เรียน การทำงานหรือการทำกิจกรรม

2 ลักขโมยของที่บา้ น ทโ่ี รงเรียนหรือท่ีอื่น

3 ไมพ่ บหรือพดู คยุ กับเพื่อหรือผใู้ กลช้ ิด ปฏเิ สธทุกคนทีเ่ กยี่ วข้อง

4 ไม่เคารพยำเกรงผูอ้ น่ื ฝ่าฝืนกฎระเบียบของโรงเรียน หรอื สังคมขม่ ขู่ คกุ คามผอู้ น่ื

5 ทะเลาะววิ าทกบั ผู้อ่นื เสมอ

6 ควบคุมอารมณไ์ มไ่ ด้ แสดงพฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว-ก่อกวน เป็นอันตรายต่อตนเองและผู้อื่น

7 ขาดความมัน่ ใจในตนเอง หลกี เลย่ี งสถานการณ์ท่ีตอ้ งเผชญิ จนขาดทักษะการเข้าสงั คม

8 อยนู่ ง่ิ ไมไ่ ด้ ลุกล้ลี ุกลน ขาดความสนใจในการเรียนหรอื สิ่งรอบตวั จนเปน็ ปญั หาต่อ
การเรียน

9 หนเี รยี นเปน็ ประจำ ผลการเรยี นตกต่ำ

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบว่าใช่ 4 ขอ้ ขึ้นไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ท่ีจะเปน็ บุคคลทมี่ ปี ญั หาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ควรส่งตอ่ ใหจ้ ิตแพทย์

หรอื ผู้เชีย่ วชาญทางดา้ นจติ วิทยาตรวจอีกครง้ั และใหก้ ารช่วยเหลอื ตามความต้องการพเิ ศษทางการศึกษาของผเู้ รยี นต่อไป
ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง

ความคิดเห็นเพิ่มเตมิ

................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................

ลงช่อื ……..........................................ผู้คดั กรอง

(.....................................................)

ลงช่อื ……..........................................ผูค้ ดั กรอง

(.....................................................)

7. บุคคลท่มี ีความบกพรอ่ งทางการพูดและภาษา

แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการพดู และภาษา
(เนือ่ งจากไม่มีใบรบั รองความพกิ าร/สมดุ ประจำตวั คนพิการ/ใบรบั รองแพทย์)

ชอื่ -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)..................................................................
วัน เดือน ปี เกดิ ..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน

ระดบั ช้นั .....................................วัน เดอื น ปี ทป่ี ระเมนิ .........................................

คำชี้แจง

1. แบบคดั กรองฉบบั นเ้ี ป็นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ น้นั
2.วิเคราะหล์ กั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซง่ึ เป็นลักษณะหรอื พฤติกรรม ทเี่ ดก็ แสดงออกบอ่ ย ๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย ✓ลงในช่อง

“ ใช่ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ท่ตี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ ของเดก็

3. ผทู้ ำการคดั กรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธกี ารใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และควรสอบถามข้อมูลเพ่ิมเติม

จากผทู้ ีอ่ ยู่ใกลช้ ดิ เด็กมากท่ีสุด เชน่ ผูป้ กครองหรือครู เพอื่ ใหเ้ กดิ ความชัดเจน ถูกตอ้ ง

4. ผูค้ ดั กรองควรจะมอี ย่างน้อย 2 คนข้นึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

1 อวยั วะที่ใช้ในการออกเสยี งมคี วามผดิ ปกติ

2 ใชห้ น่วยเสยี งแทนกัน เช่น แทนท่จี ะพูดว่า “นาฬิกา” พูดว่า “นาก๊ิกา” “เสอื ” เป็น

“เฉอื ” เปน็ ตน้

3 พูดด้วยน้ำเสียงไม่ชัดเจน เสียงเพย้ี นมาก หรือเป็นเสยี งพึมพำ ฟังแลว้ ไมเ่ ขา้ ใจ

4 เสยี งบางสว่ นของคำขาดหายไป เช่น “ความ” เป็น “คาม” เปน็ ต้น

5 ความบกพร่องของระดับเสียง เช่น เสียงสูงหรือต่ำตลอดเวลา หรือเสียงที่พูดอยู่ในระดบั

เดียวตลอด เสยี งผิดเพศ ผดิ วยั

6 พูดไม่ถูกลำดับขั้นตอน ไม่เป็นไปตามโครงสร้างของภาษา เช่น ฉันตลาดไป ข้าวกินฉนั

เป็นตน้

7 การเวน้ วรรคตอนไม่ถกู ตอ้ งเช่น “ผ้าสีเขยี วขี้...ม้า” เปน็ ตน้

8 อัตราการพูดเร็วหรอื ช้าเกนิ ไป

9 พูดตะกกุ ตะกักหรอื พูดติดอา่ ง

10 บกพรอ่ งในเรื่องความเข้าใจหรือการใช้ภาษาพดู หรอื ภาษาเขียนหรือระบบสญั ลักษณ์

* หมายเหตุ ผู้คดั กรองควรอิงแบบพัฒนาการทางภาษาของเดก็ ทั่วไปควบคกู่ ารประเมนิ

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ 5 ขอ้ ขึน้ ไป แสดงวา่ มีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลทม่ี ีความบกพร่องทางการพูด และภาษา ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือ

ทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสง่ ต่อใหแ้ พทย์ตรวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เตมิ

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี..................................(ผู้คดั กรอง)
(....................................................)

ลงชอื่ ................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขที่..................................(ผคู้ ดั กรอง)
(....................................................)

คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง

ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว)...................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย /
นางสาว) ..............................................................................................................

 ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ ำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).......................................
ตามแบบคัดกรองนี้
เม่อื พบวา่ มแี นวโน้มเป็นผ้ทู ม่ี ีความบกพร่องตามแบบคดั กรองข้างตน้  ยนิ ดี  ไมย่ ินดี
ใหจ้ ัดบริการชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษตอ่ ไป

ลงชอื่ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

8. บุคคลท่มี คี วามบกพร่องออทิสติก

แบบคัดกรองบุคคลออทสิ ติก
(เนอ่ื งจากไมม่ ีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตวั คนพกิ าร/ใบรับรองแพทย)์

ช่อื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).....................................................................

วนั เดอื น ปี เกิด................................................................อายุ.................... ปี .....................เดอื น

ระดับชน้ั .......................................... วนั เดอื น ปี ทีป่ ระเมนิ ........................................
คำชี้แจง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้ เปน็ แบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศกึ ษาเทา่ นน้ั
2. วเิ คราะหล์ ักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซง่ึ เปน็ ลกั ษณะหรือพฤติกรรม ท่เี ดก็ แสดงออกบอ่ ย ๆ โดยให้ทำเคร่ืองหมาย ✓
ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ ของเด็ก
3. ผทู้ ำการคดั กรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามขอ้ มูล
เพิ่มเติมจากผทู้ ่อี ยู่ใกล้ชิดเด็กมากท่ีสุด เชน่ ผปู้ กครองหรือครู เพื่อให้ เกดิ ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง
4. ผคู้ ัดกรองควรจะมีอยา่ งน้อย 2 คนขึ้นไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ดา้ นพฤตกิ รรม / อารมณ์
1 มพี ฤตกิ รรมกระตุ้นตัวเอง ซง่ึ เป็นพฤติกรรมซ้ำ ๆ เช่น สะบดั น้ิวมอื เล่นมอื ดม เคาะ
หรือหมุนสิง่ ของ เป็นตน้
2 แสดงพฤตกิ รรมทไ่ี มเ่ หมาะสมเมื่อมกี ารเปลีย่ นแปลงกิจกรรมประจำวนั เชน่ เด็กไม่
ยอมเปลยี่ นเส้นทางการไปโรงเรยี น เด็กไมย่ อมเปล่ยี นเก้าอ้ีนั่งในห้องเรียน เป็นตน้
3 มีพฤติกรรมหลีกหนีการสัมผัส เช่น เดินเขย่งปลายเท้า ไม่ชอบการกอดรัด ทนต่อ
เสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เป็นตน้
4 มพี ฤตกิ รรมอยูไ่ ม่นงิ่ เชน่ ชอบวง่ิ เดนิ ไปมารอบห้อง เป็นตน้
5 ไม่เขา้ ใจอารมณข์ องผอู้ ืน่ เช่น ไมเ่ ขา้ ใจเวลาเพ่ือนโกรธ เศร้า เสยี ใจ เป็นตน้

ด้านการสือ่ ความหมาย
6 แสดงความต้องการโดยการจงู มอื เช่น เดก็ จะจูงมอื ผปู้ กครอง / ครู
เพ่ือนไปทำสง่ิ ท่ีตอ้ งการ เปน็ ต้น

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

7 ใชภ้ าษาพูดของตนเองทผี่ ู้อืน่ ไมเ่ ขา้ ใจ

8 พดู เลยี นแบบ หรอื พดู ทวนค าถาม

9 พดู ค าซา้ ๆ ท่เี คยไดย้ ินบ่อย เช่น พดู ตามโฆษณาทไี่ ดย้ ินจากโทรทศั น์

10 ไมส่ ามารถเริ่มตน้ บทสนทนากับผ้อู ื่นได้

11 พดู เร่อื งท่ตี นเองสนใจโดยไม่สนใจผู้ฟงั

12 ไม่เขา้ ใจคำทเ่ี ปน็ นามธรรม เชน่ การเออื้ เฟอ้ื เผื่อแผ่

ดา้ นสงั คม

13 ไมม่ องสบตากบั ผอู้ นื่ ขณะสนทนา

14 ไมม่ ปี ฏสิ ัมพนั ธ์กบั บุคคลรอบข้าง เชน่ ไม่เลน่ กับเพอ่ื น ไมส่ นใจคนรอบข้าง เป็นตน้

15 มปี ฏสิ มั พันธ์ต่อบุคคลรอบข้างไมเ่ หมาะสม เช่น เลน่ กับเพ่ือนแรง

16 แสดงพฤตกิ รรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสังคมไม่เหมาะสม เช่น ส่งเสยี งกรีด

รอ้ ง ทำร้ายตนเองหรอื ผ้อู น่ื เมอื่ ถูกขดั ใจ เปน็ ตน้

17 แยกตัวออกมาอยตู่ ามล าพงั เช่น ในขณะท่ีเพื่อนทำกจิ กรรมกลมุ่ ไม่ยอมเขา้ รว่ ม

กจิ กรรม

18 ไม่สามารถปฏบิ ตั ิตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เชน่ ไมร่ ูจ้ ักการรอคอย ไม่

ร้จู ักการเขา้ แถว เปน็ ตน้

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ อย่างน้อย 2 ด้าน ๆ ละ 2 ข้อ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทีจ่ ะเป็นบคุ คลออทิสติก ควรให้การชว่ ยเหลอื ตาม

ความต้องการจ าเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจ วนิ จิ ฉยั ต่อไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพรอ่ ง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพ่ิมตมิ

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

ลงช่ือ ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท.ี่ .................................(ผคู้ ัดกรอง)
(....................................................)

ลงช่ือ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที.่ ...................................(ผคู้ ัดกรอง)
(......................................................)

คำยินยอมของผูป้ กครอง

ขา้ พเจ้า (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย /
นางสาว) ............................................  ยนิ ยอม  ไมย่ นิ ยอมให้ดำเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย /
น.ส.)................................................................. ตามแบบคดั กรองนเ้ี ม่อื พบวา่ มีแนวโนม้ เปน็ ผู้ทม่ี ีความบกพร่องตามแบบคดั กรอง

ขา้ งต้น ยนิ ดี  ไม่ยินดีให้จัดบริการชว่ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษตอ่ ไป

ลงชอื่ ................................................. ผู้ปกครอง

(....................................................)

การประเมินอาการออทิสตกิ เบือ้ งตน้

คำแนะนำ ให้ผู้ปกครองทใ่ี กลช้ ดิ เดก็ เป็นเวลาอย่างนอ้ ย 6 เดอื น ประเมนิ โดยการ สงั เกตพฤตกิ รรมเสยี่ งเหล่านี้

พฤติกรรมเสย่ี ง พบ(1คะแนน) ไมพ่ บ
(0คะแนน)

ก.พฤตกิ รรมทางสงั คม
1.ไมม่ อง ไม่สบตา
2. มองผ่านมองคนอื่นเหมือนไมม่ ชี วี ิต
3. ไมช่ อบการโอบกอด
4. ไม่สามารถเลน่ เลียนแบบได้ หรอื เล่นของเล่นไม่เปน็
5. ไม่สนใจบุคคลรอบขา้ ง
6. ซนผิดปกติ หรอื นงิ่ ผิดปกติ
7. กรดี ร้อง เอาแต่ใจตนเอง
8. หัวเราะ ร้องไห้ แสดงอารมณ์ไมเ่ หมาะสมกบั เหตผุ ล
9. ทำลายส่ิงของ ทำร้ายตนเอง ทำร้ายผ้อู น่ื
10. ยึดติดวตั ถหุ รอื ของแปลกๆ
ข.พฤตกิ รรมสือ่ ความหมาย
1. พดู ช้า หรือไมพ่ ดู
2. พูดไมเ่ ปน็ คำที่มีความหมาย
3. ทำเสยี งแปลกๆ ซ้ำ ๆ ไม่เป็นคำพูด
4. พูดเลียนแบบประโยคหรือคำ ตามละครหรือโฆษณา ซ้ำ ๆ
5. ไมเ่ ขา้ ใจคำสงั่ หรอื ทำตามคำสั่งไม่ได้ เชน่ บ๊ายบาย,สวสั ดี,ตบมอื แปะๆ
6. เมื่อตอ้ งการส่งิ ใดมกั จะสื่อสารด้วยท่าทางแทนคำพูด

พฤติกรรมเส่ียง พบ(1คะแนน) ไม่พบ
(0คะแนน)

7. จับมอื ผ้ใู หญ่ให้ทำงานแทนในส่ิงทต่ี นต้องการ
ค.พฤตกิ รรมการเล่น/พฤติกรรมซำ้ ๆ
1. ชอบสะบดั มือ เล่นน้ิวมอื เปน็ ประจำ
2. จ้องมองวตั ถุหรอื สิ่งของรอบ ๆตวั นานครง้ั ละ 5 วินาทหี รอื นานกว่านั้น
3. ชอบเล่นหมนุ ๆ หรอื ปน่ั วัตถใุ ห้หมุน
4. กระตุ้นตัวเองโดยการหมุนตัว โยกตวั
5. เดินเขย่งปลายเทา้
6. ชอบจัดเรยี งลำดับวตั ถใุ นแบบเดมิ ๆ หากมีการเปลีย่ นแปลงจะไม่
พอใจ
7. วติ กกงั วลเมือ่ ต้องเปล่ียนกจิ กรรมทเ่ี คยทำเป็นประจำ

รวมคะแนน
(คะแนนรวมตงั้ แต่ 6 ขอ้ ข้นึ ไปหมายความว่ามีภาวะเสี่ยงออทิสติก)

9. บคุ คลที่มีความบกพรอ่ งซ้ำซอ้ น

แบบคัดกรองนกั เรียนทม่ี ีความพกิ ารซ้ำซอ้ น ภาวะสมาธสิ ้นั บกพร่องทางการเรียนรู้ และออทซิ มึ

KUS-SI Rating Scales : ADHD/LD/Autism ( PDDS )

ส่วน ก. สำหรับผตู้ อบแบบคัดกรอง วันที่ตอบแบบคัดกรอง
ส่วนท่ี1: ขอ้ มูลผตู้ อบแบบคัดกรอง ส่วนท่ี2: ข้อมูลนักเรียน

วนั เกิดของนักเรียน

ชือ่ ผูต้ อบแบบคัดกรอง 1. อายุ

วชิ าทสี่ อน  ภาษาไทย คณติ ศาสตร์
ชื่อผตู้ อบแบบคัดกรอง 2.
วชิ าทีส่ อน ภาษาไทย คณติ ศาสตร์
ชอ่ื ผ้ตู อบแบบคัดกรอง 3.
วิชาทส่ี อน ภาษาไทย คณิตศาสตร์
ชื่อโรงเรยี น
อำเภอ จงั หวัด

วันที่ตอบแบบคัดกรอง

ส่วน ข. สำหรับผปู้ ระเมิน

ส่วนท่ี 3: อายุนักเรยี น
ปี เดือน วนั

ชือ่ นกั เรียน

เกิดวันที่ ช้ัน
ช่ือผปู้ กครอง

เก่ียวขอ้ งเป็น  บดิ า  มารดา

 อื่น ๆ ( ระบ)ุ
นักเรยี นเคยไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั จากแพทย์
ว่ามภี าวะผดิ ปกติ่
 เคย ได้แก่ สมาธสิ นั้

บกพรอ่ งทางการเรยี นรูด้ า้ นการอา่ น

บกพร่องทางการเรียนรดู้ ้านการเขียน

บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ด้านการคดิ
คำนวณ

 ไมเ่ คย
 ไมท่ ราบ

สว่ นที่4 : เกณฑ์การแปลผลคะแนน

คะแนนที กลุ่ม ความหมาย

ADHD/ Autism /
LD PDDs

50 60 1 กลุ่มที่อยใู่ นเกณฑ์เฉล่ีย

51-60 61-70 2 กลุ่มที่เฝ้าระวัง ติดตาม ทำซ้ำ

61-70 71-80 3 กลุ่มท่ีควรไดร้ ับการช่วยเหลือ