แบบสำรวจข้อมูลครัวเรือนยากจน ต.หนองแวง

ข้อมลู ครัวเรอื นตกเกณฑ์

โครงการส่งเสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชนมีความเขม้ แขง็
และพึ่งพาตนเองไดอ้ ย่างยงั่ ยืน

ตาบลหนองแวง
อาเภอศรณี รงค์ จงั หวัดสุรนิ ทร์

ข้อมูลครัวเรือน ตามโครงการส่งเสรมิ ให้ประชาชนและองค์กรภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มคี วามเขม้ แขง็ และพ่งึ พาตนเองได้อย่างยั่งยืน

คาชแี้ จง โปรดเตมิ คาในชอ่ งว่างหรือทาเครอ่ื งหมาย / หนา้ ขอ้ ความใหส้ มบรู ณ์

ข้อมลู ครัวเรือน ✓ พัฒนาได้ สงเคราะห์

1.ช่อื ครวั เรือน นาง ใสว นามสกุล โพธศ์ิ รี ความตอ้ งการ เลย้ี งไก่ไข่

2.หมายเลขบัตรประชาชน 3-3210-00376-26-7 อายุ 57 ปี

3.บตั รสวสั ดกิ ารแห่งรัฐ ✓ มี ไมม่ ี 4.ระดับการศึกษา......................

5.อาชพี หลกั รับจา้ งท่วั ไป รายได้ 10,000 บาท/เดือน

6.ทักษะ/ความชานาญ.................................................................................................

รายละเอยี ดครัวเรอื น
1.จานวนสมาชิกทีอ่ าศัยอยู่ดว้ ยกนั 7 คน
ภาพบา้ น/สภาพที่อยูอ่ าศยั
2.เด็กอายุ 0-6 ปี ไมม่ ี ✓ มี 1 คน อายุ..................ปี ภาพหวั หน้า
3.ทอี่ ยอู่ าศยั ตังอยู่บน ท่ีดินของตนเอง จานวน..............ไร่.................ตารางวา ครัวเรอื น/
ทดี่ นิ เชา่ ในราคา....................บาท/เดอื น สมาชิก/
เด็ก 0-6 ปี
✓ อาศยั เพ่อื นบ้าน ท่ีสาธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพท่อี ยอู่ าศยั ✓ มน่ั คงถาวร ไมม่ นั่ คงถาวร เนื่องจาก.....................

ความตอ้ งการชว่ ยเหลอื สรา้ งบ้าน ตอ้ งการซอ่ มแซมบ้าน
ไมต่ ้องการความชว่ ยเหลอื สร้างบ้าน
ไมม่ ี ✓ มี จานวน 4 ไร่ - ตารางวา
5.ที่ดินทากนิ

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ที่อยปู่ จั บุ ัน บา้ นเลขที่ 16 หม่ทู ่ี 9 บา้ น กงุ
ตาบล กุง อาเภอ ศรณี รงค์ จงั หวัด สรุ นิ ทร์

7.สภาพหนี้สิน ✓นในอรกะรบะบบบ จานวน 300,000 บาท
จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรอื น ✓ปญั หาด้านสุขภาพ ปัญหาด้านความเปน็ อยู่
ปญั หาด้านการศกึ ษา ปญั หาด้านอาชีพและรายได้
ปญั หาด้านการเข้าถึงบรกิ ารรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปญั หา โรคเบาหวาน

ข้อมูลครัวเรือน ตามโครงการส่งเสริมใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การช่วยเหลือ
มีความเขม้ แขง็ และพึ่งพาตนเองไดอ้ ยา่ งยั่งยืน

คาช้ีแจง โปรดเตมิ คาในชอ่ งว่างหรือทาเคร่อื งหมาย / หน้าข้อความให้สมบูรณ์

ข้อมูลครวั เรือน พัฒนาได้ ✓ สงเคราะห์

1.ชอ่ื ครัวเรอื น นาย ยาน นามสกลุ ทบั ถม ความตอ้ งการ ต้องการเลย้ี งไกไ่ ข่
ภาพบา้ น/สภาพท่ีอยอู่ าศัย
2.หมายเลขบัตรประชาชน 3-3201-00596-28-4 อายุ 51 ปี ภาพหวั หน้า
ครวั เรือน/
3.บัตรสวัสดกิ ารแห่งรฐั ✓ มี ไมม่ ี 4.ระดบั การศึกษา ป.6 สมาชิก/
เด็ก 0-6 ปี
5.อาชพี หลัก ทานา รายได้ 5,000 บาท/เดือน

6.ทกั ษะ/ความชานาญ.................................................................................................

รายละเอยี ดครัวเรอื น
1.จานวนสมาชกิ ทอี่ าศัยอยู่ดว้ ยกนั 7 คน

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี ✓ ไม่มี มี .............. คน อายุ..................ปี
3.ทอี่ ยู่อาศยั ตงั อยบู่ น ✓ ท่ีดนิ ของตนเอง จานวน 5 ไร่ - ตารางวา
ทดี่ นิ เช่า ในราคา....................บาท/เดอื น
อาศัยเพอื่ นบ้าน ทสี่ าธารณะ อ่นื ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพท่ีอยอู่ าศยั ม่นั คงถาวร ไม่ม่นั คงถาวร เนอ่ื งจาก.....................
✓ ความตอ้ งการช่วยเหลอื สร้างบ้าน ต้องการซ่อมแซมบ้าน

ไม่ต้องการความชว่ ยเหลือสรา้ งบ้าน

5.ทีด่ นิ ทากิน ไม่มี ✓ มี จานวน 5 ไร่ - ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทอี่ ยู่ปัจุบัน บ้านเลขที่ 44/1 หมทู่ ี่ 7 บ้าน หนองตราด

ตาบล หนองแวง อาเภอ ศรีณรงค์ จังหวัด สุรินทร์

7.สภาพหน้ีสนิ ✓ในระบบ จานวน 272,000 บาท
✓นอกระบบ จานวน 80,000 บาท

สภาพปญั หาครวั เรือน ✓ปัญหาดา้ นสุขภาพ ปญั หาดา้ นความเป็นอยู่
ปัญหาดา้ นการศกึ ษา ✓ ปัญหาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาด้านการเข้าถงึ บริการรัฐ

ระบุรายละเอยี ดจากสภาพปัญหา เป็นผู้พกิ าร ผปู้ ว่ ยตดิ เตยี ง

ข้อมลู ครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การช่วยเหลือ
มีความเข้มแขง็ และพึง่ พาตนเองได้อย่างย่ังยืน

คาชีแ้ จง โปรดเติมคาในช่องว่างหรอื ทาเครอื่ งหมาย / หนา้ ขอ้ ความใหส้ มบูรณ์

ข้อมลู ครวั เรอื น ✓ พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ช่ือครัวเรือน นายสมบตั ิ นามสกุล ทองอ้ม ความตอ้ งการ ต้องการเคร่อื งมอื ทางการเกษตร เมล็ดพนั ธ์ุพืช เพอ่ื ปลูกพชื ผกั
สวนครวั ขาย
2.หมายเลขบัตรประชาชน 3-3210-21181-88-5 อายุ 63 ปี
ภาพบ้าน/สภาพทอ่ี ยู่อาศยั
3.บตั รสวัสดิการแหง่ รฐั มี ไม่มี 4.ระดบั การศึกษา......................
ภาพหัวหนา้
5.อาชพี หลัก เกษตรกร รายได้ 2,500 บาท/เดือน ครวั เรือน/
สมาชิก/
6.ทักษะ/ความชานาญ................................................................................................. เด็ก 0-6 ปี

รายละเอยี ดครัวเรือน
1.จานวนสมาชกิ ท่ีอาศัยอยู่ดว้ ยกนั 4 คน

2.เด็กอายุ 0-6 ปี ✓ ไมม่ ี มี .............. คน อายุ..................ปี
3.ทีอ่ ยูอ่ าศัยตังอยู่บน ✓ ทด่ี ินของตนเอง จานวน..............ไร่ 60 ตารางวา
ทดี่ ินเช่า ในราคา....................บาท/เดอื น
อาศัยเพ่อื นบา้ น ท่ีสาธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพทีอ่ ยอู่ าศัย ✓ มน่ั คงถาวร ไม่มั่นคงถาวร เนอ่ื งจาก.....................
ความตอ้ งการช่วยเหลอื สร้างบา้ น ตอ้ งการซอ่ มแซมบ้าน
ไมต่ อ้ งการความชว่ ยเหลอื สรา้ งบ้าน

5.ที่ดินทากิน ไม่มี ✓ มี จานวน 6 ไร่ - ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทอ่ี ยูป่ ัจุบนั บา้ นเลขที่ 78 หม่ทู ่ี 4 บา้ น. หนองคู
ตาบล หนองแวง อาเภอ ศรีณรงค์ จังหวัด สุรินทร์

7.สภาพหน้สี ิน ✓ในระบบ จานวน 300,000 บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครัวเรอื น ปญั หาด้านสุขภาพ ✓ ปญั หาดา้ นความเป็นอยู่
ปญั หาดา้ นการศึกษา ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
✓ ปญั หาดา้ นการเขา้ ถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปญั หา ไมม่ รี ายได้ ไมม่ งี านทา

ขอ้ มลู ครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสริมให้ประชาชนและองค์กรภาคประชาชน ลาดับการช่วยเหลือ
มคี วามเข้มแขง็ และพึ่งพาตนเองได้อย่างยัง่ ยนื

คาชแ้ี จง โปรดเติมคาในชอ่ งว่างหรือทาเคร่ืองหมาย / หน้าข้อความให้สมบูรณ์

ข้อมลู ครัวเรอื น ✓ พัฒนาได้ สงเคราะห์

1.ชื่อครวั เรือน นายทองดี นามสกุล สุวรรณนชุ ความตอ้ งการ เลย้ี งไกไ่ ข่

2.หมายเลขบัตรประชาชน 3321000237933 อายุ 64 ปี

3.บัตรสวสั ดิการแหง่ รฐั ✓ มี ไม่มี 4.ระดบั การศกึ ษา ป.4

5.อาชีพหลกั ทอผ้า รายได้ 3,200 บาท/เดือน

6.ทักษะ/ความชานาญ.................................................................................................

รายละเอียดครัวเรือน ภาพบา้ น/สภาพทอี่ ยอู่ าศัย
1.จานวนสมาชกิ ที่อาศัยอยู่ดว้ ยกัน 5 คน ภาพหวั หนา้
ครัวเรือน/
2.เด็กอายุ 0-6 ปี ไมม่ ี ✓ มี 1 คน อายุ 2 ปี สมาชิก/
3.ท่อี ย่อู าศยั ตังอยบู่ น ✓ ที่ดินของตนเอง จานวน - ไร่ 250 ตารางวา เด็ก 0-6 ปี
ท่ีดินเช่า ในราคา....................บาท/เดือน
อาศัยเพือ่ นบา้ น ทสี่ าธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพท่อี ยอู่ าศัย ✓ มน่ั คงถาวร ไมม่ ่นั คงถาวร เน่อื งจาก.....................
ความต้องการชว่ ยเหลือสร้างบา้ น ตอ้ งการซอ่ มแซมบ้าน
ไมต่ ้องการความช่วยเหลอื สรา้ งบ้าน
✓ ไม่มี มี จานวน......................ไร่....................ตารางวา
5.ที่ดนิ ทากนิ

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ท่อี ยูป่ จั บุ นั บา้ นเลขที่ 87 หม่ทู ี่ 5 บ้าน คขู าด ตาบล หนองแวง
อาเภอ ศรณี รงค์ จงั หวัด สรุ นิ ทร์

7.สภาพหน้สี นิ ✓ในระบบ จานวน.....................................บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรือน ปัญหาด้านสุขภาพ ✓ ปัญหาดา้ นความเป็นอยู่
ปัญหาด้านการศกึ ษา ✓ ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
ปญั หาด้านการเข้าถึงบรกิ ารรฐั

ระบุรายละเอียดจากสภาพปญั หา ไม่มีทด่ี นิ ทากนิ

ขอ้ มลู ครวั เรือน ตามโครงการสง่ เสริมให้ประชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดับการชว่ ยเหลือ
มีความเขม้ แข็งและพงึ่ พาตนเองไดอ้ ย่างยั่งยนื

คาชี้แจง โปรดเตมิ คาในชอ่ งวา่ งหรอื ทาเคร่อื งหมาย / หนา้ ขอ้ ความใหส้ มบูรณ์

ข้อมลู ครวั เรอื น ✓ พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ชอ่ื ครัวเรอื น นาย สมาน นามสกลุ ทะเรรมั ย์ ความต้องการ เลย้ี งไก่ไข่
2.หมายเลขบัตรประชาชน 3-3210-00589-78-3 อายุ 63 ปี

3.บตั รสวัสดกิ ารแหง่ รัฐ มี ✓ ไมม่ ี 4.ระดบั การศกึ ษา

5.อาชพี หลกั ทานา รายได้ 600 บาท/เดอื น

6.ทักษะ/ความชานาญ

รายละเอยี ดครัวเรือน ภาพบ้าน/สภาพทีอ่ ย่อู าศยั
1.จานวนสมาชกิ ท่อี าศัยอยดู่ ว้ ยกนั 6 คน ภาพหัวหนา้
ครวั เรือน/
2.เดก็ อายุ 0-6 ปี ไมม่ ี มี - คน อายุ - ปี สมาชิก/
3.ที่อยอู่ าศยั ตังอยูบ่ น ✓ ท่ีดนิ ของตนเอง จานวน 7 ไร่ - ตารางวา เด็ก 0-6 ปี
ทด่ี นิ เชา่ ในราคา....................บาท/เดอื น
อาศยั เพื่อนบา้ น ท่สี าธารณะ อื่น ๆ ระบุ
4.สภาพท่ีอยู่อาศยั มัน่ คงถาวร ไมม่ ่ันคงถาวร เนือ่ งจาก....
✓ ความตอ้ งการชว่ ยเหลือสรา้ งบา้ น ตอ้ งการซ่อมแซมบ้าน

ไม่ต้องการความชว่ ยเหลือสร้างบ้าน

5.ที่ดนิ ทากิน ไมม่ ี ✓ มี จานวน 7 ไร - ตารางวา

เชา่ จานวน………..ไร่…………. ตารางวา
6.ทอี่ ยปู่ จั บุ ัน บ้านเลขท่ี 48/1 หม่ทู ่ี 1 บ้าน หนองแวง
ตาบล หนองแวง อาเภอ ศรณี รงค์ จงั หวดั สรุ นิ ทร์

7.สภาพหนีส้ นิ ✓ ในระบบ จานวน 350000 บาท
นอกระบบ จานวน 40000 บาท

สภาพปญั หาครัวเรือน ✓ ปญั หาด้านสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปัญหาด้านการศึกษา ปัญหาดา้ นอาชพี และรายได้
ปญั หาด้านการเขา้ ถงึ บรกิ ารรัฐ

ระบรุ ายละเอียดจากสภาพปัญหา ความดันสงู เบาหวาน

ทมี ปฏบิ ตั ิการแก้จน

1.เจ้าอาวาสวดั บ้านหนองแวง รองหัวหนา้ ทมี ทีป่ รึกษา
2.ปลัดอาเภอผูป้ ระสานงานตาบล ทีมปฏบิ ัตกิ าร หวั หนา้ ทมี
3.นายกเทศมนตรีตาบล/นายกองค์การบรหิ ารสว่ นตาบล
4.กานนั ทีมปฏบิ ตั ิการ รองหัวหนา้ ทีม
5.ผอู้ านวยการโรงเรียนบ้านหนองแวง ทมี ปฏิบตั กิ าร
6.ผูอ้ านวยการโรงเรยี นบา้ นคูขาด ทีมปฏบิ ตั กิ าร
7.ผอู้ านวยการโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตาบล ทีมปฏบิ ัตกิ าร ทมี ปฏิบัตกิ าร
8.หัวหนา้ คณะทางานขบั เคลื่อนกองทนุ พฒั นาบทบาทสตรตี าบล ทีมปฏบิ ัติการ
9.ผู้แทนศูนยก์ ารศึกษานอกระบบและการศกึ ษาตามอธั ยาศยั ตาบล ทีมปฏิบัติการ
10.สมาชิกสภาเทศ/สมาชกิ สภาองค์การบริหารส่วนตาบล
11.เกษตรตาบล ทมี ปฏบิ ตั ิการ
12.ผ้ใู หญ่บ้านทกุ หมู่บ้าน/ผ้นู าชมุ ชน
13.ประธานคณะการศูนยป์ ระสานงานองคก์ ารชมุ ชน (ศอช.ต.) ทีมปฏิบตั ิการ
14.ประธานคณะกรรมการพฒั นาสตรตี าบล (กพสต.) ทมี ปฏิบตั ิการ
15.ประธานอาสาพฒั นาสงั คมและความมนั่ คงของมนษุ ยต์ าบล ทีมปฏิบตั ิการ
16.ผนู้ าอาสาพฒั นาชมุ ชน (ผู้นา อช.)
17.ประทานอาสาสมัครสาธารณสขุ มลู ฐานตาบล ทีมปฏิบตั กิ าร
18.นายธวัชชัย ทองอม้ ผ้แู ทนภาคประชาชน ทีมปฏิบตั กิ าร
19.พัฒนากรประจาตาบล ทมี ปฏบิ ัตกิ ารและเลขานุการ
20.ปลัดเทศบาล/ปลดั องคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบล ทีมปฏบิ ตั กิ ารและเลขานกุ าร

เท