- 1-ค ู่ม ื อด ู แลผ ู ้ป่วยท ี่ได ้ ร ั บการใส่อ ุ ปกรณ์ การวั ดความดันทางหลอดเล ื อดแดง (Intra-arterial monitoring : A-line) จัดทําโดย หอผ ู ้ป่วยอาย ุ รกรรมหญิงล่าง กล ุ่มงานการพยาบาลผ ู ้ป่วยอาย ุ รกรรมกล ุ่มภารกิจด ้ านการพยาบาล โรงพยาบาลสระบุ รี
- 2-คู่มือดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่อุปกรณ์การวัดความดันของหลอดเลือดแดง (Intra-arterial monitoring : A-line ) ในผู้ป่วยภาวะวิกฤตมักจะมีปัญหาเกี่ยวกับการไหลเวียนและความดันโลหิต ประกอบกับได้รับยาหด-ขยายหลอดเลือด จึงจําเป็นต้องวัดการไหลเวียนและความดันโลหิต ได้แก่การวัด CVP ,LA , LV, PApressure, PCWP, CO และ arterial pressure ซึ่งเป็นหัวใจสําคัญในการการประเมินสภาพผู้ป่วยวิกฤต พยาบาลจําเป็นต้องรู้จักวิธีดูแลผู้ป่วยเพื่อตัดสินใจให้การรักษาพยาบาลที่ถูกต้อง ทันเหตุการณ์และมีประสิทธิภาพ การวัดความดันของหลอดเลือดแดง (Intra-arterial monitoring : A-line ) เป็นวิธีการที่สอดใส่สายยางเข้าไปในหลอดเลือดแดง ซึ่งเป็นวิธีที่เสี่ยงต่ออันตราย และวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรง วิธีนี้จึงแตกต่างจากการวัดแบบใช้เครื่องวัดความดันโลหิตภายนอกที่ใช้ตามปกติวัตถุประสงค์(Purpose) 1. พยาบาลมีความรู้เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่อุปกรณ์A-line 2. ผู้ป่วยมีความพร้อมและให้ความร่วมมือในการใส่ A-line 3. ผู้ป่วยได้รับการใส่ A-line ตามวิธีที่ถูกต้อง และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ขอบข่าย ( Scope) ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่ ได้แก่ผู้ป่วยหนัก/ผู้ป่วยวิกฤตที่รับไว้ในหอผู้ป่วย ข้อบ่งชี้ข้อบ่งชี้ในการใส่สาย Intra-arterial monitoring : A-line ในผู้ป่วยภาวะวิกฤต ซึ่งต้องวัดความดันในartery อย่างต่อเนื่องตลอดเวลา เนื่องจากได้รบยาหด-ขยายหลอดเลือดทางหลอดเลือดดํา จึงจําเป็นต้องประเมินผลการรักษาและมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้1. ในรายที่จําเป็นต้องส่งตัวอย่างเลือดตรวจบ่อยๆ เช่น ABG , CBC , electrolyte 2. ในรายที่ต้องดูดเลือดออกจากร่างกาย (Phlebotom) 3. ในรายที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ํา เช่น ในภาวะช็อก 4. ในรายที่ทําผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด 5. ในรายที่มีความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง 6. ในรายที่มีภาวะของหลอดเลือดหด-ขยายตัวอย่างรุนแรง
- 3-คําจํากัดความ (Definition) Arterial line หมายถึง สายสวนคาหลอดเลือดแดง ใส่เพื่อวัดค่าความดันโลหิต ซึ่งแสดงให้เห็นผลทางจอภาพอย่างต่อเนื่อง เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้(Equipment) เตรียมอุปกรณ์ดังนี้ - Set cut down - ถุงมือ sterile - Plaster - แผ่นรองดามมือ (Arm Board) - Rolled ขนาด 4x4 นิ้ว - A-line catheter - ยาชา ,Syring และเข็มสําหรับดูด และฉีดยาชา - น้ํายาปราศจากเชื้อ - Pressure Tubing และสารน้ํา 500 ซีซีผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต - T-way 2 ตัว - Transducer
- 4-ตําแหน่งของการใส่ A‐line ขั้นตอนการปฏิบัติงาน (Procedure) ขั้นตอนการใส่สาย Arterial line ปฏิบัติดังนี้1. แพทย์และพยาบาลวางแผนร่วมกันในการใส่ Arterial line 2. พยาบาลเจ้าของไข้ตรวจสอบแผนการรักษา และแจ้งทีมเตรียมทําหัตถการ 3. พยาบาลอธิบายให้ผู้ป่วยทราบเหตุผลในการใส่ Arterial lineและการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย4. ล้างมือก่อนปฏิบัติหัตถการกับผู้ป่วย 5. เตรียมอุปกรณ์ดังนี้ - ต่อ Pressure monitoring set เข้ากับ 0.9% NSS 500 ml. + Heparin 1,000 unit - ใส่ 0.9% NSS 500 ml. + Heparin 1000 unit ใน Pressure bagแล้ว pump pressure300mmHg. (ให้ไหลเข้าหลอดเลือดแดง 3 ml/hr) - Flush NSS + Heparin ให้เต็มสาย tubing - ต่อ Module Arterial-line และ สาย cable เข้ากับPressure monitoring set - Zero transducer 6. จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมและเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะใส่ให้สะอาด 7. การเลือกตําแหน่ง แพทย์เลือกตําแหน่งการใส่ A - line ตามความเหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย(ส่วนใหญ่นิยมตําแหน่ง radial artery) ดังนี้ - หากผู้ป่วยรู้สึกตัวให้ผู้ป่วยกํา – แบ มือสลับกัน และให้ผู้ป่วยกํามือค้างไว้ - ใช้นิ้วมือทั้งสองข้างกดบริเวณ Ulnar และ radial artery พร้อมกัน 1. Radial artery 2. Brachial artery 3. Femoral artery 4. Dorsalis pedis แต่ส่วนใหญ่เลือกทํา Radial artery
- 5-- ให้ผู้ป่วยค่อยๆ แบมืออีกครั้ง และค่อยๆคลายแรงกดบริเวณ Ulnar artery สังเกตการแดงของฝ่ามือหลังจากคลายแรงกด (Capillary refill) ถ้ากลับมาแดงภายใน 7 วินาทีถือว่าปกติและคลายมืออีกข้างออกจากradial artery พร้อมทั้งสังเกตความผิดปกติเมื่อคลายแรงกดทั้งสองข้าง 8. แพทย์ใส่ถุงมือ Sterile และ paint น้ํายาฆ่าเชื้อบริเวณตําแหน่งที่ต้องการแทง A-linecatheterโดยวนจากตรงกลางออกด้านนอกเป็นวงกลม ปูผ้าเจาะกลางบริเวณตําแหน่งที่เลือก 9. เตรียม 2% Xylocain ให้แพทย์ฉีดบริเวณที่จะใส่catheter 10. การใส่วาง A-line catheter ในแนว 45 องศา และแทงเข้าหลอดเลือดแดง โดยใช้นิ้วมืออีกข้างคลําชีพจรไว้ด้านบน 11. เมื่อแพทย์ใส่ A-line catheter เข้าหลอดเลือดแดงแล้วดึง guide – wire ออก กดปลายเข็มและต่อต่อสาย pressure tubing เข้ากับ Arterial catheter ดูดเลือดออกมาเพื่อตรวจสอบตําแหน่งและดูดฟองอากาศออกให้หมดแล้ว Flush NSS + Heparin ให้สายใสไม่มีเลือดค้างอยู่เย็บติด A-line catheter เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด หรือใช้Bio – Patch รอง และปิดทับด้วย Tegaderm อีกครั้ง 12. ตรวจสอบลักษณะ Wave form ของ Arterialline บน Monitor ตามรูป 13. ทําความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ใส่catheter ติดพลาสเตอร์ที่Arterial line catheter ให้เรียบร้อยไม่ให้เลื่อนหลุด ติด Pad รองไว้บริเวณ Syringe ที่ใช้ดูดเลือด 14. บันทึกและเปรียบเทียบค่า Blood pressure จาก Arterial line ที่ได้กับ Non - invasivebloodpressure 15. บันทึก วันเวลา ลงใน Flow sheet , Nurse Note
- 6-การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สาย A-line ดังนี้ในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สาย A-line พยาบาลต้องระมัดระวังเป็นพิเศษเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเช่นป้องกันthrombosis , embolism เสียเลือด และการติดเชื้อ โดยปฏิบัติดังต่อไปนี้1. ใส่สารน้ําผสม (Heparin flush) ทางสายยางตลอดเวลาตามแผนการรักษา พร้อมใส่ถุงแรงดัน300มิลลิเมตรปรอท ที่ขวดสารน้ํา 2. บันทึกวัน เวลา ของการใส่สายยาง 3. ป้องกันการหัก งอ ของสายยาง 4. หลีกเลี่ยงวิธีการใช้Heparin flush เป็นครั้งคราวด้วยมือ เพราะเป็นวิธีที่เสี่ยงต่อการเกิดembolism 5. ตรวจสอบอุณหภูมิความรู้สึก capillary refill และคลําชีพจรแขนหรือขาข้างที่ใส่สายยางเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงส่วนปลายจากการอุดตัน ของหลอดเลือดแดง 6. จัดท่าให้ข้อมือผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย 7. ตรวจสอบดูรอยต่อของสายยาง เพื่อป้องกันภาวะเลือดออก 8. ผูกมัดบริเวณแขนหรือขาข้างที่ใส่สายเพื่อป้องกันการงอแขนหรือขา ซึ่งจะทําให้เกิดการอุดตันของสายยางได้9. ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตําแหน่งของสายยาง หากพบควรดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์10. ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้ว ควรกดตําแหน่งบาดแผลไว้นานอย่างน้อยประมาณ10นาที11. ทําความสะอาดแผลและปิดแผลด้วยหลักปราศจากเชื้อ
- 7-อุปกรณ์ที่ใช้สําหรับวัด intra-arterial pressure ประกอบด้วย 1. สายยางสําหรับใส่เข้าหลอดเลือดแดง radial , brachial หรือ femoral ซึ่งจะต้องใส่โดยการผ่าตัดทําcut down 2. สารน้ํา 500 ซีซีผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต ซึ่งใส่ความดัน (pressure bag) ขนาด300มิลลิเมตรปรอท เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเลือด 3. T-way 2 ตัวเพื่อเปิด - ปิดสายยาง 4. Transducer ที่ต่อเข้ากับสายยางและต่อเข้าเครื่อง monitor จะต้อง balance โดยตั้งไว้ที่เลขศูนย์5. เครื่อง monitor ampifiers oscilloscope processor และ recorder ที่ต่อสัญญาณจากTransducer แล้วแสดง arterial waveform ที่จอ ซึ่ง waveform จะปรากฏอย่างต่อเนื่องตลอดเวลาและมีค่าที่แตกต่างกันตลอดเวลา การวัด arterial waveform การวัด waveform ประกอบด้วย 1. Systolic เมื่อ ventricle บีบตัวจะเกิดคลื่นของ systolic ส่งผ่านไปยัง Transducer แล้วเป็นกราฟที่สูงขึ้น ดังนั้น ยอดที่สูงที่สุดคือ systolic waveform ถ้า ventricle บีบตัวไม่ดีsystolic pressureจะลดลงหมายถึงการทําหน้าที่ของหัวใจไม่เพียงพอ ค่าปกติของ systolic pressure ประมาณ 90-140 มิลลิเมตรปรอท2. Diastolic คือ ส่วนที่ต่ําที่สุดของ waveform ถ้าความต้านทานของหลอดเลือดดําส่วนปลายเพิ่มขึ้นdiastolic pressure จะเพิ่มขึ้น ซึ่งค่าปกติประมาณ 60-80 มิลลิเมตรปรอท 3. Dicrotic notch คือ ปุ่มเล็กๆ บน waveform ระหว่าง systolic และ diastolic ในขณะsystolicกําลังลดต่ําลง ซึ่งเกิดจากการปิดของ aortic valve 4. Mean arterial pressure (MAP หรือ AMP) คือ ค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตที่ทําให้มีการกําซาบเนื้อเยื่อ คํานวณได้คือ Systolic BP + (2 x Diastolic BP)
- 8-ค่าปกติMAP = 70-110 มิลลิเมตรปรอท (ซึ่ง MAP จะต้องมากกว่า 60 มิลลิเมตรปรอทจึงจะทําให้อวัยวะสําคัญในร่างกายมีการกําซาบของเนื้อเยื่อด)ีลักษณะของ A-line Wave Form
- 9-กราฟมีความหน่วงมากเกินไป Overdamped System ตรวจสอบดูclots/air emboli , KinkingChange tubing to short rigid กราฟมีความหน่วงน้อยเกินไป Underdamped System ใช้สายยาวเกิน , ต่อ stopcocks หลายอันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ A-line 1. เกิดภาวะติดเชื้อซึ่งพบได้บ่อยจากการศึกษาโดยการเพาะเชื้อของสายยาง พบว่ามีการติดเชื้อร้อยละ 4 ซึ่งมีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และร้อยละ 18 ติดเชื้อเฉพาะที่โดยมีการอักเสบบวมแดง บริเวณที่ใส่สายยาง และพบว่ามีการติดเชื้อจากการทําการผ่าตัดใส่สายยาง (cut down) มากกว่าการแทงเข้าทางผิวหนังแล้วใส่สายยาง นอกจากนี้ยงพบว่ามีการติดเชื้อทาง transducer อีกทางหนึ่ง 2. เกิดภาวะ thrombosis หรือ embolism แต่พบค่อนข้างน้อย โดยพบบริเวณนิ้วมือหรือนิ้วเท้าขาดเลือดไปเลี้ยง จากการใส่สายทาง brachial artery หรือ dorsalis pedis จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยใส่สาย12,00 คน มีภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงจากการเกิด thrombosis หรือ embolism จํานวน 15 ราย ซึ่งได้น้อยกว่าร้อยละ 2 ทั้งนี้เนื่องจากมีเหตุส่งเสริมอื่นๆ ที่ทําให้เกิดภาวะการขาดเลือด ไปเลี้ยงส่วนปลาย ได้แก่2.1 ความดันโลหิตต่ํา 2.2 ผู้ป่วยได้รับยาที่ทําให้หลอดเลือดหดตัว 2.3 ใส่สายยางเป็นเวลานานเกิน 3-4 วัน
- 10-การป้องกันการติดเชื้อ(Infection) 1. หลีกเลี่ยงการปลดสาย ข้อต่อต่างๆ 2. hand washing 3. ประเมินSigns of infection – ปวด(Pain) – บวม(Swelling) – แดง(Redness) – ร้อน (pyrexia) – มีหนอง (Pus) หรือ discharge 1. ตรวจสอบ distal pulses และ capillary refill (ค่าปกติ< 2 sec ) 2. อาการที่ต้องรายงานแพทย 4. ทําแผลทุก 4 วัน หรือเมื่อมีเลือด/สารนํ้าซึม ประเมินการเลือดไหลเวียนที่ไปเลี้ยงส่วนปลาย ์ - Cyanosis - Decreased pulse - Blanched color - Cool skin/extremities - Sluggish capillary refill time - Bleeding Accidental drug injection ต้องมีการ label สายทั้ง transducer และ ตําแหน่งที่ใส่catheter
- 11-ขั้นตอนการถอดสาย Arterial line ปฏิบัติดังนี้1. ประเมินความจําเป็นในการคาสายArterial line เมื่อเห็นว่าไม่มีความจําเป็นสามารถถอดออกได้2. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าจะถอดสาย Arterial line ออกพร้อมกับแนะนําการปฏิบัติตัวเมื่อเอาสายออก3. เตรียมอุปกรณ์มาที่เตียงผู้ป่วย 4. Clamp สาย NSS+Heparin,ปล่อยความดันใน Pressure bag ออก, Clamp three way กับpressuretubing 5. แกะพลาสเตอร์ที่ติดสาย Arterial line ออกให้หมด 6. ในกรณีที่มีการเย็บ Catheter ติดกับผิวหนัง ให้ใช้2%Hibitane in 70%Alcohol ทําความสะอาดผิวหนังบริเวณที่คาสายให้สะอาดแล้วใช้กรรไกรตัดไหมออกก่อน 7. ใช้Gauze sterile กดบริเวณผิวหนัง เหนือบริเวณที่แทงเข็มเล็กน้อย ดึง Catheter ออกทิ้งในชามรูปไตแล้วกดบริเวณแผลนาน 5 นาทีหรือจนกว่าเลือดจะหยุดไหลแล้วใช้พลาสเตอร์ปิดทับบน Gauze 8. ตรวจสอบบริเวณที่ถอด Arterial line ออกเป็นระยะว่ามีเลือดออกหรือมีHematoma หรือไม่9. ลงบันทึกการถอดสาย Arterial line ใน Flow sheet , Nurse note
- 12-ปัญหา และการแก้ไข ปัญหา การแก้ไข Difficulty to zeroing Check all equipment and connection ไม่สามารถดดูเลือดได้ตรวจสอบบริเวณที่ใส่สาย A‐line : kinks /clot ค่าที่อ่านได้สูงหรือตํ่ากว่าปกติตรวจสอบตําแหน่ง transducer และ wave formRe‐calibrate ดแูลสายไม่ให้มีKinks/ air bubbles/ clots วัด NBP เปรียบเทียบ และ ประเมิน cardiovascular status Hemorrhage ใช้pressure กด ประมาณ 10-15 นาทีประเมิน ว่าสายยังอยู่ในตําแหน่งหรือไม่รายงานแพทย์ถ้ายังมีเลือดซึมมาก Clotting Air emboli Blockage พยายามดูดเลือดที่clot ออก ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ว่ายังแน่นอยู่Flush ไล่อากาศ หรือฟองอากาศออก ไม่มีwaveform ตรวจสอบระบบ connector ตรวจสอบ scale ที่หน้าจอ monitor ประเมินผู้ป่วย มีสารนํ้าซึม (Fluid leakage) ตรวจสอบตําแหน่ง : บวม มีการอุดตัน หรือบริเวณที่ใส่เป็นรูกว้าง ตรวจสอบ connector ต่างๆ ปัญหา
- 13-เอกสารอ้างอิง ปาลิดา นราวุฒิพร. (2565). การพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง:กรณีศึกษาเปรียบเทียบ.วารสารพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยคริสเตียน ปีที่9 ฉบับที่2กรกฎาคม -ธันวาคม 2565 สถาบันบําราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2563).แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. กรุงเทพมหานคร : สํานักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์.บูรพา กาญจนบัตร. (2558). การใส่และดูแลสายสวนหลอดเลือด.กรุงเทพมหานคร: โฆษิตการพิมพ.์Arvaniti,K., Lathyris,D., Blot,S., Apostolidou-Kiouti,F., Koulenti,D., Haidich,AB. (2017). Cumulativeevidence of randomized controlled and observational studies on catheter-relatedinfectionrisk of central venous catheter insertion site in ICU patients: apairwiseand network meta-analysis. Crit Care Med, 45(4), 437-448. INS. (2016). Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2016.