คู่มือปฐมนิเทศบุคลากรใหม่ด้านการพยาบาล

06/05/67 10 occupational medicine department @ prapokklao hospital กิจกรรมดูแลสุขภาพบุคลากร 1.การประเมินสภาวะสุขภาพก่อนมอบหมายงาน (ตรวจสุขภาพก่อนเข้าท างาน /ตรวจคัดกรองสุขภาพตามความเสี่ยง) 2. การให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ และความปลอดภัยในการท างาน 3. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค 4. การเฝ้าระวังการเจ็บป่วย การบาดเจ็บ และอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงาน และการดูแลเมื่อเจ็บป่วย 5.การดูแลบุคลากรในสถานการณ์ระบาดของโรค occupational medicine department @ prapokklao hospital กิจกรรมดูแลสุขภาพบุคลากร (ต่อ) 6. การให้ค าปรึกษาแก่บุคลากรเกี่ยวกับโรคจากการท างาน และสิ่งแวดล้อม 7. การก าหนดแนวทางการจ ากัดการ ท างานเมื่อเจ็บป่วย 8. การตรวจสุขภาพประจ าปี (ตรวจสุขภาพประจ าปี /ตรวจสุขภาพก่อนออกจากงาน) 9. การจัดท าฐานข้อมูลสุขภาพบุคลากร

06/05/67 11 occupational medicine department @ prapokklao hospital ข่าวสารต่างๆ จากกลุ่มอาชีวเวชกรรม ดาวน์โหลดเอกสาร/ แบบฟอร์ม/ แนวทางต่างๆ /แผนตรวจสุขภาพประจ าปี / WP การจัดการมูลฝอยและของเสียอันตราย คลิ๊กที่นี่ กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม สื่อสารด้านสุขภาพ ความรู้ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ อาชีวอนามัยและความปลอดภัย ประกาศต่างๆ ของกลุ่มงานอาชีวเวชกรรม กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม รพ.พระปกเกล้า สายตรง โทร. 039319619 มือถือ 06-3464-9877 เบอร์ติดต่อภายใน ส านักงาน 3007,3402 เบอร์ติดต่อภายใน คลินิก 9619 ,3400

11/05/67 1 การเฝ้าระวัง และรายงานการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล วัตถุประสงค ์ เพ่ือจ ำแนกกำรติดเช้ือ ในโรงพยำบำลได้ เพ่ือรำยงำนกำรติดเช้ือ ของผู้ป่วยได้

11/05/67 2 HAI : Hospital-acquired infection ความหมายของการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล หมำยถึง กำรติดเช้ือที่เกิดข้ึนในโรงพยำบำล โดยที่ อำกำร อำกำรแสดง หรือ ผล Lab ที่เป็นองค์ประกอบในเกณฑ์วินิจฉัยปรำกฏข้ึน ภำยหลัง Admit ตั้งแต่วันที่ 3 ข้ึนไป รวมถึงทำรกแรกเกิดในโรงพยำบำล NI : Nosocomial Infection CI : Community acquired Infection ความหมายของการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล หมำยถึง กำรติดเช้ือจำกชุมชน • ไม่เกี่ยวข้องกับกำรรักษำพยำบำลใน โรงพยำบำล และท ำให้ต้องเข้ำรับกำรรักษำ ในโรงพยำบำล อำกำรจะปรำกฏให้เห็น ตั้งแต่แรกรับ (1-2 วันแรก) • ผู้ปว่ยได้รับเช้ือจำกชุมชน อยู่ในระยะฟัก ตัวของเชื้อ และปรำกฏอำกำรขณะเข้ำ รับ กำรรักษำในโรงพยำบำล

11/05/67 3 CI/HAI Infection กำรที่มีเช้ือจุลชีพอยู่ในเน้ือเย่ือ/สำรน ้ำในร่ำงกำย - เชื้อมีกำรแบ่งตัว - ร่ำงกำยมีสร้ำง Immune response อำกำรที่แสดงว่ำติดเช้ือ : ไข้ไอ เจ็บคอ อุจจำระร่วง หนอง ปัสสำวะแสบขัด กดเจ็บหัวหน่ำว ฯลฯ

11/05/67 4 สิ ่งที ่ควรระวงัและไม่ถือเป็นการติดเชือ้ในโรงพยาบาล Colonization Inflammation Contamination ค านิยามที ่ เกีย่วขอ้งกบัการวินิจฉัยการติดเชือ้

11/05/67 5 DOE วันแรกที่ผู้ปว่ยมีอำกำร อำกำรแสดง หรือมีผล Lab ที่เป็ น องค์ประกอบของกำรติดเช้ือ ตำมเกณฑ์กำรวินิจฉัย กำรติดเช้ือ อำกำรที่แสดงว่ำติดเชื้อ : ไข้ไอ เจ็บคอ อุจจำระร่วง หนอง ปัสสำวะแสบขัด กดเจ็บหัวหน่ำว ฯลฯ POA CI HAI :Hospital-acquired infection กำรติดเช้ือตั้งแต่แรกรับ ที่เกิดข้ึนในวันที่ 1 หรือ 2 ของกำรAdmit ไม่นับเป็ นกำรติดเช้ือ ในโรงพยำบำล

11/05/67 6 กำรก ำหนดช่วง 7-day IWP IWP ช่วงระยะเวลำ 7 วันที่ องค์ประกอบในกำรวินิจฉัยกำรติดเชื้ออยู่ในช่วงนี้ นับจำก 3 วันก่อน และ 3 วันหลัง ของวันที่มีกำรตรวจวินิจฉัย (Diagnostic test) Diagnostic test ได้แก่ กำรเก็บส่ิงส่งตรวจทำงห้องปฏิบัติกำร กำรถ่ำยภำพรังสี กำรท ำหัตถกำร กำรตรวจ กำรวินิจฉัยของแพทย์ หรือ กำรเร่ิมรักษำกำรติดเช้ือ ถ้ำไม่มีกำรท ำ Diagnostic test จะใช้วันที่เร่ิมมี อำกำรหรืออำกำรแสดงเฉพำะที่ (Localized sign) แทนDiagnostic test 7-day มีผลต่อกำรวินิจฉัย NI หรือ CI Diagnotic test

11/05/67 7 Diagnotic test Diagnotic test

11/05/67 8 RIT ช่วงเวลำตั้งแต่ Date of Event ถึงวันที่ 14 จะไม่นับเป็ นกำรติดเช้ือครั้งใหม่ แม้จะตรวจพบ เชื้อ หรือ พบลักษณะอื่นๆที่บ่งชี้ถึงกำรติดเชื้อ RIT

11/05/67 9 SBAP เช้ือที่พบในเลือดเป็นกำรลุกลำมมำจำกกำรติดเช้ือจำกระบบอวัยวะ อ่ืน (primary site) ในช่วง RIT จะไม่นับเป็นกำรติดเชื้อครั้งใหม่ แต่ให้รำยงำนเฉพำะเช้ือก่อโรคมีเกณฑ์ดังนี้ 1. กำรติดเช้ือต ำแหน่งหลัก (Primary site) ครบถ้วนตำมเกณฑ์ 2. เช้ือในเลือด ตรงกับต ำแหน่งหลักอย่ำงน้อย 1 ชนิด หรือ เป็น เช้ือที่ใช้ในกำรวินิจฉัย ยกเว้น Necrotizing Enterocolitis (NEC) ที่ไม่ต้องมีผล เพำะเช้ือจำกล ำไส้ถ้ำพบเช้ือในเลือดช่วง SBAP ถือว่ำ เป็นผล มำจำก NEC แนวทางการรายงานเชือ้ 1. พบเชื้อตัวใหม่ ที่ต ำแหน่งกำรติดเชื้อเดิม และอยู่ในช่วง RIT ให้รำยงำนเช้ือเพ่ิม 2. เชื้อก่อโรคในระบบทำงเดินปัสสำวะ มีได้ไม่เกิน 2 ชนิด ยกเว้น พบชนิดที่3ในเลือดและเข้ำเกณฑ์Secondary Bloodstream Infection ให้รำยงำนเช้ือเพ่ิม 3. เชื้อก่อโรค ที่ตัดออกจำกกำรเฝ้ำระวัง คือ Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus และ Pneumocystis เนื่องจำกส่วนใหญ่ เป็นเชื้อจำกชุมชน

11/05/67 10 แนวทางการรายงานเชือ้ (ต่อ) 4. ผู้ป่วยระยะสุดท้ำย ยังต้องเฝ้ำระวังกำรติดเชื้อในโรงพยำบำล 5. ผู้ป่วยที่บริจำคอวัยวะ และสมองตำย ถ้ำเก็บ Specimen ในวันที่วินิจฉัยสมองตำยไม่ถือเป็นNI แต่นับวันคำสำยและ วันนอนเหมือนเดิม 6. เชื้อที่ตรวจพบเพื่อกำรส ำรวจหรือเฝ้ำระวัง (เช่น rectal swab culture ในผู้ป่วยมีเชื้อดื้อยำ CRE) ไม่ถือเป็นเชื้อตำมเกณฑ์ กำรวินิจฉัย แนวทางการรายงานเชือ้ (ต่อ) 7. กำรติดเชื้อในทำรกแรกเกิด และกำรติดเชื้อที่ผ่ำนรก ⚬ Herpes Simplex ⚬ Toxoplasmosis ⚬ Rubella ⚬ Cytomegalovirus ⚬ Syphillis 8. อยู่ในระยะฟักตัวของโรค/เคยเป็นมำแล้วกลับเป็นซ ้ำ ไม่นับเป็น HAI DOE < 2 วัน เป็น POA > 2 วัน เป็น HAI

11/05/67 11 1.Otitis interna 2.Upper respiratory tract infection : Pharyngitis, Laryngitis, Epiglottitis 3. Superficial incisional SSI กำรวินิจฉัยกำรติดเช้ือที่แพทย์ผู้ให้กำรรักษำ วินิจฉัยว่ำเป็น NI ต้องมีการคาสายมากกว่า 2 วันปฏิทินขึ้นไป โดยนับวันแรกที่คาสาย เป็นวันที่ 1 และ Off สายไม่เกิน 1วัน (นับวันติดเชื้อ ณ วันที่ Off และวันถัดมา 1 วัน) การติดเชือ้ทีส่มัพนัธก์บัการใส่ Device : Day1 : Day2 : Day3 : Day4 • Device เช่น Ventilator, Foley catheter, central line

11/05/67 12 หลกัการที ่ใชใ้นการวินิจฉัย NI อาการ/ อาการแสดง การเพาะเชื้อ การตรวจทางรังสี การตรวจผ่าตัด หลกัการที ่ใชใ้นการวินิจฉัย NI (ต่อ)

11/05/67 13 การรายงาน การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล (NI 2) การรายงานการติดเชือ้ในโรงพยาบาล NI 2 (ต่อ)

11/05/67 14 การรายงานการติดเชือ้ในโรงพยาบาล NI 2 (ต่อ) การรายงานการติดเชือ้ในโรงพยาบาล NI 2 (ต่อ)

11/05/67 15 Fo r Yo u r A t t e n t i o n Thank You แบ่งกลุ่มฝึกปฏิบัติ

06/05/67 1 แผลกดทับ Pressure Injury พว.ทิพวรรณ สถิตวิภารวงศ์ RN, ETN แผลกดทับ Pressure injury • การถูกท าลายเฉพาะที่ของผิวหนัง/เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังโดยเฉพาะเหนือปุ่ม กระดูก หรือ สัมพันธ์กับการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ • การบาดเจ็บเกิดขึ้นจากความรุนแรงของการกดทับเป็นระยะเวลานาน • ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การถูกจ ากัดการเคลื่อนไหว มีไข้ การบวมตึงของผิวหนัง ปัญหาทางจิต นน.ตัวมาก/น้อยเกิน และสูงอายุ • แรงเสียดสี แรงเฉือน ความชื้นของผิวหนัง โรคร่วม ภาวะโภชนาการ และ สภาพผิวหนัง อ้างอิง:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2019

06/05/67 2 การประเมนิคะแนนความเสยี่งแผลกดทับ (Braden’s scale) และระดับของแผลกดทับ Braden’s scale 6 ด้าน 1. Sensory Perception (การรับความรู้สึก) : ความสามารถในการตอบสนองต่อ แรงกดที่ท าให้ไม่สุขสบาย (4ข้อ) 2. Moisture (ความชุ่มชื้น) : ระดับความชื้นของผิวหนัง (4ข้อ) 3. Activity (กิจกรรม) : หมายถึง ระดับกิจกรรม (4ข้อ) 4. Mobility (การเคลื่อนย้าย) : ความสามารถในการเคลื่อนไหวของร่างกาย (4ข้อ) 5. Nutrition (ภาวะทุโภชนาการ) : สภาวะการรับประทานอาหารของผู้ป่วย (4ข้อ) 6. Friction & Shear (แรงเสียดสีและแรงเฉือน) (3ข้อ) รวม 23 ข้อ (23 คะแนน)

06/05/67 3 คะแนนเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ • เสี่ยงสูงมาก** 6-9 คะแนน • เสี่ยงสูง** 10-12 คะแนน • เสี่ยงปานกลาง 13-14 คะแนน • เริ่มเสี่ยง 15-18 คะแนน • ไม่มีภาวะเสี่ยง 19-23 คะแนน Sensory Perception (การรับความรู้สึก) : ความสามารถในการตอบสนองต่อแรงกดที่ท าให้ไม่สุขสบาย คะแนน 1 Complete Limited หมายถึง ถูกจ ากัดโดยสมบูรณ์/ถูกจ ากัดทั้งหมด คือ ไม่ สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บ เนื่องจากระดับความรู้สึกลดลงหรือได้รับยาสลบ หรือสูญเสียประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดทั่วร่างกาย (ไม่สามารถร้องครวญคราง สะดุ้งหรือก ามือ แน่น) คะแนน 2 Very Limited หมายถึง ถูกจ ากัดมาก คือ ตอบสนองต่อความรู้สึกเจ็บปวด ไม่ สามารถบอกถึงความไม่สุขสบายโดยค าพูด ยกเว้นการร้องครวญคราง หรือกระสับกระส่าย หรือมี การสูญเสียการรับความรู้สึกเจ็บปวดหรือความไม่สุขสบายประมาณ ½ ของร่างกาย คะแนน 3 Slightly Limited หมายถึง ถูกจ ากัดเป็นบางส่วน คือ ตอบสนองต่อค าสั่งแต่ไม่ สามารถบอกถึงความไม่สุขสบายทุกครั้ง หรือมีการสูญเสียการรับความรู้สึกเจ็บปวดบริเวณแขน หรือขา 1-2 ข้าง คะแนน 4 No Impairment หมายถึง ไม่มีความบกพร่อง คือ ตอบสนองต่อค าสั่งค่อนข้างดีและ ไม่มีการสูญเสียประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด การสื่อสารบอกความเจ็บปวดหรือไม่สุขสบาย

06/05/67 4 Moisture (ความชุ่มชื้น) : ระดับความชื้นของผิวหนัง คะแนน 1 Constantly Moist หมายถึง ชื้นอยู่ตลอดเวลา คือ ผิวหนังมี ความเปียกชื้นอยู่ตลอดเวลาจากเหงื่อ ปัสสาวะฯลฯ ความเปียกชื้น จ าเป็นต้องได้รับการดูแลทุกครั้งที่ขยับหรือพลิกตะแคงตัว คะแนน 2 Moist หมายถึง ชุ่มชื้นมาก คือ ผิวหนังส่วนใหญ่จะค่อนข้างเปียก ชื้น ผ้าปูที่นอนจ าเป็นต้องได้รับการเปลี่ยนอย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง คะแนน 3 Occasionally Moist หมายถึง เปียกชื้นเป็นครั้งคราว คือ ผิวหนังเปียกชื้นเป็นพักๆ และผ้าปูที่นอนจ าเป็นต้องได้รับการเปลี่ยนเพิ่มขึ้น ประมาณวันละ 1 ครั้ง คะแนน 4 Rarely Moist หมายถึง ไม่มีภาวะเปียกชื้น คือ ผิวหนังแห้งปกติ ผ้าปูที่นอนเปลี่ยนตามปกติ Activity (กิจกรรม) : หมายถึง ระดับกิจกรรม คะแนน 1 Bed fast หมายถึง จ ากัดอยู่บนเตียงนอนตลอดเวลา คะแนน 2 Charifast หมายถึง ถูกจ ากัดบนเก้าอี้ คือ ผู้ป่วยไม่สามารถจะ เดินได้ด้วยตนเอง ไม่สามารถลงน้ าหนักบนเท้าทั้ง 2 ข้าง จ าเป็นต้องได้รับการ ช่วยเหลือในการนั่งเก้าอี้หรือลงรถเข็น คะแนน 3 Walk occasionally หมายถึง เดินได้เป็นครั้งคราว คือ สามารถ เดินได้เองเป็นครั้งคราว ซึ่งอาจจะมีผู้พยุงหรือไม่มีผู้ช่วยพยุง ระยะทางที่เดิน จะเป็นระยะทางสั้นๆ เวลาส่วนใหญ่จะอยู่แต่บนเตียงหรือเก้าอี้ คะแนน 4 Walk Frequency หมายถึง เดินได้เองทุกวัน คือ เดินเล่น ภายนอกตึกได้อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง และเดินเล่นภายในหอผู้ป่วยอย่างน้อย ได้ทุกๆ 2 ชั่วโมงของช่วงเวลาที่ไม่ได้นอนหลับ

06/05/67 5 Mobility (การเคลื่อนย้าย) : ความสามารถในการเคลื่อนไหวของร่างกาย คะแนน 1 Complete Immobile หมายถึง เคลื่อนไหวไม่ได้เลย คือ ไม่สามารถเปลี่ยนอิริยาบถของร่างกายโดยปราศจากการช่วยเหลือ คะแนน 2 Very Limited หมายถึง มีข้อจ ากัดมาก คือ สามารถเปลี่ยน อิริยาบถของร่างกายหรือเคลื่อนไหวแขนขาได้เองเป็นบางครั้ง แต่ไม่ สามารถท าได้บ่อยหรือท าได้เองอย่างอิสระ คะแนน 3 Slightly Limited หมายถึง มีข้อจ ากัดเล็กน้อย คือสามารถ เคลื่อนไหวร่างกายและแขนขาได้พอควร คะแนน 4 No Limited หมายถึง ไม่มีข้อจ ากัด คือ สามารถเคลื่อนไหว ได้อย่างอิสระโดยไม่ต้องการผู้ช่วยเหลือ Nutrition : สภาวะการรับประทานอาหารของผู้ป่วย คะแนน 1 Very Poor หมายถึง ทุโภชนาการ คือ รับประทานอาหารได้ไม่เกิน 1/3 ของมื้อ รับประทาน ประเภทโปรตีนได้ 2 มื้อ หรือน้อยกว่า/วัน ดื่มน้ าได้น้อย ไม่รับประทานอาหารเหลวเพื่อทดแทนอย่างเพียงพอ หรือ ไม่ได้รับประทานอาหารทางปากเลย และ/หรือได้รับอาหารเหลว หรือได้รับเฉพาะสารน้ าทางหลอดเลือด ด าเป็นเวลามากกว่า 5 วัน (NT score >10) คะแนน 2 Probably Inadequate หมายถึง อาจจะไม่เพียงพอ คือ รับประทานอาหารไม่ค่อยหมด รับประทานอาหารได้เพียง ½ ของอาหารที่น ามาให้ รับสารอาหารโปรตีนได้ 3 มื้อ/วัน จะต้องรับประทาน อาหารเสริมเป็นครั้งคราว หรือได้รับอาหารเหลวหรืออาหารทางสายยางน้อยกว่าปริมาณที่สมควรจะได้รับ (NT score 8-10) คะแนน 3 Adequate หมายถึง เพียงพอ คือ รับประทานอาหารได้มากกว่า ½ ของอาหารที่น ามาให้ รับ สารอาหารโปรตีนได้ 4 มื้อ/วัน ไม่ค่อยปฏิเสธการรับประทานอาหารและอาหารเสริมเพิ่มเติม ได้รับอาหาร เหลวหรืออาหารทางสายยางหรือทางหลอดเลือดด าอย่างเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย (NT score 5- 7) คะแนน 4 Excellent หมายถึง ดีมาก คือ รับประทานอาหารได้หมดทุกมื้อ ไม่ค่อยปฏิเสธ รับประทาน โปรตีนได้มากกว่าหรือเท่ากับ 4 มื้อ/วัน มีอาหารระหว่างมื้อเป็นบางครั้ง ไม่จ าเป็นต้องได้รับอาหารเสริม (NT score 0-4)

06/05/67 6 Friction & Shear (แรงเสียดสีและแรงเฉือน) o คะแนน 1 Problem หมายถึง เป็นปัญหา ต้องใช้ผู้ช่วยในการเคลื่อนย้าย การ เคลื่อนย้ายโดยวิธีการยกเป็นไปได้ยาก มีการไหลเลื่อนลงบนเก้าอี้และบนเตียง ค่อนข้างบ่อย เมื่อมีการเปลี่ยนท่า จ าเป็นต้องใช้ผู้ช่วยในการพลิกตะแคงตัว มีการ หดเกร็งหรือสั่น ซึ่งจะท าให้เกิดภาวะเสียดสีของผิวหนังกับพื้นเตียงเป็นระยะ o คะแนน 2 Potential Problem หมายถึง แนวโน้มน่าจะเป็นปัญหา คือ สามารถ เคลื่อนย้ายได้อย่างอิสระหรือใช้ผู้ช่วยบ้างบางครั้ง ระหว่างการเคลื่อนย้าย ผิวหนัง อาจจะกระทบกับผ้าปูที่นอน เก้าอี้ สิ่งผูกมัดหรืออุปกรณ์ต่างๆ คงต าแหน่งที่ เหมาะสมบนเตียง/เก้าอี้ได้เป็นส่วนใหญ่ อาจไหลเลื่อนเป็นบางครั้ง o คะแนน 3 No Apparent Problem หมายถึง ไม่มีปัญหาอย่างเด่นชัด คือ สามารถเคลื่อนย้ายบนเตียงและเก้าอี้ได้ด้วยตนเองอย่างอิสระ มีความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อเพียงพอในการที่จะยกตัวระหว่างเคลื่อนย้าย สามารถด ารงต าแหน่งที่ เหมาะสมบนเตียง/เก้าอี้ได้ตลอดเวลา แผลกดทับมีกี่ระดับ • 4 ระดับ • 2 ลักษณะ

06/05/67 7 ลักษณะของผวิหนังยังไมฉ่ ีกขาด จะปรากฏรอยแดงบนผวิหนังสว่นทถีู่กกดทับ เมื่อลดแรงกดทับ รอยแดงไม่จางหายไปใน 30 นาที (Unblanching erythema) ลักษณะผวิหนังชนั้ก าพรา้ (Epidermis) และหนังแท ้ (Dermis) ถูกท าลายอาจ ฉีกขาด หรือไม่ฉีกขาด มีรอยแดง บริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ มีถุงน ้าที่ผิวหนัง หรือถุงน ้าแตก เป็นรอยแผลถลอกตื้นๆ ไมม่เีนื้อตาย และมสีงิ่ขับหลั่งจากแผล ปริมาณเล็กน้อย หรือปานกลาง (Partial-thickness of skin loss)

06/05/67 8 ท าลายของชั้นผิวหนัง (Dermis) ถึงชั้นไขมัน (Fat) หรือ Subcutaneous ทั้งหมด แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ มีรอยแผลลึกเป็นหลุม โพรง มีสิ่งขับ หลั่งจากแผล ปานกลางถึงมาก อาจพบเนื้อตาย slough มีกลิ่นเหม็น (Full-thickness of skin loss) แผลกดทับ ระดับ 3 ท าลายชั้นผิวหนัง ลงถึงชั้นเอ็น (Fascia) กล้ามเนื้อ (Muscle) อาจลึกถึง กระดูก (Bone) เอ็น เยื่อหุ้มข้อต่อ แผลเป็นโพรง ช่อง ใต้ขอบแผล อาจพบเนื้อตาย slough มีสิ่งขับหลั่งมาก และอาจ มีกลิ่นเหม็น (Full-thickness of skin loss) แผลกดทับ ระดับ 4

06/05/67 9 ผิวหนังเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง ผิวหนังเป็นสแีดงช ำ้หรือสี ม่วงคล ้ำ หรือผิวหนังพองมี เลือดอยู่ข ้างใน มีอาการปวด บวม อุ่น จากการกดทับเป็น ระยะเวลานาน มีการท าลาย ของเนื้อเยื่อลึก Deep tissue injury ผิวหนังถูกท าลายมาก หรือเกือบทั้งหมด แผลลุกลามเป็นวงกว้าง มีEschar, slough คลุม ไม่สามารถบอกระดับความ ลึกของการถูกท าลายของแผลได้

06/05/67 10 Medical Device Related Pressure injury (MDRPI) • แผลกดทับที่เกิดจากอุปกรณ์ทางการแพทย์ ที่เกิดบริเวณผิวหนัง สามารถระบุระดับได้ตามลักษณะชั้นผิวหนังที่ถูกท าลาย Mucosal Membrane Pressure Injury (MMPI) • แผลกดทับจากอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เกิดบริเวณ Mucous membrane (เยื่อบุผิวที่มีการสร้างน้ าเมือกหล่อลื่น) เช่น ช่องปาก มี การอักเสบ ไม่สามารถระบุระดับขอบแผลกดทับได้ เนื่องจากกายวิภาค มีความแตกต่างจากชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง

06/05/67 11 Incontinence association dermatitis : IAD ผื่นผิวหนังอักเสบ ผื่นผิวหนังอักเสบ เกิดจากผิวหนังสัมผัสอุจจาระ ปัสสาวะ เหงื่อ สิ่งคัดหลั่งต่าง ๆ เป็นเวลานาน จนเกิดเป็นแผล เช่น ใส่ผ้าอ้อมอนามัย

06/05/67 12 CNPG-NSO-01 แนวปฏิบัติการพยาบาลป้องกันและดูแลแผลกดทับ ประกาศใช ้ 1 ม.ค.2565 PPK BUNDLE • (P: Protect Skin) การดูแลผิวหนัง • (P: Pressure relief) การลดแรงกด และการจัดท่านอน พลิกตะแคงตัว • (K: Keep Good Nutrition status) การดูแลด้านโภชนาการ

06/05/67 13 การดูแลผิวหนัง (P: Protect Skin) • ประเมินผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกทุกวัน และทุกครั้งที่พลิกตัว • ท าความสะอาดร่างกาย วันละ 2 ครั้ง และทุกครั้งหลังขับถ่าย ควรดูแลผิวหนัง ที่เปียกชื้นให้แห้งอยู่เสมอ • ผิวแห้ง ทาโลชั่น หรือใช้สารเพิ่มความชุ่มชื้น เช่น Vaseline, Skin Lotion ที่มี การเสียดสี เช่น บริเวณตาตุ่ม หัวเข่า ปุ่มกระดูก ข้อศอก • ผิวหนังที่มีความเปียกชื้น ทา skin barrier cream เคลือบบริเวณ เพื่อ ปกป้องผิวหนังบริเวณดังกล่าวไม่ให้เปื่อย และฉีกขาดง่าย การจัดท่านอนและการลดแรงกด (P: Pressure relief) • กระตุ้นให้เคลื่อนไหวร่างกายทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อลดแรงกด และช่วย ให้มีการหมุนเวียนโลหิตทั่วร่างกายดีขึ้น • พลิกตะแคงตัว ให้เอียงล าตัว ท ามุม 30 องศากับที่นอน เพื่อช่วย เปลี่ยนถ่ายจุดลงน้ าหนักและลดแรงกด • ใช้ที่นอนที่กระจายแรงกดทับ เช่น ที่นอนลม ที่นอนโฟม

06/05/67 14 • ผู้ป่วยที่มีภาวะเกร็ง ให้ใช้ผ้านุ่มรองรับปุ่มกระดูก และข้อต่อ เพื่อลดแรงเสียด สีของผิวหนังกับที่นอนจากภาวะเกร็ง • ใช้ผ้านุ่มรองรับบริเวณใบหู ปุ่มกระดูกต่างๆ เพื่อลดแรงกด • ห้ามใช้Rubber Ring เช่น ห่วงยาง รองที่สะโพก เนื่องจากท าให้การ ไหลเวียนโลหิตบริเวณรอบปุ่มกระดูกลดลง • การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ใช้คนเคลื่อนย้าย 2 คน ขึ้นไป ใช้วิธีการยกลอยพ้นที่ นอนและไม่ลากผู้ป่วย ดึงผ้าปูที่นอนให้เรียบตึงตลอดเวลา • ห้าม นวดบริเวณปุ่มกระดูกที่มีรอยกดทับแดง เพื่อป้องกันการท าลายของ เนื้อเยื่อบริเวณที่กดทับเพิ่มจากการกดนวด ด้านอาหาร (K: Keep Good Nutrition status) • ปัญหาภาวะโภชนาการ โดย – Serum albumin ไม่น้อยกว่า 2.5 g/dl – ปริมาณอาหารที่รับได้ในแต่ละมื้อ – ประเมินภาวะโภชนาการ (BTN 2013 : Nutrition assessment) ส าหรับผู้ป่วยที่มี แผลกดทับระดับ 3 ขึ้นไป • อาการผิดปกติของการรับประทานอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร และปรึกษา โภชนากร ในรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร/ภาวะโภชนาการผิดปกติ • ในรายที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารเองได้น้อย หรือไม่ได้เลย รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ อาหารทางสายยาง หรือให้สารน้ า หรือให้อาหารทางหลอดเลือดด า • สั่งอาหารเนื้อมาก+ไข่ ถ้าไม่มีข้อห้าม

06/05/67 15 • ให้ได้รับสารอาหารครบถ้วน และมีแคลอรีเพียงพอ (2,500 – 2,800 Kcal/day - ปกติ 2,000) – โปรตีน จ านวน 1.5 กรัม/น้ าหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน ช่วยในการสร้างเนื้อเยื่อ ท าให้ กระบวนการหายของแผลเร็วขึ้น เพิ่มภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (ไข่1ฟอง โปรตีน 7 กรัม / ไข่ขาว 1ฟองโปรตีน 4 กรัม) – วิตามินเอ จ านวน 2,400 ไมโครกรัม/วัน ช่วยในการตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะที่ และกระตุ้นให้มีการเคลื่อนตัวของเยื่อบุผิว – วิตามินซี จ านวน 500-1,000 มิลลิกรัม/วัน ช่วยเพิ่มภูมิคุ้มกันและป้องกันการท าลาย เนื้อเยื่อจากพิษอนุมูลอิสระ – Zinc Oxide จ านวน 15 มิลลิกรัม/วัน ช่วยในการสร้างคอลลาเจนและสังเคราะห์ โปรตีน วิธีการดูแลแผลกดทับ

06/05/67 16 แผลกดทับระดับ 1 • ห้าม นอนทับบริเวณที่มีรอยแดง พลิกตะแคงตัว เปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง • ที่นอนที่กระจายแรงกด เช่น ที่นอนลม หมอนรองรับน้ าหนักตามปุ่มกระดูก • ป้องกันการฉีกขาดของผิวหนัง โดยใช้ Transparent film, Hydrocolloid ปิดบริเวณปุ่มกระดูก • การกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ใช้สารเคลือบผิวหนัง (Skin barrier) เช่น Cavelon® cream, Cavelon® spray, Vaseline+Zn paste ทาผิวหนัง • ประเมินแผลทุกวัน และทุกครั้งที่ท าความสะอาด หรือพลิกตะแคงตัว แผลกดทับระดับ 2 • แผลถลอก ล้างด้วย NSS ปิดแผลด้วย Hydrocolloid Dressing, Foam dressing • ถ้ามีถุงน้ า (Bleb) ใช้เข็มดูดน้ าใน Bleb ออก แล้วปิดด้วย Hydrocolloid Dressing, Foam dressing • ผิวหนังเกิดการเปื่อย หรือเปียกชื้น ใช้สารเคลือบผิวหนัง (Skin barrier) ทา • อาหารเนื้อมาก เพิ่มไข่ 1-2 ฟอง/มื้อ ถ้าไม่มีข้อห้าม

06/05/67 17 แผลกดทับระดับ 3 • ฟอกแผลด้วย Hibiscrub และล้างออกด้วย NSS • แผลเป็นโพรง สวนล้างด้วย NSS จนแผลสะอาด • ก าจัดเนื้อตายที่อยู่ในแผลออก (ถ้าไม่มีข้อห้าม) • ใช้ Silver sulfadiazine cream, Hydrogel ให้แผลชุ่มชื้น • ถ้ามีสิ่งขับหลั่งมาก ใช้แผ่นปิดแผลที่สามารถซึมซับสิ่งขับหลั่งได้มาก เช่น Foam Dressing, Gamgee, Gauze ใหญ่ แผลกดทับระดับ 4 ล้างแผลเหมือนระดับ 3 หลีกเลี่ยงการใช้ Debriding agent เช่น Providoneiodine solution, Dakin’s solution, Hydrogen Peroxide อาหารเนื้อมาก + ไข่ Debridement เนื้อตาย

06/05/67 18 ผื่นผิวหนังอักเสบ IAD • ล้างแผลด้วยความนุ่มนวล งดการขัดถู • ใช้สบู่อ่อน pH 5.5 • Skin barrier • งดใส่ผ้าอ้อมอนามัย

Aseptic non touch technique (ANTT) ปิดบริเวณ Exit site ด้วย แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ ติดสติ๊กเกอร์สีวันครบเปลี่ยนบน แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อไม่บดบังบริเวณ Exit site Scrub the hub อย่างน้อย 5 วินาทีและปิดด้วย sterile cap PPK Bundle BRAND Preparation & site selection Pay attend Keep site & Off iv ท าความสะอาดมือ เตรียมอุปกรณ์ -ถุงมือ -Tray สะอาด -IV catheter -พลาสเตอร์ -ส าลีแอลกอฮอล์ -tourniquet -Syringe บรรจุ NSS ต่อ Extension with T เตรียมต าแหน่ง เตรียมผิวหนัง : เช็ดคราบไคล : เช็ดฆ่าเชื้อด้วย 70%Alc. ทิ้งให้แห้ง 30 วินาที SAS technique (NSS – Drug - NSS) Push pause technique ด้วย Syringe 10 ml. Label for IV change Monitor phlebitis ถอดเข็มออกโดยพยาบาลเท่านั้น Remove dressing และ IV catheter โดยใช้ หลัก Aseptic technique กดบริเวณนั้นด้วยส าลี sterile จนกว่าเลือดหยุด ปิดบริเวณที่ off IV ด้วยส าลี ระวังไม่ให้โดนน้ า Monitor phlebitis ต าแหน่งที่ off IV ต่อไปอีก 48 ชั่วโมง Phlebitis Scale การพยาบาล เปลี่ยน IV site ท าแผลและสังเกตอาการต่อ รายงานแพทย์ ถ้าปวด ประคบเย็น รายงานอุบัติการณ์ ถ้าบวม ประคบร้อน Grade 0 -ไม่มีอาการ ผิดปกติ Grade 1 -แดงรอบเข็ม -ปวดหรือไม่ ปวดก็ได้ Grade 2 -แดงรอบเข็ม -ปวด -บวมหรือไม่ บวมก็ได้ Grade 3 -แดงรอบเข็ม รอยแดงเป็น ทาง คล าได้ หลอดเลือด แข็ง -ปวด Grade 4 -แดงรอบเข็ม รอยแดงเป็น ทาง คล าได้ หลอดเลือด แข็ง -ปวด -มีหนอง IV site PPK Bundle Brand Apply sterile/alcohol cap ปิดปลายสาย Omega technique ป้องกันการกดทับสายกับผิวหนัง ปิดด้วย Transparent ใส มองเห็น Exit site Label for IV/Exit site change U-shape technique ป้องกันการดึงรั้งและหลุด Exit site แห้งสะอาด ในสายไม่มีเลือดขัง Plaster ไม่ปิดทับ Exit site และบังแนวหลอดเลือด Transparent dressing ไม่ลอกหลุด Label for IV change เปลี่ยนทุก 4 วัน อ้างอิงจาก : PIV care bundle 2022 รพ.ศิริราชปิยมหาราชการุณย์ /แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน ้าทางหลอดเลือดด้า ชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน ้าแห่งประเทศไทย P P p K ใส สะอาด ปราศจากเชื้อ สังเกต exit site ได้

PPK Bundle BRAND ท าความสะอาดมือ ใช้น้ ายาฆ่าเชื้อ (Chlorhexidine scrub) ล้างน้ าสะอาด เช็ดมือให้แห้ง ใช้แอลกอฮอล์เช็ดถูมือ ใช้เวลา 15-30 วินาที Procedure tray ถาดสะอาดใช้กับผู้ป่วยรายบุคคล ป้องกันการสัมผัสปนเปื้อน ใส่อุปกรณ์ที่ใช้เปิดหลอดเลือดด า เคส contract precaution ใช้อุปกรณ์ตามหลักการป้องการแพร่กระจายเชื้อ Vein selection ผู้ใหญ่ : ควรเลือกบริเวณแขน รวมถึงหลอดเลือดด าบริเวณหลังมือ (Metacarpal veins คล าและแทงง่าย) บริเวณแนวแขน ด้านใน (Cephalic veins) บริเวณแนวแขนด้านนอก (Basillic veins ระวัง เกิด Hematoma ง่าย) และบริเวณท้องแขน (Median veins) ควรแทงเข็มให้ห่างจากบริเวณข้อ เนื่องจากมีการเคลื่อนไหวบ่อย และป้องกันการบาดเจ็บของเส้นประสาท หลีกเลี่ยงหลอดเลือดด าบริเวณขา เสี่ยงต่อหลอดเลือดด าอุดตัน / ห้ามแทงบริเวณแขนข้างที่มีประวัติการผ่าตัดเต้านมและ มีการเลาะต่อมน้ าเหลือง ข้างที่ได้รับการฉายแสง เด็ก : ควรเลือกบริเวณมือ แขนท่อนล่าง บริเวณส่วนบนของข้อศอก และแขนส่วนบนใต้รักแร้ ควรแทงเข็มให้ห่างจากบริเวณ ข้อ เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของเส้นประสาท กรณีเด็กเล็ก (infants) ที่ยังไม่ยืนหรือเดิน ควรพิจารณาใช้หลอดเลือดด า บริเวณศีรษะ และเท้า อ้างอิงจาก แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด า และ INS 2016 Skin Preparation 1.Use antiseptic - ท าความสะอาดผิวหนังด้วย 70% alcohol หรือ >0.5% chlorhexidine in 70% alcohol (ผู้ใหญ่) และ0.5% chlorhexidine in water (เด็ก) - ไม่แนะน าให้ใช้>0.5% chlorhexidine in 70% alcohol ในเด็กอายุต่ ากว่า 2 เดือน อาจเกิดการระคายเคืองผิวหนัง 2.Scrub with friction และปล่อยให้แห้ง 30 วินาที - ท าความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะให้สารน้ า - เช็ด/ขัดและถูผิวหนังให้สะอาดจนกว่าจะหมดคราบไคล ให้มีความกว้างมากกว่าขนาดของแผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ - รอให้น้ ายาแห้งก่อนแทงเข็ม 30 วินาที ห้ามเป่า พัด โบก หรือสัมผัส ผิวหนังที่ท าความสะอาดแล้ว IV catheter size selection 26G Purple ทารกคลอดก่อนก้าหนดน้้าหนักน้อยกว่า 1000 gms หรือทารกที่มีหลอดเลือดขนาดเล็กมาก ท้าความสะอาดมือ เตรียมอุปกรณ์ -ถุงมือ -Tray สะอาด -IV catheter -พลาสเตอร์ -ส้าลีแอลกอฮอล์ -tourniquet -Syringe บรรจุ NSS ต่อ Extension with T เตรียมต้าแหน่ง เตรียมผิวหนัง : เช็ดคราบไคล : เช็ดฆ่าเชื้อด้วย 70%Alc. ทิ้งให้แห้ง 30 วินาที Preparation & P site selection

PPK Bundle BRAND Aseptic non touch technique (ANTT) ปิดบริเวณ Exit site ด้วย แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ ติดสติ๊กเกอร์สีวันครบเปลี่ยนบน แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อไม่บดบังบริเวณ Exit site Scrub the hub อย่างน้อย 5 วินาทีและปิดด้วย sterile cap Aseptic non touch technique (ANTT) ไม่สัมผัสผิวหนังที่จะเปิดหลอดเลือดด า (key site) หลังท าความสะอาดด้วยน้ ายาท าความสะอาด ไม่สัมผัสบริเวณส่วนอุปกรณ์ (key part) เช่น ปลายเปิดข้อต่อต่างๆ ปลาย syringe ปลายเข็มฉีดยา/ผสมยา ต้องไม่สัมผัสอุปกรณ์ปนเปื้อน Avoid mechanical injury: หลีกเลี่ยงการท าให้เกิด เส้นเลือดได้รับการบาดเจ็บหรืออักเสบจากแรงเสียดสี เช่น 1.การเลือกใช้เข็ม IV catheter ที่ใหญ่กว่าหลอดเลือด 2.แทงเข็มต าแหน่งเดิมหลายๆ ครั้ง 3.เทคนิคในการแทงเข็ม มุมในการแทง การชอนไช หรือการควานหาเส้น 4.ต าแหน่งที่แทงเข็ม อยู่บริเวณข้อต่อ หรือส่วนที่มีการเคลื่อนไหว 5.การยึดตรึงเข็มไม่แน่น สามารถเลื่อนได้ Difficult intravenous access (DIVA) ผู้ป่วยแทงเส้นยาก แทงไม่ส าเร็จ 2 ครั้งให้เปลี่ยนผู้แทงใหม่ในหน่วยงานเดียวกัน U shape and Omega technique จัดสาย Extension ให้โค้งขึ้นเป็นรูปตัว “U” เพื่อป้องกันเข็มหลุดจากแรงดึงรั้ง Omega technique ปิดให้พลาสเตอร์โอบรอบสาย Extension ก่อนติดลงบนผิวหนัง ป้องกันการกดทับของสายกับผิวหนัง ตามรูป “Ω” ไม่ปิดพลาสเตอร์ทับต าแหน่งแนวเส้นที่แทงเข็มเพื่อสังเกตภาวะแทรกซ้อนได้ชัดเจน เลือกใช้ micropore/Traspore white หากผิวหนังผู้ป่วยระคายเคืองง่าย/ผู้สูงอายุ ตัวอย่างการบันทึกทางการพยาบาล A : ผู้ป่วย Dx. Diarrhea แพทย์ให้ 0.9%NSS 1,000 ml. iv drip 100 ml/hr. I: Start IV site ด้วย IV catheter No.22 บริเวณหลังมือซ้าย ส าเร็จใน 1 ครั้ง ปิด IV site ด้วยแผ่นฟิล์ม ใสปราศจากเชื้อ IV site แห้งดี ให้ค าแนะน าผู้ป่วยเรื่องดูแลไม่ให้เปียกน้ า กรณีเปียกน้ าให้แจ้งเจ้าหน้าที่ เพื่อท าการเปลี่ยนแผ่นฟิล์มใส ไม่เปิดหรือแกะบริเวณแผ่นฟิล์มใสหรือถอดเข็มออกเองและให้แจ้ง พยาบาลทันทีเมื่อมีอาการผิดปกติเช่นมีอาการปวด บวม แดงร้อนชา แสบมีการไหลย้อนของเลือด E: ผู้ป่วยเข้าใจและแจ้งว่าหากมีอาการผิดปกติจะแจ้งพยาบาล IV flow ดี exit site แห้งสะอาด ไม่บวมแดง P Pay attend p Scrub the hub with friction 5-15 sec./Sterile or alcohol cap ท าความสะอาดข้อต่อด้วย Alcohol pad/ball ขัดถู 5-15 วินาที **ไม่ต้องปลดจุก cap ก่อน Scrub the hub** ปล่อยให้ Alcohol แห้งก่อนเชื่อมต่อกับอุปกรณ์ให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า และก่อนปลดอุปกรณ์ออกจาก กัน ปิดปลายสายด้วย Cap (ไม่ใช้ซ้ า) กรณีเป็น alcohol cap (จุกสีแดง) : -ใช้แทนการ Scrub the hub และต้อง single use (ใช้แล้วทิ้ง) สติ๊กเกอร์สีตามวันที่เริ่มใช้-ครบเปลี่ยน

PPK Bundle BRAND NSS flushing & locking technique Push pause technique (Pulsatile flushing technique) เทคนิคการล้างสายสวนหลอดเลือดด าเป็นจังหวะด้วย NSS 10 ml. ฉีดครั้งละ 1 ml. หยุด 0.4 วินาที (ดัน-หยุด-ดัน-หยุด) positive pressure เมื่อเหลือสารละลาย 0.5 – 1 ml ให้ clamp สาย Extension with T ทันที ระหว่างที่ยังดัน syringe จะลดการเกิดเลือดไหลย้อน ท าให้ช่วยรักษา IV catheter ได้นานมากยิ่งขึ้น *** ห้ามใช้ sterile water ในการล้างสายสวนหลอดเลือดเพราะจะท าให้เม็ดเลือดแดงแตก SAS technique : NSS flush – drug admin - NSS flush ดูดเลือดออกมาช้าๆ เพื่อประเมินเส้น (check blood return) ใช้ NSS syringe 10 ml. flush สายก่อนบริหารยาหรือให้สารน้ า และระหว่างยาแต่ละชนิด ใช้ NSS syringe 10 ml. flush โดยใช้เทคนิค flushing & locking หลังบริหารยาหรือ สารน้ าเรียบร้อยแล้ว *** ระวังมีฟองอากาศในสาย IV ต้องสังเกตขณะให้ยาทุกครั้ง *** การเปลี่ยนชุดให้สารน้้า ติดสติ๊กเกอร์สีบริเวณกระเปาะชุดให้สารน้ า (drip chamber) มองเห็นชัด สารน้ าที่ให้อย่างต่อเนื่อง และไม่มี ส่วนประกอบของไขมัน เปลี่ยนทุก 4 วัน (นับวันเปลี่ยนเป็นวันที่ 1) สารน้ าที่ผสมยา หรือให้เป็นครั้งคราว เปลี่ยนทุกครั้ง TPN เปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง สารไขมัน เปลี่ยนทุก 12 ชั่วโมง เลือด/ส่วนประกอบของเลือด เปลี่ยนทุกถุง ไม่ปลดชุดให้สารน้ าแบบต่อเนื่องโดยไม่จ าเป็น *** กรณีถ้าละเมิดเทคนิคการปลอดเชื้อ ให้เปลี่ยนชุดให้สารน้ าทันที*** K Keep site & Off iv Remove when clinically indicated ถอดเข็มออกเมื่อไม่มีความจ าเป็นต้องใช้งาน มีภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาหรือสารน้ า Remove dressing with aseptic technique + cleansing with alcohol ball/pad ลอก Transparent dressing ด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ ถ้ามีเลือดซึมให้เช็ดท าความสะอาดบริเวณ insertion site ด้วย alcohol ball/pad ก่อนถอดเข็ม Remove IV catheter + pressure 2-3 min. until bleeding stopped หลังถอดเข็มออกแล้วใช้ส าลี sterile กดบริเวณ insertion site 2-3 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุดไหล ปิดบริเวณ insertion site ด้วย ด้วยส าลี ระวังไม่ให้เปียกน้ า Observation IV site 48 hrs. after removal หลังถอดเข็มต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้ าต่อ 48 ชั่วโมง การรายงานความเสี่ยง รหัส CPM 205 Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา) อุบัติการณ์ความเสี่ยงย่อย : ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา ภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้้า Phlebitis: การอักเสบของหลอดเลือด ด าบริเวณที่ให้สารน้ า/ยา/เลือด Extravasation: การรั่วซึมของยาหรือ สารน้ าออกนอกหลอดเลือดด า โดยที่ยา/ สารน้ ามีฤทธิ์ท าลายเนื้อเยื่อ (vesicant drugs) ท าให้เกิดการบาดเจ็บหรือตาย ของเนื้อเยื่อ Infiltration: การรั่วซึมของยาหรือสาร น้ าออกนอกหลอดเลือดด า โดยที่ยา/สาร น้ าไม่มีฤทธิ์ท าลายเนื้อเยื่อ (non vesicant drugs) SAS technique (NSS – Drug - NSS) Push pause technique ด้วย Syringe 10 ml. Label for IV change Monitor phlebitis ถอดเข็มออกโดยพยาบาลเท่านั้น Remove dressing และ IV catheter โดยใช้ หลัก Aseptic technique กดบริเวณนั้นด้วยส้าลี sterile จนกว่าเลือดหยุด ปิดบริเวณที่ off IV ด้วยส้าลี ระวังไม่ให้โดนน้้า Monitor phlebitis ต้าแหน่งที่ off IV ต่อไปอีก 48 ชั่วโมง

หอผู้ป่วย..................................................................... วันที่พบ ........................................................... รับย้ายจาก .............................................................. การวินิจฉัยโรค .................................................................... หอผู้ป่วย..................................................................... วันที่พบ ........................................................... รับย้ายจาก .............................................................. การวินิจฉัยโรค .................................................................... ตำแหน่งที่ on Peripheral IV/ on lock จำนวน site ที่ on peripheral IV/ on lock การเกิด ภาวะแทรกซ้อน (ครั้ง) ระดับความรุนแรง ยาที่ได้รับ Phlebitis Infiltration Extravasation 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 mild moderate severe หลังมือ ขวา ซ้าย ข้อมือ ขวา ซ้าย แขนใต้ข้อศอกลงมา ขวา ซ้าย แขนเหนือข้อศอกขึ้นไป ขวา ซ้าย ข้อพับบริเวณข้อศอก ขวา ซ้าย หลังเท้า ขวา ซ้าย ขาใต้เข่าลงมา ขวา ซ้าย ขาเหนือเข่าขึ้นไป ขวา ซ้าย นิ้วมือ ขวา ซ้าย ศีรษะ อื่นๆ รวม ตำแหน่งที่ on Peripheral IV/ on lock จำนวน site ที่ on peripheral IV/ on lock การเกิด ภาวะแทรกซ้อน (ครั้ง) ระดับความรุนแรง ยาที่ได้รับ Phlebitis Infiltration Extravasation 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 mild moderate severe หลังมือ ขวา ซ้าย ข้อมือ ขวา ซ้าย แขนใต้ข้อศอกลงมา ขวา ซ้าย แขนเหนือข้อศอกขึ้นไป ขวา ซ้าย ข้อพับบริเวณข้อศอก ขวา ซ้าย หลังเท้า ขวา ซ้าย ขาใต้เข่าลงมา ขวา ซ้าย ขาเหนือเข่าขึ้นไป ขวา ซ้าย นิ้วมือ ขวา ซ้าย ศีรษะ อื่นๆ รวม ตติดสติ๊กเกอร์ผู้ป่ วย ตติดสติ๊กเกอร์ผู้ป่ วย

แบบประเมินและการดูแลผู้ป่วยเด็กติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis /Severe sepsis/ Septic Shock) โรงพยาบาลพระปกเกล้า PAEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM SCORE AT PRAPOKKLAO HOSPITAL (update by Tanyamon wongcheeree, April 2017) Stricker Admit จาก LRER OPD รับย้ายจาก................................. Referจาก รพ............................... .......วันที่.........................เวลา..............น. Dxแรกรับ....................……..…..…หอผู้ป่วยที่ Admit ward ที่ 1……………….…………..ward ที่ 2…………….……………..ward ที่ 3…………..…………….……… วันที่/เวลา ประเมิน การวินิจฉัยโรค 1. Sepsis = Infection + SIRS อย่างน้อย 2 ข้อ 1.1 Infection ระบุ…………………………… 1.2 Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)อย่างน้อย 2 ข้อ ดังนี้ BT > 38.5˚c หรือ<36˚c Tachycardia ตามอายุ 0-1 ปี> 160/m, 1-5 ปี > 140/m 5-12 ปี > 120/m,> 12 ปี > 100/m Tachypnea ตามอายุ 0-1 ปี>60/m,1-5 ปี >40/m 5-12 ปี >30/m,> 12 ปี >20/m WBC> 15,000 cell/mm3 หรือ <4,000 cell/mm3 หรือ > 10% bandforms 2. Severe Sepsis/Septic Shockต้องมีลักษณะตามข้อ 1 + ข้อ 2 อย่างน้อย 1 ข้อ ดังนี้ 2.1 Cardiovascular Dysfunction อย่างน้อย 1 ข้อ 2.1..1 hypotension 0-1 เดือน SBP < (นน.แรกเกิด (kg )×10) + 30 mmHg, MAP <อายุครรภ์ 1 เดือน-1ปี SBP <70 mmHg, MAP < 50 mmHg 1-10 ปี SBP <70 + (2×อายุเป็นปี) mmHg, MAP < 60 mmHg > 10ปี SBP <90 mmHg, MAP< 65 mmHg 2.1.2 Metabolic acidosis 2.1.3 urine output < 0.5-1 ml/kg/hr 2.1.4 Capillary refill > 3 secs 2.1.5 ได้รับสารน้้าทางหลอดเลือดแล้ว V/S instability 2.1.6 ได้รับยาVasopressor 2.2Organ Failure ≥ 2 organ ระบุ........................................................ 2.3ARDS : จาก chest x-ray, Blood gas แนวทางการปฏิบัติ วันที่/เวลา แพทย์ Order วันที่/เวลา พยาบาลปฏิบัติ การรักษาพยาบาล ควรปฏิบัติ ภายในเวลา 3. Monitor (PEWS)แรกรับ....................คะแนน + ปฏิบัติตามแนวทางPEWS Score ภายใน 30 วินาที 4. Specific Treatment Get 3 1. รายงานแพทย์ > Staff 2. เปิดเส้นเลือด or เตรียมท้า IO &เจาะเลือดตรวจ(ตามแผนการรักษาของแพทย์) - H/C, PCR - FCB - Glucose & treat if low - Blood Gas - Lactate 3. Urine Output ล่าสุด เวลา.....................น. Give 3 1. O2ตามแผนการรักษา ระบุ...................................................... 2. IV fluids - Aim to restore circulating volume - NSS 20 ml/kg drip in 5 – 15 นาที (1 – 3 dose) - ให้ยา Vasopressor ระบุชนิด...................................................... - ระวัง ภาวะน้้าเกิน โดยเฝ้าระวังCrepitation หรือ Hepatomegaly 3. ให้ยาปฏิชีวนะ ระบุชนิด............................................................. ภายใน 5 นาที ภายใน 15 นาที ภายใน 60 นาที 5. Support Treatment (ABCD) Airway&Breathing: On O2 , ETT with ventilator (keep Spo2 95%) Circulation: On IVF……………………………………………, ให้เลือด…………………………………… Disability: GCS & urine out put > 0.5 – 1 ml/kg/hr ภายใน 15 นาที 6. ผลการรักษาพยาบาล V/S ปกติคงที่SpO2 95% Capillary refill < 2 secs urine out put 0.5 – 1 ml/kg/hr ภาวะแทรกซ้อน Respiratory failure เกิดก่อน Admit เกิดที่ ร.พ.ช. ward……………………… PICU Renal failure เกิดก่อน Admit เกิดที่ ร.พ.ช. ward……………………… PICU DIC เกิดก่อน Admit เกิดที่ ร.พ.ช. ward……………………… PICU Liver failure เกิดก่อน Admit เกิดที่ ร.พ.ช. ward……………………… PICU ภายใน 6 ชั่วโมง 7.Dx สุดท้าย............................................................PEW Score ก่อนจ้าหน่าย................................. 8.การจ้าหน่าย กลับบ้าน Refer ไป รพ........................ ย้ายหอผู้ป่วย.................... เสียชีวิต กรุณาส่งคืน PICU เมื่อ D/C

Pediatric Early Warning System Score (PEWS Score) ADAPTED FROM NATIONAL CLINICAL PROGRAMME FOR PAEDIATRICS AND NEONATOLOGY: PAEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS) EDUCATION PROGRAMME MANUAL, SEPTEMBER 2015 (update by Tanyamon wongcheeree, April 2017) Score 3 2 1 0 1 2 3 Respiratory Rate (b/m) 0-3 เดือน ≤ 15 16 – 19 20 – 29 30 – 60 61 – 69 70 – 79 ≥ 80 4- 11 เดือน ≤15 16 – 29 30 – 50 51 – 59 60 – 69 ≥ 70 1 – 4 ปี ≤15 15 – 19 20 - 40 41 – 49 50 – 59 ≥ 60 5 – 11 ปี ≤10 11 – 15 16 – 30 31 – 39 40 – 49 ≥ 50 >12 ปี ≤10 10 – 14 15 – 20 21 – 24 25 – 29 ≥ 30 Respiratory Effort ไม่ใช้กล้ามเนื้อ ช่วยในการ หายใจ Mild/moderate - Stridor/wheezing - ใช้กล้ามเนื้อช่วยใน การหายใจ - ปีกจมูกบาน Severe - Head bobbing - Grunting - Gasping/Apnea - Central Cyanosis O2 Therapy (L) < 2 L ไม่ใช้ O2 ≥ 2 L SpO2 (%) ≤ 85 86 – 89 90 – 94 ≥ 95 Heart Rate (b/m) 0-3 เดือน < 80 80 – 89 90 – 109 110 – 159 160 – 179 180 – 189 ≥ 190 4- 11 เดือน < 70 70 – 99 100 – 149 150 – 169 170 – 179 ≥ 180 1 – 4 ปี < 60 60 – 79 80 – 129 130 – 149 150 – 169 ≥ 170 5 – 11 ปี < 50 50 – 69 70 – 109 110 – 129 130 – 149 ≥ 150 >12 ปี < 40 40 – 59 60 – 99 100 – 119 120 – 139 ≥ 140 Systolic BP (mmHg) 0(Newborn Term)-3 เดือน < 45 45 – 49 50 – 59 60 – 79 80 – 99 100 – 109 ≥ 110 4- 11 เดือน < 60 60 – 69 70 – 79 80 – 99 100 – 109 110 – 119 ≥ 120 1 – 4 ปี < 70 70 – 79 80 – 89 90 – 109 110 – 119 120 – 129 ≥ 130 5 – 11 ปี < 80 80 – 89 90 – 119 120 – 129 130 – 139 ≥ 140 >12 ปี < 80 80 – 89 90 – 119 120 – 129 130 – 149 ≥ 150 Capillary Refill Time (Sec) > 2 sec ≤ 2 sec GCS (AVPU Score) Alert Voice Pain/Unresponsive หมายเหตุER/OPD >บันทึกคะแนน PEWS ลงใน OPD card,IPD>บันทึกคะแนน PEWS ลงในฟอร์มปรอท ช่อง Pain Scale โดยใช้หมึกสีน้้าเงิน Score ความถี่ของการประเมิน V/S, PEWS การปฏิบัติ OPD / ER IPD 0 ทุก 4 ชั่วโมง - รอพบแพทย์ตามคิว none 1 - 2 ทุก 2 ชั่วโมง จนอาการคงที่ หรือครบ 24 ชม. จึงวัดทุก 4 ชม. - รอพบแพทย์ตามคิว - รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร เพื่อประเมินซ้้าและเฝ้าระวัง 3 ทุก 1 ชั่วโมงจนอาการคงที่ หรือครบ 24 ชม. จึงวัดทุก2 - 4 ชม. - เข้าพบแพทย์ทันที โดย ผู้ป่วยที่มีคะแนน PEWS สูง เข้าพบก่อน - Record I/O ทุก 4 – 8 ชม., - ย้ายผู้ป่วยมาสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด - พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์ 4 – 5 ทุก 30 นาทีจนอาการคงที่ หรือครบ 24 ชม. จึงวัดทุก 1 - 2 ชม. - Record I/O ทุก 1ชม., - ย้ายผู้ป่วยมาสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด - พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์ - ค้นหาสาเหตุที่ท้าให้อาการแย่ลง พร้อมแก้ไข 6 ทุก 15 นาทีจนอาการคงที่ หรือครบ 24 ชม. จึงวัดทุก 30 นาที - 1ชม. - Record I/O ทุก 1 ชม. - ย้ายผู้ป่วยมาสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด - พยาบาลหัวหน้าเวรรายงานแพทย์ - ค้นหาสาเหตุที่ท้าให้อาการแย่ลง พร้อมแก้ไข - แพทย์พิจารณาย้าย PICU

ทบทวน มีนาคม 2566 แบบประเมิน SOS Score โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี หมายเหตุ ประเมิน SOS แล้วบันทึกลงในฟอร์มปรอทช่อง Pain scale โดยใช้หมึกสีน้ำเงิน ประเมิน SOS Score Score 3 2 1 0 1 2 3 อุณหภูมิ(ไข้) < 35 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 > 38.5 ชีพจร < 40 41-50 51-100 101-120 121-139 > 140 การหายใจ < 8 ใส่เครื่อง ช่วยหายใจ 9-20 21-25 26-35 > 35 ความดันโลหิต (ค่าบน) < 80 81-90 91-100 101-180 181-199 > 200 ให้ยากระตุ้น ความดันโลหิต ระดับความ รู้สึกตัว สับสน กระสับกระส่าย ที่พึ่งเกิดขึ้น ตื่นดี พูดคุยรู้เรื่อง ซึม แต่เรียก แล้วลืมตา ซึมมาก ต้องกระตุ้น ถึงจะลืมตา ไม่รู้สึกตัว แม้กระตุ้นแล้ว ไม่ตอบสนอง ปัสสาวะ/วัน ปัสสาวะ/8ชม. ปัสสาวะ/4ชม. ปัสสาวะ/1ชม. < 500 < 160 < 80 < 20 501-999 161-319 81-159 21-39 >1000 > 320 > 160 > 40 ยากระตุ้นความดันโลหิต เช่น Dopamine , Levophed , Dobutamine , Adrenaline คะแนน 0-1 คะแนน 2-3 คะแนน > 4 - record V/S ตามปกติ ทุก 4 ชม ประเมิน SOS ตามปกติ - Record V/S,I/O ทุก 1-2 ชม. - รายงานพยาบาลเจ้าของไข้ - พยาบาลประเมินและรายงาน แพทย์ - ประเมิน SOS ซ้ำทุก 1-2ชม.จน อาการคงที่ - ค้นหาสาเหตุของอาการ เปลี่ยนแปลง - รายงานพยาบาลเจ้าของไข้ทันที - พยาบาลเจ้าของไข้ประเมินอาการและรายงาน แพทย์ทันที - ย้ายผู้ป่วยมาสังเกตและประเมินอาการอย่าง ใกล้ชิด - ประเมิน V/S,I/O ทุก 15-30 นาทีจนอาการ คงที่แล้วประเมินต่อทุก 1 ชม.จนครบ 24 ชม. หรือค่าคะแนน SOS คงที่ จนถึงลดลง - ค้นหาสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยแย่ลง - ถ้าคะแนน SOS เพิ่มขึ้น พิจารณาจองย้าย ICU ใน ICU ร่วมกันค้นหาสาเหตุและให้การดูแล อย่างใกล้ชิด