สรุปการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบผิวหนัง

สรปุ การพยาบาลผปู้ วุ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนงั
การพยาบาลผปู้ วุ ยทม่ี ีการตดิ เชอ้ื
การพยาบาลระบบต่อมไรท้ อ่

วชิ า NU112204 การพยาบาลผใู้ หญ2่

นางสาว ณภทั ชา ชน่ื บญุ เพิ่มรหสั 613060204-5

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่

การพยาบาลผปู้ วุ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบผวิ หนงั

เนอ้ื หา
โครงสร้าง และหน้าท่ีของผวิ หนัง
การประเมิน ผู้ปุวยทม่ี คี วามผิดปกตขิ องผวิ หนงั
ความผิดปกติของผิวหนงั ท่พี บบอ่ ย และการรักษา
การพยาบาลผู้ปวุ ยทมี่ ีความผิดปกติของผวิ หนงั

หนา้ ทขี่ องผวิ หนงั
1. ปูองกนั อวยั วะภายในรา่ งกายจากอันตรายตา่ งๆ
2. ปูองกนั ไม่ให้น้าภายนอกร่างกายซมึ เขา้ และนา้ ภายในร่างกายระเหยออก
3. รับความรสู้ กึ
4. ควบคมุ อุณหภูมิ
5. ขบั ถ่ายของเสีย
6. สงั เคราะหส์ ารทีเ่ ป็นประโยชนต์ อ่ รา่ งกาย เชน่ วิตามนิ ดี

การประเมนิ ผปู้ วุ ยทม่ี ีความผดิ ปกตทิ างผวิ หนงั
1. การซกั ประวตั ิ

1.1 ประวัติการเจ็บปวุ ย : เวลาที่เรม่ิ อาการเตอื น รอยโรค การดแู ล ฯลฯ
1.2 ประวตั ิการสัมผัสสิ่งตา่ งๆ ใน 1 เดอื นทผ่ี ่านมา : สภาพแวดล้อม สตั ว์ท่ีเปน็ พาหะ
1.3 ปัจจัยส่งเสริมเเละปัจจยั เส่ยี งทกี่ อ่ ใหเ้ กิดโรค : ได้ยากดภูมิฯ กรรมพนั ธ์ุ
1.4 เเบบเเผนดา้ นจิตใจเเละอารมณ์ : ภาพลักษณ์ การแก้ไข

1.5 ที่อยู่อาศัย เเละสง่ิ เเวดลอ้ ม : สงิ่ แวดลอ้ ม ท้าเลทต่ี ้ัง
1.6 ประวตั ิสขุ ภาพในอดตี : การเตบิ โต การแพย้ า สารเคมี การเจ็บปุวย การผ่าตดั
1.7 สภาพเศรษฐกิจของผูป้ ุวยเเละครอบครัว : มีผลต่อการดูแลความสะอาด

2. การตรวจสภาพรา่ งกาย จติ ใจ และอารมณ์
Skin lesion
1. Primary lesion: รอยโรคเรม่ิ แรกยังไม่ถูกเปล่ียนแปลง
2. Secondary lesion : รอยโรคเกิดจากการเกา การตดิ เชือ้ หรือผลของการรักษา



การกระจายตวั ของรอยโรค
- Linear เป็นทางยาว
- Group เปน็ กลุ่ม
- Reticular เป็นตาข่ายหรือร่างแห
- Polycyclic เปน็ วงซ้อนหลายวง
- Annular (circinate) เป็นวงแหวน
- Zosteriform เปน็ แนวยาวตามเสน้ ประสาท
- Koebner phenumenon เป็นทางยาวตามรอยเกา

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทพ่ี บบอ่ ย
1.KOH preparation

-โรคกลากเป็นสายยาว มีผนงั แยก
-โรคเกลื้อนเปน็ สายสัน้ มีสปอร์กลมเปน็ กลุ่มๆ
-โรคแคนดิดา สปอรก์ ลมหรือรี มแี ตกหนอ่ และสายยืน่ ออก
2.Biopsy ตดั ชน้ิ เน้ือตรวจ อาจมกี ารยอ้ มสี
3.Patch testn แปะแผ่นยางที่มีสารสงสัยว่าแพ้ นาน 48 ชม. ถา้ แพม้ ีผื่นแดงข้นึ

ความผิดปกติของผวิ หนงั ทพี่ บไดบ้ อ่ ย
1. Infection : แบคทีเรยี / รา/ ไวรัส
2. Allergy : Urticaria/ Eezema
3. พนั ธกุ รรม : Psoriasis
4. ระบบอมิ มนู : SLE/ Scleroderma
5. ผวิ หนงั ถูกทา้ ลายจากไฟไหม้-นา้ ร้อนลวก
6. ผิวหนงั ถกู ท้าลายจากการกดทบั

การตดิ เชอื้ : เเบคทเี รยี
1. เซลลอ์ กั เสบ (Cellulitis)

• เปน็ การอักเสบของผิวหนังในชน้ั subcutaneous
• มกี ารขยายตัวอยา่ งรวดเร็ว
• อาจเปน็ กอ้ นหรือตุ่มใส แตกเปน็ น้าเหลอื ง/ หนอง
• อาจมเี นือ้ ตายหรือไมก่ ไ็ ด้
รกั ษา
• ท้าความสะอาดดว้ ยสบู่ยา
• ใหย้ าปฏิชวี นะ
• ถา้ ลุกลามทา้ Debridement
• ไม่เกาหรอื สัมผสั แผล

2. Necrotizing Fasciitis ( NF)
เกิดจากเชื้อ Streptococcus pyogenes (streptococcal gangrene)

• ผ่าตัดเอาเน้อื ตายออก
• ให้ยาปฏชิ วี นะเหมาะกบั เช้อื

3. ฝแี ละฝฝี กั บวั (Furuncle and Carbuncle)

• รกั ษาความสะอาด
• ประคบน้าอนุ่
• ใหย้ าปฏชิ ีวนะ
• กรดี หนองออก

Furuncle Carbuncle

*เปน็ การอักเสบของรขู ุมขนที่มีอาการรุนแรง

การตดิ เชอ้ื : ไวรสั
1. อสี ุกอีใส (Chicken pox, Varicella)
2. หัด (Measles)
3. หดั เยอรมัน (Rubella, German Measles)
4. หดู (Verruca Vulgaris) และเน้อื งอกหงอนไก่ (Condyloma Acuminata)
5. เริม (Herpes Simplex) มลี กั ษณะเป็น vesicle อยูร่ วมกันเปน็ กลุ่ม พบท่ีริมฝปึ าก (HSV 1)เเละอวัยวะเพศ

(HSV2)
6. งูสวัด (Herpes Zoster): เกดิ จาก varicella zoster virus

* ปอู งกัน คอื หลีกเลี่ยงการสมั ผสั
การเเพ้
1. ลมพิษ (Urticaria or hives ): แบง่ ตามสาเหตุและการปรากฏของรอยโรค

Demographism Physical urticaria Angioedema

การตดิ เชอ้ื : เชอื้ รา
โรคกลาก เกลอ้ื น
1 Candidiasis

2. Eczema
2.1 Contact dermatitis

2.2 Non contact dermatitis

Atopic dermatitis Lichen simplex chronicus

Eczema : โรคของผิวหนังทมี่ กี ารอักเสบของช้ัน Epidermis and dermis
Contact dermatitis : การสมั ผัสสารระคายเคือง
Atopic dermatitis : เกีย่ วกับกรรมพนั ธ์ุ ผ่ืนแดง คัน กลายเปน็ เม็ดพองใสเลก็ ๆ และแตกออก ตกสะเกด็ vesicle :
หายไปกลายเปน็ ต่มุ ด้านหนา มขี ยุ แผลเปน็ ๆ หายๆ บรเิ วณด้านนอกของแขนขา
Lichen simplex chronicus : เป็นแผ่นด้านดา้ หนา เหน็ รอ่ งของผิวหนังชดั เจน คนั มาก เปน็ กรรมพนั ธุ์

3. Erythema Multiforms & Steven Johnson Syndrome

Erythema Multiforms Steven Johnson Syndrome

4. Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) การหลดุ ลอกของผวิ หนงั > 30 % ถา้ มากกวา่ 90% เรยี กวา่ Exfoliative
dermatitis

เปน็ การอกั เสบของผิวหนงั ในลักษณะ hypersentivity เก่ียวกบั immune การแพ้ยาErythema Multiforms มีไข้ เจ็บ
คอ มีผืน่ กระจายตามตวั ผื่นแดงกลมขนาด 1 ซม. ตรงกลางสดี า้ มีต่มุ นา้ ใส Steven Johnson Syndrome ผื่นแดง ตมุ่
แข็งหรือนา้ ใสพองตามผิวหนัง พบในเยอ่ื บชุ ่องปาก เคี้ยวและกลืนอาหารล้าบาก เยอ่ื บุตาอกั เสบ ตาแดง กลัวแสง

การรกั ษา
แยกผู้ปุวย ระวังการติดเช้ือ ให้ยา ATB ยาแก้แพ้ ทา้ แผลดว้ ย Burrow’s solution 1:40

-Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) immune mechanism เกดิ จากการแพ้ยากล่มุ sulfonamide, penicillin,
barbiturate, salicylate, ติดเชอื้ E.coli มีอาการไข้ เจ็บคอ ปวดข้อ มีผืน่ แดงๆ รอบๆปาก หนา้ อวยั วะเพศ กลายเปน็
vesicle and bullar อย่างรวดเร็ว และ มกี ารหลุกลอกของผวิ หนงั
การรกั ษา หลีกเลีย่ งยาทที่ ้าให้แพ้ ให้ยาATB ยา steroid ดูแลแผล
-Exfoliative dermatitis มผี วิ หนงั แดง และผวิ หนังหลุดลอกตามร่างกาย
การรกั ษา หยุดยาทแ่ี พ้ รักษาตามอาการ หลีกเลยี่ งสารระคายผวิ หนัง ยาsteroid

สาเหตจุ ากกรรมพนั ธุ์

เรอื้ นกวาง/สะเกด็ เงนิ (Psoriasis)

เกดิ ได้กับทุกสว่ นของรา่ งกาย การแบง่ ตวั หนังกา้ พร้าผิดปกติ เกิดผ่ืนแดง มีสะเก็ดขาวลอกเปน็ แผ่น ลกั ษณะ

สา้ คญั คอื Auspitz’ s sign มีจดุ เลือดออกเป็นหย่อม เลบ็ จะหนา บมุ๋ เปน็ หลมุ เลก็

Epidermolytic Mosaic

Hyperkeratosis Ichthyosis group

โรคเกลด็ งเู หลอื ม (Lamellar ichthyo- sis) Ichthyosis Vulgaris

แนวทางการดแู ล/รกั ษาผปู้ วุ ย
โรคเรอื้ นกวาง/สะเก็ดเงนิ (Psoriasis)

• หลีกเล่ียงปจั จัยกระต้นุ ท่ีจะทา้ ใหโ้ รคกา้ เรบิ เชน่ ความเครียด แสงแดด
• แนะน้าให้ผูป้ วุ ยรับประทาน อาหารท่มี ีวิตตามนิ เอสูง เชน่ มนั หวาน, ผกั ตา้ ลงึ , แครอท, ตับวัว, ฟักทอง เป็น

ตน้
• ยา Steroid และ ยา Methrotrexate จะช่วยยับยัง้ การแบ่งเซลล์
• Phototherapy ดว้ ย Ultraviole

สาเหตจุ ากระบบอมิ มนู / connective tissue disease
1. Systermic Lupus Erythomatosus : SLE

อาการทางผิวหนงั ทพ่ี บไดบ้ ่อย

Butterfly rash Raynaud’s phenomenon
Discoid rash - Plamar erythema
- Vasculitic lesion
- Alopecia
- Mucous membrane lesion
- Photosensitivity

2. Scleroderma
Cutaneous sclerosis

อาการเรมิ่ แรกนว้ิ มอื บวมแดง แข็ง
งอหรอื เหยยี ดไมส่ ะดวก ผวิ มือ เทา้ แขนขาจะ
แข็งรัดตึง ผิวหน้าตงึ ไมม่ ีรอยย่น อา้ ปากได้
นอ้ ย เกิดรอยยน่ คล้ายหรู ดู รอบๆปาก กระดก
ลิน้ ไม่ได้

Raynaud’s phenomenon เกดิ จากการทหี่ ลอดเลอื ดส่วนปลายบีบรัดตัวมากกวา่ ปกติจากการถูกกระตนุ้ ด้วยความ
เย็น อาการเรม่ิ แรกปลายนว้ิ มอื ซีดและกลายเป็นม่วงคล้า จะกลบั มาแดงใหม่ ปวดนวิ้ มือมาก นานไปท้าใหแ้ ผก เปน็ แผล
เมื่อแผลหายจะเป็นแผลบุม๋ ลงไป
Telangiectasis ผนื่ สแี ดงไม่นนู เกิดจากหลอดเลือดฝอยขยายตัวเวลากดผืน่ จะหายไป

• Calcinosis cuits: มกี อ้ นแขง็ ชนั้ ไขมนั

Pigmentation change Nail changes

- Salt and pepper pattern ผนื่ ขาวร่วมกบั มีจุดดา้ ตามรูขมุ ขน ในบรเิ วณท่ีเป็นหนงั แขง็ จะพบสดี า้ และสีขาวเกิดขึน้
โดยไม่ไดอ้ ยซู่ อ้ นกนั
- Onycholysis เล็บจะนนู เปน็ สันตามยาว ตัวเล็บไมต่ ดิ กบั เนอื้ ขา้ งล่าง

ผวิ หนงั ถกู ทา้ ลายไฟไหมน้ า้ รอ้ นลวก

แผลไหม้ หมายถงึ การทีผ่ วิ หนังหรือเนื้อเยื่อของร่างกายในช้นั ตา่ ง ๆ ถกู ความร้อนเผาไหม้หรือท้าลายสาเหตุทีร่ บั
ไวใ้ นโรงพยาบาลสาเหตุส่วนใหญเ่ น่อื งจากไฟลวก (flame burn) รองลงมาได้แกถ่ ูกของเหลวรอ้ นลวกไฟฟูาสารเคมีและ
รังสตี ามล้าดับ

ปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ ความรนุ แรงของแผลไหม้ (severity of burn)
1. ขนาดของบาดแผล (extent) แผลไหม้> 15% BSA (body surface area) ในผู้ใหญห่ รือ> 10% BSA ในเด็กเลก็
2. ความลึกของแผล (depth)
3. วยั ของผ้ปู ุวย (age) โดยเฉพาะเดก็ อายตุ ้่ากว่า 5 ปีและผู้สงู อายมุ อี ตั ราการเสียชีวติ สงู
4. บรเิ วณที่มีแผลไหม้ของร่างกาย (part of body burn)
5. มีการบาดเจ็บอน่ื ร่วมดว้ ย (concurrent injuries)
6. ประวตั กิ ารเจ็บปุวย (past medical history)
การเปลย่ี นแปลงพยาธสิ รรี วทิ ยาของแผลไหมจ้ ากสาเหตคุ วามรอ้ น
พบมากในกลุ่มท่มี ีแผลไหม้ตง้ั แต่ขน้ั หนังก้าพรา้ และข้ันหนังแทล้ งไปโดยมพี น้ื ทแ่ี ผลไหมม้ ากกว่ารอ้ ยละ 15-20 ขนึ้ ไป
ของพ้นื ท่ีผวิ กายทั้งหมด (BSA) ซึง่ มกี ารเปล่ยี นแปลงภายในรา่ งกายดังน้ี
1.ผลต่อผวิ หนังมกี ารสญู เสยี นา้ และความรอ้ นออกทางผิวหนงั โดยเฉพาะในกลุ่มแผลไหมร้ ุนแรงผวิ หนงั ทีถ่ ูกทา้ ลายมี
การสูญเสยี น้าเพม่ิ ข้ึน 350 มล. ต่อชั่วโมงหรอื เสียพลงั งานความร้อน 360 กิโลแคลอรตี อ่ และในกรณีที่ผิวหนังถกู
ทา้ ลายไหม้เกรียมเหมือนถา่ นหรอื Eschar อาจเสียนา้ 2,500-7,500 มล. ต่อตารางเมตรต่อวันซงึ่ มากกวา่ ปกติ 4-15
เท่านอกจากน้นั ยงั ท้าให้เกิดการสญู เสยี หรอื การรับความรสู้ ึกลดลงรวมทั้งความสามารถในการสรา้ งวติ ามินดกี าร
เจรญิ เติบโตของตอ่ มเหง่อื และการเปลีย่ นแปลงของภาพลักษณ์ตลอดจนการต้านทานเช้ือโรคโดยเฉพาะในวันท่ี 2-5
หลงั บาดเจ็บพบการตดิ เชอื้ ทแ่ี ผลไหมจ้ ากเชื้อแบคทีเรยี ทอ่ี ยู่ตามรากขนและตอ่ มเหงื่อ
2. ผลต่อหลอดเลือดและสว่ นประกอบของเลือดช่วง 30 นาทแี รกเซลล์ผวิ หนังบรเิ วณนัน้ ถูกท้าลายและถูกกระตุ้น
ให้หลั่งสารท่ีมปี ฏิกิริยาต่อหลอดเลือด (vasoactive substances) ท้าให้หลอดเลือดบรเิ วณนัน้ มกี ารหดตัวเพอ่ื ปอู งกัน
การสูญเสียเลือดตอ่ มาจะมีการกระตุน้ การหล่งั สาร bradykinin และhistamineรวมทง้ั prostaglandin และสารตา่ ง
ๆ เพอื่ ออกฤทธใ์ิ หเ้ ซลลช์ ้นั นอกของผนงั หลอดเลอื ดด้าฝอยหดตวั เพมิ่ คุณสมบัติการซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอย
(vascular permeability) ทา้ ให้เลือดซ่งึ ประกอบไปด้วยนา้ โปรตีนและอเิ ลคโทลัยท์ซึมผ่านหลอดเลือดฝอยเข้าสู่
ชอ่ งวา่ งระหวา่ งเซลล์เกิดน้าคัง่ และบวมทา้ ให้เกิดต่มุ น้าพองใส (blister) ในช่วง 24-48 ชว่ั โมงขณะเดยี วกนั ภายใน
หลอดเลือดแดงเพม่ิ สูงขน้ึ ความหนดื ของเลอื ดเพิ่มขึน้ เปน็ ผลให้ปริมาณเลอื ดท่ไี หลเวยี นภายในหลอดเลอื ดลดลงรวมทัง้
โครงสร้างของเมด็ เลือดแดงเกรด็ เลอื ด (platelet) ถูกทา้ ลายด้วยความร้อนทา้ ใหอ้ ายุครึ่งชวี ิตของเมด็ เลอื ดแดงส้นั ลง

กว่าปกติเกดิ การแตกของเม็ดเลอื ดแดงไดง้ ่ายการจับออกซเิ จนของฮีโมโกลบนิ ลดลงผลที่ตามมาคอื ภาวะซีด (anemia)
มภี าวะตดิ เชอ้ื เกิดขนึ้ รวมทงั้ ระยะเวลาในการแขง็ ตัวของเลอื ดนานกวา่ ปกติ

3. ผลต่อภาวะสมดุลของสารนา้ และอเิ ลคโทลัยท์ใน 24-48 ชัว่ โมงแรกเมื่อเมด็ เลอื ดแดงและเซลลเ์ นอ้ื เย่ือถกู
ทา้ ลายจากความร้อนจะท้าใหม้ กี ารปล่อยโปตสั เซียมออกจากเซลลเ์ พ่ิมข้ึนขณะทเ่ี ลือดไปเล้ยี งที่ไตลดลงส่งผลใหม้ ีระดับ
โปตัสเซยี มในเลือดสูงตามมาผ้ปู วุ ยจะมอี าการกลา้ มเนือ้ อ่อนแรงหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะเม่อื ตรวจคลืน่ ไฟฟูาของหวั ใจพบ T
wave สงู เพ่มิ ขน้ึ ประมาณ 4 – 5 วันหลังจากบาดเจบ็ โปตัสเซยี มจะเริม่ กลับเข้าส่เู ซลล์ขณะเดยี วกันจะมกี ารหล่ัง
aldosterone เพม่ิ ขน้ึ เปน็ ผลใหม้ กี ารขับโปตสั เซียมออกมากบั ปัสสาวะมากขน้ึ ถงึ 4-15 เทา่ ของภาวะปกตหิ รอื
ประมาณ 1. 5 – 3. 5 มิลลิลติ รตอ่ กิโลกรัมต่อพืน้ ทีผ่ วิ ไหมร้ ่างกายทงั้ หมดทา้ ให้เกดิ ระดบั โปตัสเซยี มในเลอื ดต่า้

4. ผลต่อระบบหวั ใจกรณแี ผลไหมม้ ากกว่า 65% ของ BSA และผลจากการซมึ ผ่านผนังหลอดเลอื ดฝอยท่ีเพมิ่ ข้นึ
ท้าให้เกิดปริมาณเลือดท่ีไหลเวียนลดลงร่างกายจะมีการหลงั่ สารที่ไปกดการท้างานของหวั ใจ (myocardial
depressant factor) เป็นผลให้ปริมาณเลือดท่อี อกจากหวั ใจการก้าซาบเลือดของเน้อื เยอ่ื และความดนั เลอื ดลดลง

5. ผลตอ่ ระบบตอ่ มไรท้ ่อภายหลงั บาดเจบ็ ต่อมหมวกไตส่วน medulla ไดร้ ับการกระตุน้ ให้หลั่ง catecholamine
ไปกระตนุ้ เซลล์ท่ีตับออ่ นใหห้ ลัง่ glucagon ออกฤทธส์ิ ลายคารโ์ บไฮเดรตในตบั (glycogenolysis) ขณะเดียวกันจะกด
การหล่ังของอนิ ซูลนิ จนท้าใหเ้ กิดภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู ซึ่งเรียกภาวะที่เกดิ ขึ้นนี้ว่าเบาหวานเทยี ม (pseudodiabetis)
นอกจากน้ียงั ท้าให้เกิดการสลายไขมัน (lipolysis) สง่ ผลใหม้ กี รดคโี ตน (ketone acid) สะสมภายในร่างกายทา้ ให้เกดิ
กรดจากเมตาบอลซิ ึม (metabolic acidosis)

6. ผลต่อระบบทางเดนิ หายใจผทู้ ่ีได้รบั บาดเจ็บบริเวณทางเดินหายใจส่วนตน้ และส่วนลา่ งอาทิใบหน้าคอและทรวง
อกพลังงานความร้อนท้าใหน้ ้าและโปรตีนสามารถซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้นเป็นสาเหตุท้าให้มกี ารบวมของ
หลอดลมและเย่อื บุผิวของทางเดินหายใจทา้ ให้ความดนั ภายในหลอดลมเพิ่มขนึ้ ขณะเดยี วกบั เยือ่ บุผิวของหลอดลม
พยายามปูองกนั ตัวเองด้วยการขบั ส่ิงขับหลงั่ ออกมาทา้ ให้เกดิ สิ่งค่งั ค้างในทางเดินหายใจจนทา้ ใหม้ ีปญั หาทางเดินหาย
ในอดุ ตันตามมาภายใน 30 นาทถี งึ 48 ชั่วโมงหลงั บาดเจ็บผปู้ วุ ยจะมีอาการหายใจล้าบากเสยี งแหบซ่งึ อาจพบเสยี งวด
(wheezing) และความยดื หยนุ่ ของปอดลดลงหากไม่ไดร้ ับการแกไ้ ขจะท้าให้เกดิ ภาวะเนอ้ื เยือ่ ขาดออกซิเจนในทีส่ ดุ
กรณที ีส่ ูดดมควันหรือไดร้ ับสารคารบ์ อนมอนอกไซด์ (คณุ สมบัติไม่มสี ีไมม่ กี ลิน่ และรส) สารดังกล่าวจะจับกบั
ฮีโมโกลบินโดยการแทนทอี่ อกซิเจน (carboxy hemoglobin) ทา้ ใหม้ อี าการระคายเคอื งและอาการแสดงทางระบบ
ประสาทสว่ นกลางเชน่ ระดบั ความรู้สึกลดลงทง้ั นี้ความเป็นพษิ ข้นึ อยกู่ บั ความเขม้ ขน้ ของสารและระยะเวลาสูดดม

7. ผลต่อระบบภูมคิ มุ้ กนั ของร่างกายทา้ ใหร้ ะบบภมู คิ ุ้มกนั ของร่างกายสูญเสียหน้าท่หี รือทา้ หนา้ ที่ลดลง
เนื่องจากมกี ารสูญเสยี โปรตนี ภาวะดุลของไนโตรเจนลบ การสูญเสยี ผวิ หนังซ่งึ เป็นด่านปอู งกันเชื้อโรคและการเพิม่ ของ
ระดับ prostaglandins E2 ท้าใหก้ ระตนุ้ การท้างานของที่เซลล์ (T-cell suppressor) ทยี่ ับยังปฏิกริ ยิ าตอบสนอง
ทางอิมมูนส่งผลใหก้ ารท้างานของเม็ดเลอื ดขาวโดยเฉพาะนวิ โทรฟวว ลดลง

การประเมนิ ผปู้ วุ ยแผลไฟไหมน้ า้ รอ้ นลวก
เน้นการประเมินปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ ความรนุ แรงของแผลไหม้เพ่ิมเตมิ โดยประเมนิ ขนาดความลึกระดับความรนุ แรง

ของแผลไหม้เพอื่ แบ่งระดับความรนุ แรงและความรีบด่วนในการรกั ษาพยาบาล
1. 1 วิธกี ารประเมนิ ขนาดของแผลไหม้ทน่ี ยิ มใช้ ได้แก่.
1. 1. 1 กฎเลขเกา้ (rules of nine) นยิ มใชใ้ นผ้ใู หญโ่ ดยแบง่ รา่ งกายออกเปน็ สว่ น ๆ ส่วนละรอ้ ยละ 9 ของพื้นท่ี

ผิวหนังโดยใชฝ้ ุามอื น้ิวชิดกันของผูป้ ุวยเท่ากบั ร้อยละ 1 ของพ้นื ทผี่ ิวหนังทไ่ี หม้และคิดเฉพาะแผลท่ีถูกท้าลายชั้นหนงั
กา้ พร้าลง

1. 1. 2 การประเมินจากความลกึ ของบาดแผลและขนาดของบาดแผลความลึกของบาดแผลไฟไหม้แบ่งได้เปน็ 3
ระดบั คอื

ระดบั แรก (First degree burn) ผวิ หนังมสี ีแดง, ไม่มีถงุ น้าพองใส, มอี าการปวดแสบและกดเจบ็
ระดบั ทส่ี อง (Second degree burn) ผวิ หนังมถี ุงน้าพองใสเกิดขึ้น ถ้าผนังของถุงนา้ แตกจะเหน็ ผวิ หนังสี
ชมพูหรือแดงและมีน้าเหลอื งซึม, ขนจะตดิ กบั ผิวหนังและมีอาการปวดแสบ แผลความยืดหยุ่นของผิวหนังยงั ปกตอิ ยู่
ระดบั ทสี่ าม (Third degree burn) ผวิ หนงั จะถูกทา้ ลายตลอดชั้นความหนาของผวิ หนงั ซึ่งจะแห้ง, แข็ง, ไม่มี
ความยืดหย่นุ , เส้นเลอื ดบริเวณผวิ หนงั อดุ ตัน, ขนหลุดจากผิวหนงั , ไม่มีความรสู้ ึกเจบ็ ปวด

การรกั ษา
แบ่งออกเปน็ 3 ระยะ ได้แก่
1. ระยะฉกุ เฉนิ (emergent period) อยใู่ นช่วง 48-72 ช่วั โมงภายหลังบาดเจ็บจนกระท่งั มาถึงโรงพยาบาลผู้ปุวยไดร้ บั
การท้าแผลเพื่อปูองกันการติดเช้ือภาวะชอ็ คและลดความรุนแรงของแผลไหม้
2. ระยะเฉยี บพลนั (acute period) เปน็ ระยะตอ่ จากระยะฉุกเฉนิ จนกระท่ังได้รบั การปลกู ผิวหนงั ปัญหาทพี่ บไดแ้ ก่
การตดิ เช้อื การขาดสารน้าและอาหารความเจบ็ ปวดเป็นตน้ การรักษาจะเน้นการท้าแผลอาทกิ ารขจัดเน้ือตาย
(debridement) การกรีดผิวหนังบริเวณแผลไหม้ถงึ ผิวหนงั ชน้ั ลึก (escharotomies) การทา้ แผลแบบเปดว -ปดว การทา้
แผลโดยใช้สง่ิ ทีม่ ีชวี ติ (biological dressing) การบา้ บดั โดยอาศัยนา้ (hydrotherapy)
3. ระยะฟนื้ ฟสู ภาพ (rehabilitation period) เป็นชว่ งต่อจากระยะที่สองจนกระทงั่ กลบั บ้าน

4. แนวทางในการรักษาวิธีการรักษาแตกต่างกนั ตามความรุนแรงของบาดแผลไฟไหม้โดยอาศัยจากความลึกและขนาด
ของบาดแผลไฟไหม้ดังกลา่ วแลว้ โดยจา้ แนกแยกกล่มุ ของคนไขอ้ อกเป็น 3 กล่มุ คือ

4. 1. กลุม่ ที่ได้รับบาดเจบ็ ไม่รุนแรงหรอื รุนแรงน้อยสามารถให้การรักษาแบบคนไขน้ อกได้ ไดแ้ ก่ คนไข้ท่ีมลี กั ษณะ
ต่อไปนี้

4. 1. 1 First degree bum

4. 1. 2 Second degree burn ในเดก็ ทมี่ ขี นาดของแผลนอ้ ยกวา่ 10% ของพืน้ ผิวของรา่ งกายทั้งหมด
4. 1. 3 Second degree burn ในผ้ใู หญท่ ีม่ ขี นาดของแผลนอ้ ยกว่า 15% ของพน้ื ผิวของร่างกายทั้งหมด
4. 1. 4 Third degree burn ทม่ี ขี นาดของแผลนอ้ ยกวา่ 2% ของพื้นผวิ ของรา่ งกายทงั้ หมด
4. 2. กลุม่ ท่ีได้รับบาดเจบ็ รุนแรงมากตอ้ งรบั ไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่
4. 2.1 second degree burn ในเด็กที่มขี นาดของแผล 10-15% ของพนื้ ผวิ ของร่างกายทงั้ หมด
4. 2. 2 Second degree burn "กาในผูใ้ หญ่ทมี่ ีขนาดของแผล 15-305% ของพืน้ ผิวของร่างกายทง้ั หมด
4. 2. 3. Third degree burn ที่มขี นาดของแผล 2-10% ของพื้นผิวของร่างกายท้ังหมด
4. 2. 4 มีบาดแผลไฟไหม้ที่บรเิ วณใบหนา้ เมืองท้าบรเิ วณ perineum
4. 2. 5 มีบาดแผลเกิดจากไฟฟาู ชอ็ ต, บาดแผลจากการสมั ผัสกับสารเคมี, มี inhalation injury ร่วมดว้ ย
หรอื สงสัยวา่ จะมี
4. 2. 6 มโี รคทางอายุรกรรมรว่ มดว้ ยหรอื มีกระดูกหกั บรเิ วณที่มบี าดแผลไฟไหมห้ รอื มีการบาดเจ็บของ
อวยั วะหลายอยา่ งร่วมด้วย
4..3 กลุ่มทีไ่ ดร้ บั บาดเจบ็ รุนแรงในระดบั อนั ตรายควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลท่ีมศี นู ยด์ ูแลรกั ษาคนไขไ้ ฟไหม้นา้
รอ้ นลวก (Burn Center) โดยเฉพาะได้แก่คนไขใ้ นกล่มุ ต่อไปนี้
4. 3. 1 Second degree burn ในเด็กท่มี ขี นาดของแผลมากกวา่ 1596ของพนื้ ผวิ ของร่างกาย
4. 3. 2 Second degree burn ในผู้ใหญ่ทีม่ ขี นาดของแผลมากกว่า 3096 ของพื้นผวิ ของรา่ งกาย
4. 3. 3 Third degree burn ทม่ี ขี นาดของแผลมากกวา่ 10% ของพนื้ ผวิ ของร่างกาย

ผวิ หนงั ถกู ทา้ ลายจากกดทบั

แผลกดทบั (bed sore หรอื decubitus ulcers) หมายถงึ บรเิ วณท่เี นอ้ื เยือ่ ขาดเลือดมาเลีย้ ง จากการถกู กด
ทับเน้อื เยอ่ื บรเิ วณปุมกระดกเป็นเวลานานทา้ ให้หลอดเลือดบริเวณดังกล่าวถกู กดทับจนตบี แคบและเลือดไปเลี้ยงไม่ได้
ทา้ ใหข้ าดออกซเิ จนและสารอาหารมาเลยี้ งเซลล์เริ่มตายโดยผิวหนังจะเรม่ิ บวมแดง (erythema) มนี ้าขงั เปน็ แผลพพุ อง
(Blister) สุดท้ายกลายเป็นแผลถลอกตรงบริเวณที่ถูกกดทบั ผลกระทบเม่ือเกิดแผลกดทับ คือ เสยี ค่าใชจ้ ่ายเพม่ิ เพิม่
เวลาทพ่ี ยาบาลใชใ้ นการท้าแผล ค่ายา ต้องอยู่รักษานานขึ้น และท่ปี ระมาณค่าไมไ่ ด้คอื ผลกระทบด้านร่างกาย จติ ใจ
และอารมณค์ วามเจบ็ ปวด ความซึมเศร้า จนมีผลตอ่ คุณภาพชวี ิตของผู้ปุวยและครอบครัว

สาเหตกุ ารเกิดแผลกดทบั
พบว่าสาเหตสุ ้าคญั อนั ดับแรก เกดิ จากปจั จยั หลกั 2 ประการคือ แรงกดทบั และความทนของผวิ หนงั ซ่งึ มี
รายละเอยี ดดังน้ี
1. แรงกดทบั โดยตรง (direct pressure) เปน็ สาเหตจุ ากการมแี รงกดตอ่ เนอ้ื เยอื่ สิ่งท่ตี ้องพจิ ารณาคือความแรง
ของแรงกดทับ(Intensity) และระยะเวลาของการกดทบั ที่ท้าให้เนอื้ เย่ือขาดเลอื ดมาเล้ียงโดยเฉพาะตรงปมุ กระดกู

ปัจจัยสว่ นใหญ่ท่ีทา้ ให้เกดิ แรงกดทับ ไดแ้ ก่ ความสามารถในการเคลือ่ นไหวเพือ่ เปล่ียนทา่ หรือการทรงตัวลดลง จาก
พยาธสิ ภาพของโรคเองหรอื แนวทางการรักษา หรอื ประสาทรบั ความรู้สกึ ผิดปกติหรือบกพร่อง ท้าใหไ้ มส่ ามารถรบั รู้
ความเจบ็ ปวด หรือความไม่สุขสบายที่เกดิ ขนึ้ ได้

2. ความทนของผวิ หนงั (tissue tolerance) เกิดรว่ มกับปจั จัยอื่น ไดแ้ ก่ ปจั จัยภายนอกและปัจจยั ภายใน
ปจั จัยภายนอกไดแ้ กค่ วามเปยี กชื้น แรงเสียดสแี ละแรงเฉือน สว่ นปจั จัยภายใน ได้แก่ ภาวะโภชนาการไม่ดี อายเุ พม่ิ มาก
ข้ึน ความดนั โลหติ ต้่า นอกจากน้ยี งั มีปจั จยั อ่นื ๆ เชน่ อารมณ์เครียด การสูบบุหร่ี อุณหภมู ิผวิ กาย และการไหลเวยี นนา่
ระหวา่ งเซลล์ (interstitial fluid flow) เป็นต้น

ปัจจยั ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั การเกดิ แผลกดทบั
1. ความรนุ แรงจากแรงกดทบั (intensity of pressure) เม่ือเนอ้ื เย่ือถกู กดทับระหว่างปุมกระดูกและพื้นผวิ
วตั ถทุ แ่ี ข็ง ท้าให้มีแรงกดทับในหลอดเลือดฝอย ปกติแรงกดทบั ท่ีทา้ ให้หลอดเลือดตีบ (capillary closing pressure)
ประมาณ 12-32 mmHg. ถ้าไมล่ ดแรงกดทับหรือมกี ารเพ่มิ แรงกดทบั มากกวา่ แรงดันในหลอดเลอื ด จะทา้ ให้หลอด
เลอื ดเกิดปริกและฉีกขาดได้ และเน้ือเยือ่ ตายจากการขาดเลือดมาเลย้ี งบรเิ วณนัน้ มกี ารท้าลายเนอ้ื เยื่อที่อยูใ่ กล้กบั
กระดูกเปน็ รูปกรวย (cone shaped) ซงึ่ มฐี านกรวยอยู่ใกลป้ ุมกระดูก ยอดกรวยอยู่ตรงผวิ หนงั ที่ถกู กดทบั จนท้าให้
มองเหน็ ผวิ หนงั ท่ีถูกกดทับเป็นสแี ดงช้าไมจ่ างหายและมองเหน็ ได้ ในภาวะปกตริ า่ งกายจะตอบสนองต่อแรงกดทับ ด้วย
การเปล่ยี นท่าเพื่อเปน็ การลดแรงกดทบั ท่ีผวิ หนังบริเวณน้ันท้าใหร้ อยแดงทเ่ี กิดข้ึนจางหายไดถ้ ้าไม่ถูกกดทับอกี
2. ระยะเวลาของแรงกดทบั (duration of pressure) มคี วามส้าคัญรว่ มกบั ความรนุ แรงจากแรงกดทบั ในทาง
กลบั กนั แม้แรงกดทบั จะมไี ม่มากพอทจ่ี ะทา้ ให้เนอ้ื เย่อื ขาดเลือด แตถ่ า้ มีแรงกดทับนานเนื้อเย่อื ก็ตายไดเ้ ช่นกนั
3. ความทนของเนอ้ื เยอื่ (tissue tolerance) ความทนของผวิ หนงั ขนึ้ กบั ความแข็งแรงของผิวหนังและ
โครงสรา้ งเนอ้ื เยอ่ื ทอ่ี ยใู่ ตผ้ ิวหนัง ได้แกห่ ลอดเลือด น้าในเซลล์ (interstitial fluid) ใยคอลลลาเจนท่ีทา้ งานประสานกัน
เพอื่ ต้านแรงกดทับจากภายนอกท่กี ดลงตรงเนอ้ื เยอ่ื ทีอ่ ยู่ติดปุมกระดูก
4. แรงเฉอื น (shear) เกิดขน้ึ ไดใ้ นกรณที ผี่ ู้ปวุ ยอยู่ในท่านอนหรือน่ังศรี ษะสงู และผ้ปู ุวยไมส่ ามารถทรงตวั ไดจ้ น
ลื่นไถล เกดิ จากการกระทา้ ร่วมกันระหวา่ งแรงโนม้ ถ่วงโลกและแรงเสยี ดสี โดยแรงโน้มถ่วงจะพยายามดึงร่างกายเคลื่อน
ตา้่ ลงในขณะทร่ี า่ งกายจะพยายามต้านไวเ้ พอื่ ใหร้ ่างกายอย่ใู นสภาพเดิมมากสุด จึงเกิดเปน็ แรงเสียดสตี รงพน้ื ผิวท่ี
รา่ งกายสมั ผสั กบั เตยี งหรือเกา้ อี้ เช่น เมือ่ ไขหัวเตียงใหย้ กสูงขึน้ ท้าให้หลอดเลอื ดบรเิ วณดังกล่าวถูกดงึ ร้งั จนเกิดบาดเจ็บ
พบมากสุดที่บรเิ วณกน้ กบ
5. แรงเสยี ดสี (friction) เกดิ จากพืน้ ผิว 2 พืน้ ผิวเกิดการเสยี ดสกี นั มกั เกดิ เมอื่ ผู้ปวุ ยถกู เคลอ่ื นย้ายดว้ ยการลาก
ถกู มากกว่าการยกยา้ ยผ้ปู ุวย ท้าให้ผวิ หนังก้าพร้าถกู เสียดสจี นถลอกและบางครง้ั อาจบาดเจ็บถึงชนั้ หนังแท้ มักเกดิ
รว่ มกบั แรงเฉอื นแต่บางคร้งั อาจเกิดแรงเสยี ดสโี ดยไม่มีแรงเฉือน
6. ภาวะโภชนาการไมด่ ี (nutritional debilitate) มรี ายงานทีบ่ ง่ ช้ีวา่ การมภี าวะโภชนาการไม่ดีจะมนี ยั สา้ คญั
ต่อการเกดิ แผลกดทับ การขาดโปรตีนอย่างรนุ แรงจะท้าให้เนือ้ เยอ่ื ง่ายตอ่ การถูกท้าลายเมอ่ื ถูกกดทับ มเี ซลลบ์ วม การ

ขนสง่ ออกซิเจนและสารอาหารเปน็ ไปได้ไม่ดีจากการขาดเลือดมาเล้ยี ง เซลล์บวม ภูมิต้านทานลดลงติดเช้อื ง่าย
นอกจากนี้ วติ ามนิ เอ วติ ามินซีและวิตามนิ อี มีส่วนช่วยในการปอู งกนั การเกิดแผลกดทับ เช่นกัน

นอกจากน้ียังมีปัจจยั อ่นื ๆทีม่ สี ่วนเกย่ี วข้อง คือ
อายุ เมอ่ื สงู อายผุ ิวหนงั จะเปลี่ยนแปลงมมี วลกล้ามเนอื้ ลดลง อลั บมู ินในเลือดลดลง ปฏกิ ริ ยิ าต่อต้านการอกั เสบ
ตามธรรมชาติลดลง เนือ้ เย่ือมคี วามยืดหยุ่นลดลง ท้าให้การไหลเวยี นเลือดบกพร่อง
•ภาวะสขุ ภาพจติ (psychosocial status) ในภาวะเครียด ฮอร์โมน cortisol จะถกู ปล่อยออกมาและมีผลให้
สรา้ งคอลลาเจนลดลง รว่ มท้ังขาดกลไกการปรบั ตวั ทีเ่ หมาะสม ผิวหนงั มีความทนต่อแรงกดทับลดลง
•การสบู บหุ รี่ พบวา่ มคี วามสมั พนั ธใ์ นเชงิ บวกกบั การเกิดแผลกดทับ ในผู้ที่มกี ารบาดเจน็ ไขสนั หลังและสูบบหุ รี่
จดั มอี ัตราการเกิดแผลกดทบั มากกวา่ ผู้ปุวยท่วั ไป
•การมอี ณุ หภมู ริ า่ งกายเพมิ่ (elevated body temperature) สัมพันธก์ บั การเกดิ แผลกดทับ พบในผปู้ วุ ย
สงู อายุทม่ี ีอุณหภูมิสูงปานกลาง จะเพม่ิ ความเสยี่ งต่อการเกิดแผลกดทับ
•การลดการเคลอื่ นไหว(reduce mobility) อาจเกิดจากยาเช่น hypnotics, anxiolytics antidepressants
และ antihistamine หรือใชเ้ วลาผ่าตัดนานและได้รับยาสลบยาแก้ปวดหรอื การคาท่อระบายระบบประสาท
บกพรอ่ งเช่นอัมพาตเบาหวานการบาดเจบ็ ไขสนั หลังและสญู เสยี ความรู้สึก
•นา้ หนกั รา่ งกายผทู้ ่ีผอมมากๆจนไมม่ ไี ขมันทเ่ี ปรยี บเหมือนเบาะนงั่ ตรงปุมกระดกู และชว่ ยเปน็ เกราะปอู งกันตอ่
แรงกดทับหรือผู้ปุวยทอ่ี ้วนมปี ัญหาลุกนัง่ หรอื เคลื่อนยา้ ยลา้ บากเนอื้ เย่ือถูกท้าลายไดง้ ่ายผวิ มกั ชน้ื แฉะจากเหง่อื
โดยเฉพาะตรงลอนของไขมนั ท้าให้ผวิ หนังเกิดเป่อื ย (maceration)
•ปญั หาการควบคมุ การขบั ปสั สาวะ (incontinence of urine) ทา้ ให้ผิวหนงั เปอ่ื ยและเพมิ่ อัตราเส่ยี งต่อแรง
เสยี ดสีพบ 15. 59% ในผู้ปวุ ยท่มี ีแผลกดทับมปี ัญหากลัน้ ปัสสาวะไม่ไดแ้ ละ 39. 7%
•การไหลเวยี นโลหติ ไมด่ ี (poor blood supply) ทา้ ให้เนอื้ เยอื่ มีภาวะทโุ ภชนาการอาจมีสาเหตจุ ากโรคหัวใจ
โรคหลอดเลอื ดส่วนปลายเบาหวานหรือจากยา

ตา้ แหนง่ แผลกดทบั ตา้ แหนง่ ที่มกั พบการเกิดแผลกดทบั คอื ตามปุมกระดูกตา่ งๆ ซงึ่ มีหลายตา้ แหน่ง
ดว้ ยกัน เชน่ กระดกู ก้นกบ หวั ไหล่ สะบัก ส้นเท้า ปุมกระดูกสะโพก หรือบรเิ วณกกหเู ป็นตน้ อัตราการเกิดแต่ละ
ตา้ แหนง่ มีความแตกต่างกนั
ประเภทของผปู้ วุ ยทเี่ สย่ี งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั
เช่น ผู้ปวุ ยเรอ้ื รังทีต่ ้องนอนบนเตยี งตลอดภาวะขาดน้า เบาหวาน ความร้สู ึกเจ็บปวดลดลง กระดกู หกั มีประวตั ไิ ดร้ ับยา
corticosteroid ยากดภมู ติ า้ นทาน (immumosuppression) กลนั้ ปสั สาวะหรอื อจุ จาระไมไ่ ด้ ภาวะทุโภชนาการสมอง
ผดิ ปกติสมั พันธ์กับระดบั รู้สตเิ ปลี่ยนได้รับยานอนหลับหรอื มอี าการสับสน อมั พาต การไหลเวียนเลือดไม่ดี มีแผลกดทบั
อยเู่ ดิม อ้วนหรอื ผอมมาก เปน็ ต้น
การประเมนิ ความเสยี่ งตอ่ การเกิดแผลกดทบั

โดยใช้แบบประเมนิ ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั ซึ่งเปน็ เครื่องมอื ทใ่ี ช้ในการคัดกรองและชว่ ยทา้ นายความเสยี่ งของ
ผู้ปวุ ยต่อการเกิดแผลกดทบั ซ่ึงจะชว่ ยให้ผูด้ แู ลเตรียมปูองกัน หรือชว่ ยลดอตั ราการเกิดได้ ตวั อยา่ งแบบประเมนิ ท่ใี ช้
เช่น

1. แบบประเมนิ ของนอร์ตนั (The Norton risk assessment scale) เปน็ แบบประเมนิ ท่ีใช้งา่ ยมี 5 ตวั แปรคอื
ภาวะสขุ ภาพ ภาวการณ์รบั รู้ การทา้ กจิ กรรม การเคลือ่ นไหว และการควบคมุ การขับถ่าย แต่ละตัวแปรแบง่ เป็น 4
ระดับ คา่ คะแนนทไ่ี ดย้ ่งิ ต่้ายิ่งเสี่ยงมาก ค่าที่เริม่ บอกวา่ เสีย่ งคอื 14 เหมาะใช้กับผูส้ งู อายมุ ากกวา่ ใช้กบั ผู้ปวุ ยท่ัวไป

2. แบบประเมนิ ของบราเดน (The Braden scale for predicting pressure sore risk) นยิ มใชใ้ นสหรัฐ มี
ความแม่นย้าในการท้านายมากกวา่ แบบอืน่ มี 6 ตวั แปรคือการรบั ร้กู ารเปียกชืน้ ของผิวหนงั การท้ากิจกรรมการ
เคล่ือนไหวภาวะโภชนาการแรงเสียดสีและโรงเฉือนมคี า่ ต้งั แต่ 1-4 ชว่ งคะแนนท่เี ร่ิมบอกวา่ เส่ียงคือ16 ยิง่ คะแนนน้อย
ย่งิ เส่ียงมาก

การแบง่ ระดบั ความรนุ แรงของแผลกดทบั มีดังน้ี
ระยะท่ี 1 : มีการทา้ ลายเฉพาะในสว่ นของชั้น epidermis และชน้ั dermis ผิวหนังยงั ไม่มกี ารฉีกขาดแต่
บริเวณทถ่ี กู กดทบั จะเปลี่ยนเป็นรอยแดงและเมื่อทดสอบโดยใช้นิว้ กดตรงบริเวณดงั กล่าวแล้วปล่อยน้ิวอาการรอยแดง
นั้นจะไมจ่ างหายไป (non blanching erythema) ผวิ หนังบรเิ วณที่ถกู กดทับจะอุ่นหรือเยน็ กว่าผิวหนังบรเิ วณอืน่ อาจ
เร่มิ มีอาการคัน (itching) ปวดหรอื กดเจ็บร่วมดว้ ย
ระยะท่ี 2 : มีการทา้ ลายมากข้นึ เร่มิ เป็นรอยถลอกในช้นั epidermis และบางครัง้ ท้าลายลกึ ถึงชั้นdermisได้
(partial thickness skin loss) มีแผลตื้นๆ มรี อยถลอก มีตมุ่ พองใส หรอื มแี อง่ แผลตนื้ ๆอาจมีสงิ่ ขับหลั่ง (exudates)
ไดแ้ ตไ่ มม่ าก ผวิ อุ่นจดั และมอี าการปวด
ระยะที่ 3 : ผิวหนงั ช้นั นอกถกู ทา้ ลายท้ังหมด (ful thickness skin loss) มีเนอื้ ตายและท้าลายลกุ ลามถงึ ชนั้
เนือ้ เยอ่ื ใต้ผวิ หนัง (Subcutaneous) แต่ยงั ไม่ถงึ ชนั้ ผังผืด (fascia) แผลเป็นแอง่ อาจมกี ารซอนไชเป็นโพรงรอบแผล
(undermining) แผลมีกลิ่น และส่ิงขบั หล่ังมปี รมิ าณนอ้ ยถึงมาก
ระยะท่ี 4 : ท้าลายผิวหนังทุกชัน้ อาจลกุ ลามถึงช้ันกล้ามเนอ้ื กระดกู เอ็น หรอื ข้อต่อไดม้ เี นอ้ื หายมาก แผลเปน็
โพรงซอนไชใตผ้ วิ หนังรอบแผล กลิ่นเหม็น และมสี ารคดั หลังปานกลางถงึ มาก
การพยาบาลผปู้ วุ ยทม่ี แี ผลกดทบั
หลักในการดูแลมี 3 ประเด็นคือการลดแรงกดทบั การดแู ลแผลกดทับ และมีโภชนาการทดี่ ี
1. การลดแรงกดทบั (pressure relief) มี 3 วธิ กี ารคอื

1.1 การใชอ้ ปุ กรณร์ องรบั (support surfaces) ไดแ้ ก่ เตยี ง ฟูกหรอื ทีน่ อน (mattress) ที่รองนอน
เหนอื ฟกู (mattress overlays) หรอื เบาะรองนงั่ (seat cushions) ซง่ึ เพื่อช่วยลดแรงกดทบั ท้าใหแ้ ผลหาย
และปอู งกนั แผลท่ีจะเกดิ ใหม่ โดยทดสอบว่า อุปกรณร์ องรบั ใดมีคุณสมบตั ิชว่ ยลดแรงกดทบั ไดด้ ี โดยใหผ้ ู้ดแู ล
หงายฝาุ มอื ขา้ งใดขา้ งหน่งึ ขนึ้ แลว้ สอดมอื เขา้ ตรงทร่ี ่างกายนอนทับหรือนงั่ อยหู่ ากมีชอ่ งวา่ งระหว่างจดุ ท่ีมีแรง

กดทบั กับมือท่ีสอดเข้าไป <1 นวิ้ แสดงวา่ อปุ กรณ์ท่ใี ชร้ องรบั มีคุณสมบัตริ องรับไดไ้ มด่ ี ควรเลือกอุปกรณ์
รองรบั ประเภทอ่นื แทน

1.2 จดั ใหร้ า่ งกายอยใู่ นทา่ ทถ่ี กู ตอ้ ง (Good body positions) การจัดท่าทถ่ี ูกตอ้ งจะชว่ ยลดแรงกด
ทับตรงบรเิ วณแผลกดทับได้ และยังปอู งกันการเกดิ แผลขึ้นใหม่ โดยการเปลีย่ นทา่ โดยปฏบิ ัติดงั น้ี

•ท่านอน ห้ามนอนทบั บรเิ วณที่มีปุมกระดูกหรอื มแี ผลกดทับ อาจใชแ้ ผ่นโฟมหรอื หมอนรองรับและ
เปล่ยี นท่าอยา่ งน้อยทกุ 2 ชว่ั โมง

•ทา่ นอนตะแคง นอนตะแคงกงึ่ หงายทา้ มุม 30 องศา และอาจยกศรี ษะสูง 30 องศา
•ท่านอนหงาย ควรยกส้นเท้าใหส้ งพ้นพื้นเตียงอาจใช้แผ่นโฟมแบบบางรองหรือใช้หมอนรองไมค่ วรใช้
โฟมหรอื หมอนรองเขา่ โดยตรงเพราะท้าให้เลอื ดไหลเวียนไม่สะดวกไมค่ วรใชเ้ บาะแบบโดนัทหรือวงแหวน
เพราะทา้ ใหเ้ ลือดไหลเวยี นไมด่ ี
•ท่านง่ั บนเกา้ อี้ หรอื นง่ั บนรถเขน็ ดแู ลให้ผู้ปวุ ยนัง่ ตวั ตรงให้ตน้ ขาอยู่ในแนวราบและรางเทา้ บนท่ี
รองเท้าในท่าที่สบายวางขอ้ ศอกตน้ แขนและข้อมือไว้บนทเ่ี ทา้ แขนโดยใช้เบาะรองนงั่ แบบพเิ ศษมีการเปลี่ยนทา่
ทกุ 1 ช่วั โมงเพือ่ ลดแรงกดทบั หรอื การกดทบั บริเวณทม่ี แี ผลโดยตรง
1.3 การเปลย่ี นทา่ (Changing position) ควรเปลี่ยนทา่ อย่างนอ้ ยทุก 1 ชวั่ โมงเม่ือนัง่ บนเก้าอีแ้ ละ
อยา่ งนอ้ ยทุก 2 ชวั่ โมงในทา่ นอนบนเตยี งอาจจัดทา้ ตารางพลิกตวั หรือใช้นาฬิกาพลกิ ตวั ซ่ึงมกี ารระบทุ า่ ท่ีจะ
พลิกในคร้ังถัดไปวา่ เป็นท่าอะไรวธิ ีการนี้ชว่ ยให้ท้งั ผปู้ วุ ยและผ้ดู ูแลจ้าท้งั เวลาและท่าท่คี วรต้องพลิกตัวถัดไปใน
รายทีเ่ คล่ือนไหวเองไมไ่ ดค้ วรมีคนช่วยเปลีย่ นทา้ ใหถ้ ้าผ้ปู ุวยทา้ ได้เองสอนวิธีลดแรงกดทับให้ในรายท่นี ่งั เก้าอี้
และเปลยี่ นท่าเองไมไ่ ด้ควรมีผชู้ ่วยยกหรอื เคลือ่ นย้ายเพื่อลดแรงกดทับ

2. การดูแลแผลกดทบั (pressure sore care) เพื่อช่วยให้แผลหายเรว็ ได้แก่ การทา้ ความสะอาดการกา้ จัด
เนอื้ ตาย (debridement) และการใช้วัสดุปวดแผลหรอื การพนั แผล

2.1การทา้ ความสะอาดแผลแผลกดทับจะหายเรว็ ถ้าเปน็ แผลสะอาดแผลทีม่ เี น้ือตายและมสี ง่ิ ขับหล่ังในแผลถา้
ปล่อยไวแ้ ผลจะหายช้าและอาจติดเชื้อได้วิธีทา้ ความสะอาดคือ

• แผลท่ีสะอาด การท้าแผลท่ีถกู วิธีและการใชอ้ ุปกรณ์ทเ่ี หมาะสมเป็นเรอ่ื งจา้ เป็นทจ่ี ะช่วยปกปอู งเนือ้ เยือ่ ใหม่
ไมใ่ หบ้ อบช้าจากการทา้ ความสะอาดแผลโดยใชว้ ิธชี ะลา้ งหน้าแผลดว้ ยกระบอกฉีดยาท่ไี ม่สวมหัวเข็มบรรจุ hormal
saline] ฉดี ล้างรดหนา้ แผลเบาๆ * แทนการเช็ดด้วยส้าลีชุบ NSS ซึง่ จะทา้ ลายgranulation tissue] และไมค่ วรใช้นา้ ยา
ฆ่าเช้ือในระยะการงอกขยายเพราะทา้ ให้แผลหายชา้

• แผลติดเชอื้ เพื่อก้าจัดเนอื้ ตายและแบคทีเรียในแผลใชก้ ระบอกฉดี ยาขนาด 35 มิลและเข็มเบอร์ 19 เพ่ือให้
ได้แรงดนั น้าขนาด 10-15 ปอนด์ / ต่อตารางนวิ้ แตใ่ นไทยใชก้ ระบอกฉีดยาขนาด 20 มล. และเข็มเบอร์ 18 แทนซงึ่
แรงดนั ขนาดนจี้ ะไมเ่ ปน็ C อนั ตรายตอ่ แผลและช่วยชะลา้ งแผลได้ดี

2.2การกา้ จดั เนอ้ื ตายเนอื้ ตายในแผลท้าให้แผลหายชา้ และอาจตดิ เชือ้ แต่การกา้ จดั ออกท้าให้เจ็บปวดได้ดงั น้ัน
ควรใหย้ าลดปวดก่อนทา้ แผล 30-60 นาทีและหลงั ทา้ แผลควรใชว้ ัสดุปดว แผลทม่ี ีลักษณะชุ่มใสใ่ นแผล (wet-to-dry
dressing เพอื่ ชว่ ยให้เนื้อตายลอกหลดุ ไดง้ ่ายวิธนี ีเ้ หมาะกับแผลท่มี เี น้อื ตายแต่ไมค่ วรท้าในแผลทสี่ ะอาดบี างครง้ั อาจ
ตอ้ งใสย่ าหรอื วสั ดุปดว แผลที่มีฤทธ์ิในการยอ่ ยสลายเพอ่ื ช่วยยอ่ ยสลายเน้ือตายโดยทง้ิ ไว้ 2-3 วนั ใหย้ าชว่ ยย่อยสลายเน้อื
ตายอยา่ งชา้ ๆซ่ึงเหมาะกบั แผลทีต่ ิดเช้อื ส่วนแผลที่มที ัง้ เนือ้ ตายและติดเชื้อควรใชว้ ิธกี า้ จดั เน้อื ตายออกซงึ่ ใหผ้ ลรวดเร็ว
กว่าหรอื อาจตอ้ งใช้การผ่าตดั ช่วยด้วยเพื่อตดั เนือ้ ตายออก

2.3การใชว้ สั ดปุ ดว แผลหรอื การพนั แผลการเลอื กใช้วัสดุปวดแผลทีเ่ หมาะสมเปน็ เร่ืองส้าคัญต่อการดูแลแผลกด
ทบั โดยพจิ ารณาจากต้าแหน่งแผลและสภาพแผลซง่ึ จะกล่าวในรายละเอียดตอ่ ไป

3. มโี ภชนาการทด่ี ี (Good nutrition) การมโี ภชนาการท่ีดเี ปน็ ส่งิ ส้าคัญทจ่ี ะช่วยให้แผลหายเรว็ การ
รบั ประทานอาหารทมี่ ีความสมดุลทัง้ เชิงปรมิ าณและคุณภาพชว่ ยให้แผลหายเร็วและช่วยปูองกนั ไม่ให้เกดิ แผลใหมข่ ้นึ
โดยตรวจสอบภาวะสขุ ภาพผ้ปู ุวยด้วยการชั่งน้าหนกั ผปู้ วุ ยทุกสปั ดาหถ์ า้ พบวา่ ผูป้ ุวยมนี า้ หนักลดลงอย่างรวดเร็วควรให้
อาหารและเสรมิ วิตามนิ หรือให้ได้รบั พลังงานเพิ่มโดยเสรมิ จากมือ้ ว่างเพ่ือให้ไดอ้ าหารเพยี งพอ

ผลติ ภณั ฑเ์ กยี่ วกับวสั ดุปดว แผล (wound care product)
หลกั การเลอื กใชว้ สั ดุปดว แผลท่ีดคี อื ปกปอู งแผลไม่ใหต้ ิดเชอ้ื ข้ึนใหมไ่ มร่ บกวนการหายของแผลสร้างสิ่งแวดลอ้ ม
ให้แผลชมุ่ ช้นื รักษาอุณหภูมิในแผลใกล้เคียงกบั อุณหภูมิร่างกายเปน็ ฉนวนกันความร้อนใหแ้ ผลชว่ ยขจัดส่ิงแปลกปลอม
ในแผลโดยไมท่ ้าให้แผลบาดเจบ็ ชว่ ยขจดั คราบและของเหลวในแผลไมใ่ ห้เหลอื ตกคา้ งเป็นผลิตภณั ฑ์ท่ีปลอดภยั ไมแ่ พง้ า่ ย
ไม่มีสารพิษปรับรปู ร่างเข้ากับแผลไดง้ ่ายและไม่ต้องเปลยี่ นบอ่ ย
ประเภทผลติ ภัณฑข์ องวสั ดปุ ดว แผล
•Gauze dressing ใชท้ ่ัวไปเปน็ ผ้าฝูายซ่ึงทอเปน็ เสน้ ใยดังน้นั อาจมเี ศษตกค้างทา้ ให้แผลหายช้ามคี ุณสมบตั ิ
เป็นตวั ปดว แผลแต่ดดู ซึมไดน้ ้อยและอาจท้าให้ผวิ หนังรอบแผลเปอ่ื ยยุ่ย จากผ้าปวดแผลทเ่ี ปียกช่มุ การปวดแผลดว้ ยผา้ ก๊อส
ชบุ น้าเกลอื ควรเปลยี่ นอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั เพอื่ ไมใ่ หผ้ า้ ก๊อสแห้งเกดิ ผลเสียคือเวลาแกะออกอาจทา้ ให้เนื้อเย่ือข้ึนใหม่
หลดุ ออกบางสว่ นไปดว้ ย
•โฟม (foams) ไมเ่ กาะตดิ ผวิ ง่ายในการใช้และกา้ จดั ออกมคี ุณสมบัติช่วยรักษาความชมุ่ ชน้ื ในแผลดูดซับ
ของเหลวที่ไหลซมึ ในแผลทัง้ ปริมาณน้อยถงึ มากอาจท้าใหผ้ ิวหนังรอบแผลเปอื่ ย (macerate) ถ้าโฟมเร่ิมอิม่ ตัวจากการ
อุ้มของเหลวท่ีไหลจากแผลมากตวั อย่างเช่น allevyn, lyofarm
•transparent film สามารถมองทะลุเหน็ แผลได้ท้าจาก Polyurethane ลักษณะเปน็ ฟลว ์มใสคุณสมบัตมิ รี พู รุน
ยอมให้กา๊ ซซึมผา่ นได้แตแ่ บคทีเรียซมึ เขา้ ไม่ได้สามารถระเหยความชืน้ ในแผลไดแ้ ตไ่ มช่ ่วยดูดซบั ของเหลวในแผลเหมาะ
ใช้กบั แผล partial thickness แผลผ่าตดั ใชป้ ูองกันการเสียดสไี ดต้ ัวอยา่ งเชน่ Opsite, Tegaderm, Bioclusive
•aginates เป็นพวกสาหร่ายทะเลสว่ นใหญเ่ ปน็ Calcium alginates และ Sodium alginates ใชไ้ ดท้ งั้ แผลที่
ติดเชอื้ และไม่ติดเช้ือมคี ุณสมบัติดดู ซับในแผลทม่ี ีสิง่ ขบั หลัง่ ปริมาณปานกลาง (ถึงมากโดยเปล่ียนสภาพเป็นเจล ทา้ ให้

แผลชุ่มช้ืนสง่ เสริมใหแ้ ผลหายแต่แผลท่ีมีสงิ่ ขับหลังน้อยหรอื แผลท่ีแห้งดา้ (dry char) อาจทา้ ให้แผลแห้งมาก
ตวั อยา่ งเช่น Sorbsan, Kattostat, Fibracal.

•hydrocolloid คลา้ ยกาวเมอ่ื ถกู ของเหลวในแผลจะเปล่ียนเปน็ เจลชว่ ยให้แผลชมุ่ ชน้ื ลอกออกงา่ ยอาจเปน็
แผ่นผงหรอื ครีมได้มคี ณุ สมบัติให้ความชมุ่ ช้นื และเกบ็ กักออกซเิ จน ไมใ่ หเ้ กดิ การแลกเปลยี่ นแก๊สท่ีเกิดในแผลกับ
สง่ิ แวดลอ้ มภายนอก ไมเ่ หมาะใชก้ ับแผลท่ีมชี ่อง (sinus tracts) หรอื แผลติดเชื้อหรือแผลท่มี ีของเหลวซึมมาก
ตัวอยา่ งเชน่ Tagasorb, Comfeel, Duoderm

•Hydrogels มนี ้าเป็นสว่ นประกอบส้าคัญ ช่วยให้แผลชุม่ ชนื้ ให้ความรู้สกึ เย็นสดปวดกา้ จดั ออกได้ง่ายใชก้ บั แผล
ที่ตดิ เชอ้ื ข้อเสียไมส่ ะดวกในการตรึงหรือปวดใหแ้ นบได้ เพราะเป็นของเหลวไหลซึมอาจท้าให้ผิวหนงั รอบๆเป่ือยได้

การเกิดภาวะแทรกซอ้ น ภาวะแทรกซอ้ นทส่ี า้ คญั ได้แก่
1. ความเจบ็ ปวด เป็นปัญหาที่พบเสมอ ความเจบ็ ปวดจะท้าให้ลูกนั่งหรอื เคล่อื นไหวลา้ บากรวมทงั้ ใหค้ วาม
ร่วมมอื ในการท้ากิจกรรมลดลง ถ้าผ้ปู วุ ยรสู้ ึกปวดในขณะท้าความสะอาดแผลหรอื เปล่ยี นผ้าปดว แผลอาจให้ยาช่วยลด
ปวดกอ่ นท้าแผล 30-60 นาทแี ละหลังการได้รับยาถา้ ผู้ยังร้สู กึ ปวดควรแจ้งให้แพทย์และพยาบาลทราบ
2. การตดิ เชอื้ (Infection) จะทา้ ใหแ้ ผลหายช้าและอาจมกี ารแพร่กระจายออกรอบๆแผลท้าให้เนือ้ เยื่อรอบ
แผลเกิดการอกั เสบหรอื ลกุ ลามลงลึกจนท้าให้กระดกู อกั เสบ (osteomyelitis) หรือติดเช้ือเข้ากระแสเลอื ดและถ้าเกิดตดิ
เชื้อขึ้นต้องรบี รักษาทันทโี ดยอธิบายใหผ้ ู้ปุวยหรือญาติทราบลักษณะการติดเชอื่ เพอ่ื สามารถแจ้งให้แพทยห์ รือพยาบาล
ทราบและเมอื่ พบสงิ่ ผิดปกตเิ ชน่ แผลกดทับมีขนาดใหญ่ขนึ้ และลึกมากข้ึนมีสารของเหลวไหลออกจากแผลเพมิ่ มากขึน้
แผลไม่มีอาการบ่งบอกว่าจะหายภายใน 2-4 สปั ดาหห์ รือตรวจพบอาการแสดงของการติดเช้ือ
•ลกั ษณะของการตดิ เชื้อคือมีสารของเหลวสีเขยี วหรือเหลอื งขั้น มีกล่นิ เหม็น (foul order) แผลเป็นวงแดง
(redness) หรือผวิ หนังรอบแผลอนุ่ เมอื่ กดรอบแผลจะนุ่มมกี ารบวมของแผลเป็นตน้
•อาการรนุ แรงท่ีอาจพบคอื อ่อนแรงผ้ใู ชห้ รืออาการหนาวสนั่ มอี าการสับสนหรอื กระสบั กระสา่ ย หรืออตั ราการ
เตน้ หวั ใจเร็วข้นึ เป็นต้น

การพยาบาลโรคตดิ เชอ้ื

หลกั ในการประเมนิ การตดิ เชอื้ ในรา่ งกาย

1 ) Host

2 ) Agent

3 ) Environment

และการแพร่กระจายของเชือ้ โรค 3 วถิ ที างได้แก่ การสมั ผสั การมตี วั กลางเปน็ สอื่ นา้ โรค และการมีสัตวต์ ่างๆเปน็ พาหะ
นา้ โรค เพ่ือน้าไปสู่การวนิ ิจฉยั โรคและการวินจิ ฉัยทางการพยาบาลเพ่ือการรักษาพยาบาลผ้ปู ุวยโรคตดิ เช้ือได้

การประเมนิ

1. การซกั ประวตั ิ เป็นส่งิ ส้าคัญในผู้ปวุ ยทเี่ ป็นโรคติดเช้ือ เพราะเชื้อก่อโรคมี ความสัมพนั ธ์กับการตอบสนองของระบบ
ภมู คิ ้มุ กันของร่างกายท้าให้เกิดอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเช่น มใี ช้ ปวด บวม แดง ร้อนท่ีบรเิ วณผิวหนงั
หรืออวัยวะตา่ งๆของร่างกายได้ การซกั ประวัตผิ ปู้ ุวยควรครอบคลุมเกี่ยวกับ

1 . 1 การเจบ็ ปุวยด้วยโรคติดเชื้อในครง้ั กอ่ น การกลับเป็นซา้ ความถ่ีที่เกิดขึ้น บ่อยแค่ไหน อย่างไร
1 . 2 การเข้าไปในพน้ื ทที่ ี่มีการตดิ เชอ้ื หรอื แพร่ระบาดของโรคท้ังในประเทศหรอื เดนิ ทางไป ต่างประเทศบอ่ ย
แค่ไหน เปน็ พ้นื ท่ใี ด นานแค่ไหน ฤดกู าลใด
1 . 3 ประวตั ิการรับประทานอาหาร น้าดมื่ นา้ หนักตัวลดลงในระยะกอ่ นการเจ็บปวุ ย
1 . 4 สุขนิสัยในการด้าเนนิ ชวี ิตประจา้ วันเป็นอย่างไร การปอู งกนั ตนเองในการรบั เช้ือเข้าส่รู ่างกายท้า อย่างไร
บ้าง
1 . 5 ประวตั ิการไดร้ บั วัคซนี ได้รับวคั ซนี อะไรบ้างในระยะก่อนการเจบ็ ปวุ ย
1 . 6 ประวัติการเป็นโรคเรือ้ รังหรอื โรคประจ้าตัวเชน่ เบาหวาน ไตวายมหี รือไม่ นานแคไ่ หน ได้รบั การ รกั ษา
อยา่ งไรเปน็ ต้น
1 . 7 อาการและอาการแสดงที่ผดิ ปกติเช่น การมบี าดแผลเปวดอาจนา้ ไปส่กู ารรับเชือ้ เข้าสู่รา่ งกายมี หรอื ไม่
นานแค่ไหนเปน็ ต้น
1 . 8 การไปตรวจตามนัดบ่อยแคไ่ หน และกรณีท่ไี มไ่ ปตรวจตามนัดทา้ อย่างไร
1 . 9 การรับประทานยาสมุนไพรหรือยาหม้ออะไรบ้างในระยะกอ่ นการเจบ็ ปวุ ย บอ่ ยแค่ไหน อยา่ งไร
1 . 10 สง่ิ แวดลอ้ ม ท่ีอยู่อาศัยเป็นอย่างไร มกี ารปอู งกนั หรอื ดูแลเปน็ พิเศษในระยะทมี่ กี ารระบาดของ โรคไหม
อยา่ งไร

2. การตรวจรา่ งกาย
2 . 1 ระบบผิวหนงั เปน็ ระบบทตี่ ้องมกี ารตรวจอย่างละเอยี ดตง้ั แต่ศรี ษะจรดเท้าวา่ มีรอยฉกี ขาด ถลอก มี
บาดแผล มอี าการปวด บวม มีฝหี นองหรือไม่เพราะผวิ หนงั เป็นช่องทางเขา้ – ออกของเชื่อเข้าสู่ภายในรา่ งกาย
2 . 2 ประเมนิ สัญญาณชีพ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟงั เสยี งปอด
2 . 3 คาต่อมนา้ เหลืองทั่วร่างกาย
2 . 4 สังเกตสงิ่ คัดหลั่งจากตา หู คอ จมูกรวมทั้งลกั ษณะเย่ือบโุ นบริเวณดงั กล่าวด้วย

3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
3 . 1 การตรวจเลอื ดเชน่ CBC , immunoglobulin , complements , melioid titer , hemoculture หรอื
Blood chemistryอนื่ ๆเช่น Electrolytes , LFT เป็นตน้
3 . 2 การตรวจอนื่ ๆเช่น CXR, liver sonogram , lymph node biopsy , CT Chest , CT abdomen

Leptospirosis

ช่อื ทเี่ รียกได้คอื Weil ' s disease ,Swineherd ' s disease , rice field fever , cane - cutter fever ,
swamp fever , mud fever , hemorrhagic Jaundice , Stuttgart disease เป็นตน้

โรคนีต้ ดิ ตอ่ จากสตั ว์มาสคู่ นทพี่ บไดท้ ัว่ โลกพบได้บอ่ ยในประเทศแถบเขตรอ้ นเช่น ประเทศไทย
Leptospirosis เปน็ เชอ้ื Bacteria คอื leptospira interrogates ชนิด Spiroclete เห็นได้ชดั เจนเมอ่ื ส่องตรวจด้วย
dark field microscopy ผนงั หมุ้ เซลล์ของเช้ือประกอบด้วย Lipopolysaccharide และโปรตนี หลายชนดิ ซง่ึ เปน็
Antigenทส่ี ้าคัญต่อการตรวจวินิจฉัยโรคน้ีทาง Serology เช้ือจะอยู่ในท่อไตสัตว์ซึง่ เปน็ Host แต่ไมแ่ สดงอาการติดเชือ้
และสามารถปล่อยเชื้อออกมากบั ปัสสาวะของสตั ว์ สัตวท์ ่เี ปน็ แหล่งของโรคไดแ้ ก่ สัตวเ์ ลยี้ งและสตั วป์ ุา เช่น สุนัข หมู
มา้ วัว ควาย แกะ แพะ แมว กระรอก กวาง สุนขั จ้ิงจอก เปน็ ตน้

เช้อื แพร่กระจายจากสตั ว์สสู่ ตั ว์ดว้ ยการเลียกนิ ปัสสาวะท่มี ีเชอ้ื ของสัตว์ โดยเช้อื จะอยใู่ นดนิ หรอื ในนา้ ได้เปน็
เวลาวันๆหรอื นานแรมเดือนในสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม แตก่ ารท่ีเชื้อติดต่อมาสคู่ นนัน้ โดยการสมั ผัส กับผวิ หนังหรือ
เยือ่ บุ เยื่อบุตาทมี่ รี อยถลอกหรอื ฉกี ขาดแต่กรณีที่เชอ้ื สามารถไชผา่ นทางผิวหนงั หรือเยื่อบุไดน้ ้ันยังเปน็ ท่ถี กเถียงกันอยู่
การสัมผสั กับสตั วท์ ี่มีเชอ้ื จะมีโอกาสสมั ผัสโรคนี้ได้ สว่ นการแพรก่ ระจายโรคโดยตรงจากคนส่คู นนั้นมรี ายงานวา่
สามารถติดตอ่ จากแม่สูล่ ูกไดข้ ณะต้ังครรภค์ ลอดและการกินนมแม่ โรคนี้พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง สามารถพบ
โรคนไี้ ดท้ กุ ภูมิภาคของประเทศไทยการระบาดของโรคLeptospirosis ท่เี พม่ิ ขึ้นในประเทศไทยท่ีผ่านมาคาดวา่ เกิดจาก
จา้ นวนหนูและฤดทู ่มี ีน้าทว่ ม

พยาธกิ า้ เนดิ & พยาธสิ ภาพ : เชื้อ Leptospirosis เขา้ ทางผิวหนงั หรือเย่ือบุทมี่ ีแผล และเขา้ ส่กู ระแสโลหิต
ภายใน 24 ช่วั โมง และกระจายไป ตามอวัยวะต่าง ๆ โดยเฉพาะไต ตับ เยือ่ ห้มุ สมองและเน้ือสมอง โดยไมท่ ราบกลไกท่ี

แท้จริง แตเ่ ชอ่ื ว่าเป็นผลจากปฏกิ ิรยิ าต่าง ๆ ทเ่ี กิดจากตวั เชือ่ โดยตรงร่วมกับปฏกิ ิรยิ าการตอบสนองของระบบภมู ิค้มุ กัน
ของรา่ งกายเมอื่ มีการตดิ เช้ือ

อาการ : โรคนี้ฟักตัว 2-26 วันเฉล่ีย 10 วนั ผู้ปุวยอาจไมแ่ สดงอาการหรือมีไขเ้ ฉียบพลัน อ่อนเพลีย ตาแดง
ปวดหัวรุนแรง คอแข็ง ปวดกลา้ มเน้อื รนุ แรง โดยเฉพาะกล้ามเน้ือหลงั และน่อง ตาตัวเหลือง ตับมา้ มโต คล่นื ไส้อาเจียน
คออกั เสบ ต่อมนา้ เหลอื งโต ท้องเดิน เย่ือหมุ้ สมองอักเสบ

ภาวะแทรกซอ้ น : ไตวายเลอื ดออกผดิ ปกติ จอตาอักเสบ เกรด็ เลือดต่้า กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เลอื ดออกใน
ปอด และการหายใจล้มเหลว ทา้ ให้เสียชีวติ ผ้ปู ุวยอาการไมร่ นุ แรงจะหายเองใน 1 สัปดาห์

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร : เพื่อวินิจฉยั โรคใชว้ ธิ ที าง Serology ตรวจ Antibody ตอ่ เชื้อกอ่ โรค
1) ทดสอบ Genus specific
2) ทดสอบ Serogroup specific ได้แก่ MAT พบวา่ ให้ผลบวกจะมี Titer เพมิ่ ข้ึนอยา่ งน้อย 4 เทา่ เมอ่ื ตรวจเลอื ด

อย่างนอ้ ยห่าง3-7 วันในระยะเฉยี บพลันและระยะฟืน้
3) ทดสอบอน่ื ๆในรายทอ่ี าการรนุ แรงจะพบเกรด็ เลอื ดตา่้ ระดับโซเดียมในเลอื ดตา้่ Creatinekinaseสงู ขึน้ เมื่อน้า

น้าไขสนั หลงั ตรวจจะพบโปรตีนสงู แต่Glucose ปกติ
- เจาะ CBCและWBC มกั จะตา่้ กวา่ 10,000/microL (3, 000 – 26, 000)
- ตรวจปัสสาวะพบ Proteinuria ,Pyuria ,Granular casts and Occasionally microscopic
hematurial
- ตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก พบความผิดปกตไิ ด้ใน Case เลือดออกในปอด น้าท่วมปอด การหายใจ
ลม้ เหลว

การรกั ษา :
1) ไมร่ นุ แรงให้ ATB 7 วัน - Doxycycline 100mg bid pc - Amoxicillin /Ampicillin 500 mg tid ac ในผู้ปุวย
คลื่นไสอ้ าเจียนหรอื มขี อ้ หา้ มใช้ Doxycycline

2) รนุ แรง/ อาจมีภาระแทรกซอ้ น-ฉดี IV → Penicillin G sodium ,Doxycycline หรอื Ceftriaxone เม่ือดขี น้ึ
เปลย่ี นเป็นยากนิ ครบ 7 วนั นดั เจาะเลอื ดซ้าเมือ่ มาติดตามการรักษา
โรคนไ้ี ม่มีวคั ซนี ต้องปอู งกันรา่ งกายไม่ให้สมั ผัสโรคยาเพือ่ ปอู งกันคนทีส่ ัมผสั โรค -Doxycycline 200 mg
/Azithromycin 250 mg สัปดาห์ละคร้ังในบคุ คลตอ้ งสัมผัสโรค

ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลทพี่ บบอ่ ย :
- เสี่ยงต่อการไดร้ ับอนั ตรายจากการเกิดภาวะแทรกซอ้ นของโรค
- เสีย่ งตอ่ การไดร้ ับสารนา้ และอาหารไม่เพยี งพอกับความตอ้ งการของร่างกายเน่อื งจากคลนื่ ไส้อาเจียน
ปวดทอ้ งเบอ่ื อาหารเลือดออกที่กระเพาะอาหาร
- ไม่สุขสบายเน่อื งจากปวดหัวปวดกลา้ มเน้อื รุนแรง
- ความทนต่อการท้ากิจกรรมลดลงเนอ่ื งจากพยาธิสภาพของโรค
- วติ กกงั วลเนอ่ื งจากความเจ็บปาุ ยท่รี นุ แรงของโรค

- ขาดความร้เู กี่ยวกบั การปฏิบตั ติ ัวขณะเจบ็ ปุวยเน่ืองจากเปน็ ความเจ็บปุวยครงั้ แรก

Malaria ( มาลาเรยี )

เรียกอีกชอ่ื หนงึ่ วา่ ไข้จบั ส่ัน นบั เป็นโรคติดตอ่ ทเี่ กิดจากเช้ือ Protozao ซ่ึงเปน็ โรคทางเขตรอ้ นทสี่ า้ คญั มากโรค
หน่งึ และจัดเป็นปัญหาทางด้านสาธารณสุข ท่ีคกุ คามชีวติ ในระดับรุนแรงของประชาชนสว่ น ใหญ่ในทวีปเอเชยี และ
แอฟริกา

เช้ือกอ่ โรคมาลาเรียทกี่ อ่ ให้เกดิ โรคในคนซึง่ เกิดจากเช้อื Plasmodium ชนดิ ตา่ งๆ มี 4 ชนิด
1 . Plasmodium falciparum : เช้ือท่พี บได้บ่อยซง่ึ ก่อให้เกิดความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซอ้ น อีกทัง้ ยงั ทา้ ใหม้ ี
อัตราตายไดส้ ูงพบได้ทงั้ ในทวีปเอเชยี แอฟริกาและอเมรกิ าโดยมรี ะยะฟกั ประมาน12 - 14 วัน
2 . Plasmodium vivax : เชอ้ื ที่ท้าให้เกิดอาการรุนแรงนอ้ ยและภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนอตั ราการตาย ต้่ากว่าเช้อื
Plasmodium falciparum โดยมีระยะฟักตัว ประมาณ 14 วัน
3 . Plasmodium Ovalae : เชื้อที่พบได้สว่ นใหญใ่ นทวปี แอฟรกิ าสามารถกอ่ ให้เกิดอาการรนุ แรงไดน้ ้อยท่สี ดุ เม่ือ
เปรยี บเทยี บกับเช้ือชนิดอ่ืนๆโดยมีระยะฟกั ตัว ประมาณ 14 วนั
4 . Plasmodium malariae : เช้ือที่พบได้นอ้ ยเมอ่ื เปรียบเทียบกับเชือ้ ชนิดอน่ื ๆ และก่อให้เกิดความ รุนแรงนอ้ ยกวา่
เชอ้ื Plasmodium falciparum โดยมีระยะฟกั ตัว ประมาณ 18 วนั

การตดิ ตอ่ ของโรค คอื ทางกระแสเลอื ดสว่ นใหญเ่ กดิ จากการท่ียุงกนั ปุองเพศเมียทมี่ ีเชอื้ มาลาเรียกดั นอกจากนี้
พบวา่ อาจติดต่อกันโดยการถา่ ยเลือด ( Blood transfusion ) การใชเ้ ขม็ ฉีดยาท่มี เี ชอ้ื มาลาเรยี อยู่ด้วย ( Infected
needle ) และการตดิ ต่อทีพ่ บไดน้ ้อยคือการติดต่อทางมารดาสู่ทารก

ปจั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ยงุ ซง่ึ เปน็ พาหะต่อการแพรเ่ ชอ้ื มาลาเรยี ซงึ่ พบไดต้ ามธรรมชาติ มดี งั นี้
1 . Vector density : ความหนาแนน่ โดยเฉพาะของยุงกันปอุ งที่กินเลอื ดคนนั้นมกั ขนึ้ กบั ฤดูกาล เน่อื งจากยุง ดงั กล่าว
มีแหลง่ เพาะพันธต์ุ ่างๆ กนั ไป แตจ่ ะมคี วามชกุ สงู ในระยะต้นและปลายฤดูฝน ดังนนั้ อัตราการแพรเ่ ชอ้ื มาลาเรีย จึงสงู ขน้ึ
ในชว่ งของระยะเวลาดงั กลา่ วได้
2 . Host preference : นิสัยในการกินเลอื ดคนของยงุ กนั ปอู งแตล่ ะชนดิ จะทา้ ใหอ้ ตั ราการแพรเ่ ชอื้ มาลาเรยี คนได้
แตกตา่ งกัน เชน่ ยุงกนั ปูองชนิดที่พบในพน้ื ทีท่ เ่ี ป็นปุาเขา มักจะมคี วามสามารถในการแพร่เชอ้ื มาลาเรียได้สงู
3 . Frequency of man biting : ความถ่ขี องการกดั คนข้ึนกบั ฤดกู าลและอณุ หภมู ิ เมื่ออุณหภูมิต่้าลง ระยะเวลาทใี่ ชใ้ น
การเจรญิ เตบิ โตของไขจ่ ะนานข้นึ การกดั คนก็จะนอ้ ยลง ท้าใหโ้ อกาสแพรเ่ ชอ้ื มาลาเรยี ลดลงแต่เมื่อ อณุ หภูมสิ ูงข้นึ ยงุ
กันปอู งจะกดั คนบ่อยขึ้น การแพรเ่ ชอ้ื ดังกลา่ วก็จะสูงขนึ้ ดว้ ย
4 . Longivity : อายุขัยของยงุ ก้นปอุ งเพศเมียที่เป็นพาหะ ถา้ มีอายุยืนยาวจะมโี อกาสแพร่เช้ือไดส้ งู กว่ายงุ ทีม่ ี อายุส้ัน
ทงั้ นีข้ น้ึ อยกู่ ับอุณหภูมดิ ว้ ย
5 . Flight range : ระยะบินได้ไกล ยงุ กนั ปูองที่เปน็ พาหะแต่ละชนดิ มีความสามารถที่จะบนิ ไดไ้ กลแตกต่างกนั แต่ยงั มี
ปจั จยั อืน่ ๆ ร่วมด้วย เช่น ทิศทางของลม พืน้ ที่ ระยะทางไกลหรอื ใกล้จากบริเวณแหลง่ เพาะพนั ธุ์ของยงุ กนั ปอุ ง และคน

ที่ถูกกัด ยุงท่สี ามารถบินไกลก็มีอตั ราการแพร่เชือ้ ไดส้ ูงกว่า นอกจากน้ียุงท่เี ปน็ พาหะอาจแพร่เช้อื ไปในท่ที ี่ ห่างไกล
ออกไปได้ เช่น กรณีท่ีตดิ ไปกับเครื่องบนิ รถยนต์ เรือ เปน็ ตน้

วงจรชวี ติ ของเชอื้ Plasmodium ในคนทเ่ี ปน็ Host แบง่ เปน็ 2 ระยะภายหลังท่ีถูกยงุ
1 . ระยะท่ีอยใู่ นตับ : ระยะท่มี ีการเจริญเตบิ โตของเชอื้ ในวงจรท่ีไม่มีเพศ เมื่อยุงกันปุองเพศเมยี ทีอ่ ยใู่ นระยะแพร่เชอื้
กัดคนจะปล่อยเชื้อท่ีอยู่ใน ลักษณะเป็น Sporozoites เขา้ ทางหลอดเลอื ดฝอยและหลอดเลือดสว่ นปลายเข้ากระแส
เลือดและจะออกจากกระแสเลอื ด ภายในเวลาอนั สัน้ ประมาณ 1 - 2 ชว่ั โมงไปอย่ทู ี่เซลล์ของตบั คนท่ีตดิ เชอื้ จะไมม่ ี
อาการใน 12-35 วัน ( ตามแตช่ นิดของเชื้อ ) หลงั จากน้นั เชอ่ื จะมีการแบ่งตวั จนได้ Schoizont เซลล์ตบั ทมี่ ีเชื้อจะพอง
และแตกได้ merozoitesมากมายเขา้ สู่กระแสเลอื ดและเรม่ิ วงจรมีชีวติ ในเลือดต่อไป ตามปกติจะเกิดวงจรลกั ษณะเช่นนี้
เพียงครง้ั เดียวในตับ ยกเวน้ กรณีการตดิ เชอ้ื Plasmodium Ovale และ Vivax เชือ้ บางส่วนจะไม่แบง่ ตัวทันทีแต่จะพัก
อาศัยอย่ใู นเซลลข์ องตับเปน็ เวลานานตอ่ ไป ซึ่งจากเหตุผลน้ีท้าให้เกดิ การเปน็ อาการไดภ้ ายหลงั การติดเชอ้ื ครง้ั แรกไป
แล้วโดยจดั เป็นลักษณะการติดเช้ือท่ีจา้ เพาะของเชือ้ ทง้ั สองชนิดน้ี
2 . ระยะทอี่ ยใู่ นกระแสเลอื ด ระยะนี้ Merozoites ของเชอื้ แต่ละชนดิ จะจบั ที่ Membrane ของเมด็ เลอื ดแดงได้
แตกตา่ งกัน ( ซ่ึงเชอ้ื Plasmodium falciparum จะจบั ไดอ้ ย่างง่ายๆ ซง่ึ มผี ลทา้ ให้เกดิ พยาธิสภาพไดร้ นุ แรงในเวลา
ต่อมา ) เม่อื Membrane ของเมด็ เลอื ดแดงถูกเชื้อ Plasmodium เกาะ จะทา้ ใหเ้ กดิ พยาธิสภาพข้ึนเป็นลักษณะจดุ
หรอื รอ่ ง เม็ดเลือดแดงที่ตดิ เช้อื จะแตกไดง้ ่ายและปล่อย Merozoites เข้าสพู่ ลาสมาต่อไปกระบวนการของเชอื้ ในระยะ
Ring formจนกระทง่ั เมด็ เลอื ดแตกกินเวลาประมาณ 48 - 72 ชัว่ โมง ระยะที่เมด็ เลอื ดแดงติดเชือ้ มาลาเรยี ในระยะ
ดงั กล่าวจะท้าให้ผ้ปู วุ ยมอี าการหนาว สัน่ มไี ข้ ปวดศีรษะ มรี ะดับนา้ ตาลในเลอื ดต่้า ( จากการท่ีเช้ือมาลาเรียใช้
Glucose ในปริมาณมาก ) เป็นต้นลักษณะเชน่ น้ีจะเกดิ เป็นวงจรไปเรอื่ ยๆ ถา้ ผู้ปุวยไม่ได้รบั การรกั ษาอยา่ งถูกต้องจะทา้
ใหถ้ งึ แกช่ วี ติ ได้ ส้าหรบั Merozoites บางส่วนจะพฒั นาตวั เองไปสรู่ ะยะที่มเี พศผแู้ ละเพศเมยี ลอ่ งลอยไปตามกระแส
เลอื ดจนกว่ายุงกันปอุ งเพศเมยี ท่ีเปน็ พาหนะจะมากัดและดดู เลอื ดท่ีมีเชอ้ื ทง้ั เพศผูแ้ ละเพศเมยี ไปเพ่ือเร่มิ วงจรชวี ิตที่
อาศัยเพศของเชอ้ื มาลาเรยี ในยงุ จนเจริญเติบโตเป็น Sporozoites ใชเ้ วลา 1 - 3 สัปดาห์ และอยู่ในต่อมนา้ ลายของยงุ
ซง่ึ จะแพรเ่ ชอ้ื สูค่ นเมอ่ื กัดคน

อาการและอาการแสดงของโรคมาลาเรยี แตกต่างกนั ตามสภาพภมู ศิ าสตร์ การระบาดของโรค ระบบภมู คิ ุ้มกัน
ของร่างกายและอายุ ผู้ปุวยจะมีไขข้ ึน้ ๆ ลงๆ อาจสูงมากกวา่ 40°C ซ่ึงเปน็ ผลมาจากการท่เี มด็ เลือดแดงท่แี ตก การมีไข้
จะเกดิ เป็นพักๆ ตามวงจรท่ีไมอ่ าศยั เพศในคน เช่น Plasmodium vivax และ Ovale จะจับไข้ทุก 48 ชวั่ โมงหรือวัน
เว้นวัน ส่วน Plasmodium malariae จะจับไขท้ ุก 72 ชั่วโมงหรือไขข้ น้ึ วันเวน้ สองวัน สว่ น Plasmodiurn
falciparum จะจบั ทกุ 36 - 48 ชวั่ โมงแตส่ ว่ นมากจะจบั ทุกวันเพราะเมด็ เลือดแดงจะแตกไมพ่ ร้อมกัน

การรกั ษามาลาเรยี ผใู้ ห้การรกั ษาจา้ เปน็ ตอ้ งรชู้ นิดของมาลาเรียแต่ละชนดิ ทัง้ น้ี เพราะการรักษาในผปู้ ุวยที่
ไดร้ ับเชื่อแต่ละชนิดไม่เหมือนกนั การรักษาประกอบด้วย
1 .การรกั ษาแบบประคบั ประคอง ( Supportive Treatment ) เป็นการรักษาตามอาการมกั จะให้ ความสา้ คัญควบคู่
กบั การรกั ษาแบบเฉพาะเจาะจง ซึง่ หลักการมีดังนี้

1 ) แกไ้ ขภาวะน้าและเกลือแร่ท่ผี ดิ ปกติและเพิม่ Renal blood flow
2 ) ตดิ ตามผลของระดับน้าตาลกลโู คสในเลือดเป็นระยะๆ
3 ) การให้การรกั ษาอืน่ ๆ เช่น การลดไข้ การให้ยากันชัก การปอู งกันการเกดิ Aspiration หรือ Bed sore เป็น
ต้น
4 ) การเฝูาระวัง Secondary bacterial infection
5 ) การจัดการสดจ้านวนเช้ือในกระแสเลือด
2 . การรกั ษาแบบเฉพาะเจาะจง ( Specific treatment ) ทเ่ี ฉพาะเจาะจงตอ่ เชอื้ มาลาเรยี ชนิดต่างๆ โดย ค้านึงถึง
อาการที่ซับซอ้ นและอาการท่ีรนุ แรงตามแนวทางขององค์การอนามยั โรคท่ปี ระเทศไทยนา้ มาใช้ในผู้ปุวยท่ีมอี ายุ ต้งั แต่
14ปีขึ้นไป

3 . กรณีที่มีอาการรุนแรงหรอื าจมีภาวะแทรกซอ้ นและรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาลใหใ้ ช้ยาฉีดทางหลอดเลอื ดด้า ได้แก่
กลุ่มยาอนุพันธ์ขุ อง Quinolone เช่น Chloroquine , quinine , mafloquine และ Laofautrine Quinine การรกั ษา
ดว้ ย Quinine ยงั ไดผ้ ลดี Quinineใน 5/D/W 500 มลิ ลิลติ ร เข้าทางหลอด จนกว่าผู้ปวุ ยจะปลอดภยั ตอ่ มาให้
Quinine grain 10 ทางปาก จนครบ 7 วนั และควรให้ Doxycycline อีก 7 วัน เพ่ือปูองกันเช้ือ P. falciparurn ทค่ี อื
ต่อ Quinine เพือ่ ให้การรกั ษาได้ผลเกอื บ 100 % ( Radical treatment ) และ Qinghaosu derivatives เป็นยาท่ี
ออกฤทธิ์ฆ่าเช้อื ระยะไมม่ ีเพศในกระแสเลอื ดในระยะทมี่ ีอาการรนุ แรงจะให้ เชน่ Artesunate, Artemetherโดยให้
Artesunate เข้าหลอดเลอื ดด้าเปน็ เวลา 4 วัน หรอื ให้Artemether โดยให้เข้ากล้ามเน้อื เปน็ เวลา 4 วนั ซง่ึ ใช้ได้ผลดี
ใน การกา้ จดั เช้ือ P. falcipurum

ขอ้ ควรรเู้ กย่ี วกบั ยาทใ่ี ชร้ กั ษาโรคมาลาเรยี
1 . ยาที่ไปท้าลาย Erythrocytic Cycle ( ซงึ่ เป็นระยะทท่ี ้าให้เกิดอาการต่างๆขน้ึ ในรา่ งกาย ) เรียกว่า ยากลมุ่
Schizonticidal drugs เชน่ 4-aminoquinoline , cinchona alkaloid , quinoline , carbinolamine ,
sulfonamides , Sulfones , sesquiterpene lactone เปน็ ตน้ ผทู้ ีต่ ดิ เชือ้ P. vivax และ P. Ovalae ท่มี ี
Exoerythrocytic stages จะทา้ ใหผ้ ู้ปุวยมกี ารกลับเปน็ ซ้านน้ั จะตอ้ งรกั ษาดว้ ย Anti-relapse drugs คอื 8-
aminoquinoline group ซงึ่ ปจั จบุ นั ใช้ Primaquine เพียงชนดิ เดยี วดงั นัน้ การรักษาผู้ติดเชื้อ P.vivax และ P.
Ovalae จงึ ใช้ Chloroquine และ Primaquine รว่ มกนั
2 . ในระยะ Gametocyte เชื้อมาลาเรยี ในระยะนส้ี ามารถแพร่กระจายเชือ้ ไปสผู่ ้อู ื่นได้โดยผ่านยุงกนั ปอู งทีก่ ดั จึงมี
ความจ้าเปน็ ทตี่ ้องรักษาผู้ปุวยในระยะนีเ้ พื่อลดการระบาดของเชื้อมาลาเรียโดยใชย้ ากลมุ่ Schizonticidal drugs สว่ น
P. falciparumจะใช้ยา Primaquine รกั ษาได้เพยี งชนดิ เดยี วเท่านั้น
3 . กลุ่มยาอนพุ ันธ์ุของ Quinolone เช่น Chloroquine , quinine , mafloquine และLalofautrine Quinine การ
รักษาดว้ ย Quinine ยังได้ผลดี Quinine ใน 5/D/W 500 มิลลิลติ ร เขา้ ทางหลอด จนกวา่ ผู้ปวุ ยจะปลอดภัย ตอ่ มาให้

Quinine grain 10 ทางปาก จนครบ 7 วนั และควรให้ Doxycycline อีก 7 วัน เพ่ือปูองกันเชอื้ P. falciparum ทีด่ ้อื
ตอ่ quinine เพื่อให้การรกั ษาได้ผลเกอื บ 100%
4 . ยากลุ่ม Antifolates เช่น Pyrirmethamine ( Fansida ) และ Salfonamides
5 . Qinghaosu derivatives เป็นยาท่ีออกฤทธิ์ฆา่ เชอื้ ระยะไมม่ ีเพศในกระแสเลอื ดในระยะท่ีมีอาการรุนแรงจะ ให้
เชน่ Artesunate , Artemether โดยให้ Artesunate เขา้ หลอดเลอื ดดา้ เปน็ เวลา 4 วัน หรือให้Artemether โดยให้
เข้ากล้ามเนือ้ เป็นเวลา 4 วัน ซงึ่ ใช้ไดผ้ ลดใี นการกา้ จดั เช้ือ P. falcipurum
6. ยาต้านจลุ ชพี ที่มฤี ทธติ์ ้านมาลาเรียด้วย เช่น Tetracycluire , doxycycline และ Clindamycin เป็นตน้
7. การใชย้ าต้านมาลาเรียควรใช้อย่างระมดั ระวังในหญิงตงั้ ครรภ์ ผปู้ วุ ยG-6-P-D และเดก็

การรกั ษาอื่นๆ ไดแ้ ก่ การทา้ Blood exchange transfusion มกั เลอื กใช้เฉพาะผู้ปวุ ยทต่ี ดิ เชือ้ Plasmodium
falciparum ท่มี ีอาการรนุ แรงมภี าวะแทรกซ้อนหลายอยา่ งเช่น Cerebral malaria , acute renal failure
hyperbelirubinemia ซึ่งมกั จะมีอัตราการตายสูง การท้า Blood exchange transfusion อาจช่วยชีวติ ผู้ปุวยได้ แต่
ตอ้ งใช้ Fresh whole blood มากถึง 10 ลติ ร และตอ้ งระวงั การติดเชอ้ื ด้วย

การปอู งกนั และควบคุมมาลาเรยี มีดังนี้
1 . การควบคมุ ยุงท่ีเปน็ พาหะ เช่น การควบคมุ โดยใช้สารเคมี
2 . การควบคมุ โดยชีววิธี เชน่ ใช้ปลากนิ ลูกน้า การใช้หนอนพยาธิลดจ้านวนลูกนา้
3 . การลดการติดเชอื้ จากยงุ ทเ่ี ป็นพาหะสู่คน เช่น การใชม้ ุง่ ขับสารเคมกี างเวลานอน ( ซึ่งมงุ่ น้ีไม่เปน็ อันตราย ต่อคน )
การสวมเสอ้ื ผ้าใหม้ ิดชดิ การใชย้ าทากันยงุ การใช้ยาจดุ กันยุง การใชต้ าข่ายกนั ยงุ หรือทา้ มงุ้ ลวด
4 . การปรบั ปรุงส่งิ แวดลอ้ ม เพ่อื ลดแหล่งเพาะพันธ์ยุ ุง
5 . นโยบายของประเทศไทยนน้ั ไม่แนะน้าให้รับประทานยาปอู งกันเพราะไมใ่ ชว่ ธิ ีที่ดีที่สุด แต่แนะน้าให้ ปอู งกนั ตนเอง
จากยุงการถกู กัดแทนการใชย้ าปอู งกันแตเ่ ม่อื ประชาชนจ้าเป็นตอ้ งเขา้ ไปในเขตท่มี ีการติดเช้อื สูง แนะนา้ ให้รบั ประทาน
ยาปูองกันชนิดใดชนดิ หนึง่ โดยพิจารณาจากชนดิ ของเช้อื มาลาเรียในพนื้ ท่ี การติดเชอ้ื มาลาเรียที่พบได้บอ่ ย โดยมียาสูตร
ต่างๆ ที่ใชก้ อ่ นเข้าไปในพนื้ ท่ีและรบั ประทานยาต่อเนื่องอกี 1 สปั ดาห์หลงั เดนิ ทางออกจากพ้นื ทีแ่ ล้วกต็ าม เชน่
Doxycycline , chloroquine , primaquine เป็นตน้
6 . การปูองกนั และควบคุมมาลาเรียคอื ยานั้นนอกจากการปฏบิ ัตติ นในข้อ 1 - 5แลว้ การรับประทานยาใน ผูป้ ุวยที่เป็น
มาลาเรียแลว้ ต้องปฏบิ ตั ิตนที่ส้าคญั ท่ีสุดคือการรบั ประทานยาใหค้ รบเพ่ือปอู งกันการด้อื ยา

ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลทพี่ บบอ่ ยในผปู้ วุ ยมาลาเรยี ได้แก่
1 . เสีย่ งต่อการไดร้ บั อนั ตรายจากการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนของโรคทด่ี ้าเนนิ อยู่ ( ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง / ชกั / ไข้
สูง / นา้ ตาลในเลือดต่้า / ไตวายเฉียบพลัน/ ภาวะเลือดเป็นกรด / ภาวะดซี ่าน / ภาวะปอดบวมน้า / ภาวะ DIC / ชอ็ ก
)
2 . ไดร้ บั สารอาหารไมเ่ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของรา่ งกายเนอ่ื งจากมกี ารเผาผลาญของพลงั งานมาก ผดิ ปกตจิ าก
พยาธสิ ภาพของการตดิ เช้อื มาลาเรีย

3 . ความทนต่อกิจกรรมสดุ ลงเน่ืองจากพยาธสิ ภาพของการตดิ เช้ือมาลาเรียทมี่ กี ารทา้ ลายเมด็ เลอื ดแดงจงึ ส่งผลตอ่
การน้าออกซเิ จนไปเลีย้ งส่วนตา่ งๆของร่างกายลดลง
4 . บทบาทเปล่ยี นแปลงเนื่องจากภาวะวกิ ฤตของการดา้ เนนิ โรคท้าให้มีข้อจ้ากดั ดา้ นรา่ งกายตอ้ งพ่ึงพาผูอ้ นื่
5 . วติ กกงั วลเนื่องจากการคุมตามของโรคท่มี ีตอ่ รา่ งกายและจติ ใจ
6 . ขาดความรู้เกย่ี วกบั การปฏิบัตติ นขณะเจบ็ ปุวย

Melioidosis

เปน็ โรคตดิ เชอ้ื แบคทเี รีย Gram negative rods ชือ่ Burkholderia pseudomallei เชื้อนี้พบมากในดินและ
ในน้า เปน็ โรคตดิ เชือ้ ทีเ่ ปน็ ปญั หาของหลายประเทศ รายงานวา่ ประเทศทางแถบเอเชียตะวันออกเฉยี งใตแ้ ละทางเหนอื
ของทวปี ออสเตรเลยี เป็นบริเวณท่ีมโี รคชุกชมุ ( endemic area ) และสามารถตรวจพบโรคนีไ้ ด้บ้างในฮอ่ งกง ไต้หวนั
มาเลเซีย สงิ คโปร์ อินเดีย นวิ ซีแลนด์ และประเทศอน่ื ๆทวั่ โลก ในประเทศไทยมีรายงานวา่ พบผู้ปุวยมากที่สดุ โดยเฉพาะ
ทางภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื และพบผปู้ วุ ยมากที่สดุ ในกลมุ่ อายุ 40 - 60 ปี ปัจจยั เสีย่ งตอ่ โรคไดแ้ กก่ ารประกอบอาชีพ
กสกิ รรมหรืออาชีพท่สี มั ผัสกับดนิ และน้า เปน็ โรคเบาหวาน โรคไต โรคธาลัสซีเมียโดยพบว่า เสย่ี งมากกวา่ คนปกติ 3 -
12 เทา่ และยงั พบว่า ผูป้ ุวยทเ่ี ปน็ โรคเบาหวานและประกอบอาชพี กสกิ รรรมหรือ อาชพี ทส่ี ัมผัสกบั ดินและน้าจะมคี วาม
เสี่ยงมากกวา่ ผปู้ วุ ยท่ีเป็นโรคเบาหวานได้ประกอบอาชพี ดังกล่าวอย่างมนี ัยส้าคัญ พบผู้ปุวยมากในฤดฝู น

วถิ ีทางในการตดิ ตอ่ โดยทั่วไปสามารถติดตอ่ จากการสัมผสั กบั ดินหรือน้าผ่านทางแผลท่ีผิวหนงั หรือหายใจเอา
ฝนุ จากดนิ ท่มี เี ช้อื หรือดม่ื นา้ ที่มเี ช้ือเจือปน เชอ้ื เมลิออยโดสิสสามารถอย่ไู ด้ในซากสัตว์ ทอี่ ยู่ในดนิ และนา้ ระยะฟักตัว
อาจสนั้ เพยี ง 2 วัน หรอื เปน็ ปีขึ้นอยู่กับระยะการติดเชื้อและการแสดงอาการของโรค

ลกั ษณะทางคลนิ กิ และอาการแสดง
1 . การติดเชอื้ โดยไมม่ อี าการผ้ปู วุ ยบางรายมีไข้เปน็ เวลานาน โดยไมท่ ราบสาเหตุ นา้ หนกั ลด ต่อมาจงึ เกดิ อาการ
รุนแรงขนึ้
2 . การติดเชื้อเฉพาะที่ในอวยั วะใดอวยั วะหนงึ่ อาจเปน็ เรอ่ื งจนถงึ รุนแรงสว่ นใหญพ่ บการตดิ เช้อื ทป่ี อด เรยี ก
Pulmonary melioidosis ซงึ่ จะมอี าการเหมอื นปอดอักเสบคอื มไี ข้ ไอมีเสมหะเล็กน้อย น้าหนกั ลดบางรายไอมเี สมหะ
ปนเลือด เจบ็ หนา้ อก พบวา่ การเกดิ โรคมคี วามสัมพนั ธ์กบั การเป็นโรคติดเช้ือทางเดินหายใจเร้ือรงั ผู้ปวุ ยบางราย มี
อาการของฝใี นตบั ฝีในกระดูกหรือเปน็ เพียงฝีที่ผิวหนังเท่าน้นั ถา้ ผู้ปุวยไมไ่ ดร้ บั การวนิ ิจฉยั และรักษาใหถ้ ูกต้องอาจ เกิด
อาการรุนแรงขนึ้
3 . การติดเชื้อเฉยี บพลันในกระแสเลอื ด เชอื้ จะกระจายเขา้ สู่กระแสเลอื ดไปทว่ั ร่างกาย ผู้ปุวยจะมอี าการรุนแรงและ
ตายอย่างรวดเรว็ อัตราปุวยสงู มาก ส่วนใหญม่ ักเสียชวี ิตรวดเรว็ อตั ราปุวยสูงมาก ส่วนใหญม่ กั เสยี ชีวิตภายใน 2 - 3 วัน
หลงั เขา้ โรงพยาบาล โรคนี้พบบอ่ ยท่ีสุดในผู้ใหญภ่ าคตะวันออกเฉยี งเหนอื มกั เกิดในช่วงฤดูฝน พบผ้ปู ุวยทเี่ ป็นผู้ใหญ่
มากกว่า เดก็ เพศชายเป็นโรคนี้มากกว่าเพศหญิง

การวนิ จิ ฉยั โรคทางคลนิ กิ ท้าไดย้ าก เนอื่ งจากมีอาการและอาการแสดงท่ีคลา้ ยคลึงกับโรคอืน่ ๆ มากมาย อาจ
อาศยั ลักษณะทางคลนิ ิกและตรวจสอบวา่ เกดิ จากเชอ้ื B. pseudomallei การวินิจฉัยโรคทางคลินกิ ไดแ้ ก่
1.จากการซักประวัตผิ ูป้ ุวย พบว่าผ้ปู วุ ยอาศยั หรือเดนิ ทางไปในแหล่งระบาดของโรครว่ มกับมอี าการและ อาการแสดง
ของโรคดังกล่าวข้างต้น ตลอดจนพิจารณาถงึ โรคประจา้ ตวั เดมิ ของผปู้ วุ ย เชน่ โรคเบาหวาน โรคไตวาย เร้อื รงั เปน็ ตน้
2.จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. Complete blood count ( CBC ) พบ Leukopenia
2. การเพาะแยกเชื้อจากเสมหะ หนอง หรือเลอื ด วธิ ีทีใ่ ชแ้ ยกเชื้อนีโ้ ดยการตรวจทาง serology ให้ผลรวดเร็ว

อยา่ งแพร่หลายในขณะน้คี ือ Indirect haemagglutination test ( IHA )
3. จากกการ X-ray ทรวงอก พบปอดเปน็ ฝีเลก็ ๆหลายอัน อาจมีปอดอกั เสบหรือบวมน้า
4. จากการตรวจ Ultrasound พบฝีเล็ก กระจายอยทู่ ว่ั ไปคลา้ ยรงั ผ้ึง

การรกั ษา
1 . การรกั ษาด้วยยา

1 . 1 Ceftazidime 50 mg / kg ถงึ 2 g IV ทุก 6 ช่วั โมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ แล้วรักษาโรคให้หายขาดดว้ ย
การให้ในรปู ยารับประทานต่อนาน 3เดอื นหรือ

1 . 2 Meropenem 25 mg / kg ถงึ 1 g IV ทุก 8 ช่วั โมงเปน็ เวลา 2 สัปดาห์ แลว้ รักษาโรคให้ หายขาดดว้ ย
การให้ในรปู ยารบั ประทานตอ่ นานอย่างนอ้ ย 3เดอื นหรอื

1 . 3 Imipenem 25 mg / kg ถงึ 1 g IV ทุก 6 ชว่ั โมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ แล้วรกั ษาโรคให้หายขาด ดว้ ยการ
ใหใ้ นรูปยารบั ประทานต่อนาน อย่างน้อย 3เดือน
2 . การผ่าตัด ถ้ามีฝหี รอื หนองอยใู่ นร่างกายการรกั ษาโดยใหย้ าปฏิชีวนะเพียงอยา่ งเดียวอาจไม่ได้ผล ตอ้ งพิจารณาท้า
การผ่าตัดร่วมดว้ ย เช่น ผา่ ตัดเอาฝหี นองออกจากเยือ่ ห้มุ ปอด
3 . การรกั ษาตามอาการ เชน่ การรักษาภาวะชอ็ ก โรคเบาหวาน ภาวะไตวายเรื้อรัง ควรให้การรักษาภาวะ ตา่ งๆ
เหล่าน้พี รอ้ มกนั ไปด้วย

การปูองกนั
โรคนีย้ ังไมม่ ีวคั ซนี ปอู งกนั ประชาชนทีอ่ าศยั อย่ใู นแหลง่ ทม่ี กี ารระบาดของโรคควรระวังไม่ใหเ้ กดิ แผลตามรา่ งกาย ถ้า
เกิดมีแผลขึน้ กใ็ หร้ กั ษาแผลน้นั ทนั ที และระวงั ไมใ่ หแ้ ผลสัมผัสกับดินและนา้ ตลอดจนควรมกี ารปอู งกันการสดู ดมฝนุ
บรเิ วณแหลง่ ที่มกี ารระบาดของเช้ือดว้ ย เชน่ การใชผ้ ้าปดว ปากจมูก พยาบาลควรมีบทบาทในการให้ความรเู้ ร่ืองโรค การ
ปูองกนั การติดเชื้อและการอบรมสขุ อนามยั ให้แกป่ ระชาชนเป็นระยะๆ
มาตรการควบคมุ ผปู้ ุวยผู้สัมผัสโรคและสงิ่ แวดลอ้ ม

- การแยกผ้ปู วุ ย : ให้แยกผ้ปู วุ ยไม่ให้ผูอ้ ื่นสมั ผสั กับส่งิ คัดหลง่ั จากทางเดนิ หายใจและโพรงจมูก
- การทา้ ลายเช้อื : ให้ท้าลายเชื้อจากเสมหะและน้าเหลอื งจากแผล
- การกกั กัน : ไม่จา้ เป็น

- การใหภ้ มู ิคุ้มกันแก่ผู้สัมผัส : ไม่มี
ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลทพ่ี บบอ่ ยในผปู้ วุ ยโรค Melioidosis ไดแ้ ก่
1 . เส่ียงต่อการก้าซาบเนื้อเยอื่ ไม่มปี ระสทิ ธิภาพ ( ชอ็ ก ) เน่อื งจากการกระจายของเชื้อเข้าสกู่ ระแสเลือด เน่ืองจากการ
เกดิ พยาธสิ ภาพทีอ่ วัยวะตา่ งๆ ของร่างกาย
2 . เสย่ี งตอ่ การแลกเปล่ียนก๊าซบกพร่องเนอ่ื งจากมีการเปลย่ี นแปลงของ Alveolar - capillary membrane changes
จากการตดิ เชอื้ ( เชน่ มีในปอด )
3 . เส่ียงต่อการขาดสมดุลของน้าและElectrolytesเน่อื งพยาธสิ ภาพของโรคส่งผลกระทบต่อในระบบทางเดินปัสสาวะ (
เช่น ไตวาย เปน็ ต้น )
4 . มคี วามไมส่ ุขสบายเนื่องจากอาการของโรค เช่น มไี ขส้ ูง ปวดศีรษะ ปวดฝีหนองตามผวิ หนงั ได้
5 . ขาดความรู้เรอ่ื งการปฏิบตั ิตวั ในขณะเจบ็ ปุวย
6 . มีความวติ กกงั วลเนื่องจากความเจบ็ ปุวยทรี่ นุ แรงเป็นคร้ังแรก

โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ( Nosocomial infection : NI )

โรคตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล หมายถึง โรคติดเช้อื ท่เี กิดจากการไดร้ บั เช้ือขณะท่ผี ปู้ วุ ยไดร้ ับการตรวจ และ / หรอื
การรกั ษาในโรงพยาบาลและไมอ่ ย่ใู นระยะฟกั ตัวของเชื้อ ( โดยทว่ั ไป โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลมกั เกิดขนึ้ ในผปู้ วุ ยทรี่ บั
ไว้ รักษาในโรงพยาบาลแลว้ นานเกนิ 48 - 72 ชว่ั โมง ) โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลไม่ได้เกดิ ขน้ึ เฉพาะกบั ผูป้ ุวยเท่านนั้
บคุ คลอนื่ เช่น แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ หรอื ผมู้ าเย่ยี มผู้ปวุ ย หากไดส้ มั ผัสและรับเชื้อในโรงพยาบาลก็
อาจเกดิ ติดเช้อื ในโรงพยาบาลได้

ประเภทของการติดเชอื้ ในโรงพยาบาลและเชอ้ื กอ่ โรค
การกระจายของการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล จา้ แนกไปตามระบบท่มี ีการตดิ เชือ้ และชนดิ ของเชือ้ ก่อโรคซง่ึ ขึน้ กบั ลักษณะ
ของโรงพยาบาล เชน่ ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ผู้ปุวยมักมีความเจ็บปุวยทีซ่ ับซ้อนและตอ้ งรบั การรักษาท่ีมคี วาม
ซับซ้อน จงึ มักจะอยูโ่ รงพยาบาลเปน็ เวลานาน ท้าให้มโี อกาสติดเชื้อได้มาก ผลทเี่ กิดข้ึนตามมาคอื ต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพ่ิม
มากขึน้ และเป็นเหตใุ หม้ ีเชอื้ ดอื้ ยาเกิดขนึ้ ไดบ้ ่อยเช่นกัน

โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลทพี่ บบอ่ ย
1.การติดเชอื้ ระบบทางเดนิ หายใจสว่ นลา่ ง : การติดเช้ือท่ีท้าให้เกิดปอดอักเสบท่ีเกิดในโรงพยาบาล(HAP) เช่นปอด
อักเสบในโรงพยาบาลปอดอกั เสบทเี่ ก่ยี วกับเครอื่ งช่วยหายใจปอดอักเสบท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การบริการสุขภาพ
2. การติดเชือ้ ระบบทางเดินปัสสาวะ : การอักเสบของทางเดินปัสสาวะเนอ่ื งจากภาวะตดิ เชอื้ หลงั จากทเี่ ข้ารับการ
รกั ษาในโรงพยาบาลแบ่งเปน็ ติดเช้อื ในทางเดนิ ปัสสาวะส่วนบน(ทอ่ ไตกรวยโตเนอ้ื ไต)และตดิ เชือ้ ในทางเดินปัสสาวะ
ส่วนล่าง( กระเพาะปัสสาวะ)

3.การติดเชอ้ื แผลผ่าตัด : ตดิ เชื้อในโรงพยาบาลท่ีต้าแหนง่ แผลผ่าตัดหรือบริเวณท่ีทา้ หัตถการอันก่อใหเ้ กดิ การตดั ผ่าน
ผวิ หนังซง่ึ แบง่ เป็น 3 ประเภทคือ Superficial Incision SSI ,Deep Incision SSI ,Organ /Space SSI
4.การติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด : ตดิ เช้ือแบคทีเรียหรือเช้อื ราในกระแสเลือดหลงั จากอย่ใู นโรงพยาบาลไม่ต่้ากว่า 48 hr.
โดยท่ไี ม่ติดเชอ้ื ในท่ีอ่นื ๆ

ปัจจยั ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
1. เชอื้ กอ่ โรค (Agent) โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลเกิดจากเชอ้ื แบคทีเรยี เปน็ สว่ นใหญส่ ว่ นนอ้ ยเกิดจากเชือ้ ไวรสั ปรสิต

หรอื พยาธิเชือ้ โรคที่เปน็ สาเหตุของโรคตดิ เช้ือในโรงพยาบาลสว่ นใหญเ่ ปน็ เชือ้ ประจ้าถิน่ หรอื เช้ือที่พบบนรา่ งกาย
ผู้ปวุ ยเอง (normal flora หรือ colonization) เพยี งส่วนนอ้ ยเทา่ น้ันท่เี กิดจากเชื้อโรคจากผู้ปวุ ยอื่นจากบุคลากร
หรอื จากสง่ิ แวดล้อมเชอื้ กอ่ โรคตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลท่ีพบได้มากทส่ี ดุ ในประเทศไทยคอื เชื้อแบคทีเรียแกรมลบทรง
แทง่ (gram-negative bacilli)
2. บคุ คล (Host) ผ้ทู ่ตี ิดเชือ้ ในโรงพยาบาลสว่ นใหญเ่ ป็นผู้ปุวยแต่ก็อาจจะเปน็ บุคลากรในโรงพยาบาลก็ไดท้ ง้ั นี้ความ
แขง็ แรงของบคุ คลหรือภูมิต้านทานโรคเปน็ ปจั จัยส้าคัญที่มีผลตอ่ ความยาก-งา่ ยในการตดิ เชื้อโรคติดเชือ้ ใน
โรงพยาบาลจะพบมากในผ้ปู ุวยที่มีภูมิต้านทานโรคต้า่ ผู้ปวุ ยท่ีได้รับการผ่าตัดเปน็ ต้น
3. สง่ิ แวดลอ้ ม (Environment) สง่ิ แวดล้อมผู้ปวุ ยในโรงพยาบาลครอบคลมุ ถึงอาคารสถานทีเ่ ครื่องมือเครื่องใช้
บุคลากรในโรงพยาบาลญาติท่มี าเย่ียมนา้ ด่ืมนา้ ใช้การระบายน้าการกา้ จัดน้าเสียการก้าจัดขยะและระบบการท้า
ความสะอาดอาคารและสถานท่ีต่าง ๆ ถา้ สิ่งแวดล้อมสกปรกหรือมกี ารปนเปอ้ื นก็จะเป็นแหล่งสะสมหรอื เพาะพนั ธุ์
ของเช้อื โรคและโอกาสทีเ่ ชอื้ โรคจะเขา้ ส่ผู ปู้ วุ ยสูงขน้ึ ทา้ ให้ผู้ปุวยเส่ียงตอ่ การติดเช้อื มากขนึ้

วถิ กี ารแพรเ่ ชอ้ื การแพรเ่ ช้ือโรคจากแหล่งของเชื้อโรคเขา้ สู่ผปู้ วุ ยเกดิ ขึน้ ไดจ้ ากกลไก ดงั ตอ่ ไปน้ี
1. การสมั ผัส (contact) เปน็ กลไกการนา้ เชือ้ โรคที่ส้าคญั ที่สุดพบมากท่ีสุดการสัมผัสเกดิ ขน้ึ โดยตรงจากการจับต้อง

ผูป้ ุวยโดยบุคลากรหรอื โดยทางออ้ มจากการใช้เครื่องมือเคร่ืองใช้ต่าง ๆ ถ้ามือหรือเครอื่ งมือเครือ่ งใช้มเี ชอื้ โรค
ปนเป้ือนผ้ปู วุ ยกจ็ ะได้รับเชอ้ื โรคจากการสัมผัสนัน้ ๆ
2. การแพร่ทางอากาศ (air-borne) เชือ้ ท่ีแพรท่ างอากาศได้คือเช้อื ก่อโรคระบบทางเดินหายใจเช่นไข้หวดั ไข้หวัดใหญ่
วณั โรคและผวิ หนังเช่นแผล ฯลฯ โดยท่วั ไปเช้ือในอากาศมีจ้านวนนอ้ ยท่ีมกั จะไมก่ ่อโรคนอกจากจะมแี หล่งของเช้ือ
ที่แพรไดด้ ที างอากาศโดยทว่ั ไปการดูแลเรื่องอากาศของโรงพยาบาลไม่ตอ้ งการวิธีพิเศษเพียงแตใ่ ห้มอี ากาศถ่ายเท
ได้ดีเท่านั้น
3. การแพรโ่ ดยสตั วพ์ าหะ (vector-borne) พาหะน้าโรคเช่นแมลงวันแมลงสาบยงุ ฯลฯ พบไดม้ ากในประเทศไทย
ถ้าหากไม่เอาใจใส่ดแู ลความสะอาดอย่างเขม้ งวดก็อาจจะนา้ โรคสู่ผปู้ วุ ยหรือบุคลากรอาหารท่ีปนเป้ือนเช้ือโรคท่ี
สัตว์พวกนี้น้ามาอาจจะนา้ โรคสผู่ ู้บรโิ ภคไดป้ ญั หาน้ีพบไดใ้ นประเทศท่มี ีอากาศรอ้ นทา้ ให้การตดิ เช้อื ในระบบ
ทางเดินอาหารมีอัตราสูงกวา่ ประเทศท่ีมอี ากาศเย็น

หลกั การปอู งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ โรคจากการดแู ลผปู้ วุ ย
1. ปฏิบตั ติ ่อผ้ปู วุ ยทุกรายเหมอื นกนั โดยยดึ หลักการ Standard Precautions
2. สวมเครื่องปอู งกันร่างกายเมอื่ มขี อ้ บง่ ช้ตี ามหลักการของ Standard Precautions เพือ่ การปอู งกนั การได้รับ
เชอ้ื และแพรก่ ระจายเช้อื
3. Transmission-based precautions จะใช้เพิ่มจาก Standard Precautions เมอื่ ผปู้ วุ ยมีโรคติดเชื้อท่แี พรเ่ ชือ้
โดยวิธีการต่าง ๆ เชน่
3.1. ใช้ Standard Precautionsร่วมกับ Airborne Precautionsหากผู้ปุวยได้รบั การวินจิ ฉัยโรคหรือสงสัยว่า
เป็นโรคทจี่ ะสามารถแพรก่ ระจายเชือ้ ทางอากาศ
3.2. ใช้ Standard Precautions รว่ มกนั Droplet Precautions หากผปู้ วุ ยได้รับการวินิจฉัยโรคหรือสงสยั ว่า
จะเป็นโรคท่สี ามารถแพรก่ ระจายเช้ือทางละอองนา้ มูกนา้ ลาย
3.3. ใช้ Standard Precautions รว่ มกับ Contact Precautions หากผปู้ วุ ยไดร้ บั การวินจิ ฉัยโรคหรอื สงสัย
ว่าจะเปน็ โรคทีส่ ามารถแพร่กระจายเชื้อทางการสัมผัส

การปอู งกนั การเกดิ ภาวะปอดอกั เสบทสี่ ัมพนั ธก์ บั การใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ
(VAP: Ventilator-associated pneumonia)

1. ล้างมือกอ่ น-หลังสมั ผัสผูป้ ุวยทุกคร้ัง
2. จดั ทา่ ให้หัวเตยี งสงู มากกวา่ หรือเท่ากบั 30°ตลอดเวลา
3. การดูดเสมหะด้วย Aseptic technique / subglottic Suction
4. วัดระดับ cuff pressure อยู่ในชว่ ง 25-30 cmH2O เวรละ1ครั้งหรอื เมื่อมีลมร่วั
5. Mouth Care ดว้ ย 0.12% Chlorhexidine (โดยการใช้ไม้พันส้าล)ี ปรมิ าณทีใ่ ช้15-20 ml อยา่ งน้อยวันละ 2-4
ครง้ั , แปรงฟันเช้า-เย็น
6. หลกี เลี่ยงการใหอ้ าหารแบบ bolus feeding
7. Daily sedation Vacation
8. ประเมินความพรอ้ มในการหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ

การพยาบาลระบบตอ่ มไรท้ อ่

การพยาบาลผทู้ มี่ คี วามผดิ ปกตขิ องตอ่ มหมวกไต

โรคทเี่ กดิ จากความผดิ ปกตขิ อง Adrenal cortex

Cushing’s syndrome

ภาวะที่ Adrenal cortex ท้างานมากกวา่ ปกติ ท้าให้หล่งั cortisol ในกระแสเลอื ดสูงขึ้น (hypercortisolism)

สาเหตุ

1. Primary Cushing’s syndrome เกิดจากเนื้องอกของต่อมหมวกไต
2. Secondary Cushing’s syndrome จากความผิดปกตนิ อกต่อมหมวกไต

2.1. Pituitary dependent Cushing’s syndrome
2.2. Ectopic Cushing’s syndrome
3. Exogenous Cushing’s syndrome ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ย glucocorticoid หรือ ACTH เปน็ เวลานาน

อาการและอาการแสดง

1. Truncal obesity
2. Muscular weakness
3. Skin changes
4. Impaired glucose tolerance
5. Peptic ulcer
6. High blood pressure
7. Osteoporosis
8. Increase risk of infection
9. Virilization
10. Psycological changes

การวนิ จิ ฉยั

1. ซกั ประวัติ
2. อาการและอาการแสดง
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร : Hct, Hb ปกตหิ รอื สงู กว่าปกติ PMN เพิ่มขึน้ lym และ eos ลดลง FBS สงู
4. Screening test

4.1. Overnight low-dose dexamethasone suppression test

4.2. Urine free cortisol
5. Definitive test

5.1. low-dose dexamethasone suppression test
5.2. High-dose dexamethasone suppression test
6. ตรวจหาตา้ แหน่งก้อนเน้ืองอก : CT-scan, MRI และ plain skull x-ray

การรกั ษา

1. Cushing’s disease 4 วิธี :
- Transphenoidal pituitary surgery
- Bilateral adrenaldectomy
- Pituitary radiation
- ยาลดระดบั cortisol เช่น Bromocriptine, Aminoglutethimide, Metyrapone และ Ketoconazole

2. Adrenal tumor : ผา่ ตัดเอาก้อนเนอื้ งอกออกให้หมด ให้ corticosteroid ชดเชยกอ่ น-หลังผา่ ตดั
3. Ectopic ACTH syndrome : ผ่าตัด+chemoterapy และยาควบคุมระดับ cortisol ร่วมด้วย

ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลผูป้ วุ ย Cushing’s syndrome

1. มโี อกาสเกิดความไมส่ มดลุ ของสารนา้ และ electrolyte เนอ่ื งจากการเพิ่มขึ้นของ glucocorticoid และ
mineralocorticoid ทา้ ให้เกดิ การกักนา้ และ sodium และมีการขับออกของ potassium มากขน้ึ

2. มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุ เชน่ หกลม้ หรือกระดกู หกั เนื่องจาก osteoporosis และ muscle weakness
3. มโี อกาสเกดิ การติดเช้อื เกิดแผลไดง้ ่าย และแผลหายยาก เน่ืองจาก glucocorticoid ออกฤทธิก์ ดภูมคิ มุ้ กัน

สลายโปรตนี และยับยงั้ การสร้าง collagen
4. มกี ารทา้ กจิ กรรมลดลงเน่ืองจากกล้ามเน้อื ออ่ นแรง อ่อนเพลีย

ตอ่ มหมวกไตทา้ งานนอ้ ยกวา่ ปกติ (Hypo function of the adrenal gland)

ภาวะท่มี ีการหลง่ั adrenal steroid hormome ในปรมิ าณต้า่ กวา่ ความต้องการของร่างกาย มี 2 ชนดิ

1. Primary (Chronic) adrenocorticol insufficiency (Addison’s disease หรอื glucocorticoid
insufficiency)
พยาธสิ รรี วทิ ยาของโรค
1. ขาด aldosterone ทา้ ใหก้ ารขบั น้าออกเพิ่มข้ึน ขาดน้า BP CO ลดลง
2. ขาด glucocorticoid ทา้ ให้ระดบั น้าตาลในเลือดต้า่ ไกลโคเจนในตับลดลง อ่อนเพลีย เหนอ่ื ยงา่ ย
3. ขาด androgen สตรจี ะมีขนบรเิ วณรักแรแ้ ละอวัยวะเพศนอ้ ยกว่าปกติ

การรักษา : ให้ corticosteroids ทดแทนตลอดชีวิต หรืออาจให้ prednisolone และรักษาท่ีสาเหตุ

2. Secondary adrenocorticol insufficiency
เกดิ จากตอ่ มหมวกไตขาดการกระตุน้ จาก ACTH จากต่อมใต้สมองท้างานนอ้ ยกวา่ ปกติหรอื ไดร้ บั
glococorticoid เพ่อื การรักษาเปน็ เวลานาน
การรกั ษา : คล้ายผปู้ ุวย Addison’s disease
การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ
1. ระดับ steroid ในเลือด
1.1 Cortisol คา่ ปกติ เวลา 8.00 น. 8-18 µg/dl เวลา 16.00 น. 4-10 µg/dl
1.2 Aldosterone ค่าปกติผใู้ หญ่ที่ได้อาหารเกลือปกติ ท่านอนหงาย 5.4-9.8 mg/dl ท่านัง่ 8.9-58
mg/dl ถ้าไดอ้ าหารจืด จะมากกว่าปกติ 2-4 เท่า
1.3 testosterone คา่ ปกติ ชาย 300-1100 mg/dl หญิง 20-100 mg/dl
2. ระดบั ของฮอร์โมนในปสั สาวะ

ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาล

1. มโี อกาสเกดิ อันตรายจากภาวะขาดน้าเนอ่ื งจากมกี ารลดลงของฮอร์โมนจากตอ่ มหมวกไตและมีความรู้ในการ
ดแู ลตนเองไม่เพียงพอ

2. มโี อกาสเกดิ ความไม่สมดลุ ของสารน้าและ electrolyte : hyperkalemia และ hyponatremia เนอ่ื งจากมี
พยาธสิ ภาพของการพร่องฮอรโ์ มนจากตอ่ มหมวกไตสว่ นนอกและมีความรใู้ นการดแู ลตนเองไม่เพียงพอ

3. ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความตอ้ งการของรา่ งกายและ/หรือกิดภาวะระดับนา้ ตาลในเลอื ดต่้าเนอ่ื งจากไม่
สามารถรับประทานอาหารได้จากมอี าการคลนื่ ไส้ อาเจยี น เบื่ออาหาร

4. มโี อกาสไดร้ บั อันตรายจากภาวะadrenal crisis ได้เนอ่ื งจากมคี วามเคยี ดสูงจาการผ่าตดั /ติดเช้ือ

โรคทเ่ี กดิ จากความผิดปกตขิ องตอ่ มหมวกไตส่วนใน

Pheochromocytomy

เปน็ เน้ืองอกชนดิ ไม่ร้ายแรง มตี น้ กา้ เนดิ จาก chromaffin cells พบ 10 % ทง้ั ชายและหญงิ อายุ 40-60 ปี

พยาธสิ รรี วิทยาของโรค

1. BP สูงเปน็ พกั ๆ มีอาการเป็นวนั หรือเป็นปี BP อยใู่ นช่วง 200-300/150-175 mmHg ในรายทรี่ ุนแรง เกดิ
hypertensive crisis และ CVA ได้

2. Catecholamine กดการหลง่ั insulin ท้าให้ระดับนา้ ตาลในเลอื ดสูง มีนา้ ตาลในปัสสาวะ กระหายนา้
3. กระเพราะอาหาร ลา้ ไส้เคลอ่ื นไหวลดลง ทา้ ให้ท้องผูก นา้ หนกั ลด
4. Hyermetabolism
5. กลัว อารมณไ์ ม่คงท่ี

ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร

1. Metanephrines ในปสั สาวะ สงู ขน้ึ
2. VMA testing สูง
ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาล

1. มโี อกาสได้รับอนั ตรายจากความดนั โลหติ สูงได้เน่อื งจากไมม่ คี วามรใู้ นการดแู ลตนเองและโรคทอี่ ยูใ่ นภาวะ
วิกฤตเกนิ ความสามารถตนเองเพือ่ ปอู งกันอนั ตรายจากภาวะความดนั โลหติ สูง

การพยาบาลตอ่ มใตส้ มอง

โรคทเี่ กิดจากความผดิ ปกตของ Posterior pituitarygland

1. ขาด ADH : โรคเบาจืด (diabetes insipidus)

2. ADH เกิน: Syndrome of Inappropriate secretion of Antidiuretic Hormone (SIADH)

โรคเบาจดื (Diabetes Insipidusหรอี DI)

ทา้ ให้ปัสสาวะออกมาก (polyuria) และกระหายน้ามาก (polydipsia) ขาดน้าโอกาสเกิด circulatory collapse /
hypertonic encephalopathy เกดิ ความพร่องหรอื ขาด ADH สง่ ผลให้ไตไม่สามารถดดู กลับนา้ ได้

อาการและอาการแสดง “บ่อย มาก จาง”

ปสั สาวะออกมาก 4-20 ลติ ร ปัสสาวะบอ่ ยทกุ 30 - 60 นาท ี ปัสสาวะจางมาก ถพ.ของปัสสาวะต้่า 1.001-1.005
Hypernatremia มอี าการกระหายนา้ อย่างตอ่ เนอื่ ง plasma osmolalityจะสงู กว่า urine osmolality เป็น DI นานๆ
เกดิ ภาวะ hydronephrosis ขน้ึ ได้

การวนิ จิ ฉยั โรค
• การทดสอบโดยการจ้ากดั น้า (water restriction) ไม่เกิน 4 ชม
• การวดั หาค่าความถว่ งจ้าเพาะและ osmolarity
การรกั ษา
• ให้ synthetic vasopressin (desmopressin) ทางหลอดเลือดดาหรอื พ่นทางจมูก (intranasal or nasal spray)
• ให้ยากระตนุ้ การปลอ่ ย ADH จาก Hypothalamus Chlorpropamide(sulfonylurea), Clofibrate , และ
carbamazepine

การพยาบาลผปู้ วุ ยDI
• ตอ้ งให ้ ADH ทดแทน ให้ดื่มนา้
•Observe ภาวะขาดน้า Shock, Hypernatremia
• Intake/output • รายงานแพทยเ์ มื่อปสั สาวะออกมากกว่า 200 มล/ชั่วโมง หรอื เมื่อ ถพ. urine นอ้ ยกว่า 1.002
•ขณะให ้ADH ทดแทน สังเกตอาการน้าเกนิ Hyponatremia

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH)
มกี ารหล่งั ของ ADH มากอยา่ งต่อเนื่อง มีผลให้มีการคงั่ สารนา้ ออกนอกเซลลม์ ากขึ้น ท้าใหเ้ กิดโซเดยี มต่า้ ซึ่งตรงกันข้าม
กบั โรคเบาจืด
สาเหตุ
1. ความผดิ ปกติของกระบวนการทา้ งานของ hypothalamus และ pituitary gland
2. ยา pharmacologic agents
3.TransientSIADH : หลังผ่าตัดpituitary gland
4. มกี ารตดิ เชอื้ ทป่ี อด ผปู้ วุ ยโรคจิตทีไ่ ด้รับการรกั ษาดว้ ยยาหลายชนิด
พยาธสิ ภาพของโรค
ฮอรโ์ มนADH จะหลงั่ ออกมาอย่างตอ่ เนื่อง ทา้ ให้มีการดดู กลับนา้ ท่ีไตมากขน้ึ มีผลให้มีการคั่งสารนา้ ออกนอกเซลลม์ าก
ข้ึน ท้าให้เกดิ โซเดียมต่้า
อาการและอาการแสดง
• ปวดศรี ษะ
• สบั สน
• ระดับความรูส้ กึ ตวั ลดลง
• ออ่ นเพลียไม่มแี รง
• ตะคริวบรเิ วณทอ้ ง
• คล่ืนไสอ้ าเจยีน เบ่ืออาหาร
• ชัก และหมดสตใิ นเวลาต่อมา
• serum hypoosmolality and hyponatremia
• urine hypersomolarity โดย Urine osmolality > 100 mOsm/Kg
• การสูญเสียโซเดยี มในปัสสาวะ

การพยาบาลผปู้ วุ ย SIADH

นา้ เกนิ : จ้ากดั น้า1000 cc/day ให้ยาขับปัสสาวะ Intake/output ชั่งน้าหนักทุกวัน สงั เกตอาการ Hyponatremia
ให้Hypertonic saline (3%-5% NSS) VEIN DRIP รายงานแพทย์ เมอ่ื ถพ. Urine มากกวา่ 1.030

การพยาบาลผปู้ วุ ยเบาหวาน

สาเหตขุ องโรคเบาหวาน

- กรรมพนั ธ์ุ ไวรสั
- Sedentary lifestyle
- ภาวะอว้ น
- ความเครยี ดรนุ แรง
- ยาและฮอรโ์ มน : ยาขบั ปัสสาวะ ยาคุมก้าเนดิ
- ตับอ่อนอกั เสบ

Diabetes type 1: Insulin dependent DM: UDDM, Juvenile DM (ขาด insulin) พบในผปู้ ุวยอายุ < 30 ปี รูปร่าง
ผอม อาการเกดิ ขึ้นอยา่ งรวดเร็ว ตอ้ งรับการรักษาโดยการฉดี อินซลู นิ

Diabetes type 2: Non insulin dependentDM: NIDDM (พร่อง insulin & มีภาวะดือ้ ตอ่ การออกฤทธข์ อง insulin)
พบในผู้ปุวยอายุ > 30 ปี รปู ร่างอว้ น อาการเกดิ แบบคอ่ ยเป็นคอ่ ยไป

อาการและอาการแสดง

- Polyuria
- Polydipsia
- Weight Loss
- Tired
- Polyphagia

เปาู หมายในการดแู ลผู้ปุวยเบาหวาน : มคี วามร้เู รื่องโรค การควบคมุ อาหาร การใชย้ าลดน้าตาล การออกกา้ ลงั กาย
ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว การจดั การกบั ภาวะแทรกซ้อน

การควบคมุ อาหาร

- รบั ประทานอาหารใหห้ ลากหลาย (Balanced diet) โดยให้ได้พลงั งาน โดยเฉลย่ี 20-45 kcal/ น้าหนกั ตวั
มาตรฐาน

- สดั สว่ นของอาหารประกอบดว้ ย คารโ์ บไฮเดรตรอ้ ยละ 45-60 โปรตีนร้อยละ 15-20 และไขมันไม่อม่ิ ตัวร้อยละ
10

- หลกี เล่ียงอาหารคารโ์ บไฮเดรตเชิงเด่ียวเชน่ นา้ ตาลทราย น้าผงึ้ น้าผลไม้

- ควรรับประทานผกั 4-6 สว่ นตอ่ วัน ผลไม้ 3-5 ส่วนตอ่ วนั การออกก้าลังกาย
- Aerobic moderate intensity 150 นาทตี อ่ สัปดาห์, HbA1C < 7
- ออกก้าลงั กายปานกลางแบบ aerobic (moderate intensity aerobic physical activity) อยา่ งน้อย 150

นาทตี อ่ สปั ดาห์ หรอื 30-45 นาท/ี วัน 3-5 วนั /สปั ดาห์ หรอื ออกก้าลังกายอยา่ งหนัก 90นาทตี อ่ สัปดาห์
- กรณีไมม่ ีขอ้ ห้ามควรทา้ resistance exercise เช่น การยกน้าหนกั โดยทา้ 8-10 ครั้ง/ชุด 7 ชดุ /วนั อย่างน้อย

7 วัน/สปั ดาห์ การท้า resistance exercise จะช่วยเพิ่ม insulin sensitivity

ยาลดนา้ ตาลในเลอื ด : รบั ประทานพร้อมอาหาร

- Biguanide : Metformin (8-12 ชม) S/E ท้องเสยี ท้องอืดและปวดท้อง คล่ืนไส้ เบื่ออาหาร การรับรสเสียไป
- Sulfonylurea ออกฤทิธ์หลงั รบั ประทานอาหารภายใน 1 ชั่วโมง Hypoglycemia งา่ ย

ยาฉีด Insulin : ผูป้ วุ ยเบาหวานที่จา้ เป็นตอ้ งฉดี อนิ ซูลินมลี ักษณะดงตอ่ ไปนี้ คอื

- เปน็ โรคเบาหวานชนดิ ที่ 1 เนื่องจากรา่ งกายมีอินซลู นิ อยนู่ อ้ ยมากหรอื ไม่มอี ยู่เลย
- มโี รคตบั หรอื ไตพิการ เพราะจะไมส่ ามารถใช้ยาชนิดรับประทานได้ เน่ืองจากการขจัดพิษยาออกจากรา่ งกายจะ

เปน็ ไปไมไ่ ดด้ ี
- ผู้ปวุ ยทไี่ มส่ ามารถควบคุมโรคได้ ดว้ ยการควบคมุ อาหาร การออกก้าลังกายและได้รับยาชนดิ รบั ประทานใน

ขนาดเต็มที่แลว้
- มีภาวะเครียดอยา่ งรุนแรง เช่น ปุวยหนกั มปี ญั หาการติดเชื้อรุนแรง ไดร้ บั การผา่ ตดั เป็นต้น

Diabetic ketoacidosis (DKA)

พบบอ่ ยในโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ปกติมักเกิดจาก

1. การขาดอินซลู ิน เพราะผ้ปู ุวยละเลยไมฉ่ ีดตามแนวการรักษา ท้าใหเ้ กิดภาวะ Insulin withdrawal ทกี่ ระตนุ้
ใหม้ กี ารหลั่งกลูคากอนเพิม่ ขึ้น

2. การกระตนุ้ ของ Epinephrine, Norepinephrine ทีม่ จี ้านวนเพ่ิมขึ้น เนอื่ งจากผ้ปู ุวยมภี าวะเครียดทางดา้ น
ร่างกาย เชน่ การตดิ เช้อื การผา่ ตัดหรอื ภาวะเครียดทางด้านจติ ใจ

อาการ

- เบอื่ อาหาร คลืน่ ไส้ อาเจยี น ปสั สาวะบ่อย อาจพบอาการปวดทอ้ งรว่ มด้วย ถา้ ไม่ได้รบั การรักษาในระยะนี้
ผู้ปวุ ยจะซมึ ลงจนไมร่ สู้ กึ ตัว

- หายใจหอบลกึ แบบ Kussmual respiration
- มอี าการขาดน้า
- มี Acetoacetic acid และ ß-hydroxybutyric acid สูงในเลือด ทา้ ให้ตรวจพบ Anion gap และมี

Metabolic acidosis

Hyperglycemic Hyperosmotic State (HHS)

พบบอ่ ยในเบาหวานชนดิ ที่ 2 เกดิ จากปจั จยั สง่ เสริมตา่ ง ๆ เช่น เครียด ติดเชื้อ มีระดบั น้าตาลในเลอื ดสูงมากและทา้ ให้
เกดิ Osmotic diuresis ทา้ ให้ร่างกายเสยี น้าทางปสั สาวะ ไมม่ ี Ketoacidosis

ขอ้ วินจิ ฉัยการพยาบาล : มโี อกาสไดร้ ับอันตราย: มภี าวะรา่ งกายเปน็ กรดร่วมกบั มีการสูญเสียนา้ และอเิ ลคโทรลยั ท์ จาก
ภาวะ osmotic diuresis (DKA หรอื HHS)

วตั ถปุ ระสงค์ :

1. ไมไ่ ด้รับอนั ตรายจากภาวะร่างกายเปน็ กรด
2. ไมไ่ ดร้ บั อันตรายจากภาวะขาดน้า
Hypoglycemia น้าตาลในเลอื ดต้า่ กวา่ 70 mg%

สาเหตุ : ฉดี ยาผิด กินนอ้ ยใชก้ า้ ลังมาก กินอาหารเลยเวลาหลงั ฉดี ยา เครียด อาเจยี น

อาการและอาการแสดง

- Autonomic Symptom ใจสั่น หัวใจเตน้ เรว็ ร้อน เหง่ือออก มือสั่น หิว กระสบั กระส่าย
- Neuroglycopenic Symptom ปวดศีรษะ มนึ งง ตอบโต้ช้า ตาพร่า งว่ งซึม ชัก หมดสติ
การพยาบาล

ข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลท่ี 1 ไมส่ ามารถวางแผนการดแู ลตนเองได้เนื่องจากขาดความร้เู รื่องโรคและการดูแลตนเอง

วตั ถปุ ระสงค์ :

1. สามารถวางแผนการดูแลตนเองได้
2. มคี วามร้แู ละทกั ษะในการดูแลตนเองมากขึ้น
ขอ้ วินิจฉยั ทางการพยาบาลท่ี 2 มีโอกาสเกิดภาวะวกิ ฤตจากเบาหวานเน่ืองจากกลวั การฉดี ยาเข้าใต้ผิวหนังและไมก่ ล้า
ฉดี ยาใหก้ บั ตนเอง

วตั ถปุ ระสงค์ :

1. ผปู้ วุ ยสามารถฉีดยาเบาหวานให้ตนเองไดอ้ ยา่ งถูกต้องและม่ันใจ
2. ผู้ปวุ ยตัดสินใจเร่ืองการปรับขนาดยาอย่างมีเหตุผลและไม่ทา้ ให้เกิดอันตรายต่อตนเอง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 3 มีโอกาสเกดิ แผลที1เทา้ เนื่องจากการรับความร้สู ึกท่ีเทา้ เปล่ียนแปลงและผูป้ ุวยขาด
ความรู้ในการดแู ลเทา้

การพยาบาลผปู้ วุ ยไทรอยดแ์ ละพาราไทรอยด์

Hyperthyroidism

สาเหตุ

หรือเรยี กว่าภาวะไทรอยด์เป็นพิษ(Thyrotoxicosis) เกิดจากต่อมไทรอยด์หลง่ั T3มากกว่าT4ออกมามากกว่าปกติ

-Graves disease พบมากทสี่ ดุ เกิดจากความผิดปกตขิ องภูมิกันในรา่ งกาย โรคนี้ทา้ ใหต้ อ่ มไทรอยดม์ ีขนาดโตขึ้น
ระบบประสาทซมิ พาเทติกท้างานมากข้ึน และท้าให้เกดิ อาการตาโปน กลา้ มเนือ้ ตาอ่อนแรง มองเห็นไม่ชดั กลวั แสงและ
ปวดตาอาจทา้ ใหต้ าบอดได้

-คอหอยเป็นพิษ ส่วนใหญพ่ บในผู้สูงอายุ เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการเป็นนาน มักมคี อหอยพอกหลายกอ้ น แต่รนุ แรง
น้อยกว่า Graves disease ไมม่ อี าการตาโปน

อาการ

เกิดคอหอยพอก ฟังไดย้ ินเสยี ง Bruitทตี่ ่อมไทรอยด์ ใจส่ัน ชีพจรเร็วและมจี งั หวะเตน้ ไมส่ มา้่ เสมอ ความดันโลหิตสงู
ไม่มีสมาธิ กระวนกระวาย กระสับกระสา่ ย นอนไมห่ ลับ มอื ส่ัน เหนื่อย ออ่ นเพลีย หิวบ่อย น้าหนกั ตวั ลด ทอ้ งเสีย
คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดท้อง ทนต่อความร้อนไมค่ ่อยได้ เหง่อื ออกมาก ผมร่วง กล้ามเนอื้ ออ่ นแรง มไี ข้สูง อาจจะเกิด
Thyroid crisis ได้

การวนิ จิ ฉยั

ดว้ ยRAIU เป็นการทดสอบหนา้ ท่ีของต่อมไทรอยด์ กอ่ นวันทดสอบตอ้ งงดน้า-อาหารอย่างนอ้ ย8ชั่วโมง ในวันทดสอบ
ผูร้ บั บรกิ ารจะตอ้ งกลืน Probe ตรวจสแกนบริเวณตา้ แหน่งต่อมไทรอยด์ จะท้าการตรวจ 2ครงั้ โดยคร้งั แรกทา้ หลังจาก
กลืนRadioactive iodine ไปแลว้ 6ชว่ั โมง และคร้งั ทสี่ องทา้ หลัง 24 ชั่วโมง ถ้าผลการตรวจมีค่าสงู หมายถึงมคี อพอก
เป็นพิษหรือมี Graves disease ถา้ มีคา่ ต่้า หมายถึง ปริมาณไอโอดีนในรา่ งกายมากเกนิ ไป

การรกั ษา

-รกั ษาด้วยยาไทรอยด์ เช่น Methimazone , Propylthiouracil ซ่ึงช่วยให้T3และT4กลบั ส่รู ะดับปกติไดเ้ ร็ว
ผลขา้ งเคียงจากการใช้ยาคอื เม็ดเลอื ดขาวลดลง ตบั ถกู ทา้ ลาย

- รกั ษาดว้ ย Radioactive iodine เพ่ือท้าลายเซลล์ผดิ ปกติของต่อมไทรอยด์ โดยให้ผูป้ ุวยกลืน Radioactive iodine ท่ี
อยู่ในรูปแคปซูลหรอื ของเหลว

-รักษาด้วยการผ่าตัด

- รักษาด้วยยา Beta Blocking ซ่ึงจะต้านการออกฤทธิข์ องตอ่ มไทรอยด์
Hypothyroidism

สาเหตุ
1. Acute thyroiditis
2. Subacute thyroiditis
3. Autoimmune thyroiditis หรอื Hashimoto disease
4. Congenital Hypothyroidism
5.Thyroid carcinoma
6.การรกั ษา Radioactive iodine
7.การผา่ ตดั ต่อมไทรอยด์ออกบางสว่ นหรอื ทง้ั หมด
8.การได้รบั ยาบางชนดิ เช่น Amiodarone
9.อยู่ในระหว่างตง้ั ครรภ์หรือหลังคลอด
10. การขาดไอโอดนี

อาการ

ตอ่ มใต้สมองส่วนหนา้ หลั่ง TSH มากข้นึ เบื่ออาหาร ท้องผกู น้าหนกั ตวั เพม่ิ ปวดและเกร็งกล้ามเน้อื ตัวเยน็ ซมึ เฉอ่ื ย
ชา ซมึ เศร้า มภี าวะน้าคงั่ หรือบวม

การวนิ จิ ฉยั

วินจิ ฉัยโรคจากอาการแสดง ร่วมกับผลตรวจเลือด ซ่งึ จะพบระดบั T3และT4 ในเลือดตา่้ การวินิจฉยั โรคจึงตอ้ งใช้
ระดบั TSH เปน็ หลกั

การรกั ษา

ท้าให้ระดับ T4และ TSH อยู่ในระดับปกติ โดยใหไ้ อโอดนี ทดแทน

การพยาบาล

Hyperthyroidism

ข้อวินจิ ฉัย
1.เสย่ี งตอ่ การส่งเลือดออกจากหวั ใจลดลง เนอ่ื งจากหัวใจตอ้ งทา้ งานหนัก
2.ขาดความสมดลุ ของภาวะโภชนาการโดยไดร้ ับสารอาหารนอ้ ยกว่าทร่ี า่ งกายต้องการ เนอ่ื งจากเผาผลาญอาหาร
มากกว่าปกติ
3.เสี่ยงต่อการขาดสมดลุ ของอเิ ลคโทรไลท์ เน่อื งจาก คล่นื ไส้ อาเจียน
4.แบบแผนการนอนถูกรบกวน เนื่องจาก วิตกกังวลและระบบซมิ พาเทตกิ ท้างานมากขึ้น
5.เสีย่ งตอ่ การบาดเจ็บทก่ี ระจกตา เนอื่ งจาก ตาโปน
6.ขาดความรู้

Hypothyroidism

ขอ้ วนิ จิ ฉยั
1. ขาดความสมดุลของภาวะโภชนาการโดยได้รับสารอาหารมากกว่าท่ีร่างกายตอ้ งการ เนอ่ื งจากเผาผลาญอาหารน้อย
กวา่ ปกติ
2.เส่ียงตอ่ การขาดสมดุลของอุณหภูมริ ่างกาย เนอ่ื งจากการไหลเวยี นเลอื ดไปเล้ียงท่ีผิวหนงั ลดลง
3.เส่ียงต่อภาวะน้าเกนิ เนอื่ งจากอัตราการกรองทไ่ี ตนอ้ ยลง
4.การสอ่ื สารบกพรอ่ ง เน่อื งจากความสามารถในการพูดและคดิ ช้าลง

Hyperparathyroidism

สาเหตุ

ปฐมภมู ิ: ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ เช่น เป็นเนือ้ งอก จะมีขนาดเทา่ มะกอกหรือผลอง่นุ

ทตุ ยิ ภมู ิ: ไมเ่ ก่ียวข้องกับต่อมพาราไทรอยด์ เชน่ โรคไตวายเร้ือรัง

อาการ

ปวดกระดกู กระดกู พรุน ปัสสาวะมาก ใจส่ัน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่มีสมาธิ หงดุ หงดิ สับสน นอนไมห่ ลบั ปวด
ท้องเกดิ แผลในกระเพาะอาหาร

การวนิ จิ ฉยั

- ตรวจระดบั แคลเซยี มและฟอสเฟตในเลือด
- การตรวจความหนาแนน่ ของมวลกระดกู
- การเก็บปัสสาวะ24ชัว่ โมง
- การตรวจระดับวติ ามนิ ดี
- การX-ray เพ่อื ตรวจหานวิ่ ในไต

การรกั ษา

 การผ่าตดั
- Minimally invasive parathyroidectomy การผ่าตดั ขนาดเล็กท่เี ปวดผวิ หนงั บริเวณลา้ คอเพอื่ เอาตอ่ มพารา

ไทรอยด์ออก
- Standard neck exploration เปน็ การผา่ ตัดขนาดใหญ่ทีแ่ พทย์สามารถเปดว เข้าไปดูต่อมพาราไทรอยด์ได้ทง้ั สี่

ตอ่ มเพื่อตดั เอาต่อมทีม่ คี วามผดิ ปกตอิ อก
 ไมใ่ ชก่ ารผา่ ตัด
- กาใหย้ าขับปัสสาวะ เพอ่ื ลดระดับแคลเซยี มในเลือด
- การใหย้ า Calcimimetics ท้าให้หลัง่ PTH ลดลง
- การให้phosphate เพ่อื ยบั ยง้ั การสลายของกระดูก

- การให้ฮอรโ์ มนCalcitonin

Hypoparathyroidism

สาเหตุ

1. Latrogenic or acquired hypoparathyroidism
2. Ldiopatic hypoparathyroidism ภมู ิค้มุ กันทา้ ลายตวั เอง
3. Hereditary hypoparathyroidism เป็นความผิดปกตติ ้ังแตก่ า้ เนดิ
4. Radiation treatment การได้รบั รงั สรี ักษาบริเวณคอ
5. Hypomagnesemia ระดับแมกนเี ซียมในเลอื ดลดลง

อาการ

ชาและปวดคลา้ ยเขม็ ทิ่มแทง อาการหดเกรง็ ของกล้ามเนอื้ มมี มุ ปากเบ้ยี ว เหน่ือยล้า อ่อนเพลยี ปวดศรี ษะ ปวด
ทอ้ ง กระดูกผิดรูป

การวนิ จิ ฉยั

ไดจ้ ากการซกั ประวัติ สังเกตอาการแสดง การตรวจร่างกาย ตรวจเลอื ด และการตรวจระดับแคลเซียม แมกนเี ซียม

การรกั ษา

เปาู หมายคอื แก้ไขภาวะทม่ี รี ะดบั แคลเซียมและแมกนีเซยี มในเลอื ดต่า้ โดยให้ 10% Calcium chloride ทาง
หลอดเลือดดา้ ชา้ ๆ ในภาวะแคลเซียมในเลอื ดต่้า 50% Magnecium sulfate ในภาวะแมกนเี ซยี มในเลอื ดต่า้ การ
รกั ษาในระยาวควรให้ทานแคลเซยี ม 0.5-2กรมั ตอ่ วัน

การพยาบาล

Hyperparathyroidism

ขอ้ วนิ จิ ฉยั

1. ความทนในการท้ากิจกรรมลดลง เนื่องจากอาการอ่อนลา้ กลา้ มเน้อื ออ่ นแรง
2. เสยี่ งตอ่ การหกลม้ เนื่องจากมวลกระดกู บาง
3. ขาดสมดุลของภาวะโภชนาการโดยได้รบั นอ้ ยกวา่ ท่รี ่างกายตอ้ งการ เนอื่ งจากคลื่นไส้ อาเจียน
4. เส่ียงต่อการเสยี สมดลุ ของปริมาตรสารน้า เนือ่ งจากระดบั แคลเซยี มในเลอื ดสงู และการได้รบั ยาขบั ปัสสาวะ
5. เสย่ี งตอ่ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเนือ่ งจากเกดิ นวิ่ ในไต

Hypoparathyroidism

ขอ้ วนิ จิ ฉยั
1. เสย่ี งตอ่ การได้รับบาดเจ็บ เนอ่ื งจากอาการชกั เกร็ง
2. มกี ารเปล่ียนแปลงของภาวะโภชนาการโดยไดร้ ับน้อยกวา่ ทรี่ า่ งกายตอ้ งการ เน่อื งจาก อาการปวดทอ้ งเกรง็ และ
ลกั ษณะของฟันที่เปลีย่ นไป
3. ความทนในกิจกรรมลดลง เน่ืองจากออ่ นล้า และการรับรู้บกพรอ่ ง
4. เส่ียงต่อปรมิ าณออกจากหัวใจลดลง เนื่องจาก หัวใจเต้นผิดจงั หวะจากการหดเกร็งของกลา้ มเนื้อหวั ใจ
5. เสย่ี งตอ่ การเสียความสมบรู ณ์ของผิวหนัง เน่ืองจาก ผิวหนงั แหง้ หยาบ กระด้าง
6. สูญเสียภาพลกั ษณ์ เน่ืองจากการหดเกรง็ กระตุกของกลา้ มเนอื้ บริเวณใบหน้า มือและเทา้ ร่วมกับผมรว่ ง

Thank you.