EKG

การรกั ษามกั ไม?จำเปน( เว=นแตผ? =ูป©วยจะมีอาการ หากไซนสั เต=นผดิ จงั หวะไมเ? ก่ียวข=องกับการ
ช?วยหายใจสาเหตุพืน้ ฐานอาจต=องไดร= บั การรักษา ในการดแู ลผป=ู ว© ยทมี่ ีอาการไซนัสเตน= ผิดจงั หวะ
ให=สังเกตจังหวะการเตน= ของหัวใจระหว?างการหายใจเพื่อดวู ?าภาวะหวั ใจเตน= ผดิ จงั หวะเกิดขึน้
พรอ= มกบั วงจรการหายใจหรือไม? อยา? ลมื ตรวจสอบจอภาพอย?างรอบคอบเพื่อหลกี เลี่ยงการ
ตคี วามรปู คลนื่ ทไ่ี มถ? กู ต=อง

1.2 Sinus bradycardia
Sinus bradycardia มีอัตราการเต้นของไซนัสต(าํ กว่า
60 ครัง3 /นาทแี ละเป็ นจงั หวะปกติ อาจเกดิ ขนึ3 ได้ตามปกติ
ในระหว่างการนอนหลับหรือในคนท(มี ีหวั ใจเต้นช้า
เช่น นักกีฬา นักกีฬาหลายคนพฒั นาขนึ3 เน(ืองจากหวั ใจท(มี ีการปรับสภาพดสี ามารถ
รักษาระดบั จงั หวะการเต้นของหวั ใจได้โดยใช้ความพยายามน้อยกว่าปกติ ไซนัสหวั
ใจเต้นช้ายังเกดิ ขนึ3 ได้ตามปกตใิ นระหว่างการนอนหลับเน(ืองจากความต้องการการเผา
ผลาญลดลง

มักเกิดขึน้ เนือ่ งจากการตอบสนองตามปกตติ อ? ความตอ= งการการไหลเวยี นของเลือดท่ีลดลง ในกรณี
นก้ี ารกระต=นุ vagal เพ(มิ ขนึ3 และการกระตุ้น sympathetic ลดลง เป็ นผลให้ความเป็ นอัตโนมัติ
(แนวโน้มของเซลล์ในการเร(ิมต้นแรงกระตุ้นของตวั เอง) ใน SA node ลดน้อยลง

มักเกิดขึ้นหลังจาก MI ท(มี ีผนังด้านล่างซ(งึ เก(ียวข้องกับหลอดเลือดหวั ใจด้านขวาซ(งึ ส่งเลือด
ไปยงั SA node นอกจากนีย3 ังอาจเกดิ จากเง(อื นไขอ(ืน ๆ อีกมากมายและการใช้ยาบางชนิด
โดยปกตแิ ล้ว Sinus bradycardia จะไม่แสดงอาการใด ๆ และไม่สาํ คัญ เว้นแต่ผู้ป่ วยจะแสดง
อาการลดลงไม่จาํ เป็ นต้องได้รับการรักษา

1.3 Sinus tachycardia
Sinus tachycardia ในผู้ใหญ่มีลักษณะเด่นคืออัตรา
การเต้นของไซนัสมากกว่า 100 ครัง3 / นาที
อัตรานีแ3 ทบจะไม่เกนิ 160 ครัง3 / นาทยี กเว้นในระหว่าง
การออกกาํ ลังกายท(หี นักหน่วง ภาวะหวั ใจเต้นผิดจงั หวะอาจ
เป็ นการตอบสนองของร่างกายต่อการออกกาํ ลังกายหรือสภาวะต(นื เต้นง่ายสูง
นอกจากนีย3 ังอาจเกดิ ขนึ3 พร้อมกับภาวะนํา3 ตาลในเลือดต(าํ การตกเลือดหรือความ
เจบ็ ปวด เม(ือส(ิงกระตุ้น Sinus tachycardia ถกู กาํ จดั ออกไปการเต้นผิดจงั หวะจะ

หายไปเองตามธรรมชาติ

ใน Sinus tachycardia จังหวะหวั ใจ atrial และ ventricular เป(นเรื่องปกติ อตั ราทัง้ สองเท?ากนั
โดยทว่ั ไปคือ 100 ถึง 160 ครงั้ /นาที เช?นเดยี วกับใน sinus bradycardia คล่นื P มีขนาดและรูปรา? ง
ปกตแิ ละนำหน=า QRS แต?ละอนั แต?อาจมีความกวา= งเพ่ิมขึน้ เมื่ออัตราการเตน= ของหัวใจเพิ่มข้นึ คลื่น P
อาจซอ= นทับบนคลื่น T ทอ่ี ยขู? า= งหนา= และระบุได=ยาก

เม่ือประเมินผ=ูปว© ยทเ่ี ปน( Sinus tachycardia ให=มองหาอัตราการเตน= ของชพี จรมากกวา? 100
คร้ัง/นาที แต?เป(นจงั หวะสมำ่ เสมอ โดยปกตแิ ล=วผ=ปู ©วยจะไม?มีอาการ อยา? งไรก็ตามหากผลการเตน= ของ
หัวใจลดลงและกลไกการชดเชยลม= เหลว อาจมอี าการความดนั เลือดต่ำเปน( ลมหมดสตแิ ละตาพร?ามวั
อาจรายงานอาการเจ็บหนา= อกและอาการใจส่นั ซึ่งโดยทั่วไปมกั อธบิ ายวา? เป(นหนา= อกที่เต=นแรงหรอื ร=ูสึก
ถึงการเต=นของหัวใจทีเ่ ต=นผดิ จังหวะ

1.4 Sinus arrest
ความผดิ ปกติของการสร=างแรงกระตุ=น Sinus arrest เกิดจากการขาดกจิ กรรม
ทางไฟฟา€ ใน atrium ซงึ่ เรียกวา? ภาวะหวั ใจหอ= งบนหยุดนิง่ ในระหว?าง
การหยุดนิง่ atrial atria จะไมถ? กู กระตน=ุ และ PQRST complex
ทั้งหมดจะหายไปจากแถบ ECG ยกเวน= complex ท่ีขาดหายไปหรือหยุดช่วั คราว คล่นื ไฟฟ€า
หัวใจมกั จะยังคงปกติ การหยุดนงิ่ ของหัวใจห=องบนเรยี กว?าการหยุดชว่ั คราวของไซนัสเมอื่ ไม?เกิด
การเต=นหนึ่งหรือสองครั้งและ Sinus arrest เม่ือไมเ? กิดการเต=นสามครัง้ ขน้ึ ไป Sinus arrest มี
ลักษณะใกล=เคียงกับ third-degree SA block หรือทเ่ี รียกวา? exit block บนแถบ ECG

การจบั กุมไซนัสเกิดข้นึ เมอื่ SA node ไมส? ามารถสร=างแรงกระตน=ุ ได= ความลม= เหลว
ดังกล?าวอาจเป(นผลมาจากหลายสภาวะ อย?างเช?นการติดเชอ้ื เฉียบพลัน โรคหัวใจและการกระตุน=
จาก vagal

จากขนาดและรปู ร?างปกติคลืน่ P นำหน=า QRS complex แตล? ะอัน แตจ? ะหายไปในระหวา? ง
การหยดุ ชั่วคราว ช?วงเวลา PR เป(นค?าปกตแิ ละคงท่ีเมื่อมคี ลืน่ P และไมส? ามารถวัดไดเ= มือ่ ไม?มี QRS
complex, T wave และช?วง QT เป(นเรือ่ งปกติเมอ่ื มีอยแ?ู ละจะไม?อยใู? นระหวา? งการหยดุ ชัว่ คราว อาจ
เหน็ จงั หวะ junctional หลบหนีและการหดตัวของหวั ใจหอ= งบนกอ? นวยั อันควรดว= ย Sinus arrest
ความยาวของการหยดุ ชว่ั คราวจะไม?ใช?ช?วงเวลา R-R กอ? นหนา= หลายเท?า

2.Atrial arrhythmias
ภาวะหวั ใจเตน= ผดิ จังหวะ Atrial arrhythmias
ภาวะหวั ใจเตน= ผิดจงั หวะซงึ่ เปน( จังหวะการเต=นของหัวใจท่ีพบบอ? ยท่สี ุดการรบกวนซึง่ เป(นผลมาจาก
แรงกระตนุ= ท่เี กดิ ในพนื้ ท่ีนอก sinoatrial (SA) ภาวะเหล?าน้ีอาจส?งผลตอ? เวลาในการเกิด ventricular
และลดความแรงของการพลังงาน atrial ลงการหดตวั ทปี่ กตใิ ห=ประมาณ 15% ถึง 25% ของพวก
เลอื ด

ภาวะหวั ใจเต=นผิดจงั หวะเป(นผลมาจากกลไกล 3 ประการ ความเปน( อตั โนมตั ิท่เี พม่ิ ข้นึ circus
reentry, and afterdepolarization สาเหตุและทบทวนภาวะหัวใจห=องบน

2.1 Atrial tachycardia
หัวใจเตน= เร็วเปน( ภาวะหัวใจเต=นเรว็ เกินซง่ึ หมายถึงแรงกระตนุ=
ทีข่ บั เคล่อื นจงั หวะเรว็ ทเี่ กิด ventricles หวั ใจเต=นเรว็ มอี ัตราต้งั แต?
150 ถึง 250 คร้ัง / นาที อัตราท่ีรวดเรว็ จะทำให= diastole ส้นั ลงส?ง
ผลใหส= ญู เสยี ภาวะหวั ใจห=องบนลดการเต=นของหวั ใจลดการแพร?กระจายของหลอดเลอื ดหัวใจ
และการเปล่ียนแปลงของกลา= มเนอ้ื หวั ใจขาดเลือด
หัวใจหอ= งบนมี 3 ประเภท : atrial tachycardia with block, multifocal atrial
tachycardia, and paroxysmal atrial tachycardia (PAT).

หัวใจเตน= เร็วเกดิ ขึ้นไดอ= ยา? งไร
หัวใจเต=นเรว็ อาจเกิดขึน้ ไดใ= นผ=ปู ว© ยที่มหี ัวใจปกติ ในกรณดี งั กล?าวภาวะน้มี ักเกี่ยวข=องกับการใช=

คาเฟอนี หรอื สารกระตน=ุ อ่ืน ๆ มากเกนิ ไปการใช=กัญชาความไมส? มดุลของอิเลก็ โทรไลตภB าวะขาด
ออกซิเจนและความเครียดทางร?างกายหรือจิตใจ อยา? งไรก็ตามภาวะหัวใจเต=นผดิ จงั หวะน้ีมกั
เก่ยี วข=องกับปªญหาหวั ใจหลกั หรือทตุ ิยภูมิ

หัวใจเตน= เร็วผดิ ปกติมลี กั ษณะสามหรอื มากกว?าต?อเนอ่ื งกันหัวใจหอ= งบนนอกตอ? เนื่อง ectopic
atrial เต=นในอัตรา 150- 250 ครัง้ / นาที คลน่ื P โดยปกติจะตง้ั ตรงหากมองเหน็ ได=และตามดว= ย QRS
complex

เร็วแต?สมำ่ เสมอ
เมอื่ ประเมนิ แถบจงั หวะสำหรับภาวะหัวใจเตน= เร็วคุณจะเหน็ ว?าจงั หวะการเต=นของหวั ใจห=องบน

เปน( ปกติและจงั หวะของหัวใจห=องล?างเป(นปกตเิ ม่อื การบล็อกคงที่และไม?สมำ่ เสมอเมื่อไม?เปน( เช?นนัน้
อัตราดงั กล?าวประกอบด=วยการเต=นของหัวใจหอ= งบน ectopic atrial สามครง้ั ตอ? เนือ่ งกันในอตั รา
150 - 250 ครง้ั / นาที อตั รากระเป«าหนา= ท=องแตกตา? งกันไปตามอัตราสว? นการนำ AV

P wave มอี ตั ราส?วน 1: 1 กบั QRS complex เวน= แต?จะมบี ล็อกอยู? คล่นื P อาจไมส? ามารถ
มองเห็นได=เนือ่ งจากอตั ราทร่ี วดเร็วและอาจซอ? นอย?ใู นสว? น ST หรือคลืน่ กอ? นหน=า คณุ อาจไม?สามารถ
วดั ชว? งเวลา PR ไม?สามารถแยกแยะออกจากคลน่ื T กอ? นหน=าได=

3.Ventricular arrhythmias

ภาวะหวั ใจเต=นผดิ จงั หวะเกิดข้นึ ใน ventricles ใต= bundle of His
เกิดขึน้ เมอ่ื แรงกระตุ=นทางไฟฟ€าทำให=กล=ามเนื้อหวั ใจเสื่อมสภาพโดยใช=
ทางเดินทแี่ ตกต?างจากแรงกระตุน= ปกติ ภาวะหัวใจเตน= ผิดจงั หวะปรากฏบน ECG ใน
ลักษณะเฉพาะ QRS complex น้ันกวา= งกวา? ปกติเนอ่ื งจากมเี วลาในการนำผ?านโพรงเป(น
เวลานาน คล่ืน T และ QRS complex เบ่ยี งเบนไปในทศิ ทางตรงกันขา= มเนือ่ งจากความ
แตกตา? งของศกั ยภาพในการดำเนินการระหว?างการลดข้วั ของ ventricles และการเปลี่ยนข้วั
นอกจากน้ีคลื่น P จะขาดเนือ่ งจากไมม? ีการลดขัว้ ของหัวใจห=องบน

3.1 Ventricular tachycardia
ใน Ventricular tachycardia โดยท่ัวไปเรยี กว?า V-tach PCV สามตวั ขึน้ ไป
เกดิ ข้นึ ติดตอ? กนั และอตั รา Ventricular เกิน 100 ครัง้ / นาที ภาวะหัวใจเตน= ผดิ
จังหวะนอ้ี าจนำหนา= ภาวะหัวใจหอ= งลา? งและหัวใจตายกะทันหนั โดยเฉพาะอย?างยงิ่
หากผ=ูป©วยไมไ? ด=อย?ูในสถานพยาบาล หวั ใจเต=นเร็วเป(นจงั หวะท่ีไม?เสถียรอย?างยิง่ อาจเกิดขนึ้ ได=ใน
ระยะส้ันการระเบดิ ของ paroxysmal เป(นเวลาน=อยกวา? 30 วินาทีและทำให=เกดิ อาการเพยี ง
เล็กนอ= ยหรอื ไม?มเี ลย อีกวิธหี น่ึงคอื สามารถรักษาได=โดยตอ= งได=รบั การรักษาอยา? งทันทว? งทีเพือ่
ปอ€ งกนั การเสียชีวติ แมใ= นผูป= ว© ยในระยะแรกจะสามารถรักษาระดับการเตน= ของหัวใจได=อย?าง
เพียงพอ

ภาวะหวั ใจเต=นเร็วใน Ventricular มักเป(นผลมาจากความระคายเคืองของกลา= มเนอื้ หัวใจท่ีเพ่มิ ขึ้นซง่ึ
อาจเกิดจากการเพมิ่ ข้ึนอตั โนมตั หิ รอื การกลับเขา= ไปใหม?ภายในระบบ Purkinje หรือโดย PVC ทเี่ ริ่มต=น
ปรากฏการณB R-on-T เง่อื นไขทอี่ าจทำให=หัวใจเตน= เร็ว ได=แก? :

- กลา= มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด
- MI
- โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ
- โรคลนิ้ หวั ใจ
- หัวใจล=มเหลว
- cardiomyopathy
- ความไมส? มดลุ ของอเิ ล็กโทรไลตB เช?น hypokalemia
- ความมนึ เมาจากยา digoxin (Lanoxin), procainamide, quinidine หรือ cocaine
- ผลกระทบของ proarrhythmic ของ antiarrhythmics บางอย?าง

บนแถบ ECG ไม?สามารถกำหนดจังหวะและอัตราของหัวใจหอ= งบนได= จังหวะ Ventricular มักเปน(
ปกติ แตอ? าจผิดปกตเิ ล็กน=อย อัตรา Ventricular มักจะเร็ว 100 ถึง 250 ครั้ง/นาที โดยปกติคล่ืน P จะ
ไม?อยู? แตอ? าจถูกบดบังดว= ย QRS complex อาจมคี ลืน่ P เส่อื มลงเนื่องจากไม?สามารถมองเหน็ คลื่น P
ไดใ= นกรณสี ?วนใหญจ? ึงไม?สามารถวัดชว? งเวลา PR ได= QRS complex นนั้ กวา= งและแปลกประหลาดโดย
ปกตจิ ะมคี วามกวา= งเพม่ิ ขนึ้ และมีระยะเวลานานกว?า 0.12 วนิ าที

แกไ= ขความผดิ ปกติของอิเล็กโทรไลตBในผูป= ว© ยท่มี ี Ventricular แบบ polymorphic ดว= ยชว? ง QT ที่
ยดื เยอ้ื และใหแ= มกนเี ซยี ม IV หากจังหวะยงั คงมีอย?ใู หเ= ตรยี มผปู= ©วยให=พรอ= มสำหรับการเว=นจงั หวะเกนิ
พกิ ดั

ผ=ปู ©วยท่ีมอี าการหัวใจเตน= เร็วแบบเรื้อรังและเปน( ซำ้ ซง่ึ ไมต? อบสนองต?อการรักษาดว= ยยาอาจได=รบั การ
ฝªงเครือ่ งกระตน=ุ หัวใจ อุปกรณนB ี้เป(นวธิ ีแก=ปญª หาที่ถาวรมากขึ้นสำหรับอาการหวั ใจเตน= เร็วทีเ่ กดิ ขึน้ อีก
คร้งั

3.2 Ventricular fibrillation
Ventricular fibrillation หรือท่เี รียกกันทว่ั ไปวา? V-fib เป(นรปู แบบท่ีไมม? ี
ระเบียบของการเคลอื่ นไหวทางไฟฟ€าใน ventricle ซ่งึ แรงกระตุน= ทางไฟฟา€
เกิดขน้ึ จากจุดโฟกสั ทีแ่ ตกต?างกัน ไมก? อ? ใหเ= กิดการหดตัวของกลา= มเนอ้ื อย?างมี
ประสิทธภิ าพและไมม? ีการส?งออกของหัวใจ

ผ=ปู ©วยทมี่ ภี าวะ Ventricular fibrillation อยู?ในภาวะหัวใจหยุดเตน= เต็มรูปแบบไม?ตอบสนองและ
ไม?มีความดนั โลหิตทีต่ รวจพบได=หรอื ชีพจรในหลอดเลือดหรือเส=นเลอื ด เม่ือใดกต็ ามทเ่ี หน็ รปู แบบท่ี
คล=ายกบั Ventricular fibrillation ให=ตรวจสอบผป=ู ว© ยทนั ทตี รวจสอบจงั หวะด=วย lead อื่นและเร่ิม
การรกั ษา

3.3 Asystole
Asystole เปน( ventricular หยุดนงิ่ ผ=ปู ว© ยไม?ตอบสนองโดยสนิ้ เชงิ ไมม? ี
การเคล่อื นไหวทางไฟฟา€ ในหวั ใจและไม?มกี ารเต=นของหัวใจ ภาวะหวั ใจเต=น
ผดิ จงั หวะนีเ้ ปน( ผลมาจากภาวะหัวใจหยดุ เต=นเป(นเวลานานโดยไม?มีการชว? ยชวี ติ อย?างมี
ประสทิ ธภิ าพ ส่งิ สำคญั อย?างยงิ่ ในการแยกแยะ asystole ออกจาก ventricular fibrillation ซึ่ง
มกี ารจดั การทีแ่ ตกตา? งกนั ดงั น้นั ต=องมกี ารยืนยัน asystole มากกว?าหน่งึ ECG lead

Asystole ถูกเรียกวา? arrhythmia of death ผ=ูป©วยอยู?ในภาวะหัวใจหยดุ เตน= หากไม?มี
การเร่มิ ต=น CPR อยา? งรวดเรว็ และการรักษาทเ่ี หมาะสมสถานการณBจะไมส? ามารถยอ= นกลับมาได=

บนแถบ BCG asystole มลี ักษณะคลา= ยเสน= ไขมัน ไม?ปรากฏการเคลื่อนไหวทางไฟฟา€
ยกเว=นคลืน่ P ในช?วงเวลาหน่ึง การเคลือ่ นไหวของ Atrial และ ventricular อยูใ? นช?วงหยดุ น่ิง
ดังนนั้ จึงไมม? ชี ?วงเวลาใดทส่ี ามารถม่ันใจได= ในผปู= ©วยท่ีมเี ครื่องกระตนุ= หัวใจอาจเห็นได=ชดั ว?ามี
การกระตกุ ของเคร่อื งกระตนุ= หัวใจบนแถบ แต?ไม?มี P wave หรือ QRS complex เกดิ ขนึ้ เพอ่ื
ตอบสนองตอ? ส่งิ กระตน=ุ ผ=ปู ว© ยจะไมต? อบสนองโดยไมม? ชี พี จรหรือความดันโลหติ ท่มี องเหน็ ได=

4.Atrioventricular blocks

EKG Rhythm คือการทไ่ี ฟฟ€าถูกสกดั ก้นั ขัดขวางทางเดินของไฟฟ€าทม่ี าจากหวั ใจ

หอ= งบน ลา? ง

4.1 First-degree AV block
- เกิดจากต=นของ AV-node
- PR-interval > 2 sec
- มลี กั ษณะสมำ่ เสมอ P wave ตามดว= ย QRS

หมายเหต:ุ
ในการตคี วามจะระบุจังหวะพ้นื ฐานเสมอ ตวั อย?างเชน? จังหวะดา= นบนจะตคี วามดว= ยวิธนี ี้:
NSR พร=อม AV Block ระดับ 1

4.2 Type I second- degree AV block
คอื ไฟฟา€ ที่มาจาก Atrial depolarization (P-wave)ถูก block ใน ตำแหนง?

AV-node hundle of his ทำใหม= ี P wave แต?ไม?มี QRS complex ตามมา

หมายเหต:ุ ไมม% ีจงั หวะพื้นฐานใด ๆ กบั 2nd Degree AV Block Mobitz I

4.3 Type II second- degree AV block

หมายเหต:ุ ไมม? ีจังหวะพนื้ ฐานสำหรับ 2nd Degree AV Block Mobitz II
การตีความ: 2nd Degree AV Block Mobitz II โปรดทราบดา= นลา? ง AV Block Mobitz II ระดับ 2
มักจะพฒั นาการนำ 2: 1 ด=วยคลืน่ 2 'P' สำหรับ QRS conplex ทกุ ตัว โปรดดูท่ดี า= นลา? ง; การตีความ:
2nd Degree AV Block Mobitz II: 2: 1 Conduction (ลูกศรชีค้ ลน่ื 'P')

4.4 Third-degree AV block
- ไฟฟ€าสามารถลงล?างไดเ= กดิ AV-block B-his B-branches
- P-wave ไมม? ีความสัมพนั ธBกบั QRS Complex ตา? งคนตา? งเตน=

AV block ระดบั ท่ี 3 มกั เรียกวา? บล็อกหัวใจทส่ี มบูรณBเนื่องจากไมม? กี ารส่ือสารหรือการ
เช่อื มโยงของ atria และ ventricles แตล? ะคนมเี ครื่องกระตุน= หวั ใจของตัวเองทำงานอย?าง
อสิ ระ สังเกตวา? ความยาว 'PRI' ไม?สอดคลอ= งกนั แค?ไหน ดว= ยการ AV block ระดับที่ 3 ความ
ยาวของ PRI จะแตกตา? งกันไปเนือ่ งจาก atria และ ventricles แยกขว้ั ออกจากกนั อยา? ง
อิสระ

จดั ทำโดย
อาจารย@วัจนา สคุ นธวฒั น@. (อาจารยท@ ี่ปรกึ ษา)
นางสาวชฎาพร พิมพา
นางสาววารุณี สงิ ขรอาจ
นางสาวสุนษิ า ทจิ ำปา
นางสาวสภุ ัสตรา วติ ารตั น@
นางสาวอรษา สอนดี