Informace k pojistné smlouvě č. 6968839117

Pojistná smlouva č.: 6968839117 Vážený pan
Vyřizuje: Eržika Nováková Zdenek Maule
Srbice 94
415 01 Srbice
ČESKÁ REPUBLIKA

Žádost o doplnění údajů - opakovaná výzva

V Brně dne 19. 5. 2017

Vážený pane,

dovolujeme si Vás informovat, že jsme obdrželi Vaši žádost o odkupné z výše uvedené pojistné smlouvy.

K vyřízení žádosti nám zákon č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné
činnosti, ukládá povinnost ve specifickém rozsahu fyzicky identifikovat osobu žadatele, který je současně
vázán k této identifikaci poskytnout pojistiteli řádnou součinnost.

Z výše uvedených důvodů se prosím obraťte s tímto dokumentem a průkazem totožnosti na kteroukoli
pobočku České pojišťovny, která provedení identifikace zdarma a bez průtahů zajistí.

Vaše případné dotazy Vám rádi zodpovědí pracovníci našeho Klientského servisu na telefonní lince
241 114 114. Rovněž nás můžete kontaktovat písemně na naší korespondenční adrese P.O.Box 305,
659 05 Brno.

S pozdravem

Martin Bořuta
vedoucí týmu životního pojištění

Příloha: Žádost o odkupné

Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, Česká republika, IČO: 45272956, DIČ: CZ699001273, zapsaná
v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464

(Klientský servis, po-pá: 7:00–19:00 www.ceskapojistovna.cz *P. O. BOX 305
(+420) 241 114 114 659 05 Brno

Žádost o odkupné

Žádám o odkupné z pojistné smlouvy č. 6968839117

Identifikace a údaje žadatele:
Jméno a příjmení: ……………………………...... Pohlaví: ………………………………………..
Místo narození: ………………………………… Státní občanství: …………………………...….........

Adresa trvalého/jiného pobytu: ………………………………………………………………………....

Rodné číslo (u cizích státních příslušníků datum narození): ..…………………………………………..

Telefon: ….………................................

Potvrzuji, že jsem byl(a) před provedením identifikace seznámen(a) s definicí politicky exponované osoby
ve smyslu §4 odst. 5 písm. a), b) zákona č. 253/2008 Sb. Prohlašuji, že pokud není výslovně uvedeno jinak,
nejsem politicky exponovaná osoba.

Politicky exponovaná osoba nebo vztah k ní □ ANO

Způsob výplaty (prosím označte a doplňte Vámi zvolenou variantu):

□ na účet : …..........................……………………….................................
□ na adresu: .…………………………………………...............................
□ k pojistné smlouvě č.: ……………………………….…........................
□ jiný: ….....................................................................................................

Dne: ……………………………… Podpis žadatele: ……...............................……….………………

Totožnost a shoda podoby žadatele ověřena dle OP/pasu/jiný doklad totožnosti:

č. OP: ………….......................................................................

OP vydal: …….………………........................................... Platnost do: …….………………………...
Ověřeno dne: ……………………… Ověřil (získ. číslo, podpis, razítko): …………………...………

Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, Nové Město, 110 00 Praha 1, Česká republika, IČO: 45272956, DIČ: CZ699001273, zapsaná
v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, spisová značka B 1464

(Klientský servis, po-pá: 7:00–19:00 www.ceskapojistovna.cz *P. O. BOX 305
(+420) 241 114 114 659 05 Brno