การพยาบาลในระบบทางเดินอาหาร

2. Direct inguinal hernia เกิดจากความอ่อนแอของกล้ามเนื้อมักเป็นมาแต่กำเนิดพบบ่อยใน
ผู้สูงอายุ ซ่งึ จะเลือ่ นออกมาในสามเหลี่ยม inguinal Triangle

3. Femoral hernia เกิดจากลำไส้ผ่านลงไปทาง femoral ring จะมีอวัยวะส่วนกระเพาะปัสสาวะ
เยื่อบุช่องท้องลงไปในถุงด้วย พบบ่อยในหญิงสูงอายุโดยเฉพาะที่เคยมีบุตร ไส้เลื่อนชนิดนี้จะถูกบีบรัดขาดเลือดไป
เลย้ี งได้สูงกวา่ ชนดิ อน่ื ๆ

4. Umbilical hernia เกิดจากความผิดปกติบริเวณสะดือตั้งแต่กำเนิดซึ่งมีช่องเปิดเกินกว่า 1.5
เซนตเิ มตร พบบ่อยในหญิงทตี่ ั้งครรภ์หลายๆคร้ังและคนอว้ น

5. Incisional hernia เป็นผลจากการผา่ ตดั ทีม่ ีปัญหาการหายของแผล ตำแหนง่ ที่ทำการผา่ ตัด
สาเหตุ และปัจจัย

1.ความบกพร่องของการเกาะยึดของผนังช่องท้อง เป็นความผิดปกติในกล้ามเนื้อหน้าท้องอาจมีการ
พัฒนามาจากเนื้อเยื่อท่อี ่อนแอ หรอื ช่องทางผา่ นของเอน็ อินควนิ อลกว้าง

2. การเพม่ิ ความดนั ในช่องทอ้ ง เช่น การตั้งครรภ์ อ้วน การยกของหนัก
พยาธสิ ภาพของไสเ้ ลอ่ื น แบง่ ตามความรนุ แรงของการอดุ กนั้ ได้ดังน้ี

1.ไส้เลื่อนที่สามารถดันกลับเข้าทีเ่ ดิมได้ (reducible) มักไม่มีพยาธิสภาพมากนัก ถ้าไสเ้ ล่ือนอย่ผู ิดที่
และมกี ารอุดกัน้ ชวั่ คราว จะมอี าการเพียงรู้สึกจกุ อืด อาหารไม่ย่อยเปน็ ครงั้ คราวเท่านัน้

2. ไสเ้ ล่ือนท่ีไมส่ ามารถดนั กลับเข้าทเ่ี ดิมได้ (irreducible) เนื่องจากมกี ารยึดติดกบั ผนงั ด้านในของถุง
ที่ย่นื ลงไป ถา้ ไม่ได้รบั การรกั ษา ลำไสส้ ว่ นทอ่ี ดุ กัน้ จะเนา่ ตายจากการขาดเลอื ดมาเลี้ยง

3. ไส้เลื่อนแบบที่มีการขาดเลือด (strangulated) เกิดจากการรัดลำไส้ส่วนที่ยื่นลงไป ทำให้เลือด
ไหลเวยี นไปเล้ยี งไม่ได้ เกดิ การเนา่ ตาย เศษอาหาร นำ้ ยอ่ ยและจุลินทรยี ์ทีอ่ ย่ใู นโพรงลำไส้ออกมาปนเปื้อนในช่องท้อง
ทำใหเ้ ยื่อบชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบ เกดิ การติดเช้ือรนุ แรงจนชอ็ กและเสยี ชีวติ ได้

อาการและอาการแสดง
1.ไส้เลื่อนสะดือ (Umbilical Hernia) จะพบว่าบริเวณสะดือมีการโป่งพอง มีอาการท้องผูกเรื้อรัง

คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง ถ้ามีการอุดตนั อยา่ งสมบูรณจ์ ะมีลำไส้เนา่ ตาย อาการจะรุนแรงข้นึ
2. ไส้เลื่อนที่ต้นขา (Femoral Hernia) ปกติจะไม่มีอาการ จนกว่าจะมีการอุดตันของอวัยวะที่เลื่อน

ผา่ นออกมากหรือมีการขาดเลอื ด จะมีอาการของลำไสอ้ ุดตนั ไดแ้ ก่ ปวดท้อง คล่นื ไส้ อาเจยี น
3. ไส้เลื่อนบริเวณที่ผ่าตัด (Incisional Hernia หรือ Ventral Hernia) จะพบว่ามีอาการโป่งพอง

บริเวณแผลผ่าตัด อาจเห็นได้ชดั หรือหายไปเวลานอน ถ้ามีการอุดตนั จะมีอาการของลำไส้อดุ ตันดว้ ย
4. ไส้เลื่อนขาหนีบ (Inguinal Hernia) พบว่าขาหนีบบวมโต อาจมีการบวมลงมาถึงถุงอัณฑะ ถ้าไม่

สามารถดนั กลบั ได้และอวัยวะทย่ี ่นื ไปในถุงอณั ฑะขาดเลอื ดไปเลีย้ ง จะเกิดอาการลำไส้อดุ ตนั
5. ไส้เลื่อนที่มีการเลื่อนไถลลงมาขาหนีบ (Sliding Inguinal Hernia) จะพบว่ามีก้อนที่ถุงอัณฑะมี

ขนาดโต ถา้ มกี ารอุดตันของลำไส้ท่อี ย่ใู น hernia sac จะมอี าการของลำไส้อุดตนั
การประเมนิ สภาพ
1.การซักประวัติ เกี่ยวกับอาการปวดท้อง ปวดเกร็งในช่องท้อง ร่วมกับอาการอาเจียน ท้องอืด และ

ทอ้ งผูก ไมผ่ ายลม และซกั ประวัติเกีย่ วกับสาเหตุการเกดิ เช่น เกดิ หลังการไอ หรอื การเบ่งถ่ายอุจจาระ

49

2. การตรวจร่างกาย พบก้อนซึ่งหายไปในท่านอนราบ หรืออาจกดเจ็บบริเวณไส้เลื่อน หรือผิวหนัง
บริเวณน้ันอกั เสบบวมแดง

การรักษา
1. การดนั ไส้เล่อื นกลบั เขา้ ท่ี ทำในกรณีท่ีไม่มีอาการของไสเ้ ลอ่ื นขาดเลือด โดยการฉดี มอรฟ์ ีน จดั ท่า

ให้นอนหงาย ยกปลายเตียงใหส้ งู ศีรษะตำ่ นาน 30 นาที หรอื ใชก้ ารดนั เพยี งเล็กน้อยไสเ้ ลอ่ื นจะกลบั เข้าไปได้
2. การผ่าตัด เปน็ วิธที ดี่ ีทีส่ ดุ และแน่นอนซ่ึงมกี ารผ่าตดั ดังนี้
2.1 Herniotomy คอื การผา่ ตัดดึงสงิ่ ทอ่ี ยใู่ นถุงไสเ้ ล่ือนกลบั เข้าสู่ชอ่ งท้องและตัดถุงไส้เลอื่ นออก
2.2 Hernioplasty หมายถึงการผ่าตัดซ่อมแซมตกแต่งส่วนที่อ่อนกำลังลงให้แข็งแรงขึ้น โดยใช้

เนอื้ เย่ือแผ่น (fascia) ลวด หรือ Tantalum mesh ไปยึดผนงั ของกล้ามเน้ือไว้
2.3 Herniorrhaphy หมายถึงการผ่าตัดซ่อมแซมปิดวงแหวนให้แน่น และเย็บส่วนของ

transversalis ดว้ ย ใหแ้ ข็งแรงขึ้น
วินิจฉัยทางการพยาบาล พบได้เช่นเดียวกับในโรคอื่นๆ เช่น พร่องความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา และการ

ปฏิบัติตัว ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหลังผ่าตัด เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อที่แผลผ่าตัด และเสี่ยงต่อการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนหลงั ผา่ ตดั จากการนอนนาน: ทอ้ งอืด ปอดแฟบ ปอดอกั เสบ หลอดเลอื ดดำอุดตัน เป็นต้น

กิจกรรมการพยาบาลหลังผา่ ตดั
1. ประเมินสัญญาณชีพ และสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง โดยตรวจดบู ริเวณถุงอัณฑะบ่อยๆ ถ้ามีเลือดออก
มีก้อนเลือด มกี ารบวมหรือสีผดิ ปกติ ให้รายงานแพทยเ์ พือ่ การช่วยเหลือตอ่ ไป
2. จัดให้ผปู้ ว่ ยนอนในทา่ สขุ สบาย กรณผี ่าตัดไสเ้ ล่ือนขาหนีบ อาจหาผ้าม้วนเป็นวงกลมรองถุงอัณฑะ หรือ
วางกระเป๋านำ้ แข็งบริเวณถุงอณั ฑะเพือ่ ลดอาการบวมและลดปวด หรอื ใชผ้ า้ พันแผลพนั บรเิ วณแผลช่วยพยุงแผล อาจ
ทำให้ผปู้ ว่ ยรู้สกึ สบายขน้ึ
3. ดแู ลใหไ้ ด้รับยาแก้ปวดและยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและสังเกตอาการขา้ งเคยี ง
4. ปอ้ งกันการคั่งของนำ้ ปสั สาวะ โดยกระตนุ้ ให้ผปู้ ว่ ยลกุ ยนื ปสั สาวะ ถ้าไมม่ ีข้อหา้ ม เพอื่ ใหป้ ัสสาวะไดง้ า่ ย
ถา้ ผูป้ ว่ ยปสั สาวะไมไ่ ด้ใหร้ ายงานแพทย์
คำแนะนำการปฏิบัตติ ัวกอ่ นกลบั บา้ น
1. แนะนำให้หลีกเล่ยี งการทำงานหนกั และการยกของหนักประมาณ 4-6 สปั ดาห์หลังผา่ ตดั
2. รับประทานอาหารที่มีกากใย ดื่มน้ำมาก ๆ และฝึกการขับถ่ายให้เป็นเวลา เพื่อป้องกันการท้องผูก
เพราะจะทำใหค้ วามดันในชอ่ งทอ้ งสูงมากขน้ึ ทำใหก้ ลับเปน็ โรคไดอ้ กี
3. แนะนำให้ทำแผลและตัดไหมท่ีสถานอี นามัยใกล้บา้ น รบั ประทานยาและมาตรวจตามนดั

50

บรรณานุกรม

กาญจนา ร้อยนาคและชดชอ้ ย วัฒนะ. (2559). ปัญหาระบบทางเดนิ อาหาร: การดแู ลแบบบรู ณาการด้วยหัว
ใจความเปน็ มนุษย์. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พ์แห่งจฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั .

ชมนาด วรรณพรศิริ และวราภรณ์ สตั ยวงศ์. (2553). การพยาบาลผใู้ หญ่ เลม่ 1. (พมิ พ์ครง้ั ที่ 3). นนทบรุ ี: ธนา
เพรส.

จงกลวรรณ มกุ สกิ ทอง. (2559). การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ีแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กสว่ นต้น และผู้ที่มี
เลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร. ใน วันดี โตสุขศรี (บรรณาธกิ าร), การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2. (หนา้ 286-
314). กรุงเทพ: โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล.

ธรรมวทิ ย์ ราญรอน. (2562). เอกสารประกอบการสอน เรอื่ งการพยาบาลผใู้ ช้บริการทม่ี คี วามผิดปกตใิ นระบบ
ทางเดนิ อาหาร. พะเยา: มหาวทิ ยาลยั พะเยา

สมพร ชนิ โนรส. (2557). การพยาบาลทางศัลยศาสตร์ เลม่ 1. กรุงเทพฯ: รำไทยเพรส.
สมาคมแพทยระบบทางเดินอาหารแหงประเทศไทย. (2559). แนวทางเวชปฏบิ ัติในการวนิ ิจฉยั และการรกั ษาผู้ปว่ ย

ที่มกี ารติดเช้อื เฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พ.ศ 2558. กรงุ เพทฯ:
คอนเซ็พท์ เมดคิ สั .
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., & Bucher, L. (2014). Medical-surgical nursing:
assessment and management of clinical problems, single volume. Elsevier Health
Sciences.
Cooper, K., & Gosnell, K. (2015). Foundation and Adult Health Nursing. (7th Ed.). Elsevier Health
Sciences.
Pellico, L. H. et al. (2019). Focus on adult health: medical-surgical nursing. (2nd Ed.). Philadelphia:
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams&Wilkins.

51

บทท่ี 4

หวั ข้อท่ี 4.4 การพยาบาลผใู้ ชบ้ รกิ ารท่ีมคี วาม
ผิดปกตขิ องลำไสใ้ หญ่และทวารหนัก
และ
หวั ขอ้ ท่ี 4.5 ความบาดเจ็บของ
อวยั วะในระบบทางเดินอาหาร

52

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยพะเยา
เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 301222 การพยาบาลผ้ใู หญ่ 2

ภาคการศกึ ษา ภาคปลาย ปีการศึกษา 2562

เร่อื ง การพยาบาลผใู้ ช้บริการทีม่ คี วามผิดปกตขิ องลำไสใ้ หญ่และทวารหนกั
และความบาดเจบ็ ของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร

หัวเรอ่ื ง การพยาบาลผูร้ บั บรกิ ารทม่ี คี วามผดิ ปกติดงั นี้
1. ลำไส้ใหญ่อักเสบเรือ้ รงั (Ulcerative colitis)
2. ถุงผนงั ลำไสใ้ หญอ่ กั เสบ (Diverticulitis)
3. ริดสดี วงทวาร (Hemorrhoids)
4. ฝคี ัณฑสูตร (Fistula in ano/Anal Fistula)
5. มะเรง็ ลำไส้ใหญ่ (Colon cancer)
6. ทวารเทยี มทางหน้าทอ้ ง (Colostomy)
7. การบาดเจ็บของอวัยวะในระบบทางเดนิ อาหาร
1) การบาดเจ็บของมา้ ม (Tear of spleen)
2) การบาดเจบ็ ของตบั (Tear of liver)
3) การบาดเจบ็ ของลำไส้ (Tear of intestine)
4) กลมุ่ อาการอวยั วะในชอ่ งทอ้ งถกู กด (Abdominal compartment syndrome)

วตั ถุประสงค์เฉพาะ เม่ือส้ินสดุ การเรียนการสอน นิสติ สามารถ
1. อธิบายการประเมนิ สภาพผู้ใชบ้ รกิ ารท่ีมคี วามผิดปกตขิ องลำไสใ้ หญแ่ ละทวารหนักได้
2. อธิบายอาการ และอาการแสดงผูใ้ ชบ้ ริการที่มีความผิดปกติของลำไสใ้ หญแ่ ละทวารหนกั ได้
3. อธบิ ายการพยาบาลผใู้ ชบ้ รกิ ารทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องลำไสใ้ หญแ่ ละทวารหนกั ได้

ผู้สอน อ.ธรรมวิทย์ ราญรอน กล่มุ วิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผสู้ ูงอายุ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั พะเยา
ผู้เรียน นสิ ติ หลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑติ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยพะเยา

53

บททวนความรู้เก่ียวกบั ลำไส้ใหญ่และทวารหนกั

โครงสรา้ ง
ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (colon และ rectal) เป็นอวัยวะในช่องท้องที่อยู่ท้ายสุดของทางเดินอาหาร มี

ความยาวประมาณ 150 เซนตเิ มตร แบ่งเป็น 3 ส่วน
▪ ส่วนที่ 1 ซกี ้ัม (caecum) เป็นลำไส้ใหญ่ส่วนต้นเหนือทอ้ งนอ้ ย อยูท่ างด้านขวา ยาวประมาณ 6.3-7.5
เซนตเิ มตร มไี สต้ ่งิ ยนื่ ออกมาขนาดเท่านิ้วกอ้ ย ความยาวประมาณโดยเฉลีย่ 8-10 เซนตเิ มตร
▪ ส่วนที่ 2 โคลอน (colon) แบ่งยอ่ ยเปน็ 3 ส่วน ดงั นี้
- 2.1 ลำไส้ใหญ่ส่วนทอดขึ้นบน (ascending colon) เป็นส่วนที่ยื่นตรงขึ้นไปเป็นแนวตั้งฉากทาง
ด้านขวาของช่องทอ้ ง ขึ้นขา้ งบนไปจนชิดตับ ความยาว ประมาณ 20 เซนตเิ มตร
- 2.2 ลำไสใ้ หญ่สว่ นขวาง (transverse colon) เป็นส่วนที่วางพาดตามแนวขวางของช่องท้อง ข้าม
ไปทางดา้ นซ้ายลำตวั จนถึงบรเิ วณใต้ม้าม ความยาวประมาณ 50 เซนตเิ มตร
- 2.3 ลำไส้ใหญ่ส่วนทอดลงล่าง (descending colon) เป็นส่วนที่ดิ่งตรงลงมาเป็นแนวตั้งฉาก
ความยาวประมาณ 30 เซนติเมตร อยู่บริเวณช่องเชิงกรานซีกซ้าย ส่วนปลายจะขดตัวคล้ายตัว
เอส (S) เรียกว่า ซิกมอยด์ (sigmoid) ความยาวประมาณ 45 เซนติเมตร และจะต่อกบั ลำไส้ตรง
▪ ส่วนท่ี 3 ลำไส้ตรง (rectum) เป็นลำไส้ใหญ่ส่วนสุดท้าย ความยาวประมาณ 12 เซนติเมตร อยู่แนว
กลางลำตวั ปลายของไสต้ รงจะเปดิ สภู่ ายนอกทางทวารหนกั (anus)

การทำหน้าท่ขี องลำไสใ้ หญ่
เมื่อรับประทานอาหารเข้าสู่ร่างกาย กระเพาะอาหารจะผลิตน้ำย่อยและเคลื่อนไหวคลุกเคล้าอาหาร

กลา้ มเน้อื กระเพาะอาหารจะหดตวั อยา่ งแรงเป็นช่วงๆ ดันใหอ้ าหารเคลือ่ นลงส่สู ่วนล่างของกระเพาะอาหาร ลงส่ลู ำไส้
เล็ก มีน้ำย่อยต่างๆ มากมายที่สรา้ งจากตับอ่อน ผนังลำไส้เล็ก และน้ำดีที่สร้างจากตับผ่านทางถุงน้ำดี เกิดขบวนการ
ย่อยและเปลี่ยนอาหารใหเ้ ป็นสารอาหารโมเลกุลเดีย่ ว ได้แก่ น้ำตาลกลูโคส เพื่อให้สามารถดดู ซึมสารอาหารผา่ นทาง
ผนังลำไส้เลก็ เข้าสู่กระแสเลือด ไปเลี้ยงอวัยวะทุกส่วนท่ัวร่างกาย ส่วนกากอาหารที่ผา่ นการย่อยแลว้ จะส่งไปยังลำไส้
ใหญ่ ซง่ึ หน้าที่ของลำไสใ้ หญ่ มดี ังน้ี

1. ดูดน้ำ วิตามิน แร่ธาตุ (โซเดียม และโปรแตสเซียม) และน้ำตาลกลูโคสทีเ่ หลอื ค้างอยู่ในกากอาหาร กลับ
เข้าสหู่ ลอดเลือดฝอย

2. รบั และเกบ็ กากใยอาหาร
3. สรา้ งน้ำเมอื กจากผนังลำไส้ใหญด่ ้านใน
4. เป็นที่อยู่ของแบคทีเรียหลายชนิดที่ทำประโยชน์และไม่เกิดโทษ เช่น แบคทีเรียที่ช่วยสังเคราะห์วิตามิน
บี12 และวิตามนิ เค เปน็ ต้น
กระบวนการขับถา่ ยเกดิ ขึ้นในสว่ นของลำไส้ใหญ่ เน่อื งจากลำไส้ใหญไ่ ม่มบี ทบาทในการย่อย แต่มีบทบาทใน
การดูดซมึ เพยี งเล็กนอ้ ย โดยจะดูดซมึ นำ้ วติ ามิน และแรธ่ าตุ หน้าทีห่ ลกั เปน็ การขับถ่ายอุจจาระ หากมีความผิดปกติ
ของลำไส้ใหญ่จะทำใหก้ ารดดู ซึมนำ้ วติ ามนิ บี 12 แรธ่ าตุ และเกิดความผิดปกติของการขับถ่ายอจุ จาระ

54

1. ลำไสใ้ หญอ่ ักเสบเรอื้ รงั (Ulcerative colitis)

ลำไสใ้ หญอ่ ักเสบเรอื้ รงั
คือ โรคทมี่ ีการอักเสบของระบบทางเดินอาหาร (Inflammatory Bowel Disease: IBD) ชนิดหนง่ึ ลำไสใ้ หญ่

อักเสบเรื้อรังจะเกิดการอักเสบที่เยื่อบุผิวบริเวณลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ส่งผลให้เกิดแผลที่ผนังทางเดินอาหาร อาการ
อกั เสบที่เกิดขนึ้ สง่ ผลใหเ้ กดิ เลอื ดออกทผ่ี นังลำไส้ รวมท้ังทำให้ลำไส้บีบตวั เรว็ ข้ึน ผปู้ ว่ ยจึงเกิดอาการปวดทอ้ ง ทอ้ งรว่ ง
ถ่ายมีเลอื ดและมูกปนออกมาซึง่ เกิดจากการหลดุ ลอกของเยือ่ บุผวิ ทเ่ี กิดการอกั เสบ
พยาธสิ รรี วทิ ยา

จากสาเหตุด้านพันธุกรรม ระบบภูมิคุ้มกันอัตโนมัตขิ องร่างกายและการติดเชื้อ ทำให้เกิดความผิดปกติของ
ระบบภูมคิ มุ้ กันตา้ นทานข้ึน โดยเซลลเ์ ม็ดเลอื ดขาวจะเกดิ การตอบสนอง โดยการหล่ังสารเคมตี า่ งๆ ทเี่ ก่ยี วข้องกบั การ
อักเสบแบบเรื้อรัง และทำให้เกิดลำไส้อักเสบเรื้อรัง โดยการอักเสบจะเริ่มจาก rectum แล้วลุกลามไปด้านบน การ
อักเสบเริม่ จากช้ัน mucosa และขยายไป submucosa ทำให้ mucosa บวมแดง เปน็ แผลที่มขี อบรงุ่ ร่งิ มีหนอง และ
เยือ่ บรุ อบๆ จะมลี ักษณะบวมนนู เหมอื น polyp (pseudo polyp) และเม่ือการอกั เสบหาย ลกั ษณะของ mucosa จะ
บางเรยี บ ลำไส้แข็งและตีบเนอ่ื งจากเยอื่ บุกลายเป็นเน้ือตาย
ตวั อยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล

การดูแลในระยะเฉียบพลันของภาวะลำไส้ใหญ่อกั เสบเน้นการดูแลให้ระบบไหลเวียนอยู่ในภาวะปกติโดยทำ
ให้น้ำและอิเล็คโตรไลท์ในรา่ งกายสมดลุ ควบคมุ ความเจบ็ ปวด และใหส้ ารอาหารอยา่ งเพยี งพอดงั วินิจฉัยการพยาบาล
ต่อไปน้ี

ข้อท่ี 1: มภี าวะสญู เสยี นำ้ และอเิ ลค็ โตรไลทเ์ น่อื งจากถ่ายเหลว และการดูดซึมสารน้ำ แร่ธาตุลดลง
ข้อท่ี 2: ไม่สขุ สบายเน่ืองจาก ปวด อดื ท้อง เน่อื งจากมีการอักเสบ/ติดเช้ือของลำไส้
กจิ กรรมการพยาบาล
แนะนำความรู้เกย่ี วกับโรค
1. สาเหตุ ปัจจุบนั ยังไมท่ ราบสาเหตกุ ารเกิดโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผลทีช่ ดั เจน ส่วนใหญเ่ กิดจากการอักเสบ
ของ colon ท่เี กดิ จากสาเหตุ ดงั นี้
▪ พันธกุ รรม
▪ ระบบภูมิคมุ้ กนั อตั โนมตั ขิ องรา่ งกาย/ความเครียด
▪ การติดเช้อื ไวรัส และแบคทเี รีย
2. อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่ได้เกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน และ
อาการจะกำเริบขึ้นเป็นพักๆ มีช่วงที่ปกติสลับกับช่วงที่มีอาการ ได้แก่ ถ่ายอุจจาระบ่อย/ท้องเสีย หรือท้องผูก ถ่าย
เป็นเลือด ถ่ายเป็นมูก อุจจาระอาจเหลวเป็นน้ำ ปวดเบ่ง ถ่ายไม่สุด การที่ผู้ป่วยจะมีอาการใดเด่นชัดขึ้นกับตำแหนง่
ของลำไสใ้ หญท่ ี่มีการอกั เสบ กลา่ วคอื
▪ 1. การอักเสบเฉพาะที่ลำไสต้ รง (Proctitis) จะถ่ายเป็นเลือดสดหรือเลอื ดปนมูก อาจเห็นเคลือบอย่บู น

ผิวของก้อนอุจจาระหรือปนไปกับอุจจาระที่เป็นก้อนปกติ มีอาการปวดเบ่ง คือมีความรู้สึกอยากถ่าย
อุจจาระ แต่ไม่ได้มีอุจจาระอยู่ หรือถ่ายอุจจาระเสร็จแล้วยังรู้สึกถ่ายไม่สุด บางครั้งเวลาปวดถ่าย

55

อจุ จาระอาจกล้นั ไม่ได้ สว่ นใหญจ่ ะไม่มีอาการปวดท้อง การท่ลี ำไสต้ รงมีการอักเสบจะทำให้ลำไส้ส่วนท่ี
อยู่เหนอื ขึ้นไปจากลำไสต้ รง เคลอ่ื นตวั บบี ขบั กอ้ นอจุ จาระชา้ กว่าปกติ ผู้ป่วยจึงมักมีอาการท้องผกู
▪ 2. การอักเสบเป็นตั้งแต่เหนือลำไส้ตรงขึ้นไป จะถ่ายเป็นเลือดสดที่ปนกับก้อนอุจจาระ ในรายที่อาการ
รุนแรงจะถา่ ยเปน็ นำ้ ทมี่ ีทัง้ เลอื ด มกู และเน้ืออุจจาระปนกนั ออกมา การทล่ี ำไสส้ ่วนทอ่ี ยู่เหนือลำไส้ตรง
อักเสบ จะทำให้ลำไส้บีบตัวเคลื่อนไหวเร็วกว่าปกติ ทำให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระบ่อย โดยมักจะเป็นช่วง
กลางคืนหรือหลังกินอาหาร ผู้ป่วยบางคนอาจมอี าการปวดท้องบริเวณส่วนกลางท้อง เป็นแบบปวดบีบ
ได้
3. ภาวะแทรกซอ้ น
▪ fistulas การเกดิ รูทะลรุ ะหวา่ งทางเดินอาหารกบั อวัยวะใกล้เคียง เชน่ กระเพาะปสั สาวะ ช่องคลอด
▪ มะเรง็ ลำไส้ มักพบในผ้ปู ว่ ยทีเ่ ป็น ulcerative colitis เรื้อรังนานกวา่ 20 ปีขน้ึ ไป
4. การตรวจเพ่อื การวนิ จิ ฉยั
▪ ซกั ประวตั ิอาการและอาการแสดง ท้องเสยี มีมกู เลอื ดปน คลืน่ ไส้อาเจียน
▪ ตรวจรา่ งกายพบมตี ่มุ หนองทผี่ วิ หนงั ปวดตาและตาแดง กดเจบ็ บรเิ วณท้อง ท้องโป่งตงึ มอี าการขาดน้ำ
ตาลกึ โหล ปากแห้ง ผวิ หนงั แห้ง
▪ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ

- Stool occult blood positive คือ การตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดแดงและเนื้อเยื่อช้ัน
mucosa ปน

- CBC พบ WBC สูงจากการอักเสบหรอื ติดเช้ือ และ Hb, Hct ลดลงจากการถา่ ยมีเลอื ดปน
▪ การตรวจพเิ ศษ

- ทำ sigmoidoscopy และ biopsy
- ทำ Barium enema หรือ Colonoscopy พบแผลและการอักเสบของลำไส้ใหญ่อาจพบมะเร็ง

เกิดเป็นภาวะแทรกซอ้ น
กรณีถ่ายเหลว

5. ประเมินความรนุ แรงของการสูญเสียน้ำ และอิเลค็ โตรไลท์จากการถ่ายเหลวโดย
▪ ซกั ประวตั ิความถี่ จำนวน ลักษณะของอจุ จาระ
▪ ตรวจร่างกายประเมนิ อาการขาดน้ำ เช่น ปากแหง้ ผิวหนังแห้ง ตาลกึ โหล
▪ ตดิ ตามปริมาณปัสสาวะในแตล่ ะชั่วโมง และปรมิ าณสารน้ำเขา้ -ออก
▪ ติดตามผลทางห้องปฏิบตั ิการ คา่ serum potassium, serum sodium
▪ วดั สญั ญาณชีพ ชีพจรไม่เบาเร็ว ความดันโลหติ ไมค่ วรตำ่ กวา่ 90/60 mm.Hg

6. ดูแลให้ได้รบั สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนอยา่ งเพยี งพอ รวมถงึ สารอาหาร อเิ ลค็ โตรไลท์
7. ในกรณีที่แพทย์ให้ผูป้ ่วยรบั ประทานอาหารได้ ดูแลและแนะนำผปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารออ่ น ยอ่ ยง่าย รสจืด
โปรตนี พลงั งานสงู เพ่ือทดแทนสารน้ำสารอาหาร และอเิ ล็คโตรไลทท์ ่สี ูญเสยี ไป
8. ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ควรติดตามปริมาณอาหารที่ได้รับและอาการหลังรับประทาน
อาหาร เชน่ ปวดทอ้ ง ถ่ายเหลว

56

กรณปี วดท้อง
9. ประเมนิ ลกั ษณะอาการไมส่ ขุ สบายปวด ประเมิน pain scale
10.ดแู ลใหง้ ดนำ้ และอาหาร และดแู ลใหส้ ารน้ำทดแทน
11.ดูแลให้ได้ยาตาแผนการรักษา ได้แก่ การให้ยารักษาอาการอักเสบของลำไส้ ยาที่ใช้คือ ยาสเตียรอยด์

(Steroids) และยากล่มุ ต้านการอักเสบ (Anti-inflammatory agents) อ่นื ๆ ทไี่ ม่ใช่ยาในกลมุ่ NSIADs ยาสเตียรอยด์
มีทงั้ รูปแบบสวนผา่ นทางทวารหนัก รปู แบบกนิ และรปู แบบฉีด การให้ยาในรปู แบบใดขึน้ กับความรุนแรงของอาการ
สำหรับยาในกลุ่มต้านการอักเสบอื่นๆ มีในรูปแบบสวนทวารและในรูปแบบกิน เช่น ยา Sulfasalazine และยา
Mesalazine นอกจากน้ันคือการรักษาตามอาการ ดังน้ี

▪ ให้ยาปฏิชีวนะเพือ่ ฆา่ เช้ือในลำไส้ใหญ่
▪ ใหย้ าแก้ทอ้ งเสยี เช่น loperamide
▪ ในกรณที มี่ ีถา่ ยเปน็ มกู เลือดมากใหส้ งั เกตตดิ ตามภาวะซดี
และติดตามผลการให้ยาโดยติดตามลักษณะ จำนวนครั้งของการถ่ายอุจจาระ ประเมิน pain scale หาก
อาการปวดหรือการถา่ ยเหลวไม่ดีข้ึนควรรายงานแพทย์ ซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ลำไส้อุดตัน ลำไส้เป็นรูทะลุ
หรือเกิดฝีในลำไส้ได้
12.หากเกิดอาการอืดแน่นท้องมากแพทย์มีแผนการรักษาให้ใส่ NG-tube ควรดูแลความสะอาดของปาก ฟัน
หลังการงดน้ำงดอาหาร ดแู ลสาย NG-tube ไมใ่ ห้ดงึ รง้ั เกดิ ความไม่สขุ สบาย
กรณีท่แี พทยร์ กั ษาโดยการผ่าตดั
13.การรักษาดว้ ยการผา่ ตัด ทำในรายทีม่ กี ารอักเสบรุนแรงมากรักษาดว้ ยยาไมไ่ ดผ้ ล หรอื มกี ารแตกทะลุ หรือมี
เลือดออกเป็นเร้อื รงั หรอื เสย่ี งตอ่ การเป็นมะเรง็

1) Proctocolectomy with ileostomy เป็นการผ่าตดั เอาลำไสใ้ หญ่ ลำไส้ตรง (rectum) และ
ทวารหนัก (anal canal) ออกทั้งหมด แล้วนำเอาลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) มาเปิดออกทางหน้าท้องแทน การ
ผ่าตัดแบบนี้จะทำให้มีการรูเปดิ ของลำไส้เล็กส่วนปลาย ileostomy หรือเรียกว่า stoma ออกทางหน้าท้อง และมีถงุ
รองรบั อุจจาระตอ่ กบั รเู ปิดทางหนา้ ทอ้ งออกมาภายนอก และสามารถเปล่ยี นถงุ รองรับไดเ้ มื่อจำเป็นหรืออุจจาระเตม็

2.2 Restorative Proctocolectomy with ileo-anal pouch แบ่งการผ่าตัดออกเป็น สอง
ครั้ง ครั้งแรกผ่าตดั เอาลำไสใ้ หญ่ และลำไส้ตรงออกทั้งหมด แต่เหลือส่วนของทวารหนักไว้ หลังจากนั้นเป็นการผา่ ตัด

57

เย็บแต่งปลาย ileum ให้เป็นกระเปาะรูปตัว J สำหรับเก็บอุจจาระ แล้วต่อเข้ากับทวารหนัก มีการนำส่วนของลำไส้
เล็กส่วนที่โค้ง (looped section of the small intestine) เปิดตรงบริเวณผนังหน้าท้องเป็นที่สำหรับอุจจาระออก
ชั่วคราวรอจนกระทงั้ แผลจากการผ่าตัดเยบ็ แต่งปลาย ileum ให้เปน็ กระเปาะรูปตวั J สำหรับเก็บอจุ จาระนัน้ สามารถ
ใช้งานได้ประมาณ 3 เดือนจึงทำการผ่าตัดปิดแผลลำไส้เล็กสว่ นโค้งบริเวณหน้าท้องเพื่อให้อุจจาระลงไปในถุงเก็บรปู
ตวั J ได้ตามปกติ

2.3 Colectomy with ileo-rectal anastomosis เป็นการผ่าตัดเอาลำไส้ colon ทั้งหมดออก
และนำลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) มาต่อกับลำไส้ตรง (rectum) การผ่าตัดชนิดนี้พบได้น้อย มีข้อบ่งชี้ในการทำคอื
ไม่มกี ารอกั เสบของลำไสม้ ากนกั หรือประเมินไมพ่ บความเสีย่ งในการเกดิ มะเร็งลำไส้ในอนาคต

กิจกรรมการพยาบาลหลังผ่าตัดนำไปรวมกับการพยาบาลหลังผ่าตัด colon cancer เนื่องจากการผ่าตัด
คล้ายคลึงกนั

58

2. ถงุ ผนังลำไส้ใหญอ่ ักเสบ (Diverticulitis)
ถุงผนังลำไส้ใหญ่อักเสบ คือ ภาวะที่เกิดการการโป่งพองของเยื่อบุลำไส้ใหญ่ เรียกว่า diverticulum เกิดจากการที่
ผนังลำไส้มีความอ่อนแอและเมื่อแรงดันภายในลำไส้เพิ่มมากขึ้นจึงเกิดการโป่งพองของเยื่อบุลำไส้ ตำแหน่งที่มักเกิด
diverticulum ได้แก่บริเวณที่เส้นเลือดแทงผ่านชั้นกล้ามเนื้อในผนังลำไส้ และเมื่อถุงผนังลำไส้ใหญ่เกิดการอักเสบ
เรียกว่า diverticulitis

พยาธสิ รรี วิทยา
เมือ่ ผนังลำไสอ้ อ่ นแอ เสน้ เลือดจะสามารถแทรกผา่ นชน้ั กล้ามเนอื้ ได้ ทำใหผ้ นังด้านในของลำไส้เลอ่ื นผา่ นเข้า

ไปในผนงั ชน้ั กล้ามเนอ้ื ทำให้ผนังลำไส้มีขนาดโตหรือพองขนึ้ ตอ่ มาหากแรงดันภายในลำไสส้ ูงจงึ ดันเยอ่ื บุลำไส้ให้ปลิ้น
ออกมาตามแนวหลอดเลือด ผนังลำไส้จึงมีลักษณะเป็นถุง ทำให้มีอุจจาระตกค้างเกิดการอักเสบเป็นแผลร่วมกับการ
รับประทานอาหารท่มี กี ากใยน้อย ทำใหม้ ีอจุ จาระมขี นาดเล็กลำไส้จงึ มีขนาดเสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางเล็กตาม ทำให้แรงดันใน
ลำไส้สูงข้ึน เปน็ ผลใหถ้ ุงแตกทะลุ สว่ นการอักเสบท่ไี ม่รุนแรงแตเ่ ป็นบ่อยครัง้ ทำให้เกิดการตีบและอุดตันตามมา

59

ตวั อยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล
ผู้ป่วยภาวะลำไส้โป่งพองเป็นถุงหากไม่มีการแตกทะลุมักให้การรักษาตามอาการ กรณีมีการแตกทะลุจึงจะ

ทำการผ่าตดั ขึน้ กับตำแหน่งของลำไส้ กรณที ีผ่ ่าตดั ลำไส้ใหญเ่ พอ่ื เปดิ ทางหน้าทอ้ ง (colostomy) จะขอยกตัวอยา่ งการ
พยาบาลในบทความผิดปกติในการขับถ่าย การดูแลภาวะลำไส้โป่งพองเป็นถุงนั้นขึ้นอยู่กับตำแหน่งหากพบ หากพบ
บริเวณลำไส้ใหญ่จะทำให้สูญเสียหน้าที่เกี่ยวกับการขับถ่ายมีอาการท้องเสียส่งผลให้สูญเสียน้ำและอิเล็คโตรไลท์ได้
ดังน้นั จงึ ขอยกตวั อยา่ งวินิจฉัยทางการพยาบาลในกรณีท่ีไม่ได้รับการผ่าตดั ดงั น้ี

ขอ้ ที่ 1: เส่ียงตอ่ ภาวะไม่สมดลุ อิเล็คโตรไลทเ์ นอื่ งจากถ่ายเหลว
ข้อที่ 2: มีภาวะติดเช้ือบรเิ วณลำไส้ใหญ่/เสี่ยงต่อการติดเช้ือในเยือ่ บุชอ่ งท้องเน่ืองจากลำไส้โป่งพองอักเสบ/
แตกทะลุ
กจิ กรรมการพยาบาล
คำแนะนำเก่ยี วกับโรค
1. สาเหตุ และปัจจัย
▪ ผนังลำไส้อ่อนแอ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ
▪ ความดันภายในทอ่ ลำไส้สงู กวา่ ปกติ
▪ การรับประทานอาหารทมี่ ีกากใยนอ้ ยหรืออาหารประเภทเน้ือแดงปรมิ าณสงู
▪ ผ้ทู มี่ นี ้ำหนักตัวมาก
2. อาการและอาการแสดง
▪ ปวดท้องตื้อๆ ส่วนใหญ่มักปวดท้องด้านซ้าย หรือปวดตรงกึ่งกลางท้อง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการอักเสบและ

ตำแหน่งทีเ่ กิดขึน้
▪ มไี ข้ คลื่นไส้ อาเจียน ถา่ ยอจุ จาระผดิ ปกติ เชน่ ทอ้ งผูก ท้องเสยี
▪ ถ่ายเป็นมกู เลอื ด อจุ จาระก้อนเลก็ ทอ้ งอดื อจุ จาระเป็นกอ้ นเลก็
3. การตรวจเพอ่ื วินิจฉยั
▪ การซกั ประวตั ิ ในกรณที เี่ ป็นตำแหนง่ ลำไส้ใหญจ่ ะมีอาการทอ้ งผูก ถา่ ยเหลว พฤติกรรมการรับประทาน

อาหารกากใยน้อย อาการปวดทอ้ งแบบต้อื ๆ ทอ้ งอืด ผายลมบ่อย อุจจาระเปน็ ก้อนเลก็
▪ ตรวจทางหน้าท้องในกรณีที่เป็นตำแหน่งลำไส้ใหญ่ กดเจ็บที่ท้องน้อยด้านซ้าย คลำ sigmoid colon

เกร็งไดเ้ ป็นลำ มเี ลอื ดออกกบั อจุ จาระ
▪ การตรวจพิเศษในกรณีที่เป็นตำแหน่งลำไส้ใหญ่ทำ sigmoidoscopy ร่วมกับสวนแบเรียมหรือทำ

colonoscopy
กรณีถ่ายเหลว/พรอ่ งโภชนาการ

4. ประเมินภาวะไม่สมดุลน้ำ และอิเล็คโตรไลท์ เช่น ปากแห้ง ผิวแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะออกน้อย รวมถึง
การประเมนิ สัญญาณชีพ

5. ติดตามค่า อิเล็คโตรไลท์ในร่างกาย เช่น potassium, sodium กรณีที่มีความผิดปกติของค่าอิเล็คโตรไลท์
ควรระมดั ระวังภาวะแทรกซ้อน เชน่ ระดบั ความรู้สกึ ตัวลดลง หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ

6. แนะนำใหร้ ับประทานอาหารอ่อนยอ่ ยงา่ ยทีม่ ีพลงั งานสูง
7. แนะนำใหร้ ับประทานอาหารทมี่ ีกากใย ปอ้ งกันภาวะท้องผกู ซึ่งเป็นปัจจยั ใหเ้ พิม่ แรงดนั ภายในลำไส้มากขึ้น

60

8. ดแู ลให้ไดร้ บั สารน้ำ/สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
กรณที ่ีมีการตดิ เชอ้ื

9. ประเมินภาวะติดเช้อื ในรา่ งกาย จากการประเมินสัญญาณชีพ ติดตามผลการตรวจ WBC
10.ดูแลใหง้ ดน้ำ และอาหาร ในกรณมี ีการแตกทะลขุ องลำไส้
11.สงั เกต และประเมินภาวะตดิ เชอื้ เยอ่ื บุชอ่ งทอ้ ง เช่น guarding (ปวดเกรง็ ทั่วท้อง)
12.ดแู ลใหไ้ ด้รับยาปฏชิ วี นะตามแผนการรักษา หรือแนะนำการรบั ประทานยาปฏิชวี นะใหถ้ กู ตอ้ ง
กรณีทม่ี ีการผา่ ตัด
13.ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนมักพบในส่วนลำไส้ใหญ่ มีเลือดออกรุนแรง อักเสบบ่อยครั้ง อุดตันหรือแตกทะลุ
รกั ษาโดยการผา่ ตัด เช่น

▪ Hemicolectomy with end to end anastomosis เป็นการตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่เป็นถุงออกทั้งหมด
แล้วนำส่วนดีมาตอ่ เขา้ ดว้ ยกนั มกั ทำในรายที่มีการอดุ ตนั หรอื การอกั เสบบอ่ ยครง้ั

▪ Hartmann’s operation เป็นการตัดลำไส้ใหญ่ส่วนที่แตกทะลุออก แล้วนำลำไส้ใหญ่ส่วนต้นมาทำ
colostomy ไว้ทางหน้าทอ้ ง หากแผลหายและไมพ่ บการอักเสบสามารถนำลำไส้กลบั ไปต่อในช่องท้อง
อกี คร้งั ได้

61

กิจกรรมการพยาบาลหลังผ่าตัดนำไปรวมกับการพยาบาลหลังผ่าตัด colon cancer เนื่องจากการผ่าตัด
คลา้ ยคลึงกัน

3. รดิ สดี วงทวาร (Hemorrhoids)

รดิ สดี วงทวาร คือ โรคทเี่ กิดจากหลอดเลอื ดดำใตผ้ ิวเยือ่ บุทวารหนักพองออก
พยาธสิ รีรวทิ ยา

จากสาเหตุ (การเบ่งถ่ายรุนแรงและเรื้อรัง (ในผู้ที่มีอาการท้องผูกเรื้อรัง) การยืนนานๆ การตั้งครรภ์ และ
ภาวะ portal vein hypertension) ในรูทวารหนักมีเน้ือเยื่อ fibrovascular tissue ที่เรียกว่า anal cushion ซึ่งทำ
หน้าที่เหมือนหมอนกันกระแทกอยู่ลกึ จากปากทวารหนกั ประมาณ 2 เซนติเมตร มีตำแหน่งหลัก 3 ตำแหน่งคือ left
lateral (3 นาฬิกา) right anterior (7 นาฬิกา) และ right posterior (11 นาฬิกา) ทำหน้าที่ช่วยปิดรูปากทวารให้
สนทิ โดยทำงานในลกั ษณะ shutter valve ชว่ ยป้องกันไม่ให้ เมือกหรอื ของเหลวในรูทวารออกมาเปื้อนดา้ นนอกและ
ปอ้ งกนั การบาดเจบ็ จากการขบั ถา่ ย เมือ่ เนื้อเยอ่ื ภายในทวารที่สนับสนนุ ความแข็งแรงของ anal cushion นีเ้ กิดความ
เสื่อมสภาพส่งผลให้เยื่อบุผิวมีการหนาตัวขึ้นและหย่อนตัวลงมาบริเวณขอบทวารหนัก (sliding anal cushion) โดย
การหย่อนตัวของเยื่อบุผิวนี้ส่งผลให้มีภาวะหลอดเลือดดำโป่งพองขึ้น โดยเยื่อบุที่มีการหนาตัวนี้พบว่าแขนงหลอด
เลือดดำที่ถูกพยุงไว้ด้วยกล้ามเนื้อเรียบและหลอดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ และพบภาวะเชื่อมต่อกันระหว่าง
หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (arteriovenous fistula)

ประเภทของรดิ สีดวงทวาร
แบง่ ออกไดเ้ ป็น 2 ประเภท คอื Internal hemorrhoids และ External hemorrhoids ดงั น้ี
1) Internal hemorrhoids เกิดจากแขนงหลอดเลือดดำขยายตวั ท่ีอยู่บรเิ วณเหนือต่อ dentate line ปก

คลมุ ด้วย columnar epithelium และกลไกการเกิดของ sliding anal cushion แบง่ ความรุนแรงโดยใช้ Goligher’s
classification แบ่งไดเ้ ปน็ 4 ระยะ ดงั น้ี

62

ระยะท่ี 1 มอี าการถ่ายเป็นเลอื ดสด แตร่ ดิ สดี วงทวารไม่โผลพ่ น้ บรเิ วณขอบทวารหนกั
ระยะท่ี 2 รดิ สดี วงทวารโผล่พน้ ขอบทวารหนักเวลาเบ่ง แต่สามารถกลับเข้าไปได้เอง
ระยะที่ 3 ริดสดี วงทวารโผล่พ้นขอบทวารหนกั เวลาเบ่ง สามารถดันกลบั เข้าไปในทวารหนักได้
ระยะที่ 4 รดิ สีดวงทวารโผล่พน้ ขอบทวารหนักตลอดเวลา ไมส่ ามารถดนั กลบั ได้
2) External hemorrhoids คือ ริดสีดวงภายนอกเป็นเส้นเลือดดำที่อยู่รอบริมปากทวารหนักที่พองออก
เวลาเบ่งถ่ายอุจจาระและยุบลงเมื่อหยุดเบ่ง จะมีปัญหาก็ต่อเมื่อมี thrombosis ทำให้เป็นตุ่มแข็ง เจ็บที่ขอบทวาร
หนักหลังถ่ายอุจจาระ ถ้าปล่อยไว้อาจแตกมีเลือดซึม หรืออาจหายไปเองใน 2 สัปดาห์ และหากยุบไม่หมดทำให้
ผิวหนงั ทีข่ อบทวารแข็งนนู ออกเปน็ ติง่

โครงสร้างของทวารหนัก

ตำแหน่งของ Internal hemorrhoids และ External hemorrhoids

63

ตัวอยา่ งขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลกอ่ นการผ่าตดั
ข้อที่ 1: ไมส่ ขุ สบายปวดบรเิ วณทวารหนักเนื่องจากมีการโผลย่ นื่ ของรดิ สดี วง
ขอ้ ท่ี 2: พร่องความรู้ในการปฏิบัติตวั เก่ยี วกบั โรค

กจิ กรรมการพยาบาล
1. อธิบายสาเหตุการเกิดโรค โดยสาเหตุที่แท้จรงิ ยังไม่ทราบ
▪ แตม่ กั เกิดสมั พันธก์ บั การเบ่งถา่ ยรุนแรงและเร้ือรัง (ในผู้ท่มี ีอาการทอ้ งผูกเรอื้ รงั )
▪ การยืนนาน
▪ การตง้ั ครรภ์
▪ ภาวะ portal vein hypertension
2. อธิบายอาการและอาการแสดงของโรค ไดแ้ ก่
▪ ถา่ ยเปน็ เลอื ดสแี ดงสดพุ่งออกมาปนกับอุจจาระ
▪ มกี อ้ นปลน้ิ ออกมาเวลาเบง่ ถ่าย
▪ ก้นแฉะและคนั กน้ ในระยะทห่ี วั ริดสีดวงย้อยออกมาขา้ งนอก มักมเี มอื กเป้ือนขอบทวารหนกั
▪ มีก้อนออกมาคาและปวดเนื่องจากลิ่มเลอื ดอุดตันก้อนริดสดี วงและหูรดู ของทวารหนักรดั ไว้
3. เตรยี มผู้ปว่ ยสำหรบั การตรวจเพ่อื วินิจฉยั โรค
▪ การตรวจทางทวารหนัก เป็นการใช้นิ้วคลำก้อนที่ขอบทวารหนัก (Per rectum: PR) โดยเตรียม

ผปู้ ว่ ยในการตรวจโดยการจัดทา่ ตะแคงกึง่ คว่ำ (sim position)
▪ การตรวจพเิ ศษใช้กล้อง proctoscope หรอื anoscope
▪ การตรวจหาสาเหตุบางอย่างของโรค เช่น ภาวะโลหติ จาง ท้องมาน ตบั โต หรอื กอ้ นในองุ้ เชงิ กราน

4. แนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รับประทานอาหารกากใยสูงและดื่มน้ำปริมาณมากแล้ว ลดการกินอาหาร
มัน ออกกำลังกายสมำ่ เสมอเพื่อช่วยเพิ่มการเคล่ือนไหวของลำไส้ รักษาความสะอาดของทวารหนัก หลีกเลี่ยงการน่ัง
เบง่ อจุ จาระนานๆ หรืออา่ นหนังสอื ระหวา่ งถ่ายอุจจาระ หลีกเลย่ี งการใชย้ าท่ีอาจส่งผลใหม้ ีภาวะทอ้ งผกู หรอื ท้องเสยี

5. ประเมินระดบั ความเจบ็ ปวดโดยใช้ pain scale
6. แนะนำให้ผู้ป่วยนั่งแช่น้ำอุ่น (warm sitz bath) จะลดการเจ็บปวดบริเวณทวารหนักได้ดี โดยแช่ก้นครั้งละ
30 นาที ถงึ 1 ชวั่ โมง เชา้ -เยน็ จะชว่ ยให้หัวรดิ สีดวงยบุ การอกั เสบลดลง
7. ดแู ลใหไ้ ด้รับยาตามแผนการรกั ษา ได้แก่

▪ Phlebotonic drug เช่น Daflon, Meeflon เป็นยาทส่ี กดั จากพชื ตามธรรมชาติได้สาร flavonoids
กลไกการออกฤทธิ์ของยายังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าสามารถเพิ่ม venous tone เพิ่ม lymphatic drainage และ
stabilize capillary permeability ได้

▪ Local anesthetic preparation เปน็ ยาใชเ้ ฉพาะทีม่ ที ั้งรูปแบบทาและแบบสอดทางทวารหนกั ตวั
ยามีส่วนผสมของ local anesthetic, corticosteroids และ antibiotic ยาที่นิยมใช้ในปัจจุบัน เช่น Proctosedyl,
Doproct เชื่อว่ามีกลไกการออกฤทธิ์ลดอาการปวดลดการอักเสบและคัน แต่ไม่ควรใช้ยาชนิดนี้แบบระยะยาว
เนื่องจากตัวยามีสว่ นผสมของ steroid ทีอ่ าจจะส่งผลให้อาการของรดิ สดี วงทวารแยล่ งได้

64

ตวั อยา่ งข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลหลังการผา่ ตัด
ขอ้ ท่ี 1: ไม่สุขสบายปวดแผล เน่อื งจากเนอื้ เยื่อบาดเจ็บจากการผา่ ตดั
ขอ้ ท่ี 2: เสย่ี งต่อการตดิ เชื้อทแ่ี ผลผา่ ตัดเนอ่ื งจากมีการปนเปื้อนของอจุ จาระ

กจิ กรรมการพยาบาล
1. อธบิ ายและเตรยี มผู้ป่วยสำหรบั การรกั ษาโดยใช้หัตถการทางการแพทย์ ไดแ้ ก่
▪ การฉีดยา ได้ผลดีกับริดสีดวงทวารในระยะที่ 1 และ 2 โดยใช้ยา 5% phenol ผสมน้ำมัน (almond oil,
peanut oil) ฉดี ท่บี ริเวณหัวรดิ สีดวงทวารหนักเหนือขน้ึ ไปเลก็ น้อย โดยไมใ่ หเ้ ขา้ ไปในเสน้ เลือดดำ ยาจะทำ
ปฏกิ ริ ิยารดั เสน้ เลอื ดให้ยบุ ลง สามารถฉีดซ้ำไดท้ กุ 2-4 สัปดาห์
▪ การทำ Rubber band ligation โดยใช้เครื่องมือพิเศษจับและรัดโคนหรือขั้วของริดสีดวงทวารทำให้หัว
ริดสีดวงฝ่อ และหลุดภายใน 5-10 วัน ได้ผลดีในระยะที่ 2 และ 3 แต่ห้ามทำหัตถการนี้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มี
ภาวะ coagulation disorder หรือ thrombocytopenia เนื่องจากหลังจากรัดหัวริดสีดวงทวารมีโอกาส
เกดิ เลอื ดออกไม่หยดุ ได้

▪ การผ่าตัด Excisional hemorrhoidectomy มักทำเมื่อระยะที่ 3 เป็นต้นไป เป็นวิธีการรักษาที่ถือเป็น
gold standard ในการผ่าตัดริดสีดวงทวารภายใน มีโอกาสกลับเป็นซ้ำในระยะยาวของตัวโรคน้อยที่สุด
เทียบกบั วิธกี ารรกั ษาวธิ ีอ่ืนๆ แต่ปัญหาหลักของการรกั ษาวิธีน้คี ืออาการปวดหลังการผ่าตดั ทมี่ ากกว่า

2. ประเมินความปวดโดยใช้ pain score เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม และดูแลให้ได้รับยาลดปวดชนิด
opioids ตามแผนการรักษากรณีที่ระดับความเจ็บปวดอยู่ในระดับรุนแรง พร้อมทั้งแนะนำเทคนิคการคลาย
ปวดควบคกู่ บั การใช้ยา

3. จัดท่านอนปอ้ งกนั การกดทับบรเิ วณก้น หรอื ทวารหนัก โดยใชท้ ี่รองรบั น้ำหนกั อาจเปน็ นวมหรือเบาะน่ัง หรือ
จดั ทา่ นอนตะแคง

4. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผล ได้แก่ อาการบวม ปวด แดง ร้อนที่แผล มีการอักเสบ
เกดิ ฝี รวมท้งั ประเมินลกั ษณะของส่ิงคัดหลง่ั

65

5. หลังการผ่าตัดวนั ท่ี 1 ให้นำ gauze ทีป่ ิดแผลไว้ออก แล้วแบ่งออกเป็น 2 กรณีดังนี้
▪ หากแผลไม่มเี ลือดซมึ แลว้ ใหท้ ำความสะอาดแผลแบบ dry dressing แล้วหลงั จากน้นั ใหผ้ ู้ป่วยแช่ก้นใน
นำ้ อ่นุ (warm sitz bath) ทุกครั้งหลงั ถ่ายอจุ จาระ
▪ หากแผลยงั มีเลอื ดซึมอยู่ ใหท้ ำแผลแบบ dry dressing แล้วปดิ gauze จากนนั้ ใหท้ ำแผลทุกครั้งท่ีผู้ป่วย
ขับถา่ ย จนกวา่ แผลจะไม่มเี ลอื ดซมึ

6. แช่ก้นในน้ำอุ่น (warm sitz bath) สามารถแชไ่ ด้หลังผ่าตดั 1-2 วัน ช่วยการไหลเวียนเลอื ดบริเวณทวารหนกั
ลดอาการปวด

7. ดูแลใหไ้ ด้รบั อาหารทีม่ ีกากใย กระตุ้นดมื่ น้ำมากๆ ปอ้ งกนั ทอ้ งผูก
4. ฝคี ัณฑสูตร (Fistula in ano/Anal Fistula)

โรคฝีคัณฑสูตร (Fistula-in-ano หรือ Anal fistula) คือ ภาวะที่มีช่องเชื่อมต่อระหว่าง anal canal กับผิวหนัง
เปน็ ผลมาจากการอักเสบท่ี anal gland กลายเป็นหนองและในที่สดุ เปน็ fistula (รูทะล)ุ
พยาธสิ รรี วทิ ยา

จากสาเหตุหลักคือการอักเสบของ anal gland ทำให้เกิดหนองและฝี จากนั้นฝีจะเซาะไปตามชั้นกล้ามเนอื้
ของทวารหนัก ชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และชั้นผิวหนังบริเวณรอบทวารหนักจนเกิดการแตกทะลุออกสู่ภายนอกเป็นรู
ทะลุ หรือเรียกว่า Fistula ซ่ึงจะเหน็ รอยเปิดท่ผี วิ หนงั ใกลท้ วารหนกั มี granulation tissue ห้มุ อย่แู ละมนี ้ำเหลืองหรือ
หนองซึมออกมา มอี กั เสบเป็นพักๆ ทำใหบ้ วม ปวด

ตวั อยา่ งข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลกอ่ นผ่าตดั
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1: ไม่สุขสบายปวดบริเวณทวารหนักเนื่องจากเกิดฝีหรือเกิดการอักเสบ

บริเวณ anal gland
66

กจิ กรรมการพยาบาล
1. อธบิ ายและเตรยี มผ้ปู ่วยสำหรับการตรวจเพือ่ วินิจฉัยโรค ไดแ้ ก่
1.1. ตรวจลักษณะท่วั ไป พบขอบทวารหนกั มีอาการปวด บวมแดง และกดเจ็บ
1.2. การสอดนว้ิ มือตรวจในทวารหนกั (PR) จะช่วยบอกขอบเขตหรือขนาดของฝี และชว่ ยวนิ จิ ฉัยฝที ี่เกิดอยู่
ภายในทวารหนัก (intersphincteric abscess)
2. อธิบายอาการและอาการแสดงของโรค ได้แก่ บวม ปวด บรเิ วณขอบทวารหนัก ปวดมากขน้ึ เมื่อเบ่งอุจจาระ
มไี ข้
3. ประเมินความปวดโดยใช้ pain score เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม และดูแลให้ได้รับยาลดปวดชนิด
opioids ตามแผนการรักษากรณที ี่ระดับความเจ็บปวดอยู่ในระดับรนุ แรง พร้อมทั้งแนะนำเทคนคิ การคลาย
ปวดควบคูก่ ับการใชย้ า
4. ดแู ลให้ได้รับยาปฏิชวี นะตามแผนการรักษา เพ่อื ลดการอักเสบติดเชอ้ื
5. แนะนำการป้องกันการเกดิ อาการทอ้ งผกู เช่น รับประทานอาหารท่ีมีกากใยสูง ดื่มน้ำมากๆ
6. แนะนำการรักษาความสะอาดหลังการขบั ถ่ายเพอ่ื ป้องกนั การตดิ เชอ้ื

ตัวอย่างขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลหลงั ผ่าตัด
ข้อท่ี 1: ไม่สุขสบายปวดแผล เนอื่ งจากเน้ือเย่อื บาดเจบ็ จากการผา่ ตดั
ขอ้ ที่ 2: เสี่ยงตอ่ การตดิ เชอ้ื ทแี่ ผลผา่ ตัดเน่อื งจากมกี ารปนเป้ือนของอจุ จาระ

กจิ กรรมการพยาบาล
การพยาบาลหลังการผ่าตัดให้การพยาบาลคล้ายคลึงกับการพยาบาลหลังการผ่าตัดโดยทั่วไปภายใน 24

ชั่วโมงแรกควรระมัดระวังภาวะตกเลือด และดูแลอาการปวดแผล สำหรับการผ่าตัดเพื่อระบายหนองจากฝีบริเวณ
ทวารหนักนั้น ควรเน้นในเรื่องการความเสี่ยงในการติดเช้ือที่แผลเนื่องจากมีการปนเปื้อนของสิ่งสกปรกจากฝีแล้วยัง
ปนเปื้อนจากอจุ จาระอกี ดว้ ย

1. เตรียมผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัด อธิบายการผ่าตัด Fistulotomy เป็นการผ่าตัดเปิด fistulous track ออก
ทั้งหมดตั้งแต่ external opening จนถึง internal opening พร้อมกับขุดเอาหนอง เนื้อตาย และ
granulation tissue ออก แล้วปล่อยใหแ้ ผลหายเองโดยไมเ่ ย็บปดิ

67

2. ประเมินสญั ญาณชพี ทุก 2 - 4 ชวั่ โมงเพอ่ื ประเมนิ อาการของการติดเชอื้
3. ประเมินอาการและอาการแสดงของการตดิ เช้ือทีแ่ ผลผ่าตัด ลักษณะของแผล ส่ิงคัดหลง่ั อาการปวดบวม
4. ดแู ลให้ได้รบั ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรักษา
5. ประเมินความปวดโดยใช้ pain score เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม และดูแลให้ได้รับยาลดปวดชนิด

opioids ตามแผนการรักษากรณีที่ระดับความเจ็บปวดอยู่ในระดับรุนแรง พร้อมทั้งแนะนำเทคนิคการคลาย
ปวดควบคกู่ บั การใชย้ า
6. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผล ได้แก่ อาการบวม ปวด แดง ร้อนที่แผล มีการอักเสบ
เกิดฝี รวมทง้ั ประเมินลกั ษณะของสิ่งคัดหล่งั
7. แช่ก้นในน้ำอุ่น (warm sitz bath) สามารถแชไ่ ดห้ ลังผ่าตัด 1-2 วัน ช่วยการไหลเวียนเลือดบริเวณทวารหนัก
ลดอาการปวด และยังเป็นการป้องกันการอักเสบ ติดเช้อื ได้อีกดว้ ย
8. ทำแผลแบบ wet dressing วนั ละ 2 คร้ัง และหลังการขับถา่ ยทุกครัง้

5. มะเรง็ ลำไสใ้ หญ่ (Colon cancer)

มะเร็งลำไส้ใหญ่ (Colon cancer) คือ การกลายพันธุ์ของเซลล์ทำให้มีการเพิ่มข้ึนของขนาดเยื่อบทุ ีเ่ ติบโตเรว็ เซลล์
เปลี่ยนแปลงจากเดิม เป็นความผิดปกติในระยะก่อนเป็นมะเร็ง (dysplasia) ต่อมาเกิดติ่งเนื้อของ เยื่อบุลำไส้แตกกงิ่
แล้วกลายเป็นมะเร็งในที่สุด ซึ่งเป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่ลุกลามและแพร่กระจายได้ เกิดขึ้นที่เยื่อบุผิวภายในลำไส้
ใหญแ่ ละทวารหนกั จะพบมากบริเวณ sigmoid colon
ตัวอยา่ งขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลก่อนผา่ ตดั

ขอ้ ท่ี 1: วิตกกงั วลเกี่ยวกบั การเจบ็ ปว่ ยและการดำเนินของโรค
ขอ้ ที่ 2: ไม่สุขสบายปวดเน่อื งจากกอ้ นมะเร็ง
กิจกรรมการพยาบาล
1. สรา้ งสมั พันธภาพกบั ผปู้ ่วยและผดู้ ูแล เพื่อใหเ้ กิดความไวว้ างใจ และความร่วมมอื
2. หากผู้ป่วยมีความวิตกกังวล ควรรับฟังการระบายความรู้สึก พร้อมทั้งประเมินสภาวะอารมณ์ คำพูด การ
แสดงออกท่าทาง ความต้องการของผู้ป่วย เพื่อประเมินภาวะวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า รวมทั้งให้ความรู้ในการปฏบิ ตั ิ
ตวั และแนวทางการรกั ษาของแพทย์ตามความเหมาะสมอย่ใู นขอบเขตของพยาบาลวชิ าชพี
3. อธิบายสาเหตขุ องการเกิดโรค ไดแ้ ก่
ปัจจบุ นั ยงั ไมท่ ราบสาเหตุการเกดิ แน่ชัด แต่มีปัจจัยบางอย่างเกยี่ วข้องกับการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ดงั นี้
▪ อายุ พบว่าผู้สูงอายุมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้มากกว่าผู้ที่มีอายุน้อย และร้อยละ 90 ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้

ใหญ่มีอายมุ ากกว่า 50 ปี
▪ ประวัติมะเร็งในครอบครวั ถา้ บคุ คลในครอบครวั ญาติสายตรงลำดบั แรก ได้แก่ พ่อ แม่ พ่นี อ้ ง มปี ระวัติ

เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยเฉพาะเมื่อเกิดโรคในอายุน้อยกว่า 60 ปี จะมีโอกาสเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้
มากกว่าคนทวั่ ไป
▪ ผู้ที่เคยเป็นโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (inflammatory bowel disease) หรือมีติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่
(polyps)

68

▪ โรคทางพันธุกรรมบางชนิด เช่น Hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC หรือ Lynch
syndrome) และ Familial adenomatous polyposis (FAP) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็ง
ลำไส้มากข้นึ

▪ ผู้ทีเ่ คยมปี ระวัตเิ ป็นมะเร็งรงั ไข่ มดลูก หรอื เตา้ นม จะมีโอกาสเปน็ มะเรง็ ลำไส้ใหญไ่ ดม้ ากกวา่ คนปกติ
▪ ปจั จัยเส่ียงอ่นื ๆ เชน่ การรบั ประทานอาหารทม่ี ไี ขมันสูงจะกระตุ้นให้เกิดการหล่ังกรดนำ้ ดีมากขึน้ ซ่ึงจะ

ทำให้เกิดการระคายเคืองเยื่อบุของผนังลำไส้ และทำให้เกิดการแบ่งตัวของเยื่อบุผนังลำไส้มากขึ้น
นอกจากนี้ อาหาร ปิ้งยา่ ง รมควนั จะมีสารกอ่ มะเร็ง การรบั ประทานผกั ผลไมน้ อ้ ย สบู บหุ รแี่ ละด่ืมสุรา
4. อธิบายอาการและอาการแสดงของโรค โดยมะเร็งลำไส้ใหญอ่ าจเปน็ ไดต้ ั้งแต่ไม่มีอาการใดๆ จนถึงมีอาการ
หลายอย่างขึ้นกับตำแหน่งขนาดและลักษณะทางกายภาพของก้อนมะเร็ง และการลุกลามเข้าสู่อวัยวะอื่น ลักษณะที่
เด่นคืออาการเหล่านี้มักเริ่มทีละน้อย เป็นไปอย่างต่อเนื่อง และรุนแรงขึ้นเป็นลำดับ อาจใช้เวลาหลายเ ดือนกว่าจะ
รนุ แรงมาก อาการทพ่ี บได้แก่
4.1 ถ่ายเป็นเลือด จากก้อนมะเร็งแตกเป็นแผลและมีเลือดออก เลือดที่ออกอาจจะปนหรือไม่ปนอยู่ในเน้ือ
อุจจาระก็ได้ และมีอาการปวดเบ่งปวดถ่ายหรอื ถ่ายไม่สุดรว่ มด้วย บางรายเลือดออกน้อยจนไม่เหน็ แตจ่ ะ
ตรวจพบได้จาก stool occult blood
4.2 ถ่ายอุจจาระผดิ ปกติ เชน่ ถ่ายอจุ จาระกอ้ นเลก็ ลง จำนวนอจุ จาระท่ีถ่ายนอ้ ยลง หรอื ท้องผูกสลับท้องเสีย
อาการเหล่าน้เี กดิ จากกอ้ นมะเร็งทำให้ลำไสต้ ีบ
4.3 แนน่ ท้อง ปวดท้อง ท้องอดื อาการจะทุเลาลงเมอื่ ไดถ้ า่ ยอจุ จาระหรอื ผายลม
4.4 เพลีย ผอมลง เบื่ออาหาร มักพบในผู้ที่มะเร็งกระจายหรือลุกลามไปมากแล้ว ผู้ที่เสียเลือดเรื้อรังจาก
ก้อนมะเรง็ จนทำใหเ้ กิดภาวะโลหติ จางอยา่ งรุนแรงก็มีอาการอ่อนเพลยี ได้เชน่ กนั
5. อธบิ ายและเตรียมผปู้ ่วยสำหรับการตรวจวินิจฉัยโรค ไดแ้ ก่
5.1 ซักประวัติ การขบั ถา่ ยทผ่ี ิดปกติ ท้องผกู เรอ้ื รัง มีมูกเลอื ดปน ปวดทอ้ ง
5.2 การตรวจพิเศษ Barium enema เห็นตำแหนง่ ของก้อนมะเรง็
5.3 การตรวจ Colonoscopy with biopsy เป็นการสอ่ งกลอ้ งเขา้ ไปดูพยาธสิ ภาพพร้อมกับตัดชิ้นเนอื้ สง่ ตรวจ
5.4 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ เจาะเลอื ดหา tumor maker คอื ค่า CEA มีคา่ > 20 mcg/dl
6. การดูแลผู้ป่วยมะเร็งในกรณีที่ยังไม่ได้รับการผ่าตัด หรือเลือกการรักษาโดยไม่ผ่าตัดแต่เป็นการรักษาแบบ
ประคับประคองจนถึงระยะสุดท้าย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดและปวดเพิ่มขึ้น เป็นภาวะปวดชนิดเรื้อรังการให้
การพยาบาลจะแตกต่างจากการปวดชนดิ เฉยี บพลนั ทีเ่ กิดจากการผา่ ตัด ดังนี้
6.1 ประเมิน pain score เพอื่ ให้การพยาบาลท่เี หมาะสม
6.2 ดูแลให้ได้รับยาลดปวดชนิด opioids ตามแผนการรกั ษา พร้อมทั้งแนะนำเทคนิคการคลายปวดควบค่กู ับ
การใช้ยากรณีที่ระดับความเจ็บปวดอยูใ่ นระดับรุนแรง หรือผู้ป่วยที่มีระยะของมะเร็งอยู่ในระยะสุดท้าย
ผู้ป่วยจะได้รับยาลดปวดอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็น morphine หรือ fentanyl ควรให้การพยาบาลเพอื่
ป้องกันอาการไม่พงึ ประสงค์ของยา คอื กดการหายใจ และกดระบบไหลเวยี น
7. อธบิ ายวธิ กี ารผ่าตดั รกั ษามะเรง็ ลำไส้ใหญ่ มีหลายรปู แบบขน้ึ อยู่กับตำแหน่งของกอ้ นมะเรง็ ดังนี้
7.1 ตดั แล้วนำปลายลำไสท้ ่เี หลือมาตอ่ กนั แบง่ ออกเปน็ 3 แบบ

69

7.1.1 Right colectomy หมายถึงการตดั ปลายลำไส้เลก็ บางส่วนออกดว้ ยพร้อมกบั ลำไส้ใหญ่ที่ติดกนั ลง
มาจนถงึ เลยก้อนมะเร็งไปประมาณ 5 ซม. และตอ่ ปลายลำไสเ้ ลก็ เขา้ กับลำไส้ใหญท่ ี่ยงั เหลอื ทำใน
กรณีเป็นมะเร็งทางด้านขวาหรือต้นทางของลำไส้ใหญ่ (แต่ตั้ง caecum ไปจนถึง transverse
colon)

7.1.2 Left colectomy, sigmoidectomy, low anterior resection หมายถึงการตัดลำไส้ใหญ่
ด้านซ้ายในสว่ นที่เป็นมะเร็ง หลังจากตัดแล้วก็ต่อปลายลำไส้ใหญ่ที่เหลือเข้าดว้ ยกัน หรือบางครั้ง
อาจจะทำ colo-anal anastomosis ซึ่งก็คือรอยต่ออยู่ตรงเกือบถึงปากทวารหนัก จะทำในกรณี
เป็นมะเร็งทางด้านซ้ายหรือปลายทางของลำไส้ใหญ่ (ตั้งแต่ descending colon ลงไปจนถึง
ประมาณ mid rectum)

7.1.3 Hartmann’s operation สำหรับการต่อลำไส้ที่ลึกลงไปในอุ้งเชิงกราน อาจจำเป็นต้องป้องกัน
ไม่ให้มีอุจจาระผ่านรอยต่อจนกว่ารอยต่อจะติดกันสนิทดี เนื่องจากรอยต่อนี้มีโอกาสร่ัวง่ายกว่า
ปกติ และถ้ามีอุจจาระออกมาทางรอยรั่วก็จะทำให้เป็นอันตรายจาการติดเชื้อรุนแรง ดังนั้นใน
กรณที จ่ี ำเป็นแพทยจ์ ะนำปลายลำไสเ้ ลก็ หรือลำไสใ้ หญ่สว่ นตน้ มาเปดิ ไว้ท่ีหนา้ ท้องช่ัวคราว 1 – 3
เดือน เมื่อรอยต่อสนิทดีแล้ว จึงผ่าตัดอีกครั้งเพื่อนำลำไส้ที่เปิดไว้ที่หน้าท้องกลับเข้าช่องท้อง
ตามเดมิ

7.2 Abdomino-perineal resection (AP resection) เป็นการตัดลำไส้ใหญ่รวมทั้งกล้ามเนื้อหูรูดทั้งหมด
ของทวารหนักและนำปลายบนของลำไส้มาเปิดหน้าท้องถาวร (Colostomy) วิธีนี้ทำในรายที่มะเร็งอยู่
ใกลป้ ากทวารหนักมาก

7.3 Subtotal colectomy, total colectomy, total proctocolectomy with ileoanal anastomosis
เปน็ การตัดลำไสใ้ หญ่ออกท้งั หมดหรอื เกอื บท้ังหมด และนำลำไสเ้ ลก็ มาตอ่ กับปลายที่ยงั เหลอื อยู่ มกั ทำใน
ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งพร้อมกันหลายตำแหน่งในลำไส้ใหญ่ หรือมีเนื้องอกหลายตำแหน่งร่วมกับก้อนมะเร็ง
หรือมโี รคอ่ืนของลำไสท้ ่ีมีแนวโน้มทำให้เกิดมะเรง็ ได้ในภายหลัง เช่น ulcerative colitis

8. ดแู ลผูป้ ว่ ยสำหรับการใหย้ าเคมีบำบัดและการทำรังสรี ักษา

70

ตวั อยา่ งข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลงั ผา่ ตดั
การผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ข้ึนอยู่กับขนาด และตำแหน่งของก้อนมะเร็งในลำไส้ใหญ่ การพยาบาลหลังผ่าตัด

เป็นการพยาบาลโดยทั่วไปคือภายใน 24 ชั่วโมงแรกเน้นการดูแลเรื่องภาวะเลือดออกป้องกันภาวะช็อก และหลังจาก
24 ชั่วโมงเน้นการดูแลเรื่องการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากลำไส้เป็นอวัยวะที่มีเชื้อปนเปื้อน ได้กล่าวไปแล้วในการ
พยาบาลข้างตน้ และในเร่ืองการพยาบาลกอ่ น และหลังผ่าตดั สว่ นการพยาบาลทีเ่ ฉพาะเจาะจงสำหรบั การผา่ ตดั ลำไส้
น้ัน เป็นการดแู ลในกรณที ี่มกี ารผ่าตดั แลว้ มีถงุ ระบายอุจจาระทางหน้าทอ้ ง (colostomy) โดยจะกล่าวในหัวขอ้ ถัดไป

ขอ้ ที่ 1: เสย่ี งต่อการตดิ เช้อื ที่แผลผ่าตดั และการติดเชื้อเย่ือบุชอ่ งท้อง เนื่องจากการมีทางเปดิ ของผิวหนังจาก
แผลผ่าตดั และการแตกทะล/ุ การตดั ตอ่ ลำไส้

ขอ้ ท่ี 2: เสยี่ งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลงั การผ่าตัด เชน่ ภาวะเลอื ดออกหลงั การผา่ ตัด ท้องอดื ภาวะลิ่ม
เลอื ดในหลอดเลือดดำอดุ ตนั ปอดแฟบ เปน็ ต้น

ขอ้ ที่ 3: ไม่สุขสบายเน่อื งจากปวดแผลผา่ ตัด
ข้อที่ 4: เส่ียงต่อการไดร้ ับสารนำ้ และสารอาหารไม่เพยี งพอเน่อื งจากงดนำ้ และอาหาร และการทำหนา้ ท่ีย่อย
และดูดซึมของลำไส้ลดลง
กจิ กรรมการพยาบาล
1. หลังการผ่าตัดใน 24 ชั่วโมงแรก ประเมินสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันภาวะช็อก จากการสูญเสีย
เลือดจากการผ่าตัด รวมทั้งประเมินภาวะเลือดออกหลังผ่าตัด เช่น เลือดออกชุ่มก๊อซหลังผ่าตัด เลือดออก
จากสายระบายมากกว่า 200 ซีซี ตอ่ ชั่วโมง
2. ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด เช่น แผลบวม แดง ร้อน มีสารคัดหลั่งสีดำ
เหลือง คล้ำคล้ายหนองออกจากแผล มีไข้ แผล WBC สูง
3. ประเมินอาการและอาการแสดงภาวะเย่อื บชุ ่องท้องอกั เสบ เช่น tenderness guarding ท้องโปง่ ตึง
4. ประเมนิ การทำงานของลำไส้ เช่น bowel sound การผายลม การถา่ ยอจุ จาระ
5. ประเมินความปวด โดยใช้ pain scale
6. ดูแลให้ผู้ป่วย early ambulation หลังการผ่าตัด เพื่อส่งเสริมการเคลื่อนไหวของลำไส้ และป้องกัน
ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การผา่ ตดั เช่น ปวดแฟบ เกดิ ภาวะลมิ่ เลอื ดในหลอดเลอื ดดำอุดตัน
7. ดแู ลให้ไดร้ บั ยาบรรเทาปวดตามแผนการรกั ษา
8. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาปฏิชีวนะเพือ่ ปอ้ งกันการติดเช้อื ทีแ่ ผลผา่ ตดั
9. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารน้ำ หรือสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ

6. ทวารเทียมทางหน้าท้อง (Colostomy)

โคลอสโตมี หมายถึง การผ่าตัดเอาลำไส้ใหญอ่ อกมาเปดิ ทางหน้าท้อง เพื่อเป็นทางออกของอุจจาระ โดยมีรู
เปดิ บรเิ วณหน้าท้อง เรยี กว่า stoma

71

ขอ้ บ่งชใ้ี นการทำโคลอสโตมี
1. ลำไส้ส่วนล่างมีการอดุ ตนั (Obstruction of Lower intestinal tract)
2. ลำไส้มีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด (Congenital abnormality of intestinal tract) เช่น ทวารหนักไม่มีรู

เปดิ ในเด็ก (imperforated anus) การตบี ของทวารหนัก (Constrictive anus)
3. ลำไสไ้ ดร้ ับอนั ตราย เชน่ จากการถูกยิง ถกู แทง
4. ลำไสม้ ีการทะลุหรอื มีการตดิ เชอื้ อยา่ งรนุ แรง เชน่ Ulcerative colitis
5. มะเรง็ ของลำไส้

ชนดิ ของโคลอสโตมี แบ่งตามระยะเวลา ได้ 2 แบบ คอื
1. แบบชั่วคราว (Temporary colostomy หรือ Loop colostomy) มักทำเพื่อต้องการเปลี่ยนทางผ่าน

อุจจาระจากบริเวณที่มีการอักเสบหรือรอบบริเวณผ่าตัด มักทำในผู้ป่วยที่มีการตีบตันของทวารหนัก (constrictive
anus) ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเป็นแผลทะลุ ลำไส้มีความผิดปกติแต่กำเนิด มะเร็งลำไส้บางตำแหน่ง เมื่อได้แก้ไขความ
ผิดปกติของลำไส้ส่วนนั้น และแผลส่วนนั้นหายดีแล้วก็จะปิดโคลอสโตมีภายหลัง หรือในกรณีที่ไม่มีความผิดปกติท่ี
ลำไส้ แต่ผู้ป่วยมีแผลบริเวณสะโพกและทวารหนักที่ลึกและกว้าง มีโอกาสที่อุจจาระจะปนเปื้อนแผล แพทย์จะทำ
โคลอสโตมีในระหว่างที่รักษาแผลก่อน โคลอสโตมีชนิดนี้ส่วนใหญ่พบบ่อยบริเวณกึ่งกลางของลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายหรือ
ลำไส้ส่วนขวาง (transverse colon) ในบางกรณีอาจทำทีล่ ำไส้ส่วนซิกมอยด์เหมอื นแบบถาวรก็ได้ อุจจาระที่ออกมา
จะมีลักษณะแข็งกว่าบรเิ วณลำไสส้ ว่ นกลาง

2. แบบถาวร (Permanent colostomy) เป็นโคลอสโตมีที่ทำไว้ตลอดชีวิต จะทำในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดส่วน
ของหูรูดทวารหนักออกไปดว้ ย ซึ่งทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้หลังจากการผ่าตดั มักพบในผู้ปว่ ยที่มี
ปัญหาเกยี่ วกับลำไสอ้ ย่างถาวรจากอบุ ตั เิ หตุ มะเร็ง พบบ่อยในผู้ปว่ ยมะเร็งตำแหน่งท่ีทำมักเปน็ ลำไสส้ ว่ นซกิ มอยด์
การเตรียมผ้ปู ่วยต่อการเปล่ยี นแปลงการขบั ถ่ายอุจจาระ

การทำโคลอสโตมีชนิดใดขึ้นอยู่กับสาเหตุความเจ็บป่วย อายุของผู้ป่วยแต่ละคน เมื่อผู้ป่วยทราบว่าตนเอง
ต้องทำการผ่าตัดโคลอสโตมี ผู้ป่วยบางคนจะเสียใจ ก้าวร้าว และผู้ป่วยจะสูญเสียภาพลักษณ์หลังผ่าตัด ซึ่งความ
รุนแรงจะแตกต่างกันออกไปแลว้ แต่บุคคล พยาบาลควรเข้าใจในความรู้สึกเหล่านัน้ เมื่อผู้ป่วยเร่ิมเข้าสู่ระยะของการ
ปรบั ตวั จึงควรเร่ิมเตรียมผูป้ ว่ ยสำหรับการผ่าตดั

72

1. อธบิ ายการผา่ ตัด การดูแลตนเองกอ่ นและหลงั ผา่ ตัด ตำแหนง่ ของโคลอสโตมี ลักษณะของอุจจาระโดยหาก
เปดิ โคลอสโตมจี ากลำไส้ใหญส่ ว่ นตน้ คือต้ังแต่ ascending colon ไปจนถึง transverse colon ลกั ษณะอุจจาระจะ
เป็นกึ่งแขง็ ก่ึงเหลว สว่ นตงั้ แต่ descending colon เป็นตน้ ไปลกั ษณะอุจจาระจะเปน็ กอ้ นคลา้ ยอุจจาระปกติ

2. เปดิ โอกาสให้ผปู้ ่วยได้พดู คยุ กบั ผทู้ เี่ คยทำโคลอสโตมแี ลว้
3. ให้การสนับสนนุ ดา้ นจิตใจ ใหก้ ำลงั ใจ และเปิดโอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยซักถามในข้อสงสยั
4. พยายามเขา้ ใจการไมย่ อมรบั การผา่ ตัดของผูป้ ว่ ยบางคน หาโอกาสทำความเขา้ ใจและสนบั สนุนการยอมรับ
ความจำเปน็ ในการผา่ ตัด ซง่ึ อาจใหค้ รอบครัวผ้ปู ว่ ยมีสว่ นร่วมชว่ ยสนบั สนนุ
การเตรยี มลำไสเ้ พื่อการผา่ ตดั
ในการผ่าตัดลำไส้มีความจำเป็นต้องกำจัดอุจจาระออกจากลำไส้ และลดจำนวนแบคทีเรียที่อยู่ในลำไส้ทั่วไป
ดังนั้นจะมีการเตรียมลำไส้โดยการระบายออก การให้อาหารกากน้อย การให้ยาปฏิชีวนะ พยาบาลควรดแู ลให้ผู้ป่วย
ไดร้ บั การเตรยี มลำไส้ ดงั นี้
1. การสวนอุจจาระ อาจจะทำ 1 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เพื่อกระตุ้นการเคลื่อนไหวและกำจัดอุจจาระก่อนการ
ผา่ ตดั จะสวนอุจจาระจนสะอาด ตอ้ งแน่ใจวา่ ลำไส้ใหญส่ ะอาดจรงิ ๆ ดังน้นั อาจต้องสวนหลายครง้ั
2. ให้อาหารกากนอ้ ยหรอื ไม่มกี าก (low residual diet) ไดแ้ ก่ อาหารจำพวกแป้ง น้ำตาล เนอ้ื สตั ว์ไม่ติดมัน ไข่
ตม้ ผกั ผลไม้จำพวกผักกาด แครอท น้ำผลไม้ เพือ่ ลดปริมาณกากอาหารในลำไส้
3. การให้ยาฆ่าเชื้อ การผ่าตัดลำไส้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในลำไส้ได้สูง ดังนั้นผู้ป่วยจะ
ได้รับยาฆ่าเชื้อ เพื่อลดจำนวนเชื้อก่อนการผ่าตัด ควรให้ก่อนผ่าตัดช่วงสั้นๆ ควรระวังอาการข้างเคียงของยา เช่น
ท้องเสยี คล่ืนไส้ ผืน่ ทผ่ี ิวหนัง
ความผดิ ปกตขิ องโคลอสโตมี
ความผิดปกตใิ นระยะแรก
1. การเน่าตาย เกิดเนื่องจากลำไส้บริเวณรูเปิด (stoma) มีเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ ซึ่งอาจเกิดเนื่องจากนำ
โคลอสโตมมี าเปดิ บรเิ วณผนงั หน้าท้องที่รดั แน่นเกินไป หรืออาจเกิดอันตรายต่อเส้นเลือดท่ีเลีย้ งลำไส้น้ันขณะยกลำไส้
ขึ้นมา จะสังเกตได้หลังผ่าตัดระยะ 24-48 ชั่วโมง หากมีการเปลี่ยนแปลงของสีเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้ส่วนนั้น ควรรีบ
แก้ไข มฉิ ะนน้ั จะเกดิ การตายของลำไส้ เกดิ การรว่ั และชอ่ งท้องอักเสบตามมา
2. การอดุ ตนั ของลำไส้ เนอื่ งจากมีไส้เล่อื นของลำไสเ้ ขา้ ไปในช่องว่างด้านข้าง (lateral space)
3. การดึงรั้ง (Detachment colostomy) ที่ยกมาหลุดเข้าไปในช่องท้อง เกิดเนื่องจากการเย็บติดโคลอสโตมี
กับเนอื้ เย่อื และผิวหนงั รอบๆ ไม่ดี พอดึงลำไส้ออกมาตึงเกนิ ไป เมือ่ มีการดึงรงั้ มากจะหลดุ เข้าไปในช่องทอ้ ง
4. การโผลห่ รือย่นื (Evisceration) ของลำไส้เล็กรอบๆ บรเิ วณรเู ปดิ โคลอสโตมี
5. การตกเลอื ด เน่อื งจากมกี ารเสียดสีต่อเย่ือบลุ ำไส้ หรอื เคร่ืองมอื ต่างๆ ทใ่ี ช้
6. การผลุบกลับเข้าไปในช่องท้อง มักเกิดในกรณีที่นำโคลอสโตมีออกมาบริเวณแผลผ่าตัด และเทคนิคไม่ดีพอ
ทำใหแ้ ผลผา่ ตดั น้มี กี ารติดเชือ้ เกดิ การแยกตัวของแผลทำให้โคลอสโตมที นี่ ำออกมาหลดุ ตกลงไป
ความผิดปกตใิ นระยะหลัง
1. การตีบแคบของรูเปดิ (stricture of stoma) เกดิ เนอ่ื งจากมีแผลเป็นรอบปากรู
2. การโผล่ย่ืน (prolapse colostomy) จะหลดุ ยืน่ ออกมายาวกวา่ ปกติ เนอ่ื งจากมคี วามดันในช่องท้องสูง
3. การทะลุ เกิดจากการสวนล้างโคลอสโตมที ีร่ ุนแรงทะลุลำไสอ้ อกไป

73

4. ฝที ะลุ (peri-colostomy fistula) เกิดจาการเยบ็ โคลอสโตมผี ดิ วิธี หรอื การทำให้ทะลโุ ดยเคร่ืองมือแพทย์
5. แผลถลอก (skin excoriation) ผวิ หนงั รอบๆ โคลอสโตมีมกี ารอกั เสบ เนื่องจากมีการระคายเคอื งต่ออจุ จาระ
(fecal content) ท่อี อกมาทำใหร้ ะคายหรือเกิดจากการลอกถุงโคลอสโตมรี ุนแรงเกินไป
การใหก้ ารพยาบาลหลงั ผ่าตัด colostomy
1. การดูแลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้แก่ การตกเลือด การเน่าตายของโคลอสโตมี การอุดตัน
การดึงร้งั การโผล่ของโคลอสโตมี สารนำ้ และอเิ ล็กโตรไลท์ และภาวะแทรกซอ้ นในระบบทางเดินหายใจ ดังน้ี

1.1 สังเกตการตกเลอื ด อาการซดี จากการขาดเลือด และลกั ษณะของการตดิ เชอื้
1.2 สังเกตลักษณะของ stoma ว่าบวมแดงหรือมีการโผล่ออกมามากกว่าปกติหรือไม่ สังเกตลักษณะสีควร
เป็นสีชมพูหรือแดง ผิวชมุ่ ไม่ควรเปน็ ขาว ซีด แดงคล้ำหรือดำ ซง่ึ แสดงถึงการขาดเลือด
1.3 กระตนุ้ ให้ผู้ป่วยไอและหายใจลึกๆ ทกุ 2 – 4 ช่วั โมง เพ่อื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นระบบทางเดนิ หายใจ
1.4 กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลกิ ตะแคงตวั และสามารถลุกนั่งได้ในวันที่ 2 – 3 หลังผ่าตัด เพื่อช่วยในการไหลเวียน
และกระตนุ้ การเคล่ือนไหวของลำไส้
1.5 ดแู ลให้ไดร้ บั สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกนั การเสียสมดุลน้ำและเกลือแร่
1.6 เมือ่ มกี ารเคล่อื นไหวของลำไส้ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั อาหารเหลวและอาหารอ่อนตามลำดบั
1.7 สังเกตภาวะขาดน้ำ เช่น การกระหายน้ำ ปากแห้ง ผิวหนังแห้ง เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสสูญเสียสารน้ำ
ทางรูเปดิ โคลอสโตมี
2. การให้ความรผู้ ปู้ ่วยเกีย่ วกบั การดแู ลโคลอสโตมี มีดังน้ี
2.1 การรับประทานอาหาร ควรแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีสารอาหารครบอาหารอ่อนย่อยง่าย
หลีกเลีย่ งอาหารท่ีมีกากใยสูงเพอื่ ป้องกันการอดุ ตันลำไส้ในระยะ 2-3 เดอื นแรก หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้ท้องเสียหรือ
ท้องผูก รสเผ็ดจดั อาหารหมักดอง โดยชนิดของอาหารที่มผี ลต่อการขบั ถา่ ยมีดังนี้

1) อาหารทท่ี ำใหท้ อ้ งผูก ได้แก่ กล้วย ข้าว ขนมปัง มันฝรง่ั ครีมเนยถ่วั ชีส โยเกริ ต์ พาสตา้
2) อาหารที่ทำให้ท้องเสีย ได้แก่ ถั่วแห้งหรือถั่วเปลือกแข็ง ช็อกโกแลต ผลไม้ดิบ ผักดิบ อาหารที่ใส่
เคร่ืองเทศมาก อาหารผดั หรอื ทอด อาหารไขมนั สงู น้ำลกู พรนุ หรอื องุ่น ผกั ใบเขียว เชน่ ผกั ขม บล็อกโคลี่
3) อาหารที่ทำให้เกิดกลิ่น ได้แก่ ปลา ไข่ หน่อไม้ฝรั่ง กระเทียม เครื่องเทศ ถั่ว ผักกาด หัวหอม
กะหลำ่ ปลี ชะอม ผักกระเฉด สะตอ กระถิน
4) อาหารที่ทำให้เกิดก๊าซ ได้แก่ ถั่วเปลือกแข็ง เบียร์ น้ำอัดลม แตงกวา กะหล่ำปลี หัวหอม ผักขม
ขา้ วโพด หัวผกั กาด
2.2 การทำความสะอาดลำไสเ้ ปดิ ทางหน้าท้อง
1) เช็ดทำความสะอาด stoma ด้วยสำลีชุบน้ำสะอาด และใช้สบู่อ่อนทำความสะอาดผิวหนังรอบๆ
เม่ือสกปรก เพ่ือปอ้ งกนั ผวิ หนงั รอบลำไสไ้ มใ่ หร้ ะคายเคืองจากการสัมผสั กบั อุจจาระทอ่ี อกมา
2) ถ้าผิวหนังรอบ stoma แดงหรือเกิดการระคายเคืองให้ใช้ผลิตภัณฑ์เคลือบผิวทาบริเวณรอบๆ
stoma สามารถปอ้ งกนั การระคายเคอื งจากอุจจาระ มีหลายรูปแบบ ไดแ้ ก่ cream, liquid wipes, liquid spray
2.3 ประเภทของถงุ เกบ็ อจุ จาระสำหรับผปู้ ่วยท่ีทำโคลอสโตมีมหี ลายชนิดดงั นี้
1) ถุงเกบ็ อจุ จาระชนดิ 1 ชนิ้ เปน็ ถงุ เก็บอจุ จาระที่ใชแ้ ล้วทิ้ง ใช้ตดิ กบั ผวิ หนังรอบ stoma ได้เลย

74

2) ถุงเก็บอุจจาระชนิด 2 ชิ้น เป็นถุงเก็บอุจจาระที่มี 2 ส่วน ส่วนหนึ่งเป็นถุงเก็บอุจจาระที่สามารถ
เปล่ียนท้งิ ได้ อีกสว่ นหนึง่ เป็นแป้นคอยยดึ ตดิ กับถงุ รองรบั อจุ จาระ

3) เมกนาตคิ โคลอสโตมี ซีสเตม (Magnetic colostomy system) มี 2 สว่ น ส่วนหนง่ึ เปน็ วงแหวนท่ี
ฝงั ไว้ใตผ้ ิวหนังรอบรูเปิดโคลอสโตมี อีกส่วนหน่ึงเปน็ ท่ีครอบ

2.4 วธิ ีการเปลี่ยนถงุ เกบ็ อุจจาระ
1) ลอกถุงเดมิ ออกโดยใชน้ ้ิวมอื ขา้ งหนงึ่ กดผวิ ไว้ขณะท่ีใช้น้วิ มอื อีกขา้ งคอ่ ยๆ ลอกถงุ ออก
2) ทำความสะอาด stoma และผิวหนังรอบๆ
3) เลือกแป้นที่มีขนาดวงพลาสติกกว้างกว่าขนาดของ stoma ประมาณ 1/2 นิ้ว และถุงรองรับที่เข้า

ชดุ กัน ตัดแปน้ ทอ่ี ย่ใู นวงพลาสติกให้เป็นช่องขนาดใหญ่กว่า stoma ประมาณ 1-2 มิลลเิ มตร โดยเทยี บขนาดกับแบบ
วัดหรือลอกขนาด stoma ลงบนแผ่นพลาสติกใสก่อน แล้วจึงนำไปเป็นแบบในการตัด และควรวัดขนาด stoma ใหม่
ทกุ คร้งั ทเ่ี ปลีย่ นอุปกรณ์เพราะขนาดของ stoma จะเลก็ ลงและจะคงที่หลังผา่ ตดั 6-8 สปั ดาหห์ ลังผ่าตดั

4) ใส่ถุงโคลอสโตมีโดยครอบปากถุงโคลอสโตมีลงบนรูเปิดแล้วค่อยๆ รีดถุงโคลอสโตมีจากรูเปิด
ออกไปให้แนน่ ตัวถงุ ควรจะช้ลี งดา้ นล่างเพือ่ ใหอ้ ุจจาระไหลได้สะดวกตามแรงดงึ ดูดของโลก

5) ถ้าถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียวควรเปลี่ยนถุงทุก 3 – 5 วัน ส่วนถุงแบบ 2 ชิ้นสามารถเปิด
ออกมาทำความสะอาดได้ และควรลา้ งถงุ รอบรังอุจจาระทกุ วนั สว่ นการเปลีย่ นแป้นอาจะเปลยี่ นหลงั การใช้ 5 – 7 วนั
หรือเมอ่ื อปุ กรณ์หมดสภาพการใช้งานหรือมีอจุ จาระรัว่ ซึม

2.5 การเทอุจจาระ
1) เทอุจจาระเม่ือมอี ุจจาระประมาณ 1/3 ถุง ถ้ามากกว่าน้จี ะทำใหเ้ กิดแรงดงึ รัง้ เป็นสาเหตใุ ห้ถงุ รองรงั

อุจจาระแยกหลุดจากแผ่นรองท่ีตดิ กบั ผิวหนังได้
2) ถา้ ใช้ถุงแบบ 2 ช้นิ สามารถแกะถุงไปลา้ งทำความสะอาดนำ้ หรอื สบูแ่ ละเชด็ ให้แหง้

2.6 การอาบน้ำ สามารถอาบน้ำได้ทั้งขณะติดถุงรองรับอจุ จาระ หรือขณะเอาถุงรองรับอุจจาระออก เพราะ
นำ้ จะไม่สามารถเข้าไปในลำไส้ได้ และสามารถลา้ งด้วยสบอู่ อ่ นๆ ได้ เพอ่ื ความสะอาด

2.7 การควบคมุ การเกดิ กลนิ่ และก๊าซ
1) สาเหตุของกา๊ ซเกดิ จากก๊าซจากปฏกิ ิริยาของแบคทีเรยี ท่ีไม่สามารถย่อยสารอาหารคาร์โบไฮเตรดได้

และการกลืนลมจากสาเหตุ เช่น การดูดน้ำจากหลอดดดู การพูดคุยระหว่างรับประทานอาหาร การสูบบหุ รี่ และการ
เคยี้ วหมากฝรั่งหรือหมาก

2) แนะนำให้ผู้ป่วยทราบถึงระยะเวลาท่ีอาหารและกา๊ ซเคลอ่ื นท่ีผา่ นจากปากถึงลำไส้ใหญ่มีระยะเวลา
ประมาณ 6 ชั่วโมง จึงควรละเว้นการรับประทานอาหารที่ทำให้เกิดก๊าซและกล่ิน หรือเลือกเวลาให้เหมาะสมถ้าต้อง
เดนิ ทางหรือมกี จิ กรรมสงั สรรค์

3) ดูแลความสะอาดของถงุ ปิดถงุ รองรับอจุ จาระใหแ้ น่น
4) ใส่สารป้องกนั กล่นิ เช่น ผงถ่านไว้ก้นถงุ รองรบั อุจจาระ สามารถชว่ ยลดกลนิ่ ได้
2.8 การออกกำลงั กายและการทำงาน
1) การออกกำลังกายจะทำได้เมอื่ ผู้ปว่ ยรา่ งกายแข็งแรงและไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนทีต่ ้องห้ามในการออก
กำลังกาย การออกกำลังกายที่ทำได้ เช่น การบริหารแขน ขาและลำตัว แต่ไม่ควรออกกำลังกายที่ใช้กล้ามเนื้อหน้า
ท้องมากและการยกของหนัก

75

2) การทำงานสามารถทำได้เมื่อลำไส้ยุบบวม และร่างกายแข็งแรงแล้ว ประมาณ 6-8 สัปดาห์หลัง
ผ่าตดั

7. การบาดเจบ็ ของอวยั วะในระบบทางเดินอาหาร

ในปัจจุบันที่มีสถิติในการเกิดอุบัติเหตุสูงขึ้นเป็นจำนวนมาก และผู้ป่วยจำเป็นที่จะต้องได้รับการช่วยเหลือ
อย่างเร่งด่วน ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน และต้องการการดูแลที่ถูกต้อง การบาดเจ็บสามารถแบ่งได้หลายระบบ โดยจะขอ
กล่าวถึงการบาดเจ็บในระบบทางเดินอาหาร แบ่งตามการบาดเจ็บของอวัยวะที่สำคัญในระบบทางเดินอาหาร
ประกอบดว้ ยการบาดเจบ็ ของมา้ ม ตบั และลำไส้ ต้องอาศยั ทักษะในการประเมนิ ท่เี ร่งดว่ น และการตดั สนิ ใจในการให้
การพยาบาลทีเ่ หมาะสมกับสถานการณ์

การบาดเจบ็ เป็นสาเหตขุ องการเสยี ชวี ิตตดิ 1 ใน 5 อนั ดับแรกของประเทศไทยมาโดยตลอดและการบาดเจ็บ
ในช่องท้องเป็นการบาดเจ็บที่พบบ่อยที่สุด อาจเนื่องมาจากช่องท้องเป็นพื้นที่ใหญ่ที่สุดและเป็นอวัยวะที่มีเลือดไป
เล้ียงเปน็ จำนวนมาก เมื่อเกิดการบาดเจบ็ ในช่องท้องจงึ เสียเลือดมากและเปน็ สาเหตใุ ห้เกิดความผดิ ปกติในหน้าที่ของ
การย่อย ดูดซึม เผาพลาญ และขับถ่าย ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการประเมินภาวะสุขภาพ และให้การพยาบาลในระยะ
ฉกุ เฉินอยา่ งเร่งด่วน ซ่ึงการทราบข้อมูลของกระบวนการเกดิ การบาดเจ็บหรือชนิดของการบาดเจบ็ และตำแหนง่ ท่ีเกดิ
การบาดเจ็บจะทำใหพ้ ยาบาลสามารถคาดเดาการบาดเจ็บของอวัยวะในท้องได้
ชนิดของการบาดเจบ็ สามารถแบง่ เป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คอื

1. Blunt injury หรือ การบาดเจ็บแบบทู่ เกิดจากการได้รับแรงกระแทก ไม่มีบาดแผลภายนอก มีสาเหตุ
จากอุบตั ิเหตยุ านพาหะนะเป็นส่วนใหญ่ อวยั วะที่พบการบาดเจบ็ มากท่สี ุดไดแ้ ก่ ตบั และมา้ ม

2. Penetrating เป็นการบาดเจ็บจากการถูกยิง ถูกแทง มีบาดแผลทะลุเข้าไปในช่องท้อง ขึ้นอยู่กับความ
รนุ แรงของอาวธุ หรอื อาจทำใหม้ ีอวยั วะภายในช่องอกได้รบั บาดเจ็บรว่ มด้วย

การประเมินสภาพผทู้ ่ีได้รับบาดเจ็บในช่องท้อง
การประเมินภาวะสุขภาพในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ มีข้อควรคำนึงถึงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ พยาบาลควร

ประเมินทันที คือ อาการแสดงทางหน้าท้อง เช่น อาการปวดท้อง กดเจ็บ หน้าท้องแข็ง ท้องโป่งตึง เสียงลำไส้
เคลื่อนไหวลดลง คลื่นไส้อาเจยี น อาการเหล่าน้ีอาจบ่งบอกถึงการมีเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหาร นอกจากนีต้ อ้ ง
ประเมินสัญญาณชีพ เพื่อประเมินระบบการไหลเวียนของเลือด พยาบาลควรระมัดระวัง และป้องกันการเกิด
ภาวะชอ็ ค หลังจากนนั้ จงึ ตรวจร่างกายในระบบทางเดินอาหารโดยละเอยี ด ประกอบดว้ ยดังนี้

1. ซักประวัติ
- สาเหตขุ องการบาดเจบ็ เช่น อบุ ัตเิ หตุทางรถ หรอื การถูกยงิ ถกู แทง
- ความรนุ แรง เชน่ ถูกรถชนกระเด็นไปไกลเปน็ ระยะทาง 3 เมตร ถกู ทบั ดว้ ยของแข็งหนักประมาณ

10 กโิ ลกรมั ตกตึกสูง 4 เมตร เปน็ ต้น เพอื่ ชว่ ยใหค้ าดเดาความรุนแรงของการบาดเจบ็ ของอวัยวะนน้ั ๆ ได้
- ตำแหนง่ ของอวัยวะทไ่ี ดร้ ับความกระทบกระเทือน เช่น หน้าทอ้ งหรอื อกกระแทกกับพวงมาลัยรถ

เพอ่ื คาดเดาอวยั วะท่ีจะได้รับการบาดเจบ็
2. ตรวจร่างกาย

76

เม่อื มกี ารบาดเจบ็ จากอบุ ตั ิเหตุ หรอื สาเหตุอน่ื ๆ มกั จะมกี ารบาดเจบ็ รว่ มกันหลายระบบควรตรวจร่างกายใน
ระบบที่สำคัญก่อน เช่น ระบบทางเดินหายใจ จากนั้นควรตรวจร่างกายเพื่อแยกการบาดเจ็บแต่ละระบบ อาจมีการ
บาดเจ็บของระบบอื่นทำให้ยากตอ่ การตรวจวนิ ิจฉัย เชน่ บาดเจบ็ ท่ีศีรษะ หมดสติ หรอื เมาสุรา

- การดู ดูบาดแผลภายนอก ตำแหน่งของรอยช้ำ ซึ่งรอยช้ำบริเวณหน้าท้องอาจมีการบาดเจ็บใน
ช่องทอ้ ง พบรอยชำ้ ที่ผนงั หนา้ ท้องบริเวณสะดอื (Cullen’s sign) หรอื รอยชำ้ บรเิ วณขา้ งลำตวั (Grey Turner’s sign)

- การคลำ อาจพบความผิดปกติ คือ หน้าท้องแข็งตึง (guarding) กดเจ็บ (tenderness) แสดงถึง
อวัยวะในช่องท้องมีแผลทะลุ เช่น กระเพาะทะลุ ลำไสท้ ะลุ มเี ลอื ดออกในชอ่ งท้อง ทำให้เกดิ เย่อื บุชอ่ งท้องอกั เสบ

3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ
ส่วนใหญ่การได้รับบาดเจ็บจะมีการสูญเสียเลือดมาก การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยวินิจฉัย ได้แก่
hematocrit และ platelet count การหาความเข้มข้นของเลือดและปริมาณเกร็ดเลือดจะสมมารถบ่งบอกความ
รุนแรงของการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหารได้ หากมีการบาดเจ็บต่อไต ตับ ตับอ่อนก็จะสามารถตรวจ BUN,
creatinine, electrolyte, amylase, lipase มีค่าสูงขึ้น แต่การตรวจทางห้องปฏิบัติการดังกล่าวไม่สามารถตรวจใน
ระยะเฉยี บพลันไดอ้ าจต้องใชเ้ วลานานหลายชว่ั โมง
4. การตรวจพิเศษ มกั ใช้การตรวจด้วยรงั สี ได้แก่

4.1 การทำ FAST (Focused Assessment Sonographic for Trauma) หรือทำ ultrasound
ช่องท้อง ถูกนำมาใช้ในกลุ่มผู้ป่วยบาดเจ็บของช่องท้องแบบปิด (Closed, blunt abdominal trauma) เนื่องจาก
สามารถตรวจค้นหาน้ำหรือของเหลวในช่องท้องได้ดี โดยใช้หลักการของน้ำหรือเลือดในช่องท้องจะตกลงในส่วนล่าง
สุดในเยอ่ื หุ้มชอ่ งทอ้ ง หากมคี วามผดิ ปกตโิ ดยมขี องเหลวอย่ใู นบริเวณตา่ งๆ เพ่ือดบู ริเวณ space ตา่ งๆ ท่ีสามารถเกิด
fluid collection ขึ้นได้ แปลผล FAST ได้หลัก 2 แบบ คือ 1) FAST positive พบของเหลวหรือเลือดในช่องท้อง
และ 2) FAST negative ไม่พบของเหลวหรือเลือดในชอ่ งทอ้ ง

77

มักใช้ผลของการทำ FAST ในการวางแผนการรักษา โดยวิเคราะห์ร่วมกบั สัญญาณชพี ของผู้ปว่ ยวา่
อาการคงท่ี (stable) หรือ ไม่คงที่ (unstable) ซึ่งประเมินจากสัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเบาเร็ว
บง่ บอกวา่ ผ้ปู ว่ ยมีอาการไม่คงท่ี เป็นต้น แบง่ ออกได้เปน็ 4 กรณี ดังนี้

1) FAST positive, vital signs stable หมายถึง มีเลอื ดออกในช่องทอ้ งจรงิ แตเ่ ลอื ดอาจหยุดแล้ว
หรือไม่มี active bleeding สามารถทำ CT scan เพิ่มเพื่อประเมินและ grading injury ได้ เพื่อประเมินว่า
สามารถให้การรกั ษาโดยไม่ผ่าตดั (conservative) ได้หรือไม่

2) FAST positive, vital signs unstable หมายถึง มีเลือดออกในช่องท้องจริง และเลือดยังออก
อย่างตอ่ เน่อื ง (continuous bleeding/active bleeding) อาการผูป้ ว่ ยไม่คงท่ี (stable) พอทีจ่ ะตรวจอะไร
เพม่ิ เติม แบบนตี้ ้องเตรยี มการผ่าตดั ด่วน เพอื่ เขา้ ไปหยุดเลอื ดและเย็บซ่อมแซม

3) FAST negative, vital signs stable หมายถึง ไม่น่าจะมีเลือดออกในช่องท้อง และไม่น่าจะมี
active bleeding ในช่องท้อง สามารถให้ observe abdominal signs ต่อได้ หลังจากนั้นหากเกิดการ
เปล่ียนแปลงอาการเปน็ ไม่คงที่ และคิดวา่ น่าจะเกิดจากเลือดออกในช่องท้อง ก็สามารถ repeat FAST ได้

4) FAST negative, vital signs unstable หมายถึง ไม่น่าจะมีเลอื ดออกในชอ่ งทอ้ ง แต่มีโอกาสที่
จะมกี ารบาดเจ็บภายในทเ่ี รายังไมไ่ ด้หาได้ เพราะสัญญาณชพี ยังไม่คงท่ี อาจต้องทำ FAST ซำ้ หรือพิจารณา
ทำ CT scan ไปเลย ถ้าประเมินซ้ำแล้วยงั negative อยู่ ให้หาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดภาวะช็อคหรือเสีย
เลือดมากได้ท่ีอวัยวะบรเิ วณอนื่ ๆ

4.2 abdominal film, CT scans สามารถตรวจดูภาวะเลือดออกในช่องท้อง และตำแหน่งที่
อวัยวะในชอ่ งท้องไดร้ บั บาดเจ็บคอ่ นข้างแม่นยำรวดเรว็ และปลอดภัย ทนี่ ยิ มทำในปัจจบุ ัน
7.1 การบาดเจ็บของม้าม (Tear of spleen)

ม้ามเป็นอวัยวะที่มีแคปซูล รูปรีคล้ายเมล็ดถั่ว ขนาดเท่ากำปั้น อยู่ใต้กระบังลมซ้าย มีหน้าที่กำจัดเชื้อโรค
และกำจัดเม็ดเลือดแดงที่ตายแล้วออกจากระแสเลือด ในภาวะปกติจะคลำม้ามไม่ได้ การบาดเจ็บที่ม้ามอาจเกิดที่
แคปซูลหรอื ทต่ี วั มา้ ม

สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากแรงกระแทก เช่น ตกจากที่สูง และอุบัติเหตุจากการจราจร โดยมีการกระแทก
บริเวณชอ่ งท้องบนด้านซ้าย อาจบาดเจ็บรว่ มกับซ่โี ครงดา้ นซ้ายซีล่ า่ งหัก การบาดเจ็บของกระบังลมซ้าย ตับอ่อนและ
ลำไส้ใหญ่

อาการ ปวดท้องบนด้านซ้ายร้าวไปไหล่เนื่องมีการระคายเคืองต่อเส้นประสาทที่เลี้ยง กระบังลม กดเจ็บ
กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็งเมื่อถูกกด ท้องอาจโป่งจากเลือดออก หากมีเลือดออกมากจะให้มีอาการ hypovolemic
shock เนอ่ื งจากมา้ มเปน็ อวยั วะทม่ี ีแคปซลู หมุ้ การบาดเจบ็ อาจเกิดเฉพาะท่แี คปซลู หรอื เกดิ ท่ตี วั ม้าม ความรนุ แรงของ
การบาดเจ็บพจิ ารณาจากเลอื ดทีอ่ อก (hematoma) และการฉดี ขาด (laceration) ของแคปซลู แบ่งเป็น 5 ระดบั ดัง
ตาราง

78

การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ม้าม

ระดบั ประเภท คำอธิบาย

1 เลือดออก เลือดออกใต้แคปซูลนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10 ของพ้นื ผวิ และก้อนเลอื ดไม่ขยาย
การฉีกขาด แคปซูลฉีดขาดลกึ ไม่เกนิ 1 cm และไมม่ เี ลอื ดออก

2 เลือดออก เลือดออกใต้แคปซูลน้อยกว่าร้อยละ 10 - 50 ของพื้นผิวและก้อนเลือดไม่โตขึน้ หรือมี
เลือดออกในเน้ือม้ามเส้นผ่านศนู ยก์ ลางนอ้ ยกว่า 5 cm

การฉกี ขาด แคปซูลฉีกรว่ มกับเลอื ดไหลไมห่ ยุด หรอื เนอ้ื มา้ มฉกี ลกึ ประมาณ 1 - 3 cm

3 เลือดออก เลือดออกใต้แคปซูลมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นผิว หรือก้อนเลือดโตขึ้น หรือมี
เลอื ดออกในเน้อื มา้ มมากกว่า 5 cm หรอื แคปซลู ฉีกขาดร่วมกับเลอื ดไหลไมห่ ยุด

การฉกี ขาด เนื้อมา้ มฉีกหนามากกว่า 3 cm หรอื มกี ารฉีกขาดของหลอดเลอื ด

เลอื ดออก ม้ามแตกร่วมกบั เลือดออกไมห่ ยดุ

4 การฉีกขาด บางส่วนของม้าม หรือหลอดเลือดในม้ามฉีกขาด ประมาณร้อยละ 25 ของม้ามไม่มี
เลือดไปเล้ยี ง

5 เลอื ดออก ม้ามแตกเละ (shattered spleen)
การขาดเลือด ไม่มีเลือดไปเลีย้ งมา้ มเลย

การรักษา การรักษาการบาดเจบ็ ทีม่ ้าม มีทงั้ แบบไม่ผา่ ตัดและตอ้ งผ่าตัด
1. ไม่ผ่าตัด เป็นทางเลือกแรกในการรักษาบาดเจ็บที่ม้ามจากแรงกระแทก เพื่อหลีกเลี่ยงอาการแทรก

ซ้อนที่อาจเกิดข้ึนภายหลงั ผา่ ตดั ม้าม การรักษาโดยไมผ่ ่าตัดทำได้ในผู้ที่มสี ญั ญาณชีพปกติและไม่บาดเจ็บอื่นร่วม เชน่
ในกรณีที่ฉีกขาดของเยื่อหุ้มม้าม แพทย์จะใช้สารห้ามเลือดหรือความร้อนจี้ให้เลือดหยุด ถ้าเป็นการฉีกขาดของเนื้อ
ม้ามใตแ้ คปซลู แพทย์อาจจะเยบ็ ซอ่ มแซมหรอื อดุ ด้วยสารหา้ มเลอื ด

2. การผ่าตัด การผ่าตัดจะทำในรายที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป มีเลือดออกมาก
สัญญาณชีพไม่ปกติ มีบาดเจ็บอื่นร่วม หรือมีประวัติได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ซึ่งแพทย์อาจผ่าตัดเอาม้ามออก
บางสว่ น หรือตดั ออกท้งั หมด (splenectomy) ในรายท่ีตัดมา้ มออกท้งั หมดหลงั ผ่าตดั อาจมีธาตุเหล็กสงู ขน้ึ เนอ่ื งจากมี
การดูดซึมจากลำไสเ้ พ่ิมขน้ึ โดยพบภาวะแทรกซ้อนหลงั การผ่าตดั เอาม้ามออกทัง้ หมดได้ ดงั นี้

- เลอื ดออกมาก มกั เกิดภายใน 24 ชัว่ โมงหลงั ผา่ ตดั
- การอักเสบใตก้ ระบงั ลม (subphrenic abscess) ผู้ปว่ ยอาจมีไขข้ ้ึนๆ ลงๆ
- มีรูรั่วที่ตับอ่อน เนื่องจากม้ามอยู่ติดกับตับอ่อน อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของอวัยวะใกล้เคียงได้
หากสิ่งคัดหลั่งมีสีเขียวเข้มออกมากกว่า 200 ml/day และค่า amylase ท่ีตรวจได้จากสิ่งคัดหลั่งมากกว่า 1,000
IU/L หรอื สูงมากกว่า 3 เทา่ ของค่าที่ตรวจได้จากเลอื ด แสดงว่าการตรวจให้ผลบวกหรอื มีรูร่ัวจากตบั อ่อนจรงิ
- ติดเชื้อง่าย (Overwhelming post splenic infection: OPSI) เนื่องจากม้ามเป็นอวัยวะที่สร้าง
ภูมิคุ้มกันให้แกร่ ่างกาย เมื่อไม่มมี า้ มจะทำใหต้ ิดเชื้องา่ ย โดยเฉพาะเชื้อที่มีแคปซลู (encapsulated bacteria) ทำให้
เกดิ ปอดบวม เปน็ หวดั บอ่ ย หรอื เย่ือหุม้ สมองอกั เสบ อาการมกั พบภายใน 1 ปี หลงั ตดั มา้ มออก และควรใหค้ ำแนะนำ
วัคซนี และยาปฏิชวี นะปอ้ งกันการติดเชอื้

79

7.2 การบาดเจบ็ ของตับ (Tear of liver)

เนือ่ งจากตับเปน็ อวยั วะทีใ่ หญแ่ ละอยดู่ า้ นหน้าจงึ มคี วามเสยี่ งทีจ่ ะไดร้ บั บาดเจบ็ จากทง้ั แรงกระแทกและวัตถุ
ที่มอี ำนาจทะลทุ ะลวงได้งา่ ย การบาดเจบ็ ของตบั จงึ ถอื เป็นการบาดเจ็บท่ีสำคัญท่ีสดุ ในชอ่ งท้อง กลไกการบาดเจ็บอาจ
เกดิ จากการกระแทกของช่องอกด้านขวา หรือด้านบน ในกรณีการบาดเจ็บท่ตี บั อาจจะไม่พบอาการของเย่ือบุช่องท้อง
อกั เสบแตค่ วรสังเกตภาวะชอ็ คจากการเสียเลือดอยา่ งใกลช้ ดิ

อาการ การบาดเจ็บที่ตับ มักพบอาการปวดท้อง ท้องตึง มีรอยซ้ำบริเวณท้องด้านขวา หรือปวดร้าวไปไหล่
ขวาเนื่องจากมีการระคายเคืองต่อกระบังลมขวา ประมาณร้อยละ 25 ของหลอดเลือดที่ออกในช่องท้องมาจากการ
บาดเจ็บของตับ พบความดันโลหติ ต่ำ ความรุนแรงของการขาดเจ็บมีตั้งแต่การฉีกขาดของแคปซูล เลือดออก เนื้อตับ
ฉีกหรือขาดหลุด ซึ่งมี 6 ระดับ โดยระดับที่ 1 และ 2 ถือว่ารุนแรงน้อย ระดับ 3 และ 4 ถือว่ารุนแรงปานกลาง และ
ระดับ 4 และ 5 มกี ารบาดเจบ็ ตอ่ หลอดเลือดรว่ มดว้ ย ส่วนระดบั 6 ตับถูกทำลายมากโอกาสรอดชีวติ น้อย ดงั ตาราง

การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจบ็ ทตี่ ับ

ระดับ ประเภท คำอธบิ าย

1 เลือดออก เลือดออกใตแ้ คปซูลนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10 ของพนื้ ผวิ และกอ้ นเลอื ดไม่ขยาย
การฉีกขาด แคปซลู ฉดี ขาดลึกไมเ่ กิน 1 cm และไมม่ ีเลือดออก

2 เลือดออก เลือดออกใตแ้ คปซูลนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10 - 50 ของพ้ืนผิว หรอื เลอื ดออกในเนื้อตบั เสน้
ผา่ นศนู ย์กลางไมเ่ กิน 10 cm

การฉีกขาด แคปซูลฉีกทะลุเนอ้ื ตบั ลกึ ไมเ่ กิน 3 cm ยาวไม่เกนิ 10 cm

เลือดออกใต้แคปซูลมากกว่ารอ้ ยละ 50 ของพ้ืนผวิ หรอื ก้อนเลอื ดโตขึน้ หรอื มี

3 เลอื ดออก เลือดออกไม่หยดุ เน้ือตบั มีเลือดออกเส้นผา่ นศูนย์กลางไมเ่ กนิ 10 cm หรือแคปซูลฉีก
ขาดร่วมกับเลอื ดไหลไม่หยดุ

การฉกี ขาด มกี ารฉกี ขาดของเนอ้ื ตบั ฉีกลกึ มากกว่า 3 cm

4 เลือดออก มีเลือดออกในเนื้อตบั และเลอื ดไหลไมห่ ยุด
การฉกี ขาด ตับถูกทำลาย ร้อยละ 25 – 75

5 เลอื ดออก ตับถูกทำลายมากกวา่ รอ้ ยละ 75
การขาดเลอื ด มกี ารบาดเจ็บของหลอดเลือดดำทเ่ี ลย้ี งตบั

6 การขาดเลือด ตับหลุดขาด (avulsed liver)

การรักษา
1. ไม่ผ่าตัด ร้อยละ 50 ของบาดเจ็บที่ตับไม่ต้องผ่าตัดและรักษาตามอาการ เช่น ให้นอนพัก ให้สารน้ำ เฝ้า
ระวังสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด ติดตามค่าความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องมีสัญญาณชีพและการ
ไหลเวียนปกติ ไม่มบี าดเจ็บร่วมของอวยั วะอน่ื
2. ผ่าตัด แพทย์จะผ่าตัดในรายทีม่ ีการฉีกขาดของเนื้อตับมาก เนื้อตับส่วนนั้นขาดเลือดไปเลี้ยง หรือมีก้อน
เลือดขนาดใหญ่กว่า 3 cm ซึ่งกลุ่มนี้จะมีสัญญาณชีพไม่ปกติ เช่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำภายใน 48 ชั่วโมง
ภายหลังบาดเจ็บ ปวดท้องรุนแรงขึ้น ท้องแข็งตึง มีอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หรือความเข้มข้นของเม็ดเลือด

80

แดงลดลง ทำการผ่าตัดโดยเย็บจุดเลือดออก จี้ด้วยไฟฟ้า เย็บเนื้อตับเข้าหากัน (hepatorrhaphy) เย็บหลอดเลือด
หรือผ่าตัดเอาเนื้อตับออกบางส่วน (hepatectomy) อาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่ควรเฝ้าระวัง ได้แก่ การรั่วของ
ทางเดนิ นำ้ ดแี ละฝีในตับ
7.3 การบาดเจ็บของลำไส้ (Tear of intestine)

การบาดเจ็บของลำไส้ส่วนมากมักพบส่วนของลำไส้ดูโอดีนั่ม ซึ่งอยู่บริเวณหลังช่องท้องเมื่อได้รับบาดเจ็บ
อาจจะไมแ่ สดงอาการ การตรวจพเิ ศษเพื่อชว่ ยวนิ จิ ฉยั ได้ดี คอื upper GI series และ CT scan ที่ใชส้ ารทบึ รังสีจะทำ
ให้เห็นการบาดเจบ็ ได้ชดั เจน การบาดเจบ็ จากแรงกระแทกทำให้มีเลือดออกอาจทำใหเ้ กิดลำไส้อุดตนั ได้

อาการ ปวดท้อง ทอ้ งเขง็ เกรง็ ปวดมากขนึ้ เรอ่ื ยๆ หากลำไส้ทะลจุ ะมกี ารปนเปอื้ นของเชอ้ื แบคทีเรยี เข้าไปใน
ช่องทอ้ งเกดิ การอกั เสบ (peritonitis) bowel sound ลดลง

การรักษา ส่วนมากรักษาด้วยการผ่าตัดเย็บซ่อมแซม บางกรณีทำการผ่าตัดเพ่ือตัดต่อลำไส้หากมีการ
บาดเจ็บมากกว่าครึ่งของเส้นรอบวงลำไส้ ซึ่งได้กล่าวถงึ การตัดตอ่ ลำไส้ในบทเรยี นผ่านมาแล้ว ส่วนการรักษาโดยการ
ไม่ผ่าตัดคือสังเกตอาการของลำไส้อุดตันจากการมีเลือดออก ซึ่งโดยปกติก้อนเลือดมักจะเล็กลงและการอุดตันจะ
หายไปเอง
7.4 กล่มุ อาการอวยั วะในชอ่ งทอ้ งถกู กด (Abdominal compartment syndrome)

กลุ่มอาการอวยั วะในช่องท้องถกู กด (abdominal compartment syndrome: ACS) หมายถงึ กลุ่มอาการ
ความผิดปกติของอวัยวะภายในช่องท้องซึ่งมีสาเหตุจากความดันในช่องท้องสูง เป็นภาวะที่มีความดันในช่องท้อง
(Intra-abdominal Pressure, IAP) > 20 mmHg และมอี าการแสดงของ การมคี วามผดิ ปกตขิ องอวยั วะต่างๆ
สาเหตุ อาจเกดิ จากหลายปจั จัย

1) ได้รับบาดเจ็บที่ช่องทอ้ ง อวัยวะภายในบวม มีเลือดออก การบาดเจ็บของหลอดเลือดแดงใหญ่ ระดูกเชิง
กรานหกั อย่างรุนแรง

2) ตบั อ่อนอกั เสบเฉยี บพลัน
3) ผู้บาดเจ็บมีปัจจัยเสี่ยงการเกิดกลุ่มอาการนี้เพิ่มขึ้น เช่น ได้รับสารน้ำปริมาณมากกว่า 3.5 ลิตร ใน 24
ชั่วโมง ได้รับเลือดมากกว่า 10 unit ใน 24 ชั่วโมง ร่างกายอยู่ในภาวะกรด อุณหภูมิต่ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ติดเชอ้ื ในช่องท้อง ใส่เครือ่ งช่วยหายใจแรงดนั บวก
พยาธสิ รรี วิทยา
การเพิ่มขึ้นของแรงดนั ในช่องท้อง (intra-abdominal pressure: IAP) ทำให้มีการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยง
อวัยวะในช่องท้อง ผลของความดันในช่องท้องที่สูงมากทำให้เกิด secondary pressure effects ต่อระบบต่างๆ ใน
ร่างกาย ดังน้ี
1) ผลต่อระบบไต พบว่าการเพิ่มขึ้นของ IAP มีผลให้เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงไตลดลง GFR ลดลง จึงทำให้
ปสั สาวะออกลดลง ถา้ เปน็ มากอาจทำให้เกิด renal failure ได้
2) ผลต่อระบบหวั ใจ ภาวะ abdominal compartment syndrome ทำให้แรงดันในช่องทรวงอกสูงขึน้ ทำ
ให้ความสามารถในการบีบตัวของหวั ใจลดลง (cardiac contractility) และ cardiac output ลดลงตาม
3) ผลต่อระบบหายใจ IAP ที่สูงขึ้น จะดันกะบังลมให้ขยับได้ลดลง ทำให้ intra-plural pressure เพิ่มข้ึน
ความสามารถในขยายตวั ของปอดจงึ ลดลง และมแี รงต้านภายในถงุ ลมสงู ข้นึ

81

4) ผลต่ออวัยวะในช่องทอ้ ง IAP ที่สูงขึน้ จะกดอวัยวะอ่ืนๆ ในช่องท้อง ทำให้เลอื ดไปเลีย้ งอวัยวะในชอ่ งทอ้ ง
ลดลง อาจเกิดภาวะ gut ischemia (อวัยวะในช่องท้องขาดเลือด) และทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของแบคทีเรียในลำไส้
สง่ ผลให้เกดิ การบวมของลำไส้มากย่ิงขึน้

5) ผลต่อระบบประสาท IAP ที่สูงขึ้น ทำให้ความดันในช่องความอกสูงขึ้นตาม เลือดที่ไหลเวียนกลับจาก
สมองไดล้ ดลง เปน็ ผลใหเ้ กดิ ภาวะแรงดันในกะโหลกศีรษะสูงได้ (intra-cranial pressure)
การปอ้ งกันและการรักษา

แพทย์จะป้องกันภาวะนี้โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องไว้ชั่วคราว หรือไม่เย็บปิดผิวหนังหน้าท้อง และรอไ ว้จน
อวัยวะภายในยุบบวมและสัญญาณชีพปกติแล้วจึงนำผู้ปว่ ยไปผ่าตัดปิดผิวหนังหรือเย็บซ่อมแซมหน้าท้องในภายหลัง
นอกจากนัน้ คอื การดแู ลการเปลยี่ นแปลงของสญั ญาณชพี ติดตามค่าความเข้มข้นของเมด็ เลือดแดง การใหส้ ารน้ำและ
ตรวจรา่ งกายซ้ำเป็นระยะ
การดแู ลแผลทใี่ ช้สูญญากาศ

ในผู้ป่วยที่มีแผลผ่าตัดเปิดหน้าท้องไว้ชั่วคราวนี้ จะต้องทำแผลโดยใช้สูญญากาศ ( vacuum assisted
closure: VAC dressing) หรือการใชแ้ รงดันลบ (negative pressure) เป็นวธิ กี ารทำแผลที่ได้รับความนยิ มในปัจจุบนั
หลักการคือ ทำแผลแบบเปียก ปิดทับด้วยฟองน้ำหรือก๊อซหรือผ้าซับเลือดและใส่สายยางเพื่อดูดของเหลวที่ค้างใน
แผลออก แล้วปดิ ทับดว้ ยฟิล์มโปร่งใสเพือ่ ปอ้ งกันไม่ให้อากาศเข้าไปในแผล หลังจากน้ันจึงต่อกับเครื่องดูด โดยใช้แรง
ดูดประมาณ 50 – 125 mmHg โดยท่วั ไปจะเปิดไม่เกิน 125 mmHg

ข้อดขี องการทำแผลวธิ ีน้ี คอื
▪ ช่วยลดอาการบวมของแผลและเน้อื เยือ่ บริเวณขา้ งเคยี ง
▪ ขจดั สิง่ คดั หล่ังจากแผล
▪ เพิ่มปรมิ าณเลือดมาส่แู ผลกระตนุ้ กระบวนการสรา้ งหลอดเลอื ดฝอยใหมเ่ พ่อื ไปเล้ียงเซลล์
▪ ลดแบคทเี รยี ในแผล
▪ ช่วยใหแ้ ผลหายเร็วขน้ึ และลดระยะหา่ งของขอบแผลทง้ั สองด้านลง
▪ ช่วยลดความถี่ในการทำแผลลง เพราะไม่จำเป็นต้องเปิดแผลทุกวัน อาจเปลี่ยนแผลทุก 48 – 72
ชวั่ โมง แตไ่ ม่ควรน้อยกวา่ 3 ครั้ง/สัปดาห์

อย่างไรก็ตามการทำแผลโดยใช้สุญญากาศจะไม่ใช้กับแผลที่ยังมีเนื้อตาย แผลติดเชื้อรุนแรงและแผลที่มี
เลือดออกไม่หยดุ อาการแทรกซ้อนทพ่ี บได้แก่ อาการปวด มีเนอ้ื ตาย เลือดออกและติดเช้อื

82

การผา่ ตัดเปดิ หน้าทอ้ งและปดิ ช่องท้องไว้ช่ัวคราว
(Exploratory laparotomy with temporary abdominal closure)

ตวั อย่างข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลในระยะกอ่ นการผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 1: เสี่ยงต่อภาวะชอ็ ค/มภี าวะชอ็ คเนื่องจากสญู เสียเลือดจากการบาดเจบ็ ท่ี

ตับหรือมา้ ม หรอื กระเพาะอาหาร และลำไส้
ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 2: ไม่สุขสบายปวด เนื่องจากเนื้อเย่ือไดร้ ับบาดเจบ็ จากอบุ ัติเหตุ

กจิ กรรมการพยาบาล
1. ประเมินระดบั ความรู้สึกตัวทุก 1 ช่วั โมง
2. ประเมนิ สัญญาณชพี ทุก 1 ชว่ั โมง คา่ MAP ควร ≥ 65 mm.Hg และประเมิน capillary refill เพ่อื ประเมิน

การไหลเวยี นเลือดภายในรา่ งกาย
3. ประเมินปรมิ าณปัสสาวะทุก 1 ชว่ั โมง ในภาวะปกติปสั สาวะควรออกมากกวา่ 0.5-1 cc/kg/hr.
4. ดูแลให้ไดร้ ับสารน้ำทางหลอดเลอื ดดำอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรักษาของแพทย์
5. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในช่องท้องทั้งจาก abdominal signs และจากสาย

ระบายเลอื ด/สายคดั หลั่งจากแผล
6. ประเมินระดับความปวด โดยใช้ pain scale ควบคู่ไปกับการสังเกตอาการทางหน้าท้องสัมพันธ์กับอาการ

ปวดหรือไม่ อาจมีภาวะเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหารได้

83

7. ดแู ลใหไ้ ด้รับยาลดปวด กลมุ่ opioid และควรสังเกตอาการขา้ งเคยี งอยา่ งใกล้ชิด
ตัวอย่างข้อวินจิ ฉยั ทางการพยาบาลในระยะหลังผา่ ตดั

หลังการผา่ ตัดในระยะ 24 ชั่วโมงแรกเน้นการดูแลภาวะเลือดออก ภาวะชอ็ ค และปวดจากการผ่าตัด ซึ่งจะ
ไม่กล่าวถึงการดูแลหลังผ่าตัดในระยะแรกเหล่านี้ เนื่องจากได้กล่าวถึงไปแล้วในหัวข้อที่ผ่านมา จึงขอกล่าวถึงการ
พยาบาลในระยะหลังผ่าตดั ทเี่ ฉพาะกับกรณีการบาดเจ็บในช่องท้อง ดังน้ี

ข้อที่ 1: เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในช่องท้องสูงเนื่องจากการบาดเจ็บที่ตับหรือม้าม หรือกระเพาะ
อาหาร และลำไส้

ขอ้ ที่ 2: เสยี่ งต่อภาวะเย่อื บชุ ่องท้องอักเสบเน่อื งจากการทะลุของอวัยวะในชอ่ งทอ้ ง
ข้อที่ 3: เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่ายหยุดยาก มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เนื่องจากการ
บาดเจ็บตอ่ ตบั
ข้อที่ 4: เกิดภาวะท้องอืดเน่ืองจากการหยุดทำงานของลำไส้ชัว่ คราวภายหลังการบาดเจ็บ/การผ่าตดั หรือมี
การอักเสบติดเช้ือในชอ่ งท้อง
ขอ้ ที่ 5: เส่ยี งต่อการได้รับสารอาหารไมเ่ พียงพอเนื่องจากมีความผดิ ปกติของการดูดซมึ จากการบาดเจ็บที่ตับ
หรอื ม้าม หรือกระเพาะอาหาร และลำไส้
กจิ กรรมการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิด/มีภาวะความดันในช่องท้องสูงเนื่องจากการบาดเจ็บที่ตับหรือม้าม หรือกระเพาะอาหาร และ
ลำไส้
1. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 2-4 ชั่วโมง หากระดับความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว ประกอบกับปัสสาวะออก
นอ้ ยกวา่ 0.5-1 cc/kg/hr. แสดงถงึ ภาวะชอ็ ค
2. ประเมนิ ความดันในช่องท้องของผปู้ ว่ ยทุก 4 – 8 ชัว่ โมง
3. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะความดันในช่องท้องสงู เช่น ความดันโลหิตต่ำ แรงต้านจากหลอด
เลือดปอดและความดันปอดสูง พร่องออกซเิ จน ปัสสาวะออกนอ้ ย อวยั วะต่าง ๆ ลม้ เหลว
4. ดูแลการทำงานของแผลทใ่ี ช้สญู ญากาศใหท้ ำงานอย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งสงั เกตปริมาณและลกั ษณะของ
สารคัดหลั่งท่ีออกมา
เสีย่ งตอ่ ภาวะเย่อื บชุ อ่ งทอ้ งอกั เสบเน่ืองจากมกี ารปนเป้อื นของแผลจากการทะลขุ องอวัยวะในช่องทอ้ ง
1. ประเมนิ อาการและอาการแสดงภาวะเยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ งอักเสบ เช่น tenderness guarding ทอ้ งโป่งตึง
2. ประเมนิ สญั ญาณชีพโดยเฉพาะภาวะไข้ อาการและอาการแสดงของการติดเชอ้ื
3. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC ค่า WBC (Neutrophil, Lymphocytes) ผลการเพาะเชื้อใน
กระแสเลือด (hemoculture: H/C)
4. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
5. เฝ้าระวงั การติดเชือ้ ในกระแสเลือด และภาวะช็อคจากการติดเช้ือ โดยใช้การประเมินภาวะติดเช้ือในกระแส
เลือดตามแนวปฏิบตั ิ Sepsis
6. ดแู ลใหง้ ดน้ำและอาหาร on NG tube with suction เพื่อระบายลม เลือด เศษอาหาร และเพ่ือสงั เกตภาวะ
เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร พร้อมทั้งดแู ลสาย NG ดูดอย่างต่อเน่ือง และดูแลให้อยูใ่ นระบบปิด สังเกตสีของส่ิง

84

คัดหลังที่ออกมาจากการระบาย หากเป็นเลือด หรือสีเลือดเก่าๆ ให้แจ้งแพทย์ และเตรียมพร้อมในการสวนล้าง
กระเพาะอาหาร
เสี่ยงตอ่ การเกิดเลอื ดออกงา่ ยหยดุ ยาก มีความผิดปกตขิ องการแข็งตัวของเลอื ด เนอ่ื งจากการบาดเจ็บตอ่ ตับ

1. ประเมนิ สญั ญาณชีพ ทุก 2-4 ชว่ั โมง หากระดับความดนั โลหติ ต่ำลง ชพี จรเบาเร็ว ประกอบกับปัสสาวะออก
นอ้ ยกว่า 0.5-1 cc/kg/hr. แสดงถึงภาวะชอ็ คจากการสญู เสียเลือด

2. ดูแลการ Retained Foley’s catheter with bag เพื่อประเมินภาวะช็อคและ การบาดเจ็บของระบบ
ทางเดนิ ปสั สาวะรว่ มดว้ ย

3. ประเมินปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเช่น Platelet, PT, PTT, INR สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ
เลือดออกงา่ ย เช่น จดุ จ้ำเลอื ดใตผ้ วิ หนัง การมีเลือดออกในระบบต่างๆ

4. ดูแลให้ได้รับสารนำ้ อย่างเพยี งพอตามแผนการรกั ษาของแพทย์
5. ดแู ลให้ได้รับเลอื ดและสว่ นประกอบของเลือด
6. การบาดเจ็บของตับและม้ามที่ให้การรักษาโดยไม่ผ่าตัด พยาบาลต้องดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักอย่างสมบูรณ์
(Absolute bed rest) ใน 3 วันแรก หลงั จากน้ันให้นอนพัก (bed rest) 2 สัปดาห์ และค่อยๆ เพมิ่ กจิ กรรมเต็มที่เม่ือ
ครบ 6 สัปดาห์
เสี่ยง/เกิดภาวะท้องอืดเนื่องจากการหยุดทำงานของลำไส้ชั่วคราวภายหลังการบาดเจ็บ/การผ่าตัด หรือมีการ
อักเสบติดเชือ้ ในช่องท้อง
1. ประเมนิ อาการอืดแนน่ ทอ้ ง ฟังเสยี ง bowel sound เพ่ือประเมินการทำงานของลำไส้
2. สอบถามการผายลมหรอื ถ่ายอุจจาระ เพอ่ื ประเมนิ การกลบั มาทำงานของระบบทางเดินอาหาร
3. ดแู ลการทำงานของ NG-tube with suction เพ่ือระบายกา๊ ซและสารคัดหลั่งจากกระเพาะอาหาร
4. หากไม่มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวร่างกาย กระตุ้นให้ผู้ป่วย early ambulation ในรูปแบบต่างๆ ทั้งการ
พลิกตะแคงตัว ลุกนั่งบนเตียง หรือการลุกเดิน เพื่อเป็นการกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เป็นวิธีการที่
ส่งเสริมใหก้ ารกลับมาทำงานของลำไส้ไดด้ ี
5. ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาลดกรดหรือยาลดอาหารอดื แนน่ ท้องตามแผนการรกั ษาของแพทย์
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากมีความผิดปกติของการดูดซึมจากการบาดเจ็บที่ตับหรือม้าม
หรือกระเพาะอาหาร และลำไส้
1. ประเมนิ ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย โดยเฉพาภาวะขาดสารอาหารในผ้ปู ว่ ยที่ไดร้ ับบาดเจบ็ ต่อลำไส้ซ่งึ มีผลกบั
การดดู ซมึ สารอาหาร
2. ดูแลให้อาหารทางสายยางโดยการให้ช้าๆ หรือการให้ผ่านเครื่องควบคุมอัตราการไหล พร้อมทั้งประเมิน
ความสามารถในการยอ่ ยและดูดซึมของผูป้ ่วย
3. ดูแลใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดำ (Total Parenteral Nutrition: TPN)
4. ผปู้ ่วยท่ีผ่าตดั ตอ่ ระหว่างกระเพาะอาหารและลำไส้ ให้การพยาบาลเพื่อปอ้ งกันภาวะ dumping syndrome

85

บรรณานกุ รม
ชมนาด วรรณพรศิริ และวราภรณ์ สัตยวงศ.์ (2553). การพยาบาลผู้ใหญ่ เล่ม 1. (พิมพ์ครง้ั ที่ 3). นนทบรุ ี: ธนา

เพรส.
วิชานยี ์ ใจมาลยั . (2561). เอกสารประกอบการสอน เร่ืองการพยาบาลผใู้ ช้บรกิ ารท่ีมีความผดิ ปกติของไส้ตรงและ

ทวารหนกั . พะเยา: มหาวทิ ยาลยั พะเยา
สมพร ชนิ โนรส. (2557). การพยาบาลทางศลั ยศาสตร์ เล่ม 1. กรุงเทพฯ: รำไทยเพรส.
ไสว นรสารและพรี ญา ไสไหม. (บรรณาธิการ). (2559). การพยาบาลผูบ้ าดเจบ็ . นนทบรุ ี: บยี อนด์ เอ็นเทอรไ์ พรซ์

จำกดั .
เอมประภา ปรีชาธีรศาสตร์. (2560). บทบาทพยาบาลเฉพาะทางดแู ลบาดแผล ออสโตมี และ ควบคุม การขับถา่ ย

ไม่ได:้ กรณศี กึ ษา การพยาบาลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ลำไสต้ รง. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 10 (1): หนา้ 22-
34.
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., & Bucher, L. (2014). Medical-surgical nursing:
assessment and management of clinical problems, single volume. Elsevier Health
Sciences.
Cooper, K., & Gosnell, K. (2015). Foundation and Adult Health Nursing. (7th Ed.). Elsevier Health
Sciences.
Pellico, L. H. et al. (2019). Focus on adult health: medical-surgical nursing. (2nd Ed.). Philadelphia:
Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams&Wilkins.

86

การผ่าตัดในระบบทางเดินอาหาร

ช่อื การผ่าตัด ความหมาย โรค/ภาวะที่พบ
1. Explor – lap (Exploratory
การผ่าตดั เปดิ ช่องทอ้ ง มีแผลผา่ ตัดยาวต้งั แต่ สามารถผา่ ตดั อวยั วะใน
laparotomy)
ใตล้ ิ้นป่จี นถงึ หัวเหนา่ ระบบทางเดนิ อาหารได้
2. Nissen fundoplication
ท้ังหมด
3. Esophagectomy
การผา่ ตัดซอ่ มแซมเพอื่ เสรมิ สร้างกล้ามเนือ้ หู GERD
4. Esophagogastrostomy
รดู ใหแ้ ข็งแรงขน้ึ
5. Esophagoenterostomy
- การผา่ ตดั เอาหลอดอาหารบางส่วนออก และ มะเรง็ หลอดอาหาร
6. Percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG) นำ Dacron graft (พลาสตกิ ทางการแพทย์)

7. Vagotomy มาแทนในส่วนทต่ี ดั ออกไป

8. simple closure with - การผา่ ตัดเอาหลอดอาหารท่เี ป็นมะเร็งออก
omental patch
แลว้ นำสว่ นทเี่ หลือตอ่ กับกระเพาะอาหาร
9. Antrectomy/ Billroth l
Gastrectomy / Billroth ll - การผา่ ตัดเอาหลอดอาหารที่เปน็ มะเรง็ ออก
Gastrectomy
แล้วนำลำไส้สว่ น colon มาใส่แทนหลอด
10. Total gastrectomy
อาหารทตี่ ดั ออกไป
11. Partial gastrectomy/
Subtotal gastrectomy - การผ่าตัดการใสส่ ายใหอ้ าหารทางหนา้ ทอ้ ง

12. Roux-en-Y gastric bypass - การผา่ ตัดเสน้ ประสาท vagus ทำให้ - gastritis
กระเพาะอาหารหลั่งกรดลดลง - peptic ulcer
- การผ่าตัดเย็บปิดแผลในกระเพาะอาหาร

- ผา่ ตดั กระเพาะอาหารส่วน Antrum ออก Stomach cancer
แล้วเชอ่ื มต่อกระเพาะอาหารกับลำไสเ้ ล็กส่วน
Duodenal (Billroth l Gastrectomy) หรอื
jejunal (Billroth ll Gastrectomy)
- การผ่าตัดกระเพาะอาหารออกท้งั หมดเชอื่ ม
(Anastomosis) ระหวา่ งหลอดอาหารกับลำไส้
เลก็ สว่ น jejunum เรียกว่า Esophageal
Jejunal Anastomosis
- การผ่าตดั กระเพาะอาหารออกบางสว่ นและ
เชอื่ มต่อ (Anastomosis) ระหว่างลำไส้เลก็ กับ
กระเพาะอาหาร
- การผ่าตดั เพ่ือตดั กระเพาะและบายพาส
สำหรับการลดการดดู ซมึ

87

ชือ่ การผ่าตัด ความหมาย โรค/ภาวะท่พี บ

13. Small bowel resection การผา่ ตดั ต่อลำไส้เล็ก/เยบ็ หรอื ซ่อมแซมลำไส้ - Bowel obstruction

14. Small bowel repair/suture เล็ก - Small bowel

perforation

- Bowel injury

15. Appendectomy การผ่าตัดไส้ต่ิงออก Appendicitis

16. Herniotomy - การผ่าตัดดึงสงิ่ ทีอ่ ยใู่ นถุงไสเ้ ลอื่ นกลบั เข้าสู่ Hernia

ช่องท้องและตัดถุงไสเ้ ลือ่ นออก

17. Hernioplasty - การผา่ ตดั ซอ่ มแซมตกแต่งสว่ นท่อี อ่ นกำลงั ลง

ให้แขง็ แรงข้ึน โดยใช้แผน่ เนอ้ื เยือ่ (fascia)

ลวด หรือ Tantalum mesh ไปยดึ ผนังของ

กลา้ มเนื้อไว้

18. Herniorrhaphy - การผา่ ตัดซ่อมแซมปดิ วงแหวนใหแ้ น่น และ

เยบ็ สว่ นของ transversalis ด้วย ให้แขง็ แรง

ขึ้น

19. Hepatectomy - การผ่าตัดตบั ออกบางส่วน Liver injury

20. Hepatorrhaphy - การเย็บซ่อมแซมตับ

21. Liver transplant การผ่าตดั ปลกู ถ่ายตบั Liver failure

22. Cholecystectomy การผา่ ตัดถุงนำ้ ดอี อก - Cholecystitis

- Gall stone

23. T- tube choledochostomy - การผ่าตัดใส่ท่อรปู ตวั ทใี นท่อทางเดนิ น้ำดี - Gall stone

เพ่ือเป็นทางระบายน้ำดี - Gall bladder

24. Choledocho- - การตดั ตอ่ ทอ่ น้ำดีกบั ลำไสส้ ่วน duodenum perforation

duodenostomy - การตัดตอ่ ทอ่ นำ้ ดีกบั ลำไส้สว่ น jejunum - CBD stone

25. Choledocho-jejunostomy

26. Endoscopic Retrograde - การสอ่ งกล้องตรวจและรกั ษาท่อทางเดินนำ้ ดี

Cholangio Pancreatography และตบั อ่อน

(ERCP)

27. Exploration CBD - การผ่าตัดสำรวจทอ่ ทางนำ้ ดรี วม

28. Pancreatectomy - การตัดตบั อ่อนออกบางส่วน Pancreas cancer

29. Whipple’s operation - การตดั ตับอ่อนบางส่วน ถุงนำ้ ดี ต่อม

(Pancreaticoduodenectomy) น้ำเหลอื งบริเวณใกล้เคยี ง กระเพาะอาหาร

บางสว่ น ลำไส้เลก็ และทางเดนิ น้ำดอี อก

30. Splenectomy การตดั มา้ มออก Spleen injury

88

ช่อื การผา่ ตัด ความหมาย โรค/ภาวะทพี่ บ

31. Subtotal colectomy / Right - การตดั ลำไสใ้ หญอ่ อกบางสว่ น แล้วต่อสว่ น - Colon cancer

colectomy / ปลายลำไส้ทง้ั สองด้วยกนั - Colon perforation

Hemicolectomy with end to - Bowel obstruction

end anastomosis

32. Proctocolectomy with - การผา่ ตดั เอาลำไส้ใหญ่ ลำไสต้ รง และทวาร

ileostomy หรอื total หนกั ออกท้ังหมด แลว้ นำเอาลำไส้ส่วน ileum

colectomy มาเปดิ ออกทางหน้าทอ้ งแทน

33. Restorative - การผา่ ตดั เอาลำไส้ใหญ่ และลำไส้ตรงออก

Proctocolectomy with ileo- ทง้ั หมด แต่เหลือส่วนของทวารหนักไว้

anal pouch หลงั จากนน้ั เปน็ การผา่ ตดั เยบ็ แต่งปลาย

ileum ให้เป็นกระเปาะรปู ตวั J สำหรบั เก็บ

อจุ จาระ แลว้ ตอ่ เข้ากับทวารหนัก

34. Colectomy with ileo-rectal - การผา่ ตัดเอาลำไส้ colon ทง้ั หมดออกและ

anastomosis นำลำไส้เลก็ สว่ น ileum มาต่อกับลำไสต้ รง

35. Left colectomy, - การตัดลำไส้ใหญด่ ้านซา้ ยในสว่ นทเ่ี ปน็ มะเร็ง

sigmoidectomy, low หลงั จากตดั แลว้ ก็ตอ่ ปลายลำไสใ้ หญท่ ี่เหลอื เขา้

anterior resection ดว้ ยกัน หรือบางครัง้ อาจจะทำ colo-anal

anastomosis ซง่ึ ก็คือรอยต่ออยู่ตรงเกอื บถงึ

ปากทวารหนกั

36. Abdomino-perineal - การตัดลำไสใ้ หญ่รวมทง้ั กลา้ มเนือ้ หูรูด

resection (AP resection) ท้งั หมดของทวารหนกั และนำปลายบนของ

ลำไสม้ าเปดิ หนา้ ท้องถาวร (Colostomy)

37. Hartmann’s operation - การตดั ลำไสใ้ หญ่ส่วนที่แตกทะลอุ อก แล้วนำ

ลำไส้ใหญ่ส่วนตน้ มาทำ colostomy หากแผล

หายและไมพ่ บการอกั เสบสามารถนำลำไส้

กลบั ไปต่อในช่องทอ้ งอีกครั้งได้

38. Ostomy ขึ้นอยู่กบั พยาธิสภาพ

- Duodenostomy - เปดิ ลำไสส้ ว่ น duodenum ทางหน้าท้อง ของลำไส้ในแต่ละส่วน

- Ileostomy - เปิดลำไส้ส่วน ileum ทางหนา้ ทอ้ ง
- Jejunostomy - เปิดลำไสส้ ่วน jejunum ทางหนา้ ท้อง
- Colostomy - เปดิ ลำไสส้ ่วน colon ทางหนา้ ท้อง

39. Hemorrhoidectomy - การผ่าตดั รดิ สดี วงทวารออก Hemorrhoids

40. Rubber band ligation - การรดั โคนหรอื ขว้ั ของริดสดี วงทวารทำใหห้ วั

ริดสีดวงฝ่อ

89

ช่ือการผา่ ตัด ความหมาย โรค/ภาวะทพี่ บ
41. Fistulotomy
42. Fistulectomy การผ่าเปิด fistulous track ออกทงั้ หมดตัง้ แต่ Fistula in ano

43. Lysis adhesion external opening จนถงึ internal opening

44. Peritoneal พรอ้ มกับขดุ เอาหนอง เนอ้ื ตาย และ
lavage/Abdominal toilet
granulation tissue ออก แล้วปลอ่ ยให้แผล
45. Temporary abdominal
closure หายเองโดยไมเ่ ยบ็ ปิด

การผา่ ตัดเลาะพังผืดในระบบทางเดนิ อาหาร Bowel obstruction

จากพังผดื

การผา่ เปดิ ช่องท้องเพื่อล้างทำความสะอาด - การติดเช้ือในช่องท้อง

- การทะลขุ องอวยั วะใน

ระบบทางเดินอาหาร

การผ่าตัดเปิดช่องทอ้ งแล้วไมเ่ ย็บ แตป่ ดิ หนา้ Abdominal

ทอ้ งช่ัวคราวโดยการใช้ VAC dressing compartment

syndrome

90