แบบสำรวจข้อมูลครัวเรือนยากจน ต.ตระเปียงเตีย 5ครัวเรือน

ข้อมูลครัวเรอื น ตามโครงการส่งเสริมใหป้ ระชาชนและองค์กรภาคประชาชน ลาดับการช่วยเหลอื
มคี วามเขม้ แข็งและพึง่ พาตนเองไดอ้ ยา่ งยั่งยืน 1

คาช้แี จง โปรดเติมคาในช่องวา่ งหรือทาเครอ่ื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบรู ณ์

ขอ้ มูลครวั เรือน / พัฒนาได้ สงเคราะห์

1.ชื่อครัวเรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายน้อย...........นามสกลุ ศาลางาม ความตอ้ งการ ชว่ ยเหลอื คา่ รักษาพยาบาลบุตรและสนับสนุนอาชพี เสรมิ
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321100106202............... อาย.ุ ...55....ปี
ภาพบา้ น/สภาพที่อยู่อาศัย
3.บัตรสวสั ดิการแห่งรฐั มี / ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา...ประถม....
ภาพหัวหน้า
5.อาชีพหลัก......รบั จา้ งท่ัวไป..........รายได.้ ..................บาท/เดือน ครัวเรอื น/
สมาชิก/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ..........ชา่ งกอ่ สรา้ ง.................................... เดก็ 0-6 ปี

รายละเอยี ดครวั เรือน
1.จานวนสมาชกิ ท่ีอาศยั อยู่ด้วยกนั 5 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ทีอ่ ยอู่ าศยั ตังอยบู่ น / ทดี่ ินของตนเอง จานวน........ไร่.................ตารางวา

ทด่ี ินเช่า ในราคา....................บาท/เดือน
อาศัยเพ่อื นบา้ น ทส่ี าธารณะ อื่น ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพทอ่ี ยู่อาศัย มั่นคงถาวร / ไมม่ นั่ คงถาวร เนอื่ งจาก.....................
ความตอ้ งการชว่ ยเหลือสร้างบ้าน
ไมต่ ้องการความชว่ ยเหลือสร้างบ้าน / ต้องการซ่อมแซมบา้ น

5.ทดี่ นิ ทากิน / ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทอ่ี ย่ปู จั ุบนั บ้านเลขที่....20......หมทู่ .ี่ .6.....บ้าน.....หนองค.ู ..............

ตาบล....ตระเปียงเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวัด สุรนิ ทร์

7.สภาพหนส้ี นิ / ในระบบ จานวน..........30,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครัวเรือน / ปญั หาด้านสขุ ภาพ / ปัญหาด้านความเปน็ อยู่
ปัญหาด้านการศึกษา / ปญั หาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาดา้ นการเข้าถงึ บริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา เปน็ ครัวเรอื นยากจน ทีอ่ ยอู่ าศัยไมม่ นั่ คงถาวร
รายไดไ้ มเ่ พยี งพอต่อการครองชีพ
.................................................................................................................................

ขอ้ มูลครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสริมให้ประชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มีความเข้มแขง็ และพึ่งพาตนเองไดอ้ ยา่ งย่ังยนื 2

คาช้ีแจง โปรดเติมคาในชอ่ งวา่ งหรอื ทาเคร่อื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบูรณ์

ขอ้ มูลครัวเรอื น / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ช่ือครวั เรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายสเุ ทพ....นามสกลุ โตะ๊ งาม ความตอ้ งการ ........สนบั สนุนใหม้ ีอาชพี และรายไดเ้ พิม่ ขึน้ ..........................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบัตรประชาชน..3321100158547............... อายุ....49....ปี ......................................................................................................................................

3.บตั รสวสั ดิการแห่งรฐั มี / ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา....ป.6...... ภาพบา้ น/สภาพทอ่ี ยู่อาศยั

5.อาชพี หลัก......รับจ้างทั่วไป..........รายได.้ .....1,500....บาท/เดอื น ภาพหวั หนา้
ครวั เรือน/
6.ทักษะ/ความชานาญ................................................................................................. สมาชกิ /
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ทอ่ี าศัยอยู่ด้วยกนั 1 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ที่อยู่อาศัยตังอยบู่ น / ทดี่ นิ ของตนเอง จานวน........ไร่....2.83.............ตารางวา

4.สภาพทีอ่ ยู่อาศัย ทีด่ นิ เชา่ ในราคา....................บาท/เดือน
5.ทดี่ นิ ทากิน อาศยั เพอ่ื นบ้าน ทส่ี าธารณะ อืน่ ๆ ระบ.ุ ............
มั่นคงถาวร / ไม่มน่ั คงถาวร เนอื่ งจาก.....................
/ ความต้องการช่วยเหลือสร้างบา้ น ตอ้ งการซ่อมแซมบา้ น
ไมต่ อ้ งการความช่วยเหลือสรา้ งบา้ น
/ ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ท่ีอย่ปู จั ุบนั บา้ นเลขท่ี....27......หม่ทู .่ี .3....บา้ น.....ยะสขุ ...............

ตาบล....ตระเปียงเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวดั สรุ ินทร์

7.สภาพหน้สี ิน ในระบบ จานวน..........10,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรอื น ปัญหาดา้ นสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปัญหาด้านการศกึ ษา / ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
ปัญหาดา้ นการเขา้ ถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอียดจากสภาพปัญหา ที่อยู่อาศัยไมม่ ั่นคงและรายไดน้ ้อย
.................................................................................................................................

ข้อมูลครัวเรอื น ตามโครงการส่งเสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มคี วามเข้มแข็งและพึง่ พาตนเองได้อย่างย่ังยนื 3

คาชแ้ี จง โปรดเติมคาในชอ่ งว่างหรือทาเคร่อื งหมาย / หน้าข้อความให้สมบูรณ์

ขอ้ มูลครัวเรอื น / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ช่อื ครวั เรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นางสงั รวย.....นามสกุล สังชม ความตอ้ งการ ตอ้ งการทุนเพื่อลงทุนในการคา้ ขาย...................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321001086602............... อาย.ุ ...62....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวัสดกิ ารแหง่ รัฐ มี / ไมม่ ี 4.ระดบั การศึกษา...................... ภาพบา้ น/สภาพที่อย่อู าศยั

5.อาชพี หลกั ......ทานา..........รายได.้ ..................บาท/เดอื น ภาพหัวหน้า
ครัวเรอื น/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ คา้ ขาย.............. สมาชกิ /
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ที่อาศัยอยู่ดว้ ยกนั 5 คน...

2.เด็กอายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ท่อี ยู่อาศัยตังอย่บู น / ท่ีดนิ ของตนเอง จานวน...6.....ไร่.................ตารางวา

4.สภาพท่อี ยู่อาศยั ท่ดี นิ เช่า ในราคา....................บาท/เดอื น
5.ทดี่ ินทากนิ อาศัยเพื่อนบา้ น ทสี่ าธารณะ อนื่ ๆ ระบ.ุ ............
/ มัน่ คงถาวร ไม่มัน่ คงถาวร เน่ืองจาก.....................
ความต้องการชว่ ยเหลือสรา้ งบ้าน ต้องการซ่อมแซมบ้าน
ไมต่ อ้ งการความชว่ ยเหลอื สร้างบา้ น
ไมม่ ี / มี จานวน......6...........ไร่....................ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ที่อยปู่ จั ุบนั บา้ นเลขที่....65......หมู่ท.่ี .4.....บา้ น.....จบก...............

ตาบล....ตระเปยี งเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวดั สรุ ินทร์

7.สภาพหนี้สิน / ในระบบ จานวน..........35,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปัญหาครวั เรือน ปัญหาดา้ นสขุ ภาพ ปัญหาดา้ นความเปน็ อยู่
ปญั หาด้านการศึกษา / ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
/ ปญั หาด้านการเข้าถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา ขาดแคลนเงินทนุ
.................................................................................................................................

ขอ้ มูลครัวเรือน ตามโครงการส่งเสรมิ ใหป้ ระชาชนและองค์กรภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มีความเขม้ แข็งและพงึ่ พาตนเองไดอ้ ย่างย่ังยืน 4

คาชแี้ จง โปรดเติมคาในชอ่ งว่างหรือทาเครอ่ื งหมาย / หน้าข้อความให้สมบูรณ์

ข้อมลู ครัวเรือน / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ชอื่ ครัวเรอื น (นาย/นาง/นางสาว)...นางสมร.....นามสกลุ สะใบ ความตอ้ งการ สนบั สนุนวัสดเุ พ่อื ประกบอาชพี
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..2321100024739............... อายุ....45....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวัสดิการแห่งรัฐ / มี ไมม่ ี 4.ระดบั การศึกษา...ป.5........... ภาพบา้ น/สภาพที่อยู่อาศัย

5.อาชพี หลกั ......รบั จา้ งท่ัวไป..........รายได.้ .....500....บาท/เดือน ภาพหัวหนา้
ครวั เรอื น/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ.............เลี้ยงไก.่ ............................................... สมาชิก/
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอยี ดครัวเรือน
1.จานวนสมาชกิ ทอ่ี าศยั อยู่ด้วยกนั 5 คน...

2.เด็กอายุ 0-6 ปี / ไมม่ ี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ท่อี ยอู่ าศัยตังอย่บู น / ท่ดี ินของตนเอง จานวน........ไร่........3.........ตารางวา

ท่ดี นิ เช่า ในราคา....................บาท/เดอื น
อาศัยเพอื่ นบ้าน ท่ีสาธารณะ อ่นื ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพที่อยู่อาศยั / มนั่ คงถาวร ไม่มน่ั คงถาวร เนื่องจาก.....................
ความตอ้ งการช่วยเหลือสร้างบ้าน ตอ้ งการซ่อมแซมบา้ น
ไม่ต้องการความช่วยเหลือสรา้ งบา้ น

5.ทีด่ นิ ทากนิ / ไมม่ ี มี จานวน......10...........ไร่....................ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ที่อยูป่ จั บุ นั บา้ นเลขท่ี....39......หมทู่ .ี่ .1.....บ้าน.....ตระเปียงเตยี ...............
ตาบล....ตระเปยี งเตยี ...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวัด สรุ นิ ทร์

7.สภาพหนีส้ นิ ในระบบ จานวน...................บาท
นอกระบบ จานวน.................บาท

สภาพปัญหาครวั เรือน ปัญหาดา้ นสุขภาพ ปญั หาดา้ นความเป็นอยู่
ปญั หาด้านการศกึ ษา / ปญั หาด้านอาชีพและรายได้
ปญั หาดา้ นการเขา้ ถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา รายได้ไม่เพยี งพอใช้จา่ ยในครวั เรือน ตอ้ งการ
อาชพี เสริมเพอ่ื เพม่ิ รายไดใ้ ห้ครัวเรอื น

ขอ้ มูลครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดับการชว่ ยเหลอื
มคี วามเข้มแขง็ และพึง่ พาตนเองไดอ้ ยา่ งย่ังยืน 5

คาช้แี จง โปรดเตมิ คาในช่องว่างหรือทาเครอ่ื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบรู ณ์

ข้อมูลครวั เรือน / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ชอ่ื ครัวเรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายภริ มย์...........นามสกลุ โต๊ะงาม ความต้องการ ซ่อมแซมบา้ นใหค้ งทนถาวร...................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321100236921............... อายุ....47....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวสั ดกิ ารแห่งรัฐ / มี ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา........ป.6.............. ภาพบ้าน/สภาพที่อย่อู าศัย

5.อาชพี หลกั ......รบั จ้างทว่ั ไป..........รายได.้ .....6,000....บาท/เดือน ภาพหัวหนา้
ครัวเรือน/
6.ทักษะ/ความชานาญ งานก่อสร้าง สมาชิก/
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ท่ีอาศัยอยู่ดว้ ยกัน 4 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี ไม่มี / มี ......1........ คน อาย.ุ ......5...........ปี
3.ที่อยอู่ าศัยตงั อย่บู น / ท่ดี ินของตนเอง จานวน........ไร่.......2.....งาน

4.สภาพทอ่ี ยูอ่ าศัย ทีด่ ินเช่า ในราคา....................บาท/เดือน
5.ทดี่ นิ ทากนิ อาศัยเพือ่ นบา้ น ทสี่ าธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
มนั่ คงถาวร / ไมม่ ่นั คงถาวร เน่ืองจากกาลังก่อสร้าง
ความตอ้ งการช่วยเหลือสร้างบา้ น / ต้องการซ่อมแซมบา้ น
ไม่ต้องการความช่วยเหลอื สร้างบา้ น
/ ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ท่อี ยู่ปัจุบัน บา้ นเลขที่....130......หมทู่ .ี่ .5.....บา้ น.....ตาปุม...............

ตาบล....ตระเปยี งเตยี ...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวัด สุรินทร์

7.สภาพหน้สี นิ / ในระบบ จานวน..........35,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรือน / ปัญหาด้านสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปญั หาดา้ นการศึกษา ปัญหาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาด้านการเข้าถึงบริการรัฐ

ระบุรายละเอยี ดจากสภาพปัญหา พิการขาขวา
.................................................................................................................................

1.ปลัดอำเภอผูป้ ระสำนงำนตำบล 2. นำยกองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล/ผแู้ ทน/กำนัน

3ประธำนศูนยป์ ระสำนงำนองค์กำรชุมชน (ศอช.ต.) 4. ผอ.โรงเรยี นบำ้ นตระเปียงเตีย

5. ผอ.รพ.ส่งเสรมิ สุขภำพตำบล 6. เกษตรตำบล

7. ประธำนคณะกรรมกำรพัฒนำสตรตี ำบล(กพสต.) 8. ผู้นำอำสำพัฒนำชุมชน(ผนู้ ำ อช.)

9. ประธำนอำสำสมัครสำธำรณสุขมูลฐำนตำบล 10.สมำชกิ สภำองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล

11. ประธำนอำสำพัฒนำสังคมและควำมมน่ั คงของมนษุ ย์ตำบล 12. ครู กศน.ตำบล

13. . ผใู้ หญบ่ ้ำน 14. นำยลอน บุญมำก ผ้แู ทนภำคภำคเอกชน

15. นำงอุบล อินต๊ะอุ่นวงค์ ผู้นำกลุ่ม/องค์กร 16. นำยเหลำ มำลัยทอง ผ้แู ทนภำคประชำชน

17. ปลัดองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล 18. พัฒนำกรประจำตำบล