Formulir Evaluasi Mandiri Layanan TBC di RS

FORMULIR EVALUASI MANDIRI LAYANAN TUBERKULOSIS DI RS

DATA UMUM : Banten
1. Provinsi : Tanggerang Selatan
2. Kabupaten/Kota : Rumah Sakit Sari Asih Ciputat
3. Nama RS : Rs. Swasta Perorangan
4. Kategori RS 1. RS Pemerintah (Vertikal, Kemenkes & Kementrian lain)
2. RS UMUM DAERAH (pemprov, pemkot, pemkab)
3. RS TNI/Polri
4. RS Swasta (BUMN, Perusahaan, Organisasi Non Profit, Swasta/Perorangan)

4. Responden Nama Jabatan
No.
1
2
3

CATATAN: Data/capaian yang dimaksud dalam formulir ini adalah data/capaian tahun 2020

I Manajemen Program dan SDM Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No Pertanyaan 0 = tidak 1 5 5 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
1 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TBC sesuai 1 = ya (dokumen terlampir) tentang Pelayanan TBC dengan Strategi DOTS :
1 4 Dokumen :
dengan standar 3 5 Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS
SOP pelayanan TBC

2 Apakah ada Tim DOTS yang bertanggung jawab terhadap program TBC di fasyankes anda? 0 = tidak 4 Dokumen/ SK Tim DOTS
1 = ya (dokumen terlampir) 15
3 Berapakah jumlah petugas TBC di Fasyankes anda (termasuk dokter,perawat,petugas lab yang aktif 0 = tidak ada
dalam mendukung implementasi pelaynaan TBCC)? 1 = ada satu dan double job
2 = ada satu dan tidak double job
3 = lebih dari satu 1 = ya (dokumen terlampir) Dokumen/ SK Tim DOTS

4 Apakah petugas TBC yang ada memiliki SK / penunjukkan tertulis secara formal yang masih berlaku? 0 = tidak ada 22 4
24 Dokumen/ SK Tim DOTS/ Dokumen pendukung lainnya
1 = ada SK, tapi tidak ada dokumen pendukung TOTAL SKOR
8
2 = ada SK dan dokumen pendukung (dokumen Dokumen pendukung (sertifikat pelatihan/Workshop/
orientasi, dll)
terlampir)
36
5 Apakah Tim Pengelola Porgram TBC (dokter, perawat, petugas lab) di Fasyankes anda telah mengikuti 0 = tidak

pelatihan program TBC? 1 = ada, satu orang telah dilatih

2 = ada lebih dari satu orang dilatih (dokumen

terlampir)

II Tatalakasana Tuberkulosis di RS Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No Pertanyaan 1
II a Skrining Terduga Tuberkulosis 0 = tidak 2 3 3 Cek SOP
1 = ya (dokumen terlampir)
Apakah ada mekanisme pemisahan pasien yang batuk dengan pasien yang lain pada saat registrasi di 0 = tidak 3 6 Cek dokumen rujukan antar poli. SOP
1 fasyankes anda? 1 = ya, sebagian
2 = ya, seluruh (dokumen terlampir)
2 Apakah seluruh terduga TBC dari poli lain dirujuk ke poli TBC? 0 = tidak
1 = ya, sebagian
3 Apakah seluruh terduga TBC diperiksa laboratorium? 2 = ya, seluruh (dokumen terlampir) 24 8 cek di TBC 06

II b Diagnosis dan Pengobatan 1 = klinis 25 10
1 Bagiamana penegakan diagnosis TBC di RS ? 2 = klinis dan bakteriologis (dokumen terlampir) 35 15 Cek TBC 06 (dokumen terlampir)
0 = klinis saja 28 16 (dokumen terlampir)
2 Bagaimana proporsi penegakan diagnosis di RS ? 1= bakteriologis (<60%), klinis (>40%) 28
3 = bakteriologis (60%), klinis (40%) Cek kemasan obat pasien TBC di poli TBC atau
3 Apakah pemeriksaan dahak ulang untuk memantau kemajuan pengobatan dilaksanakan sesuai 0 = tidak 16 instalasi farmasi RS
ketentuan yang berlaku? 1 = ya, sebagian
2 = ya, seluruh
4 Apakah pasien diobati menggunakan paduan obat standar? 0 = tidak
1 = ya, sebagian
2 = ya, seluruh (dokumen terlampir)

5 Apakah pasien TBC ditawarkan untuk pemeriksaan HIV? 0 = tidak 26 12 tanyakan pada saat penawaran pemeriksaan HIV ke
1 = ya, sebagian pasien menggunakan informed consent
2 = ya, seluruh (dokumen terlampir) 26
6 Apakah pasien TBC yang positif HIV mendapatkan ARV? 0 = tidak 12 Pencatatan/Dokumen Pendukung
1 = ya, sebagian 14
7 Apakah pasien TBC dilakukan skirining DM? 2 = ya, seluruh (dokumen terlampir) 4 Pencatatan/Dokumen Pendukung
0 = tidak 26
8 Apakah pasien TBC di fasyankes anda telah ditunjuk PMO nya? 1 = ya, sebagian (dokumen terlampir) 06 12 (dokumen terlampir)
2 = ya, seluruh 28 0 pada tahun 2021
9 Apakah ada pasien TBC yang sudah lebih dari 2 bulan tidak datang berobat? 0 = tidak 16 (dokumen terlampir)
1 = ya, sebagian 12
10 Apakah dari seluruh pasien TBC yang berobat tahun lalu sudah menyelesaikan pengobatan? 2 = ya, seluruh(dokumen terlampir) 24 2
Pertanyaan untuk dokter di poli HIV/IMS : 0 = ya, sebutkan jumlah 8 (dokumen terlampir)
1 = tidak 24
11 Apakah ada pasien TBC dari poli DOTS dirujuk ke poli HIV/IMS? 0 = tidak 15
1 = ya, sebagian
12 Apakah pasien TBC yang positif HIV mendapatkan ARV? 2 = ya, seluruh 12
14
13 Apakah setiap pasien HIV direkomendasikan untuk diperiksa dahak? 0 = tidak ada 25 8 (dokumen terlampir)
1 = ada 13 5 (dokumen terlampir)
14 Apakah pasien HIV yang positif TBC dirujuk ke poli DOTS? 0 = tidak 13
1 = ya, sebagian 14
II c Jejaring Layanan ( internal dan ekternal) RS 2 = ya, seluruh 16
0 = tidak 15
1 Apakah ada pertemuan rutin tim DOTS? 1 = ya, sebagian TOTAL SKOR 2 cek dokumen notulen rapat
2 = ya, seluruh
2 Apakah ada regulasi (Surat Keputusan/Surat Edaran/dsb) atau SOP terkait layanan TBC, khususnya 0 = tidak 4 SOP TB di tiap layanan/poli, SOP rujukan internal antar
jejaring internal layanan TBC? 1 = ya poli dalam pemebrian laynana TB

3 Apakah seluruh unit/poli pelayanan sudah terlibat dalam jejaring internal layanan TBC? (Poli Umum, 0 = tidak 10 SK Tim DOTS apakah melibatkan poli lain : ya
Poli Spesialis, UGD, Rawat Inap, Farmasi, Rekam Medis, Laboratorium, Radiologi, dsb) 1 = ya (dokumen terlampir)
0 = tidak
4 Apakah dalam pertemuan rutin rumah sakit, TBC menjadi salah topik yang dibahas dalam 6 bulan 1 = ya (dokumen terlampir) 3 cek dokumen mislakan notulen rapat
terakhir? 0 = tidak
1 = ya, sebagian
Apakah ada terduga TBC/contoh uji yang dirujuk dari fasyankes lain ke RS ini untuk penegakan 2 = ya, seluruh (dokumen terlampir) 3 cek di TB 04/ TB 05, surat rujukan, dll
5 diagnosis? 0 = tidak
1 = ya (dokumen terlampir)
6 Apakah ada kasus TBC yang dirujuk dari fasyankes lain ke RS ini untuk pengobatan? 0 = tidak 4 cek TB 09
1 = ya (dokumen terlampir)
7 Apakah ada kasus TBC tanpa penyulit yang dirujuk balik ke FKTP? 0 = tidak 6 cek dokumen, surat rujukan, dll
1 = ya (dokumen terlampir)
8 Apakah ada mekanisme koordinasi pelacakan kasus TBC yang mangkir di RS? 0 = tidak 5 cek dokumen jika ada SOP dan kooridinasi dengan
1 = ya(dokumen terlampir) Dinkes Kab/kota/ Fasyankes
0 = tidak
1 = ya (dokumen terlampir)

190

III Laboratorium TBC Pertanyaan Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No 0 = tidak 0 5 0
1 = ya, digunakan sejak …. 2 5
1 Apakah RS memiliki TCM? (jika ya, kapan mulai digunakan) 0 = tidak diperiksa lab (hanya X-Ray) 1 3
1 = dengan mikroskopis
2 Apakah RS melakukan pemeriksaan TCM untuk diagnosis TBC? 2 = dengan TCM 1 3 SOP/SK/Dokumen pendukung (dokumen terlampir :
0 = tidak 10 Pemeriksaan dikirim ke RSUD Tangerang Selatan)
3 Apakah RS menerima rujukan spesimen dahak dari faskes lain? (jika ya, sebutkan faskesnya) 1 = ya, sebutkan 1 2
0 1 3 dari klinik dan
Apakah TCM digunakan hanya untuk TBC? (jika tidak, sebutkan digunakan untuk pemeriksaan apa 0 = tidak, sebutkan 0 2 puskesmas ciputat
4 saja) 1 = ya 0 1 kami merujuk ke

5 Apakah terdapat Petunjuk Teknis Pemeriksaan TCM? 0 = tidak 3 RSUD Tangerang
1 = ya Selatan
6 Apakah terdapat Materi Pelatihan TCM? 0 = tidak
1 = ya 2 ada petunjuk teknis
0 = tidak pengiriman TCM
1 = ya
0 = tidak 0
1 = ya
7 Apakah terdapat Algoritma Pemeriksaan Diagnosis TBC menggunakan TCM? (TBC, TBC HIV, TBC 0
MDR)

8 Apakah terdapat Buku Panduan Xpert? (lihat Cepheid User Manual) 0

Penempatan TCM dan Cartridge

9 Apakah laboratorium pemeriksaan TBC terpisah dari pemeriksaan lainnya? 0 = tidak 13 masih dalam lingkup
1 = ya sama, namun ada
02
10 Apakah terdapat ruang yang cukup untuk penempatan alat TCM, komputer, dan printer? 0 = tidak 01 3 ruang khusus untuk
1 = ya 02 pengambilan sputum
11 Apakah mesin ditempatkan di tempat yang bersih dan bebas debu? 01 BTA )
12 Apakah terdapat pendingin ruangan yang masih berfungsi dengan baik? 0 = tidak 01
13 Apakah mesin tidak ditempatkan tepat di bawah pendingin ruangan? 1 = ya 01 0 kami belum
14 Apakah mesin tidak terkena sinar matahari langsung atau dekat dengan sumber panas? 0 = tidak 02 mempunyai alat TCM
15 Apakah cartridge disimpan pada suhu 2—25oC 1 = ya 02
16 Adakah cartridge yang sudah kadaluarsa? 0 = tidak 03 0
17 Adakah kartu stok cartridge? apakah kartu selalu diisi? 1 = ya 0
18 Pernahkah terjadi kehabisan (stock out) cartridge, jika iya, kapan dan berapa lama? 0 = tidak 14 0
1 = ya 0
Pengumpulan Dahak 0 = tidak 12 0
1 = ya 0
19 Apakah tempat pengumpulan dahak sesuai standar? 0 = tidak 13 0
1 = ya 22 0
0 = tidak 12
1 = ya 14 Kami mempunyai
0 = tidak 12 4 ruangan khusus untuk
1 = ya 12
23 pengambilan sample
0 = tidak dahak
1 = ya 22
23 poli paru dan internist
20 Poli apa yang paling banyak mengirim contoh uji? (TBC, TBC HIV, TBC MDR) 0 = tidak TOTAL SKOR 2 (TB MDR rujuk RSUD
1 = ya
Tangsel , TBC HIV)
21 Adakah SPO pengiriman contoh uji dari klinik ke laboratorium Xpert? 0 = tidak 3 SOP/SK/Dokumen pendukung
22 Pada penegakkan diagnosis, ada berapa dahak yang diterima dan dilakukan pemeriksaan apa saja ? 1 = ya (dokumen terlampir)
23 Apakah kualitas dahak yang diterima baik? Jika tidak, apa yang dilakukan? 0 = tidak ada 4
1 = satu dahak/terduga
Rujukan Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan 2 = dua dahak/terduga 2
24 Apakah semua hasil Rif Res dikirim ke lab biakan dan uji kepekaan? 0 = tidak
25 Adakah mekanisme rujukan contoh uji ke lab biakan dan uji kepekaan? (jelaskan) 1 = ya 4
26 Apakah hasil dari biakan dan uji kepekaan dilaporkan kembali ke laboratorium Xpert? 2
0 = tidak
27 Berapa lama waktu yang diperlukan untuk memperoleh hasil biakan dan uji kepekaan? 1 = ya dilaporkan di SITB
Pemantapan Mutu Eksternal 0 = tidak 2 dan berkoordinasi
1 = ya
28 Apakah PME mikroskopis di lab dilakukan secara rutin? dengan RS Rujukan
0 = tidak 6
29 Apakah PME uji kepekaan di lab dilakukan secara rutin? 1 = ya
4 SOP/SK/Dokumen pendukung
0 = tidak dilakukan uji lab biakan
1 = >1 minggu 6 SOP/SK/Dokumen pendukung
2 = 0 - 7 hari 60

0 = tidak
1 = ya, tidak rutin
2 = ya, rutin setiap triwulan
0 = tidak
1 = ya, tidak rutin
2 = ya, rutin

IV TBC Resistan Obat Pertanyaan Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No
0 = tidak pernah ada pasien TBC RO (lanjut ke
1 Jika ada pasien terkonfirmasi Rif Res, apakah faskes merujuk pasien TBC RO ke faskes lain? V.Kegiatan PPM) 22 4 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = langsung ditangani di PKM
2 Apakah ada dokter tetap sudah dilatih untuk melayani pasien TBC RO? 2 = ya, dirujuk ke RS, sebutkan (RSUD TANGSEL, 03 0 Dokumen pendukung (sertifikat, dll)
RS.FATMAWATI, RS.PERSAHABATN) 13
3 Apakah dokter pernah mendapatkan refreshment terkait pengobatan pasien TBC RO dari Dinkes 3 Dokumen pendukung (sertifikat, dll) ada petugas yang
Kab/Kota? Jika ya, kapan 0 = tidak mengikuti pelatihan TB RO dari dinkes tangerang
1 = ya
0 = tidak
1 = ya

4 Apakah sudah terbentuk TAK di RS? (jika ya, cek SK) 0 = tidak 03 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya, cek SK 05 0
05 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
5 Apakah ada tersedia poli TBC RO untuk melayani pasien TBC RO yang rawat jalan? 0 = tidak 13 3 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya 02 0 SOP/SK/Dokumen pendukung

6 Apakah tersedia bangsal rawat inap khusus untuk pasien TBC RO? 0 = tidak 07 0
1 = ya SOP/SK/Dokumen pendukung pasien TB RO dirujuk ke
12
7 Apakah dokter atau perawat yang melayani pasien TBC RO menggunakan APD? 0 = tidak 01 2 rumah sakit rujukan, SPO Rujukan terlampir
1 = ya 02 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
0 10 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
8 Apakah ada program kerja/perencanaan tim MTPTRO? 0 = tidak 02 0 pasien kami rujuk ke
1 = ya 03
14 RS Rujukan
0 = tidak 0
08 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
9 Apakah seluruh pasien TBC RO di triwulan ini sudah dicek uji kepekaan atau biakan? 1 = ya, tidak semua
03 SOP/SK/Dokumen pendukung pasien TB Bukti Rujukan
2 = ya, semua 04 4 terlampir
04 0
10 Apakah tersedia SPO/Protap pengobatan pasien TBC RO? 0 = tidak 03
1 = ya, cek dokumen 07 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
05 0
11 Apakah tersedia SPO/Protap tata laksana efek samping obat? 0 = tidak TOTAL SKOR 0
1 = ya, cek dokumen 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
0
12 Apakah tersedia SPO/Protap terkait desentralisasi pasien TBC RO ke puskesmas? 0 = tidak 0 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya, cek dokumen 16

13 Apakah seluruh terduga TBC RO yang hasil TCM Rif Res triwulan ini sudah memulai pengobatan? Jika 0 = tidak
ya, sebutkan jumlahnya 1 = ya

14 Apakah ada pasien TBC RO yang didesentralisasi ke puskesmas dalam triwulan ini? Jika ya, sebutkan 0 = tidak
jumlah dan puskesmas tujuan 1 = ya

15 Apakah dilakukan OJT pada fasyankes satelit sebelum desentralisasi pasien TBC RO? 0 = tidak
1 = ya

16 Apakah desentralisasi pasien/rujukan lanjutan pengobatan menggunakan formulir TBC-09 MDR? 0 = tidak
1 = ya

0 = tidak

17 Apakah seluruh pasien TBC RO tahun ini sudah mendapatkan enabler? 1 = ya, tidak semua

2 = ya, semua

18 Apakah ada SOP pemberian enabler ke pasien TBC RO? 0 = tidak
1 = ya, jelaskan dan cek dokumen

19 Apakah ada staf LKNU/Aisyiyah/POP TBC / LSM lainnya yang berkoordinasi dengan RS terkait 0 = tidak
pendampingan pasien TBC RO? 1 = ya

Apakah seluruh pasien TBC RO mendapatkan pendampingan dari kader LKNU/Aisyiyah/POP TBC 0 = tidak
20 selama masa pengobatan? 1 = ya

21 Apakah ada catatan jadwal berobat pasien TBC RO? 0 = tidak
1 = ya

22 Apakah ada pasien TBC RO yang tidak datang untuk berobat lebih dari 2 bulan? Jika ada, sebutkan 0 = ada, sebutkan jumlah
jumlahnya 1 = tidak ada

23 Apakah ada mekanisme follow up untuk pasien TBC RO yang mangkir lebih dari 2 bulan? 0 = tidak
1 = ya

V Sistem Pencatatan dan Pelaporan TBC Pertanyaan Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No 0 = tidak, alasan 1 8
1 = ya 1 7
1 Apakah alur pencatatan dan pelaporan TBC di fasyankes anda sesuai standar program? 0 = tidak, alasan 1 7 8 sesuai standar yaitu menggunakan formulir TBC
1 = ya 1 7 terupdate (tahun 2020), pengisian formulir TBC lengkap
0 = tidak, alasan 1 9
2 Apakah sudah tersedia Formulir TBC Indonesia terupdate (tahun 2020) di Fasyankes anda? 1 = ya 7 cek dan foto dokumen pendukung yang sudah terisi
0 = tidak 2 8
3 Apakah formulir TBC yang terupdate (tahun 2020) sudah digunakan di Fasyankes anda? 1 = ya 7 cek dan foto dokumen pendukung yang sudah terisi
0 = tidak, alasan
4 Apakah ada petugas yang khusus untuk melakukan pencatatan dan pelaporan kasus TBC? 1 = ya 7 SOP/SK/Dokumen pendukung
0 = tidak
5 Apakah penemuan kasus TBC di fasyankes anda telah dilaporkan ke Sistem Informasi TBC (SITBC)? 1 = ya, sebagian 9 cek laporan dan sistem informasi yang ada
2 = ya, seluruh
6 Apakah semua pasien TBC dilaporkan pada sistem informasi Tuberkulosis ? 0 = tidak rutin / tidak ada TCM 16 Bandingkan TBC.04 hasil pemeriksaan TCM manual
1 = ya, tidak rutin dan di SITB
2 = ya, rutin setiap bulan
7 Apakah fasyankes melaporkan kasus TBC secara rutin? ( 3 tahun terakhir, tiap bulan/triwulan) 0 = tidak 25 10 Pencatatan pelaporan SITB/Dokumen pendukung
1 = ya, jelaskan
8 Apakah data TBC yang tersedia dilakukan analisis? 0 = tidak pernah 19 9
1 = ya, tidak rutin
9 Apakah fasyankes menerima umpan balik secara rutin dari Dinkes Kab/Kota? Jelaskan berapa kali 2 = ya, rutin 27 14
dalam setahun dan cek file umpan balik TOTAL SKOR 87

VI Pengelolaan Logistik TBC Pertanyaan Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No

1 Apakah fasyankes membuat permintaan obat TBC SO secara rutin ke Dinas Kesehatan? 0 = tidak 25 10 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya, tidak rutin
25 10 SOP/SK/Dokumen pendukung
2 = ya, rutin 6 SOP/SK/Dokumen pendukung
16 6
2 Apakah fasyankes membuat permintaan obat TBC RO dan Non OAT secara rutin? 0 = tidak 16 8 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya, tidak rutin 18
5 Foto dan Video Kondisi (maks 1 menit)
3 Apakah pernah terjadi stok out obat TBC sensitif, TBC RO dan Non OAT dalam kurun waktu1 tahun 2 = ya, rutin 15 5
terakhir ? 0 = ya, sebutkan 15 5
1 = tidak 15 5
15 5
4 Apakah ada obat TBC sensitif yang expire atau masa kadaluarsanya tinggal 6 bulan lagi ? 0 = ya, sebutkan 15 5 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = tidak 15 70
TOTAL SKOR
5 Apakah OAT yang diberikan ke pasien sesuai dengan standar program TBC? 0 = tidak, alasan
Standar Penyimpanan OAT : 1 = ya

6 Tersedia ventilasi di dalam ruangan 0 = tidak ada
1 = ada

7 Kelembaban ruangan relatif tidak lebih dari 60% diukur dengan alat pengukur kelembaban udara / data 0 = tidak sesuai standar

lodger 1 = sesuai standar

8 Suhu ruangan maksimal 24 derajat celcius, disesuaikan juga dengan ukuran gudang farmasi 0 = tidak sesuai standar
1 = sesuai standar

9 Kerapihan : OAT disusun berdasarkan expired dan jenis obat 0 = tidak sesuai standar
1 = sesuai standar

10 Menggunakan palet plastik dengan ukuran standar internasional 0 = tidak sesuai standar
1 = sesuai standar

11 FEFO (First Expired First Out) : sistem penyimpanan OAT berdasarkan obat yang memiliki kadaluarsa 0 = tidak sesuai standar
lebih cepat dikeluarkan lebih awal 1 = sesuai standar

VII Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi ( PPI TBC) Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No Pertanyaan 1 4
0 = tidak 4 SOP/SK/Dokumen pendukung
Apakah sudah terbentuk tim PPI TBC di RS? (jika ya, cek dokumen) 1 = ya
0 = tidak 13 3 SOP/SK/Dokumen pendukung
Apakah sudah terbentuk poli TBC/unit DOTS? 1 = ya
0 = tidak 13 3 SOP/SK/Dokumen pendukung
Apakah lokasi poli TBC terpisah dari poli penyakit lain? 1 = ya SOP/SK/Dokumen pendukung SETIAP HARI SENIN
0 = tidak 13
Apakah ada waktu pemisahan kunjungan pasien TBC dengan pasien lain? 1 = ya 3 DAN KAMIS
0 = tidak 13 3 SOP/SK/Dokumen pendukung
Apakah masker bedah tersedia untuk terduga TBC dan pasien TBC? 1 = ya TOTAL SKOR 16

VIII Promosi dan Penyediaan Media KIE TBC Penjelasan Skoring Skor Bobot Total Skor Keterangan
No Pertanyaan 1 4
1 Apakah ada alat bantu peraga untuk KIE (leflet, poster . Lembar balik, dll) terkait tuberkulosis di RS 0 = tidak 4 Foto media KIE/dokumen pendukung
1 = ya
2 Apakah terdapat tenaga/ staf khusus yang memberikan konsleing tuberkulosis 0 = tidak 14 4 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya
3 Apakah terdapat konseling terkait Tuberkulosis pada pasien dan keluarga pasien 0 = tidak 14 4 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya
4 Apakah terdapat kegiatan penyuluhan/ sosialisasi terkait Tuberkulosis untuk pengunjung RS 0 = tidak 14 4 SOP/SK/Dokumen pendukung
1 = ya TOTAL SKOR 16