Rabies book 2018

คลนิ ิกปองกนั โรคพษิ สุนัขบา
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

โรคพิษสุนขั บาแนวทางการดูแลรักษาผสู ัมผสั

สถานเสาวภา สภากพา.ชศา.2ด5ไท6ย1

และ คาํ ถามที่พบบอ ย

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

แนวทางการดแู ลรักษา
ผสู ้ มั ผัสโรคพษิ สนุ ัขบา้
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

พ.ศ.2561
และ ค�ำถามทพ่ี บบอ่ ย

คลนิ กิ ปอ้ งกันโรคพิษสุนขั บา้
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

1

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

แนวทางการดูแลรักษาผสู้ มั ผสั โรคพษิ สนุ ขั บา้
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561
และ ค�ำถามท่ีพบบ่อย

คลินกิ ป้องกันโรคพิษสุนขั บา้
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

สงวนลิขสิทธ์โิ ดย สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
คณะทำ� งานจดั ท�ำหนงั สือ แพทย์หญงิ สดุ า พันธร์ุ ินทร์
นางฐานเพชร ตณั ฑวเิ ชยี ร

ท่ีปรกึ ษา ศาสตราจารยก์ ิตตคิ ุณนายแพทย์วิศษิ ฏ์ สิตปรชี า
ศาสตราจารย์ (พิเศษ) ดร. เภสัชกรหญิงสุมนา ขมวลิ ัย
ศาสตราจารย์ ดร. นายสตั วแพทย์ณรงคศ์ ักด์ิ ชัยบตุ ร
ศาสตราจารยน์ ายแพทย์ธรี ะพงษ์ ตณั ฑวิเชียร

พมิ พ์ครงั้ ที่ 1 กันยายน พ.ศ. 2561 จำ� นวน 10,000 เล่ม 24 หนา้

TRC.SA – TMR09 – 18 – 0001

ISBN 978-616-8212-01-1

พมิ พ์ท:่ี
ห้างหุ้นสว่ นจำ� กัด เพนตากอน แอด็ เวอร์ไทซง่ิ
566/124 ซอยกจิ พานิช ถนนพระราม 4 แขวงมหาพฤฒาราม เขตบางรกั กรงุ เทพฯ 10500
โทร: 02-235-6038, 02-633-3762, 081-420-5622 โทรสาร: 02-633-0334
Email: [email protected], [email protected]
พ.ศ.2561

2

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

คำ� น�ำ

โรคพิษสุนัขบ้ายังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศ เนื่องจากเป็นโรคท่ีไม่สามารถ
รักษาให้หายได้ การป้องกันจึงมีความส�ำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลรักษาผู้ท่ีสัมผัส
โรคพษิ สนุ ขั บา้ ตงั้ แตก่ ารรกั ษาแผลควบคไู่ ปกบั การใชว้ คั ซนี และเซรมุ่ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
ได้จัดการประชุมวิชาการเร่ืองโรคพิษสุนัขบ้าอย่างสม่�ำเสมอ และเห็นว่ามีผู้ท่ีให้ความสนใจ
ในเรอื่ งโรคพษิ สนุ ขั บา้ เปน็ จำ� นวนมาก จึงไดจ้ ดั ทำ� แนวทางการดูแลรกั ษาผูส้ ัมผัสโรคพษิ สนุ ขั บ้า
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ.2561 และ ค�ำถามทพี่ บบอ่ ย คมู่ อื นี้มีเนอ้ื หาที่เข้าใจง่าย
มุ่งเน้นถึงการดูแลรักษาผู้ท่ีสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในด้านปฏิบัติทุกแง่มุม เหมาะส�ำหรับแพทย์
พยาบาล และผ้ทู ีส่ นใจ ผมขอขอบคณุ ผู้เขียนทุกท่านทไี่ ดร้ ว่ มถ่ายทอดความรู้ ประสบการณ์ที่
สามารถนำ� ไปประยุกต์ใชเ้ ป็นแนวทางปฏบิ ัติตอ่ ไปไดอ้ ย่างดี

(ศาสตราจารย์กิตติคณุ นายแพทย์วิศิษฏ์ สติ ปรีชา)
ผู้อำ� นวยการสถานเสาวภา สภากาชาดไทย

3

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

4

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

1. การลา้ งแผล ล้างแผลดว้ ยนำ�้ ฟอกดว้ ยสบ่หู ลายๆครงั้ ทันที ล้างทกุ แผลและใหล้ ึกถึง
กน้ แผลนานอยา่ งนอ้ ย 15 นาที อยา่ ใหแ้ ผลชำ้� เชด็ แผลดว้ ยนำ�้ ยาฆา่ เชอ้ื เชน่ povidone iodine
หรือ hibitane in water ถ้าไมม่ ีให้ใช้ 70% alcohol

2. การให้ยาปฏิชวี นะ แบง่ เปน็
2.1 เพ่อื ป้องกนั การตดิ เช้ือประมาณ 3-5 วนั พิจารณาในกรณีบาดแผลขนาดใหญ่
บาดแผลบริเวณนิ้วมือ มือ ใบหน้า บาดแผลลึกถึงกระดูก ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ผปู้ ว่ ยไตวาย เบาหวานควบคมุ ไมด่ ี ตบั แขง็ ผปู้ ว่ ยตดั มา้ มแลว้ โดยใหใ้ ช้ amoxicillin รบั ประทาน
ถ้าแพ้ยา penicillin ให้ doxycycline หรือพิจารณาใช้ 2nd และ 3rd cephalosporins
รบั ประทานกรณีท่แี พ้ penicillin ไมร่ นุ แรง
2.2 เพ่ือรักษาการติดเชื้อ อาจท�ำการเพาะเช้ือหนอง ให้การรักษาด้วย amoxicillin
หรือเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ชนิดอ่ืน ได้แก่ amoxi/clavulinate, ampi/sulbactam, 2nd และ
3rd cephalosporins รบั ประทาน ไม่ควรใช้ cloxacillin, erythromycin,1st cephalosporin
และ clindamycin ในการรักษาบาดแผลตดิ เชอ้ื จากสุนขั และแมวกัด ถ้าการตดิ เชื้อรุนแรงควร
รับไวใ้ นโรงพยาบาล

3. การให้วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยัก ในกรณีที่ผู้สัมผัสเคยได้รับวัคซีนป้องกัน
โรคบาดทะยักมาแล้วอย่างน้อย 3 คร้ัง และฉีดเข็มสุดท้ายนานกว่า 5 ปี มาแล้ว ให้ใช้
tetanus-diphtheria toxoid (Td) 1 เขม็ เขา้ กลา้ ม (TT อาจผสมกับ rabies vaccine ชนิด
PVRV (Verorab®) ในกรณีท่ีฉีดเข้ากล้ามเหมือนกัน) ถ้าผู้สัมผัสโรคไม่เคยได้หรือเคยได้วัคซีน
ป้องกันโรคบาดทะยักน้อยกวา่ 3 ครั้ง ให้วัคซนี Td เข้ากลา้ ม 3 ครง้ั คือวันที่ 0, 1 เดือนและ
6 เดอื น ท้ังน้ีสามารถใชว้ คั ซีนรวมปอ้ งกันโรคคอตีบ ไอกรน และบาดทะยัก (Tdap) แทน TT
หรือ Td 1 ครง้ั ในวยั รุ่น หรอื ผูใ้ หญ่

4. ระดบั การสมั ผสั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ขององคก์ ารอนามยั โลก (WHO category) แบง่ เปน็
สมั ผัสโรคระดับ 1 (WHO category I) สมั ผสั สตั วโ์ ดยผิวหนังปกติ ไม่มีบาดแผล
สัมผัสโรคระดบั 2 (WHO category II) สตั วก์ ดั หรอื ขว่ นเปน็ รอยชำ้� เปน็ แผลถลอก
สัตว์เลียบาดแผล บริโภคผลิตภัณฑ์จาก
สตั วท์ สี่ งสยั วา่ เปน็ โรคพษิ สนุ ขั บา้ โดยไมท่ ำ� ใหส้ กุ
สัมผสั โรคระดบั 3 (WHO category III) สัตว์กัดหรือข่วนทะลุผ่านผิวหนัง มีเลือด
ออกชัดเจน น้�ำลายสัตว์ถูกเย่ือบุหรือ
บาดแผลเปดิ รวมท้ังค้างคาวกดั หรอื ขว่ น

5

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

5. การให้วัคซีนแบบก่อนการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (pre-exposure rabies
prophylaxis)
5.1 ในกรณีประชาชนท่ัวไปทตี่ อ้ งการฉดี วัคซนี แบบก่อนการสัมผสั โรค ใหไ้ ด้ 2 วิธคี ือ
1.) การฉีดเขา้ กลา้ ม (Intramuscular regimen: IM) ใช้วัคซนี ชนดิ PVRV, CPRV,
PCECV, PDEV 1 เขม็ (1 มล. หรือ 0.5 มล.แลว้ แตช่ นิดของวัคซีนใน 1 หลอดเมื่อละลายแล้ว)
ฉดี เข้ากล้ามเนือ้ ตน้ แขนในวนั ที่ 0 และ 7
2.) การฉีดเข้าในหนัง (Intradermal regimen: ID) ใช้วัคซีนชนิด PVRV
(Verorab®), CPRV, PCECV 0.1 มล./จุด จ�ำนวน 2 จุดฉีดเข้าในผิวหนังบรเิ วณต้นแขน 2 ขา้ ง
ในวนั ท่ี 0 และ 7 หรอื 21
5.2 ในกรณีของผู้ท่ีมีปัจจัยเสี่ยงสูงในการสัมผัสโรคตลอดเวลาหรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกัน
บกพรอ่ ง ให้ได้ 2 วธิ ีคอื
1.) การฉีดเขา้ กล้าม (Intramuscular regimen: IM) ใช้วคั ซนี ชนดิ PVRV, CPRV,
PCECV, PDEV 1 เขม็ (1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแตช่ นิดของวคั ซนี ใน 1 หลอดเมอื่ ละลายแลว้ )
ฉีดเข้ากล้ามเนอื้ ตน้ แขนในวนั ที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28
2.) การฉดี เขา้ ในหนงั (Intradermal regimen: ID) ใชว้ คั ซนี ชนดิ PVRV (Verorab®),
CPRV, PCECV 0.1 มล./จุด จ�ำนวน 1 จดุ ฉีดเขา้ ในผิวหนังบริเวณตน้ แขนในวันที่ 0, 7 และ 21
หรอื 28
6. การตรวจสมองสัตว์ (Fluorescent antibody: FA test)
6.1 การส่งตรวจสมองในกรณีที่สัตว์ตาย ควรน�ำส่งซากสัตว์ภายใน 24 ชั่วโมง
และแช่น�้ำแข็งเพ่ือไม่ให้สมองเน่า หากสมองเน่าจะท�ำให้ตรวจไม่ได้ ห้ามแช่สัตว์ตายในน�้ำยา
ฟอร์มาลนี
6.2 ในกรณีซากสัตว์เน่าหรือสัตว์ท่ีกัดมีประวัติอาการคล้ายโรคพิษสุนัขบ้าแม้ว่า
ผลการตรวจสมองสัตว์ไดผ้ ลลบ แพทยผ์ รู้ ักษาอาจพิจารณาใหก้ ารรักษาแบบ post-exposure
prophylaxis ท้งั น้ขี ้ึนกับดุลยพินิจของแพทย์ผ้รู ักษา
7. การรกั ษาภายหลงั สัมผัสโรคพษิ สนุ ัขบา้ (post-exposure prophylaxis) การให้
วคั ซีนและอมิ มโู นโกลบลุ นิ (rabies immune globulin) แก่ผ้สู ัมผสั โรคพิษสุนัขบ้า มแี นวทาง
พิจารณาจากลักษณะของการสัมผัสโรค (โดยเฉพาะการตรวจบาดแผล) และสตั วท์ ก่ี ัด
7.1 สูตรการฉีดวคั ซนี ส�ำหรบั การรักษา post-exposure prophylaxis การฉีด
วคั ซนี ปอ้ งกนั ภายหลงั สมั ผสั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ใหใ้ ชว้ คั ซนี โดยการฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ (intramuscular)

6

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

หรือการฉีดเข้าในหนัง (intradermal) โดยถอื หลกั วา่ การให้วคั ซีนในชว่ ง 14 วนั แรกจะกระตนุ้
ใหร้ า่ งกายสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ในการปอ้ งกนั โรค rabies neutralizing antibody (Nab) titer ใหข้ น้ึ
สูงอยา่ งน้อย 0.5 IU/มล. ซึง่ เปน็ ระดบั ท่ีถอื วา่ เพียงพอในการปอ้ งกนั โรคได้ภายในวนั ท่ี 10-14
หลงั ไดร้ ับวคั ซนี เข็มแรก และวคั ซีนทีใ่ ห้ในวันท่ี 28 จะท�ำใหค้ งระดบั ภูมิคุ้มกันที่เพียงพอในการ
ป้องกันโรคได้นานข้ึน แพทย์ควรก�ำชบั ให้ผู้ปว่ ยมารับวคั ซนี ตรงตามกำ� หนดนัดตามสูตรการฉีด
วคั ซนี ในกรณที มี่ าผดิ นดั ใหฉ้ ดี เขม็ ตอ่ ไปโดยไมต่ อ้ งเรม่ิ ใหม่ แตท่ งั้ นแ้ี ลว้ แต่ ดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์
7.1.1 สูตรการฉีดเขา้ กล้าม (Intramuscular regimen: IM)
สตู ร ESSEN (standard WHO intramuscular regimen) (1-1-1-1-1-0)
วิธีการ ฉีดวัคซีน 1 เข็ม(1 มล. หรือ 0.5 มล.แล้วแต่ชนิดของวัคซีนใน
1 หลอดเม่ือละลายแล้ว) เข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid) ในวันที่
0,3,7,14 และ 28
7.1.2 สูตรการฉดี เข้าในหนงั (Intradermal regimen: ID)
สตู ร modified TRC - ID (2-2-2-0-2-0)
วิธกี าร ฉดี วคั ซนี เขา้ ในหนงั บรเิ วณตน้ แขน 2 ขา้ ง ขา้ งละ 1 จดุ (รวม 2 จดุ )
ปรมิ าณจดุ ละ 0.1 มล.ในวนั ท่ี 0,3,7 และ 28
7.2 การรักษาภายหลังสมั ผัสโรคพษิ สนุ ัขบ้า (post-exposure prophylaxis)
แบง่ เป็น 3 กลุ่ม คอื
1) ผู้ที่ไม่เคยรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน แบ่งตามลักษณะ
สัมผัสโรคคือ
สมั ผัสโรคระดับ 2 (WHO category II) ให้การรักษาด้วย rabies vaccine
(ใช้สตู ร ESSEN, modified TRC-ID)
สัมผัสโรคระดับ 3 (WHO category III) ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย rabies vaccine
(ใช้สูตร ESSEN, modified TRC-ID)
รว่ มกบั การให้ rabies immune globulin
(ERIG หรอื HRIG)
ชนิดวคั ซีนท่ีใช้ - วคั ซนี PVRV, CPRV, PCECV, PDEV ฉดี 1 เข็มเข้าบริเวณ
กลา้ มเนอื้ ตน้ แขน (IM) ไมค่ วรเปลย่ี นชนดิ ของวคั ซนี ทฉ่ี ดี เขา้ กลา้ ม
ยกเวน้ กรณที ่ีมคี วามจ�ำเปน็
- วัคซนี PVRV (Verorab®), CPRV, PCECV ฉีดเข้าในหนังบรเิ วณ
ตน้ แขน 0.1 มล. ตอ่ 1 จุด โดย antigenicity ของวัคซนี ทุกชนิด
ต้องมากกว่าหรอื เทา่ กับ 0.7 IU/ 1จุด ID และไมค่ วรเปล่ียนชนิด
ของวัคซีนที่ฉดี เข้าในหนงั

7

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

โดยท่ัวไปไม่แนะน�ำให้เปล่ียนวิธีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในกรณีท่ีผู้ป่วยได้
รับการรักษาจากที่อื่นมาก่อน อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีความจ�ำเป็น การเปลี่ยนวิธีฉีดระหว่าง
การฉดี เข้ากลา้ มเนอ้ื แบบ ESSEN-IM และการฉีดแบบเข้าในหนงั modified TRC-ID สามารถ
ท�ำได้โดยในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน
ในวันที่ 0 แต่จ�ำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้าในหนังสามารถฉีดต่อเข้าในหนังในวันที่ 3
ตามสตู ร modified TRC-ID ได้เลย โดยไมต่ อ้ งเร่ิมฉดี ใหม่ และในทางกลับกนั ในกรณีท่ผี ู้ปว่ ย
ไดร้ บั วคั ซนี แบบฉดี เข้าในหนังบรเิ วณตน้ แขน 2 ขา้ ง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด ) ในวนั ที่ 0
แตจ่ ำ� เป็นตอ้ งเปลี่ยนเป็นแบบฉดี เข้ากลา้ มสามารถฉดี ต่อเขา้ กลา้ มในวันท่ี 3 ตามสตู ร ESSEN
ไดเ้ ลย โดยไมต่ ้องเร่ิมฉดี ใหม่
การใหอ้ มิ มโู นโกลบลุ นิ ไดแ้ ก่ ERIG (highly purified equine rabies immune globulin)
หรอื HRIG (human rabies immune globulin) ฉดี เรว็ ท่ีสดุ ในวันแรกพร้อมกบั การใหว้ คั ซนี
ในกรณีที่ไม่สามารถให้อิมมูโนโกลบุลิน ควรพิจารณาให้ในวันถัดไปแต่ไม่ควรให้หลังวันที่ 7
ของการได้รับวัคซีนคร้ังแรก แนะน�ำให้ฉีดอิมมูโนโกลบุลินเฉพาะท่ีแผลทุกแผลให้มากที่สุด
เทา่ ทท่ี ำ� ไดโ้ ดยฉดี บรเิ วณในและรอบบาดแผล แมว้ า่ บาดแผลจะหายแลว้ กต็ าม (แตอ่ มิ มโู นโกลบลุ นิ
ท่ีฉีดต้องไม่เกินปริมาณท่ีค�ำนวณได้ตามน้�ำหนัก) อย่างไรก็ตามหากอิมมูโนโกลบุลินไม่เพียง
พอส�ำหรับการฉีดทุกบาดแผล ให้เจอื จางด้วยนำ�้ เกลือนอรม์ ัล (normal saline) เป็น 2-3 เทา่
ในกรณที ม่ี กี ารสมั ผสั โรคท่ี เยอื่ บตุ า อาจลา้ งตาโดยใช้ HRIG 1:10 (dilute ดว้ ยนำ้� เกลอื นอรม์ ลั )
หรอื ล้างดว้ ยน้ำ� เกลอื นอรม์ ลั หลายๆครงั้
ERIG ใหใ้ นขนาด 40 IU/กก.(นำ้� หนัก) การพิจารณาทำ� intradermal skin test ก่อนการ
ให้ ERIG ใหอ้ ยใู่ นดุลยพนิ ิจของแพทย์ วิธีการท�ำ intradermal skin test โดยเจือจาง ERIG
เปน็ 1:100 ดว้ ย น�ำ้ เกลือนอร์มลั และใช้ 0.02 มล.อา่ นผล 15 นาทถี อื วา่ ผลบวกเมอื่ wheal
มากกว่า 10 มม.
HRIG ใหใ้ นขนาด 20 IU/กก.(น้ำ� หนกั )ในกรณที ่ี intradermal skin test ของ ERIG ให้
ผลบวก หรอื เคยมีประวัติรับเซรมุ่ ม้า เชน่ เซรมุ่ แกพ้ ิษงู มากอ่ น ทัง้ นข้ี ้นึ กบั ดุลยพินิจของแพทย์

8

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

2) ผู้ที่เคยได้รับ post-exposure rabies vaccination ด้วยวัคซีนเซลล์
เพาะเลีย้ งหรือไข่เปด็ ฟักบรสิ ทุ ธิ์มาก่อนอยา่ งนอ้ ย 3 ครง้ั (วนั ท่ี 0,3,7) หรอื complete
pre-exposure rabies vaccination หรือผู้ที่เคยตรวจพบว่ามี rabies Nab titer
อยา่ งนอ้ ย 0.5 IU/มล.
เมอื่ สมั ผสั โรคพษิ สนุ ขั บา้ และจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษา เชน่ บาดแผลเปน็ WHO category
II หรือ III สามารถให้การรักษาโดยการฉีดวคั ซนี เขม็ กระต้นุ (ไม่ต้องใหอ้ มิ มโู นโกลบลุ นิ )
2.1 ในกรณีท่ีได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมาภายใน 6 เดือน ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดย
ฉดี วคั ซนี เขา้ กลา้ มเนื้อตน้ แขน (IM) 1 เข็ม หรือฉดี วคั ซนี เขา้ ในหนงั บรเิ วณตน้ แขน (ID) 0.1 มล.
1 จุด วันท่ี 0
2.2 ในกรณีท่ีได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมานานกว่า 6 เดือน (ไม่ค�ำนึงว่าผู้ป่วยได้รับ
มานานเทา่ ใดกต็ าม) ให้ฉีดเข็มกระตุ้น
- ฉดี วคั ซีนเข้ากล้ามเน้ือตน้ แขน (IM)1 เขม็ วันท่ี 0 และ 3 หรอื ฉีดวคั ซนี เข้า
ในหนังบรเิ วณต้นแขน (ID) 0.1 มล./จดุ วันที่ 0 และ 3
- ฉีดวัคซีนเข้าในหนงั บริเวณต้นแขน และตน้ ขาหรอื สะบกั หลงั (ID) 0.1 มล./จุด
จำ� นวน 4 จดุ ในวนั ที่ 0 (ตน้ แขน 2 ข้าง และดา้ นหน้าต้นขาหรือสะบักหลัง 2 ขา้ ง ข้างละ 1 จดุ )
2.3 ในกรณีท่ีผู้ป่วยสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าอีกในขณะที่ก�ำลังได้รับการฉีด rabies
post-exposure prophylaxis อยู่ ไม่จำ� เป็นต้องไดร้ ับการฉีดเขม็ กระตนุ้ เพราะพบว่าขณะนั้น
ผู้ป่วยมีภูมคิ ุม้ กันเพยี งพอในการป้องกันโรคอยู่แล้ว
3) ผทู้ เ่ี คยไดร้ บั วคั ซนี ชนดิ ทำ� จากสมองสตั ว์ (Semple หรอื suckling mouse
brain) ในอดีต
ใหถ้ ือเสมอื นผนู้ ้นั ไมเ่ คยไดร้ บั วคั ซีนปอ้ งกันโรคพษิ สนุ ขั บ้ามาก่อน ดังน้นั ต้องให้การรกั ษา
ใหม่ทัง้ หมดตามขอ้ 1)
ในกรณีทีม่ าพบแพทย์หลงั สมั ผสั สุนัขหรอื แมวมาเกินกวา่ 10 วัน โดยสนุ ัขหรือแมวยังปกตดิ ี
ไมต่ ้องใหก้ ารรกั ษา (อาจพิจารณาให้วัคซีนแบบ pre-exposure prophylaxis)
7.3 ผู้ปว่ ยกลมุ่ พเิ ศษ
7.3.1 หญิงตั้งครรภ์ท่ีสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ให้การรักษาเหมือนผู้สัมผัสท่ัวไป
การตงั้ ครรภ์ไม่เป็นข้อห้ามของการใหว้ คั ซีนป้องกนั โรคพิษสุนัขบ้าและอมิ มูโนโกลบลุ นิ
7.3.2 เด็กที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ให้วัคซีนเซลล์เพาะเล้ียงและวัคซีนไข่เป็ดฟัก
บรสิ ทุ ธ์ภิ ายหลังสัมผัสโรคดว้ ยขนาดของวคั ซนี เทา่ กบั ผใู้ หญ่ (ไมว่ ่าจะใช้สูตรใดกต็ าม) ซ่ึงไมไ่ ด้
ท�ำใหม้ ผี ลข้างเคยี งจากการรบั วัคซนี มากขึน้ การให้ highly purified ERIG ในเดก็ พบวา่ มีผล
ข้างเคียงน้อยกว่าในผ้ใู หญ่

9

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

7.3.3 ผู้ปว่ ยที่มีภูมคิ ุม้ กันบกพร่องรนุ แรง ไดแ้ ก่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคภมู คิ ุ้มกันบกพร่อง
ชนิดปฐมภูมิ ผู้ป่วยมะเร็งท่ีก�ำลังรักษาด้วยยาเคมีบ�ำบัด ผู้ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะมาภายใน
2 สัปดาห์ ผู้ท่ีก�ำลังได้รับยาสเตียรอยด์มากกว่า 20 มก./วัน หรือมากกว่า 2 มก./กก./วัน
มานานกว่า 14 วัน ผู้ป่วยเอดส์ที่มี CD4+ T-lymphocyte count น้อยกว่า 200 /ลบ.มม
ผทู้ กี่ ำ� ลงั ไดร้ บั ยาปรบั ภมู คิ มุ้ กนั (immune modulators) เชน่ tumor necrosis factor-alpha
blocker หรอื กำ� ลงั ไดร้ บั การรกั ษาทก่ี ดภมู คิ มุ้ กนั ขนาดสงู อยู่ การรกั ษาผปู้ ว่ ยกลมุ่ นภี้ ายหลงั สมั ผสั
โรคพิษสุนขั บา้ ควรเจาะเลือดดูระดบั ของ rabies Nab titer ในวนั ท่ี 14 ภายหลังได้รับวัคซีน
เพ่อื ตรวจสอบว่าร่างกายมีการสรา้ งภูมิคมุ้ กันเพยี งพอในการป้องกนั โรคหรอื ไม่

10

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

ค�ำถามท่ีพบบ่อยในการดแู ลรกั ษาผสู้ มั ผัสโรคพิษสุนขั บา้

ฐานเพชร ตัณฑวิเชียร
สุดา พนั ธุ์รินทร์

แนวทางการดูแลรักษา

1. แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ของสถานเสาวภาและกระทรวง
สาธารณสขุ มีการเปลย่ี นแปลงตามแนวทางขององคก์ ารอนามยั โลก (World Health
Organization; WHO) ฉบบั ปี พ.ศ.2561 อย่างไร
ตอบ มีการเปล่ยี นแปลงในประเด็นทสี่ �ำคญั ดงั น้ี
1.1 ระดบั การสมั ผสั โรค (WHO category)

การรบั ประทานผลติ ภณั ฑจ์ ากสตั วท์ สี่ งสยั วา่ เปน็ โรคพษิ สนุ ขั บา้ โดยไมท่ ำ� ใหส้ กุ
จากเดมิ เปน็ WHO category III เปลี่ยนเปน็ WHO category II และสามารถ
ให้การรักษาด้วยการให้วัคซีนอย่างเดียวได้ เนื่องจากไม่มีหลักฐานประจักษ์
ชดั เจนและมโี อกาสตดิ เชอ้ื จากการรบั ประทานไดน้ อ้ ยมาก สว่ นการรบั ประทาน
ผลิตภัณฑ์จากสัตว์ท่ีเป็นโรคพิษสุนัขบ้าที่ปรุงสุกแล้ว หรือ การด่ืมน้�ำนมดิบ
น�้ำนมพาสเจอไรซ์ จากสัตวท์ ีเ่ ปน็ โรคพษิ สนุ ัขบ้า ในกรณนี ้ี ไมจ่ ำ� เปน็ ต้องรกั ษา
อยา่ งไรกต็ าม ไมแ่ นะนำ� ใหร้ บั ประทานผลติ ภณั ฑจ์ ากสตั วท์ เี่ ปน็ โรคพษิ สนุ ขั บา้
1.2 การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อนสัมผัสโรค (pre-exposure
prophylaxis; PrEP)
เปลยี่ นสตู รการฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ กอ่ นสมั ผสั โรค เปน็ ฉดี วคั ซนี เขา้
กล้าม คร้ังละ 1 หลอด หรอื เขา้ ในหนัง ครั้งละ 0.1 มล./จุด จำ� นวน 2 จุด/คร้งั
รวม 2 ครง้ั ในวันที่ 0 และ 7 ในผทู้ ี่มโี อกาสสมั ผสั โรคท่วั ไป เชน่ ประชาชน
ท่ัวไปท่ีตอ้ งการรบั วคั ซนี ผทู้ เี่ ดนิ ทางมาในแหลง่ ทม่ี โี รคพษิ สนุ ขั บา้ ในสตั วช์ กุ ชมุ
นอกจากน้ี สถานเสาวภายงั แนะนำ� สตู รการฉดี เขา้ ในหนงั โดยใชว้ คั ซนี 0.1 มล./จดุ
จำ� นวน 2 จดุ /ครง้ั รวม 2 ครัง้ ฉีดบริเวณตน้ แขน 2 ขา้ งในวนั ท่ี 0 และ 21
ด้วย เน่อื งจากพบวา่ การฉดี วคั ซนี เพียง 2 ครงั้ คือในวนั ที่ 0 กบั วันท่ี 7 หรอื

11

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

ในวันท่ี 0 กับวันที่ 21 สามารถท�ำให้มีการสร้างภูมิคุ้มกันจดจ�ำ (immune
memory) เมอ่ื ไดร้ บั การฉดี เขม็ กระตนุ้ ในกรณที มี่ กี ารสมั ผสั โรค กส็ ามารถสรา้ ง
ภูมิคุ้มกันได้อย่างรวดเร็วและเพียงพอ ส�ำหรับผู้ที่มีโอกาสสัมผัสโรคสูง หรือ
ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สถานเสาวภายังแนะน�ำให้ฉีดวัคซีนแบบเข้า
กลา้ ม ครง้ั ละ 1 หลอด หรอื เขา้ ในหนงั ครั้งละ 0.1 มล./จุด จ�ำนวน 1 จุด/ครง้ั
รวม 3 ครง้ั ในวนั ท่ี 0, 7 และ 21-28 เชน่ เดิม
1.3 การฉดี อมิ มโู นโกลบุลินภายหลังสมั ผัสโรคพิษสนุ ขั บ้า
การฉีดอิมมูโนโกลบุลินให้ฉีดบริเวณในและรอบแผลครบทุกแผลให้มากท่ีสุด
โดยไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินที่เหลือเข้ากล้ามเน้ือที่สะโพก เน่ืองจากมีการ
ศึกษาทั้งในสัตว์และในคนพบว่า การฉีดท่ีบาดแผลทุกแผลอย่างเดียวสามารถ
ป้องกันการเกิดโรคพิษสุนัขบ้าได้ โดยปริมาณอิมมูโนโกลบุลินท่ีฉีดทั้งหมด
ไมเ่ กนิ กวา่ ทคี่ ำ� นวณขนาดสงู สดุ ของอมิ มโู นโกลบลุ นิ ดงั เดมิ คอื อมิ มโู นโกลบลุ นิ
ท่ที ำ� จากซีรั่มม้า (ERIG) ขนาด 40 IU/กก. และ อิมมูโนโกลบลุ ินท่ที ำ� จากซรี ่ัม
มนุษย์ (HRIG) ขนาด 20 IU/กก.

2. แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ของสถานเสาวภาและกระทรวง
สาธารณสขุ มแี นวทางปฏบิ ตั ทิ ี่แตกตา่ ง จากแนวทางขององคก์ ารอนามยั โลก (World
Health Organization; WHO) ฉบับปี พ.ศ.2561 อย่างไร
ตอบ มีความแตกตา่ งในประเดน็ ทส่ี ำ� คัญ ดงั น้ี
2.1 สูตรการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังสัมผัสโรค (post-exposure
prophylaxis;PEP)

องคก์ ารอนามยั โลก แนะนำ� การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ หลงั สมั ผสั โรค ไดแ้ ก่
- สตู รการฉดี เขา้ ในหนงั (IPC-ID : 2-2-2-0-0) โดยฉดี วคั ซนี เขา้ ในหนงั บรเิ วณ
ต้นแขน 2 ขา้ ง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จุด ) ปรมิ าณจดุ ละ 0.1 มล. ในวันที่ 0, 3
และ 7
- สูตรการฉีดเข้ากล้ามเน้ือจ�ำนวน 4 คร้ัง (1-1-1-1-0) โดยการฉีดวัคซีน 1
หลอด เข้ากลา้ มเน้ือต้นแขนจำ� นวน 4 ครั้ง ในวนั ที่ 0, 3, 7, 14 - 28
- สูตรการฉีดเขา้ กล้ามเนอ้ื (Zagreb: 2-0-1-0-1)โดยการฉีดวคั ซนี 2 หลอด
เขา้ บรเิ วณกลา้ มเนอ้ื ตน้ แขน 2 ขา้ ง ขา้ งละ 1 หลอด ในวนั ที่ 0 จากนนั้ ฉดี วคั ซนี
1 หลอด ในวันที่ 7 และ 21 หรือ 28

12

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

สูตรทางเลือกขององคก์ ารอนามยั โลก ไดแ้ ก่
- สูตรการฉีดเข้าในหนังแบบ modified TRC - ID (2-2-2-0-2)
- สูตรการฉีดเข้าในหนงั (intradermal regimen: 4-0-2-0-1)
- สตู รการฉีดเข้าในหนงั (intradermal regimen: 4-4-4-0-0)
สถานเสาวภา และ กระทรวงสาธารณสขุ ยังคงแนะน�ำใหใ้ ชส้ ตู รการฉดี วัคซนี
เดิม เนื่องจากมีข้อมูลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยมาอย่างยาวนาน
และชัดเจน โดยสตู รท่แี นะนำ� ใหใ้ ชใ้ นปัจจบุ นั มีเพียง 2 สูตรได้แก่

2.1.1 สตู รการฉดี เขา้ ในหนังแบบ modified TRC - ID (2-2-2-0-2)
โดยฉดี วคั ซนี เขา้ ในหนงั บรเิ วณตน้ แขน 2 ขา้ ง ขา้ งละ 1 จดุ (รวม 2 จดุ )

ปริมาณจุดละ 0.1 มล.ในวนั ท่ี 0, 3, 7 และ 28
2.1.1 สูตรการฉดี เข้ากล้ามแบบ 5 เข็ม (ESSEN IM; 1-1-1-1-1)

โดยการฉดี วคั ซีน 1 หลอด เข้าบริเวณกลา้ มเน้อื ตน้ แขน (deltoid)
ในวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 28
2.2 การฉดี วคั ซนี เขม็ กระตนุ้ ในผทู้ เ่ี คยไดร้ บั การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ มากอ่ น
แนวทางขององค์การอนามัยโลกฉบบั ปี พ.ศ.2561 แนะนำ� วา่ หากมกี ารสมั ผสั
โรคซ�้ำภายใน 3 เดือนหลังการฉีดวัคซีนครบ ผู้สัมผัสโรคไม่ต้องรับวัคซีนป้องกัน
โรคพษิ สนุ ัขบา้
สว่ นแนวทางของสถานเสาวภาและกระทรวงสาธารณสขุ ยงั คงยดึ หลกั ใหว้ คั ซนี
เขม็ กระตนุ้ (ไม่ต้องให้อิมมูโนโกลบุลิน) โดย
ในกรณีท่ีได้รับวัคซีนเข็มสุดท้ายมาภายใน 6 เดือน ให้ฉีดเข็มกระตุ้นโดยฉีด
วัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (IM) 1 เข็ม หรือฉีดวัคซีนเข้าในหนังบริเวณต้นแขน
(ID) 0.1 มล. จำ� นวน 1 จุด ในวนั ที่ 0 เพียง 1 ครงั้ เนอื่ งจากมีขอ้ มูลการศึกษา
พบวา่ ทรี่ ะยะเวลา 3 เดอื นภายหลงั การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั วคั ซนี
บางรายมีระดับภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอในการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ดังนั้นการ
ละเว้นการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นภายหลังสัมผัสโรคในพ้ืนที่ท่ียังคงมีการระบาดของ
โรคพิษสุนัขบ้า ถือว่ามีความสุ่มเสี่ยงอย่างมาก จึงควรฉีดวัคซีนกระตุ้นให้แก่
ผู้สัมผัสโรค เม่ือมีข้อบ่งช้ี และ การสัมผสั โรคทกุ ครัง้ นอกจากนม้ี ขี ้อมลู การศึกษา
จากสถานเสาวภาพบว่า ภายในระยะเวลา 6 เดือนหลังได้รับวัคซีน อาสาสมัคร
ร้อยละ 81 ยังคงมีระดับภูมิคุ้มกันสูงกว่าระดับในการป้องกันโรค การให้วัคซีน
กระตุ้น 1 เข็มจึงทำ� ให้เกดิ การสรา้ งภมู ิคุ้มกนั ท่เี พยี งพอในการปอ้ งกนั โรค

13

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

ในกรณที ไี่ ดร้ บั วคั ซนี เขม็ สดุ ทา้ ยมานานกวา่ 6 เดอื น (ไมค่ ำ� นงึ วา่ ผปู้ ว่ ย ไดร้ บั มา
นานเทา่ ใดกต็ าม) ใหฉ้ ดี เขม็ กระตนุ้ โดยการฉดี วคั ซนี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ตน้ แขน (IM)1 เขม็
วนั ท่ี 0 และ 3 หรือ ฉีดวคั ซนี เข้าในหนังบรเิ วณต้นแขน (ID) 0.1 มล./จุด จำ� นวน 1
จุด ใน วันท่ี 0 และ 3 หรือฉดี วัคซนี เขา้ ในหนังบรเิ วณต้นแขน และต้นขาหรือสะบกั
หลัง (ID) 0.1 มล./จุด จ�ำนวน 4 จดุ ในวันที่ 0 (ตน้ แขน 2 ขา้ ง และด้านหนา้ ตน้ ขา
หรือสะบกั หลัง 2 ข้าง ข้างละ 1 จุด)
2.3 การท�ำทดสอบผิวหนัง ( intradermal skin test) กอ่ นใหอ้ ิมมโู นโกลบุลนิ ทที่ ำ�
จากซรี มั่ มา้ (ERIG)
แนวทางขององค์การอนามัยโลก แนะน�ำให้ยกเลิกการท�ำทดสอบผิวหนังก่อน
ให้ ERIG ในขณะท่ี แนวทางของสถานเสาวภาและกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า
การพิจารณาท�ำการทดสอบผิวหนังให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ ซ่ึงในทางปฏิบัติ
สถานเสาวภายงั คงทำ� ทดสอบผวิ หนงั กอ่ นให้ ERIG ทง้ั นท้ี กุ สถานพยาบาลควรมกี าร
เฝา้ ระวงั การเกดิ การแพร้ นุ แรงภายหลงั ทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การฉดี ERIG และเตรยี มเครอ่ื ง
มือช่วยชวี ิตให้พรอ้ มในการดแู ลรักษาในกรณีทม่ี ีการแพ้รุนแรงเกดิ ขนึ้
2.4 การใหอ้ ิมมูโนโกลบลุ นิ ในสถานการณ์ที่มกี ารขาดแคลน
แนวทางของสถานเสาวภาและกระทรวงสาธารณสขุ ยงั ระบใุ หส้ ถานพยาบาลทกุ
แห่งมีการจัดหาอิมมูโนโกลบุลินให้เพียงพอ และต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินแก่ผู้สัมผัส
โรคพษิ สนุ ขั บา้ ทมี่ ขี อ้ บง่ ชที้ กุ ราย แมว้ า่ องคก์ ารอนามยั โลกไดม้ กี ารจดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั
ในการใหอ้ มิ มโู นโกลบลุ นิ แกผ่ ทู้ สี่ มั ผสั โรคในสถานการณท์ อ่ี มิ มโู นโกลบลุ นิ ขาดแคลน
2.5 การฉดี วัคซนี ป้องกันโรคพษิ สนุ ขั บา้ หลงั สัมผัสโรคจากหนู
ตามแนวทางขององค์การอนามยั โลกฉบับปี พ.ศ.2561 ได้ระบุว่าการสัมผสั โรค
จากสตั วฟ์ นั แทะ เชน่ หนู กระตา่ ย ถอื วา่ ไมม่ คี วามเสยี่ งตอ่ การตดิ เชอื้ โรคพษิ สนุ ขั บา้
ดงั นนั้ จงึ แนะนำ� วา่ ไมต่ อ้ งใหก้ ารรกั ษาภายหลงั สมั ผสั โรค ยกเวน้ มกี ารตรวจสตั วท์ าง
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารพบวา่ ตดิ เชอ้ื พษิ สนุ ขั บา้ อยา่ งไรกต็ าม ในทางปฏบิ ตั ิ ในประเทศไทย
มักไม่สามารถน�ำส่งสัตว์แทะดังกล่าวมาตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกราย และใน
ประเทศไทยเคยมกี ารตรวจพบ หนู และ กระต่าย เป็นโรคพิษสนุ ขั บา้ จากการตรวจ
ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั กิ าร ดงั นน้ั แนวทางของสถานเสาวภาและกระทรวงสาธารณสขุ จงึ ยงั คง
แนะน�ำให้ผสู้ มั ผัสโรคจากสตั ว์ฟันแทะดังกลา่ วได้รับการรกั ษาภายหลงั สัมผสั โรค

14

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

การฉดี วัคซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ หลังสัมผสั โรค
(post-exposure prophylaxis; PEP)

3. หากถกู สตั ว์เลีย้ งลกู ดว้ ยนมเลียบรเิ วณเย่อื บตุ า - เย่ือบปุ าก (mucosal contact) มี
แนวทางการดแู ลรกั ษา อย่างไร

ตอบ ให้ลา้ งบรเิ วณทส่ี ัมผัสโรคด้วย HRIG (เจอื จาง 1:10) ถา้ ไมม่ ี ใหใ้ ช้น้ำ� เกลือนอร์มัล
จากนนั้ ฉดี วคั ซนี และอมิ มโู นโกลบลุ นิ ตามขอ้ บง่ ช้ี โดยให้ ERIG ขนาด 40 IU/กก. และ HRIG
ขนาด 20 IU/กก. เข้าที่สะโพก (ทง้ั นี้ ไมน่ ำ� จ�ำนวนของ HRIG ทใี่ ช้ลา้ งบริเวณที่สัมผสั ให้
แก่ผู้ปว่ ยในตอนแรก มาหกั ลบกบั ปรมิ าณของ ERIG ขนาด 40 IU/กก. และ HRIG ขนาด
20 IU/กก. ซงึ่ จะฉีดบรเิ วณสะโพก)
4. บาดแผลสัตวก์ ดั บริเวณ ศรี ษะ คอ ใบหนา้ มอื และ อวยั วะเพศ ถือว่าเป็นการสมั ผัส
โรคระดับ III (WHO category III) เสมอ ใชห่ รือไม่
ตอบ การสมั ผสั โรคระดับ III (WHO category III) ถูกกำ� หนดจากความลึกของบาดแผล
โดยไมไ่ ดค้ ำ� นึงถึงต�ำแหนง่ ทถ่ี กู กดั ดังนัน้ เม่อื สัตวก์ ดั หรอื ข่วนทะลุผา่ นผิวหนงั มีเลอื ดออก
ชดั เจน น้�ำลายสตั วถ์ กู เยื่อบุ หรอื บาดแผลเปดิ ในบรเิ วณดังกลา่ ว จะถอื วา่ เปน็ การสัมผสั
โรคระดับ III เช่นเดียวกับบาดแผลในบริเวณส่วนอ่ืนของร่างกาย อย่างไรก็ตามบริเวณ
ดังกล่าวเป็นบริเวณท่ีมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมากจึงเป็นบริเวณท่ีมีความเส่ียงสูงในการ
ตดิ เชอ้ื และการมบี าดแผลบรเิ วณใบหนา้ และศรี ษะ มกั จะมรี ะยะฟกั ตวั ของโรคสน้ั จงึ ควร
ตรวจพจิ ารณาบาดแผล และดแู ลรักษาดว้ ยความละเอยี ดถถี่ ้วน
5. ในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยมกี ารสมั ผสั โรคมาเปน็ เวลานานหลายเดอื นกอ่ นมาพบแพทย์ จะใหก้ าร
ดูแลรกั ษาอย่างไร
ตอบ ผู้ป่วยท่ีมีการสัมผัสโรคมาเป็นเวลานานหลายเดือน เมื่อมารับการรักษา ให้รักษา
เสมือนผู้ป่วยมารับการรักษาในวันแรกหลังสัมผัสโรค คือ พิจารณาการให้วัคซีนและ
อิมมโู นโกลบลุ นิ ตามขอ้ บ่งชี้ (เช่น ฉดี อิมมโู นโกลบลุ ินเขา้ ทแี่ ผล แม้ว่าบาดแผลหายแล้ว)
อยา่ งไรกต็ ามในกรณที มี่ กี ารสมั ผสั โรคมานานเกนิ 1 ปี การใหก้ ารรกั ษาควรพจิ ารณา
เป็นรายๆ ตามความเสี่ยงที่จะมีโอกาสเกิดโรค

15

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

6. ผปู้ ว่ ยมาฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ไมต่ รงตามนดั ตอ้ งเรม่ิ ตน้ ฉดี วคั ซนี ใหม่ หรอื ไม่
ตอบ โดยทว่ั ไปสามารถฉดี วคั ซนี ตอ่ ได้ ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งเรม่ิ ฉดี ใหม่ โดยนบั ตอ่ จากเขม็ สดุ ทา้ ย
ที่ผู้ป่วยควรได้รับ และ คงระยะห่างของแต่ละเข็มที่เหลือดังเดิม ไม่มีความจ�ำเป็นต้อง
เริม่ ต้นฉดี วัคซีนใหม่ทง้ั หมด ไมว่ ่าผู้ป่วยจะมาล่าชา้ ไปนานเท่าใด
ยกตวั อย่างเช่น ผู้ป่วยได้รบั วัคซนี สูตรฉดี เข้ากล้าม 5 เข็ม ซงึ่ ต้องฉดี วัคซนี ในวนั ท่ี
0, 3, 7, 14 และ 28 ผู้ป่วยไดร้ ับวคั ซีน 2 ครง้ั แรกในวนั ที่ 0 และ 3 หลงั จากนนั้ ผปู้ ว่ ย
ไม่ไดม้ ารบั วคั ซนี ครั้งท่ี 3 ในวนั ที่ 7 ตามกำ� หนดนดั แต่กลับมารบั วคั ซีนในวันที่ 10 กรณี
นี้ ให้ฉดี วัคซีนครงั้ ท่ี 3 ต่อในวันท่ีผูป้ ว่ ยกลบั มารบั วัคซีน จากตัวอยา่ งนี้ คอื ฉีดตอ่ ในวันที่
10 และ ทำ� นดั ฉดี วคั ซีนคร้ังท่ี 4 และ 5 ใหม่ โดยระยะห่างของการฉดี วัคซนี ระหวา่ งเขม็
ที่ 3 กับเข็มที่ 4 เท่ากบั 7 วนั และ ระหว่างเข็มท่ี 4 กับ เข็มท่ี 5 เทา่ กับ 14 วัน ดงั น้นั
จงึ ท�ำนดั ผู้ป่วยรายน้ใี หม่ โดยนดั ฉดี วัคซีนครง้ั ท่ี 4 จะนับจากวนั ท่ี 10 ไปอกี 7 วัน คอื วนั
ที่ 17 และ การฉีดวคั ซนี ครั้งที่ 5 จะนับจากวันที่ 17 ไปอกี 14 วนั คือ วันท่ี 31 เป็นต้น
ตารางนดั เดมิ

ตารางนัดใหม่
7. หากก�ำลังได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังสัมผัสโรค แต่ยังไม่ครบ และ
ถกู สตั วเ์ ลยี้ งลกู ดว้ ยนมทมี่ คี วามเสยี่ งกดั ซำ�้ ตอ้ งฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ เพมิ่ เตมิ
หรอื ไม่

ตอบ โดยท่ัวไป ใหด้ ำ� เนนิ การฉดี วัคซนี ต่อตามนดั เดมิ จนครบ ไมต่ ้องเรมิ่ ใหมห่ รอื ฉีดเพ่ิม
เพราะพบวา่ ขณะน้นั ผปู้ ่วยมีภมู คิ มุ้ กันเพียงพอในการปอ้ งกนั โรคอยแู่ ลว้

16

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

8. ในการฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ หลงั สมั ผสั โรค (post-exposure prophylaxis;
PEP) สามารถสลับชนดิ หรือ สูตรการฉีดวัคซีน ได้หรือไม่

ตอบ โดยทั่วไป ไม่แนะน�ำให้เปลี่ยนชนิดของวัคซีนหรือสูตรการฉีดวัคซีนท่ีใช้กับผู้ป่วย
คนหนง่ึ ๆ ทงั้ นคี้ วรใชว้ คั ซนี ชนดิ เดยี วกนั หรอื สตู รเดมิ ตลอดการรกั ษาในครงั้ นนั้ อยา่ งไรกต็ าม
การเปล่ียนชนิดของวัคซีนในการฉีดเข้ากล้าม มีการศึกษาพบว่า สามารถเปล่ียนวัคซีน
ทดแทนกันได้ แต่เมื่อเปลีย่ นชนดิ วคั ซนี แล้ว ควรใช้วคั ซนี ชนิดทเี่ ปล่ียนไปจนครบชดุ สว่ น
การฉดี วคั ซนี เขา้ ในหนงั ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู ศกึ ษาทด่ี พี อถงึ การเปลยี่ นชนดิ ของวคั ซนี ระหวา่ งการ
รักษา อย่างไรก็ตามในกรณีที่วัคซีนขาดแคลนอาจสามารถเปลี่ยนทดแทนได้ ในกรณีท่ี
เปน็ วคั ซนี ที่มขี บวนการผลิตที่เหมือนกัน เช่น วคั ซีนในกลมุ่ ที่เปน็ Vero cell (Verorab®,
Abhayrab®, Speeda®, TRCS-Speeda®) อาจสามารถใชท้ ดแทนไดใ้ นการฉดี เขา้ ในหนงั
สว่ นการเปลยี่ นสตู ร หรอื วธิ ฉี ดี วคั ซนี โดยทว่ั ไปไมแ่ นะนำ� ใหป้ ฏบิ ตั เิ ชน่ กนั อยา่ งไรกต็ าม
จากแนวทางของสถานเสาวภา ในกรณีท่ีมีความจ�ำเป็น การเปลี่ยนวิธีฉีดระหว่างการ
ฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื แบบ 5 เขม็ และการฉดี แบบเขา้ ในหนงั modified TRC-ID สามารถทำ� ได้
โดยในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับวัคซีนแบบการฉีดเข้ากล้าม 1 เข็มเข้าบริเวณกล้ามเนื้อต้นแขน
ในวนั ท่ี 0 แตจ่ �ำเป็นต้องเปลยี่ นเป็นแบบฉีดเข้าในหนัง สามารถฉดี ตอ่ เข้าในหนงั ในวันที่ 3
ตามสูตร modified TRC-ID ได้เลย โดยไมต่ ้องเรม่ิ ฉดี ใหม่ และในทางกลบั กัน ในกรณที ่ี
ผู้ป่วยได้รบั วคั ซีนแบบการฉดี เขา้ ในหนงั บริเวณตน้ แขน 2 ขา้ ง ข้างละ 1 จุด (รวม 2 จดุ )
ในวันที่ 0 แต่จ�ำเป็นต้องเปลี่ยนเป็นแบบฉีดเข้ากล้าม สามารถฉีดต่อเข้ากล้ามในวันท่ี 3
ตามสูตรการฉดี เขา้ กล้ามเน้อื แบบ 5 เข็มไดเ้ ลย โดยไม่ตอ้ งเริม่ ฉดี ใหม่ การเปลยี่ นวิธกี าร
ฉีดวัคซีนที่นอกเหนอื จากนยี้ งั ไมม่ ีการศึกษา

9. ภายหลงั ไดร้ บั วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ครบมานานแลว้ เมอื่ มกี ารสมั ผสั โรคพษิ สนุ ขั
บา้ จะสามารถป้องกันโรคไดอ้ ยา่ งไร

ตอบ กรณีที่เคยไดร้ ับวัคซนี เซลล์เพาะเลีย้ งมาแล้ว อยา่ งนอ้ ย 3 เขม็ จะท�ำให้มภี มู คิ ุม้ กัน
จดจ�ำ (immune memory) เป็นเวลานาน ดังน้ันหากมีการสัมผัสโรคในผู้ที่มีหลักฐาน
การเคยได้รับวัคซีนดังกล่าวมาแล้วอย่างชัดเจน แพทย์สามารถให้การรักษาด้วยการดูแล
บาดแผล และฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นตามท่ีก�ำหนดก็เพียงพอในการป้องกันโรค ไม่ต้องเร่ิม
ฉดี วคั ซนี ใหมท่ ง้ั หมด แมจ้ ะเคยไดร้ บั วคั ซนี มาแล้วเปน็ เวลาหลายสิบปี แตถ่ า้ ไมม่ หี ลกั ฐาน
การฉีดวัคซนี เซลลเ์ พาะเลีย้ งชัดเจน หรอื มปี ระวัติเคยได้รบั วัคซีนป้องกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ที่
ท�ำจากสมองสัตว์ (nerve tissue vaccines) ซงึ่ เป็นการฉดี รอบสะดือ ใหเ้ ริม่ การรักษา
เสมือนผู้ป่วยท่ีไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน โดยการฉีดวัคซีนและ
อิมมูโนโกลบุลนิ ตามขอ้ ก�ำหนดใหมท่ ้งั หมด

17

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

การใหอ้ มิ มูโนโกลบุลนิ

10. ควรท�ำอย่างไร หากผลการทำ� ทดสอบผิวหนงั (skin test) ก่อนให้ อมิ มโู นโกลบลุ ินทท่ี ำ�
จากซีร่ัมมา้ (ERIG) เปน็ บวก และ โรงพยาบาลไม่มอี มิ มูโนโกลบุลินที่ท�ำจากซีรม่ั มนุษย์
(HRIG)

ตอบ สถานเสาวภา มิได้มีแนวทางปฏิบัติส�ำหรับกรณีดังกล่าว เบื้องต้นแนะน�ำให้ตรวจ
สอบข้อมูลต่างๆ ก่อนดังนี้
1. ซักประวัติ และทบทวนข้อมูลจากเวชระเบียนว่า ผู้สัมผัสโรคเคยได้รับการฉีดวัคซีน
ปอ้ งกันโรคพิษสนุ ขั บา้ ดว้ ยวคั ซนี เซลล์เพาะเล้ยี งมาก่อน อย่างนอ้ ย 3 เข็ม หรือไม่ ซง่ึ ใน
กรณีน้ี ผูส้ มั ผสั โรคจะรับเพยี งการฉดี วัคซีนเขม็ กระตุ้น โดยไมต่ อ้ งรบั อมิ มูโนโกลบุลนิ
2. ตรวจสอบวิธีการท�ำและแปลผลการทดสอบผิวหนัง (skin test) ก่อนให้ ERIG ที่
ปฏิบัติอยู่ในโรงพยาบาล ว่าถูกต้อง หรือไม่ ส�ำหรับแนวทางการท�ำทดสอบผิวหนังของ
สถานเสาวภา ใหเ้ จือจาง ERIG เป็น1:100 ดว้ ย นำ้� เกลอื นอรม์ ัล และฉดี ERIG ที่เจือจาง
แลว้ ปรมิ าณ 0.02 มล. ท่บี ริเวณทอ้ งแขนด้วย tuberculin syringe จากน้ัน อ่านผลท่ี 15
นาที หากมรี อยนนู (wheal) ขนาดเสน้ ผา่ ศนู ย์กลาง 10 มม. ข้นึ ไป แสดงวา่ ผลทดสอบ
เปน็ บวก
3. สามารถส่งตวั ผ้สู ัมผสั โรคไปรับการรกั ษาในโรงพยาบาลท่ีมี HRIG ได้หรือไม่
หากตรวจสอบแล้ว ผู้สัมผัสโรคยังจ�ำเป็นต้องได้รับอิมมูโนโกลบุลินที่โรงพยาบาลของ
ท่าน อาจพิจารณาปฏิบัติตาม แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้า และค�ำถามที่พบบ่อย
ฉบับพิมพ์คร้ังที่ 5 พ.ศ.2559 โดยกรมควบคุมโรค ส�ำนักโรคติดต่อทั่วไป ซ่ึงแนะน�ำว่า
“ถ้าไม่มี HRIG ควรให้ ERIG ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษภายใต้การดูแลของแพทย์
โดยเตรยี ม adrenaline antihistamine และ เครอ่ื งชว่ ยหายใจไวใ้ หพ้ รอ้ ม” หลงั ฉดี ERIG
ตอ้ งเฝา้ สงั เกตอาการผปู้ ว่ ย ทง้ั นี้ ควรอธบิ ายถงึ ประโยชน์ และความเสยี่ งของการให้ ERIG กบั
ผูส้ มั ผสั โรคและญาติ เพื่อรว่ มตดั สนิ ใจในการรกั ษาด้วย

18

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

11. ผู้ป่วยถูกสัตว์กัด มีบาดแผลระดับ WHO category III และมีข้อบ่งชี้ของการได้รับ
วคั ซนี และอมิ มโู นโกลบลุ นิ ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ แตข่ ณะมาพบแพทย์ บาดแผลหายดี
แลว้ ควรฉดี อมิ มโู นโกลบลุ นิ อยา่ งไร

ตอบ ใหฉ้ ดี อมิ มโู นโกลบลุ นิ ทใี่ นและรอบบรเิ วณทเี่ คยมบี าดแผลอยา่ งทว่ั ถงึ และมากทส่ี ดุ
เชน่ เดิม แม้ว่าแผลจะหายดแี ล้วกต็ าม

12. ขนาดปริมาณสูงสดุ ของอิมมูโนโกลบลุ นิ ทีฉ่ ดี ควรเปน็ เท่าไร
ตอบ ปัจจุบัน การฉีดอิมมูโนโกลบุลินให้ฉีดเฉพาะบริเวณในและรอบแผลครบทุกแผล
ให้มากที่สุด โดยไม่ต้องฉีดอิมมูโนโกลบุลินท่ีเหลือเข้ากล้ามเน้ือที่สะโพก ดังน้ันจาก
การศกึ ษาพบว่า มักใช้อมิ มโู นโกลบุลนิ เพยี งปริมาณ 1-2 มล. อยา่ งไรกต็ าม ในกรณีทม่ี ี
หลายบาดแผล การใช้ปริมาณอิมมูโนโกลบุลินท่ีฉีดท้ังหมดต้องไม่เกินกว่าที่ค�ำนวณจาก
นำ้� หนกั ตามทก่ี ำ� หนดไวค้ อื อมิ มโู นโกลบลุ นิ ทท่ี ำ� จากซรี มั่ มา้ (ERIG) ขนาด 40 IU/กก. และ
อมิ มโู นโกลบลุ นิ ทท่ี ำ� จากซรี ม่ั มนษุ ย์ (HRIG) ขนาด 20 IU/กก. ทง้ั นย้ี งั สามารถเพม่ิ ปรมิ าณ
ของอมิ มโู นโกลบลุ นิ ทค่ี ำ� นวณได้ โดยการเจอื จางดว้ ยนำ้� เกลอื นอรม์ ลั อกี 2-3 เทา่ ไดเ้ ชน่ เดมิ

13. เมอ่ื เปิดขวดอิมมูโนโกลบลุ นิ แล้ว สามารถเก็บไว้ได้นานเท่าไร
ตอบ เมื่อเปิดขวดใช้อิมมูโนโกลบุลินแล้ว หากไม่มีการปนเปื้อน สามารถเก็บไว้ในตู้เย็น
และใช้ได้ภายในเวลา 8 ชว่ั โมง

14. ผู้สัมผัสโรคท่ีได้รับวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินแล้วมีผื่นภายหลังให้การรักษา สงสัยว่า
จะมีอาการแพ้วคั ซนี หรอื อิมมโู นโกลบลุ นิ มีแนวทางการดแู ลรักษาอยา่ งไร

ตอบ ผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าชนิดเซลล์เพาะเลี้ยงเกิดขึ้นได้
น้อย และมักไม่รุนแรงเหมือนวัคซีนที่ท�ำจากสมองสัตว์ อย่างไรก็ตาม เมื่อมีผ่ืน แพทย์
ควรพจิ ารณาว่ามีสาเหตอุ ่นื ทท่ี ำ� ให้ผู้ปว่ ยเกิดผืน่ หรอื มกี ารแพไ้ ด้หรือไม่ รว่ มดว้ ยเช่น ยา
แก้ปวด ยาปฏิชีวนะ เป็นต้น ในกรณีท่ีพิจารณาแล้วว่าเป็นการแพ้วัคซีนป้องกันโรคพิษ
สุนขั บ้า โดยทว่ั ไปแนะน�ำใหเ้ ปลีย่ นชนดิ ของวคั ซีน (เชน่ เปล่ียนจากการใชว้ ัคซีนทท่ี �ำจาก
Vero cell เปน็ วัคซีน PCECV) ในการฉีดครงั้ ต่อไป ร่วมกับการให้ยาแก้แพ้ แต่ไมค่ วรใช้
ยา steroid แก่ผ้ปู ว่ ย เพราะอาจกดการสร้างภูมิคมุ้ กันที่เกิดจากการใหว้ ัคซนี ปอ้ งกนั โรค
พษิ สนุ ขั บา้ ได้ สว่ นการแพข้ น้ึ ผน่ื หรอื serum sickness จากอมิ มโู นโกลบลุ นิ มกั พบในวนั ที่
5-14 หลงั ไดร้ ับอมิ มูโนโกลบุลิน เกือบท้ังหมดอาการไม่รนุ แรง มกั ใหก้ ารรักษาตามอาการ
ดว้ ยยาลดไข้และยาแอนตฮิ สิ ตามีน ไม่ควรให้ steroid แก่ผปู้ ว่ ย

19

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

การฉีดวคั ซีนปอ้ งกันโรคพษิ สนุ ขั บ้าแบบกอ่ นสัมผัสโรค
(pre-exposure prophylaxis; PrEP)

15. การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ แบบกอ่ นสมั ผสั โรค (pre-exposure prophylaxis;
PrEP) แกก่ ลมุ่ ผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งสงู ในการสมั ผสั โรค เชน่ สตั วแพทย์ มคี วามแตกตา่ งจาก
การฉดี ใหแ้ กผ่ ทู้ อ่ี าศยั ในพนื้ ทท่ี มี่ โี รคพษิ สนุ ขั บา้ ในสตั ว์ หรอื ผทู้ เี่ ดนิ ทางมาในแหลง่ ทม่ี ี
โรคพษิ สนุ ขั บ้าในสัตวช์ กุ ชมุ หรอื ไม่ อย่างไร

ตอบ เนื่องจากกลุ่มอาชีพ อาทิเช่น สัตวแพทย์ เจ้าหน้าท่ีห้องปฏิบัติการที่ท�ำงานกับ
เช้ือไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า ฯลฯ มีความเสี่ยงสูงในการติดเช้ือ บุคคลกลุ่มดังกล่าวจึงควรมี
ระดับภูมิคุ้มกันในการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าท่ีสูงอย่างต่อเน่ืองตลอดเวลา เผื่อกรณีท่ีมี
การสัมผัสโรคโดยไมร่ ตู้ ัว อาจพอป้องกนั โรคไดบ้ า้ ง สถานเสาวภา จึงยงั แนะนำ� ใหบ้ คุ คล
กลุ่มนีไ้ ดร้ ับการฉดี วคั ซีนป้องกันโรคพิษสนุ ขั บ้าแบบกอ่ นสัมผสั โรค จ�ำนวน 3 คร้ังเช่นเดิม
โดยอาจฉีดวคั ซนี แบบเขา้ กลา้ ม ครั้งละ 1 หลอด หรือ เข้าในหนัง ครัง้ ละ 0.1 มล./จดุ
จำ� นวน 1 จดุ /ครงั้ รวม 3 ครงั้ ในวนั ท่ี 0, 7 และ 21-28 กไ็ ด้ แตส่ ำ� หรบั ผทู้ อ่ี าศยั ในพน้ื ทท่ี ม่ี ี
โรคพษิ สนุ ขั บา้ ในสตั ว์ หรอื ผทู้ เ่ี ดนิ ทางมาในแหลง่ ทม่ี โี รคพษิ สนุ ขั บา้ ในสตั วช์ กุ ชมุ ทตี่ อ้ งการ
รบั วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สุนัขบา้ แบบกอ่ นสมั ผัสโรคน้นั การฉดี มวี ตั ถปุ ระสงค์เพอื่ ใหม้ กี าร
สรา้ งภมู คิ มุ้ กนั จดจำ� (immune memory) ซง่ึ เมอื่ ไดร้ บั การฉดี วคั ซนี กระตนุ้ ในกรณที มี่ กี าร
สัมผัสโรค ก็จะสามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้อย่างรวดเร็วและเพียงพอ การฉีดวัคซีนป้องกัน
โรคพิษสุนขั บา้ แบบก่อนสมั ผสั โรคในประชากรกลุ่มน้ี จึงสามารถฉดี เพยี ง 2 ครงั้ โดยการ
ฉดี วคั ซนี เขา้ กลา้ ม ครงั้ ละ 1 หลอด หรอื เขา้ ในหนงั ครง้ั ละ 0.1 มล./จดุ จำ� นวน 2 จดุ /ครงั้
รวม 2 ครัง้ ในวนั ที่ 0 และ 7 หรือ 21 ได้

20

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

การฉีดวัคซนี ปอ้ งกันโรคพษิ สุนัขบ้าเข็มกระตุ้น

16. หากเคยไดร้ บั การฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั โรคพษิ สนุ ขั บา้ ครบแลว้ จำ� เปน็ ตอ้ งฉดี วคั ซนี กระตนุ้
เป็นระยะ เชน่ ทกุ 5-10 ปี หรอื ไม่

ตอบ ส�ำหรับผู้ที่มีอาชีพเสี่ยงสูงต่อการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า เช่น เจ้าหน้าที่ห้อง
ปฏบิ ตั กิ ารทท่ี ำ� งานกบั เชอื้ ไวรสั โรคพษิ สนุ ขั บา้ สตั วแพทย์ ฯลฯ มคี ำ� แนะนำ� ใหฉ้ ดี
วัคซีนกระตุ้น เมื่อตรวจเลือดเป็นระยะแล้วพบว่าระดับภูมิคุ้มกันต�่ำกว่าระดับใน
การปอ้ งกันโรคพิษสุนัขบา้ หรือควรไดร้ ับการฉดี กระตุน้ ทกุ ปใี นกรณีทไี่ ม่สามารถ
ตรวจเลอื ดได้ แตส่ ำ� หรบั เดก็ ประชาชนทว่ั ไป หรอื นกั เดนิ ทาง ใหฉ้ ดี วคั ซนี ปอ้ งกนั
โรคพิษสุนขั บ้าเขม็ กระตุน้ เมอื่ มกี ารสัมผัสโรคซ้�ำเทา่ น้นั

21

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

เ1อ. กสาWรอoา้rlงdอHงิ ealth Organization, WHO Expert Consultation on Rabies. WHO Technical Report 1012
(Third report). Geneva: World Health Organization 2018.

2. World Health Organization. Report of a WHO consultation on intradermal application of
human rabies vaccine. Geneva: World Health Organization, 1995.

3. World Health Organization, WHO position paper on rabies vaccines. Wkly Epidemiol Rec
2018, 93:201–20.

4. Chutivongse S, Wilde H, Supish C, Bear GM, Fishbein DM. Postexposure prophylaxis for rabies
with antiserum and intradermal vaccination. Lancet 1990;1:896-8.

5. Tepsumethanon W, Lumlertdacha B, Mitmoonpitak C, Fagen R, Wilde H. Fluorescent antibody
test for rabies. Clin Infect Dis 1997;25:1459-61.

6. Tepsumethanon S, Tepsumethanon V, Wilde H. Risk of rabies after mammal bites in Thai
children. J Med Assoc Thai 2002;85:77-81.

7. Tepsumethanon V, Lumlertdacha B, Mitmoonpitak C, Sitprija V, Meslin FX, Wilde H. Survival
of naturally infected rabid dogs and cats. Clin Infect Dis 2004;39:278-80.

8. Siwasontiwat D, Lumlertdacha B, Polsuwan C, Hemachudha T, Chutivongse S, Wilde H.
Rabies: is provocation of the biting dog relevant for risk assessment? Trans R Soc Trop Med
Hyg 1992;86:443.

9. Phanuphak P, Khawplod P, Sriwanthana B, Phanpanich P, Wongurai S, Roumiantzelf M.
Immunoenhancement with combined rabies and aluminium- adjuvanted tetanus vaccines.
Vaccine 1998;7:249-52.

10. Khawplod P, Glueck R, Wilde H, Tantawichien T, Thipkeong P, Chomchey P, et al.
Immunogenicity of purified duck embryo rabies vaccine (Lyssavac-N) with use of the
WHO-approved intradermal postexposure regimen. Clin Infect Dis 1995;20:646-51.

11. Briggs DJ, Dreesen DW, Nicolay U, Chin JE, Davis R, Gordon C, et al. Purified chick embryo cell
culture rabies vaccine: interchangeability with human diploid cell culture rabies vaccine and
comparison of one versus two-dose post-exposure booster regimen for previously immunized
persons. Vaccine 2000;19 (9-10):1055-60.

12. Briggs DJ, Banzhoff A, Nicholay U, Sirikwin S, Dumavibhat B, Tongswas S, et al. Antibody
response of patients after post-exposure rabies vaccination with small intradermal doses of
purified chick embryo cell vaccine or purified Vero cell rabies vaccine. Bull WHO 2000;78(5):693-8.

13. Tantawichien T, Sibunruang S, Tantawichien T, Angsanakul J, Benjavongkulchai M, Limsuwan K,
et. al. Safety and immunogenicity of chromatographically purified Vero cell rabies vaccine for
intradermal pre- and post-exposure rabies prophylaxis. Expert Rev Vaccines 2014;13:1593–601.

14. Sudarshan MK, Bilagumba G, Ravish HS, Narayana DHA. Assessing the relationship between
antigenicity and immunogenicity of human rabies vaccines when administered by intradermal
route: Results of a metaanalysis. Human Vacc 2010; 6(7):562-5.

15. Wongsaroj P, Udomchaisakul P, Tepsumethanon S, Khawplod P, Tantawichien T. Rabies
neutralizing antibody after 2 intradermal doses on days 0 and 21 for pre-exposure prophylaxis.
Vaccine 2013; 31(13): 1748-51.

16. Khawplod P, Wilde H, Tepsumethanon S, Limusanno S, Tantawichien T, Chomchey P, et al.
Prospective immunogenicity study of multiple intradermal injections of rabies vaccine in an
effort to obtain an early immune response without the use of immunoglobulin. Clin Infect
Dis 2002;35:1562-5.

17. Tantawichien T, Shantavasinkul P, Khawplod P, Tantawichien T. Immunogenicity study of
rabies post-exposure vaccination after switching schedule from intramuscular regimen to
intradermal regimen. The 3rd Global Vaccine Congress, October 4-6 2009 Singapore. (Abstract).
22

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

18. Khawplod P, Wilde H, Yenmaung W, Benjavongkulchai M, Chomchey P. Immune response
to tissue culture rabies vaccine in subjects who had previous post-exposure treatment with
simple or sucking mouse brain vaccine. Vaccine 1996;14(16):1549-52.

19. Tantawichien T, Benjavongkulchai M, Wilde H, Jaijaroensup W, Siakasem A, Chareonwai S,
et al. Value of skin testing for predicting reaction to equine rabies immune globulin.
Clin Infect Dis 1995;21:660-2.

20. Wilde H, Bhanganada K, Chutivongse S, Siakasem A, Boonchai W, Supich C. Is injection of
contaminated animal bite wounds with rabies immune globulin a safe practice? Trans R Soc
Trop Med Hyg 1992;86:86-8.

21. Khawplod P, Wilde H, Chomchey P, Benjavongkulchai M, Yenmuang W, Chaiyabutr N, et al.
What is acceptable delay in rabies immune globulin administration when vaccine alone had
been given previously? Vaccine 1996;14(5):389-91.

22. Wilde H, Chomchey P, Prakongsri S, Puyaratabandhu P, Chutivongse S. Adverse effects of
equine rabies immune globulin. Vaccine 1989; 7:10-1.

23. Suwansrinon K, Jaijaroensup W, Wilde H, Benjawongkulchai M, Sriaroon C, Sitprija V. Sex- and
age-related differences in rabies immunoglobulin hypersensitivity. Trans R Soc Trop Med Hyg
2007; 101(2):206-8.

24. Suwansrinon K, Jaijaroensup W, Daviratanasilpa S, Sriaroon C, Wilde H, Sitprija V. Adverse
reactions to human rabies immune globulin manufactured by the Thai Red Cross Society.
Vaccine 2005; 23: 1324–5.

25. Thraenhart O, Kreuzfelder E, Hillebrandt M, Marcus I, Ramakrishnan K, Fu ZF, Dietzschold B.
Long-term humoral and cellular immunity after vaccination with cell culture rabies vaccines
in man. Clin Immunol Immunopathol 1994;71(3):287-92.

26. Tantawichien T, Naraporn N, Khawplod P, Wilde H. Long-term humoral immunity after
post-exposure rabies treatment with cell-culture vaccine and anamnestic response to
intradermal booster vaccination. 8th International Congress on Infectious Diseases1998, Boston,
Massachusetts. (Abstract 54.034).

27. Kositprara C, Limsuwan K, Wilde H, Jaijaroensup W, Saikasem A, Khawplod P, et al. Immune
response to simulated post-exposure rabies booster vaccinations in volunteers who received
pre-exposure vaccinations. Clin Infect Dis 1997;25:614-5.

28. Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, et al. Survival of neutralizing antibody in
previously rabies vaccinated subjects: A prospective study showing long lasting immunity.
Vaccine 2006; 24: 3878-80.

29. Tantawichien T, Benjawongkulchai M, Limsuwan K, Khawplod P, Kaewchoompoo W, Chomchey P,
et al. Antibody response after a 4-site intradermal booster with cell-culture rabies vaccine.
Clin Infect Dis 1999;28(5):1110-2.

30. Tantawichien T, Tantawichien T, Supit C, Khawplod P, Sitprija V. Three-year experience of a
four-site intradermal booster vaccination with cell-culture rabies vaccine for post-exposure
prophylaxis. Clin Infect Dis 2001;33:2085-7.

31. Shantavasinkul P, Tantawichien T, Jaijaroensup W, et al. A 4-site, single-visit intradermal
post-exposure prophylaxis regimen for previously vaccinated patients:experiences with >5000
patients. Clin Infect Dis 2010;51(9):1070-2.

32. Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P, Punthawong S. Post-exposure
rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infant. Clin Infect Dis
1995;20:818-20.

33. Hay E, Derazon H, Bukish N Schirf S, Rishpon S. Post-exposure rabies prophylaxis in a patient
with lymphoma. JAMA 2001;285:166-7.
23

แนวทางการดแู ลรักษาผู้สัมผัสโรคพษิ สุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำ� ถามท่พี บบ่อย

34. Jaijaroensup W,Tantawichien T, Khawplod P, Tepsumathanon S, Wilde H. Rabies post-exposure
in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1999;28(4):913.

35. Tantawichien T, Jaijaroensup W, Khawplod P, Sitprija V. Failure of multiple-site intradermal
post-exposure rabies vaccination in patients with human imunodeficiency virus with low
CD4+ T lymphocyte counts. Clin Infect Dis 2001;33:e 122-4.

36. Tantawichien T, Jaijaroensup W, Khawplod P,Sitprija V. Rabies Neutralizing Antibody (Nab) in
AIDS patients after rabies post-exposure treatment with doubling the doses of intramuscular
regimen and tetanus toxoid. RITA 2008,Alanta,USA(Abstract).

37. Tanisaro T, Tantawichien T, Tiranathanagul K, Susantitaphong P, Chirananthavat T,
Praditpornsilpa K, et al.Neutralizing antibody response after intradermal rabies vaccination
in hemodialysis patients. Vaccine 2010;28(12): 2385-7.

38. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination
of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-100

39. Fekadu M., Haddock J.H., Sanderlin W.H. et al. 1982. Excretion of rabies virus in the saliva of
dogs. J Infect Dis, 145:715- 719.

40. Fekadu M. 1993. Canine rabies. Onderstepoort J Vet Res, 60:421-427.
41. Angsuwatcharakon P, Khomvilai S, Limsuwun K, Ratananpinit N, Khamchat A, Sanitnai T,

et al. Immunogenicity and safety of WHO-approved TRC-ID regimen with a chromatographically
purified Vero cell rabies vaccine with or without rabies immunoglobulin in children. Expert
Rev Vaccines. 2018;17(2):185-8.
42. Tantawichien T, Sibunruang S, Tantawichien T, Angsanakul J, Benjavongkulchai M,
Limsuwan K, et al. Safety and immunogenicity of chromatographically purified Vero cell
rabies vaccine for intradermal pre- and post-exposure rabies prophylaxis. Expert Rev Vaccines.
2014;13(12):1593-601.

24

สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

1871 ถนนพระราม 4 เขตปทมุ วัน กทม. 10330
โทรศัพท. 02-252-0161-4, 02-252-0167 ตอ 125

โทรสาร. 02-254-0212
อเี มล : [email protected]
เว็บไซต : www.saovabha.com

TRC.SA – TMR09 – 18 – 0001