หนังสือยา

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

Coagulopathy in surgical critical care patients:

Point-of-care assessment and management

นพ.วรพล รตั นเลิศ, รศ.ดร.นพ.สุรศกั ด์ิ สงั ขทัต ณ อยธุ ยา

ความผิดปกติของการแข็งตวั ของเลือดเปน็ ปญั หาที่สาคัญในการดแู ลผูป้ ว่ ยศัลยกรรม โดยเฉพาะอย่างย่ิงในผู้ป่วย
วิกฤตที่อยู่ในหออภบิ าลผู้ป่วยหนัก การเขา้ ใจกลไกลและสาเหตุท่ีเกีย่ วข้องรวมถงึ การส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัติการท่ี
เหมาะสมจะทาให้สามารถให้การรกั ษาทต่ี รงจุดและมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

กลไกการห้ามเลอื ดของร่างกาย (Hemostasis)

การห้ามเลอื ดหรอื hemostasis เป็นกระบวนการของร่างกายในการป้องกนั การรวั่ ไหลของเลอื ดเมอ่ื มกี ารบาดเจบ็
ของหลอดเลอื ด นอกจากน้ียงั ทาหนา้ ที่ยบั ยั้งไมใ่ ห้การแข็งตัวของเลอื ดเกดิ ขนึ้ มากเกินไปจนเกิดการอุดตัน(1, 2)
กลไกการหา้ มเลือดของรา่ งกายมี 4 อย่าง(3) คือ

1. Vasoconstriction เกิดจากการทางานของ nerve reflex บรเิ วณผนังของหลอดเลือด ทาให้เกิดการหด
รดั ตวั ของ vascular smooth muscle ช่วยชะลอความเร็วของเลือด ทาใหเ้ ลือดไหลออกชา้ ลง

2. Platelet action ในภาวะปกตเิ กลด็ เลือดในระบบไหลเวยี นโลหิตจะไมเ่ กาะกลุ่มกันและไมจ่ บั กับผนัง
ของหลอดเลอื ด แต่เม่ือหลอดไดร้ ับบาดเจบ็ จะมีการฉีกขาดของผนงั ช้ัน tunica intima ทาให้มีการเผย
ออกมาของ subendothelium ทีอ่ ยภู่ ายใตผ้ นังหลอดเลือด เกล็ดเลอื ดจะเขา้ ไปจบั กบั collagen และ
von Willebrand factor (vWF) ที่อยู่ภายใน subendothelial layer ผ่านทาง glycoprotein (GP)
receptor หลังจากน้ันจะเกิดการหลัง่ mediator ต่างๆ ได้แก่ thromboxane A2 (TXA2), adenosine
diphosphate (ADP), Ca2+ และ serotonin เพื่อกระตนุ้ ให้เกลด็ เลอื ดเข้ามาเกาะกันมากข้นึ จนเกิดเปน็
platelet plug(4) การเกาะกลมุ่ กนั ของ platelet plug อาศัย GPIIb/IIIa, vWF และ fibrinogen ทา
หนา้ ที่เชื่อมโยงเกล็ดเลือดเข้าด้วยกัน กระบวนการจนถงึ ตรงน้ีรวมเรียกวา่ primary hemostasis

รูปที่ 1 โครงสรา้ งของหลอดเลอื ด

(คัดลอกจาก: ชัชวาลย์ ศรีสวสั ด.ิ์ การห้ามเลือด (Hemostasis)[E-book]. พมิ พค์ ร้งั ที่ 2; พ.ศ.2555.)

1|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

รูปท่ี 2 เกาะกลุ่มกนั ของเกล็ดเลือดเกดิ จากการจบั กนั ระหว่าง GP receptor กบั fibrinogen และ vWF

(คัดลอกจาก: ชชั วาลย์ ศรีสวัสด.ิ์ การห้ามเลือด (Hemostasis)[E-book]. พมิ พ์คร้ังท่ี 2; พ.ศ.2555.)

3. Coagulation system
หลังจากมีการเกาะกลมุ่ กนั ของเกลด็ เลอื ด platelet plug จะแตกทาลายไปในเวลาเปน็ ช่ัวโมง หลังจาก
น้ันกระบวนการสรา้ งล่ิมเลอื ด (secondary hemostasis) จะเขา้ มามีบทบาทในระยะถัดมา การสรา้ งลิ่ม
เลอื ดทางานโดยอาศยั ปจั จัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factor) โดยเร่ิมจาก endothelial cell ท่ี
ไดร้ ับบาดเจ็บจะปล่อย tissue thromboplastin ออกมากระตุ้นให้เกิดกระบวนการ activation ของ
clotting factor ตามลาดบั อยา่ งเปน็ ขัน้ ตอนและต่อเนื่องจนไดเ้ ป็นเสน้ ใย fibrin (รูปที่ 3) หลังจากนน้ั จะ
มีการเช่อื มโยงของ fibrin โดยกระบวนการ cross-linking (polymerization) ทาใหล้ ิ่มเลือดมีความ
แขง็ แรงมากขึน้ ในขณะเดยี วกนั น้ีร่างกายจะมีกระบวนการที่ทาหน้าที่คอยยบั ยั้งไม่ใหเ้ กิดการสร้างล่มิ
เลือดทีม่ ากเกินไปโดยผา่ นทาง protein C, protein S, tissue factor pathway inhibitor (TFPI) และ
antithrombin III ซง่ึ ชว่ ยยบั ยั้งปฏกิ ิรยิ าใหอ้ ยเู่ ฉพาะที่ และไม่ลุกลามเกินความจาเปน็ (5, 6) (รปู ท่ี 4)

รปู ท่ี 3 กระบวนการห้ามเลือดโดย clotting factor

(คัดลอกจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. 2015.)

2|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

รปู ที่ 4 กลไกลการยับยง้ั clotting factor ทต่ี าแหนง่ ตา่ งๆ

(คดั ลอกจาก: ชัชวาลย์ ศรีสวสั ด.์ิ การหา้ มเลอื ด (Hemostasis)[E-book]. พิมพ์คร้งั ที่ 2; พ.ศ.2555.)

ตารางท่ี 1 Clotting factor ตา่ งๆ ในร่างกาย

Clotting factor ชื่อพ้องอนื่ ๆ/ชอื่ เดมิ
I Fibrinogen
II Prothrombin
III Thromboplastin, tissue factor, tissue extract
IV Calcium
V Proaccelerin, labile factor, accelerator globulin (AcG)
VI Accelerin (แตป่ ัจจบุ ันทราบว่าเป็น activated form ของ Factor V (Va) จึง
ไมม่ ีการใช้อีกต่อไป
VII Proconvertin, serum prothrombin conversion accelerator (SPCA),
stable factor, autoprothrombin I
VIII Antihemophilic factor (AHF), antihemophilic globulin (AHG),
platelet cofactor I, antihemophilic factor A
IX Plasma thromboplastin component (PTC), Christmas factor,
antihemophilic factor B, platelet cofactor II, autoprothrombin II
X Stuart-Prower factor
XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA)
XII Hageman factor
XIII Fibrin stabilizing factor (FSF), Laki-Lorand factor (LLF), fibrinase

(ดัดแปลงจาก: ชัชวาลย์ ศรสี วสั ด.์ิ การหา้ มเลอื ด (Hemostasis)[E-book]. พิมพค์ รัง้ ที่ 2; พ.ศ.2555.)

3|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

ในอดตี เชอื่ ว่าการทางานของการสรา้ งลม่ิ เลอื ดมสี องกลไกคอื intrinsic pathway และ extrinsic
pathway ซง่ึ ทางานแยกจากกัน จากน้ันท้ังสองระบบจะมารวมกันเป็น common pathway แตใ่ น
ปจั จบุ ันได้มีการศึกษาเกีย่ วกับกลไลของการกระตุ้นการเกิดลม่ิ เลอื ดทนี่ า่ จะเกิดขึ้นจริงในร่างกาย พบว่า
ไม่ได้แยกเป็นอสิ ระ 2 ระบบอย่างท่ีเคยคดิ กัน เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยที่ขาด contact factor มาแตก่ าเนดิ
แตไ่ ม่มภี าวะเลือดออกผิดปกติซึ่ง cascade hypothesis ขา้ งตน้ ไม่สามารถอธบิ ายได้ ดังนนั้ จึงไดม้ ีการ
เสนอสมมตฐิ านของกลไกดังกลา่ วขึน้ ใหม่ เรียกว่า cell-base model ซง่ึ เช่ือวา่ extrinsic pathway มี
บทบาทเดน่ ในการสร้างลิม่ เลือดมากกวา่ และ tissue factor จะมบี ทบาทในการกระตุ้นท้ังสองระบบ(7)

4. Fibrinolysis
หลงั จากมกี ารสรา้ งลิ่มเลอื ดเพื่อหยดุ จุดเลือดออกและซ่อมแซมหลอดเลือดท่ีไดร้ ับบาดเจ็บ จะมี
กระบวนการในการกาจดั fibrin เพ่อื ป้องกนั ไม่ให้ลม่ิ เลือดเกดิ ขน้ึ มากเกินไปจนเกดิ หลอดเลือดอดุ ตัน
กลไกน้ีเกดิ จาก plasminogen ซง่ึ ถกู กระตุน้ โดย tissue plasminogen activator (TPA) ให้เปล่ียนเปน็
plasmin ทาหน้าท่ยี ่อย fibrin ใหก้ ลายเปน็ fibrin degradation product (FDP) ได้แก่ D-dimer,
fragment X Y E หลงั จากนั้น FDP เหล่าน้จี ะถูก reticuloendothelial system ขบั ออกผา่ นทาง
ปสั สาวะ (รูปท่ี 5) ในขณะเดียวกนั ร่างกายยังมกี ระบวนการปอ้ งกันไมใ่ ห้มกี ารสลายลมิ่ เลือดมากเกินไป
โดยผา่ นทาง plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) และ antiplasmin อีกดว้ ย (รปู ที่ 6)

รปู ท่ี 5 กpาlaรsกmระinตุน้ plasminogen และการทางานของ

รูปท่ี 6 การทางานของ PAI-I และ antiplasmin
ในกระบวนการยบั ย้งั การสลายล่มิ เลอื ด

(คดั ลอกจาก: ชัชวาลย์ ศรสี วัสด.์ิ การห้ามเลอื ด (Hemostasis)[E-book]. พมิ พค์ ร้ังท่ี 2; พ.ศ.2555.)

4|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

ความผดิ ปกติของการแข็งตวั ของเลอื ดในผูป้ ว่ ยศลั ยกรรม

เมอ่ื เกดิ ภาวะเลือดออกวธิ กี ารรักษาท่ีดีท่สี ุดคือการซ่อมแซมหรือผูกรดั หลอดเลือดท่ีมีการบาดเจ็บ อยา่ งไรก็ตามใน
กรณีที่ไมม่ จี ุดบาดเจ็บของหลอดเลอื ดท่ชี ัดเจนแต่พบเลือดซึมออกจากผนังของเนื้อเย่ือท่ัวๆ (diffuse oozing
bleeding) สว่ นใหญ่มักเกิดจากความผิดปกตขิ องระบบการแข็งตัวของเลอื ด (coagulopathy) สาเหตุของความ
ผิดปกติดงั กลา่ วมหี ลายปัจจยั และบ่อยคร้งั ที่พบว่ามสี าเหตุหลายอย่างเกดิ ร่วมกนั (8) การสบื คน้ หาสาเหตุเป็นสิ่ง
สาคญั เพราะทาให้สามารถให้การรักษาได้อย่างถกู ต้อง

ส่ิงแรกทีต่ ้องคานงึ ถงึ ในการดูแลรกั ษาผ้ปู ่วยที่มี coagulopathy คือการเปลยี่ นแปลงของระบบ hemostasis ของ
รา่ งกายอันเนอ่ื งมาจากการผ่าตัด, การสญู เสียเลอื ด, การบาดเจ็บรุนแรงจากอบุ ัติเหตุ, ภาวะช็อก, ภาวะการทางาน
ของอวยั วะภายในร่างกายลม้ เหลว หรอื การติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด ฯลฯ สิ่งเหล่านที้ าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ
สรีรวิทยาที่มีผลตอ่ การแขง็ ตัวของเลือด เช่น ภาวะเลือดเป็นกรด, ความผดิ ปกติของสมดุลเกลือแร่, การลดลงของ
อณุ หภมู กิ าย เป็นตน้ หากพบวา่ มคี วามผิดปกตดิ ังกลา่ วใหแ้ ก้ไขก่อน

เม่อื ทาการรกั ษาภาวะสรรี วทิ ยาทางกายแล้ว ลาดบั ต่อมาคือการสบื คน้ หาการผิดปกตขิ องปัจจัยการแข็งตัวของ
เลอื ดทเ่ี ปน็ สาเหตหุ ลักท่ที าให้เกดิ ภาวะ coagulopathy ความผิดปกตดิ ังกลา่ วอาจเกิดได้ท้ังในเชงิ ปริมาณ
(depletion) และเชงิ คุณภาพ (dysfunction) อาจเป็นเป็นมาแต่กาเนดิ หรือเกิดข้ึนในภายหลงั เช่นจากยาต้าน
การแข็งตวั ของเลือดที่ผูป้ ่วยใชอ้ ยู่, ยาที่ใชร้ ะหว่างการรักษา, โรคประจาตัว หรือเกดิ จากภาวะการเจ็บปว่ ยของ
ผปู้ ่วยเอง ภาวะบางอยา่ งทาให้เกิด coagulopathy ทซี่ บั ซ้อนดงั จะได้กล่าวต่อไปโดยสงั เขป

Coagulopathy of liver disease

ผปู้ ว่ ยโรคตับแขง็ (cirrhosis) หรอื มีการทางานของตับไม่เพียงพอมักมีปัญหาความผดิ ปกติของการแข็งตัวของเลือด
ท้ังภาวะเลือดออกง่ายและการอุดตนั ของหลอดเลอื ด เนื่องจากตบั เปน็ แหล่งสรา้ ง coagulation factor ทีส่ าคัญ
ที่สดุ ในรา่ งกาย (ตารางท่ี 2) ในรายท่ีโรคตับยงั เปน็ ไมม่ ากร่างกายจะยังไมม่ คี วามผดิ ปกติของการแข็งตัวของเลือด
ให้เห็น แตใ่ นกรณีที่โรคตับมีความรุนแรง เชน่ cirrhosis Child-Turcotte-Pugh B หรือ C จะตรวจพบว่ามคี ่า INR
ทีส่ ูงขนึ้ ในรายทเ่ี ป็นโรคตบั มานานจะทาให้เกิดภาวะความดนั ในระบบเลือดดาของตบั สงู (portal hypertension)
ส่งผลให้มีภาวะการทางานของม้ามมากเกิน (hypersplenism) ทาให้มีเกลด็ เลือดตา่ ร่วมด้วย นอกจากน้ยี งั พบวา่
การทางานของเกล็ดเลือดในผู้ปว่ ยโรคตบั จะผดิ ปกติไปเนื่องจากภาวะยูรเี มยี และการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อไตรว่ ม
(3) แมว้ ่าร่างกายจะมีการปรับตัวโดยมีการเพิ่มขน้ึ ของ vWF และ factor VIII แตม่ กั ไมเ่ พยี งพอทจ่ี ะแก้ไขภาวะการ
แข็งตัวของเลือดทีผ่ ดิ ปกติท่เี กิดขึ้น(9)

5|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

ตารางที่ 2 Coagulation factors ทส่ี รา้ งจากตับ

Vitamin K-dependent factors: II (prothrombin factor), VII, IX, X
Fibrinogen
Factor V, VIII, XI, XII, XIII
Protein C, protein S, antithrombin III
Plasminogen

(ดดั แปลงจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed.)

ภาวะการแขง็ ตัวของเลือดมากเกนิ ไป (hypercoagulable stage) เปน็ ปัญหาทสี่ าคัญอีกอยา่ งหน่ึงของผู้ป่วยโรค
ตบั พบว่าผปู้ ว่ ยโรคตับมคี วามเสย่ี งเพมิ่ ข้นึ ที่จะเกิด thromboembolic event แมว้ ่าจานวนของเกลด็ เลือดและ
clotting factor จะลดลง(10, 11) กลไกนอี้ ธิบายได้จากการทางานที่แยล่ งของตับทาให้มกี ารลดลงของ protein
C, protein S และ antithrombin III ร่วมกบั การท่ีร่างกายพยายามปรับตัวโดยมีการเพิ่มขึน้ ของ vWF และ
factor VIII ในทสี่ ุดจะเกดิ การสรา้ งลมิ่ เลอื ดมากขึน้ โดยท่ีไม่ถูกยบั ย้งั (12, 13)
Coagulopathy of trauma
ปจั จบุ ันพบวา่ การเกดิ coagulopathy ในผปู้ ว่ ย trauma มกี ลไกลท่ีซบั ซ้อนนอกเหนอื ไปจากการลดลงของ
clotting factor เพยี งอย่างเดยี ว ปัจจยั สาคญั ท่ีทาใหเ้ กดิ ความผิดปกตดิ ังกล่าวคือภาวะช็อกและการมี tissue
hypoperfusion(3) จากการศึกษาของ Brohi และคณะพบว่าผ้ปู ว่ ย trauma ทมี่ ีภาวะช็อกจะมกี ารกระตุน้ ของ
thrombomudulin (TM) ให้ไปจบั กบั thrombin เกดิ เป็น thrombin-TM complex ซ่ึงจะไปกระตนุ้ protein C
นอกจากน้ียงั มีการลดลงของ PAI-1 ทาให้เกิดการสลายล่ิมเลือดเพิ่มมากขึน้ ท้ายท่ีสุดทาใหม้ กี ารลดลงของ
กระบวนการสร้างลิ่มเลอื ดรว่ มกับ hyperfibrinolysis (14, 15)

รูปท่ี 7 กลไกของ acute traumatic coagulopathy (ATC).
TAFI = thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

(ดัดแปลงจาก: Cotton B, et al. Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion.
In: Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed.)

6|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

Cardiopulmonary bypass

การเกิด coagulopathy ในผปู้ ่วยที่ใช้เคร่ืองปอดหวั ใจเทยี มเปน็ อีกภาวะท่ซี บั ซ้อน สว่ นหน่ึงเป็นผลมาจากการลด
อณุ หภมู ิรา่ งกายในขณะผา่ ตัดและการให้ยา heparin อีกปัจจยั คอื การทีเ่ ลอื ดไหลผ่าน tubing circuit ทาให้มกี าร
กระตุ้นกลไกการแข็งตัวของเลอื ดผ่าน intrinsic pathway มากขนึ้ เนื่องจากมีจากการเพ่ิมขึ้นของ contact
surface(16) นอกจากน้ียงั มีการเปลี่ยนแปลงของเกลด็ เลือดทั้งในแง่ปริมาณและคุณภาพ และยงั เกิดการกระตุ้น
กระบวนการอกั เสบในร่างกายทาให้มภี าวะ hyperfibrinolysis อกี ด้วย(17, 18)

 Pharmacological induced
 Mechanical defragmentation
 Renal insufficiency
 Hepatic insufficiency

Platelet
dysfunction

 Acidosis Basic Platelet  Dilution
 Hypothermia conditions depletion  Sepsis
 Hypocalcemia  Comsumption
Coagulopathy  HIT
in Surgical
Critical Care

Hyperfibrino- Alteration
lysis of plastic
coagulation
system  Dilution, activation and consumption of
coagulation factors
รูปที่ 7 ภาพรวมของสาเหตุทที่ าใหเ้ กิด coagulopathy ในผู้ปว่ ยหนัก
ทางศัลยกรรม  DIC
 Massive transfusion
(ดดั แปลงจาก: Meybohm P, et al. Point-of-care coagulation management in  Vitamin K deficiency
Intensive care medicine. Crit Care. 2013;17(2):218.)  Anticoagulation therapy

ขอ้ จากัดของ conventional laboratory coagulation analyses

การรกั ษาภาวะเลือดออกในทางศัลยกรรมประกอบด้วยวิธีการหลายอยา่ ง (ตารางที่ 3) การใหก้ ารรกั ษาทางยาและ
การใหเ้ ลือดเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยทม่ี สี าเหตุจากการลดลงของปจั จัยการแข็งตวั ของเลือด การรกั ษาทตี่ รงจุด
เทา่ นน้ั ทส่ี ามารถแก้ไขภาวะเลือดออกได้ แต่ในความเป็นจริงเรามกั ไมท่ ราบว่าสาเหตุทชี่ ัดเจนและมักให้การรักษา
หลายๆ อยา่ งไปพร้อมกัน วิธีน้ีแม้ว่าอาจจะหยุดภาวะเลือดออกได้แต่อาจทาให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อนเพ่ิมมากขน้ึ

7|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

ตารางที่ 3: Therapeutic options of bleeding

 DDAVP (Minirin®)
 Antifibinolytics
 Protamine: after heparin exposure
 Blood products

- Platelet
- FFP
- Fibrinogen
 Recombinant factors
- rVIIa
- FVIII, FIX
 Local / surgical procedure
 Dialysis

(ดัดแปลงจาก: Calatzis A, et al. ROTEM® Analysis: Targeted Treatment of Acute Haemostatic Disorders. Indochina Healthcare Ltd. Thailand.)

การตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั ิการพนื้ ฐานในการประเมินการแข็งตวั ของเลือด ได้แก่ complete blood count (CBC),
prothrombin time (PT) และ partial thromboplastic time (PTT) การตรวจเหลา่ นี้นยิ มใช้เพ่ือประเมนิ
ภาวะการแขง็ ตัวของเลือดและหาสาเหตุเม่ือผปู้ ่วยเกดิ ภาวะเลือดออกผิดปกติ อยา่ งไรก็ตามในกรณผี ปู้ ่วยวกิ ฤติ
การตรวจเหลา่ นี้ยงั มีข้อจากัดอย่มู ากโดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ถ้าผปู้ ่วยยังมกี ารสูญเสยี เลอื ดอย่างต่อเน่ือง(19)

ปญั หาหลักของการตรวจด้วยวธิ ี conventional test ส่วนใหญ่คอื ใชเ้ วลานาน ทาให้ผลท่ีได้อาจไมไ่ ดแ้ สดงถงึ
ความผิดปกติท่ีมีอยู่จริง นอกจากนี้การส่งตรวจเลือดทเ่ี ก็บไว้จนมีอณุ หภูมิเทา่ กบั อุณหภูมิห้องอาจทาใหผ้ ลท่ีได้
คลาดเคลื่อน ถา้ ผู้ปว่ ยยงั มภี าวะ hypothermia เป็นต้น

ข้อจากดั ของการตรวจ CBC คอื สามารถบอกไดเ้ พยี งปริมาณของเกลด็ เลือดเท่านน้ั แต่ไม่สามารถประเมนิ คุณภาพ
ของเกลด็ เลือดได้ การตรวจการทางานของเกลด็ เลือดต้องใชว้ ิธีการตรวจ bleeding time หรือ platelet
aggregation time ซง่ึ ต้องใช้เวลานานมากขน้ึ สาหรบั ขอ้ จากดั ของการตรวจ PT และ PTT คอื เป็นการประเมิน
การทางานของ clotting factor ณ จุดเวลาที่เร่ิมต้นเกิด clot เท่านน้ั แตไ่ ม่สามารถบอกถึงความคงทนของลิ่ม
เลือด นอกจากนใ้ี นปัจจบุ ันยังไมม่ ีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดทส่ี ามารถตรวจภาวะ hyperfibrinolysis ได้

Point-of-care technique

ปัจจบุ ันมีแนวคดิ ใหม่ในการส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการทีเ่ รียกว่า point-of-care technique (POCT) ซงึ่ เป็นการ
นาเคร่ืองตรวจวเิ คราะหอ์ ย่างงา่ ยไปไว้ในหออภบิ าลผู้ปว่ ยหนัก, ห้องผ่าตัด หรือห้องฉุกเฉิน ทาใหส้ ามารถตรวจได้
อย่างรวดเรว็ และแสดงถึงสภาวะความผิดปกติจริงในปจั จบุ ันของผปู้ ่วย ตัวอย่างทีเ่ ราคุ้นเคยกันอยู่ในปัจจบุ นั เช่น
เคร่อื งตรวจวิเคราะห์ blood gas เปน็ ตน้

8|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

POCT สาหรับการตรวจประเมินภาวะการแข็งตวั ของเลือดท่มี ีในปัจจุบัน แบ่งได้เป็น 2 กลมุ่ คือ whole blood
platelet function tests (impedance or turbidimetric aggregometry; Multiplate®) และ viscoelastic
tests (thromboelastometry/-graphy; ROTEM®) ขอ้ ดีของ POCT คอื ใช้ระยะเวลาในการตรวจทีน่ อ้ ยกว่า โดย
POCT ใชเ้ วลาโดยเฉล่ยี เพยี ง 20-25 นาที ในขณะท่ี conventional test โดยส่วนใหญต่ อ้ งใช้เวลาถึง 40-90 นาที
นับตง้ั แต่เก็บเลือดส่งตรวจ(20, 21) สาหรับโรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์ในปัจจุบนั มเี คร่ือง rotational
thromboelastometry (ROTEM®) ซง่ึ ตง้ั อยทู่ ธ่ี นาคารเลือด

ROTEM® (ก่อนหน้านี้ถูกเรยี กว่า ROTEG) ถูกพฒั นามาจาก thromboelastrography (TEG) ซง่ึ ถูกคดิ ค้นขน้ึ ใน
สมัยสงครามโลกคร้งั ที่ 2 โดยศาสตราจารย์ Hartert ในปี 1948(22) โดยใชห้ ลกั การการวัดความยดื หยนุ่ หนืดของ
เลอื ดภายใตส้ ภาวะทมี่ ีแรงเฉือนต่า (ใกล้เคียงกับสภาวะในหลอดเลอื ดดา) ตวั เครื่องประกอบดว้ ยหลอดแกว้ 4
หลอด ในแต่ละหลอดจะมเี ข็มทรงกระบอกสาหรบั จุ่มลงในส่ิงสง่ ตรวจ เม่อื เร่มิ ตรวจในขณะท่เี ลือดยงั เป็นของเหลว
จะมกี ารหมุนของเข็มไปเร่ือยๆ ภายใน specimen เมื่อเริ่มเกิด clot ของเลือดเข็มจะเรม่ิ หมุนชา้ ลงและจะหยดุ
หมุนเมื่อ clot มีความแข็งแรงเต็มท่ี

รูปท่ี 8 เครอ่ื ง ROTEM® รปู ที่ 9 หลักการตรวจของ ROTEM®

หลกั การในการตรวจของ ROTEM® คือการวดั ความสามารถในการเกิด clot ของเลือด ทงั้ ในแง่ของเวลาทีเ่ ร่ิมเกิด

clot, ระยะเวลาท่ี clot มีความคงทนสูงสดุ , และความแข็งแรงของ clot เมื่อเวลาผ่านไป หลอดแกว้ ท้งั 4 หลอดมี

สารกระตุ้นหรือสารยับย้ังทีแ่ ตกตา่ งกนั ทาให้สามารถวัดการทางานของปัจจยั การแขง็ ตัวของเลือดในส่วนตา่ งๆ ได้

เลือดทีใ่ ช้ส่งตรวจสามารถใช้ whole blood หรือ plastma ทีเ่ ก็บใน citrated container (tube สีฟา้ ) ขอ้ ดขี อง

ROTEM® คือสามารถตรวจ whole blood ได้เลยโดยไม่ต้องเสยี เวลาปัน่ เลอื ดเหมอื น conventional test และ

เน่อื งจากเปน็ การตรวจ whole blood sample จึงสามารถตรวจปัจจัยในการแขง็ ตวั ของเลอื ดได้ทกุ อยา่ ง รวมท้ัง

ความผดิ ปกติที่เกิดจากยา heparin และ hyperfibrinolysis ไดด้ ว้ ย

9|Page

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

การนา POCT มาใช้ในทางศลั ยกรรม

Cardiovascular surgery
ในระยะแรก POCT ถูกนามาใชใ้ นผปู้ ่วยศัลยกรรมหัวใจเป็นหลกั จากผลการศึกษาสว่ นใหญ่พบว่าผ้ปู ่วยในกลุ่มท่ี
ใช้ POCT ไดร้ บั เลอื ดในระหว่างผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตดั น้อยกว่าอยา่ งมีนัยสาคัญ(23-25) ในการศกึ ษา cohort ซง่ึ
รวบรวมข้อมลู ผูป้ ว่ ยผ่าตัดหัวใจจานวน 3,865 คน พบวา่ กล่มุ ทมี่ ีการนา POCT มาใชม้ ีจานวนของ blood
component ที่ได้รบั และการให้ massive transfusion protocol ทน่ี ้อยกวา่ (26) ต่อมามีงานวจิ ยั แบบ
prospective trial ของผ้ปู ว่ ยผ่าตดั หวั ใจที่มีภาวะเลอื ดออกมากและจาเปน็ ต้องได้รับเลือด เปรียบเทียบระหวา่ ง
กลุม่ ไดร้ บั เลือดโดยใช้ดุลยพินิจของวสิ ญั ญีแพทย์กบั กลุ่มท่ีใช้ laboratory-based protocol พบว่ากลุม่ ท่ีไดร้ บั
เลือดตาม protocol มอี ตั ราการใหเ้ ลอื ดในห้องผา่ ตัดท่ีตา่ กว่าและมีการเสยี เลอื ดหลงั ผ่าตดั น้อยกว่า(27) หลงั จาก
น้นั ไดม้ กี ารศึกษาแบบ randomized trial เปรียบเทียบระหวา่ งการใช้ laboratory-based protocol กบั POCT
(Multiplate®, ROTEM®) พบวา่ กลุ่มทีใ่ ช้ POCT มผี ลการรักษาที่ดีกว่าทั้งในแง่ของการได้รบั เลือด, การเสยี เลอื ด
หลังผา่ ตดั , การหายใจและระยะเวลาใน ICU รวมทั้งมีอัตราการเสยี ชวี ติ ใน 3 เดือนที่น้อยกว่า(28) (รูปที่ 10)

รปู ท่ี 10 ผลการรักษาในดา้ นตา่ งๆของการใช้ viscoelastic และ aggregometric tests เพื่อเป็นแนวทางในการให้เลือด
PRBC = packed red blood cell, FFP = fresh frozen plasma, PC = platelet concentrate

(ดดั แปลงจาก: Weber, et al. Anesthesiology. 2012;117(3):531-47)

10 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

Organ transplantation
การศกึ ษาในผปู้ ่วยที่ไดร้ ับการปลูกถ่ายอวัยวะ Wang และคณะ(29) ได้รายงานการศึกษา randomized study ใน
ผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ ับการผ่าตดั orthrotopic liver transplantation โดยเปรียบเทียบการใช้ TEG และ standard
laboratory test ระหว่างการผ่าตดั พบวา่ กล่มุ ที่ใช้ TEG ได้รับ fresh frozen plasma น้อยกวา่ อย่างมีนัยสาคัญ
(12.8 ± 7 vs. 21.5 ± 12.7 units; p<0.05) อกี การศกึ ษาซึ่งวิเคราะห์ผลการตรวจ TEG (>18,000 tracings) ใน
ผู้ป่วยท่ีผา่ ตดั liver transplantation พบว่าสามารถตรวจพบภาวะ hyperfibrinolysis ได้เรว็ ขนึ้ (30) ตอ่ มาในปี
2012 มีการรายงานผลจาก multicenter study ท่ศี ึกษาการใช้ POCT ในผปู้ ่วย 3 กล่มุ ได้แก่ trauma surgery,
organ transplantation และ cardiovascular surgery รวมทัง้ มีการนาเสนอ hemotherapy algorithm โดย
ใช้ POCT พบวา่ ผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การรักษาตาม algorithm มอี ัตราการให้เลือดทล่ี ดลงทั้ง packed red cell, FFP
และ platelet concentrate อกี ทั้งมีอตั ราของ massive transfusion ทตี่ ่าลงดว้ ย(31) (รูปท่ี 11)
Trauma and massive transfusion
ในผูป้ ว่ ย trauma มกั ได้รบั การรกั ษาดว้ ย blood component จานวนมากซ่ึงในปัจจบุ ันพบวา่ ทาให้อตั ราการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนเพมิ่ มากขน้ึ (32, 33) จากการศึกษา prospective cohort study ในผู้ปว่ ย trauma จานวน 517
คน พบวา่ การใช้ TEG สามารถตรวจพบภาวะ hypofibrinogenemia ได้เรว็ ข้ึน และการให้ fibrinogen ต้ังแต่ต้น
ช่วยลดอัตราการเสียชวี ติ ได้(34) ตอ่ มา Schöchl และคณะพบว่าการตรวจ ROTEM® ในผูป้ ว่ ย trauma ทไี่ ด้รบั
PRBC >5 units ทาใหว้ ินจิ ฉัยภาวะ low fibrinogen level ไดเ้ ร็วข้ึนเชน่ กัน(35) นอกจากนก้ี ารใช้ ROTEM ยัง
สามารถตรวจหาภาวะ hyperfibrinolysis ได(้ 36) อย่างไรก็ตามข้อมูลจาก meta-analysis(37) พบวา่ การนา
TEG- หรอื ROTEM-guided transfusion มาใช้ในผูป้ ่วย trauma แมว้ า่ จะสามารถลดความรุนแรงของ bleeding
ลงได้ แต่ไม่ได้ช่วยลดอตั ราภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวติ แต่อยา่ งใด

สรุป

การสง่ ตรวจ POCT ในผปู้ ่วยศลั ยกรรมท่ีมคี วามผดิ ปกตขิ องการแข็งตวั ของเลือดสามารถทาไดร้ วดเร็วและ
ครอบคลุมกว่า conventional test อย่างไรก็ตามเทคนิคเหล่าน้ีเป็นสิง่ ใหม่ซึ่งยังมีงานวิจัยรองรับไมม่ ากนัก ใน
ฐานะศัลยแพทย์ควรติดตามข้อมูลเพ่ิมเตมิ เพ่ือนามาปรบั ใชก้ บั ผปู้ ว่ ยให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด

11 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

รปู ท่ี 11 Hemotherapy algorithm including point-of-care techniques

CT: activated clotting time; ADP: ADPtest; ASPI: ASPItest; A10: amplitude of clot firmness 10 min after clotting time; Cai: ionized calcium; CT: clotting time;
EX: EXTEM; FFP: fresh frozen plasma; FIB: FIBTEM; F XIII: factor XIII concentrate; HEP: HEPTEM; ICU: intensive care unit; IN: INTEM; PC: pooled platelet
concentrate; PCC: prothrombin complex concentrate; rFVIIa: activated recombinant factor VII; Tc: core temperature; TRAP: TRAPtest
(ดัดแปลงจาก: Weber, et al. Anesthesiology. 2012;117(3):531-47)

12 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

References

1. Levi M PT. Hemostasis and Coagulation. In: Norton JA BP, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF,
Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW, editor. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence. 2nd ed. New
York: Springer Science & Business Media, LLC; 2008. p. 149-65.
2. Henke PK WT. Hemostasis. In: Mulholland MW LK, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM,
Upchurch GR, editor. Greenfield's Surgery: Scientific Principles & Practice. 5th ed. Philadelphia, USA:
Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business; 2011. p. 70-90.
3. Cotton B HJ, Pommerening M, Jastrow K, Kozar RA. Hemostasis, Surgical Bleeding, and
Transfusion. In: Brunicardi FC AD, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE, editor.
Schwartz's Principles of Surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2015. p. 85-107.
4. Ruggeri ZM. Platelets in atherothrombosis. Nat Med. 2002;8(11):1227-34.
5. Yarovaya GA, Blokhina TB, Neshkova EA. Contact system. New concepts on activation
mechanisms and bioregulatory functions. Biochemistry (Mosc). 2002;67(1):13-24.
6. Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor VIIa. Blood Rev. 2003;17
Suppl 1:S1-5.
7. Peck-Radosavljevic M. Review article: coagulation disorders in chronic liver disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2007;26 Suppl 1:21-8.
8. Levi M, Opal SM. Coagulation abnormalities in critically ill patients. Crit Care. 2006;10(4):222.
9. Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de Maat MP, de Groot PG, et al. Elevated levels
of von Willebrand Factor in cirrhosis support platelet adhesion despite reduced functional capacity.
Hepatology. 2006;44(1):53-61.
10. Northup PG, McMahon MM, Ruhl AP, Altschuler SE, Volk-Bednarz A, Caldwell SH, et al.
Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous
thromboembolism. Am J Gastroenterol. 2006;101(7):1524-8; quiz 680.
11. Gatt A, Riddell A, Calvaruso V, Tuddenham EG, Makris M, Burroughs AK. Enhanced thrombin
generation in patients with cirrhosis-induced coagulopathy. J Thromb Haemost. 2010;8(9):1994-2000.
12. Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med.
2011;365(2):147-56.
13. Tripodi A, Primignani M, Lemma L, Chantarangkul V, Dell'Era A, Iannuzzi F, et al. Detection of the
imbalance of procoagulant versus anticoagulant factors in cirrhosis by a simple laboratory method.
Hepatology. 2010;52(1):249-55.
14. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, et al. The coagulopathy of trauma:
a review of mechanisms. J Trauma. 2008;65(4):748-54.
15. Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, et al. Acute coagulopathy of
trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma.
2008;64(5):1211-7; discussion 7.
16. McGilvray ID RO. Assessment of coagulation in surgical critical care patients. In: Holzheimer RG
MJ, editor. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
17. Besser MW, Klein AA. The coagulopathy of cardiopulmonary bypass. Crit Rev Clin Lab Sci.
2010;47(5-6):197-212.
18. Gorlinger K, Bergmann L, Dirkmann D. Coagulation management in patients undergoing
mechanical circulatory support. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26(2):179-98.
19. Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol.
2007;73(7-8):401-15.

15 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

20. Haas T, Spielmann N, Mauch J, Madjdpour C, Speer O, Schmugge M, et al. Comparison of
thromboelastometry (ROTEM(R)) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. Br J
Anaesth. 2012;108(1):36-41.
21. Toulon P, Ozier Y, Ankri A, Fleron MH, Leroux G, Samama CM. Point-of-care versus central
laboratory coagulation testing during haemorrhagic surgery. A multicenter study. Thromb Haemost.
2009;101(2):394-401.
22. Hartert H. [Thrombelastography, a method for physical analysis of blood coagulation]. Z
Gesamte Exp Med. 1951;117(2):189-203.
23. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ, et al. Comparison of
structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the
management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2004;92(2):178-86.
24. Ak K, Isbir CS, Tetik S, Atalan N, Tekeli A, Aljodi M, et al. Thromboelastography-based transfusion
algorithm reduces blood product use after elective CABG: a prospective randomized study. J Card Surg.
2009;24(4):404-10.
25. Westbrook AJ, Olsen J, Bailey M, Bates J, Scully M, Salamonsen RF. Protocol based on
thromboelastograph (TEG) out-performs physician preference using laboratory coagulation tests to
guide blood replacement during and after cardiac surgery: a pilot study. Heart Lung Circ.
2009;18(4):277-88.
26. Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, Kamler M, Kottenberg E, Thielmann M, et al. First-line
therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is
associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-
center cohort study. Anesthesiology. 2011;115(6):1179-91.
27. Nuttall GA, Oliver WC, Santrach PJ, Bryant S, Dearani JA, Schaff HV, et al. Efficacy of a simple
intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary
bypass. Anesthesiology. 2001;94(5):773-81; discussion 5A-6A.
28. Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, et al. Point-of-care
testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients.
Anesthesiology. 2012;117(3):531-47.
29. Wang SC, Shieh JF, Chang KY, Chu YC, Liu CS, Loong CC, et al. Thromboelastography-guided
transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation:
randomized clinical trial. Transplant Proc. 2010;42(7):2590-3.
30. Gorlinger K. [Coagulation management during liver transplantation]. Hamostaseologie.
2006;26(3 Suppl 1):S64-76.
31. Gorlinger K, Fries D, Dirkmann D, Weber CF, Hanke AA, Schochl H. Reduction of Fresh Frozen
Plasma Requirements by Perioperative Point-of-Care Coagulation Management with Early Calculated
Goal-Directed Therapy. Transfus Med Hemother. 2012;39(2):104-13.
32. Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH. Transfusion of fresh frozen
plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection. Crit Care Med.
2008;36(4):1114-8.
33. Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, Minei JP, Harbrecht BG, Moore EE, et al. Fresh frozen
plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory
distress syndrome. J Trauma. 2009;67(2):221-7; discussion 8-30.
34. Rourke C, Curry N, Khan S, Taylor R, Raza I, Davenport R, et al. Fibrinogen levels during trauma
hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb
Haemost. 2012;10(7):1342-51.
35. Schochl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G, et al. Goal-directed
coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided

16 | P a g e

COAGULOPATHY IN SURGICAL CRITICAL CARE PATIENTS: POINT-OF-CARE ASSESSMENT AND MANAGEMENT

administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care.
2010;14(2):R55.
36. Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, Radwan ZA, Wade CE, Kozar RA, et al. Admission rapid
thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department:
experience with 1974 consecutive trauma patients. Annals of surgery. 2012;256(3):476-86.
37. Afshari A, Wikkelso A, Brok J, Moller AM, Wetterslev J. Thrombelastography (TEG) or
thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive
transfusion. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(3):CD007871.

17 | P a g e