รายงานการเยี่ยมบ้าน 5.6 ภาคเรียนที่ 1.2564

รายงาน
การเยยี่ มบา้ นนักเรยี น

ชนั้ มัธยมศกึ ษาปี ที่ 5/6
ภาคเรยี นที่ 1 ปี การศึกษา 2564

ครูทีป่ รึกษา: นายสทิ ธเิ ดช ชมจนั ทร์
นางสาวเกณิกา บริบูรณ์

งานระบบดแู ลช่วยเหลอื นกั เรยี น
กล่มุ บรหิ ารงานบุคคล

โรงเรยี นสตรศี รสี รุ โิ ยทยั

บนั ทกึ ขอ้ ความ โทร. 02-2110383
วันท่ี 31 สงิ หาคม 2564
สว่ นราชการ โรงเรยี นสตรศี รสี ุริโยทยั
ท่ี โรงเรียนสตรศี รีสรุ ิโยทยั
เรื่อง รายงานการเย่ียมบา้ นนกั เรยี น ปีการศกึ ษา 2564 (คร้ังที่ 1)

เรยี น ผอู้ ำนวยการโรงเรียนสตรศี รีสุริโยทยั

ข้าพเจ้า นายสิทธเิ ดช ชมจันทร์ ตำแหน่ง ครู คศ.1 วิทยฐานะ - และ นางสาวเกณิกา บริบูรณ์ ตำแหน่ง
ครู คศ.1 วิทยฐานะ - ได้รับมอบหมายให้เป็นครูที่ปรึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5/6 ซึ่งมีนักเรียนจำนวน 30 คน
เพื่อดำเนินการตามระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน ในระหว่างวันที่ 5 กรกฎาคม 2564 – 30 สิงหาคม 2564
ข้าพเจ้าไดด้ ำเนินการเย่ยี มบา้ นนกั เรียน ทงั้ สิน้ 15 คน ได้รับฟงั ปญั หาจากผูป้ กครองและแจง้ พฤติกรรมของนักเรียน
ใหผ้ ปู้ กครองทราบ เพื่อชว่ ยกนั ดูแลช่วยเหลือนักเรียนต่อไป บดั นข้ี ้าพเจา้ ได้ดำเนินการเยี่ยมบ้านเสร็จเรียบร้อยแล้ว
จงึ ขออนญุ าตสง่ รายงานการเย่ยี มบ้านนักเรียน ดงั เอกสารแนบมาพร้อมนี้

จงึ เรียนมาเพ่ือโปรดพจิ ารณา

ลงชื่อ ................................................ ครทู ่ปี รึกษา ลงชือ่ ................................................. ครูทป่ี รึกษา

(นายสิทธิเดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณกิ า บรบิ รู ณ์)

ความเหน็ ของหวั หน้าระดบั ชั้นมัธยมศกึ ษาปที ี่ 5

............................................................................................................................. ........................................................

ลงช่ือ ...................................................
(นายสิทธเิ ดช ชมจันทร์)

หวั หน้าระดบั ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีท่ี 5
ความเหน็ ของหวั หนา้ ระบบดูแลชว่ ยเหลอื นักเรยี น
.......................................................................................................................................................................... ...........

ลงชอ่ื ...................................................
(นางสาวนริ ญั ญา นุ้ยพานชิ )

หวั หน้าระบบดูแลช่วยเหลอื นักเรียน
ความเห็นของรองผู้อำนวยการกลมุ่ บรหิ ารงานบุคคล
............................................................................................................................. ........................................................

ลงชอื่ ...................................................
(นางสาวอจั ฉราภรณ์ ภาสดา)

รองผู้อำนวยการกลุ่มบริหารงานบุคคล
ความเหน็ ของผู้อำนวยการโรงเรียน
............................................................................................................................. ........................................................

ลงชอื่ ...................................................
(นางสาวกรรณิกา ไผทฉนั ท์)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียนสตรศี รสี ุรโิ ยทัย

คำนำ

การเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินงานระบบ
การดูแลช่วยเหลือนักเรียน โดยมีครูที่ปรึกษาเป็นบุคลากรหลักในการดำเนินงาน พร้อมทั้งความร่วมมือ
อย่างใกล้ชิดของครูที่เกี่ยวข้องหรือบุคคลภายนอกโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับผู้ปกครองนักเรียน โรงเรียน
สตรีศรสี ุริโยทยั จึงจัดให้มีการเย่ียมบา้ นนักเรียน ปกี ารศกึ ษา 2564 ข้นึ เพ่อื สรา้ งสมั พนั ธภาพที่ดีระหว่างบ้าน
กับโรงเรยี น รวมทั้งครูและผู้ปกครองนักเรียนจะได้หาแนวทางร่วมกันในการหาวิธีการสง่ เสริม พัฒนา ป้องกนั
และแกไ้ ขปัญหาของนกั เรยี นร่วมกนั อันนำไปสกู่ ารดำเนนิ งานใหม้ ีประสิทธภิ าพมากย่งิ ขน้ึ

การจัดทำรายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียน เพื่อเป็นข้อมูลการดำเนินงานระบบการดูแลช่วยเหลือ
นักเรียนและรายงานผลการดำเนินงานให้ผ้บู ังคบั บญั ชาทราบ อันนำไปสกู่ ารวางแผนการดำเนนิ งานระบบการ
ดูแลชว่ ยเหลอื นกั เรียนในโรงเรยี นต่อไป

ลงชอ่ื ................................................ ครทู ่ปี รึกษา ลงชือ่ ................................................. ครูทปี่ รึกษา
(นายสทิ ธิเดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณิกา บรบิ รู ณ์)

แบบบันทึกการเย่ยี มบา้ น (รปู แบบออนไลน์)
โรงเรยี นสตรศี รีสรุ ิโยทยั ปีการศึกษา 2564

วันท่ีเย่ียมบ้าน วนั .....อาทิตย.์ .... ท่ี ....15..... เดือน ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ช่อื นกั เรยี น ด.ญ./น.ส. .............กรกนก นนั ตะบตุ ร.................................. ชั้น ม. ....5....../......6.... เลขที่ .......3.......

สถานภาพครอบครัว  บิดามารดาอยรู่ ่วมกัน ❑ บิดามารดาหย่าร้างกนั ❑ บิดามารดาแยกกันอยู่

❑ บิดาถึงแก่กรรม ❑ มารดาถงึ แกก่ รรม

นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับ

 บิดา อายุ .....50.... ปี อาชพี .....................รับจา้ ง............................ รายได้ .....10000..... บาท/เดือน

 มารดา อายุ .....42... ปี อาชพี .....................รับจา้ ง............................ รายได้ .....10000..... บาท/เดอื น

❑ ผู้ปกครอง (ในกรณที ไ่ี มไ่ ดอ้ าศัยอยกู่ บั บิดา-มารดา) เกีย่ วข้องกับนักเรียนเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชิกในบ้าน มีสมาชิกทัง้ หมด จำนวน .....3......... คน

เปน็ ผู้ทม่ี รี ายได้ จำนวน .......2....... คน เปน็ ผทู้ ก่ี ำลงั ศึกษาเล่าเรียน จำนวน .......1....... คน

เป็นผู้ว่างงาน จำนวน .............. คน อื่น ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นกั เรยี นมพี น่ี ้องทงั้ หมด ......-....... คน เปน็ บตุ รคนท่ี ......1........

สถานะท่อี ยอู่ าศยั ❑ บา้ นตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ทดี่ นิ เชา่ .................... บาท/เดือน)

❑ บา้ นเช่า ........................ บาท/เดือน  อ่นื ๆ บ้านของคนรจู้ ัก (ไม่เสียค่าใชจ้ ่าย)

สภาพท่ีอยู่อาศัย  ดี  พอใช้ ❑ ชำรุดทรดุ โทรม
สุขภาพ ❑ แข็งแรง  มีโรคประจำตัว/แพย้ า/แพ้อาหาร …………มารดาเป็นโรคหอบ……….

❑ อนื่ ๆ (กรณมี เี อกสารรบั รองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรบั ผดิ ชอบท่นี กั เรยี นมีต่อครอบครัว

 ช่วยงานบ้าน ❑ ดูแลเด็กเลก็ /คนชรา ❑ อ่นื ๆ ระบุ ............................................................................

เม่อื นกั เรียนมปี ัญหาจะปรึกษา  บิดา  มารดา ❑ พีน่ อ้ ง ❑ เพือ่ น ❑ อ่ืนๆ .....................

เพือ่ นสนิทของนกั เรยี น ช่ือ-สกุล ..............ณิชาภัทร รุ่งบรรเทา...................... ชั้น ม. .......5....../......6.......

ส่ิงที่ผู้ปกครองตอ้ งการใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือนกั เรียน

 ดา้ นการเรียน ❑ ด้านพฤตกิ รรม  ด้านเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอื่ ................................................... ลงชอ่ื ...................................................

(นายสิทธิเดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณกิ า บริบูรณ์)
ครูทป่ี รกึ ษาช้ันมัธยมศกึ ษาปีท่ี 5/6 ครทู ป่ี รกึ ษาชั้นมัธยมศึกษาปที ี่ 5/6

ภาพการเยี่ยมบ้านนักเรยี น

ขอ้ เสนอแนะ/ความคิดเหน็ ของครผู เู้ ยี่ยมบา้ น
นักเรียนอาศัยอยู่กับบิดา และมารดา อยู่บ้านของคนที่รู้จักกัน โดยไม่เสียค่าเช่าหรือรายจ่ายในการอยู่

อาศัย บิดาและมารดาประกอบอาชีพรับจ้างในโรงงานอุตสาหกรรม รายได้ในสถานการณ์ปกติ ประมาณคนละ
10000 บาท รวม 20000 บาทต่อเดือน แต่ในสถานการณ์ของการแพร่ระบาดของไวรัส ทำให้วันในการทำงาน
ลดลง สง่ ผลให้รายได้ตอ่ เดอื นลดลง แตร่ ายจ่ายยงั คงเท่าเดมิ และมีแนวโน้มทส่ี ูงข้นึ รายจ่ายส่วนใหญ่มาจากค่ากิน
คา่ นำ้ คา่ ไฟ และค่าอินเทอร์เน็ตในการเรยี นออนไลน์ของนักเรียน อกี ทงั่ ยังตอ้ งส่งเงนิ ไปเล้ยี งดูผใู้ หญ่ (ตาและยาย)
และค่าสร้างบา้ นในต่างจงั หวดั จงึ ประสงค์ทจ่ี ะขอทนุ เพือ่ อุดหนุนรายได้ให้เพียงพอต่อรายจา่ ยในแต่ละเดอื น

ลงชื่อ ....................................................... ครผู บู้ ันทกึ การเยี่ยมบา้ น
( นายสิทธเิ ดช ชมจนั ทร์ )
15 สงิ หาคม 2564

แบบบันทึกการเยย่ี มบา้ น (รูปแบบออนไลน)์
โรงเรยี นสตรีศรสี รุ โิ ยทัย ปกี ารศึกษา 2564

วนั ทเี่ ย่ียมบ้าน วนั .....พฤหสั บดี..... ท่ี ....12..... เดอื น ..........สิงหาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ชอ่ื นกั เรียน ด.ญ./น.ส. .............สุธิรา นาคนวพนั ธ.์ .................................. ชั้น ม. ....5....../......6.... เลขที่ .......4.......

สถานภาพครอบครวั  บดิ ามารดาอย่รู ว่ มกนั ❑ บิดามารดาหยา่ ร้างกนั ❑ บิดามารดาแยกกันอยู่

❑ บดิ าถึงแก่กรรม ❑ มารดาถึงแก่กรรม

นักเรียนอาศัยอยูก่ บั

 บดิ า อายุ ....35.... ปี อาชีพ ....................คา้ ขาย...................... รายได้ .......30000...... บาท/เดอื น

 มารดา อายุ .....35.... ปี อาชีพ ....................ค้าขาย...................... รายได้ ........................ บาท/เดือน

❑ ผูป้ กครอง (ในกรณีทไี่ ม่ไดอ้ าศยั อยกู่ ับบดิ า-มารดา) เกย่ี วข้องกับนักเรยี นเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชิกในบ้าน มีสมาชกิ ท้งั หมด จำนวน ......5........ คน

เป็นผู้ทีม่ ีรายได้ จำนวน .......1....... คน เป็นผู้ทก่ี ำลังศึกษาเล่าเรยี น จำนวน ........3...... คน

เปน็ ผ้วู า่ งงาน จำนวน .............. คน อ่นื ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นักเรียนมีพน่ี ้องท้งั หมด .....2........ คน เป็นบตุ รคนท่ี ......1........

สถานะทอี่ ยู่อาศัย  บ้านตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑ บ้านตนเอง (ทด่ี ินเช่า .................... บาท/เดือน)

❑ บา้ นเช่า ........................ บาท/เดอื น ❑ อนื่ ๆ ระบุ ........................................................

สภาพทอ่ี ย่อู าศยั  ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรดุ โทรม
สุขภาพ  แขง็ แรง ❑ มีโรคประจำตวั /แพย้ า/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อน่ื ๆ (กรณมี ีเอกสารรับรองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบที่นักเรียนมตี ่อครอบครัว

 ช่วยงานบ้าน ❑ ดูแลเดก็ เล็ก/คนชรา ❑ อ่นื ๆ ระบุ ............................................................................

เม่อื นกั เรียนมีปัญหาจะปรกึ ษา  บิดา  มารดา ❑ พน่ี อ้ ง ❑ เพื่อน ❑ อน่ื ๆ .....................

เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี น ช่อื -สกลุ ..............กญั ญารตั น์ เมืองแวง....................... ชั้น ม. .......5....../......6.......

สง่ิ ทผี่ ปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรยี นช่วยเหลอื นกั เรยี น

❑ ดา้ นการเรยี น ❑ ดา้ นพฤติกรรม  ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอื่ ................................................... ลงชอ่ื ...................................................

(นายสิทธิเดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณกิ า บริบูรณ์)
ครทู ี่ปรึกษาช้นั มัธยมศึกษาปีที่ 5/6 ครทู ี่ปรกึ ษาชนั้ มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 5/6

ภาพการเย่ียมบา้ นนักเรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคิดเห็นของครูผู้เยย่ี มบา้ น
นักเรียนอาศัยอยู่บ้านของตนเอง บนที่ดินของวัด อาศัยอยู่ด้วยกัน 5 คน ประกอบไปด้วย บิดา มารดา

นักเรียน น้องคนกลาง น้องคนเล็ก ซึ่งรายได้มาจากบิดาและมารดา โดยประกอบอาชีพค้าขายของในโรงเรียน
รายได้ในสถานการณ์ปกตอิ ยู่ที่ 30000 บาทต่อเดือน แตใ่ นสถานการณก์ ารแพรร่ ะบาดของไวรสั ทำให้โรงเรียนปิด
ทำการ จึงขาดรายได้ ไม่มีรายได้ รายได้ทีม่ าจดุ เจือครอบครัวในขณะนมี้ าจากเงนิ เก็บและการขายของออนไลน์ใน
ช่วงแรก ๆ ปัจจุบันไม่ได้ขายแล้ว เพราะกลัวโรคระบาดในการขนส่ง จึงมีความประสงค์ขอทุนเพื่อนำมาอุดหนนุ
รายไดใ้ ห้เพียงพอต่อรายจา่ ยในแตล่ ะเดือน

ลงชอื่ ....................................................... ครผู บู้ นั ทึกการเย่ียมบา้ น
( นายสทิ ธเิ ดช ชมจันทร์ )
12 สงิ หาคม 2564

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้าน (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรยี นสตรศี รสี รุ โิ ยทยั ปีการศกึ ษา 2564

วนั ท่ีเยี่ยมบ้าน วนั .....พฤหสั บดี..... ท่ี ....12..... เดือน ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ชื่อนักเรยี น ด.ญ./น.ส. .............ณัฐนชิ า บญุ เรือน................................... ชัน้ ม. ....5....../......6.... เลขที่ .......5.......

สถานภาพครอบครัว ❑ บิดามารดาอยรู่ ่วมกนั ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกัน  บิดามารดาแยกกันอยู่

❑ บดิ าถึงแกก่ รรม ❑ มารดาถึงแกก่ รรม

นกั เรียนอาศัยอยู่กบั

❑ บดิ า อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

❑ มารดา อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดอื น

 ผูป้ กครอง (ในกรณที ่ไี มไ่ ด้อาศัยอยู่กบั บดิ า-มารดา) เกี่ยวข้องกบั นกั เรยี นเปน็ .....................ย่า......................

อายุ ....56..... ปี อาชพี .......................ขายของ..................... รายได้ ........10000....... บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มสี มาชกิ ทั้งหมด จำนวน .......6....... คน

เป็นผู้ท่ีมีรายได้ จำนวน ........2...... คน เป็นผูท้ ่กี ำลังศึกษาเล่าเรยี น จำนวน .......2....... คน

เปน็ ผู้วา่ งงาน จำนวน .........4..... คน อื่น ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นักเรียนมีพนี่ ้องทงั้ หมด .......2...... คน เปน็ บตุ รคนที่ ..............

สถานะที่อยอู่ าศัย ❑ บ้านตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บ้านตนเอง (ทด่ี นิ เชา่ .................... บาท/เดือน)

 บ้านเช่า .....10000.... บาท/เดือน ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

สภาพทีอ่ ย่อู าศยั ❑ ดี  พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม
สขุ ภาพ  แข็งแรง ❑ มโี รคประจำตัว/แพย้ า/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อ่ืน ๆ (กรณมี ีเอกสารรบั รองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรบั ผิดชอบที่นักเรียนมตี อ่ ครอบครัว

 ช่วยงานบา้ น ❑ ดูแลเดก็ เลก็ /คนชรา ❑ อน่ื ๆ ระบุ ............................................................................

เมอ่ื นักเรียนมปี ญั หาจะปรกึ ษา ❑ บดิ า ❑ มารดา ❑ พน่ี อ้ ง ❑ เพ่อื น  อ่ืนๆ ........ยา่ ........

เพ่อื นสนิทของนักเรยี น ช่อื -สกุล ...........นางสาวศิริวราภรณ์ ศิริเมล์.......... ชั้น ม. ......5..../....7......

ส่ิงทผี่ ปู้ กครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนักเรยี น

❑ ด้านการเรยี น ❑ ด้านพฤตกิ รรม  ด้านเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอ่ื ................................................... ลงชื่อ ...................................................

(นายสิทธเิ ดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณกิ า บรบิ ูรณ์)
ครูที่ปรึกษาชน้ั มัธยมศึกษาปีท่ี 5/6 ครทู ่ปี รกึ ษาช้นั มธั ยมศกึ ษาปีที่ 5/6

ภาพการเย่ยี มบ้านนกั เรยี น

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เห็นของครูผ้เู ยี่ยมบา้ น
นกั เรยี นอาศยั อยกู่ ับย่า มอี ายุ 56 ปี ซ่ึงเปน็ เสาหลกั ของครอบครวั โดยครอบครวั อาศยั อยดู่ ้วยกนั ท้ังหมด

6 คน ประกอบไปดว้ ย ยา่ พอ่ นกั เรยี นและนอ้ งอกี 3 คน ยา่ มอี าชพี ขายขา้ วไข่เจยี ว รายได้ตอ่ วันประมาณ 300 –
500 บาท แต่ในช่วงสถานการณโ์ รคระบาดรายได้ลดลงเหลอื วันละประมาณ 100 – 300 บาท โดยปจั จุบันรายจา่ ย
เพ่ิมขน้ึ เน่ืองจากนักเรียนเรียนออนไลนท์ บ่ี า้ น ทงั้ คา่ ไฟ ค่าอินเทอรเ์ นต็ แตร่ ายรับลดลง จึงมคี วามจำเป็นตอ้ งขอ
ทนุ เพื่อไปอุดหนุนรายไดใ้ ห้เพียงพอต่อรายจา่ ยในแต่ละเดอื น

ลงชือ่ ....................................................... ครูผบู้ นั ทกึ การเยีย่ มบ้าน
( นายสทิ ธเิ ดช ชมจนั ทร์ )
12 สงิ หาคม 2546

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบ้าน (รูปแบบออนไลน)์
โรงเรยี นสตรีศรสี รุ โิ ยทยั ปีการศกึ ษา 2564

วนั ทเี่ ยย่ี มบา้ น วนั .....พฤหสั บดี..... ที่ ....12..... เดือน ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ช่อื นักเรยี น ด.ญ./น.ส. .............ณชั ชา บำรุง................................... ชั้น ม. ....5....../......6.... เลขท่ี .......6.......

สถานภาพครอบครวั ❑ บิดามารดาอยรู่ ว่ มกัน ❑ บิดามารดาหย่ารา้ งกัน  บดิ ามารดาแยกกันอยู่

❑ บิดาถงึ แกก่ รรม ❑ มารดาถึงแกก่ รรม

นักเรียนอาศยั อยู่กบั

❑ บดิ า อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดอื น

 มารดา อายุ .....50.... ปี อาชีพ ...................แม่บ้าน....................... รายได้ ........12000..... บาท/เดอื น

❑ ผู้ปกครอง (ในกรณที ่ีไม่ไดอ้ าศัยอยูก่ บั บิดา-มารดา) เกีย่ วข้องกบั นักเรียนเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มสี มาชกิ ทง้ั หมด จำนวน .......2....... คน

เป็นผู้ท่ีมีรายได้ จำนวน ......1........ คน เป็นผ้ทู ี่กำลังศึกษาเล่าเรยี น จำนวน ........1...... คน

เป็นผ้วู า่ งงาน จำนวน .............. คน อืน่ ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นักเรียนมีพน่ี อ้ งทัง้ หมด ......-....... คน เปน็ บตุ รคนที่ ..............

สถานะทอี่ ยู่อาศยั ❑ บ้านตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ทด่ี ินเช่า .................... บาท/เดือน)

 บา้ นเช่า .....3000....... บาท/เดือน ❑ อ่นื ๆ ระบุ ........................................................

สภาพท่อี ย่อู าศยั ❑ ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรดุ โทรม
สขุ ภาพ  แขง็ แรง ❑ มโี รคประจำตวั /แพ้ยา/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อ่นื ๆ (กรณีมีเอกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรบั ผิดชอบท่ีนกั เรยี นมีตอ่ ครอบครัว

 ชว่ ยงานบา้ น ❑ ดแู ลเด็กเลก็ /คนชรา ❑ อื่น ๆ ระบุ ............................................................................

เม่อื นักเรียนมปี ญั หาจะปรึกษา ❑ บดิ า  มารดา ❑ พี่นอ้ ง ❑ เพือ่ น ❑ อื่นๆ .....................

เพื่อนสนทิ ของนกั เรยี น ชือ่ -สกลุ .....................สุธิรา นาคนวพนั ธ์................................... ชั้น ม. ......5....../....6......

สิ่งทีผ่ ปู้ กครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือนกั เรียน

❑ ด้านการเรยี น ❑ ด้านพฤตกิ รรม  ดา้ นเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชื่อ ................................................... ลงช่อื ...................................................

(นายสิทธเิ ดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณิกา บริบรู ณ์)
ครูทป่ี รึกษาช้นั มธั ยมศึกษาปที ี่ 5/6 ครูที่ปรกึ ษาชนั้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 5/6

ภาพการเยีย่ มบ้านนักเรยี น

ข้อเสนอแนะ/ความคิดเห็นของครูผูเ้ ยย่ี มบ้าน
นักเรียนอาศัยอยกู่ บั มารดาในบา้ นเช่า ซงึ่ จ่ายเปน็ รายเดือน เดือนละ 3000 บาท บดิ าได้แยกทางกันไปต้ัง

นานแล้ว มารดาจึงเป็นเสาหลักของบ้านเพียงคนเดียว มารดาประกอบอาชีพเป็นแม่บ้าน ได้เงินเดือน เดือนละ
12000 บาท ดว้ ยสถานการณ์การแพรร่ ะบาดของไวรสั ทำให้การทำงานของมารดาลดนอ้ ยลง ขาดรายไดส้ ่วนหน่ึง
ไป รายจ่ายยังคงเท่าเดิม ประกอบกับรายจ่ายนั้นมีมากขึ้นจากค่าไฟและค่าอินเทอร์เน็ตสำหรับนักเรียนในการ
เรียนออนไลน์ จงึ มคี วามประสงค์ขอทนุ เพื่อนำไปอุดหนุนรายไดใ้ หเ้ พียงพอตอ่ รายจ่ายในแต่ละเดอื น

ลงช่อื ....................................................... ครูผู้บันทึกการเยี่ยมบ้าน
( นายสทิ ธิเดช ชมจันทร์ )
12 สงิ หาคม 2564

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้าน (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรียนสตรศี รสี รุ โิ ยทัย ปกี ารศึกษา 2564

วนั ที่เยย่ี มบา้ น วนั .....อาทิตย.์ .... ท่ี ....29..... เดือน ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ชือ่ นักเรียน ด.ญ./น.ส. .............ปายฝนั เสนาพนั ธ.์ ................................. ชั้น ม. ....5....../......6.... เลขท่ี .......7.......

สถานภาพครอบครวั  บดิ ามารดาอย่รู ว่ มกนั ❑ บิดามารดาหย่ารา้ งกนั ❑ บิดามารดาแยกกนั อยู่

❑ บดิ าถึงแก่กรรม ❑ มารดาถงึ แกก่ รรม

นกั เรยี นอาศยั อยูก่ บั

 บดิ า อายุ ......46...... ปี อาชพี ................พนกั งานโรงแรม.............. รายได้ .....20,000...... บาท/เดือน

 มารดา อายุ ......46...... ปี อาชีพ ................แม่บา้ น........................... รายได้ .....12,000...... บาท/เดอื น

❑ ผู้ปกครอง (ในกรณีทไี่ ม่ได้อาศัยอยูก่ ับบดิ า-มารดา) เกยี่ วข้องกบั นกั เรยี นเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มสี มาชิกทั้งหมด จำนวน .......3....... คน

เป็นผ้ทู ่มี ีรายได้ จำนวน ......2........ คน เป็นผทู้ ก่ี ำลงั ศึกษาเล่าเรยี น จำนวน .......1....... คน

เปน็ ผู้วา่ งงาน จำนวน .............. คน อื่น ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นกั เรียนมพี น่ี อ้ งทั้งหมด ......-....... คน เปน็ บตุ รคนท่ี ......1........

สถานะท่อี ยู่อาศัย ❑ บา้ นตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บ้านตนเอง (ทดี่ นิ เช่า .................... บาท/เดือน)

 บา้ นเช่า .....1,500..... บาท/เดอื น ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ........................................................

สภาพทอ่ี ยอู่ าศัย  ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม
สขุ ภาพ  แข็งแรง ❑ มโี รคประจำตัว/แพย้ า/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อื่น ๆ (กรณมี เี อกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบทน่ี กั เรียนมีตอ่ ครอบครัว

 ช่วยงานบ้าน ❑ ดูแลเดก็ เลก็ /คนชรา ❑ อื่น ๆ ระบุ ............................................................................

เมอื่ นักเรียนมีปัญหาจะปรึกษา  บดิ า  มารดา ❑ พีน่ อ้ ง ❑ เพื่อน ❑ อน่ื ๆ .....................

เพือ่ นสนิทของนักเรียน ชื่อ-สกลุ ...................นางสาวสชุ าวดี อินโสม.................... ชั้น ม. ......5......./......6.......

สิ่งที่ผู้ปกครองตอ้ งการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือนกั เรียน

 ดา้ นการเรยี น ❑ ดา้ นพฤติกรรม  ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอื่ ................................................... ลงช่อื ...................................................

(นายสิทธิเดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณิกา บริบูรณ์)
ครทู ปี่ รึกษาชน้ั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 5/6 ครูทป่ี รกึ ษาชน้ั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 5/6

ภาพการเยีย่ มบ้านนกั เรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เห็นของครผู ู้เยย่ี มบ้าน
นกั เรียนอาศัยอยูก่ ับบิดา มารดา ในบ้านเช่าซง่ึ มี 2 ห้องนอน หอ้ งนอนสำหรับบิดา มารดา และห้องนอน

สำหรับนักเรียนเอง ค่าเช่าบ้านตกเดือนละ 1,500 บาท รายได้หลักมาจากบิดา ซึ่งประกอบอาชีพเป็นพนักงาน
โรงแรมโดยสถานการณ์ปกติจะได้เงินเดือน 20,000 บาท แต่ในสถกานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัส ทำให้
เงนิ เดือนถูกลดลงเหลือประมาณ 15,000 บาทตอ่ เดอื น เชน่ เดียวกันกับมารดาทีป่ ระกอบอาชีพเปน็ แมบ่ ้าน รายได้
เป็นรายวนั เฉล่ยี เดอื นละประมาณ 12,000 บาทในสถานการณป์ กติ แต่ปัจจบุ ันต้องหยุดเพราะโรคระบาด ภาระ
รายจ่ายเป็นค่าน้ำ ค่าไฟ งวดรถ และส่งเงินไปให้ตา ยาย ที่อยู่ต่างจังหวัดด้วยจำนวนหนึ่ง ด้วยรายได้ที่ลดลง
รายจ่ายยงั คงเท่าเดมิ จงึ ทำใหม้ คี วามประสงค์ที่จะขอทนุ มาอดุ หนนุ รายได้เพอื่ ให้เพยี งพอตอ่ รายจา่ ยในแต่ละเดือน

ลงชอ่ื ....................................................... ครูผู้บันทึกการเยี่ยมบ้าน
( นายสทิ ธเิ ดช ชมจนั ทร์ )
29 สงิ หาคม 2564

แบบบนั ทึกการเย่ียมบ้าน (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรียนสตรีศรสี รุ โิ ยทัย ปกี ารศึกษา 2564

วนั ท่ีเยยี่ มบ้าน วนั .....พฤหสั บดี..... ท่ี ....12..... เดอื น ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......
ชอื่ นักเรียน ด.ญ./น.ส. ............วชั ราภา นาคบุรนิ ทร์............. ชั้น ม. .....5...../.....6..... เลขที่....11......

สถานภาพครอบครวั  บิดามารดาอยรู่ ว่ มกัน ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกนั ❑ บดิ ามารดาแยกกนั อยู่

❑ บดิ าถงึ แก่กรรม ❑ มารดาถึงแกก่ รรม

นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั

 บดิ า อายุ ......50...... ปี อาชีพ ...................ขายของ............... รายได้ ............13000......... บาท/เดือน

 มารดา อายุ ......40...... ปี อาชพี ...................ขายของ............... รายได้ .............-.......... บาท/เดือน

❑ ผ้ปู กครอง (ในกรณีทไ่ี มไ่ ดอ้ าศยั อยกู่ ับบิดา-มารดา) เก่ยี วข้องกับนกั เรียนเปน็ ................................................

อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มีสมาชิกทงั้ หมด จำนวน .......4....... คน

เปน็ ผ้ทู ่มี ีรายได้ จำนวน .......1....... คน เปน็ ผ้ทู ก่ี ำลังศึกษาเล่าเรียน จำนวน ......2....... คน

เปน็ ผ้วู า่ งงาน จำนวน .............. คน อืน่ ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นกั เรยี นมพี น่ี อ้ งท้งั หมด ......1....... คน เปน็ บุตรคนท่ี .....2.........

สถานะท่ีอย่อู าศัย ❑ บ้านตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บ้านตนเอง (ทีด่ ินเช่า .................... บาท/เดือน)

 บา้ นเช่า ........15000.... บาท/เดอื น ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ........................................................

สภาพทีอ่ ยู่อาศยั ❑ ดี  พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม

สุขภาพ  แข็งแรง ❑ มีโรคประจำตัว/แพย้ า/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อ่นื ๆ (กรณีมเี อกสารรับรองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรบั ผดิ ชอบทนี่ กั เรยี นมตี ่อครอบครัว

 ชว่ ยงานบ้าน ❑ ดแู ลเด็กเลก็ /คนชรา ❑ อน่ื ๆ ระบุ ............................................................................

เมอ่ื นกั เรียนมปี ัญหาจะปรึกษา  บิดา  มารดา ❑ พน่ี ้อง ❑ เพ่ือน ❑ อื่นๆ .....................

เพอ่ื นสนทิ ของนักเรยี น ชอื่ -สกลุ ...........กญั ญารตั น์ เมอื งแวง............... ชั้น ม. ......5......./.....6........

สง่ิ ที่ผปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรยี นช่วยเหลือนักเรียน

❑ ดา้ นการเรียน ❑ ดา้ นพฤตกิ รรม  ด้านเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่ือ ................................................... ลงชื่อ ...................................................
(นายสิทธเิ ดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณกิ า บรบิ ูรณ์)

ครทู ่ีปรึกษาชัน้ มัธยมศกึ ษาปที ่ี 5/6 ครูทป่ี รกึ ษาชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 5/6

ภาพการเยย่ี มบา้ นนักเรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เหน็ ของครูผเู้ ย่ียมบ้าน
นกั เรียนอาศัยอยกู่ ับบิดา มารดา พ่ีสาว นักเรยี นเปน็ บตุ รคนท่ี 2 รวมท้ังหมด 6 คน สถานท่ีพักอาศัยเป็น

บ้านเช่า โดยค่าเช่าเดือนละ 15000 บาท บิดา มารดาประกอบอาชีพค้าขาย (ขายข้าวมันไก่ ก๋วยเตี๋ยว) แต่
เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัส ทำให้เวลาในการค้าขายน้อยลง รายได้จึงน้อยลงไป ประกอบกับ
รายจ่ายที่สูงขึน้ เนือ่ งจาก นกั เรียนและพี่สาวจำเป็นต้องเรยี นออนไลน์ทบ่ี ้าน ค่าไฟ ค่าอนิ เทอร์เนต็ จงึ เพม่ิ ข้ึน และ
พี่สาวของนักเรียนกำลังเรียนอยู่ในระดับอุดมศึกษาซึ่งมีคา่ ใช้จา่ ยท่ีสงู จึงมีความจำเป็นต้องขอทนุ เพื่อไปอดุ หนนุ
รายได้ใหเ้ พยี งพอตอ่ รายจา่ ยในแต่ละเดือน

ลงชื่อ ....................................................... ครผู บู้ นั ทึกการเยีย่ มบ้าน
( นายสิทธเิ ดช ชมจันทร์ )
12 สิงหาคม 2564

แบบบันทกึ การเยีย่ มบ้าน (รูปแบบออนไลน)์
โรงเรียนสตรีศรีสรุ ิโยทยั ปีการศึกษา 2564

วันที่เยย่ี มบ้าน วนั .....อาทิตย.์ .... ท่ี ....29..... เดือน ..........สงิ หาคม........ พ.ศ. .....2564.......

ชื่อนกั เรยี น ด.ญ./น.ส. .............สชุ าวดี อินโสม................................... ชั้น ม. ....5....../......6.... เลขท่ี .......14......

สถานภาพครอบครวั ❑ บิดามารดาอยรู่ ่วมกัน ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกนั  บดิ ามารดาแยกกนั อยู่

❑ บดิ าถงึ แกก่ รรม ❑ มารดาถงึ แกก่ รรม

นักเรียนอาศยั อย่กู บั

❑ บิดา อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดอื น

 มารดา อายุ .....39....... ปี อาชีพ ......................แมบ่ า้ น...................... รายได้ .....10,000...... บาท/เดอื น

❑ ผปู้ กครอง (ในกรณที ี่ไมไ่ ด้อาศยั อยกู่ ับบดิ า-มารดา) เกย่ี วข้องกับนกั เรยี นเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดอื น

สมาชิกในบ้าน มสี มาชิกทั้งหมด จำนวน ......3........ คน

เป็นผูท้ ่มี ีรายได้ จำนวน .......-....... คน เป็นผู้ท่ีกำลงั ศกึ ษาเล่าเรยี น จำนวน ........2...... คน

เปน็ ผวู้ ่างงาน จำนวน .........1..... คน อนื่ ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นักเรียนมีพน่ี ้องทั้งหมด ......1....... คน เป็นบุตรคนที่ ......1........

สถานะท่อี ย่อู าศัย ❑ บา้ นตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ทดี่ นิ เชา่ .................... บาท/เดือน)

 บ้านเช่า ......3,600...... บาท/เดอื น ❑ อ่นื ๆ ระบุ ........................................................

สภาพที่อยู่อาศัย ❑ ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรุดทรุดโทรม
สุขภาพ ❑ แขง็ แรง  มโี รคประจำตวั /แพย้ า/แพอ้ าหาร …………เบาหวาน……………….

❑ อน่ื ๆ (กรณีมีเอกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบท่ีนักเรียนมีตอ่ ครอบครัว

 ชว่ ยงานบา้ น ❑ ดูแลเด็กเล็ก/คนชรา ❑ อ่นื ๆ ระบุ ............................................................................

เมือ่ นักเรยี นมปี ัญหาจะปรกึ ษา ❑ บดิ า  มารดา ❑ พนี่ ้อง ❑ เพือ่ น ❑ อน่ื ๆ .....................

เพอื่ นสนทิ ของนักเรยี น ชือ่ -สกุล ...............นางสาวปายฝัน เสนาพันธ์............................. ชั้น ม. ....5....../....6......

สง่ิ ที่ผปู้ กครองต้องการใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือนักเรียน

 ดา้ นการเรยี น ❑ ด้านพฤติกรรม  ดา้ นเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่อื ................................................... ลงช่ือ ...................................................
(นายสิทธเิ ดช ชมจนั ทร์) (นางสาวเกณิกา บรบิ รู ณ์)

ครทู ปี่ รึกษาชัน้ มัธยมศกึ ษาปที ี่ 5/6 ครทู ่ีปรกึ ษาช้นั มัธยมศึกษาปที ี่ 5/6

ภาพการเยย่ี มบา้ นนักเรียน

ข้อเสนอแนะ/ความคิดเหน็ ของครผู เู้ ย่ยี มบ้าน
นักเรียนอาศัยอยู่กับมารดาและน้องสาว รวมสมาชิกในครอบครวั ทัง้ สิ้น 3 คน โดยมารดาได้แยกทางกนั

กับบิดา โดยมารดาเป็นผู้มีรายได้หลักเพียงคนเดียว รายได้มาจากอาชีพเป็นแม่บ้านตามคอนโด รายได้ใน
สถานการณ์ปกติ 10,000 บาทตอ่ เดอื น แตด่ ้วยสถานการณ์การแพรร่ ะบาดของไวรัส จึงทำใหต้ ้องหยดุ ทำงานเป็น
เวลาเกือบ 2 เดือนแลว้ เงนิ ท่ใี ชจ้ ่ายในปัจจบุ ันมาจากเงนิ ท่ีเก็บสะสมไว้ตอนท่ยี งั ทำงาน รายจ่ายท่ีเกิดข้ึนในแต่ละ
เดือนถูกจ่ายไปกับค่าเช่าบ้าน ค่ากิน ค่าน้ำ ค่าไฟ และส่งเงินให้กับยายที่อยู่ต่างจังหวัด ทำให้ในขณะนี้ไม่มีเงิน
เพียงพอตอ่ การดำเนนิ ชีวิต จึงมีความประสงค์ที่จะขอทุนเพ่ือนำไปอุดหนุนรายไดใ้ ห้เพียงพอต่อรายจ่ายในแต่ละ
เดือน

ลงชื่อ ....................................................... ครูผบู้ ันทกึ การเยี่ยมบ้าน
( นายสทิ ธิเดช ชมจันทร์ )
29 สิงหาคม 2564

แบบบนั ทึกการเย่ยี มบ้าน (รูปแบบออนไลน)์
โรงเรียนสตรศี รสี รุ โิ ยทัย ปีการศึกษา 2564

วันทเี่ ยยี่ มบ้าน วนั ......J...u..n...i........... ที่ ...2.6..... เดือน ......A....i.r.g...l.o...w................ พ.ศ. .....2..5..6..4......

ชื่อนกั เรียน ด.ญ./0น.ส. ...........g...r..i.n...d...s.......Ñ...o..o...ir..n..o..i................................... ชั้น ม. ....5....../...6....... เลขที่ .......1..5..........

สถานภาพครอบครวั ❑ บดิ ามารดาอยรู่ ว่ มกนั ❑✓ บิดามารดาหยา่ ร้างกนั ❑ บดิ ามารดาแยกกนั อยู่

❑ บดิ าถงึ แกก่ รรม ❑ มารดาถึงแก่กรรม

นักเรยี นอาศยั อยกู่ ับ

❑ บดิ า อายุ .....5..9..... ปี อาชพี ....................-........................................ รายได้ ............-............ บาท/เดือน
❑✓ มารดา อายุ ....5...5..... ปี อาชีพ ...........w...Ñ...Ñ...7...W..................................... รายได้ ....1..0..,.0..0...0.......... บาท/เดือน

❑ ผปู้ กครอง (ในกรณที ไ่ี มไ่ ดอ้ าศยั อยูก่ บั บิดา-มารดา) เกยี่ วขอ้ งกับนกั เรียนเปน็ ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มีสมาชกิ ทั้งหมด จำนวน .....5......... คน

เป็นผูท้ มี่ ีรายได้ จำนวน ......2........ คน เป็นผูท้ ก่ี ำลังศึกษาเล่าเรียน จำนวน ....2.......... คน

เป็นผวู้ า่ งงาน จำนวน ......I........ คน อื่น ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นกั เรียนมพี น่ี อ้ งทงั้ หมด ......2....... คน เปน็ บุตรคนท่ี .....I.........

สถานะทีอ่ ยู่อาศยั ❑ บา้ นตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑ บ้านตนเอง (ทดี่ นิ เชา่ .................... บาท/เดือน)
❑✓บ้านเช่า ......7...,.0...0...0........ บาท/เดือน ❑ อนื่ ๆ ระบุ ........................................................

สภาพท่อี ยู่อาศยั ❑✓ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรดุ โทรม

สขุ ภาพ ❑✓แข็งแรง ❑ มีโรคประจำตวั /แพ้ยา/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อ่นื ๆ (กรณีมเี อกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบท่นี ักเรยี นมตี อ่ ครอบครัว
❑✓ ชว่ ยงานบ้าน ❑✓ ดูแลเดก็ เล็ก/คนชรา ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ............................................................................

เมื่อนักเรียนมปี ัญหาจะปรกึ ษา ❑ บิดา ❑✓มารดา ❑ พนี่ อ้ ง ❑ เพอื่ น ❑ อน่ื ๆ .....................

เพือ่ นสนิทของนักเรียน ชอ่ื -สกลุ ..........V.....d......8..i.n.......H....y..n..d...s............................................. ชั้น ม. ....5........./..o.r..........

สิ่งที่ผ้ปู กครองต้องการให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือนักเรยี น

❑ ดา้ นการเรยี น ❑ ด้านพฤติกรรม ❑✓ ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่ือ ................................................... ลงชอ่ื ..................d...o...n...t......q..................
(...m...u...t.a...t.i.o...n......o...n...i.o..n...s..'..........)
(....v.....a.....i.n....n...i.t........u...i.y...r..Ñ..........)
ครทู ี่ปรึกษาชนั้ มัธยมศกึ ษาปที ่ี ....5..../...6.....
ครทู ปี่ รกึ ษาช้ันมธั ยมศึกษาปีท่ี ...5...../..G......

ภาพการเยี่ยมบ้านนกั เรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เห็นของครผู ูเ้ ยยี่ มบา้ น
……• …h…in…ii…bw…e…r…rf…v…ov…jn…u…q…m…r…ra…ii…in…in…ro…v…n…od…u…o…s…w….in…f…o…(M…i…sa…to…)…………………………………………………………………

oiosuynsnwiaiiosonntmwmr.rs/nin.ainhioiivIwu'…•……m…ow…a…im…u…lo…ii…wn…s…ou…n…io…m…o…in…qm…w…a…ia…hv…io…i.…ua……o…wn…:…W'…nt…io…co…n…su…io…)………………………………………………………………

……………………………n…w…s…vo…:…J…o…ni>…I…i…o…m…us…lo…in…a…ila…iw…o……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอื่ ...................d..o...n...t.....q....................... ครผู บู้ ันทกึ การเย่ยี มบ้าน

( ...b......I......m.....a...i.n.......u..o..i.o..y..r..s.s..i............ )

...2...6...../.....A.....A....../.....2..5..6..4.......

แบบบันทึกการเยีย่ มบา้ น (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรยี นสตรศี รสี รุ ิโยทัย ปีการศึกษา 2564

วันทเ่ี ย่ียมบ้าน วนั .....W....a...r.i.o..'..u..Ñ..... ที่ ..2...2.... เดอื น ...M.....i..n...y...a....n............... พ.ศ. ....2...5...6..4.....

ชอ่ื นักเรยี น ด.ญ.☐/น.ส. ...........o...r..i.o...n..........J..u...n...i..n..'..................................... ชั้น ม. .....5...../....r...... เลขที่ .....i..s............

สถานภาพครอบครวั ❑ บดิ ามารดาอยรู่ ว่ มกนั ❑ บิดามารดาหยา่ ร้างกัน ❑ บดิ ามารดาแยกกนั อยู่

❑ บดิ าถงึ แก่กรรม ❑ มารดาถงึ แก่กรรม

นักเรยี นอาศัยอย่กู ับ

❑ บดิ า อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

❑ มารดา อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน
❑✓ผู้ปกครอง (ในกรณีที่ไม่ได้อาศัยอยกู่ ับบดิ า-มารดา) เกยี่ วขอ้ งกับนักเรียนเปน็ ...............u..h...............................

อายุ ....5...9..... ปี อาชีพ ...........U....N....W.....I.N................................... รายได้ ......9...,.0...0...0........ บาท/เดือน
สมาชกิ ในบ้าน มีสมาชกิ ท้งั หมด จำนวน .....4......... คน

เป็นผทู้ ี่มรี ายได้ จำนวน .......1....... คน เป็นผูท้ กี่ ำลงั ศกึ ษาเล่าเรียน จำนวน ..2............ คน

เป็นผวู้ า่ งงาน จำนวน .......1....... คน อืน่ ๆ ระบุ ..........,.................... จำนวน .............. คน

นักเรยี นมีพน่ี ้องท้ังหมด .....2........ คน เปน็ บุตรคนท่ี ......1........

สถานะทอ่ี ยอู่ าศยั ❑ บ้านตนเอง ❑ บ้านญาติ ❑✓ บ้านตนเอง (ท่ีดนิ เช่า ......1.,.0...0...0...... บาท/เดือน)

❑ บา้ นเช่า ........................ บาท/เดือน ❑ อน่ื ๆ ระบุ ........................................................

❑✓ ชำรดุ ทรดุ โทรม
สภาพทอี่ ยู่อาศยั ❑ ดี ridiini❑ พอใช้
สุขภาพ ❑ แขง็ แรง ❑✓ มีโรคประจำตัว/แพ้ยา/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อืน่ ๆ (กรณมี ีเอกสารรบั รองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรบั ผิดชอบทน่ี ักเรยี นมีตอ่ ครอบครัว

❑✓ชว่ ยงานบ้าน ❑ ดแู ลเดก็ เล็ก/คนชรา ❑ อื่น ๆ ระบุ ............................................................................
เม่ือนักเรียนมีปัญหาจะปรกึ ษา ❑ บิดา ❑ มารดา ❑ พนี่ ้อง ❑ เพ่อื น ❑✓อื่นๆ .....................

เพอื่ นสนทิ ของนักเรียน ชอื่ -สกุล ............w.....r..o...?..d...n...s..5...n...v..i.o...-..w....q...s..U....:........................... ชั้น ม. .....5......../...G..........

ส่ิงท่ผี ปู้ กครองต้องการใหโ้ รงเรยี นชว่ ยเหลือนักเรียน
❑ ดา้ นการเรยี น ❑ ด้านพฤตกิ รรม ❑✓ดา้ นเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอ่ื ................................................... ลงช่ือ .(.......w...........n......t.......nd......oo......hn......ie..m.........u..o....i..f.u.........i..n......t..............).
(..w...w...É...n..Ñ...6...n..V........o...n...i..o...n...s.....)
ครูที่ปรึกษาช้ันมธั ยมศกึ ษาปีที่ ...5...../.o..r.....
ครทู ปี่ รกึ ษาชน้ั มธั ยมศกึ ษาปที ่ี ...5...../..G......

ภาพการเยี่ยมบ้านนักเรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคิดเหน็ ของครผู เู้ ย่ียมบา้ น
………………•……n…o…o…u…n……b…a…im……v…l…o…iu…o……n…o…in……v…ii…w…v…s…n…w……r…o…if…o…jo……w…u…i…o…n…t….s…n……Iu…i…Ñ…w……n…s…n…H……

…………………1…p…m……n…io……ri…n…o…io…s…o…u…jo…i…r…so…s…u…i…o…i)……………………………………………………………………………………

oiiwriwdoviunfo.wnssvwofwioinaihi.IO………………•……Ñ…n…Ñ……v…w…n……o…Ñ…ñ…{…u…m……ro…f…w…u…n…t…y…w…r…io….…m…s……I…rw……i…n…:…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

oi ui ntorionrswoisyo si viobwdntqw.at…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ลงชอื่ ....................................................... ครูผู้บันทกึ การเยี่ยมบา้ น
( ...............M......a...i..n.........v..i..r.g...i..n...s........ )
...2...2...../......A...M......./.....2..5..8...4......

แบบบันทึกการเย่ยี มบ้าน (รูปแบบออนไลน์)

โรงเรยี นสตรีศรสี รุ ิโยทัย ปีการศึกษา 2564

วนั ท่เี ยีย่ มบ้าน วนั ....I..n...n....i..t.......... ท่ี ...1..2.... เดอื น .......n...m....g...7...n...N............ พ.ศ. ....2..5...6..4......

ชอ่ื นักเรยี น ด.ญ./0น.ส. .......8...8...0...........H...y...n...e...s........................................... ชั้น ม. ....5....../....6...... เลขที่ .......1..7..........

สถานภาพครอบครวั ❑✓ บิดามารดาอยูร่ ่วมกนั ❑ บิดามารดาหย่ารา้ งกัน ❑ บดิ ามารดาแยกกนั อยู่

❑ บิดาถงึ แกก่ รรม ❑ มารดาถึงแกก่ รรม

นักเรียนอาศยั อยกู่ บั
อายุ .....4...1.... ปี อาชพี ......j.f..w....o...b...M.....o...Ñ....f..o...Ñ....(...G...R...A..B...)...... รายได้ ........8..,.0..0...0........ บาท/เดือน
:❑ บิดา
❑ มารดา อายุ .....4..0..... ปี อาชพี ................................-............................ รายได้ ...........-............. บาท/เดือน

❑ ผปู้ กครอง (ในกรณที ีไ่ ม่ไดอ้ าศัยอยู่กบั บดิ า-มารดา) เกยี่ วขอ้ งกบั นกั เรียนเปน็ ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

82สมาชิกในบ้าน มีสมาชิกทงั้ หมด จำนวน .............. คน
เป็นผทู้ ม่ี รี ายได้ จำนวน .............. คน เป็นผทู้ ก่ี ำลังศกึ ษาเล่าเรียน จำนวน ....3.......... คน

เป็นผวู้ ่างงาน จำนวน .......3....... คน อ่ืน ๆ ระบุ .................-............. จำนวน .............. คน

นักเรียนมีพน่ี อ้ งท้ังหมด ....3......... คน เปน็ บตุ รคนที่ ........1......
สถานะทอ่ี ยอู่ าศยั ❑ บ้านตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑✓บ้านตนเอง (ท่ีดนิ เชา่ .....6...5...0......... บาท/เดือน)

❑ บา้ นเช่า ........................ บาท/เดอื น ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................
❑✓พอใช้
สภาพทอี่ ยูอ่ าศัย ❑ ดี ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม
สขุ ภาพ ❑✓ แขง็ แรง ❑ มีโรคประจำตวั /แพย้ า/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อ่ืน ๆ (กรณมี เี อกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรบั ผิดชอบทีน่ กั เรียนมตี ่อครอบครัว
❑ ชว่ ยงานบ้าน ❑✓ ดูแลเดก็ เลก็ /คนชรา ❑ อืน่ ๆ ระบุ ............................................................................

เมอื่ นักเรียนมีปญั หาจะปรึกษา ❑ บดิ า ❑ มารดา ❑ พ่ีนอ้ ง ❑ เพือ่ น ❑ อน่ื ๆ .....................
'

w.at#Hntr8sownrเพ่ือนสนทิ ของนักเรยี น ชอ่ื -สกุล ..................................................................................... ชั้น ม. ......g..-...../....o..n.......
สิ่งที่ผปู้ กครองต้องการให้โรงเรยี นช่วยเหลอื นักเรียน
❑ ด้านการเรียน ❑ ด้านพฤตกิ รรม ❑✓ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่ือ .(.........m........u......Ñ.......n.....8.......s.....a.....8......8......a.....Ñ........w.......n.....Ñ........). ลงชอ่ื .(......w........a...t.......n.d......Ño......n..m....t...........q....u.....o....i..y....g.....r...s....i..............).
ครูทป่ี รึกษาชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีที่ ...5...../...6.....
ครูทปี่ รึกษาชัน้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี ....5..../6........

ภาพการเย่ียมบ้านนกั เรยี น

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เหน็ ของครูผู้เยี่ยมบ้าน

…• …W……h…it…f…or…d…:…o…io……sl…o…is…u…m……r…jo…v…i…u…n…to…o……in…s…r…is…o…i…o…w…c….w……s…:…w…j…v…n…n…r…o…s…a…f…m…v…l…o…iw…….c…o…m……

………(…v…is…i…o…n…Ir…i…n…a…' …1…0…0…m……n…)……………………………………………………………………………………………………………

…• ……q…m…s…i…a…il…a…i…lo…i…ri…m……w…r…w…m……i…o…io…s…g……w…o…p…m……v…i…ri…iw…….m……s…i…m…m……e…r……e…i…n…:U……ñ…w…M……v…É…n…n…w…

………m…in…d…M…a…r…m…o…n…t…N…O…I…………………………………………………………………………………………………………………………

…. ……ni…n…e…w……w……w….…w…i…o…i…n…w……ih……to……u…r…u…n…t…o…n……f…s…iw……i…fo……ri…w……w…i…o…w……r…t…w…n…….i…tm……o…o…n…;…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงช่อื ...............d....o...n...e........q....................... ครผู บู้ นั ทึกการเยี่ยมบา้ น

( ...V....I......m.....a....i.n.........v..8...y..o...n...i........... )

...1..2....../.....A...M......../....2..5...6..4.......

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบ้าน (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรยี นสตรศี รีสรุ ิโยทยั ปีการศึกษา 2564

วนั ท่ีเย่ยี มบา้ น วนั ......w...i.p...i.a..t..u..o...i.. ที่ ...2...2... เดือน .......A....M......I.N.....U............ พ.ศ. ......2..5...6..4....

ช่อื นกั เรียน ด.ญ./Cน.ส. ...............A....s...h....w.....i.n...i.......A...s...h...t..o..n........................ ชั้น ม. ....5....../....6...... เลขที่ ........1.8..........

สถานภาพครอบครวั ❑ บิดามารดาอยรู่ ว่ มกนั ❑✓ บิดามารดาหยา่ รา้ งกนั ❑ บิดามารดาแยกกนั อยู่

❑ บิดาถึงแก่กรรม ❑ มารดาถงึ แก่กรรม

นกั เรยี นอาศัยอย่กู บั
อายุ ..4...5....... ปี อาชพี .........w.....n...i..n...n...w.....v...i.u......i.n.................... รายได้ ....1..0...,.0...0...0........ บาท/เดือน
❑ บดิ า อายุ ...4...5...... ปี อาชพี ...........i..v....ñ....s...n.....%......V......................... รายได้ ....s..l.a...i.i.r..r.i.w....o..w.. บาท/เดือน
❑ มารดา
❑✓ผปู้ กครอง (ในกรณที ่ีไมไ่ ดอ้ าศยั อยู่กบั บดิ า-มารดา) เก่ียวขอ้ งกับนกั เรียนเปน็ ..............o..p..s..............................
อายุ ...5....2..... ปี อาชีพ ..............o...Ñ...w....Ñ...Ñ....s...:.......................... รายได้ .....1.2...,.0...0..0......... บาท/เดือน

สมาชิกในบ้าน มีสมาชิกทั้งหมด จำนวน .....4......... คน

เป็นผทู้ ี่มรี ายได้ จำนวน .....2......... คน เปน็ ผูท้ ่กี ำลงั ศกึ ษาเล่าเรียน จำนวน ....1.......... คน

เป็นผู้ว่างงาน จำนวน .........I..... คน อ่นื ๆ ระบุ ............-.................. จำนวน ......-........ คน

นักเรยี นมีพนี่ ้องทัง้ หมด ......2....... คน เปน็ บุตรคนท่ี .....2.........

สถานะทีอ่ ยอู่ าศัย ❑ บ้านตนเอง ❑✓ บ้านญาติ ❑ บ้านตนเอง (ที่ดินเชา่ .................... บาท/เดือน)

❑ บา้ นเช่า ........................ บาท/เดือน ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ........................................................

สภาพท่ีอยอู่ าศยั ❑✓ ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม

สุขภาพ ❑✓ แขง็ แรง ❑ มโี รคประจำตัว/แพ้ยา/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อน่ื ๆ (กรณมี ีเอกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบท่นี กั เรียนมีต่อครอบครัว

❑✓ ชว่ ยงานบา้ น ❑ ดแู ลเดก็ เลก็ /คนชรา ❑ อน่ื ๆ ระบุ ............................................................................

เมอ่ื นกั เรียนมปี ัญหาจะปรกึ ษา ❑ บดิ า ❑ มารดา ❑ พน่ี ้อง ❑ เพอื่ น ❑ อื่นๆ .....................
เพ่อื นสนิทของนกั เรียน ชอ่ื -สกุล ..w.....a.t........ñ...Ñ....n....r.......K...o...r..n...i..l.o...v.................................... ชั้น ม. ....5........./....6.........

สง่ิ ท่ีผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนชว่ ยเหลอื นักเรยี น

❑ ด้านการเรยี น ❑ ดา้ นพฤติกรรม ❑✓ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชื่อ ................................................... ลงชื่อ .(.........w..........n......t.......s.d....n..o...s...n..h....e..i..m.........uo.....i.f..u.........i..n......t...........).
(...w...w...É...n..Ñ...6...n..V........8...W....Ñ...w...n...I..)
ครทู ป่ี รึกษาช้นั มัธยมศึกษาปีท่ี ....5..../...o.r....
ครทู ปี่ รกึ ษาชั้นมัธยมศกึ ษาปที ่ี ....5..../...G.....

ภาพการเย่ยี มบ้านนักเรยี น

ข้อเสนอแนะ/ความคดิ เห็นของครผู ู้เยย่ี มบา้ น

……• …W…o…w……w…w….…n…ii…b…w…ir…u…n…m…s…r…iw…?…W……u…r…o…iv…s…ii…o…:o…o…iu…g…r…ro…n…i…Ii…o…h…v…n'…s…u…an………ir…o…n'…u…ñ…u…n…%……Ñ…I…a…iwo
………b…w……a….m…i…l?…i…rn…u…n…r…v…n…w…I…w…n…s…o…u…n…G………………………………………………………………………………………………

…•……i…nw……a…rd…s…@…s…v…o…s…w….n…i…fv…w…o…v…jo…n…o…m……n…w…n…rf…v…w…o…io…s…iw……s…nr…w…n…f…m….…su……n'…v…i.…w…in…s……0…9.…3…0W……. ………

………i…W…i…o…m…Ñ…Ñ…r…s…Ñ…u…w…ñ…ñ…w………ci…io…s…v…n…ñ…) ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dme-qw.atลงชอ่ื ....................................................... ครผู ู้บนั ทกึ การเย่ียมบ้าน
( ...............b....r...a....i.n..........u....i.y...g....r..j..... )
...2...2...../....A.....M......../....2...5..6...4......

แบบบนั ทึกการเย่ียมบ้าน (รปู แบบออนไลน์)

โรงเรียนสตรศี รีสรุ โิ ยทัย ปกี ารศึกษา 2564

วนั ที่เยยี่ มบ้าน วนั ......O....o...m.....f....... ท่ี ...1..3.... เดือน ......n..d...n...g..7...n..N.............. พ.ศ. ....2..5...6..4......

ชอ่ื นกั เรียน ด.ญ./0น.ส. ...........Ñ....y...y...Ñ....n...Ñ...........i.n...f.e...r..n..o...s......................... ชั้น ม. ....5....../....6...... เลขที่ ........2..2.........

สถานภาพครอบครัว ❑✓ บดิ ามารดาอย่รู ่วมกัน ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกนั ❑ บิดามารดาแยกกันอยู่

❑ บดิ าถึงแกก่ รรม ❑ มารดาถึงแก่กรรม

นักเรียนอาศยั อยูก่ บั
❑✓ บิดา อายุ .....4...5.... ปี อาชีพ ........l.w....w.....r..r..w....i.o....o...i.u...i..u......i.n.............. รายได้ .......1..0...,0...0..0....... บาท/เดือน

❑✓ มารดา อายุ .....4..3..... ปี อาชีพ ........E...V...E..N.......f..u...n...'.Ñ..7...W....)................... รายได้ .........1.5..,.0..0..0....... บาท/เดือน

❑ ผู้ปกครอง (ในกรณที ไ่ี มไ่ ด้อาศยั อยูก่ ับบิดา-มารดา) เก่ยี วข้องกบั นักเรยี นเปน็ ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน
สมาชกิ ในบ้าน มีสมาชกิ ทัง้ หมด จำนวน ......4........ คน

เป็นผ้ทู ่ีมรี ายได้ จำนวน .......2....... คน เปน็ ผู้ทีก่ ำลงั ศึกษาเล่าเรียน จำนวน .......1....... คน

เปน็ ผวู้ า่ งงาน จำนวน .........1..... คน อ่ืน ๆ ระบุ ................-.............. จำนวน .....-......... คน

นกั เรียนมีพน่ี อ้ งท้งั หมด .......l...... คน เปน็ บตุ รคนที่ .....l.........

สถานะทอ่ี ย่อู าศยั ❑ บ้านตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ที่ดินเช่า .................... บาท/เดือน)

❑✓ บ้านเช่า .......8...,.0...0..0........ บาท/เดือน ❑ อน่ื ๆ ระบุ ........................................................

สภาพท่ีอยอู่ าศัย ❑✓ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม

สขุ ภาพ ❑✓แข็งแรง ❑ มโี รคประจำตวั /แพย้ า/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อื่น ๆ (กรณีมีเอกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผิดชอบท่ีนกั เรียนมตี ่อครอบครัว
❑✓ ชว่ ยงานบา้ น ❑ ดูแลเดก็ เลก็ /คนชรา ❑ อื่น ๆ ระบุ ............................................................................

เมอื่ นักเรยี นมีปญั หาจะปรึกษา ❑✓ บิดา ❑ มารดา ❑ พน่ี อ้ ง ❑ เพอ่ื น ❑ อืน่ ๆ .....................

เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี น ชื่อ-สกุล ............w.....a...t....Ñ....8....o...h...........Ñ....Y...U.................................. ชั้น ม. .....5......../..6...........

ส่งิ ทผี่ ปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรียนชว่ ยเหลือนกั เรียน

❑ ด้านการเรียน ❑ ด้านพฤตกิ รรม ❑✓ ด้านเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอ่ื .(........w........7......V.......Ñ.......n.....8.......i...n.....8.......8......N........Ñ.......w.......n......É). datqลงชอ่ื ....................................................
(..w.....a.t....i..n...Ñ...M..........v...i.r.g...i.n...s........)
ครูทีป่ รกึ ษาชั้นมัธยมศกึ ษาปที ี่ ...5...../...6.....
ครูที่ปรึกษาชัน้ มธั ยมศึกษาปีที่ ...5...../6........

ภาพการเย่ียมบา้ นนักเรียน

ขอ้ เสนอแนะ/ความคิดเห็นของครผู ู้เยย่ี มบ้าน

…•……w…ñ…Ñ…v…u…Ñ……n…n…w…U…r…: …w…g…oi…o…io…io…u…i u…n…i…on……; ………………………………………………………………………………………

…• ……w…j…d…n…n…r…o…s…n…v…lo……in…n…o…s…o……in…w……v…in…r…q…o….…io…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ่ื .............d.....a...r...k.........q....................... ครผู บู้ นั ทึกการเย่ยี มบ้าน

( .....V......Ñ......b...r..a...i.n.......w....i.g..g...e..d............ )

....1..3...../......A....M......./.....2..5..6...4......

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน (รปู แบบออนไลน์)

โรงเรยี นสตรศี รีสรุ ิโยทัย ปกี ารศกึ ษา 2564

innniw✓วนั ท่เี ยยี่ มบา้ น วนั .....O....w....n....}........ ที่ ..A....... เดอื น ......O...G....U...I..N...N.............. พ.ศ. .....2...5...G....t..

ชื่อนกั เรยี น ด.ญ./น.ส. ........V......i.n......i..m........................................................ ชั้น ม. ...5.......6/.......... เลขที่ .......2..4..........

สถานภาพครอบครวั ❑ บิดามารดาอยู่ร่วมกนั ❑ บิดามารดาหยา่ ร้างกัน ❑✓บดิ ามารดาแยกกันอยู่

❑ บดิ าถึงแกก่ รรม ❑ มารดาถึงแกก่ รรม

นักเรียนอาศัยอยกู่ ับ

❑ บิดา อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

❑ มารดา อายุ ............ ปี อาชพี ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

❑✓ ผู้ปกครอง (ในกรณีท่ไี มไ่ ดอ้ าศัยอยู่กบั บิดา-มารดา) เก่ียวข้องกับนกั เรียนเปน็ ..........e...h...................................

อายุ ....6...6..... ปี อาชีพ ...........Ñ....I.V....I.V....................................... รายได้ ......1..2...,.0...0..0....... บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มสี มาชิกทัง้ หมด จำนวน ......4........ คน

เป็นผทู้ ม่ี ีรายได้ จำนวน ........I...... คน เปน็ ผทู้ ่ีกำลังศึกษาเล่าเรียน จำนวน .....1......... คน

เปน็ ผู้ว่างงาน จำนวน ........2...... คน อนื่ ๆ ระบุ .............................. จำนวน ......-........ คน

นกั เรียนมพี น่ี ้องทัง้ หมด ......-....... คน เป็นบตุ รคนที่ .......-.......
สถานะทอี่ ยูอ่ าศยั ❑ บ้านตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑✓บ้านตนเอง (ทีด่ ินเชา่ ......5....8...0....... บาท/เดือน)

❑ บ้านเช่า ........................ บาท/เดอื น ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ........................................................

สภาพทีอ่ ยู่อาศยั ❑ ดี ❑✓ พอใช้ ❑ ชำรุดทรุดโทรม

สุขภาพ ❑✓ แข็งแรง ❑ มโี รคประจำตวั /แพย้ า/แพ้อาหาร …………………………..………………….

❑ อนื่ ๆ (กรณีมเี อกสารรบั รองจากแพทย)์ .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบทนี่ ักเรยี นมตี อ่ ครอบครัว

❑ ช่วยงานบ้าน ❑✓ดูแลเดก็ เล็ก/คนชรา ❑ อ่นื ๆ ระบุ ............................................................................

เมอื่ นักเรยี นมีปญั หาจะปรึกษา ❑ บดิ า ❑ มารดา ❑ พ่นี ้อง ❑ เพื่อน ❑✓ อื่นๆ ..e...h................
เพือ่ นสนิทของนักเรยี น ช่อื -สกลุ .......v......d......N...a..t..h..a..n.......Y....o....u...n....i..s................................. ชั้น ม. .....5......../....6.........
สิ่งทผ่ี ้ปู กครองตอ้ งการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื นักเรยี น

❑ ด้านการเรียน ❑ ดา้ นพฤติกรรม ❑✓ ด้านเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่อื .(..........w.........w..........w.............i...n.......o.......o.......w..........i..w..........n........!..). d.orgลงช่อื ...................................................

ครทู ่ีปรกึ ษาช้ันมธั ยมศกึ ษาปีที่ .5......./o..n...... (....M....o...r..t.e...n...s..o...n.......W.....y...a...t.....)

ครทู ่ปี รึกษาชั้นมัธยมศกึ ษาปีท่ี ..5....../.6.......

ภาพการเย่ียมบา้ นนักเรียน

ข้อเสนอแนะ/ความคดิ เห็นของครูผเู้ ยยี่ มบา้ น

………• …a…i…ni…sd…v…w…o…o…jñ…u…v…ju…iñ…i…iri…v…in…iio…v……i…Ñ…n…ñ…w…Ñ…I…w…Y…w…8…w……………………………………………………………………

………• ……r…is…ti…oi…v…ri…su…w…n…a…n…o…in…s…n…io…iv…o…o…o…s……sh…o…w……w…w…w….…lo…ir…io…i…la…ia…li…iw…………………………………………………
………• ……s…in…a….u…o…i…tw……ri…it…w…m…i…a…to…t…io…iv…i…w…rr…o…ia….…in……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyndลงชือ่ .................d.....o....n....t.....g...o................. ครผู ้บู ันทึกการเยีย่ มบ้าน
( ....V......Ñ..... .M.....N.....M............................... )
....1..8...../....D.....o..n....../.......2..5..6...4....

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ น (รปู แบบออนไลน)์
โรงเรียนสตรีศรสี รุ ิโยทยั ปีการศึกษา 2564

วันทเี่ ยี่ยมบา้ น วนั .......4...8............... ที่ ...2...1... เดือน ....A....M.....M....A....N.............. พ.ศ. ......2..5..6..4.....

ชื่อนักเรยี น ด.ญ./☐น.ส. ...........O.....r..s...i..n...i.................f..o...r..s....w....o....r..e............... ชั้น ม. ....5....../....6...... เลขที่ .......2...9.........

สถานภาพครอบครัว ❑ บิดามารดาอย่รู ่วมกัน ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกัน ❑✓บิดามารดาแยกกันอยู่

❑ บิดาถงึ แก่กรรม ❑ มารดาถึงแก่กรรม

นักเรยี นอาศยั อยกู่ ับ ....4..5...... ปี อาชีพ .........Ñ...U...Ñ...7..O........................................ รายได้ ......2..0...,.0...0...0...... บาท/เดอื น
❑ บิดา อายุ
❑✓ มารดา อายุ ....4...2..... ปี อาชพี ..........w......a....i.t...i.n................................... รายได้ ............-............ บาท/เดือน

❑ ผู้ปกครอง (ในกรณที ีไ่ ม่ได้อาศัยอยกู่ บั บิดา-มารดา) เก่ยี วขอ้ งกับนกั เรียนเปน็ ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน
สมาชิกในบ้าน มีสมาชิกทั้งหมด จำนวน .....3......... คน

เปน็ ผทู้ ่มี ีรายได้ จำนวน ........1...... คน เป็นผ้ทู ี่กำลงั ศึกษาเล่าเรียน จำนวน ....2.......... คน

เป็นผวู้ ่างงาน จำนวน .........-..... คน อื่น ๆ ระบุ .................-............. จำนวน .............. คน
นกั เรยี นมีพนี่ ้องทัง้ หมด .......2...... คน เปน็ บุตรคนที่ .....1.........

สถานะท่อี ยอู่ าศัย ❑ บ้านตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ทด่ี ินเชา่ .................... บาท/เดือน)

สภาพทอี่ ยูอ่ าศัย ❑✓ บ้านเช่า ....5...,.0...0...0.......... บาท/เดอื น ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................
สขุ ภาพ
❑✓ ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรดุ โทรม
❑✓แขง็ แรง ❑ มโี รคประจำตัว/แพ้ยา/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อ่นื ๆ (กรณมี ีเอกสารรับรองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรับผดิ ชอบทนี่ ักเรยี นมตี อ่ ครอบครัว
❑✓ช่วยงานบา้ น ❑ ดูแลเด็กเลก็ /คนชรา ❑ อืน่ ๆ ระบุ ............................................................................
เเพม่ือื่อนนกัสเนริทยี ขนอมงปี นญั กั หเรายี จนะปรชึกื่อษ-สากลุ ❑.....บ..ดิ...า...w.......r..o....❑?.✓..U....ม.i.า.N.ร..ด....าi.m......❑f..n....n.พ..nี่น...้อ.5.ง...w...❑..V.....เ.พ...่อื..น....
❑ อ่ืนๆ .....................
ชั้น ม. .....5......../....G.........

สงิ่ ทผี่ ูป้ กครองต้องการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลอื นักเรียน
❑ ด้านการเรยี น ❑ ดา้ นพฤตกิ รรม ❑✓ดา้ นเศรษฐกจิ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงช่ือ ................................................... ลงชื่อ .(.......w...........n.....t.......s.d....n...o...o...n..h....e..i..m.........ou.....i.f.u.........i...n.....t.............).
(..w...w....É...n..Ñ....6...N........8...W....Ñ...w....n..I...)
ครูท่ปี รึกษาช้ันมธั ยมศึกษาปีท่ี ...5...../..o.r.....
ครูท่ปี รกึ ษาช้นั มธั ยมศึกษาปที ่ี ...5...../...G.....

ภาพการเย่ยี มบ้านนักเรยี น

ขอ้ เสนอแนะ/ความคดิ เหน็ ของครูผ้เู ย่ยี มบ้าน

…• …q…r…ri…ia…if…n…w…o…o…n…oi…n…n…w…rw……m…i.…n…tm……w…m…r…rs…c…o…v…ID….…is……n…H……ñ…Ñ…m…v…1…ñ…ñ…n…n…ñ…q…m……W…o…m……w…Ñ…v…o…………

……v…5…1…a…iw…o…ñ…u…ri…n…oi…ii…ui…w…r…io…io…..…in…?o…w………………………………………………………………………………………………………
…• ……n…iio…ii…o…io…sr…io…w…i…is…o…js……s…iv…ol…oi…ol…aiw…o………………………………………………………………………………………………………

w w.wroinai iorionjr a.rwiowdntq…•…w…i…n………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ่ื ........................................................ ครผู บู้ ันทึกการเยย่ี มบ้าน

( .....v......a.......m......a....i.n.......u....i.u......s....n....... )

...2..1....../....A....M......../......2...5..6...4....

แบบบันทึกการเยยี่ มบ้าน (รปู แบบออนไลน์)

โรงเรียนสตรศี รีสรุ โิ ยทยั ปีการศึกษา 2564

วันท่ีเยี่ยมบ้าน วนั ......E...g...a...d.......... ท่ี ....1.3.... เดอื น ........n....m.....y...7...n...N......... พ.ศ. .....2..5...8..4.....

ชอื่ นกั เรียน ด.ญ./0น.ส. ...........W......I.N.........§...U....Ñ...7...M.....N.................................. ชั้น ม. .....5...../.....6..... เลขที่ ........3...2........
,

สถานภาพครอบครัว ❑ บดิ ามารดาอยู่รว่ มกนั ❑ บิดามารดาหยา่ รา้ งกัน ❑ บิดามารดาแยกกนั อยู่

❑ บิดาถึงแกก่ รรม ❑ มารดาถงึ แก่กรรม

นกั เรียนอาศยั อยกู่ บั ....4..1...... ปี อาชพี ...Ñ....u....r..n...i..n...r..n....w....v....w....Ñ.....i.v....Ñ....s....... รายได้ .........8..,.0...0..0....... บาท/เดือน
❑✓ บดิ า อายุ
❑✓ มารดา อายุ ....4...1..... ปี อาชีพ ............I.v...i.n....s......C....i.r..s...i.u...m................... รายได้ .........9..,.0...0..0....... บาท/เดือน

❑ ผ้ปู กครอง (ในกรณที ไี่ ม่ไดอ้ าศัยอย่กู บั บิดา-มารดา) เกี่ยวขอ้ งกับนักเรียนเป็น ................................................

อายุ ............ ปี อาชีพ ............................................................ รายได้ ........................ บาท/เดือน

สมาชกิ ในบ้าน มีสมาชกิ ทงั้ หมด จำนวน .....7..-....... คน
เป็นผู้ทม่ี รี ายได้ จำนวน ......3........ คน เป็นผูท้ ่กี ำลังศกึ ษาเล่าเรียน จำนวน .....4......... คน

เป็นผูว้ า่ งงาน จำนวน .............. คน อน่ื ๆ ระบุ .............................. จำนวน .............. คน

นกั เรยี นมีพนี่ ้องทงั้ หมด ...3.......... คน เปน็ บตุ รคนที่ .....2.........

สถานะทีอ่ ย่อู าศัย ❑ บา้ นตนเอง ❑ บา้ นญาติ ❑ บา้ นตนเอง (ท่ีดินเช่า .................... บาท/เดือน)
❑✓บ้านเช่า ........6...,..5...0....0.... บาท/เดือน ❑ อน่ื ๆ ระบุ ........................................................

สภาพท่ีอยอู่ าศัย ❑✓ดี ❑ พอใช้ ❑ ชำรดุ ทรุดโทรม

สขุ ภาพ ❑✓แข็งแรง ❑ มโี รคประจำตัว/แพ้ยา/แพอ้ าหาร …………………………..………………….

❑ อื่น ๆ (กรณีมเี อกสารรับรองจากแพทย์) .............................................................................

ภาระงานความรบั ผิดชอบที่นกั เรียนมีต่อครอบครัว
❑✓ ชว่ ยงานบ้าน ❑ ดูแลเดก็ เล็ก/คนชรา ❑ อ่ืน ๆ ระบุ ............................................................................

เมอ่ื นักเรยี นมปี ญั หาจะปรกึ ษา ❑ บดิ า ❑✓ มารดา ❑ พน่ี อ้ ง ❑ เพื่อน ❑ อน่ื ๆ .....................
เพ่อื นสนทิ ของนักเรียน ช่อื -สกุล ...............U.....a...t........W....Ñ...8...d...7..........N....e..t..w...o...r.k...e..d............. ชั้น ม. .....5......../...G..........

สง่ิ ท่ีผู้ปกครองต้องการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื นกั เรียน
❑ ด้านการเรยี น ❑ ด้านพฤติกรรม ❑✓ ดา้ นเศรษฐกิจ ❑ อื่น ๆ ระบุ ........................................................

ลงชอื่ ................................................... ลงชื่อ ...............d....o....n....t........q.................
(..w....w....Ñ...n...8...r..n..V...8...N....Ñ...w....n..Ñ......)
(...U.......n...l.?..i..n...r.d...m.....v...8...y...s...r.f......)
ครทู ี่ปรึกษาชน้ั มธั ยมศึกษาปีท่ี ...5...../...6.....
ครทู ีป่ รึกษาชั้นมธั ยมศกึ ษาปีท่ี ...5...../..o..f....

ภาพการเยี่ยมบ้านนักเรยี น

ขอ้ เสนอแนะ/ความคิดเหน็ ของครูผเู้ ยี่ยมบ้าน

www.UTW……•……a…in…r…rv…w…e…n…n…v…u…iw……rii…ir…iv…w……w…w…….o…i…n…t…v…n…ii…d…in…w……if…n…v…n…v…l…o…in……fo…w……m……n…m…o……in…s…r…d…n…i…n…g…o

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……• ……In…f…a…n…ti…n…o…H……ir…o…s…h…i…o…u…n…b…o…n……o…s…iw…i…o…s…o…in……n…t.…to……: …C…O…V…I…D………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ลงชอ่ื ....................d....o....n....e........q................ ครูผ้บู ันทึกการเยี่ยมบา้ น
( ........N.....o...r...t..o....n....Ñ....M........V...o..i..v..o...d.. )

...1..3....../....A.....M......../.....6...4..........