การคลอดและการดูแลทารกแรกเกิด

1 ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด การคลอดในท่าผิดปกติและการตรวจทารกแรกเกิด น.ต.หญิง ผุสดี ศิริวัฒนา พ.จ.อ.นัฐวุฒิ รอดโฉม พ.จ.อ.ศุภาณุ อ่ำชุ่ม วัตถุประสงค์ทั่วไป เพื่อให้นักเรียนมีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอด การดูแลมารดาในระยะที่ 1,2,3 และระยะที่ 4 ของการคลอดปกติ วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เมื่อนักเรียน เรียนจบบทเรียนแล้ว นักเรียนสามารถ 1. อธิบายความหมาย ชนิด และระยะเวลาของการคลอดได้ถูกต้อง 2. บอกความแตกต่างระหว่างอาการเจ็บครรภ์เตือนและเจ็บครรภ์จริงได้ถูกต้อง 3. อธิบายอาการและอาการแสดงล่วงหน้าก่อนเข้าสู่ระยะคลอดได้ถูกต้อง 4. อธิบายการดูแลมารดาระยะที่ 1 ได้ถูกต้อง 5. อธิบายองค์ประกอบของการคลอดได้ถูกต้อง 6. บอกอาการเมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอดได้ถูกต้อง 7. อธิบายกลไกการคลอดได้ถูกต้อง 8. อธิบายถึงวิธีการเตรียมทำคลอดได้อย่างถูกต้อง 9. อธิบายวิธีการช่วยคลอดปกติได้ 10. อธิบายกลไกการลอกตัวของรกได้ถูกต้อง 11. ประเมินอาการและอาการแสดงของรกลอกตัวได้ถูกต้อง 12. อธิบายขั้นตอนการทำคลอดรกได้ถูกต้อง 13. เปรียบเทียบลักษณะของรกปกติและผิดปกติได้

2 ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการคลอดปกติ การตั้งครรภ์และการคลอดเป็นเหตุการณ์ที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งในชีวิตของสตรีทุกคน เนื่องจากเป็นสิ่ง ที่เกิดขึ้นเพียงไม่กี่ครั้งในช่วงชีวิตของสตรีในวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งทุกครอบครัวมีความคาดหวังที่จะได้ทารกที่แข็งแรง และมารดาผ่านกระบวนการคลอดไปได้อย่างปลอดภัย ตามนโยบายที่ว่า “ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย” แม้ว่าในอดีต ที่การแพทย์ยังไม่มีความเจริญก้าวหน้ามากนัก สตรีส่วนใหญ่สามารถคลอดได้เองที่บ้าน โดยไม่ต้องการสูตินรีแพทย์ หรือพยาบาลผดุงครรภ์ แต่อย่างใด แต่อัตราการเสียชีวิตของสตรีจากการคลอดยังเป็นสาเหตุการตายของมารดา ที่สำคัญ ดังนั้นในปัจจุบันการดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั้งในระยะก่อนคลอดและระยะคลอดจึงเป็นหน้าที่ของแพทย์และ พยาบาลผดุงครรภ์โดยตรง ซึ่งในระยะการเจ็บครรภ์คลอดที่มีระยะเวลาเป็นช่วงสั้นๆ ไม่เกิน 8 ถึง 12 ชั่วโมง แต่ เป็นช่วงเวลาที่มีความสำคัญที่สุด และยังเป็นช่วงเวลาที่เกิดการเสียชีวิตของมารดาและทารกในครรภ์ได้มากที่สุด ด้วย ดังนั้นการมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการดูแลสตรีตั้งครรภ์โดยเฉพาะในช่วงระยะคลอดเป็นอย่างดี จึงเป็น สิ่งจำเป็นสำหรับผู้ที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ทุกคน ความหมายของการคลอด การคลอด (Labor, Labour, Delivery) คือ ปรากฏการณ์ตามธรรมชาติที่เกิดขึ้นเพื่อขับทารก รก เยื่อหุ้ม รกและน้ำคร่ำ ออกจากโพรงมดลูกมาสู่ภายนอก การคลอดอาจเกิดขึ้นโดยทารกคลอดผ่านออกมาทางช่องคลอด หรือโดยผ่าตัด เอาทารกออกทางหน้าท้อง ชนิดของการคลอด การคลอดแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือการคลอดปกติ และการคลอดผิดปกติ ดังนี้ 1. การคลอดปกติ (Normal Labor) คือการคลอดทางช่อง ซึ่งประกอบด้วยลักษณะต่าง ๆ ดังนี้ 1.1 อายุครรภ์ครบกำหนด คือ อายุครรภ์ตั้งแต่ 38สัปดาห์ ขึ้นไปจนถึง 42สัปดาห์ ถ้าการคลอดเกิดขึ้น ก่อนอายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ ถือว่าเป็นการคลอดก่อนกำหนด (Premature Labor) ทั้งนี้ในบางสถาบันถือว่าการ คลอดที่เกิดขึ้นก่อน 37 สัปดาห์ เป็นการคลอดก่อนกำหนด แต่ถ้าการคลอดเกิดขึ้นเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 42 สัปดาห์ เต็มถือว่าเป็นการคลอดเกินกำหนด (Post term Labor) 1.2 ทารกมียอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex Presentation) 1.3 ขบวนการคลอดทั้งหมดเป็นไปโดยธรรมชาติ ไม่ต้องใช้เครื่องมือ หรือวิธีการพิเศษใด ๆ ช่วยในการ คลอดเช่น การใช้ครีม (Forceps extraction) การใช้เครื่องสุญญากาศ (Vacuum extraction) 1.4 ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงกระทั้งคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง 1.5ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆเกิดขึ้นในระยะคลอด เช่น การตกเลือดในระยะคลอด รกค้าง มดลูกปลิ้น เป็นต้น 2. การคลอดผิดปกติ หรือการคลอดยาก (Abnormal Labor) คือการคลอดที่สิ้นสุดลงโดยการต้องได้รับการ ช่วยเหลือ หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการคลอดเช่น การผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง การใช้ครีม การใช้ เครื่องสุญญากาศ เป็นต้น ส่วนใหญ่เกิดจากทารกมีส่วนนำผิดปกติ ศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน (Cephalopelvic disproportion : CPD)

3 การคลอด (Labor) ตามคำจำกัดความของการเข้าสู่ระยะคลอด (Labor) หมายความถึงการที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ที่สามารถทำให้ปากมดลูกมีการบางตัวและเกิดขยายได้ แต่โดยทั่วไปแล้ว การที่สตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะคลอดนั้น อาจมีอาการหรืออาการแสดงได้หลายประการ เช่น การเจ็บครรภ์ น้ำเดิน หรือมีมูกเลือดออกจากปากมดลูก และ การที่จะวินิจฉัยว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดมีการหดรัดตัวของมดลูกที่จะนำไปสู่การเข้าระยะคลอดอย่างแท้จริง (True labor) นั้น มีความจำเป็นต้องจำแนกภาวะเจ็บครรภ์เตือน (False labor) ออกให้ได้ เนื่องจากในช่วงไตรมาสท้าย ของการตั้งครรภ์ กล้ามเนื้อมดลูกจะมีการเตรียมความพร้อมสำหรับการคลอด ดังนั้นจึงอาจมีอาการบางอย่างที่ คล้ายคลึงกับการเจ็บครรภ์จริงได้ ถ้ามีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย อย่างละเอียด จะสามารถแยกการเจ็บครรภ์จริงออกจากอาการเจ็บ เตือนได้ไม่ยากนัก เนื่องจากลักษณะอาการเจ็บครรภ์ของ 2 ภาวะนี้ต่างกัน ได้แก่ เจ็บครรภ์เตือน ( False labor pain ) เจ็บครรภ์จริง(True labor pain ) 1. 1. เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ 2. 2. ระยะห่างยังคงห่าง ๆ เหมือนเดิม 3. 3. ความแรงยังคงเหมือนเดิม 4. 4. รู้สึกปวดบริเวณท้องน้อยเป็นส่วนใหญ่ 5. 5. บรรเทาอาการได้ด้วยยาแก้ปวด 6. 6. ปากมดลูกไม่เปิดขยาย 1. 1. เกิดขึ้นสม่ำเสมอ 2. 2. ระยะห่าง (interval) ถี่ขึ้นเรื่อย ๆ 3. 3. ความแรง (intensity) เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ 4. 4. รู้สึกปวดบริเวณหลังและท้อง 5. 5. ไม่สามารถบรรเทาการปวดด้วยยาแก้ปวด 6. 6. มีการเปิดขยายของปากมดลูก องค์ประกอบการคลอด สาเหตุที่ทำให้การดำเนินการคลอดมีความติดขัด ซึ่งอาจเป็นได้จาก 3 สาเหตุหลักๆ ที่เรียกกันว่า 3 P คือ แรงผลักดัน (powers), ช่องทางคลอด (passages), สิ่งที่คลอดออกมา (passengers ) แต่ปัจจุบันเพิ่มอีก 3 ประการ คือ สภาวะจิตใจ (psychological condition), สภาวะร่างกาย (physical condition) และ ท่าของผู้คลอด (position of labor) 1. แรงผลักดัน (powers) แบ่งเป็น 1.1 แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (Primary power or uterine contraction) เป็นแรงที่เกิด จากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนเพื่อขับไล่ทารกออกสู่ภายนอก มีความสำคัญต่อการเปิดขยายของปาก มดลูก การเคลื่อนต่ำของทารก การก้ม การหมุนของศีรษะทารก การลอกตัวและการคลอดรก ไม่อยู่ในอำนาจจิตใจ 1.2 แรงเบ่ง (Secondary power or bearing down effort) เกิดจากการหดรัดตัวของหน้าท้อง และกระบังลม อยู่นอกเหนืออำนาจจิตใจ เกิดเมื่อส่วนนำของทารกลงมากดที่เชิงกรานและทวารหนัก ทำให้อยาก เบ่งและอยากถ่ายอุจจาระ แรงเบ่งมีความสำคัญต่อการก้ม การหมุนของศีรษะทารกและความก้าวหน้าของการ คลอดในระยะที่ 2

4 2. ช่องทางที่ทารกคลอดผ่านออกมา (Passages )แบ่งเป็น 2.1 bony passage เป็นช่องทางคลอดส่วนกระดูก ได้แก่ กระดูกเชิงกราน ซึ่งเป็นส่วนที่แข็งแรงและยืด ขยายได้น้อย มีความสำคัญมากในการคลอดเพาะต้องมีขนาดและรูปร่างปกติทารกจึงจะสามารถคลอดผ่านออกมาได้ ถ้ามีขนาดหรือรูปร่างผิดปกติจะเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดอยาก การคลอดล่าช้า หรือการคลอดหยุดชะงัก 2.2 soft passage ช่องทางคลอดอ่อน เป็นส่วนที่ยืดขยายได้ ประกอบด้วย มดลูกส่วนกลาง ปากมดลูก ช่องคลอด กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ปากช่องคลอด และฝีเย็บปกติ 3. สิ่งที่คลอดออกมา (Passengers) ได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มรก และน้ำคร่ำ ที่สำคัญที่สุด คือ ทารก ถ้า ขนาดรูปร่างและลักษณะของทารกผิดปกติอาจคลอดไม่ได้ เช่น จำนวนของทารกมากกว่า 1 คน อาจต้องผ่าตัด คลอด การเกาะของรกถ้าอยู่ในตำแหน่งผิดปกติ อาจขัดขวางการคลอด นอกจากนี้ปริมาณของน้ำคร่ำน้อยเกินไป อาจทำให้คลอดยาก กรณีที่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ลำตัวของทารกต้องอยู่ในแนวยาว ใช้ศรีษะเป็นส่วนนำ และก้มหน้า 4. สภาวะจิตใจของผู้คลอด (Psychological condition) ผู้คลอดที่มีความกลัว วิตกกังวล ไม่สามารถ เผชิญความเจ็บปวดในระยะคลอดได้ เนื่องจากร่างกายจะหลั่ง Epinephrine ไปกระตุ้นตัวรับรู้ของกล้ามเนื้อมดลูก และรบกวนจังหวะการเจ็บครรภ์คลอด จึงทำให้มดลูกหดรัดตัวผิดปกติ มีแรงเบ่งน้อย เป็นสาเหตุทำให้เกิดการคลอด ยาวนานได้ ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อสภาพจิตใจของผู้คลอดได้แก่การขาดความรู้ ความกลัวความเจ็บปวดมีภาวะเครียด ขาดการสนับสนุนจากบุคคลสำคัญทัศนคติที่ไม่ดีต่อการคลอดสิ่งแวดล้อมในการคลอด 5. สภาวะร่างกายของผู้คลอด (Physical condition ) เช่น อาการอ่อนเพลีย หมดแรง (exhaustion) ขาดน้ำ ภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรไลท์ ผู้คลอดที่เป็นโรค เช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง ทำให้แรงเบ่งน้อย ส่งผลทำให้เกิดการคลอดล่าช้าตามมา 6. ท่าของผู้คลอด (Position) ท่าในแนวดิ่ง เช่น ท่ายืน นั่งยอง ๆ ท่ายกศีรษะและลำตัวสูง (upright) ทำ ให้การหดรัดตัวของมดลูก การออกแรงเบ่ง การเคลื่อนต่ำของทารกดีกว่าท่าคลอดในท่าราบ เช่น ท่านอนหงาย ท่า ตะแคง นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่น ๆ อีก คือ - อายุของผู้คลอด ถ้าน้อยกว่า 18 ปี เชิงกรานยังเจริญไม่เต็มที่ เสี่ยงต่อ CPD ถ้าอายุมากกว่า 35 ปี พื้นเชิงกรานยืดขยายได้น้อยอาจคลอดล่าช้า - น้ำหนักถ้ามากเกินไปเนื้อเยื่อพื้นเชิงกรานหนายืดขยายมาก อาจคลอดล่าช้า - ระยะห่างของการมีบุตร ถ้าน้อยกว่า 1 ปี เสี่ยงต่อการคลอดเร็ว ..........................................................................................................................................

5 อาการและอาการแสดงที่เข้าสู่ระยะการคลอด การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine contraction) โดยธรรมชาติของการหดรัดตัวของมดลูกนั้น กล้ามเนื้อมดลูกที่ทำหน้าที่หลักคือกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน (upper segment of uterus) ซึ่งเปรียบเสมือนส่วน active ที่ทำให้เกิดแนวแรงที่ทารกสามารถคลอดออกไปทาง ช่องคลอดได้ นอกจากนี้ลักษณะของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนจะมีการหดสั้นเข้าหลังจากการหดรัดตัวในแต่ ละครั้ง ที่เรียกว่า Brachy stasis ซึ่งส่งผลให้ความยาวของเซลล์กล้ามเนื้อสั้นลงเรื่อย ๆ เป็นผลให้หลังจากผ่านการ หดรัดตัวหลายๆครั้งกล้ามเนื้อส่วนนี้จะมีความหนาเพิ่มขึ้น ในทางกลับกัน กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง ( lower segment of uterus) จะมีลักษณะเป็นส่วน passive กล่าวคือเมื่อมีการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง ความยาวของเซลล์ กล้ามเนื้อมดลูกจะยาวขึ้นเรื่อย ๆ เรียกว่า Mecystasis ทำให้เมื่อขบวนการคลอดดำเนินไปกล้ามเนื้อส่วนล่างจะมี การบางตัวลง จนบางครั้งอาจเห็นเป็นลักษณะคล้ายวงแหวนแยกระหว่างกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนกับกล้ามเนื้อมดลูก ส่วนล่าง เรียกว่า Physiologic retraction ring (Bandl’s ring) ซึ่งเป็นภาวะปกติที่อาจพบได้ในระยะคลอด แต่ต้อง แยกกับลักษณะของ Pathologic retraction ring ที่เกิดขึ้นจากการที่กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวอย่างรุนแรง และต่อเนื่องเป็นเวลานาน แต่ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่นอาจมีภาวะ การผิดสัดส่วนระหว่างส่วน นำของทารกกับอุ้งเชิงกราน (Cephalopelvic disproportion : CPD) ซึ่งอาการแสดงเช่นนี้ เป็นสัญญาณ อันตรายว่ากล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างมีความบางมากและกำลังนำไปสู่ภาวะมดลูกแตกได้ การสังเกตและบันทึกการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกด้วยการใช้มือของผู้เฝ้าคลอดเป็นผู้จับนั้น มีความสำคัญเป็นอย่างมาก ถึงแม้ว่าในปัจจุบันจะมีเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามาก จนสามารถบันทึกความแรง ระยะห่าง และความนานของการหดรัดตัวของมดลูก และรายงานผลผ่านทางจอมอนิเตอร์ได้ แต่การเฝ้าคลอดรวมทั้งการจับ การหดรัดตัวของมดลูกด้วยตนเองนั้น ไม่สามารถทดแทนด้วยการใช้เครื่องมือได้ ซึ่งตำแหน่งที่สามารถจับการหดรัด ตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้ชัดเจนที่สุดมักอยู่ที่ส่วนบนสุดของมดลูก (Uterine fundus) โดยในภาวะปกติที่ไม่การ หดรัดตัวของมดลูก ส่วน fundus จะมีลักษณะค่อนข้างนิ่ม สามารถใช้มือกดได้ แต่เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก เกิดขึ้น ส่วน fundus จะมีการโค้งนูนขึ้น ร่วมกับมีลักษณะที่แข็ง ไม่สามารถใช้นิ้วกดให้บุ๋มลงได้โดยง่าย ซึ่งข้อมูลที่ควรได้จากการจับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง ได้แก่ Basal tone of uterus: หมายถึง ระดับ tone ของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพัก คือขณะที่ไม่มีการหดรัดตัวเกิดขึ้น ซึ่งถ้า basal tone มีค่าสูงผิดปกติ อาจต้องสงสัยความผิดปกติบางอย่าง เช่น ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) เป็นต้น Interval (fre0uency) of uterine contraction: หมายถึง ระยะห่างของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกใน แต่ละครั้ง โดยอาจเริ่มนับเวลาตั้งแต่ช่วงที่เริ่มมีการหดรัดตัว จนถึงการเริ่มหดรัดตัวในครั้งหน้า หรือนับเวลาตั้งแต่ ช่วงที่มีการหดรัดตัวแรงที่สุด จนถึงช่วงที่หดรัดตัวแรงที่สุดของครั้งหน้าก็ได้ ดังภาพที่ 1 ซึ่งโดยปกติแล้วการหดรัด ตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่มีประสิทธิภาพและทำให้การคลอดมีความก้าวหน้าได้นั้น ควรจะต้องมีระยะห่างที่สม่ำเสมอ และไม่ถี่หรือห่างเกินไป ซึ่งส่วนใหญ่แล้วระยะห่างที่เหมาะสม ควรจะอยู่ที่ประมาณ 2-3 นาที แต่ทั้งนี้ขึ้นกับผู้ป่วย แต่ละรายด้วย เนื่องจากในบางกรณีที่แม้ว่าระยะห่างของการหดรัดตัวจะมากกว่า 3 นาที เช่นเป็น 4 นาที แต่ถ้า ปากมดลูกมีการปิดขยายได้เป็นอย่างดี ก็ถือว่าระยะห่างของการหดรัดตัวเช่นนี้เหมาะสมแล้ว ไม่จำเป็นต้องให้ยา

6 เร่งคลอดเพิ่มเติม เป็นต้น แต่ในทางกลับกัน ถ้าการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกถี่เกินไป มักทำให้เกิดผลเสีย เนื่องจากขณะที่มีการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง จะทำให้การไหลเวียนของเลือดผ่านไปยังรกน้อยลง ทารกในครรภ์ จึงได้รับออกซิเจนลดลงด้วย ซึ่งถ้าเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นไม่ถี่เกินไป ทารกจะสามารถปรับตัวได้ แต่ถ้าการหดรัดตัวของ มดลูกเกิดขึ้นถี่เกินไป ที่เรียกว่า Tetanic uterine contraction เช่น ระยะห่างทุก 1 นาที อาจทำให้ทารกอยู่ใน ภาวะขาดออกซิเจน และยังอาจส่งผลให้เกิดมดลูกแตกตามมาได้ Duration of uterine contraction: หมายถึงระยะเวลาที่กล้ามเนื้อมดลูกหดตัวในแต่ละครั้ง โดยนับเวลาตั้งแต่ กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มมีการหดรัดตัว คือมีการเพิ่มขึ้นของ basal tone จนถึงระยะที่การหดรัดตัวหายไป คือ tone ของ มดลูกกลับมาเป็นปกติ โดยทั่วไประยะเวลาที่เหมาะสมของการหดรัดตัวของมดลูก มักจะไม่เกิน 60 วินาที เนื่องจาก ถ้ายิ่งมีระยะเวลาของการหดรัดตัวของมดลูกนานเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ได้ ดังที่ กล่าวไปแล้ว ในทางกลับกัน ถ้าการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกสั้นเกินไป ก็จะไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิด ขยาย เพื่อให้การคลอดก้าวหน้าได้ Intensity of uterine contraction: หมายถึงความแรงของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือช่วงที่ความดัน ภายในโพรงมดลูกมีค่าสูงที่สุด ความรุนแรงในการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง (สถาบันพระบรม ราช ชนก กระทรวงสาธารณสุข) แบ่งความรุนแรงได้ 4 ระดับดังนี้ - ระดับความแรงน้อย + พบมดลูกหดรัดตัวเพียงเล็กน้อย ขณะหดรัดตัวสามารถคลำส่วนต่าง ๆ ของทารกและฟัง FHS ได้ชัดเจน - ระดับความแรงปานกลาง ++ พบมดลูกหดรัดตัวแข็งเป็นปกติ ขณะหดรัดตัวสามารถคลำส่วน ต่าง ๆ ของทารกและฟัง FHS ได้เพียงเบา ๆ หรืออาจฟังไม่ได้ - ระดับความแรงมาก +++ พบมดลูกหดรัดตัวแข็งมาก ขณะหดรัดตัวไม่สามารถคลำส่วนต่าง ๆ ของทารกและไม่สามารถฟัง FHS ได้ - ระดับความแรงมากผิดปกติหรือหดรัดตัวแบบไม่คลาย ++++ พบมดลูกหดรัดตัวแรงมากผิดปกติ นานกว่า 1 นาที มีระยะพักน้อยหรือหดรัดตัวตลอดไม่คลายเลย พบในรายที่มดลูกใกล้แตก Duration Interval ภาพที่ 1 แสดงการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก

7 การเปิดขยายของปากมดลูก (Cervical dilatation) สิ่งสำคัญสิ่งหนึ่งในการบอกความก้าวหน้าของการคลอดในระยะที่ 1 คือ การเปิดขยายของปากมดลูก ซึ่งเป็น การตรวจร่างกายพื้นฐานของการประเมินผู้ป่วยที่อยู่ในระยะรอคลอด แต่เนื่องจากปากมดลูกไม่สามารถมองเห็นได้ จากภายนอก ดังนั้นการประเมินการเปิดขยายหรืออีกนัยหนึ่งคือการประเมินเส้นผ่านศูนย์กลางของปากมดลูก จึง ต้องใช้ข้อมูลจากการตรวจภายในเท่านั้น เมื่อสตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะคลอดปากมดลูกจะมีการเปิดขยาย จนกระทั่งเปิดเต็มที่ (fully dilatation) เมื่อถือว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของปากมดลูกมีค่าเท่ากับ 10 เซ็นติเมตร ซึ่งสามารถทำให้ส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำของทารกในท่า vertex คือ biparietal diameter (BPD) ซึ่งมี ค่าประมาณ 9-10 เซนติเมตรในทารกอายุครรภ์ครบกำหนดผ่านปากมดลูกออกมาได้ ดังนั้นถ้าในกรณีที่ทารกอายุ ครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ซึ่งมีขนาดของ BPD น้อยกว่า 10 เซ็นติเมตร ปากมดลูกไม่จำเป็นต้องเปิดถึง fully dilatation ทารกก็สามารถคลอดผ่านออกมาได้เช่นกัน การบางตัวของปากมดลูก (Cervical effacement) ภาวะปกติของปากมดลูกในสตรีที่ไม่ได้อยู่ในระยะคลอดนั้น จะมีลักษณะที่เรียกว่า Cervical canal หรือส่วนที่เป็นระยะห่างระหว่างปากมดลูกด้านใน (internal cervical os) และปากมดลูกด้านนอก (external cervical os) ซึ่งถือว่าในระยะปกติระยะห่างนี้จะมีค่าประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เมื่อสตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอด จะเกิดการบางตัวของปากมดลูก โดยระยะห่างระหว่าง internal และ external cervical os จะสั้นลง ซึ่งเรียกว่า เกิด cervical effacement หรือ เรียกว่าเกิดการบางตัวของปากมดลูก ความสั้นบางของปากมดลูก (effacement) เกิดจากกล้ามเนื้อปากมดลูกถูกดึงรั้งขึ้นไปตามการยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง ทำให้ปากมดลูกสั้นและ บางมากขึ้น ปกติปากมดลูกมีความหนาประมาณ 2 ซม. = no effacement ปากมดลูกหนา 1.5 ซม. = effacement 25 % ปากมดลูกหนา 1 ซม. = effacement 50 % ปากมดลูกหนา 0.5 ซม. = effacement 75 % ปากมดลูกบางเหมือนแผนกระดาษ . = effacement 100 %

8 ภาพที่ 2 แสดงการบางตัวของปากมดลูก การวินิจฉัยว่าสตรีตั้งครรภ์รายดังกล่าวเข้าสู่ระยะคลอดอย่างแท้จริงจากการที่มี regular uterine contraction & progressive cervical dilatation & cervical effacement แล้ว ข้อมูลที่ต้องทราบเพิ่มเติมคือ สภาวะของทารกในขณะนั้น ว่าอยู่ในท่าอย่างไร ซึ่งสิ่งที่สำคัญและควรได้จากการตรวจหน้าท้องหรือการตรวจภายใน ก็ตาม ได้แก่ Fetal presentation or presenting part (ส่วนนำของทารก) หมายถึงส่วนของทารกที่อยู่ต่ำที่สุด และจะเป็นส่วนที่คลอดออกมาก่อนในกรณีคลอดทางช่องคลอด ในกรณีการคลอดปกติ ส่วนนำของทารกคือ Vertex หรือส่วนกลางกระหม่อมของศีรษะ ซึ่งการที่ทารกจะมีส่วนนำ เช่นนี้ได้ แสดงว่าจะต้องมี full flexion ของส่วนคอ จึงทำให้ vertex เป็นส่วนที่ต่ำที่สุด และเป็นท่าที่เหมาะสมที่สุด สำหรับการคลอด เนื่องจากการที่ทารกมีการก้ม ทำให้ศีรษะผ่านช่องทางคลอดออกมาด้วยเส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็ก ที่สุดด้วย นอกจากนี้ ส่วนนำแบบอื่น ๆ (ที่ถือว่าผิดปกติ) ในกรณีที่ทารกเป็น longitudinal lie ได้แก่ ท่าก้น (Breech presentation), ท่าหน้า (Face presentation) แต่ถ้าทารกอยู่ในแนว transvers lie ส่วนนำที่ต่ำที่สุดจะ เป็น shoulder presentation เป็นต้น Fetal position (ท่าของทารก) การที่ทารกอยู่ใน longitudinal lie และมีส่วนนำเป็น vertex แต่ทารกยังสามารถอยู่ในท่าทางที่ต่าง ๆกัน ออกไปได้ (เปรียบเทียบคล้ายกับการที่ทารกนอนในแนวแกน Y ก็จริง แต่สามารถหมุนตัวรอบแนวแกน Y ได้ทุก ทิศทางเกือบ 360 องศา) ดังนั้นจึงต้องมีการทำความเข้าใจให้ตรงกัน ในการบรรยายท่าของทารกว่าอยู่ในทิศทาง เช่นไร ซึ่งการจะรายงาน position ของทารกได้นั้น อันดับแรกต้องรู้จักสิ่งที่เรียกว่า Denominator หรือ จุดอ้างอิง ที่ใช้เพื่อบอก position ของทารก ในทารกที่ส่วนนำเป็นท่า vertex จุดอ้างอิงที่ใช้คือ Occiput (posterior fontanel) ดังภาพที่ 3 แต่ถ้า ส่วนนำเป็นท่าอื่น จะใช้ denominator ที่ต่างออกไป เช่น ถ้าเป็นท่า breech จะใช้เป็น sacrum, ท่าหน้า ใช้ mentum, ท่า shoulder จะใช้ acromion เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าทักษะอีกประการในการทำคลอด คือการ ตรวจภายในแล้วคลำแยกความแตกต่างของ posterior และ anterior fontanel ให้ได้ เพื่อประโยชน์ในการบอก

9 position ของทารก ซึ่งหลักการในการบอก position ของทารก คือจะอ้างอิงตามกายวิภาคของมารดาเป็นหลัก ไม่ ว่าจะเป็น anterior, posterior, left, right และบอกตำแหน่งว่า denominator ของส่วนนำนั้น ๆ อยู่ที่ใด (ซึ่งใน การคลอดปกติหมายถึงการบอกตำแหน่งของ occiput) ยกตัวอย่างเช่น position left occiput anterior (LOA) ดังภาพที่ 4 หมายถึงตรวจภายในแล้วพบว่าตำแหน่ง occiput ของทารก อยู่ทางด้านซ้ายและทางด้าน posterior ของเชิง กรานมารดา ภาพที่ 3 แสดง vertex จุดอ้างอิงที่ใช้คือ Occiput ภาพที่4 แสดง right occiput anterior (ROA) และ (LOA) Station (ความสูงต่ำของส่วนนำทารก) ข้อมูลสำคัญอีกประการสำหรับการตรวจภายในแต่ละครั้งคือสิ่งที่เรียกว่า Station ของส่วนนำทารก ซึ่งเป็นการบอกว่าส่วนนำได้เคลื่อนต่ำลงมากน้อยเพียงใดแล้ว โดยหลักการของการบอก station จะใช้การอ้างอิง จากระดับของ Ischial spine เป็นหลัก ซึ่งเป็นปุ่มกระดูกที่อยู่ทางด้านข้างของกระดูกเชิงกราน ซึ่งสามารถคลำได้ จากการตรวจภายใน ปกติแล้วจะถือว่าที่ระดับของ ischial spine นี้คือ station 0 ถ้าพบว่าส่วนนำของทารกอยู่สูง กว่าระดับของ ischial spine ขึ้นไปอีก 1 เซนติเมตร เป็น station -1 แต่ถ้าส่วนนำอยู่สูงขึ้นไป 2 เซนติเมตรจะถือ เป็น station -2 เป็นต้น ในทางกลับกันถ้าส่วนนำของทารกต่ำกว่าระดับ ischial spine ลงมา 1 เซนติเมตร จะเรียกว่า Station

10 +1 ถ้าต่ำลงมาประมาณ 2 เซนติเมตร จะเรียกว่า station +2 ตามลำดับ ซึ่งการบอก station นี้เป็นการช่วย ประเมินความก้าวหน้าและโอกาสในการคลอดได้ทางช่องคลอดได้ส่วนหนึ่ง เนื่องจากในทารกที่ station สูงลอยอยู่ ตลอดเวลา อาจเป็นสัญญาณแสดงให้เห็นว่าทารกไม่สามารถผ่านลงมาในอุ้งเชิงกรานของมารดาได้ และข้อมูลเรื่อง staion ยังใช้เป็นประเด็นสำคัญในการตัดสินใจเกี่ยวกับการทำหัตถการเพื่อคลอดทางช่องคลอด เช่น การใช้คีมช่วย คลอด หรือ การใช้เครื่องดูดสุญญากาศด้วย เนื่องจากการกระทำหัตถการเหล่านี้ ควรทำเมื่อส่วนนำของทารกอยู่ที่ ระดับ station +2 ลงมาเท่านั้น ดังภาพที่ 5 ภาพที่5 แสดงความสูงต่ำของส่วนนำทารก ระยะของการคลอด (Stage of labour) ขบวนการคลอดทั้งหมดสามารถแบ่งได้เป็น 4 ระยะ ได้แก่ 1. ระยะที่1 ของการคลอด (First stage of labour) นับตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์เริ่มมีการเจ็บครรภ์จริง (True labour pain) จนถึง มีการเปิดขยายของปากมดลูก จนหมด 10 เซนติเมตร (Fully dilatation of cervix) เรียกได้ ว่าระยะนี้เป็นช่วงที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการรอคลอด 2. ระยะที่2 ของการคลอด (Second stage of labour) เริ่มนับตั้งแต่สตรีตั้งครรภ์มีการเปิดขยายของปาก มดลูก 10 เซนติเมตร จนถึงระยะที่ทารกคลอด หรือเรียกได้ว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในระหว่างการเบ่งคลอด 3. ระยะที่3 ของการคลอด (Third stage of labour) เริ่มตั้งแต่หลังจากทารกคลอดจนถึงรกคลอด จนถึงรก และเยื้อหุ้มทารกคลอดออกมาครบ 4. ระยะที่4 ของการคลอด (Fourth stage of labour) เป็นระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังจากที่รกคลอดเรียบร้อย แล้ว เนื่องจากว่าเป็นระยะที่มีความสำคัญ ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด เนื่องจากการตกเลือดหลังคลอดมักเกิดขึ้น ได้บ่อยในช่วงเวลานี้ การดูแลในระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour) จะสังเกตได้ว่าระยะที่ 1 ของการคลอดหรือระยะรอคลอดนี้ เป็นระยะที่กินเวลายาวนานที่สุด เมื่อเทียบกับ ระยะอื่น ๆทั้งหมด อย่างไรก็ตามประเด็นสำคัญของระยะที่ 1 ของการคลอดนี้ อยู่ที่การเฝ้าติดตามความก้าวหน้า ของการคลอดว่าดำเนินไปด้วยดีหรือไม่ นอกจากนี้ยังพบว่าจากลักษณะของการดำเนินการคลอดในระยะที่ 1 สามารถแบ่งย่อยออกได้เป็น 2 ช่วง ได้แก่ 1. วงระยะเฉื่อย Latent phase 2. ช่วงระยะ Active phase ช่วงแรกที่เรียกว่า Latent phase นั้นเป็นช่วงที่ปากมดลูกมีการค่อยๆเปิดขยายอย่างช้า ๆ โดยใช้เวลา ค่อนข้างนานกว่าที่ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายเพิ่มขึ้นในแต่ละเซนติเมตร ในระยะนี้สตรีตั้งครรภ์อาจยังไม่เดินทาง

11 มาที่โรงพยาบาล เพราะมักจะมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกแต่เพียงห่างๆ และอาจไม่รุนแรงมากนัก ซึ่งโดยทั่วไป แล้วปากมดลูกมักเปิดขยายไม่เกิน 3 เซนติเมตร และความบางตัวไม่เต็มที่ คือ cervical effacement ไม่ถึง 100% ดังนั้นแท้จริงแล้วเราไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าสตรีตั้งครรภ์เริ่มเข้าสู่ระยะ Latent phase ตั้งแต่เมื่อใด และในทาง ปฏิบัติถ้าไม่มีข้อบ่งชี้ใด ๆ ที่จำเป็นต้องให้การคลอดเกิดขึ้นโดยเร็ว เช่น ภาวะที่อาจเป็นอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ หรือทารกในครรภ์ ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องมีการกระตุ้นให้รีบคลอดถ้าสตรีตั้งครรภ์ยังอยู่ในช่วง Latent phase เนื่องจากโดยธรรมชาติของการดำเนินการคลอดแล้วการเร่งคลอด เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ จะประสบความสำเร็จได้ ดีกว่าเมื่อปากมดลูกมีความพร้อมที่จะเข้าสู่กระบวนการคลอดโดยธรรมชาติ คือ เข้าสู่ช่วงต่อไปที่เรียกว่า Active phase ความผิดปกติของช่วง Latent phase อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีที่เรียกว่า Prolong latent phase ซึ่งตาม คำนิยามหมายถึงการที่ช่วง latent phase มีระยะเวลามากกว่า 20 ชั่วโมงในกรณีตั้งครรภ์แรก และระยะเวลา มากกว่า 14 ชั่วโมงในกรณีครรภ์หลัง ซึ่งสาเหตุการเกิดภาวะ prolong latent phase นั้นมีได้หลายปัจจัย เช่น การได้รับยา sedation มากเกินไป, การได้รับยาระงับประสาทผ่านทางไขสันหลัง (Epidural analgesia), การที่ปากมดลูก ยังไม่มีความพร้อม เช่น ยังค่อนข้างหนา ไม่มีความบางตัวที่ดีพอ ปากมดลูกยังไม่เปิดขยาย หรือภาวะที่สำคัญของ การเกิด prolong latent phase คือ การที่สตรีตั้งครรภ์ยังอยู่ในภาวะเจ็บครรภ์เตือน (false labor) ซึ่งพบได้สูงถึง 10% ช่วงที่ 2 ของการดำเนินการคลอดเรียกว่า Active phase ซึ่งเป็นช่วงที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก รวมทั้งต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิด ว่ามีการดำเนินไปเป็นปกติตามที่ควรจะเป็นหรือไม่ โดยทั่วไปมักถือว่าสตรี ตั้งครรภ์รายนั้น ๆ เข้าสู่ช่วง active phase เมื่อปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 3 เซนติเมตรขึ้นไป นอกจากนี้พบว่า ในสตรีครรภ์แรกปากมดลูกสามารถเปิดขยายได้ในอัตรา 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังปากมดลูกเปิด 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ในระยะที่ 1 ของการคลอดใช้เวลานานกว่าระยะอื่น ดังนั้นในระยะนี้จึงควรให้การดูแลมารดาและทารกดังนี้ 1. สัญญาณชีพ ควรวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงในมารดาที่มีความเสี่ยงต่ำ ในรายที่มี น้ำเดินก่อนคลอด มากกว่า 12 ชั่วโมงควรวัดอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมงเพราะอาจเกิดการติดเชื้อใน ถุงน้ำคร่ำได้ การวัดความดันโลหิต ไม่ควรทำในขณะที่มดลูกหดรัดตัวเพราะอาจทำให้ค่าความ ดันโลหิตที่วัดได้สูงกว่าปกติ 2. อาหารและน้ำ มารดาในระยะคลอดควรได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ โดยเป็น อาหารย่อยง่าย โปรตีนและไขมันต่ำเนื่องจากการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ช้า ไม่จำเป็นต้องให้มารดางดน้ำและ อาหารในระยะ (latent phase) ควรงดอาหารและน้ำในมารดาที่ เข้าสู่ระยะ active phase หรือมารดาได้รับยาแก้ ปวด ที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งอาจต้องช่วย คลอดด้วยการผ่าตัดคลอด 3. กระเพาะปัสสาวะ ดูแลป้องกันอย่าให้กระเพาะปัสสาวะเต็มเพราะอาจขัดขวางการ หดรัดตัวของมดลูก และการเคลื่อนต่ำของทารก ทำให้การคลอดล่าช้า ควรกระตุ้นให้มารดา ถ่ายปัสสาวะทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้าไม่สามารถ ถ่ายปัสสาวะเองได้ก็ควรสวนปัสสาวะ 4. ท่านอน - ปากมดลูกเปิดไม่มาก/ถุงน้ำยังไม่แตก ให้นั่ง/ยืน/เดินได้ การยืน/การเดินจะช่วยให้A-P diameter ของ pelvic outlet ขยายกว้างขึ้น

12 - ปากมดลูกเปิดมาก/เจ็บครรภ์มาก ให้นอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกได้มากขึ้น ไม่ควร นอนหงายเพราะมดลูกจะกด inferior venacave ทำให้เกิด อาการหน้ามืด วิงเวียนศีรษะ จะเป็นลม ในที่สุด อาจพบมีความดันเลือดตก เรียกว่า supine hypotensive syndrome - ถุงน้ำแตก ส่วนนำอยู่ระดับ -1, -2 ให้absolute bed rest เพื่อป้องกันสายสะดือพลัดต่ำ - ได้รับยา เช่น Pethidine เพื่อลดความเจ็บปวด ดูแลให้นอนพักบนเตียง เนื่องจากอาการข้างเคียง ของยาอาจทำให้หญิงตั้งครรภ์ง่วงซึมได้ 5. ประเมินและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก - Duration จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ จนถึง 45 – 60 วินาทีแต่ไม่ควรเกิน 90 วินาที - Interval จะเริ่มหดรัดตัวถี่ขึ้น คือทุก 2 – 3 นาที แต่ไม่ควรน้อยกว่า 2 นาที - Intensity จะแรงเพิ่มขึ้นจนถึงระดับ strong 6. การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy, artificial rupture of the membrane) เป็นหัตถการที่ช่วยชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้ อย่างมีประสิทธิภาพโดยกลไกในการชักนำให้เกิดเจ็บครรภ์ เกิดจากการเจาะถุงน้ำคร่ำจะทำให้ มีการหลั่งสารในกลุ่ม Prostaglandins ออกมามาก ซึ่งจะมีผลทำให้ปากมดลูก มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่กระบวน การเจ็บครรภ์ได้ วิธี การเจาะถุงน้ำคร่ำจะทำร่วมกับการตรวจภายในโดยวิธี ปราศจากเชื้อ โดยแพทย์ผู้ทำการ ตรวจต้องตรวจภายในอย่างละเอียด เพื่อประเมินปากมดลูก รวมถึงระดับส่วนนำ ของทารก (station) ทำการ ฟังและบันทึกเสียงหัวใจทารก ก่อนทำหัตถการ และต้องตรวจการหดตัวของมดลูก เพื่อให้แน่ใจว่ามดลูก คลายตัวในขณะเจาะถุงน้ำ ระหว่างที่น้ำคร่ำไหลออกมา ทำการบันทึกลักษณะน้ำคร่ำว่ามี ลักษณะ ใส (clear) สีเลือด (bloody) หรือมีขี้เทาปน (thick หรือ thin meconium) รวมถึงปริมาณของน้ำคร่ำที่ ไหลออกมา หลังจากเจาะถุงน้ำเสร็จจะต้องฟังและบันทึกเสียงหัวใจ ทารกทุกครั้ง ความเสียงที่พบได ้จากการ เจาะถุง น้ำคร่ำ ได้แก่ สายสะดือเด็กในครรภ์ไหลย้อย (Umbilical cord prolapsed) สายสะดือโดนกดทับ การติด เชื้อในถุง น้ำคร่ำ ภาวะเลือดออกจากรกที่เกาะต่ำ หรือทารกใน ครรภ์ได้รับบาดเจ็บจากการเจาะถุงน้ำคร่ำ เป็นต้น ลักษณะของถุงน้ำ ลักษณะของน้ำคร่ำ MI = membrane intact (ถุงน้ำยังคงอยู่) C = clear li0uor draining (น้ำคร่าใสปกติ) MR = membrane rupture (ถุงน้ำแตกแล้ว) M = meconium stained (น้ำคร่ำมีขี้เทาบน) Thin Meconium และ Thick Meconium SRM = spontaneous rupture of membrane (ถุงน้ำแตกเอง) A = absent ถุงน้ำแตกแต่ตรวจภายในไม่พบน้ำคร่ำ ARM = artificial rupture of membrane (การเจาะถุงน้ำ) B = blood stained (น้ำคร่ำมีเลือดปน) ถ้าถุงน้ำทูนหัวยังอยู่ จะคลำได้เป็นถุงน้ำมีลักษณะหยุ่น และจะโป่งตึงเวลาเจ็บครรภ์ เมื่อมดลูกคลายตัว ถุงน้ำทูนหัวจะหย่อนลงพอที่จะคลำส่วนนำของเด็กได้ชัดเจน

13 ถ้าถุงน้ำทูนหัวแตกแล้ว จะคลำพบเฉพาะส่วนนำของเด็ก และถ้าดันให้ส่วนนำพ้นส่วนล่างของ มดลูกจะมีน้ำหล่อเด็กไหลออกมาจากส่วน hind water ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (Meconium-Stained ) หมายถึงอุจจาระของเด็กทารกแรกเกิดซึ่งโดยปกติเด็ก จะสรางเองไดตั้งแตอยู่ในครรภ์มารดา มีลักษณะเปนของเหลวขนเหนียวสีเขียวสามารถแบงชนิดของ Meconium ไดดังนี้ Thin Meconium หมายถึง น้ำคร่ำที่มีสีเขียวจางๆ หรือสีเหลืองจางๆ Thick Meconium หมายถึง น้ำคร่ำที่มีสีเขียวขนเหนียวและมีปริมาณขี้เทาจํานวนมาก 7. การประเมินสภาพทารกในครรภ์สามารถกระทำได้ 2 วิธี คือ 1. การฟังด้วย stethoscope ควรฟังเมื่อมดลูกคลายตัวแล้วประมาณ 20-30 วินาที เพราะในระหว่าง การหดรัดตัวอัตราการเต้นของหัวใจเด็กอาจเพิ่มขึ้น/ลดลง หรือฟังได้ไม่ชัดเจน ควรประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกทั้งเวลามดลูกหดรัดตัวของมดลูกและมดลูกคลายตัว เพื่อ เปรียบเทียบ อัตราการเต้น และความสม่ำเสมอ ประเมินภาวะทารกได้รับออกซิเจนลดน้อยลง อัตราการเต้นของหัวใจทารกปกติ 120 – 160 ครั้ง/นาที ขณะที่มดลูกหดรัดตัวอัตราการเต้นของหัวใจ ทารกจะเพิ่มขึ้นจากค่าปกติ ไม่เกิน 15 ครั้ง/นาที และไม่ควรจะลดต่ำลงมากกว่า 15 ครั้ง/นาที ฟัง FHS และ บันทึกผลอย่างน้อยทุก 30-60 นาทีโดย ระยะ Latent phase ทารกอาจขาดออกซิเจน และเมื่อมดลูกมดลูก คลายตัวอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะกลับสู่ภาวะปกติ การประเมิน FHS ทุก 1 ชั่วโมง, ระยะ Active phase ประเมิน FHS ทุก 30 นาที ในระยะเบ่ง ควรฟังทุก 5-10 นาที หรือทุกครั้งหลังการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก เมื่อถุงน้ำแตก ต้องฟัง FHS ทันที เพราะอาจมีการพลัดต่ำของสายสะดือ ทำให้ศีรษะทารกกด ทับสายสะดือ ทำให้การไหลเวียนโลหิตระหว่างมารดา ทารก เป็นไปไม่ดี ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน เกิด fetal distress โดย FHS จะต่ำกว่า 100 ครั้ง/นาที่ และอาจมีจังหวะการเต้นที่ไม่สม่ำเสมอ 2. การใช้เครื่องมือในการตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ มี 2 แบบคือ 2.1 External fetal monitoring เป็นการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยการวัดอัตราการเต้น ของหัวใจทารกในครรภ์และค่าการบีบตัวของมดลูกผ่านทางหน้าท้อง ของมารดา วิธีการประเมินสุขภาพทารกใน ครรภ์แบบ external fetal monitoring ได้แก่ Non-stress test (NST) และ Contraction stress test(CST) 2.2 Internal fetal monitoring เป็นการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยใช้scalp electrode จับที่ศีรษะทารกในครรภ์ เพื่อบันทึกค่าอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในครรภ์และสอด uterine catheter เข้าไปใน โพรงมดลูกเพื่อบันทึกค่าความดันของโพรงมดลูก โดยตรง

14 การบรรเทาอาการเจ็บปวดในระยะคลอด 1. สังเกตปฏิกิริยาความเจ็บปวดร่วมกับการแสดงออกทางอารมณ์อื่น ๆ เช่น ความกลัว โกรธ ซึมเศร้า หงุดหงิด แสดงอำนาจ การปฏิเสธหรือโทษผู้อื่น เพื่อให้ผู้คลอดแสดงพฤติกรรมเผชิญความเจ็บปวดได้ เหมาะสม ทำให้ไม่ขัดขวางหรือรบกวนกระบวนการคลอด ตลอดจนการปรับตัวของการเป็นมารดา 2. สร้างความไว้วางใจและความปลอดภัยโดยการสร้างสัมพันธภาพกับผู้คลอดตั้งแต่แรกรับ 3. ให้ความรู้และข้อมูลตามความต้องการของผู้คลอด 3.1 ระยะ latent phase เป็นระยะที่ดีที่สุดสำหรับการให้ความรู้ เพราะระยะนี้ ผู้คลอดยังมีการรับรู้ได้ดี จากมีความวิตกกังวลน้อย ควรให้ความรู้เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทาง สรีรวิทยาในระยะ คลอด ระยะเวลาของการคลอด ความรู้สึกของร่างกายที่เกิดขึ้นและควรเตรียมร่างกายผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการ คลอด โดยสอนวิธีผ่อนคลายและเทคนิคต่าง ๆ ที่ช่วยบรรเทาความไม่สุขสบาย 3.2 ระยะ active phase ระยะนี้ความเจ็บปวดจะมากขึ้นแต่การรับรู้ยังดีอยู่ ควรสอน การปฏิบัติในระยะต่อไป เช่น การนอนพักบนเตียง การเบ่งที่ถูกวิธี กระตุ้นให้ใช้เทคนิคการหายใจและผ่อนคลาย รวมทั้งอธิบายเกี่ยวกับการดำเนินการคลอดในระยะนี้ 3.3 ระยะ transitional phase (ปากมดลูกเปิด 8-10 ซม.) และระยะที่ 2 ของการคลอด ระยะนี้ผู้คลอดจะเกิดความกลัวและความวิตกกังวล เป็นระยะที่ผู้คลอดต้องการผู้ช่วยเหลือประคับประคองมากที่สุด ระยะนี้ไม่ควรให้ข้อมูลเพิ่มเติม เพราะการรับรู้ของผู้คลอดจะลดลงมาก 4. การดูแลทางด้านร่างกาย 4.1ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่น เช็ดหน้า บ้วนปาก ทำความสะอาดอวัยวะ สืบพันธุ์ภายนอก 4.2 จัดท่านอนให้ผ่อนคลาย 4.3 จัดสิ่งแวดล้อมระหว่างรอคลอด เช่น แสงสว่าง เสียงรบกวน จัดเวลาในการปฏิบัติ กิจกรรมต่าง ๆ ให้เหมาะสม 5. การเบี่ยงเบนความสนใจ เช่น การสร้างจินตนาการภาพของทารกในครรภ์ การฟังดนตรีที่ อ่านหนังสือ 6. การกระตุ้นผิวหนัง 6.1 การลูบหน้าท้อง: ใช้อุ้งมือทั้งสองลูบหน้าท้องโดยเริ่มจากหัวเหน่าขึ้นไปทางยอดมดลูก ขณะหายใจเข้า และลูบจากยอดมดลูกผ่านตรงลงมาที่จุดเริ่มต้นใหม่ในขณะหายใจออก หรือลูบหน้าท้องวนไปทางใดทางหนึ่ง 6.2 การนวด: การนวดเป็นการกระตุ้นใยประสาทที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่ทำให้ประตู ที่ควบคุมการส่งผ่านพลังประสาทที่ไขสันหลังถูกปิดบางส่วนหรือปิดสนิท ความเจ็บปวดจึงลดลง การนวดทำได้โดย ให้ผู้คลอดนอนตะแคง พยาบาลนวดลึก ๆ เป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นกบขณะที่มดลูกหดรัดตัว ลงน้ำหนักมือที่กด ให้คงที่และสม่ำเสมอ หรืออาจนวดเป็นเลขแปด นอกจากนี้อาจเลี่ยงใช้การประคบร้อนหรือเย็นในบริเวณที่ปวดก็ สามารถช่วยบรรเทาปวดได้ 7. การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ 8. การควบคุมการหายใจ ควรเริ่มใช้เมื่อผู้คลอดมีความเจ็บปวดในระดับที่ไม่สามารถเดิน

15 หรือพูดในขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวใช้เมื่อมีอาการเจ็บครรภ์จริง ดังนี้ - หายใจล้างปอด 1 ครั้ง - หายใจเข้าลึกๆ ทางจมูกช้า ๆ แล้วผ่อนลมออกทางปากช้า ๆ จนกว่ามดลูกจะเริ่มคลายตัว - หายใจล้างปอด การหายใจเพื่อเบ่งคลอด ใช้เมื่อปากมดลูกเปิดหมด และเริ่มเบ่ง ปฏิบัติดังนี้ สูดลมหายใจเข้าทางจมูกให้เต็มที่ กลั้นหายใจ ปิดปาก เบ่งลมเหมือนถ่ายอุจจาระ ขณะเบ่งควรอยู่ใน ท่าศีรษะสูงกว่าตัว นานครั้งละ 6-8 วินาที หรือนับ 1-10 ในใจ แล้วผ่อนคลายลมหายใจออกทางปาก และสูดลม หายใจเข้าแล้วเบ่งซ้ำอีก จนกระทั่งมดลูกคลายตัว จึงหายใจล้างปอดอีก 1 ครั้ง มดลูกหดรัดตัวครั้งหนึ่งสามารถเบ่งได้ 2-3 ครั้ง การแบ่งที่ถูกวิธีจะช่วยเสริมสร้างแรงผลักดันที่เกิด จากการหดรัดตัวของมดลูกให้เพิ่มขึ้นได้ถึง 3 เท่า หากอยากเบ่งในขณะที่ไม่ควรเบ่งให้อ้าปากเพื่อให้ขากรรไกร หย่อนแล้วหายใจเข้าออกทางปากชั่วครู่ หรือเป่าลมออกทางปาก อาการเจ็บครรภ์เป็นสิ่งที่ทำมารดารู้สึกกลัวเพราะก่อให้เกิดความเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน เป็นอย่างมาก อาการเจ็บครรภ์จะยิ่งทวีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ ตามระยะการคลอดที่ผ่านไป ถ้ามารดาไม่สามารถจัดการกับ ความเจ็บปวดได้ วิธีการบรรเทาอาการเจ็บครรภ์มี 2 วิธีคือการ บรรเทาอาการเจ็บครรภ์โดยไม่ใช้และการบรรเทา อาการเจ็บครรภ์โดยใช้ยา หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเจ็บปวดมาก ไม่สามารถทนความเจ็บปวดได้ แพทย์อาจให้ analgesic และ Sedatives drug ในระยะ active phase ซึ่งเป็นระยะเวลาที่เหมาะสม พยาบาลต้องเตรียมยา และให้ยาถูกต้องตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยาที่ให้ โดยเฉพาะอาการของการที่ศูนย์หายใจถูกกด ยาที่ใช้ในการระงับความเจ็บปวดระหว่างการคลอด Pethidine injection 50 mg/ml 1 ml ให้ทางหลอดเลือดดำขนาด 50 มก. ฉีดช้า ๆ เป็นเวลานาน กว่า 5 นาทีให้ยาขณะมดลูกหดรัดตัว มีผลออกฤทธิ์ไว ภายใน 5-10 นาทีมีฤทธิ์ระงับปวดได้นาน 2-4 ชม. มักทำให้เกิด อาการคลื่นไส้ 70% อาเจียนถึง 45% Pethidine ผ่านรกไปสู่ทารกได้รวดเร็ว หลังจากให้ยาทางหลอดเลือดดำ ระดับยาในทารกจะขึ้นสูง สมดุลกันในมารดาในเวลาเพียง 6 นาที และระดับยาจะขึ้นสูงสุดในทารกระหว่าง 1-4 ชม. หลังฉีดยา ดังนั้นทารกที่ เกิดในช่วงเวลานี้จึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการกดการหายใจจากยาสูง อาการที่แสดงว่าอาจมีระดับยาสูง ต้องเพิ่มความระมัดระวัง ติดตามผลหรือแจ้งแพทย์ 1. RR < 10 ครั้ง/นาที 2. หายใจลำบาก 3. Miosis (รูม่านตาหด) 4. BP น้อยกว่า 90/60 mmHg 5. ปลุกไม่ตื่น

16 การดูแลมารดาทารกในระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labor) เป็นช่วงที่ปากมดลูกเปิดหมด (Fully dilatation) จนกระทั้งทารกคลอด โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้การ คลอดดำเนินไปด้วยดี ผู้คลอดและทารกปลอดภัย การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เกิดขึ้นจะทำให้ผู้คลอดมีอาการ และอาการแสดงดังนี้ 1. รู้สึกอยากเบ่งหรืออยากถ่ายอุจจาระ 2. ฝีเย็บโป่งตึง 3. มองเห็นส่วนนำของทารก 4. มีมูกเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น 5. มีการแตกของน้ำทูนหัว (บางรายอาจแตกก่อนเข้าสู่ระยะที่2ของการคลอด) 6. มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 นาที และมีระยะการหดรัดตัวนานขึ้นประมาณ 45 - 60 วินาที ดังนั้นอาจเรียกได้ว่าระยะนี้คือระยะของการเบ่งคลอด ในทางปฏิบัติสตรีตั้งครรภ์จะถูกย้ายจากห้องรอ คลอดไปสู่ห้องคลอด (ในระบบของทางโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่) การเปลี่ยนแปลงของศีรษะทารกในช่วงนี้ เป็นการปรับเปลี่ยนและหมุนเพื่อให้เข้ากับช่องทางคลอดและสามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานของมารดาได้ กลไก ต่างๆเหล่านี้เรียกว่า Cardinal movements of labor ซึ่งถือเป็น กลไกที่เป็นหัวใจสำคัญ ในการคลอดของทารก ผ่านทางช่องคลอด ประกอบด้วย 8 ขั้นตอนหลักได้แก่ Engagement, Descent, Flexion, Internal rotation, Extension, Restitution, External rotation และ Expulsion และแต่ละขั้นตอนเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นเรียง ตามลำดับแต่เป็นการเกิดขึ้นพร้อมๆกัน โดยเฉพาะ 3-4 ขั้นตอนแรก การเกิด engagement, descent, flexion และแม้แต่ internal rotation จะเกิดขึ้นแบบพร้อมๆกันหรือในเวลาที่เหลื่อมล้ำกัน ซึ่งการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ มดลูกจะมีผลค่อนข้างมากที่ช่วยให้ศีรษะและท่าทางของทารกสามารถปรับตัวให้ผ่านช่องทางคลอดออกมา โดยสะดวก กลไกการคลอด กลไกการคลอดมี 8 ขั้นตอน 1. Engagement คือ การที่ส่วนนำที่กว้างที่สุด (biparietal diameter) ผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานโดย sagittal suture อยู่ในแนวขวางหรือเฉียง มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะ molding และ asynclitism (การตะแคง) ครรภ์แรกเกิด 2-3 สัปดาห์ก่อนคลอด ครรภ์หลัง เกิดเมื่อเข้าสู่ระยะ คลอด 2. Descent การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกราน จากแรงดันของน้ำคร่ำ การหดรัดตัวของ มดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม ทำให้ทารกยืดตัวในแนวที่ทำให้เกิด Fetal axis pressure ซึ่งปกติใน ครรภ์แรก Descent อาจเกิดหลังจากศีรษะทารกมี Engagement ตั้งแต่ระยะก่อนเจ็บครรภ์แล้วหยุดอยู่กับที่ จนกระทั้งเจ็บครรภ์คลอดแล้วจึงมี Descent ต่อหรือ Descent เมื่อเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด ส่วนในครรภ์ หลัง Descent กับ Engagement มักเกิดขึ้นพร้อม ๆ กันขณะเริ่มเจ็บครรภ์คลอด 3. Flexion การก้มของศีรษะทารกจนชิดคางชิดอก ทำให้ส่วนนำเปลี่ยนจาก Occipitofrontal (OF) ซึ่ง กว้างประมาณ 12 ซม. มาเป็น suboccipital bregmatic (SOB) ซึ่งกว้างประมาณ 9.5 ซม.

17 4. Internal rotation คือ การหมุนของศีรษะทารกภายในช่องเชิงกราน เพื่อจะได้อยู่ในสภาพที่เหมาะสม กับช่องเชิงกรานที่มีช่องเข้าเป็นแนวขวางหรือเฉียง ดังนั้นเวลาออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไปดานหน้า Occipito anterior (OA) เพื่อให้รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลัง antero posterior (AP) อยู่ในแนวยาว สิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดการหมุนคือแรงต้านจาก Pelvic floor ต่อศีรษะทารกที่เคลื่อนต่ำลงมา 5. Extension หรือ Birth of the fetal part การที่ส่วนนำคลอดผ่านพ้นทางช่องคลอดออกมาภายนอก โดยเมื่อมีการหมุนภายในของศีรษะทารกแล้ว ทารกจะใช้ส่วน subocciput เป็นจุดหมุนยันกับใต้รอยต่อกระดูกหัว เหน่า ศีรษะทารกจะคลอดโดยการเงยหน้าเอา suboccipitobregmatic (SOB) และ suboccipitofrontal (SOF) ผ่านออกมาตามลำดับ มีปัจจัยที่ทำให้เกิด คือ ช่องทางคลอดส่วนล่างหักมุมโค้งมาทางด้านหน้า แรงดันจากมดลูก หดรัดตัวและแรงเบ่งของผู้คลอด ทารกมีข้อต่อต่างๆ ทำให้ส่วนของทารกเคลื่อนไปตามทิศทางที่เปลี่ยนไปตาม ทิศทางที่เปลี่ยนไป 6. Restitution หมายถึง การศีรษะทารกเปลี่ยนกลับไปอยู่ในสภาพที่สัมพันธ์กับส่วนของทารกที่อยู่ ภายในช่องคลอด เกิดขึ้นภายหลังศีรษะทารกคลอดออกมาแล้ว เนื่องจากในช่วง Internal rotation ศีรษะทารกจะ บิดผิดธรรมชาติลักษณะเช่นนี้จะหายไปเมื่อศีรษะทารกคลอดออกมาและศีรษะทารกหมุนกลับไปให้สัมพันธ์กับไหล่ ที่อยู่ในช่องคลอด 7. External rotation คือ การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉาก กันเนื่องจากเมื่อศีรษะทารกมี Internal rotation เพื่อให้รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องออกเชิงกราน แล้ว ทารกจะอยู่ในลักษณะตัวบิดผิดธรรมชาติเพราะไหล่ซึ่งอยู่ในแนวเฉียงไม่ได้หมุนตามศีรษะ จนกระทั้งเมื่อศีรษะ คลอดออกมา ศีรษะจึงหมุนกลับไปอยู่ในลักษณะเดิมตามธรรมชาติ ให้สัมพันธ์กับแต่ละส่วนของทารกคือ ศีรษะและ ไหล่จะตั้งฉากกันเสนอการหมุนนี้จะมีทิศทางตรงกันข้ามกับการหมุนภายในของศีรษะระยะทางที่เท่ากัน 8. Expulsion คือ การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมาทั้งหมด

18 ภาพที่ 6 แสดงกลไกการคลอด

19 การทำคลอด การดูแลในระยะคลอด 1. ดูระยะถี่ห่างของแรงเบ่ง โดยปกติมดลูกจะหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และระยะการหดรัดตัวประมาณ 45– 60 วินาที บางครั้งอาจนานถึง 90 วินาที 2. การเบ่งต้องสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก 3. สอนวิธีเบ่งคลอด เมื่อเริ่มมีการหดรัดตัวให้สูดหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจเบ่งลงมาเต็มที่ในช่วงที่มี การหดรัดตัวเต็มที่ ใช้มือ 2 ข้างจับข้างเตียง ยกศีรษะ และงอตัวจนคางชิดหน้าอกเวลาเบ่งไม่ควรออกเสียง และพัก ในระยะมดลูกคลายตัว ในการเกิดการหดรัดตัวของมดลูก 1 ครั้ง ควรเบ่งได้ประมาณ 3 รอบ 4. ฟังเสียงหัวใจเด็กในระยะมดลูกคลายตัวทุกครั้ง หรืออย่างน้อยทุก 15 นาที ในกลุ่มเสี่ยงสูงฟังอย่างน้อยทุก 5 นาที 5. สังเกตการเคลื่อนต่ำของส่วนนำเมื่อปากมดลูกเปิดหมดตรวจสอบจากการสังเกตดูบริเวณฝีเย็บ เมื่อหัวผ่านมาถึง 5.1 ระยะแรก เห็นฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังเป็นมันใส 5.2 ระยะที่ 2 ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย มองเห็นผมเด็ก และรูทวารหนักถ่างขยายในขณะที่แม่เบ่ง แต่จะผลุบกลับเข้าไปเมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง 5.3 ระยะที่ 3 เมื่อหัว crown แสดงว่าส่วนกว้างของหัวเด็ก (Biparietal plane) ผ่านพ้นปากช่องคลอด ออกมาแล้ว ระยะนี้หัวเด็กจะไม่ผลุบกลับเข้าไปเมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง 5.4 เมื่อผู้ป่วยเบ่งจนเห็นศีรษะทารกเล็กน้อยจึงเตรียมการช่วยคลอด การเตรียมคลอด ในการช่วยคลอดควรมีการเตรียมการช่วยคลอดให้พร้อม เพื่อให้การคลอดผ่านไปด้วยความเรียบร้อย และปลอดภัย สิ่งที่สำคัญในการช่วยคลอด คือการป้องกันการติดเชื้อ ดังนั้นทุกอย่างต้องปราศจากเชื้อ จึงควรมี การเตรียมคลอดที่ประกอบด้วยกิจกรรมดังนี้ 1. การเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ 2. การเตรียมตัวผู้คลอด 3. การเตรียมตัวผู้ทำคลอด

20 การเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ เตรียมเครื่องมือ/เครื่องใช้ในการทำคลอด ซึ่งประกอบด้วยชุดเครื่องมือปราศจากเชื้อ(Sterile) ได้แก่ ชุดผ้าSterile ชุดเครื่องมือทำคลอด อุปกรณ์ /ภาชนะในชุดทำคลอด 1. ผ้ารองคลอด 2 ผืน 2. ผ้าคลุมหน้าท้อง 1 ผืน 3. ปลอกขา 1 คู่ 4. ผ้ารับเด็ก 1 ผืน (ผ้าสำลี) 5. ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางสำหรับ เย็บแผล 1 ผืน ชุดทำคลอดทารก 1. Artery clamp 2 ตัว 2. Sponge Forceps 1 ตัว 3. กรรไกรตัด Perineum 1 ตัว 4. กรรไกรตัด Cord 1 ตัว 5. Tooth Forceps 1 ตัว ชุดเครื่องมือเย็บแผล 1. Needle Holder 1 ตัว 2. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว 3. Non-tooth Forceps 1 ตัว อุปกรณ์เพิ่มฉีดยาชา 1. Syringe 10 ml = 1 อัน 2. Needle เบอร์ 21 = 1 อัน ยาว นิ้วครึ่งเบอร์ 25 = 1 อัน ยาว นิ้วครึ่ง อุปกรณ์ 1. ผ้า Save perineum 1 ชิ้น 2. ลูกสูบยางแดง = 1 อัน 3. ยางรัดสายสะดือ 1 - 2 ชิ้น ภาชนะใส่สำลี + น้ำยาต่าง ๆ 1. กระมังเล็ก Scrub perineum ใส่สำลี 6 ก้อน ใส่น้ำยา habitant scrub 1 ต่อ 100 สำหรับ scrub ก่อนทำคลอด 2. กระมังกลาง ใส่อุปกรณ์ทำคลอด ประกอบด้วย - สำลี 2 ก้อน กับสารละลาย 0.9 %NSS เช็ดตาทารก - สำลี2 ก้อน กับสารละลาย Providine paint เช็ดสะดือทารก 3. กระมังใหญ่ ใส่สำลี 6 ก้อน ใส่น้ำยา habitant scrub 1 ต่อ 1000 สำหรับ scrubหลังคลอด

21 ขั้นตอนการเตรียมคลอด การเตรียมตัวผู้ทำคลอด การเตรียมตัวผู้คลอด แต่งตัวเพื่อทำคลอดตามลำดับดังนี้ 1. สวมหมวก 2. ผูก Mask 3. Scrub มือตามหลักการ 4. สวมเสื้อ Gown แบบ Sterile 5. สวมถุงมือ แบบ Sterile อาจจะเป็นหน้าที่ของผู้ทำคลอดหรือผู้ช่วยคลอด 1. แจ้งให้ผู้คลอดทราบกิจกรรมการพยาบาลเพื่อให้ความร่วมมือ 2. จัดท่าของผู้คลอดนอนหงายชันเข่าทั้ง 2 ข้าง หรือท่า Lithotomy 3. การเตรียมความสะอาดผู้คลอด โดยการ Scrub อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก และต้นขาด้านในทั้ง 2 ข้าง เน้นหลัก Sterile มีขั้นตอนดังนี้ (หน้าที่ของผู้ทำคลอด หรือ ผู้ช่วยคลอด) ใส่ ถุงมือ แบบ Sterile หยิบสำลีชุบน้ำยา เช็ดทำความสะอาดที ละก้อนดังนี้ (สารละลาย Hibi scrub ผสม SW) ก้อนที่ 1 เช็ดบริเวณ Mons pubis เริ่มจากหัวเหน่าขึ้นไปทางหน้าท้อง ก้อนที่ 2 เช็ด labia majora ด้านใกล้ตัวผู้ทำคลอดก่อนตั้งแต่ข้างบนลง มาถึงฝีเย็บ แล้วพลิกสำลีทำความสะอาดต้นขา โดย scrub ตั้งแต่โคนขา ไปถึง 2/3 ของขาท่อนบน ก้อนที่ 3 เช็ด labia majora และต้นขาด้านไกลตัวผู้ทำคลอด ทำ เช่นเดียวกับก้อนที่ 2 ก้อนที่ 4 เช็ด labia minora ด้านใกล้ตัวผู้ทำคลอด จากข้างบนมาข้างล่าง ก้อนที่ 5 เช็ด labia minora ด้านไกลตัวทำเช่นเดียวกับก้อนที่ 4 ก้อนที่ 6 เช็ด vestibule จากข้างบนลงมาถึง anus หลังจากนั้น scrub ด้วยสำลีชุบน้ำยา 0.9% NSS เช็ด 6 ก้อน ตาม ขั้นตอนด้านบน ปูผ้ายางรองกัน 4. การปูผ้า Sterile ตามลำดับดังนี้ 1. ปูผ้ารองก้น ผืนที่ 1 2. ปูผ้าคลุมหน้าท้อง 3. สวมผ้าปลอกขาด้านใกล้ตัว 4. สวมผ้าปลอกขาด้านไกลตัว

22 รูปที่ 7 แสดงการ Scrub อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก และต้นขาด้านในทั้ง 2 ข้าง ก้อนที่1 ก้อนที่ 2 ก้อนที่ 3 ก้อนที่ 4 ก้อนที่ 5 ก้อนที่ 6

23 ขั้นตอนการทำคลอดทารก ขั้นตอนหลัก รายละเอียดการปฏิบัติ ขั้นตอนก่อนการทำคลอด 1. เตรียมผู้คลอดให้พร้อมในการคลอด 2. สวนปัสสาวะ เพื่อให้แน่ใจกว่าไม่มีfull bladder ซึ่งอาจ เป็นอุปสรรคต่อการคลอดหรือการทำหัตถการได้ 3. ตรวจภายใน เพื่อประเมิน position และ station ของ ส่วนนำทารก 4. กระตุ้นการเบ่งของมารดาตามการหดรัดตัวของมดลูก 5. เมื่อศีรษะทารกเริ่มเคลื่อนต่ำลงมา หรือพบ head seen และคิดว่าจะคลอดในไม่ช้า ให้ฉีดยาชาระงับความรู้สึก (1% Xylocaine) บริเวณที่จะตัดฝีเย็บ การทำคลอดศีรษะทารก รูปที่ 8 แสดงการทำคลอดศีรษะทารก 1. เมื่อศีรษะทารกมีการ Crown คือ เห็นส่วนศีรษะโผล่มาที่ ปากช่องคลอด เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 3-4 cms. ให้ ทำการตัดฝีเย็บ โดยการ paint perineum ด้วย Providine ก่อนตัดฝีเย็บ 2. เมื่อศีรษะทารกส่วน sub occiput มายันใต้ต่อ pubic symphysis แสดงว่าทารกพร้อมจะเกิดการเงยศีรษะ หรือ extension ใช้มือข้างที่ถนัดถือผ้า safe perineum วางไว้ บริเวณแผลฝีเย็บ เพื่อเป็นการประคองแผลป้องกันการฉีกขาด เพิ่มขึ้นของแผล และอีกมือจับที่บริเวณ เหนือต่อ occiput ของศีรษะทารก โดยวิธีการดังกล่าวจะเป็นการช่วยให้ศีรษะ ทารกค่อยๆ เงยมาในช่วงที่เหมาะสม หมุนศีรษะทารกใน กรณีที่เด็กท่าซ้ายจะหมุนตามเข็มนาฬิกา ท่าขวาจะหมุน ทวนเข็มนาฬิกา 3. เมื่อศีรษะคลอดออกมาแล้ว ให้ทำความสะอาดตาของ ทารกทั้ง 2 ข้าง ด้วยสำลีชุบ NSS ดูดสารคัดหลั่งในปาก ลำคอ และจมูกด้วยลูกสูบยางแดงตามลำดับด้วยความ รวดเร็ว ขณะนั้น ทารกจะเกิด Restitution ผู้ทำคลอดช่วย

24 ขั้นตอนหลัก รายละเอียดการปฏิบัติ ทำ External Rotation ตามกลไกการคลอด ขณะเดียวกัน ให้มารดาอ้าปากหายใจทางปากยาวๆ และห้ามเบ่ง ผู้คลอด ทำการตรวจสายสะดือ ก่อนทำคลอดไหล่ การตรวจสอบสายสะดือ รูปที่ 9 แสดงการรูดสายสะดือพันคอทารก 1. ก่อนทำคลอดไหล่ควรตรวจดูสายสะดือของทารก ว่า พันคออยู่หรือไม่ โดยการสอดนิ้วมือไปที่ลำคอทารกถ้ามีสาย สะดือให้ช่วยเหลือดังนี้ 1.1 สายสะดือพันคอหลวม ๆ 1 รอบ ให้สอดมือเข้าใต้ สายสะดือ ให้ค่อยๆ คลายออก แล้วรูดผ่านท้ายทอยทารก หากรูดผ่านไม่ได้ให้รูดสายสะดือพร้อมทำคลอดไหล่ 1.2 สายสะดือพันคอ 2 รอบแน่น ให้ใช้คีมหนีบสาย สะดือทารก 2 อัน แล้วใช้กรรไกรตัดระหว่างคีมทั้ง 2 อันให้ ขาด แล้วค่อยคลายสายสะดือให้หลุดออกจากคอทารก การทำคลอดไหล่ และการคลอดลำตัวทารก รูปที่ 10 แสดงการทำคลอดไหล่หน้าและไหล่หลัง การทำคลอดไหล่หน้า ภายหลังการตรวจสอบสายสะดือและให้การช่วยเหลือ เรียบร้อยแล้ว ใช้มือทั้งสองจับศีรษะบริเวณขมับของทารก ทั้ง 2 ข้างให้มือข้างถนัดอยู่ด้านบน แล้วกดศีรษะทารกลง ตามทิศทางของช่องเชิงกราน เพื่อให้ไหล่หน้าคลอดออกมา พ้น pubic arch จนเห็นซอกรักแร้ การทำคลอดไหล่หลัง เมื่อไหล่หน้าคลอดแล้วอาจดึงตัวทารกขึ้นประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ขณะเดียวกันต้องดูบริเวณฝีเย็บ เพื่อ ระวังการฉีกขาดเพิ่ม เมื่อเห็นซอกรักแร้อีกข้าง ทำการดึงทารกออกมาใน แนวตรง โดยใช้มือที่ถนัดรองลำตัวทารก จนทารกคลอด ทั้งตัว วางทารกหันหลังให้ปากช่องทางคลอด การประเมินทารกทันทีแรกคลอด 1 นาที 1. ภายหลังทารกคลอดมาทั้งตัว ต้องทำการ suction ด้วย ลูกสูบยางแดง ดูดบริเวณ ปากและจมูก อีกครั้ง

25 ขั้นตอนหลัก รายละเอียดการปฏิบัติ 2. ใช้ผ้าใน set sterile เช็ดลำตัวและศีรษะทารกให้แห้ง เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน 3. กระตุ้นการร้องของทารก ด้วยการใช้ผ้าลูบบริเวณหลังของ ทารกเบาๆ 4. ประเมิน APGAR score ใน 1 นาที การคีบตัดและรัดสายสะดือ รูปที่ 11 แสดงการผูกและตัดสายสะดือ 1. ตำแหน่งที่ 1 ใช้คีมหนีบที่มียางรัดสายสะดือหนีบใกล้ ตัวทารกก่อน โดยหนีบห่างจากตัวทารกประมาณ 2 นิ้วมือ หรือ 2-3 ซ.ม. แล้วรูดสายสะดือจากคีมตัวแรกไปประมาณ 1 ฝ่ามือ เพื่อบีบไล่เลือดแล้วจึงหนีบคีมตัวที่ 2 ตำแหน่งที่ 2 และ ตำแหน่งที่ 3 ใช้เชือกผูกชิดกับบริเวณปากช่องคลอด เพื่อประเมินการเคลื่อนต่ำของสายสะดือ 2. ใช้สำลีชุบ Providine หมาดเช็ดบริเวณคีมตัวที่ 1 (ตัวที่ ใกล้ทารกที่สุด) เอาสำลีรองใต้สายสะดือ 3. นำกรรไกรตัดสายสะดือ โดยตัดชิดคีมตัวที่ 1 (ตัวที่ใกล้ ทารกที่สุด) หันปลายกรรไกรเข้าหาตัวผู้ทำคลอด ระวังนิ้ว มือและเท้าของทารก 4. รูดยางรัดสายสะดือ แล้วนำสำลีชุบ Providine หมาด ก้อนใหม่เช็ดบริเวณปลายตัดของสายสะดือ 5. อุ้มทารกให้มารดาดูเพศ ผูกป้ายข้อมือทารกต่อหน้า มารดา ทั้งป้ายชื่อ และเลขข้อมือที่ตรงกับของมารดา 6. ย้ายทารกออกจากห้องคลอด ไปสู่ Radiant warmer

26 การดูแลระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour) เป็นช่วงเวลาของการเกิดรกลอกตัวและการคลอดรก ซึ่งในทางปฏิบัตินั้น แม้ว่าระยะนี้ผู้ทำคลอดต้องใช้ เวลาในการดูแลทารกแรกเกิดเบื้องต้นร่วมไปด้วย แต่ไม่ควรละเลยการดูแลมารดาร่วมไปด้วย เรียกได้ว่าสายตาของ ผู้ทำคลอดนอกจากดูแลเด็กแล้วควรต้องเหลือบมาเฝ้าดูมารดาเป็นระยะ ๆ เพราะในบางกรณีอาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้ในช่วงนี้ ประเด็นหลักของระยะนี้คือการตรวจหาลักษณะที่แสดงว่ามีการลอกตัวของรกเกิดขึ้น แล้วและทำการคลอดรก ซึ่งโดยทั่วไปอาการแสดงที่แปลว่ารกลอกตัวแล้วมีอยู่ 3 ประการ เริ่มต้นภายหลังทารก คลอดออกมาหมดทั้งตัว สิ้นสุดเมื่อรกและเยื่อหุ้มรกทารกคลอดออกมา ระยะเวลาเฉลี่ย 5 ถึง 10 นาทีภายหลัง ทารกคลอด ไม่ควรเกิน 30 นาทีหลังคลอด กลไกการลอกตัวของรก เกิดจากการหดรัดตัว (Contraction) และการคลายตัว (Retraction) เป็นระยะ ๆของกล้ามเนื้อมดลูกทำ ให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างพื้นที่รกและขนาดของโพรงมดลูก และเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดทำให้เลือดไหล ซึมอยู่ข้างหลังรก เรียกว่า Retroplacental hematoma การลอกตัวของรกแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ 1. Schultze’s method เกิดขึ้นบริเวณตรงกลางรก ขณะคลอดรกจะเห็นรกทางด้านเด็กโผล่ออก มาก่อน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนที่รกจะคลอด แต่มักจะเห็นเลือดเมื่อรกคลอดออกมาแล้ว 2. Duncan’s method เกิดขึ้นบริเวณริมรก ขณะรกลอกตัวจะมีเลือดออกมาภายนอกเวลาคลอดรกจะ เห็นริมรกด้านมารดาออกมาก่อน อาการแสดงของรกลอกตัว 1. การเปลี่ยนแปลงของมดลูก (Uterine sign) มดลูกจะหดตัวกลมแข็ง ขนาดเล็กลงเปลี่ยนรูปร่างจาก แบนเป็นกลมเอียงไปทางขวาเพราะทางซ้ายมีส่วนของลำไส้ใหญ่ มองเห็นหน้าท้องแบ่งเป็นสองลอน โดยลอนบน เป็นมดลูก ลอนล่างเป็นรก 2. อาการทางอวัยวะสืบพันธุ์ (Vulva sign) จะพบเลือดออกมาทางช่องคลอด พบในรายที่มีการลอกตัว ของรกแบบ Duncan’s method เท่านั้น 3. ดูการเคลื่อนต่ำของสายสะดือ (Cord sign) สายสะดือจะเคลื่อนต่ำลงจากตำแหน่งเดิมประมาณ 8 – 10 เซนติเมตร ตรวจไม่พบชีพจรของสายสะดือ และสายสะดือที่บิดเกลียวจะคลายออก ทดสอบโดยการทำ cord test โดยใช้มือกดบริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าถ้าสายสะดือจะไม่เคลื่อนตามแสดงว่ารกลอกตัวและลงมาอยู่สา วนล่างของมดลูกแล้ว ก่อนทำคลอดรกจะต้องพิจารณาอาการและอาการแสดงก่อนว่ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์แล้ว และในในขณะประเมินอาการแสดงของรกลอกตัวไม่ควรจับหรือคลึงมดลูกเพราะจะทำให้ปากมดลูกหดรัดตัวรัดรก ไว้ (Cervical clamp) ซึ่งจะทำให้รกคลอดไม่ได้

27 การดูแลในระยะของการคลอดรก 1. ป้องกันการตกเลือด โดย ห้ามคลึงมอลูกก่อนที่จะมีการลอกตัวของรกสมบูรณ์เพราะจะทำให้เกิดการ หดรัดตัวผิดปกติทำให้เกิดการลอกตัวของรกล่าช้าหรือลอกตัวไม่ได้เลย 2. ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างเพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการลอกตัวของรก 3. ตรวจสภาพร่างกายโดยทั่วไป สัญญาณชีพ โดยเฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด 4. ตรวจสอบการลอกตัวของรกถ้ารกมีการลอกตัวสมบูรณ์ให้พิจารณาทำคลอดรก ดังนี้ 4.1 ให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (Spontaneous) โดยเมื่อมดลูกหดรัดตัวให้ผู้คลอดเบ่ง แรงเบ่งจะทำให้ เกิดความดันภายในช่องท้องดันมดลูกส่วนบนลงมา ซึ่งจะช่วยให้รกคลอดออกมาเองได้ 4.2 ช่วยทำคลอดรกมี 3 วิธีคือ 4.2.1 Modified crede’maneuver โดยผู้ทำคลอดใช้มือขวาจับยอดมดลูกคลึงมดลูก ให้แข็งตัว จับมดลูกให้มาอยู่กลางหน้าท้อง ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนบนลงมาหาปุ่มกระดูก Sacrum เมื่อรกผ่าน ช่องคลอดแล้ว 2/3 ของรก ใช้มือซ้ายรองรับรกไว้หมุนไปทางเดียวกันเพื่อให้เยื่อหุ้มเด็ก ลอกตัวได้ดี ส่วนมือ ขวาที่ดันยอดมดลูกให้เปลี่ยนมากดตรงหัวเหน่าดันมดลูกขึ้นไปเพื่อช่วยให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา 4.2.2 Brandl Andrew maneuver ใช้มือขวากดที่ท้องน้อยเหนือกระดูกหัวเหน่ากดลง ข้างล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ส่วนล่างของมดลูกและในช่องคลอดให้คลอดออกมาที่ปากช่องคลอดโดยมือซ้ายจับสาย สะดือไว้เฉยๆ จากนั้นมือขวาเปลี่ยนจากกดลงเป็นดันมดลูกขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกคลอดออกมา 4.2.3 Cord traction คือ การทำคลอดรกโดยการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมาก่อนทำ คลอดรกทุกครั้งต้องตรวจสอบการลอกตัวของรกว่ามีการลอกตัวสมบูรณ์แล้วและคลึงมดลูกให้แข็งก่อนทำคลอดรก ทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะมดลูกปลิ้น รูปที่ 12 การทำคลอดรก

28 การตรวจรกหลังคลอด โดยตรวจเป็นลำดับ ดังนี้ 1. ตรวจสายสะดือ และตำแหน่งของสายสะดือ ปกติสายสะดือจะยาว 35-100 เซนติเมตร เฉลี่ย 50 เซนติเมตร มีเส้นเลือด vein 1 เส้น Artery 2 เส้น ลักษณะของสายสะดือจะบิดเป็นเกลียว ทำให้ไม่หักพับ งอ ตำแหน่งของสายสะดือที่เกาะ 4 แบบ คือ เกาะตรงกลางรก (Central insertion เกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของรก (Lateral insertion) เกาะที่ริมขอบรก (Marginal insertion หรือ Battledore insertion ) เกาะที่เยื่อหุ้มรก (Velamentosa insertion) รูปที่ 13 แสดงการเกาะของรก

29 ซึ่งการเกาะชนิดหลังจะมีอันตรายแก่ทารกในระหว่างการคลอด ถ้ามีการฉีกขาดของเส้นเลือดทารกจะเสีย เลือดเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากระบบไหลเวียนของตัวทารก 2. ลักษณะของรก จะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกปกติจะกว้างประมาณ 15 – 20 เซนติเมตร หนาประมาณ 2 – 3 เซนติเมตร น้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/5 – 1/6 ของน้ำหนักตัวเด็ก 3. รกด้านทารก คือ รกด้านที่มีสายสะดือเกาะอยู่ มีสีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื้อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ ปกติสายสะดือเกาะตรงกลาง หรือค่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง และเห็นเส้นเลือดแผ่ออกจากบริเวณที่ เกาะของสายสะดือเป็นรัศมี ไปสิ้นสุดก่อนถึงขอบรกประมาณ 1 – 2 เซนติเมตร เส้นเลือดของสายสะดือ ปกติจะไม่ ถึงขอบรก ถ้าพบว่าเส้นเลือดบางเส้นทอดไปถึงขอบรกอาจเป็นเส้นเลือดที่ทอดไปสู่รกน้อย 4. ดูเยื่อหุ้มทารก คือ เยื่อบาง ๆ ที่ห่อหุ้มทารก มี 2 ชั้น คือ ชั้น - Chorion คือ เยื้อหุ้มชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก จะต่อเป็นผืนเดียวจากขอบรก มี ความหนา มีลักษณะไม่ใส ไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย - Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นใน เป็นเยื่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับ รกด้านทารก มีลักษณะเป็นมัน สีขาวขุ่น แต่บางใสกว่าชั้น Chorion มีความเหนียวมากจึงพบว่ามีการฉีกขาดหลุด ค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้น้อย 4.1 ยกสายสะดือขึ้น เยื่อหุ้มเด็กจะถ่วงลงข้างล่างดูรอยแตกของถุงเยื่อหุ้มเด็ก ปกติจะห่างจาก รกไม่น้อยกว่า 7 เซนติเมตร ถ้ารอยแตกของถุงเยื่อหุ้มเด็กอยู่ใกล้ขอบรกมากเท่าใดแสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาอยู่ใกล้ ปากมดลูกมากเท่านั้น 4.2 ดูสัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้นว่าสมดุลกันหรือไม่ โดยปกติเยื่อหุ้มทารกทั้งสองชั้น คือ Chorion และ Amnion ต้องเท่ากัน 4.3 ดูขนาดรอยแตกของเยื่อหุ้มทารก ว่ามีสัดส่วนสมดุลกับขนาดของตัวทารกหรือไม่ในกรณี ที่รอยแตกมีขนาดใหญ่แต่ทารกตัวเล็กให้สงสัยว่าอาจมีเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ภายในมดลูก 5. ตรวจรกด้านมารดา คือด้านที่ติดกับผนังมดลูก จะมองเห็นรกด้านมารดามีสีแดงเข็มเหมือนลิ้นจี่มองเห็น เป็นก้อนๆ เรียกว่า Cotyledon 5.1 ดู Cotyledon ถ้าพบว่ามีช่องว่างหรือร่องระหว่าง cotyledon หรือผิวของ cotyledon ไม่เรียบ มีสีแดงคล้ำกว่าปกติอาจแสดงว่ามีเนื้อรกบางส่วนหายไป โดยปกติจะมี cotyledon ประมาณ 15 – 20 lobes 5.2 ตรวจดู infraction และ calcification 5.3 ตรวจดูรอยบุ๋มบนผิวรกด้านแม่ ในรายที่มีการลอกตัวก่อนกำหนด (abruption Placental) และมีเลือดก้อนขังอยู่หลังรกมาก การตรวจพบที่ทำให้นึกถึงภาวะรกน้อยค้างอยู่ภายในมดลูก 1. มีเส้นเลือดทอดไปถึงริมขอบรกบน Chorionic plate หรือรกทางด้านเด็ก 2. มีรอยแหว่งหรือช่องโหว่บนเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion 3. รกมีน้ำหนักน้อยกว่าปกติ เมื่อเปรียบเทียบกับน้ำหนักของทารก 4. เยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion มีขนาดเล็กกว่า และไม่ได้สัดส่วนกับเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion

30 การดูแลระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour) ในช่วง 2 ชั่วโมงหลังจากการคลอดรกนี้ เป็นช่วงที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเป็นเวลาที่ สามารถเกิดการตกเลือดหลังคลอดได้มาก ซึ่งสาเหตุหลักคือการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกที่ไม่ดีพอ (Uterine atony) นอกจากนี้ยังอาจเสียเลือดได้มากจากการแผลฝีเย็บหรือการฉีกขาดเพิ่มเติมของช่องทางคลอด ดังนั้นในช่วง ระยะที่ 4 ของการคลอดนี้เป็นช่วงเวลาของการเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บและช่องทาง การดูแลที่สำคัญในระยะนี้คือ 1. ประเมินการเสียเลือดจากการคลอด โดยสังเกตเลือดที่ออกมาตลอดการคลอด ปกติจะมีเลือดออกไม่ ควรเกิน 500 ml. หรือในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด ใน 1 ชั่วโมงแรกปกติแล้วไม่เกิน 60 ml. และในชั่วโมงที่สองไม่ ควรเกิน 30 ml. ในรายที่มีสาเหตุส่งเสริมให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควรให้ ergot ในระยะนี้ด้วย 2. ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและคลึงมดลูกให้แข็งตัวอยู่เสมอ และสังเกตระดับยอดมดลูกซึ่งปกติ จะต้องอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ 3. หมั่นตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ ถ้าไม่สามารถถ่ายเองได้ ต้องทำการสวนปัสสาวะ ถ้ากระเพาะ ปัสสาวะเต็มจะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้ 4. ตรวจสอบสัญญาณชีพ (vital signs) ต่างๆ เป็นระยะๆ หลังคลอดภายใน 24 ชั่วโมง อุณหภูมิจะสูงได้แต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส เรียกว่า Reactionary fever เนื่องจากกาสูญเสียน้ำ เลือดพลังงานไปในระหว่างการคลอด ชีพจร ความดันโลหิตจะลดลงแต่ถ้าชีพจรเร็วมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตต่ำลง อาจมีการตกเลือดหลังคลอดได้ 4.1 ตรวจสอบแผลฝีเย็บต้องไม่บวม ไม่มี hematoma 4.2 ดูแลความสุขสบาย การพักผ่อน อาหารและน้ำและดูแลทางด้านจิตใจ การย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด หลังจากเย็บซ่อมแซมฝีเย็บแล้วควรจะสังเกตอาการผู้ป่วยอีกประมาณ 2 ชั่วโมง ก่อนย้ายผู้คลอด ควร ตรวจสิ่งต่อไปนี้ 1. จำนวนเลือดที่ออกภายหลังคลอด ปกติในชั่วโมงแรกโดยเฉลี่ยแล้วไม่เกิน 60 ซีซี และ ในชั่วโมง ที่สองไม่ควรเกิน 30 ซีซี ถ้าเลือดออกมาก ควรระวังอันตรายจากการตกเลือดหลังคลอด 2. ตรวจสภาพของมดลูก และต้องคลึงให้หดตัวเต็มที่ แล้วดันไล่ก้อนเลือดออกให้หมดอีกครั้ง 3. แผลฝีเย็บไม่บวม ระวังภาวะ hematoma ของแผลฝีเย็บ 4. กระเพาะปัสสาวะว่าง 5. สัญญาณชีพปกติ สรุป: เรื่องการคลอดปกติทางช่องคลอดนั้นเป็นเรื่องสำคัญพื้นฐานที่แพทย์มีความจำเป็นต้องรู้ เป็นอย่างยิ่ง เพื่อให้สามารถประเมินและดูแลรักษาสตรีผู้มาคลอดได้อย่างถูกต้อง ไม่ว่าจะเป็นการประเมินทั้งฝ่าย มารดา และทารก รวมถึงความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด และการให้ความช่วยเหลือเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดไป จนถึงกระบวนการคลอดจนกระทั่งเสร็จสมบูรณ์ แม้ว่ากระบวนต่าง ๆ เหล่านี้สามารถเกิดขึ้นได้เองโดยธรรมชาติ และอาจไม่ต้องการความช่วยเหลือของแพทย์เลยก็ตาม แต่จะเห็นว่าถ้ามีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมักจะเป็นเรื่องที่มี ความรุนแรงและสามารถทำให้เกิดการเสียชีวิตได้ทั้งมารดาและทารก ดังนั้นจึงมีความจำเป็นอย่างมากที่ผู้จะเป็น แพทย์ทุกคนต้องมีความรู้ในเรื่องนี้ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดทั้งต่อมารดาและทารก ดังคำขวัญที่ว่า ลูกเกิด รอดแม่ปลอดภัยต่อไป

31 การคลอดในท่าผิดปกติ 1. การช่วยคลอดท่าก้น (Breech presentation) ชนิดของส่วนนำเป็นก้น สามารถเป็น 3 ชนิด ได้แก่ 1. Flank breech พบท่านี้มากที่สุด ทารกเอาก้นเป็นส่วนนำ งอข้อสะโพก แต่เหยียดข้อเข่า 2. Complete breech ทารกเอาก้นเป็นส่วนนำ งอข้อสะโพก และงอข้อเข่า 3. Incomplete breech ข้อสะโพกของ ทารกด้านใดด้านหนึ่งหรือทั้งสองด้านไม่งอ ทำให้เท้าหรือ เข่าอยู่ต่ำกว่าส่วนก้นลงไป หากเอาเท้าเหยียดลงไปต่ำสุดเรียกว่า Footling breech อาจเหยียดทั้ง 2 ขา หรือเพียง 1 ขาก็ได้ การวินิจฉัย การตรวจทางหน้าท้องจะคลำได้ศีรษะอยู่ส่วนบนของมดลูก คลำได้กลม แข็งมีลักษณะ ballottement และส่วนล่างจะคลำได้นุ่มกว่าส่วนบน การตรวจภายใน จะคลำได้ปุ่มกระดูก ischial tuberosity 2 ข้าง โดยมีรู ทวารหนักอยู่ตรงกลาง ภาวะที่พบร่วมกับทารกที่มีส่วนนำเป็นก้น คือ ครรภ์แฝด ภาวะน้ำคร่ำน้อย รกเกาะต่ำ การดูแลรักษา มีการใช้วิธีการบางอย่าง เช่น External cephalic version ในการที่กลับทารกจากท่าก้นมาเป็นท่าศีรษะ ควรทำเมื่ออายุครรภ์หลัง 37 สัปดาห์ ข้อบ่งชี้ สำหรับการคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้น โดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องคือ 1. ทารกตัวโต มีภาวะช่องเชิงกรานแคบ 2. ทารกศีรษะแหงนมาก (Hyperextended head) ไม่เจ็บครรภ์ 3. ภาวะมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ (uterine dysfunction) 4. ภาวะ footing presentation 5. ทารกที่อายุครรภ์ไม่ครบกำหนด 25-26 สัปดาห์ขึ้นไป แต่มีสุขภาพแข็งแรง ซึ่งมารดาอยู่ใน ภาวะเจ็บครรภ์ (active labor) หรือมีความจำเป็นต้องให้คลอด 6. มีภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์อย่างรุนแรง (Severe fetal restriction)

32 7. มีประวัติการเสียทารกจากการคลอด 8. ต้องการทำหมัน สาเหตุ 1. ตั้งครรภ์หลายครั้ง 2. ครรภ์แฝด,แฝดน้ำ 3. น้ำคร่ำน้อย 4. ทารกหัวบาตร 5. รกเกาะต่ำ 6. มดลูกผิดปกติ 7. มีเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน 8. เคยคลอดท่าก้น การวินิจฉัย 1. การคลำทางหน้าท้องพบก้นเป็นส่วนนำ 2. การตรวจภายใน พบ ก้น เท้า กระดูกก้นกบ 3. Ultrasound การคลอดท่าก้นทางช่องคลอด 1. Spontaneous breech delivery เป็นการคลอดออกมาทั้งหมด โดยปราศจากแรงดึง หรือ การกระทำผู้ทำคลอดเพียงพยุงส่วนของเด็กให้คลอดตามกลไกการคลอด 2. Partial breech extraction (breech assisting) ทารกคลอดตามธรรมชาติ ถึงระดับสะดือ ส่วนร่างกายที่เหลือจะถูกช่วยดึงช่วยคลอด 3. Total breech extraction ทั้งตัวเด็กจะถูกดึงออกมาโดยผู้ทำคลอด

33 2. การคลอดติดไหล่ การคลอดไหล่ยาก คือ ภาวะที่ภายหลังศีรษะทารกคลอดออกมาแล้ว บริเวณไหล่มีการติดแน่นที่บริเวณใต้ รอยต่อกระดูกหัวเหน่า ทำให้ไม่สามารถคลอดส่วนของลำตัวทารกได้ตามวิธีการช่วยคลอดปกติ นับเป็นภาวะฉุกเฉิน ทางสูติกรรมที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนแก่มารดาและทารกได้ ปัจจัยเสี่ยง • ทารกน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม • สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน • สตรีตั้งครรภ์อ้วน - ตั้งครรภ์เกินกำหนด • กราฟการคลอดมีความผิดปกติ • มีประวัติคลอดติดไหล่ • ไม่มีปัจจัยเสี่ยง

34 ภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีตั้งครรภ์ • ตกเลือดหลังคลอด • มดลูกแตก • ช่องคลอดฉีกขาดมาก ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก • มีภาวะขาดออกซิเจน • กระดูกไหปลาร้า/ต้นแขนหัก • บาดเจ็บต่อ brachial plexus • เสียชีวิต การวินิจฉัยว่ามีภาวะคลอดไหล่ยาก ภายหลังศีรษะทารกเกิดถ้าโน้วไหล่บนไม่ลงประมาณ 2 ครั้งให้พิจารณาว่ามีอาการแสดงดังนี้หรือไม่ • ขณะมดลูกหดรัดตัวเมื่อให้แม่ช่วยเบ่งแล้วไหล่บนไม่คลอดเพิ่ม • หลังแม่เบ่งศีรษะทารกเลื่อนกลับเข้าไปที่ฝีเย็บแม่คล้ายหลังเต่า(turtle sign) แสดงว่ามีภาวะคลอดไหล่ยาก แนวทางการดูแล Lift the legs (McRobert's maneuver) ผู้ช่วยคลอดจัดท่าผู้คลอดโดยยกขาผู้คลอดขึ้นและงอพับเข้าไปกับหน้าท้องร่วมกับการจัดท่าให้ศีรษะอยู่ ในแนวราบ เพื่อเปลี่ยนมุมของอุ้งเชิงกราน Anterior shoulder disimpaction (Suprapubic pressure) เป็นการทำคลอดไหล่หน้าให้หลุดออกมาจากรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ก่อนทำต้องตัดฝีเย็บเพิ่มขึ้น ผู้ช่วย ใช้สันมือกดลงบริเวณเหนือหัวหน่าว (ตรงกับสะบักหลังของทารก)อย่างต่อเนื่อง พร้อมกับผู้ทำคลอดดึงศีรษะของ ทารกลงอย่างต่อเนื่องเช่นกัน ไม่ออกแรงดึงศีรษะทารกอย่างแรง ไม่โยกศีรษะทารกไปมาและไม่ให้กดดันยอดมดลูก ส่วนใหญ่ทำร่วมกับ McRobert's maneuver ซึ่งมักได้ผลร้อยละ 91 ผู้ทำคลอดอาจสอดมือเข้าไปในช่องคลอดผลัก ด้านหลังของไหล่บนเพื่อให้ไหล่งองุ้มเข้าหาหน้าอก (Rubin's maneuver) Rotation of posterior shoulder (Woods maneuver) เป็นการทำให้ไหล่ทารกคลอดโดยการหมุนไหล่หลังมาข้างหน้าแล้วสอดมือเข้าไปทางด้านหลังของไหล่หลัง ออกแรงผลักหลังหมุนทารกแบบเกลียวไปทางด้านหน้าจนไหล่หลังที่ผลักเปลี่ยนมาอยู่ด้านหน้าใต้รอยต่อกระดูก หัวหน่าว

35 Manual removal posterior arm เป็นการทำคลอดไหล่หลังก่อนโดยสอดมือเข้าไปปาดแขนหลังผ่านทางหน้าอกทารกแล้วทำคลอดแขน และไหล่หลัง จึงทำคลอดไหล่หน้าต่อ ไม่นิยมเพราะโอกาสเสี่ยงต่อการหักของกระดูกต้นแขนของทารกได้มาก

36

37 การตรวจทารกแรกเกิด น.ต.หญิง สุชีรา สุขสงวน พ.จ.อ.นัฐวุฒิ รอดโฉม พ.จ.ท.ศุภาณุ อ่ำชุม วัตถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินสภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด และระดับความต้องการการช่วยเหลือ 2. เพื่อประเมินสภาพทั่วไป การบาดเจ็บที่มีสาเหตุจากการคลอด ความสามารถในการปรับตัวของทารกแรก เกิดต่อสิ่งแวดล้อมใหม่ 3. เพื่อหาความพิการและความผิดปกติต่าง ๆ ของร่างกายแต่กำเนิด อุปกรณ์เครื่องใช้ 1. ปรอทวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก 2. สายเทปวัด 3. เครื่องชั่งน้ำหนัก 4. เครื่อง Radian warmer 5. Clip รับเด็ก 6. ผ้ารับเด็ก 7. ป้ายชื่อทารกจากข้อมือมารดาและข้อเท้าเด็ก 8. ถุงมือ ถุงเท้า หมวกของเด็ก (สีชมพู เพศหญิง , สีฟ้า เพศชายและเด็กที่รับ C/S สีเหลือง) 9. ถุงมือ Disposable 1 คู่ การดูแลทารก (ภายหลังที่มารดา Fully) ผู้รับเด็กเป็นคนขานเวลาเกิดของทารกที่คลอดออกมา 1. เตรียมสถานที่ เปิดเครื่อง Radian warmer อุณหภูมิปกติ 34 องศาเซลเซียส 2. เตรียม Clip รับเด็ก พร้อมผ้ารับเด็ก Sterile 2 ผืน และกรรไกรตัดป้ายชื่อทารกจากข้อมือมารดาเมื่อ ปากมดลูก Fully dilate พร้อมถามชื่อนามสกุลของผู้ป่วยก่อนตัดป้ายชื่อทารกเสมอ 3. เตรียม Clip รับเด็กพร้อมใส่ถุงมือ Disposable ไปรอที่เตียงมารดาเพื่อรอรับทารก 4. ใส่ถุงมือพร้อมปูผ้ารับเด็กด้วยหลัก Sterile เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคสู่ทารก เมื่อทารกคลอดส่งผ้า Sterile ให้ผู้ทำคลอดเพื่อเช็ดตัวทารก รับทารกมาจากผู้ทำคลอดและวางไว้ใน Clip รับเด็ก ระหว่างนั้นเข็นไปห้อง เด็กพร้อมทั้งเช็ดตัวเด็กให้แห้งด้วยผ้ารับเด็ก การเช็ดให้เช็ดตั้งแต่ศีรษะจรดเท้าให้แห้งเพื่อป้องกันทารกสูญเสีย ความร้อน 5. ใช้เทคนิคในการตรวจร่างกาย ได้แก่ การสังเกต การฟัง และการคลำ 6. ประเมินสภาพใช้ระบบคะแนน Apgar score เป็นการประเมินครอบคลุมลักษณะทางคลินิกของทารก 5 ด้าน ในระยะ 1 และ 5 นาทีแรกคลอดและ ทุก 5 นาทีจนกว่าเข้าสู่สภาวะปกติ

38 A = Activity เป็นการประเมินกล้ามเนื้อกำลังแขน และขา ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ หรือการเคลื่อนไหว ของแขนขา • ถ้าอ่อนปวกเปียกให้ 0 คะแนน • ถ้าแขน ขา งอเล็กน้อย ให้ 1 คะแนน • ถ้าแข็งแรงเคลื่อนไหวได้ดีให้ 2 คะแนน P = Pulse เป็นการประเมินชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจ • ถ้าไม่มี ให้ 0 คะแนน • ถ้ามีน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน • ถ้ามีมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน G = Grimace เป็นการประเมินปฏิกิริยาตอบสนองต่อการกระตุ้น • ถ้าไม่มีปฏิกิริยา ให้ 0 คะแนน • ถ้าสีหน้าแสยะหรือร้องเบาๆ ให้ 1 คะแนน • ถ้าไอจามหรือร้องเสียงดังให้ 2 คะแนน A = Appearance เป็นการประเมินสีผิว • ถ้าเขียวคล้ำทั่วร่างกาย ให้ 0 คะแนน • ถ้าเขียวปลายมือปลายเท้า ให้ 1 คะแนน • ถ้าสีชมพูทั้งตัว ให้ 2 คะแนน R = Respiration เป็นการประเมินการหายใจ • ถ้าไม่หายใจให้ 0 คะแนน • ถ้าหายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ ให้ 1 คะแนน • ถ้าร้องเสียงดังดีให้ 2 คะแนน 7. ประเมินลักษณะโดยทั่วไป เป็นการสังเกตดูลักษณะของทารกที่เห็นได้ในครั้งแรกทั้งความปกติและความ ผิดปกติที่สามารถเห็นได้ทันที เช่น อ้วน ผอม ปากแหว่ง ไม่มีแขนขา 8. ชั่งน้ำหนักทารกในเครื่องชั่งน้ำหนัก น้ำหนักปกติ 2,500 – 3,500 กรัม แต่ถ้าน้อยกว่า 2,500 กรัม ต้อง กระตุ้นให้มีการ Early Feed หรือต้องประเมินอาการของทารกอย่างละเอียด การชั่ง นน.ทารกจะชั่งทั้งหมด 2 ครั้ง หากค่าไม่เหมือนกันจะต้องชั่งครั้งที่ 3 แล้วบันทึกค่าที่เหมือนกัน 2 ครั้ง

39 9. วัดสัญญาณชีพ เป็นการประเมินความสามารถในการปรับตัวต่อสภาพแวดล้อมใหม่ ให้วัดดังนี้ ➢วัดอุณหภูมิร่างกาย วัดโดยใช้ ปรอททางทวารหนักที่หล่อลื่นวาสลิน สอดทางทวารหนักลึก 2.5 เซนติเมตร ( ½ นิ้ว - 1 นิ้ว ) นาน 1-3 นาที ➢การหายใจ ประเมินจากการสังเกตการณ์เคลื่อนไหวที่บริเวณหน้าอกและหน้าท้องให้นับเต็มหนึ่งนาที 10. เข็น Clip ทารกเข้าไปในเครื่อง Radian warmer ติดป้ายชื่อทารกจากมารดาที่ข้อมือขวา และติดป้ายชื่อ ทารกเป็นเพศที่ข้อเท้าขวา (สีชมพูเพศหญิง สีฟ้าเพศชาย) 11. ป้ายตาทั้งสองข้างด้วย Terramycin ointment เพื่อป้องกันการติดเชื้อหนองในในเด็กแรกคลอด (Gonococcal ophthalmia neonatorum) ควรให้ภายใน 30 นาทีหลังคลอด 12. วัดสัดส่วนของร่างกาย เป็นการประเมินการเจริญเติบโตที่เหมาะสมกับอายุครรภ์ ดังนี้ ➢ วัดขนาดศีรษะทารก OFC (Occipito frontal circumference) วัดจากบริเวณส่วนที่นอนที่สุด บนกระดูก Occipito อ้อมรอบศีรษะไปผ่านส่วนที่นูนที่สุดของศีรษะทางด้านหน้าบนกระดูก Frontal ค่าเฉลี่ย ประมาณ 33-35.5 ซม. (วัดได้เป็นเซนติเมตร) ➢ การวัดรอบอกทารก ให้วัดที่ระดับหัวนม ( Nipple line) โดยยกศีรษะทารกขึ้นแล้วสอดสายเทป ลงมาหรือยกขาทารกขึ้นแล้วสอดสายเทปขึ้นมา อ่านค่าที่วัดได้เป็นเซนติเมตร ➢ การวัดความยาวของลำตัวทารก วัดความยาวของศีรษะ (crown-heel length) โดยเริ่มจากระดับ ของจุดที่นูนที่สุดของกระดูก Parietal (crown) วัดมาตามความโค้งของร่างกายผ่านต้นคอ หลัง ก้น ข้อเท้าจนถึงส้น เท้า (Heel) อ่านค่าที่วัดได้เป็นเซนติเมตร 13. สวมถุงมือ ถุงเท้า และหมวกให้กับทารก (สีชมพูเพศหญิง สีฟ้าเพศชาย สีเหลืองผู้ป่วยผ่าตัด) 14. ถอดถุงมือ ไปเตรียมยาฉีด Vit K. 1 mg จำนวน 0.5 ซีซี (วิตามิน K ช่วยในการแข็งตัวของเลือด ถ้า ขาดวิตามินK จะทำให้เลือดออกได้ง่าย) เพื่อฉีดเข้ากล้ามบริเวณต้นขาทารก โดยเตรียมยาฉีด สำลีแอลกอฮอล์ สำลีแห้ง ใส่ใน Tray ฉีดยาไว้ นำไปฉีดที่ภายใต้เครื่อง Radian warmer ตำแหน่งในการฉีดยากล้ามเนื้อโคนขา vastus lateralis เป็นตำแหน่งที่ดีในทารกและเด็กเล็ก หาตำแหน่ง ฉีดยา โดยแบ่งจาก greater trochanter และเข่า เป็นสามส่วน ฉีดที่ส่วนกลาง การปฏิบัติทุกขั้นตอนให้คำนึงถึงวิธีปราศจากเชื้อเตรียมยาที่จะฉีด คำนวณยา ผสมยา ดูดยาเข้ากระบอกฉีด ยา ไล่ฟองอากาศออกจนหมด เลือกบริเวณที่จะฉีดยา เลี่ยงบริเวณที่ไม่มีผื่นแผล การอักเสบ ทำความสะอาดผิวหนัง ด้วยสำลีแอลกอฮอล์รอให้แห้งแทงเข็มให้เร็ว ตั้งฉากกับผิวหนัง ดูดตรวจสอบว่าได้เลือดหรือไม่ ถ้าได้เลือดให้ดึงเข็ม

40 ออก แล้วเริ่มต้นใหม่ถ้าไม่มีเลือด ให้ฉีดยาช้า ๆ จนหมด ดึงเข็มออกอย่างเร็ว กดเบา ๆ บริเวณที่ฉีด และปิดด้วย สำลีแห้งปิดปลาสเตอร์ที่ต้นขาเด็กด้านซ้าย 15. การประเมิน Apgar score นาทีที่ 5 และห่อตัวเด็กไว้ภายใต้ เครื่อง Radian warmer 16. ดูแลเด็กจนครบ 2 ชม. มีการประเมินสัญญาณชีพ (อุณหภูมิและการหายใจ) ทุก 1 ชม. จนส่งเด็กกลับ มารดา และมีการเขียนรายงานของการดูแลเด็กด้วย ……………………………………………………………………..