Revista del Postgrado Medicina Interna

REVISTA DEL POST GRADO Departamento de Medicina Interna Época 2 - Año 2,024, volumen 1, ene-abril. HOSPITAL ROOSEVELT-1,955

2 COMITÉ EDITORIAL Dr. Sergio Galdámez Dra. Mariana Guzmán Dr. Edward Macario Dr. Ricardo Arreola Dr. Maynor Herrera Agradecimiento por su colaboración en este número a: Dra. Iris Cazali Dr. Maynor Palma Dra. Argentina Paredes A los autores de los artículos publicados. Foto de portada: Fachada Hospital Roosevelt 1,955. (Hemeroteca Prensa Libre). Contacto: [email protected] Agradecimiento especial a laboratorio LAFAGE por contribuir a la difusión del conocimiento

3 Índice Página Contraportada 2 Índice de contenidos 3 Editorial 4 Revisiones Sistemáticas Narrativas - Dengue 5 - 15 - Transfusion Sanguínea 16-27 Caso clínico - Fibrosis Quística en el adulto 28-32 Imágenes clínicas - Lesiones “Sal y pimienta” 33-34 Lecturas sugeridas del editor 35-36 - Metformina: un fármaco versátil - Tratamiento de Trombosis venosa profunda - El costo del tratamiento de la diabetes mellitus El rincón de los números en medicina - Las pautas para la interpretación de un metaanálisis 37-39 Arte e Historia de la Medicina - Aportes históricos sobre el uso de las mascarillas 40-42 Instrucciones para publicar en esta revista 43

4 EDITORIAL “La importancia de una revista como medio de difusión del trabajo académico de un Departamento de Medicina Interna” El diario acontecer en un hospital de tercer nivel que se precia de tener un buen desarrollo académico, demanda tener un medio para divulgar ese acontecer, es por ello que el departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt retoma la idea de una publicación trimestral en su segunda época. En un mundo global como el actual, la innumerable cantidad de revistas médicas permiten la actualización sobre el acontecer científico más reciente a nivel internacional; sin embargo, una revista local puede y debe enfocarse en los problemas clínicos propios, ser el medio en donde los médicos y en general los actores del sistema puedan escribir y publicar sus principales hallazgos científicos y que de alguna manera contribuya a una mejor atención de nuestros pacientes. Este departamento en la actualidad cuenta con programas de formación en Medicina Interna y en las diferentes especialidades que lo conforman: Cardiología, Cuidados Críticos, Enfermedades Infecciosas, Gastroenterología, Neumología, Neurología y Reumatología, estamos seguros de contar con las contribuciones de todos para el desarrollo de esta revista. Es bien sabido que el saber es un elemento esencial en el desarrollo del ser humano, la forma concreta de medirlo son las lecturas, hecho especial que recae sobre el médico internista, en quien existe un fuerte escrutinio acerca del número y calidad de los artículos que lee y las consecuentes decisiones clínicas que toma. La información contribuye entonces a mejorar el conocimiento de los médicos en general, la escritura y publicación de los hallazgos que se generan localmente todos los días deben amplificarlo, razón por la que instamos a todo el conglomerado académico del departamento a contribuir en el sostenimiento a largo plazo de esta revista, para así convertirla en un importante referente de difusión científica no solo de nuestro hospital sino a nivel nacional. Esta revista también contribuirá con la educación de los estudiantes de pregrado y profesiones relacionadas con la salud que eligen a nuestro departamento para realizar su formación. Si bien es cierto que la enseñanza de la medicina tradicionalmente se hace desde las aulas universitarias y de manera tutorial, los mejores médicos desarrollan sus competencias a través de la lectura habitual, el desarrollo del sentido crítico, la realización de investigaciones y por supuesto la escritura científica. Por último, la importancia que esta revista pueda alcanzar será impulsada por la constancia e interrelación con los lectores, tanto en la forma digital como en la forma impresa, las sugerencias y el sentido crítico serán bienvenidos para alcanzar las metas que pretendemos.

5 REVISION NARRATIVA Dengue en la actualidad Mariana Guzmán Torres1 Johanna Samayoa2 1. Jefe de Residentes-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt 2. Jefe Unidad de VIH-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt El dengue es una arbovirosis, cuyo número de casos ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Se estima que ocurren aproximadamente 390 millones de infecciones al año, de los cuales 100 millones pueden llegar a desarrollar dengue grave, lo que incrementa la mortalidad. El cambio climático ha sido uno de los factores de riesgo que más ha contribuido al desarrollo de brotes y favorecido la diseminación del mosquito en más de 130 países en los últimos años. La actual revisión explora la propuesta de la Organización Panamericana de la Salud, sobre la actualización de la clasificación clínica de presentación de la enfermedad, la tipificación del riesgo para el desarrollo de enfermedad crítica, y con ello, el manejo intrahospitalario de ser requerido. También debido al aumento de la prevalencia e incidencia de dengue a nivel mundial, se revisan las estrategias de prevención que se han implementado en las áreas con la mayor cantidad de casos de dengue, especialmente las relacionadas con las vacunas. La conclusión es que a pesar de estas medidas dicha arbovirosis continúa siendo un tema de conflictividad para la salud pública, debido a los brotes que toman lugar cada 3-5 años y el incremento de la mortalidad. En América latina son varios los países afectados por el virus siendo Guatemala uno de los países de centroamérica con la mayor tasa de letalidad (0.16%). Palabras clave: Dengue, factor de riesgo, epidemiología y clasificación, abordaje terapéutico y prevención, letalidad por arbovirus. Dengue is an arbovirosis, the number of cases of which has increased exponentially in recent years. It is estimated that approximately 390 million infections occur per year, of which 100 million may develop severe dengue, which increases mortality. Climate change has been one of the risk factors that has contributed the most to the development of outbreaks and favored the spread of the mosquito in more than 130 countries in recent years. The current review explores the proposal of the Pan American Health Organization, on updating the clinical classification of disease presentation, the classification of the risk for the development of critical illness, and with it, the in-hospital management if required. Also due to the increase in the prevalence and incidence of dengue worldwide, the prevention strategies that have been implemented in the areas with the highest number of dengue cases are reviewed, especially those related to vaccines. The conclusion is that despite these measures, said arbovirus continues to be an issue of conflict for public health, due to outbreaks that take place every 3-5 years and the increase in mortality. In Latin America there are several countries affected by the virus, with Guatemala being one of the Central American countries with the highest fatality rate (0.16%). Keywords: Dengue, epidemiology, risk factor, and classification, therapeutic approach and prevention, lethality due to arbovirus.

6 Introducción El dengue es una infección sistémica transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. La mayor parte de los casos de la enfermedad están distribuidos en Asia, África y América Latina. El cambio climático ha sido uno de los factores de riesgo que más ha contribuido al desarrollo de brotes y ha favorecido la diseminación del mosquito en regiones que antes eran consideradas de bajo riesgo para la transmisión de la arbovirosis. Notablemente, se ha diseminado en más de 130 países en los últimos años. 1 El Aedes aegypti y Aedes albopictus son los principales vectores. Se distribuyen principalmente en áreas tropicales y subtropicales.2 Se han descrito 4 serotipos del virus (DENV 1- 4), y la infección por uno de ellos no genera inmunidad contra los otros serotipos, siendo un factor de riesgo la reinfección con un serotipo diferente para el desarrollo de dengue grave.3 Aproximadamente un 75% de los pacientes son asintomáticos, y en aquellos que desarrollan sintomatología el espectro de la enfermedad va desde un cuadro febril hasta dengue crítico, con daño a múltiples órganos e inestabilidad hemodinámica. 3 Se acompaña de una respuesta inflamatoria inmune importante. En particular la IL-6 al igual que el TNF alfa desarrollan un rol importante en ésta, lo que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular, y la consecuente fuga plasmática.4 La fase febril comienza luego del período de incubación (4-10 días), y dura entre 2 a 7 días. Luego de dicha fase, comienza la fase crítica (entre 3 a 7 días), la cual determinará la severidad de la enfermedad. No es posible predecir con exactitud la evolución de la enfermedad, y aquellos que desarrollarán dengue grave. Los pacientes pueden desarrollar durante las fases de la enfermedad diferentes manifestaciones clínicas, que se han denominado “signos de alarma”. La última es la fase de recuperación, en la que los signos de alarma desaparecen y disminuye notablemente la respuesta inflamatoria en el paciente.4 El NS1 (el antígeno no estructural del dengue) es detectable durante la fase febril, mientras que la inmunoglobulina IgM es detectable en la fase crítica y de recuperación. El pronóstico de la enfermedad depende del paciente, de las comorbilidades y los factores de riesgo.4 No existe un tratamiento específico, sin embargo, la prevención de la enfermedad es actualmente la mejor estrategia, y se desarrolla principalmente mediante el control del vector. Epidemiología Es una enfermedad que ocurre en áreas tropicales y subtropicales, con más de 3 billones de personas viviendo en áreas infestadas de Aedes. La incidencia anual se estima es de 400 millones de casos por año. Asia representa el 75% de la

7 morbilidad mundial, seguido de América Latina y África. 4,5 En áreas endémicas, un 10% de los casos febriles se deben a dengue. Un 19% de los casos requieren hospitalización. 4,5 De todos los países de América Latina, Colombia, Perú y Guatemala tienen las tasas de letalidad más alta, con una letalidad de hasta el 0.16%. La rápida diseminación del mosquito a nivel global es el resultado de la urbanización, y el aumento de la migración, con una incidencia de 5 casos por cada 1000 personas migrantes. Es la principal causa de fiebre en pacientes que viajan y retornan a su país, habiendo reemplazado a la malaria como la principal infección causante de “fiebre del viajero”.5 Los principales serotipos reportados en América Latina son el DENV-1 y DENV2, mientras que en Europa y Asia se reporta DENV-3. Hacia el año 2,024 ya se ha determinado la presencia de los 4 serotipos a nivel mundial, hecho importante ya que aumenta el riesgo de reinfección con serotipos diferentes, y consecuente a ello, el incremento del riesgo de desarrollo de dengue severo.5 Manifestaciones clínicas La mayor parte de los pacientes son asintomáticos, el 25% experimentará una enfermedad febril autolimitada, caracterizada por fiebre, mialgias, artralgias, malestar general, vómitos, eritema en cara y cefalea, o bien, acompañada de cambios hematológicos y bioquímicos.5,6 Las complicaciones clínicas relevantes se desarrollan en una proporción pequeña de la población, e involucran síndrome de fuga capilar, alteraciones de la coagulación que pueden verse asociadas a sangrado, daño orgánico (especialmente hepático y neurológico).7,8 De acuerdo con Tsheten T et al, en el caso de dengue leve, las manifestaciones con mayor asociación y significancia estadística fueron vómitos y la prueba de torniquete positiva (tabla 1). 8 En el caso de dengue con signos de alarma, las manifestaciones de extravasación plasmática (derrame pleural, ascitis, dolor abdominal) al igual que la presentación hemorrágica, especialmente hemorragia gastrointestinal, tuvieron la mayor asociación a la enfermedad (tabla 2).8

8 Tabla 1. Manifestaciones clínicas sin signos de alarma Tabla 2. Manifestaciones clínicas con signos de alarma Factores de riesgo para Dengue Grave El establecimiento de un algoritmo para predecir el desarrollo de dengue grave ha sido una prioridad en el sistema de salud, especialmente en áreas endémicas.8,9 Tsheten T et al. en un estudio realizado en el año 2,021 acerca de los predictores clínicos de dengue grave, identificó 3 factores asociados: el sexo femenino, la edad y la presencia de comorbilidades (especialmente diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular) (tabla 3). 8.9 Tabla 3. Factores de riesgo clínicos asociados a dengue grave También se ha reportado que la principal población afectada son pacientes jóvenes, en edades comprendidas entre los 21-30 años. 9 Manifestación OR (IC 95%) Valor P Dolor abdominal 2 (1.49-2.68) <0.001 Derrame pleural 6.2 (3.66-10.51) <0.001 Ascitis 6.94 (3.27-8.29) <0.001 Epistaxis 2.2 (1.04-4.77) 0.04 Hemorragia gastrointestinal 14.4 (5.38-39) <0.001 Letargia 4.32 (1.86-10.4) <0.001 Manifestación OR (IC 95%) Valor P Fiebre 0.74 (0.34-1.60) 0.44 Náusea 0.92 (0.66-1.27) 0.6 Vómitos 2.18 (1.5-3.16) <0.001 Eritema 0.97 (0.84-1-37) 0.58 Cefalea 0.84 (0.7-1.00) 0.8 Artralgias 0.98 (0.89-1.36) 0.39 Mialgias 0.97 (0.83-1.24) 0.92 Torniquete + 1.8 (0.19-1.44) <0.01 Variable OR (IC 95%) Valor p Sexo femenino 1.20 (0.79-1.82) 0.001 Edad 1.96 (0.7-2.1) 0.001 Diabetes 2.8 (1.72-4.8) 0.001 Enfermedad cardiovascular 2.27 (0.38-3.4) 0.016

9 Dentro de los otros resultados encontrados en el estudio, se determinaron 2 variables de laboratorio que se asociaron a dengue grave: el aumento del hematocrito y la trombocitopenia. Además de ello, dentro de los participantes del estudio, aquellos con infección previa por otro serotipo tuvieron mayor riesgo de dengue severo, con una p que fue estadísticamente significativa (tabla 4). 9 Tabla 4. Factores de riesgo asociados a dengue grave Clasificación de la gravedad En el año 2,024 la Organización Mundial de la Salud realiza una clasificación del dengue según la gravedad. Dicha clasificación consta de 4 grupos, cuyo objetivo es poder determinar aquellos que deben de recibir un tratamiento intrahospitalario, y aquellos que pueden ser tratados en el hogar. Grupo A (sin signos de alarma) - Pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral, orinan una vez cada 6 horas y no tienen condiciones asociadas. - Pueden recibir tratamiento en el hogar. Grupo B1 (sin signos de alarma) - Se diferencian del grupo A porque presentan comorbilidades asociadas o riesgo social. - Posible remisión a hospital o unidades de dengue porque requiere observación. Grupo B2 (con signos de alarma) - Paciente con signos de alarma. - Requieren manejo intrahospitalario y administración de líquidos por vía intravenosa. Grupo C (grave) - Paciente con inestabilidad hemodinámica, sangrado o compromiso grave de órganos - Debe de ser ingresado a área crítica.10 Variable OR Valor p Aumento hematocrito 5.1 (1.81-6.37) <0.001 Trombocitopenia 5 (2.39-5.6) <0.001 Infección previa 4.9 (1.9-5.6) <0.001

10 Diagnóstico Una variedad de enfermedades, virales, bacterianas y por parásitos generan características clínicas similares, por lo que una adecuada historia y examen del paciente son necesarios para poder hacer esta distinción. 11,12 La elección del examen de laboratorio para el diagnóstico depende del día de enfermedad en el que se encuentre el paciente. En los primeros 5 días de enfermedad, el diagnóstico puede realizarse a través de la detección del ARN viral, a través de PCR, o mediante la identificación del NS1. 12,13 Luego de los 5 días, el NS1 empieza a desaparecer, y el diagnóstico puede realizarse a través de la identificación de IgM, con un pico de elevación entre los días 10-14. 13,14 Zhang H et al, en un metaanálisis realizado en el año 2,021, reportaron que la sensibilidad del NS1 como prueba única es de 71%, mientras que la especificidad es de 89%. Al combinar el NS1 con la presencia de IgM, la sensibilidad y la especificidad aumentan (88% y 91% respectivamente) (tabla 5), por lo que la recomendación actual es realizar ambas pruebas en conjunto. 15,16 Tabla 5. Sensibilidad-Especificidad Valor predictivo positivo-negativo NS1/IgM Autor (año) Sensibilidad. (IC 95%) Especificidad (IC 95%) VPP % VPN% Zhang H (2014) 88(72-90) 91(84-96%) 96 64

11 Con relación a las características clínicas y la frecuencia de positividad de la PCR, NS1, IgM e IgG, en Perú PalomaresReyes C et al 17 , realizaron un estudio cuya conclusión es que el NS1 es positivo al no haber signos de alarma (lo que concuerda con la fase febril de la enfermedad, en los primeros 5 días), y la IgM aumenta al presentarse los signos de alarma (en la fase crítica de la enfermedad) (figura 1). 15,16 Figura 1. Frecuencia de manifestaciones clínicas y positividad de pruebas de dengue Tratamiento El tratamiento depende de la clasificación de la gravedad del dengue, y se basa en la administración de soluciones, y el nivel básico es el tratamiento sintomático de la fiebre (con acetaminofén o metamizol). 17 Debido a la respuesta inflamatoria extensa, los pacientes pueden tener pérdida de líquidos al tercer espacio, por lo cual la hidratación a través de soluciones cristaloides es uno de los pilares del tratamiento. Según la guía de la OPS, se recomienda el inicio de soluciones a 10 ml/ kg, y posterior a ello modificarlas según la excreta urinaria del paciente. Por otro lado, los pacientes quienes se encuentren clasificados dentro del grupo C por la gravedad deben ser ingresados a área crítica para monitoreo hemodinámico continuo.18

12 Debido al daño multiorgánico, debe ponerse cuidado al uso de fármacos: con relación a lesión hepática en 2,019 Vasikasin V et al, estudiaron el efecto de los antipiréticos (paracetamol) comparado con placebo en pacientes con daño hepático por dengue. En el grupo de pacientes con paracetamol, hubo un aumento de transaminasas (hasta 12 U/L) por día, comparado con el grupo placebo, con una P que fue estadísticamente significativa (figura 2). 19 Figura 2. Transaminasas en pacientes con dengue y uso de paracetamol Con relación al uso de soluciones, Wills B et al, realizaron una comparación entre coloides y cristaloides, para valorar el tiempo de regulación de la hemodinamia, reportan que los coloides equilibran en menor tiempo los parámetros hemodinámicos de estos pacientes, sin embargo, la resucitación con coloides ha sido asociada a un incremento absoluto en la mortalidad (4 muertes extra por cada 100 pacientes resucitados) 1,20. Es por ello, que en la actualidad y según las guías de manejo del dengue de la OPS, los cristaloides continúan siendo la solución de elección en el tratamiento de estos pacientes.20 Debido a que la viremia alta es considerada uno de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave, se han estudiado medicamentos antivirales que puedan detener el curso de la enfermedad. Dentro de ellos el “JNJ18022, conocido como mosnodenvir, un inhibidor de la NS3-NS4B, ha demostrado tener actividad en contra del serotipo 1 y 2, pero aún no ha sido aprobado para la utilización en pacientes con la enfermedad.21 El uso de transfusiones profilácticas ha sido otra de las intervenciones que han sido estudiadas, debido a la marcada trombocitopenia y trastornos de la coagulación que genera la enfermedad.

13 En un estudio realizado por Lye D et al, en Singapur, en pacientes con trombocitopenia marcada (por debajo de 20,000 plaquetas), sin sangrado activo, concluyeron que la transfusión profiláctica no es útil en estos pacientes, y se asocia a eventos adversos como reacciones transfusionales.22 Como se mencionó previamente la respuesta inflamatoria es uno de los mecanismos fisiopatológicos más importantes de la enfermedad. En un estudio realizado en Vietnam por Tam D et al, se evaluó la eficacia de prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg día por 3 días en pacientes con dengue, comparado con placebo, no hubo diferencia significativa en la evolución clínica de ambos grupos, por lo cual no se recomienda el uso de corticoesteroides en la enfermedad.23 Prevención Hacia el año 2,015, se introduce la primera vacuna, la “CYD-TDV”, una vacuna tetravalente, de virus vivo atenuado, la cual actualmente se encuentra registrada en 20 países con la indicación de ser administrada en individuos de 9-45 años que se encuentren en áreas endémicas.24 El uso ha sido controversial, por la variabilidad de la eficacia, que depende del serotipo que se encuentre infectando al paciente y la variación que genera la edad. También se ha reportado en varios estudios, la predisposición a desarrollar una enfermedad grave al infectarse por primera vez, después de recibir la vacuna, el riesgo se incrementa probablemente por el desarrollo de una respuesta amplificada por anticuerpos (ADE por sus siglas en inglés-antibody dependent enhancement). 24,25 Se siguen estudiando varias vacunas, la TDV una de las más avanzadas (en estudio fase III), tiene una efectividad de tan solo el 44%. 26,27. Esto se debe principalmente a que su citoesqueleto se basa en el serotipo del dengue tipo 2, por lo cual la efectividad en contra de los otros serotipos aún no es la esperada y debe de continuar bajo estudio. En la figura 3 se observan varios de estos estudios, que evidencian una efectividad variable (entre 25% y 59%) de las principales vacunas disponibles.28,29,30,31. Figura 3. Eficacia vacuna contra el dengue (tomado de Cortes L, et al.) 31

14 Referencias bibliográficas 1. Guzmán M., Gubler D., Izquierdo. Dengue infection. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:1-22 https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.55 2. Bhatt, S., Gething, P., Brady, O. et al. The global distribution and burden of dengue. Nature 496 2013. https://doi.org/10.1038/nature12060 3. Wilder-Smith A, Ooi EE, Vasudevan SG, Gubler DJ. Update on dengue: epidemiology, virus evolution, antiviral drugs, and vaccine development. Curr Infect Dis Rep 2010; 12:157–64. https://doi.org/10.1038/nature12060 4. Woon YL, Hor CP, Hussin N, Zakaria A, Goh PP, Cheah WK. A Two-Year Review on Epidemiology and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in Malaysia, 2013-2014. PLoS Negl Trop Dis. 2016 May 20;10(5) 1-13. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004575. 5. Messina JP, Brady OJ, Scott TW, Zou C, Pigott DM, Duda KA, et al. Global spread of dengue virus types: mapping the 70-year history. Trends Microbiol. 2014 Mar;22(3):138-46. https://doi.org/ 10.1016/j.tim.2013.12.011. 6. Sivasubramanian S, Mohandas S, Gopalan V, Vimal Raj V, Govindan K, Varadarajan P, Kaveri K, Ramkumar KM. The utility of inflammatory and endothelial factors in the prognosis of severe dengue. Immunobiology. 2022 Nov;227(6):152289. https://doi.org/10.1016/j.imbio.2022.152289. 7. Ferguson RW, Henderson SJ, Lee EA, Jung P. Dengue in Peace Corps Volunteers, 2000-14. J Travel Med. 2016; Vol 3:1-3. https://doi.org/10.1093/jtm/taw010. 8. Htun TP, Xiong Z, Pang J. Clinical signs, and symptoms associated with WHO severe dengue classification: a systematic review and meta-analysis. Emerg Microbes Infect. 2021; Vol 10: 1116-1128. https://doi.org/10.1080/22221751.2021.1935327. 9. Tsheten T, Clements A, Gray DJ, Adhikary RK, Furuya-Kanamori L, Wangdi K. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infect Dis Poverty. 2021; 9;10(1):123. https://doi.org/10.1186/s40249-021-00908-2 10. WHO. Special Program for Research and Training in Tropical Diseases. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control: new edition. Geneva: World Health Organization, 2009. 11.Hunsperger EA, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, Margolis HS, et al. Evaluation of commercially available diagnostic tests for the detection of dengue virus NS1 antigen and anti-dengue virus IgM antibody. 2014 Oct 16;8(10): e3171. 1-10. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003171 12. Beatty ME, Beutels P, Meltzer MI, Shepard DS, Hombach J, Kuritsky JN, et al. Health economics of dengue: a systematic literature review and expert panel's assessment. Am J Trop Med Hyg. 2011; 84(3):473- 88. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2011.10-0521. 13. Carabali M, Lim JK, Velez DC, Trujillo A, Egurrola J, Osorio J, et al. Dengue virus serological prevalence and seroconversion rates in children and adults in Medellin, Colombia: implications for vaccine introduction. Int J Infect Dis. 2017; 8:27-36. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2017.02.016. 14. Dengue. Región de las Américas. (s/f). Who.int. Recuperado el 8 de enero de 2024, de https://www.who.int/es/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON475 15. WHO. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1997. 16. Zhang H, Li W, Wang J, Peng H, Che X, Chen X, Zhou Y. NS1-based tests with diagnostic utility for confirming dengue infection: a meta-analysis. Int J Infect Dis. 2014 Sep; 26:57-66. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.02.002. 17. Palomares-Reyes C, Silva-Caso W, Del Valle LJ, Aguilar-Luis MA, Weilg C, Martins-Luna J, Del ValleMendoza J, et al. Dengue diagnosis in an endemic area of Peru: Clinical characteristics and positive frequencies by RT-PCR and serology for NS1, IgM, and IgG. Int J Infect Dis. 2019; 81:31-37. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.01.022.

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16 REVISION NARRATIVA Medicina transfusional Victor Suriano1 , Silvana Torselli 2,4, Juan M. Luna 3,4 1. Residente III-Departamento de Medicina Interna- Hospital Roosevelt 2. Jefe Unidad Hematología y Oncología-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt. 3. Unidad de Neumología-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt. 4. Comité de transfusiones Hospital Roosevelt El conocimiento sobre las propiedades mágicas de la sangre y las transfusiones sanguíneas se remonta hasta la antigüedad y aparece en casi todas las culturas antiguas. En esta revisión se documenta como la medicina transfusional ha avanzado de ser inexistente y ha llegado a posicionarse como una especialidad dentro de la medicina moderna. Se analiza la transformación desde la primera trasfusión realizada por Jean Baptiste Denis hasta los hemoderivados sanguíneos como no sanguíneos que se disponen en la actualidad. En la presente revisión se describe como el descubrimiento de los grupos sanguíneos y Rh realizada por Karl Landsteiner y Alexander Wiener han llegado a contribuir de manera que se disponen de múltiples terapias y métodos diagnósticos. Además, se revisan las indicaciones, complicaciones y reacciones adversas de cada uno de los hemoderivados que se disponen en la actualidad. Palabras clave: antígeno, anticuerpo, reacciones, hemoderivados, TRALI, TACO. Knowledge about the magical properties of blood and blood transfusions dates to ancient times and appears in almost all ancient cultures. This review documents how transfusion medicine has advanced from being nonexistent and has come to position itself as a specialty within modern medicine. The transformation is analyzed from the first transfusion carried out by Jean Baptiste Denis to the blood products and non-blood products that are currently available. This review describes how the discovery of blood groups and Rh by Karl Landsteiner and Alexander Wiener have contributed to the availability of multiple therapies and diagnostic methods. The indications, complications and adverse reactions of each of the blood products currently available are also reviewed. Keywords: antigen, antibody, reactions, blood products, TRALI, TACO. Introducción La sangre es la única fuente humana de eritrocitos, plaquetas, plasma, así como factores de la coagulación. Desde la primera transfusión realizada por JeanBaptiste Denis (1,666-1,667) utilizando un cordero como donador hacia un humano (practica que sería prohibida posteriormente) 1 hasta la fecha, se ha buscado como realizar este procedimiento de forma segura. En el año de 1,818 James Blundell con base en experiencias previas realizó la primera transfusión homóloga.2

17 Fue hasta el año 1,900 cuando la historia de la medicina transfusional cambiaría con el descubrimiento de los grupos sanguíneos por parte de Karl Landsteiner, quien desarrolló un sistema con base en los antígenos de superficie que se encontraban presentes en la superficie de los eritrocitos y los clasifica en tres tipos: A, B y O. (tabla 1)3 En 1,940 Landsteiner en conjunto con Alexander Wiener descubrieron que al infundir eritrocitos de monos Macacos Rhesus, la sangre se aglutinaba en el 80% de la población en general, sin importar el grupo sanguíneo, es de esta manera que se descubre el antígeno Rh que conocemos hoy en día.4 Todos estos hechos históricos han ayudado para que hoy en día la medicina transfusional sea considerada una actividad especializada y dispongamos de múltiples opciones. Tabla 1: Grupo sanguíneo y Rh Sistema ABO: Hay tres genes que codifican la expresión de antígenos ABO. Siendo el principal el gen H, que se encuentra en el cromosoma 19, que une a la L-fucosa con la galactosa terminal de un precursor común, y que al unirse con los lípidos o proteínas de membrana del eritrocito da origen al antígeno H, que es el paso anterior a la formación de los grupos ABO.5 El resultado es que los antígenos del sistema ABO están compuestos por azúcares que protruyen de la membrana de la superficie de los eritrocitos, unidos a un componente propio de la membrana denominado ceramida. A está estructura de cuatro moléculas de carbohidratos (sustancia precursora), se le unen otros cuatro carbohidratos, que conforman la especificidad de cada antígeno. (figura 1).6 Grupos sanguíneos Rh Positivo Negativo A Positivo Negativo B Positivo Negativo O Positivo Negativo AB

18 Figura 1 Sistema de grupo sanguíneo ABO (tomado de Arbeláez C.)5 Landsteiner y Alexander Wiener, descubrieron que había algo más en los hematíes, ya que al mezclar sangres compatibles según el grupo ABO, en ocasiones también se producía una reacción de incompatibilidad (fenómeno de agregación o aglutinación eritrocitaria). Era otro antígeno de superficie al cual denominaron factor Rhesus o Rh, cuyo principal antígeno es el antígeno D, y según su presencia o ausencia se clasifica en + o -. (figura 2).7,8 ¿Qué prueba se utiliza para la detección del grupo sanguíneo? La prueba actual para la determinación del grupo sanguíneo en el sistema ABO y el factor Rh de cada individuo, se lleva a cabo mediante una hemaglutinación. Esta técnica se fundamenta en la aglutinación visible formada al exponer la sangre de un paciente a distintos anticuerpos monoclonales comerciales. 9 Estos anticuerpos serían anti-A, anti-B y anti-D, y se unen específicamente a sus respectivos antígenos. La aglutinación se forma porque el anticuerpo tiene 2 regiones por las que se va a unir al antígeno (un anticuerpo se puede unir a dos glóbulos rojos a la vez). Si varios anticuerpos se unen a varios glóbulos rojos, se forma una red que, a simple vista se aprecia como grumos (aglutinación). (figura 2). 10,11,12

19 Tipo sanguíneo que puede donar Tipo sanguíneo que puede recibir Grupo A+ A+, A-, O+, O- A+, AB+ A- A-, O- A-, A+, AB+, ABB+ B+, B-, O+, O- B+, AB+ B- B-, O- B-, B+, AB+, ABAB+ Receptor universal AB+ AB- AB-, A-, B-, O- AB-, AB+ O+ O+, O- O+, A+, B+, AB+ O- O- Donador universal Figura 2. Fenómeno de hemaglutinación (tomado de Chozas A.)12 Una parte importante de la donación de sangre es garantizar que alguien que recibe sangre (receptor) tenga un tipo de sangre compatible con alguien que dona sangre (donante). Si recibe sangre de un donante cuyas células sanguíneas contienen antígenos que su cuerpo no reconoce como propios, el sistema inmunológico atacará a los glóbulos rojos donados y la respuesta puede poner en peligro la vida. 9 En la tabla 2 se muestra la relación entre donadores y receptores según su compatibilidad en el sistema ABO. Tabla 2. Tipos de donador y receptores en el sistema ABO Donante universal es el tipo de sangre O negativo (O-). Esto significa que una persona con cualquier otro tipo de sangre puede recibir su sangre de forma segura. El donante de plasma universal es el tipo AB. Receptor universal es el tipo de sangre AB positivo (AB+). Puede recibir sangre de cualquier otro tipo de forma

20 segura. Su sangre reconoce todos los antígenos potenciales como propios, por lo que su sistema inmunológico no presentará ninguna respuesta.9 En Guatemala, Alvarado V y Dubón M.13 tipificaron los grupos sanguíneos según el sistema ABO y la presencia del antígeno D (Rh), reportando que el 69.5% es O con factor Rh +. (figura 3) Figura 3. Distribución de los grupos sanguíneos en Guatemala según su sexo (tomado de Alvarado V.)13 Otros tipos sanguíneos El fenotipo Bombay se caracteriza por la ausencia de antígenos A, B y H sobre los eritrocitos. En las pruebas iniciales se clasifican como grupo O. Los eritrocitos no reaccionan con anti-A, anti-B, mientras que en el suero reaccionan con células A, B, O. Por lo tanto, deben ser transfundidas solo con eritrocitos Bombay.14,15 el Rh-null es un grupo sanguíneo poco común con frecuencias de aproximadamente 1 en 6 millones de personas, y se transmite mediante un modo autosómico recesivo. Se caracteriza por la expresión débil (Rhmod) o falta Rhnull) de todos los antígenos Rh en los glóbulos rojos.16 Que es una transfusión Es un procedimiento médico que consiste en infundir un componente sanguíneo o derivado de la sangre por vía intravenosa. Situaciones clínicas que ameritan transfusión18,19 • Mantener o restaurar en volumen • Mantener y restaurar la capacidad de transporte de oxigeno • Reponer componentes específicos de la sangre como: proteínas plasmáticas, glóbulos rojos, plaquetas, etc.

21 Volumen y Duración Aumento composición Crioprecipitados Fibrinógeno: 7mg 5 unidades: 40-50 mg 10 unidades: 80- 100 mg Congelado: 1 año Descongelado en sistema abierto: 4hrs Descongelado en sistema cerrado: 6hrs 10-15ml/unidad Factor VIII: 80-120 unidades Fibrinógeno: 250- 400mg Volumen y Duración Aumento composición Plasma fresco congelado 10-20ml/kg de plasma 30% factores de coagulación Cambio en el INR: 0.07 Congelado: 1 año Descongelado: 24hrs 200-250ml Factores de coagulación Volumen y Duración Aumento composición Plaquetas Frio: 14 días 24,000-45,000/mcL Temperatura ambiente: 5-7 días Sistema abierto: 4hrs 200-300ml plaquetas Volumen y Duración Aumento composición Glóbulos rojos Hemoglobina: 1gr Hematocrito: 3% 300-350ml 21-35 días Hematíes: 200ml Plasma: 30-40ml Tipos de compuestos utilizados para las transfusiones En la tabla 3 se presenta los componentes sanguíneos que usualmente se transfunden, pero en términos generales pueden infundirse concentrados de glóbulos rojos, crioprecipitados, plasma fresco congelado y plaquetas, como se indica. Tabla 3: Composición, disposición y volumen de los componentes sanguíneos (tomado de Cohn C.)17

22 Las indicaciones de transfusión de los principales hemoderivados: 20,21,22,23,24,25,26 - Glóbulos rojos - Crioprecipitados - Plaquetas Indicación de transfusión Adultos hospitalizados y hemodinámicamente estables • Hb: <7 g/dL Cirugía cardiaca • Hb: <7.5 g/dL Cirugía ortopédica o enfermedad cardiovascular preexistente • Hb: <8 g/dL Trastornos hematoncológicos • Hb: <7g/dL Indicación de transfusión Neurocirugía o cirugía ocular <100,000 células/L Procedimientos invasivos <50,000 células/L • Endoscopia • Biopsia • Punción lumbar o pulmonar • Laparotomía Indicación de transfusión Pacientes traumatizados que requieran transfusión masiva Hemorragia intracraneal relacionado con Warfarina Púrpura trombocitopénica trombótica IHnedmicoarcriaógniadesetcruanndsfaursiaióantratamiento trombolítico CID Insuficiencia hepática con sangrado Déficit de factores de la coagulación INR >1.5 en no cirróticos con procedimiento de alto riesgo INR >2.5 en paciente cirróticos Indicación de transfusión Recuento <10,000 células/L CID (coagulación intravascular diseminada) <50,000 células/L PTI (trombocitopenia inmune primaria) solo si el sangrado pone en riesgo la vida Cirugía no neuroaxial <50,000 células/L Quimioterapia o trasplante MO <10,000 células/L Indicación de transfusión Fibrinógeno <150 mg/dL Hemorragia obstétrica fibrinógeno <200 mg/dL Hemorragia asociada a terapia trombolítica Hipofibrinogenemia hereditaria CID con fibrinógeno <100 mg/dL Enfermedad hepática con fibrinógeno <100 mg/dL

23 Complicaciones y reacciones transfusionales Las reacciones transfusionales son relativamente raras, estas pueden variar en gravedad e ir desde muy leves a potencialmente mortales. Se pueden clasificar dependiendo del período en el que ocurren. Las reacciones agudas son las que suceden durante las primeras 24 horas posteriores a la transfusión y las tardías son las que aparecen posterior a las 24 horas. Algunas de las reacciones más graves son: hemólisis aguda, reacciones febriles no hemolíticas, reacciones alérgicas, sobrecarga circulatoria y lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. La estrategia más eficaz para prevenir cualquier reacción es reducir el número de transfusiones garantizando que cada transfusión de sangre esté clínicamente indicada. La administración segura de transfusiones de sangre requiere comunicación y colaboración efectiva entre los servicios de transfusión, los proveedores y el personal médico para administrar de manera segura los productos sanguíneos e identificar, diagnosticar y manejar adecuadamente las reacciones transfusionales.27,30 Reacción transfusional hemolítica aguda Puede ocurrir en minutos y horas después de la transfusión. Estos suelen ocurrir cuando un grupo sanguíneo ABO y Rh determinado, recibe una transfusión con glóbulos rojos no compatibles. Se han informado casos de eventos en transfusiones de plaquetas de un donante tipo O a un receptor tipo A.28 Anafilaxia Se sospecha cuando un paciente desarrolla hipotensión grave, estridor, sibilancias y angioedema asociados a la transfusión. Puede ocurrir con cualquier grupo sanguíneo y son más comunes con en las transfusiones de plasma fresco congelado y plaquetas.29 Reacción transfusional febril no hemolítica Son el tipo más común de reacciones. El principio fisiopatológico es la producción de citoquinas que son liberadas por los glóbulos blancos del donante durante el almacenamiento. Lo que provoca una reacción durante o después de la transfusión. Y se define como un aumento de la temperatura mayor de 38°C.30 Reacción transfusional hipotensora Es una reacción poco común que ocurre dentro de la primera hora posterior a la transfusión, causada por la acción de bradicininas que generan vasodilatación y pérdida del tono vascular del receptor, el cuadro suele presentarse súbitamente con hipotensión, rubor facial, taquicardia, disnea y dolor abdominal.31 Sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones (TACO) Ocurre cuando el sistema cardiovascular no logra adaptarse al aumento del volumen circulatorio lo que provoca edema pulmonar. Se debe sospechar con el empeoramiento rápido del estado

24 cardiovascular del paciente, que puede presentar rápidamente dificultad respiratoria, ortopnea, disnea y tos, además de signos de sobrecarga de volumen como edema periférico, hipertensión, taquicardia y aumento de la presión venosa central. Las radiografías se pueden encontrar infiltrados pulmonares de inicio súbito o empeoramiento comparado con las radiografías previas. Ocurre en las primeras 12 horas a la transfusión. 31 Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI) Es un edema agudo no cardiogénico que se produce después de una transfusión sin causa cardiaca, ni factores de riesgo asociados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda. El evento inicia debido a una condición subyacente que produce un estado inflamatorio. Cuando los neutrófilos del receptor son activados por anticuerpos presentes en el producto sanguíneo que se infunde, se generan especies reactivas de oxígeno las cuales dañan la membrana basal de los vasos pulmonares, lo que provoca la extravasación de exudado rico en proteínas que produce el edema pulmonar. En las radiografías suelen presentarse infiltrados pulmonares bilaterales sin presentar datos de hipertensión en el atrio izquierdo. Ocurre en las primeras 6 horas posteriores a la transfusión.31 En la siguiente tabla (tabla 4) se presentan las tasas de presentación reportadas. Tabla 4. Complicaciones y reacciones adversas de transfusión de glóbulos rojos (tomado de Carson J) 21 En la tabla 5 se presentan las complicaciones reportadas para la transfusión de plaquetas. Acontecimiento Riesgo por transfusión Fiebre 1:1,613 Alergia 1:3,453 TACO (sobrecarga circulatoria 1:1,253 asociada a la transfusión) TRALI (lesión pulmonar aguda 1:12,503 asociada a la transfusión) Anafilaxia 1:50,003 Infección por hepatitis B 1:1,100,004 Infección por hepatitis C 1:1,200,004 VIH 1:1,600,004

25 Tabla 5. Complicaciones y reacciones adversas de transfusión de plaquetas (tomado de Kauffman R)22 Conclusiones Desde que se realizó la primera transfusión, se han logrado muchos avances desde el descubrimiento de los grupos sanguíneos como lo identificación y el manejo adecuado de los errores y complicaciones relacionados. Los bancos de sangre en la actualidad disponen de una gama de algoritmos avanzados para gestionar, controlar y manipular una amplia diversidad de hemo componentes, y ya no dependen de manuales y costumbres desactualizadas. El desarrollo de la inteligencia artificial y el aprendizaje automático, deberán aportar la eficiencia y precisión en todos los aspectos en la medicina transfusional. El uso de productos sanguíneos continúa evolucionando y la utilización con diversos fines de esa modalidad terapéutica se incrementa cada día, esto asociado a la vida cotidiana y sus contratiempos y al uso cada vez mayor de médicos en formación y en la práctica médica común. El objetivo siempre ha sido el de garantizar que los productos sanguíneos adecuados estén disponibles en el momento adecuado para satisfacer las necesidades de los pacientes. Riesgo por cada 100,000 unidades transfundidas Acontecimiento Alergia 119 Aloinmunización 79 Fiebre 54 Hipertensión 5 Hipotensión 3 TACO 1.8 TRALI 1.2 Hemólisis 79 Las reacciones relacionadas con la transfusión de crioprecipitados son similares a las observadas con la transfusión de glóbulos rojos, excepto por la hemólisis aguda.24

26 Referencias bibliográficas 1. Murillo-Godínez G. Brief history of blood transfusion. Rev Hematol Mex. 2019 eneromarzo;20(1):1-3. Cited in: https://revistadehematologia.org.mx/article/breve-historia-de-latransfusion-sanguinea/ 2. Pliego C, Flores G. Evolution of blood transfusion. Rev Fac Med Mex. 2012 enero-febrero;55(1):35- 42. 3. Marron-Peña GM. Historia de la transfusión sanguínea. Rev Mex Anestesiol. 2017 julioseptiembre;40(3):233-238. Cited in: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma2017/cma173m.pdf 4. Farhud D, Zarif M. A brief history of human blood Groups. Iranian J Plubl Health. 2013 enero;42(1):1-6. Cited in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3595629/ 5. Arbeláez CA. Sistema de grupo sanguíneo ABO. Medicina & Laboratorio. 2009 mayo-julio;15(7- 8);329-347. Cited in: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8741766 6. Kumar S, Modak PK, Haroon S, Barpanda SK, Gusain VS, Rupali R. A retrospective study: ABO and Rh phenotype blood group distribution among blood donors in H.N.B. base hospital, Srinagar, India. J Family Med Prim. 2018 enero-febrero;7(1):34-38. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29915730/ 7. Neil D, Reid AM. The Rh blood group system: a review. Blood. 2000 enero;95(2):375-387. Cited in: https://ashpublications.org/blood/article/95/2/375/138582/The-Rh-blood-group-system-a-review 8. Zhao Y, Yao n, Lv Y, Cui D, Xie J. Analysis of rhesus (Rh) antigen distributions in donors and multitransfused patients for phenotype-matched transfusion. Indian J hematol blood transfuse. 2023 diciembre-enero;40(1):130-138. Cited in: https://link.springer.com/article/10.1007/s12288-023- 01676-9 9. EE.UU. An international Division of ABC. Americas blood centers. U.S. blood donation statistics and public messaging guide. ADRP public awareness committee (MAY 2022). Cited in: https://americasblood.org/statistics_guide/ 10. Mujahid A, Dickert FL. Blood group typing from classical strategies to the application of synthetic antibodies generated by molecular imprinting. Sensors. 2016 octubre-noviembre;16(51):1-17. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26729127/ 11. Li HY, Guo K. Blood group testing. Front Med. 2022 febrero;9(827619):1-11. Cited in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8873177/ 12. Chozas Hernández A. ¿Qué es el grupo sanguíneo y como se detecta? Microbacterium. 2 de octubre de 2020. Bioquímica. Cited in: https://microbacterium.es/que-es-el-grupo-sanguineo-y-como-sedetecta 13. Alvarado VM, Dubón MJ. Tipificación de antígenos eritrocitarios del Sistema Rh y KELL en donadores de sangre que asistieron a dos hospitales de la ciudad de Guatemala en el año 2009 y 2010. Guatemala. Universidad de San Carlos de Guatemala. 2012. Cited in: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/06/06_3313.pdf 14. Anso I, Cifuentes JO, Naegeli A. Turning universal O into rare Bombay type blood. Nature communications. 2023 marzo;14(1765):1-16. Cited in: https://www.nature.com/articles/s41467-023- 37324- z#:~:text=FucOB%20converts%20universal%20O%20to,generating%20the%20afucosylated%20Bo mbay%20phenotype. 15. Subramaniyan R. AB para-bombay phenotype: a rare blood group variant and its clinical significance. Hematol transfuse cell Ther. 2018 febrero;40(1):96-97. Cited in: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6001936/ 16. Dahl KN, Westhoff CM, Discher DE. Fractional attachment of CD47 (IAP) to the erythrocyte cytoskeleton and visual colocalization with Rh protein complexes. Blood. 2003 febrero;101(3):1994-

27 1199. Cited in: https://www.researchgate.net/publication/5326565_Fractional_attachment_of_CD47_IAP_to_the_er ythrocyte_cytoskeleton_and_visual_colocalization_with_Rh_protein_complexes 17. Cohn CS. Blood and its components. JAMA. 2023 noviembre;330(19):1903-1904. Cited in: https://jamanetwork.com/journals/jama/articleabstract/2812047#:~:text=Donated%20blood%20is%20most%20commonly,a%20therapeutic%20dos e%20of%20platelets. 18. Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concept of blood transfusion in adults. The Lancet. 2013 mayo;381(1):1845-1854. Cited in: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(13)60650-9/abstract 19. Trejo S, Torselli S, Gonzales R, Rosado A. Guía rápida para la transfusión de hemo-componentes. Hospital Roosevelt, medicina transfusional. Marzo 2023. 20. Davenport R, Curry N, Fox EE, Thomas H, Lucas J, Evans A, et al. Early and Empirical High-Dose Cryoprecipitate for Hemorrhage after Traumatic Injury: The CRYOSTAT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Nov 21;330(19):1882–91. Cited in: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2810756 21. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, Valentine S, Dennis J, Bakhtary S, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. Vol. 330, JAMA. American Medical Association; 2023. p. 1892–902. Cited in: https://jamanetwork.com/journals/jama/issue/330/19 22. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al. Platelet transfusion: A clinical practice guideline from the AABB. Vol. 162, Annals of Internal Medicine. American College of Physicians; 2015. p. 205–13. Cited in: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1589 23. Yuan S, Otrock ZK. Platelet Transfusion: An Update on Indications and Guidelines. Vol. 41, Clinics in Laboratory Medicine. W.B. Saunders; 2021. p. 621–34. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34689969/ 24. Kulkarni N. Evaluation of fresh frozen plasma usage at a medical college hospital A two-year study. IJBTI-International Journal of Blood Transfusion and Immunohematology [Internet]. 2:1–6. Available from: www.ijbti.com 25. Garraud O, Hamzeh-Cognasse H, Chalayer E, Duchez AC, Tardy B, Oriol P, et al. Platelet transfusion in adults: An update. Vol. 30, Transfusion Clinique et Biologique. Elsevier Masson s.r.l.; 2023. p. 147–65. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36031180/ 26. Peedin AR. Update in Transfusion Medicine Education. Vol. 41, Clinics in Laboratory Medicine. W.B. Saunders; 2021. p. 697–711. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34689974/ 27. Smith A, Boyce S. Complications of blood transfusions. Surgery. 2022 September; 40(9):560-564. Cited in: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S026393192200120X 28. Delaney M, Wendel S, Bercovitz RS, Cid J, Cohn C, Dunbar NM, et al. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Vol. 388, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2016. p. 2825– 36. Cited in: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)01313-6/abstract 29. Abdallah R, Rai H, Panch SR. Transfusion Reactions and Adverse Events. Vol. 41, Clinics in Laboratory Medicine. W.B. Saunders; 2021. p. 669–96. Cited in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34689973/ 30. Graham CA, DuBois D, Gleason C, Kumagai J, Sanford J. Identifying and Understanding Transfusion Reactions in the Oncology Population. Vol. 37, Seminars in Oncology Nursing. Elsevier Inc.; 2021 april;37(2):151137. Cited in: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0749208121000206 31. Arias Rojas GA, Delgado Solano VF, Navas Contreras MG. Reacciones transfusionales agudas, complicación de cuidado en la práctica clínica. Revista Médica Sinergia. 2023 jun 1;8(6): e1064. Cited in: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/1064

28 CASO CLÍNICO NTERESANTE Caso Clínico Interesante Fibrosis Quística de aparición en el adulto Armando Bautista1 Maynor Palma2 1. Residente II-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt 2. Unidad de Neumología- Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt La Fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética multisistémica que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. El cribado neonatal para detectarla es de uso común en muchas partes del mundo, siendo la forma más frecuente de diagnóstico. Es una enfermedad multisistémica que afecta a las glándulas exocrinas y se transmite con carácter autosómico recesivo. Su incidencia es de 1 caso por cada 4.500 nacidos vivos, aunque es variable según las razas y el país de origen. La FQ es una enfermedad grave, con una mediana de edad de sobrevida de 30 años, siendo su presencia una de las indicaciones principales para un trasplante pulmonar, En los últimos años su pronóstico ha mejorado considerablemente desde que se practica la detección neonatal y ha mejorado el abordaje terapéutico. De este modo, la mediana de supervivencia, que era de 5 años en 1,963, se acerca ahora a los 40 años. Siendo una enfermedad exclusivamente pediátrica en sus inicios, cada vez más se reportan casos que aparecen en la edad adulta. A continuación, se presenta el caso de una mujer de 29 años a quien se realiza el diagnóstico de fibrosis quística de manera tardía, el cual se dificultó por la presentación atípica. Palabras Clave: Fibrosis Quística, Mucoviscidosis, bronquiectasia, enfermedad de canales iónicos, Bronquiectasia Cilíndrica. Cystic fibrosis (CF) is a multisystem genetic disease that primarily affects children and young adults. Neonatal screening to detect it is commonly used in many parts of the world, being the most frequent form of diagnosis. It is a multisystem disease that affects the exocrine glands and is transmitted in an autosomal recessive manner. Its incidence is 1 case per 4,500 live births, although it varies according to race and country of origin. CF is a serious disease, with a median survival age of 30 years, its presence being one of the main indications for a lung transplant. In recent years, its prognosis has improved considerably since neonatal screening has been practiced and has improved the therapeutic approach. Thus, the median survival, which was 5 years in 1963, is now close to 40 years. Being an exclusively pediatric disease in its beginnings, more and more cases are reported that appear in adulthood. Below, the case of a 29-year-old woman is presented who was diagnosed with cystic fibrosis late, which was made difficult by the atypical presentation. Keywords: Cystic fibrosis, mucoviscidosis, bronchiectasis, ion channel disease, cylindrical bronchiectasis

29 La FQ es la enfermedad letal monogenética más frecuente en las poblaciones blancas, diagnosticándose en 1 de cada 2.500 a 3.500 nacidos vivos en EE. UU, con frecuencias más bajas entre los afroamericanos (1:17.000). Existe una incidencia variable en determinados grupos étnicos, que va desde 1:569 en una población amish aislada de Ohio hasta 1:90.000 en poblaciones asiáticas.1 En informes de datos de 2021, la edad media en el momento del diagnóstico era inferior a 2 meses. Es de destacar que constantemente hay entre 30 y 50 nuevos diagnósticos por año que no fueron diagnosticados por las pruebas de tamizaje neonatal. Otro dato importante es que el 14,7 % (926 personas) de los adultos en el registro de FQ fueron diagnosticados al cumplir 16 años o después, incluidos 20 diagnósticos nuevos en ese grupo de edad en 2021.2 Un estudio de un solo centro de Oxford en el Reino Unido examinó a 38 pacientes que fueron diagnosticados en la edad adulta, se describe que la característica de presentación más común fueron síntomas pulmonares recurrentes y crónicos, y se observaron bronquiectasias por tomografía axial computarizada (TAC) en el 94 % de ellos.2 El diagnóstico de la fibrosis quística se basa en una prueba de cribado neonatal positiva en los recién nacidos. Otro enfoque, una concentración baja de cloruro en el sudor (≤29 mmol/l) descarta eficazmente la FQ, mientras que una concentración alta de cloruro en el sudor (≥60 mmol/l) establece definitivamente el diagnóstico. En caso de sospecha clínica con una concentración intermedia de cloruro en el sudor (30-59 mmol/l), las directrices recomiendan realizar una secuenciación de CFTR o una prueba de sonda de ADN de alta sensibilidad para establecer la presencia de mutaciones del CFTR. Presentación del caso Se presenta el caso de una mujer de veintinueve años, casada, ama de casa, originaria y residente de Cobán, Alta Verapaz, quien es referida del hospital regional con historia de 10 meses (previos a consulta), de tos con expectoración verdosa y amarillenta, no cianotizante, no emetizante por lo que consulta a múltiples médicos particulares, quienes brindan tratamientos sin mejoría alguna. El cuadro deteriora y 2 meses previo a consultar, se agrega al cuadro clínico disnea (mMRC grado 1) y pérdida de peso +/- 20 libras. Por lo que es abordan en Hospital Regional de Cobán en donde realizan TAC de tórax, en la que se reporta imágenes sugerentes de nódulos apicales y árbol en gemación por lo que es referida al Hospital Roosevelt. Destacable al examen clínico en este centro: a la auscultación pulmonar estertores crepitantes finos infraescapulares bilaterales inspiratorios y la presencia de uñas en vidrio de reloj en manos. El interrogatorio dirigido sin antecedentes médicos de importancia, sin exposición a biomasa y un Combe de 0 puntos. En este centro se le realiza broncoscopia diagnóstica. En la que se reportan cambios inflamatorios agudos y presencia de abundantes

30 secreciones purulentas en todo el árbol bronquial, de predominio apical. (Figura 1). Se toman muestras y se envían para cultivos, en donde se evidencia la presencia de: Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Se realizan pruebas moleculares para tuberculosis pulmonar (Genexpert), siendo esta negativa. Se realiza una TAC de alta resolución en la cual se evidencia múltiples bronquiectasias de predominio apical y una imagen sugerente de árbol en gemación. (Figura 1) En un nuevo interrogatorio paciente indica que: desde la infancia ha presentado síntomas respiratorios recurrentes y diarrea crónica Se realiza test de electrolitos en sudor, el cual reporta un nivel mayor a 120 mmol/L, siendo entonces que la primera posibilidad diagnóstica es FQ. Paciente es egresada de este centro en condiciones estables y bajo tratamiento con broncodilatadores y cobertura antibiótica por 4 semanas. Discusión Los pacientes con FQ diagnosticados en edad adulta generalmente tienen síntomas más leves, con menos complicaciones, lo que hace más difícil identificarlos. En la paciente la sospecha de la enfermedad estuvo basada en la presencia de bronquiectasias, historia de infecciones respiratorias a repetición, diarrea crónica intermitente y síntomas constitucionales, por lo cual se realizó la prueba de cloro en sudor, lo que apoya el diagnóstico clínico de FQ, especialmente luego de descartar razonablemente la presencia de tuberculosis pulmonar debido a que la prevalencia es elevada en Guatemala. La susceptibilidad aumentada a las infecciones pulmonares, condicionan el desarrollo de complicaciones como bronquiectasias y la progresiva destrucción del parénquima pulmonar. Debe considerarse como causa de bronquiectasias apicales, a infección por mycobacterias, sin excluir el estudio de otras patologías como: sarcoidosis o enfermedad pulmonar intersticial. Es importante el estudio de otras bacterias en el esputo como causa de infecciones crónicas y deterioro funcional y estructural del parénquima pulmonar, principal etiología fúngica 3,4,5,6 Aunque el diagnóstico de FQ en este caso es muy probable, debe completarse el estudio de esta paciente con marcadores que permitan identificar los genes y sus polimorfismos asociados a esta presentación.7

31 Figura 1. Panel A: Video broncoscopia flexible donde se evidencia cambios inflamatorios agudos y abundantes secreciones en Carina. Panel B: Video broncoscopia flexible donde se evidencia secreción purulenta en lóbulo superior derecho. Panel C: Tomografía de alta resolución donde se evidencia bronquiectasias quísticas. Panel D: Tomografía de alta resolución donde se evidencia patrón en árbol en gemación. C A B D

32 Referencias bibliográficas 1. Courtney V, Ernes J, Lazarus S, Sarmiento K, Stalpeton R, et al. Murray y Nadel Tratado de Medicina Respiratoria [en linea] 7ma ed. Elsevier España; 2023 [Citado 01/02/24]. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20221013435 2. Barry PJ, Simmonds NJ. Diagnosing Cystic Fibrosis in Adults. Semin Respir Crit Care Med. 2023;44(2):242-251. https://doi.org/10.1055/s-0042-1759881 3. Bennett J, Dolin R, Blaser M. Mandel, Duglas y Bennett. Tratado de enfermedades infecciosas principios práctica. [en línea] 9na ed. Elsevier España; 2021[Citado 01/02/24]. Disponible: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0- B9788491134992003246 4. Montemayor K & Jain R. Cystic Fibrosis: Highly Effective Targeted Therapeutics and the Impact on Sex and Racial Disparities. Med Clin N Am 2022; 106:1001–1012. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2022.07.005 5. López-Valdez JA, Aguilar-Alonso LA, Gándara-Quezada V, et al. Cystic fibrosis:current concepts. Fibrosis quística: conceptos actuales. Bol Med Hosp Infant Mex. 2021;78(6):584-596. 6. Goss CH. Acute Pulmonary Exacerbations in Cystic Fibrosis. Semin Respir Crit Care Med.2019;40(6):792-803. https://doi.org/10.1055/s-0039-1697975 7. Ramsey BW, Downey GP, Goss CH. Update in Cystic Fibrosis 2018. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(10):1188-1194. https://doi.org/10.1164/rccm.201902-0310UP

33 IMÁGENES CLINICAS Piel en “sal y pimienta” en Escleroderma Dr. Hugo Marroquín 1 , Dra. Nancy Orozco 2,3 1. Residente 1-Departamento de Medicina Interna-Hospital Roosevelt 2. Unidad de Reumatología e Inmunología-Departamento de Medicina Interna- Hospital Roosevelt 3. Post grado de Reumatología-Hospital Roosevelt Se presenta los hallazgos cutáneos de una mujer de 50 años, con sospecha clínica de Escleroderma por presentar: esclerodactilia, cicatrices ungueales, calcinosis cutánea y eritema ungueal (ver criterios diagnósticos ACR/EULAR 2,013). Además, se documenta a la exploración física, piel seca y lesiones en “sal y pimienta” en tórax anterior, posterior y miembros superiores, como puede apreciarse en las imágenes a continuación. Aunque la apariencia de la piel en “sal y pimienta” no es parte de los criterios diagnósticos de esta enfermedad, es un hallazgo comúnmente reportado en esta patología. Es la consecuencia de despigmentación “tipo vitíligo” caracterizada por retención pigmentaria difusa y la preservación libre perifolicular cuando se le observa al microscopio. Los melanocitos perifoliculares tienen una red capilar más extensa lo que permite mantener la temperatura local y mantener la melanogénesis, produciendo la retención perifolicular del pigmento y la aparición de las clásicas lesiones en la piel. El traumatismo o la inflamación pueden desencadenar la destrucción de los melanocitos y factores físicos, como los cambios de temperatura y factores genéticos y hormonales, pueden influir en la formación de pigmentos. 1,2,3

34 En este caso se integró el diagnostico de Esclerodermia (tabla 1), pero el diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones es amplio e involucra a otras patologías sistémicas. Tabla 1. Criterios para la clasificación de Esclerodermia Sistémica Ítem Sub-ítem Puntaje Engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos que se extiende proximalmente a las articulaciones metacarpofalángicas (criterio suficiente)- esclerodactilia --- 9 Engrosamiento de la piel de los dedos (contar puntaje mayor) Puffy fingers (dedos “en salchicha”) 2 Esclerodactilia de los dedos (distal a las articulaciones metacarpofalángicas pero proximal a las articulaciones interfalángicas proximales) 4 Lesiones en las puntas de los dedos (contar puntaje mayor) Úlceras 2 Cicatrices deprimidas 3 Telangiectasia --- 2 Capilares ungueales anormales --- 2 Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad intersticial pulmonar --- 2 Fenómeno de Raynaud --- 2 Anticuerpos asociados a escleroderma sistémica (anticentrómero, antitopoisomerasa I, anti-ARN polimerasa III) --- 2 Pacientes con un puntaje mayor o igual a 9 se clasifican como escleroderma definitiva Estos criterios tienen una sensibilidad del 91% y especificidad del 92% para el diagnóstico. Referencias bibliográficas 1. Chandra A, Sil A, Hati K, Shah A. Salt, and pepper appearance in systemic sclerosis, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 115, Issue 1, January 2022, Pages 41–42, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcab272 2. Van den Hoogen F., Khanna D, Fransen J, Johnson S, Baron M., Pope, J, et al. Classification criteria for systemic sclerosis: an-American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann rheum dis 2013; 72(11):1747–1755. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204424 3. Vijayaraju D, Prakash G, Yoganandh T, Subramanian S, & Ramkumar, S. Salt and Pepper Pigmentation - Skin Manifestation of Systemic Sclerosis. J Assoc Physicians India 2015, 63(9):70

35 LECTURAS SUGERIDAS DEL EDITOR 1. El articulo intitulado ¿Es la metformina un fármaco para todas las enfermedades? de la Dra. Marilynn Larkin (publicado en la sección de Medscape en abril de 2024) https://espanol.medscape.com/ver articulo/5912134?ecd=mkm_ret_2 40326_mscpmrkES_InFocus_etid6387103&uac=8 1206MK&i, nos invita a la reflexión sobre ese fármaco de uso extendido. Describe estudios en desarrollo para indicaciones no aprobadas aun para la metformina, como el ensayo VA-IMPACT que evalúa los desenlaces cardiovasculares en pacientes con prediabetes, así como ensayos clínicos en fase 2 en la prevención de cáncer de pulmón, enfermedad de Alzheimer en pacientes con obesidad y revisa los ya usuales usos en diabetes gestacional y el síndrome de ovario poliquístico. Otro aspecto que debe ser considerado, es la seguridad gracias al perfil farmacodinámico, siendo los efectos adversos más comunes clasificados como leves y de tipo gastrointestinal. La acidosis láctica (efecto secundario causante del retiro de las otras biguanidas), se presenta con una incidencia de 3-10/100,000 personas-año y disminuye al evitar su uso en enfermos con alteración de la función hepática y/o renal. Se sugiere revisar además los siguientes artículos: http://doi.org/10.1007/s00125- 017-4318-z https://doi.org/10.1016/j.metabol.2 022.155223 https://doi.org/10.3389/fendo.202 0.00191 2. Los doctores Farah Ziyadeh y Yael Mauer, presentan en la revista Cleveland Clinic Journal of Medicine, en el número de abril de 2024, un artículo de revisión sobre el diagnóstico y manejo de la trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros inferiores, https://doi.org/10.3949/ccjm.91a.2 2090, actualizan los riesgos que conllevan tener una TVP y también los de iniciar un tratamiento con anticoagulantes orales, analiza las propuestas farmacológicas actuales y revisa los criterios de tratamiento propuestos por el Colegio Americano de Tórax en 2,021 sobre el tema. Además, brindan una comparación de los anticoagulantes disponibles y un algoritmo de manejo. 3. Las doctoras Melissa Barber, Dzintars Gotham, Helen Bygrave y Christa Cepuch, presentan un artículo titulado: "Estimated Sustainable Cost-Based Prices for Diabetes Medicines”, que ha recibido numerosas visitas luego de publicación en JAMA network

36 Open, marzo 27, 2,024;7(3):e243474. https://doir.org/10.1001/jamanetw orkopen.2024.3474, se explora los datos crudos del costo real de usar medicamentos en el tratamiento de la diabetes, haciendo énfasis en el uso de insulinas, agonistas de GLP1 e inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2I). El estudio fue realizado con los datos reportados por 12 países: 4 de alta renta y baja renta (Francia, Lituania, Reino Unido y Estados Unidos) y 9 de mediana y baja renta (Bangladesh, Brasil, China, El Salvador, India, Marruecos, Filipinas y Sudáfrica). El costo por mes para los SGLT2I fue de 1,30 a 3,45 dólares estadounidenses y de 0,75 a 72,49 dólares para los GLP1A, sustancialmente más bajos que los precios actuales del mercado en casi todas las comparaciones. La insulina humana mixta NPH dos veces al día reporta un costo de 61 dólares al año, mientras que el tratamiento con insulina glargina y aspart podría costar 111 dólares al año. La conclusión de los autores es que estos fármacos podrían "fabricarse a precios muy por debajo de los precios “de mercado” actuales" y sugieren que los costos de fabricación representan sólo una fracción del gasto total. El gran porcentaje del costo es atribuido a la investigación del fármaco previo a su lanzamiento al mercado y a las actividades de desarrollo de estos. Proponen debilitar la protección de patentes e imponer control de precios para reducir "sustancialmente" el costo de los fármacos en cuestión, lo que podría limitar el interés de las empresas de biotecnología a realizar proyectos para el desarrollo de nuevos fármacos.

37 EL RINCON DE LOS NÚMEROS EN MEDICINA Pistas para interpretar una gráfica de forest-plot en un metaanálisis Dr. Edgar Ricardo Arreola Zavala 1,2 1. Unidad de Reumatología-Hospital Roosevelt 2. Bioestadística-Facultad de Odontología-USAC El metaanálisis es una herramienta que permite analizar diferentes estudios publicados sobre un tema o problema específico, a diferencia de las revisiones narrativas utiliza herramientas estadísticas que brindan información del comportamiento de las estimaciones realizadas en los distintos grupos y/o variables estudiadas. Los datos obtenidos producto del análisis numérico se agrupan en una representación denominada forest-plot (diagrama de bosque), cuya expresión gráfica final son seis columnas y un número de filas determinadas por el número de estudios integrados al análisis. En la figura 1 se enumeran cada uno de los detalles que a continuación se describen: En la columna uno, se enumeran los datos de cada uno de los estudios involucrados (autor, año de publicación) el diseño del estudio y los grupos y subgrupos estudiados, usualmente en orden descendente de publicación. En la columna dos y tres, se encuentran los datos estadísticos, usualmente medidas de tendencia central (medias y/o desviaciones estándar) de los grupos de comparación (grupos de intervención y de control). En estas dos columnas debe encontrarse el tamaño de la muestra (número de sujetos estudiados). En la columna cuatro se dispone la representación visual de los resultados. La línea vertical dispuesta en la gráfica representa el “no efecto” y si el caso es de variables dicotómicas (ej. muerte/sobrevida), la línea tendrá valor de uno; si se trata de variables cuantitativas (ej. niveles de glucosa), la línea tendrá valor cero. A ambos lados de esta línea estarán las áreas que favorecen o no a la exposición o intervención de acuerdo con el cálculo reportado (riesgo relativo/odds ratio o diferencia de medias). Además, en este segmento se puede apreciar el efecto y el peso de cada uno de los estudios representado con un cuadrado cuyo tamaño es relativo al peso (entre más numerosa sea la muestra y más estrechos sus intervalos de confianza, más peso tendrá un estudio) y se representa numéricamente en la columna cinco. La línea horizontal que atraviesa cada cuadro no es más que el cálculo de los intervalos de confianza que entre más largos sean, menos precisos deben considerarse. El o los diamantes en el metaanálisis expresan los resultados del conglomerado de datos de los estudios analizados, regularmente los datos globales que

38 responden a la pregunta del metaanálisis y se informan con un diamante global (entendiendo que incluye a todos los estudios involucrados). igual número de subgrupos que se hayan analizado. En el centro del diamante está el efecto y el ancho será el intervalo de confianza del análisis global. Puede considerarse diferencia estadística entre el grupo de exposición y el grupo placebo si el diamante se posiciona completamente en uno de los lados de la línea de referencia, pero si el diamante se posiciona en ambos lados, no se podrán sacar conclusiones. La interpretación numérica se encuentra en las columnas cinco y seis, como se mencionó en la columna cinco se encuentra el peso de cada uno de los estudios, por lo que hay que suponer que si un estudio tiene mucho peso y su metodología no es la ideal, los resultados o conclusiones pueden ser engañosos. La columna seis, expresa numéricamente los resultados de los estudios individualmente de acuerdo con el tipo de variable estudiada (dicotómicas o cuantitativas) se expresan las diferencias Debe ponerse especial cuidado en la interpretación de los rangos de los intervalos de confianza, pues de esto dependerá la conclusión del metaanálisis (tanto de los autores como de la nuestra), ejemplo: (para concluir que los resultados son significativos, los intervalos de confianza de las variables dicotómicas no deben involucrar el 1, y en el caso de las variables cuantitativas no debe incluir el cero). Al final en las filas inferiores, se muestra el índice de heterogeneidad (I2), que mide la variabilidad de los estudios, se considera adecuada una heterogeneidad menor a 30%, haciendo así, más robustas las conclusiones del metaanálisis analizado. No debemos olvidar que un estudio estadísticamente significativo no significa tener resultados clínicos o epidemiológicos relevantes. Figura 1. Como interpretar un gráfico de forest plot

39 Referencias bibliográficas 1. Conejero AM. ¿Cómo interpreto un metaanálisis publicado en una revista científica? Angiología 2022;74(1):22-26. https://www.doi.org/10.20960/angiologia.00376 2. Escrig-Sos VJ, Llueca-Avella JA. Metaanálisis: Una forma básica de entender e interpretar su evidencia. Revista de Senología y Patología Mamaria 2021; 34:44-51. https://www.doi.org/10.1016/j.senol.2020.05.007 3. Trivedi A, Sinn JKH. Early versus late administration of amino acids in preterm infants receiving parenteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD008771. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008771.pub2

40 ARTE E HISTORIA DE LA MEDICINA Aportes históricos sobre el uso de las mascarillas Dr. Maynor Herrera 1, 2 1.Unidad de Reumatología e Inmunología-Departamento de Medicina Interna- Hospital Roosevelt 2.Post grado de Reumatología-Hospital Roosevelt Figura 1 En este detalle ampliado obtenido de la obra original (figura 1), se observa a personas acomodando los cuerpos de los muertos por la peste negra en el puerto de Marsella en 1,720 “usando mascarilla” siendo supervisados por el aristócrata Chevalier Roze, para quién el pintor realizó la obra. La importancia de esta pintura es que podría ser uno de los primeros registros gráficos del uso de mascarillas con la finalidad de proteger al individuo del medio externo. El origen del uso de mascarillas con fines de protección tiene varios antecedentes: -En las tumbas persas de Nash-e-Rosta, algunos autores mencionan haber visto imágenes de personas con telas sobre la boca en las puertas de las tumbas de los reyes persas, sin describir la razón o motivo (lo cual no ha sido confirmado por ningún medio gráfico). Detalle ampliado. La gran Peste 1,720 en la Tourette, Marsella. Óleo sobre lienzo de Michel Serres.

41 -Según Marco Polo, los sirvientes de la China del siglo XIII (dinastía Yuan) se cubrían la cara con bufandas tejidas, la explicación probable es que el emperador no quería que el aliento emanado por estos, afectara el olor y el sabor de los alimentos. -Uno de los primeros registros conocidos de protección respiratoria se encuentra en la Roma Antigua, donde Plinio el Viejo, en el primer siglo d.C., describe la utilización de tejidos animales (vejiga) para filtrar el polvo tóxico generado al triturar cinabrio para pigmentos, debido al conocimiento que tenían sobre los riesgos de inhalar partículas nocivas y la necesidad de una barrera protectora. Leonardo da Vinci, recomendaba el uso de paños húmedos sobre la boca y la nariz para filtrar partículas dañinas, una práctica que evidencia una comprensión temprana de la filtración de aire y la protección respiratoria La historia oficial de la mascarilla quirúrgica comienza en 1,897, en la ciudad alemana de Breslau (hoy Wroclaw, Polonia), donde el cirujano Jan MikuliczRadecki (1,850-1,905) realiza un trabajo cooperativo con el bacteriólogo e higienista Carl Friedrich Flügge (1,847- 1,923). La publicación original trata de cómo realizar operaciones con un “vendaje bucal” (una capa de gasa de tela que cubría la nariz, la boca y la barbilla atadas por dos cuerdas al gorro quirúrgico), con el objetivo de evitar esparcir gotas al toser o estornudar durante las intervenciones (gotas de Flügge). Debido a la resistencia para su uso, se vio en la necesidad de demostrar a sus colaboradores como éstos al hablar efectivamente esparcían gotas de saliva; los obligaba a masticar carbón previo a un acto quirúrgico, y luego mostraba como había gotas de saliva mezcladas con carbón que salían expelidas e impregnaban de gotas negras el cuerpo de los pacientes y otros lugares del quirófano. A Charles d´Lorm se le atribuye el diseño de la “máscara de pico de ave” en 1,619 utilizada para proteger del “mal aire” a los médicos durante la epidemia de la peste en Paris, la cual se complementaba con atuendos protectores que se utilizaron durante la edad media por los médicos durante la peste (figura 2). La utilidad moderna en el campo de la medicina: Se describe que Alice Hamilton en 1,905, impulsó a las enfermeras a colocarse el cubrebocas sobre la nariz para evitar contagios por la escarlatina (fiebre escarlata). Wu Lien-teh, durante la gran epidemia de peste neumónica en China de principios del siglo XX (1,910), desarrolló un modelo de mascarilla tomando como base las quirúrgicas que se usaban en los quirófanos en Europa, la diferencia es que les agregó más capas de material (gaza y algodón) a modo de filtro, lo que supuso un gran avance para la filtración de gérmenes, fueron tan útiles que contribuyeron al fin de esta epidemia y en 1,918 durante la epidemia de influenza, su uso se extendió por Europa.

42 El médico estadounidense Herbert Mellinger, en 1, 930, puso un pedazo de goma o hule entre dos capas de gasa para crear un cubrebocas “anti-gérmenes” Por último Peter Tsai, desarrollo en la década de los ´90 una mascarilla para uso en el sector industrial, por su capacidad filtradora de partículas, utilizo el modelo de Lien-teh al que adiciono un número mayor de capas de tela y materiales más versátiles y resistentes, que mostraron un mayor desarrollo de cargas electroestáticas e incrementaron la capacidad de filtración. A partir de 1,992 se empezaron a utilizar las mascarillas N95 en el campo de la medicina. En 2,018 se mejoró aún más la capacidad de filtración (se les denomina N95 por filtrar el 95% de gérmenes y partículas a los que se ha expuesto). Figura 2. Durante la reciente epidemia de covid 19, las mascarillas fueron un instrumento útil para limitar el contagio del virus, sin embargo y no obstante su eficacia comprobada durante esta y otras epidemias, aún existen opiniones adversas para su uso. Referencias bibliográficas 1. Lozano Sánchez F. Una aportación al origen de las mascarillas. Med. Mov, 2021; 17 (2), 155-159. https://doi.org/10.14201/rmc2021172155159 2. Strasser BJ, Schlich T. A history of the medical mask and the rise of throwaway culture. Lancet. 2020; 396(10243): 19-20. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31207-1 “Doctor pico de pájaro” grabado en cobre por Paul Fürst-Nuremberg 1,656. (imagen de la izquierda). A la derecha: hábito de un médico del Lazareto de Marsella, litografíacolección museo de la ciudad vieja de Marsella 1,720.

43 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES REVISTA DEL POSTGRADO Publicación del Departamento de Medicina Interna Hospital Roosevelt Generales Formato de presentación: Casos clínicos y Revisiones Sistemáticas. Frecuencia de publicación: Cuatrimestral Medio de publicación: Publicación: Escrita en papel (número limitado) /Electrónico en formato PDF. Contacto: [email protected] Instrucciones generales- Indicaciones para los autores: El texto debe ser congruente con una revisión sistemática (narrativa o metaanálisis), un caso clínico o una imagen y/o hallazgo histopatológico. El texto debe escribirse en Word Office, tamaño carta, letra Times New Roman #12 y escritas a reglón 1.5, no justificado, las referencias bibliográficas preferentemente desarrollarse en Vancouver (ICMJE 2013). En el caso de imágenes deben realizarse en formato usual, con un mínimo de 300 dpi de resolución. El proceso de publicación se desarrollará en tres etapas: La primera revisión (comité editorial), revisa formato, redacción, estructura y contenidos. La segunda etapa consiste en el envío a revisión por especialistas en cada materia (pares ciegos). La última etapa consiste en la edición y diagramación final para su publicación. Los autores tendrán 15 días en cada etapa para atender las correcciones. Artículos de revisión Los artículos de revisión presentan temas de importancia en las distintas especialidades, podrán ser realizados por residentes acompañados por especialistas o por sub-especialistas. Por ahora las revisiones narrativas únicamente se aceptan por invitación del Consejo Editorial. La extensión máxima es de 20 páginas e incluyen: a. Resumen: no más de 250 palabras, incluir 5 palabras clave (inglés-español) b. Introducción c. Contenido d. Conclusiones e. Referencias (mínimo 30 referencias-80% estudios originales y 20% revisiones) f. Tablas y Figuras Reporte de caso clínico Deben presentarse en forma detallada y documentada. Pueden ser casos clínicos, innovaciones tecnológicas (pruebas de laboratorio y/o imágenes) y contribuciones de otros campos de la ciencia. La extensión máxima es de 10 páginas e incluye: a. Resumen: 250 palabras, incluir 5 palabras clave (inglés-español) b. Introducción c. Presentación del caso d. Discusión e. Referencias (mínimo 10 referencias) f. Tablas y Figuras 3. Imágenes diagnósticas de interés general Imágenes obtenidas con fines diagnósticos, en una extensión máxima de 2 páginas y debidamente soportados con una historia breve y como mínimo 3 referencias bibliográficas.