Label Identitas Pasien Nama Tgl Lahir/ Jenis Kelamin Register : : : Ruang : Tanggal : Jam : (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (D.0143) Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) Nama &TT Risiko Jatuh (D.0143) Definisi : Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh. b.d Faktor Risiko : Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak) Riwayat jatuh Anggota gerak bawah protesis (buatan) Penggunaan alat bantu berjalan Penurunan tingkat kesadaran Perubahan fungsi kognitif Lingkungan tidak aman (licin, gelap, lingkungan asing) Kondisi pasca operasi Hipotensi ortostatik Perubahan kadar glukosa darah Anemia Kekuatan otot menurun Gangguan pendengaran Gangguan keseimbangan Gangguan penglihatan (Glukoma, Katarak, Ablasio Retina, Neuritis Optikus) Neuropati Efek agen farmakologis (sedasi, alkohol, anestesi umum) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.........jam, diharapkan Tingkat Jatuh (L.14138) menurun sesuai dengan kriteria hasil : Tingkat Jatuh (L.14138) Luaran negatif *1=Meningkat; 2=Cukup; 3=Sedang; 4=Cukup Menurun; 5=Menurun KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Jatuh dari tempat tidur Jatuh saat berdiri Jatuh saat duduk Jatuh saat berjalan Jatuh saat dipindahkan Jatuh saat naik tangga Jatuh saat di kamar mandi Jatuh saat membungkuk Pencegahan Jatuh (I.14540) Observasi Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia ≥ 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, neuropati, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh dilingkungan tertentu Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko terjatuh Identifikasi riwayat jatuh Hitung risiko jatuh Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Terapeutik Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam keadaan terkunci Pasang hand rail tempat tidur Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, Walker) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien Edukasi Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
Label Identitas Pasien Nama Tgl Lahir/ Jenis Kelamin Register : : : Ruang : Tanggal : Jam : (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (D.0143) Diagnosis Keperawatan (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI) Nama &TT Dukungan Ambulasi (I.06171) Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi Monitor kondisi umum selama ambulasi Terapeutik Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam menigkatkan ambulasi Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi Anjurkan melakukan ambulasi dini Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)