รายงานการคัดกรองนักเรียนยากจนพิเศษป.4/2564

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน

โรงเรียน ชมุ ชนบา้ นน้ำดิบ สพป./สพม. สพป.แม่ฮ่องสอน เขต 2
อมรใฝส่ ติ ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 4 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ชอ่ื นกั เรียน เดก็ หญงิ ดวงฤทัย นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 5 8 7 4 1

สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกัน พอ่ แมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดท้งิ
นกั เรียนอาศยั อยูก่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผ้อู ปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั

ช่ือผปู้ กครองนกั เรียน นาย บุญธรรม นามสกุล อมรใฝ่สติ ความสมั พันธก์ ับนกั เรยี น บดิ า
การศกึ ษาสงู สดุ ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรอื นทีต่ ดิ ตอ่ ได้ 0932483165

เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 8 0 4 0 0 3 0 4 1 4 7 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชิกทม่ี คี า่ ใช้จา่ ยร่วมกัน)

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ยี ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กบั นักเรียน สงู สุด คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยต่อ
่างกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อ่นื ๆ(เงิน
สติปัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) ้ยี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครัว 2,000.00
เครอ่ื ง 0.00 คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 1,000.00
หมาย /) อุดหนุน และอืน่ ๆ)
อๆ่ื จาก, 3,000.00
- รฐั บาล) 0.00 1,000.00

1 เดก็ หญิงดวงฤทัย 1580401358741 นักเรยี น ประถมศึกษ 9 - 0.00 0.00 0.00
อมรใฝส่ ติ า
-
2 นายบุญธรรม 3580400304147 บดิ า ตำ่ กวา่ ประถ 47 2,000.00 0.00 0.00 0.00
อมรใฝส่ ติ มศกึ ษา

3 นางสาวดวงพร 1580600028856 มารดา ประถมศึกษ 32 1,000.00 0.00 0.00 0.00
บุญเรือง า

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครอ่ื งหมาย หน้าข้อที่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมภี าระพึ่งพิง ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้อื รัง มีผูส้ งู อายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลักษณะท่อี ยูอ่ าศยั (บันทึกสิง่ ท่ีเห็น) เป็นพ่อ/แมเ่ ลยี้ งเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)

วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ช่ใต้ถุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่งึ พิง
วัสดุท่ใี ชท้ ำฝาบ้าน
วัสดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บา้ นเช่า จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ ับผูอ้ น่ื /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อ่ืนๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสือ่ นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอ่นื ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอรด์ ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหล็ก/อลมู ิเนียม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อื่นๆ

แบบ นร.01 หน้า 2

มีหอ้ งสว้ มอยูท่ ่อี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี

3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ดี่ ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ่ดี นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ นำ้ ดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดม่ื บรรจขุ วด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เครอื่ งปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนต์น่งั ส่วนบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซักผา้ ตเู้ ย็น ไมม่ ขี องใชด้ งั กล่าว

4. ข้อมลู ทวั่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อืน่ ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น)
จงั หวดั -
ช่อื สถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชื่อผูร้ บั ผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอย่กู บั สถาบนั ตงั้ แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความชว่ ยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ใหส้ ิง่ ของ ใหท้ พี่ ักอาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มีนักเรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรปู เงินและสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู คา่ - บาท/ปี

สถาบนั มีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คัน

สถาบนั มีความประสงค์รับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรับนักเรียน รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชั่วโมง 5 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน

วิธเี ดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนต์สว่ นตัว รถส่วนตัว

เรือสว่ นตวั จักรยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ที่ตัง้ ทพ่ี ักอาศยั นกั เรยี นในปัจจุบนั บ้านเลขที่ 8/3 หมทู่ ่ี 7 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่ยวม อำเภอ/เขต แมส่ ะเรียง จังหวัด แม่ฮอ่ งสอน รหัสไปรษณยี ์ 58110

7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั ของนักเรียนในปจั จบุ ัน

ภาพท่พี กั อาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก คุณครลู งเย่ยี มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยทีพ่ กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน
ภาพถ่ายนักเรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน

ท่พี ักอาศัยอย่ตู ่างจังหวดั ที่พกั อาศัยอยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพทพ่ี ักอาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรุณาถ่ายใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ทงั้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น
(กรุณาถ่ายให้เห็นพ้ืนและบรเิ วณภายในของทพ่ี ักอาศยั )

เนอ่ื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อัพภาพถ่ายขณะน้ซี ึ่งสถานศกึ ษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมลู

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจ้าจริง
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล

ขา้ พเจ้ารบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอ่ื การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง ดวงฤทยั อมรใฝส่ ติ ลงชือ่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงชอ่ื ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ด...ว..ง.พ...ร....บ..ุญ...เ..ร..ือ..ง.......................)

(....เ..ด..ก็ ...ห..ญ...งิ....ด..ว..ง..ฤ..ท...ัย...อ...ม..ร..ใ..ฝ..ส่ ..ต...ิ ..............)

นกั เรียนทม่ี อี ายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนดี้ ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หน้าทขี่ องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคดิ กันทะวงศ์
ตำแหนง่ ผู้ใหญบ่ ้าน

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจ้า วา่ ที่ร้อยตรีกติ ติพงษ์ ทินแย่ง ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบา้ นน้ำดิบ

ลงชื่อ....ว...า่ .ท...่ีร..้อ...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...่า.ท...ี่ร..อ้...ย..ต..ร..ีก...ติ ..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............)

ครผู ู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มลู

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ต..ว..ิษ...า...พ...ร..ร..ณ...ส...ขุ ..............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถ่ายขณะนี้ซง่ึ สถานศึกษาตอ้ งกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผูบ้ ันทึกขอ้ มูล นางตวิษา พรรณสขุ บันทึกขอ้ มลู วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดตงั้ ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรียน ชุมชนบ้านนำ้ ดิบ สพป./สพม. สพป.แม่ฮ่องสอน เขต 2
สทิ ธพิ งษ์ ช้นั ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1
1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กหญงิ นภพร นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 5 3 1 6 1

สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อย่ดู ว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชวี ติ /สาบสูญ เสียชีวติ ท้งั ค/ู่ สาบสญู พ่อ/แมท่ อดทง้ิ
นักเรียนอาศยั อยกู่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยลู่ ำพัง ผูอ้ ปุ การะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน

ชอื่ ผปู้ กครองนักเรยี น นางสาว ปทุมพร นามสกุล สทิ ธพิ งษ์ ความสมั พนั ธก์ บั นกั เรยี น มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ ปวช./ปวส. อาชีพ พนกั งาน/ลูกจ้างประจำ/ข้าราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทีต่ ิดตอ่ ได้ 0658674319

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 8 0 4 0 0 0 9 3 5 2 2 ไมม่ บี ตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวสั ดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตวั นกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกทีม่ คี า่ ใช้จา่ ยร่วมกัน)

คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รท่ที างราชการ กบั นกั เรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชพี สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงนิ
สตปิ ญั ญา( เกษตร ค่าใช้จ่าย) ยี้ ผ้สู งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ (หลงั หกั ครอบครัว 18,000.00
เครอ่ื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เชา่
หมาย /) อดุ หนุน และอน่ื ๆ) 600.00
อื่ๆ จาก, 2,100.00
รัฐบาล) 0.00
0.00
1 เด็กหญิงนภพร 1580401353161 นักเรียน ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00
สทิ ธิพงษ์ า - 18,000.00 20,700.00
- 0.00 4,140.00
2 นางสาวปทุมพร 1580400093522 มารดา ปวช./ปวส. 34 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
สิทธพิ งษ์ - 0.00

3 นายสวุ ฤทธิ์ สทิ ธพิ งษ์ 3580400226651 ตา ประถมศึกษ 64 0.00 0.00 600.00 0.00
า

4 นางสายัณห์ สิทธิพงษื 3580400254701 ยาย มธั ยมศกึ ษา 63 0.00 0.00 2,100.00 0.00
ตอนตน้

5 เดก็ หญงิ นภักษร 1580401371674 น้องสาว ประถมศึกษ 7 0.00 0.00 0.00 0.00
สิทธิพงษ์ า

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าขอ้ ทีต่ รงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมีภาระพง่ึ พิง ดงั น้ี
มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รงั มีผู้สงู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศยั
เปน็ พอ่ /แม่เลย้ี งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรยี น/นักศึกษา)
3.3 ลักษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บันทึกสิ่งทีเ่ ห็น)
วัสดทุ ใี่ ช้ทำพนื้ บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพ่งึ พิง

วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบ้าน อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ ้านเช่า จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ - บาท

อยู่กับผู้อนื่ /อยฟู่ รี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบื้องยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบลอ็ ค

ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด

วสั ดุทใี่ ช้ทำหลังคา โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหลก็ /อลูมเิ นียม) กระเบื้อง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2
มหี ้องส้วมอยู่ทีอ่ ยู่อาศยั /บรเิ วณ
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไมก้ ระดาน
อ่นื ๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ ินนอ้ ยกวา่ 1 ไร่ มที ีด่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มที ดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ดืม่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ชง้ านได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟา้ ชนิดอ่ืน ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครอ่ื งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]

รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครื่องซกั ผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ขี องใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลทั่วไปของสถาบนั ตอบสว่ นนีเ้ ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบนั

ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อืน่ ๆ
จงั หวดั -
ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชื่อผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบนั ตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจา่ ยเฉล่ียในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ -

สถาบนั มีนกั เรียนในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน -

สถาบนั รับการสนับสนุน/รับบรจิ าคในรปู เงนิ และสง่ิ ของ คดิ เป็นมลู ค่า - บาท/ปี

สถาบนั มที ่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ

5. การเดนิ ทางจากท่พี ักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วธิ เี ดินทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตัว รถสว่ นตวั

เรือสว่ นตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ทีต่ งั้ ท่ีพักอาศัยนักเรยี นในปจั จุบนั บ้านเลขที่ 27/2 หมทู่ ี่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แม่ยวม อำเภอ/เขต แม่สะเรียง จังหวดั แม่ฮ่องสอน รหัสไปรษณยี ์ 58110

7. ภาพถ่ายท่ีพักอาศยั ของนกั เรยี นในปจั จุบัน คุณครลู งเยยี่ มบ้านดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรียนคูก่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี ักอาศัยอย่ตู ่างจงั หวัด ทพี่ ักอาศยั อยู่ต่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพที่พกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศยั ทง้ั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พ้ืนและบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศัย)

เน่ืองจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ ึง่ สถานศึกษาต้องกลับมาอพั โหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองขอ้ มลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจริง
9. ข้อมูลส่วนบคุ คล

ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง นภพร สทิ ธพิ งษ์ ลงชือ่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ท..มุ...พ...ร...ส..ทิ...ธ..ิพ...ง..ษ..์...................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....น..ภ...พ..ร....ส..ิท...ธ..พิ ...ง.ษ...์...................)

นักเรยี นท่ีมีอายเุ กนิ 10 ปใี หล้ งนามส่วนนด้ี ้วย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าท่ขี องรฐั เลขประจำตวั ประชาชน 3580400262291
ข้าพเจ้า นายสมคิด กนั ทะวงศ์
ตำแหนง่ ผ้ใู หญบ่ า้ น

ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก -

ข้าพเจา้ ว่าทร่ี อ้ ยตรกี ิตติพงษ์ ทินแย่ง ลงชื่อ................................................................เจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบ้านน้ำดบิ

ลงชอ่ื ....ว...่า.ท...่รี..อ้...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............ผู้อำนวยการสถานศึกษา
(....ว...า่ .ท...่รี..อ้...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............)

ครูผ้เู ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ง..ต..ว..ิษ...า...พ...ร..ร..ณ...ส...ุข..............................)

ตำแหนง่ ............................................................

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถ่ายขณะนซี้ ึง่ สถานศึกษาตอ้ งกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผู้บันทกึ ขอ้ มลู นางตวิษา พรรณสขุ บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตงั้ ขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตงั้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น ชุมชนบ้านนำ้ ดบิ สพป./สพม. สพป.แมฮ่ ่องสอน เขต 2
คณุ คำ ชนั้ ประถมศึกษาปที ่ี 4 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรียน ช่ือนักเรียน เดก็ หญิง ศุภสตุ า นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 5 8 0 4 0 1 3 5 3 3 7 4

สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยดู่ ้วยกนั พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชีวิต/สาบสูญ เสยี ชวี ิตทงั้ คู่/สาบสญู พ่อ/แมท่ อดท้ิง
นกั เรยี นอาศยั อยูก่ ับ พ่อ/แม่
ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั

ชื่อผู้ปกครองนักเรยี น นาง เตง็ นามสกลุ ไม่มีช่อื สกุล ความสัมพนั ธ์กบั นักเรยี น มารดา
การศกึ ษาสงู สุด ประถมศึกษา อาชพี รบั จ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 0987639058

เลขประจำตวั ประชาชน 0 5 8 0 4 8 9 0 0 2 3 8 6 ไมม่ ีบตั รประจำตัวประชาชน

ได้สวัสดิการแหง่ รฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ท่มี ีคา่ ใชจ้ ่ายร่วมกัน)

คน ช่อื -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ยี ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กับนักเรยี น สงู สุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉล่ยี ตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ี้ยผ้สู ูง โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 3,000.00 (หลงั หัก ครอบครวั 3,000.00
เครือ่ ง ค่าใชจ้ ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอน่ื ๆ) 0.00
0.00 อๆื่ จาก, 0.00
- รฐั บาล) 0.00
- 3,000.00
1 เด็กหญิงศุภสุตา 1580401353374 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 750.00
คุณคำ า -

2 นางเต็ง ไม่มชี ่ือสกลุ 0580489002386 มารดา ประถมศึกษ 43 0.00 0.00 0.00 0.00
า

3 นายผจนภยั คุณคำ 3580400235820 บดิ า มัธยมศกึ ษา 40 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

4 นางสาวณัฏฐกมล 1580401296150 พ่ีสาว มัธยมศึกษ 16 0.00 0.00 0.00 0.00
คณุ คำ าตอนปลาย

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรอื นเฉล่ียต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพ่งึ พิง ดังน้ี
มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเร้ือรงั มผี ้สู ูงอายเุ กินกว่า 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
3.3 ลักษณะที่อยูอ่ าศยั (บนั ทึกสงิ่ ทเี่ ห็น) เป็นพ่อ/แมเ่ ล้ียงเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ช่ นักเรียน/นักศึกษา)

วัสดุทีใ่ ชท้ ำพ้ืนบา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพึง่ พงิ
วสั ดทุ ่ใี ช้ทำฝาบ้าน
วสั ดุทีใ่ ช้ทำหลงั คา อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท

อยูก่ บั ผอู้ นื่ /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อน่ื ๆ
ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เส่อื นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไม้กระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนลิ และอ่ืนๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค
ไม้กระดาน
ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด

โลหะ (เช่น สังกะส/ี เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ

ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไมม่ ี อื่นๆ

มีห้องส้วมอยู่ท่ีอยู่อาศยั /บรเิ วณ

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี ินน้อยกว่า 1 ไร่ มีทีด่ นิ 1 ถึง 5 ไร่ มที ดี่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งน้ำดืม่
3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจขุ วด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไมม่ ไี ฟฟา้ /ไม่มีเครอื่ งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ีใช้งานได)้
มีไฟฟ้า [ เคร่อื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ ง่ั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่ืองซกั ผา้ ตูเ้ ย็น ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน
ประเภทสถาบนั มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่ืนๆ

ชือ่ สถาบนั - จงั หวดั -
เบอรโ์ ทรศพั ท์ -
ช่อื ผ้รู บั ผิดชอบสถาบัน -

นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรียน
สถาบนั ให้ความช่วยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ให้เงนิ สด ให้สงิ่ ของ ให้ท่ีพักอาศัย ให้อาหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสุขภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลย่ี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -
บาท/ปี
สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนับสนนุ /รบั บริจาคในรปู เงินและสิง่ ของ คดิ เป็นมลู ค่า -

สถาบันมที ่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ีใชง้ านได้ - คนั ตอ้ งการ ไม่ต้องการ
สถาบันมคี วามประสงค์รบั เงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรบั ทุนสำหรับนกั เรยี น รายนี้หรือไม่

5. การเดินทางจากที่พกั อาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 5 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 30 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลบั 0 บาท/เดอื น

วิธีเดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จักรยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง
ถนน -
6. ท่ีตง้ั ท่พี ักอาศยั นกั เรียนในปัจจบุ นั บ้านเลขท่ี 265 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แมค่ ง อำเภอ/เขต แม่สะเรยี ง จงั หวดั แม่ฮ่องสอน รหสั ไปรษณยี ์ 58110

7. ภาพถา่ ยท่พี ักอาศัยของนกั เรียนในปัจจบุ นั คณุ ครูลงเย่ียมบ้านด้วยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพี่ กั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบนั
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

ท่พี กั อาศัยอยตู่ า่ งจังหวดั ทีพ่ กั อาศยั อยตู่ ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของที่พกั อาศัยท้งั หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ พ้ืนและบริเวณภายในของท่ีพกั อาศยั )

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะน้ซี ่ึงสถานศึกษาต้องกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศึกษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมลู

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรับรองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจา้ จรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล

ขา้ พเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อขอ้ มูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง ศุภสุตา คณุ คำ ลงชื่อ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..เ.ต..็ง....ไ.ม...ม่ ..ีช..ื่อ...ส..ก...ุล..............................)

(....เ..ด..ก็ ...ห..ญ...งิ....ศ..ภุ ...ส..ตุ ..า....ค..ุณ...ค...ำ.......................)

นกั เรยี นทมี่ อี ายเุ กนิ 10 ปีให้ลงนามส่วนนด้ี ้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3580400262291
ข้าพเจา้ นายสมคิด กนั ทะวงศ์
ตำแหนง่ ผใู้ หญ่บ้าน

ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจา้ วา่ ทร่ี อ้ ยตรีกิตติพงษ์ ทนิ แยง่ ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ
ขอรบั รองวา่ ข้อมลู ข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ดิ ...ก...ัน..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น ชมุ ชนบา้ นนำ้ ดบิ

ลงชือ่ ....ว...า่ .ท...่รี..อ้...ย..ต..ร..กี...ิต..ต..ิพ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..ง่...............ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา
(....ว...า่ .ท...่รี..อ้...ย..ต..ร..ีก...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...ิน...แ..ย..่ง...............)

ครผู เู้ ยยี่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ง..ต..ว..ษิ...า...พ...ร..ร..ณ...ส...ขุ ..............................)

ตำแหน่ง............................................................

เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรับกระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ ัพภาพถ่ายขณะน้ซี ่งึ สถานศกึ ษาตอ้ งกลับมาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผบู้ ันทกึ ข้อมลู นางตวิษา พรรณสขุ บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น ชมุ ชนบา้ นนำ้ ดบิ สพป./สพม. สพป.แม่ฮ่องสอน เขต 2
หล้าขตั ิ ช้นั ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรยี น ชือ่ นกั เรยี น เด็กหญิง หนง่ึ ธิดา นามสกุล

เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 5 9 9 0 0 6 2 0 2 5 2

สถานภาพครอบครัว พ่อแมอ่ ย่ดู ้วยกนั พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แม่เสยี ชีวิต/สาบสูญ เสียชีวติ ท้งั ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แม่ทอดท้ิง
นักเรียนอาศัยอยูก่ ับ พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน

ชือ่ ผู้ปกครองนกั เรียน นาง ลดั ดา นามสกลุ หล้าขตั ิ ความสมั พันธก์ บั นกั เรียน ยาย
การศึกษาสูงสุด ประถมศกึ ษา อาชพี รับจ้างรายวนั เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ีตดิ ต่อได้ 0979479373

เลขประจำตวั ประชาชน 3 5 8 0 4 0 0 2 5 6 1 1 8 ไมม่ บี ัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 2 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบนั ใหข้ า้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ทีม่ คี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ชือ่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บัตรทที่ างราชการ กับนักเรียน สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลยี่ ตอ่
า่ งกาย เงินเดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหลง่ เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จ่าย) ยี้ ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมใี ส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครวั 2,600.00
เครอ่ื ง ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงิน ,ค่าเชา่
หมาย /) อุดหนนุ และอ่ืนๆ) 2,600.00
อื่ๆ จาก, 1,300.00
- รฐั บาล) 0.00

1 เด็กหญิงหนึ่งธิดา 1559900620252 นกั เรียน ประถมศกึ ษ 9 - 0.00 0.00 0.00
หลา้ ขัติ า

2 นางลัดดา หลา้ ขตั ิ 3580400256118 ยาย ประถมศึกษ 95 0.00 0.00 2,600.00 0.00
า

3

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2)

3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หน้าขอ้ ทตี่ รงกบั ความเปน็ จริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พิง ดังนี้
มคี นพิการ/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง มผี ูส้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยอู่ าศยั
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศยั (บันทึกสิ่งทเ่ี หน็ ) เปน็ พ่อ/แมเ่ ลย้ี งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไี่ ม่ใช่ นกั เรียน/นักศึกษา)

วัสดุท่ีใชท้ ำพ้นื บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ต้ถนุ บ้าน) ครวั เรอื นไมม่ ภี าวะพ่ึงพิง
วสั ดุท่ีใชท้ ำฝาบา้ น
วัสดทุ ่ใี ชท้ ำหลังคา อยูบ่ า้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดือนละ 500 บาท

อยูก่ บั ผู้อนื่ /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไม้กระดาน
อ่นื ๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ นำ้ มนั ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน
ดิน ไวนลิ และอืน่ ๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค สังกะสี

ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม้/เศษไม้

โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู เิ นียม) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ไมก้ ระดาน

ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อื่นๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มีหอ้ งส้วมอยู่ทอี่ ยอู่ าศัย/บรเิ วณ มี ไม่มี

3.4 ท่ดี นิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำด่มื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดม่ื บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน (ทใ่ี ช้งานได้)
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครือ่ งกำเนิดไฟฟ้าชนดิ อ่ืน ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ใี ชง้ านได้)
มีไฟฟ้า [ เครือ่ งป่ันไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มเิ ตอร์ ]

รถยนต์นงั่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/รถประเภทเดียวกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เคร่อื งซักผา้ ตู้เยน็ ไม่มีของใชด้ ังกลา่ ว

4. ข้อมูลทัว่ ไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเี้ ฉพาะกรณีนกั เรยี นอาศยั อยใู่ นครวั เรอื นสถาบนั วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่ืนๆ
ประเภทสถาบนั มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน)
จังหวัด -
ชือ่ สถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอื่ ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรยี นรายนี้อยู่กบั สถาบันต้ังแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ให้เงินสด ให้สงิ่ ของ ใหท้ ่ีพกั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ

สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรียนรายน้ี - บาท/คน/ปี

สถาบันมนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน

สถาบันรับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสิ่งของ คดิ เปน็ มลู ค่า - บาท/ปี

สถาบนั มีท่ดี ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คนั

สถาบันมีความประสงคร์ ับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่ือนไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ
5. การเดินทางจากที่พักอาศยั ไปโรงเรียน

ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 5 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วิธีเดนิ ทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว

เรอื ส่วนตวั จักรยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ที่พักอาศัยนักเรียนในปจั จุบนั บา้ นเลขที่ 47 หมูท่ ่ี 8 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ไชยสถาน อำเภอ/เขต สารภี จงั หวดั เชยี งใหม่ รหัสไปรษณยี ์ 50140

7. ภาพถา่ ยท่พี ักอาศยั ของนกั เรียนในปัจจุบนั

ภาพทพ่ี ักอาศัยของนักเรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครลู งเยย่ี มบ้านด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั
ภาพถ่ายนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยู่ต่างจงั หวัด ทพี่ ักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพที่พักอาศยั
รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ ักอาศยั ทั้งหลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พน้ื และบริเวณภายในของที่พักอาศัย)

เนอื่ งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มีการปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยังไม่อพั ภาพถา่ ยขณะนีซ้ ง่ึ สถานศกึ ษาต้องกลบั มาอัพโหลดภาพถ่ายในระบบภายในปกี ารศกึ ษา 2564
หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรับรองข้อมูล

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ข้อมลู สว่ นบุคคล

ข้าพเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุม้ ครองข้อมลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ที่ได้ประกาศผ่านเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญิง หน่งึ ธิดา หล้าขตั ิ ลงชอื่ ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรียน (....น...า..ง..ล..ัด...ด..า...ห...ล..้า..ข...ตั ..ิ...............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ห..น...ึง่ ..ธ..ิด..า...ห...ล..า้..ข...ตั ..ิ..................)

นกั เรียนทม่ี ีอายุเกิน 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจา้ หน้าท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3580400262291
ข้าพเจ้า นายสมคดิ กันทะวงศ์
ตำแหน่ง ผ้ใู หญ่บ้าน

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างต้นเป็นข้อมลู ของนักเรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เนื่องจาก -

ข้าพเจ้า วา่ ทีร่ อ้ ยตรกี ิตติพงษ์ ทินแย่ง ลงช่ือ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลข้างตน้ เปน็ ข้อมลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...ม..ค...ิด...ก...นั ..ท...ะ..ว..ง..ศ..์..........................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น ชุมชนบ้านนำ้ ดบิ

ลงชื่อ....ว...่า.ท...ี่ร..้อ...ย..ต..ร..ีก...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..่ง...............ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....ว...า่ .ท...ี่ร..้อ...ย..ต..ร..กี...ติ ..ต..พิ...ง..ษ...์ ..ท...นิ...แ..ย..ง่...............)

ครูผู้เย่ยี มบา้ น/สำรวจขอ้ มูล

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ง..ต..ว..ิษ...า...พ...ร..ร..ณ...ส...ขุ ..............................)

ตำแหน่ง............................................................

เน่อื งจากสถานการณ์ Covid-19 กสศ.มกี ารปรบั กระบวนการทำงานโดยสามารถยงั ไมอ่ พั ภาพถา่ ยขณะนซี้ ึง่ สถานศึกษาต้องกลบั มาอพั โหลดภาพถา่ ยในระบบภายในปีการศกึ ษา 2564

ผบู้ นั ทกึ ขอ้ มลู นางตวิษา พรรณสุข บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2564
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จัดต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]