แบบสรุปการเยี่ยมบ้านนักเรียน2

บนั ทึกขอ้ ความ
ส่วนราชการ โรงเรยี นวัดช่างเหล็ก

ที่ วันที่ .......................................
เร่ือง รายงานผลการเยี่ยมบา้ นนกั เรียนชนั้ ประถมศึกษาปีที่ 3 ปกี ารศกึ ษา 2565

เรยี น ผู้อำนวยการโรงเรยี นวัดช่างเหลก็

ด้วยข้าพเจ้า นายอุดม วัดมณี และ ........................................... ได้รับมอบหมายจากโรงเรียน
ตามคำสั่งที่ ……………………. เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนนิ กิจกรรมเยีย่ มบ้านนักเรยี น ปีการศึกษา 2565
ให้ปฏบิ ัตหิ นา้ ท่ีเยี่ยมบ้านนักเรียนชั้นประถมศกึ ษาปีที่ 3 เพอ่ื เฝ้าระวงั ปญั หานักเรียน ออกกลางคันและปัญหา
พฤติกรรมเส่ียงของนักเรียนกำกับดแู ลและแกไ้ ขปัญหาพฤติกรรม ตลอดจนใหก้ ารชว่ ยเหลอื นกั เรียน ตามระบบ
การดูแลชว่ ยเหลอื นักเรยี น

กิจกรรมการเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นหนึ่งกิจกรรมตามระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน บัดนี้
การเยยี่ มบา้ นนักเรยี น บดั นี้การเยยี่ มบา้ นนกั เรยี นชนั้ ประถมศกึ ษาปีที่ 3 ได้สนิ้ สุดลงแล้วจงึ ขอรายงานผล การ
เย่ียมบา้ นนกั เรียน ภาคเรียนท่ี 1 ปกี ารศกึ ษา 2565 ตามเอกสารทแี่ นบมาด้วยนี้

จงึ เรยี นมาเพ่อื โปรดทราบ

(ลงชอ่ื )...............................................................
(นายอุดม วัดมณี)
ตำแหนง่ ครปู ระจำช้นั

ความเหน็ ของหวั หนา้ กลมุ่ บรหิ ารงานท่ัวไป
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(ลงช่อื )...............................................................
( นายสมคิด สาสุข )

ตำแหน่ง หัวหน้ากล่มุ บริหารงานทั่วไป

ความเหน็ ผอู้ ำนวยการโรงเรียน
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(ลงชอ่ื )...............................................................
( นางจันทนา ดวงมาลยั )

ครูชำนาญการ รกั ษาการในตำแหน่ง
ผู้อำนวยการโรงเรยี นวัดชา่ งเหลก็

สารบญั หน้า

เร่ือง

คำนำ
สารบญั
บนั ทกึ ขอ้ ความรายงานผลการออกเย่ยี มบ้านนกั เรียน ตามโครงการเย่ียมบ้านนักเรยี น
ตารางข้อมูลการเยย่ี มบา้ นนกั เรยี น
แบบสรุปบันทกึ การเยี่ยมบา้ นรายหอ้ งเรยี น ระดับช้นั ป.3
ภาคผนวก

ภาคผนวก ก แบบบนั ทึกการเย่ียมบา้ นรายบุคคล (ท่ีบันทึกขอ้ มูล นักเรยี นทง้ั หมด)
ภาคผนวก ข ภาพการดำเนนิ งานออกเยยี่ มบ้าน

สรุปผลการการเย่ียมบา้ นนักเรียน

ระดับชน้ั ประถมศกึ ษาปีท่ี 3 ปีการศกึ ษา 2565

1. จำนวนนักเรยี นทัง้ หมด .......15......... คน จำนวนนกั เรยี นท่ีเยี่ยมบา้ น .........15............. คน

คิดเปน็ ร้อยละ ....100............

2. อาชพี /การศกึ ษาของผ้ปู กครอง

อาชพี การศึกษา

 เกษตรกร จำนวน ..........คน  ประถมต้น จำนวน ………คน

 รับจ้าง จำนวน ..........คน  ประถมปลาย จำนวน ………คน
 พนักงานบริษัท จำนวน ..........คน  ปวช./ปวส. จำนวน ………คน

 ข้าราชการ จำนวน ..........คน  มัธยมศกึ ษาตอนต้น จำนวน ………คน
 ค้าขาย จำนวน ..........คน  มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย จำนวน ………คน

 ธุรกจิ ส่วนตวั จำนวน ..........คน  ปริญญาตรี จำนวน ………คน
จำนวน ………คน
 อนื่ ๆ ระบุ  สูงกว่าปรญิ ญาตรี

1) .......................... จำนวน .......... คน

2) .............................จำนวน .......... คน

3. ความสัมพนั ธ์ในครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครัวมีเวลาอยูร่ ว่ มกันกีช่ ่วั โมงตอ่ วัน

 1 – 8 ชั่วโมง จำนวน ......... คน  มากกวา่ 8 ชั่วโมง จำนวน .......... คน

3.2 ความสมั พันธ์ระหว่างนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครัว

สนทิ สนม เฉยๆ หา่ งเหนิ ขัดแยง้ ไม่มี

สมาชิก จำนวน (คน) จำนวน (คน) จำนวน (คน) จำนวน (คน) จำนวน (คน)

บดิ า

มารดา

พ่ีชาย/นอ้ งชาย

พีส่ าว/นอ้ งสาว

ปู่/ย่า/ตา/ยาย

ญาติ

อืน่ ๆ ..........................

3.3 กรณีท่ีผู้ปกครองไมอ่ ยู่บ้านฝากเด็กนักเรียนอยู่บ้านกบั ใคร (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ )

 ญาติ จำนวน .......... คน  เพื่อนบา้ น จำนวน .......... คน

 นกั เรียนอยู่บา้ นด้วยตนเอง จำนวน .......... คน

 อน่ื ๆ ระบ.ุ ............

3.4 รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชิกท้ังหมด)

 ต่ำกว่า 3,000 บาท/คน จำนวน ............ คน

 3,001 – 5,000 บาท/คน จำนวน ............ คน

 5,001 – 10,000 บาท/คน จำนวน ............ คน

 10,001 – 15,000 บาท/คน จำนวน ............ คน

 มากกวา่ 15,000 บาท/คน จำนวน ............ คน

3.5 นักเรยี นได้รบั ค่าใช้จ่ายจาก

 ผู้ปกครอง จำนวน ............ คน

 บิดาหรอื มารดา จำนวน ............ คน

 ตา/ยาย/ปู่/ยา่ จำนวน ............ คน

 ลงุ /ปา้ /นา้ /อา จำนวน ............ คน

 พีส่ าว/พีช่ าย จำนวน ............ คน

. นักเรยี นทำงานหารายได้ จากอาชีพ

 รับจา้ ง จำนวน .......... คน  อ่ืนๆ จำนวน ............ คน

3.6 สง่ิ ทผี่ ู้ปกครองตอ้ งการให้โรงเรียนชว่ ยเหลอื นักเรยี น

 ด้านการเรยี น จำนวน ............ คน

 ด้านเศรษฐกิจ จำนวน ............ คน

 ดา้ นพฤตกิ รรม จำนวน ............ คน

 อืน่ ๆ .......... จำนวน ............ คน

3.7 ความช่วยเหลือท่ีครอบครัวเคยได้รับจากหน่วยงานหรือตอ้ งการไดร้ บั การชว่ ยเหลือ

 เบี้ยผู้สูงอายุ  เบี้ยผู้สงู อายุ

 อ่ืนๆ .......... จำนวน ............ คน

3.8 ขอ้ หว่ งใยของผ้ปู กครองทม่ี ีต่อนักเรียน

(1) ..........................................................................................................................

(2) ..........................................................................................................................

(3) ..........................................................................................................................

4. พฤติกรรมและความเสีย่ ง

4.1 สขุ ภาพ

 ร่างกายไมแ่ ขง็ แรง จำนวน ............คน

 มโี รคประจำตวั หรอื เจบ็ ปว่ ยบ่อย จำนวน ............คน

 มีภาวะทุพโภชนาการ จำนวน ............คน

 ปว่ ยเปน็ โรครา้ ยแรง/เร้ือรัง จำนวน ............คน

 สมรรถภาพทางรา่ งกายต่ำ จำนวน ............คน

4.2 สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั

 พอ่ แมแ่ ยกทางกัน หรือแตง่ งานใหม่ จำนวน ............คน

 มีบุคคลในครอบครวั เจ็บป่วยด้วยโรครา้ ยแรง/เรอื้ รงั /ตดิ ต่อ จำนวน ............คน

 บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนนั จำนวน ............คน

 ไมม่ ผี ดู้ ูแล จำนวน ............คน

 ถูกทารณุ /ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัวหรอื เพื่อนบ้าน จำนวน ............คน

 เล่นการพนนั จำนวน ............คน

 ทพ่ี ักอาศัยอยูใ่ นชุมชนแออดั หรอื ใกล้แหลง่ มั่วสุม/สถานเรงิ รมณ์ จำนวน ............คน

 บคุ คลในครอบครัวติดสารเสพตดิ จำนวน ............คน

 มคี วามขดั แยง้ /ทะเลาะกันในครอบครวั จำนวน ............คน

 มคี วามขดั แยง้ และมกี ารใช้ความรนุ แรงในครอบครัว จำนวน ............คน

 ถกู ล่วงละเมิดทางเพศ จำนวน ............คน

4.3 ระยะทางระหว่างบ้านไปโรงเรยี น (ไป/กลบั )

 1- 5 กิโลเมตร จำนวน ............คน  11- 15 กิโลเมตร จำนวน ............คน

 6 - 10 กโิ ลเมตร จำนวน ............คน  16 - 20 กิโลเมตร จำนวน ............คน

 มากกวา่ 20 กิโลเมตร จำนวน ............. คน

4.4 สภาพท่อี ยอู่ าศัย ดงั นี้

 สภาพบ้านแข็งแรง ปลอดภัย จำนวน ............คน

 สภาพบา้ นชำรดุ ทรุดโทรม หรือ บา้ นทำจากวัสดพุ ้นื บา้ น เชน่ ไม้ไผ่ ใบจาก

หรือวัสดุเหลอื ใช้ จำนวน ............คน

 ไมม่ หี ้องสว้ มในที่อยอู่ าศัยและบรเิ วณ จำนวน ............คน

4.5 ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นท่มี ตี อ่ ครอบครัว

 ชว่ ยงานบา้ น จำนวน ............คน

 ช่วยดแู ลคนเจบ็ ปว่ ย/พิการ จำนวน ............คน

 ชว่ ยค้าขายเลก็ ๆ นอ้ ยๆ ทำงานแถวบ้าน จำนวน ............คน

 ทำงานแถวบ้าน จำนวน ............คน

 ชว่ ยงานในนาไร่ จำนวน ............คน

 อนื่ ๆ จำนวน ............คน

4.6 กิจกรรมยามวา่ งหรอื งานอดิเรก

 ดทู วี /ี ฟังเพลง จำนวน ..........คน  ไปเที่ยวห้าง/ดูหนงั จำนวน ..........คน

 อ่านหนังสือ จำนวน ..........คน  ไปหาเพอื่ น จำนวน ..........คน

 แว้น/สกอ๊ ย จำนวน ..........คน  เล่นเกมคอม / มอื ถอื จำนวน ..........คน

 ไปสวนสาธารณะ จำนวน ..........คน  ไปรา้ นสนุ๊กเกอร์ จำนวน ..........คน

 อนื่ ๆ จำนวน ..........คน

4.7 พฤตกิ รรมการใชส้ ารเสพติด

 คบเพอ่ื นในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด จำนวน ..........คน

 อยูใ่ นสภาพแวดล้อมท่ใี ช้สารเสพตดิ จำนวน ..........คน

 เปน็ ผ้ตู ิดบุหร่ี สุรา หรือการใช้สารเสพติดอนื่ ๆ จำนวน ..........คน

 สมาชกิ ในครอบครัวข้องเกย่ี วกับยาเสพตดิ จำนวน ..........คน

 ปจั จุบันเกี่ยวขอ้ งกบั สารเสพตดิ จำนวน ..........คน

4.8 พฤติกรรมการใชค้ วามรุนแรง

 มีการทะเลาะวิวาท จำนวน ..........คน

 ทำรา้ ยร่างกายผอู้ นื่ จำนวน ..........คน

 กา้ วรา้ ว เกเร จำนวน ..........คน

 ทำรา้ ยรา่ งกายตนเอง จำนวน ..........คน

 ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ จำนวน ..........คน

4.9 พฤติกรรมทางเพศ

 อยู่ในกลมุ่ ขายบรกิ าร จำนวน ..........คน

 ขายบรกิ ารทางเพศ จำนวน ..........คน

 ต้งั ครรภ์ จำนวน ..........คน

 มีการมัว่ สุมทางเพศ จำนวน ..........คน

 ใช้เคร่ืองมือสอ่ื สารท่ีเกย่ี วข้องกับด้านเพศเปน็ เวลานานและบอ่ ยครงั้ จำนวน ..........คน

 หมกมนุ่ ในการใช้เครอ่ื งมอื ส่ือสารทเี่ ก่ียวข้องทางเพศ จำนวน ..........คน

4.10 การตดิ เกม

 เล่นเกมเกนิ วนั ละ 1 ช่ัวโมง จำนวน ..........คน

 ใช้จา่ ยเงินผิดปกติ จำนวน ..........คน

 ใช้เวลาเล่นเกมเกนิ 2 ชัว่ โมง จำนวน ..........คน

 ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์ จำนวน ..........คน

 หมกม่นุ จรงิ จงั ในการเล่นเกม จำนวน ..........คน

 เก็บตวั แยกจากกลุ ม่ เพอ่ื น จำนวน ..........คน

 ร้านเกมอย่ใู กล้บ้านหรอื โรงเรียน จำนวน ..........คน

 ใช้เงินสิน้ เปลอื งโกหก ลักขโมยเงินเพอ่ื เล่นเกม จำนวน ..........คน

 อน่ื ๆ จำนวน ..........คน

4.11 การเข้าถึงส่อื คอมพิวเตอร์และอินเตอรเ์ น็ตที่บา้ น

 สามารถเขา้ ถึง internet ได้จากบา้ น จำนวน ..........คน

 ไมส่ ามารถเข้าถงึ internet ไดจ้ ากบา้ น จำนวน ..........คน

4.12 การใช้เครอ่ื งมือสื่อสารอเิ ล็กทรอนิกส์
 เคยใช้โทรศัพท์มือถอื ในระหวา่ งการเรียน จำนวน ..........คน
 เข้าใช้ Line , facebook, twitter หรือ chat (เกนิ วันละ 1 ชั่วโมง)
จำนวน ..........คน
 ใชโ้ ทรศัพทม์ อื ถือในระหว่างเรยี น 2 – 3 วนั จำนวน ..........คน
 เขา้ ใช้ Line , facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วนั ละ 2 ชว่ั โมง) จำนวน ..........คน

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น

ภาพกจิ กรรมการเยี่ยมบา้ นนักเรยี น