BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN ASASI
SESI 2022/2023
UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU
• Pelajar di bawah Dasar B40 dan M40 dengan had pendapatan bulanan keluarga tidak melebihi
RM10,959.00 pada tahun 2022 adalah layak untuk memohon Bantuan Kewangan Asasi.
• Mohon isi borang ini dan serahkan beserta dengan penyata pendapatan yang telah disahkan semasa
mendaftar.
BAHAGIAN A. MAKLUMAT PE. LAJAR
NAMA :_____________________________________________________________________________
(mengikut kad pengenalan)
NO. KAD PENGENALAN:__________________________ NO. MATRIK :____________________
UMUR :__________________________ JANTINA : Lelaki Perempuan
TEMPAT LAHIR :__________________________
ALAMAT TETAP :______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
NO. TELEFON :__________________________ NO. H/P :_______________________
ALAMAT SEMASA PENGAJIAN:___________________________________________________________
____________________________________________________________
EMAIL :___________________________
-1-
BAHAGIAN B. MAKLUMAT KELUARGA
BAPA/PENJAGA
MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA:
BIL. PERKARA IBU/PENJAGA
01 NAMA
02 NO. K/P
03 WARNA K/P
04 TARIKH LAHIR
05 KETURUNAN
06 PEKERJAAN
07 MAJIKAN
PENDAPATAN BULANAN
08 (SI LA SER TAK AN PENYATA
PENDAPATAN YANG TELAH
DISAHKAN)
09 PENDAPATAN LAIN
10 JUMLAH PENDAPATAN
MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA : SEK. REN./ PEKERJAAN GAJI JUMLAH
MEN. /IPT.
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN PEMBIAYAAN
SEBULAN
01
02 PENGANJUR/
03 KELUARGA
04 *Bagi yang
05
06 tidak bekerja
-2-
BAHAGIAN C. PERAKUAN DAN PENGESAHAN
a) AKUAN PEMOHON
(i) Saya dengan ini mengakui bahawa segala kenyataan dan maklumat yang diberikan di atas adalah
Benar.
Tandatangan Pelajar : _______________________ Tarikh :____________________
Nama Pelajar ( )
b) PENGESAHAN IBU-BAPA/ PENJAGA:
Saya adalah dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan oleh
___________________________________________(nama pelajar ) adalah benar.
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga :_____________________ Tarikh :___________________
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………………………..
-3-
Nama pelajar BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
No. Kad Pengenalan (Jika tidak mempunyai slip gaji / pendapatan)
:
:
Kepada : Pengarah
Pusat Asasi STEM
Universiti Malaysia Terengganu
21030 Kuala Terengganu,
Terengganu.
Adalah dengan ini disahkan bahawa saya adalah_______________________No. Kad Pengenalan___________
adalah *ibu/bapa/penjaga kepada_________________________ No. Kad Pengenalan __________________
bekerja sebagai _____________________ dan berpendapatan sebanyak RM___________ sebulan.
(*potong mana yang tidak berkenaan)
Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar.
Tandatangan ________________________
Nama ( )
Pengesahan*
Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya adalah benar-benar
mengenali pemohon dan latar belakang pemohon.
Tandatangan : ____________________ Cop Rasmi:
Nama ( )
*Senarai yang boleh memberi pengesahan ialah :
Pengetua, Guru Besar Sekolah (sekolah kerajaan sahaja), Penghulu, Jawatankuasa Pembangunan
dan Keselamatan Kampung (JPKK), Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim Bertauliah,
Pengamal Undang-undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai atau Ahli Majlis Mesyuarat
Kerajaan Negeri (Ahli Exco)
-4-
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PUSAT ASASI STEM
Nama penerima :
Tandatangan :
Tarikh :
PENGESAHAN OLEH JAWATANKUASA SARINGAN
Permohonan pelajar ini disokong/tidak disokong* oleh Jawatankuasa Saringan Bantuan Kewaagan Asasi STEM
UMT.
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Pengarah Asasi STEM
Tarikh: ………………………………..
*potong mana yang tidak berkenaan.
Sebarang pertanyaan sila hubungi :
Pengarah
Pusat Asasi STEM
Universiti Malaysia Terengganu
21030 Kuala Terengganu,
Terengganu.
No. Telefon : 09-668 3511/3710/3709
No. Faks : 09-668 3434
E-Mail : [email protected]
-5-