The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.

BORANG PERMOHONAN ELAUN KEWANGAN PROGRAM ASASI STEM 20222023

Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
Published by muzammir.firdaus, 2022-07-23 01:23:36

BORANG PERMOHONAN ELAUN KEWANGAN PROGRAM ASASI STEM 20222023

BORANG PERMOHONAN ELAUN KEWANGAN PROGRAM ASASI STEM 20222023

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN ASASI
SESI 2022/2023

UNIVERSITI MALAYSIA TERENGGANU

• Pelajar di bawah Dasar B40 dan M40 dengan had pendapatan bulanan keluarga tidak melebihi
RM10,959.00 pada tahun 2022 adalah layak untuk memohon Bantuan Kewangan Asasi.

• Mohon isi borang ini dan serahkan beserta dengan penyata pendapatan yang telah disahkan semasa
mendaftar.

BAHAGIAN A. MAKLUMAT PE. LAJAR

NAMA :_____________________________________________________________________________
(mengikut kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN:__________________________ NO. MATRIK :____________________

UMUR :__________________________ JANTINA : Lelaki Perempuan

TEMPAT LAHIR :__________________________

ALAMAT TETAP :______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

NO. TELEFON :__________________________ NO. H/P :_______________________

ALAMAT SEMASA PENGAJIAN:___________________________________________________________

____________________________________________________________

EMAIL :___________________________

-1-

BAHAGIAN B. MAKLUMAT KELUARGA
BAPA/PENJAGA
MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA:

BIL. PERKARA IBU/PENJAGA

01 NAMA

02 NO. K/P

03 WARNA K/P

04 TARIKH LAHIR

05 KETURUNAN

06 PEKERJAAN

07 MAJIKAN

PENDAPATAN BULANAN
08 (SI LA SER TAK AN PENYATA

PENDAPATAN YANG TELAH
DISAHKAN)
09 PENDAPATAN LAIN

10 JUMLAH PENDAPATAN

MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA : SEK. REN./ PEKERJAAN GAJI JUMLAH
MEN. /IPT.
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN PEMBIAYAAN
SEBULAN
01
02 PENGANJUR/
03 KELUARGA
04 *Bagi yang
05
06 tidak bekerja

-2-

BAHAGIAN C. PERAKUAN DAN PENGESAHAN

a) AKUAN PEMOHON

(i) Saya dengan ini mengakui bahawa segala kenyataan dan maklumat yang diberikan di atas adalah
Benar.

Tandatangan Pelajar : _______________________ Tarikh :____________________

Nama Pelajar ( )

b) PENGESAHAN IBU-BAPA/ PENJAGA:
Saya adalah dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan oleh
___________________________________________(nama pelajar ) adalah benar.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga :_____________________ Tarikh :___________________
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………………………..

-3-

Nama pelajar BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
No. Kad Pengenalan (Jika tidak mempunyai slip gaji / pendapatan)

:

:

Kepada : Pengarah
Pusat Asasi STEM
Universiti Malaysia Terengganu
21030 Kuala Terengganu,
Terengganu.

Adalah dengan ini disahkan bahawa saya adalah_______________________No. Kad Pengenalan___________

adalah *ibu/bapa/penjaga kepada_________________________ No. Kad Pengenalan __________________

bekerja sebagai _____________________ dan berpendapatan sebanyak RM___________ sebulan.

(*potong mana yang tidak berkenaan)

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan ________________________

Nama ( )

Pengesahan*
Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya adalah benar-benar
mengenali pemohon dan latar belakang pemohon.

Tandatangan : ____________________ Cop Rasmi:

Nama ( )

*Senarai yang boleh memberi pengesahan ialah :

Pengetua, Guru Besar Sekolah (sekolah kerajaan sahaja), Penghulu, Jawatankuasa Pembangunan
dan Keselamatan Kampung (JPKK), Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim Bertauliah,
Pengamal Undang-undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa Pendamai atau Ahli Majlis Mesyuarat
Kerajaan Negeri (Ahli Exco)

-4-

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PUSAT ASASI STEM

Nama penerima :

Tandatangan :

Tarikh :

PENGESAHAN OLEH JAWATANKUASA SARINGAN
Permohonan pelajar ini disokong/tidak disokong* oleh Jawatankuasa Saringan Bantuan Kewaagan Asasi STEM
UMT.

Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..
Tandatangan dan Cop Pengarah Asasi STEM

Tarikh: ………………………………..

*potong mana yang tidak berkenaan.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah

Pusat Asasi STEM

Universiti Malaysia Terengganu

21030 Kuala Terengganu,

Terengganu.

No. Telefon : 09-668 3511/3710/3709

No. Faks : 09-668 3434

E-Mail : [email protected]

-5-


Click to View FlipBook Version