NNEWS

แนวทางการประเมินและเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS) โดย หน่วยงานวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร จังหวัดพิษณุโลก

ค าน า ในปัจจุบันด้วยความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ ท าให้อัตราการรอดชีวิตของทารกแรกเกิด ที่มีปัญหาการเจ็บป่วยตั้งแต่แรกเกิดมีจ านวนเพิ่มมากขึ้น เช่น ทารกคลอดก่อนก าหนด ทารกที่มีปัญหา โรคหัวใจพิการแต่ก าเนิด เป็นต้น ซึ่งในการดูแลทารกกลุ่มนี้จ าเป็นต้องได้รับการรักษาตัวไว้ในโรงพยาบาล เพื่อให้การรักษาพยาบาลที่ ซับซ้อนและมีการท าหัตถการต่างๆ ที่คุกคามต่อร่างกายของทารก เพื่อฟื้นฟูภาวะ สุขภาพร่างกายของทารกให้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามทารกแรกเกิดมีอาการเปลี่ยนแปลงได้ง่ายและเสี่ยงที่จะมีอาการ แย่ลงและเสียชีวิตได้ตลอดเวลา ดังนั้น การดูแลรักษาพยาบาลทารกกลุ่มนี้จึงต้องอาศัยความละเอียดรอบ ครอบและรวดเร็วเป็นอย่างมาก เพื่อที่จะให้การดูแลรักษา มีประสิทธิภาพและทารกปลอดภัย การดูแลรักษาทารกที่มีภาวะความเจ็บป่วยอย่างมีคุณภาพและมีความปลอดภัยของผู้ป่วย ถือว่าเป็น สิ่งที่ส าคัญที่สุดในการดูแลรักษาพยาบาล และหนึ่งในการะบวนการพยาบาลที่ส าคัญนั้นคือ การประเมินอาการ ผู้ป่วย ซึ่งการประเมินอาการผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งแรกที่ส าคัญในการเฝ้าระวัง อาการเปลี่ยนแปลง และให้การตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงนั้นได้อย่างรวดเร็วเหมาะสม เพื่อให้ทารกปลอดภัยที่สุด ในขณะ เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ดังนั้นพยาบาลซึ่งเป็นผู้ที่ให้การดูแลทารกอย่างใกล้ชิด ควรมีทักษะการ ประเมินอาการของทารก โดยเลือกใช้เครื่องมือประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของทารกที่เหมาะสมกับสภาวะ และอายุครรภ์ของทารก ซึ่งจะท าให้การวางแผนให้การพยาบาล หรือการช่วยเหลือดูรักษาอย่างรวดเร็วก่อนที่ ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะวิกฤต เพื่อป้องกันการเสียชีวิตและอันตรายที่อาจคุกคามต่อชีวิตของทารกได้ การประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Early warning sign) ประกอบด้วย 4 บทหลักคือ บทที่ 1 ความส าคัญของการประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วย ทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต และค าจ ากัดความ บทที่ 2 การประเมินและการเฝ้าระวัง ติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต อธิบายถึงวิธีการประเมินแบบประเมินและ การเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤตทั้ง 6 องค์ประกอบ แนว ปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม Naresuan Newborn Early Warning Score การรายงายโดยใช้ ISBAR ร่ ว ม กับ ค ะ แน น NNEWS ร ว ม ถึงก า รบั นทึ ก Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet บทที่ 3 แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS Model โดยทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตามระดับความรุนแรงทั้ง 6 องค์ประกอบของ NNEWS และบทที่ 4 Naresuan Newborn Early Warning Score Algorithms ขั้นตอนปฏิบัติที่เป็นไปตาม Flow chart คณะผู้จัดท าหวังเป็นอย่างยิ่งว่าการประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้ สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Naresuan newborn early warning score; NNEWS) นี้จะสามารถช่วยให้

บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการให้การดูแลทารกแรกเกิด เกิดความรู้ ความเข้าใจ ก่อให้เกิดการ พัฒนาในการปฏิบัติการเพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงและ ให้การตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น เพื่อให้ทารกแรกเกิดที่เข้ารับการรักษาภายในหอผู้ป่วยมีความปลอดภัยและได้รับการรักษาพยาบาลที่มี คุณภาพตามมาตรฐาน ช่วยให้การเจ็บป่วยสามารถฟื้นหายได้เร็วและช่วยลดระยะของ การนอนโรงพยาบาล ลดอัตราการย้ายเข้าหอผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่ได้วางแผนและป้องกันการเสียชีวิตลงได้ ขอขอบคุณแพทย์ หญิงญาศินี อภิรักษ์นภานนท์ และแพทย์หญิงชมพูนุช บุญโสภา ที่ช่วยสนับสนุนและผลักดันให้มีการพัฒนา ความรู้และการจัดท าแนวทางปฏิบัติเล่มนี้เพื่อใช้ในหน่วยงานที่ต้องดูแลผู้ป่วยทารกแรกเกิด โรงพยาบาล มหาวิทยาลัยนเรศวร

สารบัญ หน้า ค าน า สารบัญ บทที่ 1 ความส าคัญของการประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณ 1 เตือนภาวะวิกฤต - ค าจ ากัดความ 2 บทที่ 2 การประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือน 3 ภาวะวิกฤต - แบบประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือน 4-9 ภาวะวิกฤต 6 องค์ประกอบ - แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม Naresuan Newborn Early Warning Score 10 - การรายงายโดยใช้ ISBAR ร่วมกับคะแนน NNEWS 11 - การบันทึก Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet 12 บทที่ 3 แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS Model 13 - แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตามระดับความรุนแรงของ 13-20 6 องค์ประกอบ บทที่ 4 Naresuan Newborn Early Warning Score Algorithms 21 - ขั้นตอนปฏิบัติที่เป็นไปตาม Flow chart 21 แหล่งอ้างอิง 22 ภาคผนวก 23-31 - แบบประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต - แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS Model - Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet

1 บทที่ 1 ความส าคัญของการประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต ความส าคัญของการประเมินเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิดโดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต ประเด็นส าคัญของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพนั่นก็คือ การดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพและ ค านึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย การประเมินอาการผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งส าคัญอันดับแรก ในการ เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงและให้การตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงนั้นได้อย่างรวดเร็วเหมาะสม เพื่อให้ ผู้ป่วยปลอดภัยในขณะที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล ดังนั้นในการให้การดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยจึงมี ความจ าเป็นที่จะต้องใช้เครื่องมือที่สามารถช่วยในการเฝ้าระวังและประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลง ท าให้ สามารถตัดสินใจและให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะวิกฤต หอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด เป็นหน่วยงานที่ให้การดูแลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีปัญหาทั้งทางด้าน ระบบทางเดินหายใจ และหัวใจ ทั้งคลอดครบก าหนดและก่อนก าหนด โดยรับผู้ป่วยทั้งจากที่คลอดภายใน โรงพยาบาลและการรับ Refer โดยปัญหาจากการรับผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉินนั่นก็คือ ความพร้อมในการเตรียม อุปกรณ์ช่วยชีวิตและการเตรียมทีมช่วยชีวิต ท าให้ทีมขาดการประสานงานที่ดี ขาดการวางแผนในการดูแล ผู้ป่วยทารกแรกเกิด ท าให้ผู้ป่วยอาจเกิดความไม่ปลอดภัยและเสียชีวิตได้ ดังนั้นการประเมินสถานการณ์ก่อนที่ จะเกิดภาวะฉุกเฉินจึงเป็นสิ่งจ าเป็น พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยทารกแรกเกิดต้องสามารถประเมินอาการและอาการ แสดงของผู้ป่วยและสามารถคาดคะเนแนวโน้มความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย พร้อมทั้งสามารถให้การดูแล เบื้องต้น ผู้ป่วยปลอดภัย อัตราการเสียชีวิตลดลง และลดโอกาสการย้ายผู้ป่วยเข้ารับการรักษาต่อที่หอผู้ป่วย วิกฤตทารกแรกเกิด Early Warning Signs สามารถช่วยประเมินสภาวะผู้ป่วย จ าแนกความรุนแรงของผู้ป่วยเบื้องต้น พร้อมทั้งน ามาปรับการดูแลให้เหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย ปัจจุบันเป็นเครื่องมือที่ใช้ในผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ ยังไม่สามารถน ามาประเมินในผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้ ดังนั้นในการศึกษาในครั้งนี้จึงมีการจัดท าแนวทางการ ประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS) จึงเป็นเครื่องมือที่ใช้ในการช่วยประเมินอาการผู้ป่วยทารก แรกเกิด ช่วยให้สามารถแบ่งระดับความรุนแรง น าไปสู่การตัดสินใจในการให้การดูแลรักษาตามแนวทางเพื่อ เฝ้าระวังและช่วยประเมินอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้อย่างรวดเร็ว เหมาสม ผู้ป่วยปลอดภัย โดย NNEWS ประกอบไปด้วย ชีพจร อัตราการหายใจ ค่าปริมาณออกซิเจนปลายนิ้ว ค่าความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย และระดับความรู้สึกตัว โดยในแต่ละองค์ประกอบมีการแบ่งระดับการให้คะแนน หากมีคะแนนสูงมากขึ้น ทีม

2 พยาบาลจะต้องเพิ่มความถี่ในการเฝ้าระวังและติดตามประเมินพร้อมทั้งให้การดูแลตามแนวทางที่ก าหนด เพื่อ สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที ส่งผลให้อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น ค าจ ากัดความ Early warning sign เป็นอาการ อาการแสดงให้เห็นถึงอาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากปกติ หรือ สัญญาณอันตราย เป็นสิ่งเตือนหรือบอกเหตุให้ทีมสุขภาพทราบถึงปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้น และสามารถน า อาการที่แสดงออกมาใช้วางแผนในการดูแลรักษา หรือป้องกันปัญหาไม่ให้รุนแรงมากขึ้น Early warning sign of Newborn ทารกแรกเกิดที่มีอาการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว อาจน าไปสู่ ภาวะหัวใจและหายใจล้มเหลวถ้าไม่ได้รับการประเมินติดตามอาการเปลี่ยนแปลลงอย่างต่อเนื่อง พยาบาล จะต้องเฝ้าระวังความเสี่ยงของทารกเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง โดยต้องสามารถประเมินทารกแรกเกิดว่าปกติ และผิดปกติ มีความแตกต่างกันอย่างไร เพื่อรายงานแพทย์หลังให้การรักษาพยาบาล และสามารถช่วยกู้ชีพ ทารกทันที เพื่อให้ทารกปลอดภัยและได้รับกรรักษาพยาบาลอย่างถูกต้องเหมาะสม ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการ น าไปใช้จะช่วยให้พยาบาลสามารถประเมินผู้ป่วย มีการเฝ้าระวังอาการและให้การดูแลผู้ป่วยก่อนที่จะเกิด อันตรายเช่นภาวะหัวใจหยุดเต้นทันที ไม่เกิดภาวะวิกฤตกับทารก และเพิ่มความปลอดภัยในการดูแลทารกให้มี ประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS เป็นการประเมินและการเฝ้าระวัง ติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด ถึง 1 เดือน โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต เป็นแนวทางหรือเครื่องมือที่ ช่วยให้แพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรทางการแพทย์ได้ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว การประเมิน ระดับความรุนแรงของผู้ป่วย ใช้ตัวแปรหลัก 6 องค์ประกอบ ได้แก่ ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ อุณหภูมิร่างกาย ระดับความรู้สึกตัว ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อัตราการหายใจ ลักษณะการใช้แรง ในการหายใจและการช่วยหายใจ เพื่อประเมินความผิดปกติและสามารถให้การช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว NNEWS model เป็นแนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้น หลังจากได้คะแนน จากการประเมิน NNEWS โดยแบ่งเป็นการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตามตัวแปรหลัก 6 องค์ประกอบและ ระดับความรุนแรงในแต่ละองค์ประกอบ หากมีคะแนนความรุนแรงสูงมากขึ้นผู้ป่วยจะต้องได้รับการเฝ้าระวัง และติดตามประเมินอาการที่มีความถี่มากขึ้นตามล าดับ Significant apnea ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติของทารกแรกเกิด กล่าวคือ ทารกมีการหยุด หายใจ (Apnea) ร่วมกับมีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดต่ า (desaturation) น้อยกว่า 80-85% หรือ มี อัตราการเต้นของหัวใจช้า (bradycardia) น้อยกว่า 80 ครั้ง/นาทีหรือ หยุดหายใจ (apnea) มากกว่า 2 ครั้ง ที่ต้องได้รับการช่วยเหลือด้วยแรงดันบาก (PPV)

3 บทที่ 2 การประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS) บุคลากรทางการพยาบาลถือว่าเป็นผู้ที่มีบทบาทส าคัญในการให้บริการผู้ป่วย เนื่องจากเป็นบุคลากร กลุ่มใหญ่และให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดมากที่สุด ความเสี่ยงทางคลินิกเป็นปัจจัยที่พยาบาลต้องมีความ ตระหนักและเฝ้าระวัง และในการประเมินเฝ้าระวังต้องมีเครื่องมือส าคัญคือการปฏิบัติงานโดยใช้กระบวนการ ทางการพยาบาล โดยมีแนวทางในการประเมินและเฝ้าระวังติดตามอาการที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยเกิด ความปลอดภัยและเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาล NNEWS เป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินทารกแรกเกิด ประกอบด้วยสัญญาณชีพและภาวะทางสรีระวิทยา มี6 องค์ประกอบ ได้แก่ ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ อุณหภูมิร่างกาย ระดับความรู้สึกตัว ค่าความ อิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อัตราการหายใจ ลักษณะการใช้แรงในการหายใจและการช่วยหายใจ ดังรูปที่ 1 รูปที่ 1. Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS

4 Naresuan Newborn Early Warning Score การประเมินอาการและการวัดสัญญาณชีพมีความส าคัญเป็นอย่างมาก สามารถบอกได้ถึงความรุนแรง ของการเจ็บป่วย และความรีบดวนที่ต้องการการรักษา การประเมินอาการเป็นระยะจะบอกถึงการ เปลี่ยนแปลงของโรค และสามารถบอกถึงการตอบสนองต่อการรักษาได้อีกด้วย ดังนั้นอาการปกติทางสรีระ วิทยาและค่าปกติของสัญญาณชีพในทารกแรกเกิดทั้ง 6 องค์ประกอบ จึงมีความส าคัญอย่างมากในการ ประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการ โดยที่ทารกแต่ละรายมีค่าที่เป็นปกติแตกต่างกัน จึงต้องเปรียบเทียบ กับค่าปกติของทารกแต่ละรายด้วย (Baseline) ดังนี้ 1. ระดับความรู้สึกตัว (Level of conscious) การประเมินการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวใน ทารกแรกเกิดมีความจ าเป็นส าคัญอย่างยิ่งในการเฝ้าระวังอาการที่บ่งบอกถึงภาวะอันตราย ซึ่งมี 6 ระดับ ได้แก่ - Active/Awake = ตื่น รู้สึกตัวดี - Jitteriness = อาการสั่น กระตุกของแขน ขา - Irritable = กระสับกระส่าย หงุดหงิด - Lethargic = ซึม พยาบาลควรสังเกตพฤติกรรมทารกว่าปกติหรือไม่ เพราะว่า อาการ งัวเงีย (Drowsy) เป็นระยะที่ทารกก าลังจะหลับหรือถูกรบกวนขณะหลับให้ตื่น แต่ถ้า ทารกมีอาการงัวเงียตลอดเวลา ต้องประเมินว่า เป็นอาการเซื่องซึม (lethargic) จาก พยาธิสภาพโรคหรือไม่ เนื่องจากพฤติกรรมการหลับตาของทารก พยาบาลต้องสามารถ บอกความแตกต่างได้ว่า เป็นการหลับธรรมดาหรือซึม เนื่องจากทารกสื่อสารทางวาจา ไม่ได้ - Hypotonia = กล้ามเนื้ออ่อนแรง - Seizure = ชัก - Unresponsive = ไม่ตอบสนอง เกณฑ์การให้คะแนน แบ่งตามระดับความรู้สึกตัว ดันนี้ - คะแนน 0 = Active/Awake - คะแนน 1 = Jitteriness or Irritable - คะแนน 2 = Lethargic or Hypotonia or Under sedative drug - คะแนน 3 = Seizure or Unresponsive หมายเหตุ : Under sedative drug หมายถึง ผู้ป่วยได้รับยาท าให้สงบหรือออกฤทธิ์ต่อระบบ ประสาทส่วนกลาง เช่น Fentanyl Midazolam เป็นต้น

5 2. อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) หรือ อาจใช้ค่า Pulse rate กรณีใช้เครื่อง Pulse oximeter อัตราการเต้นของหัวใจในทารกแรกเกิด ค่าปกติ 120-160 ครั้ง/นาทีซึ่งเกณฑ์การให้คะแนน แบ่งตามอัตราการเต้นของหัวใจ ดังนี้ - คะแนน 0 = Heart rate 101-160 bpm - คะแนน 1 = Heart rate 161-180 bpm - คะแนน 2 = Heart rate 80-100 bpm or Heart rate 181-200 bpm - คะแนน 3 = Heart rate >80 bpm or Heart rate >200 bpm หมายเหตุ : การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ควรประเมินในขณะที่ทารกสงบ 3. อัตราการหายใจ (Respiratory rate) / การใช้แรงของการหายใจ (work of breathing) / การใช้การช่วยหายใจ (respiratory support) การประเมินระบบการหายใจเป็นการประเมิน ที่มีความส าคัญอย่างมาก เพราะระบบหายใจที่ล้มเหลวอาจส่งผลกระทบต่อระบบการท างานอื่นๆ ได้อีกด้วย - อัตราการหายใจ (Respiratory rate) เป็นการประเมินที่ส าคัญ สังเกตได้ง่ายโดยไม่ ต้องใช้เครื่องมือใดๆ ทารกแรกเกิดปกติอาจมี Periodic breathing โดยมีการหยุด หายใจช่วงสั้นๆ ไม่เกิน 10 วินาที ระหว่างหยุดหายใจทารกจะไม่มีอาการเขียว หรือ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที การนับอัตราการหายใจในทารกแรกเกิด จึงต้องนับ 60 วินาทีเต็ม ค่าปกติอัตราการหายใจในทารกแรกเกิด 40-60 ครั้ง/นาที Apnea หมายถึง ภาวะที่ทารกมีการหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที อัตราการเต้น ของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที และหรือมีอาการเขียว ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง Significant apnea ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติของทารกแรกเกิด กล่าวคือ ทารก มีการหยุดหายใจ (Apnea) ร่วมกับมีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดต่ า (desat) น้อยกว่า 80-85% หรือ มีอัตราการเต้นของหัวใจช้า (bradycardia) น้อยกว่า 80 ครั้ง/ นาทีหรือ หยุดหายใจ (apnea) มากกว่า 2 ครั้ง ที่ต้องได้รับการช่วยเหลือด้วยแรงดัน บาก (PPV) เกณฑ์การให้คะแนน แบ่งตามอัตราการหายใจ ดันนี้ - คะแนน 0 =Respiratory rate 40-60 bpm - คะแนน 1 =Respiratory rate 35-39bpm or Respiratory rate 61-70bpm - คะแนน 2 =Respiratory rate 30-34bpm or Respiratory rate 71-80bpm - คะแนน 3 =Respiratory rate >30 bpm or Respiratory rate >80 bpm or Significant apnea

6 - การใช้แรงของการหายใจ (work of breathing) กรณีที่ทารกมีพยาธิสภาพทางเดิน หายใจ ท าให้หายใจล าบาก อาจพบทารกหายใจมีปีกจมูกบาน (nasal flaring) เพื่อลด ความต้านทานที่รูจมูก ในภาวะที่มี Respiratory distress ช่องสายเสียง (Vocal cords) จะแคบมากขณะ หายใจออก ท าให้เกิดเสียง Moaning ในระยะท้ายของการหายใจออกก๊าซจะถูกขับ ออกมาอย่างรวดเร็วจาก laryngeal adductors หย่อนตัวทันทีทันใด มีผลให้ช่องสาย เสียงเปิดกว้างทันที ก่อให้เกิดเสียงดังเมื่อสิ้นสุดการหายใจออก เรียกว่า Grunting ซึ่ง Grunt อาจปรากฏเป็นครั้งคราวหรือตลอดเวลาและมีความแตกต่างกัน เสียงยิ่งดังมาก และอยู่นานเท่าใดแสดงว่าอาการของโรคยิ่งรุนแรงมาก การพบการดึงรั้งบริเวณใต้/เหนือ กระดูกลิ้นปี่ ร่วมกับการหายใจเร็ว มี Nasal flaring และ Grunting บ่งชี้ถึงมีพยาธิ สภาพของปอด ปกติทารกเมื่อหายใจเข้า ท้องและหน้าอกจะป่องออก เมื่อหายใจออก ท้องและ หน้าอกจะหุบเข้า กรณีที่ทารกมีพยาธิสภาพทางเดินหายใจ ท าให้หายใจล าบาก ต้องใช้ กล้ามเนื้อบริเวณทรวงอกช่วยเพื่อน าอากาศเข้าปอดมากขึ้น จึงเกิดอาการดึงรั้ง ซึ่งมี 4 ต าแหน่ง ดังนี้ - ช่องระหว่างซี่โครง (Intercostal retraction) - ใต้ชายโครง (Subcostal retraction) - ใต้กระดูกลิ้นปี่ (Substernal retraction) - เหนือกระดูกลิ้นปี่ (Suprasternal north retraction) หมายเหตุ การดึงรั้งที่เกิดจากผนังหน้าอกมีความอ่อน ร่วมกับความดันลบในช่อง เยื่อหุ้มปอดที่เกิดจากการหดตัวของกระบังลมและกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ การดึงรั้ง เล็กน้อยที่ใต้ชายโครงและช่องระหว่างซี่โครง อาจพบในทารกปกติ เกณฑ์การให้คะแนน แบ่งตามระดับความรุนแรงและต าแหน่งของการดึงรั้ง ดันนี้ - คะแนน = 0 No retraction - คะแนน = 1 Mind retraction หรือ มี Retraction 1 ต าแหน่ง - คะแนน = 2 Moderate retraction หรือ มี Retraction 2 ต าแหน่ง หรือมีปีก จมูกบาน (nasal flaring) - คะแนน = 3 Severe retraction หรือ มี Retraction >2 ต าแหน่ง หรือหายใจ มีเสียง Grunting

7 - การใช้การช่วยหายใจ (respiratory support) ทารกที่มีภาวะ Respiratory distress หรือมีพยาธิสภาพของปอด ท าให้ทารกมีความจ าเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือในการช่วย การหายใจหรือการใช้ออกซิเจน ซึ่งเกณฑ์การให้คะแนน แบ่งตามความต้องการในการใช้ อุปกรณ์ในการให้ออกซิเจนหรือการช่วยหายใจ ดังนี้ - คะแนน = 0 ทารกหายใจได้เองใน Room air - คะแนน = 1 ทารกได้รับการช่วยหายใจโดยใช้ Oxygen cannula/HHHFNC/ DuoPAP/NCPAP - คะแนน = 2 ทารกได้รับการช่วยหายใจโดย Endotracheal tube 4. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation;SpO2 ) ทารกที่มีความเจ็บป่วยหรือได้รับการรักษาด้วยออกซิเจน ล้วนเป็นภาวะที่ต้องเฝ้าระวัง ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ทารกต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องเพื่อลดอันตรายที่อาจ เกิดขึ้นจากการขาดออกซิเจน ซึ่งสังเกตจากสีผิวไม่ได้ ต้องใช้ Pulse oximeter วัด (Pulse oxygen saturation; SpO2 ) และเกณฑ์ในการประเมินและเฝ้าระวังติดตามอาการในทารกแต่ละ รายมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับว่าทารกคลอดก่อนก าหนด (Preterm) ทารกคลอดครบก าหนด (Term) และทารกที่มีความผิดปกติหัวใจพิการแต่ก าเนิดชนิดเขียว (Cyanotic heart) ซึ่งเกณฑ์ การให้คะแนน แบ่งตามระดับค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ดังนี้ - คะแนน = 0 Preterm SpO2 ≥ 90% Term SpO2 ≥ 95% Cyanotic heart SpO2 75-80% - คะแนน = 1 Preterm SpO2 85-89% Term SpO2 90-94% - คะแนน = 2 Preterm SpO2 80-84% Term SpO2 80-89% Cyanotic heart SpO2 <75% - คะแนน = 3 Preterm SpO2 <80% Term SpO2 <80% Cyanotic heart SpO2 ≥ 85% หมายเหตุ Term : ทารกคลอดครบก าหนด GA ≥ 37 wks Preterm : ทารกคลอดก่อนก าหนด GA > 37 wks Cyanotic heart : ทารกที่มีความผิดปกติหัวใจพิการแต่ก าเนิดชนิดเขียว

8 5. ความดันโลหิต (Blood pressure) ความดันโลหิต (Blood pressure) เป็นหนึ่งในสัญญาณชีพที่ส าคัญในการติดตามการ เปลี่ยนแปลงของระบบการไหลเวียนโลหิตในร่างกาย ทารกที่มีอาการเจ็บป่วยจ าเป็นต้องได้รับ การวัดความดันโลหิตเป็นระยะหรือต่อเนื่อง และได้รับการรักษาทันทีในกรณีที่มีความดันเลือด ผิดปกติวิธีการวัดความดันโลหิตที่เป็นที่นิยมมากที่สุดในทารก คือการวัดความดันโลหิตทางอ้อม โดยใช้การจับสัญญาณการสั่งกระเพื่อม (Oscillometric method) ค่าปกติและผิดปกติของความดันโลหิตในทารกแรกเกิดมีความแตกต่างกันในแต่ละอายุครรภ์ เมื่อแรกเกิด และอายุหลักเกิด เกณฑ์การให้คะแนน จึงแบ่งตามอายุครรภ์ (Gastational age; GA) โดยใช้ค่า Mean arterial pressure (MAP) และ Systolic blood pressure (SBP) ดังนี้ - คะแนน = 0 MAP ≥ GA Term GA ≥37 wk : SBP ≥60 mmHg Preterm GA >28 wk : SBP ≥45 mmHg GA 29-32 wk : SBP ≥50 mmHg GA 33-36 wk : SBP ≥55 mmHg - คะแนน = 2 ทารกได้รับ Inotropic drug และ Term GA ≥37 wk : SBP <60 mmHg Preterm GA >28 wk : SBP <45 mmHg GA 29-32 wk : SBP <50 mmHg GA 33-36 wk : SBP <55 mmHg - คะแนน = 3 MAP < GA Term GA ≥37 wk : SBP <55 mmHg Preterm GA > 28 wk : SBP <40 mmHg GA 29-32 wk : SBP <45 mmHg GA 33-36 wk : SBP <50 mmHg หมายเหตุ ทารกที่ได้รับยากระตุ้นความดันโลหิต (Inotropic drug) เช่น Dopamine Dobutamine Adrenaline Levophed เป็นต้น

9 6. อุณหภูมิร่างกาย (body temperature; BT) การวัดอุณหภูมิร่างกายเป็นส่วนส าคัญอีกหนึ่งอย่างของสัญญาณชีพ ความผิดปกติของ อุณหภูมิร่างกายในทารกแรกเกิด อาจท าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ในหลายระบบของร่างกาย โดยเฉพาะกายหายใจ ทารกแรกเกิด (Neonatal) ที่มีอายุ 30 วันแรกหลังคลอด เป็นระยะเวลาที่ ทารกมีการปรับตัวเพื่อให้ด ารงชีวิตอยู่ในสภาพแวดล้อมนอกครรภ์มารดา โดยทั่วไปทารกหลังคลอดจะมีการสูญเสียความร้อนจากร่างกายอย่างรวดเร็ว ผลของการ เปลี่ยนแปลงอุณหภูมิกายนี้อาจท าให้ทารกที่มีการเจ็บป่วย มีอาการเจ็บป่วยที่รุนแรงยิ่งขึ้น ดังนั้นการ ประเมินอุณหภูมิร่างกายจึงมีความส าคัญ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เกณฑ์ การให้คะแนน แบ่งตามค่าอุณหภูมิร่างกายทารกแรกเกิด ดังนี้ - คะแนน = 0 BT 36.8-37.2 oC - คะแนน = 1 BT 36.5-36.7 oC or BT 37.3-37.5 oC - คะแนน = 2 BT 36.0-36.4 oC or BT 37.6-38.0 oC - คะแนน = 3 BT <36.0 oC or BT >38.0 oC การประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต (Naresuan Newborn Early Warning Score : NNEWS) เป็นเครื่องมือหรือแนวทางในการสังเกตและเฝ้า ระวังติดตามอาการ การพัฒนาระบบ Early Warning Signs เป็นการเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอาการของ ผู้ป่วยก่อนเข้าสู่ภาวะวิกฤตจากการตรวจสัญญาณชีพ การเฝ้าระวังอย่างมีประสิทธิภาพจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับ การตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลง ได้รับการดูแลรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็ว

10 แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม Naresuan Newborn Early Warning Score แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม Naresuan Newborn Early Warning Score เป็นเครื่องมือ หรือแนวทางที่ช่วยพยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์ในการติดต่อสื่อสาร หรือส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยได้อย่าง ครบถ้วนและมีประสิทธิภาพ ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลง ได้รับการดูแลรักษาได้ อย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็ว การสื่อสารรายงานอาการผู้ป่วยตาม แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้น NNEWS แบ่งการรายงานแพทย์ตามระดับความรุนแรงของอาการ ดังแสดงในรูปที่ 2 รูปที่ 2. แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม Naresuan Newborn Early Warning Score การสื่อสารรายงานอาการผู้ป่วย ใช้คะแนนรวมของ NNEWS โดย คะแนน 1-3 Incharge พิจารณา รายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย First call คะแนน 4-5 Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Second call คะแนน ≥6 รายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call / staff ทันที ในกรณีParameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 2 หรือ Score เปลี่ยนสี จากเหลืองเป็นส้ม Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Second call และในกรณี Parameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 3 หรือ Score เปลี่ยนสี จากส้มเป็นแดง Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call

11 การรายงายโดยใช้ ISBAR ร่วมกับคะแนน NNEWS สิ่งส าคัญอีกอย่างหนึ่งที่ช่วยพยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์ในการติดต่อสื่อสาร หรือส่งต่อข้อมูล ผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วนและมีประสิทธิภาพ คือการใช้ ISBAR ซึ่งสามารถช่วยในการก าหนดกรอบการสนทนา หรือการรายงานอาการผู้ป่วย ท าให้เพิ่มความปลอดภัยในการแลกเปลี่ยนข้อมูลส าคัญในระหว่างการดูแลผู้ป่วย ดังนั้นจึงได้น า ISBAR ร่วมกับคะแนน NNEWS เพื่อใช้ในการสื่อสารรายงานอาการผู้ป่วยระหว่างพยาบาลและ บุคลากรทางการแพทย์ การรายงายโดยใช้ ISBAR ร่วมกับคะแนน NNEWS ท าได้ดังนี้ I = Identification การระบุชื่อ - ระบุตัวผู้รายงาน: ชื่อ ต าแหน่ง สถานที่ - ระบุตัวผู้ป่วย: ชื่อ อายุ เพศ หอผู้ป่วย เตียง S = Situation สถานการณ์ที่ท าให้ต้องรายงาน - ระบุเหตุผลที่ต้องรายงานสั้นๆ เวลาที่เกิด ความรุนแรง B = Background ข้อมูลภูมิหลังส าคัญเกี่ยวกับสถานการณ์ - การวินิจฉัยเมื่อแรกรับและวันที่รับไว้ - บัญชีรายการยา สารน้ าที่ได้รับ การแพ้ยา การตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการ - สัญญาณชีพล่าสุด และค่า NNEWS score - ข้อมูลทางคลินิกอื่นๆ A = Assessment การประเมินสถานการณ์ของพยาบาล - ระบุสิ่งที่เกิดตามความคิดเห็นของตนเอง R = Recommendation ข้อเสนอแนะ - การให้ความเห็นหรือข้อเสนอแนะในการแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย - อะไรคิดว่าจ าเป็นส าหรับผู้ป่วย การประเมินและการเฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยทารกแรกเกิด โดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต เป็น เครื่องมือสื่อสารและวิธีปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย ร่วมกับการส่งต่อสื่อสารข้อมูลที่ดีโดยมุ่งเน้นระบบป้องกัน และการเฝ้าระวังเชิงรุก จะช่วยให้การดูแลรักษาผู้ป่วยมีความปลอดภัย มีคุณภาพ และเกิดประสิทธิภาพใน ชีวิตของผู้ป่วย

12 การบันทึก Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet แบบบันทึก Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet …………. ประกอบด้วย สัญญาณชีพและภาวะทางสรีระวิทยา มี6 องค์ประกอบ ได้แก่ ความดันโลหิต อัตราการเต้นของ หัวใจ อุณหภูมิร่างกาย ระดับความรู้สึกตัว ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด อัตราการหายใจ ลักษณะการ ใช้แรงในการหายใจและการช่วยหายใจ เช่นเดียวกับ NNEWS การประเมินทารกเริ่มตั้งแต่ แรกเกิด จากนั้น ประเมินทุก 4 ชั่วโมง หรือความถี่ในการประเมินอาจประเมินทุก 1-2 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับคะแนนของ NNEWS แบบบันทึก NNEWS observation sheet มีเกณฑ์คะแนนอาการแสดงทางคลินิก และแถบสี แบ่งความรุนแรง ของอาการแต่ละชนิด ถ้าคะแนนเท่ากับ 0 (สีเขียว) แปลผลว่า No risk คะแนนเท่ากับ 1 (สีเหลือง) แปลผล Low risk คะแนนเท่ากับ 2 (สีส้ม) แปลผล Moderate risk คะแนนเท่ากับ 3 (สีแดง) แปลผล High risk ดัง แสดงในรูปที่ 3 การบันทึกทางเวชระเบียนที่มีคุณภาพนั้นเป็นสิ่งที่ส าคัญ เพราะสามารถใช้เป็นเครื่องมือในการสื่อสาร ระหว่าทีมบุคลากรทางการพยาบาลและแพทย์ และยังสามารถเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้อีกด้วย ดังนั้น การบันทึกทางเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ มีระบบงานและวิธีปฏิบัติที่มีมาตรฐานจะสามารถช่วยลดความ เสี่ยงต่อการฟ้องร้องทางการแพทย์จากผู้ป่วยได้ รูปที่ 3. แบบบันทึก Naresuan newborn early warning score (NNEWS) observation sheet

13 บทที่ 3 แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS Model ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นตัวชี้วัดส าคัญที่บ่งบอกถึงคุณภาพการดูแลรักษาพยาบาล และเป็นเข็ม มุ่งที่ส าคัญของโรงพยาบาล การเฝ้าระวังภาวะวิกฤตเมื่อผู้ป่วยมารับการรักษาพยาบาลเป็นสิ่งจ าเป็นที่บุคลากร ทางการแพทย์ต้องตระหนักโดยต้องมีสมรรถนะ ความพร้อมในการปฏิบัติงาน ทักษะในการประเมินอาการที่ เป็นสัญญาณเตือน (Early warning sign) และเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย เพื่อการตอบสนองที่ รวดเร็ว ทันเวลา จะช่วยให้การดูแลรักษาผู้ป่วยมีประสิทธิภาพลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการ เสียชีวิตได้ แนวทางการปฏิบัติปฏิบัติการจัดการแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS Model จะแบ่งการดูแลให้ การพยาบาลตามระดับความรุนแรงของแต่ละองค์ประกอบใน NNEWS ดังนี้ 1. ระดับความรู้สึกตัว (Level of conscious) เมื่อประเมินอาการผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัว Jitteriness or Irritable /Lethargic or Hypotonia or Under sedative drug /Seizure or Unresponsive พยาบาลควรจัดการดูแลให้ การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้น ดังนี้ Physiological parameters Score 0 1 2 3 Level of Conscious Active or awake Jitteriness or irritable Lethargic or hypotonia or Under sedative drug Unresponsive or seizure Initial management 1. Suction clear air way จัด position เปิดทางเดินหายใจ 2. NPO retained OG tube aspirate gastric content และเปิดปลายสายระบายลม เพื่อป้องกันการส าลัก 3. ตรวจสอบความถูกต้องของยา ตามแนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) 4. ประเมิน neuro sign, pupil, record V/S q 30-60 min (if score ≥2)

14 2. อัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate) การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นแบ่งตามอัตราการเต้นของหัวใจดังนี้ รูปที่ 4. ต าแหน่งการ monitor EKG Physiological parameters Score 0 1 2 3 Heart rate (bpm) HR 101-160 HR 161-180 HR 80-100 or HR 181-200 HR <80 or HR >200 Initial management 1. Record BP, HR q 15-30 min 2. Monitor EKG 3. ท า EKG 12 lead รายงานแพทย์ 4. ตรวจสอบ/เตรียมเส้นเลือด ส าหรับให้ยาและสารน้ า 5. เตรียม NCPR drug dose Initial management - Initial management ตาม score 2 1. เตรียมเครื่อง defibrillator และ รถ emergency การ monitor EKG 3 lead การ monitor EKG 5 lead

15 3. อัตราการหายใจ (Respiratory rate) / การใช้แรงของการหายใจ (work of breathing) / การใช้การช่วยหายใจ (respiratory support) การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นแบ่งได้ ดังนี้ รูปที่ 5 การทดสอบ nasal air flow Physiological parameters Score 0 1 2 3 Respiratory rate(bpm)/ work of breathing/ respiratory support RR 40-60 No retraction/ Room air RR 3 -39 or RR 61-70 or Mild retraction or Respiratory support Oxygen cannular HHHFNC DuoPAP/NCPAP RR 30-34 or RR 71-80 or Moderate retraction/nasal flare or Respiratory support On endotracheal tube RR <30 or RR >80 or Severe retraction/grunting/ significant apnea Initial management A. - Suction clear air way จัดposition เปิด ทางเดินหายใจ - ทดสอบ nasal air flow ประเมินภาวะ bleeding หรือจมูกบวม B. ตรวจสอบการท างาน ของ oxygen support ที่ ทารกได้รับ Initial management - Initial management ตาม score 1 1. ตรวจสอบ ventilator setting 2. ประเมินผู้ป่วยตามหลัก DOPE Initial management - Initial management ตาม score 1-2 1. กรณีที่ทารกมี significant apnea - ประเมินเหตุการณ์ขณะที่มี apnea - ปลุกกระตุ้นหากไม่ดีขึ้น พิจารณา PPV การทดสอบ nasal air flow โดยใช้ แผ่นสไลด์ จ่อที่หน้าจมูกของทารก การทดสอบ nasal air flow โดยใช้ ส าลีแผ่นบางๆ จ่อที่หน้าจมูกของทารก รูปที่ 5. การทดสอบ nasal air flow

16 รูปที่ 6. การจัดท่านอน เปิดทางเดินหายใจ sniffing position โดยใช้ผ้าหนุนที่ไหล่ของทารก หมายเหตุ : การประเมินผู้ป่วยตามหลัก DOPE ได้แก่ D - Displacement of ETT ตรวจสอบความแน่นของพลาสเตอร์ยึดท่อช่วยหายใจ ความลึก ดูแลให้ blue line หันไปด้านซ้ายทารก ท่อไม่หักงอ ไม่ดึงรั้ง และประเมิน breath sound อาจพิจารณา monitor ETCO2 O - Obstruction of ETT Suction clear air way พร้อมประเมินการอุดกั้นของท่อทางเดินหายใจ P - Pneumothorax - ประเมินความเท่ากันของ Breath sound ทั้ง 2 ข้าง - ตรวจสอบแรงดัน ของเครื่องช่วยหายใจและ T-piece resuscitator E - Equipment failure ตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจและ T-piece resuscitator ว่ามีข้อต่อหลุด หรือรั่วของ circuit หรือไม่ การจัดท่านอน sniffing position

17 4. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation;SpO2 ) a. การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นแบ่งตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ดังนี้ Physiological parameters Score 0 1 2 3 Oxygen saturation; SpO2 (%) Term ≥95 Preterm ≥90 Cyanotic heart 75-80 Term 90-94 Preterm 85- 89 Term 80-89 Preterm 80-84 Cyanotic heart <75 Term <80 Preterm <80 Cyanotic heart <70 Initial management 1. ตรวจสอบประสิทธิภาพการท างานของ Pulse oximeter 2. ตรวจสอบและเปลี่ยนต าแหน่งที่จับ Pulse oximeter 3. A. - Suction clear air way จัด position เปิดทางเดินหายใจ B. - ตรวจสอบการท างานของ Oxygen support ที่ทารกได้รับให้มีประสิทธิภาพ 4. กรณีตรวจสอบ ข้อ1-3 แล้วยังไม่ดีขึ้น พิจารณาเพิ่ม FiO2 5-10% จากเดิม และติดตามอาการอย่าง ใกล้ชิด หากไม่ดีขึ้นพิจารณารายงานแพทย์ รูปที่ 7. ต าแหน่งการจับ Pulse oximeter ในทารกแรกเกิด

18 5. ความดันโลหิต (Blood pressure) ค่าปกติและผิดปกติมีความแตกต่างกันในแต่ละอายุครรภ์ การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้น แบ่งตามอายุครรภ์ของทารก ดังนี้ การเลือกขนาดของ cuff ในทารกแรกเกิด ควรเลือก cuff ที่มีความยาวพอที่จะพันรอบแขน/ขา และ ความกว้าง 45-70% ของเส้นรอบวงแขนหรือขาที่จะวัด Physiological parameters Score 0 1 2 3 Blood pressure(mmHg) MAP ≥ GA Preterm GA >28 wk : SBP ≥45 GA 29-32 wk : SBP ≥50 GA 33-36 wk : SBP ≥55 Term : GA ≥37 wk : SBP ≥60 Preterm GA >28 wk : SBP <45 GA 29-32 wk : SBP <50 GA 33-36 wk : SBP <55 Term : GA ≥37 wk : SBP <60 On inotropic drug MAP < GA GA >28 wk : SBP <40 GA 29-32 wk : SBP <45 GA 33-36 wk : SBP <50 Term : GA ≥ 37 wk : SBP <55 Initial management 1. ตรวจสอบความถูกต้องวิธีการวัดความดันโลหิต ได้แก่ ขนาดของ cuff ต าแหน่ง ที่วัด การขยับตัวของทารก 2. ทารกที่สงสัยโรคหัวใจ ให้วัดความดันโลหิตทั้ง 4 รยางค์ 3. ตรวจสอบต าแหน่งการรั่วซึม การอุดตัน และข้อต่อของที่ catheter เช่น PLS lock/UVC/C-line/PICC-line 4. ตรวจสอบการอักเสบเส้นเลือด (Phlebitis) 5. ตรวจสอบความถูกต้องของยาตามแนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) รูปที่ 8. ขนาดและต าแหน่งการวัดความดันโลหิตในทารกแรกเกิด

19 6. อุณหภูมิร่างกาย (body temperature; BT) การพบาบาลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นแบ่งตามระดับอุณหภูมิร่างกายทารก ดังนี้ กรณีทารกอยู่กับมารดา ถ้าทารกมีภาวะตัวเย็น BT 36.5-36.7 oC ถ้าพยาบาลประเมินว่าสาเหตุเกิด จากอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมและ vital sign อาการทั่วไปของทารกปกติ สามารถแก้ไขอาการเบื้องต้นโดยดูแล keep warm หรือให้มารดาท า kangaroo care เพื่อเพิ่มความอบอุ่นให้ทารก ดังนี้ 1. ล้างมือให้สะอาดก่อนอุ้มทารก 2. ตรวจดูผิวของมารดาว่าไม่มีการติดเชื้อ 3. ควรจัดบริเวณห้องให้เป็นสัดส่วน หรือมีม่านกั้น แสงสว่างภายในห้องไม่มาก/น้อยเกินไปและ อุณหภูมิห้องควร อยู่ระหว่าง 26-28°C 4. ให้ทารกใส่หมวกปิดคลุมถึงบริเวณใบหู ใส่ผ้าอ้อม และสวมถุงเท้า ใช้ผ้าห่มอุ่นคลุมตัวทารกโดยที่ ไม่ต้องสวม เสื้อผ้าให้ทารก 5. มารดานั่งในท่าเอนตัวประมาณ 15 องศา Physiological parameters Score 0 1 2 3 Temperature ( oC) BT 36.8 -37.2 BT 36.5-36.7 or BT 37.3-37.5 BT 36 - 36.4 or BT 37.6-38 BT <36 or BT >38 Initial management 1. ป้องกันปัจจัยที่ท า ให้เกิดการสูญเสีย ความร้อนทั้ง 4 ทาง ได้แก่ การน าความ ร้อน การพาความร้อน การระเหย และการ แผ่รังสี Initial management - Initial management ตาม score 0 - ตรวจสอบอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม - BT 36.5-36.7 1. Keep warm ใส่หมวก ห่อตัวห่มผ้า 2. กรณีใช้Radiant warmerหรือ ให้ ปรับเพิ่มอุณหภูมิ และประเมินอุณหภูมิ กายซ้ าทุก 15-30 นาที จนกว่าจะอยู่ ในช่วงปกติ - BT 37.3-37.5 - กรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผ้า ทีละ 1 ผืน และประเมินอุณหภูมิกายซ้ า ทุก 30-60 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วง ปกติ Initial management Initial management ตาม score 1-2 ร่วมกับ 1. ตรวจสอบวิธีการวัดพร้อมทั้งวัดอุณหภูมิกายซ้ า พิจารณาวัดอุณหภูมิทางทวารหนักหากไม่มีข้อห้าม 2. ดูแลอุณหภูมิกาย - Hypothermia : ให้ความอบอุ่นด้วย Radiant warmer/incubator แบบ skin servocontrol mode โดยติด skin probe ในต าแหน่งที่เหมาะสม และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 15-30 นาที - Hyperthermia : - พิจารณาเช็ดตัวลดไข้ และประเมินอุณหภูมิ กายซ้ าอีก 30 นาที - กรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผ้าทีละ 1 ผืน และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 30-60 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ 3. ประเมินอาการผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ ชัก ซึม เหงื่อ ออก ตัวเย็น หายใจผิดปกติเพื่อพิจารณารายงาน แพทย์

20 6. ให้แม่อุ้มทารกโดยให้ทารกอยู่ในท่านั่งคว่ าหน้า งอแขน-ขา งอสะโพก ล าตัวแนบไปบนอกและ หน้าท้องของแม่ ที่ไม่ได้ใส่เสื้อชั้นใน หันศีรษะทารกไปด้านใดด้านหนึ่ง เงยหน้าเล็กน้อย ระวังอย่า ให้คอแหงนมากหรือคอพับ เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ส่วนมืออีกข้างหนึ่งประคองก้นทารกไว้ รูปที่ 9. การท า kangaroo care เพื่อเพิ่มความอบอุ่นให้ทารก สรุป ทารกแรกเกิดมีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงได้ตลอดเวลา การประเมินและเฝ้าระวังติดตามอาการทารก ที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็ว โดยใช้ Naresuan newborn early warning score (NNEWS) ที่พัฒนาขึ้น จะสามารถช่วยในการประเมินอาการที่เปลี่ยนแปลงของทารกได้อย่างถูกต้องรวดเร็วและช่วยในการตัดสินใจ เชิงคลินิกได้อย่างถูกต้อง ทารกได้รับการช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ท าให้ต้องอยู่ โรงพยาบาลนาน อัตราการรอดชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น และเจริญเติบโตได้อย่างมีคุณภาพ

21 บทที่ 4 Naresuan Newborn Early Warning Score Algorithms พยาบาลประเมินอาการผู้ป่วย โดยใช้ NNEWS รวมคะแนน NNEWS ที่ได้จากการประเมิน อาการทั้ง 6 องค์ประกอบ 0 (No risk) ≥6 (High risk) Parameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 3 หรือ Score เปลี่ยนสี จากส้มเป็นแดง 1-3 (Low risk) 4-5 (Moderate risk) Parameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 2 หรือ Score เปลี่ยนสี จากเหลืองเป็นส้ม 1. Routine nursing care 2. ประเมินและติดตาม อาการทุก 2-4 ชั่วโมง 3. แพทย์ Routine round/visit 1. ประเมินอาการ พร้อมให้ การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหา เบื้องต้นตาม NNEWS model 2. ประเมินอาการซ้ าภายใน 30-60 min หลังจากมี Intervention 3. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge 1. ประเมินอาการ พร้อมให้ การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหา เบื้องต้นตาม NNEWS model 2. ประเมินอาการซ้ าภายใน 15-30 min หลังจากมี Intervention 3. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge 1. ประเมินอาการ พร้อมให้การ ช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหา เบื้องต้นตาม NNEWS model 2. ประเมินอาการซ้ าภายใน 15 min หลังจากมี Intervention 3. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge ทันที Rapid response team (RRT) - Third call/staff - RN RRT NICU (โทร 5691-2) Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย First call แพทย์ Routine round/visit ประเมินและติดตามอาการ อย่างใกล้ชิดทุก 1-2 ชั่วโมง Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ ประจ าหอผู้ป่วย Second call แพทย์ Management & treatment ภายใน 30 mins ประเมินและติดตามอาการ อย่างใกล้ชิดทุก 1 ชั่วโมง รายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call / staff ทันที แพทย์ Management & treatment ภายใน 15 mins ประเมินและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ทุก 15 นาที หรือ Continuous monitoring of vital sign พิจารณา Consult RN NICU (โทร 5691-2)

22 เอกสารอ้างอิง 1. สมพร พูลพานิชอุปถัมย์, ณัฐชัย อนันตสิทธิ์, สมหญิง กุณฑล, และพฤหัส พงษ์มี. Pediatric Ramathibodi Early Warning System. ในแผนกกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลรามาธิบดีกรุงเทพฯ, วารสารพยาบาลต ารวจ 2563: 349-358. 2. ลดาวัลย์ ฤทธิ์กล้า. ผลของการใช้แนวทางการประเมินผู้ป่วยโดยใช้สัญญาณเตือนภาวะวิกฤตต่อการ ย้ายเข้าหอผู้ป่วยวิกฤตโดยไม่ได้วางแผนและอัตราการเสียชีวิตในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาล ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ, กรุงเทพมหานคร. 2558. 3. Inprom K. Treatment outcomes and factors associated mortality rate among pediatric patients admitted to pediatric intensive care unit at Chiang mai university hospital [dissertation]: Chiangmai:Chiangmai university; 2015. 4. Holme H, Bhatt R, Koumettou M, & Lucinda C. (2013) . Retrospective evaluation of a new neonatal trigger score. Pediatrics, 131(3): 837-842. 5. Gulla KM, Sachdev A. illness severity and organ dysfunction scoring in Pediatric Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med. 2016;20(1):27-35. 6. Pollack MM, Holubkov R, Funai T, Dean JM, Berger JT, Wessel DL, et al. The Pediatric Risk of Mortality Score: Update 2015. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(1):2-9. 7. Costa GA, Delgado AF, Ferraro A, Okay TS. Application of the pediatric risk of mortality (PRISM) score and determination of mortality risk factors in a tertiary pediatric intensive care unit. Clinics. 2010;65(11):1087-92. 8. Akre M, Finkelstein M, Erickson M, Liu M, Vanderbilt L, Billman G. Sensitivity of the pediatric early warning score to identify patient deterioration. Pediatrics. 2010;125(4):e763-9.

23 ภาคผนวก

Physiological parameters 0 1 Level of Conscious Active or awake Jitteriness or irritable Heart rate; HR(bpm) HR 101-160 HR 161-180 Respiratory rate(bpm)/ work of breathing/ respiratory support RR 40-60 No retraction/Room air RR 35-39 or RR 61-70 or Mild retraction or Respiratory support Oxygen cannula/ HHHDuoPAP/NCPAP Oxygen saturation; SpO2 (%) Term ≥95 Preterm ≥90 Cyanotic heart 75-80 Term 90-94 Preterm 85-89 Blood pressure(mmHg) MAP ≥ GA Preterm GA >28 wk : SBP ≥45 GA 29-32 wk : SBP ≥50 GA 33-36 wk : SBP ≥55 Term : GA ≥37 wk : SBP ≥60 Temperature( o C) BT 36.8-37.2 BT 36.5-36.7 or BT 37.3-37.5 * Significant apnea : Apnea + desat < 80-85% or bradycardia < 80 bpmNaresuan University Hospital โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร Naresuan Newborn

24 Score 2 3 Lethargic or hypotonia or Under sedative drug Unresponsive or seizure HR 80-100 or HR 181-200 HR <80 or HR >200 HFNC RR 30-34 or RR 71-80 or Moderate retraction/Nasal flare or Respiratory support On endotracheal tube RR <30 or RR >80 or Severe retraction/grunting/ significant apnea Term 80-89 Preterm 80-84 Cyanotic heart <75 Term <80 Preterm <80 Cyanotic heart <70 Preterm GA >28 wk : SBP <45 GA 29-32 wk : SBP <50 GA 33-36 wk : SBP <55 Term : GA ≥37 wk : SBP <60 On inotropic drug MAP < GA Preterm GA > 28 wk : SBP <40 GA 29-32 wk : SBP <45 GA 33-36 wk : SBP <50 Term : GA ≥37 wk : SBP <55 BT 36-36.4 or BT 37.6-38 BT <36 or BT >38 or apnea > 2 ครั้ง with PPV n Early Warning Score (NNEWs)

Total scoring Level of severity Frequency pf monitoring 0 No risk q 2-4 hr. 1. Routi1-3 Low risk q 1-2 hr. 1. ประเมิNNEWS Interven2. รายงา3. Incha4-5 Moderate risk q 1 hr. 1. ประเมิNNEWS Interven2. รายงา3. Incha4. ติดตาม≥6 High risk Continuous monitoring of vital sign 1. ประเมิNNEWS Interven2. รายงา3. รายงา4. ติดตาม5. เตรียม6. พิจารณNaresuan University Hospital โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร ปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบืหมายเหตุ : - ในกรณีParameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 2 หรือ Score เปลี่ยนสี จากเหลืองเป็นส้ - ในกรณีParameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 3 หรือ Score เปลี่ยนสี จากส้มเป็นแดง

25 Intervention Nurse response MD response (แพทย์เจ้าของไข้ /แพทย์เวร) ne nursing care Routine round/visit มินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม model และประเมินซ้ าภายใน 30-60 min หลังจากมี ntion านพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge arge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย First call Routine round/visit มินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม model และประเมินซ้ าภายใน 15-30 min หลังจากมี ntion านพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge arge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Second call มอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด Management & treatment ภายใน 30 mins. มินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม model และประเมินซ้ าภายใน 15 min หลังจากมี ntion านพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge ทันที าน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call / staff ทันที มอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด ม Emergency car / defibrillator ณา consult RN NICU โทร 5691-2 Management & treatment ภายใน 15 mins. บื้องต้นตาม NNEWS Score ส้ม Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Second call Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call

26 Naresuan Newborn Early Warning Score (NNEWS) Observation sheet Physiological parameters Date Time Level of Conscious Active/awake 0 Jitteriness or irritable 1 Lethargic or hypotonia or Under sedative drug 2 Unresponsive or seizure 3 Heart rate (bpm) HR 101-160 0 HR 161-180 1 HR 80-100 or HR 181-200 2 HR < 80 or HR > 200 3 Respiratory rate/ Work of breathing / Respiratory Support RR 40-60 bpm No retraction/Room air 0 RR 35-39 or RR 61-70 bpm/ Mild retraction/ Cannula/HHHFNC/DuoPAP/CPAP 1 RR 30-34 or RR 71–80 bpm/ Moderate retraction/Nasal flare/ On endotracheal tube 2 RR < 30 or RR > 80 bpm/ Severe Retraction/Grunting/ significant apnea 3 Oxygen saturation ; SpO2 (%) Term ≥ 95% Preterm ≥ 90% Cyanotic Heart 75-80% 0 Term 90-94 % Preterm 85-89% 1 Term 80-89 % Preterm 80-84% Cyanotic Heart < 75% 2 Term < 80 % Preterm < 80% Cyanotic heart < 70% 3 Blood pressure (mmHg) MAP ≥ GA Preterm - GA > 28 wk : SBP ≥45 - GA 29-32 wk : SBP ≥50 - GA 33-36 wk : SBP ≥55 Term : - GA ≥ 37 wk : SBP ≥ 60 0 Preterm - GA > 28 wk : SBP <45 - GA 29-32 wk : SBP <50 - GA 33-36 wk : SBP <55 Term : - GA ≥ 37 wk : SBP < 60 On inotropic drug 2 MAP < GA Preterm - GA > 28 wk : SBP <40 - GA 29-32 wk : SBP <45 - GA 33-36 wk : SBP <50 Term - GA ≥ 37 wk : SBP <55 3 Temperature ( oC) BT 36.8-37.2 0 BT 36.5–36.7 or BT 37.3-37.5 1 BT 36-36.4 or BT 37.6-38 2 BT < 36 or BT > 38 3 Total score If total score ≥ 6 repeat assessment q 30 minutes until stable. Naresuan University Hospital โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร Name…................................Age.............. HN………………..………..AN…………..……….. * Significant apnea : Apnea + desat < 80-85% or bradycardia < 80 bpm or apnea > 2 ครั้ง with PPV Parameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 2 หรือ Score เปลี่ยนสี จากเหลืองเป็นส้ม Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Second call Parameter ตัวใดตัวหนึ่ง Score = 3 หรือ Score เปลี่ยนสี จากส้มเป็นแดง Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call

27 Naresuan Newborn Early Warning Score (NNEWs) Physiological parameters Score 0 1 2 3 Level of Conscious Active or awake Jitteriness or irritable Lethargic or hypotonia or Under sedative drug Unresponsive or seizure Heart rate(bpm) HR 101-160 HR 161-180 HR 80-100 or HR 181-200 HR <80 or HR >200 Respiratory rate(bpm)/ work of breathing/ respiratory support RR 40-60 No retraction/Room air RR 35-39 or RR 61-70 or Mild retraction or Respiratory support Oxygen cannular/ HHHFNC/DuoPAP/NCPAP RR 30-34 or RR 71-80 or Moderate retraction/Nasal flare or Respiratory support On endotracheal tube RR <30 or RR >80 or Severe retraction/grunting/ significant apnea Oxygen saturation; SpO2 (%) Term ≥95 Preterm ≥90 Cyanotic heart 75-80 Term 90-94 Preterm 85-89 Term 80-89 Preterm 80-84 Cyanotic heart <75 Term <80 Preterm <80 Cyanotic heart <70 Blood pressure(mmHg) MAP ≥ GA Preterm : - GA >28 wk : SBP ≥45 - GA 29-32 wk : SBP ≥50 - GA 33-36 wk : SBP ≥55 Term : - GA ≥37 wk : SBP ≥60 Preterm : - GA >28 wk : SBP <45 - GA 29-32 wk : SBP <50 - GA 33-36 wk : SBP <55 Term : - GA ≥37 wk : SBP <60 On inotropic drug MAP < GA Preterm : - GA > 28 wk : SBP <40 - GA 29-32 wk : SBP <45 - GA 33-36 wk : SBP <50 Term : - GA ≥37 wk : SBP <55 Temperature( oC) BT 36.8-37.2 BT 36.5-36.7 or BT 37.3-37.5 BT 36-36.4 or BT 37.6-38 BT <36 or BT >38 Naresuan University Hospital โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร Physiological parameters แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม NNEWS Model Physiological parameters แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบื้องต้นตาม NNEWS Model Score Score Level of Conscious 1 Initial management 1. Suction clear air way จัด position เปิดทางเดินหายใจ 2. NPO retained OG tube aspirate gastric content และเปิดปลายสายระบายลม 3. ตรวจสอบความถูกต้องของยา ตามแนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) 4. ประเมิน neuro sign, pupil, record V/S q 30-60 min (if score ≥2) Blood pressure (mmHg) 2 Initial management 1. ตรวจสอบความถูกต้องวิธีการวัดความดันโลหิต ได้แก่ ขนาดของ cuff ต าแหน่งที่วัด การขยับตัวของทารก 2. ทารกที่สงสัยโรคหัวใจ ให้วัดความดันโลหิตทั้ง 4 รยางค์ 3. ตรวจสอบต าแหน่งการรั่วซึม การอุดตัน และข้อต่อของที่ catheter เช่น PLS lock/UVC/C-line/PICC-line 4. ตรวจสอบการอักเสบเส้นเลือด (Phlebitis) 5. ตรวจสอบความถูกต้องของยาตามแนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) 2 3 3 Heart rate (bpm) 2 Initial management 1. Record BP, HR q 15-30 min 2. Monitor EKG 3. ท า EKG 12 lead เพื่อรายงานแพทย์ 4. ตรวจสอบ/เตรียมเส้นเลือดส าหรับให้ยาและสารน้ า 5. เตรียม NCPR drug dose 3 Initial management - Initial management ตาม score 2 และเตรียมเครื่อง defibrillator และ รถ emergency Temperature ( oC) 0 Initial management 1. ป้องกันปัจจัยที่ท าให้เกิดการสูญเสียความร้อนทั้ง 4 ทาง ได้แก่ การน า ความร้อน การพาความร้อน การระเหย และการแผ่รังสี Respiratory rate(bpm)/ work of breathing/ respiratory support 1 Initial management A. - Suction clear air way จัดposition เปิดทางเดินหายใจ - ทดสอบ nasal air flow ประเมินภาวะ bleeding หรือจมูกบวม B. ตรวจสอบการท างานของ oxygen support ที่ทารกได้รับ 1 Initial management - Initial management ตาม score 0 - ตรวจสอบอุณหภูมิ สิ่งแวดล้อม - BT 36.5-36.7 1. Keep warm ใส่หมวก ห่อตัวห่มผ้า 2. กรณีใช้Radiant warmerหรือ ให้ปรับเพิ่มอุณหภูมิ และประเมิน อุณหภูมิกายซ้ าทุก 15-30 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ - BT 37.3-37.5 : กรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผ้าทีละ 1 ผืน และ ประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 30-60 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ 2 Initial management - Initial management ตาม score 1 1. ตรวจสอบ ventilator setting 2. ประเมินผู้ป่วยตามหลัก DOPE 3 Initial management - Initial management ตาม score 1-2 1. กรณีที่ทารกมี significant apnea - ประเมินเหตุการณ์ขณะที่มี apnea - ปลุกกระตุ้นหากไม่ดีขึ้น พิจารณา PPV 2 Initial management Initial management ตาม score 1-2 ร่วมกับ 1. ตรวจสอบวิธีการวัดพร้อมทั้งวัดอุณหภูมิกายซ้ า พิจารณาวัดอุณหภูมิ ทางทวารหนักหากไม่มีข้อห้าม 2. ดูแลอุณหภูมิกาย - Hypothermia : ให้ความอบอุ่นด้วย Radiant warmer/incubator แบบ skin servocontrol mode โดยติด skin probe ในต าแหน่งที่ เหมาะสม และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 15-30 นาที - Hyperthermia : - พิจารณาเช็ดตัวลดไข้ และประเมินอุณหภูมิกายซ้ า อีก 30 นาทีกรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผ้าทีละ 1 ผืน และประเมิน อุณหภูมิกายซ้ าทุก 30-60 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ 3. ประเมินอาการผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ ชัก ซึม เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจ ผิดปกติเพื่อพิจารณารายงานแพทย์ Oxygen saturation; SpO2 (%) 1 Initial management 1. ตรวจสอบประสิทธิภาพการท างานของ Pulse oximeter 2. ตรวจสอบและเปลี่ยนต าแหน่งที่จับ Pulse oximeter 3. A. - Suction clear air way จัด position เปิดทางเดินหายใจ B. - ตรวจสอบการท างานของ Oxygen support ที่ทารกได้รับให้มีประสิทธิภาพ 4. กรณีตรวจสอบ ข้อ1-3 แล้วยังไม่ดีขึ้น พิจารณาเพิ่ม FiO2 5-10% จากเดิม และ ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หากไม่ดีขึ้นพิจารณารายงานแพทย์ 3 2 3 Total scoring Level of severity Frequency pf monitoring Intervention Nurse response MD response (แพทย์เจ้าของไข้/แพทย์เวร) 0 No risk q 2-4 hr. 1. Routine nursing care Routine round/visit 1-3 Low risk q 1-2 hr. 1. ประเมินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS model และประเมินซ้ าภายใน 30-60 min .หลังจากมี Intervention 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge 3. Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย First call Routine round/visit 4-5 Moderate risk q 1 hr. 1. ประเมินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS model และประเมินซ้ าภายใน 15-30 min .หลังจากมี Intervention พร้อมทั้งติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge 3. Incharge พิจารณารายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย First call Management & treatment ภายใน 30 mins. ≥6 High risk Continuous monitoring of vital sign 1. ประเมินอาการ พร้อมให้การช่วยเหลือ/ดูแลแก้ไขปัญหาเบื้องต้นตาม NNEWS model และประเมินซ้ าภายใน 15 min .หลังจากมี Intervention พร้อมทั้งติดตามอาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร Incharge ทันที 3. รายงาน แพทย์ประจ าหอผู้ป่วย Third call / staff ทันที 5. เตรียม Emergency car / defibrillator 6. พิจารณา consult RN NICU โทร 5691-2 Management & treatment ภายใน 15 mins.

แนวปฏิบัติการจัดการแก้ไขเบืPhysiological parameters 0 1 Conscious Active or awake Jitteriness or irritable Initial management 1. Suction clear air way จัด positi2. NPO retained OG tube aspirate3. ตรวจสอบความถูกต้องของยา ตาม4. ประเมิน neuro sign, pupil, recoHeart rate(bpm) HR 101-160 HR 161-180 Respiratory rate(bpm)/ work of breathing/ respiratory support RR 40-60 No retraction/ Room air RR 3 -39 or RR 61-70 or Mild retraction or Respiratory support Oxygen cannular/HHHFNC DuoPAP/NCPAP Initial management A. - Suction clear air way จัดpositทางเดินหายใจ Naresuan University Hospital โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร

28 บื้องต้นตาม NNEWS Model Score 2 3 Lethargic or hypotonia or Under sedative drug Unresponsive or seizure ion เปิดทางเดินหายใจ e gastric content และเปิดปลายสายระบายลม แนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) ord V/S q 30-60 min (if score ≥2) HR 80-100 or HR 181-200 HR <80 or HR >200 Initial management 1. Record BP, HR q 15-30 min 2. Monitor EKG 3. ท า EKG 12 lead เพื่อรายงานแพทย์ 4. ตรวจสอบ/เตรียมเส้นเลือดส าหรับให้ยาและสารน้ า 5. เตรียม NCPR drug dose Initial management - Initial management ตาม score 2 1. เตรียมเครื่อง defibrillator และ รถ emergency RR 30-34 or RR 71-80 or Moderate retraction/nasal flare or Respiratory support On endotracheal tube RR <30 or RR >80 or Severe retraction/grunting/significant apnea tion เปิด Initial management - Initial management ตาม score 1 1. ตรวจสอบ ventilator setting Initial management - Initial management ตาม score 1-2 1. กรณีที่ทารกมี significant apnea

Physiological parameters 0 1 - ทดสอบ nasal air flow ประเมินbleeding หรือจมูกบวม B. ตรวจสอบการท างานของ oxygen ที่ทารกได้รับ Oxygen saturation; SpO2 (%) Term ≥95 Preterm ≥90 Cyanotic heart 75-80 Term 90-94 Preterm 85-89 Initial management 1. ตรวจสอบประสิทธิภาพการท างานข2. ตรวจสอบและเปลี่ยนต าแหน่งที่จับ 3. A. - Suction clear air way จัด p B. - ตรวจสอบการท างานของ Oxy4. กรณีตรวจสอบ ข้อ1-3 แล้วยังไม่ดีขึ

29 Score 2 3 นภาวะ support 2. ประเมินผู้ป่วยตามหลัก DOPE ได้แก่ D - Displacement of ETT ตรวจสอบความแน่นของพลาสเตอร์ยึดท่อช่วยหายใจ ความลึก ดูแลให้ blue line หันไปด้านซ้ายทารก ท่อไม่หัก งอ ไม่ดึงรั้ง และประเมิน breath sound อาจพิจารณา monitor ETCO2 O - Obstruction of ETT Suction clear air way พร้อมประเมินการอุดกั้น ของท่อทางเดินหายใจ P - Pneumothorax - ประเมินความเท่ากันของ Breath sound ทั้ง 2 ข้าง - ตรวจสอบแรงดัน ของเครื่องช่วยหายใจและ Tpiece resuscitator E - Equipment failure ตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจและ T-piece resuscitator ว่ามีข้อต่อหลุดหรือรั่วของ circuit หรือไม่ - ประเมินเหตุการณ์ขณะที่มี apnea - ปลุกกระตุ้นหากไม่ดีขึ้น พิจารณา PPV Term 80-89 Preterm 80-84 Cyanotic heart <75 Term <80 Preterm <80 Cyanotic heart <70 ของ Pulse oximeter Pulse oximeter position เปิดทางเดินหายใจ gen support ที่ทารกได้รับให้มีประสิทธิภาพ ขึ้น พิจารณาเพิ่ม FiO2 5-10% จากเดิม และติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หากไม่ดีขึ้นพิจารณารายงานแพทย์

Physiological parameters 0 1 Blood pressure(mmHg) MAP ≥ GA Preterm GA >28 wk : SBP ≥45 GA 29-32 wk : SBP ≥50 GA 33-36 wk : SBP ≥55 Term : GA ≥37 wk : SBP ≥60 Temperature( oC) BT 36.8 -37.2 BT 36.5-36.7 or BT 37.3-37.5 Initial management 1. ป้องกันและประเมิน ปัจจัยที่ท าให้เกิดการสูญเสีย ความร้อนทั้ง 4 ทาง ได้แก่ การน าความร้อน การพา ความร้อน การระเหย และ การแผ่รังสี Initial management - Initial management ตาม score 0- ตรวจสอบอุณหภูมิสิ่งแวดล้อม - BT 36.5-36.7 1. Keep warm ใส่หมวก ห่อตัวห่มผ้ 2. กรณีใช้Radiant warmerหรือ ใหอุณหภูมิ และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทนาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ - BT 37.3-37.5

30 Score 2 3 Preterm GA >28 wk : SBP <45 GA 29-32 wk : SBP <50 GA 33-36 wk : SBP <55 Term : GA ≥37 wk : SBP <60 On inotropic drug MAP < GA GA >28 wk : SBP <40 GA 29-32 wk : SBP <45 GA 33-36 wk : SBP <50 Term : GA ≥ 37 wk : SBP <55 Initial management 1. ตรวจสอบความถูกต้องวิธีการวัดความดันโลหิต ได้แก่ ขนาดของ cuff ต าแหน่งที่วัด การขยับตัวของทารก 2. ทารกที่สงสัยโรคหัวใจ ให้วัดความดันโลหิตทั้ง 4 รยางค์ 3. ตรวจสอบต าแหน่งการรั่วซึม การอุดตัน และข้อต่อของที่ catheter เช่น PLS lock/UVC/C-line/PICC-line 4. ตรวจสอบการอักเสบเส้นเลือด (Phlebitis) 5. ตรวจสอบความถูกต้องของยาตามแนวทางบริหารยา 11 check (6R + 5 CHECK) BT 36 - 36.4 or BT 37.6-38 BT <36 or BT >38 0 ผ้า ห้ปรับเพิ่ม ทุก 15-30 Initial management Initial management ตาม score 1-2 ร่วมกับ 1. ตรวจสอบวิธีการวัดพร้อมทั้งวัดอุณหภูมิกายซ้ า พิจารณาวัดอุณหภูมิทางทวารหนักหากไม่มีข้อห้าม 2. ดูแลอุณหภูมิกาย - Hypothermia : ให้ความอบอุ่นด้วย Radiant warmer/incubator แบบ skin servocontrol mode โดยติด skin probe ในต าแหน่งที่เหมาะสม และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 15-30 นาที - Hyperthermia : - พิจารณาเช็ดตัวลดไข้ และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าอีก 30 นาที - กรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผ้าทีละ 1 ผืน และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 30-60 นาที จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ 3. ประเมินอาการผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ ชัก ซึม เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจผิดปกติเพื่อพิจารณารายงานแพทย์

Physiological parameters 0 1 - กรณีทารกห่อตัวห่มผ้า ควรคลายผผืน และประเมินอุณหภูมิกายซ้ าทุก 30จนกว่าจะอยู่ในช่วงปกติ

31 Score 2 3 ผ้าทีละ 1 0-60 นาที

32