คู่มือช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม

คู่มือช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เครือข่ายงานห้องคลอดจังหวัดศรีสะเกษ งานห้องคลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ

คำนำ ภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม ถือเป็นสถานการณ์สำคัญที่อาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา ส่งผลให้เกิดอันตรายกับ มารดาและทารก บางรายเกิดความพิการ บางรายรุนแรงถึงเสียชีวิต ดังนั้นบุคลากรทางการพยาบาล จำเป็น จะต้องมีการพัฒนาความรู้และทักษะในการประเมินภาวะเสี่ยง และการเตรียมการช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ จึงได้จัดทำคู่มือแนวทางการประเมินและการ ช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมเล่มนี้ เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลในการประเมินทักษะในการช่วยเหลือ มารดาและทารกในภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศรีสะเกษ 12 พฤษภาคม 2560

2 สารบัญ หัวข้อ หน้า คลอดติดไหล่ 1-13 ขั้นตอนการ ประเมินการช่วยคลอดติดไหล่ 2 Flow chart 12 สรุปขั้นตอนการช่วยคลอดติดไหล่ 13 ภาวะชักจากความดันโลหิตสูง 14 Flow chart การช่วยมารดาชักจากความดันโลหิตสูง 16 ขั้นตอนการประเมินการช่วยมารดาชักจากความดันโลหิตสูง 17 ช่วยคลอดท่าก้น 18-21 Flow chart การช่วยคลอดท่าก้น 22 แบบประเมินการช่วยคลอดท่าก้น 23-25 สายสะดือพลัดต่ำ 26-30 ขั้นตอนการประเมิน 29 Flow Chart 30 ตกเลือดหลังคลอด 31-35 ขั้นตอนการประเมิน 33-34 Flow chart 35 NCPR 36-48 Flow chart 42-43 ขั้นตอนการการประเมิน 47-48

1 Scenario Shoulder dystocia วัตถุประสงค์ 1.พยาบาลสามารถประเมินภาวะเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่ได้ 2.สามารถให้การช่วยเหลือในเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม สถานที่ ห้องคลอด ผู้ร่วมกิจกรรมทบทวน 1. สูติแพทย์ 2. กุมารแพทย์ 3. พยาบาลห้องคลอด 4. หญิงตั้งครรภ์ 5. ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 6. พนักงานทั่วไป อุปกรณ์ 1.SET ทำคลอด 2.เครื่อง EFM 3. สารน้ำ + SET ให้ IV 4. อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 5. ชุดวัดVital signs 6. เข็ม ,Syringe 7.ถุงมือ Sterile , Foley ‘cath 8.ยา Oxytocin ,Methergin จำลองสถานการณ์ มารดาครรภ์ที่ 2 (G2P1A0L1) GA 37+6 wks รับใหม่ เวลา 05.50 น. ด้วยเจ็บครรภ์คลอดร่วมกับมีน้ำเดิน แรก รับตรวจทางช่องคลอดปากมดลูกเปิด 10 ซม. Effacement 100 % ML station 0วัดขนาดความสูงของหน้า ท้องได้ 34 ซม. คาดคะเนน้ำหนักทารกประมาณ 3,487 กรัม มีประวัติการคลอดครรภ์แรกทารกน้ำหนัก 3,800 กรัม รายงานแพทย์ ให้ go on labor ย้ายเข้าห้องคลอด เชียร์คลอด ศีรษะคลอดได้แต่ พบภาวะคลอดติดไหล่ พยาบาลผู้ทำคลอด CALL for HELP

2 ขั้นตอนการประเมิน

3 Wood corkscrew maneuver (Modified) ใส่มือไปด้านหลังของไหล่เด็ก ผลักไปด้านหน้า 180 องศา ไหล่หน้าที่จะติดจะหมุนเปลี่ยนมาคลอดด้านหลังได้ Suprapubic pressure 1.กดเหนือหัวเหน่าตรงๆหรือ 2. กดด้านข้างผลักไหล่ไปด้านหน้าทารกและดึงศีรษะทารกลงล่าง

4 คลอดติดไหล่ คลอดติดไหล่ เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่ต้องให้ความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน เพื่อลดอันตรายที่จะเกิด ต่อมารดาและทารกเนื่องจากเป็นการยากที่จะทำนายว่าทารกคนใดจะเกิดการคลอดติดไหล่จึงมีความจำเป็นที่ผู้มี หน้าที่ช่วยคลอดต้องระลึกถึงภาวะการคลอดติดไหล่ไว้เสมอและมีการฝึกฝนการทำหัตถการต่างๆ เพื่อใช้ช่วยเหลือ เมื่อเกิดการคลอดติดไหล่ขึ้น ปัจจัยเสี่ยง มีการศึกษาถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่จะทำให้เกิดการคลอดติดไหล่ เพื่อให้ผู้ทำคลอดได้ระมัดระวังที่จะเกิด ภาวะนี้ ได้แก่ 1. ทารกตัวโต (Macrosomia) พบว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงมากที่สุดหมายถึงว่าหากทารกยิ่งตัวโต น้ำหนักมากยิ่ง มีโอกาสคลอดติดไหล่มากขึ้น ประเทศทางตะวันตกอาจใช้น้ำหนัก 4,000 กรัม-4,500 กรัม ถือเป็นทารกตัวโต ไม่ มีตัวเลขโดยตรงของประเทศไทย แต่มีรายงานจากสิงคโปร์ ซึ่งเป็นชาวเอเชีย ใช้น้ำหนักทารก > 3,600 กรัม ( HF 35 cms) ถือว่าเป็น macrosomiaมีความเสี่ยงในการคลอดติดไหล่มากขึ้น 2. สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetic mellitus-GDM) จะทำให้ทารกตัว โต มีความเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่มากขึ้น ทารกกลุ่มนี้จะมีไหล่ที่กว้างกว่าปกติ มีสัดส่วนระหว่างศีรษะกับไหล่ จะลดลง มีไขมันในร่างกายมากกว่าและหนากว่าเมื่อเทียบกับทารกที่ไม่ได้เกิดจากมารดาที่มีเบาหวานระหว่าง ตั้งครรภ์ 3. การช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ หรือคีม (Operative vaginal delivery) การที่ต้องใช้ เครื่องมือในการช่วยทำคลอดทางช่องคลอด เป็นการบ่งแสดงถึงว่าอาจมีความล่าช้าในการดำเนินการคลอดหรือมี ความยากลำบากในการคลอดเองตามธรรมชาติ ซึ่งอาจเกิดจากแรงเบ่งของมารดาไม่เพียงพอ หรือมีการผิดสัดส่วน ระหว่างทารกกับช่องเชิงกราน ซึ่งก็จะสัมพันธ์กับการคลอดติดไหล่ 4. การคลอดระยะที่สองที่ยาวนาน (Prolonged second stage of labor) เป็นสัญญาณว่าอาจมีการผิด สัดส่วนระหว่างทารกกับช่องเชิงกรานแต่ในระดับที่ไม่มากนัก พอจะคลอดศีรษะได้แต่คลอดไหล่ไม่ได้ 5. การคลอดที่รวดเร็วเกินไป (Precipitous labor) ไม่น่าเชื่อว่าการคลอดที่เร็วเกินไป ก็ทำให้เกิดการ คลอดติดไหล่ได้ มีคำอธิบายว่าเกิดจากทารกยังไม่มีการหมุนไหล่ ให้ไปอยู่ในแนวเอียง (oblique) ไหล่ยังคงอยู่ใน ท่า anteroposteriorที่ระดับ pelvic brim ทำให้เกิดการติดไหล่หลังคลอดศีรษะไปแล้ว 6. ประวัติการคลอดติดไหล่หรือทารกตัวโตในครรภ์ก่อน (History of shoulder dystocia or macrosomia) 7. ประวัติอื่นที่เคยมีกล่าวว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่ เช่น มารดาอ้วน อายุมารดามากขณะ ตั้งครรภ์ เด็กทารกเพศชาย หรือการตั้งครรภ์เกินกำหนด การเร่งคลอดด้วย oxytocin งานวิจัยระยะหลังๆ พบว่า ไม่มีความสัมพันธ์กับการคลอดติดไหล่

5 เมื่อเกิดการคลอดติดไหล่ การดูแลรักษาที่ถูกต้องรวดเร็วจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งมารดาและทารก ข้อสังเกตที่คิดว่าการคลอดน่าจะมีปัญหาติดไหล่เกิดขึ้น สังเกตง่ายๆ คือ ศีรษะเด็กที่คลอดออกมาจะอยู่ติดกับปาก ช่องคลอดมาก ดูคล้ายคอเต่าที่สั้นๆ (turtle sign) ขั้นตอนช่วยคลอดเมื่อศีรษะทารกคลอดแล้วไม่สามารถดึงให้ไหล่ หน้าคลอดได้ตามปกติ ควรปฏิบัติดังนี้ 1. อย่าตื่นเต้นตกใจมากเกินไป พยายามสงบสติอารมณ์เพราะการตื่นตกใจมากไปจะยิ่งทำให้ออกแรงดึง ศีรษะทารกมากเกินไป ซึ่งจะมีผลทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นประสาทต่างๆมากขึ้นได้ ให้รีบร้องขอความช่วยเหลือ จากแพทย์ผู้มีประสบการณ์และเรียกทีมงานเข้ามาช่วยกัน หากมีความพร้อมควรตามกุมารแพทย์และวิสัญญีแพทย์ ด้วย 2. สวนปัสสาวะทิ้ง 3. ควรตัด episiotomy ให้กว้างมากขึ้น ฉีดยาชาให้เพียงพอ 4. ใช้ลูกยางแดงดูดเมือกในปากและจมูกทารก 5. ทำ McRoberts maneuver โดยให้ผู้ช่วย 2 คน ยกขามารดาทั้ง 2 ข้าง แล้วงอช่วงสะโพกขึ้นมาจนชิด หน้าท้อง หรือให้มารดาดึงขาของตนเองขึ้นมาแนบกับหน้าอก ผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกลงล่างเพื่อให้ไหล่หน้าคลอด โดย ซึ่งวิธีนี้จะไปทำให้กระดูก pubic symphysisเคลื่อนขึ้นมาด้านบนหลุดออกจากไหล่หน้าได้ วิธีนี้มักทำร่วมกับ suprapubic pressure (รูปที่ 1) การทำ McRoberts maneuver ร่วมกับการกดเหนือหัวหน่าว 6. ทำ suprapubic pressure โดยให้ผู้ช่วยใช้กำปั้นกดลงบริเวณเหนือหัวหน่าวตรงๆ หรืออาจผลักไหล่ หน้าให้ไหล่ adduct พร้อมๆ กับผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกลงล่างจะช่วยให้ไหล่หน้าหลุดออกมาได้แต่ห้ามให้ผู้ช่วย กดบริเวณยอดมดลูกเด็ดขาด (fundal pressure) เพราะจะทำให้ไหล่หน้ายิ่งเข้าไปติดแน่นใต้ symphysis pubis มากขึ้นและอาจเกิดมดลูกแตกได้ ในกรณีที่มีสายสะดือพันรอบคอทารก (nuchal cord) ที่คลอดติดไหล่ มีคำแนะนำว่าห้ามตัดสายสะดือจนกว่าจะ คลอดไหล่ได้สำเร็จ เพราะการกระทำเช่นนั้นจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมามากหลังคลอด มีรายงานว่าหากไม่ตัด

6 สายสะดือก่อนคลอดตัวทารก ทารกจะสามารถทนต่อภาวะขาดออกซิเจนได้นาน 6-8 นาที โดยไม่พบความ ผิดปกติอย่างรุนแรง แต่หากตัดสายสะดือก่อนทารกคลอดจะทำให้ทารกขาดขาดออกซิเจนอย่างมากแลเสียชีวิตได้ ภายใน 4 นาที การดูแลหลังคลอด 1. ด้านมารดา พึงระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากการคลอดทารกตัวโต กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว ไม่ดี ต้องให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก นอกจากนี้ยังมีการกระทำหัตถการต่างๆ หลายอย่าง ดังนั้นต้องมีการ ตรวจดูช่องทางคลอด ประเมินการฉีกขาดช่องทางคลอดว่ามีมากน้อยเพียงใด และเย็บซ่อมให้เรียบร้อย มีการให้ยา ปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 2. ด้านทารก ต้องรีบประเมินภาวะขาดออกซิเจนและให้ความช่วยเหลือโดยด่วน ตรวจร่างกายโดย ละเอียด มีรอยบาดเจ็บมากน้อยเพียงใด มีบาดเจ็บที่เส้นประสาทไหล่ (brachial plexus injuries) หรือไม่ (ทารก ยกแขนไม่ขึ้น) กระดูกแขนหักหรือไม่ การบันทึกเวชระเบียน เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดติดไหล่มีทั้งที่เห็นชัดๆ ในระยะแรก เช่น ทารกมีกระดูกหัก การมี brachial plexus injury ทำให้ไม่สามารถยกไหล่หรือแขนไม่ได้ และผลระยะยาวจึงจะแสดงอาการ เช่น cerebral hypoxia แล้วเกิด cerebral palsy มีการพัฒนาการของทารกช้า จึงเป็นมูลเหตุทำให้มารดาหรือสตรีที่มาคลอดทำ การฟ้องร้องแพทย์มากขึ้นเรื่อยๆ การบันทึกเวชระเบียนที่ละเอียดรอบคอบ ชัดเจน จะเป็นสิ่งที่สามารถช่วยแพทย์ ผู้ทำคลอดได้ เช่น การประเมินน้ำหนักทารกก่อนคลอด ความก้าวหน้าของการคลอดเวลาที่ศีรษะทารกคลอดและ เวลาที่ทารกคลอดออกมาทั้งตัวระบุให้ชัดเจนว่าไหล่ทั้งที่ติดคือข้างใด สภาวะและการบาดเจ็บของทารกหลังคลอด ภาวะแทรกจากการคลอดติดไหล่ ด้านมารดา 1. มดลูกแตก 2. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ทำให้ตกเลือดหลังคลอด 3. ช่องทางคลอดฉีกขาด ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด 4. มีโอกาสติดเชื้อได้สูง ด้านทารก 1. Brachial plexus injuries เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยมาก กลไกการเกิดเนื่องจากมีการดึงหรือ กดศีรษะทารกลงด้านข้างมากกว่าปกติ ทำให้เส้นประสาท brachial plexus ถูกยืดจนบางครั้งอาจถึงขาดได้ (รูป ที่ 2 ) cervical nerve root ที่ 5-6 ถูกภยันตรายพบได้บ่อยที่สุด เรียกว่า Erb-Duchenne palsy พบได้ร้อยละ 80 ของ brachial plexus injury ลักษณะที่พบคือ มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อไหล่ elbow flexors, forearm แขนข้างนั้นจะห้อยลง ทารกจะยกไหล่และแขนด้านนั้นไม่ได้ หากเส้นประสาทไม่ถึงกับขาด ส่วนใหญ่จะหายเองได้ ภายใน 1 ปี หากเส้นประสาทถูกทำลายอย่างรุนแรง จะทำให้เส้นประสาทที่ไปเลี้ยง forearm, wrist และ finger extensors เสียหาย ทำให้แขนและมือเหมือนอยู่ในท่าแบมือขอเงินตลอดเวลา “waiter’s tip

7 รูปที่ 2 Brachial plexus รูปที่ 3 การพยายามดึงศีรษะลงอย่างมากเพื่อทำคลอดไหล่หน้า30 รูปที่ 4ลักษณะของแขนทารกแรกเกิดที่มีC5-6 injury( Erb palsy) รูปที่ 5ลักษณะของแขนของเด็กที่มี C5-6 injury แบบถาวร ( Erb’s palsy) 2. Cerebral palsy เกิดจากมีภาวะ cerebral hypoxia นาน สมองขาดออกซิเจน ทำให้การทำงานของ สมองเสียไป เป็นภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ทารกจะมีพัฒนาการทางสมองผิดปกติ กลายเป็นเด็กปัญญาอ่อน มีการ หดรัดตัวของกล้ามเนื้อบางมัด อาจมีการชักบ่อยๆ จึงมีผลต่อสมอง 3. กระดูกหัก กระดูกไหปลาร้าหักกระดูกแขนหัก มักหายเองได้ไม่มีปัญหา รักษาเพียงแบบประคับประครอง 4. เสียชีวิตในกรณีที่ติดไหล่นาน ช่วยไม่ทันเวลา ทารกเสียชีวิต

8 การป้องกันการเกิดภาวะคลอดติดไหล่ มีงานวิจัยมากมายที่พยายามจะหาวิธีทำนายการคลอดติดไหล่ก่อนเกิดเหตุการณ์จริง เช่น การคาดคะเน น้ำหนักทารก หากเกิน 4,000 กรัม หรือ 4,500 กรัม ควรนำไปผ่าตัดคลอด การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทั้งแบบ 2 มิติ และ 3 มิติ เพื่อคำนวณน้ำหนัก มีสูตรคำนวณน้ำหนักมากมาย วิธีเหล่านี้มักมีความคาดเคลื่อนได้มากในกรณีที่ ทารกมีน้ำหนักมากๆ สรุปว่ายังไม่มีสูตรใดที่ดีที่สุดในปัจจุบัน ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะสนับสนุนว่าการทำ prophylactic McRoberts maneuver and suprapubic pressure จะดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำ หรือการจัดท่าให้มารดาอยู่ในท่าMcRobert ตั้งแต่แรก จะดีกว่า จัดให้อยู่ในท่า dorso-lithothomy ในกลุ่มสตรีที่มาคลอดที่คิดว่าอาจเกิดการคลอดติดไหล่ ขณะนี้ก็ยังไม่มีวิธีการ ทำนายโอกาสการคลอดติดไหล่ได้แม่นยำที่สุด เป็นความจำเป็นผู้ที่ต้องทำคลอดต้องเฝ้าระวังการคลอดติดไหล่ไว้ เสมอ มีการฝึกซ้อมการทำหัตถการต่างๆ อยู่เนืองๆ เพื่อช่วยเหลือทารกได้ทันท่วงทีเมื่อเกิด

9 วิธีการช่วยคลอดติดไหล่ 1•Suprapubic pressure 2•McRoberts maneuver • ยกขามารดาออกจาก stirrups • งอข้อสะโพกจนต้นขาอยู่ชิดหน้าท้อง • ดึงศีรษะลงล่างเพื่อให้ไหล่คลอด • มักใช้ร่วมกับsuprapubic pressure 3. •Wood corkscrew maneuver •มืออยู่ที่ด้านหลังของไหล่หลัง •หมุนไหล่ 180 องศาแบบ corkscrew •ไหล่หน้าคลอดทางด้านหลัง

10 •Rubin maneuverมี 2วิธี 1.Transabdominal rocking of fetal shoulder กดด้านหลังของไหล่หน้า : ผ่านหน้าท้องมารดาจากด้านข้าง adduction& biacromial diameter disimpact anterior shoulder 2Tranvagina สอดมือเข้าในช่องคลอด ดันด้านหลังของไหล่หน้า adductionของไหล่ไปทางหน้าอก Delivery of posterior shoulder •ดมยาสลบ (GA ยกเว้น regional พอ) •ยาคลายมดลูก (tocolytic drugs) •ผู้ท า: สวมถุงมือยาว •สอดมือเข้าในช่องคลอด (หลังอยู่ทางขวาใช้มือขวา)

11 Delivery of posterior shoulder •คล าหาไหล่หลัง→ กระดูกต้นแขน→ ข้อศอก ↓ กดข้อพับให้ข้อศอกงอเต็มที่ ↓ จับข้อมือดึงผ่านอกในแนวเฉียง ↓ ไหล่หลังหมุน

12 การคลอดติดไหล่ สมมุติสถานการณ์ ณ เวรบ่าย มีพยาบาล 3 คน ผู้ช่วยเหลือ 1 คน พนักงาน 1 คน รวมเจ้าหน้าที่ 5 คน ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอนปฏิบัติ วิธีปฏิบัติ 1.พยาบาลผู้ทำคลอดM1 1. CALL for help “ ช่วยด้วยคะ คลอดติดไหล่ ( ร้องบอกหัวหน้าเวร พยาบาลอาวุโส ) 2.พยาบาลหัวหน้าเวร 1.”คุณหมอคะ ตอนนี้มีแม่ท้องที่ 2 GA 38 wks คลอดติดไหล่คะ เสียง FHS 140 ครั้งคะ” 3. แบ่งหน้าที่ตามความรับผิดชอบ เตรียมผู้คลอดเพื่อช่วยคลอดสูติศาสตร์หัตถการ / เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ รายงานแพทย์ทันที M1 (พยาบาลผู้ทำคลอด) 1. Suction ในปาก และจมูก 2.สวนกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง 3.Episiotomy เพิ่ม 3.เชียร์คลอด(ห้ามดัน) 4.ดึงศีรษะเด็กลงล่าง เวลาท้องปั้น ดึงศีรษะเด็กลงล่าง เวลาท้องปั้น M2 (พยาบาลผู้ช่วยคลอด) 1.ฟัง FHS / contraction 2..ให้ 5 %D/N/2 1000 cc 3. เจาะเลือด G/M พยาบาลหัวหน้าเวร 1.เตรียมอุปกรณ์ NCPR 2.ช่วยกด Suprapubic 3.บันทึกรายงานการคลอด การให้ยา 4.รายงานกุมารแพทย์ เพื่อรับเด็ก 5.แจ้งญาติคร่าวๆ ผู้ช่วยเหลือ 1.ช่วยจัดท่า Knee chest Position 2.ช่วย On O2 10 lit / min 3.ทำความสะอาดหน้าท้อง พนักงานทั่วไป 1.ช่วยอำนวยความสะดวกต่างๆ 2.ช่วย McRobert maneuver M 1 ไม่สามารถช่วยคลอดไหล่ได้ ให้ช่วยคลอด 1 ครั้ง เตรียมช่วยแพทย์ในการท าคลอด ไหล่ สูติแพทย์ 1.ทำ Wood corkscrew 2. Robin maneuver 3.คลอดไหล่หลัง 4.Gaskin maneuver 5.ประเมินอาการมารดา / Suture 6.บอกข้อมูลผู้คลอดและญาติ 1.เตรียมยาป้องกัน PPH 2.ฟัง FHS 3.จดบันทึกการคลอด 4.เตรียมเวชระเบียนกรณี ต้องผ่าตัดคลอด 5.ให้ยาตามCPG คลอด M 1 1.ช่วยดูแลทารกแรกคลอด 2.ยกเด็กไปวางใต้ Radiant Warmer 3ช่วยแพทย์ Suture กรณีฉีก ขาดลึก กุมารแพทย์ 1.ประเมินอาการทารกแรกเกิด 2.NCPR M 2 1. ช่วยประเมินอาการมารดา ขณะเย็บแพทย์ / หลังคลอด 2.ประเมินทารก/ส่งต่อ NICU 1.สรุปอาการมารดาและทารก 2.เขียนบันทึกเหตุการณ์ /บันทึก ทางการพยาบาล 3.รายงานความเสี่ยงต่อหัวหน้างาน 4.ส่งรายงานความเสี่ยง

13 สรุปขั้นตอนการคลอดติดไหล่ CALL FOR HELP (พยาบาลหัวหน้าเวร พยาบาลอาวุโส สูติแพทย์ กุมารแพทย์ ผู้ทำคลอด สวนกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง Episiotomy เพิ่ม McRoberts’ maneuver and Suprapubic pressure ใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกในจมูกและปากออกให้หมด ประเมินสภาพมารดาและทารก Wood corkscrew maneuver or Rubin maneuver บันทึกเวชระเบียน

14 ECLAMPSIA วัตถุประสงค์ 1. พยาบาลที่ปฏิบัติงานห้องคลอดสามารถประเมินภาวะเสี่ยงต่อการชักในมารดาที่ภาวะความดัน โลหิตสูงได้ 2. ให้การแก้ไขปัญหาและช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้อง 3. สามารถให้ยาป้องกันภาวะชัก MgSo4 ได้ถูกต้อง 4. สามารถให้การดูแลและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากความดันโลหิตสูงได้ 5. ให้คำแนะนำผู้คลอดและญาติได้อย่างเหมาะสม 6. ประสานงานในกรณีส่งต่อได้อย่างครอบคลุม สถานที่ ห้องคลอดโรงพยาบาลศรีสะเกษ ผู้ร่วมทบทวน 1. พยาบาลหัวหน้าเวร 1 คน 2. พยาบาล member 1 , 2 3. ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 4. พนักงานบริการ สถานการณ์ มารดาครรภ์ที่ 3 อายุครรภ์ 39 สัปดาห์ มาด้วยเจ็บครรภ์คลอด แรกรับตรวจทางช่องคลอดปากมดลูก เปิด 4 ซ.ม 75 % MI station 0 HF 33 cms. EFW 3,332 กรัม FHS 142 ครั้งชัดเจน ตรวจ Urine albumin แรกรับ +3 Vital signs แรกรับ BP 160 /110 ม.ม.ปรอท P 80 ครั้ง / นาที R 24ครั้ง /นาที T 37.3 องศา เซลเซียส ขณะมดลูกหดรัดตัว มารดามีอาการชักเกร็งทั้งตัว อุปกรณ์ 1. SET ทำคลอด 2. เครื่อง EFM 3. สารน้ำ + SET ให้ IV 4. อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 5. ชุดวัดVital signs 6. เข็ม,Syringe 7.ถุงมือ Sterile , Foley ‘cath 8.SET สวนปัสสาวะ 9.ยา 10 % MgSo4 , 50% MgSo4 , 10% calciumgluconate 10. Infusion pump 11. EFM

15

16 การช่วยมารดาที่มีภาวะชักจากความดันโลหิตสูง กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ ( 6 มิถุนายน 2560) ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ พยาบาล M1 1.แรกรับประเมินภาวะเสี่ยงด้วยการซักประวัติ ลงบันทึกใน Admission record ด้วยปากกาแดง 2.ตรวจ Urine strip /สอบถามอาการปวดศีรษะ ตา พร่ามัวแรกรับ จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ โรคประจำตัว 3.พบอาการผิดปกติ รายงานหัวหน้าเวร 4.เมื่อพบเหตุการณ์ Call for help บอกทีมทันที “ช่วยด้วยคะ ผู้คลอดเตียง 6 ชักเกร็งค่ะ” พยาบาลหัวหน้าเวร 1.รายงานแพทย์ทันทีเมื่อเกิดอุบัติการณ์ หรือพบ ภาวะเสี่ยงต่อการชัก“ คุณหมอคะ มีผู้คลอด G3 GA 39 Wks ชักเกร็งขณะเจ็บครรภ์ค่ะ”เชิญห้องคลอดคะ 2.บันทึกอาการ และผลจากการรายงานแพทย์ใน บันทึกทางการพยาบาล แบบ Focus charting เจ้าหน้าที่ในเวร ระยะรอคลอด ระยะคลอด หลังคลอด กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอดโรงพยาบาลศรีสะเกษ 2560 มารดา G3 39wks ขณะรอคลอด มีอาการชัก เกร็ง รายงานแพทย์ รายงานอาการมารดาอย่างละเอียด ประเมินอาการผู้คลอด จัดท่า ดูทางเดินหายใจ ผู้ช่วยเหลือผู้ป่วย 1.ช่วยจัดท่าผู้คลอด 2.ช่วยวัด V/S 3. On O2 Canular 10 lit /min 4. Prep skin กรณีผ่าตัดคลอด พนักงานทั่วไป 1.ช่วยส่งสิ่งส่งตรวจ 2.อำนวยความสะดวกทั่วๆไป 3.ดึงเหล็กกั้นเตียงระวังการตกเตียง พยาบาล M2 1.จัดท่านอนตะแคง / ดูทางเดินหายใจ 2.สวนคาปัสสาวะ 2.ติด Monitor EFM 3.ประเมินอาการผู้คลอด อย่างใกล้ชิด 4.ประเมินข้อบ่งห้ามในการให้ MgSo4 ได้ / Record I/O พยาบาลM 1 เปิดเส้นเพื่อให้ MgSO4 ดังนี้ Loading dose -5%D/W 100 cc+ 10%MgSo4 4 gms IV drip in 30 นาที -เตรียม 10 % calcium gluconate 1gm Maintenance dose -5%D/N/2 1000 cc+ 50%MgSo4 20 gms IV drip 50 cc/hrs (Infusion pump) คลอดทางช่องคลอด 1.ช่วยทำคลอดตาม WI การทำคลอดปกติ 2.เฝ้าระวังการตกเลือด 3.เขียนบันทึกอาการต่างๆและการรักษาอย่าง ละเอียด กรณีแพทย์พิจารณาผ่าตัดคลอด 1.เตรียมความพร้อมของผู้คลอด / เวช ระเบียน/ ผลตรวจทางห้องชันสูตรให้พร้อม 2.หัวหน้าเวรประสานงานห้องผ่าตัด 3.เคลื่อนย้ายผู้คลอดด้วยเปลนอน 1.วัด V/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง(สังเกตการณ์หด รัดตัวของมดลูก 2.ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง 3.รายงานแพทย์ถ้ามีอาการผิดปกติ 4.วัดV/S ตรวจสอบแผลฝีเย็บ ลงบันทึกเวช ระเบียน 1. ส่งต่ออาการ / เขียนรายงาน อุบัติการณ์ /ทบทวนCASE

17 ขั้นตอนการประเมิน

18 SCENARIO BREECH ASSISTING วัตถุประสงค์ พยาบาลห้องคลอดให้การช่วยคลอดท่าก้นในภาวะฉุกเฉินได้ สถานที่ ห้องคลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ ผู้ร่วมทบทวน พยาบาลห้องคลอด สตรีตั้งครรภ์ อุปกรณ์ 1. ชุดทำคลอด 2. เครื่อง EFM 3. สารน้ำ + SET ให้ IV 4. อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 5. ชุดวัดVital signs 6. เข็ม, Syringe 7.ถุงมือ Sterile, Foley ‘cath 8.SET สวนปัสสาวะ 9. Infusion pump 10. EFM สถานการณ์ มารดาครรภที่ 3 เจ็บครรภ์คลอด ถุงน้ำแตก มารดาอยากเบ่งคลอด ตรวจพบส่วนนำเป็นก้น โผล่มาพ้นช่องคลอด

19 การช่วยคลอดท่าก้น (Assisted Breech Delivery) ขั้นตอนการปฏิบัติ ข้อควรระวัง 1. การเตรียมผู้ป่วย - อธิบายถึงขั้นตอนของการช่วยคลอดที่ผิดปกติโดยมีก้น เป็นส่วนนา - ให้เซ็นใบยินยอมรักษาโดยสามีหรือผู้ป่วย - จัดนอนท่า Lithotomy - ตรวจสัญญาณชีพผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ - ให้5% D/N/2 หยดเข้าเส้นเลือด - ฟังเสียงการเต้นหัวใจทารกทุก 5 นาทีควร> 120 ครั้งต่อ นาที - ให้ผู้คลอดออกแรงเบ่งตามการหดรัดตัวของมดลูก 2. การเตรียมอุปกรณ์ 3. การเตรียมผู้ทำคลอด - สวมผ้ากันเปื้อน รองเท้าบู๊ท หมวก mask - ล้างมือ ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ - สวมชุดและถุงมือ ด้วยเทคนิคปลอด เชื้อ 4. เตรียมผู้คลอด การคลอดก้นและไหล่ • สวนปัสสาวะ • ให้มารดาเบ่งจนก้นมาตุงที่ฝีเย็บ • ตัดฝีเย็บให้กว้าง • รอให้ก้นและขาคลอดออกมาจนถึงระดับสะดือหรือ ขอบล่างของกระดูกสะบักจึงเริ่มต้นช่วยคลอด • ดึงสายสะดือให้หย่อนโดยการสอดมือระหว่าง หน้าอกทารกกับสายสะดือเกี่ยวสายสะดือลงมาให้ สายสะดือหย่อน • เมื่อก้นและขาของทารกคลอดออกมาหมดแล้วให้ จับ Pelvis ของทารกโดยที่นิ้วหัวแม่มือทาบไปตาม กระดูก Sacrum ซ้ายและขวาตามลาดับและอีก 4 นิ้วโอบรอบกระดูกเชิงกรานโดยที่นิ้วชี้อยู่ระดับ Anterior superior iliac spine และนิ้วก้อยอยู่ที่ ต้นขาของทารก • ดึงทารกลงพร้อมกับหมุนให้สะโพกอยู่ใน Anteroposterior diameter จนกระทั่งเห็นรักแร้หรือไหล่ หน้าอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว (Symphysis pubis) • ใช้มือที่อยู่ด้านเดียวกับหน้าทารกจับข้อเท้าทั้งสอง ยกขึ้นไปทางหน้าท้องมารดาด้านตรงกันข้าม ไม่ได้ประเมินผู้คลอดอย่างละเอียดก่อนการช่วยคลอด - ไม่ได้อธิบายถึงขั้นตอนของการช่วยคลอด - ไม่ได้เตรียมกุมารแพทย์มารับทารกแรกคลอด - ไม่ได้ให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นใบยินยอมการรักษา เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ไม่ครบ -ไม่ได้ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ไม่ได้รอให้ทารกคลอดผ่านVulva ถึงระดับสะดือจึงช่วยคลอด - ไม่ได้ดึงสายสะดือให้หย่อนลงมา

20 • ทำคลอดแขนหลังโดยปาดต้นแขนผ่านหน้าและ หน้าอกทารกด้วยมือผู้ทาคลอดข้างเดียวกับแขน ทารก • จับ Pelvis ทารกหมุนหลังผ่านใต้กระดูกหัวหน่าว ให้ไหล่หน้าไปด้านหลังและไหล่หลังมายันที่ใต้ กระดูกหัวหน่าว • แล้วให้คลอดแขนอีกข้างในทานองเดียวกันหรือใช้ วิธีของLovset maneuver ก็ได้ • เมื่อไหล่ทารกคลอดแล้วให้รวบแขนทารกทั้ง 2 ข้าง แนบลาตัวค่อยๆหมุนให้หลังทารกมาอยู่ด้านหน้า และศีรษะทารกอยู่ในแนว Antero-posterior diameter ใต้กระดูกหัวหน่าว การทำคลอดศีรษะทารก -เมื่อหมุนศีรษะทารกมาอยู่ในแนว Antero-posterior diameter แล้วค่อยๆปล่อยทารกให้ลาตัวห้อยลงมาประมาณ 30 วินาที -ตรวจภายในให้แน่ใจว่าศีรษะทารกอยู่ในแนว Anteroposterior diameter โดยคางทารกอยู่ทางด้านหลัง และท้ายทอยอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าว -ทำคลอดศีรษะทารกด้วยวิธีของMauriceau-Smellie-Veit โดย -วางตัวทารกให้นอนคร่อมอยู่บนมือซ้ายในกรณีที่ผู้ทาคลอด ถนัดมือขวา -ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้ายค่อยๆสอดเข้าไปในปากพอถึง ระดับเหงือกก็ควรหยุด ใช้มือขวาวางทาบตามไหล่ของทารกวางนิ้วหัวแม่มือจับที่ บริเวณรักแร้และนิ้วชี้วางบนไหล่ซ้ายนิ้วกลางช่วยกดบริเวณ ท้ายทอยนิ้วนางและนิ้วก้อยวางที่บริเวณไหล่ขวาให้นิ้วชี้และ นิ้วกลางของมือซ้ายซึ่งรองรับทารกอยู่ช่วยดึงให้หน้าที่บริเวณ โหนกแก้มของทารกงุ้มลงพร้อมกับแรงกดจากนิ้วกลางของมือ ขวา (ดังรูป ) -ค่อยๆดึงทารกลงจนกระทั่งsubocciputมายันใต้กระดูก หัวหน่าวขณะดึงลงควรจะให้ผู้ช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าว 3.5 เมื่อsubocciputลงมายันใต้กระดูกหัวหน่าวแล้วจึงค่อยๆ ยกทารกขึ้นไปทางด้านหน้าของมารดาโดยเลื่อนมือขวามาจับ ที่ข้อเท้าแล้วยกทารกขึ้นไปให้ศีรษะของทารกค่อยๆคลอด ออกมาช้าๆ - ไม่ได้จับที่กระดูกช่องเชิงกรานแต่จับที่ท้องของทารกทาให้ เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน - ต้องพยายามให้แม่เบ่งช่วยให้เด็กเคลื่อนลงมามากกว่าการ ดึงเด็ก -ดึงทารกมิได้ให้แม่เบ่งช่วยการเคลื่อนของเด็กอาจทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนของแขน - ไม่ได้ปาดต้นแขนแต่ปาดปลายแขนทาให้กระดูกต้นแขนหัก -ไม่ได้ปล่อยลำตัวทารกห้อยลง - ไม่ได้ตรวจภายในให้แน่ใจว่าศีรษะทารกอยู่ในแนว Anteroposterior diameter - ทำคลอดศีรษะทารกในขณะที่ยังไม่ได้อยู่ Anteroposterior diameter - จับปากและไหล่ทารกไม่ถูกต้อง

21 -ดูดเมือกออกจากปากและจมูกของทารก -พยายามอย่าให้ศีรษะคลอดเร็วไป (เพราะจะเกิดการลด ความกดดันที่มีต่อศีรษะอย่างกะทันหันซึ่งอาจทาให้เกิดการ ตกเลือดในสมองเป็นอันตรายแก่ทารกถึงตายได้แต่ก็ควรให้ ศีรษะคลอดภายใน 8 นาทีเพื่อกันภาวะทารกขาดออกซิเจน) -เมื่อทารกคลอดแล้วให้รีบดูดเมือกและน้าคร่าจากปากและ จมูกของทารกให้สะอาดอีกครั้ง -Clamp และตัดสายสะดือแล้วส่งให้ผู้ช่วยเพื่อทำการดูแล และแก้ไขทารกต่อไป - ไม่ดูดเมือกและน้าคร่าจากปากและจมูกทารก - คลอดศีรษะทารกออกรวดเร็วเกิดไปเช่นเร็วกว่า 1 นาที

22 สถานการณ์การช่วยคลอดท่าก้น กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ ( 6 มิถุนายน 2560) สถานการณ์เวรบ่าย เจ้าหน้าที่ 5 คน (พยาบาล 3 ผู้ช่วยเหลือ 1 พนักงานทั่วไป 1) ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ ผู้ทำคลอด(พยาบาลM1) 1. ร้องขอความช่วยเหลือทีม (CALL for HELP)“ เด็กท่าก้นคะ” 2. ฟัง FHS รายงานหัวหน้าเวร ขณะเบ่งคลอด ขั้นตอนการช่วยคลอดท่าก้น 1. 2. 3. 4. ช่=j;p คลอดศีรษะ 5. 6. 7. 8. ทารกท่าก้น ส่วนนำโผล่ ปากมดลูกเปิดหมด พยาบาล M2 1.เปิดเส้นให้ IV (5%D/N/2 1000cc) 2.ส่งเลือดตรวจ CBC , G/M 3. Monitor EFM 4. เตรียมอุปกรณ์NCPR ช่วย หัวหน้าเวร 5.บันทึก FHS ทุก 10- 15นาที 6.เตรียมยาในการป้องกัน PPH ตาม CPG พยาบาลM1 1.จัดท่า ขึ้นขาหยั่ง 2.เชียร์คลอด 3.จัดเตรียมอุปกรณ์ช่วยคลอด 4.ทำความสะอาดสวน Bladder 5.EPISIOTOMY ให้กว้างเมื่อก้น ทารกตุงฝีเย็บ 6.เชียร์คลอดจนก้นและลำตัว ทารกโผล่พ้นปากช่องคลอด จนถึง ระดับสะดือ จึงเริ่มช่วยคลอด พยาบาลหัวหน้าเวร 1.รายงานแพทย์ 2.บอกข้อมูลการช่วยคลอด คร่าวๆ 3.บันทึกรายงานบันทึก ทางการพยาบาล 4.ประสานห้องผ่าตัด เพื่อ อาจต้องผ่าตัด 5.ประสานงานกุมารแพทย์ ผู้ช่วยเหลือผู้ป่วย 1.ช่วยจัดเตรียมท่าผู้คลอด 2.คอยอำนวยความ สะดวกอื่นๆ 3.Prep skin กรณี C/S พนักงานทั่วไป 1.ช่วยย้ายผู้คลอด 2.ส่งเลือดตรวจ 3.ดูแลความสะดวกอื่นๆ 1. เมื่อก้นและเท้าโผล่ ใช้ผ้า หมาดๆโอบรอบสะโพกทารก 2.นิ้วหัวแม่มือคนทำคลอดทั้ง 2 ข้าง วางบนกระดูก Sacram 3.นิ้วชี้ทั้ง 2 ข้าง วางบน iliac crest นิ้วที่เหลือวางบนต้นขา อย่างนุ่มนวล ระวังจะกดท้อง 4.ค่อยๆดึงตัวทารกลง หมุน ลำตัวของทารกอยู่ในแนว AP มารดา จนเห็นกระดูกสะบัก และรักแร้อยู่ใต้กระดูกหัวเหน่า ให้แม่เบ่งต่อ 1 .Frank br. ดันต้นขาทารก ให้กางออก หัวเข่าจะงอ เท้า จะโผล่พ้นจากปากช่องคลอด ทำแบบเดียวกันทั้ง 2 ข้าง 2.ดึงให้ Cord หย่อนๆ ช่วยคลอดไหล่ 1.Cat’ paw maneuver 1.ผู้ทำคลอดคว่ำมือ สอดเข้าไประหว่าง ไหล่ทารกและหัวเหน่าแม่ 2.กดตรงๆ ใช้นิ้วเกี่ยวหรือปาดข้อศอกลง มา ปาดให้ต้นแขนแนบกับหน้าอกทารก ผ่านหน้าอกและทารกออกมา 2. Lovset ‘maneuver 1.หมุนลำตัวทารกพร้อมกับดึงลงให้ไหล่ ด้านที่ต้องการให้คลอดชี้ไปทางด้านหน้า ของเชิงกรานกรานใช้นิ้วเกี่ยวให้แขน คลอด 2.หมุนลำตัวกลับตรงกันข้าม 180 องศา ทำคลอดแขนและไหล่แบบเดิม 3.คลอดไหล่แบบ Classical method 1.ใช้มือด้านเดียวกับหน้าทารก จับข้อเท้าทารกทั้ง 2 ข้าง ยก ไปทางหน้าท้องแม่ด้านตรง ข้าม 2.หงายมือด้านกับไหล่หลัง ปาดหรือเกี่ยวข้อศอกลงมา ผ่านหน้าและหน้าอกทารก ออกมาทางช่องคลอด 3.หมุนกลับเพื่อทำคลอดไหล่ อีกข้าง 3.มือไม่ถนัดออกตัวดึงเบาๆ นิ้วกลาง ข้างถนัดกดให้ศีรษะก้มลง 4.ผู้ช่วยกดที่หัวเหน่า 5.ดึงตัวทารกลง จนเห็น Sub occiput ยันใต้หัวเหน่า จึงค่อยๆยกทารกขึ้นวาง บนหน้าท้องแม่ 6.ผู้ช่วย Suction ปากและจมูก 7.ผู้ช่วยให้ยาป้องกัน PPH / คลึงมดลูก ขากรรไกรบน หรือสอด นิ้วกลางเข้าไปในปาก กดดึงลง เบาๆ เพื่อให้ศีรษะก้ม 2.มือที่ถนัดทาบบนไหล่ทารก นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่บน ไหล่ซ้าย นิ้วกลางกดที่ท้าย ทอย นิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่บน ไหล่ขวา 1.รอให้เกิด Internal rotation suture อยู่ในแนวAPของเชิง กราน ปล่อยตัวทารกถ่วงไว้ 20 -30 วินาที เพื่อให้หัวเด็กผ่าน ช่องเชิงกรานมาในช่องคลอด Mauriceausmellie –veit maneuver 1.วางตัวทารกคร่อมไว้บนมือข้าง ที่ไม่ถนัด นิ้วชี้และนิ้วกลางแตะที่ 8. Clamp cord / ทำคลอดรก 8.ให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิด 9.เย็บแผลฝีเย็บ/ดูแลมารดาหลังคลอด 10.เขียนบันทึกทางการพยาบาล 11.หัวหน้าเวรประสานตึก NICU กรณี ต้องส่งเด็กไปดูแลเร่งด่วน 12.ย้ายมารดาไปตึกหลังคลอด ครบ 2 ชม.หลังคลอด

23 ขั้นตอนการประเมิน

24

25

26 สายสะดือพลัดต่ำ ( Prolapsed Cord) วัตถุประสงค์ 1.วินิจฉัยภาวะสายสะดือพลัดต่ำได้ 2.สามารถให้การดูแลเบื้องต้นได้เหมาะสม 3.ประสานงานและการส่งต่ออาการได้อย่างเหมาะสม 4.ญาติและผู้คลอดรับทราบข้อมูลอ่างถูกต้อง สถานที่ ห้องคลอด ผู้ร่วมทบทวน 1.พยาบาล 2.เจ้าหน้าที่ทุกคน 3.หญิงตั้งครรภ์ อุปกรณ์ 1. ชุดทำคลอด Artery Clamp 2. เครื่อง EFM 3. สารน้ำ + SET ให้ IV 4. อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 5. ชุดวัดVital signs 6. เข็ม,Syringe 7.ถุงมือ Sterile , Foley ‘cath 8.SET สวนปัสสาวะ 9. Infusion pump 10. EFM 11. ยา Brycanyl สถานการณ์ มารดารอคลอด ครรภ์ที่3 GA 38 สัปดาห์ เจ็บครรภ์ถี่ ถุงน้ำแตกเอง พยาบาลตรวจภายใน พบ ปากมดลูกเปิด 6 ซม. 100 % Station 0 ตรวจพบสายสะดือพลัดต่ำ คลำได้ชีพจรชัดเจน

27 ภาวะสายสะดือย้อย หรือสายสะดือพลัดต่ำเป็นภาวะฉุกเฉินที่อันตรายอย่างมากสามารถทำให้ ทารกขาดออกซิเจนและเสียชีวิตได้ภายในไม่กี่นาทีหากศีรษะเด็กกดทับสายสะดือ ภาวะสายสะดือย้อย คืออะไร ภาวะสายสะดือย้อย หรือสายสะดือพลัดต่ำเป็นภาวะที่สายสะดือย้อยลงมาอยู่ข้างๆ หรือต่ำกว่า ส่วนนำของทารก มีอยู่ 3 ลักษณะ 1. Overt prolapsed cordในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตก และพบสายสะดือย้อยลงมาอยู่ในช่อง คลอด หรือโผล่ออกจากช่องคลอด 2. Forelying cord หรือ Funic presentationเป็นภาวะที่สายสะดือถูกกดกับทางช่อง คลอดได้เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลง 3. Occult prolapsed cord เป็นภาวะที่สายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าปกติ หรืออยู่ด้านข้างๆ ส่วนนำของทารก ภาวะสายสะดือย้อย เกิดจากอะไรภาวะสายสะดือย้อยไม่มีสิ่งบอกเหตุล่วงหน้าแต่สามารถเกิดได้ เมื่อมีปัจจัยส่งเสริมเหล่านี้ที่ขัดขวางการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำของทารกไม่ให้กระชับกับส่วนล่าง ของมดลูก ปัจจัยที่เกิดจากแม่ • ตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้ง • อุ้งเชิงกรานผิดปกติ หรือแคบ ปัจจัยที่เกิดจากทารก • ส่วนนำผิดปกติ เช่น ทารกอยู่ในท่าก้น ท่าขวางหรือเฉียง หรือท่าที่ไม่เสถียร • ทารกน้ำหนักน้อยเช่น น้อยกว่า 1,500 กรัม • คลอดก่อนกำหนด • ครรภ์แฝด

28 • ครรภ์แฝดน้ำ • สายสะดือยาวผิดปกติ ปัจจัยอื่นๆ • ถุงน้ำคร่ำแตกขณะที่ส่วนนำยังไม่กระชับกับเชิงกราน • การทำ amnioinfusionหรือการใส่สายวัดความดันในโพรงมดลูก • การหมุนกลับท่าเด็กทางหน้าท้อง จะทราบได้อย่างไรว่าคุณแม่มีภาวะสายสะดือย้อย การวินิจฉัยภาวะนี้สามารถทราบได้จากการตรวจภายใน เมื่อสอดนิ้วเข้าไปและสัมผัสกับสายสะดือ หรือมองเห็น ว่าสายสะดือโผล่พ้นช่องคลอดออกมา อันตรายจาก ภาวะสายสะดือย้อย ภาวะสายสะดือย้อยไม่เป็นอันตรายต่อคุณแม่แต่เป็นอันตรายโดยตรงต่อทารกในครรภ์เนื่องจากหาก สายสะดืออยู่ก่อนส่วนนำของทารก จะทำให้เมื่อทารกเคลื่อนตัวลงมาสายสะดือจะถูกศีรษะหรือส่วนนำของทารก กดทับกับช่องทางคลอดทำให้การไหลเวียนของเลือดไปสู่ตัวเด็กไม่ดี ส่งผลให้ทารกขาดออกซิเจนหากช่วยเหลือ ไม่ทันเวลาทารกอาจเสียชีวิตได้ในกรณีที่พบสายสะดือย้อยในคุณแม่ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์คุณหมอจะ พิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยอาจให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือสังเกตอาการภายใต้การดูแลที่เหมาะสม การช่วยเหลือเมื่อเกิดภาวะสายสะดือย้อย การช่วยเหลือแบบฉุกเฉิน ได้แก่ 1. จัดให้คุณแม่นอนในท่ายกก้นสูง หรือใช้หมอนหนุนให้ก้นสูง เพื่อช่วยป้องกันส่วนนำไม่ให้ลงมากดสาย สะดือ 2. สอดมือเข้าไปในช่องคลอดแล้วดันส่วนนำไว้ไม่ให้เคลื่อนลงมากดสายสะดือ 3. ให้ออกซิเจนแก่คุณแม่ เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนมากขึ้น 4. ให้สายสะดือย้อยอยู่ในช่องคลอด ซึ่งอุ่นและไม่แห้ง 5. ทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึงดันมดลูกและหัวเด็กไม่ให้กดทับสายสะดือ โดยการใส่น้ำเกลือ 500-700 มล. ทางสายสวนปัสสาวะ การผ่าตัดคลอด ควรได้รับการผ่าตัดคลอดให้เร็วที่สุดเพราะความรวดเร็วในการทำคลอดเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการลด อัตราการเสียชีวิตของทารก หากระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยโรคได้ จนถึงคลอดเกินกว่า 30 นาทีอัตราการเสียชีวิต ของทารกพบประมาณร้อยละ 50 แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 30 นาทีอัตราการเสียชีวิตจะลดเหลือร้อยละ 15 เท่านั้น

29 ภาวะสายสะดือย้อยป้องกันได้หรือไม่ คุณหมอจะทำการอัลตราซาวนด์คุณแม่กลุ่มเสี่ยง เช่นถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ส่วนนำผิดปกติ ทารก อยู่ในท่าก้น ท่าขวางหรือเฉียงหรือท่าที่ไม่เสถียร เพื่อดูตำแหน่งของสายสะดือช่วยลดอัตราการเกิดสายสะดือย้อย ได้หากสงสัยว่ามีภาวะสายสะดือย้อยคุณหมออาจพิจารณาให้คุณแม่นอนโรงพยาบาลเพื่อตรวจติดตามการเต้น ของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูกและพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสมเพื่อลด ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นแม้ภาวะสายสะดือย้อย หรือสายสะดือพลัดต่ำ จะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์แต่ เป็นปัญหาที่พบไม่บ่อย และหากถึงมือแพทย์เร็วก็จะสามารถช่วยเหลือให้ทารกรอดชีวิตได้อย่างปลอดภัย ขั้นตอนการประเมิน

30 การช่วยเหลือภาวะสายสะดือพลัดต่ำ ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ พยาบาลผู้พบเหตุM1 1. เข้าไปตรวจภายใน ร้องบอกพยาบาลหัวหน้าเวร 2. ขอความช่วยเหลือทีม โดยที่พยาบาลผู้พบเหตุ มือที่ตรวจภายใน ยังดันไม่ให้ส่วนนำมากดสายสะดือ เจ้าหน้าที่ทุกคน ขณะเคลื่อนย้ายผู้คลอดไปห้องผ่าตัด เด็กดี เด็กไม่ดี กลุ่มงานการพยาบาลผู้คลอด โรงพยาบาลศรีสะเกษ 6 มิถุนายน 2560 มารดา G3 38 wks เจ็บครรภ์ถี่ ถุงน ้าแตกเอง M2 1.ฟัง FHS /contraction 2.ให้ LRS 1000 cc 3. ส่งเลือดตรวจ CBC, G/M 4.Retained cathใสน้ำเข้าไปใน กระเพาะปัสสาวะ 500- 750 cc และ Clamp สายไว้ ผู้ช่วยเหลือผู้ป่วย 1.ใช้หมอนหนุนก้นผู้คลอดขึ้นสูง 2. ให้ออกซิเจน 10 lit / min 3. Prep skin เพื่อพร้อมในการ ผ่าตัด พนักงานทั่วไป 1.นำเลือดส่งห้องชันสูตร 2.ช่วยเหลือทั่วไป พยาบาลM1 ยัง PV ใช้มือดันส่วนนำไม่ให้กด สายสะดือ ถึงห้องผ่าตัดดูดน้ำออกจากกระเพาะ ปัสสาวะขณะผ่าตัดคลอด หัวหน้าเวร 1.รายงานสูติแพทย์ กุมารแพทย์ 2.ประสานงานห้องผ่าตัด 3.บอกข้อมูลเบื้องต้นให้ผู้คลอด และญาติรับทราบ 4.เตรียมความพร้อมของเอกสาร 5. ตรวจสอบความพร้อมของ มารดาก่อนส่งห้องผ่าตัด ให้การพยาบาลทารก แรกเกิดร่วมกับกุมารแพทย์ ส่งดูแลต่อที่ NICU ทำความสะอาดร่างกายที่ ห้องคลอด/สรุป Kardex

31 ตกเลือดหลังคลอด การตกเลือดหลังคลอดคือภาวะซึ่งมีการเสียเลือดหลังการคลอดตั้งแต่ 500 ซีซีขึ้นไปสำหรับการ คลอดทางช่องคลอดหรือตั้งแต่ 1000 ซีซี ขึ้นไปสำหรับการผ่าตัดคลอดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ การเสียชีวิตของมารดาในประเทศที่กำลังพัฒนา และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา ทั่วโลก สาเหตุ สาเหตุส่วนใหญ่ได้แก่มดลูกไม่หดรัดตัวบาดแผลฉีกขาดรกค้าง และความผิดปกติของการแข็งตัว ของเลือดอาจย่อให้จำง่ายด้วยตัวย่อ 4T • Toneหมายถึงความตึงตัวของกล้ามเนื้อในที่นี้หมายถึงภาวะซึ่งมดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony) ซึ่งการหดรัดตัวของมดลูกเป็นขั้นตอนปกติที่เกิดขึ้นหลังคลอดเพื่อห้ามเลือดที่จะ ออกจากมดลูก เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัวทำให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้เลือดจึงออกมาเรื่อยๆ สาเหตุอาจเกิดจากการที่มดลูกหดตัวก่อนคลอดนาน เช่นเบ่งคลอดนาน หรือคลอดยาก หรือ อาจเกิดจากการมีรกค้างก็ได้ • Traumaคือบาดแผลฉีกขาดของทางคลอด อาจทำให้มีเลือดออกได้มาก โดยเฉพาะหากมี การฉีกขาดของหลอดเลือดขนาดใหญ่ • Tissueหมายถึงเนื้อเยื่อในที่นี้หมายถึงการมีการค้างของเนื้อรกหรือบางส่วนของตัวอ่อนทำ ให้มีเลือดออกได้มากทั้งจากการที่มีรกข้างทำให้มีเลือดออกจากรกส่วนที่ค้างและจากการที่ การมีเนื้อเยื่อค้างอยู่จะทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีด้วย • Thrombinหมายถึงการแข็งตัวของเลือดมีโรคหลายอย่างที่ทำให้กระบวนการการแข็งตัว ของเลือดผิดปกติไปทำให้มีเลือดออกง่ายและหยุดยากเมื่อผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัว ของเลือดคลอดทำให้มีเลือดออกมากกว่าปกติและไม่หยุดง่ายๆ วัตถุประสงค์ 1.สามารถวินิจฉัยภาวะ Early postpartum hemorrhage 2.ให้การดูแลเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม 3.ตรวจหาสาเหตุของการตกเลือดได้ 4.ประสานแพทย์ และทีมเพื่อให้การช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว 5. ปฏิบัติตาม CPG การช่วยป้องกันการตกเลือดหลังคลอดได้ถูกต้อง 6 .ผู้คลอดและญาติได้รับคำแนะนำข้อมูลอย่างถูกต้อง สถานที่ ห้องคลอด

32 ผู้ร่วมทบทวน พยาบาลห้องคลอด ผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานทั่วไป มารดาคลอด สูติแพทย์ อุปกรณ์ 1. ชุดทำคลอด 2. สารน้ำ + SET ให้ IV 3. อุปกรณ์ให้ออกซิเจน 4. ชุดวัดVital signs 5. เข็ม,Syringe 6.ถุงมือ Sterile , Foley ‘cath 7.SET สวนปัสสาวะ 8. Infusion pump 9. ยาป้องกันกันการตกเลือด synto ,methergin , Nalador สถานการณ์ มารดาครรภ์ที่ 2 หลังรกคลอด มีเลือดออกทางช่องคลอด 300 ซีซี คลำหน้าท้องไม่ พบก้อนกลมแข็ง มีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ

33 ขั้นตอนการประเมิน

34

35 การช่วยเหลือภาวะตกเลือดหลังคลอด เหตุการณ์ มารดาครรภ์ที่ 2 คลอดปกติ มีเลือดออกทางช่องคลอด 300 ซีซี มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มี Active bleeding ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ พยาบาลผู้ทำคลอด (M1) 1. ตัดEpisiotomy เมื่อศีรษะตุงฝีเย็บ 2.ใช้ถุงตวงเลือด 3. Control cord traction / คลึงมดลูก / Delay cord clamping 4.สวนกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง พยาบาลผู้ช่วยคลอด( M2) 1.ฟัง FHS /contraction ทุก 10-15 นาที 2.ไหล่หน้าคลอด ฉีด Syntocinon 10 unit IM / add Synto อีก 10 ยูนิตใน IV เดิม ในรายเสี่ยงตกเลือดให้ยาตาม CPG พยาบาลทำคลอด (M1) 1. ร้องบอกทีม “ หลังคลอดมีเลือดออก 300 คะ” ( Call for help) Refer 2 ชั่วโมงหลังคลอด การช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด ทำคลอดปกติ มี Active bleeding Blood loss 300 cc พยาบาลผู้ช่วยคลอด(M2) 1.ดูแลให้ IV 2 เส้น (LRS 100-120 cc/hrกับ 5%D/N/2 1000 cc+ Syntocinon 20 unit 120cc / hr 2.ส่ง CBC G/M ปั่น Hct 3.ให้ Methergin 0.2 mg ในรายที่ ไม่เป็น โรคหัวใจ HIV thyroid Blood loss 500-1000 cc (แพทย์มา / ตาม CPG) 1.ให้ synto ได้ถึง 40 ยูนิต 100-120 cc/hr 2.methergin 1 amp Imซ้ำได้อีกใน 15 นาที 3.Cytotec 4 tab Oral หรือ อมใต้ลิ้นหรือ 5 tab Rectal suppo 4. PRC2-4 ยูนิตถ้าไม่มี REFER 5.BP drop ให้ RLS IV push / O2 mask 10 lit/min พยาบาลผู้ทำคลอดM1 คลึงมดลูก ค้นหาสาเหตุของการ ตกเลือด ตาม 4 T 1. Tone 2. Tear 3. Tissue 4.Thombin /ซักถามโรค ประจำตัว ยาที่กินประจำ เช่นยา ต้านการแข็งตัวของเลือด พยาบาลหัวหน้าเวร 1.รายงานแพทย์ทันที 2.บอกอาการให้ผู้คลอดและ ญาติรับทราบคร่าวๆ 3.เตรียมให้การช่วยมารดา 4.เขียนบันทึกทางการ พยาบาลบันทึกการให้ยา 55.ประเมินอาการมารดา 5.ช่วยคลึงมดลูก ผู้ช่วยเหลือผู้ป่วย 1.On O2canular 5 lit /min 2.ช่วยวัดBP 3.ช่วยอำนวยความสะดวกใน การให้การพยาบาล 4.ช่วยวัดV/S Blood loss >1000 cc (แพทย์มา / ตาม CPG) 1.V/S ทุก 10 นาที /ประเมินConsciousness / O2 Sat 2.LRS /NSS IV load 2000 cc Colloid 500 cc ถึง 1000 cc หรือ IV push ใน 1-2 ชม. 3.Investigation BUN ,Cr ,PT,PTT , Fibrinogen 4.PRC 2-4 ยูนิต 5.Transamine 1 gm IV 6.Nalador 500mcg +NSS 100 cc IV drip In 1 hrs 7.Bimanaul Uterine compression 8.PRCอีก 4 ยูนิต,FFP 4 ยูนิต, Plt 6-10 ยูนิต 9. Surgical management 9 1.แจ้งญาติ 2.Retained cath 3. BP drop ให้ IV push ด้วย LRS 4.คลึงมดลูก 1. วัด V/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง(สังเกตการณ์หดรัดตัวของมดลูก 2. ให้กระเพาะปัสสาวะว่าง 2. รายงานแพทย์ถ้ามีอาการผิดปกติ 3. วัดV/S ตรวจสอบแผลฝีเย็บ ลงบันทึกเวชระเบียน 4. ส่งต่ออาการ / เขียนรายงานอุบัติการณ์ /ทบทวนCASE

36 Table of Content ▪ พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” ▪ นาทีทอง (The Golden minute) ▪ การกู้ชีพทารกเบื้องต้น ▪ การกู้ชีพทารกขั้นสูง ▪ แนวทางการให้การดูแล 2015 พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” : A : Airway Management in Newborn ▪ ดูดเสมหะ : ทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น ▪ ดูดเสมหะ : จากปาก ->จมูก พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :A : Airway Management in Newborn

37 น้ำหนัก(กรัม) ท่อหลอดลม(NO) Blade ตรง อุปกรณ์ดูดเสมหะ <1000 กรัม 2.5 0 5,6 1000-2000 กรัม 3 0 6,8 2000-3000 กรัม 3.5 0-1 8 >3000 กรัม 3.5-4.0 1 8 ,10

38 พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :A : Airway Management in Newborn ▪ LMA ใช้ในกรณีที่ล้มเหลวจากการใช้หน้ากากดมออกซิเจนและใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ ▪ LMAอาจนำมาใช้ในทารกที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 2000 กรัมหรือคลอดในขณะอายุครรภ์ มากกว่า 34 สัปดาห์ พื้นฐานการช่วยเหลือ “A-B-C-D-E” : B : Breathing and ventilation in Newborn *เริมต้นด้วยออกซิเจน 21 % เสมอ อายุทารกแรกเกิด PreductalSpo2(percent)อายุทารกแรกเกิด PreductalSpo2(percent) 1 นาที 60-65% 5 นาที 80-85% 2 นาที 65-70 % 10 นาที 85-95% 3 นาที 70-75 % 4 นาที 75-80 %

39 พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :B : Breathing and ventilation in Newborn ▪ การช่วยหายใจโดยใช้แรงดันบวก : Positive Pressure Ventilation (PPV) ▪ เริ่มทำในกรณีที่ทารกไม่หายใจหรืออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที ▪ 1-2-บีบ, 1-2-บีบ

40 พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :c : Circulation in Newborn การประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ▪ ฟังเสียงหัวใจที่หน้าอก (Pre-cordial Ausciculation) ▪ คลำชีพจรที่สายสะดือ (Umbilical pulsation) ▪ ติดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (3-leads ECG monitoring)* พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :c : Circulation in Newborn

41 พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” :D : Drug administration in Newborn ความเข้มข้น ขนาด วิธีการใช้ยา Epinephrine 1: 10,000 0.1 -0.3 ml /kg IV , IO 1: 10,000 0.5 -1.0 ml/kg ET Glucose 10% 2.5 ml /kg IV , IO Naloxone 0.4 mg/ml 0.1 mg/Kg IV , IO NSS 0.9% 10ml/kg(Over10) IV PRC 10ml/kg(Over10) IV พื้นฐานการช่วยเหลือ “ A-B-C-D-E” : E : Exposure of Newborn

42 การกู้ชีพทารกเบื้องต้น : Basic Resuscitation • การให้ความอบอุ่น • การจัดท่า • กำจัดเสมหะและสิ่งอุดตัน: เมื่อจำเป็น! • เช็ดตัวให้แห้ง • การกระตุ้นทารก

43 Delay Cord Clamping • ยืดระยะเวลาในการหนีบสายสะดือออกไปอีก 30 นาทีในทารกที่ • ไม่ต้องการการกู้ชีพ • ลดภาวะเลือดออกในช่องสมอง/ภาวะที่ต้องได้รับเลือด/ ภาวะลำไส้เน่า Meconium aspiration • ไม่แนะนำให้ทำการใส่ท่อช่วยกายใจเพื่อดูดขี้เทาจากหลอดลมโดยตรงในทารกที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำ

44 Neonatal Resuscitation วัตถุประสงค์ 1. พยาบาลห้องคลอดสามารถเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกได้ถูกต้อง 2. บอกวัตถุประสงค์และปฏิบัติการกู้ชีพทารกแรกเกิดได้ถูกต้องเหมาะสม ในเรื่อง 2.1 การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก 2.2 การกดหน้าอกและการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก 2.3 การให้ยา Epinephrine 2.4 การให้สารน้ำ การประเมินผลหลังการทบทวน 1. สิ่งที่ทีมจะต้องให้ความสำคัญในแต่ละสถานการณ์คืออะไร 2. ใครเป็นผู้นำในการทำ NCPR แบ่งหน้าที่อย่างไร 3. ในสถานการณ์นี้ ทีมทำอะไรได้ถูกต้องหรือดี 4. อะไรคือสิ่งที่คิดว่าจะนำไปพัฒนาให้ดีขึ้น แล้วต้องทำอย่างไร 5. ทีมได้เรียนรู้อะไรเพิ่มเติมบ้าง สำหรับผู้ประเมิน สิ่งที่ผู้รับการประเมินต้องปฏิบัติ ▪ เตรียมอุปกรณ์ 1. เปิด Radiant Warmer 2. ถุงมือ Sterile 3. หูฟัง 4. ลูกสูบยางแดง หรือสายดูดสารคัดหลั่งขนาด 10 F สำหรับดูดในปาก ขนาด 6 F หรือ 8 F สำหรับดูดผ่านท่อช่วยหายใจ 5. Meconium aspirator 6. เครื่องดูดสารคัดหลั่ง เปิดความดัน -100 mmHg 7. ตรวจสอบ Mask กลม เบอร์ 1 8. Self-inflating bag อุปกรณ์เก็บกักออกซิเจน สายออกซิเจน 9. มาตรวัดความดัน 10. เครื่องผสมก๊าซออกซิเจนกับอากาศ เปิด 5 ลิตร /นาที 11.สายสวนกระเพาะอาหารเบอร์ 8 F 12.Laryngoscope และ Blade ตรงเบอร์ 1 13.ท่อช่วยหายใจเบอร์ 2.5 , 3 , 3.5

45 14.พลาสเตอร์ กรรไกร 15.เข็มเบอร์ 21 และ 25 16.กระบอกฉีดยา 1 มล. 3 มล. 5 มล. 20 มล. และ 50 มล. 17.สายสวนหลอดเลือดเบอร์ 3.5 F หรือ 4.5 F, Stopcock 18. Epinephrine, Sterile water 19. 0.9 % NSS 100 ml สิ่งที่ต้องประเมิน 1.อายุครรภ์คบกำหนดไหม 2.หายใจหรือร้องดังหรือไม่ 3.ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ▪ Initial Step 1. วางทารกใต้ Warmer 2. เปิดทางเดินหายใจ จัดท่าให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย(Sniffing position) 3. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง (ถ้าทางเดินหายใจโล่งไม่ต้อง Suction) 4. เช็ดตัวให้แห้งด้วยผ้าอุ่น เปลี่ยนผ้าเปียกออก รองทารกด้วยผ้าอุ่น 5. Tactile stimulation และจัดท่านอนให้ศีรษะแหงนเล็กน้อย ▪ ประเมินซ้ำ (ฟังHR นาน 6 วินาที) และ Spo2หรือสีผิว ไม่หายใจ HR ช้า<100ตัวซีด ขอความช่วยเหลือ ▪ PPV 2 -3 breath นาน 30 วินาที ▪ ประเมินซ้ำ(หายใจ HR และ Spo2หรือ สีผิว) ไม่หายใจ HR < 100 ตัวซีด ทรวงอก ไม่เคลื่อนขึ้น ▪ MR SOPA (Mask ครอบสนิท ทารกนอนท่า Sniffing ไม่มีสารคัดหลั่งอุดกั้น เปิด ปาก เพิ่มความดันถึง 30 cmH2o แล้ว ทรวงอกยังไม่เคลื่อนขึ้น ฟัง BS เบามาก ใส่ ET tube เบอร์ 3.5 ]7d 9 ซม. ฟัง BS ชัดเจนและเท่ากันทั้งสองข้อง ▪ PPV ด้วย ออกซิเจนมากกว่า 21 % (ถ้าครั้งแรกเริ่มต้นที่ 21%) 2-3 breath นาน 30 วินาที ▪ ประเมินซ้ำ ( หายใจHR และSpo2หรือสีผิว) ไม่หายใจ HR < 60ตัวซีด ▪ PPV ด้วยออกซิเจน 100 % + Chest compression 3 :1 (หนึ่ง และสอง และสาม และบีบและ....) นาน 45 -60 วินาที ▪ ประเมินซ้ำ ( หายใจ HR และSpo2หรือสีผิว) ไม่หายใจ HR < 60ตัวซีด

46 ▪ ให้ Epinephrine (1: 10000) 0.5 -1.0 ml /kg ทาง ET ถ้ายังไม่ได้แทงเส้น ให้ 1.4 – 2.8 ml ( 1.5- 3.0 ml) ▪ PPV + chest compression และใส่สายสวนหลอดเลือดดำทางสะดือ ▪ PPV นาน 2 นาที ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร ดูดลมออก ▪ ใส่สายสวนหลอดเลือดดำทางสะดือสำเร็จ ถ้าเด็กยังไม่หายใจ HR < 60ตัวซีดให้ Epinephrine (1: 10000) 0.1 -0.3 ml /kg ทาง V ให้ 0.28 -0.84ml (0.3 -0.9 ml) ตามด้วย NSS 0.5-1 ml ไล่สาย และPPV + chest compression ต่อ ▪ ประเมินซ้ำ ถ้า HR < 60 ตรวจสอบประสิทธิภาพของ PPV , chest compression , ตำแหน่งท่อช่วยหายใจ และการบริหารยา Epinephirne พร้อมทั้งพิจารณาว่าทารก มีภาวะช็อกหรือไม่(ตัวซีด มารดามีประวัติเลือดออกมากทางช่องคลอด) ▪ ทารกช็อก ให้ NSS 10 ml /kg 30 ml V ภายใน 5 -10 นาที ▪ ให้ Epinephrine (1: 10000) 0.1 -0.3 ml /kg ทาง V ตามด้วย NSS 0.5-1 ml ไล่ สาย ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที และPPV + chest compression ต่อ ▪ เวลาผ่านไปประมาณ 10 นาท ทารกเริ่มหายใจได้เองช้าๆ HR > 100 ตัวแดงขึ้น หยุด กดหน้าอก PPV ต่อ และย้ายทารกไปหอผู้ป่วย NICU เพื่อรักษาต่อ ผู้ทบทวน พยาบาลห้องคลอด สูติแพทย์ เจ้าหน้าที่ห้องคลอด สถานการณ์ ทารกคลอดอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ แรกเกิดอัตราการเต้นของหัวใจช้า ไม่หายใจ ตัวอ่อน ปวกเปียก น้ำคร่ำใส น้ำหนัก 3,100 กรัม

47 ขั้นตอนการประเมิน ลำดับ รายการประเมิน ทำได้ดี พอใช้ ไม่ปฏิบัติ 1 Open radiant warmer, warm Linen , check Bag , Mask, O2 supply flow 5 LPM ,ETT, Laryngoscoreand test suction -100mmHg 2 Ask 3 assessment Question(Term ? Breathing Tone) 3 Initial Approach and management 1.Provide warmth (place under radiant warmer) 2.Position head : Neutral Position (Slight extension) 3.Clear Airway if needed –suction mouth then Nose 4.Dry thoroughly ,Remove wet linen 5.Tactile stimulation 4 Assessment –respiration (spontaneous ,none, gasping) heart rate (Use stethoscope 6 sec x 10 ) Oxygenation (Spo2 ) 5 Breathing(apnea gasping HR <100 bpm after initial steps) 6 ขนาดbag 200 -750 ml ( Term เริ่มที่ 21 % O2 pre term เริ่มที่ 40%O2) 7 การจับ Mask (CE technique ) 8 จังหวะการช่วยหายใจ (อัตราการช่วยหายใจ 40-60 ครั้ง /นาที บีบ 2-3 บีบ...) 9 แรงในการบีบ(ดู chest movement pressure gauge 15 -20 cmH2O 10 Evaluation after 30 sec HR < 100 bpm (MR SOPA ) 11 PPV > 2 min 12 Circulation: Chest compression( HR <60 bpm After 30 sec Effective PPV with 100% Oxygen) 13 การวางนิ้วในตำแหน่งที่ถูกต้อง( Over the lower1/3 Of sternum, just below an imaginery line drawn Between the nipples) 14 Two thumbs technigue and two fingers technigue 15 Ratio of chest compression to ventilation( 3: 1) Compress 90/min , with ventilation interposed Between each 3rd compression( 30/min)