คู่มือบันทึกทางการพยาบาล

0 คู่มือบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศรีสะเกษ

1 ค าน า บันทึกทางการพยาบาล เป็นบันทึกข้อความที่แสดงถึงการพยาบาลที่บันทึกไว้เป็นหลักฐาน เป็นการบันทึก สิ่งที่เกี่ยวกับตัวผู้ใช้บริการ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ใช้บริการ สิ่งที่พยาบาล ปฏิบัติทั้งที่เกี่ยวกับผู้ป่วยโดยตรง และโดยอ้อม อีกทั้งบันทึกทางการพยาบาล ยังเป็นหลักฐานทางกฎหมายในการให้บริการของพยาบาลวิชาชีพ โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อสื่อสารให้ทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วย มีความเข้าใจในตัวผู้ป่วยอย่างชัดเจน ครบถ้วนเหมือนกัน ซึ่งจะ ก่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยอย่างถูกต้อง และต่อเนื่อง นอกจากนี้บันทึกทางการพยาบาลยังเป็นเอกสารที่ช่วยให้เกิดการ เรียนรู้แนวทางในการให้การพยาบาล การค้นหาปัญหาของผู้ป่วยในโรคต่างๆ เป็นข้อมูลในด้านการศึกษาวิจัย เพื่อ พัฒนา คุณภาพของการพยาบาล เป็นเครื่องมือในการติดตามประเมินผล และเป็นแนวทางในการให้การพยาบาลผู้ป่วย และยังช่วยให้มีการติดตามการแก้ไขปัญหาอย่างต่อเนื่อง สามารถน ามาใช้ตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลได้ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศรีสะเกษ จึงได้ น าการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) มาใช้ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2560 และได้มีการพัฒนาอย่าง ต่อเนื่อง และได้ทบทวนและจัดท าคู่มือปฏิบัติเรื่องการบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting ฉบับนี้ขึ้น เพื่อใช้ เป็นแนวทางปฏิบัติในการบันทึกทางการพยาบาล ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน สะดวกในการใช้และได้มาตรฐาน วิชาชีพ สามารถใช้ในการสื่อสารระหว่างทีมผู้ให้บริการและเกิดความต่อเนื่องในการรักษาพยาบาล และเป็นหลักฐาน ทางกฎหมายได้ คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ๒๕ เมษายน ๒๕๖๖

2 การบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นคู่มือและแนวทางปฏิบัติส าหรับพยาบาลในการบันทึกทางการพยาบาล ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ตามนโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศรีสะเกษ ที่ให้มีการบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) ความหมายการบันทึกทางการพยาบาล หมายถึง การเขียนบันทึกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรโดยเป็นภาวะสุขภาพ ผลการประเมินอาการปัญหาของ ผู้ปุวย กิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติ และผลการพยาบาลที่ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม เพื่อให้ ผู้ปุวยได้รับการดูแลทั้งการรักษา การปูองกันสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ ตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น จริง โดยมีการบันทึกอย่างสม่ าเสมอและต่อเนื่อง เพื่อใช้เป็นหลักฐานการปฏิบัติงานของพยาบาลและแสดงถึงคุณภาพ การดูแลผู้ปุวย สภาการพยาบาลได้ประกาศเรื่อง มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ พ.ศ.๒๕๔๐ ดังนี้ ๑. การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ๒. การรักษาสิทธิผู้ปุวย จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ ๓. การพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ๔. การจัดการดูแลต่อเนื่อง ๕. การบันทึกและการรายงาน มาตรฐานการบันทึกและการรายงาน มีดังนี้ ๑. การบันทึกและการรายงานการพยาบาล มีความครอบคลุมการพยาบาลในทุกระยะอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ แรกรับจนถึงจ าหน่าย โดยสรุปรายงานด้านการพยาบาลผู้ปุวยทุกราย ๒. การบันทึกมีความชัดเจนในกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอน ๓. มีการใช้แบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐาน และมีการพัฒนาแบบบันทึกให้สามารถบันทึกได้อย่างครบถ้วน และแปรผลการบันทึกได้อย่างแม่นย า ๔. ผลการบันทึกสามารถสะท้อนคุณภาพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ได้ ๕. มีระบบการตรวจสอบคุณภาพและความสมบูรณ์ของการบันทึก เพื่อการปรับปรุงอย่างสม่ าเสมอ หลักการบันทึกทางการพยาบาล ๑. บันทึกในเวลาที่ถูกต้อง ดังนี้ ๑) เขียนวัน เวลา ที่บันทึกให้ชัดเจน ๒) ในแต่ละเหตุการณ์เขียนช่วงเวลาให้ชัดเจน

3 ๓) บันทึกทันทีหลังเหตุการณ์ส าคัญ เกี่ยวกับสิ่งที่ปฏิบัติและผลที่ได้รับ ๔) ไม่บันทึกก่อนปฏิบัติจริง ๒. บันทึกโดยมีการใช้ภาษา วิธีการ ที่ถูกต้อง ชัดเจน ดังนี้ ๑) ใช้ค ากะทัดรัด ได้ใจความ ๒) ใช้ไวยากรณ์ต่างๆให้ถูกต้อง ไม่ใช้ภาษาพูด ๓) ใช้สัญลักษณ์ ค าย่อที่เป็นสากล ๔) เขียนให้อ่านง่าย ชัดเจน ด้วยหมึกสีน้ าเงิน ๕) ถ้าเขียนผิด ขีดเส้นผ่าน ๑ เส้น แต่ยังเห็นข้อความเดิม ๖) เขียนชื่อ ต าแหน่งให้ชัดเจน ๗) ในแต่ละแผ่นของรายงานต้องระบุชื่อ-สกุล ของผู้ปุวยให้เรียบร้อย ๘) ห้ามใช้เครื่องหมายละใจความ (“-”) ๓. บันทึกข้อมูลครบถ้วน ชัดเจน เป็นความจริง และสิ่งที่บันทึกต้องมีความเหมาะสมเกี่ยวเนื่อง มีการบันทึก การพยาบาลทุกเวร ๔. สิ่งที่ควรบันทึก ได้รับการบันทึกครบถ้วน ดังนี้ ๑) การเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรม ๒) การเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย ๓) อาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติ รุนแรงขึ้น ข้อบ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อน ๔) การปฏิบัติการพยาบาลต่างๆ และการดูแลกิจวัตรประจ าวัน ที่มีความส าคัญเกี่ยวกับการเจ็บปุวย ๕) การปรึกษา การตรวจเยี่ยมโดยบุคลากรในทีมสุขภาพ ๖) ผลการปฏิบัติการพยาบาล ผลการรักษา ๗) ผลการตรวจ การให้การรักษาต่างๆ เช่น หัตถการต่างๆ การผ่าตัด ต้องมีการลงเวลา อาการก่อน ขณะ และหลังท า ผลที่ได้ ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง ๘) ควรบันทึกต่อเนื่อง โดยบันทึกเมื่อผู้ปุวยรับใหม่ มีอาการเปลี่ยนแปลง หรือมีกิจกรรมการ รักษาพยาบาล ย้ายเข้าหรือย้ายออกจากตึก จ าหน่าย ส่งต่อ ไม่สมัครอยู่ หนีกลับ หรือถึงแก่กรรม ๕. ผู้บันทึกทางการพยาบาลเป็นพยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค กรณีที่เป็นนักศึกษาพยาบาลบันทึก ต้องมี พยาบาลวิชาชีพตรวจสอบและเซ็นก ากับทุกครั้ง

4 การบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) การบันทึกทางการพยาบาลแบบชี้เฉพาะ (Focus charting) เป็นรูปแบบการบันทึกที่เลือกเฉพาะข้อมูลที่ ส าคัญที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้ปุวย มุ่งผู้ปุวยเป็นศูนย์กลาง (Patient centered) โดยมุ่งประเด็นสภาวะสุขภาพของผู้ปุวยใน ปัจจุบัน บอกให้ทราบถึงปัญหาผู้ปุวย สิ่งที่ผู้ปุวยต้องการหรือสภาพผู้ปุวยซึ่งอาจเป็นอาการหรือพฤติกรรมที่ เปลี่ยนแปลง เรื่องราวเกี่ยวกับการดูแลของพยาบาลที่สะท้อนกระบวนการพยาบาล โดยเฉพาะการระบุปัญหาที่ส าคัญ ข้อมูลการประเมินที่สอดคล้องกับปัญหา กิจกรรมการพยาบาลเพื่อจัดการกับปัญหา และผลที่เกิดขึ้นจากกิจกรรมของ พยาบาล การระบุปัญหาหรือประเด็นส าคัญที่ต้อง Focus ๑. การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ปุวยอย่างฉับพลันที่เกิดด้านร่างกาย โดยพบความผิดปกติของ สัญญาณชีพ หรือเป็นตัวบอกเหตุ (Trigger) ๒. การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ปุวยจากเดิม ๓. เป็นพฤติกรรมของผู้ปุวยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วงกังวลในขณะนั้น ๔. เหตุการณ์ส าคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้ปุวยเช่น การ ส่งต่อ การย้าย การคลอด การให้เลือด เริ่มการรักษาด้วยออกซิเจน การเปลี่ยนอาหาร การสวนปัสสาวะ การผ่าตัด การให้ยา Chemotherapy ผลการเปลี่ยนแปลงของสิ่งส่งตรวจ เป็นต้น ๕. ความต้องการเกี่ยวกับการท าหน้าที่ของร่างกาย ๖. ความต้องการเฉพาะของผู้ปุวย หรือการปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง หรือทีมสหสาขาวิชาชีพ เช่น การวางแผนจ าหน่าย การปรึกษากายภาพบ าบัด การปรึกษาโภชนากร เป็นต้น ๗. ความต้องการด้านความรู้ ค าปรึกษา เช่น ความรู้ในการลดไข้การบริหารข้อไหล่ ค าปรึกษาเรื่องการมี เพศสัมพันธ์และการคุมก าเนิด เป็นต้น แบบฟอร์มการบันทึกการพยาบาลแบบ Focus charting แบ่งการบันทึกเป็น ๓ ส่วน คือ ๑. แบบบันทึก Focus List เป็นส่วนสรุปที่ใช้อ้างอิง ประกอบด้วย Focus List /Goal/ Outcome NO FOCUS GOAL OUTCOME DATE REMARK ACTIVE RESOLVE 1 2 3 4 5 6

5 วัตถุประสงค์การบันทึก Focus List เพื่อเป็นการสรุปประเด็นปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจนจ าหน่าย ใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงใน การดูแลผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว ท าให้การวางแผนการดูแลมีความต่อเนื่อง เพื่อก าหนดเป้าหมาย/ ผลลัพธ์การพยาบาล ที่คาดหวังในการให้การพยาบาลผู้ป่วยให้สอดคล้องกับประเด็นส าคัญ ขั้นตอน/วิธีการบันทึก Focus charting ส่วนที่ ๑ แบบบันทึก Focus List ๑. ใส่เลขเรียงล าดับปัญหาที่พบ/ปัญหาที่เกิดกับผู้ปุวย ในช่อง No ๒. ช่อง Focus ให้ระบุปัญหาหรือประเด็นส าคัญที่ Focus การเขียน Focus ใช้ค าหรือวลีที่สามารถสื่อสารกับทีมผู้ดูแลรักษาให้เข้าใจได้ว่ามีสิ่งใดเกิดกับผู้ปุวย หรือเหตุการณ์ส าคัญที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ซึ่งสามารถเขียนแบบ Nursing Diagnosis ได้ ๓. ช่องบันทึก Goal (เปูาหมาย) เป็นข้อความที่บอกการเปลี่ยนแปลงที่คาดว่าจะเกิดในทางที่ดีขึ้น ภายหลังได้รับการพยาบาล/การดูแลรักษา โดยมีจุดเน้นที่ผู้ใช้บริการ/ผู้ปุวย ๔. ช่องบันทึก Outcome (ผลลัพธ์ที่คาดหวัง) เป็นข้อความที่บอกเมื่อสิ้นสุดการดูแล เป็นการก าหนด ทิศทางในการดูแลผู้ปุวย ที่วัดได้ สังเกตได้ และมีความเป็นไปได้ เป็นผลลัพธ์ของผู้ปุวย/เกณฑ์การประเมินผล ๕. บันทึก วัน เดือน ปี ที่ประเมินพบประเด็นส าคัญ ข้อวินิจฉัยการพยาบาล ปัญหาและความต้องการของ ผู้ป่วย/ครอบครัว เช่น 30 พ.ย. 61 ในช่อง Active และบันทึก วัน เดือน ปี ที่ประเมินผลลัพธ์ทางการพยาบาลแล้ว พบว่าบรรลุตามเป้าหมายหรือผลลัพธ์ที่ได้ก าหนดไว้เช่น 1 ธ.ค.61 วันที่สิ้นสุดปัญหา/บรรลุเปูาหมาย ในช่อง resolved 6. ช่อง Remark เขียนชื่อ สกุล และต าแหน่ง ผู้บันทึก ให้อ่านออกชัดเจน ส่วนที่ ๒ แบบบันทึก Progress note หรือ Focus note แบบฟอร์มการบันทึก Progress note หรือ Focus note แยกตามบริบท ดังนี้ - ผู้ปุวยหนัก/NICU - ผู้ปุวยใน - ห้องคลอด - ผู้ปุวยนอก/อุบัติเหตุฉุกเฉิน ๑. บันทึก วัน เดือน ปี เวลา ตามประเด็นที่ Focus ตามแบบฟอร์มที่ก าหนด ๒. F (Focus) คือ การระบุประเด็นส าคัญที่เป็นปัญหา หรือเหตุการณ์ส าคัญที่เกี่ยวข้องกับผู้ปุวย แนวทางในการก าหนดประเด็นส าคัญส่วนของ Focus ว่าควร Focus อะไร มีดังนี้ - การเปลี่ยนแปลงสภาวะ/อาการของผู้ป่วยอย่างฉับพลัน มีความผิดปกติของสัญญาณชีพหรือ - เป็นตัวบอกเหตุ (trigger) เช่น หายใจล าบาก ชัก ไข้สูง ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหรือลดลง - การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับสภาวะสุขภาพหรือพฤติกรรมของผู้ป่วย เช่น ไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง

6 - เป็นพฤติกรรมของผู้ป่วยแต่ละคน ที่แสดงให้เห็นถึงสิ่งที่เป็นห่วงกังวลในขณะนั้น เช่น nausea, chest pain วิตกกังวลต่อ hospital admission การ feed อาหาร หรือ การท าแผล - เหตุการณ์ส าคัญเกี่ยวกับการดูแลหรือการรักษาของผู้ป่วยโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย ของผู้ป่วย เช่น discharge planning การคลอด การให้เลือด เริ่มการรักษาด้วย ออกซิเจน การเปลี่ยนอาหาร สภาวะก่อนผ่าตัด สภาวะหลังผ่าตัด การผ่าตัด การสวนปัสสาวะ การให้ยาเคมีบาบัด การเปลี่ยนแปลงของสิ่ง ส่งตรวจ - การเฝ้าระวังหรือการช่วยแก้ปัญหาที่เกี่ยวกับการท าหน้าที่ของร่างกาย เช่น ความต้องการน้ า อาหาร การหายใจ การขับถ่าย - การสอนหรือการให้ค าปรึกษา เช่น สอนการเช็ดตัวลดไข้สอนการบริหารข้อไหล่ ให้ค าปรึกษา เรื่อง การมีเพศสัมพันธ์และการคุมก าเนิด - การปรึกษาแพทย์หรือทีมดูแลรักษาวิชาชีพอื่นๆ ที่มีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย เช่นการ ปรึกษาแพทย์นักกายภาพบาบัด หรือนักโภชนาการ - สิ่งส าคัญที่ค้นพบอื่นๆที่ได้จากการประเมินและการประเมินช้ าตลอดระยะเวลาการดูแลรักษา เช่น เรื่องที่เกี่ยวกับความปลอดภัย เรื่องส าคัญที่ได้จากการตรวจเยี่ยมของแพทย์การปฏิบัติ กิจวัตรประจ าวันที่ เปลี่ยนแปลง และการเปลี่ยนแปลงไปจากแบบแผนสุขภาพ ข้อแนะน าการเขียนประเด็น Focus เป้าหมายในการบันทึก เพื่อการสื่อสารสามารถเขียน Focus เป็นค าหรือวลีด้วยภาษาที่เข้าใจได้ง่าย หลีกเลี่ยง ภาษาที่ต้องแปลความ แต่เมื่อทราบถึงสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น ควรปรับรูปแบบการเขียนโดยใช้ แนวทางการเขียน แบบข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลได้เช่น ปวดแผล แต่เมื่อทราบถึงสาแหตุของอาการปวด ก็ควรเขียนเป็น “ปวดแผล ผ่าตัดเนื่องจากไอตลอดเวลา”เป็นต้น ๓. A (Assessment) คือ ข้อมูลที่สนับสนุนประเด็น Focus รวมถึงข้อมูล Subjective data Objective data ที่อธิบายเหตุการณ์ส าคัญที่ได้สังเกตเห็น เกี่ยวกับภาวะสุขภาพ ความต้องการและปัญหาของผู้ปุวยรวมทั้ง ความสามารถและข้อจ ากัดของผู้ปุวย เป็นส่วนของการบันทึกต่อจาก Focus ซึ่งลักษณะดังนี้ - Subjective data เป็นข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์สอบถาม หรือค ากล่าว หรือค าถามของผู้ป่วย หรือข้อมูล ที่ได้จากญาติครอบครัวหรือบุคลากรในทีมสุขภาพอื่น - Objective data เป็นข้อมูลที่ได้จากการตรวจร่างกาย การสังเกตพฤติกรรม ข้อมูลการตรวจ วินิจฉัยหรือผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการ บันทึกทางการแพทย์ หรือข้อมูลอื่นๆ นอกเหนือจากสิ่งที่ผู้ป่วยพูด ข้อแนะน าการบันทึก Assessment ควรมีข้อมูล Subjective data และ Objective data และควรเริ่มด้วย ข้อมูล Subjective data ก่อน เช่น บอกปวดแผลผ่าตัดมาก ระดับ 7 มือกุมแผลตอลดเวลา และควรตรวจดูว่า Assessment สนับสนุน Focus หรือไม่ ให้ลองปิดส่วน Focus และดูข้อมูลส่วน Assessment ที่เขียนไว้ว่าสื่อประเด็น อะไร ถ้าตรงกัน แสดงว่าการบันทึกมีความสอดคล้องกัน ๔. I (Intervention) เป็นการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลที่ให้ผู้ป่วยที่สอดคล้องกับประเด็นส าคัญ Focus และ เป็นไปตามหลักการทางวิทยาศาสตร์โดยอาศัยความรู้ความสามารถ ทักษะและการตัดสินใจของพยาบาลที่สามารถ ปฏิบัติได้ตามสิทธิและหน้าที่ทางกฎหมาย โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง รวมทั้งกิจกรรมการ ปฏิบัติตามแผนการรักษาของ

7 แพทย์และการประสานงานกับทีมดูแลรักษา กิจกรรมที่พยาบาลปฏิบัติโดยทั่วไป ประกอบกิจกรรมหลักๆ ดังนี้ - กิจกรรมการพยาบาลที่ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์ - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการให้สุขวิทยาโดยทั่วไป - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อม - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย - กิจกรรมที่เกี่ยวกับความปลอดภัย - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน - กิจกรรมช่วยเหลือ ป้องกัน ฟื้นฟูรักษา ในการบันทึกกิจกรรมที่ให้แก่ผู้ป่วย ควรระบุให้เห็นถึงสิ่งที กระท าเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุผลลัพธ์ที่คาดหวังในการดูแลรักษา ซึ่งหลักการในการบันทึก มีดังนี้ - บันทึกสิ่งที่กระท าหรือกิจกรรมอย่างชัดเจน หรืออาจบันทึกการดูแลที่วางแผนจะให้แก่ผู้ป่วย ใน อนาคต - กิจกรรมที่ให้มีความเหมาะสม และเฉพาะเจาะจงสอดคล้องกับความต้องการ สภาวะสุขภาพและ ความสามารถของผู้ป่วยแต่ละราย - พิจารณาถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยในการท ากิจกรรมนั้นๆ เสมอ -เป็นการปฏิบัติตามนโยบายหรือมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยขององค์กร ข้อแนะน าการบันทึก Intervention ปกติแต่ละองค์กรจะมีการออกแบบบันทึกการปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลในรูปแบบ Flow Sheet เช่น แบบบันทึก vital signs แบบบันทึก Daily Nursing Activity Check list แบบบันทึก Nursing Discharge Summary ดังนั้นควรเลือกบันทึกกิจกรรมที่มีความส าคัญ ไม่ช้ าซ้อนกับข้อมูลในเอกสารอื่น มีรายละเอียด ที่ เป็นรูปธรรมชัดเจน ๕. E (Evaluation) เป็นการบันทึกการตอบสนองของผู้ป่วย (individual’s response) ที่มีต่อการรักษาและ หรือการปฏิบัติการพยาบาลที่ให้กับผู้ป่วย เป็นประโยคที่แสดงให้เห็นผลลัพธ์ของการปฏิบัติการพยาบาลว่าบรรลุ เป้าหมายหรือเป็นไปในทิศทางที่จะบรรลุเป้าหมาย บันทึกส่วนนี้ใช้พิจารณาตัดสินว่า ขั้นตอนต่างๆ ในการดูแลรักษามี ประสิทธิภาพในการแก้ปัญหา หรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ดีมากน้อยเพียงใด เป็นการช่วยให้ผู้ร่วมทีมการ ดูแลผู้ป่วยทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ตั้งแต่ก่อนให้การดูแลรักษาจนถึงให้การพยาบาลเสร็จสิ้นในแต่ละเวร เพื่อสามารถติดตามแก้ไขปัญหาและให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง และสามารถใช้ในการตรวจสอบเพื่อการรับรองคุณภาพ การปฏิบัติการพยาบาลว่าเป็นไปตามมาตรฐานการตอบสนองของผู้ปุวยต่อการพยาบาล หรือสิ่งที่เกิดขึ้นจากการ ด าเนินการของพยาบาลหรือที่ช่วยแพทย์ท าการรักษา โดยประเมินให้สอดคล้องกับ Goal และ Outcome ๖. หลังประเมินผล (E) เสร็จ ถ้ามีการวางแผนให้การดูแลต่อเนื่อง ให้เขียน P (Planning) เพื่อส่งต่อให้ผู้ดูแล ในเวรถัดไป ๗. การบันทึกอาการแรกรับเข้ามาในหน่วยงาน เช่น รับใหม่/รับย้าย/กลับจากห้องผ่าตัด เป็นต้น ให้บันทึกสภาพ ผู้ปุวย/เหตุการณ์ส าคัญ เป็นแบบบรรยายให้ได้ใจความส าคัญ ก่อนการบันทึกประเด็น Focus ๘. บันทึกต าแหน่ง พว. ตามด้วยชื่อผู้บันทึก ให้ชัดเจนและอ่านออก

8

9

10 ส่วนที่ ๓ แบบบันทึกกิจกรรมการพยาบาลประจ าวัน (Daily activity: Routine care checklist) ให้บันทึก เครื่องหมาย √ ในช่องกิจกรรมที่ปฏิบัติตามรายการ เวรละ ๑ ครั้ง ทุกเวร ตามสภาพผู้ปุวย

11 รายการ ความหมาย 1. ความปลอดภัยผู้ป่วย (Safety) หมายถึง กระบวนการดูแลเพื่อให้ผู้ปุวยปลอดภัยจากเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ ตามตัวชี้วัดที่กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลก าหนด 1.1 identify กระบวนการดูแลตามการระบุตัวผู้ปุวยตามแนวทางปฏิบัติ 1.2 fall prevention กระบวนการดูแลตามการปูองกันผู้ปุวยพลัดตก หกล้ม ตามแนวทาง ปฏิบัติ 1.3 bed sore prevention กระบวนการดูแลตามการปูองกันการเกิดแผลกดทับ ตามแนวทาง ปฏิบัติ 2. Hygiene หมายถึง กิจกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับสุขอนามัยของร่างกาย 2.1 bed bath การช่วยท าความสะอาดร่างกาย หรือสอนญาติท าความสะอาดร่างกายบนเตียงผู้ปุวย 2.2 mouth care การช่วยท าความสะอาดช่องปากด้วยไม้พันส าลีเช็ดปาก หรือ การสอนผู้ปุวย/ญาติใช้น้ ายาบ้วนปาก หรือ สอนผู้ปุวยและญาติแปรงฟันบนเตียง 2.3 shampooing การช่วยหรือสอนญาติสระผลผู้ปุวยที่เตียง 2.4 perineal care การช่วยหรือสอนญาติท าความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ที่เตียง 3. Nutrition หมายถึง การจัดการให้ผู้ปุวยได้รับสารอาหาร 3.1 oral การดูแลให้ผู้ปุวยได้รับประทานอาหารด้วยตนเองหรือ สอนให้ญาติปูอนอาหารทางปาก 3.2 NG/OG feeding การ feed อาหารทางสายยางโดยพยาบาล หรือ สอนให้ญาติปูอนอาหารทางสายยาง 4. Activity หมายถึง การจัดการเกี่ยวกับการท ากิจวัตรประจ าวันของผู้ปุวย 4.1 Ambulate ผู้ปุวยสามารถท ากิจวัตรประจ าวันทุกอย่างได้เอง รวมถึง การอออกก าลังกล้ามเนื้อ 4.2 Exercise Active การกระตุ้นให้ผู้ปุวยออกก าลังกล้ามเนื้อ/ฝึกหายใจ รวมถึงการเดินรอบเตียง Passive การกระตุ้นให้ญาติช่วยออกก าลังกล้ามเนื้อ หรือช่วยประคองเมื่อฝึกเดิน 4.3 rest ให้ผู้ปุวยนอนพัก งดการออกก าลังกล้ามเนื้อ แต่สามารถไปห้องน้ าได้ 4.4 bed rest ให้ผู้ปุวยท ากิจวัตรประจ าวันบนเตียง

12 รายการ ความหมาย 4.5 absolute bed rest ให้ผู้ปุวยนอนพักบนเตียง ต้องมีผู้ช่วยท ากิจวัตรประจ าวันทุกอย่าง 5. Elimination หมายถึง การดูแลเกี่ยวกับการขับถ่ายอุจจาระ/ปัสสาวะ 5.1 pampers care ผู้ปุวยต้องใช้ผ้าอ้อมอนามัย ต้องช่วยท าความสะอาดอวัยวะสืบ พันธุ์และเปลี่ยนผ้าอ้อมอนามัยรวมถึงการตวงปริมาณปัสสาวะ เพื่อประเมินน้ าเข้า-ออกด้วย 5.2 Foley's cath care ผู้ปุวยได้รับการใส่สายสวนคาปัสสาวะต้องได้รับการดูแลเพื่อ ปูองกันการติดเชื้อ หรือปูองกันอันตรายจากภาวะไตบวมน้ า รวมถึงการตวงปริมาณปัสสาวะเพื่อประเมินปริมาณน้ าเข้า-ออก 5.3 ostomy care ผู้ปุวยได้รับการดูแลให้ขับถ่ายทาง Ostomy หรือการสอนให้ ผู้ปุวยและญาติสามารถดูแลการขับถ่ายทาง Ostomy 5.4 enema การสวนอุจจาระด้วย SSE หรือ unison enema 6. Communication หมายถึง การสื่อสารข้อมูลสภาวะความเจ็บปุวยโดยพยาบาล เกี่ยวกับแผนการรักษา/ แผนการพยาบาลระหว่างผู้ปุวย/ครอบครัวกับบุคลากรในทีมสุขภาพ 6.1 ให้ข้อมูลแรกรับตามแนวทาง การรับใหม่/รับย้าย การให้ข้อมูลโดยพยาบาลเกี่ยวกับความจ าเป็นในการนอน โรงพยาบาล การให้ค ายินยอมในการรักษาพยาบาล แผนการ พยาบาลและการปฐมนิเทศการนอนโรงพยาบาล รวมถึงการใช้ห้อง พิเศษและขั้นตอนการได้ข้อมูลแผนการรักษาจากแพทย์เจ้าข้องไข้ ตามแนวปฏิบัติการรับใหม่/รับย้าย (Nur……………….) 6.2 ให้ข้อมูลการดูแล/อาการ/อาการ เปลี่ยนแปลง การให้ข้อมูลโดยพยาบาลเกี่ยวกับแผนการพยาบาลประจ าวัน/ อาการ/อาการเปลี่ยนแปลง ผลการพยาบาล และการตอบสนองต่อ แผนการรักษา/แผนการพยาบาล 7. Nosocomial infection prevention หมายถึง การกระบวนการจัดการเพื่อปูองกันและแพร่กระจายเชื้อใน โรงพยาบาล 7.1 air born precaution [zoning Bed No.……… /Room………………..] การจัดการเพื่อปูองกันการแพร่กระจายเชื้อทางอากาศหรือการ ปูองกันการได้รับเชื้อจากภูมิต้านทานต่ า โดยระบุหมายเลขเตียงหรือ หมายเลขห้องและการจัดการเพื่อปูองกันการแพร่กระจายเชื้อ/ได้รับ เชื้อทางอากาศ (droplet precaution) ตามระบบโซนนิ่ง ของหอ ผู้ปุวย

13 7.2 ESBL positive: transmission precaution การจัดการเพื่อปูองกันการแพร่กระจายเชื้อโรคที่มีเอนไซม์ดื้อต่อยา ปฏิชีวนะกลุ่ม beta – lactam รวมถึง penicillin, รายการ ความหมาย 7.3 CA-UTI precaution 7.4 VAP precaution cephalosporin, และ monobactamaztreonam (extended-spectrum beta-lactamases: positive) ตามแนว ทางการปูองกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา [Nur………] กระบวนการดูแลเพื่อปูองกันการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะใน ผู้ปุวยที่ใส่สายสวนคาปัสสาวะ [Nur…….] กระบวนการดูแลเพื่อปูองกันการติดเชื้อปอดอักเสบในผู้ปุวยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ [Nur…………]

14 เกณฑการตรวจประเมินและการให้คะแนน คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูปวยในตามเกณฑ์สปสช.

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 เอกสารอ้างอิง ๑. ยุวดี เกตสัมพันธ์. หลักการและแนวทางการบันทึกการพยาบาลแบบ Focus charting. เอกสารประกอบการ ประชุมวิชาการเรื่อง การบันทึกทางการพยาบาลแนวใหม่ แบบใช้Focus charting. ๓๐ มีนาคม ๒๕๕๘ ณ โรงพยาบาลศรีสะ เกษ ; ๒๕๕๘. ๒. เรณู พุกบุญมี. จากกระบวนการพยาบาล…สู่การบันทึก. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการเรื่อง บันทึก ทางการพยาบาล : สมรรถนะที่ส าคัญของวิชาชีพ. ๑๕ – ๑๗ กรกฎาคม ๒๕๕๒ ณ โรงแรมแมนดารินกรุงเทพฯ ; ๒๕๕๒.

26