BORANG TUKAR 2018

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

NEGERI DIPOHON : TERENGGANU JENIS SEKOLAH DIPOHON : SMK
: PPD DUNGUN : PAHANG
PPD YANG DIPOHON NEGERI DIPOHON 2
SETUJU : SETUJU
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH : ADAKAH PASANGAN ANDA
ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
DIPOHON NEGERI YANG DIMOHON OLEH
ANDA?

SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2018

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAJA MUDA MUSA
NAMA SEKOLAH
POSKOD : 45600 BANDAR : BESTARI JAYA NEGERI : SELANGOR
: BANDAR KECIL
KOD SEKOLAH : BEA3077 GRED SEKOLAH :A LOKASI
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PPD KUALA SELANGOR
NO. TELEFON SEKOLAH : PAGI DAN PETANG KOD PPD/PPG/PPDK : 0332717226
JENIS SEKOLAH : 0332719091 NO. FAX SEKOLAH
: SMK
B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
NAMA : AZUBAH BINTI A.AZIZ BARU : 850214115382
NO. KAD PENGENALAN LAMA : NULL JANTINA : PEREMPUAN
NO. FAIL DIRI JPN : ISLAM
BANGSA : A84945/KS AGAMA : BERKAHWIN
UMUR STATUS PERKAHWINAN
NEGERI KELAHIRAN : MELAYU
: 33 TAHUN

: TERENGGANU

Muka surat 1

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK

KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA

PENGKHUSUSAN ISM : FIZIK PENGKHUSUSAN PHD : TIADA

IKHTISAS

KELULUSAN IKHTISAS : BACHELOR PENDIDIKAN

KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA

OPSYEN 1 : FIZIK

OPSYEN 2 : TIADA

CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :

OPSYEN DOMINAN : FIZIK BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN :
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 10/11/2008
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG : 115 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2018
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/03/2016
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 27 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2018
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/03/2016
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 24 BULAN
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG
TARAF PERKHIDMATAN : 01/03/2016
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK)
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG : 24 BULAN
SEDANG DIIKUTI
TUGAS DI SEKOLAH : TETAP DAN BERPENCEN

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : DG44

: TARIKH TARIKH AKHIR :
MULA :

: 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
2. -
3. -

: GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : TIDAK
SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN
: 1. AMALAN BAHASA MELAYU
2. MATEMATIK

Muka surat 2

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tarikh Tempoh
Dari Hingga 34 BULAN
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang
MATEMATIK DAN AMALAN PERALIHAN, 1&2 01/03/2016 31/12/2018
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAJA MUDA MUSA BAHASA MELAYU
JALAN BUKIT BADONG
1 FIZIK DAN MATEMATIK 1,2,3,4 DAN 5 10/11/2008 29/02/2016 88 BULAN

45600 Selangor
SMK OYA
KM 1, JLN OYA - MUKAH
2

96410 Sarawak

Muka surat 3

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI : ALIAS BIN MUHAMMAD
NAMA SUAMI / ISTERI : 830612115267
NO. KP PASANGAN : 19/07/2015
TARIKH PERKAHWINAN
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH : JURUTEKNIK
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : SWASTA
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : BUMITECH INSPECTION SDN. BHD

NO. TELEFON NO 7, PT 186 TINGKAT 1
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT JALAN HELANG
DI NEGERI YANG DIPOHON 23100 TERENGGANU
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN : 0105345514
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG :
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2018
: 19/07/2015

: 31 BULAN

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA

KATEGORI GURU :

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : TARIKH TAMAT :
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON
SEBAB MEMOHON TUKAR
LAMPIRAN :

JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) 1. MENGIKUT SUAMI. SUAMI SAYA BEKERJA DI PAKA DALAM SECTOR SWASTA (OIL & GAS) MENYEBABKAN TIDAK

: DAPAT MENGIKUT SAYA BERTUKAR KE SINI. 2. SAYA MEMPUNYAI SEORANG ANAK DAN MENJAGANYA SEDIRIAN TANPA
SUAMI 3. MENJAGA AYAH YANG SEDANG SAKIT. AYAH SAYA MENGIDAP PENYAKIT ‘MYASTHENIA GRAVIS'. 4. SAYA DAN

SUAMI MEMPUNYAI RUMAH SENDIRI DI PAKA.

Muka surat 4

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

G. PENGAKUAN PEMOHON

SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
2) SURAT MAJIKAN/ ARAHAN TUKAR SUAMI/ISTERI
3) LAPORAN DOKTOR PAKAR

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

PT16804 MAS BERIL

ALAMAT RUMAH DI NEGERI : JALAN SANTONG
YANG DIPOHON 23100 DUNGUN

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI Terengganu

: 0199392110

Muka surat 5

 NO. PERMOHONAN B20182346
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2018

Nama : AZUBAH BINTI A.AZIZ
No. K/P : 850214115382
Sekolah Asal : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAJA MUDA MUSA
Alasan : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
2) SURAT MAJIKAN/ ARAHAN TUKAR SUAMI/ISTERI
3) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6