มาตรฐาน HA เฉพาะโรค

มาตรฐานเฉพาะโรค / เฉพาะระบบ
(Program and Disease Specific Standards)

ฉบับ มถิ ุนายน 2563

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ

(Program and Disease Specific Standards)

ฉบบั มิถนุ ายน 2563

สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ (Program and Disease Specific
Standards: PDSS)

ที่ปรึกษา ประธานราชวทิ ยาลยั อายุรแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย
ผทู้ รงคุณวุฒิ
พลอากาศโท นพ.อนุตตร จติ ตนิ นั ทน์ ผทู้ รงคุณวุฒิ
นพ.อนุวฒั น์ ศุภชุตกิ ลุ ผอู้ านวยการสถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล
นางผอ่ งพรรณ ธนา
นพ.กติ ตนิ นั ท์ อนรรฆมณี

บรรณาธิการ
พญ.ปิยวรรณ ลม้ิ ปัญญาเลศิ

คณะทางาน

พญ.เอกจติ รา สขุ กุล
นางสาวจกั ษณา ปัญญาชวี นิ
นางสาวสุภาเพญ็ ศรสี ดใส
พนั ตารวจเอกหญงิ กติ ตยิ า ชชั วาลชาญชนกจิ
นางภคั นนั ดพี รยิ ะ
นางสาววญิ าวรรณ แมดสถาน

จดั พิมพโ์ ดย สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)

พมิ พค์ รงั้ แรก 2563
จานวน เล่ม
งบประมาณ สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน)
ISBN (e-Book) 978-616-8024-30-0

คานา

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ (Program and Disease Specific Standards: PDSS) ได้
พฒั นาข้นึ มาเพ่ือสรา้ งการเรียนรู้และกระตุ้นการพัฒนาคุณภาพในสถานพยาบาลท่ีมีความเชีย่ วชาญเฉพาะโรค
หรอื ระบบ รวมถึงเป็นการสรา้ งทีมทางคลนิ ิกท่ีเข้มแข็งเพ่ือขยายผลสูก่ ารรับรองคุณภาพท้ังสถานพยาบาลโดย
เริ่มจัดทำมาตรฐานมาตั้งแต่ พ.ศ. 2556 และได้มีการนำไปใช้เพื่อการพัฒนาและยกย่องเชิดชูเกียรติ
สถานพยาบาลที่พัฒนาเฉพาะโรค/ระบบ จำนวน 51 ครั้งของการขอรับรองรายโรค/ระบบ โดยเริ่มมีแนวโน้ม
เปล่ยี นแปลงไปเปน็ กลไกสำคัญในการพัฒนาภายในสถานพยาบาลในลักษณะของการบรู ณาการระหว่างระบบ
บริการดูแลรักษาในกลุ่มผปู้ ่วยเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ที่ทมี ไดด้ ำเนินการพัฒนากระบวนการมาอย่างต่อเน่ือง
สามารถแสดงใหเ้ ห็นผลลัพธ์ท่ีดีถึงดีมากและมีแนวโน้มที่ดีขึน้ และ/หรือมีการเทยี บเคียงผลลัพธ์กับองค์กรอื่น
ที่ท้าทายอยู่เสมอ และเป็นการปูพื้นฐานสำหรับองค์กรที่จะยกระดับการพัฒนาสู่การขอรับรองขั้นก้าวหน้า
(Advanced HA)

ตามระเบียบคณะกรรมการบริหารสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ว่าด้วย หลักเกณฑ์และ
วิธีการในการประเมินการพัฒนาและการรับรองคุณภาพของสถานพยาบาล พ.ศ. 2562 ได้มีการกำหนดให้มี
การประเมินการพัฒนาและรบั รองคุณภาพสถานพยาบาลเฉพาะระบบ ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการกำหนด
สถาบันจึงนำมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบเดิมที่ใช้ มาปรับปรุงเป็นมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ
เพื่อให้สถานพยาบาลนำไปใช้การพัฒนาในสถานพยาบาลเป็นมาตรฐานกลางที่สามารถนำไปประยุกต์ใช้กับ
การพัฒนาโรคและระบบต่าง ๆ ให้มีผลการดำเนินการที่ดีขึ้นจนไปถึงการพัฒนาในระดับเป็นเลิศ หาก
สถานพยาบาลสามารถอา้ งองิ ผลการดำเนนิ งานเทียบเคยี งใหเ้ หน็ เปน็ รปู ธรรม

สถาบันหวังเป็น อย่ างย ิ่งว่ามาตร ฐาน มาตรฐ าน เฉพาะโ ร ค/เฉพาะร ะบบ น ี้จ ะเป็นปร ะโยช น ์ กับ
สถานพยาบาลในการสร้างการเรียนรู้ การสร้างทีม เพื่อการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล
เพอ่ื ตอบสนองความต้องการของสังคม ช่วยขบั เคลือ่ นการพฒั นาระบบบริการ ช่วยให้ประชาชนเกดิ ความมน่ั ใจ
และไว้วางใจในระบบบรกิ ารสขุ ภาพในประเทศไทย

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
มิถุนายน 2563

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ นุ ายน 2563, สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) i

สารบญั
คานา.................................................................................................................................................. i
สารบญั .............................................................................................................................................. ii
สว่ นท่ี I บทนา ...................................................................................................................................1

แนวคดิ และหลกั าร ........................................................................................................................1
วตั ถปุ ระสงคข์ องการรบั รองกระบวนการคุณภาพเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ........................................1
หลกั การในการพจิ ารณาเพอ่ื การรบั รองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ......................................................1
คานิยาม .......................................................................................................................................2
สว่ นท่ี II มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ..........................................................................................3
ขอบเขตของมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ...............................................................................3
ตอนท่ี I การบรหิ ารจดั การทวั่ ไป....................................................................................................5

I-1. การนา...............................................................................................................................5
I-2. การวางแผนและการบรหิ ารแผน.........................................................................................5
I-3. การมงุ่ เน้นผปู้ ่วย/ผรู้ บั บรกิ ารและสทิ ธผิ ปู้ ่วย .......................................................................5
I-4. การวดั วเิ คราะห์ และจดั การความรู้....................................................................................5
I-5. การมุ่งเน้นทรพั ยากรบุคคล ................................................................................................5
I-6 การจดั การกระบวนการ.......................................................................................................6
ตอนท่ี II ระบบงานสาคญั ..............................................................................................................6
II-1. การพฒั นาคณุ ภาพและบรหิ ารความเสย่ี ง ..........................................................................6
II-2. สง่ิ แวดลอ้ มในการดแู ลผปู้ ่วย .............................................................................................7
II-3. ระบบการป้องกนั และควบคุมการตดิ เชอ้ื ............................................................................7
II-4. ระบบเวชระเบยี น..............................................................................................................7
II-5 ระบบการจดั การดา้ นยา .....................................................................................................8
ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผปู้ ่วย...................................................................................................8
III-1. การเขา้ ถงึ และเขา้ รบั บรกิ าร..............................................................................................8
III-2. การประเมนิ ผปู้ ่วย............................................................................................................8

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถนุ ายน 2563, สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ii

III-3. การวางแผนดแู ลผปู้ ่วย.....................................................................................................9
III-4. การดแู ลผปู้ ่วย .................................................................................................................9
III-5. การใหค้ วามรู้ เสรมิ พลงั วางแผนจาหน่าย ........................................................................9
III-6. การดแู ลตอ่ เน่อื ง ............................................................................................................10
ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์...................................................................................................................10
สว่ นท่ี III เกณฑก์ ารพจิ ารณาเพอ่ื รบั รองมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ.........................................11
1. คุณสมบตั พิ น้ื ฐานของสถานพยาบาลทจ่ี ะขอรบั รอง ..................................................................11
2. เกณฑก์ ารพจิ ารณา.................................................................................................................11

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) iii

ส่วนที่ I บทนา

แนวคิดและหลกั การ

การรบั รองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ เป็นการสง่ เสรมิ ใหส้ ถานพยาบาลพฒั นาความสามารถความ
เช่ียวชาญเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ (DSC) โดยใช้มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ (Program and
Disease Specific Standards; PDSS) เป็นเคร่อื งมอื ช่วยยกระดบั การพฒั นาของระบบการดูแลผูป้ ่วย
รายโรคหรอื ระบบเฉพาะ ให้มผี ลลพั ธ์ทด่ี อี ย่างต่อเน่ือง สามารถใชเ้ ป็นเคร่อื งมอื กระตุ้นระบบการดูแล
ผปู้ ่วยรายโรคหรอื ระบบเฉพาะทเ่ี มอ่ื รวบรวมไดห้ ลายโรค/หลายระบบ จะกา้ วสกู่ ารขอรบั รอง Advanced
HA ไดต้ อ่ ไป
การรบั รองกระบวนการคณุ ภาพเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ยงั เป็นเสมอื นเคร่อื งมอื ทช่ี ว่ ย

• คน้ หาเพอ่ื ยกยอ่ งชมเชย clinical excellence และสามารถเป็นตน้ แบบใหผ้ อู้ ่นื ไดเ้ รยี นรู้

• สง่ เสรมิ การใชแ้ นวคดิ continueous improvement ในการดแู ลผปู้ ่วยเพอ่ื การพฒั นาตอ่ เน่อื ง

วตั ถปุ ระสงคข์ องการรบั รองกระบวนการคณุ ภาพเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ
1. เพอ่ื คน้ หาวธิ กี ารปฏบิ ตั ทิ ด่ี ี (good practice) เฉพาะโรค/เฉพาะระบบ เพอ่ื เป็นตน้ แบบ
และแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ ในการพฒั นาต่อเน่อื งและตอ่ ยอดสาหรบั สถานพยาบาลอน่ื ๆตอ่ ไป
2. ขบั เคล่ือนการพฒั นาท่ีมีความเฉพาะเจาะจง ยกระดบั ระบบรกิ ารสู่ความเป็นเลิศ โดยการ
ทบทวนการดแู ลรกั ษาการตามรอยโรคและตวั ชว้ี ดั (tracer)
3. ขยายการพฒั นาสู่และการสรา้ งทมี พฒั นาคณุ ภาพสว่ นอ่นื ๆ ขององคก์ ร เช่น ในปีน้ีมกี ารรบั รอง
ในเร่อื งของการเปลย่ี นขอ้ เข่า ปีถดั ไปอาจทาการต่อยอดไปในโรคอ่นื ๆ ทาใหเ้ กดิ การขยายผล
ทมี พฒั นาเฉพาะโรค/เฉพาะระบบทงั้ องคก์ ารและครอบคลุมมากขน้ึ
4. การนา HA Core Values & Concepts สกู่ ารปฏบิ ตั อิ ยา่ งเป็นธรรมชาติ

หลกั การในการพิจารณาเพื่อการรบั รองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ
สถานพยาบาลทข่ี อรบั การรบั รองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ตอ้ งแสดงใหเ้ หน็ ถงึ กระบวนการพฒั นา

ในโรคหรอื ระบบทส่ี ะทอ้ นหลกั พน้ื ฐานดงั น้ี
1. Process Management แสดงให้เหน็ การจดั การกระบวนการอย่างเป็นระบบกบั กระบวนการ
สาคญั ทค่ี รอบคลมุ ตลอดสายธารแหง่ คณุ ค่า (value stream)
2. Result แสดงใหเ้ หน็ ผลลพั ธท์ ด่ี ถี งึ ดมี าก และแนวโน้มทด่ี ขี น้ึ มกี ารใชข้ อ้ มูลเทยี บเคยี งทท่ี า้ ทาย
อย่างเป็นรปู ธรรม
3. Learning (Evaluation & Improvement, Integration, Innovation) แสดงใหเ้ หน็ การประเมนิ
และปรบั ปรุงอย่างต่อเน่ือง เฉพาะโรค/ระบบท่ขี อรบั การรบั รอง โดยระบบงานมกี ารบูรณาการ
การ การสรา้ งนวตั กรรม และ/หรอื งานวจิ ยั จากงานประจา หรอื การสรา้ งองคค์ วามรทู้ ส่ี าคญั
4. Quality Concepts แสดงใหเ้ หน็ กระบวนการพฒั นาทข่ี จดั ความสูญเปล่า ป้องกนั ความเสย่ี งใช้
หลกั ฐานทางวชิ าการรวมถงึ การสรา้ งเสรมิ สุขภาพและมติ ดิ า้ นจติ วญิ ญาณ

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถนุ ายน 2563, สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) 1

คานิ ยาม

Accreditation Surveys เป็นการประเมนิ ท่เี ป็นภาพรวม จะประเมนิ ท่ี care process และ
function ของการทางานนนั้ ๆ (organization-wide evaluation of care process and functions)

Certification reviews เป็นการทบทวนการจดั บรกิ ารเฉพาะโรค ทงั้ Care process และ
outcomes เจาะลกึ ลงไปท่โี รคนัน้ ๆ มองถงึ ความยัง่ ยนื ความต่อเน่ือง เพ่อื นาไปสู่ Excellence center
ของสถานพยาบาลนนั้ ๆ (product of service-specific evaluation of care and outcome)

ทีมสหสาขาวิชาชีพ หมายถึง ทีมบุคลากรของสถานพยาบาลท่ีมีความเก่ียวข้องกับ
กระบวนการดูแลรกั ษา หรอื เก่ยี วข้องกบั เฉพาะโรค/เฉพาะระบบการบรหิ ารจดั การท่สี ถานพยาบาล
ขอรับรอง โดยบุคลากรของทีมมาจากหลากหลายวิชาชีพ เช่น กรณีเป็นกระบวนการดูแล ผู้ป่ วย
ศลั ยกรรม ทมี สหสาขาวชิ าชีพท่เี ก่ียวขอ้ ง ประกอบด้วย พยาบาลศลั ยกรรม ศลั ยแพทย์ รงั สแี พทย์
วสิ ญั ญแี พทย์ อายุรแพทย์ เป็นตน้ ทงั้ น้ขี น้ึ อย่กู บั สถานพยาบาลกาหนดตามบรบิ ท

ทีมนาองคก์ ร/ผ้นู าทีมสหสาขา หมายถงึ ผนู้ าองคก์ ร/ ผนู้ าทมี ทไ่ี ดร้ บั มอบหมายในการดูแล
รบั ผดิ ชอบในการบรหิ ารจดั การตงั้ แต่ การกาหนด นโยบาย เป้าหมาย วางกลยุทธ์ การมอบหมายสู่การ
ปฏบิ ตั ิ มกี ารกากบั ตดิ ตาม ร่วมวเิ คราะหแ์ ละพฒั นาปรบั ปรุง ทงั้ น้ีขน้ึ อย่กู บั สถานพยาบาลเป็นผกู้ าหนด
บทบาทและหน้าท่ี เช่น ผนู้ าทมี สหสาขา ไดแ้ ก่ หวั หน้าทมี PCT เป็นตน้

Organization profile เป็น ข้อมูลของสถานพยาบาลท่ีเก่ยี วข้องและสามารถสะท้อนให้เหน็
ภาพของการบรหิ ารจดั การ กระบวนการดูแลรกั ษาผปู้ ่วยในโรค หรอื ระบบทข่ี อรบั รองไดอ้ ย่างครบถ้วน
ครอบคลมุ กบั บรบิ ท ซง่ึ ขอ้ มลู ดงั กลา่ วอาจไม่ใช่ขอ้ มลู ทงั้ หมดของ Hospital profile ดว้ ยเป็นการประเมนิ
บางสว่ นของสถานพยาบาล

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถุนายน 2563, สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 2

ส่วนที่ II มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ

ขอบเขตของมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ

กระบวนการและมาตรฐานฉบบั น้ใี ชส้ าหรบั การประเมนิ การรบั รองเฉพาะโรค / เฉพาะระบบของ
สถานพยาบาล ประกอบไปด้วย 4 ตอน ซ่ึงแนวคิดและการจัดหมวดเป็นไปในลักษณะเดียวกับ
“มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 ทส่ี ถานพยาบาลต่างๆ มคี วามคุน้ เคยอย่แู ลว้ โดย
โครงรา่ งของมสี าระสาคญั โดยสงั เขปดงั น้ี

1. ตอนท่ี I การบรหิ ารจดั การทวั่ ไป จะเป็นเฉพาะสว่ นทม่ี คี วามสาคญั กบั การดแู ลเฉพาะโรค/เฉพาะ
ระบบ ท่ีมุ่งให้องค์กรสนับสนุนส่งเสริมการทางานของทีมสหสาขา และให้ทีมสหสาขาเห็น
ความสาคญั ของการเช่อื มโยงการดูแลเฉพาะโรค/เฉพาะระบบกบั การบรหิ ารจดั การทวั่ ไปของ
องคก์ ร

2. ตอนท่ี II ระบบงานสาคญั ให้ความสาคญั กบั ระบบทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั การดูแลผูป้ ่วยทเ่ี ช่อื มโยงกบั
ระบบขององคก์ ร 5 ระบบคอื II-1 การพฒั นาคุณภาพและบรหิ ารความเสย่ี ง II-2 สงิ่ แวดลอ้ มใน
การดูแลผปู้ ่วย II-3 การป้องกนั และควบคุมการตดิ เช้อื II-4 ระบบเวชระเบยี น และ II-5 ระบบ
การจดั การดา้ นยาเชงิ ระบบ

3. ตอนท่ี III กระบวนการดูแลผปู้ ่วย ใหค้ วามสาคญั และสอดคลอ้ งกบั “มาตรฐานโรงพยาบาลและ
บรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4” ทม่ี มี าตรฐาน III-1 ถงึ III-6 แต่เพมิ่ ความสาคญั ของกระบวนการดูแล
ผปู้ ่วยแบบสหสาขาวชิ าชพี

4. ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์ 5 ด้าน คอื IV-1 ผลด้านการดูแลผู้ป่ วย IV-2 ผลด้านความพึงพอใจและ
คุณค่าจากผูร้ บั บรกิ าร IV-3 ผลด้านบรหิ ารทรพั ยากรบุคคล IV-4 ผลดา้ นการดาเนินงานระบบ
สนบั สนุน IV-5 ผลดา้ นการปฏบิ ตั ติ ามแผนและมาตรฐาน โดยใหค้ วามสาคญั กบั ผลลพั ธด์ า้ นการ
ดูแลผู้ป่ วย ท่ีกาหนดให้ต้องมีคู่เทียบท่ีเหมาะสม และ ส่งเสริมให้มีคู่เทียบระดับสากล
(international) ซง่ึ จะยกระดบั ใหค้ ุณภาพบรกิ ารเป็นลกั ษณะเป็นเลศิ (excellence) ส่วนผลลพั ธ์
ดา้ นอ่นื ๆ หากมคี ่เู ทยี บสามารถนาเสนอได้
เน้อื หาสามารถนาไปประยกุ ตใ์ ชไ้ ดท้ ุกรายโรค/ รายระบบตามทส่ี ถานพยาบาลตอ้ งการขอรบั รอง

นอกจากน้ี สถาบนั ยงั จดั ทารายละเอยี ดแนวทางการปฏบิ ตั หิ รอื เกณฑเ์ พอ่ื การพฒั นาคุณภาพซง่ึ มคี วาม

เฉพาะของบางโรคโดยความรว่ มมอื ของสถาบนั กบั องค์กรวชิ าชพี เพอ่ื ยกระดบั การพฒั นาโรคหรอื ระบบ

ดงั กลา่ วสคู่ วามเป็นเลศิ ในทศิ ทางและเป้าหมายเดยี วกนั อาทิ การรบั รองเฉพาะโรคตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละ

โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ (HIV&STI) และโรคหลอดเลอื ดสมอง เป็นเอกสารแยกเฉพาะ เป็นตน้

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถุนายน 2563, สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) 3

การขอการรบั รอง PDSS น้ี ใช้แนวคดิ มาตรฐานของกระบวนการ HA โดยเชญิ ชวนใหท้ มี ดูแล
ระบบการดแู ลผปู้ ่วยรายโรค ทาความเขา้ ใจในกระบวนการคณุ ภาพของ HA ใหร้ อบดา้ น เพม่ิ เตมิ จากมติ ิ
ของกระบวนการพฒั นา : 3C-PDSA นัน่ คอื มติ พิ ้นื ท่ขี องการพฒั นา เพ่อื ให้ครอบคลุมทงั้ หน่วยบรกิ าร
กล่มุ ผปู้ ่วย ระบบงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง และการบรรลุเป้าหมายของการพฒั นาขององคก์ ร (ทมี PDSS)

พื้นที่การพฒั นา 4 วง เพ่ือความครอบคลุม : โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงการพฒั นากลุ่มผ้ปู ่ วยตามโรค/ระบบท่ี จะขอรบั รอง PDSS

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ นุ ายน 2563, สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 4

ตอนที่ I การบริหารจดั การทวั่ ไป
I-1. การนา

1.1. ทมี นาองคก์ ร/ผนู้ าทมี สหสาขาชน้ี าและทาใหเ้ กดิ การปฏบิ ตั อิ ย่างยงั่ ยนื ผา่ นวสิ ยั ทศั น์และ
ค่านิยม การสอ่ื สารทไ่ี ดผ้ ลกบั บคุ ลากร การสรา้ งสง่ิ แวดลอ้ มเพอ่ื ความสาเรจ็ และการกาหนด
จดุ เน้นการปฏบิ ตั ขิ องทมี สหสาขา

1.2. ทมี นาองคก์ ร/ผนู้ าทมี สหสาขาทาใหม้ นั่ ใจในระบบการกากบั ดแู ลการปฏบิ ตั ขิ องทมี สหสาขา
อยา่ งมคี วามรบั ผดิ ชอบ ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมาย มจี รยิ ธรรม และมคี วามรบั ผดิ ชอบต่อสงั คม

I-2. การวางแผนและการบริหารแผน
2.1. ทมี สหสาขาวางแผนจดั บรกิ าร เพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการบรกิ ารสุขภาพ ตอบสนองความทา้
ทาย และสรา้ งความเขม้ แขง็ ใหก้ บั การดาเนินงานของทมี
2.2. ทมี สหสาขาถ่ายทอดแผนกลยุทธไ์ ปสกู่ ารปฏบิ ตั ิ และตดิ ตามความกา้ วหน้าเพอ่ื ใหม้ นั่ ใจวา่
บรรลเุ ป้าประสงคข์ องทมี

I-3. การมุ่งเน้นผ้ปู ่ วย/ผ้รู บั บริการและสิทธิผ้ปู ่ วย
3.1. ทมี สหสาขารบั ฟังและเรยี นรูจ้ ากผปู้ ่วย/ผรู้ บั ผลงานอ่นื เพอ่ื ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ทน่ี าไปใชป้ ระโยชน์ใน
การตอบสนองความตอ้ งการ/ความคาดหวงั
3.2. ทมี สหสาขาสรา้ งความผกู พนั กบั ผปู้ ่วย/ผรู้ บั ผลงาน ดว้ ยการตอบสนองความตอ้ งการและสรา้ ง
ความสมั พนั ธ์
3.3. ทมี สหสาขาตระหนกั และใหก้ ารคุม้ ครองสทิ ธผิ ู้ป่วย

I-4. การวดั วิเคราะห์ และจดั การความรู้
4.1. ทมี สหสาขา เลอื ก รวบรวม และวเิ คราะหข์ อ้ มลู ทเ่ี หมาะสม ใชผ้ ลการทบทวนเพอ่ื ปรบั ปรุง
ผลงานของทมี และสง่ เสรมิ การเรยี นรู้
4.2. ทมี สหสาขามขี อ้ มลู สารสนเทศ สนิ ทรพั ยค์ วามรู้ ทจ่ี าเป็น ทม่ี คี ุณภาพและพรอ้ มใชง้ าน และมี
การจดั การความรทู้ ด่ี ี มกี ารปลกู ฝังการเรยี นรเู้ ขา้ ไปในงานประจา

I-5. การมงุ่ เน้นทรพั ยากรบุคคล
5.1. ทมี สหสาขามขี ดี ความสามารถและอตั รากาลงั เพอ่ื ใหง้ านของทมี บรรลผุ ลสาเรจ็ ทมี จดั ใหม้ ี
สภาพแวดลอ้ มในการทางานและบรรยากาศทเ่ี ออ้ื ใหก้ าลงั คนมสี ขุ ภาพดแี ละมคี วามปลอดภยั
5.2. ทมี สหสาขาสรา้ งความผกู พนั กบั กาลงั คน มรี ะบบจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน สง่ เสรมิ การเรยี นรู้
และพฒั นาเพอ่ื ใหก้ าลงั คนมผี ลการดาเนนิ การทด่ี ี

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถุนายน 2563, สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 5

I-6 การจดั การกระบวนการ

6.1. ทมี สหสาขาออกแบบระบบงาน โดยระบุบทบาทหน้าทแ่ี ละสมรรถนะของหน่วยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง
ทงั้ หมด รวมถงึ การใชท้ รพั ยากรจากภายนอก

6.2. ทมี สหสาขากาหนดกระบวนการทางานทส่ี าคญั และจดั ทาขอ้ กาหนดทส่ี าคญั ของกระบวนการ
เหล่านนั้ ครอบคลมุ ทกุ ขนั้ ตอนของการดแู ลตงั้ แต่แรกรบั จนสน้ิ สดุ การรกั ษา รวมถงึ การดแู ล
ตอ่ เน่อื งทจ่ี าเป็น

6.3. ทมี สหสาขาออกแบบกระบวนการและสรา้ งสรรคน์ วตั กรรม เพอ่ื ตอบสนองต่อขอ้ กาหนดของ
กระบวนการ โดยคานงึ ถงึ ความปลอดภยั ของผปู้ ่วย หลกั ฐานทางวชิ าการ แนวทางปฏบิ ตั ขิ อง
วชิ าชพี กฎหมาย เทคโนโลยใี หมๆ่ ความรขู้ ององคก์ ร ผลลพั ธส์ ขุ ภาพ ประสทิ ธภิ าพและการ
ลดความสญู เปล่า การสง่ มอบ (hand-over) และการดแู ลนอกเวลาทาการปกติ

6.4. ทมี สหสาขาจดั ทานโยบายและแนวทางปฏบิ ตั ิ เพอ่ื ใชส้ อ่ื สารใหม้ กี ารปฏบิ ตั ติ ามกระบวนการท่ี
ออกแบบไว้ โดยมรี ะบบควบคุมเอกสารทด่ี แี ละมกี ารปรบั ปรุงใหท้ นั สมยั

6.5. ทมี สหสาขานากระบวนการทอ่ี อกแบบไวไ้ ปปฏบิ ตั ิ ทาใหม้ นั่ ใจวา่ จะเป็นไปตามขอ้ กาหนด
สาคญั ของกระบวนการ

6.6. ทมี สหสาขาจดั การห่วงโซ่อุปทานทไ่ี ดผ้ ล เพอ่ื ใหไ้ ดเ้ วชภณั ฑแ์ ละวสั ดุอปุ กรณ์ทจ่ี าเป็นในทุก
กระบวนการทก่ี าหนดไว้ มกี ารประเมนิ คณุ ภาพและความปลอดภยั ของบรกิ ารผ่านพนั ธสญั ญา

6.7. ทมี สหสาขาใชต้ วั ชว้ี ดั สาคญั เพอ่ื ควบคมุ และบง่ ชโ้ี อกาสปรบั ปรุงกระบวนการทางาน
6.8. ทมี สหสาขาเตรยี มการรองรบั ภยั พบิ ตั แิ ละภาวะฉุกเฉิน โดยพจิ ารณาการป้องกนั การบรหิ าร

จดั การ ความตอ่ เน่อื งของการใหบ้ รกิ าร การเคลอ่ื นยา้ ย และการฟ้ืนฟู

ตอนท่ี II ระบบงานสาคญั
II-1. การพฒั นาคณุ ภาพและบริหารความเส่ียง

1.1. ทมี สหสาขากาหนดนโยบายและเป้าหมายดา้ นคุณภาพและความปลอดภยั ทช่ี ดั เจน
1.2. ทมี สหสาขาจดั โครงสรา้ งคุณภาพทเ่ี หมาะสม มกี ารกาหนดหน้าทร่ี บั ผดิ ชอบในการพฒั นา

คณุ ภาพใหเ้ ป็นของสมาชกิ ทุกคนในทมี สหสาขา
1.3. ทมี สหสาขาบูรณาการและประสานระบบบรหิ ารคุณภาพ ระบบบรหิ ารความเสย่ี ง ระบบบรหิ าร

ความปลอดภยั เขา้ ดว้ ยกนั และประสานกบั ระบบขององคก์ ร
1.4. ทมี สหสาขาประเมนิ ผลการดาเนินการดว้ ยเทคนิคและวธิ กี ารทห่ี ลากหลาย เทยี บกบั ขอ้ กาหนด

และความตอ้ งการต่างๆ รอบดา้ น เช่น ความตอ้ งการของผปู้ ่วย มาตรฐานวชิ าชพี เป้าหมาย
ขององคก์ ร ค่แู ขง่ หรอื คเู่ ทยี บ
1.5. ทมี สหสาขาวางระบบบรหิ ารความเสย่ี ง ครอบคลมุ การวเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง การกาหนด
แนวทางป้องกนั การรายงานอุบตั กิ ารณ์และเหตุเกอื บพลาด การวเิ คราะหส์ าเหตเุ ฉพาะราย

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 6

การวเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยรวม การปรบั ปรุงระบบงานเพอ่ื ป้องกนั และมกี ารเชอ่ื มโยงและ
ประสานงานเพอ่ื ครอบคลุมความเสย่ี งดา้ นการตดิ เชอ้ื ในสถานพยาบาล และการใชย้ า
1.6. ทมี สหสาขามกี ารพฒั นาคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่วยอย่างต่อเน่อื ง กาหนดเป้าหมายทท่ี า้ ทาย
กาหนดพมิ พเ์ ขยี วของการพฒั นา ใชว้ ธิ กี ารทห่ี ลากหลายในการพฒั นา เชน่ evidence-based,
RCA, visual management & creativity, LEAN, benchmarking ฯลฯ เพอ่ื นาไปสูก่ ารลดความ
แปรปรวน ลดความสญู เปล่า เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพ ป้องกนั ความผดิ พลาดและเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ
ประสงค์ และทาใหผ้ ลลพั ธก์ ารดแู ลผปู้ ่วยดขี น้ึ ในทุกๆ มติ ิ

II-2. สิ่งแวดล้อมในการดแู ลผ้ปู ่ วย

2.1. ทมี สหสาขาจดั ใหม้ สี งิ่ แวดลอ้ มทางกายภาพเออ้ื ต่อความปลอดภยั ของผใู้ ชอ้ าคารสถานทท่ี กุ คน
มกี ารตรวจสอบอาคารสถานท่ี ประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มและการรกั ษาความปลอดภยั
อยา่ งสม่าเสมอ ดาเนินการแกไ้ ขวางมาตรการป้องกนั ทเ่ี หมาะสมและนาไปปฏบิ ตั ิ

2.2. ทมี สหสาขาสรา้ งความมนั่ ใจว่าผอู้ ย่ใู นพน้ื ทอ่ี าคารสถานทจ่ี ะปลอดภยั จากอคั คภี ยั ไฟฟ้า แกส๊
วสั ดุและของเสยี อนั ตราย หรอื ภาวะฉุกเฉินอ่นื ๆ

2.3. ทมี สหสาขาดาเนินการใหบ้ ุคลากรไดร้ บั ความรแู้ ละการฝึกอบรมเกย่ี วกบั บทบาทในการสรา้ ง
สง่ิ แวดลอ้ มทป่ี ลอดภยั

2.4. ทมี สหสาขามแี ผนจดั การเคร่อื งมอื แพทย์ เพอ่ื ใหม้ นั่ ใจว่ามเี คร่อื งมอื แพทยท์ จ่ี าเป็นพรอ้ มใช้
อย่างปลอดภยั และมรี ะบบสาธารณูปโภคทจ่ี าเป็นตลอดเวลา

II-3. ระบบการป้องกนั และควบคมุ การติดเชื้อ
3.1. ทมี สหสาขาวเิ คราะหค์ วามเสย่ี ง/โอกาสเกดิ การตดิ เชอ้ื ทค่ี รอบคลมุ ทม่ี ผี ลต่อผปู้ ่วย เจา้ หน้าท่ี
และผมู้ าเยอื น โดยคานงึ ถงึ ลกั ษณะของงาน ลกั ษณะของกลมุ่ ผปู้ ่วยและหตั ถการ
3.2. ทมี สหสาขานานโยบายและเกณฑป์ ฏบิ ตั ใิ นการป้องกนั และควบคุมการตดิ เชอ้ื มาใช้ ครอบคลุม
ประเดน็ สาคญั ในบรบิ ทของการรกั ษาเฉพาะโรคหรอื เฉพาะระบบ
3.3. ทมี สหสาขาใหค้ วามร่วมมอื และประสานงานทด่ี ใี นการป้องกนั การเฝ้าระวงั และควบคุมการตดิ
เชอ้ื กบั ทมี งานระดบั สถานพยาบาล หน่วยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ผปู้ ่วย และครอบครวั
3.4. ทมี สหสาขาดาเนินการเพอ่ื ลดความเสย่ี งของการตดิ เชอ้ื ทส่ี าคญั ตามบรบิ ทของการดแู ลผปู้ ่วย
เฉพาะโรคหรอื เฉพาะระบบ รวมถงึ การป้องกนั การตดิ เช้อื สบู่ คุ ลากร

II-4. ระบบเวชระเบียน

4.1. ทมี สหสาขาดาเนินการใหเ้ วชระเบยี นสาหรบั ผปู้ ่วยทกุ รายซง่ึ มขี อ้ มลู เพยี งพอสาหรบั การบ่งช้ี
ผปู้ ่วย สนบั สนุนการวนิ ิจฉยั พจิ ารณาความเหมาะสมของการดแู ล ตดิ ตามการเปลย่ี นแปลง
ของผปู้ ่วยและผลลพั ธ์ สนบั สนุนการดแู ลตอ่ เน่อื ง

4.2. ทมี สหสาขาทบทวนเวชระเบยี นเพอ่ื ประเมนิ ความสมบูรณ์ถูกตอ้ งของการบนั ทกึ และคุณภาพ
การดแู ละผปู้ ่วย

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบนั รบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 7

II-5. ระบบการจดั การด้านยา

5.1. ทมี สหสาขานาระบบการจดั การดา้ นยาใหม้ คี วามปลอดภยั มกี ารใชย้ าอย่างสมเหตสุ มผล มี
ประสทิ ธผิ ลและประสทิ ธภิ าพ และมรี ายการยาทจ่ี าเป็น สอดคลอ้ งกบั การดาเนินการของระบบ
ยาขององคก์ ร

5.2. ทมี สหสาขานานโยบายและระเบยี บปฏบิ ตั ขิ องระบบยาขององคก์ ร เพอ่ื การป้องกนั ความ
คลาดเคลอ่ื นทางยาและเหตุการณ์ไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา การใชย้ าทม่ี คี วามเสย่ี งสงู หรอื ตอ้ งมี
ความระมดั ระวงั ในการใชส้ งู การเกบ็ สารองยา สกู่ ารปฏบิ ตั ขิ องทมี สหสาขา

5.3. ทมี สหสาขานากระบวนการปฏบิ ตั ใิ นการใช้ยา ตงั้ แต่การสงั่ ใชย้ าและถา่ ยทอดคาสงั่ จนถงึ การ
บรหิ ารยา โดยคานงึ ถงึ ความปลอดภยั ความถูกตอ้ ง ความเหมาะสม และประสทิ ธผิ ล รวมถงึ
วางกระบวนทางานทป่ี ระกนั ความถกู ตอ้ งของยาทผ่ี ปู้ ่วยไดร้ บั ในช่วงรอยต่อหรอื การสง่ ต่อการ
ดแู ล (medication reconciliation)

ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผปู้ ่ วย
III-1. การเขา้ ถงึ และเข้ารบั บริการ

1.1. มคี วามชดั เจนวา่ ผปู้ ่วยกลมุ่ เป้าหมายจะเขา้ ถงึ บรกิ ารอยา่ งไร (เหมาะสมกบั ลกั ษณะการ
เจบ็ ป่วย เช่น ฉุกเฉนิ เฉยี บพลนั เรอ้ื รงั ) มกี ารวเิ คราะหป์ ัญหาอุปสรรคในการเขา้ ถงึ บรกิ าร
เชน่ การเดนิ ทาง กายภาพ ช่วงเวลา การสอ่ื สาร วฒั นธรรม) และแสดงถงึ ความพยายามทจ่ี ะ
ลดปัญหาอุปสรรคดงั กลา่ ว

1.2. มแี นวทางในการประเมนิ เบอ้ื งตน้ เพอ่ื พจิ ารณารบั ไวด้ แู ลอยา่ งเหมาะสมกบั ความเร่งด่วนท่ี
จะตอ้ งไดร้ บั บรกิ ารของผปู้ ่วย

1.3. การเตรยี มผปู้ ่วยกอ่ นรบั ไวร้ กั ษาเป็นไปอยา่ งเหมาะสม ทงั้ การใหข้ อ้ มลู การขอความยนิ ยอม
การเตรยี มตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและตรวจพเิ ศษต่างๆ

1.4. Patient placement เป็นไปอย่างเหมาะสมกบั สภาวะของผปู้ ่วยและหตั ถการทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ (ถา้ ม)ี
1.5. มคี วามร่วมมอื และประสานงานระหวา่ งหน่วยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพกรณีทม่ี รี ะบบ

fast track และมกี าร monitor การบรรลเุ ป้าหมายของของระบบอย่างตอ่ เน่อื ง

III-2. การประเมินผ้ปู ่ วย

2.1. มกี ารประเมนิ ผปู้ ่วยอย่างรอบดา้ น ครอบคลุมดา้ นร่างกาย จติ ใจ สงั คม
2.2. มกี ารใชแ้ นวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ ิกบนพน้ื ฐานวชิ าการชน้ี าการประเมนิ ผปู้ ่วย
2.3. มบี รกิ ารตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร บรกิ ารตรวจภาพรงั สี และบรกิ าร investigation อน่ื ๆ

ทจ่ี าเป็น พรอ้ มใหบ้ รกิ ารในเวลาทต่ี อ้ งการ มรี ะบบประกนั คุณภาพหรอื การประเมนิ ความ
น่าเช่อื ถอื ของผลการตรวจตามความเหมาะสม และมกี ารประสานงานกบั ทมี สหสาขาทด่ี ี
2.4. ผปู้ ระกอบวชิ าชพี ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งร่วมมอื และประสานงานกนั ในการประเมนิ ผปู้ ่วย มกี ารใชผ้ ลการ
ประเมนิ รว่ มกนั

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) 8

2.5. มกี ารระบุปัญหาและความตอ้ งการของผปู้ ่วย การวนิ ิจฉัยโรค การจาแนกความรุนแรงหรอื
staging ของการเป็นโรค (ในกรณที จ่ี าเป็นสาหรบั การวางแผนการรกั ษา) รวมทงั้ ความเสย่ี งท่ี
อาจเกดิ ขน้ึ ระหวา่ งกระบวนการดแู ล

2.6. มกี ารบนั ทกึ ผลการประเมนิ ในเวชระเบยี นในเวลาทก่ี าหนด และพรอ้ มใหผ้ เู้ กย่ี วขอ้ งใช้
ประโยชน์

2.7. มกี ารอธบิ ายผลการประเมนิ ใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั เขา้ ใจอยา่ งเหมาะสม
2.8. มกี ารประเมนิ คุณภาพของการวนิ ิจฉยั โรค เช่น ความถูกตอ้ ง ความครอบคลมุ ความทนั กาล

และความเป็นเหตเุ ป็นผลในการวนิ ิจฉยั

III-3. การวางแผนดแู ลผ้ปู ่ วย

3.1. มกี ารจดั ทาแผนการดแู ลผปู้ ่วยซง่ึ ตอบสนองตอ่ ปัญหา/ความตอ้ งการของผปู้ ่วยอย่างครบถว้ น
3.2. มกี ารใชแ้ นวปฏบิ ตั ทิ างคลนิ ิกบนพน้ื ฐานวชิ าการชน้ี าการวางแผนการดูแลผปู้ ่ วย
3.3. การวางแผนดแู ลผปู้ ่วยเป็นไปอย่างเช่อื มโยงและประสานกนั ระหวา่ งวชิ าชพี แผนก และหน่วย

บรกิ ารตา่ งๆ
3.4. ผปู้ ่วย/ครอบครวั มโี อกาสมสี ว่ นรว่ มในการวางแผนหลงั จากไดร้ บั ขอ้ มลู ทเ่ี พยี งพอ
3.5. แผนการดแู ลมคี วามชดั เจนเพยี งพอสาหรบั การประสานงานและตดิ ตามประเมนิ ผล
3.6. มกี ารประเมนิ ซ้าและปรบั แผนตามความเหมาะสม

III-4. การดแู ลผ้ปู ่ วย

4.1. ผปู้ ่วยไดร้ บั การดแู ลตามแผนโดยผมู้ คี ณุ สมบตั เิ หมาะสม คานึงถงึ ความปลอดภยั และการบรรลุ
เป้าหมายตามแผน

4.2. การดแู ลรวมถงึ ความชว่ ยเหลอื ในการดแู ลตนเอง การบาบดั อาการปวดและอาการอ่นื ๆ การใช้
ยา อาหาร/โภชนาการ การฟ้ืนฟสู ภาพ/บาบดั /ออกกาลงั การป้องกนั ความเสย่ี งอน่ื ๆ การระงบั
ความรสู้ กึ และการทาหตั ถการ (ถา้ ม)ี

4.3. มกี ารเฝ้าระวงั การเปลย่ี นแปลงอย่างเหมาะสม ตามแนวทางและเป้าหมายการรกั ษา
4.4. มกี ารตอบสนองอย่างเหมาะสมเม่อื ผปู้ ่วยทม่ี อี าการทรดุ ลงหรอื เปลย่ี นแปลงเขา้ ส่ภู าวะวกิ ฤติ
4.5. มกี ารประสานงาน/ขอคาปรกึ ษาสาหรบั ผปู้ ่วยทม่ี ปี ัญหาการเจบ็ ป่วยรว่ มอย่างเหมาะสม
4.6. มกี ารประเมนิ คุณภาพของการดแู ลรกั ษา เชน่ ความเหมาะสม/การปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ิ

ประสทิ ธผิ ล ความปลอดภยั ความทนั เวลาในการตอบสนอง ฯลฯ

III-5. การให้ความรู้ เสริมพลงั วางแผนจาหน่าย

5.1. มกี ารประเมนิ ความจาเป็นในการไดร้ บั ความรใู้ นแต่ละช่วงเวลาสาคญั ของการดแู ล
5.2. มกี ารใหค้ วามรแู้ ก่ผปู้ ่วยและครอบครวั ในลกั ษณะทเ่ี ขา้ ใจงา่ ย มสี อ่ื ประกอบตามความเหมาะสม

มกี ารประเมนิ ความเขา้ ใจของผปู้ ่วยและครอบครวั
5.3. มกี ารประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ล (healthcare need) ทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ หลงั จาหน่าย

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบนั รับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 9

5.4. มกี ารประเมนิ ความพรอ้ ม ความเตม็ ใจ และความสามารถในการดแู ลตนเองของผปู้ ่วยและ
ครอบครวั

5.5. ผปู้ ่วยและทมี ผใู้ หบ้ รกิ ารรว่ มกนั จดั ทา self-management plan ตามความตอ้ งการการดแู ล
ครอบคลมุ การดแู ลตอ่ เน่อื ง ทกั ษะทต่ี อ้ งทาดว้ ยตนเอง การปรบั เปลย่ี นวถิ ชี วี ติ การ
ปรบั เปลย่ี นสงิ่ แวดลอ้ ม ฯลฯ

5.6. มกี ารฝึกฝนทกั ษะทจ่ี าเป็นใหแ้ ก่ผปู้ ่วยและครอบครวั รวมทงั้ การประเมนิ ความสามารถในการ
ปฏบิ ตั ิ

III-6. การดแู ลต่อเน่ือง

6.1. ผปู้ ่วยทจ่ี าหน่ายออกจากสถานพยาบาล ไดร้ บั การสง่ ต่อ ตดิ ตาม ประเมนิ ความกา้ วหน้าและ
ปรบั แผนการดแู ลเป็นระยะอยา่ งเหมาะสม

6.2. มกี ารสง่ ตอ่ ขอ้ มลู ใหแ้ กส่ ถานพยาบาลใกลบ้ า้ นหรอื ชุมชนเพอ่ื เตรยี มความพรอ้ มสาหรบั การ
ดแู ลตอ่ เน่อื ง

ตอนท่ี IV ผลลพั ธ์

IV-1. นาเสนอระดบั และแนวโน้มของตวั ชว้ี ดั สาคญั เกย่ี วกบั การดแู ลผปู้ ่วย ทงั้ ในดา้ นผลลพั ธแ์ ละ
กระบวนการ และเปรยี บเทยี บกบั คแู่ ขง่ หรอื คเู่ ทยี บทเ่ี หมาะสม

IV-2. นาเสนอระดบั และแนวโน้มของตวั ชว้ี ดั สาคญั เกย่ี วกบั ความพงึ พอใจของผรู้ บั บรกิ าร คุณค่าจาก
มุมมองของผรู้ บั บรกิ าร และเปรยี บเทยี บกบั ค่แู ขง่ หรอื ค่เู ทยี บทเ่ี หมาะสม (ถา้ ม)ี

IV-3. นาเสนอระดบั และแนวโน้มของตวั ชว้ี ดั สาคญั เกย่ี วกบั ความผกู พนั ความพงึ พอใจ
ขดี ความสามารถและทกั ษะของบุคลากร และเปรยี บเทยี บกบั คแู่ ขง่ หรอื ค่เู ทยี บทเ่ี หมาะสม (ถ้าม)ี

IV-4. นาเสนอระดบั และแนวโน้มของตวั ชว้ี ดั สาคญั เกย่ี วกบั ผลการดาเนินงานของระบบสนบั สนุนท่ี
เกย่ี วขอ้ ง และเปรยี บเทยี บกบั คแู่ ขง่ หรอื คเู่ ทยี บทเ่ี หมาะสม (ถา้ ม)ี

IV-5. นาเสนอระดบั และแนวโน้มของตวั ชว้ี ดั สาคญั เกย่ี วกบั การบรรลผุ ลตามแผน พฤตกิ รรมทม่ี ี
จรยิ ธรรม การปฏบิ ตั ติ ามกฎหมายและกฎระเบยี บ และเปรยี บเทยี บกบั คแู่ ขง่ หรอื ค่เู ทยี บท่ี
เหมาะสม (ถา้ ม)ี

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) 10

ส่วนท่ี III เกณฑก์ ารพิจารณาเพื่อรบั รองมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ

1. คณุ สมบตั ิพื้นฐานของสถานพยาบาลที่จะขอรบั รอง
1.1. สถานพยาบาลตอ้ งผ่านการรบั รองคณุ ภาพ HA ขนั้ 2 ขน้ึ ไปหรอื เทยี บเท่า1และยงั ธารง
สถานภาพการรบั รอง
1.2. สถานพยาบาลตอ้ งสามารถแสดงใหเ้ หน็ กระบวนการการดแู ล การออกแบบการบรกิ ารและ
ผลลพั ธร์ ะดบั แนวหน้าของประเทศ หรอื นานาชาติ
1.3. มกี ารนาแนวคดิ คณุ ภาพและกระบวนการพฒั นาอย่างต่อเน่อื ง

2. เกณฑ์การพิจารณา

สรพ.จะพจิ ารณาใหป้ ระกาศนียบตั รรบั รองกระบวนการคุณภาพสาหรบั เฉพาะโรค/เฉพาะ
ระบบงาน หากสถานพยาบาลแสดงใหเ้ หน็ คุณลกั ษณะสาคญั ทงั้ 4 ประการ ไดแ้ ก่

2.1. Process Management แสดงใหเ้ หน็ การจดั การกระบวนการอยา่ งเป็นระบบ มกี ารวเิ คราะห์
กระบวนการสาคญั ทค่ี รอบคลุมทงั้ สายธารแห่งคณุ ค่า (value stream) ขอ้ กาหนดสาคญั ของ
กระบวนการทส่ี อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการของผเู้ กย่ี วขอ้ ง การออกแบบกระบวนการตาม
ขอ้ กาหนด การนาสกู่ ารปฏบิ ตั ิ การควบคุมใหเ้ ป็นไปตามขอ้ กาหนดและการตดิ ตามผลลพั ธ์
ตลอดจนการปรบั ปรุงกระบวนการอย่างตอ่ เน่อื ง

2.2. ผลลพั ธ์ แสดงใหเ้ หน็ ผลลพั ธท์ ด่ี ถี งึ ดมี าก และแนวโน้มทด่ี ขี น้ึ มกี ารเทยี บเคยี งสคู่ วามเป็นเลศิ
2.3. Learning (Evaluation & Improvement, Integration, Innovation) แสดงใหเ้ หน็ การประเมนิ

และปรบั ปรุงอย่างตอ่ เน่อื ง ระบบงานทบ่ี ูรณาการ การสรา้ งนวตั กรรม และ/หรอื งานวจิ ยั จาก
งานประจา และองคค์ วามรทู้ ส่ี าคญั
2.4. Quality Concepts แสดงใหเ้ หน็ กระบวนการพฒั นาทข่ี จดั ความสญู เปล่า ป้องกนั ความเสย่ี ง
ใชห้ ลกั ฐานทางวชิ าการ รวมถงึ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ และมติ ดิ า้ นจติ วญิ ญาณ
โดยผเู้ ยย่ี มและผเู้ ชย่ี วชาญจะพจิ ารณา วดั ผลการนามาตรฐานสกู่ ารปฏบิ ตั ิ ตามกรอบแนวทางการ
ใหค้ ะแนน เพอ่ื การพฒั นาอย่างตอ่ เน่อื งสคู่ วามเป็นเลศิ (scoring guideline : expectation for PDSC)
โดยยดึ ตามแนวการรบั รองคุณภาพของ HA และควรมคี ะแนนทแ่ี สดงใหเ้ หน็ ผลลพั ธท์ ด่ี ใี นโรคหรอื
ระบบงานนนั้ ๆ (เพม่ิ เตมิ ) แสดงใหเ้ หน็ การจดั การกระบวนการสาคญั ทค่ี รอบคลมุ อย่างเป็นระบบในโรค
อกี ทงั้ ตอ้ งแสดงใหเ้ หน็ ผลลพั ธท์ ด่ี ถี งึ ดมี าก และแนวโน้มทด่ี ขี น้ึ มกี ารใชข้ อ้ มลู เทยี บเคยี งทท่ี า้ ทาย เพอ่ื
เป็นตวั อย่างทด่ี ี (good practice) ในโรคหรอื ระบบงานนนั้ ๆ

1 เทยี บเทา่ คอื การรบั รองใดๆ ทผ่ี ่านการรบั รองของมาตรฐานท่ี IEEA ใหก้ ารรบั รอง ใหเ้ ทยี บเทา่ กบั การรบั รอง HA ขนั้ 3

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มถิ ุนายน 2563, สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 11

เกณฑผ์ ่านเพ่อื ได้การรบั รอง PDSS

ใชก้ ารประเมนิ โดยรวมทกุ หวั ขอ้ ตามมาตรฐานกลาง โดยควรไดค้ ะแนนอยา่ งน้อย 2.5 ขน้ึ ไป
ยกเวน้ ในขอ้ การจดั การกระบวนการ (I-6), ตอนท่ี III กระบวนการดแู ลผปู้ ่วย และผลลพั ธ์ IV-1 ตวั วดั
สาคญั เกย่ี วกบั การดแู ลผปู้ ่วยทค่ี วรไดค้ ะแนน 3.0

หมายเหตุ: 1. สถานพยาบาลสามารถศกึ ษารายละเอยี ดเพม่ิ เตมิ ในการจดั เตรยี มและส่งเอกสาร

เพอ่ื ขอรบั รอง ผ่านทาง www.ha.or.th
2. คณุ สมบตั ริ ายโรคเฉพาะดงั ต่อไปน้ที ม่ี กี ารระบขุ อบเขตไว้ สถานพยาบาลตอ้ งปฏบิ ตั ิ

ตามขอ้ กาหนดนนั้ ๆ
- มาตรฐานรบั รองโรคหลอดเลอื ดสมอง ดูจากค่มู อื กระบวนการขอการรบั รอง

ตามเกณฑป์ ระเมนิ คุณภาพการดแู ลรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมอง ระดบั ศูนยโ์ รค
หลอดเลอื ดสมองมาตรฐาน (Certified Primary Stroke Center)
- มาตรฐานรบั รองโรคติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ (HIV/STI)

สามารถดูรายละเอยี ดในค่มู อื แสดงรายละเอยี ดการเตรยี มการรบั การเยย่ี มเพอ่ื
รบั รองเฉพาะโรค การดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์
- ศนู ยโ์ รคหลอดเลือดสมองมาตรฐานครบวงจร (Comprehensive Stroke
Center) สามารถดูรายละเอยี ดในค่มู อื แสดงเงอ่ื นไขการเตรยี มตวั เพอ่ื ขอรบั รอง

คุณภาพเฉพาะโรค ดา้ น Comprehensive Stroke Center (CSC)

มาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ฉบบั มิถุนายน 2563, สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 12