12312

สมดุ บันทกึ กิจกรรมจติ อาสาสาธารณสุข ปรชั ญาของมหาวทิ ยาลยั
ประจำปีการศึกษา 2564-2567

รูปถา่ ยนักศกึ ษา

ชื่อ-นามสกุล............................................................................................
รหัสประจำตัวนกั ศกึ ษา...........................................................................
เบอร์มอื ถือ...............................................................................................
อีเมลล์.....................................................................................................

สาขา สาธารณสขุ ศาสตร์ คณะ วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี
มหาวิทยาลยั ราชภัฏบ้านสมเดจ็ เจ้าพระยา

วชิ าการก้าวไกล วิจยั เด่นเป็นสากล นำชมุ ชนและสังคมพัฒนา

วิสัยทัศน์
“มุ่งสง่ เสริมงานวิจยั นวัตกรรม และงานสร้างสรรค์ท่ปี ระยุกตค์ วามรสู้ ากล

ส่ทู อ้ งถน่ิ และความรทู้ ้องถิ่นสู่ สากล”

ลักษณะของกจิ กรรมจติ อาสา
เป็นกจิ กรรมกิจอาสาทางด้านสาธารณสขุ ทมี่ งุ่ เนน้ การทำประโยชนเ์ พอื่
ส่วนรวม เชน่ อาสาสมัครคัดกรองผปู้ ว่ ย อาสาสมัครวัดไข้ผปู้ ว่ ย อาสาสมคั รช่วยงาน
ในโรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพประจำตำบล หรือกจิ กรรมอนื่ ๆ ทเ่ี กี่ยวข้องกบั ด้าน
สาธารณสุข

การรับรองช่วั โมงกิจกรรม
1. หน่วยงานหรือผ้รู บั ผดิ ชอบในการจดั โครงการ/กจิ กรรมนัน้ ๆเป็นผู้ลงนาม
2. ภาพถ่ายการเข้ารว่ มกจิ กรรม/หรือหลกั ฐานอน่ื ๆ

แบบบนั ทกึ การเขา้ รว่ มกจิ กรรม

ครง้ั ท่ี.........
ภาคเรยี นที่......./…………….
วนั /เดือน/ปี ท่เี ขา้ รว่ ม............................................................................
กจิ กรรมจติ อาสา.....................................................................................
.................................................................................................................
หน่วยงานท่ีจดั /สถานทท่ี ำจิตอาสา........................................................
.................................................................................................................
จำนวนชั่วโมง..........................................................................................

ลงช่ือผู้รบั รอง.............................................................
(......................................................)
.............../.............../...............

* หมายเหตุ: - กรณีเป็นหน่วยงานต้องมีตราปม๊ั ของหน่วยงานเปน็ หลกั ฐาน
- กรณีไม่เป็นหน่วยงานใหใ้ ส่เบอรโ์ ทรศัพทผ์ ้จู ดั กจิ กรรมเพ่ือเปน็

หลักฐาน................................................................................

หลักฐานการเขา้ ร่วมกจิ กรรม

แบบบนั ทกึ การเขา้ รว่ มกจิ กรรม

คร้งั ท่ี.........
ภาคเรยี นท่ี......./…………….
วนั /เดอื น/ปี ท่ีเข้ารว่ ม............................................................................
กจิ กรรมจิตอาสา.....................................................................................
.................................................................................................................
หน่วยงานท่จี ดั /สถานท่ีทำจิตอาสา........................................................
.................................................................................................................
จำนวนชั่วโมง..........................................................................................

ลงชอ่ื ผู้รับรอง.............................................................
(......................................................)
.............../.............../...............

* หมายเหตุ: - กรณเี ปน็ หน่วยงานตอ้ งมีตราป๊ัมของหน่วยงานเป็นหลักฐาน
- กรณีไม่เป็นหนว่ ยงานให้ใส่เบอรโ์ ทรศพั ท์ผูจ้ ัดกิจกรรมเพื่อเปน็

หลักฐาน................................................................................

หลกั ฐานการเขา้ ร่วมกจิ กรรม

แบบบนั ทกึ การเขา้ รว่ มกจิ กรรม

คร้งั ท่ี.........
ภาคเรยี นท่ี......./…………….
วนั /เดอื น/ปี ท่ีเข้ารว่ ม............................................................................
กจิ กรรมจิตอาสา.....................................................................................
.................................................................................................................
หน่วยงานท่จี ดั /สถานท่ีทำจิตอาสา........................................................
.................................................................................................................
จำนวนชั่วโมง..........................................................................................

ลงชอ่ื ผู้รับรอง.............................................................
(......................................................)
.............../.............../...............

* หมายเหตุ: - กรณเี ปน็ หน่วยงานตอ้ งมีตราป๊ัมของหน่วยงานเป็นหลักฐาน
- กรณีไม่เป็นหนว่ ยงานให้ใส่เบอรโ์ ทรศพั ท์ผูจ้ ัดกิจกรรมเพื่อเปน็

หลักฐาน................................................................................

หลกั ฐานการเขา้ ร่วมกจิ กรรม

แบบบนั ทกึ การเขา้ รว่ มกจิ กรรม

คร้ังท่ี.........
ภาคเรียนที่......./…………….
วนั /เดือน/ปี ทีเ่ ข้าร่วม............................................................................
กิจกรรมจิตอาสา.....................................................................................
.................................................................................................................
หน่วยงานท่ีจดั /สถานท่ที ำจติ อาสา........................................................
.................................................................................................................
จำนวนชัว่ โมง..........................................................................................

ลงชื่อผู้รับรอง.............................................................
(......................................................)
.............../.............../...............

* หมายเหตุ: - กรณีเป็นหนว่ ยงานตอ้ งมีตราปม๊ั ของหนว่ ยงานเป็นหลักฐาน
- กรณีไม่เป็นหน่วยงานให้ใส่เบอรโ์ ทรศพั ทผ์ ู้จดั กจิ กรรมเพ่อื เป็น

หลักฐาน................................................................................

หลักฐานการเขา้ รว่ มกจิ กรรม