แบบฟอร์มสำรวจฯ SFM _กรมส่งเสริมการเกษตร

- 1 - ปี ที่ประเมิน

แบบฟอร์มการประเมนิ คณุ สมบตั ขิ อง Smart Farmer ต้นแบบ (กรมส่งเสริมการเกษตร)

ส่วนท่ี 1 ข้อมูลท่วั ไปและข้อมูลการทาการเกษตรของเกษตรกร (ข้อมูลส่วนท่ี 1 เชื่อมต่อมาจากระบบ ทบก.)

1.  นาย  นาง  นางสาว  อื่นๆ (ระบุ) …………………………………...

ช่ือ ……………………………………….. นามสกุล ……………………………..………... วนั เดือนปี พ.ศ. เกิด …………………………………

2. เลขประจาตวั ประชาชน 

3. ท่ีอยตู่ ามทะเบียนบา้ น บา้ นเลขที่ …...……… หมู่ที่…...……… ช่ือหมู่บา้ น …………………………………….………...
ตาบล ……………………………… อาเภอ ……………………………… จงั หวดั ……………………………… รหัสไปรษณีย์ ………………

โทรศพั ท์ …………………………………... โทรสาร …………………………………... มือถือ …………………………………...

4. คา่ พิกดั ภูมิศาสตร์ของที่อยู่: X = …………………………………... Y = …………………………………... ZONE………………………………

5. รายไดร้ วมภาคการเกษตรของครัวเรือนเกษตรกร (ปี ที่ผา่ นมา) …………………………………... บาท / ปี / ครัวเรือน

6. กจิ กรรมหลกั ด้านการเกษตร (หมายถึง กจิ กรรมท่ีก่อให้เกดิ รายได้หลกั ของครัวเรือน ; เลือกเพยี ง 1 กจิ กรรม)

 ขา้ ว  พชื ผกั  พชื ไร่  ไมด้ อก  ไมป้ ระดบั  ไมผ้ ล  ไมย้ นื ตน้

 ขา้ วโพดเล้ียงสตั ว์  ยางพารา

 มนั สาปะหลงั  ชา

 ออ้ ยโรงงาน ™กาแฟ

 สบั ปะรด  ปาลม์ น้ามนั

 พืชตระกลู ถว่ั

 พืชน้ามนั

 สมุนไพรและเคร่ืองเทศ (อายยุ าว)  สมุนไพรและเคร่ืองเทศ (อายสุ ้นั )  เกษตรผสมผสาน  นาเกลือสมทุ ร  แมลงเศรษฐกิจ  เพาะเล้ียงสตั วน์ ้า

 ปศสุ ตั ว์  หม่อนไหม

ส่วนที่ 2 ข้อมูลสถานภาพท่ัวไปของเกษตรกร

1. เร่ิมมีรายไดท้ างการเกษตร เมื่อปี พ.ศ. : ……………………………..

2. สถานภาพเกษตรกร

 อาสาสมคั รเกษตรกรหมู่บา้ น (อกม.)

 เกษตรกรดีเด่น สาขาอาชีพ.................................. ปี ท่ีไดร้ ับรางวลั ....................................... ระดบั ............................... (ประเทศ/เขต/จงั หวดั )

3. การเป็ นสมาชิก

3.1 แปลงใหญ่

 1) ไม่ไดเ้ ป็ นสมาชิกแปลงใหญ่

 2) เป็ นสมาชิกแปลงใหญ่ ปี พ.ศ. ..................... (เร่ิมต้งั แต่ ปี 2559)

 3) เตรียมความพร้อมเพ่ือเป็ นสมาชิกแปลงใหญ่

3.2 ศูนยเ์ รียนรู้การเพ่ิมประสิทธิภาพการผลิตสินคา้ เกษตร (ศพก.)

 ไม่เป็ น  เป็ น

3.3 ศูนยเ์ ครือขา่ ย ศพก. ของหน่วยงานในสงั กดั กระทรวงเกษตรและสหกรณ์

 ไม่เป็ น  เป็ น

-2- ใช่ ไม่ใช่

แบบฟอร์มการประเมนิ คุณสมบัตขิ อง Smart Farmer ต้นแบบ (กรมส่งเสริมการเกษตร)

ส่วนท่ี 3 การประเมนิ คณุ สมบัตขิ อง Smart Farmer ต้นแบบสาขา
คณุ สมบัติ/ตวั บ่งชี้1

1. ผ่านคุณสมบัตพิ ืน้ ฐานของ Smart Farmer ครบทุกตวั บ่งชีข้ องทกุ คณุ สมบัติ

2. ทากจิ กรรมในสาขาดงั กล่าวด้วยตนเอง

3. ระยะเวลาทเ่ี กษตรกรมปี ระสบการณ์ในการทาการเกษตรในแต่ละสาขา (ประเมนิ ตามสาขา)
3.1 ดา้ นขา้ ว (ตามทก่ี รมการขา้ วกาหนด)
3.1.1 มปี ระสบการณ์ในการทานามาแลว้ ไมน่ อ้ ยกว่า 3 ปี
3.1.2 ทานาดว้ ยตนเองและครอบครัว
3.1.3 มผี ลผลิตสูงกวา่ คา่ เฉล่ียของจงั หวดั
3.2 ดา้ นพชื ผกั 3 ปี
3.3 ดา้ นพืชไร่
3.3.1 ดา้ นขา้ วโพดเล้ียงสตั ว์ 5 ปี
3.3.2 ดา้ นมนั สาปะหลงั 5 ปี
3.3.3 ดา้ นออ้ ยโรงงาน 5 ปี
3.3.4 ดา้ นสบั ปะรด 5 ปี
3.3.5 ดา้ นพชื ตระกูลถวั่ 3 ปี
3.3.6 ดา้ นพชื น้ามนั 3 ปี
3.4 ดา้ นไมด้ อก 5 ปี
3.5 ดา้ นไมป้ ระดบั 5 ปี
3.6 ดา้ นไมผ้ ล 7 ปี
3.7 ดา้ นไมย้ นื ตน้
3.7.1 ดา้ นยางพารา 10 ปี
3.7.2 ดา้ นชา 3 ปี
3.7.3 ดา้ นกาแฟ 3 ปี
3.7.4 ดา้ นปาลม์ น้ามนั 10 ปี
3.8 ดา้ นสมนุ ไพรและเคร่ืองเทศ (อายยุ าว)
3.8.1 มอี ายกุ ารเก็บเก่ียวนอ้ ยกวา่ 4 ปี ตอ้ งมีประสบการณ์การปลูกไมน่ อ้ ยกวา่ 5 ปี
3.8.2 มีอายกุ ารเก็บเก่ียวมากกว่า 4 ปี ข้ึนไป ตอ้ งมปี ระสบการณ์การปลูกไมน่ อ้ ยกวา่ 10 ปี
3.9 ดา้ นสมนุ ไพรและเคร่ืองเทศ (อายสุ ้นั )
3.9.1 มอี ายกุ ารเก็บเกี่ยวนอ้ ยกวา่ 1 ปี ตอ้ งมีประสบการณ์การปลูกไมน่ อ้ ยกวา่ 3 ปี
3.9.2 มอี ายกุ ารเก็บเก่ียวมากกว่า 1 ปี ข้ึนไป ตอ้ งมีประสบการณ์การปลูกไมน่ อ้ ยกว่า 6 ปี
3.10 ดา้ นเกษตรผสมผสาน 3 ปี
3.11 ดา้ นนาเกลือสมทุ ร 10 ปี
3.12 ดา้ นแมลงเศรษฐกิจ 3 ปี

-3-

แบบฟอร์มการประเมนิ คณุ สมบัตขิ อง Smart Farmer ต้นแบบ (กรมส่งเสริมการเกษตร)

ส่วนที่ 3 การประเมนิ คณุ สมบัตขิ อง Smart Farmer ต้นแบบสาขา (ต่อ) ใช่ ไม่ใช่
คุณสมบัต/ิ ตวั บ่งชี1้

4. มกี ารปฏบิ ตั ทิ ด่ี ี

4.1 ผลผลิตสูงกว่าคา่ เฉล่ียของจงั หวดั

4.2 ใชส้ ารเคมีอยา่ งถูกตอ้ งปลอดภยั

4.3 มีแนวคิดและการปฏิบตั ิทสี่ อดคลอ้ งกบั Green Economy และ Zero Waste Agriculture

5. มคี วามโดดเด่น

5.1 มีการคิดคน้ เพ่อื พฒั นาหรือแกไ้ ขปัญหาดว้ ยเทคนิควิธีการใหมๆ่ หรือประยกุ ตใ์ ชเ้ ทคนิควิธีการ

ท่เี หมาะสมหรือทเ่ี ป็นภูมิปัญญา

5.2 มีผลสาเร็จที่เกิดข้ึนจริงเป็นรูปธรรมชดั เจนจากเทคนิควิธีการทีค่ ิดคน้ หรือประยกุ ตใ์ ช้

5.3 มีเกษตรกรคนอ่ืนๆ ใหค้ วามสนใจเขา้ มาเรียนรู้ในเทคนิควิธีการทค่ี ิดคน้ หรือประยกุ ตใ์ ช้

6. มคี วามพร้อมในการเป็ นแบบอย่าง

6.1 มผี มู้ าขอศึกษาดูงานเป็นประจา

6.2 มีความสามารถในการสื่อสารทาความเขา้ ใจกบั ผอู้ ่ืนไดด้ ี และไมห่ วงวิชา

6.3 มคี วามพร้อมและเตม็ ใจทีจ่ ะเป็นจุดเรียนรู้ให้กบั เกษตรกรรายอื่นๆ

7. มคี วามเป็ นผู้นา

7.1 มีบทบาทหรือเขา้ ร่วมกิจกรรมในการพฒั นาดา้ นตา่ งๆ ของชุมชน

7.2 มีความขยนั ต้งั ใจ เสียสละ มีน้าใจ และมี Service Mind

7.3 เป็นที่เชื่อถือยอมรับของคนในชุมชน

ส่วนที่ 4 สรุปผลการประเมนิ คุณสมบตั ิ

เกษตรกรรายนี้  ™ไมเ่ ป็น Smart Farmer ตน้ แบบสาขา..........................  เป็น Smart Farmer ตน้ แบบสาขา..........................

1 เกษตรกรท่ีเป็น Smart Farmer ตน้ แบบเฉพาะสาขาในกลุ่มน้ีตอ้ งผา่ นครบทกุ ตวั บง่ ช้ีในแตล่ ะคุณสมบตั ิ
หมายเหตุ เกษตรกรที่เป็น Smart Farmer ตน้ แบบเฉพาะสาขาในสาขาใดสาขาหน่ึงแลว้ ใหท้ าการประเมิน Smart Farmer ตน้ แบบ

สาขาบญั ชีฟาร์มต่อในส่วนที่ 5 ในกรณีที่เกษตรกรรายน้ีเป็นเกษตรกรสาขาบญั ชีฟาร์มดว้ ย

ส่วนท่ี 5 การประเมนิ คณุ สมบัตขิ อง Smart Farmer ต้นแบบสาขาบญั ชีฟาร์ม

คุณสมบัต/ิ ตวั บ่งชี้2 การประเมนิ
ใช่ ไม่ใช่

เกษตรกรรายนเี้ ป็ นเกษตรกรสาขาบัญชีฟาร์มด้วยหรือไม่ (ถ้าใช่ กรุณาทาแบบประเมนิ ต่อ)
5.1 มกี ารบนั ทึกบญั ชีตน้ ทนุ การประกอบอาชีพอยา่ งตอ่ เน่ือง

5.2 สามารถนาขอ้ มลู มาวิเคราะห์หาตน้ ทนุ และกาไรขาดทนุ จากการประกอบอาชีพได้

5.3 มกี ารวางแผนการผลิตเพอื่ ลดตน้ ทนุ และคา่ ใชจ้ ่ายในการผลิต

5.4 มีรายไดเ้ พิ่ม/มเี งินออม
5.5 เป็นวิทยากรถ่ายทอดความรู้การจดั ทาบญั ชีตน้ ทนุ การประกอบอาชีพให้กบั ชุมชนได้

เกษตรกรรายนี้  ไมเ่ ป็น Smart Farmer ตน้ แบบสาขาบญั ชีฟาร์ม  เป็น Smart Farmer ตน้ แบบสาขาบญั ชีฟาร์ม

2 เกษตรกรทีเ่ ป็น Smart Farmer ตน้ แบบสาขาบญั ชีฟาร์มตอ้ งผา่ นครบทกุ ตวั บง่ ช้ีในแต่ละคุณสมบตั ิ

(ชื่อ-สกลุ ผปู้ ระเมิน...........................................................ตาแหน่ง……………….....................วนั ท่ีประเมิน.....................................) (ปรับปรุง ก.ย.60)