Revista AKD - Edición Especial

EDICIÓN ESPECIAL ARGENTINA

METODOLOGÍA ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
DEL DEPORTE
DE LA INVESTIGACIÓN

A RT Í C U LO S P U B LI CA D O S EN LA REV I S TA I N T ERNAC I O NA L

“JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY ”

GENERANDO PREGUNTAS DE SESGO FUNDAMENTOS INTERPRETACIÓN
INVESTIGACIÓN: EL VÍNCULO DE MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS
ENTRE EVIDENCIA Y PRÁCTICA



[ EDITORIAL ]

“La importancia de una práctica clínica
actualizada, crítica y responsable”

LIC. DIEGO RUFFINO | LIC. GONZALO ECHEGARAY | LIC. GABRIEL NOVOA | LIC. PABLO POLICASTRO

E s claro que en la práctica clí- “anormales” transmitidos a los pa- Se estima que, aproximadamente, 3 mi-
nica todos perseguimos la cientes en informes extensos, los cua- llones de investigaciones científicas son
premisa de tratar de ofrecerle les muchas veces son ratificados por publicadas por año a nivel mundial. Al-
al paciente el mejor trata- nosotros, tienen un impacto negativo gunas realizadas con un correcto mé-
miento posible. Muchas veces sabe- en los pacientes. todo científico y otras no tanto, por lo
mos cuál es pero otras tantas solo lo Este camino ha permitido obtener que resulta sumamente importante estar
intuimos. Sin embargo, el problema información muy valiosa para ayudar entrenado en la discriminación de la in-
de la “intuición” es que nos puede a nuestros pacientes lo cual, sin duda, formación.
llevar a considerar teorías y concep- debe ser el mayor logro de la medicina Persiguiendo la premisa de alcanzar ap-
tos que han demostrado no ser los basada en la evidencia. titudes y destrezas en la selección de la
correctos. Hace un tiempo atrás, David Sackett, mejor información, desde la AKD les
Citando un claro ejemplo, los estudios un médico canadiense, observó que presentamos este número especial de la
complementarios para el tratamiento muchas de las decisiones tomadas en Revista dedicado exclusivamente a la
del dolor lumbar como la radiografía la práctica clínica eran basadas exclu- práctica basada en la evidencia. En las
o la resonancia magnética han sido sivamente en la experiencia, situación siguientes páginas podrán disfrutar de
muy importantes para la toma de que conllevaba a que muchos profe- conceptos que no solo incumben a los
decisiones clínicas durante muchos sionales de la salud no sepan si sus investigadores, sino que también son
años. No obstante, entre 2000 y 2010, tratamientos eran los mejores dispo- muy importantes para todos aquellos
comenzaron a multiplicarse la canti- nibles hasta el momento. que busquen la mejor información dis-
dad de estudios que observaban que Con el tiempo, el Dr. Sackett, consi- ponible para poder ayudar a sus pacien-
muchos hallazgos que considerába- derado el padre de la práctica basada tes.
mos como patológicos y anormales en la evidencia, definió a esta como Cómo Editores, consideramos que una
como por ejemplo una hernia de dis- la combinación de la mejor evidencia práctica clínica actualizada, crítica y res-
co, también se encontraban en sujetos posible, las preferencias del paciente y ponsable es el camino para el crecimien-
sanos y sin historia de dolor lumbar. la experiencia profesional. to kinésico internacional generando no
Estas observaciones han demostrado En un mundo donde la información solo un beneficio profesional individual,
la dificultad de encontrar una causa a crece de manera exponencial y donde sino también como organización y fami-
este dolor y comenzamos, a partir de trabajar con personas ofrece un desa- lia que es la AKD.
ello, a clasificar a este como inespecí- fío versátil y complejo, la actualización
fico en más del 80% de las ocasiones. constante permite acortar la brecha
Sumado a ello, en los últimos 10 años entre lo que creemos y lo que realmen-
se demostró que dichos hallazgos te es.

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[ EDITORIAL ]

Evidencia en la Práctica:
Nueva serie para fisioterapeutas

STEVEN J. KAMPER

School of Public Health, University of Sydney,

Camperdown, Australia;

Centre for Pain, Health and Lifestyle, Australia.
Orthop Sports Phys Ther 2018;48(6):512-513. doi:10.2519/jospt.2018.0701

S e espera que los fisioterapeutas presten sus servicios clínicos
dentro del paradigma de la práctica basada en evidencia (PBE).
Mientras continúa el debate sobre la forma óptima de PBE en
los círculos académicos y profesionales, está bien aceptado el
principio subyacente: la práctica clínica debe estar informada por la
mejor evidencia de investigación disponible (integrada con los valores
clínicos y del paciente). 2 A pesar de la simplicidad de la idea, la PBE
impone considerables demandas a los fisioterapeutas, y las barreras
para la implementación son numerosas. 1

Una condición previa absoluta para la conceptos básicos de manera concisa FIGURA. La primera entrega de este tema en Evidence
PBE es la capacidad de cada fisiotera- (menos de 2 páginas) en un lenguaje in Practice aparece en la página 512.
peuta para comprender la investigación no técnico. Los artículos de Evidence in
científica. Comprender un artículo de Practice no profundizarán en la com- Esperamos que Evidence in Practice se
investigación requiere cierta familiari- plejidad de la metodología científica; convierta en un recurso valioso para los
dad con el lenguaje y los métodos uti- más bien, el objetivo es proporcionar fisioterapeutas que intentan enfrentar el
lizados en el mundo de la investigación. explicaciones “del tamaño de un boca- desafío de integrar la evidencia de la inves-
A partir de esta base, los hallazgos de do” que cubran los temas más impor- tigación en la prestación de salud. Al igual
los estudios se pueden integrar con el tantes para interpretar la evidencia de que cualquier iniciativa nueva, no hay cer-
conocimiento específico del paciente la investigación. La atención se centrará teza de que obtengamos el tono y el con-
y la patología que un fisioterapeuta ya en la investigación clínica, en oposición tenido de inmediato; así que, comenzando
posee. No es necesario ser estadísti- a la investigación básica de descubri- con la primera entrega, titulada “Compro-
co o epidemiólogo; una comprensión miento, para reflejar el propósito central meterse con la investigación: vincular la
básica de la forma en que funciona la y a los lectores de la revista. evidencia con la práctica”, en este número
investigación puede permitir a los fisio- Los artículos de la serie cubrirán algu- de la revista, los invitamos a enviarnos sus
terapeutas utilizar de forma efectiva la nos temas generales: (1) los conceptos comentarios.
evidencia en su práctica. Queremos que básicos para identificar literatura de
los fisioterapeutas puedan leer un docu- investigación relevante, como hacer REFERENCIAS
mento (o ver una presentación), com- una pregunta, buscar y los tipos de pre-
prender lo que se dice, extraer lo que es guntas de investigación; (2) principios y 1. da Silva TM, Costa LC, Garcia AN, Costa LO. What do phy-
útil y aplicarlo en la práctica. componentes importantes de la investi- sical therapists think about evidence-based practice? A
El objetivo de la serie “Evidencia en la gación, como sesgo, aleatorización, ce- systematic review. Man Ther. 2015;20:388-401. https://
práctica” (Evidence in Practice) es ayu- gamiento, cocientes de probabilidades doi.org/10.1016/j.math.2014.10.009
dar a los fisioterapeutas practicantes a y riesgos, y medidas de resultado; y (3) 2. Straus SE. Evidence-Based Medicine: How to Practice
desarrollar experiencia en la compren- los diferentes tipos de estudios que los and Teach It. 4th ed. Edinburgh, UK: Elsevier/Churchill
sión de la investigación. Cada artículo lectores encontrarán, incluidos ensayos Livingstone; 2011.
se enfocará en una característica del clínicos, metanálisis, subgrupos y estu-
proceso de investigación y explicará los dios de diagnóstico.

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STEVEN J. KAMPER 1

O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 6 ) : 5 1 2 - 5 1 3 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 1

Comprometerse con la investigación:
vincular la evidencia con la práctica

E ste es el primero de una serie de resúmenes breves que cubren (o espectacularmente mal) y recordar
distintos aspectos de la investigación clínica. El objetivo es ayudar menos claramente a aquellos con re-
a los fisioterapeutas a convertirse en consumidores más idóneos sultado promedio. Entonces, cuando
de la investigación y fomentar la incorporación adecuada de la llega el momento de aplicar la expe-
evidencia en la práctica. riencia previa al siguiente paciente, el
resultado más probable puede ser el
Los debates sobre el por qué y cómo de la Sesgo de confirmación que menos se recuerde.
práctica basada en evidencia (PBE) ocu- Las personas tienden a evaluar e in- Un problema relacionado es que algu-
pan miles de páginas en libros de texto, terpretar la información de manera nos pacientes se involucrarán con la
revistas e Internet. Estas discusiones van que refuerce sus propias creencias. terapia, mientras que otros dejarán de
más allá de la medicina en campos tan di- Sobrevaloramos la información que asistir. Los resultados de estos últimos
versos como la educación, las finanzas y la respalda nuestras creencias, ignora- pacientes son generalmente descono-
política social, por nombrar algunas. Inde- mos u olvidamos la información que cidos. Dada la probabilidad de sesgo
pendientemente de lo que se piense sobre las contradice e interpretamos la in- de confirmación, es probable que se
la PBE, existen al menos 3 razones por las formación ambigua de una manera suponga que los abandonos han fun-
cuales los fisioterapeutas deben participar que favorece nuestros puntos de vista. cionado bien (no necesitaban más tra-
en la evidencia de la investigación: Este es el sesgo de confirmación; no tamiento), aunque quizás lo contrario
1. Los pacientes esperan que la atención es un defecto de carácter de un indi- sea lo correcto.
viduo, ni es un intento de justificar
médica se base en la ciencia. las acciones propias. Es una especie Observación clínica
2. Si la fisioterapia quiere llamarse a sí de atajo cognitivo que nuestra espe- Supongamos que trata a un paciente
cie ha desarrollado para una función con un tratamiento particular. El pa-
misma una profesión científica, en- diaria más eficiente. El problema ciente asiste varias veces y, después de
tonces se debe generar evidencia rele- es que nos lleva por mal camino en 3 semanas, mejora mucho. La inter-
vante y utilizarla en la práctica clínica. ciertas situaciones. Por ejemplo, con- pretación más simple es que el trata-
3. Las instituciones que pagan por los sidere a los fisioterapeutas que creen miento fue efectivo. El problema es
servicios, como las aseguradoras y los que (1) son buenos en su trabajo y (2) que la mejora puede, o no, deberse
organismos gubernamentales, están que tienen las mejores intenciones, de al tratamiento. Existe una diferencia
haciendo cada vez más reembolsos corazón, con respecto a sus pacientes. fundamental entre el cambio en el re-
contingentes para proporcionar aten- ¿Qué efecto podría tener el sesgo de sultado (cambio clínico a lo largo del
ción basada en evidencia. confirmación en la recolección de la tiempo) y el efecto del tratamiento
A veces, los resultados de la investigación efectividad de sus tratamientos para (cambio clínico a lo largo del tiempo
difieren sustancialmente de su propia ex- estos fisioterapeutas? debido al tratamiento). En la clínica
periencia sobre la efectividad de un tra- se observa el cambio en el resulta-
tamiento en particular. Esto presenta un Sesgo de recuerdo do durante 3 semanas, pero solo una
desafío y plantea la pregunta lógica de Las personas tienen una tendencia parte de ese cambio se debe al trata-
por qué se debe esperar que un fisiotera- a recordar mejor los eventos sustan- miento. Hay una serie de factores que
peuta priorice la evidencia de un estudio ciales o impresionantes, en lugar de contribuyen al cambio en el resultado,
sobre su propia experiencia clínica. los eventos promedio o más comu- incluidos los siguientes (FIGURA).
La información obtenida de la experien- nes. En el contexto de la práctica
cia clínica debe evaluarse y valorarse para clínica, esto podría llevar a recordar Historia natural Muchas afecciones
determinar el sesgo, al igual que la infor- claramente a los pacientes que se se resuelven por completo o, en cierta
mación de la investigación. Por lo tanto, recuperaron espectacularmente bien medida, por sí solas, particularmente
es importante comprender las limitacio-
nes potenciales y los sesgos relevantes.

1 School of Public Health, University of Sydney, Camperdown, Australia; Centre for Pain, Health and Lifestyle, Australia.
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las afecciones agudas. Por ejemplo, un Historia natural
paciente que presenta dolor, hincha-
zón y función limitada el día después Placebo Cambios en los resultados
de un esguince de tobillo mejorará (observados en la clínica)
esos resultados en las próximas 2 se- Hawthorne
manas. Esto sucederá si el paciente Tratamiento
recibe tratamiento intensivo, trata-
miento mínimo, tratamiento ineficaz Base Semana 1 Semana 2 Semana 3
o ningún tratamiento. Obviamente, la FIGURA. Deconstrucción de resultados.
historia natural varía según la condi-
ción, por lo que la proporción de cam- tratamientos. Pueden contribuir al ben tener en cuenta los posibles sesgos al
bio en el resultado debido a la historia cambio en el resultado, pero son dife- evaluar y aplicar la información obtenida
natural variará de un caso a otro. rentes del efecto del tratamiento. en la experiencia clínica. Del mismo modo,
la PBE no se trata de encontrar errores en
Regresión a la media Muchas con- Pacientes respetuosos La mayoría de estudios publicados. Implica considerar
diciones siguen un curso episódico o los fisioterapeutas intentan establecer cuidadosamente la naturaleza y la mag-
fluctuante. Los pacientes no tienen una relación con sus pacientes. Como nitud de los sesgos que se aplican a toda
síntomas o síntomas de bajo nivel la resultado, muchos pacientes no quie- la información (de la experiencia clínica y
mayoría de las veces, intercalados por ren “decepcionar” a su terapeuta al no de la investigación) que un fisioterapeuta
exacerbaciones o brotes. El dolor de responder a los esfuerzos del terapeuta debe tener en cuenta en su proceso de ra-
espalda y el dolor de cuello son ejem- para ayudarlos. Este deseo de los pa- zonamiento.
plos comunes. Las personas con es- cientes puede sesgar los informes de Existe la idea errónea de que la PBE busca
tas afecciones generalmente buscan resultados. Los pacientes pueden pare- transferir la toma de decisiones clínicas a
atención cuando los síntomas son cer (y afirmar que) han mejorado más un libro de cocina. En realidad, la PBE le
peores, es decir, durante una exacer- de lo que realmente han mejorado. pide más a los fisioterapeutas, no menos.
bación. Debido a que la gravedad de Los desafía a aceptar fallas en su razona-
los síntomas es generalmente peor o RESUMEN miento y reconocer sus propios sesgos, y
casi máximo cuando consultan al pro- exige que desarrollen las habilidades para
fesional de la salud, es probable que La PBE bien ejecutada no descarta la encontrar, evaluar e integrar evidencia de
la próxima fluctuación en la gravedad experiencia clínica. Sin embargo, se de- investigación en su práctica.
sea una mejora. En la práctica, esto
significa que es más probable que me-
joren después de una consulta, inde-
pendientemente del tratamiento.

Efectos placebo Los efectos de place-
bo probablemente se deban a la mani-
pulación de las expectativas del pacien-
te y / o al acondicionamiento clásico.
Independientemente del mecanismo,
los efectos del placebo están unidos a
las acciones de cualquier tratamien-
to particular, pero son distintas de las
mismas; son “portátiles” en diferentes

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STEVEN J. KAMPER 1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 7 ) : 5 9 6 - 5 9 7 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 2

Generando preguntas de investigación:
el vínculo entre evidencia y práctica

T anto para los fisioterapeutas como para los investigadores, una de estudios para encontrar lo que le
pregunta clara y fácil de responder es el punto de partida del pro- interesa. Existe cierta habilidad para
ceso de práctica basado en la evidencia. Para los fisioterapeutas, la definir y clarificar preguntas de modo
pregunta tiene como objetivo comprender al paciente y obtener la que una búsqueda sea específica y
información necesaria para tratarlo. sensible.

Para los investigadores, la pregunta orien- más específica agregando palabras Paciente
ta el diseño del estudio e impulsa todo, que definan con mayor precisión al
desde el reclutamiento hasta la presenta- paciente, las intervenciones y el re- Esta parte de la pregunta define el
ción de informes. La pregunta también es sultado. Esto ayudará a identificar la grupo de pacientes en el que está in-
el punto de anclaje que vincula la práctica evidencia que sea más relevante con teresado. Lo más probable es que in-
clínica con la investigación (FIGURA). respecto a la situación en particular. cluya el diagnóstico o la descripción
Para los fisioterapeutas experimentados, Sin embargo, si su pregunta es dema- de la afección. Esto puede ser muy
formular una pregunta clínica es proba- siado específica, no encontrará nin- amplio (por ej., dolor de hombro) o
blemente un proceso inconsciente que guna evidencia que cumpla con to- más específico (por ej., manguito ro-
ocurre durante la evaluación del paciente. dos sus criterios. Por otro lado, puede tador, capsulitis adhesiva, luxación,
Involucrarse en la práctica basada en la hacer que las partes de su pregunta etc.). El primero conducirá a una bús-
evidencia hace que este proceso se vuelva sean muy amplias. Las preguntas queda sensible y el segundo dará re-
consciente y explícito. La definición clara amplias conducen a búsquedas sen- sultados más específicos. También se
y concisa de la pregunta conduce direc- sibles que identifican evidencia rele- puede hacer que la pregunta sea más
tamente a la búsqueda de investigaciones vante, pero también obtienen mucha específica agregando elementos que
relevantes. información irrelevante. Esto impli- definan la población que le interesa.
ca rastrear a través de una larga lista Por ejemplo, puede que solo le inte-
Definiendo la pregunta: PICO resen las personas mayores de 65 años

Existen varios tipos de preguntas clíni- Fisioterapeuta Pregunta clínica Investigador
cas, pero la mayoría de los fisioterapeu-
tas lo que quieren es información sobre ¿Qué voy a hacer con este paciente? ¿Cómo voy a diseñar mi estudio?
la efectividad del tratamiento. Para en- Realizar un estudio
contrar este tipo de información, es útil
estructurar la pregunta en el formato ¿Qué dice la evidencia de la investigación? Publicar el estudio
PICO (Patient/Problem (Paciente o
Problema), Intervention (Tratamiento), Integración de la experiencia clínica y Decisión del tratamiento
Comparator (Comparación), Outcome los valores del paciente
(Resultado)). Para preguntas sobre diag-
nóstico y pronóstico, se pueden definir FIGURA. Cómo la pregunta impulsa el proceso de práctica basada en evidencia.
partes similares (pero no idénticas) de la
pregunta.
La sensibilidad y la especificidad son re-
levantes al definir la pregunta. Se puede
hacer que una parte de la pregunta sea

1 University of Sydney, School of Public Health, Camperdown, Australia; Centre for Pain, Health and Lifestyle, Australia.
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o aquellas con lesiones relacionadas para los pacientes jubilados. Las mis- te la especificidad hasta que quede una
al fútbol. Todo esto se aplica de igual mas consideraciones se aplican a las cantidad manejable de artículos. Esto
modo a cuestiones de efectividad del preguntas de pronóstico, pero la sec- podría implicar realizar una primera
tratamiento, diagnóstico y pronóstico. ción no es relevante para las preguntas búsqueda que incluya solo los sinónimos
de diagnóstico. de la parte “Paciente” de la pregunta. Si
Comparador esa búsqueda inicial devuelve demasia-
Construyendo una búsqueda dos artículos, entonces se pueden agre-
Las preguntas sobre la efectividad del gar los sinónimos para la parte “Inter-
tratamiento son siempre preguntas La explosión de la evidencia de in- vención/tratamiento” de la pregunta. Si
comparativas. Por lo tanto, si está inte- vestigación en la medicina está bien la búsqueda inicial identifica muy pocos
resado en encontrar información sobre documentada. El número de estudios artículos, entonces se deben agregar más
la efectividad del tratamiento, es funda- publicados ha aumentado a un ritmo sinónimos a la parte “Paciente”.
mental definir con qué se debe compa- increíble: MEDLINE incluye más
rar el tratamiento de interés. Por ejem- de 23.000.000 de artículos, y la Phy- Operadores booleanos
plo, la pregunta sobre la efectividad de siotherapy Evidence Database indexa
la movilización de la columna cervical más de 40.000 revisiones sistemáticas “Y” y “O” son operadores booleanos; co-
versus ningún tratamiento es diferente y ensayos controlados aleatorios rele- nectan los términos de búsqueda y hacen
de la pregunta sobre la efectividad de vantes para la fisioterapia. Estos nú- que su búsqueda sea más sensible (usan-
la movilización de la columna cervical meros demuestran la necesidad de po- do O) o más específica (usando Y ). Los
versus los ejercicios de fortalecimiento seer habilidades para buscar y evaluar sinónimos dentro de la misma parte de
muscular cervical. Esta sección no es evidencia. la pregunta se conectan usando O (por
relevante para las preguntas de diag- Diseñar una búsqueda implica con- ejemplo, lumbar o espalda o columna
nóstico y pronóstico. vertir una pregunta clínica en térmi- vertebral o espinal o vértebra). Diferen-
nos de búsqueda. Esto significa crear tes partes de la pregunta están conecta-
Resultados una lista de sinónimos para cada parte das por Y; esto significa que la búsqueda
de la pregunta. Por ejemplo, consulte encontrará artículos que incluyan cual-
Es importante comprender qué resulta- algunos de los términos de búsqueda quiera de las palabras de los pacientes
do es más importante para su paciente. que Nascimento y col.1 usaron para (lumbar, espalda, etc.) y cualquiera de las
Los resultados de mayor interés debe- su revisión sistemática (TABLA). Es palabras de intervención (por ejemplo,
rían estar especificados en la pregunta. común realizar la búsqueda en etapas. ejercicio o fortalecimiento o resistencia).
Por ejemplo, los resultados del regreso Comience con una búsqueda sensible Incluyendo más sinónimos conectados
al trabajo pueden ser críticos para al- (amplia), aumentando gradualmen- por O se encontrarán más artículos; si se
gunos pacientes, pero no son relevantes agregan partes de la pregunta usando Y
entre ellas, se encontrarán menos.
TABLA Términos de búsqueda * Incluso si todas las partes de la pregunta
original no están incluidas en la búsque-
Elemento PICO Descripción Términos de búsqueda da final, todas deben ser definidas. Esto
se debe a que todas las partes de la pre-
Paciente Personas con dolor Rótula o articulación de la rodilla o rodilla o dolor an- gunta son relevantes cuando se decide
(o problema) Patelofemoral terior de la rodilla o (patela * o patelofemoral* o femo- cómo aplicar los resultados, de los artí-
ropatelar * o retropatelar*) “adj2” (dolor o síndrome o culos identificados en su búsqueda, a sus
Intervención Ejercicios de disfunción). pacientes.
fortalecimiento
Ejercicios de fortalecimiento terapia de ejercicio o ejer- REFERENCIAS
cicio o rehabilitación o (fisioterapia o terapia física) o
entrenamiento de resistencia o levantamiento de pesas 1. Nascimento LR, Teixeira-Salmela LF, Souza RB, Resende
o fuerza o (excéntrico o concéntrico o isométrico). RA. Hip and knee strengthening is more effective than
knee strengthening alone for reducing pain and impro-
Abreviatura: PICO (Patient/Problem, Intervention, Comparator, Outcome) ving activity in individuals with patellofemoral pain: a
* El símbolo de asterisco en las cadenas de búsqueda es un comodín que puede representar cualquier letra systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports
o grupo de letras. El término “adj2” significa “adyacente a”. La pregunta era: “¿El fortalecimiento de la cadera Phys Ther. 2018;48:19-31. https://doi.org/10.2519/
y la rodilla aumenta la fuerza, reduce el dolor y mejora la actividad en individuos con dolor patelofemoral?” jospt.2018.7365

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 8 ) : 6 6 7 - 6 6 8 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 3

Sesgo: vinculación de la evidencia
con la práctica

S i le pide a un epidemiólogo una definición de sesgo, obtendrá algo tre el grupo de ejercicio y el grupo de
como: “Una desviación sistemática de la estimación del parámetro folletos. No es difícil imaginar que el
de muestra del valor de la población”. A menos que usted también fisioterapeuta tratante elegiría el tra-
sea epidemiólogo, es poco probable que esto le resulte útil. Des- tamiento con ejercicios en el estudio
2 para los pacientes que él piensa que
glosado en un lenguaje más accesible, sería algo así como, “Una diferencia se beneficiarían más del ejercicio; des-
pués de todo, eso es lo que sucedería
[desviación] en una dirección particular [sistemática] entre los resultados en la práctica. Pero es probable que
haya diferencias importantes entre las
de un estudio [estimación de parámetros] y lo que sucede en la vida real personas que reciben el tratamiento
con ejercicios y las que reciben el fo-
[valor de la población]”. lleto en el estudio 2, lo que significa
que la estimación de la efectividad del
Dicho de otra forma, el sesgo significa La sobreestimación de la precisión de tratamiento puede estar sesgada. La
que la información que tenemos frente a una prueba diagnóstica podría llevar aleatorización en el estudio 1 supera-
nosotros da una impresión incorrecta de a un profesional de la salud a sopesar ría dicho riesgo de sesgo de selección.
lo que realmente está sucediendo. los resultados de esa prueba más de lo
Tenga en cuenta que el sesgo es diferente que se justifica. La información de un Sesgo de rendimiento
del error. El error aleatorio ocurre por- estudio con una estimación sesgada A menudo, las personas involucradas
que la forma en que medimos las cosas, del pronóstico podría dar lugar a con- en un estudio, particularmente los te-
ya sea por observación, cuestionarios, sejos y expectativas imprecisos. rapeutas y los participantes, tienen un
“caballito de batalla”, es decir, la creen-
entrevistas, herramientas de medición o Algunos tipos de sesgo cia de que uno u otro tratamiento es
imágenes, nunca es perfectamente precisa mejor y, por lo tanto, un deseo de que
(FIGURA). Posteriormente, los artículos Existen muchos, muchos tipos di- los resultados del estudio se den de una
sobre medición de Evidence in Practice, ferentes de sesgo. A continuación se manera determinada. Por ejemplo, un
discutirán este tema. detallan algunos que se aplican a la fisioterapeuta puede creer firmemente
Cualquier información puede estar sesga- investigación (y a veces a la experien- que el ejercicio es necesario para estos
da, ya sea que provenga de investigacio- cia clínica).

nes, experiencia clínica, cursos profesio- Sesgo de selección Sesgo alto Sesgo bajo
nales, colegas, medios de comunicación, Considere 2 estudios, (1) un ensayo Error bajo Error alto
etc. El primer artículo de Evidence in controlado aleatorio en el que los
Practice de la serie explica algunos de los pacientes con dolor de espalda se Verdad Información
sesgos relacionados con la información asignan aleatoriamente para recibir
proveniente de la experiencia clínica. El un tratamiento de ejercicios o un FIGURA. Sesgo y error.
sesgo tiende a sobrestimar los efectos. Por folleto informativo, y (2) un estudio
ejemplo, los tratamientos parecen más comparativo en el que los pacientes
efectivos de lo que serán en la práctica, las con lumbalgia reciben ejercicio o el
pruebas diagnósticas parecen más preci- folleto, según la elección del profe-
sas de lo que realmente son y los factores sional a cargo. Las estimaciones de
pronósticos predicen más fuertemente los efectividad comparativa se pueden
resultados. En la clínica, es fácil ver cómo derivar de cualquier estudio al obser-
la sobreestimación de la efectividad de un var la diferencia en el resultado en-
tratamiento podría influir en su manejo.

1 School of Public Health, University of Sydney, Camperdown, Australia; Centre for Pain, Health and Lifestyle, Australia.
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pacientes y no debe ser reemplazado de intervención. Si un participante los abandonos y los datos faltantes in-
por un simple folleto informativo. se siente desanimado por estar en el troduzcan sesgos en un estudio depende
Del mismo modo, un paciente podría grupo de control, puede realizar una de una serie de factores. Estos incluyen
sentirse decepcionado si recibe solo evaluación más negativa de sus sín- la proporción de participantes que com-
un folleto en lugar de un programa tomas, o expresar decepción con los pletaron el estudio, el equilibrio de los
de ejercicios. Si este es el caso, el fi- puntajes en los resultados autoin- abandonos entre los grupos, la compara-
sioterapeuta podría no realizar las 2 formados. El sesgo de detección se bilidad de los que abandonan y los que
intervenciones con igual entusiasmo y supera cegando a los evaluadores de completan y la forma en que se reali-
confianza, y los participantes no lee- resultados. Sin embargo, esto es difí- zaron los análisis estadísticos. Asegurar
rían ni seguirían la información del cil para los resultados informados por una alta tasa de seguimiento (superior
folleto. El cegamiento del fisiotera- el paciente, ya que, esencialmente, el al 85%) y la realización de análisis por
peuta y del paciente superan el sesgo paciente también es evaluador de re- intención de tratamiento son formas de
de rendimiento, pero el cegamiento a sultados. Como en el caso del sesgo reducir el riesgo de sesgo de deserción.
menudo es difícil o imposible en los de rendimiento, los investigadores
ensayos de fisioterapia. El riesgo de intentan reducir el riesgo de sesgo RESUMEN
sesgo de rendimiento puede reducirse de detección asegurando que los tra-
garantizando que la intervención de tamientos de intervención y control Todos los estudios tienen algún riesgo de
control parezca tan creíble y valiosa sean igualmente creíbles. sesgo. La idea de evaluar el riesgo de sesgo
como la intervención de estudio. es proporcionar una base para dar más o
Sesgo de deserción menos peso a esa información: si un es-
Sesgo de detección No importa qué tan bien se realice tudio tiene un mayor riesgo de sesgo, en-
Las creencias que los fisioterapeutas un estudio, habrá participantes que tonces deberíamos tener menos confianza
y los pacientes tienen sobre los trata- abandonen y otros que no completen en los hallazgos. Lo mismo ocurre con
mientos también pueden dar lugar a todas las medidas de seguimiento. La la información de la experiencia clínica.
sesgos a la hora de medir los resulta- cuestión fundamental es que no sa- Cuando el riesgo de sesgo es bajo, creemos
dos. Si el profesional está recolectan- bemos qué pasó con las personas que que la información está más cerca de “la
do medidas de resultado y sabe qué no completaron todas las medidas de verdad”; cuando el sesgo es alto, pensamos
tratamiento recibió un participante, resultado. No podemos simplemente lo contrario. La práctica clínica implica
entonces puede interpretar o calificar asumir que, en promedio, son iguales recopilar información relevante de varias
inconscientemente los resultados de que las personas que se quedaron en fuentes y reducirla para tomar una deci-
una manera que favorezca al grupo el estudio. La probabilidad de que sión. Al hacerlo, debe prestar más atención
a la información que es menos probable
que sea parcial.

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JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL

STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 1 0 ) : 8 2 5 - 8 2 6 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 5

Cegamiento: vinculación de la evidencia
con la práctica

C iego simple, doble ciego, triple ciego: ¿qué hace que el cega- sesgo y la escala Physiotherapy Evi-
miento sea tan importante que se convierte en un sello de su- dence Database (PEDro), incluyen
perioridad en un ensayo clínico? El cegamiento no es ni re- elementos sobre el cegamiento.
motamente una parte de la práctica clínica, ya que no juega
ningún papel en el tratamiento diario de los pacientes. Entonces, ¿por ¿Por qué es importante
qué debería preocuparnos tanto cuando se trata de investigación? el cegamiento?

El cegamiento (a veces llamado “enmas- (cegamiento del evaluador). Hay va- La falta de cegamiento puede intro-
caramiento”) generalmente se menciona rios grupos de personas involucradas ducir sesgos en los resultados del es-
en el contexto de un ensayo clínico y en el estudio (TABLA) que pueden tudio de diferentes maneras, depen-
significa que 1 o más de los grupos de cegarse, y no hay una terminología es- diendo de qué personas involucradas
personas involucradas en un ensayo no tándar para simple, doble o triple cie- en el estudio no estén cegadas. Si
saben si los participantes del mismo re- go; se debe buscar en la sección Mé- los participantes saben que están en
cibieron el tratamiento A o el de control. todos para saber quién está cegado. el grupo de tratamiento, en lugar del
Hablando en términos prácticos, esto Los estudios que no ciegan a los par- grupo de control, entonces pueden
significa que los pacientes en el ensayo ticipantes, terapeutas y evaluadores tener expectativas más positivas so-
no saben si están en el grupo de trata- tienen un mayor riesgo de sesgo; son bre cómo les irá, o informar mejores
miento o en el de control (cegamiento más propensos a informar un efecto resultados para complacer a su tera-
de los participantes), no saben los tera- que difiere de lo que se puede esperar peuta tratante. Por otro lado, si un
peutas que administran las intervencio- en la práctica. Es por eso que todas paciente sabe que está en el grupo de
nes (cegamiento del terapeuta) y / o los las escalas de calidad de estudio, como control, podría tener expectativas más
investigadores que miden los resultados la herramienta Cochrane de riesgo de bajas o estar decepcionado por lo que
no es el tratamiento real / mejor / más
TABLA Quién puede ser cegado en una prueba y por qué reciente e informar consecuentemen-
te resultados más pobres.
QUIEN POR QUÉ Los fisioterapeutas aportan sus pro-
Participante pias creencias sobre los tratamientos
Terapeuta De esta manera las personas que reciben tratamiento participan en la misma medi- a los ensayos clínicos y, por lo tanto,
da, independientemente de si reciben tratamiento o control. pueden estar más entusiasmados y
Evaluador hacer un mejor trabajo aplicando un
Estadístico De esta manera las personas que ofrecen el tratamiento lo hacen con el mismo es- tratamiento en comparación con otro.
fuerzo y entusiasmo, independientemente de si están implementando tratamiento También pueden transferir sus expec-
Escritor o control. tativas sobre los diferentes tratamien-
tos a los pacientes en el estudio. Por
De esta manera los resultados se miden exactamente de la misma manera en los ejemplo, considere un ensayo en el
grupos de tratamiento y control que un grupo recibe terapia manual y
ejercicio, y el otro recibe ultrasonido
De esta manera las decisiones sobre cómo tratar con datos poco claros o faltantes y descalibrado e información inespecí-
los métodos de análisis se toman solo en función del uso más eficiente de los datos fica. Imagine la dificultad de un fisio-
disponibles terapeuta para implementar estas 2
intervenciones con igual entusiasmo,
De esta manera la interpretación de los resultados no está influenciada por sesgos confianza y convicción.
personales y creencias del equipo de estudio Debido a que prácticamente todas las
medidas (incluidas las más objetivas)

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JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL

implican cierto grado de influencia de terapia manual versus ultrasonido des- Cegamiento en ensayos
la persona que informa y / o la per- calibrado no pueden ser cegados. de tratamientos físicos
sona que realiza la evaluación, la eva- El cegamiento se puede definir de
luación de resultados no cegada puede manera menos estricta diciendo que Puede resultar obvio que, en base a una
introducir sesgo. Esto ocurre cuando los pacientes están cegados si, cuando definición estricta, el cegamiento de los
la interpretación o puntuación del re- se les pregunta, no saben si recibieron participantes, terapeutas y evaluadores no
sultado se sesga hacia mejores resulta- tratamiento o control. Entonces, en el sea posible para la mayoría de los ensayos
dos en el grupo de tratamiento que en caso del hipotético ensayo de arriba, en fisioterapia. Si bien es relativamente
el grupo de control, y ocurre porque se puede considerar a los participantes sencillo crear una píldora o inyección de
los evaluadores tienen una creencia o cegados. Esta segunda definición de placebo para cegar un paciente, e incluso
deseo preexistente de demostrar que cegamiento nos lleva a considerar el un terapeuta, en ensayos de drogas, no lo
el tratamiento es más efectivo que el tema de la credibilidad del tratamien- es cuando hablamos de tratamientos ma-
control. Otra cosa a tener en cuenta to. El argumento es que si los pacien- nuales, educación, programas de ejercicio,
aquí es que cuando el resultado es re- tes en ambos grupos piensan que es- etc. Esto ha llevado a algunos a sugerir
portado por el paciente (por ejemplo, tán recibiendo una intervención real y que los elementos cegadores no deberían
cuestionario sobre dolor o calidad de ambas intervenciones son igualmente ser considerados cuando se evalúa la cali-
vida), el evaluador a menudo solo se creíbles, entonces se puede considerar dad de una prueba de rehabilitación. Pero
considera cegado cuando el partici- a los participantes cegados. Este punto ese es el punto. El objetivo de la evalua-
pante está cegado de vista tiene mérito cuando pensamos ción de la calidad del estudio es determi-
Es importante tener en cuenta que los en la fuente de sesgo que viene con los nar el riesgo de sesgo tal como se aplica
sesgos mencionados anteriormente participantes no cegados. Si credibili- a los resultados de un ensayo en particu-
no son (necesariamente) debido a la dad y expectativas asociadas con las 2 lar y los riesgos asociados con la falta de
deshonestidad de la gente involucra- intervenciones son más o menos igua- cegamiento son reales, sin importar cuán
da en la prueba; ellos suceden a nivel les, entonces el riesgo de sesgo aso- difícil (o imposible) sea el cegamiento.
subconsciente. ciado con los pacientes no cegados es El cegamiento es un problema más com-
probablemente bastante pequeño. La plejo que lo que parece a simple vista y
Definición de cegamiento credibilidad del tratamiento también aún más en el contexto de los tipos de
puede influir sobre el riesgo de sesgo ensayos relevantes para los fisioterapeu-
El cegamiento se puede definir de ma- asociado con el terapeuta. Una prueba tas. Ensayos en el que los participantes,
neras ligeramente diferentes, especial- de tratamiento versus un placebo (por terapeutas y / o los evaluadores no están
mente el cegamiento de los participan- ejemplo, terapia manual versus ultra- cegados están en riesgo de sesgo, pero ese
tes. Según la definición más estricta, sonido descalibrado) tiene un mayor no es el final de la historia. La magnitud
los pacientes sólo pueden ser cegados riesgo de sesgo debido a la falta de ce- del riesgo también depende de los tipos
cuando no saben en qué grupo están gamiento del terapeuta que una prueba de intervenciones y la naturaleza de los
(p. ej., tratamiento o control) y no son que compare 2 tratamientos actuales resultados.
capaces de notar la diferencia entre las (por ejemplo, terapia manual versus
2 intervenciones. Esta significa que los ejercicio).
pacientes en el hipotético ensayo de

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 9 ) : 7 3 0 - 7 3 1 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 4

Aleatorización: vincular evidencia
con la práctica

L os kinesiólogos/as podrían pensar que los investigadores están de incluir o excluir a ciertas personas
obsesionados con los ensayos clínicos controlados aleatoriza- e introducir sesgos en el estudio. Se ha
dos (ECA). ¿Pero por qué es eso? ¿Hay algún tipo de magia en demostrado que influye en el tamaño
la aleatorización? La respuesta es sí, más o menos. La aleatorización del efecto del tratamiento en ese estu-
nos permite sacar algunas conclusiones específicas que no son posi- dio saber si la asignación está oculta o
no; los estudios sin asignación oculta
bles en otros diseños de estudio. en general informan un efecto mayor
para el grupo de intervención.
¿Tratamiento A o Tratamiento B? go y el participante no desempeñe un Algunos métodos tienen la apariencia
papel en la decisión de qué interven- de aleatorización pero son menos des-
Supongamos que estamos tratando de ción recibe este último. En la prác- tacados y los estudios que usan estos
decidir qué hacer con el paciente que se tica, esto generalmente significa que métodos se denominan ensayos cua-
encuentra frente a nosotros y necesita- el número de identificación de cada sialeatorios. Dichos métodos incluyen
mos saber si los resultados pueden ser participante (el número asignado a asignación alternativa o asignación
mejores después del tratamiento A o el los participantes cuando ingresan al en función de la fecha de nacimiento,
tratamiento B. Existen varios diseños de estudio) se asigna a un grupo u otro día de presentación o número de re-
estudio diferentes que podrían brindar- a través de una lista aleatoria gene- gistro médico. Por lo general, se con-
nos información acerca de esto, pero no rada por computadora (llamada ca- sidera que los ensayos cuasialeatorios
son todos iguales. Es esencial, para eva- lendario de aleatorización) antes de tienen un mayor riesgo de sesgo que
luar estos estudios, saber cómo llegaron que comience el estudio. El programa los ECA, porque a menudo es difícil
los pacientes a recibir el tratamiento A de aleatorización se utiliza para crear ocultar la asignación.
o el B. Y de las opciones disponibles, la una caja llena de sobres opacos sella-
aleatorización nos da la estimación más dos, con números de identificación Factores de confusión
precisa sobre la efectividad del trata- de estudio en el exterior y una hoja
miento. de papel con el grupo de tratamiento Existen varias formas en que los pa-
Pero primero, un punto importante es en el interior. Otros métodos válidos cientes en estudios no aleatorios
prestar atención sobre la diferencia en- de aleatorización incluyen lanzar una pueden terminar recibiendo un trata-
tre la aleatorización (o asignación alea- moneda, usar dados o sacar cartas de miento u otro. El kinesiólogo puede
toria) y el muestreo aleatorio. La alea- una baraja. decidir, el paciente puede decidir, el
torización es una forma de decidir qué tratamiento puede ser recetado por
individuos entran en el grupo A y cuáles Asignación oculta De forma ideal, una institución, o el paciente puede
en el grupo B. El muestreo aleatorio es un estudio tendrá una “asignación recibir una intervención de acuerdo
algo completamente diferente y se refie- oculta”, lo que significa que la persona con un protocolo de investigación. En
re a un método para reclutar una mues- que decide si un individuo está inclui- todos los casos, los resultados pueden
tra de una determinada población. Este do en el estudio no ha visto el calen- medirse y compararse entre grupos.
artículo trata sólo sobre la aleatorización dario de aleatorización. El siguiente Pero para concluir que las diferencias
en grupos de tratamiento; el muestreo se sobre no se abre hasta que una nueva en los resultados se deben al trata-
abordará en otro artículo. persona se incluya realmente en el miento real, debemos realmente ser
estudio. Si el investigador sabe a qué capaces de afirmar que los pacientes
Asignación al tratamiento grupo se asignará la siguiente perso- que recibieron el tratamiento A te-
na, esto podría influir en la decisión nían las mismas características que los
La aleatorización asegura que el juicio
subjetivo del investigador, el kinesiólo-

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que recibieron el tratamiento B. Los ración del dolor o a la mayor efecti- equilibrados en factores de confusión que
investigadores usan el término facto- vidad del tratamiento B por sobre el conocemos y hemos medido, en factores
res de confusión para referirse a ca- tratamiento A. de confusión que conocemos y no hemos
racterísticas que pueden ser diferentes Conocemos algunos factores de con- medido, y también en factores de confu-
entre los grupos e influir en el resul- fusión, y podemos medirlos; como la sión que ni siquiera sabemos que están.
tado, independientemente del tra- duración del dolor, en estos casos es En el discurso de los investigadores, se
tamiento que reciba el paciente. Por bastante fácil verificar que son igua- dice que un ECA nos da una estimación
ejemplo, sabemos que, en promedio, les entre los grupos. Pero también hay imparcial del efecto de la asignación a
las personas que han tenido dolor du- factores de confusión que conocemos un tratamiento u otro. Los estadísticos
rante períodos largos en general no lo pero que no se miden en el estudio y, también han demostrado que esto es así
hacen tan bien como los que tuvieron lo que es peor, hay factores de confu- a través de una prueba matemática, ¡pero
dolor durante un período más corto. sión que ni siquiera conocemos. Este es mejor dejar el tema para los nerds!
Entonces, si las personas en el grupo es un problema importante para los Esto no quiere decir que cualquier es-
A tienen una duración del dolor más estudios comparativos que no utili- tudio que se aleatorice automáticamente
larga en promedio que las personas en zan la aleatorización. Aquí también nos dé la respuesta correcta a la pregun-
el grupo B al inicio del tratamiento, es donde ocurre la magia (de la alea- ta; hay otros aspectos de la calidad del
no sabremos si la diferencia en el re- torización). La aleatorización hace estudio que deben considerarse. Uno
sultado del estudio se debe a la du- que sea probable que los grupos estén de ellos es el tamaño de la muestra: las
ventajas de la aleatorización solo son
“La aleatorización hace que sea probable que los grupos estén verdaderas si hay suficientes personas en
equilibrados en factores de confusión que conocemos y hemos medido, el estudio. Sin embargo, probablemente
en factores de confusión que conocemos y no hemos medido, no sea demasiado afirmar que la aleato-
y también en factores de confusión que ni siquiera conocemos”. rización es la característica de diseño de
estudio más importante para los estudios
de comparación de tratamientos.

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 9 ; 4 9 ( 4 ) : 2 8 6 - 2 8 7 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 9 . 0 7 0 2

Confiabilidad y validez: vincular la
evidencia con la práctica

E l artículo anterior de Evidence in Practice introdujo la idea del el recuerdo de creencias y emociones,
“constructo”, o lo que interesa medir, por ejemplo, dolor, inca- y suponemos que reflejan el construc-
pacidad o fuerza. Como a menudo hay numerosas medidas dis- to. Por ejemplo, podríamos pedirle a
ponibles para cualquier constructo dado, ¿cómo elegimos cuál usar? un paciente que responda las 24 pre-
Del número de consideraciones que se incluyen en esto, ninguna es guntas del Roland-Morris Disability
más importante que la confiabilidad y la validez. No es exagerado de- Questionnaire (la medida) y califique
su nivel de discapacidad relacionado
cir que si una medida no es lo suficiente- confiable no puede ser válida. con el dolor de espalda (constructo)
mente confiable y válida, entonces no es Existen varios tipos diferentes de sumando el número de “sí” en sus res-
adecuada para su propósito. confiabilidad, cada uno de los cuales puestas. La puntuación del paciente
es especialmente relevante para las de las 24 respuestas es válida en la
Confiabilidad situaciones en las que se pueden usar medida en que las preguntas real-
las medidas. La confiabilidad intrae- mente reflejen el constructo de disca-
Formalmente, la confiabilidad es el grado valuador se refiere a la situación en pacidad y en la medida en que tener
en que una medición está libre de erro- la que el mismo evaluador toma la dificultades con más ítems refleja una
res. En la práctica, una medida confiable medida en un paciente en varias oca- mayor discapacidad.
es aquella que le da la misma respues- siones, y la confiabilidad es el grado Existen varios tipos diferentes de va-
ta cuando se mide el mismo construc- en que los puntajes de las medidas lidez relevantes para las medidas clí-
to varias veces. Considere el ejemplo de sucesivas son los mismos. La confia- nicas, la más comúnmente evaluada es
medir la altura (el constructo) con una bilidad interevaluadore es relevante la validez de constructo. Cuando los
cinta métrica (la medida). Puede medir cuando varios evaluadores usan la investigadores evalúan la validez de
la altura de una persona en milímetros misma medida en una sola persona, y constructo de una medida, son ideal-
3 veces con la cinta métrica; el grado en la confiabilidad es el grado en que los mente capaces de comparar su medida
que el número de milímetros es el mis- puntajes de los diferentes evaluadores con un “estándar de oro”. Por ejemplo,
mo en cada ocasión es la fiabilidad de la son iguales. la visualización artroscópica del liga-
medida. mento cruzado anterior se considera
Las implicaciones de las medidas poco Validez un estándar de oro de la ruptura del
confiables son graves. Si se aplicó una ligamento cruzado anterior, por lo
prueba diagnóstica poco confiable (me- La validez es el grado en que el pun- que un estudio podría comparar los
dida) a un paciente varias veces, entonces taje de una medida realmente refleja resultados de la prueba de Lachman
el mismo paciente podría ser diagnosti- el constructo que se supone que debe con los resultados de la artroscopía
cado con o sin la condición en diferentes medir. Esto es relativamente sencillo para evaluar la validez de la prueba de
ocasiones o por diferentes personas. Si cuando se trata de cosas como altu- Lachman.
se obtuviera una medida poco confiable ra o fuerza, pero las aguas se vuelven Desafortunadamente, no hay están-
de la gravedad de los síntomas de un pa- rápidamente turbias cuando conside- dares de oro para muchos constructos
ciente antes y después de un tratamien- ramos constructos no observables o en los que estamos interesados (por
to, sería imposible saber si ese síntoma “latentes” como el dolor, la calidad de ejemplo, constructos latentes como
mejoró, permaneció igual o empeoró. vida o la discapacidad. Para este tipo discapacidad y dolor). En estos casos,
Esencialmente, los datos recopilados de de constructos, recopilamos medidas la validez de constructo se prueba con
medidas no confiables no proporcionan indirectas, como las experiencias y un “estándar de referencia”, que es una
información útil; una medida que no es comportamientos auto reportados, o

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especie de estándar de oro imperfec- en diferentes medidas (validez). Las pautas no reemplazan ni deben reempla-
to. Cuando no hay un estándar de oro, estadísticas utilizadas para describir zar el juicio clínico. El segundo punto es
la mejor manera de probar la validez el acuerdo dependen de si las medidas que ninguna medida se encuentra en el
es a través de la prueba de hipótesis. son dicotómicas (por ej. kappa, sen- final del espectro; no existe una medida
Esto implica establecer una serie de sibilidad / especificidad) o continuas perfectamente confiable y perfectamente
hipótesis antes de recopilar los datos. (por ej., coeficientes de correlación válida. Incluso al medir la altura con una
Estas hipótesis son relaciones teóricas intraclase, correlaciones, límites de cinta métrica es probable que las me-
entre una puntuación en la medida y acuerdo, R2). didas sucesivas difieran en unos pocos
otras características, por ejemplo, que milímetros para arriba o abajo. Final-
el puntaje estará fuertemente correla- Conclusión mente, existen preocupaciones prácticas
cionado con los puntajes en otra me- Hay un par de puntos generales im- a la hora de elegir una medida, inclui-
dida del mismo constructo y menos portantes a tener en cuenta sobre la do el tiempo que lleva administrar, si el
fuertemente correlacionado con pun- confiabilidad y la validez. Primero, paciente puede comprender el texto o
tajes en un constructo diferente pero ambos están en un espectro, por lo instrucciones y cómo se almacenarán y
relacionado. El grado en que los da- que las medidas no son “poco confia- utilizarán los datos.
tos son consistentes con las hipótesis bles” o “confiables”, sino más o menos La medición es un campo completo de
predeterminadas será la evidencia que confiables y más o menos válidas. Por investigación en sí mismo. Aunque los
respalde la validez de la medida. supuesto, esto dificulta la elección de conceptos generales son bastante sen-
medidas; necesitamos hacer un juicio cillos, no hace falta ahondar mucho por
Estadísticas subjetivo sobre si una medida es “su- debajo de la superficie antes de que las
ficientemente confiable” y “suficiente- cosas se compliquen. Al leer una inves-
La confiabilidad y validez de las prue- mente válida” en una situación parti- tigación, se debe buscar información que
bas generalmente implican evaluar el cular. Existen pautas generales para le asegure que las medidas utilizadas son
acuerdo entre 2 puntajes, ya sean pun- ayudar a interpretar las estadísticas lo suficientemente confiables y válidas.
tajes en la misma medida recopilados de confiabilidad y validez, pero estas El mensaje para llevar a casa: tenga mu-
dos veces (confiabilidad) o puntajes cho cuidado al usar, o al intentar inter-
pretar la información de una medida si
“Esencialmente, los datos recopilados de medidas poco no tiene información sobre su confiabi-
confiables no proporcionan información útil”. lidad y validez.

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Fundamentos de medición:
vinculación de la evidencia con la práctica

L a medición es fundamental para la ciencia, lo que significa que un paciente se recuperará o cuándo,
los fisioterapeutas deben comprometerse con la medición si como el Örebro Musculoskeletal Pain
desean que su profesión se considere científica. Sin embargo, Questionnaire. Las herramientas de
aunque es sencillo estar de acuerdo en que la medición es una buena clasificación basadas en el tratamiento
idea, hay más en la medición de lo que parece. están diseñadas para dirigir a un pa-
ciente hacia cierto tipo de tratamien-

Desde el punto de vista del investigador, medidas de incapacidad para personas to, como la herramienta STarT Back.

la razón para medir factores demográfi- con dolor de hombro (FIGURA). Las medidas de resultado están dise-
cos, personales y clínicos es evidente: los ñadas para rastrear el nivel o la pre-
sencia de un síntoma, función o mar-
puntajes de las mediciones responden la Propósito

pregunta de la investigación. En la clíni- Existen muchas razones para me- cador de enfermedad, por ejemplo,

ca, los fisioterapeutas recopilan medicio- dir algo y gran cantidad de medidas la Patient-Specific Functional Scale.
nes (a menudo de manera informal) des- disponibles. Las medidas de detección Algunas medidas pueden tener varios

de el comienzo del encuentro clínico, ya están diseñadas para estimar la proba- propósitos; por ejemplo, la intensidad
sea haciendo una pregunta como, “¿Qué bilidad de que una persona sana tenga del dolor medida en una escala de

te molesta hoy?” u observando la forma una cierta condición en el futuro y si calificación numérica puede formar
en que el paciente se levanta de una silla se deben realizar más investigacio- parte de una prueba de diagnóstico,

y camina. Esta información guía nuevas nes (por ejemplo, detección de riesgo informar el pronóstico probable y ser
evaluaciones y gestión. Los profesionales cardiovascular). Las medidas de diag- rastreada con el tiempo como una

de la salud y los investigadores enfrentan nóstico (pruebas) están diseñadas para medida de resultado.

problemas similares a la hora de inter- determinar si alguien tiene o no una Medidas subjetivas y objetivas
pretar las medidas que recopilan. Para determinada afección, un ejemplo es
hacer esto con precisión, es necesario la prueba de Lachman para la rup- Un error común es llamar a las me-

comprender algunos conceptos básicos tura del ligamento cruzado anterior. didas calificadas por el paciente como

sobre medición. Las herramientas de pronóstico están “subjetivas” y aquellas calificadas por

Constructos y medidas diseñadas para ayudar a predecir si un observador “objetivas”. La subje-

Un “constructo” es lo que interesa me-

dir. Una medida (a veces llamada herra- Constructos Medida Puntaje
mienta o instrumento) es cómo se mide

el constructo. Por ejemplo, se puede es- Menos incapacitado Más incapacitado
tar interesado en el constructo de “inca-

pacidad” en un paciente con dolor en el Cuestionario de incapacidad
hombro, y optar por utilizar el cuestio- del brazo, hombro y mano

nario Disabilities of the Arm, Shoulder Incapacidad Índice de dolor e incapacidad
and Hand como medida. Puede haber del hombro del hombro

varias medidas diferentes para el mis- Cuestionario de incapacidad
mo constructo; por ejemplo, el Shoulder del hombro
Pain and Disability Index y el Shoulder
Disability Questionnaire también son FIGURA. Constructos, medidas y puntajes.

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tividad se refiere al alcance del jui- calificar la gravedad de los sínto- tener consecuencias funcionales im-
cio personal involucrado en la toma mas, los impactos de una afección o portantes.
de una medida, y el juicio personal para medir constructos psicológicos
podría ser en nombre del paciente o como calidad de vida, depresión y • Datos administrativos. Se usan con gran
del observador; por ejemplo, la cali- autoeficacia. frecuencia en la investigación e inclu-
ficación de un fisioterapeuta sobre la yen métricas como asistencia hospita-
cantidad de hinchazón también es • Medidas calificadas por el observador. laria, ausencia laboral, datos de recla-
subjetiva. Además, es mejor conside- Estas medidas implican observa- mos de seguro y fallecimiento.
rar las medidas como más o menos ciones realizadas por el fisiotera-
subjetivas, a lo largo de un continuo peuta. Pueden incluir medidas de Relevancia para el paciente
hipotético, en lugar de totalmente capacidad física como la fuerza o
subjetivas u objetivas. Otro error es el rango de movimiento, la calidad Otro aspecto de las medidas de interpre-
considerar automáticamente que las del movimiento o la capacidad de tación es determinar la relevancia para el
medidas más objetivas son superiores realizar tareas particulares. También paciente. Esto implica juzgar qué tan
a las más subjetivas, basándose en el pueden incluir observaciones como importante es el constructo del resultado
supuesto de que las medidas objetivas la existencia de escoliosis, niveles de para su paciente. Por ejemplo, un estudio
son más confiables y válidas. La inves- activación muscular, características podría concluir que una intervención es
tigación ha demostrado que la fiabili- de la marcha y resultados de prue- efectiva porque mejora la fuerza, pero la
dad y la validez no dependen de cuán bas clínicas. Tenga en cuenta que fuerza en sí misma puede no ser tan im-
objetiva o subjetiva sea una medida. muchas de estas medidas evalúan portante para un paciente a menos que
Finalmente, es importante reconocer no sólo el rendimiento físico, sino se traduzca en la capacidad de realizar
que algunos constructos son inheren- también la motivación del paciente. tareas importantes.
temente subjetivos, como la experien- Estas medidas también implican un
cia del dolor de una persona, y en tales juicio subjetivo del fisioterapeuta. Conclusión
casos una medida más subjetiva será
la más válida. • Escaneos, imágenes, pruebas y dispo- Las opciones de medición están limita-
sitivos de monitoreo. Estos pueden das sólo por la imaginación, pero el uso
Métodos de medición usarse para la detección, el diagnós- de medidas escasas o inadecuadas tiene
tico o la medición de constructos consecuencias críticas tanto para la prác-
Hay muchas formas de recopilar me- como la actividad física habitual. A tica clínica como para la investigación.
didas y algunas de las más comunes se pesar de que este tipo de medidas Al leer una investigación, es importan-
enumeran a continuación: generalmente se dirigen hacia el te verificar que el constructo coincida
• Medidas informadas por el paciente. extremo más objetivo del espectro, con la pregunta del estudio. Desde una
su adecuación para el propósito, la perspectiva clínica, es clave poder arti-
Como su nombre lo indica, estas confiabilidad y la validez no se de- cular claramente por qué se desea medir
son calificaciones proporcionadas ben suponer de manera automática. un determinado constructo. Una vez que
por el paciente. Esto puede implicar Por ejemplo, la interpretación de haya decidido el constructo adecuado,
completar un cuestionario escrito escaneos e imágenes es altamente debe seleccionar la mejor medida. Esto
o responder preguntas verbalmen- subjetiva y los hallazgos pueden no implica la consideración de fiabilidad y
te. Las medidas informadas por los validez, que será el tema del próximo ar-
pacientes se usan comúnmente para tículo de Evidencia en la Práctica.

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ce Guidelines, and Perspectives for Patients, and provides a directory of Special Reports published by JOSPT.

JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL

STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 8 ; 4 8 ( 1 1 ) : 9 0 5 - 9 0 6 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 8 . 0 7 0 6

Grupos de control: vinculación de la
evidencia con la práctica

A pesar de que un ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA), ser que, al igual que en la vida real, no
por definición, no puede existir sin un grupo de control, éste es todos en el grupo de control reciban el
el hijastro olvidado del ECA. La mayoría de las veces, lo que mismo tratamiento. Esto significa que
contiene ni siquiera aparece en el título del estudio. Sin embargo, no es el ensayo compara los resultados del
posible interpretar los resultados de un ECA a menos que realmente tratamiento A con los resultados de
una variedad de intervenciones. Otro
comprendamos lo que le está sucediendo demos agruparlas en tipos similares y desafío implica la generalización, por-
a las personas en el grupo de control. considerar los diferentes tipos de pre- que la atención habitual en un lugar
El lugar del ECA, cerca de la parte su- guntas de investigación que van con puede ser muy diferente de la atención
perior de la jerarquía de evidencia de cada tipo. habitual en otro. Pero hay una recom-
efectividad del tratamiento, en cierta pensa por estos desafíos. Estos estu-
medida se basa en la presunción de que Sin tratamiento o lista de espera dios responden a una pregunta muy
sólo se puede conocer el beneficio de pragmática y clínicamente relevante:
una intervención al compararla con otra A veces, las personas que reciben el ¿deberíamos dejar la situación actual
cosa. El grupo de control en un ECA es tratamiento A se comparan con un de la atención médica (para esa afec-
el “algo más”. Entonces, en el contexto grupo que no recibe nada o está en ción) como está, o implementar un
de un ECA, la efectividad de una inter- una lista de espera. Se recopilan las nuevo estándar de atención en un lugar
vención es la diferencia entre lo que les mismas medidas de resultado, en los en particular? Cuando se hace bien,
sucede a las personas que reciben la in- mismos puntos de tiempo, pero los estos estudios pueden tener poderosas
tervención de interés (tratamiento A) y controles no reciben tratamiento. El implicaciones clínicas y políticas.
lo que les sucede a las personas que reci- objetivo de este estudio es comparar
ben el tratamiento de control. Se deduce el efecto del tratamiento A con el Placebo o Control de Atención
que la interpretación de la efectividad curso natural de la afección. Respon-
del tratamiento A, como se informa en der esta pregunta puede ser especial- Un placebo, o intervención simula-
cualquier ECA particular, también de- mente relevante cuando la condición da, puede diseñarse para un estudio
pende de la efectividad del tratamiento de salud es aguda o se caracteriza por en particular. La idea general es que
de control. episodios recurrentes que van y vie- las personas en el grupo de control
Obviamente, no todos los grupos de nen con el tiempo. Esto puede infor- piensan que están recibiendo un tra-
control son igualmente efectivos. El mar las decisiones sobre si los bene- tamiento real, pero en realidad no lo
punto clave a entender es que diferen- ficios del tratamiento A tienen valor están. El placebo clásico en estudios
tes intervenciones de control responden en relación con los costos, riesgos e médicos es la píldora de azúcar; en los
a diferentes preguntas de investigación. inconvenientes más allá de la recupe- ensayos de fisioterapia, podría tratarse
Por ejemplo, un ECA que compara un ración natural. de una electroterapia desactivada, una
programa de ejercicios para el dolor de acupuntura falsa donde las agujas no
hombro con una ecografía simulada res- Cuidado usual penetran en la piel o una cinta que no
ponde una pregunta diferente de la de sirve para ningún propósito estructu-
un ECA que compara el mismo progra- Aquí, el tratamiento A se compara ral. Un tipo especial de placebo se lla-
ma de ejercicios con un tratamiento de con un grupo de control que recibe ma control de atención, que a veces se
movilización articular. la atención que normalmente recibi- usa en ensayos que evalúan interven-
Aunque hay un número casi ilimitado de rían si no estuvieran involucrados en ciones educativas o de asesoramiento.
intervenciones de control diferentes, po- un estudio, a veces llamado el “curso Aquí es donde el grupo de control
clínico” de la condición. Es difícil in- recibe la misma cantidad de interac-
terpretar estos estudios porque puede ción con los profesionales de la salud
que el grupo de tratamiento, pero la
1 School of Public Health, University of Sydney, Camperdown, Australia; Centre for Pain, Health and Lifestyle, Australia. interacción no tiene un propósito te-
Copyright ©2018. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy® rapéutico específico. Esto podría im-

JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL

plicar una discusión general sobre la transmisión real de las ondas sonoras grupo que recibió el tratamiento B. Por
condición sin asesoramiento especí- al tejido lesionado. La intervención ejemplo, las personas con dolor de espal-
fico, educación o información. Tenga con placebo “controla” la información da podrían ser aleatorizados para recibir
en cuenta que los placebos constitu- proporcionada por el fisioterapeuta, el ya sea un ejercicio de estabilización es-
yen un tema complejo y profundo, y roce de la cabeza del ultrasonido so- pinal específico o un programa general
no hay espacio para analizar todos los bre la piel y los efectos inespecíficos de acondicionamiento aeróbico. Estos
temas aquí. Los ensayos controlados del encuentro terapéutico. ensayos buscan responder la pregunta
con placebo están diseñados para ais- sobre si es mejor ofrecer a los pacientes
lar y medir el efecto de un mecanis- Otras intervenciones un tratamiento u otro.
mo específico propuesto relacionado
con el tratamiento A. Por ejemplo, El tratamiento A también se puede Resumen
considere un ECA que compare el comparar con otra intervención que
ultrasonido terapéutico real con el se administre comúnmente para esa Casi por definición, el tratamiento A es
ultrasonido terapéutico desactivado afección. En este caso, las personas el acto principal en cualquier ECA, pero
para mejorar la inflamación después en ambos grupos reciben un trata- el papel desempeñado por el grupo de
de un esguince de tobillo. La diferen- miento real, por lo que el efecto es la control es de importancia crítica, por lo
cia entre grupos estima el efecto de la diferencia en el resultado entre el gru- que el diseño de la intervención de con-
po que recibió el tratamiento A y el trol requiere una cuidadosa elaboración y
planificación. La naturaleza del grupo de
Tratamiento A ECA 1 ECA 2 ECA 3 ECA 4 control determina en parte la pregunta de
Terapia de manipulación investigación que responde el ECA (FI-
espinal GURA), y sólo entendiendo la pregunta
precisa se pueden interpretar los resul-
Control 1 tados con sensatez. Dado que los ECA
Lista de espera siempre miden la efectividad relativa del
tratamiento y las intervenciones de con-
Muestra Aleatorización Control 2 trol, es importante que la interpretación
Pacientes Atención determinada refleje esto. Eso significa que las conclu-
con dolor de por el fisioterapeuta siones de que un tratamiento sea efectivo
cuello agudo Control 3 siempre deben indicar “en comparación
Contacto con las manos con la intervención de control”.
sin manipulación

Control 4
Programa de ejercicios
de rango de movimiento

FIGURA. Cuatro ECA que responden diferentes preguntas sobre la efectividad de la terapia de manipulación
espinal para el dolor agudo de cuello. Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorio.

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JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL

STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 9 ; 4 9 ( 1 0 ) : 7 6 3 - 7 6 4 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 9 . 0 7 0 6

Intervalos de confianza: vinculación
de la evidencia con la práctica

D os artículos anteriores de Evidence in Practice describieron Un intervalo de confianza del 90% se-
el cambio en la investigación clínica hacia el uso de las dife- ría más estrecho (más preciso), pero el
rencias entre grupos como medida de la efectividad del trata- lector tendría menos confianza de que
miento. 2, 3 Una ventaja clave para informar la diferencia entre grupos contuviera el efecto verdadero. Un
(la estimación del efecto), en lugar de solo proporcionar el valor P de intervalo de confianza del 99% sería
más amplio (menos preciso), pero el
una prueba de hipótesis, es que informa bajo de la estimación del efecto. Las lector estaría más seguro de que el in-
al lector sobre el tamaño del efecto. matemáticas detrás del cálculo de un tervalo contiene la estimación real de
El efecto en un estudio se denomina intervalo de confianza están fuerte- la población.
“estimación” porque los datos se recopi- mente influenciadas por el tamaño de Los intervalos de confianza son co-
lan de una muestra de personas, no de la muestra y la variabilidad del efecto múnmente mal interpretados. Un in-
todas las personas de la población. Pero del tratamiento. Un estudio pequeño tervalo de confianza no es el rango de
lo que los lectores necesitan es una me- generalmente tendrá un intervalo de efectos en el que caerá el 95% de los
dida del efecto del tratamiento en toda confianza más amplio en compara- pacientes de la población. Tampoco es
la población: el concepto de generaliza- ción con un estudio grande. Si el tra- estrictamente cierto decir que hay un
ción se tratará en el próximo artículo de tamiento es muy efectivo para algunas 95% de posibilidades de que el inter-
Evidence in Practice. La estimación del personas y el control es más efectivo valo de confianza incluya el verdadero
efecto del tratamiento proporcionada para otras, entonces el intervalo de efecto de la población.
por un estudio tiene algún error asocia- confianza será amplio. El intervalo de confianza es el rango
do, por lo que es importante saber algo Un intervalo de confianza del 95% le de efectos que probablemente con-
sobre la precisión de la estimación. Un dice al lector lo siguiente: si los mis- tendrá el verdadero efecto medio del
efecto estimado y su intervalo de con- mos tratamientos se compararon en tratamiento, en comparación con el
fianza le dan al lector información im- 100 ensayos controlados aleatorios control. El lector puede confiar en el
portante sobre el tamaño, la extensión y en la misma población, y los investi- tamaño del efecto medio del trata-
la dirección del efecto del tratamiento de gadores generaron 100 intervalos de miento cuando el intervalo de con-
la población. confianza, la verdadera diferencia en- fianza es estrecho, pero no está seguro
Los intervalos de confianza se pueden tre grupos caería dentro de 95 de esos cuando el intervalo de confianza es
aplicar a las estimaciones de muchos ti- intervalos de confianza. Cinco de los amplio. El verdadero efecto del trata-
pos diferentes de preguntas de investiga- 100 intervalos de confianza no con- miento medio de la población es más
ción, por ejemplo, sobre la efectividad del tendrían la verdadera diferencia entre probable que esté cerca de la estima-
tratamiento, la prevalencia, los factores grupos. ción del efecto (en el medio del inter-
de riesgo o pronóstico, o la precisión de Debido a que los investigadores ge- valo de confianza) en lugar de cerca de
las pruebas de diagnóstico. Los mismos neralmente solo realizan un estudio cualquier extremo del rango.
principios se aplican a los intervalos de sobre la misma población una vez, el
confianza en cualquier estudio, pero para lector no puede estar completamente Uso de intervalos de confianza
simplificar, este artículo se centra en los seguro de que el intervalo de confian- en la práctica
estudios de efectividad del tratamiento. za contenga el verdadero efecto, por
lo tanto, 95% de confianza. Los inves- El intervalo de confianza proporciona
¿Qué son los intervalos de confianza? tigadores generalmente informan el el rango de efectos plausibles que los
intervalo de confianza del 95%, pero fisioterapeutas y los pacientes pue-
Los intervalos de confianza abarcan un se pueden calcular otros intervalos. den esperar de un tratamiento. Esta
rango de valores por encima y por de- información debe formar una parte
importante de la conversación cuando
se llega a una decisión de tratamiento
compartida.

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El concepto de efectos clínicamente Un estudio con un amplio intervalo de confianza más regularmente 1 ayudan-
significativos, descrito en 2 artículos de confianza no proporciona infor- do a los lectores a interpretar con preci-
anteriores de Evidence in Practice 2,3 mación útil sobre la efectividad de un sión la evidencia.
también es relevante para interpre- tratamiento (FIGURA). En parte,
tar los intervalos de confianza. Si esto explica por qué los estudios pe- Conclusión
el extremo inferior del intervalo de queños no son muy útiles cuando se
confianza es inferior al efecto clíni- toman decisiones sobre el tratamien- Informar los intervalos de confianza es
camente significativo, es posible que to, y por qué los metanálisis bien rea- parte de un cambio de juzgar la efecti-
el tratamiento no tenga un beneficio lizados son valiosos. La combinación vidad del tratamiento únicamente por
valioso, independientemente del ta- adecuada de los resultados de varios los valores de P a estimar el tamaño de
maño de la estimación del efecto. estudios en un solo análisis (es decir, un efecto. Los intervalos de confianza le
Cuando un intervalo de confianza metanálisis) reduce el intervalo de dan al lector información crítica sobre la
cruza la línea sin efecto (es decir, con- confianza y proporciona una estima- precisión de una estimación del efecto
tiene el valor de cero al evaluar las di- ción más precisa del efecto del trata- informada en un ensayo. La integración
ferencias entre grupos), es posible que miento. Los investigadores en el cam- de la información sobre el efecto proba-
el tratamiento no sea más efectivo que po de la fisioterapia están informando ble y su precisión, junto con la compren-
el control (FIGURA). estimaciones de efectos con intervalos sión del concepto de significado clínico,
ayudan al fisioterapeuta a involucrar a
El tratamiento es efectivo y el efecto es lo los pacientes en un proceso de toma de
suficientemente grande como para ser decisiones compartido e informado.
significativo
El tratamiento es efectivo, pero el efecto REFERENCIAS
puede o no ser significativo
El tratamiento es efectivo, pero el efecto es 1. Freire APCF, Elkins MR, Ramos EMC, Moseley AM.
demasiado pequeño para ser significativo Use of 95% confidence intervals in the reporting of be-
El tratamiento no tiene efecto, es trivialmente tween-group differences in randomized controlled trials:
efectivo o es trivialmente dañino analysis of a representative sample of 200 physical thera-
El tratamiento es dañino py trials. Braz J Phys Ther. 2019;23:302-310. https://doi.
El tratamiento es muy dañino org/10.1016/ j.bjpt.2018.10.004
El tratamiento puede ser trivialmente dañino, 2. Kamper SJ. Interpreting outcomes 2—statistical signi-
no tiene efecto, o tiene un beneficio trivial ficance and clinical meaningfulness: linking evidence to
o grande practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49:559-560.
El tratamiento puede ser moderado o https://doi.org/10.2519/ jospt.2019.0704
trivialmente dañino, no tiene efecto, o tiene 3. Kamper SJ. Interpreting outcomes 3—clinical meanin-
un beneficio trivial o moderado gfulness: linking evidence to practice. J Orthop Sports
El tratamiento puede ser fuerte o trivialmente Phys Ther. 2019;49:677-678. https://doi.org/10.2519/
dañino, no tiene efecto o tiene un beneficio jospt.2019.0705
trivial 4. Kamper SJ. Showing confidence (intervals). Braz J Phys
Ther. 2019;23:277-278. https://doi.
Aumento del daño Sin efecto Efecto significativo Beneficio creciente org/10.1016/j.bjpt.2019.01.003

FIGURA. Interpretación de intervalos de confianza. Adaptado con permiso de Kamper (4)

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 9 ; 4 9 ( 5 ) : 3 5 7 - 3 5 8 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 9 . 0 7 0 3

Interpretación de los resultados 1—
Cambio y diferencia: vinculación de la

evidencia con la práctica

L a escritura científica es por naturaleza técnica, por lo que es al tratamiento y respondedor, alimentan
importante contar con la terminología y redacción correctas. la tentación. Esto no quiere decir que
los puntajes de cambio no brinden in-
Cuando hay inconsistencia en las definiciones o mal uso de formación útil. Son una estimación de
lo que es probable que suceda cuando
las palabras, surgen problemas. La inconsistencia puede ocurrir cuan- un paciente recibe el tratamiento del
estudio, pero son diferentes del efecto
do no hay una definición universalmente aceptada para un concepto o del tratamiento y no son la respuesta
al tratamiento.
simplemente debido a un descuido por al inicio del estudio). Esto es un cam-
parte del autor. bio en una persona, o un cambio me- Diferencia
Pero esto es más que un simple proble- dio dentro de un grupo de personas a La diferencia requiere datos de 2 gru-
ma de semántica; cuando se usan las lo largo del tiempo. El problema sur- pos de personas. La diferencia entre
mismas palabras para describir diferen- ge cuando el cambio medio dentro del grupos es la puntuación media en una
tes conceptos, los resultados del estudio grupo se denomina “efecto del trata- medida de resultado en el grupo de
pueden malinterpretarse fácilmente y miento” o “respuesta al tratamiento”. tratamiento A menos la puntuación
sin saberlo. Como se mencionó en un artículo media en el grupo B. Por lo general,
La inconsistencia es común cuando se anterior de Evidencia en la práctica 1, es la diferencia entre las puntuaciones
describen resultados. Los resultados, los cambios desde el incio del estu- en el seguimiento o la diferencia en el
ya sean evaluados al inicio del estudio, dio (baseline) hasta el “seguimiento” cambio entre los 2 grupos. La diferen-
durante o después del tratamiento, o en incluyen cambios que se deben a la cia puede llamarse efecto del tratamien-
el seguimiento, se pueden medir de va- historia natural de la condición, re- to o respuesta al tratamiento, porque
rias maneras (2). Pero existe una división gresión a la media, efectos inespecí- (suponiendo que el estudio esté bien
crítica que siempre es relevante, y la in- ficos y efectos del tratamiento. Este diseñado) el tamaño de la diferencia
terpretación de los hallazgos de un estu- no es el lugar para ahondar sobre no incluye la historia natural, la regre-
dio no es posible a menos que el lector las complejidades de todo esto, pero sión a la media y los efectos inespe-
entienda de qué lado de una cerca me- es suficiente decir que todos son re- cíficos. De manera crítica, el “efecto
tafórica están los números. Los 2 lados levantes, independientemente de la del tratamiento” es un efecto compa-
de esta cerca pueden llamarse cambio y condición y el tratamiento; es decir, rativo. Es lo que se puede esperar si
diferencia. ¡esto se aplica a todos los estudios! un paciente recibió el tratamiento A
La distinción entre cambio y diferencia El cambio dentro del grupo a lo lar- en comparación con lo que se puede
es crítica con respecto a la interpretación go del tiempo no es lo mismo que el esperar si ese paciente recibió el tra-
de los resultados de los estudios de efec- efecto del tratamiento. A menudo, tamiento B. Por lo tanto, la “efectivi-
tividad del tratamiento. Los 2 tipos de una persona con un gran cambio en el dad” del (o la respuesta al) tratamiento
hallazgos le dan al lector diferentes tipos resultado se denomina “respondedor” A, como se informó en un estudio en
de información. al tratamiento A, pero este lenguaje particular, se interpreta a la luz de lo
también es engañoso, porque es muy que el tratamiento B involucraba. La
Cambio probable que la misma persona tam- diferencia en las puntuaciones de re-
En pocas palabras, el cambio es la pun- bién responda al tratamiento B. Esto sultado entre los grupos cuantifica el
tuación en una medida de resultado (por es algo básico, pero es extremadamen- efecto del tratamiento (FIGURA).
ejemplo, en el seguimiento) menos la te tentador atribuir todos los cambios
puntuación en la misma medida en un observados al tratamiento y términos
punto de tiempo anterior (por ejemplo, como efecto del tratamiento, respuesta

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Las cosas se vuelven difíciles aquí cambio dentro del grupo en un ECA rencia entre grupos. El primero incluye
para quienes leen una investigación no es más que el “efecto del tratamien- la recuperación natural, la regresión a
porque los autores a veces informan to” de los resultados del estudio de un la media, los efectos inespecíficos y los
conclusiones basadas en cambios den- grupo único (no controlado): todavía efectos del tratamiento. El último es el
tro del grupo en ensayos controlados incluyen historia natural, regresión a efecto del tratamiento.
aleatorios (ECA). Esto generalmente la media y efectos inespecíficos. In- La mayoría de las veces, la información
ocurre cuando no hay diferencia entre terpretar los hallazgos de un ECA de necesaria para responder a la pregunta
los grupos. Por ejemplo, podrían con- esta manera anula el propósito de la se encuentra en los métodos de estudio
cluir que el tratamiento A es efectivo, aleatorización y de tener un grupo de y requiere un conocimiento práctico de
o que tanto el tratamiento A como el comparación. cómo se realizó el estudio y qué méto-
tratamiento B son efectivos, en fun- dos y análisis diferentes nos pueden de-
ción de las mejoras dentro del grupo. En suma cir. Lo importante para alguien que lee
Afirmar que ambos tratamientos son Al leer los resultados de un estudio, un artículo no es tanto identificar si un
efectivos casi nunca es una conclusión debe poder responder a la pregunta de autor está usando un lenguaje “correcto”
válida de un ECA, excepto en algu- si los autores están hablando sobre un sino determinar el verdadero significado
nas circunstancias muy especiales. El cambio dentro del grupo o una dife- detrás de las palabras utilizadas.

Resultado Cambio medio del tratamiento A: 85 - 44 = 41 REFERENCIAS
Cambio medio del tratamiento B: 85 - 19 = 66
Diferencia entre grupos 1. Kamper SJ. Engaging with research: linking evidence
(efecto del tratamiento): 44 - 19 = 25 with practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48:512-
513. https://doi.org/10.2519/ jospt.2018.0701
Inicio Seguimiento 2. Kamper SJ. Fundamentals of measurement: lin-
FIGURA. Cambio y diferencia. king evidence to practice. J Orthop Sports Phys
Ther. 2019;49:114-115. https://doi.org/10.2519/
jospt.2019.0701

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 9 ; 4 9 ( 7 ) : 5 5 9 - 5 6 0 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 9 . 0 7 0 4

Interpretación de los resultados 2—
Importancia estadística y significado clínico:

vinculación de la evidencia con la práctica

L os puntajes en las medidas de resultado son importantes en el o mayor que la diferencia reportada
mundo clínico porque influyen en las decisiones de tratamien- en el estudio, si los grupos provienen
de la misma población y suponiendo
to y porque quienes financian la salud piden a los kinesiólo- que los datos cumplen con varios su-
puestos estadísticos. El valor P no es
gos/as, cada vez más, que justifiquen sus decisiones de tratamiento. la probabilidad de que los 2 grupos

Para los investigadores, los puntajes en las medidas de resultado son

la moneda con la que comercian; los pun- Interpretar una puntuación de resul- sean diferentes, ni la probabilidad de
tajes de resultados proporcionan las res- tado implica hacer un juicio informa- que la diferencia se deba al azar. 3 Si
puestas a las preguntas de investigación. do sobre lo que realmente significa un esto le suena sospechosamente com-
Muchos constructos de resultados pue- cambio o diferencia de ese tamaño. plicado, no está solo; el concepto no
den ser de interés para los kinesiólogos, Esto implica preguntar si el cambio o es fácil de entender. Tradicionalmen-
investigadores, pacientes y financiadores la diferencia es clínicamente signifi- te, los investigadores han interpreta-
de la salud: dolor, función, discapacidad, cativo, estadísticamente significativo do un valor de P inferior a 0,05 en
actividad física, trabajo, depresión, an- o ambos (TABLA). Para simplificar, un ensayo controlado aleatorio que
siedad, calidad de vida, productividad este artículo se referirá a las diferen- significa que estamos bastante segu-
laboral, etc. Cuando se habla de un re- cias entre grupos a fin de ilustrar los ros de que la diferencia informada no
sultado, generalmente consideramos que conceptos. se debe a una variación aleatoria sino

esto significa el nivel del constructo Importancia estadística al tratamiento.
(p. ej., intensidad de dolor baja / media ¿Qué es un valor P? Un recuerdo du- Una interpretación común e incorrec-
/ alta o función física buena / mala). Uti- radero de las clases de estadísticas es ta de un valor P menor que 0.05 es
lizamos una puntuación en la medida de que un valor P menor que 0.05 signi- que la diferencia entre los grupos es
resultado para proporcionarnos esta in- fica que algo importante ha sucedido. 95% probable que sea “real”, en opo-
formación. 1 Los kinesiólogos necesitan El valor P representa la probabilidad sición a un hallazgo casual. Esta in-
interpretar las puntuaciones en las medi- de que la verdadera diferencia entre terpretación no es precisa debido a la
das de resultado, ya sea que las obtengan las medias de 2 grupos sea tan grande forma en que se calculan los valores
de sus pacientes en la práctica o de los P, lo que significa que un valor P en

participantes en los estudios para guiar

la atención clínica.

La serie Evidencia en la Práctica ha TABLA Importancia estadística y significado clínico
abordado la importante distinción entre

cambio y diferencia. 2 En la práctica clí-

nica, la medición generalmente implica Descripción

calcular el cambio en las puntuaciones Diferencia La probabilidad, bajo un modelo estadístico específico, de que un resumen
de resultado desde el inicio (pretrata- estadísticamente estadístico de los datos (por ejemplo, diferencia de medias entre 2 grupos)
miento) hasta el final (postratamiento), significativa sea igual o más extremo que su valor observado (3)
e interpretar si el cambio es importan-

te o significativo. En la investigación, Diferencia Una diferencia media entre grupos que es lo suficientemente grande como
un estudio podría informar un cambio clínicamente para que los pacientes consideren que la diferencia es importante
medio en 1 grupo de personas a lo largo significativa

del tiempo, o la diferencia media entre 2

grupos.

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sí mismo no es una buena medida de yo más pequeño tenía menos poder mejora del 30% de la puntuación inicial).
evidencia con respecto a las hipótesis estadístico (es decir, capacidad para Si la diferencia entre los grupos es ma-
sobre la efectividad del tratamien- detectar una diferencia estadística). yor que esto, entonces el tratamiento se
to. Este punto de vista está ganando Por lo tanto, podríamos concluir que considera “efectivo” en comparación con
aceptación gradualmente en el mun- el mismo tratamiento fue efectivo el control. La precisión del efecto del
do de la investigación clínica. Los au- cuando se probó en un ensayo clínico tratamiento, generalmente informada
tores, revisores y editores de revistas grande, pero no fue efectivo cuando con intervalos de confianza, también es
están cambiando la forma en que se se probó en un ensayo más pequeño. relevante al interpretar cuán significativo
interpretan los valores P en los artí- Esto significa que, dados suficientes es un cambio. La precisión será tema de
culos publicados; esto implica menos participantes, uno puede encontrar un un próximo artículo de Evidencia en la
énfasis en la importancia estadística valor P estadísticamente significativo Práctica.
para determinar la efectividad del tra- pero que no tenga significado o valor Al igual que cuando se asigna un umbral
tamiento. clínico. P <.05 para la importancia estadística,
hay desafíos reales para determinar los
Tamaño del efecto Significado clínico umbrales de “significación clínica” para
El proceso matemático utilizado para Interpretar el cambio o la diferencia las medidas de resultado. La definición
calcular los valores P es sensible al ta- en una puntuación de resultado re- de la importancia clínica para evaluar la
maño de la muestra y la precisión de quiere considerar qué tan grande es efectividad del tratamiento es compleja,
la medida. Supongamos que realiza- realmente el cambio o la diferencia y el próximo artículo de Evidencia en la
mos 2 ensayos controlados aleatorios y si tiene implicaciones clínicas. Los práctica profundiza en el tema.
en la misma población y realizamos investigadores se han interesado cada
las mismas intervenciones de trata- vez más en el concepto de significado Conclusión
miento y control. Un ensayo tiene 50 clínico. Es posible que haya leído tér- La medición de los resultados es crítica.
participantes en cada grupo y el otro minos como cambio mínimo impor- Pero medir es sólo la mitad del trabajo:
500 en cada grupo. En la medida de tante, diferencia mínima clínicamente los datos deben analizarse e interpre-
discapacidad hubo una diferencia de importante y el efecto más pequeño tarse adecuadamente. Este es el caso en
10 puntos entre grupos en el ensayo que valga la pena. El objetivo es de- la investigación y en la práctica clínica.
más pequeño y una diferencia entre terminar si es probable que el tamaño Determinar si un tratamiento es efectivo
grupos de 5 puntos en el ensayo más de la diferencia valga la pena desde el implica hacer juicios sobre (1) el tamaño
grande. Es posible que la diferencia punto de vista del paciente. del efecto informado, (2) la precisión del
(de 5 puntos) sea estadísticamente Definir una diferencia clínicamente efecto y (3) si el efecto es clínicamente
significativa en el ensayo más grande significativa significa determinar un significativo.
y que la diferencia (de 10 puntos) en umbral para una medida de resulta-
el ensayo más pequeño no sea signi- do (por ej. 2 puntos en una escala de
ficativa, simplemente porque el ensa- intensidad del dolor de 0 a 10, o una

FIND Author Instructions & Tools on the REFERENCIAS
Journal’s Website
1. Kamper SJ. Fundamentals of measurement: lin-
JOSPT’s instructions to authors are available at www.jospt.org by clicking king evidence to practice. J Orthop Sports Phys
Complete Author Instructions in the right-hand Author Center widget on the home Ther. 2019;49:114-115. https://doi.org/10.2519/
page, or by visiting the Info Center for Authors, located in the site’s top navigation bar. jospt.2019.0701
2. Kamper SJ. Interpreting outcomes 1—change and di-
The Journal’s editors have assembled a list of useful tools and links for authors fference: linking evidence to practice. J Orthop Sports
as well as reviewers. Phys Ther. 2019;49:357-358. https://doi. org/10.2519/
jospt.2019.0703
3. Wasserstein RL, Lazar NA. The ASA’s statement on
p-values: context, process, and purpose. Am Stat.
2016;70:129-133. https://doi.org/10.1080/00031305.
2016.1154108

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 1 9 ; 4 9 ( 9 ) : 6 7 7 - 6 7 8 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 1 9 . 0 7 0 5

Interpretación de los resultados 3—
Significado clínico: vinculación de la evidencia

con la práctica

P ara juzgar si un tratamiento es más efectivo que otro, no al- ños, medianos y grandes. Además, los
canza con sólo saber si existe una diferencia. Necesitamos tamaños de “efecto” definidos de esta
saber qué tan grande es la diferencia. 4 Una forma de juzgar manera se aplican con bastante fre-
cuencia, pero erróneamente, a los cam-
el tamaño de la diferencia informada en un ensayo es preguntar si es bios dentro del grupo, destacando el
problema de la terminología confusa.
“clínicamente significativa” (o clínicamente valiosa): “El cambio más
Métodos basados en la distribución
pequeño que es importante para los pa- Métodos para definir CMCI y DMCI Los métodos basados en la distribu-
cientes”. 6 A menudo se dice que un trata- Los investigadores generalmente ex- ción utilizados para definir un CMI
miento es “efectivo” y recomendado para presan CMCI o DMCI en unidades se basan en la difusión de los datos
la práctica cuando la diferencia entre gru- de una medida particular (por ej., 2 en un estudio y dependen de la con-
pos en un estudio es mayor que el efecto puntos en una escala de dolor de 0 a fiabilidad del instrumento de me-
clínicamente significativo. Pero esta idea 10) o como una proporción del cam- dición.5 Los métodos basados en la
simple esconde cierta complejidad. bio con respecto al valor inicial (por distribución proporcionan un umbral
ej. mejora del 30% en la puntuación que se interpreta mejor como “cam-
Cambio y diferencia (nuevamente) del Oswestry Disability Index). Aun- bio mínimo detectable” en lugar de
Un artículo anterior de Evidencia en la que el concepto suena simple, es di- un cambio clínicamente importante.
práctica distinguía entre el cambio en el fícil calcular una diferencia clínica- Un cambio informado en un estudio
resultado dentro de un grupo y la dife- mente significativa. Hay 4 métodos que es más pequeño que el cambio
rencia entre grupos. 3 Se debe reservar comunes. mínimo detectable podría no ser un
el término efecto para la diferencia en- cambio real, sino más bien “ruido” de-
tre grupos y evitarse cuando se habla de Propuesta bido a un error (poca confiabilidad)
cambio dentro de un grupo o persona. Los investigadores han propuesto de- en la medida. Este método no se usa
Cuando se trata de efectos clínicamente finiciones preestablecidas. Un ejemplo habitualmente para definir diferencias
significativos, se usan varios términos, común es el tamaño de los efectos de significativas.
no siempre de manera consistente, y a Cohen: 0.2, 0.5 y 0.8 son umbrales
menudo en formas que dificultan la in- para efectos pequeños, medianos y Métodos basados en el anclaje
terpretación. grandes, respectivamente. Los tama- Los métodos basados en el anclaje
El cambio mínimamente importante ños de efecto de Cohen son múltiplos comparan los cambios en una medida
(CMI) y el cambio mínimo clínicamente de la desviación estándar. Por ejemplo, a lo largo del tiempo con los puntajes
importante (CMCI) son fundamental- la desviación estándar en una escala del cambio general de los pacientes
mente diferentes de la diferencia mínima numérica de calificación del dolor de durante ese período. Se les puede pe-
clínicamente importante (DMCI). Los 0 a 10 suele ser de aproximadamente 2 dir a los pacientes que califiquen su
investigadores también usan el término puntos. Entonces, un tamaño de efecto dolor antes del tratamiento y nueva-
efecto de menor valor, que describe el mis- de 0.5 equivaldría a aproximadamente mente 2 semanas después. A las 2 se-
mo concepto que DMCI y se refiere a 1 punto en una escala de 0 a 10. Un manas, a los pacientes también se les
la diferencia entre grupos. El problema problema con los tamaños del efecto pregunta cuanto ha mejorado su con-
es que estos términos a menudo se usan de Cohen es que los umbrales son ar- dición en ese período. La información
indistintamente, lo que genera confusión bitrarios: no sabemos si los pacientes de los pacientes se dividirá en 2 gru-
para los lectores. piensan que las diferencias de 0.2, 0.5
y 0.8 corresponden a efectos peque-

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pos: los que consideran que han me- es el método de compensación bene- mente importante y la diferencia clíni-
jorado en una cantidad significativa y ficio-daño, que se puede utilizar para camente importante no son ideales. Sin
los que no. El CMI es el cambio me- comparar costos, tiempo y riesgos de embargo, los kinesiólogos que desean
dio en las puntuaciones de dolor para daños de un tratamiento con los de aplicar evidencia de investigación en la
el grupo que se consideró mejorado. otro. 1 Desafortunadamente, el méto- práctica necesitan evaluar e interpretar
Este método no se usa habitualmente do de compensación beneficio-daño el tamaño de los efectos del tratamiento.
para definir diferencias significativas no se ha utilizado con mucha fre- Un enfoque sensato podría ser conocer
entre grupos. cuencia para definir tamaños de efec- el rango general de estimaciones para un
tos clínicamente significativos en los cambio o diferencia clínicamente signi-
Método de compensación campos ortopédico y deportivo. ficativo, y usar el rango como un filtro
beneficio-daño Habitualmente, un CMI está conec- grueso al leer la investigación. Puede pre-
Este método implica entrevistas en tado a un instrumento de medición guntarse: “¿El tamaño del efecto en un
las que se presentan a los pacientes (por ejemplo, el CMI en una escala estudio es la estimación aproximada para
los costos, la cantidad de tiempo y numérica de calificación del dolor de la diferencia clínicamente significativa?
esfuerzo, y los riesgos de daños aso- 0 a 10, es 2), y este número se utili- Si no (es decir, es mucho más pequeño),
ciados con una intervención. Se les za para interpretar la diferencia entre entonces el tratamiento probablemente
pregunta cuanta mejora necesitarían grupos en ensayos controlados alea- no será útil para su paciente. En caso afir-
experimentar para considerar que la torios. Un problema es que la inter- mativo, entonces el tratamiento podría
intervención vale la pena. Por ejem- pretación no tiene en cuenta los fac- ser una opción. Este probable tamaño del
plo, “Si tiene que ir a 6 sesiones de tores contextuales importantes. Un efecto puede ser incorporado en una dis-
kinesiología durante 3 semanas, a CMI aplicado a un tratamiento con cusión con el paciente donde se incluyan
$800 por sesión, y hacer 20 minutos riesgos significativos de daños, o un los costos, el período de tratamiento, las
de ejercicio en casa por día, ¿cuánta tratamiento costoso, debe ser mayor expectativas del paciente y los posibles
mejora en el dolor necesitaría para que el CMI aplicado a un tratamiento daños de las opciones de tratamiento,
que esto valga la pena?” sin tales riesgos ni costos. Los pacien- para culminar en una decisión de trata-
tes con síntomas más severos pueden miento compartida.
Interpretando el cambio requerir un cambio mayor antes de
significativo y la diferencia considerar el cambio significativo. Por REFERENCIAS
Un desafío importante para la in- lo tanto, simplemente no es recomen-
terpretación es que la propuesta, los dable considerar CMI o DMCI como 1. Barrett B, Brown R, Mundt M, et al. Using be-
métodos basados en la distribución y características de un instrumento de nefit harm tradeoffs to estimate sufficiently im-
en el anclaje calculen un cambio mí- medición. portant difference: the case of the common cold.
nimamente importante, no una dife- Med Decis Making. 2005;25:47-55. https://doi. or-
rencia mínimamente importante. A Determinar qué es clínicamente g/10.1177/0272989X04273147
pesar de esto, los CMI a menudo se significativo en la práctica 2. Huff D. How to Lie With Statistics. New York, NY: Nor-
usan para interpretar el tamaño de los Los métodos utilizados para calcular ton; 1954.
efectos (entre grupos). La excepción los umbrales para el cambio clínica- 3. Kamper SJ. Interpreting outcomes 1—change and di-
fference: linking evidence to practice. J Orthop Sports
“Una diferencia es una diferencia sólo si hace la diferencia.” 2 Phys Ther. 2019;49:357-358. https://doi.org/ 10.2519/
jospt.2019.0703
DOWNLOAD PowerPoint Slides of JOSPT Figures 4. Kamper SJ. Interpreting outcomes 2—statistical signi-
ficance and clinical meaningfulness: linking evidence to
JOSPT offers PowerPoint slides of figures to accompany all full-text articles practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49:559-560.
with figures on JOSPT’s website (www.jospt.org). These slides are generated https://doi.org/10.2519/ jospt.2019.0704
automatically by the site, and can be downloaded and saved. They include 5. Kamper SJ. Reliability and validity: linking evidence
to practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49:286-287.
the article title, authors, and full citation. JOSPT oers full-text format for https://doi.org/10.2519/ jospt.2019.0702
all articles published from January 2010 to date. 6. Stratford PW, Binkley JM, Riddle DL, Guyatt GH. Sensi-
tivity to change of the Roland-Morris Back Pain Question-
naire: part 1. Phys Ther. 1998;78:1186-1196. https://doi.
org/10.1093/ptj/78.11.1186

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STEVEN J. KAMPER, PhD1

J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 2 0 ; 5 0 ( 1 ) : 4 5 - 4 6 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 2 0 . 0 7 0 1

Generalización: vinculación de la evidencia
con la práctica

E l concepto básico de generalización es simple: los resultados Representatividad
de un estudio son generalizables cuando se pueden aplicar La muestra ideal es una “muestra re-
(son útiles para informar una decisión clínica) a los pacientes presentativa”; es lo mismo que la po-
blación en todos los sentidos, excepto
que concurren a recibir atención. La generalización es la cara de la que hay menos individuos. Por ejem-
plo, la proporción de mujeres, la me-
práctica basada en la evidencia, donde la evidencia de la investigación dia y la variabilidad de la gravedad de
la afección y la distribución de creen-
influye en el manejo del paciente. cias y actitudes son las mismas en la
muestra que en la población. El con-
Validez interna y validez externa esta característica podría ser el lugar cepto de representatividad es la medi-
Es importante distinguir entre gene- donde viven. La población de un país da en que la muestra es representativa
ralización (a veces denominada validez incluye a todos los que viven en ese de la población con respecto a todas
externa) y la calidad del estudio (vali- país. Con respecto a la investigación las características importantes para el
dez interna o calidad metodológica). clínica, la población suele estar defi- estudio.
La validez interna es qué tan seguro nida por una determinada afección de Los investigadores tienen como ob-
puede estar el lector de que el estudio salud, por ejemplo, todos los que han jetivo conseguir una muestra que sea
proporciona un resultado imparcial. Los tenido una luxación de hombro. lo más representativa posible de la
investigadores emplean característi- Como en general es imposible incluir población. La representatividad de la
cas de diseño como la aleatorización y a una población completa en un es- muestra dependerá de los criterios de
el cegamiento para reducir el riesgo de tudio, los investigadores utilizan una inclusión y exclusión del estudio y los
sesgo y mejorar la validez interna. Estas muestra representativa. Una muestra métodos utilizados para reclutar a los
características de diseño son el tema de es el grupo de personas de la pobla- participantes del mismo. Estos serán
artículos anteriores de Evidencia en la ción de interés que participan en un temas de futuros artículos de Eviden-
práctica 1-3 y el siguiente artículo des- estudio. El estudio se realiza sobre la cia en la Práctica.
cribirá cómo evaluar la validez interna. muestra y los resultados sólo son úti-
Evaluar la validez interna y la generali- les en la medida en que reflejan lo que Reclutamiento Muestra del estudio
zación tiene dos propósitos críticos pero sucede en toda la población. Esto es Generalización Resultados del estudio
diferentes; la validez interna determina generalización (FIGURA).
si es probable que la estimación del efec-
to en el estudio sea precisa, y la genera- Población
lización determina si los hallazgos son
aplicables a personas fuera de la muestra
del estudio.

Muestras y Poblaciones Muestra
Entender la generalización requiere una
apreciación de la diferencia entre mues- FIGURA. Generalización
tras y poblaciones. Los términos: mues-
tra y población, a veces se usan indistinta-
mente, pero significan cosas diferentes.
Una población es un grupo de perso-
nas que comparten una característica
importante. En términos demográficos

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Aplicación práctica La capacidad, habilidades y recursos un estudio de alta calidad realizado en
La generalización es un continuo, no disponibles para el kinesiólogo tam- una población de pacientes en particu-
una dicotomía; los resultados de un bién son relevantes para la generaliza- lar. En tales situaciones, comprender la
estudio son más o menos generaliza- ción. Los resultados del estudio serán generalización puede ayudar a identi-
bles, a diferencia de lo generalizable aplicables al paciente frente a usted ficar la mejor evidencia disponible, se-
o no. Los kinesiólogos/as siempre siempre que se pueda realizar el tra- gún el principio central de la práctica
pueden argumentar que los hallazgos tamiento de la misma manera que en basada en la evidencia. La ausencia de
de un estudio no son generalizables el estudio. un estudio en la población que defina
para sus pacientes. Esto ocurre a me- Si cree que la muestra es suficiente- con precisión a su paciente no significa
nudo cuando los hallazgos entran en mente representativa de la población que se pueda ignorar por completo la
conflicto con la práctica habitual. En de interés, los hallazgos pueden con- evidencia de la investigación para ese
la práctica basada en la evidencia, el siderarse representativos de la pobla- encuentro clínico.
objetivo es evaluar con sensatez cómo ción. El siguiente paso es evaluar si el Los kinesiólogos/as deben tomar deci-
guiarán los resultados de la investi- paciente frente a usted es parte de la siones razonadas sobre la generalización
gación las decisiones de tratamiento población; si es así, los hallazgos de- de los resultados de la investigación más
e informarán el pronóstico de un pa- ben ser generalizables para el pacien- allá de una población de estudio. Esto
ciente en particular. te. En este caso, el estudio proporcio- requiere una comprensión matizada de
na evidencia sobre el tratamiento que la condición que define a la población,
¿Debo aplicar los hallazgos de este se puede incorporar junto con las pre- el tratamiento que forma parte del es-
estudio al paciente frente a mí? ferencias del paciente y la experiencia tudio y el paciente. Por ejemplo, podría
Al evaluar un estudio, un lector se del profesional para guiar las decisio- ser razonable aplicar los resultados de
debe preguntar si la muestra del estu- nes clínicas. un estudio que investiga un programa
dio es representativa de la población de ejercicios para pacientes luego de una
de interés. Esto a menudo no es sen- ¿Qué evidencia debo usar para apli- fractura de tobillo a un paciente con ar-
cillo porque la población de estudio car un tratamiento a un paciente que tritis de tobillo. Dependiendo del tipo de
puede no estar definida de forma ex- se encuentra frente a mí? tratamiento, puede ser válido aplicar los
plícita por los autores. Determinar la La idea de la generalización como un hallazgos de un estudio de pacientes con
representatividad implica comprender continuo es importante. Aquellos que dolor de espalda crónico a personas con
los criterios de inclusión y exclusión, aplican la investigación no deben ser dolores crónicos diferentes. Finalmente,
leer los métodos de reclutamiento y demasiado dogmáticos o limitados los kinesiólogos deben decidir el nivel
observar los datos descriptivos que en su interpretación de la evidencia de generalización de un estudio y deter-
resumen las características clínicas de de la investigación, especialmente minar cómo evaluar la información para
las personas en la muestra. en los casos en que puede no haber llegar a una decisión de tratamiento.

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J O R T H O P S P O R T S P H Y S T H E R 2 0 2 0 ; 5 0 ( 5 ) : 2 7 7 - 2 7 9 . D O I : 1 0 . 2 5 1 9 / J O S P T. 2 0 2 0 . 0 7 0 2

Riesgo de sesgo y evaluación de la calidad
del estudio: vinculación de la evidencia
con la práctica

L a práctica basada en la evidencia requiere el uso de la mejor de sesgo). No todas las herramientas
evidencia disponible, lo que implica que alguna evidencia han sido probadas por su confiabili-
es mejor que otra. Una buena evidencia proviene de los re- dad y validez. Confíe más en las he-
rramientas establecidas y conocidas
sultados de una investigación que tengan un menor riesgo de ses- para guiar su evaluación.

go. Recordando un artículo anterior de Evidencia en la práctica 2, Herramientas de evaluación
Se aplican diferentes herramientas de
sesgo significa que los resultados del es- Medición del riesgo de sesgo calidad de estudio y riesgo de sesgo
tudio no reflejan el verdadero efecto de y calidad del estudio a los diferentes diseños de estudio,
una intervención. Un estudio sesgado Los investigadores han desarrollado porque ciertos tipos de sesgo pue-
puede sobreestimar (o subestimar) el ta- listas de verificación, escalas y herra- den o no ser relevantes dependiendo
maño de un efecto o asociación. mientas basadas en el dominio que de la pregunta de investigación. Por
Separar lo bueno de lo malo cuando se identifican indicadores (criterios) de ejemplo, la identificación, la medición
trata de evidencia de investigación re- calidad del estudio y sesgo potencial. y el ajuste estadístico de los factores
quiere una evaluación de los métodos • Lista de verificación: un conjunto de confusión son críticos para los es-
y resultados del estudio. Existen varias tudios pronósticos, pero no para los
herramientas disponibles para ayudar al de criterios que identifican las ca- ensayos clínicos aleatorios (ECA). El
lector a evaluar la calidad del estudio o racterísticas del estudio que indican análisis de intención a tratar es una
el riesgo de sesgo. La calidad del estudio la calidad del estudio o el riesgo de característica importante de los ECA,
y el riesgo de sesgo son conceptos super- sesgo. Las listas de verificación no pero no es relevante para los estudios
puestos pero sutilmente diferentes. El deben sumarse para producir una de diagnóstico. La herramienta utili-
riesgo de sesgo es la probabilidad de que puntuación total. zada para medir la calidad del estudio
los resultados del estudio estén sesgados, • Escala: un conjunto de criterios que o el riesgo de sesgo debe coincidir con
mientras que la calidad del estudio es se suman para producir una puntua- el diseño del estudio.
un concepto más amplio que incluye el ción total. La medición de la calidad del estudio
riesgo de sesgo, entre otras característi- • Herramienta basada en el dominio: está mejor desarrollada para los estu-
cas, como la generalización 4 y los infor- una lista de tipos de sesgo (domi- dios de efectividad del tratamiento.
mes adecuados. Los ítems incluidos en nios); los evaluadores juzgan el ries- Las herramientas más comunes son
las herramientas de evaluación de riesgo go de cada tipo de sesgo. la Physiotherapy Evidence Database
de sesgo están más focalizados, mientras (PEDro) y la herramienta Cochrane
que los de las herramientas de calidad Los principios que subyacen a la me- de riesgo de sesgo. El primero se usa
del estudio cubren más terreno. dición de la calidad del estudio y el comúnmente como una escala y el se-
Las herramientas de evaluación de la riesgo de sesgo no son diferentes de gundo es una herramienta basada en
calidad del estudio y el riesgo de sesgo los que miden los resultados clíni- dominios. La escala PEDro incluye
tienen como objetivo ayudar al lector a cos. 3, 5 Al usar cualquier herramienta una lista de características del estudio
evaluar la probabilidad de que los resul- para evaluar la calidad del estudio o que están marcadas como presentes,
tados de un estudio sean verdaderos y, el riesgo de sesgo, nos preocupa más ausentes o poco claras, y el número
por lo tanto, determinar hasta qué punto la confiabilidad (si diferentes perso- de elementos “presentes” se suma para
el estudio debe informar las decisiones nas tienen mismo puntaje en la escala representar el puntaje de calidad del
clínicas. / lista de verificación) y validez (si la estudio. La herramienta Cochrane de
herramienta realmente mide el riesgo riesgo de sesgo incluye una lista de ti-
pos de sesgo (dominios), y el evalua-

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dor juzga si el estudio está en riesgo no hay pruebas sólidas de que ninguna nocidas. Algunas herramientas acepta-
de sesgo (alto, bajo o poco claro). La sea más confiable y válida que la otra. das para los tipos de estudio incluyen la
escala PEDro y la herramienta de Si bien hay numerosas herramientas Quality In Prognostic Studies (QUIPS)
riesgo de sesgo Cochrane identifican de evaluación disponibles para la ma- para estudios observacionales que in-
muchas de las mismas características yoría de los tipos de estudio, general- vestigan factores pronósticos, la Quali-
del estudio: ambas incluyen elemen- mente incluyen elementos similares y, ty Assessment of Diagnostic Accurancy
tos relacionados con la aleatorización, por lo general, no hay consenso sobre Studies-revised (QUADAS-2) para es-
asignación oculta, cegamiento e infor- cuál es el preferido. Esto se debe a tudios de diagnóstico, y A MeaSurement
mes apropiados de resultados. Si bien que las características más importan- Tool to Assess systematic Reviews-revi-
ambas herramientas se desarrollaron tes que denotan la calidad del estudio sed (AMSTAR-2) para revisiones siste-
utilizando métodos consistentes ,1, 6, 7 y conducen al sesgo son bien reco- máticas (TABLA).

TABLA Ítems en las herramientas de calidad de estudio

Tipo de estudio Herramienta de riesgo Escala PEDro QUIPS QUADAS-2 AMSTAR-2
Eca de sesgo Cochrane
• Elegibilidad
Pronóstico • Sesgo de selección • Aleatorización
• Sesgo de deserción • Asignación oculta
Pruebas de • Sesgo de rendimiento • Comparabilidad entre grupos
diagnóstico • Sesgo de detección • Cegamiento de los participantes
• Sesgo de informes • Cegamiento del terapeuta
• Otro sesgo • Cegamiento del evaluador
• Análisis por intención de tratar
• Pérdida de seguimiento • Participación
• Comparaciones estadísticas • Desgaste
• Medidas de punto y variabilidad • Medición del factor
pronóstico
• Medida de confusión
• Medición de resultados
• Análisis e informes

• Selección de pacientes
• Prueba de índice
• Estándar de referencia
• Flujo y sincronización

Revisiones • Pregunta de investigación
sistemáticas • Protocolo a priori
• Criterios de inclusión
• Búsqueda integral
• Justificación de exclusiones
• Selección de estudios duplicados
• Extracción de datos duplicados
• Descripción del estudio incluido
• Evaluación de riesgo de sesgo
• Impacto del sesgo en la interpretación
• Impacto del sesgo en la síntesis
• Metaanálisis apropiado
• Fuentes de financiamiento
• Heterogeneidad
• Sesgo de publicación
• Conflictos de interés

Abreviaturas: AMSTAR-2, A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews-revised; PEDro, Physiotherapy Evidence Database; QUADAS-2, Quality Assessment of Diagnostic Accurancy
Studies-revised; QUIPS, Quality In Prognostic Studies; ECA, ensayo clínico aleatorizado.

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Directrices (PRISMA) para revisiones sistemá- La calidad del estudio y las herra-
Los primos de las herramientas de evalua- ticas. La red Enhancing the QUAlity mientas de evaluación del riesgo de
ción de la calidad del estudio son las di- and Transparency Of health Research sesgo pueden ayudar al lector a com-
rectrices, aunque no están diseñadas para (EQUATOR) (https: //www.equa- prender cuánta confianza se debe
evaluar el riesgo de sesgo. Las directrices tor-network.org /) posee un listado depositar en los resultados de un es-
ayudan a los autores a garantizar que sus actualizado de directrices. tudio. Sin embargo, el lector debe
artículos incluyan suficiente información seleccionar la herramienta adecuada
para que los lectores juzguen la calidad y Aplicación para el trabajo, y la aplicación adecua-
la aplicabilidad de su investigación. Los Tamizar la investigación de baja ca- da requiere una comprensión de los
elementos a menudo se superponen con lidad y prestar atención a lo que está principios que sustentan los elemen-
los de las listas de verificación de calidad bien es un requisito de la práctica ba- tos de la herramienta.
del estudio, pero tienen un propósito di- sada en la evidencia. La clave para eva-
ferente. Debido a que las directrices se luar la calidad es comprender cómo y REFERENCIAS
centran en lo que aparece en el manus- en qué medida el sesgo puede afectar
crito (en lugar del diseño del estudio), a los resultados del estudio. Reconozca 1. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The
menudo los editores de revistas también qué tipos de sesgo son más relevantes
las utilizan para mejorar los artículos de para el estudio en cuestión, juzgue el Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of
investigación durante la revisión entre grado en el cual el sesgo debería afec-
pares. Existen directrices específicas para tar la confianza en los hallazgos del bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
diferentes diseños de estudio. Las más co- estudio y decida cuándo el riesgo de
nocidas son la CONSolidated Standards sesgo es tan grande que los resultados https://doi.org/10.1136/bmj.d5928
of Reporting Trials (CONSORT) para deben ignorarse por completo. Las
ECA, la STrengthening the Reporting of revisiones sistemáticas pueden ser un 2. Kamper SJ. Bias: linking evidence with practice. J
OBservational studies in Epidemiology recurso útil, porque la mayoría de las
(STROBE) para estudios observacio- revisiones informan el riesgo de sesgo Orthop Sports Phys Ther. 2018;48:667-668.https://
nales y el Preferred Reporting Items for o las evaluaciones de calidad de los es-
Systematic Reviews and Meta-Analyses tudios incluidos. doi.org/10.2519/jospt.2018.0703

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JOURNAL OF ORTHOPAEDIC & SPORTS PHYSICAL THERAPY | EDICIÓN ESPECIAL