Revista AKD - Marzo 2019

MARZO 2019 Lic. Arturo Daniel

NEWS AKD ARGENTINA

:: CURSO DE INVESTIGACIÓN APLICADA A LA KINESIOLOGÍA DEPORTIVA ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
:: PASANTÍAS 2019: RELANZAMIENTO DEL DEPORTE

PROF. LIC. MARCOS ABRUTSKY

// Efectividad de la
aplicación de un modelo
de prevencion de lesiones
en futbolistas juveniles

ARTÍCULO REVISTA JOSPT

// Desentrañando los
mecanismos de la terapia
manual: un modelo
de enfoque

LIC. DAN PILDERWASSER

// Análisis del artículo

LIC. JAVIER CRUPNIK

// Protocolo de ensayo
clínico

LIC. JAVIER EUGENIO CROMBERG
LIC. AYELEN BORNANCIN
LIC. ANDRÉS VETTESE

// Evaluación kinésica
de trastornos
musculoesqueléticos
de rodilla

AÑO 22 | N˚ 76

ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA
ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
DEL DEPORTE

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RELANZAMOS

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ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
DEL DEPORTE

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Lic. Arturo Daniel

COMISIÓN EDITORIAL
DIRECTIVA AKD
LIC. JUAN PABLO PARDO
PRESIDENTE: Brunetti, Gustavo
VICEPRESIDENTE: Romañuk, Andrés ¿POR QUÉ UNA PASANTÍA?
SECRETARIA: Passalenti, Andrea
PRO-SECRETARIO: Thomas, Andrés “Estudiar sin libros el fenómeno de la enfermedad, es como navegar sin
TESORERO: Pardo, Gonzalo mapas en un mar desconocido. Estudiar en los libros sin ver pacientes, es
PRO-TESORERO: Conrado, Adrián como creer que se sabe navegar sin haberse hecho a la mar” (William Os-
ler). Cuando estaba en la universidad un profesor que hoy es amigo, Mario
SEC. PRENSA Y DIFUSIÓN: Korell, le mostró a toda la clase esta frase sin decir una palabra.
Poco tiempo después entré por primera vez a una terapia intensiva. Don-
Policastro, Pablo de en una tarde de sábado, solo observando, aprendí cosas que no iba a
olvidar jamás, y que hasta ahí, nunca había podido comprender a pesar de
PRO-SECRETARIA PRENSA Y DIFUSIÓN: haberles dedicado horas de estudio. Al año siguiente, asombrado ante un
caso que no tenía la “lógica de los libros”, Oscar Altalef me dijo “haz lo
Sampietro, Matías que puedas con lo que tengas y donde estés”. Atendemos pacientes, no
libros.
+ VOCALES TITULARES Podría citar muchas experiencias vividas en diferentes prácticas con docen-
Gays, Cristian tes y colegas, siendo alumno y luego recibido. Citar a muchísimos colegas
Krasnov, Fernando que me han dejado, y siguen haciendolo, enseñanzas claves para el desa-
Trolla, Carlos rrollo de mi carrera. Aprendí kinesiología deportiva con Edgardo Villasenín
Sar avia, Ariel y Javier Ríos, vendajes funcionales con Martín Zucchiatti y Adrián Peláez, a
Sarfati, Gabriel atender un paciente por hora con Marcelo Capaccioni y Gabriel Knop, a es-
Pardo, Juan Pablo cuchar al paciente con Wappestein y Kipen, etc. Esta lista es interminable,
porque sigo aprendiendo todos los días con los alumnos y colegas.
+ VOCALES SUPLENTES Pasaron muchos años y desde hace un tiempo tengo la posibilidad de co-
Carelli, Daniel laborar en la AKD, precisamente en el desarrollo de las pasantías. Cuando
Greco, Alejandro me lo propusieron acepté inmediatamente, con el objetivo primordial de
Olea, Martín que la mayor cantidad posible de colegas pudieran replicar alguna de las
experiencias que yo tuve. Si bien no es exactamente la misma desde el
+ COM. REV. CUENTAS TITULAR aspecto técnico, nuestra pasantía tiene lo sustancial humana y profesional-
Novoa, Gabriel mente. Es decir, el deseo de unos de transmitir y perdurar, y el de otros de
Rolando, Sabrina conocer y realizar.
Tondelli, Eduardo Hemos desarrollado un formato de pasantías del que estamos orgullosos,
en el cual cada pasante tiene un tutor responsable. De esta forma, la ex-
+ COMISIÓN HONORARIA periencia se transita entre colegas con una relación donde todos podemos
Clavel, Daniel H. crecer y nutrirnos.
Crupnik, Javier Los esperamos en la AKD, queremos acompañarlos a vivir una experiencia
Fernandez, Jorge que más que profesional es una experiencia de vida. Porque para aprender
González, Alejandro a andar en bicicleta, todos necesitamos alguna vez a alguien que la sosten-
Mastrangelo, Jorge ga un momento.
Rivas, Diego
Rojas, Oscar AKD | SEDE LEGAL
Villafañe, Juan José Av. del Libertador 16.664 (1642), San Isidro, Buenos Aires
Viñas, Gabriel Manuela Pedraza 2529 4to C , C.A.BA, Buenos Aires

+ SECRETARIA
Tel: (0054-11) 3221-0798

+ REVISTA AKD | GRUPO EDITOR
Lic. Pablo Policastro

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Lic. Gabriel Novoa

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Lic. Diego Ruffino

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Lic. Gonzalo Echegaray

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AUTORES EFECTIVIDAD DE LA APLICACIÓN DE
LIC. IVÁN MOLINA UN MODELO DE PREVENCION DE
LIC. JUAN CESANA LESIONES EN FUTBOLISTAS JUVENILES
LIC. SEBASTIÁN SCHANTON
PROF. LIC. REGISTRO EPIDEMIOLOGICO ENTRE LOS AÑOS 2009 Y 2017
MATÍAS SAMPIETRO EN EL CLUB ATLETICO BELGRANO DE CORDOBA

Cuerpo Médico, Club Atlético RESUMEN
Belgrano, Córdoba, Argentina. Objetivo: comprobar la eficacia de la implementación de un modelo de
prevención de lesiones en jugadores de fútbol entre 14 y 21 años de
edad, que compiten en los torneos juveniles oficiales de la Asociación
de Futbol Argentino y en la 1ra división de la Liga Cordobesa de Fútbol.

Método: teniendo en cuenta resultados previos (temporada 2009) se di-
señó un plan preventivo con el objetivo de disminuir la incidencia de
lesiones. Fue implementado en el período 2010 – 2017 y se llevó a cabo
por cada cuerpo técnico tres veces por semana durante la entrada en ca-
lor previa al entrenamiento. El modelo de prevención consistió en:
a) Entrenamiento de la zona media corporal.
b) Estabilidad corporal estática y dinámica.
c) Fortalecimiento excéntrico de isquiotibiales, aductores y cuádriceps.
d) Fortalecimiento de pelvitrocantéreos.
e) Flexibilización de cadena muscular posterior.

AUTOR PRINCIPAL Resultados: Se observó una disminución promedio de lesiones durante
el periodo de intervención del 35.9 %(RRR -p=0.04) en comparación con
PROF. LIC. MARCOS ABRUTSKY la temporada base, con un pico máximo en la temporada 2015 donde se
[email protected] produjo una reducción del 57% (RRR p= 0.01). Existió una disminución en
las lesiones articulares traumáticas (LCA-LLI y meniscales). En las lesiones
de LCA, LLI, meniscales y esguince de tobillo se redujo el riesgo relativo
de lesión al comienzo de la intervención (año 2010/2014) y luego se man-
tuvo. Las lesiones musculares por sobreuso con ruptura se comportaron
de igual manera, disminuyen notablemente al comienzo de la interven-
ción y luego mantiene valores.

Conclusión: La implementación de un modelo preventivo y la concienti-
zación de su importancia en los entrenadores redujeron significativamen-

te las lesiones en futbolistas juveniles.

INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha existido una creciente preocupación por desarro-
llar modelos preventivos eficientes y de fácil aplicación con el objetivo de
reducir la incidencia de lesiones en futbolistas, intentando incrementar su
tasa de participación en el juego y disminuir los efectos negativos de las
lesiones, tanto en términos deportivos como económicos, debido a que
el nivel competitivo de los equipos se ve significativamente influenciado
ya que no pueden contar con sus jugadores a causa de lesiones. 2,7,12

6 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

La lesión previa es un factor de riesgo a futuro, por lo cual podría asumir- “En los últimos años ha“
se que la instauración de medidas programadas tendientes a disminuir la
incidencia de lesiones en el futbol formativo es tan importante como la existido una creciente
implementación de medidas de entrenamiento. preocupación por
Contextualizando dentro de nuestra realidad humana, institucional y edi- desarrollar modelos
licia, se establecieron pautas de corrección y ejercitaciones preventivas preventivos eficientes
basadas en publicaciones para futbolistas profesionales. y de fácil aplicación.
La intervención se llevó a cabo en futbolistas juveniles que forman parte
de los planteles de 4ta, 5ta, 6ta, 7ma, 8va y 9na categoría de la Asocia-
ción de Futbol Argentino (AFA) y de 1ra de la Liga Cordobesa de Futbol
(LCF).
Dichos sujetos asisten a entrenamiento 5 veces por semana, de lunes a
viernes, más la competencia que se desarrolla el fin de semana.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue valorar la efectividad de la
aplicación de un modelo preventivo de lesiones basado en el contexto
de nuestra institución.

METODOLOGIA

2.1.Grupo de estudio
Grupo Base o temporada base: Se realizó el seguimiento a un grupo de
206 jugadores durante la temporada 2009 del Club Atlético Belgrano de
Córdoba que compitieron en torneos de futbol juvenil oficiales de AFA
y 1ra División de la LCF. Se incluyeron jugadores de 4ta a 9na división y
la 1ra local, cuyas edades estuvieron comprendidas entre 14 y 21 años.

Población de estudio: En la misma institución se realizó el seguimiento
a 1650 jugadores durante las temporadas 2010 - 2017 correspondientes

a las mismas divisiones y que compitieron en los mismos torneos. En la

Tabla 1, se muestra la distribución de jugadores según temporada.

TABLA 1. Cantidad de jugadores evaluados durante las temporadas 2010 al 2017

AÑO NRO. JUGADORES
2010 210
2011 190
2012 195
2013 201
2014 208
2015 211
2016 215
2017 220

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 7

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

“El staff de Kinesiología“ 2.2. Variables evaluadas para la recolección de datos epidemiológicos:
El staff de licenciados en fisioterapia y kinesiología del club, evaluó y trato
y Fisioterapia del club todas las lesiones con pérdida de participación según la declaración de
evaluó y trato todas consenso de la Federación Internacional de Futbol Asociado (FIFA).8
las lesiones con pérdida Según la declaración de consenso de la Federación Internacional de Futbol
de participación según Asociado (FIFA)8, los datos epidemiológicos registrados en cada en cada
la declaración de jugador fueron los siguientes:
consenso de la
Federación Lesión con pérdida de participación
Internacional de Futbol De acuerdo a la declaración de consenso de la (FIFA) 8, la misma se define
Asociado (FIFA). como aquella injuria producida a cualquier jugador de fútbol ocurrida du-
rante un partido o práctica de fútbol, que requiere asistencia médica y que
genera necesariamente baja deportiva y le impide realizar los entrenamien-
tos y competencia en forma completa. Las enfermedades no relacionadas
directamente con la práctica deportiva fueron excluidas de este análisis.

Mecanismo de producción
Estas se clasificaron en traumáticas o por sobreuso. La lesión traumática
es definida como aquella con un inicio agudo y producida por un solo
incidente conocido. La lesión por sobreuso es consecuencia de repetitivos
microtraumas. 8,22

Severidad
La severidad de la lesión se clasificó en base al tiempo que le demando al
jugador retomar su participación completa a los entrenamientos o compe-
tencias. Se organizó en cuatro niveles de gravedad: de menor grado a las
lesiones que se resolvieron como máximo en el término de 3 días, leve a
las que generaron un reposo deportivo de entre 4 y 7 días, moderadas a
las que demandaron entre 8 y 28 días, y por último se consideraron graves
o severas a las lesiones que obligaron a generar una baja deportiva de más
de 28 días.8
Calculo de tiempo de exposición a entrenamientos y partidos
El tiempo individual fue registrado en minutos de exposición tanto en en-
trenamientos como en partidos (amistosos y competitivos) durante todas
las temporadas en estudio.8

2.3. Diseño del plan preventivo
Se diseñó un plan preventivo, en base a los resultados epidemiológicos ob-
tenidos de la temporada base (año 2009). El área fisiokinesica del cuerpo
médico coordino la implementación con el staff técnico de cada categoría.
Se establecieron los siguientes objetivos a implementar por cada cuerpo
técnico en la puesta en práctica del modelo preventivo:

2.3.a. Entrenamiento de la zona media.
Se propuso realizar ejercicios progresando de mayor estabilidad a mayor

inestabilidad y de distintos decúbitos a bipedestación. La frecuencia fue

de al menos 3 veces a la semana y se realizó durante el calentamiento. Se

dosificó el volumen según la demanda de estabilidad de zona media que

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requirieron las actividades siguientes, tanto de desarrollo de capacidades
físicas como técnico- tácticas. La intensidad fue el propio peso y la sensa-
ción subjetiva de sentir contraída la musculatura profunda de la zona media
durante la ejecución.
Basándonos en estudios biomecánicos de zona media17, es que se erradi-
caron los movimientos de incorporación de tronco, y flexo extensión de ca-
dera en decúbito supino ya que provocan una gran activación del musculo
psoasilíaco que por sus inserciones, eleva la presión intradiscal favorecien-
do movimientos de cizalla que llevan al deterioro vertebral.

2.3.b. Estabilidad estática y dinámica “Se incluyeron ejercicios“
Se propuso la realización de ejercitaciones en superficie estable y estabili-
zaciones dinámicas con desplazamiento del centro de gravedad así como de fuerza analíticos en
progresiones pliométricas. multicadera, con
Se realizó la siguiente progresión en los jugadores. theraband,pesos libres
1. Lograr equilibrio sobre superficie estable, con y sin movimientos. 14,19, 23 y luego integrando
2. Correcta ejecución de las estabilizaciones posteriores a un gesto diná- movimientos de
mico. 14,19, 23 abducción y/o extensión
Dichas ejercitaciones fueron llevadas a cabo con una frecuencia de dos de cadera con ajustes
días a la semana. El volumen estuvo determinado por la duración total del de zona media y
trabajo más pausa para los puntos. Este no debía ir de 10 a 15 min. desplazamientos
Se remarcó para todas las actividades que incluían saltos o cambios de multidireccionales.
dirección el control de la alineación de MMII. 1, 24

2.3.c. Fortalecimiento excéntrico de isquiotibiales, aductores y cuádriceps.
Fortalecimiento de pelvitrocantéreos y Flexibilidad de cadena muscular
posterior.
El fortalecimiento excéntrico específico se aplicó dentro de las sesiones de
trabajo de fuerza una vez a la semana. Los músculos estimulados fueron
grupo isquiotibial, cuádriceps y aductores. Las ejercitaciones fueron varia-
das a lo largo de cada temporada. 2, 4, 20
Se incluyeron ejercicios de fuerza analíticos en multicadera, con theraband,
pesos libres y luego integrando movimientos de abducción y/o extensión
de cadera con ajustes de zona media y desplazamientos multidireccionales.
La intervención de flexibilización de la cadena muscular posterior y anterior
de muslo consistió en la inclusión post entrenamiento la liberación miofas-
cial tipo rollfing más estiramientos pasivos estáticos de cadena posterior y
de cadena antero interna de manera analítica y luego global.

2.4. Análisis estadístico
Se valoró la efectividad de las medidas preventivas propuestas, analizando
el seguimiento epidemiológico de los años de intervención (2010-2017)
comparando con la temporada base (año 2009). Las variables que se anali-
zaron fueron las siguientes:
Cantidad de jugadores por año.
Cantidad de lesiones totales.
Severidad de las lesiones.
Cantidad de horas de exposición.

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 9

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

“La incidencia de “ Incidencia absoluta y relativa de lesiones musculares.
Reducción de la incidencia relativa de lesiones musculares.
lesiones, se define Incidencia absoluta y relativa de lesiones articulares.
como el número de Reducción de la incidencia relativa de lesiones articulares.
lesiones/1000 hrs
de exposición. La incidencia de lesiones, se define como el número de lesiones/1000 hrs
de exposición, obteniendo intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calculó
el Riesgo Relativo o Rate Ratios (RR) como la incidencia en la temporada de
comparación / incidencia en la temporada base, también con un intervalo
de confianza del 95% .15 La reducción del RR se definió como la diferencia
de la incidencia entre 2 temporadas, expresadas como la proporción de la
incidencia en la temporada base, también con un intervalo de confianza
para el RR del 95%. 15 Los análisis estadísticos fueron realizados mediante
el uso de Microsoft Excel 2011 (Microsoft, Redmond, WA, USA)

RESULTADOS
3.1.Mecanismo de producción
La cantidad y tipo de lesiones observadas tanto en la temporada base (año
2009) como las temporadas de intervención (2010-2017), se muestran en
la figura 1. En la misma, se puede observar que luego de la intervención,
hubo una inmediata disminución en las lesiones por sobreuso que se man-
tuvo hasta la temporada 2014, donde llega a su máxima disminución para
luego mantenerse en cantidades similares.
En relación a las lesiones traumáticas, también disminuyen pero a partir
el tercer año de la intervención preventiva (2012), manteniéndose la ten-
dencia a la disminución del número de las mismas hasta el último año de
estudio (2017).

3.2. Incidencia relativa de lesión cada 1000hs de exposición
Teniendo en cuenta el análisis de superposición de los intervalos confianza
de la incidencia para el análisis de la disminución estadísticamente signifi-

FIGURA 1. Cantidad y tipo de lesiones del año 2009 al año 2017.

Cantidad de lesiones

Año

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cativa 15, en el año 2012 se registran valores del riesgo relativo por debajo
de los encontrados en la temporada de estudio. (Tabla 2). Continúa esa
tendencia y en el año 2015 se observa la mayor reducción del riego relati-
vo. (Figura 2).

FIGURA 2. Incidencia relativa cada 1000hs exposición (IC 95%) desde el año 2009
al año 2017.

Cantidad de lesiones

Año

3.3. Severidad
Con la implementación del plan preventivo, se pudo observar que las lesio-
nes totales fueron disminuyendo progresivamente año tras año. En particu-
lar, esta disminución se ve reflejada principalmente en lesiones de menor
severidad, luego las leves y posteriormente las moderadas. Destacándose
que el número de lesiones del tipo complejas se mantuvo casi constante
durante el periodo de estudio (Tabla 2).

TABLA 2. Nro. total de lesiones según severidad observadas durante el periodo 2010 – 2017, en comparación con la
temporada base (2009).

TIPO DE LESIONES (NÚMERO/% SOBRE EL TOTAL) LESIONES TOTALES

AÑO MENORES/% LEVES/% MODERADAS/% COMPLEJAS/% 316
2009 95 (30) 93 (29) 98 (31) 30 (9,5) 256
2010 60 (23) 64 (25) 85 (33) 47 (18) 261
2011 60 (22) 68 (26) 94 (36) 39 (15) 197
2012 40 (20) 46 (23) 61 (31) 50 (25) 167
2013 34 (20) 35 (20) 62 (37) 36 (21) 133
2014 10 (7) 31 (23) 54 (41) 38 (29) 134
2015 23 (17) 28 (20) 53 (39) 30 (22) 156
2016 23 (14) 54 (34) 53 (34) 26 (17) 134
2017 13 (9,7) 35 (26) 54 (40) 32 (24)

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3.4. Incidencia de lesiones musculo tendinosas
Para el análisis de la incidencia absoluta de las lesiones musculares y ten-
dinosas de los principales grupos musculares de los MMII, las lesiones
musculares fueron divididas en estructurales (solución de continuidad en la
arquitectura /estructura) y no estructurales (sin solución de continuidad en
la arquitectura/estructura). En la tabla 3, donde se muestra el número de le-
siones registradas, se puede observar que en todos los grupos musculares
disminuyeron las lesiones con daño estructural a partir de la implementa-
ción del modelo preventivo. Las lesiones sin daño estructural se mantienen
conservadas en cantidad o aumentan la incidencia levemente.

TABLA 3. Número de lesiones musculo tendinosas registradas durante el período de estudio (2010-2017), en comparación
con la temporada base (2009).

AÑO CUADRICEPS ISQUIOTIBILES ADUCTORES TFL PSOAS TRICEPS TENDINOPATIAS TOTALES
SURAL

E N/E C E N/E E N/E C N/E E N/E BIT ROT AQ
14 15 8 20 12
2009 7 11 8 5 20 8 18 13 - - 18 3- - 131
2010 8 16 11 13 19 102
2011 11 15 5 3 16 1 12 12 - 1 12 3- - 100
2012 165 6 13 80
2013 582 10 8 -7 8 - -8 5 - - 65
2014 875 68 53
2015 8 13 5 5 12 2 12 8 - -6 2 - - 60
2016 11 6 3 8 11 75
2017 3 11 6 - -4 2 - - 62

2 4 5 1 -2 232

2 8 3 1 16 2 2 1

1 13 3 7 -6 111

3 6 4 3 -2 - 32

Referencias: TFL: Tensor fascia lata. Bit: banda iliotibial. Rot: rotuliana. Aq: Aquiles. E: estructural. N/E: no estructural.
C: contusión.

Analizando la incidencia total de lesiones musculares y la reducción del
riesgo relativo, en comparación con la temporada base se observa que la
incidencia de las lesiones disminuye a medida que se avanza con el plan
preventivo, destacándose una máxima disminución en la temporada 2015
(Figura 3).

3.5. Incidencia de lesiones articulares
Se pudo observar que la incidencia total absoluta de lesiones articulares
en rodilla luego de aplicado el plan preventivo, fue disminuyendo gradual-
mente. La reducción en gonalgias sin trauma y en esguinces de tobillo prin-
cipalmente, llevaron a que la incidencia de lesiones articulares disminuyan
año tras año (Tabla 4).

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Prof. Lic. Marcos Abrutsky

FIGURA 3. Incidencia relativa de lesiones musculares cada 1000hs exposición
(IC 95%) desde el año 2009 al año 2017.

Cantidad de lesiones

Año

TABLA 4. Número de lesiones articulares registradas durante el período de estudio (2010-2017), en comparación con la
temporada base (2009).

AÑO GONALGIA LESIÓN LLI LCA LLE LCP TOBILLO TOTALES FX OSGOOD TOTA-
MENISCAL
5- ESG TX TOBILLO SCHLATER LES
5- 1 45 34
42 - 36 30 Y PIE
4- - 29 37
C/T S/T INT EXT DIST R -- - 21 33 131 1 5 142
2009 10 19 32 13 1 5- - 26 17 102 1 - 106
2010 14 13 2- 5 - 3- - 23 10 100 4 - 116
2011 21 6 11 6 - 3- - 23 15 80 3 - 93
2012 13 5 2- 7 - 3- - 17 14 65 - 1 83
2013 17 10 -3 9 - 1 19 14 53 4 1 63
2014 6 3 21 8 - 60 3 - 62
2015 4 3 1- 10 - 75 4 - 63
2016 6 7 3- 9 - 62 3 - 54
2017 1 6 3- 5 -

Referencias: LLI: ligamento lateral interno. LCA: ligamento cruzado anterior. LLE: ligamento lateral externo. LCP: ligamento
cruzado posterior. Fx: fractura. C/T: con trauma. S/T: sin trauma. Int: Interno. Ext: ext. Dist: distensión. R: ruptura. Esg: esguin-
ce. Tx: traumatismo.

Analizando la incidencia total de lesiones articulares y la reducción del
riesgo relativo, en comparación con la temporada base se observa que la
incidencia de las lesiones disminuye a medida que se avanza con el plan
preventivo, destacándose una máxima disminución en la temporada 2016
(Figura 5).

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 13

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

FIGURA 5. Incidencia relativa de lesiones articulares cada 1000hs exposición
(IC 95%) desde el año 2009 al año 2017.

Cantidad de lesiones

““Teniendo en cuenta la Año

población de futbolistas DISCUSIÓN
juveniles, del Club Teniendo en cuenta la población de futbolistas juveniles, del Club Atlético
Atlético Belgrano de Belgrano de Córdoba, se comprobó que la implementación de un plan
Córdoba, se comprobó preventivo basado en la epidemiologia lesional propia y una implementa-
que la implementación ción adaptada a nuestra realidad, resulto efectivo en la disminución de la
de un plan preventivo incidencia lesional de este grupo de futbolistas.
basado en la En nuestra institución, luego de terminada la temporada 2009 (temporada
epidemiologia lesional base), se constató que la incidencia lesional, en cuanto a zonas y tipos de
propia y una lesiones, de futbolistas juveniles, fueron similares al índice de lesiones entre
implementación los jugadores mayores de 16 año, el cual se aproxima al de los jugadores
adaptada a nuestra adultos. 5
realidad, resulto Realizando un análisis global de la intervención, se constató una reducción
efectivo en la en la incidencia absoluta de lesiones, comparando con la temporada base
disminución de la las lesiones se redujeron un 53%. Desde la implementación de las medidas,
incidencia lesional de se observó una marcada reducción en las lesiones por sobreuso hasta el
este grupo de año 2014, a partir del cual se mantuvieron hasta el 2017. En cuanto a las
futbolistas. lesiones traumáticas, se pudo observar que comenzaron a disminuir a partir
del año 2012 llegando a su mejor registro en el año 2017.
La cantidad de lesiones en MMII registradas en 6 categorías de fútbol ju-
venil, en la temporada 2009, fue del 86,39% del total de lesiones. Este
valor se encuentra dentro del rango obtenidos por otros autores, quienes
señalan que el número de lesiones en miembros inferiores con pérdida de
participación en entrenamientos oscila entre el 77% y el 93%. 2,6, 11, 12,13,19,23
En cuanto a lesiones musculares, en este estudio se constataron un total de
131 (36,99% del total de lesiones) siendo las de Isquiotibiales el 15,38% del
total. Estos datos se acercan al estudio epidemiológico de dos temporadas
de la liga inglesa en donde las lesiones musculares representaban el 37%
del total de lesiones13, presentando una alta incidencia la lesión de los is-

14 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

quiotibiales (12% sobre el total de lesiones) y a los que datan de un estudio

epidemiológico que comparo las lesiones en diferentes países que com-

ponen la Unión de Asociaciones Europeas de Fútbol (UEFA), encontrando

la lesión muscular como la más frecuente prevaleciendo las lesiones de la

región posterior del muslo sobre las anteriores.12

En nuestro trabajo, los datos en relación a lesiones de rodilla, fueron un

total de 60 (21,97% del total de lesiones) siendo las lesiones del ligamento

cruzado anterior (LCA) del 1,58% y del ligamento lateral interno (LLI) del

4,11%. Estos resultados se asemejan a lo planteado de que la lesión del La incidencia relativa
LLI es la más frecuente representando las dos terceras partes del total de
lesiones ligamentarias que asientan en la rodilla.25 Por otro lado, se encon-

“tró que las lesiones de rodilla representan entre el 15-21% en hombres y la
lesión de LCA representa menos del 5% del total.24 de lesiones musculares

En lo que respecta a lesiones de tobillo, en especial las ligamentarias, fue- asociadas a sobre
ron catalogadas durante décadas anteriores como la localización más fre- esfuerzos mostraron
cuente en este deporte en relación a las demás zonas corporales con una una reducción
incidencia entre 11% y 36%13,24 coincidiendo con los datos encontrados en

nuestro estudio que son el 30,03% del total de lesiones. significativa y
La incidencia relativa de lesiones musculares asociadas a sobre esfuerzos exponencialmente
mostraron una reducción significativa y exponencialmente decreciente decreciente desde el
desde el 2010 a la temporada 2013 manteniéndose estable hasta al 2017. 2010 a la temporada
La incidencia relativa de lesiones ligamentarias de rodilla y tobillo mostra-

ron la misma tendencia a la reducción significativa, aunque se observó un 2013 manteniéndose “
incremento del 20% en el 2014, reduciéndose a valores anteriores en el estable hasta al 2017.
2015 y manteniéndose hacia el 2017.

En cuanto a la severidad de las lesiones podemos detallar que en general,

excepto las severas, disminuyeron desde la temporada base (2009) hacia

la actualidad. Las lesiones menores disminuyeron significativamente desde

el primer año de intervención (temporada 2010) hasta el año 2014 donde

marcan su menor registro con 10 atenciones kinésicas, lo que representó

un 90.5% de reducción. Los dos años siguientes muestran un incremento a

23 totales, 56.5% respecto de 2014, y en la temporada 2017 se registraron

13 lesiones menores. En esta categoría de lesiones fue donde se observó el

gran aporte de la intervención realizada, ya que las lesiones disminuyeron

considerablemente. En relación a las lesiones leves, las mismas tuvieron un

comportamiento análogo a las lesiones menores. Disminuyeron consecuti-

vamente desde el primer año de intervención hasta el 2015 donde se regis-

tró el menor número (28 lesiones) lo que representa un 69% menos que la

temporada base (95 lesiones). Hay que mencionar que en el año 2016 las

lesiones aumentaron un 48.1%.

Respecto a las lesiones de categoría moderadas el porcentaje promedio

de descenso fue menor a las mencionadas anteriormente, sin embargo en

las temporadas 2012/13 se observó una disminución del 37% menor que

la temporada base. Desde el 2014 al 2017, inclusive, la merma se mantuvo

en un 44.9% comparado a 2009. La incidencia de lesiones complejas por

año, fue la única que no se logró reducir; inclusive en algunas temporadas

aumentaron de manera significativa con respecto a la temporada base (30

lesiones complejas), teniendo picos donde aumentaron entre un 56.6% (47)

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 15

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

“Nuestro estudio“ y 66.6% (50) en las temporadas 2010 y 2012, respectivamente. La única
temporada en la cual se observó una reducción de las lesiones complejas
determinó que la en comparación con la temporada base, fue en el 2016 donde el porcenta-
incidencia de lesiones je de disminución fue del 13.3%.
en el futbol juvenil, Desde el club Gimnasia y Esgrima de La Plata 21, reportaron que la inciden-
fue alta (3.13 cada cia de lesiones en fútbol juvenil, que compitieron en los torneos de AFA,
1000 hs de exposición es de 1.42 por 1000 hs de exposición, un número menor a todos nuestros
registro) previo a la registros. Hay gran similitud en el origen de las lesiones ya que en su club
intervención. el 62.5% de las lesiones fueron de causa traumática y el resto por sobreuso;
similar a los observado por nosotros durante las temporadas de estudio. Por
otro lado, para ese club los desgarros musculares fueron el 6.1% y los es-
guinces de tobillo alcanzaron el 11.6%., valores menores a lo registrado por
nosotros donde fueron del 14% las primeras y entre 13 - 16% las segundas.
En ámbitos del Club Atlético Belgrano las lesiones de rodilla rondaron en-
tre el 18 y el 20% del total, las de tobillo el 14% del total y las de muslo pos-
terior entre el 10 y el 14% a lo largo de todas las temporadas registradas.
Se encontró un análisis estadístico de lesiones en el futbol juvenil del Club
Atlético River Plate 3 ,con los siguientes datos: La exposición fue de 6.763
horas totales. Se constataron 1.068 consultas, de las cuales 936 (87.6%)
fueron traumatológicas y 132 (12.4%) de origen clínico/quirúrgico, llevando
las primeras a un índice de lesión de 0.42. Dentro de las traumatológicas la
región más afectada fue la de los miembros inferiores, y dentro de ellos, la
rodilla (20% de todas las lesiones) seguida por el tobillo y el muslo posterior
(16.8% y 14.4% de todas las lesiones respectivamente). En nuestro estudio,
la incidencia en los 9 años registrados vario entre el 24.2% y el 28 % para
isquiotibiales, entre el 22.1% y el 27% para recto anterior del cuádriceps y
entre 14.5% y el 19.8% para aductores mientras que en River, la lesión más
frecuente fue la de tipo muscular (27,13%), el grupo muscular que se vio
más afectado, teniendo en cuenta lesiones con alteración anatómica y sin
alteración anatómica fueron los isquiotibiales con un 28,7%, seguido por
el recto anterior con 27,5% y los aductores con 20,1%. En nuestro club las
de mayor incidencia absoluta a lo largo del tiempo, fueron las moderadas
(entre 8 y 28 días alejado de la práctica activa con la categoría), a su vez al
estudiar la severidad de las lesiones en el Club Atlético River Plate se cons-
tató que a mayor gravedad menor el número de casos.
Nuestro estudio determinó que la incidencia de lesiones en el futbol juve-
nil, fue alta (3.13 cada 1000hs de exposición registro) previo a la interven-
ción, en la temporada base (2009), mientras que a partir del año 2013, lue-
go de la intervención, la incidencia disminuyo entre el 1.33 y el 1.78 cada
1000hs de exposición. La incidencia de lesiones en futbolistas de inferiores
del Club Atlético Talleres de Córdoba durante la temporada 2015, donde
se registraron lesiones de 352 jugadores pertenecientes a todas las cate-
gorías del fútbol infanto-juvenil, integrantes de planteles de la AFA y LCF.
Registraron 1179 lesiones deportivas, el riesgo por tiempo de exposición
fue de 6.55 en juveniles y 2.64 en infantiles por cada 1000hs. 9
Vale la pena destacar que los resultados obtenidos por nosotros son si-
milares a nivel de ligas formativas europeas. En la liga francesa juvenil de
fútbol, el 69% de sus lesiones se producen en las prácticas, su incidencia es

16 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Prof. Lic. Marcos Abrutsky

de 4,8 por 1000hs y las lesiones por sobreuso aumentaron en los jóvenes a
medida que aumento el nivel de competencia16. En un estudio de equipos
juveniles, en Dinamarca el 36% de las lesiones fueron en tobillo y el 34%
fueron por sobreuso18. Finalmente, un análisis de los torneos juveniles de
FIFA, menciona que el 59% de estas lesiones fueron traumáticas.5

CONCLUSIÓN ““La implementación de
Los resultados obtenidos en este estudio afirman que la intervención pre-
ventiva en los jugadores juveniles de nuestra institución fue eficiente. un modelo preventivo,
La implementación de un modelo preventivo, diseñado por el área fisioki- diseñado por el área
nésica y coordinando la ejecución con el staff técnico de cada categoría, fisiokinésica y
logra adhesión de todos los participantes. coordinando la
Nuestra propuesta basada en entrenamientos de la zona media, estabili- ejecución con el staff
dad corporal estática y dinámica, fortalecimiento excéntrico de isquiotibia- técnico de cada
les, aductores y cuadriceps, fortalecimiento de músculos pelvitrocantéreos categoría, logra
y flexibilización de cadena muscular posterior ayudan a reducir significati- adhesión de todos los
vamente las lesiones en futbolistas juveniles. Siendo de mayor impacto si participantes.
el programa logra sostenerse de manera consistente durante temporadas
consecutivas.

Fortaleza del trabajo
Haber mantenido a lo largo de 9 años ininterrumpidos la intervención pre-
ventiva y de 10 años el registro epidemiológico de lesiones que requirieron
atención fisiokinésica.

Limitaciones del trabajo
Realizando un seguimiento global del trabajo preventivo en todas las cate-
gorías, se excluyó el análisis individual en cada una de estas. Es decir, ver
qué sucedia en una determinada categoría tras un año de intervención,
tras dos años y así a lo largo de todo el proceso formativo. De este análi-
sis también se desprende la imposibilidad de comparar resultados en una
categoría con más tiempo de trabajos preventivos, con una con menos
tiempo dedicado a dicha intervención.

6. Lineamientos para futuras investigaciones
Realizar un seguimiento a cada grupo etario cuando pasan a categorías

superiores y, comparar las lesiones que tuvieron en cada una de estas.

Registrar la eficacia de modelos preventivos de lesiones de mayor inciden-

cia de acuerdo a la edad y nivel de los jugadores.

Agradecimientos
Al CLUB ATLETICO BELGRANO, presidente y comisión directiva por per-
mitirnos trabajar con total comodidad y por dejarnos compartir los datos
con la comunidad. A los distintos cuerpos técnicos, preparadores físicos
por dejarnos intervenir preventivamente, consensuando trabajos con la
mayor predisposición. Al resto del cuerpo médico por estar presentes para
lo que necesitemos.

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 17

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Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 19

AUTORES DESENTRAÑANDO LOS MECANISMOS
DE LA TERAPIA MANUAL: UN MODELO
JOEL E. BIALOSKY, PT, PHD1,2 DE ENFOQUE

JASON M. BENECIUK, PT, PHD1,2 ARTÍCULO REVISTA JOSPT

MARK D. BISHOP, PT, PHD1 Los tratamientos con terapia manual (TM) son elegidos tanto por profe-
sionales de la salud de una variedad de disciplinas (14, 36, 77, 82) como por
ROGELIO A. CORONADO, pacientes con dolores musculoesqueléticos (2, 12, 53, 70). A pesar de la popu-
PT, PHD3 laridad de la TM, las revisiones sistemáticas sólo encuentran efectos pe-
queños a moderados (43, 73) o no recomiendan estos tratamientos (39, 68). De
CHARLES W. PENZA, DC, PHD1 hecho, las guías de práctica clínica individual para el dolor lumbar inclu-
yen diferentes recomendaciones para el uso de la manipulación espinal,
COREY B. SIMON, PT, PHD4,5 lo que indica un apoyo a la investigación en conflicto .(60) Tales hallazgos
no son diferentes a los de otros tratamientos del dolor y son atribuidos a
STEVEN Z. GEORGE, PT, PHD5 la variabilidad sustancial entre individuos en respuesta a un tratamiento
.(32) En el futuro, el proceso de toma de decisiones clínicas que guía el uso
1 Department of Physical Therapy, de la TM puede estar dirigido al paciente particular a nivel de prestador
University of Florida, Gainesvi- de salud, en lugar de utilizar un enfoque de “talle único” .(32)
lle, FL. 2 Brooks-PHHP Research Los enfoques basados en mecanicismos para tratar a los individuos que
Collaboration, Jacksonville, FL. 3 presentan dolores musculoesqueléticos representan un enfoque racional
Department of Physical Therapy orientado a personalizar el tratamiento (26, .32, 45) Hay 2 requisitos previos
and Department of Orthopaedic necesarios para implementar de forma adecuada este enfoque: primero,
Surgery and Rehabilitation, Uni- un mecanismo que contribuya a identificar la población o subpoblación
versity of Texas Medical Branch, (es decir, un subgrupo homogéneo) clínica; segundo, se deben establecer
Galveston, TX. 4 Doctor of Phy- los efectos biológicos del tratamiento. Cuando se cumplen estos 2 requisi-
sical Therapy Program, Duke tos previos, los pacientes pueden combinar con un tratamiento adecuado,
University, Durham, NC. 5 Duke permitiendo la aplicación precisa de un tratamiento específico de mecanis-
Clinical Research Institute and mos conocidos a pacientes con presentaciones susceptibles a estos meca-
Department of Orthopaedic Sur- nismos (15, 45). El abordaje de tratamientos basados en mecanicismos para
gery, Duke University, Durham, TM exige la identificación de los mecanismos clave a través de los cuales
NC. Drs Bialosky and Bishop were funciona la TM; sin embargo, falta la comprensión actual de estos mecanis-
supported by National Center for mos, por eso es necesario el diseño de estudios mejores y adicionales para
Complementary and Integrative responder a esta importante pregunta.
Health grant R01 AT006334 from
the National Institutes of Health. SINOPSIS
Los autores certifican que no tie- Los tratamientos de TM son populares entre prestadores de salud indivi-
nen afiliación ni participación fi- duales y sus pacientes; sin embargo, las revisiones sistemáticas no apoyan
nanciera en ninguna organización fuertemente su efectividad. Los escasos resultados del tratamiento con
o entidad con responsabilidad fi- terapia manual pueden ser la consecuencia de un tratamiento con enfoque
nanciera directa en el tema o ma- de “talla única”. Los abordajes de tratamientos basados en mecanicismos
terial discutido en el artículo. Diri- para la TM ofrecen una alternativa interesante para identificar pacientes
gir la correspondencia a: Dr Joel que probablemente respondan a la terapia manual. Sin embargo, el desco-
E. Bialosky, Department of Physi- nocimiento actual de los mecanismos a través de los cuales los tratamien-
cal Therapy, University of Florida, tos de terapia manual inhiben el dolor limitan tal enfoque. La naturaleza
Box 100154, University of Florida
Health Science Center, Gainesvi-
lle, FL 32610-0154. E-mail: bia-
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2018 Journal of Orthopaedic &
Sports Physical Therapy ®

20 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Art. Revista Jospt

de los tratamientos de terapia manual confunde aún más este enfoque, ya

que los mecanismos relacionados son probablemente una compleja inte-

racción de factores relacionados con el paciente, el prestador de salud y el

entorno en el que se produce el tratamiento. Por lo tanto, es necesario un

modelo para guiar tanto el diseño del estudio como la interpretación de los Mientras que los
hallazgos. Anteriormente hemos propuesto un modelo que sugiere que la

“fuerza mecánica de un tratamiento con terapia manual da como resultado
respuestas neurofisiológicas sistémicas que conducen a la inhibición del efectos de las drogas
dolor. En este comentario clínico, proporcionamos una evaluación narrativa son a menudo
del modelo y recomendaciones para avanzar en el estudio de los mecanis-
mos de terapia manual. J Orthop Sports Phys Ther 2018; 48 (1): 8-18. doi: atribuidos a un

10.2519 / jospt.2018.7476 ingrediente activo

PALABRAS CLAVES específico y bien
Manipulación; Movilización; Neurofisiología; Dolor; Teoría definido, los mecanis-
mos que subyacen a

LA NECESIDAD DE UN MODELO DE MECANISMOS DE TM tratamientos

El enfoque mecanicista de la TM se complica por la naturaleza compleja complejos, tales como
de los tratamientos de TM. Mientras que los efectos de las drogas son a los utilizados para la
menudo atribuidos a un ingrediente activo específico y bien definido, los TM, son multifacéticos
mecanismos que subyacen a tratamientos complejos, tales como los utili- y comprenden factores
zados para la TM, son multifacéticos y comprenden factores específicos y específicos y no
no específicos relacionados con el tratamiento, el paciente, el prestador de

salud y el entorno en el cual se proporciona el tratamiento. Subsecuente- específicos relacionados
mente, es difícil lograr un mecanismo único y bien definido de tratamiento con el tratamiento, el
con TM y los resultados estarán probablemente relacionados con la varia- paciente, el
ción de los elementos inherentes y factores contextuales (13, 25, 74). Creemos prestador de salud
que la investigación centrada en mecanismos individuales aislados siempre y el entorno en el cual
quedará corta para proporcionar una visión significativa, porque la TM es “

un tratamiento complejo que involucra múltiples interacciones de mecanis- se proporciona el
mos complementarios. Como con otros tratamientos complejos, tanto los tratamiento.
profesionales que realizan TM como los investigadores, se benefician con

un modelo teórico que guíe el diseño y asista en la interpretación de los

resultados de los estudios mecanicistas.

Publicamos un modelo para comenzar a explicar los múltiples mecanismos

de inhibición del dolor de la TM (6). El modelo postula que el estímulo

mecánico de un tratamiento de TM da como resultado una respuesta neu-

rofisiológica dentro del sistema nervioso central y periférico responsables

de la inhibición del dolor (Figura 1). Es importante tener en cuenta que el

modelo es aplicable a diferentes enfoques de TM (es decir, movilización

articular, masajes, tratamientos neurodinámicos) y no pretende enfatizar en

ningún enfoque particular ni específico. El modelo fue diseñado para dar

cuenta de manera integral los mecanismos de interacción detrás de un

tratamiento complejo de TM. Cabe destacar que el modelo permite a los

investigadores (1) considerar y dar cuenta de mecanismos que compiten

a la hora de diseñar estudios (es decir, mecanismos relacionados con los

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 21

Art. Revista Josptl

efectos biomecánicos, los efectos mediados por la periferia, los efectos
mediado por la médula espinal y los efectos mediados supraespinales), y
(2) para reconocer el potencial de explicaciones plausibles alternativas a sus
hallazgos, en caso de que el estudio no tenga en cuenta mecanismos en
competencia.
Este comentario clínico abordará el estado actual de la literatura mecani-
cista de la TM en el contexto de nuestro modelo y resaltará las áreas clave
para avanzar en esta área de investigación. Para que el modelo siga siendo
relevante, son considerados problemas específicos relacionados con su fu-
tura aplicación. Es importante destacar que este comentario no pretende
ser una revisión sistemática o valoración completa del modelo original. Más
bien, el comentario destaca las áreas que creemos que son importantes
consideraciones para lograr el progreso clínico y las perspectivas en inves-
tigación.

Dolor Circuito cerebral Imágenes Respuestas no especificas
Clasificación relacionado con Circuito • Placebo / expectativa
el dolor modulador del dolor • Medidas psicológicas
• CCA
Imágenes • Amígdala - Temor
• PAG - Ser catastrófico
• MVR - Kinesiofobia
Respuesta endocrina
• B-endorfinas
• Respuesta opioide

Respuesta autonómica
• Temperatura de la piel
• Conducción de la piel
• Niveles de cortisol
• Ritmo cardíaco

Estímulos mecánicos

Tejido Sistema nervioso periférico Médula espinal Respuestas neuromusculares
• Grupo de neuronas motoras
Disminuir el espasmo Mediadores inflamatorios • Descarga aferente
Aumentar el rango • Actividad muscular
de movimiento Hipoalgesia
• Suma temporal
• Bloqueo selectivo de

neurotransmisores
Imágenes

FIGURA 1. Modelo integral de los mecanismos de terapia manual. El modelo sugiere que un estímulo transitorio y mecánico del tejido pro-
duce una cadena de efectos neurofisiológicos. Las flechas sólidas denotan un efecto de mediación directa. Las flechas punteadas denotan
una relación asociativa, que puede incluir una asociación entre un constructo y su medida. Los recuadros en negrita indican la medida de
un constructo. Abreviaturas: CCA, corteza cingulada anterior; PAG, gris periacueductal; RVM, rostral médula ventromedial. Reimpreso de
Bialosky et al (6) con permiso de Elsevier. ©2009 Elsevier.

22 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Art. Revista Jospt

MÉTODO

AVANZANDO EN LA COMPRENSIÓN A TRAVÉS “Con frecuencia se “
DEL DISEÑO DE UN ESTUDIO APROPIADO
Con frecuencia se realizan estudios mecanicistas de TM en humanos que, realizan estudios
a diferencia de los modelos animales, no permiten la observación directa mecanicistas de TM
del sistema nervioso. Nuestro modelo basó la evaluación de las respuestas en humanos que,
del sistema nervioso a la TM en humanos en las respuestas asociadas que a diferencia de los
sirven como correlatos de comportamiento (es decir, medidas aproxima- modelos animales,
das) de los mecanismos subyacentes. Por ejemplo, cambios en el flujo san- no permiten la
guíneo de la piel representan un correlato indirecto de las respuestas del observación directa
sistema nervioso simpático a la TM ,(104) mientras que cambios en el reflejo del sistema nervioso.
de retirada flexora pueden representar una respuesta de la médula espinal
mediada a la TM .(24) Numerosos estudios han proporcionado evidencia de
respuestas neurofisiológicas inmediatas luego de la TM; sin embargo, si
bien sirven como trabajo de prueba de concepto para diseños más com-
plejos, los ensayos controlados individuales pre / post aleatorios no están
diseñados para determinar los factores influyentes, individuales o combina-
dos, de la mejora clínica. Los estudios futuros deben establecer un vínculo
entre estas respuestas asociadas y síntomas clínicos, así como establecer la
covarianza de las mejoras entre respuestas asociadas y resultados clínicos.
Evaluar estas relaciones multifactoriales requiere complejos diseños de es-
tudio que no siempre son factibles de llevar a cabo en entornos clínicos.
Cook (18) ha destacado las limitaciones de la confianza en las evaluaciones
inmediatas de cualquier resultado mecanicista o clínico, incluyendo hallaz-
gos similares en respuesta a numerosos tratamientos y el hecho de no re-
lacionarlos con resultados clínicos a largo plazo. Una estrategia para abor-
dar estas inquietudes y avanzar en esta línea de investigación en futuros
estudios es intentar distinguir estas respuestas asociadas inmediatas como
mediadores y moderadores de tratamiento. Los mediadores son variables
medidas durante el transcurso del tratamiento para evaluar el cambio y el
posterior impacto en el resultado (62, 76). Los mediadores han sido descritos
como procesos variables que implican posibles mecanismos a través de los
cuales un tratamiento puede ser efectivo, especialmente cuando estas va-
riables representan una construcción plausible que el tratamiento tiene el
propósito de modificar. Los potenciales mediadores del cambio establecen
cómo o por qué ocurren los efectos del tratamiento y deben ser identifica-
dos a priori y medidos antes, durante y después del tratamiento para esta-
blecer la precedencia temporal con un desenlace. Por ejemplo, la rigidez
espinal y el reclutamiento del multifidus lumbar se evaluaron al inicio del
estudio e inmediatamente después de una sesión de terapia de manipula-
ción espinal de 2 sesiones y una semana después de la segunda sesión, en
pacientes con dolor lumbar .(38) Las mejoras en el Oswestry Disability Index
fueron mediadas por los progresos en el reclutamiento del multifidus y la
disminución de la rigidez .(38) Los moderadores son variables medidas antes

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 23

Art. Revista Jospt

del tratamiento que interactúan con una intervención específica e influ-
yen en el resultado de interés identificado a menudo en un ensayo clínico
aleatorizado (62, 76). Por ejemplo, el análisis secundario del ensayo UK BEAM
determinó que, aunque varios factores iniciales predijeron el resultado ge-
neral, ninguno fue predictivo de la respuesta a un tratamiento específico
(es decir, manipulación espinal, ejercicio, o manipulación espinal seguida
de ejercicio), solo con tendencias identificadas para el rol de expectativas
positivas de tratamiento para los que reciben tratamiento combinado .(93)
Identificar los moderadores del efecto del tratamiento proporciona infor-
mación para establecer “para quién y bajo qué condiciones” es efectivo el
tratamiento .(76)

AVANZANDO EN LA COMPRENSIÓN DE LA FUERZA MECÁNICA
El uso clínico de la TM es tradicionalmente impulsado por el supuesto de
un mecanismo mecánico de acción periférica (10, 33, 52), por ejemplo, la apli-
cación de una técnica específica de TM aplicada a un segmento vertebral
disfuncional percibido identificado a través de una evaluación de movi-
mientos pasivos o por imágenes. Nuestro modelo reconoce una fuerza me-
cánica como elemento inherente a cualquier intervención de TM y dirige
los estudios a tener en cuenta a la fuerza mecánica como un potencial
mecanismo contribuyente. Basado en la literatura de la época, el modelo
teorizó que los resultados clínicos estaban relacionados con las correspon-
dientes respuestas neurofisiológicas y se produjeron independientemente
de los parámetros mecánicos específicos de la fuerza. Poco ha cambiado
para apoyar un mecanismo relacionado con los parámetros biomecánicos
específicos de los tratamientos desde que el modelo fue publicado origi-
nalmente y, de hecho, más estudios recientes continúan refutando el me-
canismo biomecánico específico. El proceso de examen clínico para deter-
minar la disfunción biomecánica sigue siendo poco fiable (97) se relaciona
mal con los resultados clínicos (85) y demuestra una mala asociación con
medidas mecánicas fiable y precisas ,(61) así como con imágenes de reso-
nancia magnética .(63)
Específicamente para los resultados clínicos, se observan mejoras signifi-
cativas dentro del grupo en respuesta a las sesiones de TM; sin embargo,
no se observan diferencias entre grupos confirmando respuestas similares
a técnicas de diferentes parámetros mecánicos (19, 55, .100) Además, los re-
sultados clínicos de las sesiones de TM, ya sea basado en la presentación
clínica o en asignación aleatoria, son similares (31, 59). Colectivamente, este
cuerpo de literatura continúa apoyando nuestra afirmación inicial contra
un mecanismo mecánico aislado y específico teniendo en cuenta los re-
sultados clínicos en respuesta a sesiones complejas de TM (6). A pesar de
esta evidencia en contra, persiste el enfoque clínico de la TM basado en
un mecanismo biomecánico específico teorizado (1, 29, 30, 42, 95). Creemos que
la persistencia de modos de acción desactualizados para la TM no tiene
fundamento y es contraproducente.

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Art. Revista Jospt

AVANZANDO EN LA COMPRENSIÓN DE LA ““Las revisiones
INHIBICIÓN DEL DOLOR RELACIONADA CON LA TM
Nuestro modelo fue diseñado para dar cuenta de los mecanismos de la sistemáticas apoyan
TM en la inhibición del dolor (6). Pruebas psicofísicas, tales como la aplica- un efecto inhibidor
ción de fuerzas térmicas o mecánicas nocivas estandarizadas, permiten el del dolor transitorio
estudio de mecanismos relacionados con los cambios en el procesamiento de la TM sobre
del dolor. Las revisiones sistemáticas apoyan un efecto inhibidor del dolor medidas psicofísicas,
transitorio de la TM (21, 40, 69) sobre medidas psicofísicas, que ocurren tanto a que ocurren tanto a ni-
nivel local como a distancia. Mayor sensibilidad al dolor, determinada por vel local como a
un umbral del dolor inferior en el lugar de la lesión o el dolor, puede reflejar distancia.
la sensibilización local en el sistema nervioso periférico (umbral de recep-
tor reducido) o central (regiones somatosensoriales específicas), mientras
que una mayor sensibilidad al dolor en lugares distantes del sitio de lesión
puede reflejar una sensibilización más general del sistema nervioso central.
Se observan cambios en la sensibilidad al dolor en respuesta a la TM tanto
en el sitio de aplicación como en sitios distales, indicando la presencia de
un efecto mediador central (22, 64, 81). El enfoque de tales estudios esta a me-
nudo limitado a la evaluación de medidas estáticas de umbrales de dolor
mecánico y térmico, proporcionando poca información sobre la capacidad
de modulación del dolor individual.
Los protocolos de pruebas psicofísicas permiten evaluar las capacidades
moduladoras del dolor en vivo y el perfil de las personas según la respues-
ta a la entrada nociceptiva. Por ejemplo, la modulación condicionada del
dolor se caracteriza por una reducción de la sensibilidad al dolor en un sitio
en respuesta a la entrada nociceptiva en otro sitio y refleja una inhibición
al dolor descendente a través del bucle espino-bulbar-espinal, que repre-
senta un proceso inhibidor del dolor (78, .101) La suma temporal, caracterizada
por un incremento de la sensibilidad al dolor en respuesta a la estimulación
nociva repetida, representa un aumento de la excitabilidad del asta dorsal
(27, 47) y refleja un proceso facilitador del dolor (45, .102) Las pruebas psicofísicas
dinámicas permiten obtener el perfil de los individuos. Por ejemplo, aque-
llos con suma temporal aumentada o ineficiente modulación del dolor con-
dicionado se consideran en riesgo de desarrollar una condición de dolor,
experimentando mayor dolor severo cuando se desarrolla una condición
de dolor y progresa de dolor agudo a crónico .(102) Por el contrario, los que
tienen una suma temporal embotada o modulación del dolor condicionada
aumentada pueden ser menos propenso a desarrollar una condición de
dolor, experimentar menos severidad del dolor cuando se desarrolla una
condición de dolor y ser menos propensos a progresar de dolor agudo a
crónico .(102) Posteriormente, los perfiles moduladores del dolor pueden ser
útiles para identificar grupos de pacientes más homogéneos.
Las capacidades moduladoras del dolor son sensibles a la TM. Por ejemplo,
hemos demostrado que la suma temporal de dolor por calor se reduce
inmediatamente después de la aplicación de terapia de manipulación es-
pinal y que estas reducciones son mayores que las que se realizan después

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 25

Art. Revista Jospt

del ejercicio o sesiones simuladas cuidadosamente construidas (7-9, 11). Se
determinó que la mejora de la capacidad moduladora del dolor, como
se observa a través de cambios en la modulación condicionada del dolor,
corresponde a la movilización articular a la rodilla en pacientes con artrosis
de rodilla .(23) Subsecuentemente, los cambios favorables en la capacidad
moduladora del dolor representan un efecto biológico potencial de la TM,
que posiblemente informan los enfoques de tratamiento basados en el
mecanismo. Tales enfoques han sido realizados en ensayos con drogas. Por
ejemplo, duloxetina, un medicamento que aumenta la inhibición descen-
dente del dolor, es más eficaz en individuos que demuestran disminución
de la modulación condicionada del dolor .(103) Además, ketamina, que in-
hibe la suma temporal, es más eficaz para las personas que presentan una
suma temporal aumentada .(46) Un enfoque similar no ha sido considerado
adecuadamente en el campo de la TM, que requiere un mayor estudio y
futuros estudios dirigidos a la inhibición del dolor en respuesta a la TM.
El dolor provocado por el movimiento ofrece una medida alternativa del
dolor modulado que debería ser considerada en futuros estudios de TM
centrados en el mecanicismo. El dolor provocado por el movimiento a me-
nudo tiene una mayor asociación con el deterioro de la función física y la
disminución de la calidad de vida que el dolor en reposo / espontáneo (87,
89). Por ejemplo, el dolor en respuesta a una tarea de levantamiento repe-
tida representó una variación significativa y única en la incapacidad más
allá de una medida del dolor espontáneo en participantes con trastorno
asociado al latigazo cervical .(66) Diferencias en la magnitud e influencia de
tipos de dolor sugieren que los diferentes mecanismos y efectos de la TM
también pueden diferir entre dolor espontáneo y provocado por el movi-
miento. Tener en cuenta que el dolor provocado por el movimiento puede
caracterizar mejor las propiedades para aliviar el dolor de las intervencio-
nes que proporcionan alivio episódico. La literatura sobre estimulación ner-
viosa eléctrica transcutánea ha incorporado paradigmas que determinan
efectos diferenciales para aliviar el dolor sobre el dolor provocado por el
movimiento (83, 94). El dolor provocado por el movimiento disminuye luego
de un tratamiento con TM (4, 56, 57), lo que sugiere que la investigación futura
debe diferenciar estos hallazgos del dolor espontáneo, en términos de la
magnitud de la respuesta y la relación con los resultados clínicos de impor-
tancia para los pacientes.

AVANZANDO EN LA COMPRENSIÓN DE MECANISMOS
MEDIADOS SUPRAESPINALMENTE
Modelos mecánicos anteriores de TM que incorporaron respuestas del sis-
tema nervioso tomaron una vía “reflexiva”, lo que significa que las respues-
tas neurológicas a la TM estuvieron limitadas por los resultados fisiológicos
o autonómicos .(75) Nuestro modelo reconoció tales procesos pero avanzó
en el camino hacia regiones del sistema nervioso que no se consideran
típicamente como que respondan de forma “directa” a la TM. El momento

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Art. Revista Jospt

de este enfoque fue vital, porque cuando el modelo fue propuesto por
primera vez, la limitada evidencia de la investigación en seres humanos y
animales apoyaron el supuesto de alteración del procesamiento sensorial
de la TM en estructuras supraespinales (48, 65, 84).
La comprensión de los mecanismos de la TM mediados supraespinalmente
ha progresado en gran medida desde que el modelo fue publicado origi-
nalmente, incluyendo estudios de medidas de la función cortical asociadas
a la TM a través de potenciales evocados somatosensoriales (48, 49), así como
los avances en la neuroimagen a través de la tomografía con emisión de
positrones (72) e imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI). Los
hallazgos de estos enfoques han avanzado significativamente en la com-
prensión de los cambios relacionados con la TM en la función cortical. Por
ejemplo, se ha utilizado fMRI para estudiar los efectos de la TM de varias
maneras complementarias. En primer lugar, se ha utilizado fMRI para inves-
tigar las respuestas corticales durante la TM. Por ejemplo, durante la fuerza
mecánica posterior a anterior producida por la TM, se observa activación
en las partes mediales del giro postcentral (S1) bilateralmente, la corteza
somatosensorial secundaria (S2), las partes posteriores de la corteza insu-
lar, diferentes partes de la corteza cingulada y el cerebelo .(67) En segundo
lugar, se ha utilizado fMRI para evaluar cómo la TM altera las respuestas
del sistema nervioso central a un estímulo nocivo. Por ejemplo, voluntarios
sanos se sometieron a un escaneo fMRI mientras recibían estímulos nocivos
aplicados a la cutícula del dedo índice. Luego los participantes recibieron
una manipulación de empuje supina dirigida a la parte media de la colum-
na torácica y regresaron inmediatamente al resonador para obtener nuevas
imágenes con una segunda aplicación de estímulos nocivos. Se asoció la
manipulación de la articulación de empuje con hipoalgesia, así como una
reducción significativa de la actividad en las cortezas sensoriomotoras S1,
S2, córtex cingulado anterior, cerebelo y cortezas insulares, con reducción
de la actividad cortical relacionada con la disminución de la percepción del
dolor .(86) Tercero, la fMRI en estado de reposo evaluó el acoplamiento de la
actividad cortical entre las regiones del cerebro involucradas en el procesa-
miento de la nocicepción antes y después de la TM. Voluntarios sanos, que
completaron un protocolo de lesión por ejercicio para inducir dolor lumbar,
se sometieron a fMRI en estado de reposo. Luego fueron asignados de
forma aleatoria en 1 de 3 tratamientos de TM: manipulación espinal, movi-
lización espinal o toque terapéutico, y luego se sometieron a un segundo
fMRI en estado de reposo. Luego de la TM hubo una reducción en el dolor
lumbar inducido de forma experimental, sin diferencias observadas entre
los tipos de TM. Común a todos los tipos de TM, el acoplamiento de la acti-
vidad cortical disminuyó entre las regiones sensitivas y afectivas sensoriales
(corteza somatosensorial primaria y corteza insular posterior), mientras que
se observaron aumentos entre las regiones afectivas (cingulado posterior y
corteza insular anterior) y regiones moduladoras del dolor afectivo y des-
cendente (corteza insular y gris periacueductal) .(41) Los resultados de este

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Art. Revista Jospt estudio sugieren que la TM altera las interacciones corticales dentro de las
redes de procesamiento nociceptivo en reposo, de manera que estímulos
Zona 1 posteriores se reciben dentro de la corteza en un estado alterado. Los futu-
Proveedor de salud ros estudios deben tratar de aclarar cómo la TM altera los patrones cortica-
les inadaptados y la conectividad funcional asociada con el dolor crónico.
Estímulo
mecánico LIMITACIONES
Contexto Los enfoques metodológicos para medición son una de las limitaciones pri-
marias al estudio de los mecanismos de la TM, ya que muchas de las técnicas
descritas en el modelo para evaluar el procesamiento del sistema nervioso
no son medidas directas o aisladas de la actividad del sistema nervioso. El
modelo se basa en las respuestas neurofisiológicas asociadas y no en la ob-
servación directa de la actividad del sistema nervioso. Subsecuentemente,
las respuestas observadas son sugerentes de una actividad específica del sis-
tema nervioso (generalmente basado en hallazgos de estudios en animales);
sin embargo, estas suposiciones no se pueden confirmar de forma directa
en los seres humanos, ya que la realización de tales estudios introduciría
preocupaciones éticas válidas. El modelo considera las respuestas neuro-
fisiológicas asociadas e intenta proporcionar relaciones directas con los
resultados clínicos. Es importante destacar que las respuestas neurofisioló-

Zona 2 Zona 3

Circuito Circuito cerebral Inhibición Resultados
modulador relacionado al del dolor clínicos
del dolor dolor

Tejido Sistema nervioso periférico Médula espinal
Paciente

FIGURA 2. Modelo integral actualizado de los mecanismos de terapia manual. El modelo sugiere que un estímulo transitorio y mecánico del
tejido produce una cadena de efectos neurofisiológicos. La Zona 1 representa el estímulo mecánico del profesional de la salud al tejido, así
como la interacción con el paciente. La Zona 2 representa las posibles respuestas del sistema nervioso al estímulo mecánico, así como la
interacción paciente-profesional. La Zona 3 representa los resultados potenciales.

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Art. Revista Jospt

gicas a la TM son beneficiosas para mejorar nuestra comprensión de por qué “Los enfoques “
la TM es efectiva; sin embargo, el estándar de oro para determinar si la TM
es efectiva es el autoinforme del paciente .(80) El modelo puede ser utilizado metodológicos para
para guiar y explicar las respuestas del sistema nervioso a la TM como una medición son una de las
explicación plausible para los resultados clínicos observados; sin embargo, limitaciones
las respuestas neurofisiológicas deben vincularse con los resultados del au- primarias al estudio
toinforme del paciente y no deben interpretarse como un reemplazo para de los mecanismos
determinar tratamientos clínicamente efectivos. de la TM, ya que
muchas de las técnicas
AVANZANDO EN EL MODELO descritas en el modelo
Hemos modificado el modelo desde su desarrollo inicial para representar para evaluar el
algunos de los cambios clave en la comprensión de los mecanismos de la procesamiento del
TM. Para simplificar, presentamos el modelo revisado en su totalidad (Figu- sistema nervioso no son
ra 2) y por zonas individuales, con Zona 1 (Figura 3) representando al profe- medidas directas
sional de la salud, la fuerza mecánica y el tejido objetivo; Zona 2 (Figura 4) o aisladas de la
representando las respuestas del sistema nervioso del paciente; y la Zona actividad del
3 (Figura 5) representando los resultados clínicos. Los atributos personales sistema nervioso.
del proveedor de TM (es decir, el fisioterapeuta) comprende un elemento
omitido en el modelo original. El equilibrio clínico es la falta de preferencia
por una intervención. El equilibrio es deseable en ensayos clínicos para
evitar sesgos ;(20) sin embargo, la falta de equilibrio puede ser deseable en
la práctica, ya que las preferencias del profesional por una intervención se
han asociado con resultados clínicos. Por ejemplo, un estudio que compara
el uso de la manipulación de empuje espinal con la movilización sin empuje
para pacientes con dolor lumbar no observó diferencias dependientes del
grupo en el dolor, incapacidad, visitas totales, días de atención o tasa de
recuperación; sin embargo, se observó una asociación significativa entre la
falta de equilibrio del terapeuta tratante (es decir, preferencia por empuje
versus movilización sin empuje) y los resultados posteriores .(19) Por otra par-
te, las expectativas del profesional también pueden influir en los resultados
del paciente. Por ejemplo, las expectativas del fisioterapeuta al inicio del
tratamiento son predictivas de los cambios en el dolor y la función física en
respuesta a la acupuntura en individuos con dolor crónico (99) y a cambio
de trabajar después de un episodio agudo de dolor lumbar .(58) Además, el
alivio del dolor en respuesta a un tratamiento placebo fue significativamen-
te mayor para un grupo de individuos luego de una cirugía odontológica
cuando el profesional estaba al tanto de la posibilidad de administrar una
medicación activa, en comparación con el momento en que sabía que no
se podía administrar ninguna droga activa .(44) En conjunto, las preferen-
cias y expectativas del profesional tienen un fuerte potencial para influir en
los resultados de la TM; por lo tanto, hemos revisado el modelo para dar
cuenta tanto de las características del rol potencial del proveedor de salud
en la fuerza mecánica, como de la influencia potencial en los resultados in-
formados por el paciente a través de los efectos supraespinales mediados.
Finalmente, el modelo fue diseñado para explicar los mecanismos de la

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“Las expectativas del“ TM en la inhibición del dolor. Sin embargo, la confianza completa en este
aspecto de la TM puede dar como resultado conclusiones limitadas y falta
profesional también de reconocimiento sobre la eficacia clínica global, que es otro constructo
pueden influir en multifactorial. Más recientemente, se ha desalentado la confianza en el as-
los resultados del pecto sensorial del dolor como resultado primario en el caso de condicio-
paciente. nes de dolor crónico .(90) Se han sugerido los dominios de resultados cen-
trales para el dolor, incluidos factores tales como la función física, la función
emocional, el sueño y la satisfacción con el tratamiento (91, 92). Los pacientes
que buscan atención de fisioterapia asignan importancia a la mejora en los
constructos más allá del aspecto sensorial del dolor ,(105) y la efectividad de
la TM para alterar los resultados más allá del aspecto sensorial del dolor (53,
98). Creemos que se justifica un énfasis continuo del modelo de los meca-
nismos de TM en la inhibición del dolor, porque (1) otros dominios no son
mecanicistas, lo que excluye un enfoque de estudio similar; y (2) la inhibición
del dolor es un importante precursor de otros dominios. Sin embargo, los
estudios mecánicos deben ser diseñados para vincular la inhibición del do-
lor relacionada con la TM con los dominios de resultados centrales que son
valorados desde la perspectiva del paciente.

• Equilibrio Profesional de la salud
• Expectativa Estímulo mecánico
• Creencias sobre el dolor • Tejido blando parcial
• Experiencia clínica • Nervios parciales
• Articulación parcial

Contexto

• Preferencia Tejido • Estabilidad
• Expectativa Paciente • Tono muscular
• Creencias sobre el dolor • Rango de movimiento
• Angustia asociada al dolor
• Experiencia previa

FIGURA 3. La Zona 1 del modelo, abarca la interacción entre el profesional de la salud y el
paciente, así como el estímulo mecánico al tejido elegido como blanco. Las flechas sólidas
denotan un efecto de mediación directa. Las flechas punteadas denotan una asociación entre
un constructo y su medida. Los recuadros en negrita proporcionan ejemplos de construccio-
nes mensurables para tener en consideración.

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• Potenciales evocados • Potenciales evocados
somatosensoriales somatosensoriales

• Imágenes • Imágenes
- Tomografía con emisión - Tomografía con emisión

de positrones de positrones
- Resonancia magnética - Resonancia magnética

funcional funcional
• Modulación condicionada

de dolor

Circuito modulador Circuito cerebral
del dolor relacionado
con el dolor

Sistema nervioso periférico Médula espinal • Respuesta autonómica
- Temperatura de la piel
- Conducción de la piel
- Niveles de cortisol
- Ritmo cardíaco
• Respuestas neuromus-

culares
- Grupo de neuronas

motoras
- Descarga aferente
- Actividad muscular
• Suma temporal

• Citocinas
• Neuropéptidos
• Factor de crecimiento nervioso

FIGURA 4. Zona 2 del modelo, que abarca la respuesta del sistema nervioso del paciente al
recibir el tratamiento de terapia manual. Las flechas sólidas denotan un efecto de mediación
directa. Las flechas punteadas denotan una asociación entre un constructo y su medida. Los
recuadros en negrita proporcionan ejemplos de respuestas asociadas medibles que sugieren
una respuesta directa del sistema nervioso.

Inhibición Resultados clínicos • Dolor provocado por el
del dolor movimiento

• Disminución de la sensibilidad al dolor • Dolor en reposo
• Mejora de la inhibición del dolor • Estrés emocional
• Disminución de la facilitación del dolor • Fatiga
• Interferencia
• Satisfacción

FIGURA 5. Zona 3 del modelo, que abarca los resultados del modelo que pueden explicar
los mecanismos relacionados con la terapia manual. Las flechas sólidas denotan un efecto de
mediación directa. Las flechas punteadas denotan una asociación entre un constructo y su
medida. Los recuadros en negrita proporcionan ejemplos de construcciones medibles para
su consideración.

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Art. Revista Jospt

“La implementación de“ CONCLUSIÓN
una TM efectiva La implementación de una TM efectiva depende de muchos factores, in-
depende de muchos cluyendo una comprensión profunda de los mecanismos multifactoriales
factores, incluyendo una subyacentes a través de los cuales estas intervenciones ejercen su eficacia.
comprensión Determinar los mecanismos de la TM fortalecería la mejor investigación
profunda de los disponible y mejoraría la práctica clínica a través de un enfoque de trata-
mecanismos miento personalizado, que quizás de como resultado una mejor concor-
multifactoriales dancia entre el juicio clínico, las preferencias del paciente y la literatura
subyacentes a través de disponible. Las reglas de predicción clínica son un enfoque para la estra-
los cuales estas tificación inicialmente adoptada por los profesionales e investigadores de
intervenciones ejercen la TM. Muchas reglas de predicción clínica pretenden identificar signos
su eficacia. y síntomas claves sugestivos de pacientes con dolor musculoesquelético
quienes probablemente se beneficiarían de una TM (3, 16, 28, 34, 37, 54, .71, 79, 96)
A pesar del entusiasmo inicial, la metodología de estos enfoques ha sido
cuestionada y se ha recomendado una cautelosa interpretación, ya que los
resultados iniciales pueden representar hallazgos espurios o un pronóstico
general favorable en lugar de uno específico a los efectos de la TM (5, 51, 88).
Además, los estudios de derivación requieren validación y la gran mayoría
de las reglas de predicción clínica derivadas carecen de estudio adicionales
o han fallado en los intentos de validación de los estudios (17, 35, 50). Si bien
es un esfuerzo noble, el estado actual de las reglas de predicción clínica
sugiere que este enfoque puede no ser óptimo para identificar a quienes
responden bien a la TM. En el futuro, es necesario un enfoque diferente
y los enfoques basados en mecanismos pueden proporcionar un método
más sólido.
El estudio de los mecanismos de TM se dificulta por la naturaleza com-
pleja de estos tratamientos, lo que da como resultado una interacción de
múltiples mecanismos complementarios. Hemos publicado un modelo que
sirvió de base para los estudios para profundizar nuestra comprensión so-
bre los aspectos de modulación de la sensibilidad al dolor, así como para
orientar los estudios de los efectos supraespinales de la TM. Trabajos re-
cientes sugieren limitaciones del modelo original que se pueden mejorar
a través de la inclusión de factores proveedores, la inclusión del dolor pro-
vocado por el movimiento y la vinculación de los hallazgos a un espectro
más amplio de dominios de resultados relacionados con el dolor. De cara
al futuro, creemos que el énfasis tradicional exclusivamente en los mecanis-
mos biomecánicos de la TM está mal orientado en su enfoque y limitado en
su alcance. Los esfuerzos posteriores deben centrarse en una comprensión
más amplia de cómo la TM altera el procesamiento de la nocicepción para
impactar en toda la experiencia del dolor. En concreto, una mayor consi-
deración de la capacidad de modulación del dolor, determinada por las
medidas dinámicas de las pruebas psicofísicas, la consideración de las res-
puestas neurofisiológicas a la TM y los estudios mejor diseñados para dar
cuenta de los mediadores potenciales y moderadores de los resultados del
tratamiento informarán mejor el conocimiento de este importante tema.

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therapy settings. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:434-440. https://doi.org/10.1016/j.
apmr.2011.10.007

Este artículo fue citado por:
1. Guy G. Simoneau. 2018. The Challenge of Sharing New Information.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 48:1, 1-2. [Abstract] [Full
Text] [PDF] [PDF Plus]

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 39

AUTOR ANÁLISIS ARTÍCULO JOSPT
DAN PILDERWASSER
[email protected] Cada vez que se inicia una discusión sobre terapias manuales, nos
parece que se cree que todas son iguales y que sus efectos serán
Fisioterapeuta parecidos.
Osteopata DO Hons Aparentemente no se toman en cuenta características como la
Director de la Clínica calidad del contacto manual, componentes activos o pasivos, así
Physioscience como otras variables. Se busca determinar a través de qué meca-
Coordinador del Servicio nismos esas intervenciones podrían modificar signos y síntomas,
de Fisioterapia del Hospital sin considerar, aparentemente, importantes factores de subjetivi-
Samaritano en Río de dad e individualidad inertes.
Janeiro, Brasil. ¿Será que estamos haciendo las cosas bien?
Obviamente no tenemos la intención de responder a esa pregunta
según la evidencia científica disponible hasta el momento, pero
si cuestionar si la respuesta está apenas en el reconocimiento de
los mecanismos que podrían explicar los efectos de las técnicas
manuales.
Lo que vemos a partir de tales estudios es que la gran mayoría (o
todas) de las terapias manuales funcionan a través de varios meca-
nismos neurales tanto a nível central, en la médula espinal, como
periféricamente para alterar la percepción de la amenaza.
Se llega a la conclusión de que diferentes formas de terapia ma-
nual inducen efectos analgésicos a través de diferentes mecanis-
mos y casi todas la terapias parecen ser, por lo menos parcialmen-
te, mediadas por la modulación descendente.
Simplificando, si no hay percepción de amenaza del sistema ner-
vioso (central o periférico), no habrá dolor.
Como escribió Jarod Hall, se está haciendo cada vez más evidente
que las palabras que elegimos para comunicarnos con nuestros
pacientes pueden ser tan o más importantes que las intervencio-
nes que utilizamos en algunas situaciones. Conocemos los poderes
positivos del efecto placebo, pero no podemos ignorar los efectos
poderosos y negativos del efecto nocebo. Con el desarrollo de
las investigaciones, sabemos que explicarles ciertos tópicos a los
pacientes con una perspectiva excesivamente biomecánica y utili-
zando palabras con fuertes connotaciones negativas (hernias, ro-
turas, degeneramiento, desalineada, débil), puede contribuir para
obtener malos resultados.
Lo que nos parece importante actualmente es asociar el conoci-
miento reciente sobre los mecanismos y efectos de las terapias
manuales al proceso de educación de los pacientes en relación
a sus síntomas y a sus comportamientos delante de sus nuevas
experiencias. Cuando ellos nos preguntan sobre los efectos de las

40 | Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76

Lic. Dan Pilderwasser

intervenciones que estamos utilizando, puede ser de gran ayuda “Simplificando, “
explicar que estamos tratando de producir alteraciones en su sis-
tema nervioso a través de la activación de receptores de la piel, si no hay percepción
tejidos conjuntivos y articulaciones. También es importante explicar de amenaza del
que el dolor es producto de la percepción de amenaza del sistema sistema nervioso
nervioso central. (central o periférico),
Explicar los mecanismos de la terapia manual es la puerta de entra- no habrá dolor.
da perfecta para educar sobre el dolor, así como también crear un
ambiente que no promueva nocebos estructurales y reforzar en los
pacientes la idea de que sus cuerpos son fuertes.

BIBLIOGRAFIA

Vigotsky AD, Bruhns RP. The Role of Descending Modulation in Manual Therapy and
Its Analgesic Implications: A Narrative Review. Pain Res Treat. 2015;2015:292805.
http://drjarodhalldpt.blogspot.com/2016/06/explaining-manual-therapy-road-less.
html

Traducción del portugués al español por Hernán Dubra
[email protected].

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 41

AUTORES PROTOCOLO DE ENSAYO CLÍNICO
JAVIER CRUPNIK 1
SANTIAGO SILVETI 1 EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA TERAPIA EXTRACORPÓREA DE
NATALIA WAJNSTEIN 1 ONDAS DE CHOQUE RADIAL COMBINADA CON UN PROGRA-
ALISA VOLLHARDT 2 MA DE REHABILITACIÓN EN LA LESIÓN MUSCULAR AGUDA DEL
PETER STILLER 3,4 COMPLEJO MUSCULAR ISQUIOTIBIAL EN ATLETAS. PROTOCO-
CHRISTOPH SCHMITZ 2 LO DE ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO, EVA-
LUADOR CIEGO Y CONTROLADO POR PLACEBO.
1 KinEf Kinesiología Deportiva,
Ciudad Autónoma de Buenos RESUMEN
Aires, Argentina; 2 Extracorpo- Las lesiones agudas del complejo muscular de los isquiotibiales (CMI) se
real Shock Wave Research Unit, observan con frecuencia en diversas disciplinas deportivas. El tratamien-
Chair of Neuroanatomy, Institute to de elección está basado en un programa de rehabilitación (PR). Muy
of Anatomy, Faculty of Medicine, recientemente se demostró que la terapia de ondas de choque extra-
LMU Munich, Munich, Germany; corpóreas (ESWT) puede acelerar la regeneración después de una lesión
3 Department of General Medici- muscular esquelética aguda. El objetivo del ensayo será evaluar si la tera-
ne, Clinic Lechhausen, Augsburg, pia extracorpórea de ondas de choque radiales (rESWT) es más efectiva y
Germany; 4 Medical Team, FC segura que placebo-rESWT combinado con un PR en el tratamiento de la
Augsburg 1907 Football Club, lesión aguda del CMI en atletas.
Augsburg, Germany. Materiales y método: ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble cie-
go y controlado por placebo. Cuarenta atletas serán asignados aleatoria-
AUTOR PRINCIPAL mente a rESWT (9 sesiones, 3 por semana, 2500 por sesión, densidad de
LIC. JAVIER CRUPNIK energía dependiendo de la tolerancia del paciente y frecuencia de 15 Hz;
[email protected] o placebo-rESWT. Adicionalmente realizaron un PR de ocho semanas de
duración. La medida de resultado primaria será el tiempo necesario (días)
Licenciado Kinesiólogo Fisiatra para volver a jugar. Los resultados secundarios incluirán la presencia o au-
(UBA) sencia de lesión durante un período de tiempo de seis meses posterior a la
Especialista en Kinesiología inclusión en el estudio y el nivel de satisfacción de los atletas. Los pacientes
Deportiva (UBA) y evaluadores serán enmascarados a la asignación de los grupos.
Expresidente AKD 2012-2014 Discusión: Debido a la falta de opciones de tratamiento adecuadas para
Certificado Internacional la lesión aguda del CMI en atletas y en particular a la alta tasa de lesiones
en ESWT y recurrencia, suponemos que los resultados de este ensayo serán impor-
Director de Ondas tantes y tendrán un impacto en la práctica clínica.
de Choque Argentina Registro de prueba: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03473899

INTRODUCCIÓN
Las lesiones agudas del complejo muscular de los isquiotibiales (CMI) se
observan con frecuencia en diversas disciplinas deportivas tanto en el
deporte de alto rendimiento como en el deporte recreacional ,(1,2,3) y son,
a su vez, la lesión más común en el fútbol. (4,5)
A pesar de la intensiva investigación sobre la prevención y el tratamiento
de lesión aguda de CMI durante la década pasada los datos epidemio-
lógicos no demuestran ninguna declinación en las tasas de incidencia de
lesión y de la re-lesión. (6)
Si bien en la actualidad el tratamiento de elección para la lesión muscu-
lar aguda del CMI está basado en un programa progresivo de ejercicios
de rehabilitación (PR) ,(7,8,9) la evidencia también sugiere que dichos PR

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Lic. Javier Crupnik

comúnmente utilizados podrían ser inadecuados en la resolución de algu- “Es necesario “
nos aspectos asociados a la lesión inicial, como la posible debilidad mus-
cular, la reducida extensibilidad del tejido, y la alteración de los patrones desarrollar opciones
de movimiento. (10) Por consiguiente, es necesario desarrollar opciones innovadoras de
innovadoras de tratamiento para la lesión muscular aguda del CMI. tratamiento para la le-
En este sentido y muy recientemente se demostró que la terapia de on- sión muscular
das de choque extracorpórea (ESWT) puede acelerar la regeneración des- aguda del CMI.
pués de una lesión aguda del músculo esquelético. (11,12) En este sentido y muy
Zissler y col. (11) dividieron a ratas adultas Sprague-Dawley en cuatro gru- recientemente se
pos experimentales (2 grupos ESWT+ y 2 grupos ESWT-) así como un gru- demostró que la
po de control sin lesión (n ≥ 6 en cada grupo). Una sola sesión ESWT fue terapia de ondas de
administrada en los grupos ESWT+ un día después de lesión, mientras choque extracorpórea
que las ratas en los ESWT- no recibieron ningún tratamiento. Encontraron (ESWT) puede
que el tamaño y el contenido de las fibras regenerativas en los músculos acelerar la regeneración
ESWT+ fueron estadísticamente, significativamente superiores al cuarto después de una
y séptimo día después de la lesión. Similarmente, exhibieron contenido lesión aguda del
más alto de células satélites positivas pax7, células mitóticamente activas músculo esquelético.
H3P+, y de células que expresaban los factores regulatorios miogénico,
como myoD y myogenin. Los autores concluyeron que la fESWT puede
estimular la regeneración del tejido muscular esquelético y acelerar los
procesos de reparación.
Mattyasovszky y col. (12) aislaron células musculares tomados de pacientes
adultos que se sometieron a cirugía de columna vertebral. Las células
musculares fueron expuestas in vitro a la terapia extracorpórea de ondas
de choque radial (rESWT) a diferentes densidades de flujo de energía. La
viabilidad celular y la expresión génica de pax7, molécula de adhesión
de células neurales (NCAM) y factor miogeno 5 (Myf5) fueron utilizados
como marcadores de células musculares y se compararon con las células
musculares no expuestas a rESWT y que sirvieron como controles. Los au-
tores encontraron que las células aisladas de músculo eran positivas para
la proteína del hallmark de las células satélites, Pax7, NCAM y Myf5. La
exposición a rESWT a bajas densidades de energía aumentó la viabilidad
celular, mientras que las densidades de energía más altas no tuvieron un
impacto significativo en la viabilidad celular. La expresión del gene de
Pax7 fue regulada hacia arriba después de la exposición a densidades
de energía más alta, mientras que la expresión del gene de Pax7, NCAM
y Myf5 fue regulada hacia abajo después de la exposición a densidades
de energía incluso más altas. Los autores concluyeron que rESWT tiene
el potencial de modular la función biológica de las células musculares
esqueléticas humanas.
En relación con los resultados anteriores, se diseñó un ensayo clínico con
el objetivo de determinar la eficacia y seguridad de rESWT combinada
con un PR (rESWT+PR) comparada con placebo-rESWT combinada con
un PR (P-rESWT+PR) en la lesión muscular aguda tipo 3B del CMI en at-
letas. Dicho objetivo se llevará a cabo mediante, 1) determinar el tiempo
individual y el tiempo medio para el retorno al juego, 2) determinar la
incidencia de la re-lesión durante un período de seis meses posterior al
retorno al juego y 3) evaluar la satisfacción del paciente a los seis meses
posterior de la finalización del tratamiento.

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 43

Lic. Javier Crupnik

MATERIALES Y MÉTODO
Se llevará a cabo un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, evaluador
ciego y controlado por placebo.
Los atletas serán reclutados durante el mismo período de tiempo (apro-
ximadamente 24 meses) e inmediatamente después de la aprobación del
ensayo clínico por el Comité de ética, de la Universidad Abierta Intera-
mericana (Buenos Aires, Argentina), asumiendo los lineamientos éticos
de la Declaración de Helsinki y ajustándose a las recomendaciones de
los Estándares Consolidados de Informes Declaración de ensayos (CON-
SORT) de 2010.
Responsables de cuerpos técnicos y médicos de diferentes instituciones
deportivas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Gran Buenos Aires
serán instruidos para detectar a aquellos atletas que experimenten un
dolor repentino y súbito en la cara posterior del muslo durante el entrena-
miento o la competición y que obligara a este, a detener inmediatamente
la actividad deportiva. Dichos atletas serán evaluados con respecto a la
presencia de los criterios de inclusión en el día de la lesión (Figura 1).

FIGURA 1 - Flujo de pacientes según la declaración CONSORT

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Lic. Javier Crupnik

Los participantes serán adultos entre 18 y 35 años, con diagnóstico clínico “Responsables de “
(aparición súbita de dolor en la cara posterior del muslo, asociado a la cuerpos técnicos
presencia de dolor durante la contracción, el estiramiento y la palpación y médicos de
según Reurink (8), corroborado por imágenes de ecografía de lesión mus- diferentes
cular aguda tipo 3B (ruptura muscular parcial moderada >5 mm, ruptura instituciones
interfascicular, según Müller-Wohlfahrt (1) del CMI y con menos de 5 días deportivas de la
de lesión, serán elegibles para la inclusión. Ciudad Autónoma de
Los criterios de exclusión: menores de 18 y mayores de 35 años, lesión Buenos Aires y Gran
muscular aguda tipo 3A (ruptura muscular parcial menor ≤ 5 mm; ruptura Buenos Aires serán
intrafascicular según Müller-Wohlfahrt) (1) o tipo 4 (desgarro muscular to- instruidos para detec-
tal o completo o avulsión tendinosa según Müller-Wohlfahrt (1) del CMI, tar a aquellos atletas
lesión bilateral, lesión probada o sospechada de la misma extremidad que
inferior en un periodo de tiempo de seis meses anterior a la posible par- experimenten un
ticipación en este estudio, cirugía en la extremidad inferior afectada en el dolor repentino y
período de un año anterior a la participación potencial en este estudio, súbito en la cara
contraindicaciones de rESWT, no aceptación de firma del consentimiento posterior del muslo
informado. durante el
Los atletas que cumplieran con todos los criterios de inclusión y ninguno entrenamiento o la
de los criterios de exclusión serán asignados aleatoriamente a rESWT+RP competición y que
(n=20) o P-rESWT+RP (n=20). Se utilizará un generador de números alea- obligara a este,
torios computarizado para formular un programa de asignación con el a detener
uso del sitio web, www.randomization.com aplicando el método de blo- inmediatamente la
ques (cinco) permutados al azar. Un asistente en la clínica del investigador actividad deportiva.
principal asignará las intervenciones por medio de sobres sellados opa-
cos que serán marcados según el horario de asignación. Los pacientes y
el evaluador quedaron enmascarados en este estudio. El evaluador será
un asistente médico (N.W) de la clínica del investigador principal.
El terapeuta no será enmascarado en este estudio. El enmascaramiento
de los terapeutas solo se puede lograr cuando otra persona prepara el
dispositivo antes. Sin embargo, esto es casi impracticable. La solución es
una forma estricta y estandarizada de interacción entre el terapeuta y los
pacientes, independientemente de la asignación del tratamiento. El tera-
peuta es la persona que administrará rESWT o P-rESWT al paciente quien
fue el investigador principal. (J.C)
Todos los sujetos realizaran un PR de ocho semanas de duración, inde-
pendientemente del intervalo de tiempo individual para el retorno al jue-
go (en línea con Bayer) .(13) El mismo será basado en las recomendaciones
de la literatura actual ,(14,15,16) y estará conformado por una secuencia or-
denada de pasos o fases (fase aguda, fase subaguda/regeneración y fase
funcional). Cada fase dependerá del resultado de la fase anterior y se
usará la respuesta individualizada como criterio de progresión. El PR será
controlado por un mismo fisioterapeuta (S.S) que no participará en el pro-
ceso de inclusión/exclusión o cualquier evaluación posterior del sujeto.
Una vez que el paciente fuera incluido en el estudio propuesto se lo ins-
truirá para evitar el uso de medicamentos y aplicarse el principio RICE
(reposo, hielo, compresión y elevación) tres veces al día durante los pri-
meros 3 a 5 días.

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 45

“Lic. Javier Crupnik
El criterio para la progresión a la fase subaguda/regeneración será la au-
sencia de dolor al quinto día después de lesión.
Durante la fase subaguda/regeneración, el sujeto trabajara diariamente
en ambas piernas durante una sola sesión, con tres sesiones semanales
en la clínica del investigador principal (cada dos días) y las sesiones res-
tantes en el club o en su casa (Figura 2 y video 1). Los criterios para la
progresión a la fase funcional se observan en la figura 3.

FIGURA 2 - Programa de Rehabilitación

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Lic. Javier Crupnik

La fase funcional consistirá en ejercicios diarios, con tres sesiones por se-
mana en la clínica del investigador principal (cada dos días) y las sesiones
restantes en el club o en casa (Figura 2 y video 2).
Se documentará la cantidad y la calidad de las sesiones supervisadas de
rehabilitación realizadas en la casa o en el club deportivo.
Los pacientes del grupo rESWT+PR recibirán adicionalmente el trata-
miento de rESWT con las siguientes características: nueve sesiones; tres
por semana (intervalo dos o tres días); dispositivo Swiss DolorClast* (EMS,
Nyon Suiza); pieza de mano EvoBlue y aplicador de 15 mm; 2500 ondas
de choque radiales por sesión, densidad de energía entre 0,12 y 0,16 mJ/
mm2 (operando a una presión de aire entre tres y cuatro bares), depen-
diendo de la tolerancia del paciente; frecuencia de aplicación de 15 Hz;
el paciente en posición decúbito prono sobre una camilla; la localización
se determinará por exploración clínica y ecográfica; se aplicarán en direc-
ción sagital (de dorsal a ventral); y no se utilizó anestesia local.

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Lic. Javier Crupnik

FIGURA 3 - Criterios para la progresión a la fase funcional

Los pacientes del grupo P-rESWT recibirán adicionalmente el tratamiento
de rESWT placebo, utilizando una pieza de mano EvoBlue especialmente
diseñada que se ve y suena como la pieza de mano EvoBlue, pero no ge-
nera ondas de choque radiales. Esto se consigue bloqueando el proyectil
poco antes de que golpee al aplicador metálico.

RESULTADO
La variable primaria será el tiempo individual (días) necesario para volver a
jugar, que se define por los siguientes criterios cumplidos :(17) ausencia de
dolor a la palpación; ausencia de dolor durante las pruebas de flexibilidad;
ausencia de dolor durante las pruebas de valoración isométrica de la fuer-
za; ausencia de dolor durante o después a realización de pruebas funciona-
les; similar flexibilidad o con una diferencia del 10% entre el MMII afectado
y no afectado; prueba de performance normales; confianza del deportista
para su reincorporación; alta médica.
Las variables secundarias serán: satisfacción individual del paciente a los
seis meses de la inclusión en el estudio (utilizando una escala que va desde
0 [máxima insatisfacción] a 10 [máxima satisfacción]), y presencia o ausencia
de re-lesión durante un período de seis meses después de la inclusión en
el estudio.
Para el análisis estadístico el resultado primario, tiempo de retorno al juego,
devolverá un único punto de datos (número de días) para cada paciente y
se reportaran rangos inter-cuartiles de esta variable. La comparación entre
grupos se realizará mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whithney.
En relación con los resultados clínico secundario, la evaluación de la satis-
facción del paciente devolverá un único punto de datos (en una escala que
va desde 0 a 10) para cada paciente, reportándose rangos inter-cuartiles.

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Lic. Javier Crupnik

La comparación entre grupos se realizará mediante la prueba no paramé-
trica de Mann-Whithney. El otro resultado clínico secundario, presencia o
la ausencia de re-lesión, devolverá un único punto de datos (“sí” o “no”)
para cada paciente, reportándose números absolutos y relativos de esta
variable. La comparación entre grupos se realizará con la prueba exacta de
Fisher.
El valor de probabilidad de menos de 0,05 (valor p < 0,05) se considerará
estadísticamente significativo (Lang & Secic, 2006).
Todos los cálculos se realizarán utilizando GraphPad Prism (versión 5,00
para Windows, GraphPad Software, San Diego, CA, USA).
Las principales conclusiones del estudio se basarán en análisis de intención
de tratar. Después de la aleatorización y el primer tratamiento con rESWT o
F-rESWT, no se sustituirá a ningún paciente.
Para el análisis del tamaño muestral se revisaron los estudios mencionados
por Reurink (18) y Bayer (13) donde la probabilidad de retorno deportivo en el
día 35 después de la lesión muscular aguda tipo 3B del CMI en jugadores
de fútbol profesional (18) o atletas recreacionales (13) sólo fueron respectiva-
mente el 20% (18) o el 5% (13) después del tratamiento con un programa de
rehabilitación. Sobre esta base se realizó un análisis de potencia para un
porcentaje del 25%, de los pacientes con éxito de tratamiento cuando se
trata con F-rESWT-PR (n = 20), contabilizado por un intervalo de confianza
de dos lados del 95% (y, por lo tanto, una tasa de error de tipo-1 del 5%)
y un porcentaje de pacientes con éxito de tratamiento cuando se trata con
rESWT+PR (n = 20) de 75%. Además, se calculó el tamaño mínimo de la
muestra para ambos grupos (rESWT +PR, F-rESWT+PR) que sería necesario
para detectar una diferencia en el éxito del tratamiento para un intervalo
de confianza de dos lados de 95% y una potencia de 0,8. Los cálculos se
realizaron utilizando el software Open Source Epidemiologic Statistics for
Public Health (www.openepi.com).

DISCUSIÓN
rESWT se está utilizando cada vez más en el tratamiento de patología del
tendón y otras patologías del sistema musculoesquelético. La evidencia
actual sugiere que la ESWT y rESWT pueden acelerar la regeneración des-
pués de una lesión aguda del músculo esquelético ,(11,12) lo que está en
línea con nuestra experiencia clínica al utilizar rESWT. Sin embargo, aún no
se ha realizado un ensayo clínico aleatorizado, controlado por placebo con
rESWT para la lesión aguda tipo 3b del CMI en atletas.
En el presente estudio, aplicaremos la ecografía musculoesquelética para
la confirmación del diagnóstico de lesión. Se ha demostrado que tanto la
resonancia magnética nuclear como la ecografía musculoesquelética, pro-
porcionan información detallada con respecto a la localización y caracteri-
zación de lesiones .(19)
Hemos incluido rESWT placebo en el presente estudio para asegurarnos de
que cualquier diferencia en los resultados entre los grupos se deba al trata-
miento con rESWT, y no al efecto placebo. Todos los pacientes obtendrán
un programa de rehabilitación específico además de rESWT o F-rESWT,
porque esta es la forma en que la mayoría de los terapeutas tratan en la

Revista AKD • Marzo 2019 • Año 22 Nro. 76 | 49

Lic. Javier Crupnik

“Nuestra hipótesis es “ actualidad la lesión aguda tipo 3b del CMI en atletas .(7,8,9) La inclusión del
programa de rehabilitación en el protocolo del estudio parece ser obliga-
que los resultados toria debido a que aplicar rESWT en la lesión aguda del CMI en atletas solo
del estudio presentado tendría sentido en el caso de que la combinación de rESWT + PR dé como
aquí serán de gran resultado un efecto terapéutico estadísticamente significativamente mejor
interés, debido al (es decir, un tiempo reducido para volver a jugar o menor re-lesión) que
interés creciente la combinación de placebo-rESWT + PR. En este sentido, es fundamental
por los beneficios tener en cuenta que en un estudio inicial sobre el tratamiento de lesiones
de rESWT en el por distensión muscular aguda (inducidas experimentalmente en ratas) con
tratamiento de plasma rico en plaquetas (PRP) pero sin un PR, se observó un tiempo de
patologías recuperación más corto en comparación con el tratamiento con plasma
musculoesquelética pobre en plaquetas (20). Sin embargo, esto no pudo reproducirse cuando
se trató la lesión aguda Tipo 3b del CMI en atletas con una combinación
de PRP + PR vs una combinación de inyecciones de solución salina + PR .(18)
Nuestra hipótesis es que los resultados del estudio presentado aquí serán
de gran interés, debido al interés creciente por los beneficios de rESWT en
el tratamiento de patologías musculoesqueléticas, así como a la necesidad
de desarrollar nuevas estrategias de tratamiento para la lesión muscular es-
tructural en atletas. Un resultado positivo podría cambiar la práctica actual,
mientras que un resultado negativo (es decir, sin diferencias estadística-
mente significativas entre los grupos) indicará que no se debe recomendar
el uso de rESWT para la lesión aguda tipo 3b del CMI en atletas.

Este estudio ha recibido la aprobación de la Junta de Ética de la Universi-
dad Abierta Interamericana, Buenos Aires, Argentina (Nº 0-1027)

Contribuciones de los autores
JC participó en el diseño del protocolo del ensayo, redactó el manus-
crito y (i) evaluará a los pacientes para inclusión, (ii) realizara RESWT, (iii)
supervisara el programa de rehabilitación y (iv) realizara las visitas de se-
guimiento.
SS participara en la supervisión del programa de rehabilitación.
NW (i) instruirá a los pacientes para que se apliquen el principio RICE, (ii)
realizara las evaluaciones que determinaran el regreso al deporte.
AV ayudó a redactar el manuscrito, desarrolló el esquema de aleatoriza-
ción y se llevara a cabo el análisis estadístico.
PS participó en el diseño del estudio, ayudó a redacta el manuscrito.
CS participó en el diseño del estudio y redactó el manuscrito.
Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a Electro Medical Systems (Nyon, Suiza) por pro-
porcionar la pieza de mano EvoBlue.placebo.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés.

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