คู่มือแพทย์เพิ่มพูนทักษะ สูตินรีเวชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ค่มู ือแพทยเ์ พม่ิ พนู ทกั ษะ

แผนกสตู ิ-นรีเวชกรรม

ฉบบั ปรบั ปรงุ พ.ศ.2565

MAY 19

ศูนย์แพทยศาสตรศกึ ษาชนั้ คลนิ ิก
โรงพยาบาลแพร่

0|Page |คู่มอื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

คมู่ อื แพทย์เพ่ิมพนู ทักษะ
แผนกสตู ิ-นรีเวชกรรม

วัตถุประสงคเ์ พ่ือเปน็ แนวทำงในกำรดแู ลผปู้ ่วยพนื้ ฐำน และแนะนำส่ิงท่คี วรปฏิบตั ิบนหอผู้ป่วยใหแ้ พทย์
เพมิ่ พนู ทักษะ ขณะปฏบิ ตั ิงำนแผนกสตู ิ-นรเี วชกรรมโรงพยำบำลแพร่

“โรงพยำบำลแพร่บริกำรเป็นเลิศ สงิ่ แวดลอ้ มดี
บคุ ลำกรมีควำมสุข ประชำชนไวว้ ำงใจ”

จดั ทำโดย
แพทยห์ ญงิ นวลอนงค์ วงศ์ขันแกว้ สูตินรแี พทย์

1|Page |คู่มอื แพทยเ์ พมิ่ พูนทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

สำรบัญ

หนำ้

สถานทป่ี ฏิบัตงิ านแผนกสูติ-นรเี วชกรรม.....................................................................................................................1
สูตนิ รแี พทย์……………………………………………………………………………………………………………………………………………….2
การปฏิบัติงานในเวลาราชการ.....................................................................................................................................5
การปฏิบตั ิงานนอกเวลาราชการ……………………………………………………………………………………………………………………10
การสรุปชารต์ และการบนั ทึกเวชระเบยี น……………………………………………………………………………………….………………11
หตั ถการพน้ื ฐานตามเกณฑ์แพทยสภา แผนกสูตินรเี วชกรรม…………………………………………………………….……………..17
เอกสารแนวทางการ admit และ consult แผนกสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยาบาลแพร่………………………….……………….19
การใหย้ าปฏชิ ีวนะในการคลอดทางช่องคลอดอยา่ งสมเหตุสมผล…………………………………………………………………..….20

เอกสารสาหรับอ่านเพิม่ เตมิ ………………………………………………………………………………………………………………………….21
เอกสารอ้างอิง..............................................................................................................................................................22

0|Page |คูม่ อื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

สถำนทปี่ ฏบิ ตั งิ ำนแผนกสูต-ิ นรีเวชกรรม

1. แผนกผู้ปว่ ยนอก อำคำรผู้ป่วยนอก ชั้น 4

ห้องฝากครรภ์
หอ้ งตรวจนรเี วชกรรม

2. แผนกผู้ป่วยใน ตึกสูติกรรม-กมุ ำรเวชกรรม (ตึกสชี มพ)ู

หอ้ งคลอด (ชนั้ 1)
หอผปู้ ว่ ยหลงั คลอด (ชัน้ 2)
หอผู้ปว่ ยนรีเวชกรรม (ชนั้ 3)
หอ้ งผ่าตดั (ตกึ เฉลมิ พระเกยี รติฯ ช้ัน 4-5)

1|Page |คู่มอื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

สูติ-นรแี พทย์

2|Page |คูม่ อื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

แถบสีเจำ้ ของไข้ (แยกประเภทโดยพยำบำล)

แถบสขี ำว: ผู้ปว่ ยวอร์ดทม่ี าคลอด ผูด้ แู ลคือแพทย์ประจาหอ้ งคลอด (ผลัดเปลยี่ นรายสัปดาห)์ และแพทยเ์ วร

ช่อื - นามสกลุ ผปู้ ว่ ย HN

แถบสขี ำวขลบิ สตี ่ำงๆ: ผ้ปู ว่ ยหลังคลอดในความดูแลของแพทยค์ นนน้ั ๆ และผู้ปว่ ยวอร์ดท่นี ัดผา่ ตดั หรอื ผู้ป่วย
นรีเวชทแี่ อดมิดจาก OPD

ชื่อ- นามสกลุ ผ้ปู ว่ ย HN

แถบสลี ว้ น: ผู้ป่วยจากคลินิก หรอื ผปู้ ่วยฝากพิเศษ (พยาบาลจะเปน็ ผรู้ ายงานเคส)

ชอ่ื - นามสกุล ผูป้ ่วย HN

กำรปฏบิ ตั งิ ำนในเวลำรำชกำร

1. กรณีขนึ้ ปฏิบตั ิงำน 3 คน
คนที่ 1 : ราวน์ห้องคลอด – ออกตรวจผูป้ ว่ ยนอกหอ้ งฝากครรภ์
คนที่ 2 : ราวนห์ อผปู้ ่วยหลงั คลอด – ออกตรวจผู้ป่วยนอกห้องนรีเวชกรรม
คนที่ 3 : ราวนห์ อผ้ปู ว่ ยนรีเวชกรรม – หอ้ งผ่าตัด
ผลดั เปล่ยี นประมาณ 2 สปั ดาห์ หรอื แล้วแตต่ ามท่ีตกลงในกลุ่ม

2. กรณขี ึน้ ปฏิบตั ิงำน 2 คน
คนท่ี 1 : ราวน์ห้องคลอดและหอผู้ปว่ ยหลงั คลอด – ออกตรวจผู้ป่วยนอกหอ้ งฝากครรภ์
คนที่ 2 : ราวน์หอผ้ปู ว่ ยนรีเวชกรรม – ออกตรวจผปู้ ว่ ยนอกหอ้ งนรีเวชกรรม
ผลัดเปล่ียนประมาณ 3 สปั ดาห์ หรอื แลว้ แตต่ ามท่ีตกลงในกลุ่ม

หมำยเหตุ หากมเี คสผ่าตดั เช่น TR, F&C ที่สมควรฝกึ ปฏบิ ตั ิและแพทย์เจ้าของไขอ้ นญุ าตใหท้ า ให้ขออนญุ าต
แพทย์ประจา OPD เพือ่ ฝกึ ทักษะดงั กลา่ วเป็นกรณีไป

3|Page |ค่มู อื แพทยเ์ พมิ่ พูนทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

+ |ค่มู อื แพทยเ์ พม่ิ พูนทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

4|Page

ขอบขำ่ ยกำรปฏบิ ตั งิ ำนในเวลำรำชกำร

ภำคเช้ำ กอ่ นเวลำ 9.00 น.

รำวน์วอรด์

มาราวน์วอรด์ ให้เสรจ็ ทนั เวลา และให้การดแู ลรักษากอ่ นแพทย์เจ้าของไข้มาดูแลผู้ป่วย

ราวน์วอร์ดร่วมกบั แพทย์เจา้ ของไข้ หากถงึ เวลาออกตรวจผ้ปู ่วยนอกก่อนแพทย์เข้าของไขม้ าราวน์ สามารถโทร

ปรกึ ษาแพทย์เจ้าของไขไ้ ด้ เชน่ ผ้ปู ่วยต้องรับการรักษาเรง่ี ดว่ น หรือพิจารณากลับบ้าน เพือ่ ใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั การ

รักษาท่รี วดเร็วยิง่ ขน้ึ

ออกเอกสารเช่น ใบรบั รองแพทย์ใหเ้ รียบร้อย ก่อนไป OPD/OR

ออกตรวจ OPD ให้ตรงเวลา หากอยูเ่ วรดึกหอ้ งฉุกเฉิน ไมส่ ามารถราวนว์ อรด์ ตามเวลาได้ ควรแจ้งอาจารย์ประจา

OPD, extern หรอื พยาบาลทราบลว่ งหนา้ และมาราวน์วอร์ดในเวลา 8.30 น. จนเสรจ็ (ไมค่ วรเกนิ 9.30 น.)

จากนนั้ ออกปฏบิ ัตงิ านแผนกผู้ป่วยนอกหรอื ห้องผา่ ตัดตามปกติ

กรณผี ู้ป่วยมปี ัญหาทหี่ อผปู้ ่วยใน ในขณะที่ออกตรวจผู้ปว่ ยนอกอยู่นน้ั ใหจ้ ดั การตามความเหมาะสมตามความเร่ง

ดว่ น (ออกOPDเป็นหลกั )

การรายงานแพทยป์ ระจาห้องคลอดให้ รายงานหลังรบั เคสหรือรายงานหลังจากรอผล investigation กรณมี ีแนว
ทางการรกั ษาเบอื้ งต้นจากแผนกผปู้ ว่ ยนอกแลว้ ใหพ้ ิจารณาตามความเหมาะสมและความเร่งด่วน

กรณีตอ้ งดูแลนสิ ติ แพทย์ทาคลอดในขณะออกตรวจหอ้ งฝากครรภ์ ให้แพทยเ์ พิม่ พูนทกั ษะที่อย่หู ้องผ่าตัดมาดูแล
การทาคลอด (ถ้าไม่ไดเ้ ข้าเคสในขณะน้นั ) หรอื แจ้งใหแ้ พทย์พ่เี ลยี้ งจดั การตามความเหมาะสม

กรณีทมี่ กี ารบันทึกเวชระเบียนโดยนิสิตแพทย(์ ทกุ ช้ันปี) ให้ลงช่อื กากับทกุ ครงั้ เช่น order, progress note เป็น
ต้น (หากไม่มีการลงชอื่ กากบั จะถือว่าไม่มีการบันทกึ ขอ้ มูลดังกล่าว)

5|Page |ค่มู อื แพทยเ์ พม่ิ พูนทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ขอบขำ่ ยกำรปฏบิ ัตงิ ำนในเวลำรำชกำร

ภำคเชำ้ หลังเวลำ 9.00 น.

ออกตรวจห้องฝำกครรภ์

พยาบาลคัดกรองเบอ้ื งตน้ ส่งตรวจกรณที ่ีต้องพบแพทย์ หรอื กรณีท่ีพบภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหติ สูง
ควบคุมระดับนา้ ตาลไมไ่ ด้ แปลผล NST (รพ.แพร่เรยี กว่า FAST: fetal acoustic stimulation test) ultrasound
เพอ่ื ประเมนิ อายุครรภ์และวดั cervical length
การตรวจผูป้ ่วยฝากครรภ์พ้ืนฐาน ทตี่ อ้ งประเมินและบันทึกในสมดุ ฝากครรภ์

ประเมนิ อายคุ รรภ์ใหม่จาก EDC ทกุ คร้งั
- นา้ หนักขน้ึ เหมาะสม (ไม่เกนิ 0.5 kg/wk)
- Urine protein/sugar
- BP ไมเ่ กิน 140/90 mmHg
- ขนาดมดลกู สัมพันธ์กบั อายุครรภ์ (ต่างกันไมเ่ กิน 2 cm)
หมำยเหตุ หากมีประเดน็ อนื่ ที่ตอ้ งบันทกึ เพ่ิมเตมิ ไมจ่ าเปน็ ตอ้ งเขยี นในชอ่ งการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาเทา่ นัน้
สามารถบนั ทึกตามแนวยาวกระดาษเพอ่ื ใหป้ ระหยดั พ้ืนที่

6|Page |ค่มู อื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

Corrected GA โดยการ ultrasound คอื การประเมนิ อายคุ รรภ์ในครงั้ แรกท่ีมาฝากครรภ์หรือกรณที ไ่ี ม่เคยไดร้ บั การ
บันทกึ มาก่อน เขยี น EDC พรอ้ มกบั ลงชือ่ และเขียนวนั ทก่ี ากบั โดยใชห้ ลกั เกณฑ์ดังน้ี

Ref. ACOG Committee opinion No700: Methods for Estimating the Due Date

ผูป้ ว่ ยที่เคยผา่ ตดั คลอดมาก่อน (previous C/S) ใหป้ รึกษาแพทย์ประจาหอ้ งตรวจเมอื่ อายุครรภป์ ระมาณ 36 สัปดาห์
เพอ่ื นัดวนั ผา่ ตดั คลอดทอี่ ายุครรภป์ ระมาณ 38-39 สัปดาห์ โดยตรวจสอบอายุครรภใ์ ห้ถกู ตอ้ งกอ่ นทาการนดั

กรณอี ืน่ ๆ ปรึกษาแพทย์ประจาห้องตรวจตามความเหมาะสม เช่น การฝากครรถค์ วามเสี่ยงสูง ไม่แน่ใจแนวทางการ
รกั ษา เปน็ ตน้

ภาวะทพี่ บบอ่ ย ควรทบทวนความรู้กอ่ นขึ้นวอร์ด เชน่ ultrasound, preterm labor, PIH, GDM เปน็ ตน้

บางภาวะมแี นวทางปฏิบตั ขิ องทางโรงพยาบาลแพร่ สามารถปรึกษาพยาบาลประจาห้องตรวจ เพื่อขอทราบแนวทาง
ปฏิบัติได้

7|Page |ค่มู อื แพทยเ์ พม่ิ พูนทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ออกตรวจห้องตรวจนรเี วชกรรม

ตรวจรกั ษา และปรกึ ษาแพทย์ประจาห้องตรวจตามความเหมาะสม
สามารถตรวจร่างกาย และultrasound ดว้ ยตวั เองได้
หากไม่สามารถวนิ ิจฉัยโรคได้ ควรปรึกษาแพทยป์ ระจาหอ้ งตรวจโดยยังไม่ต้องใหผ้ ู้ป่วยลงจากเตียงตรวจภายในหรอื
เตียง ultrasound เพือ่ ไม่ใหเ้ สียเวลา ถา้ หากสามารถวินิจฉยั โรคได้ เพียงต้องการความคิดเหน็ สามารถปรึกษา
หลังจากตรวจครบข้นั ตอนได้
ภาวะทีพ่ บบอ่ ยทีค่ วรทบทวนความรู้ก่อนข้ึนวอรด์ เช่น ตรวจหลงั คลอด ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ปวด
ท้องนอ้ ย ตกขาว เลอื ดออกผิดปกติทางชอ่ งคลอด การคมุ กาเนิด
หัตถการที่ต้องทาได้ด้วยตนเอง เช่น PV, pap smear, endocell เป็นต้น

กำรปฏิบตั ิงำนที่หอ้ งผำ่ ตดั

เปล่ยี นชุดผา่ ตัดสะอาดก่อนเขา้ หอ้ งผ่าตดั ไมส่ วมทบั ชุดท่ใี ส่เดมิ ถอดถงุ เท้า กอ่ นเข้าหอ้ งผา่ ตัด
เขา้ ชว่ ยตามความเหมาะสม ผลัดเปลย่ี นระหวา่ ง นสิ ิตแพทย์ extern และ intern (ควรขออนญุ าตแพทย์เจา้ ของไข้
ก่อนและแจง้ พยาบาลชว่ ยผ่าตัดเพื่อเตรยี มชดุ ปราศจากเชือ้ ) และเขยี นเอกสารหลงั จากการผ่าตัดให้ครบถว้ นเช่น
postoperative order, operative note, เอกสารส่งตรวจชิน้ เนอ้ื รวมถงึ บนั ทึก In-Patient summary วนิ จิ ฉัยโรค
ตาม ICD-10 และหตั ถการตามICD-9 โดยลงชื่อในเอกสารทเี่ ขยี นทกุ ครัง้
หากไมไ่ ดเ้ ข้าผ่าตัด ควรเขียนเอกสารต่างๆ ให้ครอบคลุมทกุ หอ้ งท่ีมผี ู้ปว่ ยสูติ-นรีเวชกรรม

8|Page |คู่มอื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ขอบขำ่ ยกำรปฏบิ ตั งิ ำนในเวลำรำชกำร

ภำคบ่ำย

ปฏบิ ตั ิงาน ward work อื่นๆ เชน่ ฝังยาคมุ กาเนิด รบั เคสแอดมิดใหม่ สรปุ ชารต์
(ไมใ่ ช่หนา้ ท่ี extern เท่านัน้ เปน็ หนา้ ที่ intern ด้วย)
การรับเคสใหม่ ให้ดปู ระวตั เิ ดิมจากระบบ Hosxp อาจมผี ล PV, ultrasound, Pap smear, pathological report
ของครัง้ กอ่ นหน้า ให้ระบุเมอ่ื รับใหมท่ ุกครงั้
ควรสรุปชาร์ตใหเ้ สร็จวันต่อวัน
หากมีหตั ถการเกดิ ขึ้นในช่วงต่อเวร ให้รับผิดชอบงานในหน้าทใี่ หเ้ รียบรอ้ ย หรือส่งเวรไดต้ ามความเหมาะสมหากตอ้ ง
ไปอยเู่ วรนอกเวลาราชการจุดอ่ืน

กจิ กรรมวิชำกำร

Journal / topic / interesting case วนั จนั ทร์ 13.00 น.

Interesting case conference (extern) วนั องั คำร 13.00 น.

เลอื กหัวข้อท่ีสนใจปรึกษาอาจารย์ปฐม อาจารย์นวลอนงค์ หรอื อาจารยป์ วณี า กอ่ นนาเสนอ

สง่ เรอ่ื งที่ทาเพื่อปรกึ ษา (สไลด์) กอ่ นนาเสนอประมาณ 1 สัปดาห์ ใช้เวลานาเสนอไมเ่ กิน 1 ชัว่ โมง

ประสานเจา้ หนา้ ท่ีศนู ยแ์ พทย์ (แผนกสูตฯิ ) เพอ่ื จองห้องและประสานอาจารย์ทัง้ หมดก่อนนาเสนอ
(ภายในวันศุกร์)

กรณตี อ้ งไปตรวจผ้ปู ว่ ย OPD ถา้ ไมเ่ ร่งด่วนให้ตรวจหลงั กจิ กรรมวิชาการ (ไมเ่ กิน 14.30 น.) หากกรณีเร่งด่วน ขอ
อาจารย์ออกกอ่ นได้

ทัง้ นอ้ี าจมีการเปล่ียนแปลงได้ตามความเหมาะสม จะแจง้ ให้ทราบเปน็ กรณีไป

9|Page |คูม่ อื แพทยเ์ พม่ิ พูนทกั ษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

กำรปฏบิ ัตงิ ำนนอกเวลำรำชกำร

ขนึ้ ปฏบิ ัติงานนอกเวลาราชการไมเ่ กิน 15 ครงั้ ตอ่ เดือน โดยจดั สรรให้มีเวรในทุกวันหยุดราชการ การจัดตาราง
ปฏบิ ัตงิ านนอกเวลาราชการให้เปน็ ตามที่ตกลงในกลมุ่ กรณจี ดั เวรได้ไมค่ รบทกุ วันจะต้องมีเวรหยุดเสมอ

ปฏิบตั หิ นา้ ที่ทหี่ อ้ งคลอด หอผู้ป่วยหลังคลอด หอผู้ป่วยนรเี วชกรรม โดยรบั เคสท่ีแอดมดิ ใหม่ ให้การดูแลผปู้ ่วย
เบ้ืองตน้ และรายงานแพทย์เจ้าของไข้ตามความเหมาะสม (กรณีผปู้ ว่ ยฝากพเิ ศษ พยาบาลจะรายงานแพทยเ์ จา้ ของ
ไข้โดยตรง)

ขอบขำ่ ยกำรปฏบิ ตั งิ ำนนอกเวลำรำชกำร

สง่ เวรและรบั เวรเคสท่ีคาดวา่ จะมีปัญหาจากผปู้ ่วยในทกุ ชน้ั ตาม lab เม่ือถงึ เวลา โดยเฉพาะกรณีท่มี ี
ภาวะแทรกซ้อน ไมค่ วรรอให้พยาบาลรายงานเคส

แพทย์บางท่านจะมาราวนว์ อรด์ และรบั เวรส่งเวรทหี่ ้องคลอดให้ intern เวรวันนนั้ มารบั เวรพร้อมกนั

ประมนิ ผู้ป่วยทกุ ครัง้ ทไ่ี ดร้ ับการแจง้ ปัญหาจากพยาบาล โดยเฉพาะหอ้ งคลอด เม่ือไดร้ ับแจง้ กรณีพบ
ภาวะแทรกซ้อน ควรพจิ ารณาถงึ สาเหตุในภาวะนนั้ ๆ (assessment) กอ่ นการรกั ษา ไมเ่ พียงแค่ supportive
treatment และปรกึ ษาแพทยเ์ วรตามความเหมาะสม

รายงานเคสตามความเหมาะสม ไมจ่ าเป็นต้องรายงานทกุ คร้งั ทีม่ กี ารรบั ใหม่ หรือทุกการเปลย่ี นแปลงการรักษา แต่
ควรแจ้งให้แพทยเ์ จ้าของไข้ทราบภายในเวรน้นั ๆ บางกรณเี ร่งดว่ นอาจรายงานแพทย์เวรให้มาประเมินพรอ้ มกนั
ทันที ไม่จาเปน็ ตอ้ งตรวจทุกข้นั ตอนก่อนปรึกษา

ส่อื สารควรใชก้ ารส่อื สารสองทาง (two ways communication) และช่องทางการตดิ ต่ออยา่ งเหมาะสม เช่น ถ้า
เร่งด่วนหรือตอ้ งการ management ควรใชก้ ารโทร(ผ่านไลนห์ รือโทรศัพท์โรงพยาบาล) ไมค่ วรส่งข้อความ หรอื หาก
ส่งข้อความแลว้ ไม่อ่านหรืออ่านแล้วไมต่ อบ ควรใช้การโทรเชน่ กัน

เม่ือผู้ป่วยมาคลอด ให้พิจารณา ultrasound ตามความจาเป็น การประเมินนา้ หนักเด็กทารกครบกาหนดสามารถทา
ได้โดยการตรวจรา่ งกาย ไม่จาเปน็ ตอ้ ง ultrasound

ส่งเวรกับกุมารแพทย์ (intern) หากมีเคสที่ทารกในครรภม์ ีความเสยี่ งสงู และมีแนวโน้มจะคลอด (การติดต่อกุมาร
แพทย(์ staff) เปน็ หนา้ ท่ขี อง intern เดก็ )

ภาวะที่พบบอ่ ยทค่ี วรทบทวนความรู้เพิม่ เติม ไดแ้ ก่ การอา่ นและแปลผล NST/EFM ความผิดปกติระหวา่ งคลอด
ภาวะนา้ เดนิ ต้องตรวจเม่อื แรกรับและวนิ จิ ฉยั ภาวะน้าเดนิ ได้ ภาวะ preterm, preeclampsia, abortion รวมทั้ง
หตั ถการพ้นื ฐาน ได้แก่ หตั ถการระดบั 1 และหัตถการระดบั 2

10 | P a g e |คมู่ อื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

กำรสรุปชำรต์ และกำรบนั ทึกเวชระเบยี น

ลงชื่อกากบั extern และนิสติ แพทย์ทกุ ตาแหน่งในเวชระเบียน เช่น คาส่งั การรักษา progress note เปน็ ต้น (หาก
ไม่มีการเซ็นทับจะถือว่าไมม่ กี ารบันทึกขอ้ มูลดังกลา่ ว)
บนั ทึกวันท่แี ละเวลา ทง้ั ในคาสัง่ การรกั ษาและ progress note ทกุ ครง้ั ทเี่ ขียน
ใบคาสั่งการรกั ษาและ progress note ไม่จาเปน็ เปล่ยี นทุกวนั ให้เขียนตอ่ ในหน้าเดมิ หากไม่มกี ารรกั ษาเพิม่ เตมิ
แนะนาใหใ้ ชป้ ากกาที่ไมเ่ ลอะเลือนเมื่อถกู นา้ เช่น ปากกาลกู ล่นื เนอ่ื งจากการเก็บรักษาเวชระเบยี นของโรงพยาบาล
แพร่ เกบ็ เป็นกระดาษ หากโดนนา้ อาจทาให้เลอะเลือน ขอ้ มลู สญู หายได้

Admission notes

ตรวจสอบขอ้ มูลให้ครบถ้วน (จุดทีม่ กั จะลมื ลงขอ้ มูล เชน่ vital signs และ plan of management )

การตรวจรา่ งกาย ทาเครอื่ งหมายถกู เมอ่ื ปกติ ในกรณีเคสคลอด การตรวจร่างกายท่ีสาคัญทตี่ ้องระบุ ไดแ้ ก่ FH,
presentation, FHR, uterine contraction, PV ควรบนั ทึกให้ครบถ้วน

11 | P a g e |คู่มอื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทกั ษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

Progress notes

บนั ทกึ ทกุ วันอยา่ งนอ้ ย 3 วนั แรกของการนอนโรงพยาบาล
บนั ทกึ เมอ่ื มกี ารเปลีย่ นแปลงสาคญั ของผู้ปว่ ย ไมจ่ ากดั วา่ บนั ทกึ เพยี งวันละหน่งึ ครัง้ เทา่ นั้น
สามารถแบ่งคร่ึงเขียนสองวนั ในหน้าเดียวได้ เชน่ ผู้ปว่ ยอาการสงบ เช่น หญิงหลงั คลอด
ควรเขยี นในรปู แบบ SOAP ถา้ เป็นไปได้ (หากไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น) หากมีภาวะแทรกซอ้ นเกดิ ขึ้น ใหบ้ ันทกึ ใน
progress note (แผน่ สเี หลือง) ได้ เพ่อื เพิ่มพน้ื ทใ่ี นการบนั ทกึ

ลงชื่อ

ลงช่ือ ลงชอ่ื

12 | P a g e |คมู่ อื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

In-Patient summary

ทาให้เสร็จวนั วนั ตอ่ วัน***

บนั ทกึ ตามหลักการของ ICD-10 ใหค้ รบถ้วน ทัง้ โรคหลกั และภาวะแทรกซ้อน (จุดทมี่ กั จะลมื ลงขอ้ มูล เช่น โรค
ประจาตวั anemia เป็นต้น)

ข้อมลู ใน discharge summary ไมจ่ าเปน็ ตอ้ งเขียนตาม ICD-10 เน้นความถกู ตอ้ งครบถว้ น เนื่องจากการดขู ้อมลู
ยอ้ นหลงั ผา่ นระบบ hosxp เม่อื ตรวจOPD หากผู้ปว่ ยเคยแอดมิดจะสแกนข้อมลู เฉพาะ discharge summary
เท่าน้นั

ตัวอย่ำงกำรสรุปชำร์ตหญิงตัง้ ครรภท์ ่ีจำหน่ำยจำกห้องคลอด

Discharge status* undelivered

13 | P a g e |ค่มู อื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ตัวอยำ่ งกำรสรปุ ชำร์ตหญงิ ตง้ั ครรภ์ทจ่ี ำหน่ำยจำกหอผูป้ ่วยหลงั คลอด
ตวั อยำ่ งกำรสรปุ ชำร์ตผู้ปว่ ยท่ีจำหนำ่ ยจำกหอผ้ปู ว่ ยนรีเวช

14 | P a g e |คู่มอื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทกั ษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

Discharge summary

หญงิ ต้ังครรภ์ท่ีจำหน่ำยจำกหอ้ งคลอด
▪ บนั ทึกข้อมลู การรกั ษาให้ครบถ้วนในสมดุ ฝากครรภ์ เชน่ อาการนา ผลการตรวจร่างกาย investigation การดูแล

รักษาทสี่ าคญั home medication เป็นต้น

หญงิ ตั้งครรภห์ ลังคลอดบุตรแลว้ จำหนำ่ ย
▪ บันทึกเอกสาร Discharge summary note ให้ครบถ้วน ตามตัวอย่าง

▪ วธิ คี ลอดหากคลอดปกติ (N/D) ให้ระบุ degree tear และชนดิ episiotomy
▪ หากคลอดวิธอี ่ืน ให้ระบุเหตผุ ลของแต่ละวิธี เช่น C/S due to previous C/S, V/E due to

poor maternal effort
▪ ระบขุ ้อมูลท่ีสาคัญระหวา่ ง admit เชน่ การสืบค้นทางปฏิบตั ิการ, intra-op abnormal findings

ในพืน้ ท่ีว่าง

15 | P a g e |คมู่ อื แพทยเ์ พมิ่ พูนทักษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

ผปู้ ่วยที่จำหนำ่ ยทหี่ อผูป้ ว่ ยนรเี วช
บันทกึ ส่งิ ทส่ี าคัญให้ครบถว้ น

16 | P a g e |ค่มู อื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

หตั ถกำรพน้ื ฐำนตำมเกณฑ์แพทยสภำ แผนกสตู ินรีเวชกรรม

Logbook ให้บันทึกหัตถการทไี่ ด้ปฏิบัติ ตามเอกสารทแ่ี จกให้ รบั ที่ศนู ย์แพทย์ (พไ่ี ก่) และสง่ หลังลงกอง

หตั ถกำรระดับที่ 1 หมำยถึง หัตถกำรระดับแพทยศำสตรบณั ฑติ (พบ.)

▪ หัตถกำรระดับท่ี 1.1 (พบ.1) คอื หัตถการท่ีสถาบันผลิตแพทย์ตอ้ งสอนและประเมนิ นสิ ิตนักศึกษาแพทยจ์ นทาให้
เชอ่ื มนั่ ได้วา่ เมือ่ นิสิตนักศึกษำแพทย์ทกุ คนจบหลกั สตู รแพทยศำสตรบัณฑิต สามารถอธบิ ายข้อบ่งช้ี ขอ้ ห้าม
สภาพและ เง่ือนไขท่ีเหมาะสม ขน้ั ตอนการกระทา ภาวะแทรกซอ้ นทีอ่ าจจะเกิดไดถ้ กู ตอ้ ง สำมำรถทำไดด้ ้วย
ตนเอง วินิจฉัยและดแู ล บาบัดภาวะแทรกซอ้ นได้

Amniotomy (artificial rupture of Normal labor
membranes at time of delivery) Pap smear
Suture
Episiotomy Vaginal packing

Incision and drainage

Neonatal resuscitation

➢ หตั ถกำรระดบั ที่ 1.2 (พบ.2) คือ หตั ถการท่ีสถาบนั ผลิตแพทย์ต้องสอนนสิ ิตนักศึกษาแพทย์จนทาให้เชอ่ื มน่ั ได้ว่า
เม่ือนิสิตนักศกึ ษำแพทย์ทุกคนจบหลกั สตู รแพทยศำสตรบณั ฑิต สามารถอธบิ ายข้อบง่ ช้ี ขอ้ ห้าม สภาพและ
เงื่อนไข ทเี่ หมาะสม ข้นั ตอนการกระทา ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจจะเกิดไดถ้ กู ต้อง สำมำรถทำไดโ้ ดยอำจขอ
คำแนะนำในบำงกรณี หรือสำมำรถทำได้ภำยใต้กำรกำกับดแู ล วินจิ ฉยั และดูแลบำบัดภำวะแทรกซอ้ นได้

Breech assistance delivery Manual removal of placenta

Cervical biopsy Manual vacuum aspiration (MVA)

Cervical dilatation and uterine curettage Remove foreign body from vagina in
adult/child
Contraceptive drug implantation/removal
Tubal ligation & resection (postpartum)
Insertion/remove of intrauterine
contraceptive device Ultrasonography, gravid uterus

17 | P a g e |คู่มอื แพทยเ์ พมิ่ พูนทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

หตั ถกำรระดบั ที่ 2 หมำยถึง หัตถกำรระดบั แพทยเ์ พ่ิมพูนทักษะ (พท.)

➢ หตั ถกำรระดับที่ 2.1 (พท.1) คอื หตั ถการท่บี ัณฑิตแพทย์สามารถอธิบายข้อบง่ ชี้ ข้อหา้ ม สภาพและเงอื่ นไขที่
เหมาะสม ขน้ั ตอนการกระทา ภาวะแทรกซ้อนท่อี าจจะเกิดไดถ้ ูกต้อง และโรงพยาบาลในโครงการเพิม่ พนู ทกั ษะ
ตอ้ งกากับ ดแู ลและประเมินแพทยเ์ พมิ่ พูนทกั ษะ จนทาให้เชอ่ื มนั่ ได้วา่ เมื่อจบโครงกำรฯ แพทยเ์ พมิ่ พูนทักษะ
ทุกคนสำมำรถทำหตั ถกำรระดับน้ไี ด้ด้วยตนเอง วนิ จิ ฉยั และดแู ล บำบดั ภำวะแทรกซ้อนได้

Cervical dilatation and uterine curettage Manual vacuum aspiration (MVA)

Contraceptive drug implantation/removal Remove foreign body from vagina in adult

Insertion and remove of intrauterine Tubal ligation & resection (postpartum)
contraceptive device Ultrasonography, gravid uterus

➢ หตั ถกำรระดับท่ี 2.2 (พท.2) คอื หัตถการทบี่ ณั ฑิตแพทยส์ ามารถอธบิ ายขอ้ บ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงอ่ื นไข ท่ี
เหมาะสม ขัน้ ตอนการกระทา ภาวะแทรกซ้อนทอี่ าจจะเกดิ ไดถ้ กู ตอ้ ง และโรงพยาบาลในโครงการเพม่ิ พูนทักษะ
ต้องกากับ ดูแลแพทยเ์ พิม่ พูนทกั ษะ จนทาาให้เช่ือม่นั ไดว้ ่าเมือ่ จบโครงกำรฯ แพทย์เพมิ่ พนู ทกั ษะทกุ คน
สำมำรถทำได้โดยอำจขอคำแนะนำในบำงกรณี หรอื สำมำรถทำไดภ้ ำยใต้กำรกำกบั ดแู ล วนิ ิจฉัยและดูแล
บำบดั ภำวะแทรกซ้อนได้

Breech assistance delivery Polypectomy (cervical)

Marsupialization of Bartholin’s cyst Removal of foreign body from vagina in child

Manual removal of placenta Vacuum extraction

หตั ถกำรระดับที่ 3 คอื หตั ถการท่บี ัณฑิตแพทย์สามารถอธิบายข้อบ่งชี้ ข้อหา้ ม สภาพและเงือ่ นไขทเ่ี หมาะสม ขั้นตอน
การกระทา ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้ถกู ต้อง สามารรถให้คาแนะนาปรึกษาแก่ผูป้ ว่ ยได้ถกู ตอ้ ง และเมือ่ ผำ่ นกำร
เพิม่ พนู ทกั ษะ สำมำรถทำไดร้ ว่ มกับแพทย์ทมี่ ปี ระสบกำรณ์

Low transverse cesarean section Salpingectomy

หัตถกำรระดับที่ 4 คือ หัตถการท่ีบัณฑิตแพทย์สามารถอธบิ ายข้อบ่งชี้ ข้อหา้ ม สภาพและเงื่อนไขทเ่ี หมาะสม ขน้ั ตอน
การกระทา ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกดิ ได้ถกู ต้อง สามารรถให้คาแนะนาปรกึ ษาแกผ่ ้ปู ่วยไดถ้ ูกต้อง และเมอื่ ผา่ นการ
เพ่มิ พูนทักษะ เคยเหน็ หรอื เคยชว่ ย

Low forceps extraction

18 | P a g e |คู่มอื แพทยเ์ พมิ่ พูนทกั ษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

เอกสำรแนวทำงกำร admit และ consult แผนกสูติ-นรีเวชกรรม โรงพยำบำลแพร่

19 | P a g e |คมู่ อื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

กำรใหย้ ำปฏชิ ีวนะในกำรคลอดทำงชอ่ งคลอดอยำ่ งสมเหตสุ มผล

20 | P a g e |คู่มอื แพทยเ์ พม่ิ พนู ทักษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

เอกสำรสำหรบั อ่ำนเพิ่มเตมิ

การบันทึกเวชระเบียน
การตรวจคลนื่ ความถ่ีสงู ทางสตู กิ รรมและนรเี วชกรรม (ก้อนในองุ้ เชงิ กรานชนิดต่างๆ)
โรคทีพ่ บบ่อย เช่น Abnormal uterine bleeding, myoma uteri, STDs-PID, postpartum hemorrhage
Fetal assessment (การอา่ นEFM)
หตั ถการ เชน่ Normal labor, manual vacuum aspiration (MVA), vacuum extraction, Breech
presentation เป็นตน้

https://drive.google.com/drive/folders/1FFIawDd8AUk9JO4htZZESAEsgvIcEGYk
ICD-10 in OB-GYN

https://drive.google.com/file/d/1t9kg2uHm1wYCohdDem1mnk-K3vYFBwNf/view?usp=sharing

21 | P a g e |คมู่ อื แพทยเ์ พม่ิ พูนทกั ษะ แผนกสูต-ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่

เอกสำรอ้ำงอิง

1. ประกาศแพทยสภา ที่ 12 /2555 เรอ่ื ง เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพ่อื รับใบอนุญาตเป็นผู้
ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2555.

2. ประสบศรี อึง้ ถาวร. คู่มือใช้ในการดาเนินการ โครงการแพทย์เพมิ่ พูนทักษะ ประจาปี พ.ศ. 2563. โครงการ
แพทย์เพิ่มพูนทกั ษะ ตามหลกั สูตรประกาศนยี บตั รตามโครงการเพิม่ พนู ทกั ษะ พ.ศ. 2551.

3. มะลวิ รรณ ยืนยงสวุ รรณ. คูม่ อื คาแนะนาการบนั ทึกเวชระเบยี นสาหรับแพทย.์ สานกั นโยบายและยุทธศาสตร์
สานกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสุข.

4. Methods for estimating the due date. Committee Opinion No. 700. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e150–4.

22 | P a g e |คูม่ อื แพทยเ์ พมิ่ พนู ทกั ษะ แผนกสตู -ิ นรเี วชกรรม โรงพยาบาลแพร่