BORANG eNILAM 02-NEGERI

PENCALONAN NILAM 02
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT NEGERI TERENGGANU 2021

A. BUTIRAN PERIBADI PEGAWAI PPD :

1. Nama Pegawai : ………………………………………………………………

2. No Kad Pengenalan: ……………………………………………

3. Jantina : …………………. 4. Keturunan : ………………………

5. No Telefon Pejabat : ……………….. 6. No Fax : ………………………

7. No Telefon Bimbit : ……………….. 8. Emel : …………………………….

9. Nama & Alamat Organisasi: …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

10. Alamat Rumah : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

B. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap penyakit khusus Ada Tiada

2. Jika ada sila nyatakan : ………………………………………………………..

3. Kumpulan darah : ………………………………………………………...

4. Alahan : …………………………………………………………

C. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

1. Nama : …………………………………………………………….
…………………………………..
2. No Telefon : …………………………………..

3. Hubungan :

PENCALONAN NILAM 02
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT NEGERI TERENGGANU 2021

D. BUTIRAN PERIBADI KETUA KONTIJEN DAERAH :

1. Nama Pegawai : ………………………………………………………………

2. No Kad Pengenalan: ……………………………………………

3. Jantina : …………………. 4. Keturunan : ………………………

5. No Telefon Pejabat : ……………….. 6. No Fax : ………………………

7. No Telefon Bimbit : ……………….. 8. Emel : …………………………….

9. Nama & Alamat Organisasi: …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

10. Alamat Rumah : …………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

E. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap penyakit khusus Ada Tiada

2. Jika ada sila nyatakan : ………………………………………………………..

3. Kumpulan darah : ………………………………………………………...

4. Alahan : …………………………………………………………

F. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

1. Nama : …………………………………………………………….
…………………………………..
2. No Telefon : …………………………………..

3. Hubungan :

PENCALONAN NILAM 02
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT NEGERI TERENGGANU 2021

PERAKUAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH :
Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan Pegawai PPD dan
Ketua Kontijen adalah betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Penolong Pegawai Pendidikan Daerah/ Ketua Pegawai Pendidikan
Daerah, Pejabat Pendidikan Daerah)

Tarikh : ……………………….
Cop Jabatan :