Persyaratan Umum

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Johar No.17, Telp. (031) 3577691 - 3577692 Fax. (031) 3577693 - 3537832

Website : http://dpmptsp.jatimprov.go.id/ Email : [email protected]

S U R A B A Y A 60174

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS B

NOMOR : 7/03.06/01/VII/2021

Pemerintah Provinsi Jawa Timur Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 69 Tahun 2020 Memberikan Izin Operasional Rumah
Sakit Kelas B Kepada:

1 Nama Pemohon : dr. Muchdor, SpB, FINACS
Alamat Pemohon : JL RA KARTINI NO 280 GRESIK
: RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK
2 Nama Rumah Sakit : Jl. RA. Kartini No. 280 Gresik
Alamat Rumah Sakit : 22296727640999
NPWP : 91200000550559
NIB : dr. Muchdor, SpB, FINACS
Nama Penanggung Jawab : SLAMET WAHYUDI. SH
: 15 November 2015
5 Akta / Dasar Pendirian : 23
Tanggal : Izin Operasional dan Izin Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis Rumah Sakit Umum
Nomor
Swasta Kelas B
6 Jenis Izin : 5 (Lima) Tahun sesuai Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
: 1. Surat Permohonan Tanggal 20 Mei 2021
8 Masa Berlaku Izin
9 Dasar Pertimbangan Nomor 0479/HK.05/2000/06.2021
Permohonan Diterima Tanggal 27 Mei 2021
2. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor 445/10.523/102.4/2021
Tanggal 25 Juni 2021

Diterbitkan di Surabaya,
Pada tanggal : 21 Juli 2021

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI JAWA TIMUR

ttd

Dr. Ir. ARIS MUKIYONO, MT, MM

Pembina Utama Muda

19660625 199903 1 005

Dokumen ini ditandatangi secara digital/elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BPPT
Scan QR Code yang ada pada izin ini untuk memeriksa keaslian data

KEWAJIBAN PEMEGANG IZIN

1 Apabila Rumah Sakit tersebut mempekerjakan tenaga medis dan paramedis yang masih berstatus
pegawai negeri, baik sebagai tenaga purna maupun sebagai tenaga paruh waktu harus terlebih
dahulu mendapat izin secara tertulis dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 6 Tahun 1974 tentang Pembatasan Kegiatan Pegawai dalam Usaha Swasta.

2 Rumah Sakit harus sudah melaksanakan akreditasi minimal 5 pelayanan dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan setelah izin diterbitkan, sebagai pelaksanaan Peraturan Meteri Kesehatan
RI Nomor 159/B/menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit Pasal 26 mengatur tentang Akreditasi
RS. Untuk Perpanjangan Izin berikutnya persyaratan akreditasi harus dipenuhi.

3 Rumah Sakit harus sudah melaksanakan penetapan kelas rumah sakit, dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan setelah izin ini diterbitkan, sebagai pelaksanaan Surat Edaran Menteri
Kesehatan RI Nomor: OT.01.01/III/1576/08 tentang penatapan Rumah Sakit.

4 Dalam melaksanakan kegiatannya, rumah sakit harus mentaati peraturan perundang-undangan yang
berlaku serta ketentuan-ketentuan lainnya dengan lebih mengutamakan fungsi sosialnya.

5 Pimpinan/Pengurus rumah sakit berkewajiban membuat serta menyampaikan laporan tertulis secara
berkala mengenai penyelenggaraan rumah sakit sebagaimana ditetapkan dalam keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1410/Menkes/SK/X/2003

6 Bilamana rumah sakit yang dimaksud dlam keputusan ini memberhentikan kegiatannya ditutup atau
sebab-sebab lainnya selama masa berlakunya izin ini, maka alat - alat kesehatan/kedokteran
dialihkan setelah mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat.

7 Permohonan Izin Operasional Tetap perpanjangan selanjutnya, diajukan selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sebelum Izin Operasional Tetap habis masa berlakunya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

KARS-SER

RS Seme

Jl. RA Kar
Provinsi J
sampai de
22 Juli 202

RT/369/VII/2020

en Gresik

rtini 280 Gresik
awa Timur
engan 02 MEI 2021
20

































Member Of:

PROFIL

RUMAH SAKIT SEMEN GRESI

www.rssemengresik.co.id @rs.semengresik

IK ALAMAT TELEPON

Jl. RA Kartini 280, Gresik (031) 3987840-41

Daftar Isi 01
02
03
04
05
06
07
08

Sejarah
Visi, Misi, dan Motto
Surat, Penghargaan, dan Sertifikasi
Layanan Rumah Sakit
Layanan Unggulan
Layanan Baru
Fasilitas Pendukung
Rekanan

RS SEMEN GRESIK - “Layanan Paripurna adalah Ko

01. Sejarah

RS PT
Semen Cipta
Gresik Nirmal

RSSG merupakan  RS Semen Gresik
sarana pelayanan  Praktek Dokter & A
kesehatan yang  Praktek Dokter & A
dikelola PT. Cipta  Klinik SG Tuban Bog
Nirmala.  Praktek Dokter &

Tuban

omitmen Kami”

Semen

a Indonesia
Foundation

la (SMIF)

Apotek Veteran PT. Cipta Nirmala,
Apotek SG II GKB sebuah perusahaan
gorejo yang dimiliki SMIF dan
sebagai lembaga
Apotek Esge Tiga penunjang SI Group.

RS SEMEN GRESIK - “Layanan Paripurna adalah Ko

01. Sejarah

1962

Balai Pengobatan
PT Semen Gresik
(Persero)

1995

omitmen Kami”

2003

Pengelolaan RS. Semen
Gresik dibawah PT Cipta
Nirmala

Peresmian gedung RS
Semen Gresik oleh Dirut PT
Semen Gresik (Persero) Ir.
A. Fuad Rivai

RS SEMEN GRESIK - “Layanan Paripurna adalah Ko

02. Visi & Misi

Visi Mi

Menjadi rumah sakit pilihan Mem
pertama yang berkualitas prima. PT. S

Mem
indus

Mem
beror
keram
profe

omitmen Kami”

isi

mberikan pelayanan kesehatan kepada karyawan
Semen Indonesia (Persero) Tbk. dan keluarganya.

mberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
stri, serta masyarakat Gresik dan sekitarnya.
mberikan pelayanan kesehatan yang bermutu,
rientasi pada kecepatan, ketepatan, keselamatan,
mahan, dan kenyamanan. Berlandaskan etika dan
esionalisme.

RS SEMEN GRESIK - “Layanan Paripurna adalah Ko

02. Motto

“Layanan Paripurna ad

omitmen Kami”

dalah Komitmen Kami”

03. Surat Permohonan Perpanja
Kerja Sama Tahun 2022

angan

Surat Ijin Operasional RS



Surat Ijin Operasional RS



Penghargaan dan Sertifika

Akreditasi ke-3 Rumah Sakit Semen
Tahun 2

asi

Gresik lulus tingkat PARIPURNA
2021

Penghargaan dan Sertifika

Piagam penghargaan implementa
(K3) – Zero Accident dari Gub

asi

asi program Keselamatan Kerja
bernur Propinsi Jawa Timur

Penghargaan dan Sertifika

Piagam penghargaan implementasi
Timu

asi

5R dari Gubernur Propinsi Jawa
ur

Penghargaan dan Sertifika

Juara ke-2 kategori 5R Seme

asi

en Indonesia Award 2017

Penghargaan dan Sertifika

Juara ke-2 kategori Breakthrough S
2017

asi

Semen Gresik Innovation Award
7