การบันทกึข้อมูลผู้รับบริการห้องฉีดยาทา แผล 1.คลิกที่โปรแกรม HosxP และใส่รหสัผใู้ช รหสัผา่น คลิกเขา้ระบบ 2.คลิกที่ สาขา โรงพยาบาลบ้านนาสาร คลิกที่ห้องฉีดยาท าแผล66 3.คลิกที่ NURSE และคลิกที่ NURSE Workbench 4.คลิกค้นหาชื่อผู้ป่ วยที่ HN หรือ QN
5.คลิกที่สัญญาณชีพ ใส่ขอ้มูล V/S และ อาการส าคัญ ให้ครบถ้วน \ ขั้นตอนการบันทกึข้อมูลฉีดยา Cef-3 1.บนัทึกขอ้มูลผรู้ับบริการคลิกที่ทวั่ ไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ 2.บนัทึกขอ้มูลในช่องประวตัิHPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3.คลิกที่หตัถการบนัทึกหตัถการที่ทา เช่น v/s ,IV , on HL ,off HL , ประเมิน NEWS SCORE ทุก เคสที่ฉีด ATB 4.คลิกที่การวินิจฉัย บันทึกรหัส Z518 ใส่รหสัผวู้นิิจฉยั334 พ.พิชิต ***ในกรณีรายใหม่ไม่ตอ้ง คีย์ ICD10 เพิ่ม 5.คลิกที่ยา/ค่าบริการ ในกรณีเปิ ด HL ใหม่คีย์Medicut ,plug กรณีรายใหม่คีย์NSS 100 ml , Set IV ผญ. ตามจ านวนวันที่ฉีด ตัวอย่างการเขียน AIE 11.30น. เดินมาเอง ใหป้ระวตัิวา่เคส UTI มาตามนัดฉีด Cef-3 2 gm IV D ปัสสาวะแสบขดั ไม่มีไข้ A : เคส มาตามนัดฉีด Cef-3 2 gm IV I : ประเมิน V/S แรกรับ ฉีด Cef-3 2 gm IV D ประเมินอาการแพ้ยา ประเมิน Phebitis แนะน าการปฏิบัติตัว เหมาะสมกบัโรค แนะนา ให้ระมดัระวงับริเวณ On HL E : ยา Flow ดีไม่มีอาการแพย้าไม่มีอาการขา้งเคียงจากยา no Phebitis รับฟังเข้าใจ
ข้ันตอนการบันทกึข้อมูลการท าแผล 1.บนัทึกขอ้มูลผรู้ับบริการคลิกที่ทวั่ ไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ 2.บนัทึกขอ้มูลในช่องประวตัิHPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3.คลิกที่หัตถการ บนัทึกหตัถการที่ทา เช่น v/s Dressing (เล็กกลาง ใหญ่) , ประเมิน NEWS SCORE ทุกเคส ในกรณีพบแพทย์ดูแผล ให้คีย์ 131 ให้ค าแนะน าแนวทางการดูแลรักษา 4.คลิกที่การวินิจฉัย บันทึกรหัส Z480 ใส่รหสัผวู้นิิจฉยั334 พ.พิชิต ตัวอย่างการเขียน AIE 11.38 น. เดินมาเอง ใหป้ระวตัิวา่มาทา แผล AW หลงัเทา้ซา้ยเข่าซา้ย ตามนดัแผลขนาด 2*3 cm แผลแดงดี มี D/C ซึม ปวดแผลเล็กนอ้ยไม่ไข้ A : มีแผล AW หลงัเทา้ซา้ยเข่าซา้ย I: DW , ดูแลความสะอาดบาดแผลแนะนา ทา แผลต่อเนื่องทุกวนัแนะนา รับประทานอาหารที่ส่งเสริมการ หายของแผล E: แผลแดงดี มี D/C ซึม ปวดแผลเล็กนอ้ยไม่มีD/C ซึม ไม่มีSign Infection *กรณีเบิกอุปกรณ์ให้ผู้ป่ วยน ากลับบ้าน*
ขั้นตอนท า EKG 1. คลิก QN ผู้ป่ วย กดที่หัตถการ บันทึกหัตถการที่ท า EKG 2. พยาบาลหอ้งปฏิบตัิการพยาบาลอธิบายผปู้่วยเกี่ยวกบัข้นัตอนการเตรียมตวัก่อน และขณะตรวจ EKG อธิบายให้ผู้ป่ วยในเรื่อง -กรณีผปู้่วยเป็นผหู้ญิงใหป้ลดตะขอเส้ือช้นั ในออก - เก็บอุปกรณ์โลหะ หรือโทรศพัทม์ ือถือออกห่างจากตวัผูป้่วย -ระหวา่งการตรวจอยา่พูดหรือเคลื่อนไหวเพราะจะทา ใหเ้กิดคลื่นรบกวนคลื่นไฟฟ้าหวัใจ -การตรวจคลื่นไฟฟ้าหวัใจไม่เจบ็และไม่เสียเวลา ใหผ้ ปู้่วยนอนบนเตียง พยาบาลจะนา ข้วัไฟฟ้า มาติดบริเวณแขนขาและหนา้อก หลงัจากน้นัจะใช้เวลาในการตรวจเพียง 5 นาที 3. พยาบาลจดัท่านอนใหผ้ ปู้่วยนอนหงายราบ
4. เตรียมอุปกรณ์เครื่อง EKG 4.1 เปิ ดเครื่องกดปุ่ ม Power 4.2 คลิกที่ภาพใส่ขอ้มูลผปู้่วยกด ID HN ชื่อเพศ อายุ 5.ใช้ส าลีชุบ Alcohol เช็ดบริเวณที่จะติด lead (ใชเ้ป็นสื่อ) ในการตรวจใหช้ดัเจนข้ึน บริเวณหนา้อก ช่องซี่โครงทีเหนือขอ้มือท้งัสองขา้งและเหนือขอ้เทา้ท้งัสองขา้ง ตามภาพ
5.1 check ดูความเรียบร้อยของ EKG กดปุ่ ม Record รอ EKG บันทึก 10 วินาที รอใบ EKG ออกมา 5.2 น า lead EKG ออกจากผูป้่วยเริ่มจาก V1-V6ก่อน เพราะจุกจะดูดผิวหนงัผปู้่วยถา้ทิ้งไวน้าน ผิวจะมีรอยแดง ตามด้วยแขน,ขา
การฉีด rabies vaccine 1.ลงV/S +CC เช่น มาฉีดCPRV4 0.1*2 site ,มาฉีดCPRV2 0.1*1 site เป็นต้น 2.ลงHPI โดยลงใช้หลังAIE 3.ลงหัตถการ เช่น 31 v/s,ฉีดID
4.ลงยา/ค่าบริการ **การลงrabies vaccine แบบต่างๆ** - rabies vaccine 0.1 cc ID แบบกระตุ้น ฉีดครบ 1 course โดนสัตว์กัดไม่เกิน6 เดือน Day0 และ โดนสัตว์กัดเกิน6 เดือน Day0,3 (Ex. CPRV 0.1*1site) - rabies vaccine 0.5 cc IM 1 course ฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบ5เข็ม (Ex. CPRV 0.5 ml IM) - rabies vaccine 2 site Speeda (Ex. CPRV 0.1*2site)
5.ลงการวินิจฉัย Z242 พร้อมลงชื่อนพ.พิชิต สุขสบาย **ลงชื่อแพทย์อื่นๆต่อเมื่อเป็นแพทย์ที่สั่ง ท าหัตถการนั้นๆหรือเป็นแพทย์ที่เข้ามาดูแผล ซึ่งการลงชื่อแพทย์ในหน้าหัตถการจะต้องตรงกับ แพทย์ที่ลงการวินิจฉัย** 6.ลงVaccine โดยลงชนิดวัคซีนเลือกเลขตามจ านวนเข็มที่ฉีด,ครั้งที่ฉีด,เลขLot NO.,วัน หมดอายุ,เวลาที่ฉีด แล้วกดบันทึก
การฉีดDT 1.ลงV/S+CC เช่น Dt 0.5 ml IM 2.ลงหัตถการ 3.ลงHPI 3.ลงการวินิจฉัย 4.ลงยา/ค่าบริการ 5.ลงVaccine โดยลงชนิดวัคซีนเลือกเลขตามจ านวนเข็มที่ฉีด,ครั้งที่ฉีด,เลขLot NO.,วัน หมดอายุ,เวลาที่ฉีด แล้วกดบันทึก
การremoveตา 1.ลงหัตถการผู้สั่งและผู้ท าหัตถการเป็นชื่อแพทย์ 2.เตรียมอุปกรณ์ เช่น เข็มตามขนาดที่แพทย์ต้องการใช้,ไม้พันส าลี ,ไฟฉาย การล้างตา 1.ลงหัตถการผู้สั่งและผู้ท าหัตถการเป็นชื่อแพทย์ 2.เตรียมอุปกรณ์ เช่น น้ าเกลือส าหรับล้างตา,ถุงพลาสติก,ตะแกง