2 สารบัญ การบันทึกข้อมูลผู้รับบริการห้องฉีดยาท าแผล ขั้นตอนการเข้าสู่ระบบ 3 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลฉีดยา Ceftriaxone 5 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการท าแผล 7 ขั้นตอนตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( Electrocardiogram) 10 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine) 12 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการฉีดวัคซีนบาดทะยัก (diphtheria-tetanus toxoid) 15 การ Remove ตา 18 การล้างตา 18
3 การบันทึกข้อมูลผู้รับบริการห้องฉีดยาท าแผล ขั้นตอนการเข้าสู่ระบบ 1.คลิกที่โปรแกรม HosxP และใส่รหัสผู้ใช รหัสผ่าน คลิกเข้าระบบ 2.คลิกที่ สาขา โรงพยาบาลบ้านนาสาร คลิกที่ห้องฉีดยาท าแผล 66 3.คลิกที่ NURSE และคลิกที่ NURSE Workbench
4 4.คลิกค้นหาชื่อผู้ป่วยที่ HN หรือ QN 5.คลิกที่ สัญญาณชีพ ใส่ข้อมูล V/S และ อาการส าคัญ ให้ครบถ้วน
5 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลฉีดยา Ceftriaxone 1.บันทึกข้อมูลผู้รับบริการ คลิกที่ทั่วไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ 2.บันทึกข้อมูลในช่องประวัติ HPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3.คลิกที่หัตถการบันทึกหัตถการที่ท า เช่น v/s ,IV , on HL ,off HL , ประเมิน NEWS SCORE ทุกเคสที่ฉีด ATB
6 4.คลิกที่การวินิจฉัย บันทึกรหัส Z518 ใส่รหัสผู้วินิจฉัย 334 พ.พิชิต ***ในกรณีรายใหม่ไม่ต้องคีย์ ICD10 เพิ่ม 5.คลิกที่ยา/ค่าบริการ ในกรณีเปิด HL ใหม่ คีย์ Medicut ,plug กรณีรายใหม่คีย์ NSS 100 ml , Set IV ผญ. ตามจ านวนวันที่ฉีด ตัวอย่างการเขียน AIE 11.30น. เดินมาเอง ให้ประวัติว่า เคส UTI มาตามนัดฉีด Cef-3 2 gm IV D1 ปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ A : เคส UTI มาตามนัดฉีด Cef-3 2 gm IV OD I : ประเมิน V/S แรกรับ ฉีด Cef-3 2 gm IV D1 at 10.00น. ประเมินอาการแพ้ยา ประเมิน Phebitis แนะน าการปฏิบัติตัวเหมาะสมกับโรค แนะน าให้ระมัดระวังบริเวณ On HL E : ยา Flow ดี ไม่มีอาการแพ้ยา ไม่มีอาการข้างเคียงจากยา no Phebitis ปัสสาวะแสบขัดลดลง ไม่มีอาการปวดท้องน้อย ไม่มีไข้ รับฟังเข้าใจ
7 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการท าแผล 1.บันทึกข้อมูลผู้รับบริการ คลิกที่ทั่วไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ 2.บันทึกข้อมูลในช่องประวัติ HPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3.คลิกที่หัตถการ บันทึกหัตถการที่ท า เช่น v/s Dressing (เล็ก กลาง ใหญ่) ,Dry Dressing stitches Off / off max และประเมิน NEWS SCORE ทุกเคส ในกรณีพบแพทย์ดูแผล ให้คีย์ 131 ให้ ค าแนะน าแนวทางการดูแลรักษา
8 4.คลิกที่การวินิจฉัย บันทึกรหัส Z480 ใส่รหัสผู้วินิจฉัย 334 พ.พิชิต ตัวอย่างการเขียน AIE 11.38 น. เดินมาเอง ให้ประวัติว่า มาท าแผล AW หลังเท้าซ้ายเข่าซ้าย ตามนัด แผลขนาด 2*3 cm แผลแดงดี มี D/C ซึม ปวดแผลเล็กน้อย ไม่ไข้ A : มีแผล AW หลังเท้าซ้ายเข่าซ้าย I: DW , ดูแลความสะอาดบาดแผล แนะน าท าแผลต่อเนื่องทุกวัน แนะน ารับประทานอาหารที่ ส่งเสริมการหายของแผล E: แผลแดงดี มี D/C ซึม ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มี D/C ซึม ไม่มี Sign Infection กรณีเบิกอุปกรณ์ท าแผลให้ผู้ป่วยน ากลับบ้าน 1.คลิกที่ยา/ค่าบริการ - คีย์ Set Dressing (ห้องยา) ,ไม้พันส าลี Size S M L ,NaCl Drop หัวแหลม 100 cc พร้อมระบุ จ านวนที่ต้องการ - คลิกขวาที่รายการ กดแก้ไขวิธีใช้ ระบุ..น ากลับบ้าน
9
10 ขั้นตอนตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( Electrocardiogram) 1. คลิก QN ผู้ป่วย กดที่หัตถการ บันทึกหัตถการที่ท า EKG 2. พยาบาลห้องปฏิบัติการพยาบาล อธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับขั้นตอนการเตรียมตัวก่อน และขณะตรวจEKG อธิบายให้ผู้ป่วยในเรื่อง - กรณีผู้ป่วยเป็นผู้หญิงให้ปลดตะขอเสื้อชั้นในออก - เก็บอุปกรณ์โลหะ หรือโทรศัพท์มือถือออกห่างจากตัวผู้ป่วย - ระหว่างการตรวจอย่าพูดหรือเคลื่อนไหวเพราะจะท าให้เกิดคลื่นรบกวนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่เจ็บและไม่เสียเวลา ให้ผู้ป่วยนอนบนเตียง พยาบาล จะน าขั้วไฟฟ้ามา ติดบริเวณแขนขา และหน้าอก หลังจากนั้นจะใช้ เวลาในการตรวจเพียง 5 นาที 3. พยาบาลจัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนหงายราบ 4. เตรียมอุปกรณ์เครื่อง EKG 4.1 เปิดเครื่องกดปุ่ม Power 4.2 คลิกที่ภาพใส่ข้อมูลผู้ป่วยกด ID HN ชื่อ เพศ อายุ
11 5. ใช้ส าลีชุบ Alcohol เช็ดบริเวณที่จะติด lead (ใช้เป็นสื่อ) ในการตรวจให้ชัดเจนขึ้น บริเวณหน้าอก ช่องซี่โครงทีเหนือข้อมือทั้งสองข้างและเหนือข้อเท้าทั้งสองข้าง ตามภาพ 5.1 check ดูความเรียบร้อยของ EKG กดปุ่ม Record รอ EKG บันทึก 10 วินาที รอใบ EKG ออกมา 5.2 น า lead EKG ออกจากผู้ป่วย เริ่มจาก V1-V6 ก่อน เพราะจุกจะดูดผิวหนังผู้ป่วยถ้าทิ้งไว้นาน ผิวจะมีรอยแดง ตามด้วยแขน,ขา
12 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine) 1.บันทึกข้อมูลผู้รับบริการ คลิกที่ทั่วไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ เช่น มาฉีดยา CPRV 0.1*2 site ID เข็มที่ 2 ตามนัด , มาฉีด ยา CPRV 0.1*1 site ID ตามนัด เป็นต้น 2.บันทึกข้อมูลในช่องประวัติ HPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3.คลิกที่หัตถการ บันทึกหัตถการที่ท า เช่น v/s ,ฉีดID
13 4.ลงการวินิจฉัย บันทึกรหัส Z242 ใส่รหัสผู้วินิจฉัย 334 พ.พิชิต สุขสบาย ลงชื่อแพทย์อื่นๆเมื่อเป็น แพทย์ที่สั่งท าหัตถการนั้นๆ ซึ่งการลงชื่อแพทย์ในหน้าหัตถการจะต้องตรงกับแพทย์ที่ลงการวินิจฉัย** 5.ลง Vaccine โดยลงชนิดวัคซีนเลือกเลขตามจ านวนเข็มที่ฉีด,ครั้งที่ฉีด,เลขLot NO.,วัน หมดอายุ,เวลาที่ฉีด แล้วกดบันทึก
14 6.ลงข้อมูล Rabies Vaccine ที่ ยา/ค่าบริการ เช่น การลง Rabies vaccine แบบต่างๆ -rabies vaccine 0.1 cc ID แบบกระตุ้น ฉีดครบ 1 course โดนสัตว์กัดไม่เกิน 6 เดือน Day0 และ โดนสัตว์กัดเกิน6 เดือน Day0,3 (Ex. CPRV 0.1*1site) - rabies vaccine 0.5 cc IM 1 course ฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบ 5 เข็ม (Ex. CPRV 0.5 ml IM) - rabies vaccine 2 site Speeda (Ex. CPRV 0.1*2site)
15 ขั้นตอนการบันทึกข้อมูลการฉีดวัคซีนบาดทะยัก (diphtheria-tetanus toxoid) 1.บันทึกข้อมูลผู้รับบริการ คลิกที่ทั่วไป กดสัญญาณชีพ โดยบันทึก นน. สส. v/s O2sat การแพ้ยา การสูบบุหรี่ การดื่มสุราและบันทึกอาการส าคัญ เช่น มาฉีดยา dT 0.5 ml IM เข็มที่ 2 ตามนัด 2. บันทึกข้อมูลในช่องประวัติ HPI โดยบันทึกข้อมูลแบบ AIE 3. คลิกที่หัตถการ บันทึกหัตถการที่ท า เช่น v/s ,ฉีดยา IM
16 4.ลงการวินิจฉัยในกรณีมาตามนัดฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก บันทึกรหัส Z235 ใส่รหัสผู้วินิจฉัย 334 พ.พิชิต สุขสบาย ลงชื่อแพทย์อื่นๆ เมื่อเป็นแพทย์ที่สั่งท าหัตถการนั้นๆ ซึ่งการลงชื่อแพทย์ในหน้า หัตถการจะต้องตรงกับแพทย์ที่ลงการวินิจฉัย 5.ลงข้อมูล Vaccine โดยลงชนิดวัคซีนเลือกเลขตามจ านวนเข็มที่ฉีด, ครั้งที่ฉีด, เลขLot NO., วันหมดอายุ, เวลาที่ฉีด แล้วกดบันทึก
17 6.ลงข้อมูลวัคซีนป้องกันบาดทะยัก คลิกที่ ยา/ค่าบริการ ในกรณีที่แพทย์สั่งฉีดวัคซีน ไม่ต้องลงข้อมูล ยาฉีด ให้ลงเฉพาะที่มาฉีดวัคซีนตามนัด
18 การ Remove ตา 1.ลงข้อมูลหัตถการ ผู้สั่งและผู้ท าหัตถการเป็นชื่อแพทย์ 2.เตรียมอุปกรณ์ เช่น เข็มตามขนาดที่แพทย์ต้องการใช้, ไม้พันส าลี ,ไฟฉาย การล้างตา 1.ลงข้อมูลหัตถการ ผู้สั่งและผู้ท าหัตถการเป็นชื่อแพทย์ 2.เตรียมอุปกรณ์ เช่น น้ าเกลือส าหรับล้างตา, ถุงพลาสติก, ตะแกรง
19