สมุด

บริษัท เอไอเอ จำกดั ใบคำขอเอาประกันชีวิต
181 ถนนสรุ วงศ์ บางรกั กรุงเทพฯ โทรศพั ท์ 1581

ใบคำขอเอาประกนั ชวี ิต ตดิ สตกิ๊ เกอร์ Bar Code ตรงจุดนี้

แบบตรวจ/ไมต่ รวจสขุ ภาพ (ตอบคำถามข้อ 1-14)

ผเู้ ยาว์ แบบมคี ำถามสุขภาพอยา่ งสนั้ (ตอบคำถามข้อ 1-14) เอกสารประกอบใบคำขอฯพร้อมรับรองสำเนาถกู ตอ้ ง

แบบไม่มคี ำถามสุขภาพ (ตอบคำถามข้อ 1-6, 13-14) สำเนาบัตรประจำตวั ประชาชน สำเนาทะเบียนบา้ น
กรณซี อ้ื สัญญาเพมิ่ เติมผ้ชู ำระเบี้ยฯ ตอบคำถามขอ้ 15-28 สำเนาหนงั สือเดินทาง อนื่ ๆ (กรุณาระบุ)_______________

แบบตรวจสขุ ภาพ (ตอบคำถามข้อ 1-5, 15-21) หน่วย______2_0_3_86______ ตัวแทน______6_06_3_2_5_____ ตัวแทน_______________

ผู้เอาประกันภัย แบบไมต่ รวจสุขภาพ (ตอบคำถามขอ้ 1-5, 15-28)
อายุ 16 ปีขึ้นไป แบบมีคำถามสขุ ภาพอยา่ งส้ัน (ตอบคำถามข้อ 1-5, 15-23, 29-31) หน่วย__PH_E_T_A_R_U_N_C_H_O_T_1_5_ ตัวแทน_M_R_S_P_U_N_N_E_E_J_A_K_P_IR_A ตวั แทน_______________

แบบไม่มีคำถามสุขภาพ (ตอบคำถามขอ้ 1-5) รหัสผู้ติดต่อกับผู้ลงทุนทีไ่ ด้รบั ความเหน็ ชอบ 1.____________ 2.____________

คำเตือน ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสรมิ การประกอบธุรกจิ ประกันภยั ผ้ขู อเอาประกนั ชวี ิตต้องตอบคำถามตามแบบสอบถามตามความเป็นจริงทกุ ขอ้
การปกปดิ ขอ้ เท็จจริงใดๆ อาจเป็นเหตใุ ห้บริษทั ผู้รบั ประกันภัยปฏิเสธไมจ่ า่ ยค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ตามประมวลกฎหมายแพง่ และพาณชิ ยม์ าตรา 865

ส่วนท่ี 1 คำถามเกย่ี วกับขอ้ มูลส่วนบคุ คลของผู้ขอเอาประกนั ภยั และรายละเอยี ดการขอเอาประกันภยั

1. ชอ่ื และนามสกุล (ภาษาไทย)_________น_า_ย__พ__ทิ _ย_า__ส_ัม_พ__ัน_ธ_์อ_ภ__ยั __________________________________________________ เพศ ชาย หญงิ

ชอื่ และนามสกุล (ภาษาอังกฤษ)___________________________________________________________________________
(ชอ่ื และนามสกลุ เดมิ ________________________________________ ) อายุ___5_8___ปี เกิดวนั ที่ ____2_9_____ เดือน _____ก_ัน_ย_า__ย_น____ พ.ศ.____2_5_0_4____
เลขประจำตวั ประชาชน______________3_6_1_0_4_0_0_4_0_7_3_5_2____________ วันบัตรหมดอายุ วันที่________2_8______ เดือน____ก_ัน_ย__า_ย_น___ พ.ศ.____2_5_6_7____
หนงั สือเดินทางเลขท_ี่ _________________ วันหมดอาย_ุ 0_1_/_0_1/_2_7_4_3__ สถานภาพ โสด สมรส หมา้ ย หย่า เช้อื ชาต_ิ __ไ_ท_ย___สัญชาติ_____ไ_ท__ย____
ช่ือและนามสกลุ ของภรรยา / สาม_ี _____________พ__ัท_ย_า__ส_มั _พ__ัน_ธ_์อ_ภ__ยั __________ เลขประจำตวั ประชาชน_______________36_6_0_4_0_0_4_3_4_6_4_3_________
2. 2.1 ทอ่ี ยู่ตามทะเบียนบ้านเลขท่ี_1_6_8_____________ หมู่บา้ น /อาคาร___________________________ห_มทู่ ี_่ _8___________ตรอก/ซอย______________________

ถนน_________________ ตำบล/แขวง_บ_า้ _น_ใ_ห_ม_่ค_ล_อ_ง_เค_ยี__น อำเภอ/เขต________บ_้า_น_ไ_ร่______ จังหวดั ________อ_ทุ__ัย_ธา_น_ี______ รหัสไปรษณยี _์ 6_1_1_4_0______
2.2ถทนอี่ นย_ปู่ _จั_จ__บุ _ัน_เ_ล_ข_ท__ี่_1__0__9_________ต_ำ_บ__ล_/แหขมวู่บง_้า_น__/อ_เาข_าค_บ_าา_รง__แ__ก__ร__ก______อ_ำ_เ_ภ_อ__/เ_ข_ต_____________ห__น__อ__ง__ฉ__าห_ง_ม_ู่ท__ี่ ___จ_งั _ห_ว4_ัด___________ต_ร_ออ_ทุก_ยั /_ซธ_าอ_นย_ี ____________ร_ห_สั _ไ_ป_ร_ษ_ณีย์____6_1_1_7_0__

2.3 สถานที่ทำงาน เลขท่ี 109 หม่ทู ี่ 4 ชือ่ อาคาร

ตรอก/ซอย หนองฉาง ถนน อุทัยธานี ตำบล/แขวง เขาบางแกรก
อำเภอ/เขต จังหวัด รหสั ไปรษณีย์ 61170

2.4 สถานที่ตดิ ตอ่ ทอี่ ยูต่ ามทะเบียนบ้าน ทอ่ี ยปู่ จั จบุ ัน สถานทท่ี ำงาน

2.5 อีเมลล์________________________________________________t_h_iti_m_a_._s_um__p_h_a_n_a_p_y_y@__g_m_a_i_l.c_o_m_____________________________________
เบอร์โทรฯ มอื ถือ__________0_9_8_0_96_8_9_0_6________ เบอรโ์ ทรฯ บ้าน_________________________ เบอร์โทรฯ ท่ที ำงาน_______________________
700,000.00 บาท สำหรบั ตวั แทนฯ
3. 3.1 อาชพี ประจำ เจา้ ของกจิ การ ตำแหนง่ เจ้านาย รายไดต้ อ่ ปี
ลกั ษณะงานทที่ ำ ดแู ลควบคมุ ลักษณะธุรกิจ อ101010
คา้ ขาย

3.2 อาชีพอน่ื ๆ (ถา้ มี) ตำแหนง่ รายไดต้ ่อปี 0 บาท
ลกั ษณะงานท่ที ำ ลักษณะธรุ กิจ
สำหรบั ตวั แทนฯ

ท่านใชร้ ถจักรยานยนตใ์ นการทำงานหรอื ไม่ ไม่ใช้ ใช้

4. แบบประกันภัย (เลือกเพียงขอ้ เดยี ว) สัญญาเพม่ิ เติมทีข่ อเอาประกนั ภยั และการรับเงนิ ผลประโยชน์

4.1 การประกนั ภัยแบบยูนติ ลงิ ค์ แบบ จำนวนเงนิ เอาประกนั ภัย บาท

สำหรับการประกันภัย แบบยูนิต ลิงค์ จำนวนเงินเอาประกนั ภยั ขั้นตํา่ จะถูกกำหนดเปน็ จำนวนเทา่ ของเบีย้ ประกนั ภัยหลักรายปี

จำนวนเบย้ี ประกนั ภยั หลกั หรอื จำนวนเบยี้ ประกนั ภัยหลกั เพอ่ื ความคุ้มครอง หรอื จำนวนเบี้ยประกันภัยครงั้ เดยี ว ที่ชำระ บาท

จำนวนเบย้ี ประกันภยั หลกั เพ่อื การออม ที่ชำระ (ถา้ ม)ี บาท จำนวนเบยี้ ประกันภัยเพ่ิมเติมพเิ ศษท่ี ชำระ (ถ้ามี) บาท

4.2 อนื่ ๆ แบบ เอไอเอ ตลอดชพี ชำระเบยี้ ประกันภยั 20 ปี (ไมม่ ีเงนิ ปันผล)
จำนวนเงินเอาประกนั ภัย/มูลค่าบำนาญต้งั ต้น
100,000.00 บาท

ระยะเวลาเอาประกันภยั ปี ระยะเวลาชำระเบ้ียประกนั ภัย ปี

ชนิด ไมม่ ีเงินปันผล มเี งนิ ปนั ผล กรณี มเี งนิ ปนั ผลตามสัญญา กรณุ าเลือก ขอรบั เป็นเงินสด/เช็ค คงไวก้ ับบรษิ ัทเพอ่ื สะสม

กรณี ถ้ามีเงนิ คนื ตามสัญญา กรณุ าเลอื ก ขอรบั เป็นเงินสด/เช็ค คงไวก้ ับบริษัทเพ่อื สะสม

กรณีทข่ี อรบั เป็นเงนิ สด และประสงค์จะใหโ้ อนเงนิ เข้าบัญชีธนาคารอตั โนมตั ิ กรณุ ากรอกข้อ 4.3

หนา้ 1 จาก 7

4.3 การขอรบั เงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ผา่ นบัญชีธนาคาร

โดยประสงคใ์ ห้ผา่ นเข้าบญั ชี

บญั ชพี ร้อมเพย์ ท่ีสมคั รโดยใชเ้ ลขท่บี ตั รประชาชนของผ้เู อาประกันภยั ตามท่รี ะบุไว้ในขอ้ 1 หรอื บัญชีพรอ้ มเพยท์ ี่สมคั รโดยใชเ้ ลขที่

บตั รประชาชนของผชู้ ำระเบย้ี ประกนั ภัยตามที่ระบุไว้ในข้อ 13 กรณีผู้เอาประกันภยั ทเ่ี ป็นผู้เยาว์

บัญชธี นาคาร ชอ่ื บัญชี พัทยา สมั พันธ์อภยั ชอื่ ธนาคาร ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) เลขท่บี ัญชี 0471813982

ข้อกำหนดและเง่อื นไข ก) กรณีผู้เอาประกนั ภัยเปน็ ผเู้ ยาว์ ข้าพเจา้ รับทราบว่าเม่อื ผเู้ อาประกันภัยบรรลนุ ติ ภิ าวะแลว้ แต่ยังไมม่ ีการแจง้ เปล่ยี นบญั ชีธนาคาร

ใหเ้ ป็น ช่ือของผู้เอาประกันภยั บริษัทจะจา่ ยเงินผลประโยชน์เปน็ เชค็ ตามวิธปี กติให้แกผ่ เู้ อาประกันภัยดงั กล่าว ข) เงินผลประโยชน์ตามกรมธรรมท์ จ่ี ะโอนเขา้
บัญชี เชน่ เงินคนื เงินปันผล เงนิ ค่าสินไหมทดแทน เปน็ ต้น กรณุ าศึกษาข้อมลู เพิ่มเตมิ www.aia.co.th หรือโทร AIA Call Center 1581 ค) กรณีท่บี รษิ ทั

ไมส่ ามารถนำเงินเข้าบญั ชธี นาคารขา้ งตน้ ได้ ขา้ พเจ้ายินดรี บั เป็นเชค็ ง) บริษัทขอสงวนสทิ ธกิ์ ารเปลี่ยนแปลง หรอื ยกเลิกการบรกิ าร และจ่ายเปน็ เช็คตามวิธี

ปกติแทน โดยมติ อ้ งแจง้ ใหท้ ราบล่วงหนา้ จ) ข้าพเจ้ายนิ ยอมใหธ้ นาคารที่ข้าพเจ้าแจง้ ความจำนงขอรบั บริการขา้ งตน้ เปิดเผย หรือใหข้ อ้ มลู เลขทบ่ี ัญชีและ

ช่อื บญั ชีของข้าพเจ้า กับ บริษทั เอไอเอ จำกดั เพื่อประโยชนใ์ นการตรวจสอบข้อมลู ความถกู ต้องของบญั ชีพร้อมเพย์

4.4 สญั ญาเพ่ิมเติม / ขอ้ กำหนดอื่นๆ ท่ีแนบพร้อมใบคำขอฯ นี้ ร้อยละ / จำนวนเงนิ เอาประกันภัย / ผลประโยชน์ เบ้ียประกนั ภยั ท่ีชำระ

การรักษาในโรงพยาบาลและศลั ยกรรม (H&S) 2,200.00
เอไอเอ เอชบี เอ็กซ์ตรา้ (AIA HB Extra) 1,000.00

4.5 จำนวนเงินที่ชำระพรอ้ มใบคำขอฯ น้ี 0 บาท ใบรับเงินชว่ั คราวเลขท่ี 60632519122345109

ชำระโดย เงนิ สด เชค็ บตั รเครดติ อ่ืนๆ งวดการชำระ ครัง้ เดียว รายปี รายหกเดอื น รายสามเดอื น รายเดอื น

คำเตอื น หากมกี ารชำระเงินสำหรับเบยี้ ประกันภยั งวดแรก ผู้ขอเอาประกันภยั ต้องไดร้ บั ใบรบั เงนิ ชวั่ คราวตามเลขที่ ทร่ี ะบุข้างตน้
พทิ ยา สัมพนั ธ์อภัย อาชีพ อ101010 ความสัมพันธ์ ผ้เู อาประกนั ภยั
ชอื่ และนามสกลุ ผชู้ ำระเบีย้ ประกันภัย

5. ผู้รบั ประโยชน์ (หากมไิ ด้ระบไุ ว้เปน็ อย่างอ่ืน ในกรณีท่มี ีผู้รับประโยชน์หลายคน บริษัทฯ จะจ่ายให้คนละเท่าๆ กัน หรอื หากผูร้ ับประโยชนค์ นใดเสยี ชวี ติ ก่อน
หรอื พร้อมกบั ผ้เู อาประกันภยั บรษิ ัทฯ จะนำสว่ นของผูร้ ับประโยชน์น้ันแบ่งจ่ายให้แกผ่ รู้ บั ประโยชน์ที่มีชีวติ อยเู่ ป็นอัตราส่วนเทา่ ๆ กัน)

ช่ือและนามสกุล เลขประจำตัวประชาชน อายุ ความสัมพันธ์ ทอ่ี ยู่ รอ้ ยละของ
ผลประโยชน์
ฐติ ิมา สัมพันธ์อภัย 1180200058883 30 บุตร ทีอ่ ยเู่ ดียวกับผ้ขู อเอาประกนั
100

หนา้ 2 จาก 7

คำถามขอ้ 6-12 สำหรบั ผู้ขอเอาประกันภัยที่เปน็ ผู้เยาว์ อายุต่ำกว่า 16 ปี

6. ชือ่ และนามสกุลของบิดา ชื่อและนามสกลุ ของมารดา

ยังมชี ีวิตอยู่ เสียชีวติ ยงั มีชีวิตอยู่ เสียชวี ิต

เลขประจำตวั ประชาชน เลขประจำตัวประชาชน

7. ผขู้ อเอาประกันภยั (ผู้เยาว)์ มีหรอื เคยมปี ระกนั ชีวิต หรอื ประกนั สขุ ภาพ หรือประกนั อุบัติเหตุ หรอื กำลงั ขอเอาประกันภยั ดงั กลา่ วไว้กบั บริษทั น้ี

หรือบรษิ ทั อน่ื หรือไม่ ไมม่ ี มี ถา้ มี โปรดแจ้งรายละเอยี ด

บริษัท จำนวนเงนิ เอาประกนั ภยั (บาท) เงินชดเชยรายวัน ขณะน้ีสญั ญามผี ลบังคับหรอื ไม่
ชวี ิต โรครา้ ยแรง อบุ ัตเิ หตุ

8. ผู้ขอเอาประกนั ภัย (ผู้เยาว)์ เคยถูกปฏเิ สธ เลอ่ื นการรบั ประกันภัย เพิม่ อัตราเบ้ียประกันภยั เปล่ียนแปลงเง่อื นไข สำหรับการขอเอาประกนั ภยั

การขอกลับคนื สู่สถานะเดมิ หรือการขอต่ออายขุ องกรมธรรม์ จากบริษัทนี้ หรือบริษัทอ่นื บา้ งหรอื ไม่ ไมเ่ คย เคย

ถ้าเคย โปรดระบชุ ือ่ บริษทั สาเหตุ เม่อื

9. บิดา มารดา พ่ีน้องร่วมบิดา และ/หรือมารดาของผ้ขู อเอาประกนั ภัย (ผู้เยาว์) เคยไดร้ บั การวนิ จิ ฉัยจากแพทยว์ า่ เป็นหรอื เคยเป็นโรคหัวใจ โรคหลอดเลอื ด โรคมะเร็ง

โรคเบาหวาน โรคไต โรคความดนั โลหติ สูง การพยายามฆ่าตวั ตายหรอื อาการปว่ ยทางจิต โรคเลือด หรือโรคไวรสั ตับอกั เสบ หรอื ไม่ ไม่เป็น เป็น

หากเปน็ โปรดระบุ (เป็นใคร โรคอะไร อายเุ มื่อเร่ิมเป็น ป)ี
10. ส่วนสูง ซ.ม. นำ้ หนัก
ก.ก. ในรอบ 6 เดือนทผ่ี า่ นมา นำ้ หนกั ตัวของผูข้ อเอาประกันภยั (ผเู้ ยาว)์ เปล่ียนแปลงหรือไม่ ไมเ่ ปลยี่ น เปลย่ี น
หากเปลย่ี น เพิ่มขึน้
ก.ก. ลดลง ก.ก. สาเหตุที่น้ำหนักเปล่ียน

11. ผขู้ อเอาประกนั ภยั (ผ้เู ยาว์) มีสุขภาพทางร่างกายและจติ ใจสมบรู ณ์ดี ไมม่ ีอวัยวะสว่ นใดของร่างกายพิการ และ/หรอื ทพุ พลภาพ หรอื ไมป่ ว่ ยเปน็ โรคเอดส์

หรอื ภูมิค้มุ กันบกพร่อง หรือไม่เป็นโรคร้ายแรงใดๆ ใช่ ไมใ่ ช่ ถา้ ไม่ใช่ โปรดระบรุ ายละเอียด

12. ในระหวา่ ง 5 ปีทีผ่ า่ นมา ผขู้ อเอาประกนั ภยั (ผเู้ ยาว)์ เคยไดร้ บั การบาดเจ็บ เจ็บปว่ ย การผ่าตัด การปรกึ ษาแพทย์ การแนะนำจากแพทย์เกย่ี วกับสุขภาพ
การรกั ษาในสถานพยาบาลท่มี ไิ ดร้ ะบุไวข้ า้ งตน้ ไม่เคย เคย ถ้าเคยโปรดระบุรายละเอียด

อาการ วันเดือนปที ี่รบั การรกั ษา สถานพยาบาล ผลการรักษา

คำถามข้อ 13-14 สำหรบั ผ้ชู ำระเบี้ยประกนั ภยั ของผูข้ อเอาประกันภัยทเ่ี ปน็ ผเู้ ยาว์

13. ชื่อและนามสกลุ ผูช้ ำระเบี้ยประกนั ภยั ความสมั พนั ธ์
(ช่ือและนามสกลุ เดิม
เลขประจำตวั ประชาชน )อายุ ปี เพศ ชาย หญิง เกิดวนั ท่ี เดือน พ.ศ.
วันบัตรหมดอายุ วันที่ เดอื น พ.ศ.
หนังสือเดินทางเลขท่ี สัญชาติ
ชอื่ และนามสกุลของภรรยา / สามี วนั หมดอายุ สถานภาพ โสด สมรส หมา้ ย หย่า เชอ้ื ชาติ
อาชีพประจำ บาท
เลขประจำตวั ประชาชน
ลกั ษณะงานที่ทำ สำหรับตวั แทนฯ
ตำแหนง่ รายไดต้ ่อปี

ลกั ษณะธุรกจิ

อาชีพอน่ื ๆ (ถา้ ม)ี ตำแหนง่ รายไดต้ ่อปี บาท
ลักษณะงานที่ทำ ลักษณะธุรกจิ
สำหรบั ตัวแทนฯ

14. 14.1 ท่อี ย่ตู ามทะเบียนบา้ นเลขที่ หม่บู า้ น /อาคาร หม่ทู ี่ ตรอก/ซอย
จังหวัด รหสั ไปรษณีย์
ถนน ตำบล /แขวง อำเภอ/เขต หมทู่ ี่ ตรอก/ซอย
จังหวัด รหสั ไปรษณยี ์
14.2 ท่อี ยูป่ ัจจบุ นั เลขท่ี หมู่บา้ น /อาคาร หมทู่ ี่ ชื่ออาคาร

ถนน ตำบล /แขวง อำเภอ/เขต ตำบล/แขวง
รหัสไปรษณีย์
14.3 สถานทีท่ ำงาน เลขท่ี
สถานที่ทำงาน
ตรอก/ซอย ถนน
เบอรโ์ ทรฯ ทีท่ ำงาน
อำเภอ/เขต จังหวดั

14.4 สถานท่ีตดิ ตอ่ ทีอ่ ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน ทีอ่ ยู่ปจั จุบัน

14.5 อเี มลล์

เบอร์โทรฯ มือถือ เบอร์โทรฯ บ้าน

หนา้ 3 จาก 7 (สำหรบั ผู้เยาว์ และผ้ชู ำระเบีย้ ฯ ของผ้เู ยาว)์

คำถามขอ้ 15 - 28 สำหรบั ผู้ขอเอาประกนั ภัยอายุ 16 ปีขึ้นไป
และสำหรับผู้ชำระเบ้ยี ประกนั ภยั ของผู้ขอเอาประกนั ภยั ท่ีเป็นผเู้ ยาว์ท่ตี อ้ งการซอ้ื สัญญาเพม่ิ เติมผ้ชู ำระเบี้ยประกนั ภัย

15. ทา่ นมหี รอื เคยมปี ระกันชีวิต หรอื ประกนั สขุ ภาพ หรอื ประกันอุบตั เิ หตุ หรอื กำลงั ขอเอาประกนั ภยั ดงั กลา่ วไว้กบั บริษทั น้ี หรือบรษิ ทั อนื่ หรอื ไม่ ไมม่ ี มี
ถ้ามี โปรดแจง้ รายละเอียด

บรษิ ัท จำนวนเงินเอาประกันภยั (บาท) เงินชดเชยรายวนั ขณะนสี้ ญั ญามีผลบังคับหรือไม่
ชวี ติ โรครา้ ยแรง อุบตั เิ หตุ

16. ท่านเคยถูกปฏเิ สธ เลอ่ื นการรับประกันภัย เพม่ิ อัตราเบีย้ ประกนั ภัย เปล่ยี นแปลงเงอื่ นไข สำหรับการขอเอาประกันภยั การขอกลบั คืนสสู่ ถานะเดมิ

หรอื การขอตอ่ อายุของกรมธรรม์ จากบริษัทนี้ หรือบรษิ ทั อืน่ บ้างหรอื ไม่ ไมเ่ คย เคย
เคย
ถ้าเคย โปรดระบชุ ือ่ บริษทั สาเหตุ เมอื่

17. ทา่ นเคยมีสว่ นเก่ยี วขอ้ งกบั การค้ายาเสพตดิ หรือเคยตอ้ งโทษเกยี่ วกับคดียาเสพติดหรอื ไม่ ไม่เคย

18. ทา่ นเสพ หรือเคยเสพยาเสพติด หรือสารเสพติด หรอื ไม่ ไม่เคย เคย
ปี
หากเคย ชนิด ปรมิ าณ ความถี่ คร้ัง / สปั ดาห์ เสพมานาน
เคย
เลกิ เสพเมอ่ื ปี

19. ทา่ นดมื่ หรอื เคยดม่ื เครือ่ งด่ืมท่มี ีแอลกอฮอลเ์ ปน็ ประจำหรอื ไม่ ไมเ่ คย เคย
คร้ัง / สัปดาห์ ดม่ื มานาน
หากเคย ชนิด ปรมิ าณ ขวด / ครัง้ ความถ่ี เปลีย่ น

เลิกด่ืมเม่อื

20. ทา่ นสบู หรอื เคยสบู บุหร่ี หรือยาสบู ชนดิ อืน่ หรอื ไม่ ไมเ่ คย

หากเคย ปรมิ าณ มวน / วัน สบู มานาน ปี เลิกสบู เมอื่

21. ส่วนสงู 167 ซ.ม. นำ้ หนัก 79.0 ก.ก. ในรอบ 6 เดอื นทผ่ี า่ นมา นำ้ หนักตัวของท่านเปลี่ยนแปลงหรือไม่ ไมเ่ ปล่ยี น

หากเปลีย่ น เพ่มิ ข้นึ ก.ก. ลดลง ก.ก. สาเหตทุ น่ี ้ำหนักเปลีย่ น

22. บิดา มารดา พนี่ อ้ งรว่ มบิดา และ/หรือมารดาของท่านเคยได้รบั การวินิจฉยั จากแพทย์ว่าเป็นหรือเคยเปน็ โรคหวั ใจ โรคหลอดเลือด โรคมะเรง็ โรคเบาหวาน

โรคไต โรคความดันโลหติ สูง การพยายามฆา่ ตวั ตายหรอื อาการปว่ ยทางจติ โรคเลือด หรือโรคไวรสั ตับอักเสบ หรอื ไม่ ไม่เปน็ เป็น

หากเป็น โปรดระบุ (เปน็ ใคร โรคอะไร อายเุ มอื่ เริ่มเป็น ปี)

23. สาม/ี ภรรยา ของทา่ นเปน็ โรคเอดส์ (HIV) หรือไวรัสตับอักเสบหรือไม่ ไม่เปน็ เปน็

หากเปน็ โปรดระบุ เป็นโรคเอดส์(HIV) เปน็ โรคไวรสั ตับอักเสบ

24. ท่านเคยไดร้ ับการวินิจฉัย หรือรับการรักษา หรือต้ังข้อสังเกตโดยแพทย์วา่ ป่วยเปน็ โรคตามรายการทา้ ยคำถามนี้หรือไม่ ไมเ่ คย เคย

หากเคย กรุณาทำเคร่ืองหมายในชอ่ ง และให้ระบุโรคและการรักษาตามรายละเอียดด้านล่าง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

สายตาพกิ าร โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง ม้ามโต โรคตอ่ มน้ำเหลอื งโต

โรคต้อหนิ โรคถงุ ลมโปง่ พอง โรคตบั อ่อนอกั เสบ เนอ้ื งอก กอ้ นหรือถุงนำ้

โรคหลอดเลอื ดในสมอง โรคความดนั โลหติ สงู โรคไต โรคมะเร็ง

โรคอมั พฤกษ์ / โรคอมั พาต โรคหัวใจ โรคข้ออักเสบ โรคเอดสห์ รือภมู คิ ้มุ กนั บกพรอ่ ง

โรคพารก์ นิ สัน โรคเสน้ เลอื ดหัวใจตบี โรคเก๊าท์ พกิ ารทางร่างกาย

โรคความจำเสอื่ ม โรคหลอดเลือด โรคหนงั แขง็ โรคจติ

โรคชกั โรคแผลในทางเดินอาหาร โรคเอสแอลอี โรคซึมเศร้า

โรคปอดหรอื ปอดอกั เสบ โรคตับหรอื ทางเดนิ น้ำดี โรคเลือด ดาวน์ ซินโดรม

โรควณั โรค โรคพิษสรุ าเร้อื รัง โรคเบาหวาน

โรคหอบหืด ดซี ่าน โรคไทรอยด์

โรค วัน/เดือน/ปี ที่รกั ษา การรกั ษา สถานพยาบาลทรี่ กั ษา
(ระบวุ า่ ไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั หรือรบั การรกั ษา และอาการปจั จบุ นั (หากระบุชอ่ื แพทยไ์ ดโ้ ปรดระบ)ุ

หรือต้งั ขอ้ สงั เกตโดยแพทย)์

หน้า 4 จาก 7

25. ทา่ นเคยมี หรือกำลังมอี าการ ดงั ต่อไปน้หี รอื ไม่ ไม่เคย / ไมม่ ี เคย / มี
หากเคย กรุณาทำเครอ่ื งหมายในช่อง และให้ระบโุ รคและการรักษาตามรายละเอียดดา้ นลา่ ง (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )
เฉพาะสตรี
การมองเห็นผิดปกติ เจบ็ หรอื แน่นหน้าอก อาการในระหว่าง 6 เดือน กำลังต้ังครรภ์_____เดือน
กลา้ มเนอื้ อ่อนแรง อาเจยี นหรือถ่ายเป็นเลอื ด ทผ่ี ่านมา โรคแทรกซอ้ นในการ
การเคล่ือนไหวของร่างกายผิดปกติ ท้องมาน ตง้ั ครรภ์และคลอดบตุ ร
มเี ลือดปนในปสั สาวะ อาการออ่ นเพลยี เลอื ดออกผดิ ปกติทาง
ร่างกายสูญเสยี ประสาทรับความรสู้ กึ น้ำหนักลด ช่องคลอด
ปวดขอ้ เรอ้ื รัง ทอ้ งเดินเรื้อรงั
มีพัฒนาการช้า เคยพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไขเ้ รื้อรัง
ไอเรอ้ื รงั คลำพบก้อนเน้ือ โรคผวิ หนังเรือ้ รัง
ไอเป็นเลือด

อาการ วนั /เดือน/ปี ทเี่ ริ่มมอี าการ อาการปจั จุบัน

26. ในระหวา่ ง 5 ปีท่ีผา่ นมา ทา่ นเคยได้รบั

26.1 การตรวจสขุ ภาพ การตรวจชิน้ เน้ือ หรอื การตรวจเพื่อวินิจฉัยโรค เชน่ การเอ็กซเรย์ การตรวจคล่นื หวั ใจ การตรวจเลือด

หรือการตรวจดว้ ยเครอ่ื งมอื พิเศษอืน่ ๆ หรอื ไม่ ไมเ่ คย เคย

หากเคย ตรวจอะไร เมอ่ื ใด

สถานทต่ี รวจ ผลการตรวจ

ข้อสังเกตโดยแพทย์

26.2 การบาดเจบ็ เจ็บปว่ ย การผา่ ตัด การปรึกษาแพทย์ การแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกบั สขุ ภาพ การรกั ษาในสถานพยาบาลท่มี ิไดร้ ะบุไว้ขา้ งต้น เคย
ไม่เคย

หาก เคย โปรดแจ้งอาการ________________________________________________ เม่อื ใด

ชอ่ื สถานพยาบาล ผลการรกั ษา

27. ใช้สำหรับการขอเอาประกนั ภยั สัญญาเพิม่ เตมิ เกยี่ วกบั สุขภาพ

ท่านเคยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั หรอื รับการรักษา หรือตัง้ ข้อสงั เกตจากแพทย์ว่าปว่ ยเปน็ โรคตามรายการทา้ ยคำถามน้ีหรือไม่ ไม่เคย เคย

หากเคย กรุณาทำเครอ่ื งหมายในช่อง และให้ระบโุ รคและการรกั ษาตามรายละเอียดด้านลา่ ง (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

ติดเช้ือในหชู ้ันกลาง กรดไหลยอ้ น เยอื่ บุโพรงมดลกู เจรญิ ผิดที่ เส้นประสาทอักเสบหรือถกู เบียดทับ
กระดกู สนั หลงั เคล่ือน ออทิสตกิ
ต่อมทอนซลิ อกั เสบเรื้อรัง น่วิ หมอนรองกระดูกเคลื่อนหรือทับเสน้ ประสาท
ไซนัสอกั เสบ ถุงนำ้ ดีอกั เสบ ข้อเส่ือม สมาธิส้ัน
ปวดศรี ษะไมเกรน ไสเ้ ลื่อน
เสน้ เอน็ อกั เสบเรื้อรงั
หลอดลมอักเสบเรอ้ื รงั ริดสีดวงทวาร

ฝีคันฑสูตร

โรค วัน/เดือน/ปี ทรี่ ักษา การรักษา สถานพยาบาลท่รี กั ษา
(ระบุว่าไดร้ ับการวนิ ิจฉัย หรอื รบั การรกั ษา และอาการปัจจุบนั (หากระบชุ ่ือแพทย์ได้โปรดระบ)ุ

หรอื ตั้งข้อสังเกตโดยแพทย)์

28. สำหรับผขู้ อเอาประกันภยั หรอื ผชู้ ำระเบ้ียประกันภัย (กรณตี ้องการแจ้งรายละเอยี ดเพ่มิ เตมิ )
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

หน้า 5 จาก 7

สว่ นท่ี 2 คำถามข้อ 29-31 สำหรบั การประกนั ภยั แบบใช้คำถามสขุ ภาพอยา่ งสัน้ (SIO)

29. ท่านเคยไดร้ ับการวินิจฉัย หรือรับการรักษาหรอื ตง้ั ข้อสงั เกตโดยแพทยว์ ่าป่วยตามรายการทา้ ยคำถามนีห้ รือไม่ ไม่เคย เคย
โรคเอดสห์ รอื ภมู ิคุม้ กันบกพรอ่ ง
โรคหลอดเลอื ดในสมอง โรคปอดหรอื ปอดอักเสบ โรคหวั ใจ โรคไต โรคเบาหวาน พกิ ารทางรา่ งกาย
โรคพารก์ ินสัน โรคหอบหดื โรคตบั หรอื ทางเดินน้ำดี โรคเอสแอลอี โรคไทรอยด์ โรคจิต
โรคชกั โรคความดันโลหติ สูง ดีซา่ น โรคเลือด โรคมะเรง็

โรค วัน/เดอื น/ปี ที่รกั ษา การรกั ษา สถานพยาบาลที่รกั ษา
(ระบุวา่ ได้รบั การวนิ จิ ฉยั หรือรับการรกั ษา และอาการปจั จุบัน (หากระบุชอื่ แพทยไ์ ดโ้ ปรดระบุ)

หรือตงั้ ขอ้ สังเกตโดยแพทย์)

30. ท่านเคยมี หรอื กำลงั มีอาการต่อไปนหี้ รอื ไม่

30.1 คลำพบก้อนเนือ้ ไมเ่ คย เคย หากเคย กรณุ าระบุรายละเอยี ด

30.2 มอี าการดงั ต่อไปน้ี ในระหวา่ ง 6 เดือนทผี่ ่านมา ไม่เคย เคย หากเคย กรุณาระบรุ ายละเอียด

อาการอ่อนเพลยี นำ้ หนักลด ท้องเดินเร้ือรงั ไขเ้ รื้อรัง โรคผิวหนังเรื้อรงั

31. ในระหว่าง 3 ปที ี่ผ่านมา ทา่ นเคยให้แพทยต์ รวจ หรอื เขา้ สถานพยาบาลทำการรักษาตัว ตรวจโลหติ ความดนั โลหติ ปสั สาวะ เอ็กซเรย์ ตรวจหวั ใจ

หรือตรวจอย่างอืน่ หรอื ไม่ ไม่เคย เคย ถ้าเคยโปรดแจง้ รายละเอยี ด (ช่ือสถานพยาบาลและช่ือแพทย์ ช่อื โรค ผลการตรวจ ผลการรกั ษา

และวันเดือนป)ี

สว่ นที่ 3 คำถามข้อ 32 สำหรับการประกนั ภัยแบบยนู ิต ลิงค์ (Unit Linked) เพื่อใหเ้ ป็นไปตามประกาศสำนกั งาน ก.ล.ต.
เร่อื ง การถือหน่วยลงทุนเกนิ กวา่ หน่ึงในสาม

32. ทา่ นมี บตุ ร / ธดิ า ที่ยังไมบ่ รรลนุ ติ ภิ าวะ หรอื ไม่ หากมี กรณุ าแจง้ รายละเอยี ดเพ่มิ เติม เลขประจำตัวประชาชน ไมม่ ี มี
ชื่อและนามสกลุ อายุ

สว่ นท่ี 4 การยนิ ยอม และ การรับรองสถานะเพ่อื ปฏิบตั ิตามกฎหมาย Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า (กฎหมาย FATCA)

1. คำยินยอมและตกลง
ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า บรษิ ัทประกนั ชวี ติ ("บรษิ ัท") มีข้อผกู พนั หรือต้องปฏบิ ตั ิตามกฎหมาย FATCA ในการนี้ ขา้ พเจา้ ยินยอมและตกลงใหบ้ รษิ ัทสามารถดำเนนิ การอยา่ งหนงึ่ อยา่ งใดดังตอ่ ไปนี้
เพอ่ื ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมาย FATCA

1.1 ขา้ พเจา้ ขอให้ความยนิ ยอมโดยชดั แจ้ง ใหบ้ ริษทั มสี ิทธใิ นการจัดสง่ ขอ้ มูลและขอ้ มลู ส่วนบุคคลให้กบั หนว่ ยงานรฐั หน่วยงานกำกบั ดแู ล
และ/หรือบุคคลอนื่ ใดท่ีมีความเกี่ยวขอ้ งกับขอ้ กำหนดในการรายงาน ซึง่ รวมถึงกรมสรรพากร ประเทศสหรฐั อเมรกิ า (US IRS)
ข้าพเจ้ารับทราบและเขา้ ใจดีวา่ การเปดิ เผยขอ้ มลู ดงั กลา่ วน้อี าจรวมถึงการเปิดเผยขอ้ มลู สว่ นบุคคลไปนอกราชอาณาจักร และการเปิดเผยข้อมูลดงั กล่าวจงึ อาจเก่ียวข้องกบั i)
ข้อมลู สว่ นบุคคลของขา้ พเจ้าท้งั ในปจั จบุ ันและท่จี ะเกดิ ขนึ้ ในอนาคต ii) ข้อมูลท่ีเกีย่ วกบั กรมธรรม์ประกนั ภยั ทเี่ กดิ ขึน้ ตามใบคำขอเอาประกนั ภยั ฉบับน้ี
ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจวา่ บรษิ ทั จะไม่สามารถรบั ประกนั ภยั กับขา้ พเจา้ หากขา้ พเจ้าปฏิเสธการใหค้ วามยนิ ยอมโดยชัดแจ้งดงั กล่าว

1.2 คำรบั รองสถานะของบคุ คลสหรัฐอเมริกา
ในการขอเอาประกนั ภยั และลงลายมือช่อื ดา้ นล่างน้ี ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจา้ ไม่ได้เป็นบคุ คลสหรฐั อเมริกา (US Person)
ตามวตั ถุประสงค์ในการเสยี ภาษเี งนิ ได้ของรฐั บาลกลางสหรัฐอเมริกา และข้าพเจา้ ไม่ได้กระทำการแทนหรอื กระทำการในนามของบุคคลสหรฐั อเมรกิ า (US Person)
ขา้ พเจา้ รับทราบและเข้าใจดวี า่ บริษัทเชอื่ วา่ ถ้อยแถลงน้ีเปน็ ความจริงและบรษิ ัทจะใชถ้ ้อยแถลงน้แี ละจะดำเนินการตา่ งๆบนพน้ื ฐานของถ้อยแถลงนี้ (ในกรณที ี่เปน็ บคุ คลสหรัฐอเมรกิ า (US
Person) ใหข้ ีดฆ่าวรรคนี้ออกทงั้ หมดและลงลายมือช่อื กำกับไว้ด้านซ้าย)

1.3 การแจ้งเปล่ยี นแปลงข้อมูลหรือสถานะ
ขา้ พเจา้ ตกลงทีจ่ ะแจง้ ใหบ้ รษิ ัททราบเมื่อมกี ารเปลี่ยนแปลงสถานะหรือขอ้ มลู ใดๆ ของข้าพเจา้ ตามทเี่ คยแจง้ ไว้กบั บริษัท หากสถานะหรือขอ้ มูลทเี่ ปลยี่ นแปลงน้นั
มีความเก่ยี วข้องกับประเทศสหรฐั อเมรกิ า ทงั้ นี้ ภายในระยะเวลา 30 วันนบั แต่วนั ทม่ี กี ารเปลีย่ นแปลงสถานะหรือขอ้ มูลน้ัน
(ความในขอ้ น้ีไมใ่ ชก้ ับพลเมอื งสหรฐั อเมรกิ าหรอื ผู้มถี น่ิ พำนกั ในสหรฐั อเมริกาซ่ึงตอ้ งกรอกแบบฟอร์มการเสียภาษี W-9 ของกรมสรรพากรสหรัฐอเมรกิ า)
หมายเหต:ุ การไม่เปิดเผยขอ้ ความจริงหรอื การแถลงข้อความเท็จเกยี่ วกบั สถานะทางภาษีของบุคคลสหรัฐอเมรกิ า (US Person) อาจถูกลงโทษตามกฎหมายสหรฐั อเมรกิ า

2. การไมใ่ หข้ ้อมลู การให้ข้อมูลเทจ็ หรือไมแ่ จ้งการเปล่ยี นแปลงสถานะหรอื ขอ้ มูล

ในกรณีทีข่ า้ พเจา้ ไม่ให้ข้อมูล ให้ขอ้ มลู เทจ็ หรอื ไม่แจ้งการเปลีย่ นแปลงสถานะหรอื ข้อมูล ข้าพเจา้ ยนิ ยอมและตกลงใหส้ ทิ ธิบรษิ ทั ในการปฏเิ สธรบั ประกนั ภยั ขา้ พเจ้า หรอื หักภาษี ณ
ที่จา่ ยจากจำนวนเงนิ ใดๆ ทข่ี า้ พเจ้ามีสทิ ธิได้รบั ตามกรมธรรม์ประกนั ภัยตามท่ีกำหนดไว้ในกฎหมาย FATCA เว้นแต่ข้าพเจา้ สามารถแสดงเอกสารหลกั ฐานใดๆ
หรอื มหี นังสอื ยืนยนั ตอ่ บรษิ ัทว่าขา้ พเจา้ ไม่มีหน้าท่ีตอ้ งเสยี ภาษใี นประเทศสหรฐั อเมริกา ในกรณีทีบ่ รษิ ทั จะปฏเิ สธการรบั ประกนั ภัย หรือใชส้ ิทธหิ กั ภาษี ณ ท่ีจา่ ยตามกฎหมาย FATCA
บริษทั จะสง่ หนงั สือบอกกลา่ ว ใหข้ ้าพเจ้าทราบลว่ งหน้า 15 วนั สำหรับกรณีการปฏเิ สธไมร่ บั ประกนั ภัย และ 30 วัน สำหรับกรณกี ารหกั ภาษี ณ ที่จ่าย ทั้งนี้ การส่งหนงั สือบอกกลา่ วดังกลา่ ว
บรษิ ัทจะสง่ ทางไปรษณียถ์ งึ ข้าพเจา้ ตามทอ่ี ยูค่ ร้งั สุดทา้ ยท่ขี ้าพเจ้าแจ้งให้บริษทั ทราบ

หน้า 6 จาก 7 (สำหรับ SIO และ/หรอื แบบยูนติ ลิงค์)

Section 4: Consent and Verification of Status for Compliance with the US Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

1. CI/ownesaecnktnaonwdleadggreeethmatetnhte life insurance company (“the Company”) is subject to and required to comply with the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). In this
regard, I/we provide our consent and agree that the Company may do either the following for the compliance with FATCA.
I1/w.1ePprroovviisdieonouarnedxpdriesscslocsounreseonft itnhfaotrtmheatCioonmpany shall have the right to provide such personal data and information to any governmental authorities, regulatory bodies
and/or any other person(s) in respect of the Reporting Requirements including the United States Internal Revenue Service (US IRS). I / we understand that such disclosures
may involve the cross border transfer of personal data outside the jurisdiction and that such disclosures may be with respect to i) my/our personal data now or thereafter; ii)
any information relating to this insurance Policy.
I / We acknowledge and understand that the Company will not be able to provide insurance product if I /we refuse to give the said express consent.
B1.y2puUrc.ShaPsienrgsothnisVinesriufircaantcioenPolicy and signing below, I/we represent that I/we are not a U.S. Person for U.S. federal income tax purposes; and that I/we are not acting for,
or on behalf of, a U.S. Person. I/We understand that the Company, believing this statement to be true, will rely on it and act on it.
(U.S. Person must strike out this clause and initial the change at the left side.)
I1/w.3eNagortieceetoofnIontiffoyrtmheatCioonmopranSytaotfuasnCy chhaannggee of my/our status or information already notified the Company if the status or information which has been changed is related
to the US within 30 days from the date of such change.(This Clause is not applicable to U.S. citizens or residents who must complete IRS Form W-9.)
Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. person could lead to penalties under U.S. law.

2. FInaitlhuereevtoengtitvheatinI/fwoermfaailtitoonp,rofavlisdee sthtaetienmfoermnat,timonis, rI/ewperegsiveentfaaltsioenstoaftesmtaetnutss oorr Ii/nwfeorfmailattoionnotify the change of status or information, I/we consent and agree to allow the
Company to deny any insurance or withhold tax from any sum I/we are entitled to receive under the casualty insurance policy as stipulated in the FATCA unless I/we
manage to present any evidence and/or confirmation in writing to the Company that I/we are not obliged to pay tax in the US.
If the Company denies the insurance or exercises its right to withhold tax under the FATCA, it will send a notice to 15 days in advance in the case of insurance denial and 30
days in advance in the case of withholding tax. The Company will mail the notice to an address I/we notify the Company last time.

สว่ นที่ 5 การแสดงความประสงค์การใช้สทิ ธิประโยชน์ทางภาษี
ผู้ขอเอาประกันภยั ประสงคจ์ ะใช้สิทธขิ อยกเวน้ ภาษเี งินไดต้ ามกฎหมายวา่ ดว้ ยภาษีอากรหรือไม่

มคี วามประสงค์ และยนิ ยอมใหบ้ รษิ ทั ประกนั ชีวติ สง่ และเปิดเผยข้อมูลเกยี่ วกบั เบ้ยี ประกันภยั ต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์ วธิ ีการทก่ี รมสรรพากรกำหนด และ

หากผขู้ อเอาประกันภัยเปน็ ชาวตา่ งชาติ (Non-Thai Residence) ซงึ่ เปน็ ผมู้ หี น้าท่ีตอ้ งเสียภาษีเงนิ ไดต้ ามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร โปรดระบุเลขประจำตัว

ผูเ้ สียภาษีทีไ่ ดัรบั จากกรมสรรพากร เลขที_่ ________________________________

ไมม่ ีความประสงค์

สว่ นท่ี 6 ขอ้ ความยนื ยนั ถ้อยแถลงหรอื คำตอบในใบคำขอเอาประกันภยั ของผขู้ อเอาประกนั ภยั การให้ถอ้ ยคำ การมอบอำนาจ และการให้ความยินยอม

1. ข้าพเจ้าขอยนื ยนั ว่าคำตอบทกุ ข้อในใบคำขอเอาประกนั ชวี ิตนี้ รวมถึงถ้อยแถลงท่ไี ด้ตอบกับแพทย์ผตู้ รวจสุขภาพเป็นความจรงิ ทกุ ประการ ซง่ึ ข้าพเจา้ เขา้ ใจดวี า่ หากขา้ พเจา้ ไมแ่ ถลง
ขอ้ ความจรงิ บริษัทอาจจะปฏิเสธการรับประกันภัยและปฏเิ สธการจา่ ยเงินตามกรมธรรม์

2. ขา้ พเจา้ ยินยอมใหแ้ พทย์หรอื บริษัทประกนั ภัยอน่ื หรือสถานพยาบาล ซงึ่ มีประวตั สิ ขุ ภาพของข้าพเจา้ ท่ผี ่านมาหรอื จะมีขนึ้ ตอ่ ไปในอนาคตเปิดเผยข้อเทจ็ จริงให้แก่บริษทั ฯ หรือผแู้ ทนของ
บรษิ ทั ฯ เพ่ือการขอเอาประกนั ภัยหรอื การจ่ายเงนิ ตามกรมธรรม์ได้

3. ข้าพเจา้ ยินยอมใหบ้ ริษัทจดั เกบ็ ใช้ และเปดิ เผยขอ้ เทจ็ จรงิ เกยี่ วกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจา้ ต่อบรษิ ทั ประกันภยั หรือบรษิ ทั ประกันภัยตอ่ หรอื ตอ่ หนว่ ยงานทีม่ ีอำนาจตามกฎหมาย
หรือบคุ ลากรทางการแพทย์ เพือ่ การขอเอาประกนั ภยั หรือการจา่ ยเงินตามกรมธรรม์ หรือประโยชน์ทางการแพทย์ได้

4. ข้าพเจา้ ยินยอมให้บรษิ ทั จดั เกบ็ ใช้ และเปิดเผยขอ้ เทจ็ จริงเกย่ี วกับสขุ ภาพและขอ้ มูลของขา้ พเจา้ ตอ่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและสง่ เสรมิ การประกอบธุรกิจประกนั ภัย เพอ่ื ประโยชน์
ในการกำกบั ดแู ลธรุ กิจประกนั ภัย

เขยี นที่ (จังหวดั ) ลงวนั ท่ี เดือน พ.ศ

1. หากทา่ นยกเลิกกรมธรรมป์ ระกันภยั ก่อนครบกำหนดสัญญา ผลประโยชน์ท่ีทา่ นจะไดร้ ับจะเป็นไปตามตารางมลู คา่ เงนิ คืนในกรมธรรม์ (ถา้ มี)
ซ่งึ อาจน้อยกวา่ จำนวนเงนิ เอาประกันภยั ทกี่ ำหนดไว้

2. ก่อนลงลายมือชอ่ื ใหท้ า่ นกรณุ าตรวจสอบความถูกตอ้ งของคำตอบทุกข้ออีกคร้ังหน่ึง เพ่ือความสมบรู ณ์ของสัญญาประกนั ภัย

SIGN Agent SIGN Insured

ลงชือ่ ) ลงชื่อ )
(
(
พยาน / ตัวแทนประกนั ชวี ิต / นายหน้าประกันชวี ติ ผขู้ อเอาประกันภัย
SIGN Withness SIGN Owner

ลงชือ่ ลงชอื่ )
()
(
พยาน / ตัวแทนประกนั ชวี ติ / นายหน้าประกนั ชวี ติ ผใู้ ห้ความยนิ ยอมในฐานะ

กรณที ่ีมกี ารแกไ้ ข ขดี ฆา่ ขดู ลบ บดิ า / มารดา ผแู้ ทนโดยชอบธรรมของผู้ขอเอาประกันภยั
ให้ลงลายมอื ชอื่ กำกบั ทกุ ท่ี (กรณีผู้ขอเอาประกนั ภัยยังไมบ่ รรลุนติ ิภาวะ)

เลขประจำตัวประชาชน

หน้า 7 จาก 7