ประวัตินักเรียน นักศึกษา

รหัสประจําตัวนักเรยี น ..…6…4…30…1…0…40…0…0…2 ……...… ชือ่ ………น…า…ย…ส…ิรว…ชิ …ญ… …จ…นั …ท…พ.ัน..ธ… ……….………..……
ชน้ั .ป..ว..ส...1.... หอง.....1................ท่ีอยูที่นักเรยี นพกั อาศัย ช่ือหมูบา น…น…า…ม…หา…ร.า.…ช……. บา นเลขท…ี่ 6…7….….
หมูท ่…ี …10……….... ตาํ บล…ด…อ…น…ตา.…ล………….อาํ เภอ……ดอ…น…ต…าล……...……………. จังหวดั ……ม…กุ …ด.า.…ห…าร………….

ภาพกิจกรรมเย่ียมบา นนักเรยี นในบา น

ภาพกิจกรรมเยยี่ มบานนักเรียนนอกบาน

ลงชื่อ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..…………………..
(...............น..า..ย..ส...ริ ..ว..ชิ ..ญ.......จ...นั ..ท...พ...ัน..ธ..............) (.................น..า..ย..พ...ร..ม...ม..ี...จ..นั...ท..พ...นั...ธ.. ..................)
นกั เรยี น นักศกึ ษา ผูปกครอง

ลงช่อื(.น.…..า.….ย.….น....พิ ..….น..….ธ..….พ..….ร..ะ…..ส.....ว…..า.….ง..…...…...…...…...…........)
ครูทีป่ รกึ ษา

แบบบันทึกการเยี่ยมบา นนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2564
วิทยาลยั เทคโนโลยีและการจัดการดอนตาล

อาชีวศึกษาจงั หวัดมกุ ดาหาร สาํ นกั งานคณะกรรมการการอาชวี ศึกษา กระทรวงศกึ ษาธิการ

รหัสประจําตวั นกั เรยี น นกั ศึกษา 6…22…0…10…4…0…00…4……………….
คาํ นาํ หนา ………น…า…งส…า…ว ……… ชื่อ ……ส…ุด…า…รัต…น… …………………………...สกลุ …………ต…ะว..นั.…เล…ิศ…ก…ลุ ………………………………………
นกั เรยี น นักศึกษาระดบั ช้ัน …ป…วช...3.... หอง…1..........ส..า..ข...า..ว..ิช..า..ช..า..ง..ไ.ฟ...ฟ..า..ก...าํ ..ล..ัง../.ไ..ฟ..ฟ..เา บกอาํ รลโ งัทรศพั ทน ักเรยี น……0.6...2..4..6..5..1..7...6..0.
บา นเลขที่ ………13…1………….หม6ู…..….บา น………ส…ง…ยา.…ง …………….…ตาํ บล……ค…าํ …เข..ือ่.…น…แก…ว ……อาํ เภอ………ช…า…น…ุมา…น………………..
จังหวดั ………อ…าํ .น…า…จ…เจ…รญิ………….……รหัสไปรษณยี … ……3…72..1…0………….ชอ่ื ผูปกครอง……...…พอ……น…าย…ถ…น…อม……พ…ิสุท.…ธ…ิม์ ง…ค…ล…………
เบอรโ ทรผูปกครองนกั เรยี นทตี่ ิดตอ ได… …0.…83…3…5…30…9…3…7………………ชิื่อ-นามสกลุ บิดา ………น…าย…ถ…น…อ…ม…พ…สิ …ุท.ธ…ิ์ม…ง…คล…….…….
ชื่อมารดา…………นา…ง…ก…ล…ไก…ร…พ…สิ …ุท…ธ์มิ…ง…ค…ล………………..นกั เรยี นเปนบุตรลาํ ดับท…่ี …3……….....……จํานวนพี่นอ ง……5……......คน
ชาย...……- ..คน หญิง………4……...คน บา นทพี่ ักอาศัย ……บ.…า …นส…ว …น…ต…วั ……...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า.น...ไ.ม...ช ..้ัน...เ.ด..ยี..ว................
สภาพแวดลอม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น นักศึกษา…บ…ิด…า…ม…า.ร…ด.า.….…..........................
อาชพี ผูป กครอง………ร…บั ร..า.…ชก…า…ร………………….….. สถานทีท่ ํางานของบดิ ามารดา...…..ใ.น...อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน.................................
สถานภาพบดิ ามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว …มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...………….…ไม…ม…ี …………....
ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…ุน ………………..…………………………………………………………………..…….….….....
ความรูสึกของผปู กครองท่ีมีตอ นกั เรียน ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..……
วิธกี ารอบรมเลี้ยงดูนักเรยี นของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….……………………………………………………………………………..
การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยบู าน………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ูป.…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………...
หนาที่รับผิดชอบประจําของนกั เรยี น……………………..……………กว…า.ด.…บ…า น……………………………………………………………………..…
หนา ที่รับผิดชอบเปนครงั้ คราวของนกั เรียน………ล…า …งจ…า…น…..…………} ……..…………………………………………………………………….
รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดต อ ปป ระมาณ………น…อ ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………...
รายไดกบั การใชจายในครอบครัว..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม …ี …..….…...
จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ……ไ…ม…ม ี...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่อื นเลนทบี่ านของนักเรียน……เ…พ…่ือน…ร…นุ …เด…ีย…ว…กนั…………
การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน ………รถ…จ…ัก…รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...…………
ความตองการของผปู กครอง เมอื่ นักเรยี นจบชนั้ สูงสุดของโรงเรียน ………ได…ท…ําง…า…น………………………………………...…………….
ทัศนคติ/ความรูสกึ ของผปู กครองทีม่ ตี อ โรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….………
ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ ………………………………………………พอ………………………………………………….…...
เมอื่ นักเรยี นมีปญหา นกั เรียนจะปรึกษาใคร ………………………………………….แ.…ม… …………………..……..…....…………..……………
ความชว ยเหลือเพิม่ เตมิ ทีต่ อ งการใหโ รงเรยี นชว ยเหลือนกั เรียน……………………………………………ไม…ม …ี ……………………………...
ชองทางการเรยี นออนไลนของนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…พั …ท…ม …อื ถ…อื .……………………………..……..…....…………..………………………………..
ปญหาทีพ่ บในการจัดการเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..………………………
พฤตกิ รรมท่นี า เปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไข
…….ไ…ม…ม …ี …………..……..…....…………..……………………………………………………………………………………………………………………

ขอ เสนอแนะเพมิ่ เติมจากผปู กครอง

………ไม…ม …ี ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจาํ ตวั นักเรียน ..…6…2…20…1…0…40…0…0…4 ……...… ช่อื ………น…า…งส…า…ว…ส…ุดา…ร…ัต…น…ต…ะ.ว..นั…เ…ลิศ…ก…ุล.………..……
ช้ัน .ป..ว..ช...3.... หอง.....1................ทอ่ี ยทู ี่นกั เรียนพกั อาศยั ชอื่ หมูบาน…ส…ง…ยา…ง…..………. บานเลขท…่ี 1…3…1.….
หมูท …่ี …6……….... ตาํ บล…ค…ํา…เข…อ่ื .น…แ…ก…ว …….อําเภอ……ชา…น…ุม…าน……...……………. จงั หวัด……อ…าํ …น.า.…จเ…จร…ญิ ……….

ภาพกิจกรรมเยี่ยมบานนักเรียนในบาน

ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนกั เรยี นนอกบา น

ลงชื่อ………………........................ ลงช่ือ………..……………..…………………..
(.........น..า..ง..ส...า..ว..ส..ุด..า..ร..ัต...น.....ต..ะ...ว..นั ..เ..ล..ศิ ..ก...ุล........) (............พ...อ...น...า..ย..ถ...น..อ...ม...พ...ิส...ทุ ..ธ..ิม์...ง..ค..ล................)
นักเรยี น นักศกึ ษา ผปู กครอง

ลงชอ่ื(.น.…..า.….ง.….ส..ุม....…า..ล.…..ี .แ…..ก.…..ว.….แ..ส....….น..เ….ม..….ือ..…ง...…...…...…........)
ครูทป่ี รึกษา

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2564
วิทยาลัยเทคโนโลยแี ละการจัดการดอนตาล

อาชีวศกึ ษาจงั หวดั มกุ ดาหาร สาํ นักงานคณะกรรมการการอาชวี ศึกษา กระทรวงศึกษาธกิ าร

รหัสประจําตวั นักเรียน นักศกึ ษา 6…43…0…10…4…0…01…1……………….
คํานาํ หนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……จ…รี …น…ยั ………………………………...สกลุ …………ส…วุ ร..ร.…ณ…ดี……………………………………………
นกั เรียน นกั ศึกษาระดับชนั้ …ป…วส...1.... หอ ง…1..........ส..า..ข...า..ว..ิช..า..ช..า..ง..ไ.ฟ...ฟ..า..ก...ํา..ล..ัง../.ไ..ฟ..ฟ..เาบกอาํ รลโ ังทรศพั ทนกั เรียน……0.6...5..8..5..7..0..4...8..7.
บา นเลขที่ ………16…8………….หม4…ู ..….บาน………บ…า …น.น…า…ยา…ง……….…ตําบล……บ…า…น.บ..…าก…………อําเภอ………ด…อ…น…ต…าล………………..
จังหวัด………ม…กุ .ด…า…ห…าร…………….……รหสั ไปรษณยี … ……4…91..2…0………….ชอ่ื ผปู กครอง……...…นา…ง…กอ…ง…พ…ัน…ธ …ส…ุวร…ร.ณ…ด…ี ………………
เบอรโทรผปู กครองนักเรียนทต่ี ิดตอ ได……0.…95…1…8…55…5…6…9………………ชิือ่ -นามสกุลบดิ า ………น…าย…เ…ส…าร… ส…วุ …ร…รณ.…ด…ี ……….…….
ชือ่ มารดา………น…า…ง …กอ…ง…พ…นั …ธ…ส…ุวร…ร…ณ…ดี…………………..นักเรียนเปน บุตรลําดบั ที่……2……….....……จํานวนพ่นี อ ง……2……......คน
ชาย...……2..คน หญิง………- ……...คน บา นทพี่ ักอาศยั ……บ.…า …นส…ว …น…ต…ัว ……...………. ลกั ษณะบา น.....บ...า .น...ไ.ม...ช..นั้...เ.ด..ยี..ว................
สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพักอาศยั ของนกั เรยี น นักศกึ ษา…บ…ิด…า…ม…า.ร…ด.า.….…..........................
อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานท่ที าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน.................................
สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศยั..อ…ย..รู …ว…มก…ัน….……….โรคประจาํ ตวั นกั เรียน..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...………….…ไม…ม …ี …………....
ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั ……อ…บ…อ…นุ ………………..…………………………………………………………………..…….….….....
ความรูสึกของผูปกครองท่มี ีตอ นกั เรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..……
วธิ กี ารอบรมเลยี้ งดนู กั เรียนของผปู กครอง.………ใช…เ…หต…ุผ…ล…...……….……………………………………………………………………………..
การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูบา น………ช…ว ย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………...
หนาที่รับผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน……………………..……………ล…าง..จ…า…น……………………………………………………………………..…
หนาที่รบั ผิดชอบเปนครัง้ คราวของนักเรียน………ก…ว…าด…บ…า…น..…………} ……..…………………………………………………………………….
รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอปป ระมาณ………น…อ..ย…ก…วา……20…,0…0…0…บ…า…ท…………………..…………………………………...
รายไดกับการใชจายในครอบครวั ..…..…เพ…ยี..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนักเรียน ……ไ…ม…ม…ี …..….…...
จากการทํางาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ……ไ…ม…มี...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลน ที่บา นของนกั เรียน……เ…พ…่อื น…ร…นุ …เด…ยี …ว…กนั…………
การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...…………
ความตอ งการของผปู กครอง เมื่อนักเรียนจบชั้นสงู สุดของโรงเรยี น ………ให…เ ป…น…เ…ดก็…ด…ี …………………………………...…………….
ทัศนคติ/ความรูสึกของผูปกครองที่มีตอโรงเรียน ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….………
ในครอบครวั นักเรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด ………………………………………………พอ………………………………………………….…...
เมอื่ นักเรียนมปี ญ หา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร ………………………………………….แ.…ม… …………………..……..…....…………..……………
ความชว ยเหลอื เพม่ิ เตมิ ท่ีตองการใหโรงเรยี นชว ยเหลอื นักเรียน……………………………………………ไม…ม…ี ……………………………...
ชอ งทางการเรยี นออนไลนข องนกั เรยี น ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม…ือถ…อื .……………………………..……..…....…………..………………………………..
ปญหาทีพ่ บในการจดั การเรยี นออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..………………………
พฤติกรรมทีน่ าเปน หวงและตอ งการใหโ รงเรยี นดูแลแกไข
…….ไ…ม…ม…ี …………..……..…....…………..……………………………………………………………………………………………………………………

ขอ เสนอแนะเพิม่ เติมจากผปู กครอง

………ไม…ม …ี ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจาํ ตัวนักเรียน ..…6…4…30…1…0…40…0…1…1 ……...… ช่ือ ………น…า…ย…จ…ีรน…ยั ……ส…ุวร…ร…ณ…ดี...………….………..……
ช้นั .ป..ว..ส...1.... หอ ง.....1................ทอ่ี ยูที่นกั เรยี นพักอาศัย ช่ือหมูบ า น…บ…า…น…นา…ย..า…ง……. บา นเลขท่…ี 1…6…8.….
หมูท …่ี …4……….... ตาํ บล…บ…า…น…บา.…ก………….อําเภอ……ดอ…น…ต…าล……...……………. จังหวดั ……ม…กุ …ด.า.…ห…าร………….

ภาพกิจกรรมเย่ียมบานนักเรยี นในบา น

ภาพกจิ กรรมเยยี่ มบา นนักเรียนนอกบา น

ลงชอื่ ………………........................ ลงชื่อ………..……………..…………………..
(.................น...า..ย..จ..รี..น...ยั .....ส..ุว..ร..ร..ณ...ด...ี..............) (................น..า..ง..ก..อ...ง..พ..นั...ธ...ส...ุว..ร..ร..ณ...ด...ี .................)
นักเรยี น นักศึกษา ผูปกครอง

ลงช่อื(.น.…..า.….ย.….น....ิพ..….น..….ธ..….พ..….ร..ะ…..ส.....ว…..า .….ง..…...…...…...…...…........)
ครทู ่ีปรึกษา

แบบบันทึกการเย่ยี มบานนกั เรียน ประจาํ ปการศกึ ษา 2564
วทิ ยาลัยเทคโนโลยีและการจดั การดอนตาล

อาชีวศกึ ษาจงั หวัดมุกดาหาร สํานักงานคณะกรรมการการอาชีวศึกษา กระทรวงศึกษาธกิ าร

รหัสประจาํ ตัวนกั เรยี น นกั ศึกษา 6…22…0…10…4…0…00…7……………….
คาํ นําหนา ………น…า…ย…………… ชอื่ ……ฐ…ิต…พิ …งศ… ……………………………...สกลุ …………น…าค..ส.…ว…ัสด…ิ์ …………………………………………
นักเรียน นกั ศกึ ษาระดับช้นั …ป…วช...3.... หอ ง…1..........ส..า..ข...า..ว..ชิ ..า..ช..า..ง..ไ.ฟ...ฟ..า..ก...าํ ..ล..ัง../.ไ..ฟ..ฟ..เา บกอํารลโ ังทรศัพทน กั เรียน……0.9...4..2..7..4..3..9...9..7.
บา นเลขที่ ………36…6………….หม2…ู ..….บา น………โ…คก…ส.…าร…………….…ตําบล……โ…ค…ก.ส..า…ร…………อาํ เภอ………ช…า…น…มุ า…น………………..
จงั หวัด………อ…ํา.น…า…จ…เจ…รญิ………….……รหัสไปรษณีย… ……3…72..1…0………….ชื่อผูป กครอง……...…นา…ย…เ…ท…พฤ…ท…ธ…ิ์ น…า…ค.ส…ว…สั ด…ิ์ ……………
เบอรโทรผปู กครองนักเรียนท่ีติดตอ ได… …0.…62…1…5…11…9…0…0………………ชอิ่ื -นามสกุลบดิ า ………น…าย…เ…ท…พ…ฤท…ธ…์ิ น…า.…คส…ว…ัส…ด…ิ์ .…….
ช่ือมารดา………น…า…งส…า…ว…ก…าน…ด…า…ผ…เุ พ…ช…ร…………………..นักเรยี นเปนบุตรลาํ ดบั ท่ี……2……….....……จาํ นวนพ่นี อ ง……2……......คน
ชาย...……2..คน หญิง………1……...คน บานท่พี กั อาศัย ……บ.…า…นส…ว …น…ต…วั ……...………. ลกั ษณะบาน.....บ...า .น...ไ.ม...ส..อ..ง..ช...น้ั .................
สภาพแวดลอ ม…….…..……………ด…ี …………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรยี น นกั ศึกษา…บ…ดิ…า…ม…า.ร…ด.า.….…..........................
อาชพี ผูปกครอง………เก…ษ..ต.…รก…ร…………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...…..ใ.น...อ..ํา..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน.................................
สถานภาพบิดามารดา ..…อ…า.…ศัย..อ…ย..รู …ว…มก…นั ….……….โรคประจําตวั นักเรยี น..…ไม.…ม …ี ..รกั ษาโดย ………...………….…พบ…แ…พ…ท…ย…เ ป…น .ค...รง้ั
ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครัว ……อ…บ…อ…นุ ………………..………………………………………………………………ค…ร..า…ว….….….....
ความรสู ึกของผูปกครองที่มีตอนักเรยี น ………พอ…ใ…จ……………..………………………………………………….…….……………….……..……
วธิ กี ารอบรมเล้ียงดูนักเรยี นของผูปกครอง.………เข…ม…งว…ด…ก…วด...ข…นั …….……………………………………………………………………………..
การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูบาน………ช…วย…ง.า…น…ผ.ปู .…ก…คร…อ…ง………..……….…………………………………...…………………………...
หนา ท่รี ับผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น……………………..…………ท…าํ ไ…ร.ท.…ําส…ว…น…………………………………………………………………..…
หนา ที่รับผดิ ชอบเปนคร้งั คราวของนกั เรียน………ท…กุ …ว…นั ……..…………} ……..…………………………………………………………………….
รายไดของครอบครัวผูป กครองมรี ายไดต อปป ระมาณ………2…0.,.0…0…0…บ…า…ท…-5…0…,0…0…0…บ…าท……………..…………………………………...
รายไดก บั การใชจ า ยในครอบครวั ..…..…เพ…ีย..ง…พ…อ.…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ……ม…ี ………..….…...
จากการทาํ งาน…ร…ับจ…า…งท…ั่ว.…ไป……ประมาณ……2…0…0...บาท/วนั ลักษณะเพอ่ื นเลนที่บา นของนกั เรยี น……เ…พ…่ือน…ร…ุน…เด…ีย…ว…กัน…………
การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน ………รถ…จ…กั …รย…า…น…ยน…ต… ……………………………………………………...……………………...…………
ความตองการของผปู กครอง เม่ือนักเรยี นจบชน้ั สงู สดุ ของโรงเรียน ………ขา…ร…าช…ก…า…ร ……………………………………...…………….
ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อโรงเรยี น ……………………………………………พ…อ…ใจ………………………………...……….………
ในครอบครัวนกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสดุ ………………………………………………แม… ……………………………………………….…...
เมอื่ นกั เรยี นมีปญหา นกั เรยี นจะปรึกษาใคร ………………………………………….แ.…ม… …………………..……..…....…………..……………
ความชวยเหลือเพม่ิ เติมที่ตองการใหโรงเรียนชวยเหลอื นกั เรียน………………ก…าร…เร…ยี …น…กา…ร…สอ…น…ใ…ห…อ ย…า…งม…ปี …ร…ะส…ทิ …ธ…ิภ…าพ…ย…ิ่ง…ขึน้…...
ชองทางการเรียนออนไลนข องนกั เรียน ……โ…ท…รศ…ัพ…ท…ม …อื ถ…ือ.……………………………..……..…....…………..………………………………..
ปญหาทพี่ บในการจดั การเรียนออนไลน ……ไ…ม.ม…ี ……………………………………………………...……………………..………………………
พฤตกิ รรมทนี่ าเปน หวงและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไข
…….ค…ว…บ…ค…มุ เ…ด…็กน…ัก..ศ…กึ …ษ..า…ให...อ .…ยูใ…น…ก…ฏร..ะ…เ…บยี…บ……………………………………………………………………………………………………………

ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผูปกครอง

………ไม…ม…ี ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

รหัสประจําตวั นกั เรียน ..…6…2…20…1…0…40…0…0…7 ……...… ชอื่ ………น…า…ย…ฐ…ิต…ิพง…ศ… …นา…ค…ส…วัส..ด.…ิ์ ……….………..……
ชัน้ .ป..ว..ช...3.... หอ ง.....1................ทอ่ี ยูทน่ี ักเรียนพักอาศยั ช่อื หมบู าน…โ…ค…กส…า…ร..………. บานเลขท…่ี 3…6…6.….
หมทู ่…ี …2……….... ตาํ บล…โ…ค…กส…า.ร…………….อําเภอ……ชา…น…มุ …าน……...……………. จงั หวดั ……อ…ํา…น.า.…จเ…จร…ิญ……….

ภาพกจิ กรรมเย่ียมบา นนักเรยี นในบา น

ภาพกจิ กรรมเย่ยี มบา นนกั เรยี นนอกบาน

ลงช่ือ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..…………………..
(...............น..า..ย...ฐ..ติ ..ิพ...ง..ศ.....น...า.ค...ส..ว..สั...ด..ิ์............) (..............น...า..ย...เ.ท...พ...ฤ..ท...ธ..ิ์.น...า..ค..ส...ว..ัส..ด..ิ์................)
นักเรยี น นักศกึ ษา ผูปกครอง

ลงชอ่ื(.น.…..า.….ง.….ส..ุม....…า..ล.…..ี .แ…..ก.…..ว .….แ..ส....….น..เ….ม..….ือ..…ง...…...…...…........)
ครูทปี่ รึกษา