การดูแลเพื่อป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง

การดูแลเพื่อ พื่ ป้องกัน กั “ภาวะความดัน ดั ในกะโหลกศีร ศี ษะสูง” ในผู้ป่วยที่มี ที่ ก มี ารระบายน้ำ ไขสัน สั หลัง ลั จากโพรงสมอง หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม 1

อายุ ผู้ใหญ่และเด็กโต <20 10 - 15 เด็กเล็ก 6 - 11 3 – 7 ทารก (อายุ<1ปี) 2 - 8.1 1.5 - 6 การดูแลเพื่อป้องกันภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูงในผู้ป่วยที่มีการระบายน้ำ ไขสันหลังจากโพรงสมอง (External ventricular drains:EVD) ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial preesure : IICP) เป็น ภาวะแทรกซ้อนที่สำ คัญและพบบ่อยในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่สมอง เนื่องจากมีการเพิ่ม ปริมาตรภายในกะโหลกศีรษะของเนื้อสมอง ระบบไหลเวียนเลือด และน้ำ หล่อสมองและ ไขสันหลัง ที่เกินความสามารถในการรักษาความสมดุลภายใน ค่าปกติของความดันในกะโหลกศีรษะ คือ ค่าปกติของความดันในกะโหลกศีรษะ cmH2O mmHg

อาการ/อาการ แสดง พยาธิสภาพ ระยะแรก (Early signs) ระยะท้าย (Late signs) ระดับความรู้สึกตัว เปลี่ยนแปลง ความผิดปกติที่เนื้อสมอง/ปริมาณเลือด ในสมอง/ปริมาตรน้ำ หล่อสมองและ ไขสันหลัง ทำ ให้การไหลเวียนเลือดใน สมองลดลง สมองขาดออกซิเจน/ขาด เลือด ความรู้สึกลดลงกระสับกระส่าย สับสน ง่วงซึม ไม่รู้วัน เวลา สถานที่ บุคคล ปลุกตื่นยาก หมด สติ ปวดศีรษะ การดึงรั้งของหลอดเลือดดำ เยื่อหุ้มสมอง ถูกยืดขยาย และมีอาการปวดศีรษะมาก ในตอนเช้าเนื่องจากในขณะหลับการ ระบายอากาศลดลง ทำ ให้มีปริมาณ คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในสมอง แต่ ร่างกายต้องการออกซิเจน หลอดเลือด แดงในสมองจึงขยายเพื่อรับเลือด ทำ เกิดความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น ปวดศีรษะเป็นช่วงๆ และปวด มากขึ้นเรื่อยๆ ปวดศีรษะมาก โดยเฉพาะ ตอน เช้าหลังตื่นนอน ตาพร่ามัว และ จอประสาทตาบวม (papilledema) ช่องใต้ปลอกประสาทตาสูงขึ้น ทำ ให้ ประสาทตาถูกกด ขั้วประสาทตาบวมการ มองเห็นจึงบกพร่อง ไม่พบอาการ อาจพบได้ รูม่านตาผิดปกติ เส้นประสาทสมองคู่ที่3 (oculomotor nerve) ถูกกดทับ ขยายข้างเดียวกับรอยโรค ขยายทั้ง 2 ข้าง และไม่พบปฏิกริริ ยาต่อแสง อาการและอาการแสดงของความดันในกะโหลก ศีรษะสูง

อาการ/อาการ แสดง พยาธิสภาพ ระยะแรก (Early signs) ระยะท้าย (Late signs) สัญญาณชีพ เปลี่ยนแปลง - รอยโรคกดลงที่ก้านสมอง (medulla oblongata) ทำ ให้รบกวนศูนย์ควบคุมการหด ขยายตัวของหลอดเลือด/ศูนย์ควบคุมการเต้น ของหัวใจ/ศูนย์ควบคุมการหายใจ - กลไกการตอบสนองของร่างกายในระยะปรับ ตัวชดเชย (Cushing’s reflex/Cushing’s response / Cushing’s effect)เมื่อเลือดไปสู่สมอง น้อยลง ไฮโปธาลามัสจะหลั่งสารเคมีไป กระตุ้นให้หัวใจบีบตัวเพิ่มขึ้นทำ ให้ cardiac output เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความดันโลหิตสูง ขึ้น เมื่อความดันโลหิตสูงขึ้นจะไปกระตุ้น baroreceptor ที่หลอดเลือดแดงทำ ให้หัวใจ เต้นช้าลง - Thermoregulator center ที่ hypothalamusถูกกด ปกติ มีการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ 3 อย่าง (Cushing traid) ดังนี้ 1.SBP เพิ่มขึ้นมาก DBP เพิ่มขึ้นเล็กน้อยหรือไม่ เพิ่มเลย 2.ชีพจรช้า pulse pressure กว้างมากกว่า เท่ากับ 40 3.หายใจช้า ลึก ไม่ สม่ำ เสมอ Chyne stroke -อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น กำ ลังกล้ามเนื้อผิด ปกติ - รอยโรคกดลงที่ก้านสมอง - corticospinal tract ถูกกด อาการอ่อนแรง ด้าน ตรงข้ามกับรอย โรค decorticate/decerebra te หรือไม่มีการเคลื่อนไหว อาเจียน รอยโรคกดลงที่ก้านสมอง บริเวณ vomiting center ไม่พบอาการ อาเจียนพุ่ง (projectile vomiting) อาการและอาการแสดงของความดันในกะโหลก ศีรษะสูง

ท่อระบายน้ำ ไขสันหลังออกจากโพรงสมอง (External ventricular drain:EVD) เป็นท่อมีลักษณะอ่อนนิ่มซึ่งสอดเข้าไปในโพรงสมอง ตำ แหน่งที่นิยม คือ anterior (frontal) horn ของ laternal ventricle และปลายท่ออีกข้างหนึ่งต่อกับอุปกรณ์รองรับน้ำ ไขสันหลังภายนอกร่างกาย ท่อนี้ทำ หน้าที่ระบายน้ำ ไขสันหลังออกจากโพรงสมองสู่ภายนอกร่างกาย เป็นการชั่วคราว โดยการต่อท่อระบายน้ำ ไขสันหลังออกจากโพรงสมอง จะทำ เพื่อแก้ไขสาเหตุของ ความดันกะโหลกศีรษะสูง เช่น บากดเจ็บสมอง เลือดออกในโพรงสมอง เลือดออกใต้ชั้นอะแรคน อยด์ น้ำ ไขสันหลังอุดตันเฉียบพลัน และเนื้องอกสมองที่ทำ ให้โพรงสมองขยายตัว เยื่อหุ้มสมอง อักเสบ 1.เพื่อ Monitoring intracranial pressure 2.เพื่อให้ยากรณีที่มี ventriculitis 3.เพื่อระบายน้ำ ไขสันหลัง/เลือด จากโพรงสมองออกสู่ภายนอก 4.เพื่อรักษาภาวะ hydrocephalus เนื่องจาก aneurysmal subarachoid haemorrhage หรือเนื้องอก ข้อบ่งชี้( Indicator for external ventricular drain insertion) 1.การติดเชื้อ ventriculitis/meningitis 2.การระบายน้อยเกินทำ ให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง 3.การระบายมากเกินทำ ให้ความดันในกะโหลกศีรษะต่ำ อาจเกิด subdural collections ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่คาท่อระบายจากโพรงสมอง

การตั้งระดับอุปกรณ์รองรับน้ำ หล่อสมองให้สูงกว่าระดับใด ขึ้นอยู่กับแผนการรักษา เช่น 10 , 15 , 20 ซม. โดย เทียบกับตำ แหน่ง foramen of monro ดังนี้ หากผู้ป่วยนอนหงายให้เทียบกับรูหู ( level the EVD system to the tragus of the ear) หากผู้ป่วยนอนตะแคงให้เทียบกับระหว่างคิ้ว level the EVD to mid sagittal line (between the eyebrows) ต้องปรับระดับใหม่ทุกครั้งที่ผู้ป่วยขยับขึ้นลงหรือ มีการปรับหัวเตียงเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม เพื่อป้องกัน ความคลาดเคลื่อนที่จะเกิดขึ้นได้ การตั้งระดับ (Levelling the EVD system) การจัดเตรียมอุปกรณ์ในการวัดตำ แหน่งจุดหยด น้ำ ไขสันหลัง 1. เสาแขวนขวดน้ำ เกลือ 2. ชุดระบายน้ำ ไขสันหลัง (EVD set) 3. แผ่นแขวนชุดระบายน้ำ ไขสันหลัง ซึ่งด้านหน้าจะมี หน่วยบอกตำ แหน่งจุดหยดน้ำ ไขสันหลังทั้งมิลลิเมตร ปรอทและเซนติเมตร มีเบ้าสวมข้อต่อ3ทาง และที่แขวน กระบอกตวง ส่วนด้านหลังจะมีเกลียวปรับตำ แหน่ง กระบอกตวง ที่แขวนถุงใส่น้ำ ไขสันหลัง และเกลียวปรับ ความแน่นของเบ้าสวมข้อต่อ 3 ทาง รูปที่1ภาพแสดง EVD set รูปที่2 ภาพแสดงแผ่นแขวนชุดระบายน้ำ ไขสันหลังด้านหน้าและด้านหลัง

การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดต่อท่อระบาย น้ำ ไขสันหลังออกจากโพรงสมอง 1. หลังจากรับย้ายผู้ป่วยจากห้องพักฟื้นหรือหอผู้ป่วย ICU ให้ตรวจดูบาดแผลบริเวณศีรษะ หาก เปียกหรือมีเลือดซึมให้รายงานแพทย์ 2. ตรวจสอบอุปกรณ์ที่ต่อมาจากบาดแผล ได้แก่ ท่อระบายน้ำ ไขสันหลัง (3.1) ต่อกับข้อต่อ 3 ทาง (three way) (3.2) ทาง หนึ่งปิดไว้ ส่วนอีกทางต่อกับกระบอกตวง (3.3) ซึ่งต่อกับถุงใส่น้ำ ไขสันหลัง (3.4) และต้องตรวจดูข้อต่อ 3 ทาง (three way) โดยด้านที่ต่อจาก บาดแผลต้องปิดไว้ทุกครั้งที่จะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เพื่อไม่ให้น้ำ ไขสันหลังไหลออกมาจากโพรงสมองจนเกิดโพรงสมอง ยุบ(ventricle collapse) เนื่องจากน้ำ ไขสันหลังไหลออกมาก เกินไป และป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อเนื่องจากน้ำ ไขสันหลัง ในกระบอกตวงไหลย้อนกลับเข้าไปในโพรงสมอง 3. ตรวจสอบตัวหนีบ (clamp) ทั้ง 4 จุดต้องปิดทั้ง 4 จุด เพื่อไม่ ให้น้ำ ไขสันหลังไหลออกมานอกกระบอกตวง หรือน้ำ ไขสันหลัง เข้าออกระหว่างกระบอกตวงกับถุงใส่น้ำ ไขสันหลัง ทำ ให้บันทึก จำ นวนน้ำ ไขสันหลังได้ไม่แน่นอน

4. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงการจัดท่านอนและห้ามลุกนั่ง โดยจัดให้นอนศีรษะสูง 15-30 องศา หรือตามแผนการรักษา เพื่อช่วยให้นำ ไขสันหลังจะไหล เวียนสะดวกตามแรงโน้มถ่วงของโลก ทำ ให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง คอตรงเพื่อช่วยลดการอุดกั้นเลือดดำ เส้นเลือดดำ ที่คอไม่พับ ไม่ขัดขวางการไหลเวียนกลับของ หลอดเลือดดำ เลือดจากสมองไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้สะดวก ทำ ให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง งอข้อสะโพกได้เล็กน้อยไม่เกิน 90 องศา เนื่องจากหากงอข้อสะโพกเกิน 90 องศา ทำ ให้ เส้นเลือดแดงที่ขาหนีบถูกกดทับ เลือดไหลไปเลี้ยงส่วนปลายมาสะดวก เลือดดำ ไหลกลับไม่ดี เกิด การคั่งในช่องท้อง ทำ ให้ความดันในช่องท้องและช่องอกสูง เลือดจากสมองไหลกลับเข้าสู่หัวใจไม่ สะดวก ทำ ให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง 5. วัดตำ แหน่งจุดศูนย์อ้างอิง(Zero point) โดยใช้ตำ แหน่งรูหูเป็นจุดศูนย์อ้างอิง เพราะตรงกับ ตำ แหน่งของ Foramen of Monro10 ซึ่งเทียบค่าเป็นตำ แหน่งที่ความดันในกะโหลกศีรษะ 0 เซนติเมตร

6. นำ แป้นมายึดติดกับเสาแขวนน้ำ เกลือและปรับระดับ โดยให้ ตำ แหน่งจุดศูนย์อ้างอิงตรงกับจุด 0 เซนติเมตร ซึ่งจุด 0 เซนติเมตรจะตรงกับจุดกึ่งกลางของเบ้าสวมข้อต่อ 3 ทาง ดังนั้น เมื่อสวมข้อต่อ 3 ทางลงไปในเบ้าก็จะตรงกับจุดศูนย์อ้างอิงและ จุด 0 เซนติเมตร 7. วัดตำ แหน่งจุดหยดน้ำ ไขสันหลัง 7.1 ตรวจสอบแผนการรักษา เช่น แผนการ รักษาให้ตำ แหน่งจุดหยดน้ำ ไขสันหลัง 10 เซนติเมตร เหนือรูหู ก็ให้คลายเกลียวปรับระดับกระบอกตวง ซึ่งอยู่ ด้านหลังของแผ่นแขวนชุดระบายน้ำ ไขสันหลัง ให้ด้าน บนที่แขวนกระบอกตวงเท่ากับ 10 เซนติเมตร หลังจาก นั้นหมุนเกลียวด้านหลังแผ่นแขวนชุดระบายน้ำ ไขสันหลังให้แน่น 10

7.2 สวมข้อต่อ 3 ทางไว้ในเบ้า สวมกระบอกตวงลงในที่แขวน โดยให้จุดหยดน้ำ ไขสันหลังอยู่ตรง ตำ แหน่ง 10 เซนติเมตร สวมข้อต่อ 3 ทางไว้ในเบ้า สวมกระบอกตวงลงในที่แขวน 7.3 แขวนถุงใส่น้ำ ไขสันหลังโดยให้ตัวเลขแสดงจำ นวนน้ำ ไขสันหลัง อยู่ด้านเดียวกับกระบอกตวง เพื่อสะดวกในการบันทึก จำ นวนน้ำ ไขสันหลัง เปิดตัวหนีบทั้ง 4 จุด เพื่อให้น้ำ ไขสันหลังลงในกระบอก ตวงได้สะดวก และปิดตัวหนีบ 1 จุด เพื่อให้น้ำ ไขสันหลังอยู่ใน กระบอกตวง จะเปิดเมื่อต้องการระบายน้ำ ไขสันหลังลงไปในถุงสู่น้ำ ไขสันหลัง และเมื่อระบายเสร็จก็ปิดตัวหนีบไว้ ภาพแสดงการเปิดตัวหนีบ 4 จุด ภาพแสดงการแขวนถุงใส่น้ำ ไขสันหลังให้ ตัวเลขแสดงจำ นวนน้ำ ไขสันหลังอยู่ด้าน เดียวกับกระบอกตวง ภาพแสดงการปิดตัวหนีบ 1 จุด

ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะต่ำ กว่า 10 เซนติเมตร จะไม่มีน้ำ ไขสันหลังไหลลงสู่กระบอก ตวง ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะสูงกว่า 10 เซนติเมตร จะมีน้ำ ไขสันหลังไหลลงสู่กระบอกตวง 7.4 หลังตั้งตำ แหน่งจุดหยดน้ำ ไขสันหลังแล้วให้ผู้ป่วยนอนหงาย หรือนอนตะแคงข้างใดก็ได้ แต่ ห้ามให้ผู้ป่วยลุกนั่งเป็นอันขาด ถ้าผู้ป่วยลุกนั่งต้องรีบปิดข้อต่อ 3 ทางด้านที่ต่อจากตัวผู้ป่วย และ เปิดเมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่านอน และห้ามปรับหัวเตียง ถ้าปรับหัวเตียงต้องวัดตำ แหน่งจุดศูนย์อ้างอิง และวัดตำ แหน่งจุดหยดน้ำ ไขสันหลังใหม่ 8. สังเกตการไหลของน้ำ ไขสันหลังที่ออกมา หากพบว่าไม่มีไหลของน้ำ ไขสันหลังให้ตรวจสอบการ หักพับของสาย , ข้อต่อ 3 ทางเปิดทางถูกต้อง แต่หากพบว่าน้ำ ไขสันหลังมีปริมาณออกมาก มีเลือด ออกปนมาจำ นวนมาก หรือผู้ป่วยมี GCS ลดลง 2 คะแนน ควรรีบรายงานแพทย์ 9. หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำ ให้ ICP สูง เช่น การจัดท่าและพลิกตัว การดูดเสมหะที่กระตุ้นให้ผู้ป่วย ไอ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ในผู้ป่วยที่สวมอุปกรณ์พยุงคอให้จัดศีรษะและคอ อยู่ในแนวเดียวกันตลอดเวลา ติดตามระดับน้ำ ตาลในเลือด keep 80 – 180 mg/dL เนื่องจากเมื่อ สมองได้รับการบาดเจ็บจะเกิดภาวะ posttraumatic stress response ซึ่งทำ ให้ระดับน้ำ ตาลใน เลือดสูง ส่งผลให้สมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นได้

13. กรณีพบข้อต่อไม่สนิทหรือหลุดออกจากกัน ให้ทำ ความสะอาดแล้วต่อข้อต่อให้สนิทด้วยน้ำ ยาฆ่า เชื้อ 10% โพวิโดน ไอโอดีน นาน 3 นาที แล้วต่อข้อต่อให้สนิทด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ 10. ป้องกันการอุดตันของท่อระบายน้ำ ไขสันหลัง โดยดูแลไม่ให้สายหักพับ สังเกตการ กระเพื่อม(fluctuation) บริเวณรอยต่อของฟองอากาศและน้ำ ไขสันหลัง ถ้าไม่กระเพื่อมอาจเกิด การอุดตัน ให้ปลดแผ่นแขวนชุดระบายน้ำ ไขสันหลังลงมา ให้จุดหยดน้ำ ไขสันหลังเท่าตำ แหน่งรู หู ถ้าน้ำ ไขสันหลังไหลลงมาแสดงว่าไม่อุดตัน ให้แขวนแผ่นชุดระบายน้ำ ไขสันหลังไว้เหมือนเดิม ถ้าน้ำ ไขสันหลังไม่ไหลลงมาแสดงว่าอุดตัน ต้องรายงานแพทย์ 11. กรณีเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ clamp EVD (ห้าม clamp EVD นานเกิน 30 นาที และคลาย clamp ทันทีเมื่อผู้ป่วยกลับมาที่เตียง) และตั้งระดับใหม่ให้ถูกต้องตาม order 12. การเปลี่ยนถุงรองรับน้ำ ไขสันหลังใหม่ เมื่อมีปริมาณน้ำ ไขสันหลัง 2/3 ถุง ใช้เทคนิคปลอด เชื้อ

เทคนิคการระบาย CSF ทำ ได้ 2 วิธี คือ การระบาย CSF 1. การระบายอย่างต่อเนื่อง (continuous drainage) เทคนิคการระบาย CSF อย่างต่อเนื่อง ทำ ได้โดยกำ หนดจุดสูงสุดของสายระบายเทียบกับ ระดับอ้างอิง ซึ่งเป็นการตั้งค่า therapeutic threshold โดยค่า ICP จะมีหน่วยเป็นเซนติเมตร น้ำ (cmH2O) กรณีนี้เมื่อ ICP ของผู้ป่วยสูงกว่า ระดับที่ตั้งไว้ CSF จะระบายโดยอัตโนมัติ โดย ทั่วไประดับสาpระบายมักตั้งอยู่เหนือจุดอ้างอิงตั้งแต่ 10-20 เซนติเมตรและจำ กัดการระบาย CSF ไม่ เกิน 10-20 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง เพื่อป้องกันภาสะ over drainage 2. การระบายเป็นครั้งคราว (intermittent drainage) เทคนิคการระบาย CSF นี้จะต้องใช้ เครื่องมอร์นิเตอร์ทำ การวัดค่า ICP อย่างต่อเนื่อง และมีการตั้งค่าเตือน (alarm) ไว้ โดยกำ หนดค่า therapeutic threshold หน่วยเป็นมิลิเมตรปรอท (mmHg) เมื่อ ICP ของผู้ป่วยสูงเกินกว่าค่าดังกล่าว จึงทำ การเปิดข้อต่อ3ทาง เพื่อระบาย CSF ใน ปริมาณน้อยที่สุด ที่จะสามารถลด ICP ของผู้ป่วยได้ เช่น ครั้งละ 2-5 มิลลิลิตร เป็นต้น อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน้ำ ไขสันหลังมากเกินไป เหงื่อออก ตัวเย็น หัวใจเต้นเร็ว ง่วงหลับ อาเจียน ปวดศีรษะ อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีการระบายน้ำ ไขสันหลังน้อยเกินไป ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ตาพร่ามัว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

การถอดสายระบายไขสันหลัง 1. ก่อนถอดต้อง clamp สายระบายน้ำ ไขสันหลังก่อน และสังเกตระดับความรู้สึกตัว ค่า ICP การ รั่วซึมของน้ำ เลี้ยงสมองที่ก๊อซปิดแผล อาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง หากใน 24 ชม. ความดันในกะโหลกศีรษะเกิน 20 mmHg รายงานแพทย์เพื่อพิจารณา คลาย clamp ระบายน้ำ ไขสันหลังก่อน 2. เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ sterile gloves , sterile suture removal materials , set dressing 3. หลังการถอดสายให้สังเกตระดับความรู้สึกตัว การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท อาการแสดงของ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง การรั่วซึมของน้ำ ไขสันหลังที่ก๊อซปิดแผล หากพบอาการผิดปกติ ให้รายงานแพทย์

เอกสารอ้างอิง Richard,A (2012). Intracranial Hypertension:Monitoringand Nursing Management. Criticalcarenurse,24(5) , 19-32 สมศักดิ์ เทียมเก่า. (2564) การรักษาภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง. วารสารประสาทวิทยาศาสตร์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ, 16(3) , 1-4 ขวัญเรือน สิงห์กวาง. (2063). การพัฒนาแนวปฏิบัติการประเมินสัญญาณเตือนเริ่มแรกของภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูงในผูปวยหลังผาตัดเนื้องอกสมอง. พุทธชินราชเวชสาร, 37(2) , 136-148 พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์. (2557). ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง. สืบค้นเมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2566 จากเว็บไซต์: https://www.slideserve.com/lani-lawson/increased-intracranial-pressure เพ็ญศรี ปักกังวะยัง และ สุรชาติ สิทธิปกรณ์. (2564). การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะความดัน ในกะโหลกศีรษะสูงในผู้ป่วยที่มีการระบายน้ำ ไขสันหลังจากโพรงสมองโรงพยาบาลร้อยเอ็ด. วารสารการ พยาบาลและการดูแลสุขภาพ, 36(1) , 98-107 อนุกูล แก้วบริสุทธิ์สกุล. (2564).การใส่สายระบายโพรงสมองและการใช้งานทางคลินิก(Ventriculostomy and clinical implications) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงชลานครินทร์ สืบค้น จากhtttp://meded.psu.ac.th/binla/calss05/388_531/ventriculostomy/index2.html