shkolnau-10-2020

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Содержание I

СОДЕРЖАНИЕ

ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЕ НАУКИ ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ

Кочемасов Г.Г. Кучимова Ф.Т.
Мужское, женское и нейтральное начала человека - Конструктивная трансформация проективного
графическое представление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 стиля мышления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Кочемасов Г.Г. Рыкова М.М.
Значительная возрастная разница базальтовых Исторические предпосылки религиозного кризиса
покровов на Луне и Земле (миллиарды - миллионы русской интеллигенции в философской мысли
лет) - объяснение в разной массе тел . . . . . . . . . . . . . .3 начала XX века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ

Лебедева В.В., Балабанова Е.С., Лебедева Н.Ю., Абельбейсов В.А., Зайцева А.Г.
Соколова Т.А., Харитонеко А.А., Муравьев Ю.В. Эффективность игр с организацией личностно-
Психологическое благополучие, уровень ориентированной развивающей среды . . . . . . . . . . . 36
субъективного контроля и психопатологических
расстройства у больных ревматоидным артритом . . . ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Муравьев Ю.В., Муравьева Л.А. Абельбейсов В.А., Тарасова А.П.
Зависит ли заболевание коронавирусной инфекцией Положение молодежи в России . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
COVID-19 от применения НПВП? . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Абельбейсов В.А., Даудова И.В.
Муравьев Ю.В., Лебедева В.В., Литвинова М.А. Потребности молодых семей как основания для
Удобная для мониторинга объективизация оценки изменения государственной семейной политики . . .
воспалительной активности ревматических . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Роменская М.А., Цыбуля Ю.И.,
Муравьев Ю.В., Литвинова М.А., Лебедева В.В. Выходцева Л.И., Попов Р.Б., Иванова С.И.,
Рано начавшаяся нейтропения при ревматоидном Акимова О.Н.
артрите обусловленная ритуксимабом: клиническое Школа полного дня - интеграция основного и
наблюдение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 дополнительного образования детей как способ
Муравьев Ю.В., Лебедева В.В., социализации личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Хлабощина В.Н., Божьева Л.А.,
Никанорова Н.О.
Рецидив синдрома активации макрофагов
индуцированный тоцилизумабом у взрослой
больной с длительным течением резистентной
стероидозависимой болезни Стилла, возникшей в
детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Муравьев Ю.В.
Неудовлетворенная клиническая необходимость
современная проблема ревматоидного артрита . . . 27

II Contents «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Физико-математические науки 1

ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЕ НАУКИ

Мужское, женское и нейтральное
начала человека – графическое представление

Кочемасов Г.Г., инженер-геолог, научный сотрудник. пенсионер
ИГЕМ Россиской Аладемии наук, Москва

Аннотация. Интерференция волн четырех направлений приводит к образованию 5 блоков-секторов: под-
нимающихся (4+, 2+), опускающихся (4-, 2-) и нейтрального (0), и всего двух типов их соединения, названных
мужским и женским началами. Сложение этих начал приводит к 5 детским структурам, включающих одну
нейтральную. Сложение 5 детских структур приводит к 8 разновидностям внучатых, среди них одну
нейтральную. Результатом нормального развития является образование 13-20% нейтральных образований,
примерно соответствующих наблюдаемым в природе человека.

Ключевые слова: мужское, женское, нейтральное начала, детское и внучатое поколения, графическое сло-
жение, закономерное развитие.

Abstract. Male, female, and neutral man beginnings –graphical presentation.
Wave interference of 4 directions brings 5 sector-blocks: uplifting (4+, 2+), subsiding (4-, 2-), neutral (0), and only 2
types of their combinations named “male” and “female”. Composition of them brings five children structures including
one neutral. Composition of the five children structures brings 8 varieties of grandchildren structures and among them
one neutral. Thus, normal development produces 13-20 % of neutral structures roughly reflecting observed in the human
population.
Keywords: male, female, neutral beginnings, children and grandchildren generations, graphical composition, nor-
mal development.

Интерференция волн четырех направлений дополняющие друг друга структуры. Более устойчи-
(именно они ярко представлены в структурах при- вая женская структура (даже морфология ее с более
роды) приводит к созданию поднимающихся (4+, 2+), низким центром тяжести говорит об этом) является и
опускающихся (4-, 2-) и нейтральных (0) блоков – более долгоживущей.
всего пять разновидностей. Все 16 возможных вари-
антов сложения укладываются в два принципиаль- Волновые схемы двух начал (Адама и Евы) –кон-
ных типа структур, названных нами «мужским» и трастного «мужского» и рассредоточенного «жен-
«женским» типами (Рис., верхний ряд). Отличаются ского» - позволяют их складывать, скрещивать (сов-
они количеством и взаимным расположением блоков мещение двух фигур со всеми возможными вариан-
– конструктивных (+, -) и деструктивных (0, третья со- тами поворотов относительно друг друга). Итог сво-
ставная часть единого целого). В «мужском» вари- дится только к пяти вариантам структур (Рис., сред-
анте два нейтральных блока (0) разделяют две асим- ний ряд), в которых «мужской» и «женский» типы с
метричные области, состоящие из двух контрастных разной степенью контрастности и участием до 50%
блоков (4+ и 4-), окруженных двумя умеренными бло- нейтральных секторов узнается в четырех вариантах
ками (2+ и 2-). В «женском» варианте четыре (хотя и на ином уровне-появляются более кон-
нейтральных блока (0) разделяют четыре асиммет- трастны блоки 6+ и 6-). Пятый вариант (крайний ле-
ричные области, состоящие только из умеренно под- вый) является принципиально новым – в нем уже 75%
нятых и опущенных блоков (2+ и 2-). структуры нейтральны: «ни мужчина – ни женщина».
Таких случаев 20% - естественный исход нормаль-
Принципиальная разница между двумя типами ного развития, в котором основная масса (80%) по-
сложения заключается в повышенной гетерогенно- томков обладает явными половыми признаками.
сти, контрастности, раздробленности, неуравнове-
шенности, энтропии «мужского» и большей гомоген- Переходим от детей к внукам (нижний ряд). Пере-
ности, устойчивости, меньшей контрастности и эн- бирая все многочисленные варианты скрещивания
тропии «женского». Принципиальная волновая пяти разновидностей (средний ряд) удается получить
схема довольно полно отражает существенные черты только восемь принципиально отличающихся друг от
(физические, духовные и моральные) двух полов. друга рисунков (нижний ряд). Среди них рисунки
Мужская резкость, неуравновешенность, способ- «женского» и «мужского» начал, хотя и на ином
ность к поиску и взаимодействию со средой с целью уровне (появляются 8+ и 8-), обнаруживаются в 7 из 8
приобретения новых полезных качеств и женская случаев. Один случай – крайний левый (13%) – пре-
мягкость, уравновешенность, консервативность, имущественно нейтральный.
нацеленная на сохранение приобретенных полезных
качеств – все это природа вложила в оба пола, разде- Итак, закономерным итогом нормального раз-
ляя их функции и, в то же время, объединяя эти две множения являются потомки двух полов (но с разной
степенью выраженности «мужественности» и «жен-

2 Physical and mathematical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

ственности», что и наблюдается на самом деле в че- рода, а это противоречит смыслу существования жи-
ловеческой среде) и потомки с невыраженными по- вого. Знаменательно, что блоки + и -, являющиеся
ловыми качествами, более нейтральные, гомоген- символами и сутью полов, в физике волн называются
ные, «ни то, ни се», гермафродиты, гомосексуалы, конструктивными, а блок 0, где + и – взаимно уни-
бисексуалы. Таких может быть 13-20%, и это совер- чтожаются, деструктивным.
шенно нормально для популяции, состоящей пре-
имущественно из разных полов. Интересно, что этот Интересной особенностью графических пред-
теоретический процент примерно отвечает количе- ставлений (Рис.) является то, что «мужская» и «жен-
ству реально наблюдаемых людей нетрадиционной ская» структуры (верхний ряд) не находят полного
сексуальной ориентации в настоящее время. повторения среди первого детского поколения, но
появляются в точности среди внучатого поколения
Обращает на себя внимание количество типов в (нижний ряд). Опыт показывает, что внуки часто бы-
разных поколениях 1, 1, 2, 3, 5, 8 (1-«мужское» начало; вают похожи на дедов.
1-«женское» начало; 2-их сумма; 3-количество типов
блоков в структуре: +, -, 0; 5-дети; 8-внуки). В этом Заключение: Сложение волн четырех направле-
ряду узнаваемо начало ряда Фибоначчи! Таким обра- ний приводит к пяти типам поднимающихся и опус-
зом, математическая гармония золотого отношения кающихся блоков-секторов, включая один нейтраль-
присутствует в рассматриваемом половом развитии ный. Они складываются в две мужскую и женскую
волновой природы; и его неотъемлемой частью явля- структуры. Их наложение приводит к пяти детским
ется третий элемент – «нейтральный». Признавая из- структурам и среди них одной нейтральной (20%).
рядную долю сексуальных отклонений, сопровожда- Все комбинации с наложением детских структур
ющих это явление, тем не менее, нужно четко созна- приводят к 8 внучатым структурам и среди них одной
вать, что само явление запланировано природой, за- нейтральной (13%). Таким образом, нормальное раз-
кономерно и имеет право на существование. В то же витие подразумевает появление среди мужских и
время, этим явлением (образование частичной женских типов нейтральных особей в количестве 13-
«нейтральности») не предусмотрено продолжение 20%. Этот процент примерно подтверждается стати-
стикой.

Литература:

1. Кочемасов Г.Г. Тектоноантропология (волновая планетология и особое пространственное положение
Земли в Солнечной системе) // Дельфис, 2008, №1 (53), 66-71.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Физико-математические науки 3

Значительная возрастная разница базальтовых покровов
на Луне и Земле (миллиарды - миллионы лет) –
объяснение в разной массе тел

Кочемасов Г.Г.
Инженер-геолог, научный сотрудник. пенсионер. ИГЕМ Россиской Аладемии наук, Москва

Аннотация. Оба небесных тела, как и все остальные, тектонически дихотомичны. Опущенные полушария
их для сохранения равенства угловых моментов полушарий заполнены плотным базальтовым материалом.
Но время заполнения существенно разнится. Но на Луне это происходит рано (3-4,5 млрд. лет назад) вслед-
ствие уменьшенной инерции малой массы спутника. Существенно «отложенным» по времени этот процесс
происходил на массивной и с большой инерцией Земле (юра-мел-кайнозой). Земля в 81 раз массивнее спутника.
(3-4,5 млрд.) : 81 = 37-55 млн. лет. Согласно этим расчетам пик «базальтовой» реакции Земли, заполнения ими
океанических впадин падает на границу мезозой-кайнозой. Базальтовые магмы выплавляются в астеносферах
тел. Разогрев мантий происходит в результате движения тел по кеплеровским орбитам с переменными уско-
рениями. Происходит это постепенною Ранняя относительно более холодная астеносфера производит более
железистые богатые щелочами и редкими элементами базальты (на Луне это KREEP-базальты). Более позд-
ние горячие и обильные магмы более магнезиальные и менее щелочные.

Ключевые слова: Земля, Луна, покровы базальтов, разница возрастов, массы тел, химизм.

Abstract. Significant age difference of basaltic covers on the Moon and Earth (billion-million years) – explanation
in the bodies different masses. Both cosmic bodies are tectonically dichotomous. Dense basaltic material covers their
subsided hemispheres for keeping equal their angular momenta. Times of the basalts effusions are drastically different.
On the Moon it happened much earlier (3-4.5 billion years ago) because of much smaller inertia of its small mass. This
process is significantly postponed in time on much massive with large inertia Earth (Mesozoic-Cainozoic era). Earth is
81 times more massive than Moon. (3-4.5 billion years) : 81=37-55 million years. According to this calculations the peak
of the Earth “basaltic” reaction, filling in oceanic depressions is at the Mz-Cz boundary. Basaltic magma melts out in
asthenospheres of the bodies. Mantle warming occurs because bodies move in the keplerian orbits with alternating ac-
celerations. This happens gradually. Relatively cold early asthenosphere produces more ferruginous rich in alkalis and
rare elements basalts (in Moon they are the KREEPs). Later, hot and voluminous magmas are more magnesian and less
alkaline.

Keywords: Earth, Moon, basaltic covers, different ages, body mass, chemistry.

Система Земля-Луна расширяется со временем, Рис. 1. Тихоокеанское полушарие Земли.
то есть увеличивает свой угловой момент. Естествен- US Dept. Of State Geographer.
ной реакцией на это является замедление вращения
обоих тел системы, уменьшающих угловой момент Рис. 2. Ближняя сторона Луны
(действие-противодействие). Уменьшение моментов Lrocwac643nm_nearside_1200p
тел компенсируется выплавлением и выведением на
поверхность плотного базальтового материала (Рис.
1, 2) [2-6]. Но на Луне это происходит рано (3-4,5
млрд. лет назад) вследствие уменьшенной инерции
малой массы спутника. Существенно «отложенным»
по времени этот процесс происходил на массивной и
с большой инерцией Земле (юра-мел-кайнозой).
Земля в 81 раз массивнее спутника. (3-4,5 млрд.) : 81 =
37-55 млн. лет. Согласно этим расчетам пик «базаль-
товой» реакции Земли, заполнения ими океаниче-
ских впадин падает на границу мезозой-кайнозой.

Несмотря на огромную разницу возрастов лунных
и земных базальтовых покровов (миллиарды лет!) не-
которые общие химические сдвиги в их составах во
времени отмечаются и весьма существенны (знаме-
нательны). Сравним базальты Океана Бурь и Тихого
океана. Самые древние части этих покровов нахо-
дятся на западе Океана Бурь (KREEP) и на юго-западе
Тихого океана (Плато Онтонг-Джава – крупнейшая
провинция изверженных пород на Земле). Калий,
фосфор, редкие земли, торий обогащают более древ-
ние лунные KREEP базальты.

4 Physical and mathematical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Рис. 3. Содержание железа на Луне тиновой группы) также отмечаются в базальтах Он-
тонг-Джава [1]. Все эти химические особенности от-
личают их от более молодых N-MORB других частей
Тихого океана (например, базальты Восточно-Тихо-
океанского хребта). Так как все упомянутые базаль-
товые расплавы обоих тел происходят из соответ-
ствующих астеносфер, более древние части этих рас-
плавов происходят из относительно «холодных» ран-
них астеносфер. Это означает, что только легко вы-
плавляемые обогащенные щелочами и железом ча-
сти вовлекались в этот процесс плавки. Позже, суще-
ственно разогретые астеносферы произвели огром-
ные объемы химически отличных (менее щелочных и
более магнезиальных) базальтов. В этом смысле до-
вольно выразительно сравнение лунных геохимиче-
ских карт распространения железа и тория, показы-
вающих совпадение их аномалий на территории рас-
пространения KREEP в Океане Бурь (Рис. 3, 4).

Рис. 4. Содержание тория на Луне Заключение: Земля и Луна тектонически дихото-
мичны. Плотные базальтовые покровы заполняют
Самые древние земные океанские базальты Он- погружающиеся полушария тел для сохранения их
тонг-Джава (меловой возраст ~122млн лет) также об- угловых моментов. Базальты выплавляются из асте-
наруживают «KREEP- овый тренд». Они принадлежат носферных частей мантии. Образуются астеносферы
к E-MORB и имеют повышенные концентрации ка- в результате разогрева тел при движении по кепле-
лия, лития, хлора, редких земель, тория. Повышенное ровским орбитам с периодически меняющимися
значение Fe/Mg (и сидерофильных элементов пла- ускорениями. Разогрев наступает ранее на Луне с
меньшей массой, чем на Земле с массой в 81 раз
больше. Отношению масс отвечают отношения воз-
растов базальтов (миллиарды – миллионы лет). Хи-
мизм базальтов двух тел имеет одинаковую тенден-
цию развития во времени. Ранние порции произво-
дятся из относительно более холодной астеносферы
с ограниченным выплавлением более железистых и
щелочных пород. Поздняя более горячая астено-
сфера производит большие массы более магнезиаль-
ных и менее щелочных пород.

Литература:

1. Ely J.C. and Neal C.R. (2003) Using platinum-group elements to investigate the origin of the Ontong Java Plat-
eau, SW Pacific // Chemical Geology, v. 196, 235-25

2. Kochemasov G.G. (2016) The Moon and Phobos: specific responses of two satellites moving off and nearer
their respective planets // DPS 48/EPSC 11, Pasadena, Oct. 16-21, 2016, Bulletin of the American Astronomical So-
ciety, 2016, vol. 48, # 7, p. 175, Abstract 318.08, Session 318: Formation and Evolution of Planets and Satellites Post-
ers.

3. Kochemasov G.G. (2017) New planetology and geology: tectonic identity and principal difference of terrestrial
oceans and lunar basins // New Concepts in Global Tectonics (NCGT) Journal, 2017, V. 5, # 1, p 131-133.

4. Kochemasov G.G. (2017) Moon-Earth: global basaltic effusions, their different ages, common chemical trends
(alkalinity, iron content) //Hayabusa-2017 symposium, Japan.

5. Kochemasov G.G. (2017) New planetology and geology: tectonic identity and principal difference of terrestrial
oceans and lunar basins // New Concepts in Global Tectonics (NCGT) Journal, 2017, V. 5, # 1, p 131-133.

6. Кочемасов Г.Г. Разница во времени массовых базальтовых излияний в океанах Земли и Морях Луны
(Первый закон Ньютона и Принцип Ле Шателье в развитии системы Земля-Луна) // СИСТЕМА «ПЛАНЕТА-
ЗЕМЛЯ»: 120 ЛЕТ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ И 75 ЛЕТ СО ДНЯ ГИБЕЛИ ЮРИЯ ВАСИЛЬЕВИЧА КОНДРАТЮКА (АЛЕКСАНДРА ИГНАТЬЕВИЧА
ШАРГЕЯ) (1897-1942).- М.:ЛЕНАНД, 2017.- 528 С. (С.226). ISBN 978-5-9710-4266-2

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 5

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Психологическое благополучие, уровень
субъективного контроля и психопатологических расстройства

у больных ревматоидным артритом

Лебедева В.В.

ORCID 0000-0001-8338-5441
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», Москва

Балабанова Е.С., Лебедева Н.Ю.
АНО ВО «Московский гуманитарный университет»

Соколова Т.А.
Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Харитонеко А.А.
Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

Муравьев Ю.В.
ORCID 0000-0001-5394-883X
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», Москва

Цель исследования. Оценить психологическое благополучие, уровень субъективного контроля у больных с
разным течением ревматоидного артрита и разной выраженностью признаков психопатологических рас-
стройств

Материал и методы. В исследование были включены 60 больных ревматоидным артритом (РА): 46 женщин
и 14 мужчин, соответствующих классификационным критериям Американской коллегии ревматологов (ACR)
1987 года, последовательно обратившихся в ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой и подписавших информирован-
ное согласие на участие. Активность РА оценивали по индексу DAS28, рентгенологическую стадию по
Штейнброкеру, показатель качества жизни, по опроснику состояния здоровья (HAQ), выраженность боли в
суставах по ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли 0-100 мм). Использованы: «Шкала психологического бла-
гополучия» К. Рифф, опросник «Уровень субъективного контроля», «Опросник выраженности психопатологи-
ческой симптоматики» SCL-90-R.

Результаты. Проведенный анализ психологического благополучия и уровня субъективного контроля лич-
ности у больных РА, выявил, что в группах больных с разной клинической картиной и с разной степенью симп-
томатических расстройств существует ряд общих статистически значимых взаимосвязей. При выражен-
ных активности заболевания, функциональных ограничениях и нарушениях жизнедеятельности, симптомы
данных расстройств проявляются в более тяжелой форме и выше уровень симптоматического дистресса
личности.

Выводы. Гипотеза исследования относительно различий в показателях психологического благополучия
личности у больных РА различающихся по клинической картине заболевания, и у больных с признаками разных
симптоматических расстройств подтвердилась частично. В то время, как гипотеза в отношении существо-
вания общих и специфических взаимосвязей показателей психологического благополучия, интернальности у
больных, различающиеся по клинической картине заболевания, и у больных с признаками разных симптома-
тических расстройств подтвердилась полностью.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, психологическое благополучие, уровень субъективного контроля,
симптоматические расстройства.

DOI: 10.5281/zenodo.4135068

Болевой синдром занимает центральное место в ются практически у всех ( 93,6%) больных РА, а разви-
клинической картине ревматоидного артрита (РА) [1]. тие хронических вариантов депрессивных рас-
Важную роль в его восприятии играет психологиче- стройств, как правило, на несколько лет опережает
ский статус, поскольку депрессия и тревога ассоци- дебют РА или совпадает с ним [4]. Актуальность про-
ируются с усилением боли и способны обусловли- блемы психологического благополучия больных РА
вать более интенсивную боль при сопоставимой ак- зависит от нарастающих социальной виктимизации,
тивности РА [2]. В то же время тревога, связанная с геополитических изменений, явлений глобализации
ожиданием боли, отрицательно сказывается на и необходимости виктимологической профилактики
функциональном статусе больных [3]. В настоящее и коррекции [5]. Известно, что одни больные РА до-
время уже не вызывает сомнений, что расстройства статочно успешно адаптируются к новым условиям
тревожно-депрессивного спектра (РТДС) встреча- жизни. У других, развиваются состояния, характери-

6 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

зующиеся низкой степенью самоконтроля и рефлек- межличностных отношений. Для медико-психологи-
сии по поводу своей болезни, развитием депрессив- ческих исследований в него включена шкала, изме-
ных тенденций [6, 7], требующих психологической и ряющая уровень субъективного контроля в отноше-
медикаментозной терапии [6, 8]. Предполагается нии болезни и здоровья. Локус контроля обозначает
специфика показателей психологического благопо- систему убеждений личности относительно того, где
лучия личности у больных РА, различающихся по располагаются (или локализуются) силы, влияющие
клинической картине заболевания, и у больных с раз- на результаты его действий и на всю его судьбу. Ин-
ной выраженностью признаков психопатологиче- тернальность выражена у лиц, убежденных в том, что
ских расстройств. В то же время нельзя исключить главные силы, определяющие их жизнь (т.е. усилия,
существования общих и специфических взаимосвя- старания, способности), находятся внутри них самих,
зей показателей психологического благополучия и Лица, убежденные в том, что происходящее с ними
интернальности у больных РА, различающихся по зависит от внешних факторов (будь то другие люди,
клинической картине заболевания, и у больных с раз- судьба или случай), характеризуются экстернально-
ной выраженностью признаков психопатологиче- стью. Чем выше интернальность, тем более вероятно,
ских расстройств. что человек имеет более высокий уровень развития
саморегуляции жизнедеятельности. Чем менее он
Цель исследования: оценить психологическое уверен в себе, тем больше нуждается в психологиче-
благополучие, уровень субъективного контроля у ской и любой другой помощи [11]. Результаты диагно-
больных с разным течением ревматоидного артрита стики интерпретируются следующим образом: от-
и разной выраженностью признаков психопатологи- клонение вправо (> 5,5 стенов) свидетельствует об
ческих расстройств. интернальном типе контроля в соответствующих си-
туациях, отклонение влево от нормы (< 5,5 стенов)
Материал и методы. В исследование были вклю- свидетельствует об экстернальном типе контроля.
чены 60 больных РА( 46 женщин и 14 мужчин), соот-
ветствующих классификационным критериям Аме- «Опросник выраженности психопатологической
риканской коллегии ревматологов (ACR) 1987 года, симптоматики» (SCL-90-R) используется для опреде-
последовательно обратившихся в ФГБНУ НИИР ления актуального, присутствующего на данный мо-
имени В.А. Насоновой и подписавших информиро- мент, психологического симптоматического статуса.
ванное согласие на участие . Средний возраст боль- Содержит 9 основных шкал: соматизация, обсес-
ных – 43 года (±14,6 года), длительность заболевания сивно-компульсивные расстройства, межличност-
– 11,6 лет (±10,5 лет). Активность РА оценивали по ин- ная сензитивность, депрессия, тревожность, враж-
дексу DAS28; рентгенологическую стадию по дебность, фобическая тревожность, паранойяльные
Штейнброкеру; показатель качества жизни, по тенденции, психотизм, а также два интегративных
опроснику состояния здоровья (HAQ); выраженности показателя: общий индекс тяжести симптомов (GSI) и
боли в суставах по ВАШ (визуальная аналоговая индекс наличного симптоматического дистресса
шкала боли 0-100 мм)[9] . Использованы психологи- (PSDI). Результаты могут быть интерпретированы на
ческие методики: «Шкала психологического благо- трех уровнях: общая выраженность психопатологи-
получия» К. Рифф [10], опросник «Уровень субъек- ческой симптоматики, выраженность отдельных
тивного контроля» [11], «Опросник выраженности шкал, выраженность отдельных симптомов [12, 13].
психопатологической симптоматики» SCL-90-R [12,
13]. Для анализа полученных эмпирических данных
использовались описательная статистика, парамет-
Опросник «Шкала психологического благополу- рический Т-критерий Стьюдента, непараметриче-
чия» К. Рифф состоит из 6-и шкал психологического ский критерий U Манна-Уитни, корреляционный
благополучия: «Цели в жизни», «Позитивные отно- анализ Спирмена, кластерный анализ.
шения», «Личностный рост», «Управление окруже-
нием», «Самопринятие» и «Автономия», а также Результаты. В качестве критериев выделения
включает общий показатель психологического бла- признаков разного течения ревматоидного артрита в
гополучия. Под «психологическим благополучием» разрезе клинической картины заболевания были ис-
подразумевается субъективное самоощущение це- пользованы показатели клинической картины забо-
лостности и осмысленности индивидом своего бы- левания, демонстрирующие характеристику РА: дли-
тия [10]. Согласно используемой методике норматив- тельность заболевания, активность по индексу DAS
ные значения шкал и общего показателя психологи- 28, показатель HAQ и показатель боли в суставах по
ческого благополучия соответствуют значениям: ВАШ .
«Позитивные отношения» - 65,07; «Автономия» -
55,24; «Управление средой» - 62,31; «Личностный В результате кластерного анализа были опреде-
рост» - 63,03; «Цели в жизни» - 66,10; «Самоприня- лены две группы респондентов (группа 1 и группа 2) с
тие» - 61,48; «Психологическое благополучие (общий разным течением РА. Средние значения показателей
показатель)» - 373,23. клинической картины и результаты их сравнение по
Т-критерию Стьюдента в группах 1 и 2 представлены
Опросник «Уровень субъективного контроля» в таблице 1.
(УСК) предназначен для диагностики интернально-
сти — экстернальности, то есть степени готовности Группу 1 составили 22 человека, имеющие сред-
человека брать на себя ответственность за то, что нюю активность заболевания – 4,56 балла по шкале
происходит с ним и вокруг него. Включает шкалы об- DAS 28, умеренные нарушения жизнедеятельности -
щей интернальности, интернальности в области до- 1,49 балла по анкете HAQ и среднюю выраженность
стижений, в области неудач, в семейных отношениях, болевых ощущений в суставах – 43,40 мм по шкале
в области производственных отношений, в области ВАШ. В данную группу вошли респонденты со сред-
ней тяжестью клинической картины заболевания.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 7

Группу 2 составили 38 человек, имеющие высокую женной клинической картиной заболевания, показа-
активность заболевания – 5,42 балла по шкале DAS 28, тели которой, за исключением длительности заболе-
выраженные нарушения жизнедеятельности - 2,01 вания, имеют статистически значимые различия по
балла по анкете HAQ и высокую выраженность боле- сравнению с показателями группы 1: DAS 28 (р=
вых ощущений – 68,47 мм - показатель боли по шкале 0,0002), HAQ р=0,0133, ВАШ (р=0,0001). Наибольшее
ВАШ. В данную группу вошли респонденты с выра- различие определено по шкале ВАШ.

Таблица 1. Результаты сравнения средних значений показателей клинической картины заболевания
в двух группах респондентов с разным течением ревматоидного артрита
(* отмечены значимые различия на уровне р≤0,05)

Показатели Средние
значения

в гр. 1
Средние
значения

в гр. 2
Значение
Т-критерия
Уровень
значимости

(р)
Кол-во в гр.1

Кол-во
в гр. 2
Стандартные
отклонения
в гр. 1
Стандартные
отклонения
в гр.2

Длительность заболевания 11,55 11,72 0,056 0,9549 22 38 12,33 9,59
DAS 28 (активность заболевания) 4,56 5,42 3,882 0,0002* 22 38 0,62 0,93
1,49 2,01 2,552 0,0133* 22 38 0,70 0,78
HAQ (анкета оценки здоровья) 43,40 68,47 10,52 0,0001* 22 38 8,91 8,87
ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли)

Далее, в группе 1 (респонденты со средней тяже- психотического благополучия и интернальности
стью клинической картины заболевания) и в группе 2 личности. Средние значения со стандартными от-
(респонденты с тяжелой клинической картиной за- клонениями показателей исследуемых психологиче-
болевания) был проведен описательный анализ ре- ских характеристик в группах 1 и 2 представлены в
зультатов диагностики по методикам исследования таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Средние значения и стандартные отклонения показателей
психологического благополучия и интернальности личности в группе респондентов

со средней тяжестью клинической картины заболевания

Показатели Средние значения Стандартные отклонения
Позитивные отношения 63,3 11,3
Автономия 58,6 7,5
Управление средой 61,0 8,6
Личностный рост 62,0 9,3
Цели в жизни 64,6 10,8
Самопринятие 60,3 8,5
Психологическое благополучие 370,5 38,6
Интернальность общая 4,2 1,7
Интернальность в области достижений 5,9 2,0
Интернальность в области неудач 4,6 2,3
Интернальность в семейных отношениях 5,3 1,9
Интернальность в производственных отношениях 3,7 1,8
Интернальность в области межличностных отношений 6,1 1,8
Интернальность в отношении здоровья и болезни 3,9 2,2

Анализ психологического благополучия у боль- другими людьми. Они испытывают сложности в ор-
ных группы 1 показал, что согласно методике иссле- ганизации повседневной деятельности, в изменении
дования, все показатели психологического благопо- и улучшении жизненных обстоятельств; они не до-
лучия, за исключением показателя «Автономия», вольны собой, часто разочарованы своим прошлым,
имеют средние значения в пределах нормы или ниже испытывают беспокойство в отношении своих лич-
нормы. Показатель психологического благополучия ных качеств. Однако, при этом они открыты новому
«Автономия» имеет среднее значение, отклоняюще- опыту, осознают свои цели, перспективы и смысл
еся от нормы в сторону повышения. В целом показа- жизни.
тель психологического благополучия личности не-
значительно ниже, по сравнению с нормативным. Ре- У больных данной группы наблюдается выражен-
спонденты группы 1 характеризуются как имеющие ная интернальность в области межличностных отно-
трудности в установлении доверительных отноше- шений и в области достижений. Здесь интерналь-
ний с окружающими, достаточной изолированно- ность проявляется в контроле над эмоционально по-
стью, нежеланием поддерживать важные связи с ложительными событиями и ситуациями. Респон-
денты данной группы в большинстве своем полагают,

8 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

что они сами добились всего того, что было и есть в других людей. Они считают не себя, а своих партне-
их жизни. Однако в производственных отношениях, в ров причиной значимых ситуаций, возникающих в их
отношении здоровья и болезни, в области неудач и в семьях, на работе придают большее значение внеш-
семейных отношениях локус контроля сдвинут в сто- ним обстоятельствам, руководству, коллегам.
рону экстернальности. В перечисленных сферах Наибольшая экстернальность у данных респонден-
жизнедеятельности респонденты не видят связи тов проявляется в отношении здоровья и болезни, в
между своими действиями и значимыми для них со- решении этих проблем им свойственно полагаться
бытиями жизни, не всегда способны контролировать на случай и помощь других людей, прежде всего вра-
эту связь и полагают, что большинство событий и по- чей.
ступков являются результатом случая или действий

Таблица 3. Средние значения и стандартные отклонения показателей психологического благополу-
чия и интернальности личности в группе респондентов с тяжелой клинической картиной заболевания

Показатели Средние значения Стандартные отклонения
Позитивные отношения 64,9 7,9
56,5 8,7
Автономия 61,6 8,6
Управление средой 63,3 7,1
Личностный рост 62,3 9,2
57,9 9,7
Цели в жизни 363,6 38,3
Самопринятие 4,4 1,6
Психологическое благополучие 5,9 2,2
Интернальность общая 4,5 1,7
Интернальность в области достижений 5,1 1,9
Интернальность в области неудач 4,2 1,7
Интернальность в семейных отношениях 6,1 1,2
Интернальность в производственных отношениях 3,7 1,9
Интернальность в области межличностных отношений
Интернальность в отношении здоровья и болезни

У больных группы 2 показатели психологического людьми. Локус контроля в отношении здоровья и бо-
благополучия «Позитивные отношения», «Управле- лезни, в производственных отношениях, в области
ние средой», «Личностный рост» имеют средние зна- неудач и в семейных отношениях определяется как
чения в пределах нормы. Однако, показатели психо- экстернальный. Респонденты склонны приписывать
логического благополучия «Самопринятие» и «Цели ответственность за происходящие с ними события
в жизни» имеют средние значения, отклоняющиеся другим людям, или считать происходящее с ними ре-
от нормы в сторону снижения. Респонденты группы зультатом невезения, они придают большее значение
2 характеризуются как имеющие в целом удовлетво- внешним обстоятельствам. Наибольшая экстерналь-
рительные, доверительные отношения с окружаю- ность проявляется в отношении здоровья и болезни.
щими, стремящиеся вовлекать в свое окружение Важно отметить, что для них здоровье и болезнь есть
большое количество людей. Они ориентированы на результат случая и они надеются на то, что выздоров-
формирование социальных связей и контактов, ление придет в результате действий и помощи дру-
имеют потребность в самореализации. Однако, их гих людей, прежде всего их близких людей и врачей.
цели в жизни достаточно ограничены и не являются
источниками смысла жизни. Принимаемые ими ре- Сравнение показателей психологического благо-
шения в большей степени зависят от мнения и получия и интернальности личности в группах ре-
оценки окружающих, они во многом полагаются на спондентов, различающихся по тяжести клиниче-
мнение близких и других окружающих их людей. ской картины заболевания по критерию Манна-
Кроме того, респонденты данной группы испыты- Уитни, статистически значимых различий не пока-
вают серьезные сложности в организации повсе- зало.
дневной деятельности, не довольны собой, имеют
неадекватную самооценку. В целом показатель пси- Однако, при анализе мужской выборки отдельно
хологического благополучия личности в данной обнаружено статистически значимое различие по
группе респондентов снижен по сравнению с норма- одному показателю психологического благополучия
тивными показателями и по сравнению с показате- – «Самопринятие», р=0,036 (использовался критерий
лем в группе 1. Манна-Уитни на уровне значимости р≤0,05). Данный
показатель у мужчин группы 1 имеет значение выше,
У больных группы 2 также, как и в группе 1, выра- чем у мужчин группы 2. Мужчины с тяжелой клини-
жена интернальность в области межличностных от- ческой картиной заболевания, имеющие выражен-
ношений и в области достижений. Респонденты до- ные функциональные ограничения жизнедеятельно-
статочно высоко оценивают свой личный вклад в ор- сти и болевой синдром, в большей степени не до-
ганизацию своей жизни, склонны развивать фор- вольны собой и имеют неадекватную самооценку.
мальные и неформальные отношения с другими

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 9

Корреляционный анализ исследуемых психоло- целом. Определена корреляционная плеяда, специ-
гических показателей и показателей активности за- фическая для данной группы, центральное место в
болевания обнаружил значимые взаимосвязи между которой занимает показатель длительности заболе-
психологическим благополучием, интернальностью вания. Он положительно взаимосвязан с общим по-
личности и характеристиками течения РА, определя- казателем психологического благополучия личности
ющими тяжесть заболевания. (r=0,33) и показателями «Позитивные отношения»
(r=0,42), «Автономия» (r=0,48), «Самопринятие»
В группе 1 (респонденты со средней тяжестью (r=0,66), «Цели в жизни» (r=0,53), а также с общим по-
клинической картины заболевания) большинство по- казателем интернальности (0,44) и с показателем ин-
казателей психологического благополучия имеют тернальности в семейных отношениях (r=0,42).
статистически значимые положительные взаимо- Кроме того, показатель «Позитивные отношения с
связи с показателями интернальности личности. Чем другими» также положительно взаимосвязан с пока-
в большей степени у респондентов развит интер- зателем HAQ (r=0,73). В группе больных РА с высокой
нальный локус контроля в разных сферах жизнедея- активностью заболевания наблюдается следующая
тельности, тем выше их психологическое благополу- тенденция: чем дольше болеет человек, тем в боль-
чие в целом. Определена корреляционная плеяда, шей степени он принимает себя и особенности сво-
представляющая исследовательский интерес: пока- его состояния, более адекватно оценивает свои воз-
затель психологического благополучия «Позитивные можности, стремится к контролю за своей жизнеде-
отношения» отрицательно взаимосвязан с показате- ятельностью и достижением целей, в большей сте-
лем интернальности в области здоровья и болезни пени демонстрирует интернальность в семейных от-
(r=-0,37) и с показателем активности заболевания ношениях, берет на себя ответственность за проис-
(DAS 28) (r=-0,67), а также положительно - с длитель- ходящее в семье. При этом, чем выше функциональ-
ностью заболевания (r=0,56). У больных РА со сред- ные ограничения и нарушения жизнедеятельности,
ней тяжестью заболевания наблюдается следующая тем в большей степени он стремится к формирова-
закономерность: при снижении активности заболе- нию доверительных отношений с окружающими, не-
вания и увеличении его длительности респонденты в обходимых ему для обеспечения соответствующего
большей степени стремятся к формированию поло- качества жизни.
жительных и доверительных отношений с окружаю-
щими, но при этом чаще проявляют экстернальность Дальнейшей задачей исследования было опреде-
в отношении своего здоровья и болезни, полагаясь в ление особенностей психологического благополучия
этом вопросе на помощь своего окружения (родных и интернальности личности респондентов в зависи-
или врачей). мости от выраженности психопатологических рас-
стройств. Кластерный анализ по показателям мето-
В группе 2 (респонденты с тяжелой клинической дики «SCL-90-R» определил также две группы ре-
картиной заболевания) также, как и в группе 1, боль- спондентов (группы 3 и 4) с высокими и низкими по-
шинство показателей психологического благополу- казателями симптоматических признаков. Средние
чия имеют статистически значимые положительные значения показателей симптоматических признаков
взаимосвязи с показателями интернальности. Чем в психопатологических расстройств и результаты их
большей степени у респондентов развит интерналь- сравнение по Т-критерию Стьюдента в группах 3 и 4
ный локус контроля в разных сферах жизнедеятель- представлены в таблице 4.
ности, тем выше их психологическое благополучие в

Таблица 4. Результаты сравнения средних значений показателей симптоматических признаков
в двух группах респондентов, различающихся выраженностью психопатологических расстройств

(* отмечены значимые различия на уровне р≤0,05).

Средние значения
в гр. 3

Средние значения
в гр. 4

Значение Т-
критерия
Уровень

значимости (р)
Кол-во в гр.3
Кол-во в гр.4
Стандартные
отклонения в гр. 3
Стандартные
отклонения в гр. 4

Соматизация 20,44 7,40 -8,42 0,0001* 18 42 6,49 5,02

Обсессивность-компульсивность 12,88 5,64 -6,47 0,0007* 18 42 4,86 3,53

Межличностная сензитивность 10,94 4,35 -5,57 0,0001* 18 42 6,38 2,83

Депрессия 17,05 6,30 -7,05 0,0001* 18 42 8,29 3,59

Тревожность 12,27 3,57 -8,29 0,0001* 18 42 5,57 2,60

Враждебность 5,44 2,09 -5,11 0,2563 18 42 2,68 2,16

Фобическая тревожность 3,88 0,88 -5,51 0,0235* 18 42 3,08 1,17

Паранойяльные тенденции 5,33 2,35 -4,46 0,0743 18 42 3,25 1,88

Психотизм 7,27 2,07 -5,79 0,0367* 18 42 5,38 1,53

Общий индекс тяжести симптомов (GSI) 1,15 0,41 -11,39 0,0097* 18 42 0,30 0,18

Индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI) 1,82 1,25 -7,58 0,0478* 18 42 0,31 0,24

10 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Группу 3 составили 18 человек, имеющие высокие симптомов (р=0,0097) и индекс наличного симптома-
тического дистресса (р= 0,0478) Наибольшие разли-
значения показателей симптоматических признаков чия наблюдаются в проявлении признаков таких пси-
хопатологических расстройств как Соматизация,
психопатологических расстройств, а группу 4 соста- Обессивность-компульсивность, Межличностная
сензитивность, Депрессия, Тревожность.
вили 42 человека, имеющие низкие значения показа-
Далее в группе 3 (респонденты с высокими пока-
телей симптоматических признаков психопатологи- зателями симптоматических признаков) и в группе 4
(респонденты с низкими показателями симптомати-
ческих расстройств. Показатели психопатологиче- ческих признаков) был проведен описательный ана-
лиз результатов диагностики по методикам исследо-
ских расстройств за исключением показателей вания психотического благополучия и интернально-
сти личности. Средние значения со стандартными
«Враждебность» и «Паранойяльные тенденции» отклонениями показателей исследуемых психологи-
ческих характеристик в группах 3 и 4 представлены в
имеют статистически значимые различия в данных таблицах 5 и 6.

группах (уровень значимости р≤0,05): Соматизация

(р=0,0001), Обессивность-компульсивность

(р=0,0007), Межличностная сензитивность

(р=0,0001), Депрессия (р=0,0001), Тревожность

(р=0,0001), Фобическая тревожность (р=0,0235), Пси-

хотизм (р=0,0367), а также общий индекс тяжести

Таблица 5. Средние значения и стандартные отклонения показателей психологического
благополучия и интернальности личности в группе респондентов с высокой выраженностью

психопатологических расстройств

Показатели Средние значения Стандартные отклонения
Позитивные отношения 63,2 9,2
54,1 7,8
Автономия 61,6 7,6
Управление средой 55,9 7,3
Личностный рост 58,8 9,2
57,3 10,7
Цели в жизни 349,4 30,8
Самопринятие 3,8 1,7
Психологическое благополучие 5,1 2,3
Интернальность общая 4,5 2,1
Интернальность в области достижений 4,5 1,8
Интернальность в области неудач 3,7 1,7
Интернальность в семейных отношениях 6,4 1,6
Интернальность в производственных отношениях 3,6 1,8
Интернальность в области межличностных отношений
Интернальность в отношении здоровья и болезни

В группе 3 (респонденты с высокими значениями тельства, слабо используют представляющиеся воз-
показателей симптоматических признаков) все пока- можности. Они в некоторой степени открыты новому
затели психологического благополучия имеют сред- опыту, не могут проявлять самостоятельность или
ние значения чуть ниже нормы. В целом показатель независимость; не довольны собой, не способны к са-
психологического благополучия личности имеет мореализации и часто разочарованы своим про-
уровень выраженности несколько ниже среднего. шлым, испытывают беспокойство в отношении своих
Локус контроля в области межличностных отноше- личных качеств.
ний у респондентов значительно сдвинут в сторону
интернальности, а в отношении здоровья и болезни, Интернальность в области межличностных отно-
в производственных отношениях, в семейных отно- шений проявляется в контроле над эмоционально
шениях, в области неудач и в области достижений положительными событиями и ситуациями. Они мо-
респонденты демонстрируют экстернальный локус гут контролировать свои формальные и неформаль-
контроля. Наибольшая экстернальность проявляется ные отношения с другими людьми, вызывать к себе
в отношении здоровья и болезни и в области произ- уважение и симпатию. В сферах производственных и
водственных отношений. Респонденты с высокой вы- семейных отношений, в отношении здоровья и бо-
раженностью психопатологических расстройств ха- лезни, в отношении неудач респонденты не видят
рактеризуются как имеющие трудности в установле- связи между своими действиями и значимыми собы-
нии доверительных отношений с окружающими, до- тиями жизни и полагают, что большинство событий и
статочной изолированностью, нежеланием поддер- поступков являются результатом случая или дей-
живать важные связи с другими людьми. Они испы- ствий других людей. Они считают свое окружение
тывают сложности в организации повседневной дея- причиной значимых ситуаций, а также придают
тельности, чувствуют себя неспособными изменить большее значение внешним обстоятельствам. Им
или улучшить складывающиеся жизненные обстоя- свойственно полагание на случай и помощь других
людей, а в отношении здоровья и болезни, прежде
всего, врачей.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 11

Таблица 6. Средние значения и стандартные отклонения показателей психологического благополу-
чия и интернальности личности в группе респондентов с низкой выраженностью психопатологических

расстройств

Показатели Средние значения Стандартные отклонения
Позитивные отношения 64,8 9,3
58,7 8,2
Автономия 63,3 8,1
Управление средой 63,7 8,1
Личностный рост 65,0 9,6
59,4 8,7
Цели в жизни 373,3 39,2
Самопринятие 4,6 1,5
Психологическое благополучие 6,3 2,0
Интернальность общая 4,5 1,9
Интернальность в области достижений 5,5 1,9
Интернальность в области неудач 4,1 1,8
Интернальность в семейных отношениях 5,9 1,4
Интернальность в производственных отношениях 3,8 2,1
Интернальность в области межличностных отношений
Интернальность в отношении здоровья и болезни

В группе 4 (респонденты с низкими значениями ственных и семейных отношений, в отношении здо-
показателей симптоматических признаков) показа- ровья и болезни, в области неудач в данной группе
тели психологического благополучия «Автономия», респондентов определяется экстернальный локус
«Управление средой» и «Личностный рост» имеют контроля. Респонденты слабо фиксируют связь
средние значения в пределах нормы или выше между важными жизненными ситуациями в данных
нормы. В целом показатель психологического благо- областях и своими действиями, полагают, что боль-
получия личности соответствует нормативному. шинство событий и поступков являются результатом
Можно сказать, что больные этой группы имеют случая, везения или действий других людей.
средний уровень психологического благополучия Наибольшая экстернальность демонстрируется в от-
личности. Респонденты характеризуются как имею- ношении здоровья и болезни. Респонденты склонны
щие в целом удовлетворительные, доверительные приписывать ответственность за происходящие с
отношения с окружающими, стремящиеся вовлекать ними события другим людям, придают большее зна-
в свое окружение большое количество людей, и ори- чение внешним обстоятельствам и везению-невезе-
ентированные на формирование социальных связей нию.
и контактов. У них значительно развита потребность
в новом опыте и в самореализации. Их цели в жизни При сравнении групп 3 и 4 по критерию Манна-
определены и являются источниками смысла жизни. Уитни на уровне значимости р≤0,05 были опреде-
Принимаемые ими решения в меньшей степени за- лены статистически значимые различия по следую-
висят от мнения и оценки окружающих, они во мно- щим психологическим показателям: общий показа-
гом полагаются на собственное мнение. Однако, ре- тель психологического благополучия (р=0,020) и по-
спонденты данной группы не всегда довольны собой, казатели «Автономия» (р=0,039), «Личностный рост»
хотя в целом имеют адекватную самооценку. (р=0,001) и «Цели в жизни» (р=0,021). У респондентов
с высокой выраженностью психопатологических
В области межличностных отношений и в области расстройств они имеют меньшие значения, чем у ре-
достижений больные данной группы демонстрируют спондентов с низкой выраженностью психопатоло-
интернальность. Они достаточно высоко оценивают гических расстройств. Результаты сравнения и ста-
свой личный вклад в организацию своей жизни, тистически значимые различия исследуемых психо-
склонны развивать формальные и неформальные от- логических показателей в группах респондентов,
ношения с другими людьми. В сферах производ- различающихся выраженностью психопатологиче-
ских расстройств, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты сравнения показателей психологического благополучия в группах респонден-
тов, различающихся выраженностью психопатологических расстройств, по критерию Манна-Уитни

(представлены только статистически значимые различия на уровне р≤0,05).

Показатели Сумма рангов Сумма рангов U-критерий Z Уровень значимости (р)
(группа 3) (группа 4)

Автономия 1409,0 421,0 250,0 2,05 0,039
Личностный рост 1487,0 343,0 172,0 3,31 0,001
1424,0 406,0 235,0 2,29 0,021
Цели в жизни 1425,0 405,0 234,0 2,31 0,020
Психологическое благополучие

12 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Корреляционный анализ исследуемых психоло- здоровья и болезни также имеет положительные вза-
гических характеристик с показателями симптома- имосвязи с показателями «Межличностная сензи-
тических признаков обнаружил статистически зна- тивность» (r=0,73) и «Паранойяльные тенденции»
чимые взаимосвязи, которые имеют как специфиче- (r=0,70). То есть, при сильной озабоченности своим
ский, так и общий характер в группах респондентов, здоровьем и страхом перед болезнью у респондентов
различающихся выраженностью признаков психопа- данной группы в большей степени проявляются при-
тологических расстройств. знаки данных симптоматических расстройств: про-
является враждебность, подозрительность, страх по-
Общими для обеих групп являются статистически тери независимости, формируется чувство личност-
значимые отрицательные взаимосвязи большинства ной неадекватности, неполноценности, наблюдается
показателей психологического благополучия и пока- заметный дискомфорт в процессе межличностного
зателей «Межличностная сензитивность», «Психо- взаимодействия. Отрицательные взаимосвязи выяв-
тизм», «Депрессия», «Тревожность», «Обсессив- лены между показателями интернальности в семей-
ность-компульсивность», а также с общего индекса ных и производственных отношениях и показате-
тяжести симптомов (GSI) и индекса симптоматиче- лями «Депрессия» (r=-0,47 и r=-,0,63, соответ-
ского дистресса (PSDI). С увеличением тяжести ственно) и «Соматизация» (r=-0,63 и r=-,0,73, соот-
симптомов данных видов расстройств развивается ветственно). У респондентов данной группы высокая
дистресс и снижается психологическое благополу- экстернальность в перечисленных сферах жизнедея-
чие личности в целом. тельности, проявляющаяся в том, что большинство
ситуаций в семье и на работе оцениваются ими как
Специфика закономерностей каждой группы результат случая или действий других людей, взаи-
наблюдается в следующем. В группе 3 (респонденты мосвязана с высоким уровнем развития симптомов
с высокими значениями показателей симптоматиче- депрессии и соматизации: отсутствие интереса к
ских признаков) большинство показателей психоло- жизни, недостаток мотивации и потеря жизненной
гического благополучия имеют только положитель- энергии, развитие чувства безнадежности и дис-
ные статистически значимые взаимосвязи с показа- тресса, возникающего из ощущения телесной дис-
телями интернальности личности. Учитывая средние функции.
значения показателей психологического благополу-
чия и интернальности в данной группе можно отме- Корреляционный анализ показателей РА, опреде-
тить, что чем ниже интернальность личности, тем ляющих тяжесть клинической картины заболевания,
ниже уровень психологического благополучия. и симптоматических признаков психопатологиче-
Кроме того, показатели интернальности в области ских расстройств в целом по всей выборке установил
достижений и семейных отношений имеют отрица- ряд статистически значимых взаимосвязей. Так, по-
тельные взаимосвязи с показателями «Тревожность» казатель HAQ имеет положительные взаимосвязи с
(r=-0,47 и r=-,0,53, соответственно), «Межличностная показателями «Обсессивность-компульсивность»
сензитивность» (r=-0,57 и r=-,0,63, соответственно), (r=0,47), «Враждебность» (r=0,43), «Фобическая тре-
«Психотизм» (r=-0,33 и r=-,0,57, соответственно) и с вожность» (r=0,67) и общим индексом тяжести симп-
общим индексом тяжести симптомов (GSI) (r=-0,43 и томов (GSI) (r=0,40). Показатель DAS 28 имеет поло-
r=-,0,53, соответственно). Таким образом, в данных жительные взаимосвязи с показателями «Депрессия»
областях жизнедеятельности низкая оценка челове- (r=0,73) и «Психотизм» (r=0,63), а также с общим ин-
ком своего личного вклада в организацию жизни и дексом тяжести симптомов (GSI) (r=0,44) и индексом
связи между своими действиями и важными жизнен- симптоматического дистресса (PSDI) (r=0,67). Чем
ными ситуациями коррелирует с высоким уровнем выше активность заболевания, сильнее функцио-
тревожности, дискомфортом, негативными ожида- нальные ограничения и нарушения жизнедеятельно-
ниями относительно межличностного взаимодей- сти, тем в более тяжелой форме проявляются симп-
ствия и в целом с высоким уровнем тяжести рас- томы данных расстройств и тем выше в целом уро-
стройств. вень симптоматического дистресса личности.

В группе 4 (респонденты с низкими значениями Выводы.
показателей симптоматических признаков) показа- 1. Во всех исследуемых группах респондентов
тели психологического благополучия имеют не установлен средний уровень психологического бла-
только положительные взаимосвязи с показателями гополучия личности. Однако, в группах респонден-
интернальности (сходные с группой 3), но и отрица- тов с тяжёлой клинической картиной заболевания и
тельные. Так показатель «Позитивные отношения» с высокими показателями признаков психопатологи-
отрицательно взаимосвязан с показателем интер- ческих расстройств уровень психологического бла-
нальности в области здоровья и болезни (r=-0,67). Бо- гополучия личности несколько ниже. Кроме того, у
лее удовлетворительные, доверительные отношения мужчин с тяжелой клинической картиной заболева-
с окружающими, формирование привязанности и ния показатель психологического благополучия «Са-
близких отношений, построенные на взаимных мопринятие» значимо ниже, чем у мужчин с клини-
уступках, определяются у респондентов, имеющих ческой картиной средней тяжести.
высокую экстернальность в области здоровья и бо- 2. У всех респондентов определен интернальный
лезни. Они полагаются в этом вопросе, в первую оче- локус контроля в области межличностных отноше-
редь, на свое ближайшее окружение, на помощь и за- ний и в области достижений. В производственных и
боту других, перекладывают ответственность на здо- семейных отношениях, в отношении здоровья и бо-
ровье и выздоровление на своих близких или врачей. лезни, в области неудач у респондентов всех групп
Однако, показатель интернальности в отношении

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 13

проявляется экстернальность, причем более всего - в так и положительные: показатель интернальности в
отношении здоровья и болезни. отношении здоровья с показателями «Межличност-
ная сензитивность» и «Паранойяльные тенденции». В
3. В группах респондентов с тяжелой клиниче- группе респондентов с низким уровнем психопато-
ской картиной заболевания и с выраженными при- логических расстройств показатели интернальности
знаками психопатологических расстройств все пока- имеют как отрицательные взаимосвязи с показате-
затели психологического благополучия имеют ста- лями «Депрессия» и «Соматизация», так и положи-
тистически значимые только положительные взаи- тельные: показателя интернальности в отношении
мосвязи с показателями интернальности личности. здоровья и болезни с показателями «Межличностная
Однако, в группе респондентов со средней тяжестью сензитивность» и «Паранойяльные тенденции».
заболевания и в группе с низким уровнем психопато-
логических расстройств показатель «Позитивные от- 6. В целом по всей выборке определены положи-
ношения» отрицательно взаимосвязан с показателем тельные взаимосвязи показателя HAQ с показате-
интернальности в области здоровья и болезни. лями «Обсессивность-компульсивность», «Враждеб-
ность», «Фобическая тревожность», общий индекс
4. Общими для групп респондентов с разной вы- тяжести симптомов (GSI) и показателя DAS 28 - с по-
раженностью признаков психопатологических рас- казателями «Депрессия» и «Психотизм», общий ин-
стройств являются статистически значимые отрица- декс тяжести симптомов (GSI), индекс симптомати-
тельные взаимосвязи большинства показателей пси- ческого дистресса (PSDI).
хологического благополучия и показателей «Меж-
личностная сензитивность», «Психотизм», «Депрес- Прозрачность исследования
сия», «Тревожность», «Обсессивность-компульсив- Исследование не имело спонсорской поддержки.
ность», а также с общего индекса тяжести симптомов Авторы несут полную ответственность за предостав-
(GSI) и индекса симптоматического дистресса (PSDI). ление окончательной версии рукописи в печать.

5. В группе респондентов с высоким уровнем пси- Декларация о финансовых и других взаимоот-
хопатологических расстройств показатели интер- ношениях
нальности имеют как отрицательные взаимосвязи с
показателями «Тревожность», «Межличностная сен- Авторы не получали гонорар за исследование,
зитивность», «Психотизм», «Депрессия», «Соматиза- лекции или гранты по теме исследования.
ция» и с общим индексом тяжести симптомов (GSI),

Литература:

1. Олюнин Ю.А. Боль при ревматоидном артрите. Особенности развития и методы коррекции. Совре-
менная ревматология. 2010; 4(2):74-80. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2010-607

2. Dickens C., McGowan L., Clark-Carter D. et al. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of
the literature with metaanalysis. Psychosom Med 2002 Jan Feb; 64(1):52—60.

3. Strahl C., Kleinknecht R.A., Dinnel D.L. The role of pain anxiety, coping, and pain self-efficacy in rheumatoid
arthritis patient functioning. Behav Res Ther 2000 Sep; 38 (9):863—73.

4. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Насонов Е.Л. Стрессовые факторы и депрессивные расстройства при
ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология. 2013; 2: 98—103

5. Андронникова, О.О., Ветерок Е.В. Психологическое благополучие и здоровье как актуальная потреб-
ность современного человека в рамках девиктимизации. Вестник Кемеровского государственного универси-
тета 2016 № 1 (65):72-76

6. Лас Е.А. Эмоционально-личностные предикторы отношения к болезни у пациентов с ревматоидным
артритом//Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. 2012;
№ 150. 270 с. : 262-270.

7. Фоминых Е.С. Виктимизация и девиктимизация студентов с ограниченными возможностями здоровья
в современных образовательных условиях [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психоло-
гия. 2012; № 4. URL: http://psyjournals.ru/psyclin/2012/n4/57313.shtml (дата обращения: 22.10.2019).

8. Абрамкин А.А. Влияние коморбидных психических расстройств на эффективность терапии у больных
ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):339-345.

9. Российские клинические рекомендации. Ревматология/под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017. - 464 с.

10. Лепешинский Н.Н. Адаптация опросника «Шкалы психологического благополучия» К. Рифф, Психоло-
гический журнал. 2007; №3: 24-37.

11. Реан А.А. Практическая психодиагностика личности: Учеб. пособ. - СПб; Изд-во СПб ун-та, 2001. –
224 с.

12. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. - СПб: Питер, 2001. – 272 с.
13. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. - М., 2002. - 439 с.

14 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Зависит ли заболевание коронавирусной инфекцией COVID-19
от применения НПВП?

Муравьев Ю.В.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Муравьева Л.А.
Поликлиническое отделение №1 ГАУЗ МО «Химкинская областная больница», Химки, Россия

Дискуссия по поводу недавно представленной на сайте журнала «Научно-практическая ревматология»
статьи «Вызывают ли НПВП специфические осложнения при коронавирусной инфекции COVID-19?».

DOI: 10.5281/zenodo.4135152

Знакомство со статьей, имеющей на сегодняшний средств информации о побочных действиях лекар-
день 1744 просмотра, сразу вызывает определенное ственных средств, нежелательных реакциях, серьез-
замешательство, поскольку в разделе «для цитирова- ных нежелательных реакциях, непредвиденных не-
ния» указана не совсем точная информация как на желательных реакциях при применении лекарствен-
русском, так и на английском языках: Каратеев А.Е., ных препаратов, об индивидуальной непереносимо-
Насонов Е.Л., Лила А.М. – «Вызывают ли НПВП специ- сти, отсутствии эффективности лекарственных пре-
фические осложнения при коронавирусной инфек- паратов (далее - нежелательных реакций) при этом
ции COVID-19?». - Научно-практическая ревматоло- рекомендуется заполнять «Извещение о нежелатель-
гия. 2019 (Karateev A.E., Nasonov E.L., Lila A.M. Do ной реакции или отсутствии терапевтического эф-
NSAIDs cause specific complications in COVID-19 coro- фекта лекарственного препарата». Поэтому, прежде
navirus infection? Rheumatology Science and Practice. чем обсудить зависимость коронаровирусной ин-
2019 (In Russ.). Однако при знакомстве с содержанием фекции COVID-19 от НР НПВП целесообразно вспом-
статьи не возникает никаких сомнений относительно нить от чего же зависит возникновение НР у людей
логичной обоснованности представлений авторов о принимающих НПВП? Риторический вопрос, ответ на
том, что в период пандемии коронавирусной инфек- который в силу его крайней очевидности в настоя-
ции COVID-19 на руководителях медицины и лидерах щее время уже не требуется, поскольку длительное
медицинской науки лежит серьезная ответствен- время и неоднократно обсуждался, в том числе и в
ность – «ведь любое неоправданное суждение в об- новой редакции клинических рекомендаций «Рацио-
становке общей тревоги может вызвать или усилить нальное применение нестероидных противовоспа-
панические настроения, привести к последствиям, лительных препаратов (НПВП) в клинической прак-
которые трудно предугадать». В то же время понима- тике», подготовленных Ассоциацией ревматологов
ние вопроса, который набатом звучит в заглавии об- России, Российским обществом по изучению боли,
суждаемой статьи, затруднительно, поскольку сло- Российской гастроэнтерологической ассоциацией,
восочетание «специфические осложнения» весьма Российским кардиологическим обществом, Ассоциа-
двусмысленно потому, что осложнения обусловлены цией травматологов-ортопедов России, Ассоциа-
болезнью, а лекарственные препараты вызывают не- цией междисциплинарной медицины, Российской
желательные реакции (НР). Подтверждением явля- ассоциацией паллиативной медицины [2]. Причем в
ются с одной стороны примеры формулировки диа- этих рекомендациях отмечен недостаток объектив-
гноза и кодирование CОVID-19 по МКБ-10 [1]: ных данных о реальной ситуации с лекарственными
осложнениями, поскольку система централизован-
Пример 1. Основное заболевание: Коронавирусная ного сбора информации о НР лекарственных средств,
инфекция, вызванная CОVID-19 (подтвержденная), в том числе НПВП, работает недостаточно эффек-
среднетяжелая форма U07.1 тивно. Таким образом, авторы сознают важность ин-
формации о НР, но почему-то смешивают понятия
Осложнения: внебольничная двусторонняя доле- НР и осложнений, представляя их синонимами. В
вая пневмония, острый респираторный дистресс- свое время на подобную терминологическую пута-
синдром, дыхательная недостаточность. ницу уже обращали внимание: «В повседневном
языке нередко бывает, что одно и то же слово осу-
Сопутствующие заболевания: Постинфарктный ществляет обозначение по-разному или что два
кардиосклероз. Артериальная гипертензия. слова, обозначающих по-разному, внешне употреб-
ляются в предложении одинаково» [3]. Ключевое ме-
Пример 2. Основное заболевание: Подозрение на сто в обсуждаемой статье занимает информация о
коронавирусную инфекцию, тяжелое течение U07.2 том, что французское правительство сообщило о «се-
рьезных побочных эффектах», возникающих при ис-
Осложнения: внебольничная двусторонняя брон- пользовании НПВП у больных с инфекцией COVID-19,
хопневмония, дыхательная недостаточность. « а вскоре после этого министр здравоохранения
Франции Oliver Veran в твиттере написал, что ис-
С другой стороны, порядок осуществления фар- пользование противовоспалительных средств
маконадзора, утвержденный приказом Федеральной (ибупрофена, кортизона) может ухудшать течение
службы по надзору в сфере здравоохранения (Рос-
здравнадзором) от 15.02.2017 г. №1071, который уста-
навливает, что Фармаконадзор осуществляется Фе-
деральной службой по надзору в сфере здравоохра-
нения (далее - Росздравнадзор) путем анализа пред-
ставляемой субъектами обращения лекарственных

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 15

COVID-19» . Наше отношение к информации полу- применяются НПВП. При этом он добавил, что ре-
зультаты применения ибупрофена в двух рандомизи-
ченной из твиттера напоминает известные стихи Ро- рованых исследованиях - более тяжелое заболевание
или осложнения, помог подтвердить такую взаимо-
берта Бёрнса (Robert Burns ) «Пробираясь до ка- связь, отмеченную в наблюдательных исследованиях
и рекомедовал применять парацетамол. Ian Jones,
литки...»: «И какая нам забота, если у межи целовался профессор вирусологии Университета Рединга, со-
общил, что антивоспалительные свойства ибупро-
с кем-то кто-то вечером во ржи!». фена могут ослабить иммунную систему и замедлить
выздоровление. Добавив, основываясь на сходстве
Практически в тот же период времени, когда была нового вируса SARS-CoV-2 и SARS I, что COVID- 19 ве-
роятно подавляет ключевые ферменты регулирую-
написана обсуждаемая статья, в отечественных реко- щие водно-солевой обмен, способствуя развитию
пневмонии. Ибупрофен в отличие от парацетамола
мендациях (предназначенных для руководителей ме- усиливает этот процесс. Charlotte Warren-Gash, ас-
социативный профессор эпидемиологии Лондон-
дицинских организаций и их структурных подразде- ской школы гигиены и тропической медицины под-
твердила, что в настоящее время парацетамол явля-
лений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, ется препаратом выбора для лечения лихорадки и
боли в горле. Да и в статье, вызвавшей дискуссию от-
врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей- мечено, что «ибупрофен и парацетамол (в том числе
в комбинации) широко используются как жаропони-
акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов от- жающие средства. При этом четких литературных
данных, свидетельствующих о значительном пре-
делений интенсивной терапии инфекционных ста- имуществе ибупрофена в сравнении с парацетамо-
лом, получено не было». Заслуживает отдельного об-
ционаров, врачей скорой медицинской помощи, а суждения «соображение» в отношении влияния
ибупрофена на развитие инфекции COVID-19 инфор-
также иных специалистов, работающих в сфере орга- мация о котором изложена в обсуждаемой статье.
Ряд авторов, обратив внимание на наиболее харак-
низации оказания медицинской помощи пациентам с терные сопутствующие заболевания больных коро-
наровирусной инфекцией COVID-19 в опубликован-
COVID-19) и в значительной степени базирующихся ных работах показали [5], что одном исследовании,
проведенном в отделении интенсивной терапии, из
на материалах по диагностике, профилактике и лече- 52 больных COVID-19 погибли 32 (цереброваскуляр-
ные заболевания были у 22% и сахарный диабет
нию COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, также у 22%) [6]. В другом исследовании, включив-
шем 1099 больных COVID-19, в том числе 173 с тяже-
китайского, американского и европейского центров лым течением, имели сопутсвующими артериальную
гипертонию (23,7%), сахарный диабет (16·2%), ишеми-
по контролю за заболеваемостью, анализе отече- ческую болезнь сердца (5·8%), цереброваскулярные
болезни(2·3%)[7]. В третьем исследовании из 150
ственных и зарубежных научных публикаций, норма- больных, госпитализированных с COVID-19, 30%
имели артериальную гипертонию и 12% сахарный
тивно-правовых документах Минздрава России и Ро- диабет [8]. Все сопутствующие заболевания часто ле-
чили ингибиторами ангиотензин превращающего
спотребнадзора, в разделе 5.3 указано «Жаропонижа- фермента, которые ни у кого не оценивались. В
настоящее время получены данные, что патогенный
ющие назначают при температуре выше 38,0-38,5oС. человеческий коронавирус связывается со своими
клетками-мишенями посредством ангиотензин-пре-
При плохой переносимости лихорадочного син- вращающего фермента (АПФ2), экспрессируемого
эпителиальными клетками легких, кишечника и кро-
дрома, головных болях, повышении артериального веносных сосудов [9]. Таким образом рецепторы
АПФ2 могут играть ключевую роль в инфицировании
давления и выраженной тахикардии (особенно при коронавирусом. Оказалось, что экспрессия АПФ2
значительно повышается у больных сахарным диабе-
наличии ишемических изменений или нарушениях том 1 и 2 типа, принимающих ингибиторы АПФ2 и
блокаторы рецепторов агиотензина II. Артериальная
ритма) жаропонижающие препараты используют и гипертония также лечится этими препаратами, что
приводит к повышению экспрессии АПФ2 [10]. При-
при более низких цифрах. Наиболее безопасным менение ибупрофена также повышает экспрессию
АПФ2, что гипотетически может способствовать ин-
препаратом является парацетамол»[1]. В списке ли- фицированию COVID-19 [5]. Тем не менее, в настоя-

тературы цитируемой авторами приведены источ-

ники о противоречающих друг другу рекомендациях

ВОЗ (опубликованных с двухдневным интервалом):

«3.Теслина А. ВОЗ рекомендовала не использовать

ибупрофен для облегчения симптомов COVID-19. До-

ступно по ссылке: https://medvestnik.ru/content/

news/VOZ-rekomendovala-neispolzovat-ibuprofen-

dlya-oblegcheniya-simptomov-COVID-19.htm» и

«5.Доступно по ссылке: https://twitter.com/WHO

/status/1240409217997189128 [Available from :

https://twitter.com/WHO/status/1240409217997189-

128]»: «Основываясь на имеющейся в настоящее

время информации, ВОЗ не рекомендует отказы-

ваться от применения ибупрофена» («Based on cur-

rently available information, WHO does not recommend

against the use of ibuprofen». В специально опублико-

ванной по этому поводу статье, отражающей мнения

врачей и ученых, можно прочесть информацию о

том,что [4]: Jean-Louis Montastruc, профессор меди-

цинской и клинической фармакологии Центрального

университетского госпиталя в Тулузе считает, что

вредный эффект НПВП не является сюрпризом с 2019

г, поскольку согласно рекомендации Французского

национального агентства по безопасности лекар-

ственных средств и товаров медицинского назначе-

ния работникам здравоохранения не следует лечить

лихорадку или инфекции ибупрофеном. Эксперт из

Великобретании Paul Little, профессор Университета

Саутемтон поддержал это мнение сообщив, что дли-

тельное заболевание или осложнения респиратор-

ной инфекции могут быть более выраженными, когда

16 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

щее время недостаточно клинических и научных до- Прозрачность исследования.
казательств подтверждающих вред применения Исследование не имело спонсорской поддержки.
ибупрофена или других НПВП для больных COVID-19 Авторы несут полную ответственность за предостав-
(клинические исследования продолжаются)[11]. ление окончательной версии рукописи в печать.

Однако, учитывая, что по безопасности парацета- Декларация о финансовых и других взаимоот-
мол превосходит ибупрофен в отношении сердеч- ношениях
ных, желудочно-кишечных и почечных НР, его и ре-
комендуют применять для лечения лихорадки у Авторы не получали гонорар за исследование,
больных коронавирусной инфекцией COVID-19 не лекции или гранты по теме исследования.
только в России ,но и за рубежом[1, 12 ].

Литература:

1. Временные методические рекомендации профилактика,диагностика и лечение новой коронаровирус-
ной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020).

2. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение
нестероидных проти- вовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревма-
тология.2015;(1):4–23.

3. Витгенштейн Л. Логико-философский трактат/Пер. с немецкого и сверено с авторизированным ан-
глийским переводом И.Добронравовым и Д.Лахути. Общая редакция и предисловие доктора философских
наук В.Ф.Асмуса.М.:ИЛ,1958.

4. Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ.
2020. PMID: 32184201.

5. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for
COVID-19 infection? Доступно по ссылке / Available from: https://www.thelancet.com/ journals/lanres/arti-
cle/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext.

6. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia
in Wuhan, China:a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020; published online
Feb 24. https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30079-5.

7. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020;
published online Feb 28. DOI:10.1056/NEJMoa2002032.

8. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan,
China. Allergy 2020; published online Feb 19. DOI:10.1111/ all.14238.

9. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analy-
sis based on decade- long structural studies of SARS. J Virology 2020; published online Jan 29. DOI:10.1128/
JVI.00127-20.

10. Li XC, Zhang J, Zhuo JL. The vasoprotective axes of the renin-angiotensin system: physiological relevance
and therapeutic implications in cardiovascular, hypertensive and kidney diseases. Pharmacol Res 2017; 125: 21–38.

11. Sridharan GK, Kotagiri R, Chandiramani VH, et al. COVID-19 and Avoiding Ibuprofen. How Good Is the Evi-
dence? [published online ahead of print, 2020 Apr 27]. Am J Ther. 2020;10.1097/MJT.0000000000001196.
doi:10.1097/MJT.0000000000001196.

12. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of criti-
cally ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020. doi: 10.1097/CCM.
0000000000004363.

Удобная для мониторинга объективизация оценки
воспалительной активности ревматических заболеваний

Муравьев Ю.В.
ORCID 0000-0001-5394-883X

Лебедева В.В.
ORCID 0000-0001-8338-5441

Литвинова М.А.
ORCID 0000-0002-3136-2755
Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение
«Научно-Исследовательский Институт Ревматологии имени В.А. Насоновой», Москва, Россия

Обсуждается возможность инновационного решения проблемы объективизации оценки воспалительной
активности при ревматических заболеваниях, позволяющая улучшить не только мониторинг, но и прогноз
эффективности проводимой терапии.

Ключевые слова: Ревматические заболевания, маркеры воспаления, отношение нейтрофилов к лимфоци-
там, отношение тромбоцитов к нейтрофилам, гематологические индексы.

DOI: 10.5281/zenodo.4135154

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 17

В настоящее время не вызывает сомнений, что та- НЛО (p=0,001), но не для ТЛО (p=0,051). Авторы счи-
кие клетки периферической крови, как нейтрофилы, тают, что НЛО может быть полезным маркером не
лимфоциты, эозинофилы, базофилы, моноциты и только для оценки активности РА, но и для диагно-
тромбоциты участвуют в контроле системного вос- стики недавно возникшего РА в отличие от ТЛО, ко-
паления. Поэтому соотношение числа нейтрофилов торое можно применять только для оценки активно-
и лимфоцитов (НЛО), тромбоцитов и лимфоцитов сти РА [14].
(ТЛО), лимфоцитов и моноцитов (ЛМО), эозинофилов
и лимфоцитов (ЭЛО), базофилов и лимфоцитов (БЛО) При анкилозирующем спондилите (АС) НЛО и
может быть использовано для оценки выраженности ТЛО заметно выше (3,08±0,91 и 171,50±38,06, соответ-
системного воспаления [1-5]. ственно) по сравнению с контрольной группой
(1,30±0,16 и 94,98±17,96 соответственно) (p<0,05), при-
По мнению ряда авторов НЛО и ТЛО –могут быть чем их значения коррелируют с активностью бо-
полезными при оценке активности воспаления у лезни. В группе больных со средним значением Бат-
больных РА [6-8]. Мета-анализ, включивший 13 ис- ского индекса активности АС (BASDAI) 5,91±1,28, НЛО
следований (550 больных РА и 1112 здоровых людей) было равно 3,46 ± 0,80, а ТЛО 184,39±36,13. В группе со
показал, что НЛО и ТЛО у больных значительно средним индексом BASDAI 2,84±0,46 соответственно
выше, нежели у здоровых, и поэтому необходимы 2,17±0,37 и 139,71±26,05, (p<0.05). Авторы сделали вы-
дальнейшие исследования для подтверждения по- вод, что НЛО и ТЛО являются хорошими маркерами
тенциальной пользы определения НЛО и ТЛО при РА воспаления у больных АС [15]. В работе Mercan R и со-
[2]. Диагностическая ценность НЛО, ТЛО и ЛМО у авт. [16] СОЭ, СРБ и число нейтрофилов были значи-
больных РА и РА с интерстициальным заболеванием тельно выше у больных РА и АС по сравнению со здо-
легких (РА-ИЗЛ) была изучена у 198 больных РА, 103 ровыми. Аналогично НЛО было выше по сравнению
РА-ИЗЛ и 290 здоровых. НЛО и ТЛО были достоверно со здоровыми, как при РА (2,53±1,4 и 2,16±1,0, P=0,019),
ниже в контрольной группе, нежели у больных РА и так и при АС (2,43±1,4 и 2,16±1,0 соответственно,
РА-ИЗЛ (p<0.05). ЛМО было ниже у больных РА-ИЗЛ, р=0,077). НЛО коррелировало с СОЭ и СРБ при РА и
по сравнению с больными РА без ИЗЛ и контрольной АС. Кроме того, НЛО нарастало с увеличением DAS28
группой (p<0.05). По заключению авторов ТЛО может и составляло в среднем 2,1±1,0 в период ремиссии,
применяться как новый биомаркер для прогнозиро- 2,5±1,0 при низкой и умеренной, 3,8±2,5 при высокой
вания течения и диагностики РА и РА-ИЗЛ [9]. В даль- активности болезни. Однако взаимосвязь между НЛО
нейшем была показана значимая корреляция между и BASDAI отсутствовала. Авторы считают НЛО деше-
изменениями НЛО (△НЛО), ТЛО (△ТЛО) и CDAI вым и легко доступным маркером активности РА [16].
(△CDAI) на фоне лечения тоцилизумабом больных РА.
Больные РА с высокими исходными показателями При ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА)
НЛО и ТЛО достигли большего улучшения, что поз- в период острой фазы и через два месяца после стан-
воляет обсуждать возможность использования этих дартного лечения оценивались количество тромбо-
гематологических маркеров в качестве предикторов цитов, средний объем тромбоцитов, ширина распре-
эффективности тоцилизумаба [10]. Изучение влия- деления тромбоцитов, тромбоцитокрит. Установ-
ния исходных значений НЛО и ТЛО на результаты 12 лено, что число тромбоцитов – наиболее информа-
недельного лечения больных РА ингибиторами фак- тивный показатель при активном ЮИА. Оценка тром-
тора некроза опухоли α (ФНО-α) показало, что при боцитокрита также может помочь в динамическом
высоком исходном уровнем НЛО и ТЛО отсутствие определении тяжести воспалительного процесса
значительного улучшения по критериям EULAR при ЮИА [17].
наблюдалось чаще, чем при низком исходном НЛО
(30% и 7,1%) и ТЛО (27,5% и 9,5% соответственно, В единичных исследованиях сообщается о диа-
p = 0,047). За период наблюдения 47 (57,3%) больных гностической ценности НЛО и ТЛО при остеартрите
РА прекратили лечение ингибиторами ФНО-α (31 из- (ОА) коленных суставов. При прогнозировании тяже-
за недостаточной эффективности, 16 из-за неблаго- сти ОА НЛО равное 2,1 имеет 77% специфичности и
приятных реакций). Авторы сделали заключение, что 50% чувствительности согласно ROC анализу [18]. В
исходный уровень НЛО и ТЛО может быть использо- дальнейшем была установлена высокая диагностиче-
ван в качестве предиктора эффективности ингибито- ская ценность отношения числа моноцитов к числу
ров ФНО-α [11]. Однако Koiwa M и соавт. считают, что лимфоцитов (МЛО) при ОА коленных суставов [19].
исходное значение НЛО не позволяет прогнозиро- Недавно появилось сообщение, демонстрирующее
вать эффект ГИБП [12]. что ТЛО и средний объем тромбоцитов (СОТ) могут
применяться как основные предикторы рентгеноло-
По данным Fu H и соавт. [13] НЛО позитивно кор- гического прогрессирования ОА тазобедренного су-
релировало с уровнем С-реактивного белка (СРБ), става [20].
СОЭ и DAS28, а ТЛО с СРБ и DAS28, но не с СОЭ. Сле-
довательно, показатели НЛО и ТЛО - потенциальные В единичных исследованиях изучено значение
индексы для оценки активности болезни при РА. В НЛО, ТЛО, МЛО и распределения эритроцитов по ве-
исследовании Zengin O и соавт. [14] НЛО у больных личине (РЭВ) при болезни Бехчета (ББ). Так, было по-
РА составляло в среднем 3,15±2,64 и в контрольной казано, что НЛО простой, маркер активной болезни
группе - 2,03±0,94 (p<0,01), ТЛО соответственно [21]. Было также установлено, что РЭВ повышено при
162,39±107,76 и 131,23±48,09 (p<0.01). При этом отмеча- активной болезни по сравнению с неактивной. Од-
лось значимое различие НЛО и ТЛО у больных актив- нако, не было найдено взаимосвязи между вовлече-
ным РА и РА в ремиссии (p<0,001), хотя при недавно нием органов и РЭВ. Таким образом РЭВ может быть
возникшем РА различие было значимым только для новым параметром для оценки активности ББ [22].
Некоторые авторы полагают, что НЛО может быть
диагностическим критерием этого заболевания [23].

18 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Jiang Y и соавт. [24] предлагают применять ТЛО в ка- больных псориазом [32]. НЛО и ТЛО могут быть мар-
честве нового потенциально эффективного маркера керами для оценки системного воспаления у боль-
помогающего оценить активность ББ. Gheita TA и со- ных ПсА. Их можно считать простыми и дешевыми
авт. [25] также сообщают, что НЛО, ТЛО и РЭВ были показателями для мониторирования эффекта си-
значительно выше при ББ, нежели в контроле, под- стемного лечения [33]. НЛО и ТЛО могут отражать
тверждая их значение как биомаркеров воспаления. воспалительный процесс и активность болезни при
При этом НЛО и ТЛО оказались наиболее ценными СКВ [34, 35]. РЭВ и НЛО позитивно коррелируют ак-
предикторами сосудистой активности [25]. тивностью болезни Шегрена [36]. В специально про-
веденном большом исследовании было показано, что
Изучение возможности погнозирования активно- НЛО и ТЛО повышаются, а БЛО снижается при боль-
сти васкулита по Бермингейскому индексу активно- шинстве системных аутоиммунных ревматических
сти васкулита (БИАВ) показало, что РЭВ прогнозирует заболеваний (САРЗ), ЭЛО снижается при СКВ и
активность гранулемптозного полиангиита (ГПА), а нарастает при других САРЗ. МЛО также может быть
исходный РЭВ≥15,4% повышает риск развития тяже- полезным показателем, отражающим воспалитель-
лого ГПА с плохим прогнозом в дальнейшем у боль- ный процесс при САРЗ [4].
ных с васкулитами, ассоциированными с антиней-
трофильными цитоплазматическими антителами Выводы
[26]. При ревматической полимиалгии (РП) НЛО, ТЛО Обсуждаемые гематологические показатели
и МЛО были связаны активностью и специфиче- легко рассчитываются, не требуют специальной тех-
скими клиническими признаками, но не с прогнозом ники, дополнительных затрат и доступны для широ-
болезни [27]. Исходное значение НЛО может быть кого применения в качестве удобных для рутинного
простым и дешевым прогностическим маркером при мониторинга индексов воспаления при ревматиче-
полимиозите/дерматомиозите [28]. При артериите ских заболеваниях. Целесообразно проведение даль-
Такаясу НЛО и ТЛО могут быть полезными для нейших исследований с целью уточнения их прогно-
оценки активности [29]. стического значения.

Ранее было показано, что НЛО простой, легко Прозрачность исследования.
определяемый маркер системного воспаления при Исследование не имело спонсорской поддержки.
псориазе [30, 31]. У больных псориазом индекс тяже- Авторы несут полную ответственность за предостав-
сти и распространенности псориаза (ПИТР) пози- ление окончательной версии рукописи в печать.
тивно коррелирует с числом тромбоцитов (ЧТ), НЛО
и ТЛО. Эти параметры значительно выше при уме- Декларация о финансовых и других взаимоот-
ренном и тяжелом псориазе (ПИТР≥10) по сравнению ношениях.
с легким (ПИТР<10). НЛО, ТЛО и СОЭ были предик-
торами развития псориатического артрита (ПсА) у Авторы не получали гонорар за исследование,
лекции или гранты по теме исследования.

Литература:

1. Hobbs KF, Cohen MD. Rheumatoid arthritis disease measurement: A new old idea. Rheumatology (Oxford)
2012;51(Suppl 6):21–2

2. Erre GL, Paliogiannis P, Castagna F et al. Meta-analysis of neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lym-
phocyte ratio in rheumatoid arthritis. Eur J Clin Invest. 2019; 49 (1):e13037.

3. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mukanova U, Yessirkepov M, Kitas GD. The Platelet-to-Lymphocyte Ratio as an
Inflammatory Marker in Rheumatic Disease.Ann Lab Med. 2019 ; 39(4):345-357

4. Yang Z, Zhang Z, Lin F, et al. Comparisons of neutrophil-, monocyte-, eosinophil-,and basophil- lymphocyte
ratios among arious systemic autoimmune rheumatic diseases APMIS. 2017t;125(10):863-871

5. Hao X, Li D, Wu D, Zhang N The Relationship between Hematological Indices and Autoimmune Rheumatic
Diseases (ARDs), a Meta-Analysis. Sci Rep. 2017;7(1):10833.

6. Wright HL, Moots RJ, Edwards SW. The multifactorial role of neutrophils in rheumatoid arthritis. Nat Rev
Rheumatol 2014;10:593.

7. Boulos D, Proudman SM, Metcalf RG, et al. The neutrophil-lymphocyte ratio in early rheumatoid arthritis
and its ability to predict subsequent failure of triple therapy. Semin Arthritis Rheum. 2019 ; 49 (3) : 373-376.

8. Uslu AU, Kucuk A, Sahin A, et al. Two new inflamma- tory markers associated with Disease Activity Score-28
in patients with rheuma- toid arthritis: neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio. Int J Rheum Dis
2015;18(7):731–5.

9. Chen Q, Chen DY, Xu XZ et al. Platelet/Lymphocyte, Lymphocyte/Monocyte, and Neutrophil/Lymphocyte
Ratios as Biomarkers in Patients with Rheumatoid Arthritis and Rheumatoid Arthritis-Associated Interstitial Lung
Disease. Med Sci Monit. 2019; 25:6474-6481.

10. Zhou L, Xiao DM, Qin W, et al.The clinical value of hematological markers in rheumatoid arthritis patients
treated with tocilizumab..J Clin Lab Anal. 2019 ; 33(5):e22862.

11. Lee HN, Kim YK, Kim GT, et al. Neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratio as predictors of
12-week treatment response and drug persistence of anti-tumor necrosis factor-α agents in patients with rheuma-
toid arthritis: a retrospective chart review analysis. Rheumatol Int. 2019 ; 39(5):859-868.

12. Koiwa M, Goto S, Takahashi K, et al. Neutrophil/L ymphocyte Ratio in Patients with Rheumatoid Arthritis
Treated with Biological Agents. J Nippon Med Sch. 2016;83(3):118-24.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 19

13. Fu H, Qin B, Hu Z, Ma N, Yang M, Wei T, et al. Neutrophil- and platelet-to-lymphocyte ratios are correlated
with disease activity in rheumatoid arthritis. Clin Lab 2015;61:269–73.

14. Zengin O, Onder ME, Kalem A, et al.New inflammatory markers in early rheumatoid arthritis. Z Rheumatol.
2018 Mar;77(2):144-150.

15. Zeb A, Khurshid S, Bano S, et al.The Role of the Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Platelet-to-Lympho-
cyte Ratio as Markers of Disease Activity in Ankylosing Spondylitis. Cureus 2019;11(10): e6025. DOI 10.7759/cu-
reus.6025

16. Mercan R, Bitik B, Tufan A, et al.The Association Between Neutrophil/Lymphocyte Ratio and Disease Activ-
ity in Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis. J Clin Lab Anal. 2016;30(5):597-601

17. Vakili M, Ziaee V, Moradinejad MH, et al.Changes of Platelet Indices in Juvenile Idiopathic Arthritis in Acute
Phase and After Two Months Treatment. Iran J Pediatr. 2016;26(3):e5006.

18. Taşoğlu Ö, Bölük H, Şahin Onat Ş., et al. Is blood neutrophil-lymphocyte ratio an inde- pendent predictor of
knee osteoarthritis severity? Clin Rheumatol 2016; 35(6): 1579–1583.

19. Gao K, Zhu W, Liu W, et al.Diagnostic value of the blood monocyte-lymphocyte ratio in knee osteoarthritis.
Int Med Res. 2019 ;47(9):4413-4421

20. Taşoğlu Ö, Şahin A, Karataş G et al. Blood mean platelet volume and platelet lymphocyte ratio as new pre-
dictors of hip osteoarthritis severity. Medicine (Baltimore). 2017 ;96(6):e6073.

21. Balkarli A, Kucuk A, Babur H, et al. Neutrophil/lymphocyte ratio and mean platelet volume in Behcet’s dis-
ease. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016;20:3045–50.

22. Aksoy SN, Savas E, Sucu M, et al. Association between red blood cell distribution width and disease activity
in patients with Behcet’s disease. J Int Med Res 2015;43:765–73.

23. Alan S, Tuna S, Turkoglu EB. The relation of neutrophil-to-lymphocyte ratio, platelet-to-lymphocyte ratio,
and mean platelet volume with the presence and severity of Behcet’s syndrome. Kaohsiung J Med Sci 2015;31:626–
31

24. Jiang Y, Zang M, Li S.Serum PLR and LMR in Behçet's disease: Can they show the disease activity? Medicine
(Baltimore). 2017 ;96(21):e6981

25. Gheita TA, Sakr BR, Rabea RE, Abd ElHamid SM Value of hematological indices versus VEGF as biomarkers of
activity in Behçet's disease. Clin Rheumatol. 2019 Aug;38(8):2201-2210. doi: 10.1007/s10067-019-04513-5. Epub 2019
Mar 28.

26. Kim HJ,Yoo J, Jung SM, et al. Red Blood Cell Distribution Width Can Predict Vasculitis Activity and Poor
Prognosis in Granulomatosis with Polyangiitis. Yonsei Med J. 2018 ;59(2):294-302.

27. Jung JY, Lee E, Suh CH, Kim HA.Neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio are asso-
ciated with disease activity in polymyalgia rheumatica. J Clin Lab Anal. 2019 ;33(9):e23000. doi: 10.1002/jcla.23000.
Epub 2019 Aug 11.

28. Ha YJ, Hur J, Go DJ, et al. Baseline peripheral blood neutrophil-to-lymphocyte ratio could predict survival in
patients with adult polymyositis and dermatomyositis: A retrospective observational study. PLoS One. 2018
;13(1):e0190411.

29. Pan L, Du J, Li T, Liao H.Platelet-to-lymphocyte ratio and neutrophil-to-lymphocyte ratio associated with
disease activity in patients with Takayasu's arteritis: a case-control study. BMJ Open. 2017 May 4;7(4):e014451.

30. Sen BB, Rifaioglu EN, Ekiz O et al. Neutrophil to lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in
psoriasis. Cutan Ocul Toxicol 2014; 33: 223–227.

31. Ataseven A, Bilgin AU, Kurtipek GS. The importance of neutrophil lymphocyte ratio in patients with psoria-
sis. Mater Sociomed 2014; 26: 231–233

32. Kim DS, Shin D, Lee MS et al.,Assessments of neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ra-
tio in Korean patients with psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis. J Dermatol. 2016 ;43(3):305-10.

33. Asahina A, Kubo N, Umezawa Y, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio, platelet-lymphocyte ratio and mean
platelet volume in Japanese patients with psoriasis and psoriatic arthritis: Response to therapy with biologics. J
Dermatol. 2017 ;44(10):1112-1121.

34. QinB, Ma N,Tang Q, Wei T, YangM, Fu H,et al. Neutrophil to lymphocyte ratio (NLR), platelet to lymphocyte
ratio (PLR) were useful markers in assessment of inflammatory response and disease activity in SLE patients. Mod
Rheumatol 2016;26:372–6.

35. Wu Y, Chen Y, Yang X, Chen L, Yang Y. Neu- trophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and platelet-to- lymphocyte
ratio (PLR) were associated with disease activity in patients with systemic lupus erythematosus. Int Immunophar-
macol 2016;36:94–9.

36. Hu ZD, Sun Y, Guo J, Huang YL, Qin BD, Gao Q, et al. Red blood cell distribution width and neu- tro-
phil/lymphocyte ratio are positively correlated with disease activity in primary Sjogren’s syndrome. Clin Biochem
2014;47:287–90.

20 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Рано начавшаяся нейтропения при ревматоидном артрите
обусловленная ритуксимабом: клиническое наблюдение

Муравьев Ю.В.

ORCID 0000-0001-5394-883X
Литвинова М.А.

ORCID 0000-0002-3136-2755

Лебедева В.В.
ORCID 0000-0001-8338-5441
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия

Резюме. Впервые в Российской Федерации описана нейтропения, зарегистрированная у больной ревмато-
идным артритом через десять дней после инфузии ритуксимаба. Обсуждаются причины ее развития и низкой
встречаемости, возможные последствия. Дается определение нейтропении такого типа и обосновывается
необходимость проведения соответствующих исследований, направленных на улучшение мониторинга тера-
пии ритуксимабом.

Ключевые слова: ритуксимаб, нейтропении, ревматоидный артрит, мониторинг терапии.

DOI: 10.5281/zenodo.4135160

Согласно опубликованным данным ритуксимаб кабря 2018г постоянные артралгии, утренняя скован-
(РТМ) имеет «благоприятный профиль безопасно- ность более 1 часа, в связи с чем начала самостоя-
сти» при ревматических заболеваниях (РЗ), однако тельно принимать преднизолон 5 мг/сут с незначи-
описан ряд неблагоприятных реакций (НР), наиболее тельной положительной динамикой и в январе 2019г.
частыми из которых являются инфузионные НР, ин- госпитализирована в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А.
фекции и поздно начавшаяся нейтропения (ПНН) [1- Насоновой, где диагностирован серопозитивный РА
4]. Последняя наблюдается спустя 4 недели после с синдромом Шегрена (С-реактивный белок (СРБ) 2,1
инфузии препарата и нередко осложняется инфек- мг/л, ревматоидный фактор (РФ) 337 МЕ/мл, анти-
цией в основном бактериальной и/или грибковой [3, нуклеарный фактор (АНФ) (НЕР-2) 1/640 sp, антитела
5]. Среди PЗ наиболее часто ПНН наблюдалась при к двуспиральной ДНК (АТ к dsDNA) 0.1 ед, анти-
гранулематозе Вегенера -23% и системной красной Ro/SSA (0-25) 0.1 ед, анти-La/SSB (0-25) 0.1 ед, IgG (7-
волчанке (СКВ) - 20%, гораздо реже при РА -3% [3]. 16 г/л) 13.9, IgM (0,4-2,3) 2.1, IgA (0,7-4 г/л) 1.7) и вы-
Описаны случаи рано начавшейся нейтропении полнена однократная инфузия РТМ (Ацеллбия) 1000
(РНН) после инфузии РТМ, но при РЗ эта НР наблю- мг с хорошим эффектом. С июля 2019г. на фоне сни-
дается редко [4,6,7].Так, у больной СКВ, с поздней жения дозы преднизолона наблюдаются распростра-
стадией поражения почек, через 10 дней после инфу- ненные артралгии, лимфаденопатия, увеличение
зии 500 мг РТМ развился тяжелый сепсис на фоне СОЭ и повышение уровня СРБ. В иммунохимическом
снижения числа нейтрофилов до 0,6х109/л, у другой анализе крови и мочи от 06.08.19 – патологии не об-
больной СКВ отмечалась нейтропения (0,7х109/л) че- наружено, иммуноглобулины в пределах нормы.
рез 15 дней после первой инфузии РТМ [4]. Еще в од- Консультирована гематологом, патологии не обнару-
ном исследовании, у больной СКВ через 7 дней после жено. 03.10.2019 больная госпитализирована в кли-
двух внутривенных инфузий 675 мг (375 мг/м2) РТМ, нику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
выполненных с недельным интервалом, число лей-
коцитов снизилось до 2.8×109/л, нейтрофилов до - При поступлении состояние средней тяжести.
2.0×109 /л. Спустя еще 4 дня, число лейкоцитов сни- Пальпируются периферические лимфоузлы (подче-
зилось до 0.8 × 109 /л, нейтрофилов - до 0.3×109/л, и люстные, подмышечные, паховые) овальной формы,
тромбоцитов - до 28×109/л [8]. Сообщений о РНН у гладкие, безболезненные, эластичной консистенции.
больных РА на фоне терапии РТМ пока не опублико- Боль при пальпации 2-4 проксимальных межфалан-
вано, поэтому представляем клиническое наблюде- говых суставов симметрично, болезненность плече-
ние демонстрирующее РНН после введения РТМ вых, коленных и голеностопных суставов. В области
больной РА. локтевых суставов подкожные узелки. Оценка боли
пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 50
Больная П., 53 лет, наблюдается в ФГБНУ НИИР мм. Число болезненных суставов (ЧБС)=10, число
им. В. А. Насоновой с 2010 года, когда был диагности- припухших суставов (ЧПС)=0, DAS28=5.34. Общий
рован РА и назначен: метотрексат 10 мг/нед и пред- анализ крови (ОАК) от 04.10.19: гемоглобин (Hb) 128
низолон 5 мг/сут. Терапию метотрексатом больная г/л, эритроциты 4,3х1012/л, лейкоциты 4,6х109/л, па-
по личным соображениям не проводила, преднизо- лочкоядерные нейтрофилы (п/я) 3%, сегментоядер-
лон постепенно отменила. В 2011-2017гг. лечилась не- ные нейтрофилы (с/я) 65%, эозинофилы 6%, базо-
традиционными методами в Китае. Периодически филы -, лимфоциты 22%, моноциты 4%, тромбоциты
возникающие артралгии лечила по месту жительства 331х109/л, СОЭ по Вестергрену 11 мм/ч. Биохимиче-
внутривенными инфузиями дексаметазона. С де- ский анализ крови от 04.10.19: глюкоза 4,66 ммоль/л,

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 21

билирубин общий 6,3 мкмоль/л, γ-глютамилтранс- уровня нейтрофилов <1,0х109/л, которое возникает
пептидаза 7 ед/л, щелочная фосфатаза 54 ед/л, ала- на 4-17 неделе после последней инфузии РТМ [12].
нинаминотрансфераза 7 ед/л, аспартатаминотранс- Поэтому нейтропении, возникшие в течение 3 недель
фераза 11,3 ед/л, креатинин 77 мкмоль/л, лактатде- после инфузии РТМ, следует считать РНН. Таким об-
гидрогеназа 203 ед/л, холестерин 4,72 ммоль/л, об- разом, в период применения РТМ у больных РА мо-
щий белок 62,7 г/л, альбумин 32,5 г/л. Иммунологи- жет развиться еще не описанная в отечественной ли-
ческий анализ крови от 04.10.2019: СРБ 3,3 мг/л, АНФ тературе РНН - недооцененная НР, поскольку со-
(HEP-2) 1/640. Противопоказаний к применению гласно существующим отечественным рекоменда-
генно-инженерного биологического препарата циям при РА мониторинг анализов крови должен
(ГИБП) выявлено не было, и 10.10.19 больной был вве- проводиться только через три месяца после инфузии
ден РТМ (Мабтера) 500 мг внутривенно капельно с препарата [13]. РНН оказалась транзиторной и не по-
премедикацией солумедролом 125 мг внутривенно требовала дополнительного лечения. Литературные
капельно. ОАК от 14.10.19: Hb 131 г/л, эритроциты данные подтверждают, что цитопении, индуциро-
4,5х1012/л, лейкоциты 4,5х109/л, п/я 2%, с/я 63%, ванные РТМ, как ранние, так и поздние, могут быть
эозинофилы 9%, базофилы -, лимфоциты 24%, моно- транзиторными и самоограничивающимися [3-7]. В
циты 2%, тромбоциты 338х109/л, СОЭ по Вестергрену то же время некоторые авторы сообщили об успеш-
7 мм/ч. На фоне проведенной терапии отмечается ном применении гранулоцитарного колониестиму-
положительная динамика: ЧБС 2, ЧПС 0, боль 20 мм, лирующего фактора [6,7]. Не следует забывать, что
больная выписана 16.10.19. Учитывая склонность индуцированная РТМ нейтропения может быть при-
больной к аллергическим реакциям, рекомендовано чиной лихорадки инфекции и сепсиса [2-6].
исследование крови на иммуноглобулин Е и кон-
троль ОАК через 1 неделю после выписки с последу- Патофизиология нейтропении, индуцированной
ющей консультацией ревматолога. Спустя 10 дней РТМ, остается неясной, поскольку нейтрофилы не
выявлена выраженная лейкопения - 1,50х109/л и экспрессируют CD20. Поэтому данная НР относится
нейтропения 0,66х109/л, которая соответствует 3 к типу В (идиосинкразия). НР типа В возникают редко,
степени нейтропении по стандартным критериям но часто приводят к тяжелым последствиям, включая
Национального института рака (США). По электрон- смертельные исходы. Они не являются дозозависи-
ной почте больная передала эти показатели сотруд- мыми, поскольку в их основе лежат индивидуальные
никам лаборатории мониторинга безопасности анти- особенности организма, нередко генетически обу-
ревматических препаратов ФГБНУ НИИР им. В. А. словленные. Поэтому их трудно предвидеть. Обычно
Насоновой, получила рекомендацию отменить все они не описаны до регистрации и выявляются при их
препараты, кроме преднизолона, повторить ОАК и обращении на рынке [14]. Все это в полной мере от-
проконсультироваться у гематолога и ревматолога. носится к описанной нейтропении 3 степени
29.10.19: Hb 130 г/л, эритроциты 4,49х1012/л, лейко- (<1,0х109/л), развившейся у больной РА в первые три
циты 5,1х109/л, п/я 2%, с/я 61%, эозинофилы 5,8%, недели после последней инфузии РТМ. Данная НР
базофилы 0,2%, лимфоциты 25,9%, моноциты 7,2%, может быть выявлена при еженедельном контроле
тромбоциты 347х109/л, СОЭ по Вестергрену 10 мм/ч. числа нейтрофилов в первые три недели после ин-
Таким образом, случайно обнаруженная РНН оказа- фузии РТМ.
лась транзиторной и не потребовала специального
лечения. Причинно-следственная связь этой НР с По данным зарубежных авторов ПНН при РА
РТМ вероятная (6 баллов по шкале Наранжо) [9]. наблюдается у 3% больных после введения РТМ [3].
Отечественная когорта больных РА, получающих
Обсуждение РТМ (льготное обеспечение) состоит из 2998 человек
Описанная нейтропения, подтвержденная общим [15]. Поэтому предположительно в течение года у 90
анализом крови через десять дней после инфузии больных РА возникнет ПНН. Вопрос о частоте связан-
РТМ больной РА, была выявлена случайно, поскольку ной с РТМ РНН пока остается открытым, что позво-
в рекомендациях по динамическому наблюдению ляет говорить о необходимости обсуждения Обще-
больных, получающих РТМ, указано [10], что кон- российской общественной организацией Ассоциа-
троль общего анализа крови проводится каждые 3 ция ревматологов России вопроса о проведении со-
мес с целью выявления ПНН. Она встречается реги- ответствующих исследований.
стрируемой приблизительно у 8% больных, которым
назначают РТМ для лечения лимфомы, но редко при Выводы. 1. Практикующим врачам следует пом-
РА. Такие различия объясняют неоднородностью ис- нить, что после инфузии РТМ больным РА возможна
ходного состояния больных, нестабильностью суще- не только ПНН, но и РНН, которая может способство-
ствующего в литературе определения ПНН в период вать возникновению инфекций. Для уточнения ча-
лечения РТМ и частотой проведения анализов крови стоты данной НР необходимы соответствующие ис-
после инфузий РТМ. Обычно ПHН наблюдается спу- следования.
стя более четырех недель после инфузии последней
дозы РТМ. Однако общепринятого определения ее не Прозрачность исследования.
существует, хотя ряд авторов считают ПНН таким со- Исследование не имело спонсорской поддержки.
стоянием, когда развивается необъяснимая другими Авторы несут полную ответственность за предостав-
причинами нейтропения 3 степени (<1,0х109/л) спу- ление окончательной версии рукописи в печать.
стя 3-4 недели после последней инфузии РТМ [11].
Другие авторы определяют ПНН как снижение Декларация о финансовых и других взаимоот-
ношениях.

Авторы не получали гонорар за исследование,
лекции или гранты по теме исследования.

22 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Литература:

1. Sebastiani M., Anelli M.G., Atzeni F. et al. Efficacy and safety of rituximab with and without methotrexate in
the treatment of rheumatoid arthritis patients: results from the GISEA register. Joint Bone Spine, 2014, 81(6): 508–
512.

2. Terrier B., Amoura Z., Ravaud P. et al. Safety and efficacy of rituximab in systemic lupus erythematosus: re-
sults from 136 patients from the French autoimmunity and rituximab registry. Arthritis and Rheumatism, 2010;
62(8): 2458–66.

3. Tesfa D., Ajeganova S., Hagglund H. et al. Late-onset neu- tropenia following rituximab therapy in rheu-
matic diseases: association with B lymphocyte depletion and infections. Arthritis & Rheumatism,2011; 63(8): 2209–
14.

4. Gottenberg J.-E., Guillevin L., Lambotte O. et al. Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 pa-
tients with systemic autoimmune diseases. Annals of the Rheumatic Diseases, 2005; 64(6): 913–20.

5. Besada E., Koldingsnes W., Nossent J. Characteristics of late onset neutropenia in rheumatologic patients
treated with rituximab: a case review analysis from a single center. QJM, 2012,105 (6): 545–50.

6. Enrıquez E., Borra ́s-Blasco J., Sirvent A.E., et al. Early onset neutropenia after rituximab in lupus nephritis.
Clinical and Experimental Rheumatology.2007; 25(2): 345.

7. Larrar S., Guitton C.,Willems M., Bader-Meunier B. Severe hematological side effects following Rituximab
therapy in children. Haematologica.2006; 91, supplement 8: ECR36.

8. Arroyo-Ávila M., Fred-Jiménez R.M., Vilá L.M.Early-onset neutropenia induced by rituximab in a patient with
lupus nephritis and hemolytic anemia. Case Rep Rheumatol. 2015;2015:616787. doi: 10.1155/2015/616787.

9. Naranjo C.A., Busto U., Sellers E.M. et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions.
Clin. Pharmacol. Ther. 1981;30 (2): 239–45. doi:10.1038/clpt.1981.154. PMID 7249508.

10. Pham T., Fautrel B., Gottenberg J.E. et al. Rituximab (MabThera) therapy and safety management. Clinical
tool guide.Rheumatic Diseases & Inflammation Group (Club Rhumatismes et Inflammation, CRI) of the French Soci-
ety for Rheumatology (Société Française de Rhumatologie, SFR). Joint Bone Spine. 2008 ;75 Suppl 1:S1-99. doi:
10.1016/S1297-319X (08)73620-0

11. Wolach O., O. Bairey O., Lahav V. Late-onset neutropenia after rituximab treatment: case series and com-
prehensive review of the literature. Medicine.2010; 89(5): 308–18.

12. Cattaneo C., Spedini P, Casari S. et al. Delayed-onset peripheral blood cytopenia after rituximab: frequency
and risk factor assessment in a consecutive series of 77 treatments. Leuk Lymphoma. 2006 ;47(6):1013-7.

13. Российские клинические рекомендации.Ревматология/ под ред.Е.Л.Насонова.-М.:ГЭОТАР-Ме-
диа,2017.-464 с.

14. Федеральное руководство по использованию лекарственых средств (формулярная система). Выпуск
XIV.-М.: «Эхо», 2013.-996 с.

15. Лила АМ, Древаль РО, Шипицын ВВ. Оценка организации медицинской помощи и лекарственного
обеспечения при ревматических заболеваниях и социально-экономического бремени этих болезней в Рос-
сийской Федерации. Современная ревматология. 2018;12(3):112–119.

Рецидив синдрома активации макрофагов индуцированный
тоцилизумабом у взрослой больной с длительным течением

резистентной стероидозависимой болезни Стилла,
возникшей в детском возрасте

Муравьев Ю.В., Лебедева В.В., Хлабощина В.Н., Божьева Л.А., Никанорова Н.О.
ФГБНУ «НИИР им.В.А.Насоновой»

Представлена взрослая больная с длительным течением резистентной стероидозависимой болезни
Стилла у которой на фоне лечения тоцилизумабом развился рецидив синдрома активации макрофагов, после
купирования которого был успешно применен ритуксимаб.

Ключевые слова: синдром активации макрофагов, болезнь Стилла, тоцилизумаб, ритуксимаб.

DOI: 10.5281/zenodo.4135164

Синдром активации макрофагов(САМ) - серьез- к тяжелому воспалению, связанному с рядом карди-
ное, потенциально фатальное осложнение ревмати- нальных признаков: цитопенией, нарушением функ-
ческих заболеваний и в частности болезни Стилла, ции печени, коагулопатией, аналогичной диссеме-
системного ювенильного идиопатического артрита нированному внутрисосудистому свертыванию(ДВС)
(сЮИА), при которой он был впервые описан [1]), обу- и выраженной гиперферритинемией. Патогномо-
словленное выраженными активацией и накопле- ничным признаком является обнаружение в пунктате
нием Т лимфоцитов и макрофагов, проявляющих ге- костного мозга макрофагов с гемофагоцитарной ак-
мофагоцитарную активность [2–5]. Все это приводит тивностью. Смертельные исходы отмечаются у 20-

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 23

30% больных с САМ [6,7], по некоторым данным – у 38,5° C, артралгии, боли в горле, сыпь на предпле-
40%[8]. чьях. Доза преднизолона увеличена до 20мг/сут, од-
нако сохранялись артралгии, высокие показатели ла-
Среди ревматических болезней САМ чаще наблю- бораторной активности (ферритина, СРБ, СОЭ). Учи-
дается при сЮИА и его эквиваленте у взрослых- бо- тывая резистентное течение заболевания,стероидо-
лезни Стилла, развившейся у взрослых (БСРВ) зависимость и развитие неблагоприятных реакций
[9,10].Большинство ревматологов-педиатров счи- (синдром Иценко-Кушинга, катаракта), 10.2013 в пла-
тают, что САМ возникает у 7-19% больных сЮИА и у новом порядке был назначен генно-инженерный
трети больных ЮИА с активным воспалительным биологический препарат тоцилизумаб. Первая инфу-
процессом могут быть субклинические проявления зия с кратковременным лечебным эффектом.
САМ[7,11-13]. САМ часто обусловлен инфекцией, од-
нако одной из причин его развития могут быть лекар- Повторное введение вызвало тяжелую инфузион-
ственные препараты, в частности генно инженерные ную реакцию (одышка, снижение АД, тошнота, голо-
биологические препараты (ГИБП), назначенные для вокружение), что потребовало срочного перевода в
лечения резистентных ревматических болезней [14- отделение интенсивной терапии.
16,18].
Дальнейшее течение заболевания осложнилось
Поскольку САМ характеризуется накоплением развитием САМ (тромбоцитопения, анемия, выра-
тканевых макрофагов или гистиоцитов с гемофаго- женное повышение уровня ферментов печени, фер-
цитарной активностью некоторые авторы для клас- ритина), что потребовало увеличения дозы мети-
сификации этого состояния предпочитают термин преда до 40 мг в сутки, проведения пульс терапии
реактивный гемофагоцитарный лимфогистиоци- метипредом и дексаметазоном, применение внутри-
тоз[17,18]. Более того, САМ относится к группе гисти- венного иммуноглобулина (суммарная доза 2.5г/кг),
оцитарных нарушений известных под названием ге- гептрала. Возникновение инфекционных осложне-
мофагоцитарный лимфогистиоцитоз(ГЛГ). Этим тер- ний в виде виража герпетической инфекции (назна-
мином описывают спектр болезненных процессов, чен ацикловир в/в), кандидозного стоматита (мест-
характеризующийся накоплением гистологически ное лечение), потребовало проведения антибиотико-
доброкачественных хорошо дифференцированных терапии на высоте развития САМ. Состояние стаби-
мононуклеарных клеток с макофагальным феноти- лизировалось, однако в конце декабря появились
пом и пролиферацией Т-клеток [19,20]. Согласно со- субфебрильная температура, с дальнейшим повыше-
временной классификации ГЛГ подразделяется на нием до 39,3° C., непродуктивный кашель, с аускуль-
первичный (семейный ГЛГ, обусловленный генети- тативной и рентгенологической картиной пневмо-
ческими дефектами) и вторичный (реактивный ГЛГ), нии(Рис1). Проводилась терапия амикацином, ципро-
хотя клинически их трудно отличить. Симптомы се- флоксацином, противовирусными препаратами.
мейного ГЛГ обычно возникают в течение первых ме- Спустя две недели по данным КТ – картина интер-
сяцев после рождения. Вторичный ГЛГ обычно воз- стициальной пневмонии в стадии разрешения(Рис.2)
никает у детей старшей возрастной группы и, обычно
связан с инфекцией, чаще с вирусом Эпштейна-Барр Для достижение ремиссии, предотвращения ре-
или цитомегаловирусом, но может быть обусловлен цидива основного заболевания, снижения дозы глю-
злокачественными новообразованиями и лекар- кокортикоидов больной был назначен ритуксимаб
ственными препаратами. (Мабтера) в суммарной дозе 1000 мг в/в капельно,не-
благоприятных реакций не было. Повторное введе-
Ниже мы приводим описание рецидива САМ ин- ние ритуксимаба было проведено через шесть меся-
дуцированного тоцилизумабом (ТЦЗ) у взрослой цев.
больной с длительным течением резистентной сте-
роидозависимой болезни Стилла. В настоящее время жалоб не предъявляет, стойко
нормализовались показатели лабораторной активно-
Больная Ш.,18 лет. Дебют заболевания в декабре сти,дозу метипреда снизила до 4 мг/сут
2008 года ( в возрасте 14 лет) с лихорадки до 39° C ,
артралгий, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, Обсуждение
нейтрофильного лейкоцитоза,пятнисто-папулезной Ретроспективный анализ анамнеза, рассматрива-
сыпи, СОЭ до 40 мм/час, СРБ 48 мг/л. Назначен емой истории болезни, позволяет диагностировать
преднизолон в дозе 50 мг/сут. В мае 2009 года на сЮИА, резкая отмена глюкокортикоидов привела к
ЭГДС выявлены множественные язвы 12 п.к.,в связи с развитию САМ, который был купирован назначением
чем преднизолон был отменен, что привело к нарас- сандиммуна и высоких доз глюкокортикоидов, по-
танию СРБ до 154мг/мл, ускорению СОЭ до 48 следние способствовали развитию стероидозависи-
мм/час, развитию анемии (Нв-89 г/л),нейтрофиль- мости. Рефрактерное течение болезни явилось осно-
ному лейкоцитозу до 14,7x109, повышению АЛТ и АСТ ванием для назначения тоцилизумаба.
более 120 ЕД/л,ЛДГ 735 ЕД/л, ферритина более 12000 сЮИА в настоящее время классифицируется
мкг/л. В июне 2009 года тонико-клонические судо- Международной лигой ревматологических ассоциа-
роги с отеком мозга, отеком легких и развитием ций как субтип ЮИА [21]. Заметная активация врож-
комы,отмечалось снижение лейкоцитов до 4,5x109, денной иммунной системы и отсутствие аутоантител
тромбоцитов до 33x109. Диагностирован САМ. Возоб- позволяет считать сЮИА аутовоспалительным син-
новлена терапия глюкокортикоидами, проводилась дромом [22,23], рядом авторов показана важная роль
пульс-терапия метипредом, сандиммуном 200мг в интерлейкина(ИЛ)-6 в его развитии [24-26]. Еже-
сутки. Состояние стабилизировалось. К маю 2013 г дневные резкие подъемы температуры, утомляе-
снизила дозу преднизолона до 2,5 мг/сут и сандим- мость, анорексия, нестойкая эритематозная сыпь и
муна до 100 мг/сут. С августа отмечает лихорадку до полиартрит – характерные признаки сЮИА[23,27],ко-
торый часто сопровождается лимфоаденопатией, и

24 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

гепатоспленомегалией., заметным повышением СРБ, К сожалению, не существует валидированных ди-

лейкоцитозом, преимущественно нейтрофилезом, агностических критериев САМ и ранний диагноз ча-

тромбоцитозом, анемией, гипоальбуминемией и по- сто затруднен из-за сходства с обострением с ЮИА

вышением печеночных ферментов, что обусловлено или с сепсисом. Более того, САМ может быть вызван

продолжительным нарушением регуляции ИЛ-6. обострением сЮИА или сепсисом. Как правило раз-

При САМ, последовательно находят панцитопению, в витие САМ следует подозревать если у больных

частности выраженную тромбоцитопению, повыше- сЮИА лихорадка становится постоянной, падает

ние продуктов деградации фибрина/фибрино- СОЭ, снижается число тромбоцитов, особенно в со-

гена,заметное повышение АСТ и ЛДГ, высокий уро- четании с нарастанием в сыворотке Д-димера и фер-

вень сывороточного ферритина и триглицеридов и ритина. Идеальным для подтверждения диагноза

заметное снижением общего холестерина. Счита- САМ является демонстрация гемофагоцитоза в пунк-

ется, что эти лабораторные изменения обусловлены тате костного мозга, что нередко бывает затруднено

такими провоспалительными цитокинами,как ИЛ-1β, из-за ошибочной выборки, особенно на ранней ста-

ИЛ-18,ФНО- α и ИЛ-6 [28]. Получены доказательства, дии развития синдрома[30]. В отличие от САМ диа-

что сЮИА отличается от других форм ЮИА [23,27] и гноз ГЛГ основывается на критериях, разработанным

является аутовоспалительной болезнью с наруше- международным гистиоцитарным обществом[31].

нием врожденной иммунной системы, приводящим к На сегодняшний день критерии, хотя и не

активации фагоцитов, включая моноциты и макро- лишенные недостатков, но все-таки полезные для

фаги и способствующей значительному образованию диагностики САМ представлены в таблице.

прововспалительных цитокинов( ИЛ-1,ИЛ-6,ИЛ-18 ) и

кальпротектина [29].

Предлагаемые критерии полезные для диагностики САМ

Критерии ГЛГ-2004 [31] Критерии Ravelli A. [32] Критерии группы изучения
САМ [33]
1. Молекулярная диагностика Лабораторные:
ГЛГ • Уменьшение числа тромбоцитов • Падение числа
2. Не менее 5 из перечисленных (≤262 × 109/л) тромбоцитов;
ниже • Повышение АСТ (>59 МЕ/л) • Гиперферритинемия
8 диагностических критериев : •Снижение числа лейкоцитов (≤4.0 × •Признаки макрофагального
• Стойкая лихорадка 109/л) гемофагоцитоза в костном
• Спленомегалия • Гипофибриногенемия мозге
• Цитопения(с изменением не (≤2.5 г/л) • Повышение ферментов
менее • Падение числа лейкоцитов; печени
двух показателей • Гиперферритинемия • Падение числа
периферической •Признаки гемофагоцитоза в костном лейкоцитовt
крови):Нв<90 г/л,тромбоциты мозге •Стойкая лихорадка ≥38°C
<100х109/л,нейтрофи- •Повышение ферментов печени •Падение СОЭ
лы<1,0х109/л • Падение числа лейкоцитов • Гипофибриноге-немия
• Гипернтриглицеремия ≥3.0 • Стойкая лихорадка ≥38°C • Гипертриглицере-демия
ммоль/л и/или • Падение СОЭ
гипофибриногенемия≤1.5 г/л • Гипофибриногенемия Признаки наиболее часто
• Гемофагоцитоз костном •Гипертриглици-ридемия определенные
мозге, Клинические: клиницистами
или селезенке или •Дисфункция центральной нервной
лимфатическом узле системы (раздражжительность,
• Сывороточный ферритин≥ дезориентация,
500 мкг/л летаргия,эпилептические
• Снижение или отсутствие припадки,кома
активности НК клеток головная боль)
• Повышение сывороточного Геморрагии (геморрагическая
рецептора ИЛ-2 сыпь,кровоточивость слизистых)
•Гепатомегалия (≥3 см ниже реберной
Соответствие критериям 1 или 2 дуги)

2 или более лабораторных критерия
или любые 2 или более клинических и
лабораторных критерия

Тоцилизумаб, представляющий собой гуманизи- Недавно опубликовано сообщение о тяжелой БСРВ с
рованные моноклональные антитела к рецепторам первоначально хорошим лечебным эффектом тоци-
ИЛ-6 высоко эффективен в лечении сЮИА [34,35]. лизумаба,но затем быстрым развитием САМ [36].В
Однако, в клиническом испытании III фазы, САМ США в базе данных Adverse Events Reporting System
наблюдался у 3 больных сЮИА, лечившихся тоцили-
зумабом, т.е 1,5 случая САМ на 100 пациенто-лет[34].

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 25

(AERS зарегистрирован 41 случай САМ у больных, по- тоидный артрит с системным началом (ACR); юве-
лучавших тоцилизумаб, для 12 из них САМ окончился нильный хронический артрит с системным началом
фатально. (EULAR); болезнь Стилла; юношеский артрит с си-
стемным началом – не приводит к разногласиям в
В последнее время опубликованы сообщения об выработке стратегии лечения, то при правовом регу-
индукции ремиссии после назначения ритуксимаба лировании обеспечения лекарственными препара-
при БСРВ, резистентной к другим ГИБП, что дало воз- тами данные разночтения создают препятствия в до-
можность обсуждать целесообразность деплеции В ступности эффективного лечения. В соответствии с
клеток в подобных случаях[38,39]. Следует отметить, Постановлением Правительства Российской Федера-
что при этом наблюдался более замедленный лабо- ции №403 от 26 апреля 2012 г. юношеский артрит с
раторный ответ нежели при назначении препаратов системным началом (М08.2) внесен в Перечень жиз-
прямо влияющих на проинфломаторные цитокины. неугрожающих и хронических прогрессирующих
редких (орфанных) заболеваний, приводящих к со-
Вопросы преемственности между педиатрами и кращению продолжительности жизни граждан или
терапевтами в обеспечении высококвалифицирован- их инвалидности. Федеральным законом №323-ФЗ
ной медицинской помощи подросткам, достигшим от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в
18-летнего возраста, в настоящее время рассматри- Российской Федерации» закреплено положение о
ваются как одно из приоритетных направлений дея- государственных гарантиях по обеспечению данной
тельности международных организаций (ВОЗ, категории граждан лекарственными препаратами
EULAR) и были предметом совещания профильной [37].
комиссии Экспертного совета Минздрава России по
специальности «Ревматология» [37]. Помимо клини- Заключение. Вышеизложенная информация поз-
ческих особенностей заболевания, важную роль в ве- воляет с одной стороны рассмотреть вопрос о внесе-
дении больных сЮИА играют правовые аспекты нии дополнительных сведений в информационный
льготного лекарственного обеспечения. Если в прак- лист, вкладываемый в каждую упаковку тоцилизу-
тической работе множественность терминов для маба, а с другой подтверждает возможность приме-
обозначения одного и того же заболевания, вызван- нения ритуксимаба при рефрактерной болезни
ная несущественными разночтениями в классифика- Стилла, осложнившейся САМ.
циях, – системный артрит (ILAR); ювенильный ревма-

Рис. 1. КТ картина двухсторонней интерстициальной пневмонии на фоне формирущегося отека легких

Рис. 2. КТ в динамике: данных за наличие пневмонии и альвеолярного отёка нет

26 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

Литература:

1. Prieur A-M, Stephan JL. “Macrophage activation syndrome in children with joint disease,” Revue du Rhuma-
tisme—English Edition.1994;61:385–8.

2. Hadchouel M, Prieur AM, Griscelli C. Acute hemorrhagic, hepatic, and neurologic manifestations in juvenile
rheumatoid arthritis: possible relationship to drugs or infection. J Pediatr. 1985; 106:561–6.

3. Mouy R, Stephan JL, Pillet P, Haddad E, Hubert P, Prieur AM. Efficacy of cyclosporine A in thetreatment of
macrophage activation syndrome in juvenile arthritis: report of five cases. J Pediatr.1996; 129:750–4.

4. Grom AA, Passo M. Macrophage activation syndrome in systemic juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr.
1996; 129:630–2.

5. Ravelli A, De Benedetti F, Viola S, Martini A. Macrophage activation syndrome in systemicjuvenile rheuma-
toid arthritis successfully treated with cyclosporine. J Pediatr. 1996; 128:275–8.

6. Stephan JL, Kone-Paut I, Galambrun C, Mouy R, Bader-Meunier B, Prieur AM. Reactive haemophagocytic
syndrome in children with inflammatory disorders. A retrospective study ofpatients. Rheumatology. 2001; 40:1285–
92.

7. Sawhney S, Woo P, Murray KJ. Macrophage activation syndrome: a potentially fatal complicationof rheu-
matic disorders. Archives of Disease in Childhood. 2001; 85:421–6.

8. Moradinejad MH, Ziaee V, “Theincidence of macrophage activation syndrome in children with rheumatic
disorders,”Minerva Pediatrica.2011;63: 459–66.

9. Grom AA, Passo M. Macrophage activation syndrome in systemic juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr.
1996; 129:630–2.

10. Stephan JL, Kone-Paut I, Galambrun C, Mouy R, Bader-Meunier B, Prieur AM. Reactive haemophagocytic
syndrome in children with inflammatory disorders. A retrospective study of patients. Rheumatology. 2001; 40:1285–
92

11. Moradinejad MH, Ziaee V. The incidence of macrophage activation syndrome in children with rheumatic
disorders. Minerva Pediatr. 2011; 63:459–66.

12. Bleesing J, Prada A, Siegel DM, Villanueva J, Olson J, Ilowite NT, et al. The diagnostic significance of soluble
CD163 and soluble interleukin-2 receptor alpha-chain in macrophage activation syndrome and untreated new-
onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2007; 56:965–71.

13. Behrens EM, Beukelman T, Paessler M, Cron RQ. Occult macrophage activation syndrome in patients with
systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2007; 34:1133–8.

14. Aouba A, De Bandt M, Aslangul E, et al. Haemophagocytic syndrome in a rheumatoid arthritis patient treated
with infliximab. Rheumatology (Oxford)2003; 42:800–2.

15. Banse C, Vittecoq O, Benhamou Y, Gauthier-Prieur M, Lequerré T,Lévesque H: Reactive macrophage activa-
tion syndrome possibly triggered by canakinumab in a patient with adult-onset Still’s disease. Joint Bone Spine.
2013, 80:653-5.

16. Kobayashi M, Takahashi Y, Yamashita H, Kaneko H, Mimori A: Benefit and a possible risk of tocilizumab
therapy for adult оnset Still’s disease accompanied by macrophage-activation syndrome. Mod Rheumatol. 2011,
21:92-6.

17. Athreya BH. Is macrophage activation syndrome a new entity? Clin Exp Rheumatol. 2002; 20:121–3.
18. Ramanan AV, Schneider R. Macrophage activation syndrome following initiation of etanercept in a child
with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003; 30:401–3.
19. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss LM, Arico M, et al. Contemporary classification of histiocytic
disorders. The WHO Committee On Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations.Reclassification Working Group of
the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol. 1997; 29:157–66.
20. Filipovich A, McClain K, Grom A. Histiocytic disorders: recent insights into pathophysiology and practical
guidelines. Biol Blood Marrow Transplant. 2010; 16:S82–S89.
21. Petty R, Southwood T, Manners P, Baum J,Glass D, Goldenberg J et al. International league of associations
for rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton. 2001. J Rheumatol
2004;31: 390–2.
22. Ramanan A, Grom A. Does systemiconset juvenile idiopathic arthritis belong under juvenile idiopathic ar-
thritis? Rheumatology (Oxford) .2005;4: 1350–3.
23. Mellins E, Macaubas C, Grom A. Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis:some answers, more
question. Nat Rev Rheumatol.2011; 7: 416–26.
24. De Benedetti F, Martini A. Targeting the interleukin-6 receptor: a new treatment for systemic juvenile idio-
pathic arthritis? Arthritis Rheum.2005; 52: 687–93.
25. Herlin T. Tocilizumab: the evidence for its place in the treatment of juvenile idiopathic arthritis.Core
Evid.2009; 4: 181–9
26. Yokota S, Kishimoto T. Tocilizumab:molecular intervention therapy in children with systemic juvenile idio-
pathic arthritis. Expert Rev ClinImmunol.2010; 6: 735–43.
27. Prakken B, Albani S , Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet.2011; 377: 2138–49.
28. Yokota S, Miyamae Т, Imagawa T, Iwata N, Katakura S, Mori M. Inflammatory cytokines and systemic-onset
juvenile idiopathic arthritis. Mod Rheumatol.,2004; 14: 12–7.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 27

29. Nistala K, Wedderburn L. Th17 and regulatory T cells: rebalancing pro- and anti-inflammatory forces in au-
toimmune arthritis.Rheumatology.2009; 48: 602–6.

30. Behrens EM, Beukelman T, Paessler M, Cron RQ. Occult macrophage activation syndrome in patients with
systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol. 2007; 34:1133–8.

31. Henter JI, Horne A, Arico M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S, et al. HLH-2004:Diagnostic and thera-
peutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48:124–31.

32. Ravelli A. Toward an understanding of the long-term outcome of juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheu-
matol. 2004; 22:271–5

33. Davi S, Consolaro A, Guseinova D, Pistorio A, Ruperto N, Martini A, et al. An international consensus survey
of diagnostic criteria for macrophage activation syndrome in systemic juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol.
2011; 38:764–8.

34. De Benedetti F, Brunner HI, Ruperto N, Kenwright A, Wright S, Calvo I, et al. Randomized trial of tocilizumab
in systemic juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2012; 367:2385–95.

35. Yokota S, Imagawa T, Mori M, Miyamae T, Aihara Y, Takei S, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in pa-
tients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomised, doubleblind,placebo-controlled, withdrawal
phase III trial. Lancet. 2008; 371:998–1006

36. Kobayashi M, Takahashi Y, Yamashita H, Kaneko H, Mimori A. Benefit and a possible risk of tocilizumab
therapy for adult-onset Still's disease accompanied by macrophage-activation syndrome. Mod Rheumatol. 2011;
21:92–6.

37. Протокол совещания профильной комиссии Экспертного совета Минздрава России по специальности
«Ревматология» №11 от 18 октября 2014 г.Научно-практическая ревматология,2015;1:107-109

38. Ahmadi-Simab K, Lamprecht P, Jankowiak C, Gross WL. Successful treatment of refractory adult onset Still's
disease with rituximab. Ann Rheum Dis. 2006;65(8):1117-8

39. Bartoloni E, Alunno A, Luccioli F, Santoboni G, Gerli R. Successful treatment of refractory adult-onset Still's
disease with anti-CD20 monoclonal antibody. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(5):888-9.

Неудовлетворенная клиническая необходимость

современная проблема ревматоидного артрита

Муравьев Ю.В.
Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение
«Научно-Исследовательский Институт Ревматологии имени В.А. Насоновой», Москва, Россия

Muravyev Yu.V.
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia

DOI: 10.5281/zenodo.4135174

Ревматоидный артрит(РА) характеризуется стой- нежелательных (неблагоприятных) реакций (НР),
ким синовитом, системным воспалением и аутоанти- связанных с применением БПВП, назначают генно-
телами(особенно к ревматоидному фактору и цитру- инженерные биологические препараты (ГИБП). Сле-
линированным пептидам). 50% риска развития РА дует отметить, что появление генно-инженерных
приписывают генетическим факторам, основной биологических препаратов (ГИБП) значительно улуч-
риск окружающей среды - курение. В развитых стра- шило результаты лечения больных РА с НЭ или НР
нах РА поражает 0,5-1% взрослых, с ежегодным забо- традиционных БПВП. Наблюдаемый яркий эффект,
леванием 5-50 на 100000 населения. РА считался не- связанный с применением ГИБП, позволял предпо-
изличимой болезнью. Однако своевременный (в са- лагать, что трудный для лечения РА (difficult-to-treat)
мом начале болезни) диагноз и компетентное лече- уже в прошлом. Однако, нарастание инфекций и вы-
ние увеличивают возможность достижения состоя- сокая стоимость ограничивают назначение ГИБП с
ния, которое классифицируется, согласно ряду со- одной стороны, а с другой, остается еще много боль-
временных определений, как ремиссия [1]. В то же ных не достигших целевых уровней лечения, не-
время неконтролируемый активный РА вызывает смотря на последовательное и упорное применение
разрушение суставов, потерю трудоспособности, БПВП и ГИБП. Поэтому сформировалась система
снижение качества жизни; сердечно-сосудистые и взглядов, согласно которой «трудные для лечения
другие сопутствующие болезни. Базисные противо- больные» образуют регион неудовлетворенной кли-
воспалительные препараты (БПВП) – ключевые в ле- нической необходимости («an area of unmet clinical
чении РА, уменьшают синовит и системное воспале- need») [2] или рефрактерных к проводимой терапии
ние, улучшают функциональное состояние. Основ- [3]. Наличие особенностей РА, связанных с плохим
ным БПВП считается метотрексат, который можно прогнозом и неправильным или отсроченным лече-
комбинировать с другими препаратами этого типа. В нием, вызывало развитие рефрактерности к нему и
случаях неэффективности (НЭ) или возникновения

28 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

как следствие прогессирующую деструкцию суста- исследованиях TICORA и BeSt [16,17]. С этих позиций
вов, ухудшение их функции и увеличение смертно-
сти. Для снижения риска рефрактерности решающим недостижение целевых уровней лечения позволяет
считается своевременная (на начальном этапе бо-
лезни) диагностика РА, тщательный контроль с при- считать болезнь рефрактерной. Рекомендации Treat
менением соответствующих показателей оценки ак-
тивности, идентификации факторов, ухудшающих to Target не предполагают специфических показате-
прогноз и выбор эффективной стратегии лечения.
Справедливости ради целесообрано отметить, что в лей для оценки активности болезни, поэтому наибо-
течение последних трех десятилетий определение
недавно возникшего(early) РА постоянно менялось. лее широко используется комбинированный индекс
Так в 80-е годы прошлого века РА, длительностью до
пяти лет, считался ранним, и лечебная стратегия ос- активности заболевания (DAS28), идеальной целью
новывалась на концепции пирамиды. Согласно кото-
рой только больные с тяжелым течением болезни и является достижение DAS28 ≤2.6, а для тех кто не мо-
деструкцией суставов получали БПВП. Объяснялось
это тем, что в тот период РА считали легким хрони- жет достичь ее - DAS28 ≤3.2. Ремиссия может быть
ческим заболеванием, с очень медленным и поздним
развитием повреждения суставов и нарастанию не- определена более строгими критериями, предло-
трудоспособности. По мере появления доказательств
эффективности лечения недавно возникшего РА и женными Американской коллегией ревматоло-
развития концепции окна возможностей (“window of
opportunity”) эта парадигма изменилась и в 90-е годы гов(ACR) и Европейской атиревматической лигой
ранней стали считать болезнь длительностью 12-24
месяца [4] Cush JJ. Однако по-прежнему, у большин- (EULAR): ≤1 болезненных суставов, ≤1 опухших суста-
ства больных в течение этого периода времени воз-
никало значительное повреждение суставов Emery P. вов, С-реактивный белок ≤1 мг/дл, общая оценка за-
Поэтому в дальнейшем этот период времени был
уменьшен до нескольких недель, поскольку появи- болевания больным ≤1 (0 - 10). Альтернативой явля-
лось много доказательств, что у недавно (в течение 6-
12 недель) болеющих РА, иммунопатологический ется определение ремиссии по упрощеному индексу
процесс эффективнее поддается лечению [5-10]. Та-
ким образом, несколько перефразировав Яна Френ- болезни - SDAI ≤3.3 [18]. Согласно критериям эффек-
келя можно сказать, что прежде чем обосновать та-
кое заключение, ученые обломали не мало веток, на- тивности терапии EULAR, уменьшение DAS28 >1,2 при
ломали не мало дров. Объясняется это еще и тем, что
применявшиеся в тот период времени классифика- достигнутом значении DAS28<3,2 считается хорошим
ционные критерии не совсем подходили для диагно-
стики раннего РА, поскольку их чувствительность и эффектом, а при достигнутом значении DAS28³3,2 –
специфичность равнялись соответственно 77% (68%
- 84%) и 77% (68% - 84%) [11-13 ]. Поэтому для улучше- умеренным эффектом. Учитывая вышеизложеное,
ния диагностики раннего РА их в 2010 г заменили на
новые классификационные критерии РА [14]. Что ка- EULAR и ACR рекомендовали начинать лечение РА
сается системы взглядов на рефрактерность РА, то
она по-прежнему остается гибкой, поскольку зави- как можно раньше после установки диа-
сит от планируемой цели при хорошо определенных
переменных. Следовательно, для понятия рефрак- гноза[19,20].Эти рекомендации предлагают интенси-
терности должна быть установлена цель лечения. Бо-
лее 60 экспертов из разных стран разработали реко- фицировать стратегию назначения БПВП, если улуч-
мендации по достижению оптимальных терапевти-
ческих исходов РА, включающие инициативу лечения шение или цель лечения не будут достигнуты в тече-
до достижения цели (Treat to Target), предполагав-
шую ,что основная цель лечения РА - ремиссия, а в ние 3 или 6 месяцев соответственно. Тем не менее , у
случае ее недостижения – минимальная активность
[15]. При РА относительно легко идентифицировать значительной когорты больных воспалительный
клинические и лабораторные проявления воспале-
ния, т.е. активность болезни, которая определяетсяся процесс остается активным, несмотря на терапию
клиницистами достаточно интуитивно, хотя количе-
ственная оценка состояния суставов, является осно- БПВП и ГИБП, что делает их трудными для лечения
вой правильного наблюдения больных. Тщательное
мониторирование активности болезни, согласно за- (difficult-to-treat) и является значительной клиниче-
ранее определенным целям, способствует лучшему
ее контролю, уменьшению повреждений суставов, ской проблемой [2]. При этом было установлено, что
снижению нетрудоспособности, как это показано в
широкий набор потенциальных факторов вносит

вклад в возникновение трудного для лечения РА, в

частности НЭ и НР применяемых БПВП, отсутствие

приверженности к лечению и ограничение выбора

препаратов в связи с сопутствующими болезнями.

Важно, что у больных могут оставаться симптомы, ха-

рактерные для активного заболевания, но обуслов-

ленные такими невоспалительными факторами, как

вторичный остеоартрит, болевой синдром, социаль-

ное и профессиональное ухудшение и трудности с

приспособлением к стрессовым ситуациям. Все это

имеет принципиальное значение для каждого боль-

ного, поскольку требует персонифицированного

подхода к лечению. В настоящее время возникнове-

ние трудного для лечения РА объясняют концепци-

ями [21,22]:

• Рефракторности,множественной лекар-

ственной резистентности и упорного РА;

• Основанными на числе НЭ БПВП и неудач-

ных целях лечения.

В зависмости от применяемых критериев выявля-

емость трудного для лечения РА колеблется от 5 до

20% [23]. Однако, несмотря на увеличение числа до-

ступных и эффективных ГИБП ремиссия по DAS28

достигается у 9-15% из них, возможно потому, что

предложенные цели лечения явно недостижимы [24].

Недавно проведенное исследование подтвердило

наличие больших сложностей в создании однознач-

ной концепции трудного для лечения РА, гетероген-

ность которого при назначении лечения недоста-

точно учтена в рекомендациях EULAR [25]. В связи с

чем создается специальная рабочая группа EULAR,

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Медицинские науки 29

которая будет заниматься решением проблемы труд- Российской Федерации и других государствах, в це-
ного для лечения РА. В Российской Федерации, со- лях выявления возможных негативных последствий
гласно официальной статистике, в 2016 г. заболевае- их применения, индивидуальной непереносимости,
мость РА составляла 33 232 (22,7 на 100 тыс.), всего за- предупреждения медицинских работников, пациен-
регистрировано 302 516 больных (206,4 на 100 тыс.) тов и их защиты от применения таких лекарственных
[26]. Следовательно количество больных с трудным препаратов»[28]. По российскому законодательству
для лечения РА может колебаться от 15 до 60 тысяч. субъектами обращения ЛС являются врачи, фарма-
Однако, по некоторым оценкам, в нашей стране РА цевтические работники, больные, производители.
могут страдать до 1 млн человек [27], соответственно. Они и должны направлять в Росздравнадзор «Изве-
количество больных с трудным для лечения РА мо- щение о нежелательной реакции или отсутствии те-
жет колебаться от 50 до 200 тысяч. В настоящее рапевтического эффекта лекарственного препарата».
время мало кто из клиницистов сомневается, что не- Таким образом, несмотря на прогресс в области фар-
обходимая для достижения цели лечения степень макотерапии РА, мало больных достигают ремиссии
положительного влияния БПВП и ГИБП соотносится и рефрактерность к лечению БПВП и ГИБП остается
с ремиссией или низкой активностью РА. Если такая для EULAR нерешенной проблемой. Осуществление
степень не достигнута, это в первую очередь указы- фармаконадзора в Российской Федерации позволит
вает на НЭ применяемых лекарственных препаратов. провести анализ обнаруженных в реальной клиниче-
ской практике НР и оценить проблему неудовлетво-
Однако, практикующий врач практически ничего ренной клинической необходимости для решения
не знает о НЭ назначаемых БПВП, ГИБП, поскольку вопроса о целесообразности создания при Ассоциа-
такая информация отсутствует в инструкции по при- ции ревматологов Российской Федерации рабочей
менению ЛС, которая вкладывается в каждую его группы, которая специально займется исследова-
упаковку. Поэтому осуществление фармаконадзора, нием трудного для лечения РА, направленным на
утвержденного приказом Федеральной службы по изучение природы гетерогенности патогенетических
надзору в сфере здравоохранения от 15.02 2017 г. механизмов , подходов к ранней диагностике, совер-
№1071 должно сделать доступной такую информа- шенствованию методов мониторинга активности за-
цию: «Фармаконадзор осуществляется Федеральной болевания, биомаркеров эффективности и рези-
службой по надзору в сфере здравоохранения (далее стентности к терапии и, наконец, на разработку диф-
– Росздравнадзор) путем анализа представляемой ференцированной терапии, в том числе связанной с
субъектами обращения лекарственных средств ин- поиском новых «терапевтических» мишеней».
формации о побочных действиях лекарственных
средств, нежелательных реакциях, серьезных неже- Прозрачность исследования.
лательных реакциях, непредвиденных нежелатель- Исследование не имело спонсорской поддержки.
ных реакциях при применении лекарственных пре- Автор несет полную ответственность за предоставле-
паратов, об индивидуальной непереносимости, от- ние окончательной версии рукописи в печать.
сутствии эффективности лекарственных препаратов
(далее – нежелательных реакций), а также об иных Декларация о финансовых и других взаимоот-
фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу ношениях.
жизни или здоровью человека при применении ле-
карственных препаратов (далее – иной информации Автор не получал гонорар за исследование, лек-
по безопасности и эффективности), выявленных на ции или гранты по теме исследования.
всех этапах обращения лекарственных препаратов в

Литература:

1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010;376: 1094–108.
2. de Hair MJH, Jacobs JWG, Schoneveld JLM, van Laar JM. Difficult-to-treat rheumatoid arthritis: an area of
unmet clinical need. Rheumatology (Oxford). 2017 Oct 4. doi: 10.1093 /rheumatology/ kex349.
3. Рolido-pereira J, Vieira-Sousa E, Fonseca JE. Rheumatoid arthritis: what is refractory disease and how to
manage it? Autoimmun Rev 2011;10:707–13
4. Cush JJ. Early rheumatoid arthritis — is there a window of opportunity? J Rheumatol Suppl 2007;80:1–7.
5. Emery P. The Roche Rheumatology Prize Lecture. The optimal management of early rheumatoid disease: the
key to preventing disability. Br J Rheumatol 1994;33:765–8.
6. Raza K, Falciani F, Curnow SJ, et al. Early rheumatoid arthritis is characterized by a distinct and transient
synovial fluid cytokine profile of T cell and stromal cell origin. Arthritis Res Ther 2005;7:R784–95.
7. Moura RA, Weinmann P, Pereira PA, et al. Alterations on peripheral blood B-cell subpopulations in very
early arthritis patients. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1082–92.
8. Weinmann P, Moura RA, Caetano-Lopes JR, et al. Delayed neutrophil apoptosis in very early rheumatoid
arthritis patients is abrogated by methotrexate therapy. Clin Exp Rheumatol 2007;25:885–7.
9. Cascao R, Moura RA, Perpetuo I, et al. Identification of a cytokine network sustaining neutrophil and Th17
activation in untreated early rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2010;12:R196.
10. Moura RA, Cascao R, Perpetuo I, et al. Cytokine pattern in very early rheumatoid arthritis favours B-cell ac-
tivation and survival. Rheumatology (Oxford) 2011;50:278–82.
11. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.

30 Medical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

12. Banal F, Dougados M, Combescure C, Gossec L. Sensitivity and specificity of the American College of Rheu-
matology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis according to disease duration: a systematic litera-
ture review and meta- analysis. Ann Rheum Dis 2009;68:1184–91.

13. Banal FGL, Dougados M. Ability of American College of Rheumatology 1987 Criteria to predict Rheumatoid
Arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis Abstr July 2007;66(supplement II):320

14. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569–81

15. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, еt al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an in-
ternational task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631–7

16. Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis
(the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263–9.

17. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four
different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled
trial. Arthritis Rheum 2005;52:3381–90.

18. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheuma-
tism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum 2011;63:573–86.

19. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis
with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960–77.

20. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, et al. 2015 American College of rheumatology guideline for the treatment of
rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1–26.

21. Miossec P. Introduction: ’Why is there persistent disease despite aggressive therapy of rheumatoid arthri-
tis?’. Arthritis Res Ther 2014;16:113.

22. Buch MH. Defining refractory rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2018;77:966–9.
23. Kearsley-Fleet L, Davies R, De Cooket et al. Biologic refractory disease in rheumatoid arthritis: results from
the British society for rheumatology Biologics register for rheumatoid
24. Alivernini S, Laria A, Gremese E, et al. ACR70-disease activity score remission achievement from switches
between all the available biological agents in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Arthritis
Res Ther 2009;11: R163
25. Roodenrijs NMT, de Hair MJH, van der Goes MC, et al. Characteristics o rheumatoid arthritis: results of an
international survey. Ann Rheum Dis. 2018 ;77(12):1705-1709.
26. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мони- торинга, анализа и стра-
тегического разви- тия здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт органи-
зации и информатизации здраво- охранения» Минздрава России. Заболеваемость всего населения России в
2016 году. Статистические материалы. Москва; 2017
27. Лила АМ, Древаль РО, Шипицын ВВ. Оценка организации медицинской помощи и лекарственного
обеспечения при ревматических заболеваниях и социально-экономического бремени этих болезней в Рос-
сийской Федерации. Современная ревматология. 2018;12(3):112–119.
28. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71534896/

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Философские науки 31

ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ

Конструктивная трансформация проективного стиля мышления

Кучимова Фарида Тоштемировна, независимый научный исследователь
Самаркандский государственный университет, Самарканд, Узбекистан

Аннотация. В данной статье проведено системное, философско-рефлексивное исследование проблемы кон-
структивной трансформации в стиле проективного мышления. В статье анализируются генезис, эписте-
мология, сетевое и социальное значение понятия консерватизма.

Ключевые слова: конструктивизм, проективный стиль мышления, трансформация, инновационная дея-
тельность, конструктивизм, обновление и традиционализм, стиль мышления.

С первых лет независимости в целях дальнейшего Стиль мышления pro tafakkur-это идеологическое
ускорения и повышения эффективности процессов
устойчивого развития в Узбекистане был повышен контекстуальное образование, которое воплощает
уровень государственной политики по воспитанию
творческой молодежи и новых мыслителей, традицию и обновление. Она постоянно
создающих передовые экономические, современные
научные направления и инновационные технологии. демонстрирует новые планы, проекты, системный,
Потому что реализация масштабных реформ
является новой, зависит от стиля инновационного интегративный, плюралистический,
мышления. Инновационное развитие проявляется в
ряде качественных изменений. Во-первых, оптимистический, эвристический и творческий
структурная и функциональная модернизация во
всех аспектах жизни общества становится процессом подходы.
устивора. Внедрение новых технологий,
инновационное и проективное мышление и Проективный стиль мышления человека
функционирование, широкое использование
передовых методов и средств производства в формирует такую мозаику представлений,
обществе, вступившем в стадию таких изменений,
повысят уровень социальной потребности. Это принципов и норм рациональности,
стабильный практический тон.
сформированных проектами в его сознании, в
В связи с этим в обращении Президента
Республики Узбекистан Шавката Мирзиеева к Олий которой он приобретает уникальный, целостный
Мажлису "Отмечена необходимость формирования
электронной площадки научных достижений, базы образ, выполняет функции направляющего,
отечественных и зарубежных научных разработок.
каждое высшее учебное заведение обязано наладить комбинирующего, обобщающего, оценивающего по
сотрудничество с престижными зарубежными
университетами и научными центрами". [1] отношению к традиционным и новым взглядам.

Также происходит замена новых принципов и В проективном стиле мышления
направлений в развитии общественного сознания и
мышления, открываются широкие возможности для индивидуальность, приватность и особенно
их совершенствования [2.9]. И эта возможность
проявляется в поиске молодых исследователей. новаторство прежде всего бросаются в глаза.

В ходе развития науки и техники становится Развитая идея может быть новой или
очевидным, что между новым стилем научной мысли
и духовной и культурной жизнью существует восстанавливающей идеей для владельца мысли. В
глубокая монотонность, происходит процесс
новаторства в образе жизни людей. В настоящее определенном смысле термин "продуктивное
время направления и парадигмы социально-
гуманитарной науки в Республике вошли в сферу мышление"имеет более широкое значение, чем
инновационной перестройки. Как следствие этого
процесса в сферу предметной методологии науки термин "инновационное мышление". На основе
было введено понятие "инновация", которое в
последнее время обладает способностью оказывать формирования ненаправленного, отраслевого
эпистемологическое воздействие на проблему
проективного стиля мышления. инновационного мышления, направленного на

разработку, внедрение и распространение новых

идей, после того как деятельность становится

рутинным процессом, творческое мышление

поднимается до уровня продуктивной, творческой

деятельности, то есть продуктивной деятельности.

Таким образом, формируется когнитивная,

интеллектуальная инновация. [3.571]

Инновация - это технологическая сторона

инноваций. Это явление широкого охвата, которое

включает в себя возникновение, принятие, усвоение,

распространение и реализацию новостей.

Инновационная деятельность выражает творческую

сторону инноваций и ведет к трансформации

существующего мышления и образа жизни, средств

труда, предметов и методов, социальной структуры и

технологии.

Инновация становится основным видом

деятельности в системах производственной и

социальной деятельности современности,

выражающим открытие, разработку и внедрение в

общество новых идей, технологий, информационных

проектов и продуктов. В сфере интеллектуального

32 Philosophy sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

труда открытие становится проективным расширяющаяся возможность. В стиле мышления
инновационным мышлением, которое ведет к
разработке изобретений, новых идей или проектов. постоянные обновления и инновации
Такая ротация продиктована рядом социальных
условий и причин. осуществляются в конструктивном

Становление постиндустриального общества транформационном уклонении.
создало атмосферу позитива и творчества по
отношению к инновациям. Это общество основано на Конструктивизм проявляется в когнитивном
машинном производстве, рыночной экономике,
научной организации труда, технической, смысле в образе мышления как мировоззрения,
организационно-экономической рациональности
(рациональной эксплуатации). Стремление к создающего ландшафт мироздания. Это способ
инновациям, удовлетворение улучшающихся
потребностей за счет внедрения новых продуктов, мышления, который определяет социальную
создание различных сфер обслуживания-это
непрерывный процесс. Естественно, что обновление реальность на основе принципа конструктивности.
иджти, его теоретические и практические вопросы
стали предметом исследования. В процессе Идея консалтинговых моделей в познании
становления этого исследования, объекта и субъекта,
возникла наука "инновация". швейцарского психолога Ж. Пиаже изложена в

Коструктивизм (конструктивизм, производное от работах. Он использовал языковую логику и
латинского, означает конструктив — сооружение) в
философии науки в конце 70-х годов XX века —в когнитивные теории для описания психологических
начале 80-х годов. Она возникла как
эпистемологическое направление. В частности, п. когнитивных структур мышления. Американский
Ваславик, Э. Глазерфельд, 3. Шмидт, X. фон Ферстер.
Матурана, г. Рат, И. Луманн, г. ром и др. [4.142] психолог Дж.Келли определил теорию" личностных

Основная идея консруктивизма состоит в том, конструктов "как" конструктивистский
чтобы активно создавать окружающий нас мир, а не
изгонять его в процессах созерцания и восприятия. альтернативизм"." С. Олам при таком подходе к
[5.32]
Келли подчеркивает, что существует множество, то
Конструктивисты выступают против наивного
реализма, интерпретации как результатов рефлексии есть плюралистических моделей человека. Келли
во взаимодействии познания любого и любого его
продукта с объектом и т. д. Согласно исследует построение образа мира обычным
конструктивизму, нет другой истины, кроме той, что
создана человеком. Согласно конструктивизму, человеком, сравнивая его с ученым, который создает
главное отличие человека от других существ состоит
в том, что он является конструктивным, творческим гипотезы об ученом, проверяет их адекватность и
и постоянно самосозидающим существом, не
мыслящим, даже не активным или деятельным. По корректирует их. [6.78]
сути, консервативная трансформация стиля
научного мышления включает в себя такой важный Проективы разработали теоретические идеи,
элемент, как креативность (креативность), постоянно
подходы, необходимые для изучения

конструктивности и изменения свойств и

закономерностей образа мышления. В социальной

жизни на конструктивную трансформацию

проективного мышления оказывают влияние

объекты и субъекты, внутренние и внешние силы,

различные факторы:

Во-первых, коснструктивность проективного

стиля мышления определяется также обновлением

парадигм в науке.

Во-вторых, внедрение конструктивных аспектов

мышления, науки и практики дают возможность

сформулировать актуальное современное мышление

и интегрировать его в сознание специалистов.

В-третьих, конструктивная трансформация

просовременного образа мышления, согласованная

сущность, его социальная необходимость,

методологическая задача профессиональной

компетентности молодых специалистов и ученых.

Литература:

1. Обращение Президента Республики Узбекистан Шавката Мирзиеева К Олий Мажлису Республики
Узбекистан. 24 января 2020 года

2. Назаров В. Самостоятельное развитие и обновление мысли / / Роль философских ценностей в
развитии независимого Узбекистана. Материалы Республиканской научно - практической конференции. - Т.:
2011. – С. 9.

3. Sultanova G.S. Innovative thinking and heuristics / / ACADEMICIA: An International Multidisciplinary Re-
search Journal 10 (4), –P. 568-574. 2020.

4. Конструктивизм // Новейший философский словарь. – Минск, 1999. -С. 679.
5. 5. Абдуллаева М. Н. Я. конструктивизм в эпистемологии // материалы VI научно-теоретического
семинара на тему "Актуальные вопросы философии и национальной идеи в контексте глобализма". - т.: 2017.
– С. 32-33.
6. Келли Дж. Теория личности. Психология личностных конструктов. СПб. 2000. - С. 78.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Философские науки 33

Исторические предпосылки религиозного кризиса
русской интеллигенции в философской мысли начала ХХ века

Рыкова Мирослава Михайловна, к.филос.н., доцент
ФГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный институт искусств», Россия, г. Владивосток

Аннотация. В статье представлена попытка рассмотрения философских суждений о причинах возникно-
вения религиозного кризиса русской интеллигенции на рубеже XIX-XX вв.

Ключевые слова: интеллигенция, секуляризация, воцерковление, национальная традиция, историософская
идея.

Слово «интеллигенция» в современном смысле социокультурных причин разобщенности следует
существует только в русском языке, поэтому в запад- отнести сословный характер духовенства, а также
ноевропейских странах из-за отсутствия собствен- разделение светского и духовного образования и, как
ного понятия для обозначения этого феномена ис- следствие, расхождение образованного слоя и духо-
пользуется транслитерированное латиницей русское венства в мировоззрении и образе жизни. Митр. Кон-
слово intelligentsia. Понятие «интеллигенция» про- стантин (Горянов) отмечает, что, вследствие наруше-
исходит от латинского intelligens («понимающий», ния симфонических отношений Церкви и власти,
«разумный»). Ф.А. Гайда полагает, что в России это «после Петровских реформ интеллигенция в значи-
слово распространилось вследствие влияния немец- тельной степени оторвалась от народа, его духовных
кой философии, прежде всего, благодаря Гегелю [2]. корней и расцерковилась» [3, 22].
По мнению А.А. Соловьёва, сама интеллигенция по-
явилась гораздо раньше, и в дохристианскую эпоху Ф.А. Гайда видит причину расцерковления интел-
своего рода прообразом для неё послужили волхвы лигенции в её стремлении возвысить себя и изменить
[7, 52]. Чаще в исследовательской литературе встре- мир по своему усмотрению, т.е. с его точки зрения
чаются суждения, согласно которым интеллигенция корни этой проблемы уходят, прежде всего, в духов-
– сформировавшийся в петровскую эпоху и активно ную сферу.
проявивший себя в XIX в. интеллектуальный слой об-
щества, стремящийся к социальной критике. С каж- В XIX в. отечественная интеллигенция была неод-
дым поколением интеллигенции начиналась новая нородной по составу, мировоззрению, религиозно-
эпоха, т.к. происходил отказ от воззрений предше- сти и церковности.
ственников. Представители русской интеллигенции
- это люди различных социальных положений, зани- Согласно мнению Н.С. Ротач, в зависимости от от-
мающих активную жизненную позицию. ношения к Церкви представителей интеллигенции
можно разделить на три группы [6, 196]. Первую
К началу ХХ в. значительная часть интеллигенции группу образует внутрицерковная интеллигенция -
оказалась оторванной от народа и Церкви. Относи- воцерковленные образованные люди. В политиче-
тельно исторических предпосылок этой ситуации ском отношении принадлежащие к этой группе лица
высказываются разные суждения. По мнению А.А. Со- занимают, как правило, консервативные позиции.
ловьёва, в период принятия христианства противо- Смысл своего бытия они видят в служении Церкви, в
поставления образованного слоя и Церкви не было. христианизации культуры, в созидании таких куль-
До середины XV в. Русская Церковь находилась в турных ценностей, которые соответствовали бы
юрисдикции Константинопольского патриархата. евангельскому идеалу. Распространение идеологии
Данный исследователь считает, что отчуждение Просвещения приводит к тому, что наряду с созида-
между образованным слоем и Церковью началось в тельными задачами этот слой чувствует себя обязан-
XV в. в результате утраты авторитетности Константи- ным выполнять и функции охранительные по отно-
нопольского патриархата и создания автокефальной шению к традиционным ценностям и церковности.
Русской Церкви. Это не только оказывало влияние на
культуру в целом, но отразилось и на интеллигенции Вторая группа – это околоцерковная интеллиген-
[7, 53]. В этот период интеллигенция, в основном, со- ция, тяготеющая к либеральным воззрениям в поли-
хранялась внутри Церкви. тике и к модернизму в религиозной жизни. Около-
церковная интеллигенция появляется вследствие
Рассматривая типологию интеллигенции в киев- широкого распространения западных воззрений.
ский и монгольский периоды, А.А. Соловьёв выделяет Идеи так называемого «нового религиозного созна-
три основных направления её религиозных поисков. ния» зарождаются именно в этой среде. Принадле-
Во-первых, это историософская идея особых взаимо- жащие к ней интеллигенты сохраняют религиозное
отношений духовной и светской власти, во-вторых, мировоззрение, но не видят возможностей для удо-
реформаторские идеи, в-третьих, направление ду- влетворения своих духовных потребностей в Церкви.
ховной аскезы. Отсюда – попытки предложить проекты «обновле-
ния» исторической Церкви. Для русской интеллиген-
Ряд исследователей полагает, что разобщенность ции конца XIX - начала ХХ вв. характерна особая
явилась результатом распространения идейных яв- увлеченность религиозно-богословской проблема-
лений, которое началось при Петре I [1, 93]. Преобра- тикой. Результатом религиозных исканий отделив-
зования, проведённые Петром, способствовали со- шейся от Церкви интеллигенции стала «идея о том,
циокультурному расколу русского общества. К числу что человечеству требуется новая религиозность, но-

34 Philosophy sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

вое религиозное мышление, которые внесут пози- ний, но сам поворот в сторону рациональной фило-
тивный вклад в повседневную жизнь людей» [4, 95]. софии, религии и национальной традиции положи-
Формирование нового религиозного сознания мыс- тельно оценивается представителями Церкви.
лилось этой группой интеллигенции как путь к пре-
одолению конфликтного состояния между миром и На рубеже веков интеллигенции свойственно же-
человеком, к созданию идеального общества. Бого- лание религиозной веры без ограничений и без связи
искательство сторонников идеи нового религиоз- с официальной Церковью. Возросший интерес к ре-
ного сознания отражает духовную неудовлетворен- лигиозным вопросам способствовал активизации об-
ность определенного слоя интеллигенции. Призна- суждения проблемы церковно-государственных от-
вая культурный и нравственный вклад христианства ношений. Ряд представителей отечественной интел-
в мировую историю, эта группа стремилась истолко- лигенции придерживался мнения о необходимости
вать его как призыв к построению Царства Божьего секуляризации общественных отношений, которая
на земле, к социальному прогрессу и активному уча- способствовала бы возрождению христианства в ис-
стию каждого человека в созидании общественного тинном виде. В существовавших взаимоотношениях
благополучия. Церковь эта часть интеллигенции вос- Церкви и правительства интеллигенция усматривала
принимала как противницу, стоящую на пути про- отход от раннехристианских представлений, для ко-
гресса. Сторонники модернизации религиозного со- торых характерно восприятие государства как во-
знания полагали, что существующее христианство не площения несправедливости. Определенная часть
способно соответствовать запросам общества. интеллигенции упрекает Церковь за отход от христи-
анских принципов, который выражен в подчиненном
К третьей группе относят вне- и антицерковную по отношению к государственному аппарату поло-
интеллигенцию, чьи политические позиции обра- жении. В частности, С.Н. Булгаков, Н.А. Бердяев, Д.С.
зуют широкий спектр от масонов и декабристов до Мережковский, В.В. Розанов высказывали мнение о
социалистов и демократов. Фактически её деятель- необходимости внутреннего и внешнего разделения
ность привела к разрушению традиционных основа- Церкви и государства. По их мнению, внешняя власть
ний национальной жизни, характеризовалась забве- государства мешает Церкви приобрести авторитет.
нием духовных основ русской культуры. Все три Согласно их воззрениям, государство должно быть
группы представляются обширными и внутри каж- светским, что объясняется принципом равенства, ко-
дой возможны более детальные дифференциации. торый заключен в христианстве, церковно-государ-
ственных взаимоотношений, активно обсуждав-
А.А.Соловьев отмечает, что Церковь и интелли- шийся на Религиозно-философских собраниях. В по-
генцию роднит «поиск абсолютных духовных ценно- нимании церковной интеллигенции развитие обще-
стей и обретение нравственного идеала» [7, 56]. ства связано исключительно с нравственными крите-
Можно согласиться с тем, что абсолютные духовные риями. Церковь для осуществления деятельности по
ценности и нравственный идеал важны и для Церкви, нравственному воспитанию должна освободиться от
и для интеллигенции. Однако необходимо подчерк- ограничений, накладываемых властью.
нуть, что Церковь полагает себя обладающей исти-
ной и нравственным идеалом в лице своего Основа- В XIX-XX вв. определенная часть интеллигенции
теля и видит призвание каждого отдельного человека обращается к нравственным и религиозным пробле-
в том, чтобы стать причастным уже явленным истине мам, что повлияло на возвращение отдельных её
и идеалу. Представители интеллигенции же склонны представителей в Церковь. Религиозно-философ-
продолжать поиск, зачастую абсолютизируя его цен- ские собрания после нигилизма и забвения пред-
ность, видя в нём не средство, а самоцель. Возможно, ставлялись исключительным событием в жизни об-
именно это породило «идейность» и «беспочвен- щества. Некоторые представители творческой ин-
ность» интеллигенции, о которых писал русский ре- теллигенции считали, что Церковь, осуществляющая
лигиозный философ Г.П. Федотов [8, 70]. Под идей- духовное служение, должна религиозно оправдать
ностью он понимал особый вид рационализма с эти- общественное служение интеллигенции. Отдельным
ческой окраской, которым интеллигенция пытается представителям образованного слоя представлялось,
заменить религию. Беспочвенность – это отрыв от что они ощущают приближение конца и находятся в
национальной религии, культуры, государства и ожидании новых откровений Церкви. Чувство при-
быта. ближающейся катастрофы способствовало развитию
этико-философской доктрины интеллигенции, кото-
В начале ХХ в. духовное состояние России можно рая должна была разрешить существующий кон-
описать как кризисное. В определённой мере это фликт человека с миром и обществом. Г.В. Флоров-
связано с атеистической идеологией леворадикаль- ский, описывая состояние интеллигенции, отмечает,
ной интеллигенции. Атеистические взгляды части что она «чувствует себя Мартином Лютером или, ещё
интеллигенции соединялись с социалистическим более того, пророчествующим носителем нового ре-
учением, и в этом контексте она воспринимала Цер- лигиозного сознания» [9, 603]. Определённая часть
ковь как одну из опор самодержавия. Внутри самой интеллигенции сознавала, что христианство не соот-
интеллигенции, в том числе и ультрарадикальной, носится с революцией и государственностью. Совре-
восприятие религии было различным. менные исследователи О.Н. Коршунова и М.В. Са-
лимгареев отмечают, что многие представители ин-
В это время происходят изменения в сознании теллигенции увлеклись идеалами социализма, вос-
отечественной интеллигенции, которая начинает об- принимая их как панацею.
ращаться к религиозным вопросам, не стремясь вер-
нуться в Церковь. В образованной среде происходит
частая смена философско-общественных направле-

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Философские науки 35

Обобщая сказанное выше, можно отметить, что к венства, разделение светского и духовного образова-
разобщенности интеллигенции и Церкви привёл це- ния), духовных (индивидуализм, организации многих
лый ряд причин – мировоззренческих (влияние секу- представителей творческой и научной интеллиген-
ляризационных идей, проникающих из Западной Ев- ции, препятствующие восприятию полноты церков-
ропы), социокультурных (сословный характер духо- ной традиции).

Литература:

1. Волков В.В. Феномен русской интеллигенции и модернизации России/ / Вестник Саратовского госу-
дарственного университета. 2005. №10, С. 92-96. Электронный ресурс – Режим доступа: https://
www.seun.ru/ content/ nauka/ 5/ 4 /doc/ Vestnik 1 75 2019.pdf

2. Гайда Ф.А. «Интеллигенция»: чем гордиться/ / Православие.ru. Информационный портал. [Электрон-
ный ресурс] – Режим доступа: http:// pravoslavie.ru/ 47186.html

3. Константин (Горянов), митрополит. К столетию Санкт-Петербургских религиозно-философских со-
браний: 1901-1903 гг. // Христианское чтение. 2003. №22. С.15-56.

4. Лузина Т.И. Религиозный максимализм русской интеллигенции // Вестник Ленинградского государ-
ственного университета им. А.С. Пушкина. 2015. Т.2. №2. С. 95-104.

5. Пыхарев Ф.Г. «Миссия русского интеллигента» в творчестве Льва Тихомирова// Вестник ПСТГУ. Се-
рия II: История. История Русской Православной Церкви. 2012. Вып. 1(44). С.49-57.

6. Ротач Н.С. Русская Церковь и русская интеллигенция: пути взаимодействия// Труды Челябинского
государственного университета. Серия: Гуманитарные и социальные науки. 2010. Т.1. №1. С.193-204.

7. Соловьёв А.А. Интеллигенция и Русская Православная Церковь: генеалогия единства и разобщения //
Интеллигенция и мир. 2003. №1. С. 51-57. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.dissercat.com/
content/ intelligentsiya-i-pravoslavnaya-tserkov-v-sotsiokulturnom-razvitii-rossiskogo-obshestva-v

8. Федотов Г.П. Трагедия интеллигенции// Судьба и грехи России: Избранные статьи по философии
русской истории и культуры в 2 т.: Т.1/ Сост. В.Ф. Бойкова. СПб.: София, 1991. С. 66-101.

9. Флоровский Г.В., прот. Пути русского богословия / Прот. Г. Флоровский. М.: Институт русской циви-
лизации. 2009. – 848 с.

36 Psychological sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ

Эффективность игр
с организацией личностно-ориентированной развивающей среды

Абельбейсов Владимир Алексеевич, кандидат социологических наук;
Зайцева Анастасия Геннадиевна, студентка 3 курса
ФГБОУ ВО Кубанский государственный университет,

факультет педагогики, психологии и коммуникативистики, кафедра педагогики и психологии

Одним из важных критерий реализации лич- скорости приобретения ребенком новых знаний,
ностно ориентированного расклада считается орга- умений и навыков, а специальные – в глубине изуче-
низация образовательного процесса с применением ния отдельных школьных предметов, в специальных
интенсивных, нетрадиционных форм, способов и видах трудовой деятельности и в общении [1, с. 200].
средств изучения, воспитания и становления. На раз-
витие ребенка влияют в частности игры учебной и Дальнейшее развитие способностей к концу
профессиональной деятельности. младшего школьного возраста порождает значитель-
ное увеличение индивидуальных различий между
Эффективность игр с организацией личностно- детьми, что сказывается на их успехах в учении и яв-
ориентированной развивающей среды заключается в ляется одним из оснований для принятия психолого-
том, что создаваемая развивающая среда направлена педагогически обоснованных решений относительно
на реализацию условий для самостоятельной дея- дифференцированного обучения детей с различ-
тельности учащихся. Эффект данных игр проявля- ными способностями. В работе с детьми, обнаружив-
ется в развитии интеллекта, способностей каждого шими наиболее развитые способности, начиная с
ребенка, также в стимуляции активности и самосто- этого возраста, могут применяться методы обучения,
ятельности. Свободная, разнообразная работа в кри- характерные для взрослых, так как познавательные
териях обогащённой развивающей педагогической процессы одаренных детей, их восприятие, внима-
среды разрешает ребёнку выразить любознатель- ние, мышление, память и речь к 3 – 4 классам школы
ность, пытливость, познавать находящееся вокруг без являются полностью сформированными.
принуждения, устремляться к творческому отобра-
жению познанного. Созданная развивающая среда Особое значение для развития в этом возрасте
также позволяет осваивать ребенку позиции субъ- имеет стимулирование и максимальное использова-
екта, происходит интенсивное интеллектуальное, ние мотивации достижения успехов в учебной, тру-
социальное, эмоционально-личностное развитие и довой, игровой деятельности детей. Усиление такой
совершается естественное вызревание таких пер- мотивации, для дальнейшего развития которой
спективных новообразований, как стремление к но- младший школьный возраст представляет особенно
вой социальной позиции, становление основ произ- благоприятным временем жизни, приносит двоякую
вольности поведения, способности к соподчинению пользу: во-первых, у ребенка закрепляется жизненно
мотивов, широкой коммуникации, логическому весьма полезная и достаточно устойчивая личност-
мышлению, самоконтролю, творческому воображе- ная черта – мотив достижения успеха, доминирую-
нию. щий над мотивом из бегания неудачи: во-вторых, это
приводит к ускоренному развитию разнообразных
Сущность игры как средства обучения заключа- других способностей ребенка [1, с.200].
ется в том, что дети отражают в ней различные сто-
роны жизни, особенности взаимоотношений взрос- Игры для младших школьников – важный инстру-
лых, уточняют свои знания об окружающей действи- мент не только для обучения, но и для воспитания
тельности. ребёнка. Обучение младших школьников не должно
исчерпываться интеллектуальными занятиями. По-
Психологические свойства, которые выступают у движные игры для младших школьников – неотъем-
ребенка последние годы дошкольного детства, до лемый атрибут развития ребёнка. Стоит организовать
прихода в школу, за первые четыре года школьного досуг ребёнка так, чтобы интеллектуальные игры пе-
обучения получают развитие, закрепляются, и к ремежались с подвижными играми, а самостоятель-
началу подросткового возраста многие важные ные сюжетные игры – с командными сюжетно-роле-
черты личности уже сформированы. Индивидуаль- выми играми.
ность ребенка к этому возрасту проявляется также и
в познавательных процессах. Происходит значитель- В младшем школьном возрасте открываются но-
ное расширение и углубление знаний, совершен- вые возможности для стимулирования психического
ствуются умения и навыки ребенка. Этот процесс развития ребенка через регуляцию его отношений с
прогрессирует и к III – IV классам приводит к тому, окружающими людьми, особенно с учителями и ро-
что у большинства детей обнаруживаются как общие, дителями, к воздействиям которых в этом возрасте
так и специальные способности к различным видам ребенок еще достаточно открыт. Это позволяет
деятельности. Общие способности проявляются в взрослым развивать и использовать в воспитании со-

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Психологические науки 37

циальные мотивы ребенка для оказания на него по- 2. Создать игровую среду в соответствии с воз-
ложительного воздействия. Речь идет о таких моти- растными особенностями, учитывать уровень разви-
вах, как признание, одобрение со стороны значимых тия детей, игровая среда должна быть динамичной.
взрослых людей, стремление получать высокую Атрибуты сюжетно-ролевой игры должны быть рас-
оценку и ряде других. положены в легкодоступном для детей месте. Иногда
атрибуты формируются в специально установленном
К концу младшего школьного возраста, III-IV порядке, а иногда детям предоставляется возмож-
классам школы, повышенное значение для детей ность создать игровую среду самостоятельно.
приобретают отношения со сверстниками, и здесь
открываются дополнительные возможности для ак- 3. Эффективным приемом руководства играми
тивного использования этих отношений в учебно- детей младшего дошкольного возраста является пря-
воспитательных целях, в частности для стимулиро- мое участие педагога в игре детей на главных ролях,
вания психического развития ребенка через публич- причем первоначально рекомендуется использовать
ное одобрение в присутствии товарищей его поступ- индивидуальную игру с данным ребенком, а в конце
ков и достижений, через соревнование со сверстни- четвертого года жизни рекомендуется применять
ками, через многие другие действия и ситуации, за- игру педагога с подгруппой детей.
трагивающие социальный престиж ребенка.
4. В руководстве детей большое место занимает
Трудолюбие и самостоятельность, развитая спо- косвенные приемы руководства, чтобы не мешать ре-
собность к само-регуляции создают благоприятные бенку самостоятельно играть, так, как только само-
возможности для развития детей младшего школь- стоятельная сюжетно-ролевая игра в наибольшей
ного возраста и вне непосредственного общения с степени способствует развитию ребенка.
взрослыми или сверстниками. Речь, в частности,
идет об уже упоминавшийся способности детей 5. Руководство игрой должно строиться на основе
этого возраста часами в одиночку заниматься люби- результатов наблюдения за самостоятельной игрой
мым делом. В этом возрасте важно обеспечить ре- детей.
бенка различными дидактическими развивающими
играми [4, с. 100]. 6. Педагог должен как можно чаще ставить ре-
бенка в позицию «взрослого». Это способствует раз-
Учебная деятельность в начальных классах, витию самостоятельности у детей.
прежде всего, стимулирует развитие психологиче-
ских процессов, непосредственного познания, окру- 7. Знать методику руководства игровой деятель-
жающего мира – ощущений и восприятий. ностью; методы и приемы, направленные на поддер-
жание и улучшение эмоционально-положительного
Младший школьник с живым любопытством вос- состояния детей; обеспечение активности играющих;
принимает окружающую жизнь, которая каждый своевременное переключение с одного вида дея-
день раскрывает перед ним что-то новое. Развитие тельности на другой, какими методами и приемами
восприятия не происходит само собой, здесь очень это достигается, направление детей на игру.
велика роль учителя, который повседневно воспиты-
вает умение не просто смотреть, но и рассматривать, Эффект занятий, проводимых с детьми, во многом
не просто слушать, но и прислушиваться, учит выяв- зависит от педагогического искусства и участия в
лять существенные признаки и свойства предметов и игре. Гибкость системы психотехнических игр,
явлений, указывает, на что следует обратить внима- упражнений и заданий позволяет адаптировать ее к
ние, приучает детей планомерно и систематично разным видам деятельности, различным задачам
анализировать воспринимаемые объекты. психологической подготовки и коррекционно-педа-
гогической работы с детьми. Но при этом необхо-
В ряде исследований доказано, что наиболее эф- димо начать работу с простых игровых упражнений с
фективным методом организации восприятия и вос- элементами психотехники и их предварительного
питания наблюдательности является сравнение. Вос- разучивания. Организация и проведение игры начи-
приятие при этом становится более глубоким, коли- нается с подготовки к ней. Вначале формулируется
чество ошибок уменьшается. цель игры, правила. Схема организации и проведе-
ния представлен на рисунке 1.
В психолого-педагогической науке неоднократно
отмечалось то, что сейчас, в условиях стремительно Продумывание плана – процесс, с одной стороны,
нарастающей информации, особое значение приоб- целенаправленный, и с другой – творческий. Если
ретает развитие и активизация творческого мышле- цель и направление психотехнической игры доста-
ния. Действительно, в любой деятельности стано- точно ясны, то можно не только видоизменять их, но
вится особо важным не просто усвоить определен- и смело придумывать новые. Поиск нового не озна-
ную сумму знаний, а выбрать наиболее значимые из чает отсутствия плана и организации. Таким образом,
них, суметь применить их при решении самых раз- практическая подготовка педагога включает два ас-
личных вопросов [2, с. 125]. пекта: изучение игры и демонстрация навыков ра-
боты с детьми во время занятий: просто и доступно
Методические приемы дают результат в тех слу- объяснять суть игры, добиться правильного выпол-
чаях, если педагог применяет их системно, учиты- нения (если игра рассматривается как учеба), создать
вает общие тенденции психического развития детей, веселую, непринужденную обстановку (отдых) и
закономерности формируемой деятельности, если определить правила игры соревнования. В межлич-
педагог хорошо знает и чувствует каждого ребенка. ностном плане от ведущего требуется доброжела-
тельное отношение, уважение и искренний интерес
Педагогические рекомендации: к мнениям и находкам участников; в методическом –
1. Педагогам необходимо стараться не занимать учет степени эмоционального контакта, раскован-
время, отведенное для игры другими видами дея- ность и взаимное доверие в группе, переход от
тельности.

38 Psychological sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

жестко регламентированных упражнений все более необходимо заинтересовать детей. Одних можно
неопределенным, дающим достаточный простор для привлечь необычностью и новизной сюжета (персо-
проявления индивидуальных стилей и личностных нажа, задания) – «Робот», «Разведчик», других – атри-
особенностей [5, с. 202]. бутами игры («Стена», «Волшебный карандаш»). За-
тем объяснить содержание и правила игры. В про-
Непринужденная, доброжелательная атмосфера в цессе занятий внимательно следить за поведением
группе – закономерный факт и первостепенное усло- участников. После занятий анализировать наиболее
вие успешной работы. Непосредственно от степени интересные моменты и прослеживать динамику
психологического комфорта в группе и закрепощен- освоения навыков каждым из участников.
ности участников зависит их активность, глубина
эмоциональной включенности в происходящее и го-
товность поделиться своими ощущениями. Вначале

Рис. 1. Организации и проведения игры

Целесообразно учитывать все необходимые усло- чтобы для их успешного выполнения была необхо-
вия для проведения игр. Руководство играми заклю- дима скоординированная работа всех детей. Живое и
чается в выборе методики организации самой игры. полноценное участие детей в коллективном творче-
Свободное руководство заключается в том, что детям стве обычно связано с радостными переживаниями.
предоставляется свобода для выбора игры, т.е. дети Оно сближает и раскрепощает, дает психологиче-
самостоятельно выбирают и предлагают педагогу ский комфорт и свободу в общении. Захваченные иг-
игру. Такая организация включает доброжелательное рой дети полнее раскрывают себя и больше узнают
отношение, проявленное педагогом вначале игры, друг о друге. Глубже становится взаимное доверие,
его искренний интерес к мнению детей, умение со- более живым – общий интерес [3, с. 96].
гласиться с их выбором. Упражнения строятся так,

Литература:

1. Дроздовский В. П., Спадарщ. В. И., Данильченко Н.И. Преодолеть пропасть. М., 1999.
2. Маневич Н. А. Развитие социальной креатиавности у интеллектуально одаренных детей младшего
школьного возраста. Н. Новгород, 2006. 171 с.
3. Маллаев Д. М., Гасанова Д.И. Теория и практика психотехнических игр: учебно-методическое пособие.
М., 2013. 149 с.
4. Тихомирова Л. Ф. Развитие познавательных способностей детей. Ярославль, 1996.
5. Эльконин Д. Б. Детская психология. М., 1960. 70 с.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Педагогические науки 39

ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ НАУКИ

Положение молодежи в России

Абельбейсов Владимир Алексеевич, кандидат социологических наук;
Тарасова Анастасия Павловна, магистр 1 курса
ФГБОУ ВО Кубанский государственный университет,

факультет педагогики, психологии и коммуникативистики, кафедра педагогики и психологии

Молодёжь в значительной части обладает тем ивает систему знаний, норм и ценностей, позволяю-
уровнем мобильности, интеллектуальной активно- щих ему функционировать в качестве полноправного
сти и здоровья, которой выгодно отличает её от дру- члена общества» 3
гих групп населения. В то же время перед любым об-
ществом стоит вопрос о необходимости минимиза- В России исследования молодежной проблема-
ции издержек и потерь, которые несёт страна из-за тики охватывают четыре основных направления (ти-
проблем, связанных с социализацией молодых лю- пология, предложенная В. Чупровым и дополненная
дей и интеграцией их в единое экономическое, поли- Е. Слуцким):
тическое и социокультурное пространство.
1) Антропологическое (психологическое или
Выделяют несколько научных школ, изучающих социально-психологическое). В его основе лежит
проблемы молодежи, распределенных географиче- концепция личности, сознание и поведение которой
ски1 детерминировано психоаналитическими комплек-
сами, а также различными защитными психологиче-
Московская школа (Г. Осипов) была создана из ис- скими механизмами. Представителями этого направ-
следований проблем коммунистического воспита- ления являются Г. Андреева, С. Голод, И. Кон, Д. Эль-
ния молодежи и социологических исследований конин.
Высшей комсомольской школы при ЦК ВЛКСМ, раз-
работала типовые методики изучения социально-по- 2) Структурно-функциональное направление.
литической и трудовой активности, идейно-полити- Сформировалось в 70-е годы ХХ века на основе об-
ческого уровня молодежи и т.п. В то же время в рам- щественной потребности в структурном (системном)
ках академической науки исследования чаще ориен- анализе эмпирического объекта (молодежи) и его
тировались на объективный анализ молодежной сложных и противоречивых взаимосвязях с окружа-
проблематики. ющей социальной средой (А. Колесников, В. Криво-
рученко, Е. Леванов, В. Мордкович, М. Руткевич, Б.
Новосибирская школа (В. Шубкин) основывалась Ручкина, Е. Слуцкий, М. Титма, Э. Саар, Ф. Филиппов,
на исследованиях по изучению жизненных планов В. Чуприн).
молодежи, проблем жизненного старта молодых лю-
дей, профессиональной ориентации и мобильности 3) Культурологическое направление. Предста-
молодежи. вители этого направления рассматривают сложный
мир молодых людей через субъективные проявления
Свердловская школа (М. Руткевич) изучала моло- (идеи, интересы, мотивы действий), которые отража-
дежную проблематику в связи с воспроизводством ются в определенных типах культуры. Соответ-
социальной структуры и учетом межпоколенной мо- ственно мир молодого поколения интерпретиро-
бильности. Здесь были осуществлены лонгитюдные вался через некую форму его субкультуры (С. Икон-
исследования молодежи, что позволяло фиксировать никова, И. Ильинский, В. Лисовский).
изменения и осуществлять мониторинг процессов
социализации молодежи. 4) Интегративное направление, суть которого
заключается в синтезе разных сочетаний выше
Ленинградская школа (С. Голод) ориентировалась названных, появилось в конце 80-х-начале 90-х го-
на изучение социализации молодежи. Также в рам- дов, когда отечественные исследователи начали изу-
ках ленинградской школы начинал свою деятель- чать молодежь во всем многообразии проявлений ее
ность И.С. Кон, занимавшийся психологией юноше- сознания и поведения в сложных взаимосвязях с
ского возраста, проблемами пола и молодежной суб- окружающим миром (В. Лисовский, Ю. Манько,
культуры2. Е. Слуцкий, В. Чупров и др.).

В теоретическом подходе к социализации, пред- Сегодняшняя ситуация в молодежной среде но-
ложенном И. С. Коном, «социализация понимается сит двойственный характер. С одной стороны,
как совокупность всех социальных и психологиче- наблюдается существенное изменение самосозна-
ских процессов, посредством которых индивид усва- ния значительной части молодежи. Она все больше

1 Рубин Б.Г., Колесников Ю.С. Студент глазами социолога. – 3 Ковалева А.И., Луков В.А. Социология молодежи. Теорети-
М.: Изд-во «Знание», 1980. ческие вопросы. – М.: Социум, 2005.с.19
2 Павловский В.В. Ювентология: проект интегративной
науки о молодежи. – М.: «Академический проект», 2001.
с. 238

40 Pedagogical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

осознает свою роль и значимость для общества, счи- новое поколение детей и молодёжи менее здорово,
тая особое к себе отношение безусловной обязанно- чем предыдущее, болезни «переселились» из старо-
стью государства, хотя особо на него не рассчиты- сти в молодость; под угрозой генофонд нации; само-
вает, и полагается в основном на собственные силы. сознание молодёжи, её самоидентификация, органи-
Весомый потенциал этой молодежи не задействован зованность, роль в общественной жизни, политике,
ни в решении ее собственных проблем, ни в обще- защите своих интересов, субъектная позиция прояв-
ственном развитии в целом. ления значительно снизились; происходит разруше-
ние духовных и нравственных ценностей значитель-
С другой стороны, в условиях сильнейшего соци- ной части молодёжи, молодёжь всё более кримина-
ального расслоения также немалая часть молодежи лизируется, нарастают пьянство, алкоголизм, нарко-
является наиболее криминогенной средой. Крими- мания, проституция»5.
нальный мир и нелегальный бизнес активно втяги-
вают молодежь в асоциальную и преступную дея- Специфика молодежных проблем состоит в том,
тельность. Кроме того, в молодежной среде уже что они стали последствием развала прежнего госу-
сформировались апатичность и бездеятельность, со- дарства и перехода к новому обществу. В результате
циальное иждивенчество. Молодежь находится в си- наша молодежь стала свидетелем «ломки» государ-
туации вынужденной самостоятельности, а ее обще- ственного устройства и идеологии: прежние соци-
ственные объединения, призванные отстаивать ин- альные институты, защищавшие интересы молодежи
тересы молодежи - слабы, разрозненны, непредста- уже не существуют, а новые – только на пути станов-
вительны, а потому - не являются реальной силой. ления; прежние ценности разрушены, у молодежи
сегодня нет идеала и образца поведения, главными
К числу особо тревожных тенденций в молодёж- ценностями становятся власть и деньги.
ной среде относится (Положение молодежи в Рос-
сии: Аналитический доклад): «отставание уровня об- Среди общественных проблем, которые более
разования от уровня, достигнутого наиболее разви- всего тревожат молодых людей, сегодня представ-
тыми странами; ускорение падения престижа общего лены в Аналитическом докладе о положении моло-
и профессионально-технического образования; уве- дежи в России: «на первом месте стоит рост преступ-
личение числа молодёжи, начинающей трудовую де- ности, инфляция, рост цен, коррупция во властных
ятельность с низким уровнем образования и не име- структурах, экологическая ситуация, усиление нера-
ющей желания продолжать обучение. В последние венства доходов, разделение на бедных и богатых,
годы отмечено увеличение числа подростков и мо- пассивность граждан, их безразличие к происходя-
лодых людей, бросивших учебу, – по сведениям Ге- щему. Растет престиж эгоистического образа жизни,
неральной прокуратуры Российской Федерации, их когда люди живут только ради себя и не спешат заво-
насчитывается 1,5 млн.»4. дить семью и тем более детей. Среди молодого поко-
ления девушек является престижным походить на за-
Ориентация многих звеньев образования на «по- падных женщин, беззаботных и независимых. В то же
точное» воспроизводство рабочих, служащих и спе- время из-за падения культурного и нравственного
циалистов без учёта требований потребителей; не- уровня молодежи растет число внебрачных рожде-
подготовленность кадров высшей, профессиональ- ний.
ной и средней школы к работе в новых условиях; уси-
ливающееся отставание материально-технической Так же важным показателем жизни молодежи яв-
базы всех уровней от нормативных требований; сни- ляется материальное положение. Плохое материаль-
жение интеллектуального уровня аспирантского ное положение молодежи, чувство безысходности,
корпуса - будущего российской науки, отток одарён- передающееся от родителей детям, ведут к нрав-
ных юношей и девушек из многих вузов и из страны. ственной деградации. Государство, не находя приме-
нения молодежи, не обеспечивая нормальные воз-
Особо остро проблемы молодёжи проявляются во можности им самим зарабатывать на достойную
время переломов, смены направленности и темпов жизнь, поставило большинство из них на грань бед-
социального развития, изменения общественного и ности. Немалую роль в воспитании молодежи сыграл
государственного устройства. В этих условиях буквально хлынувший на экраны кино и телевизоров,
наиболее остро проявляются изменения в характере газет и журналов поток информации, пропагандиру-
межпоколенческих взаимодействий, в содержании ющей насилие. И сейчас как никогда молодежь по-
внутрисемейных, внутригрупповых отношений, в су- нимает, что кроме как на себя надеяться не на кого,
ществе норм, регулирующих ценностные ориента- что они сами, без помощи, строят свою судьбу, что их
ции, жизненные планы, поведение молодых людей. положение в государстве никак не на первых местах,
По-новому встают вопросы воспитания, социализа- а где-то далеко в хвосте проблем России. Проблем
ции, становления и развития молодого поколения. слишком много и они нуждаются в решении, причем
заинтересованность в их решении должна быть у гос-
Тарасов А. пишет: «Численность молодёжи Рос- ударства»6.
сии сокращается, общество стареет, возрастает соци-
ально-экономическая нагрузка на рабочее место в
целях обеспечения жизни всех поколений; каждое

4 Государственная молодежная политика: современное со- 6 Государственная молодежная политика: современное со-
стояние и перспективы / В.А. Динес, В. Третьяк // Власть. стояние и перспективы / В.А. Динес, В. Третьяк // Власть.
– 2005. - №8. – 44 с – 2005. - №8.
5 Положение молодежи в России: Аналитический доклад /
Рук. М. Агранович. – М.: Издательский комплекс «Маш-
мир», 2005.с. 42

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Педагогические науки 41

Поскольку молодежь находится в тяжелой крити- Итак, в настоящее время молодежь переживает
ческой ситуации – молодежь психологически не- современные процессы изменений политических,
устойчива. Самое опасное в нынешнем состоянии экономических и социальных институтов и органи-
для молодежи - усиливающееся ощущение духовной заций в современном российском обществе, что ока-
пустоты, бессмысленности, бесперспективности, зывает противоречивое влияние на положение и раз-
временности всего происходящего, которое зримо витие молодежи. Серьезные проблемами, которые
охватывает все новые и новые слои россиян. Ломка испытывает молодежь, самостоятельно решить не
ценностных ориентации отражается в настроениях может. Поэтому, вмешательство со стороны государ-
молодежи. Самое главное и основное здесь - нарас- ства является необходимым.
тание разочарованности в перспективах, психологии
«ноувизма» («здесь и сейчас»), распространение пра- Проблемы современной молодежи – это задача
вового нигилизма, снижение нравственных крите- государственной молодежной политики.
риев.

Литература:

1. Государственная молодежная политика: современное состояние и перспективы / В.А. Динес, В. Тре-
тьяк // Власть. – 2005. - №8. – 44 с.

2. Государственная молодежная политика: современное состояние и перспективы / В.А. Динес, В. Тре-
тьяк // Власть. – 2005. - № 8.

3. Ковалева А.И., Луков В.А. Социология молодежи. Теоретические вопросы. – М.: Социум, 2005. с.19
4. Павловский В.В. Ювентология: проект интегративной науки о молодежи. – М.: «Академический про-
ект», 2001.с. 238
5. Рубин Б.Г., Колесников Ю.С. Студент глазами социолога. – М.: Изд-во «Знание», 1980

Потребности молодых семей как основания
для изменения государственной семейной политики

Абельбейсов Владимир Алексеевич, кандидат социологических наук;

Даудова Ирина Вячеславовна, магистр 2 курса
ФГБОУ ВО Кубанский государственный университет,
факультет педагогики, психологии и коммуникативистики, кафедра педагогики и психологии

Государственная поддержка семьи осуществля- демографическую ситуацию в России. Молодежь и
ется с помощью федерального и местного семейного молодые семьи являются ведущей силой в реализа-
законодательства, государственных целевых про- ции практически всех Приоритетных национальных
грамм, системы государственных институтов. Кос- проектов России. Согласно статистическим данным,
венно поддержка семьи осуществляется при выпол- молодая семья является весьма неустойчивым ин-
нении иных нормативных актов, регулирующих иные ститутом: 1/3 всех разводов приходится на семьи, су-
или общие сферы общественной жизни, но также за- ществующие менее года, и еще 1/3 - с брачным ста-
трагивающих интересы семьи (ГК РФ, КЗоТ и т.д.). жем от года до пяти лет, а вероятность развода лиц
до 20-летнего возраста еще в два раза выше. Выделе-
Молодые семьи составляют значительную часть ние молодых семей в самостоятельную социальную
российских семей, в частности, в 2006 году их насчи- группу и формирование государственной политики
тывалось более 6 миллионов (это около 20 миллио- по отношению к ним как части государственной се-
нов граждан России). Следовательно, государствен- мейной политики способствует повышению устой-
ная политика в отношении молодой семьи охваты- чивости молодых семей за счет реализации ком-
вает значительную часть населения страны. Стреми- плекса мер такой политики.
тельное старение населения и неблагоприятные де-
мографические тенденции на сегодняшний день за- Основная задача государственной молодежной
ставляют общество предъявлять к молодым семьям семейной политики,- это утверждение позитивных
повышенные требования: молодежь является основ- мировоззренческих позиций и ценностных устано-
ным трудовым ресурсом страны, деятельность кото- вок молодежи, главная из которых - ориентация на
рой становится источником средств для социального устойчивую и благополучную семью и ответственное
обеспечения детей, инвалидов и пожилых поколе- родительство1. Ведь именно деторождение, и, следо-
ний. вательно, будущее всей нации связано с молодой се-
мьей (3/4 общего числа детей - у родителей моложе
Выделение молодых семей в отдельную катего- 30 лет). Меры, предусматриваемые государственной
рию позволяет подробно изучать проблемы жизнеде- политикой в отношении семей в целом, в преоблада-
ятельности молодого поколения, способствует ад- ющем числе ситуаций и в значительном объеме от-
ресному и эффективному решению проблем жизне-
деятельности молодой семьи, что должно улучшить

1 Шестой ежегодной демографический доклад», ЦДЭЦ ИНП
РАН, 1999, с. 29

42 Pedagogical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

носятся, прежде всего, к молодым семьям. Они опре- Религиозный опыт тоже, к сожалению, утрачен. А
деляются стратегическим курсом государства, отра- ведь величайшие христианские учители, такие как
жаются в Послании Президента Российской Федера- Иоанн Златоуст, Василий Великий, Григорий Бого-
ции и ориентированы на решение проблем демогра- слов, Блаженный Августин придавали семье осново-
фической ситуации в стране. полагающее значение. «Неустройство семьи рас-
страивает всю Вселенную», - говорил Иоанн Злато-
Как правило, молодые семьи находятся в более уст. И сегодня глубинные корни массовой наркома-
сложном материальном положении: они не имеют нии, агрессивности, половой распущенности, кро-
жилья и подобающего домашнего хозяйства, обла- ются в неблагополучии семьи. Распространение пси-
дают повышенными запросами духовного развития, хических заболеваний также связано с душевными
и, следовательно, нуждаются в особой государствен- травмами, полученными в семье.
ной и родительской поддержке.
У нормальной здоровой семьи есть один главный
Специалисты отмечают 4 особенности молодой признак - это ДОВЕРИЕ всех членов семьи друг к
семьи в России: другу. Политологи из стран с устойчивой демокра-
тией отмечают, что настоящая демократия также
1. Объективно недостаточный уровень материаль- предполагает определенный уровень доверия между
ной и финансовой обеспеченности. Сегодня средне- гражданским обществом и властью. В России уровень
душевые доходы в молодых семьях в 1,5 раза меньше, доверия к власти в силу исторических причин неве-
чем в среднем по стране. При этом 69 % молодых се- лик. Но сейчас новая Россия может выстраивать со
мей живут за чертой бедности. своими гражданами новые отношения. Почему бы не
начать с восстановления доверия к государству на
2. Объективно повышенная материальная и фи- уровне семьи?
нансовая потребность в связи с необходимостью обу-
стройства семейной жизни: приобретение жилья, ор- Анализ современной ситуации показывает необ-
ганизация быта. ходимость государственной поддержки молодой
первичной ячейки общества. При этом речь не идет о
3. Время, когда супруги вынуждены проходить поддержке семейного иждивенчества, речь идет о
определенные ступени социализации: получать об- создании благоприятного пространства для функци-
разование, профессию, рабочее место. онирования семьи, условий для самореализации ее
интересов. Необходим закон «О государственной
4. Необходимая психологическая адаптация к се- поддержке молодой семьи в РФ». В нем должны быть
мейной жизни. 18 % молодых семей нуждаются в заложены действующие механизмы, позволяющие
психологическом консультировании. молодой семье самостоятельно решать жилищные,
социальные, финансовые и другие проблемы. Успеш-
Ко всему этому нужно прибавить малолетних де- ные опыт в стране есть, достаточно вспомнить МЖК
тей, у которых особые потребности в еде и одежде, (молодежные жилищные кооперативы).
как правило, они нуждаются в эксклюзивном под-
ходе к обучению, воспитанию, укреплению здоровья. Особого внимания и деликатного подхода требует
Нерешенность проблем молодых семей, слабая госу- вопрос, связанный с осуществлением важнейшей
дарственная поддержка зачастую приводят к семей- функции семьи - ее репродуктивным назначением. В
ным конфликтам, способствующим распаду семьи. подавляющем большинстве стран мира забота о де-
70 % всех разводов происходят в первые 5 лет сов- торождении введена в ранг государственной поли-
местной жизни. тики. Несмотря на крайне низкую деторождаемость,
наше государство недостаточно стимулирует этот
Замеры состояния современной семьи показы- процесс. В ряде регионов отменяются пособия на де-
вают, что и в мире, и в России идет процесс измене- тей, слабо поддерживаются многодетные семьи, от-
ния типа семьи. Все более широкое распространение сутствует целенаправленная подготовка молодежи к
получает незарегистрированный брак. Как считают семейной жизни и сознательному родительству.
специалисты в данной области М. Мацковский и В.
Бодрова, подобные тенденции вызваны в России со- Российская Федерация даже по западным меркам
циально-экномическим кризисом. Согласно резуль- характеризуется уникально низкой рождаемостью. В
татам исследований НИЦ Института молодежи РФ, четырех из семи наиболее развитых стран все-таки
43 % молодежи указывают на недостаток средств как сохраняется устойчивый естественный прирост
на свою главную проблему; опасение безработицы в населения: в Великобритании - 1,6, Франции - 3,4, Ка-
той или иной степени испытывают около 70 % моло- наде - 4,8, США- 5,6 на 1000 человек. В нашей стране
дых людей; глобальной же проблемой современной наблюдается устойчивая депопуляция населения не
молодежи является недовольство обществом, в кото- только по причине низкой рождаемости, но и за счет
ром нет порядка, нет гарантированного будущего. В сверх смертности младенцев и мужчин в трудоспо-
российском законодательстве не предусмотрен ме- собном возрасте. В то же время известно, что в нор-
ханизм поддержки молодых семей, ввиду чего един- мальной семье люди живут гораздо дольше и дольше
ственным средством поддержания удовлетворитель- трудятся.
ного уровня жизни является помощь родителей.
К 2015 году, согласно прогнозам, численность
Строительство семьи, как правило, молодежь ве- россиян, вступающих в трудоспособный возраст, со-
дет без опоры на какую-либо науку или законы. В кратится почти в 2 раза, и численность выходящих за
стране отсутствует единая правовая база государ- пределы трудоспособного возраста будет превышать
ственной семейной политики. Принимаемые госу- их тоже почти в 2 раза. Молодежь не в силах обеспе-
дарством меры в основном адресованы индивидууму чивать такое количество пенсионеров.
и мало учитывают интересы семьи как социального
института.

«Школа Науки» • № 10 (35) • Октябрь 2020 Педагогические науки 43

По прогнозу Госкомстата России, население на проблемы молодой семьи. Теперь судьба боль-
страны к 2016 году сократится на 11,6 миллиона чело- шого государства зависит от благополучия этой ма-
век. Демографические службы ООН предсказывают ленькой первичной ячейки общества.
уменьшение жителей РФ к середине XXI века до 121
млн. При сохранении этой тенденции россияне про- «Подводя черту под сказанным ранее, еще раз об-
сто не смогут удержать территорию России. Резуль- ращаю внимание на необходимость консолидации
таты последней переписи показывают, что в стране усилий всех органов власти и институтов граждан-
находится очень много иностранных граждан, осо- ского общества для решения задачи сбережения
бенно в приграничных территориях, а это не отвечает народа. От этого зависит будущее России, будущее
экономическим и геополитическим интересам Рос- наших детей. Давайте забудем о наших политических
сии. разногласиях и идеологических предпочтениях и все
свои усилия отдадим возрождению национальных
Демографический кризис - это угроза националь- традиций, сохранению и укреплению российских се-
ной безопасности России. И, может быть, это обсто- мей»2.
ятельство заставит государство по-новому взглянуть

Литература:

1. Шестой ежегодной демографический доклад», ЦДЭЦ ИНП РАН, 1999, с. 29
2. Молодая семья: вызов времени и варианты решения. Доклад заместителя Председателя Совета Феде-
рации, президента Национального общественного комитета «Российская семья» Михаила Николаева

Школа полного дня - интеграция основного и дополнительного

образования детей как способ социализации личности

Роменская Маргарита Анатольевна, воспитатель, высшая категория;
Цыбуля Юлия Ивановна, воспитатель, высшая категория;

Выходцева Людмила Ивановна, учитель, высшая категория;
Попов Роман Борисович, учитель, высшая категория;

Иванова Светлана Ивановна, воспитатель, высшая категория;
Акимова Оксана Николаевна, воспитатель, первая категория

ГБОУ «Алексеевская общеобразовательная школа-интернат»

Аннотация. В статье рассматривается вопрос о внедрении проекта «Школа полного дня- интеграция ос-
новного и дополнительного образования детей как способ социализации личности». Цель проекта состоит в
становлении социально-компетентной личности через индивидуальные образовательные маршруты в усло-
виях целостного образовательного пространства, а также интеграция общего и дополнительного образова-
ния, разработке индивидуальных образовательных программ.

Ключевые слова: школа полного дня, образовательное пространство, интеграция, внеурочная деятель-
ность, дополнительное образование.

Annotation. The article discusses the implementation of the project "full - time school- integration of basic and
additional education of children as a way of socialization of the individual". The goal of the project is to develop a socially
competent person through individual educational routes in a holistic educational space, as well as the integration of
General and additional education, and the development of individual educational programs.

Keywords: full-time school, educational space, integration, extracurricular activities, additional education.

DOI: 10.5281/zenodo.4135179

В нашей школе разработан проект «Школа пол- ющего в себя базовое /общее/ и дополнительное об-
ного дня - интеграция основного и дополнительного разование. В программу включено социальное парт-
образования (внеурочной деятельности) детей как нёрство с ледовым комплексом, краеведческим му-
способ социализации личности». Срок реализации зеем, водным комплексом «Волна», школой искусств,
проекта - 3 года: январь 2020г. по август 2023г. Про- библиотекой. Переход школы на режим полного дня
ект включает в себя 4 этапа программы действий, а позволяет школьникам находиться под присмотром
также схему социального партнёрства и состоит из в стенах образовательного учреждения, а также на
целостного образовательного пространства, включа- месте получать дополнительное образование, посе-

2 Молодая семья: вызов времени и варианты решения. До-
клад заместителя Председателя Совета Федерации, прези-
дента Национального общественного комитета «Россий-
ская семья» Михаила Николаева

44 Pedagogical sciences «School of Science» • № 10 (35) • October 2020

щать занятия внеурочной деятельности, которую мо- • изучить запросы, потребности, возможности
гут организовать как учителя самой школы, так и обучающихся и их родителей и создать систему ори-
приглашённые педагоги дополнительного образова- ентиров в образовании и воспитании;
ния.
• разработать и реализовать индивидуальные об-
Школа полного дня – это идеальный вариант для разовательные планы, программы в соответствии с
каждого работающего родителя. Режим школы пол- запросами и потребностями каждого обучающегося;
ного дня предполагает, что родители на пять дней в
неделю передают функции семьи школе: дети обес- • через урочную и внеурочную деятельность раз-
печены пятиразовым питанием, они находятся под вивать информационную, коммуникативную и соци-
присмотром педагогов – учителей и воспитателей, альную компетентности у всех обучающихся, спо-
психолога, библиотекаря, руководителей объедине- собствующие более успешному самоопределению
ний дополнительной деятельности. каждого;

Организация образовательной деятельности • обеспечить психолого-педагогическое сопро-
школьников во второй половине дня - это бесплатная вождение каждой личности, мониторинговые иссле-
возможность занять ребёнка, организовать его обуче- дования состояния здоровья каждого ребенка;
ние и воспитание с учетом возраста, индивидуальных
способностей и интересов. • организовать и вести планомерную подготовку
педагогических кадров, направленную на субъект –
Статус открытого социокультурного центра поз- субъектные отношения.
воляет школе полного дня осуществлять целена-
правленную превентивную и оперативную помощь • через систему дополнительного образования с
обучающимся в решении их проблем, повышая тем привлечением социальных партнеров дать возмож-
самым мотивацию к обучению и предотвращая такие ность выбора обучающимися социально и личностно
негативные явления, как беспризорность и безнад- продуктивных сфер и способов самореализации, со-
зорность, асоциальное поведение и др. трудничества и сотворчества.

Поэтому разработка и реализация проекта Школа По разработанному календарному плану-графику
полного дня является актуальной. работы по проекту были разработаны и проведены на
первом этапе в 2020 году следующие мероприятия:
Цель проекта:
Становление социально - компетентной, физиче- Проведение информационно-разъяснительной
ски и духовно здоровой личности, через индивиду- работы по ознакомлению педагогов с проектом
альные образовательные маршруты в условиях це- «Школа полного дня» - интеграция основного и до-
лостного образовательного пространства Школы полнительного образования (внеурочной деятельно-
полного дня. сти) детей, как способ социализации личности.

Задачи проекта: Разработка нормативно-правовой базы меха-
• интеграция общего и дополнительного образо- низма внеурочной деятельности, основного и допол-
вания, нацеленного на создание активного образова- нительного образования.
тельного пространства для самореализации каждого
обучающегося, формирование у него готовности к Размещение на официальном сайте информации
жизненному самоопределению, навыков принятия о ходе реализации проекта «Школа полного дня» -
жизненно важных решений. интеграция основного и дополнительного образова-
• изменить содержание, формы и методы обуче- ния (внеурочной деятельности) детей, как способ со-
ния так, чтобы можно было обеспечить эффективное циализации личности.
развитие и саморазвитие индивидуальности каждого
ребенка – его познавательных процессов, личност- Создание системы внеурочной деятельности, ос-
ных и духовно-нравственных качеств; новного и дополнительного образования. Проведе-
ние инструктивно-методических совещаний с педа-
гогами школы-интерната по определению организа-
ционных форм внеурочной деятельности и дополни-
тельного образования.

Проведение мониторинга в школе-интернате по
посещению воспитанниками внеурочной деятельно-
сти и дополнительного образования.

Литература:

1. Дементьева Т. В. В школе полного дня //Народное образование. -2006.-№5.
2. Зверев А.О. Академия полного дня. Методические рекомендации по организации школы полного дня
с требованиями СанПиНов РФ. М.: НИИ школьных технологий, 2006
3. Сумнительный К.М. Полнокровная жизнь полного дня: возможно ли это в нынешней школе //Народ-
ное образование. -2005.-№5.
4. Федеральный государственный образовательный стандарт начального общего образования/ М-во об-
разования и науки РФ - М., изд. : Просвещение, 2011г.
5. http://lyceum11r.ucoz.ru/index/dokumenty_razrabotannye_v_ramkakh_realizacii_proekta/0-181
6. http://www.myshared.ru/slide/623526/
7. https://nsportal.ru/shkola/dopolnitelnoe-obrazovanie/library/2013/12/05/...
8. https://multiurok.ru/files/intieghratsiia-osnovnogho-i-dopolnitiel-nogho-ob-...
9. https://infourok.ru/statya-integraciya-osnovnogo-i-dopolnitelnogo-obrazovaniya-...
10. https://urok.1sept.ru/статьи/210487/
11. https://pandia.ru/text/78/127/85164-12.php