Diabetes & Endocrinology สาระการป้องกันและการรักษาโรคเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ รวมถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิต ส�ำหรับผู้ประกอบวิชาชีพเวช กรรม Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม Hyperlipidaemia in diabetes: are there particular considerations for next generation therapies? เราโน้มจิตใจลงมา และสามารถ สอนเด็กให้เป็นหมอ ที่ไม่ถือตัว ไม่โอ้อวด และไม่เสแสร้ง ฉบับที่ 5 พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com แพทย์ทุกสาขาควรติดตาม Expert Interview Risk of emerging complications of diabetes mellitus Weight Gain After Bariatric Surgery Conference Update 13 - 17 พฤษภาคม 2567 หลักสูตร Holistic Diabetes Management and DSMES ครั้งที่ 1/2567 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน 23 - 24 พฤษภาคม 2567 การประชุมเชิงปฏิบัติการการพัฒนาการจัดการ โรคเบาหวานสู่เบาหวานระยะสงบ (Diabetes Remission) โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 25 - 26 พฤษภาคม 2567 งานประชุมวิชาการ 2nd CMU ENDOCRINE CONFERENCE PRACTICAL PEARLS IN ENDOCRINOLOGY โดย หน่วยวิชาระบบต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 8 - 12 กรกฎาคม 2567 หลักสูตร Holistic Diabetes Management and DSMES ครั้งที่ 2/2567 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน 1 - 2 สิงหาคม 2567 ขอเชิญบุคลากรทางการแพทย์ ร่วมประชุมวิชาการประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 12 สิงหาคม 2567 การอบรมระยะสั้น The 5th Ramathibodi Pediatric Endocrine Review 2024 โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม โรงพยาบาลรามาธิบดี ฟรี สมัครสมาชิก เพื่อเข้าชมเนื้อหาส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขา พร้อมรับวารสาร CIM ฉบับ online
เว็บไซต์ CIMjournal.com เยี่ ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com สแกน กรอก E-mail ที่ ใช้รับ E-magazine Home News Conferences & Events Specialties Specialties Journal Online อ่านเนื้อหาเฉพาะสาขาแพทย์ อ่านวารสาร CIM Specialties Cardiovascular & Metabolic Diabetes & Endocrinology Infectious Diseases & Vaccinations Internal medicine Nephrology Neurology OB/GYN & Women’s health Pediatrics Pulmonary Allergy & Immunology Gastroenterology Dermatology Ophthalmology Otolaryngology Orthopedics & Rheumatology นโยบายเกี่ยวกับ CIMjournal บทความล่าสุด คลิก เยี่ยมชมเว็บไซต์ราชวิทยาลัยและ สมาคมแพทย์ฯ คลิก สมัครสมาชิกและรับจดหมายข่าว (เฉพาะแพทย์) คลิก ติดตามงานประชุมวิชาการ สนับสนุนการจัดท�ำ CIMjournal นโยบายรับการสนับสนุน ติดต่อเรา - สนับสนุนการจัดท�ำ E-mail : [email protected] Line : @cimjournal เกี่ยวกับ CIMjournal นโยบายด้านการจัดท�ำต้นฉบับ และลิขสิทธิ์ รับข้อแนะน�ำ แจ้งละเมิดลิขสิทธิ์ ฝากข่าว-ประชาสัมพันธ์ รวมสาระส�ำคัญที่แพทย์ทุกสาขาควรรู้ ประกอบด้วย 1) เนื้อหาวิชาการ เช่น บทความจากงานประชุม สรุป Symposium, งานวิจัย, แนวเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และ 2) บทสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงบันดาลใจ และให้ข้อคิดดี ๆ เช่น Expert interview, Inspiration, Work life balance 3) เนื้อหาส่งเสริมการประกอบวิชาชีพ เช่น เทคโนโลยีดิจิตอล กฎหมาย ภาษี การบริหารจัดการ ไลฟ์สไตล์ต่าง ๆ 4) เรื่องที่อยู่ในกระแส และ 5) เนื้อหาที่จัดท�ำ เพิ่มเติมจากความต้องการของแพทย์ผู้อ่าน พิ เศษ ทุกๆ 2-4 เดือนจะมีการจัดท�ำ วารสาร CIM Specialties สรุปเรื่องส�ำคัญๆ ของแพทย์ในสาขา ในรูปแบบ E-newsletter และ E-magazine ส่งให้แพทย์ทาง E-mail พร้อมติดตาม ความเคลื่อนไหวของแพทย์ทุกสาขา จากหน้าเว็บได้ Home News Conferences & Events Specialties
คณะที่ปรึกษา ศ. เกียรติคุณ นพ. อภิชาติ วิชญาณรัตน์ ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ พล.ต.หญิง ศ.คลินิก พญ. อัมพา สุทธิจ�ำรูญ พล.ต.หญิง พญ. ยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์ ศ.คลินิก พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล รศ. นพ. เพชร รอดอารีย์ ศ.คลินิก (พิเศษ) นพ. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ รศ. พญ. สว่างจิต สุรอมรกูล ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร ศ. ดร. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ รศ. พญ. ทิพาพร ธาระวานิช ศ. พญ. ธนินี สหกิจรุ่งเรือง ผศ. พญ. พรทิพา อิงคกุล ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย www.thaiendocrine.org สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabassocthai.org สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน www.thaide.org สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย www.thaipedendo.org สมาคมโภชนาการแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี www.nutritionthailand.org/th สมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย www.thaincdalliance.org สมาคมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย (PedNAT) www.pednutrition.org ชมรมเท้าเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabeticfootthailand.com โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง CONTENTS ปีที่ 2 ฉบับที่ 5 พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญๆ ในวารสารได้จาก หน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่งรวบรวม เรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้จาก www. cimjournal.com ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT HAVE TO KNOW BEST TO KNOW Sym Optimizing CV Risk Management in Patients with Multiple Comorbidities 7 Interview Series รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์ เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 10 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล 19 Ready to use Update in the Management of Hyperglycemic emergencies พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย 15 Short News 17 Doctor Life & Knowledge 22 Endocrine insight Endocrine Insight รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง 24 DM & Endocrine update Risk of emerging complications of diabetes mellitus ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร 24 DM update Weight Gain After Bariatric Surgery ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์
CIM Diabetes & Endocrinology เป็นวารสารราย 4 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลางเผยแพร่ข่าวคราว ความเคลื่อนไหวทางด้านการป้องกันและการรักษาโรค เบาหวาน และต่อมไร้ท่อ ในรูปของบทความหรือ บทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุม วิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ มหาวิทยาลัยแพทย์ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบอื่นที่เป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ่งหวังให้วารสารเป็นอีกช่องทางในการ เข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM ยินดีรับบทความน�ำเสนอความ เคลื่อนไหวที่ส�ำคัญ ๆ ในสาขาที่เกี่ยวข้อง ความยาว 1-2 หน้า โดยสามารถส่งต้นฉบับมาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต่อผ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้ กองบรรณาธิการจะ พิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ กองบรรณาธิการจะติดต่อกลับเพื่อจัดส่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของ ข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม่เกิน 30% ของเนื้อหาในแต่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณา ในฉบับ ถือเป็นความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลง โฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม่จ�ำเป็นต้อง เห็นด้วยเสมอไป โดยบทความที่ผ่านการตีพิมพ์ ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต สมัครสมาชิก สมัครสมาชิกเว็บไซต์ www.cimjournal. com ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้ 1 สาขา และ อ่านวารสารจากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับ วารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค่าจัดท�ำต้นฉบับ ค่าพิมพ์และค่าจัดส่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่ง ถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จรายละเอียดเพิ่มเติม หน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น CIM น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และ ความคิดเห็นของแพทย์ทุกท่าน โดยสามารถแนะน�ำ ทีมงานผ่านทาง E-mail : [email protected] 31 Expert interview รศ. พญ. รัตนา ลีลาวัฒนา หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อุปนายกคนที่ 2 สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 35 DM update การดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไตเรื้อรัง และบทบาทของยา DPP-4 inhibitors น.ต. นพ. ก�ำปั่นทอง ตั้งวีระพงษ์ 37 DM update Hyperlipidaemia in diabetes: are there particular considerations for next generation therapies? พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล 39 DM update วิธีป้องกันการถูกตัดนิ้วเท้าหรือเท้าจากแผลเท้าเบาหวาน อย่างมีประสิทธิภาพ อ.นพ. กฤต ราชายนต์ 41 Endocrine update Current concept in hyperthyroidism management รศ. นพ. ธาดา คุณาวิศรุต Search Index Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์ ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต พรทิพย์ วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์ เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์ 24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรี นนทบุรี 11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ บริษัท พีอาร์ที 5 พรีเพรส จ�ำกัด เลขที่ 27 ซอยบรมราชชนนี 6 แขวงบางบ�ำหรุ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 13 - 17 พฤษภาคม 2567 การอบรมหลักสูตร Holistic Diabetes Management and DSMES ครั้งที่ 1/2567 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ณ ห้องประชุมแกรนด์ฮอลล์ ชั้น 17 โรงพยาบาลเทพธารินทร์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 23 - 24 พฤษภาคม 2567 การประชุมเชิงปฏิบัติการการพัฒนา การจัดการโรคเบาหวานสู่เบาหวาน ระยะสงบ (Diabetes Remission) โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุม Auditorium ชั้น 1 และ ห้องประชุมใหญ่ ชั้น 2 ศูนย์สถานการณ์จ�ำลอง ทางการแพทย์ทหาร วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฎเกล้า เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 5412 23 - 24 พฤษภาคม 2567 Thammasat Type 1 Diabetes Conference โดย ศูนย์เบาหวานธรรมศาสตร์ ณ ห้องประชุมโดม 2 ชั้น 2 อาคารคุณากร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2926 9033 (ในเวลาราชการ) More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 16 - 17 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ณ ห้องประชุม CC2-801-802 ชั้น 8 อาคารเฉลิมพระเกียรติ 7 รอบ พระชนมพรรษา 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 5596 5196, 055 965 More Information CIMjournal.com 25 - 26 พฤษภาคม 2567 งานประชุมวิชาการ 2nd CMU ENDOCRINE CONFERENCE PRACTICAL PEARLS IN ENDOCRINOLOGY โดย หน่วยวิชาระบบต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ณ ห้องประชุม ชั้น 2 โรงแรม Wintree จังหวัดเชียงใหม่ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 053 936 453 More Information CIMjournal.com 10 - 12 กรกฎาคม 2567 การอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อ ในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 39 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุมสยามมกุฎราชกุมาร อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ซ.ศูนย์วิจัย กทม. สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6337 More Information CIMjournal.com 10 - 12 กรกฎาคม 2567 การประชุมวิชาการนานาชาติ ด้านการแพทย์และการสาธารณสุข Siriraj Con SICMPH 2024 โดย คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 2673-4 และ 0 2419 2678 8 - 12 กรกฎาคม 2567 การอบรมหลักสูตร Holistic Diabetes Management and DSMES ครั้งที่ 2/2567 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ณ ห้องประชุมแกรนด์ฮอลล์ ชั้น 17 โรงพยาบาลเทพธารินทร์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 12 - 14 มิถุนายน 2567 การอบรมระยะสั้น The 11th Pediatric Endocrine Update 2024 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย ณ ห้องประชุม 1210 ชั้น 12 โซน B อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สอบถามเพิ่มเติม โทร.0 2419 5656 More Information CIMjournal.com Calendar 5
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Contributor รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ศ.คลินิก. นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 14 - 16 สิงหาคม 2567 การอบรมระยะสั้นอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี ณ ห้องประชุมพญาไท ชั้น 11 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ โรงพยาบาลราชวิถี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2206 2900 ต่อ 10102 หรือ www.pmdrj.com/medrj More Information CIMjournal.com 7 - 8 พฤศจิกายน 2567 การประชุมประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย ณ ห้องบอลรูม โรงแรม Grand Hyatt Erawan Bangkok สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6337 More Information CIMjournal.com 17 - 18 สิงหาคม 2567 ACADEMIC ENDOCRINE WEEKEND 2024 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมเชอราตัน หัวหิน จ.เพชรบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6337 More Information CIMjournal.com 12 สิงหาคม 2567 การอบรมระยะสั้น The 5th Ramathibodi Pediatric Endocrine Review 2024 โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี รูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 1394 More Information CIMjournal.com 1 - 2 สิงหาคม 2567 การประชุมวิชาการประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมอีสติน แกรนด์ สาทร กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 084 468 0711, 0 2716 5412 More Information CIMjournal.com 1 - 3 สิงหาคม 2567 การประชุมวิชาการอายุรศาสตร์ประจ�ำปี ครั้งที่ 43 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ณ ห้องประชุมอาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ ชั้น 12 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย สอบถามเพิ่มเติม โทร. 081 573 0390 More Information CIMjournal.com Online Meeting 6
7 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 Public Health News เร่งผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจ�ำ สอน. 92 แห่ง เริ่มปี 2567 รมว. สธ. สนับสนุน 1) โครงการสถาบันพระบรมราชชนกผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ประจ�ำสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ 2) โครงการ ผลิตทีมนวัตกรรมสุขภาพปฐมภูมิ เพื่อแก้ปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ขาดแคลน ท�ำให้เกิดการดูแลประชาชนในชุมชนทั่วถึงทุกกลุ่มวัยอย่างครบวงจร เริ่มปี 2567 Read Online รมว. สธ. สนับสนุนแพทย์เกษียณเรียนหลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สนับสนุนแพทย์สาขาอื่นและแพทย์ที่เกษียณ ราชการเรียนรู้หลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อปฏิบัติหน้าที่ในระบบบริการ สุขภาพปฐมภูมิระหว่างที่แพทย์ยังไม่เพียงพอขณะผลิตแพทย์รุ่นใหม่ และเชิญชวน สมาคมส�ำนักงานสาธารณสุขอ�ำเภอ (สสอ.) มาร่วมหารือก�ำหนดสวัสดิการบุคลากร Read Online สวรส. ด�ำเนินตามนโยบาย สธ. ถอดรหัสพันธุกรรม Genomics Thailand สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม ส�ำนักงานคณะกรรมการนโยบายเขตพัฒนาพิเศษ ภาคตะวันออก และโรงเรียนแพทย์ต่างๆ ด�ำเนินการตามแผนปฏิบัติการบูรณาการ จีโนมิกส์ประเทศไทย พ.ศ. 2563 - 2567 Read Online ‘ผูกพันธุ์’ แพลตฟอร์มเชื่อมโยงข้อมูลพันธุกรรมสู่การแพทย์แม่นย�ำ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เปิดตัวแพลตฟอร์มดิจิทัล “ผูกพันธุ์” เชื่อมโยงข้อมูลพันธุกรรม รายงานผลตรวจทางเภสัชพันธุศาสตร์ สนับสนุน การพิจารณาเลือกใช้ยาส�ำหรับแพทย์ เป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการรักษา ให้มีความเหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละราย และป้องกันอาการแพ้ยารุนแรง Read Online แผนพัฒนาระบบยาฯ ปี 66 - 70 ส่งเสริมศักยภาพงานวิจัยเพิ่มมูลค่า คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ประกาศแผนการปฏิบัติการด้านการพัฒนาระบบ ยาของประเทศไทย ปี 2566 - 2570 ส่งเสริมการวิจัยนวัตกรรมเพิ่มมูลค่าให้ประเทศ กว่า 1 หมื่นล้านบาท กระตุ้นการผลิตวัตถุดิบยาและสมุนไพรในประเทศ เร่งขับเคลื่อน ประเทศสู่การใช้ยาอย่างสมเหตุผล เข้าถึงประชาชนได้ครอบคลุมและปลอดภัย Read Online แจกแจงงบประมาณสิทธิบัตรทองปี 2568 รวมทั้งสิ้น 2.35 แสนล้านบาท ที่ประชุมคณะรัฐมนตรี อนุมัติงบประมาณส�ำหรับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ประจ�ำปี 2568 แบ่งเป็นงบประมาณจัดการด้านต่างๆ อาทิ เหมาจ่ายรายหัว งบผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ งบผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง งบควบคุม ป้องกัน และรักษา โรคเรื้อรัง งบบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น Read Online ตรวจสุขภาพกายและใจด้วยปัญญาประดิษฐ์ผ่านไลน์ สปสช. ทั่วประเทศ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยกระดับการบริการผ่านแอปพลิเคชัน ไลน์ (ไลน์ไอดี: @nhso) เพิ่มความสะดวกในการรับบริการ Doctor at Home และ AI DMIND ช่วยประเมินอาการเกี่ยวกับสุขภาพทางกายและสุขภาพจิตเบื้องต้นส�ำหรับ ประชาชนทั่วประเทศ เพิ่มการเข้าถึงการบริการสุขภาพด้วยนวัตกรรมสาธารณสุขวิถีใหม่ Read Online สปสช. อนุมัติยาใหม่เข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ งบประมาณ 44 ล้านบาท รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เผยมติที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เห็นชอบอนุมัติวงเงินงบประมาณกว่า 44 ล้านบาท ส�ำหรับจัดซื้อยาที่ผ่านการพิจารณาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยใช้งบประมาณที่ได้ จากการประหยัดจากการจัดซื้อร่วมตามแผนการจัดซื้อยาฯ ของปีงบประมาณ 2567 Read Online
8 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 Interview series จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวณสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียน เชิญแพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ Read Online Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. สุทธิพงศ์ วัชรสินธุ กุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ พญ. อภิรดี ศรีวิจิตรกมล สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. เพชร รอดอารีย์ นายกสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย “การรักษาคือ การปฏิบัติธรรม มีสมาธิมุ่งมั่นกับคนไข้ การรักษาจะมีประสิทธิภาพ คนไข้ดีขึ้นทั้งกายและใจ” Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ นายกสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย Perspective on Life “อาจารย์แพทย์จะมีงานมาก ท�ำอย่างไรให้ท�ำงานทั้งหมดได้ดี แล้วยังใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุข” “ความส�ำเร็จของชีวิต ไม่น่าจะเป็นเรื่องที่คนอื่นมอง ควรเป็นการมองตัวเอง มากกว่า เพราะว่า... ความส�ำเร็จแต่ละคน ไม่เหมือนกัน” “ผมก็ไม่เคยคิดที่จะแข่งกับใคร แต่คิดว่าเราแข่งกับ vision ของตัวเอง และแข่งกับ vision รวมของทีมบริหาร”
9 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 PR & Society 7R การลดอัตราตายในโรคหลอดเลือดหัวใจ อุดตัน Registry, Recognition, Rule out non-ACS chest pain, stratification, Reperfusion, Refer, Rehabilitation & Prevention บรรณาธิการ กัมปนาท วีรกุล จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์ สามารถดาวน์โหลดได้ที่ http://www.thaiheart.org/PDF/7R แนวทางเวชปฏิบัติ ส�ำหรับโรคเบาหวาน 2566 Clinical Practice Guideline for Diabetes 2023 โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่ง ประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพ รัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ สามารถดาวน์โหลดได้ที่ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย https://www.thaiendocrine.org/th/ แนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ให้เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบด้วยการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมอย่างเข้มงวด สาหรับบุคลากรทางการแพทย์ ํ และสาธารณสุข สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://www.dmthai.org/ new/index.php/sara-khwamru/sahrab-bukhkhl-thawpi/ diabetes-book/ibook002 เชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ในวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย (Thai Health Promotion Journal) กองบรรณาธิการวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย ขอเชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ ในวารสารการสร้างเสริมสุขภาพ ไทย (Thai Health Promotion Journal) สามารถส่งบทความได้ตั้งแต่วันนี้ เป็นต้นไป ผ่านเว็บไซต์ : https:// thpjournal.thaihealth.or.th แนวทางการดูแลพระสงฆ์ที่เป็นเบาหวานและ/หรือ ความดันโลหิตสูง พ.ศ. 2566 โดย กรมการแพทย์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๔๑ สมาคมนักก�ำหนดอาหาร แห่งประเทศไทย โรงพยาบาลสงฆ์ สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://www.priest-hospital.go.th/handBook/DM-2566/ mobile/index.html หนังสือ รู้จักคาร์บ รู้จักนับ ปรับสมดุล ควบคุม เบาหวาน” คณะกรรมการโครงการพัฒนา ระบบและเครือข่ายบริบาลรักษา เบาหวานชนิดที่ 1 และเบาหวาน ในเด็กและวัยรุ่น โดย สมาคมโรคเบาหวานฯ สมาคมนักก�ำหนดอาหารฯ สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://thaide.org/wp-content/ uploads/2023/06/Carb_Count_Book_t3.pdf
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม Read online The Basis for Weekly Insulin Therapy อินซูลินหลั่งเป็น pulsatile ทุก 5 ถึง 15 นาที ในภาวะที่ไม่ได้รับประทาน (fasted state) การหลั่งอินซูลินจะลดลงและมีลักษณะเป็นแบบอินซูลินพื้นฐาน (basal insulin) ในกรณีที่รับประทาน (fed-state) การหลั่งอินซูลินจะเพิ่มขึ้น เพื่อลดการสร้างกลูโคสจากตับ (hepatic glucose production) และเพิ่มการ ใช้กลูโคสในเนื้อเยื่อต่างๆ โดยตับอ่อนจะหลั่งอินซูลินร้อยละ 50 เป็นอินซูลิน พื้นฐาน ร้อยละ 50 เป็น postprandial period ในช่วง 25 ปีที่ผ่านมา การพัฒนา basal insulin analogues ได้เพิ่ม ประสิทธิผล และความปลอดภัยของการใช้อินซูลินเมื่อเทียบกับอินซูลินเดิม ปัจจุบัน basal insulin analogues เป็นอินซูลินที่พัฒนาขึ้นสามารถให้สัปดาห์ ละครั้ง ได้แก่ Insulin icodec (บริษัท Novo Nordisk) และ insulin efsitora alfa (บริษัท Eli Lilly) Insulin icodec ปรับเปลี่ยนโครงสร้างจาก human insulin โดยมีการ เปลี่ยน amino acid ใน 3 ต�ำแหน่งดังรูปที่ 1 (TyrA14Glu, TyrB16His และ PheB25His) เพื่อเพิ่ม stability และลด insulin receptor (IR) affinity มี การเติม C20 icosane diacid with spacer เพื่อให้การจับ human serum albumin HAS ดีขึ้นและจับแบบ reversible ท�ำให้ plasma half-life นานขึ้น การดูดซึมยาจากใต้ผิวหนังช้าลง เนื่องจากต้องมี hexameric dissociation และ มีการจับของ monomers กับ human serum albumin นอกจากนี้การกระจายตัวใน plasma เป็น แบบ HSA-bound state เป็นหลัก Insulin efsitora alfa เป็น insulin receptor agonist ประกอบด้วย novel single-chain variant ของ insulin รวมกับ IgG2 Fc domain (รูปที่ 2) ในโมเลกุลของอินซูลินมีการเปลี่ยนแปลง amino acid ส่งผลต่อ IR (insulin receptor) affinity และ ลด postreceptor clearance ผลของการลด IR affinity ของทั้ง icodec และ efsitora ส่งผลให้การจับ insulin receptor ของยาต้องใช้ระดับความเข้มข้นสูงขึ้นเพื่อให้มี การ engagement ของ IR ท�ำให้ควบคุม glucose uptake ในส่วนเนื้อเยื่อ (parenchyma) ได้ดีขึ้น Insulin Icodec half life 196 ชั่วโมง (~8 วัน) Insulin efsitora half life 17 วัน การศึกษา phase 3 ของ insulin icodec (ONWARDS trials) ศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และ 2 พบว่า รูปที่ 1 Icodec structure 10 Let’s get updated
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 insulin icodec สามารถลดระดับน�้ำตาลได้ไม่ แตกต่าง หรือดีกว่า basal insulin analog อื่น ในกลุ่มเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ไม่เคยใช้อินซูลินมาก่อน ภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำไม่แตกต่างกัน ข้อดีของ การฉีดยาสัปดาห์ละครั้งสามารถเพิ่ม adherence ของการใช้ยา ส�ำหรับ Efsitora เริ่มการศึกษา phase 3 trials (QWINT trials) อยู่ในระหว่างท�ำการศึกษา ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ทั้งเคยและไม่เคย ได้รับอินซูลินมาก่อน เอกสารอ้างอิง 1. Julio Rosenstock,Rattan Juneja, John M. Beals, Julie S. Moyers, Liza Ilag, and Rory J. McCrimmon. The Basis for Weekly Insulin Therapy: Evolving Evidence With Insulin Icodec and Insulin Efsitora Alfa. Endocrine Reviews, 2024, 00, 1–35 2. Bergenstal RM, Philis-Tsimikas A, Wysham C, Carr MC, Bue-Valleskey JM. Once-weekly insulin efsitora alfa: Design and rationale for the QWINT phase 3 clinical development programme. Diabetes Obes Metab 2024 Apr 28. doi: 10.1111/ dom.15604 No more NAFLD! Steatotic Liver Disease is the overarching term; NAFLD is now MASLD. Metabolic associated fatty liver disease (MAFLD) เป็นค�ำที่ใช้แทน Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ตั้งแต่ปี 2020 โดยมีจุดประสงค์ เพื่อท�ำให้การวินิจฉัยที่ดีขึ้นและน�ำไปสู่การรักษา ต่อมาในปี 2023 มีข้อสรุปจาก หลายสมาคมใช้ค�ำว่า metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) ข้อมูลปัจจุบันพบว่า MASLD เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด น�้ำตาลในเลือดสูง ไขมันผิดปกติ และ β-cell dysfunction น�ำไปสู่ภาวะดื้อต่อ อินซูลินและเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การเกิด โรคไตเรื้อรัง ภาวะ sarcopenia และการเกิดมะเร็งหลายชนิด เช่น gallbladder cancer, kidney cancer, endometrial cancer และ breast cancer เป็นต้น ดังนั้นการวินิจฉัยที่ดีขึ้น เร็วขึ้น และน�ำไปสู่การรักษาจะส่งผลดีต่อการรักษา ภาวะ Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) ประกอบด้วย การมี Hepatic steatosis จาก imaging หรือ biopsy ร่วมกับ มี 1 ใน 5 ข้อดังต่อไปนี้ BMI > 25 ( > 23 kg/m2 in Asian) หรือ waist circumference > 94 cm in men, > 80 cm in women, or ethnicity adjusted, Fasting serum glucose > 100 mg/dL or 2-hour post-load glucose level > 140 mg/dL or HbA1c > 5.7% or on specific drug treatment, Blood pressure > 130/85 mmHg or specific drug treatment, Plasma triglycerides > 150 mg/dL or specific drug treatment, plasma HDL cholesterol < 40 mg/dL for men and < 50 mg/dL for women or specific drug treatment การรักษา ประกอบด้วยการปรับพฤติกรรม การลดน�้ำหนัก 5% ท�ำให้ steatosis ดีขึ้น hepatic insulin resistance ดีขึ้น ลดน�้ำหนัก 7-10% ลดกระบวนการอักเสบ และท�ำให้ steatohepatitis ดีขึ้น และลดน�้ำหนัก > 10% พบว่า fibrosis ดีขึ้น รูปที่ 2 efsitora structure Resmetirom: oral thyroid hormone receptor beta-selective agonist เป็นยา ชนิดแรกที่ US. FDA approved ให้ใช้ในการรักษา ภาวะ MASLD และ moderate to advanced liver fibrosis (stage F2 and F3 disease) ร่วมกับการปรับพฤติกรรม จากผลการศึกษา phase 3 MAESTRO-NASH trial กลุ่มได้ยาดีกว่า กลุ่มยาหลอก หลักเกณฑ์ที่ US FDA approved ยารักษา MASLD ได้แก่ ในการมี resolution ของภาวะ steatohepatitis และ liver fibrosis ไม่แย่ลง และ/หรือ fibrosis ดีขึ้นอย่างน้อย 1 stage ร่วมกับ steatohepatitis ไม่แย่ลง การรักษาภาวะที่พบร่วม เช่น การประเมิน ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด (รูปที่ 1) การรักษาภาวะไขมันในเลือด การรักษาเบาหวาน ในผู้ป่วย MASLD กรณีการรักษาเบาหวาน พิจารณา ยาที่มีผลดีต่อภาวะไขมันพอกตับ (ตารางที่ 2) ยา ที่มีผลลดน�้ำหนักที่ก�ำลังอยู่ในการศึกษา เช่น [GLP-1 RA/gastric inhibitory polypeptide (e.g., tirzepatide) analogs และ GLP-RA/glucagon agonists (e.g., cotadutide, survodutide)] ยาอื่น ๆ ในกลุ่ม fibroblast growth factor 21 เช่น pegozafermin, efruxifermin เป็นต้น 11
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Metabolic associated fatty liver disease (MAFLD) Metabolic dysfunctionassociated steatotic liver disease (MASLD) Alcohol-related fatty liver disease (ALD) Definition Presence steatosis with exclusion of other liver disease and excessive alcohol consumption Presence of steatosis* without exclusion of other liver diseases (including alcohol consumption), definition requires presence of metabolic comorbidities (e.g., T2DM). Presence of steatosis without exclusion of other liver diseases (including alcohol consumption), definition requires presence of metabolic comorbidities (e.g., T2DM). Steatosis caused by increased alcohol consumption (20 g/d for women and 30 g/d for men). Histology finding >5% steatosis >5% steatosis > 5% steatosis Exclude Excessive alcohol consumption, Viral hepatitis Autoimmune hepatitis เอกสารอ้างอิง 1. Habibullah M, Jemmieh K, Ouda A, et al.Metabolicassociated fatty liver disease: a selective review of pathogenesis, diagnostic approaches, and therapeutic strategies. Front. Med. 11:1291501. doi: 10.3389/fmed.2024.1291501 2. Jeeyavudeen MS, Khan SKA, Fouda S, Pappachan JM. Management of metabolic-associated fatty liver disease: The diabetology perspective. World J Gastroenterol 2023 January 7; 29(1): 126-143 3. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024;390:497-509 4. Chan WK, Kee-Huat Chuah KH, Rajaram RB, et al. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD): A State-of-the-Art Review. Journal of Obesity & Metabolic Syndrome 2023;32:197-213 5. Targher G, Byrne CD, Tilg H. MASLD: a systemic metabolic disorder with cardiovascular and malignant complications. Gut 2024;73:691–702 6. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, Francque SM, Sanyal AJ, Kanwal F, et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023 Jun 24 [Epub]. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000520 ตารางที่ 1 Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), Metabolic associated fatty liver disease (MAFLD), metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) and Alcohol-related fatty liver disease (ALD) *Hepatic steatosis detected either by imaging techniques, blood biomarkers/scores, หรือ liver history ร่วมกับ มีภาวะน�้ำหนักเกิน เบาหวาน ชนิดที่ 2 หรือมี metabolic risk abnormalities ตั้งแต่ 2 อย่างขึ้นไป [(เส้นรอบเอว > 102/ 88 cm ในคนผิวขาวเพศชายและหญิง หรือเส้นรอบเอว > 90/ 80 cm ในชาวเอเชียเพศชายและหญิงตามล�ำดับ) ความดันโลหิต > 130/ 85 mmHg หรือได้ยารักษา ไขมัน triglyceride >150 mg/dL ไขมัน HDL cholesterol < 40 mg/dL ในเพศชาย และ < 50 mg/dL ในเพศหญิง มีภาวะ prediabetes มี HOMA-IR > 2.5 มี Plasma hs-CRP level > 2 mg/L] รูปที่ 1 Flow diagram describing a pragmatic approach to the assessment and management of CVD risk in people with MASLD CACS, Coronary Artery Calcium Score; ตารางที่ 2 Effects of anti-hyperglycemic drugs on metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease 12
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 งานประชุมสาขาต่อมไร้ท่อที่น่าสนใจ ปี 2567 IDF World Diabetes Congress 2025 | Bangkok, Thailand ADA 2024 ATA 2024 | 30 October - 3 November 2024 Chicago, IL, USA 21 - 24 June 2024 Orlando, FL, USA ECE 2024 11 - 14 May 2024, Stockholm, Sweden การอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 39 10 - 12 กรกฎาคม 2567 กรุงเทพฯ EASD 2024 | 9 - 13 September 2024 Madrid, Spain ENDO 2024 1 - 4 June 2024 Boston, MA, USA 13
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ Read online อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา สาขาไต Read online อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online Read online อาจารย์ นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์ เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สาขาโรคติดเชื้อ 14
15 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 เด็กอ้วนเสี่ยงเป็นโรคไต แม้ไม่เป็นเบาหวาน หรือ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคความดัน โลหิตสูง ซึ่งเป็นโรคไม่ติดต่อที่พบบ่อย และเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญที่ท�ำให้เกิด โรคไตวายเรื้อรังตามมา โดยมักจะ เกิดขึ้นในวัยผู้ใหญ่เมื่อเป็นโรคดังกล่าว มาแล้วเป็นระยะเวลาหนึ่ง แต่ในวัยรุ่น การศึกษาพบว่า วัยรุ่นที่น�้ำหนักเกินหรือ เป็นโรคอ้วน มีแนวโน้มจะเป็นโรคไตเสื่อม เร็วขึ้นอย่างชัดเจน แม้จะ ไม่เป็นโรคเบาหวานหรือ โรคความดันโลหิตสูง อาหารไขมันสูงและยีนที่ เผาผลาญไขมันมีส่วนท�ำให้ เสี่ยงเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การบริโภคอาหารที่ไขมันคอเลสเตอรอล สูง และปัจจัยทางพันธุกรรมที่มีผลต่อ การเผาผลาญคอเลสเตอรอลมีส่วนเพิ่ม ความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานขณะ ตั้งครรภ์ การติดตามเรื่องการบริโภค อาหารกลุ่มคอเลสเตอรอลในสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งมีคะแนนความเสี่ยงทางพันธุกรรม genetic risk score (GRS) สูง อาจ เปลี่ยนแปลงการเป็น ด�ำเนินไปเป็นเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์ของผู้นั้นได้ Read Online Read Online ระดับไขมันสูงสัมพันธ์กับ โรค PBC ที่แย่ลง โรค PBC เป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ท�ำลายท่อน�้ำดีที่อยู่ภายในตับ น�ำไปสู่ การเกิดภาวะตับแข็ง รวมถึงผลแทรกซ้อน จากตับแข็งที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หากไม่ได้รับการรักษา ส่วนภาวะระดับ ไขมันในเลือดสูงพบได้บ่อยในผู้เป็น โรค PBC การศึกษาพบว่า ระดับไขมัน คอเลสเตอรอลในเลือดสูงสัมพันธ์กับ การด�ำนินของโรค primary biliary cholangitis (PBC) ที่แย่ลง Read Online Biological marker ตัวใหม่ ที่อาจบ่งชี้โรคหัวใจในผู้ป่วย เบาหวาน มีความพยายามที่จะหาความสัมพันธ์ ระหว่างเซลล์ monocyte กับการเกิด โรคหัวใจในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูง คือ เบาหวานและไขมันในเลือดสูง มีการศึกษา ติดตามผลในผู้ป่วยเบาหวานที่มีการ วัดค่าต่าง ๆ ของ monocyte จำนวน 3 การศึกษา พบว่า ปริมาณที่เพิ่มมากขึ้น, monocyte ชนิด classical subtype และความผิดปกติกลไก ควบคุมบางกลไก ส่งผลต่อ โรคหัวใจที่เพิ่มขึ้น Read Online ความสัมพันธ์ของระดับ ฮอร์โมนเพศชายกับคะแนน CAC ฮอร์โมนเพศมีบทบาทสำคัญในการควบคุม การทำงานของระบบสืบพันธุ์ การเผาผลาญ และกระบวนการทางสรีรวิทยาของ ร่างกาย การศึกษาพบระดับฮอร์โมน เพศชาย dehydroepiandrosterone (DHEA) และ testosterone ในชายสูง อายุแปลผกผันกับ coronary artery calcification (CAC) ซึ่งเป็นตัวชี้วัด ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง Read Online การกินครั้งละมาก ๆ เป็น สาเหตุหลักท�ำให้น�้ำหนักขึ้น ในคนที่เคยลดน�้ำหนักส�ำเร็จ การลดน�้ำหนักว่ายากแล้ว การคงน�้ำหนัก ไม่ให้กลับไปเพิ่มขึ้นนั้น ยากกว่า เนื่องจาก เมื่อน�้ำหนักลดลง อัตราการเผาผลาญ ของร่างกายจะลดลง ฮอร์โมนความหิว จะเพิ่มขึ้น โดยรวมมีแนวโน้มท�ำให้ รับประทานมากขึ้น เผาผลาญได้ลดลง และท�ำให้น�้ำหนักเพิ่มขึ้นในที่สุด งานวิจัย พบว่า การรับประทานอาหารปริมาณ มาก ๆ รวมถึงการขาด การตรวจสอบตนเอง เป็นสาเหตุหลักที่ท�ำให้ Read Online น�้ำหนักกลับมาเพิ่มอีกครั้ง Short News
16 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ความหวังใหม่แห่งการรักษา โรคอ้วน นักวิทยาศาสตร์จากมหาวิทยาลัย เทคโนโลยีนันยาง ประเทศสิงคโปร์ ได้ พัฒนาวิธีใหม่ส�ำหรับการรักษาโรคอ้วน และโรคทางเมตาบอลิซึมที่เกี่ยวข้อง การ ทดลองในห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นถึง การลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญของไขมันใน ร่างกาย น�้ำหนักตัว และมีผลเลือดดีขึ้น งานวิจัยนี้แม้จะท�ำการทดลองในเนื้อเยื่อ ของหนูและหมู แต่ก็มีหนทางที่จะพัฒนา ให้ทดลองมนุษย์ได้ นับ เป็นความหวังใหม่ส�ำหรับ การรักษาโรคอ้วนและ Read Online โรคเบาหวานในอนาคต Read Online ฮอร์โมนเพศชายกับ ผลต่อโรคในกลุ่ม CVD ภาวะหลายอย่างในผู้ชาย เช่น เสื่อม สมรรถภาพทางเพศ ภาวะโลหิตจาง ที่ไม่พบเหตุอื่น ภาวะกระ ดูกพรุน เป็นต้น ที่เกิดจากการขาด ฮอร์โมนเพศชาย และ การให้ฮอร์โมนเพศชายเทสโทสเตอโรน ทดแทนเป็นการรักษามาตรฐานส�ำหรับ ภาวะดังกล่าว โดยผลจากการศึกษา การใช้ฮอร์โมนระยะสั้นถึงระยะกลาง ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด ไขมันพอกตับสัมพันธ์กับ สมองเสื่อม ไขมันพอกตับเป็นสาเหตุหลักของโรคตับ อักเสบเรื้อรัง และพบบ่อยราว 32% ของประชากรทั่วโลก โดยมีความรุนแรง ของโรคหลากหลายไปตั้งแต่ตับมีไขมัน มาพอก มีภาวะตับอักเสบร่วมด้วย จนไปถึงระยะตับแข็ง และเพิ่มความเสี่ยง ต่อการเป็นมะเร็งตับ การศึกษาจาก ประเทศจีนพบว่า ไขมันพอกตับอาจ ท�ำให้ความเสี่ยงสมองเสื่อมเพิ่มเป็น 1.44 เท่าของผู้ไม่เป็น ไขมันพอกตับ Read Online Read Online พบความเป็นไปได้ของ ยาคุมก�ำเนิดในบุรุษ การคุมก�ำเนิดมีหลายวิธีซึ่งส่วนใหญ่ มักใช้ในสตรีมากกว่าบุรุษ ส่วนถุงยาง อนามัยซึ่งใช้กับบุรุษก็มีอัตราการล้มเหลว ค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับวิธีอื่น และ การทําหมันก็เป็นการคุมก�ำเนิดแบบ ถาวร ซึ่งการศึกษาก่อนหน้านี้ได้พยายาม ทดลองเกี่ยวกับการใช้ยายับยั้งฮอร์โมน เพศชายเพื่อการคุมก�ำเนิดมาแล้ว นับว่านี้เป็นผลการวิจัยในระยะแรก ส�ำหรับยารับประทาน 2 ชนิด เพื่อการคุมก�ำเนิด ที่ใช้ในบุรุษ AI ท�ำนายโรคหัวใจวายจาก เสียงพูด อาการของหัวใจล้มเหลว ได้แก่ หายใจ หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ขาบวม ปัสสาวะออกลดลง ซึ่งจ�ำเป็นต้องได้รับ การวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที ล่าสุดมีการพัฒนา application ที่ บันทึกและวิเคราะห์เสียงพูดของผู้ป่วย ที่เปลี่ยนแปลง ชื่อ Cordio HearO พบว่า สามารถใช้เป็นสัญญาณเตือนก่อนการเกิด หัวใจล้มเหลวจริงประมาณ 3 สัปดาห์ ในผู้มีความเสี่ยงสูงต่อ ภาวะหัวใจล้มเหลว โดย มีความไวถึงราว 70% Read Online Read Online ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการบ�ำบัด ด้วยฮอร์โมนทดแทน เพิ่มความเสี่ยงโรค หลอดเลือดสมอง ผู้หญิงหลายล้านคนทั่วโลกมีการใช้ ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและฮอร์โมนทดแทน โดยการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการใช้ ฮอร์โมนทดแทน อาจเพิ่มความเสี่ยง ที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น ในเพศหญิง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง ปีแรกของการใช้ สาเหตุอาจเนื่องมาจาก การเปลี่ยนแปลงความ สมดุลของการไหลเวียน โลหิต (hemostatic balance)
Doctor Life & Knowledge 17 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information คลังหน่วยกิตแห่งชาติ (National credit bank system, NCBS) เป็นอีกการปรับตัวทางด้านการศึกษา ที่รองรับการเปลี่ยนแปลง ในหลาย ๆ ด้าน โดยเฉพาะพฤติกรรมและความต้องการของผู้เรียน ในปัจจุบันและอนาคต Update: ทางเลือกในวันที่การศึกษา…ไม่จำกัด เฉพาะในมหาวิทยาลัย More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ ชีวิตแพทย์โดยทั่วไป รายได้จะมาจากการตรวจและการบริการคนไข้ แต่การลงทุนในยุคนี้อาจเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงาน CIM ขอหยิบธุรกิจ ที่เกี่ยวเนื่องกับความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในอนาคต มาดูกันว่า มีธุรกิจหรืออุตสาหกรรมไหน ที่อยู่ในเกณฑ์น่าสนใจบ้าง Perspectives: 9 อุตสาหกรรมที่น่าจับตา ยุคโควิด 19 ระบาด และยุคเทคโนโลยีเปลี่ยน More Information More Information “เทคโนโลยีนาโน” เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ การสร้าง การสังเคราะห์วัสดุหรืออุปกรณ์ในระดับอะตอม โมเลกุล ชิ้นส่วน ซึ่ง จะส่งผลให้วัสดุหรืออุปกรณ์ต่างๆ มีหน้าที่และมีคุณสมบัติใหม่ มาดู ตัวอย่างให้เห็นว่า นาโนเทคโนโลยีพัฒนาการแพทย์ในเรื่องไหนบ้าง Health Tech: Nanomedicine พัฒนาการทาง การแพทย์จากนาโนเทคโนโลยี ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information
ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com More Information การบริหารสถานบริการสุขภาพมีแนวโน้มจะปรับเปลี่ยนไปใช้ เทคโนโลยีที่ช่วยอ�ำนวยความสะดวก ทั้งแก่บุคลากรผู้ให้บริการ และผู้ป่วยที่รับบริการ ส�ำหรับนวัตกรรมที่มีแนวโน้มว่าจะได้น�ำ มาใช้ในการบริหารสถานบริการสุขภาพเพิ่มมากขึ้นในด้านบ้าง Technology: นวัตกรรมการบริหารจัดการ สถานบริการสุขภาพ 2023 ที่แพทย์ควรรู้ อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information การดูแลสุขภาพผู้หญิง มีอะไรที่ซับซ้อนกว่าการดูแลสุขภาพผู้ชาย เนื่องจากในชีวิตผู้หญิงต้องผ่านช่วงเวลาที่ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลง ตั้งแต่ก่อนและเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ จนถึงวัยหมดประจ�ำเดือน ในช่วง ที่ผ่านมามีการพัฒนาเทคโนโลยีในการดูแลสุขภาพผู้หญิงหลายอย่าง Future: เทคโนโลยีเพื่อดูแลสุขภาพคุณผู้หญิง ในอนาคต More Information แนวโน้มการรักษาทางการแพทย์มีบทบาทส�ำคัญต่อการพัฒนางาน บริการดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อช่วยให้การวินิจฉัยมีความแม่นย�ำต่อ ผู้ป่วยเฉพาะรายมากขึ้น มีการติดตามผู้ป่วยที่ดีขึ้น การวิเคราะห์ ข้อมูลโดยปัญญาประดิษฐ์ เพื่อพัฒนาการรักษาอย่างต่อเนื่อง Future: 10 แนวโน้มการรักษาทางการแพทย์ ที่สำคัญ มีผลในเวลาอันใกล้ More Information WHO พบว่า โรคมะเร็งเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของผู้คนทั่วโลก และมีแนวโน้มว่าจ�ำนวนจะเพิ่มขึ้นสูงในทุก ๆ ปี โดยมีข้อมูลว่าในปี ในปี พ.ศ. 2555 จ�ำนวนของผู้เสียชีวิต 8.2 ล้านคน และในปี พ.ศ. 2573 คาดว่าจะมีผู้เสียชีวิตเพิ่มเป็น 13 ล้านคน Future: สถิติมะเร็ง และ 8 วิธีการรักษาสมัยใหม่ ที่แพทย์ควรรู้ More Information 18 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567
มากขึ้นทำ ให้ TG สูงขึ้น และทำ ให้เอนไซม์ CETP ทำ งานมากขึ้น จึง มีการแลกเปลี่ยนไขมันใน lipoprotein ต่างๆ LDL จึงตัวเล็กลงเป็น small dense และสูญเสีย HDL ไป4 แนวเวชปฏิบัตินานาชาติเป็นไปในทางเดียวกัน คือ แนะนำ การใช้ยา statins เพื่อการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดปฐมภูมิใน ผู้เป็นเบาหวาน ฝั่งอเมริกาแนะนำ ให้ให้ยา statins ตั้งแต่ moderate intensity ขึ้นไปในผู้เป็นเบาหวานอายุ 40 - 75 ปีที่มีระดับ LDL 70 - 189 มก./ดล. เพื่อให้ระดับ LDL ลดลงตั้งแต่ 30 - 49% ขึ้นไปและต่ ำ กว่า 100 มก./ดล. และหากเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม หรือคำ นวณ ความความเสี่ยงใน 10 ปี ได้ตั้งแต่ 7.5% ขึ้นไป หรือมี subclinical atherosclerosis แล้วแนะนำ ให้ใช้ high intensity statin (รูปที่ 1)6 ส่วนฝั่งยุโรป7, 8 ให้แบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงต่อการเกิดโรค หากมี target organ damage รุนแรง ได้แก่ eGFR น้อยกว่า 45 มล./นาที/ 1.73ม.2 ร่วมกับ UACR 30 - 300 มก./ก. หรือ UACR มากกว่า 300 มก./ก. ขึ้นไป หรือมีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ขนาดเล็กตั้งแต่ 3 ตำ แหน่งขึ้นไป แนะนำ ให้ให้ high intensity statin เพื่อให้ระดับ LDL ลดลงอย่างน้อย 50% และต่ ำ กว่า 55 มก./ดล.ด้วย เป็นต้น (รูปที่ 1)8 ส่วนแนวเวชปฏิบัติสำ หรับโรค เบาหวานของประเทศไทยแนะนำ ให้ผู้เป็นเบาหวานอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไปที่มีความเสี่ยงตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป (สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ญาติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัย มี microalbuminuria) ใช้ Optimizing CV Risk Management in Patients with Multiple Comorbidities ผู้บรรยาย รศ. พญ.พิมพ์ใจ อันทานนท์ สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายรุศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ผู้บรรยาย อาจารย์ นพ.ปริญญ์ วาทีสาธกกิจ สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สมาคมโรคหลอดเลือดแดงแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท เวียร์ทริศ (ประเทศไทย) จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง ผู้ด�ำเนินการบรรยาย ศ.คลินิก นพ.ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ งานโรคต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี บทบาทของการลดไขมันคอเลสเตอรอลกับ โรคหัวใจและหลอดเลือด ศ.คลินิก นพ.ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลัก ทั่วโลก1 โดยปัจจัยเสี่ยงส่วนใหญ่สามารถปรับเปลี่ยนได้ ทั้งการลด ลงของความดันโลหิตและระดับไขมันคอเลสเตอรอลสัมพันธ์กับ ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ลดลง2 พบว่า เมื่อ ผู้ป่วยใช้ยาลดไขมันอย่างสม่ ำ เสมอจะเห็นประโยชน์ลดการเสียชีวิต จากโรคหัวใจและหลอดเลือดลงอย่างชัดเจน3 บทบาทของยา statins ส�ำหรับผู้เป็นเบาหวาน ในการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดปฐมภูมิ รศ. พญ.พิมพ์ใจ อันทานนท์ ผู้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดสูง เนื่องจากจะมีไขมันผิดปกติที่เรียกว่า atherogenic dyslipidemia ซึ่งมีลักษณะ 3 อย่าง คือ ระดับ TG สูง, HDL ต่ ำ และ small dense LDL สูง สาเหตุเพราะภาวะดื้ออินซูลินทำ ให้เกิด กระบวนการ lipolysis เกิด free fatty acid ไปสร้างเป็น VLDL ได้ THA-CADU-2024-00007
และข้อมูลจากงานวิจัยยังพบว่า Rosuvastatin สัมพันธ์กับความ เสี่ยงการเพิ่มขึ้นของ hematuria, proteinuria, และ kidney failure โดยไม่ขึ้นกับระดับ eGFR14 (รูปที่ 5) โดยสรุป คำ แนะนำ การใช้ยา statins ในผู้เป็นไตวายเรื้อรังระดับ 4 - 5 สามารถใช้ atorvastatin ได้ ตามปกติตั้งแต่ 10 - 80 มก./วัน แตกต่างกับยา statins อื่นๆ ที่ควร มีการปรับตามการทำ งานของไต15 (รูปที่ 6) ยา high intensity statin เพื่อลด LDL อย่างน้อย 30% และให้ต่ ำ กว่า 100 มก./ดล.9 บทบาทของยา atorvastatin ในการป้องกันโรคหัวใจ และหลอดเลือดในผู้เป็นเบาหวาน จากการศึกษา CARDS ทำ ในผู้เป็นเบาหวานที่มีความเสี่ยง ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป สุ่มแบ่งเป็นผู้ที่ได้รับ atorvastatin เพียง 10 มก./ วัน สามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ 37% เปรียบ เทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก (รูปที่ 2)10 ส่วน ASCOT-LLA พบว่า การให้ atorvastatin 10 มก./วัน สามารถลดการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดได้ 23% เมื่อเทียบกับยาหลอก11 และเมื่อ ติดตามนานกว่า 15 ปีก็ยังสามารถลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและ หลอดเลือดได้ 15% เมื่อเทียบกับยาหลอก12 (รูปที่ 3) Atorvastatin ยังได้ผลดีเกี่ยวกับไตของผู้เป็นเบาหวาน ในการ ศึกษา PLANET พบว่า ผู้ที่ได้รับ atorvastatin มี UPCR ลดลงมากกว่า และมี eGFR ลดลงน้อยกว่าผู้ที่ได้รับ rosuvastatin (รูปที่ 4)13 รูปที่ 3 Atorvastatin ลดความเสี่ยงการเสียชีวิตในระยะยาวจาก CV ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง รูปที่ 4 ผลของ Atorvastatin และ Rosuvastatin ต่อค่าeGFR รูปที่ 5 Rosuvastatin กับความเสี่ยงในการเกิด Hematuria, Proteinuria, Kidney failure รูปที่ 2 ประสิทธิภาพการใช้ยา atorvastatin ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 รูปที่ 6 ปริมาณการใช้ยา Statin ในผู้ป่วย CKD THA-CADU-2024-00007 รูปที่ 1 คำ แนะนำ การใช้ยาลดไขมันในผู้ป่วยเบาหวานตามแนวเวชปฏิบัติ ACC 2022 (บน) ESC 2021 (ล่าง)
บทบาทของยา statins กับ plaque และ การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดทุติยภูมิ อาจารย์ นพ.ปริญญ์ วาทีสาธกกิจ การตรวจพบโรคหัวใจและหลอดเลือดปัจจุบันต่างจากอดีต เนื่องจากมีเครื่องมือที่สามารถพบ plaque ในหลอดเลือดได้เร็วขึ้น ผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ทั้งกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือการ มีหลอดเลือดหัวใจ coronary ตีบกว่า 50% ผู้เป็นโรคหลอดเลือด สมอง ทั้งสมองขาดเลือดชั่วคราว หรืออัมพฤกษ์ อัมพาตแล้ว หรือ เพียงแค่มีหลอดเลือดคอ carotid ตีบกว่า 50% ผู้ที่มีอาการของหลอด เลือดส่วนปลาย ผู้ที่มีโรคของหลอดเลือดแดงใหญ่ เหล่านี้นับเป็น โรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด เครื่องมือในปัจจุบันทำ ให้เราพบ plaque ที่อยู่ตามหลอดเลือดนี้ได้เร็ว และความบางของ fibrous cap เป็นตัวบ่งชี้ว่าอาจแตกจนเกิดปัญหาตามมา16 จึงเป็นเป้าหมายหนึ่ง ของการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดทุติยภูมิ (รูปที่ 7) ยา statins สามารถลดระดับ LDL และ plaque ได้ จากการศึกษา ESTABLISH พบว่า ยา atorvastatin สามารถลด plaque และเพิ่มขนาด รูของหลอดเลือดได้17 อีกทั้งจาก meta-analysis ยังพบว่าความหนาของ fibrous cap เพิ่มขึ้นเมื่อได้รับยา statin ซึ่งเพิ่มตามขนาดและ intensity ของยาด้วย18 การศึกษา REVERSAL พบว่า ยา atorvastatin ซึ่งเป็น high intensity statin สามารถลดปริมาตรไขมันที่อยู่ใน plaque ได้ มากกว่า pravastatin ซึ่งเป็น moderate intensity statin19 โดยรวมแล้ว หลักฐานในปัจจุบันเป็นไปในทิศทางเดียวกันว่ายิ่งลด LDL ได้มากยิ่งดี สำ หรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดทุติยภูมิ ซึ่งการจะทำ ให้ plaque ลดลงได้จะต้องมีระดับ LDL ที่ต่ ำ กว่า 55 มก./ดล.20 ซึ่งเห็น ประโยชน์อย่างชัดเจนกว่าการป้องกันในระดับปฐมภูมิ21 จาก meta-analysis23 ซึ่งรวมการศึกษาของยา atorvastatin จาก PROVE IT, TNT และ IDEAL ส่วนยา simvastatin จาก A-to-Z ในการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด พบว่า ยา atorvastatin ซึ่งมีข้อมูลการศึกษามากที่สุดนั้นสามารถลดระดับ LDL ลงได้อย่าง ชัดเจนเมื่อเปรียบกับคู่เทียบ (รูปที่ 8) อีกทั้งการใช้ในขนาดสูง ได้ผลเหนือกว่าทั้งในแง่ลดการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ จากเหตุ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจ coronary และโรค หลอดเลือดสมอง (รูปที่ 9) ค�ำแนะน�ำการใช้ยา statins ในการป้องกันโรคหัวใจและ หลอดเลือดทุติยภูมิ แนวเวชปฏิบัติของประเทศไทยมีคำ แนะนำ ให้ใช้ยา statins ระดับ high intensity เป็นตัวแรกในผู้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ เฉียบพลัน หากระดับ LDL ยังไม่ได้เป้าหมาย ให้เพิ่ม ezetimibe และยายับยั้ง PCSK9 ต่อไปตามลำ ดับ24 (รูปที่ 10) เช่นเดียวกับแนว เวชปฏิบัติของสหรัฐอเมริกา25 และของยุโรป26 หลักฐานของยา atorvastatin ในการป้องกันโรคหัวใจ และหลอดเลือดทุติยภูมิ การศึกษา IDEAL แสดงให้เห็นว่า atorvastatin 80 มก./วัน สามารถลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ 16% ในผู้ที่มีโรคอยู่ แล้วเมื่อเทียบกับ simvastatin 20 มก./วัน โดยเห็นประโยชน์ตั้งแต่ แรก27 ส่วนการศึกษา TNT28 และ PROVE-IT29 แสดงให้เห็นว่า atorvastatin 80 มก./วัน ซึ่งเป็น high intensity statin ลดการเกิด รูปที่ 9 ผลของการรักษาด้วย statin ขนาดสูง รูปที่ 10 คำ แนะนำ การให้ยาลดไขมันในเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เฉียบพลัน รูปที่ 7 การสะสมของ plaque ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดรวมถึง บทบาทการป้องกันระดับปฐมภูมิและทุตยภูมิ21 รูปที่ 8 การลดลงของ LDL ในผู้เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดเมื่อได้รับยา statins ต่างๆ THA-CADU-2024-00007 คำแนะนำ Lipid management ควรมีการส่งตรวจ Lipid profile หากสามารถส่งได้ ให้ high potency statin เพื่อลดระดับ LDL-C โดยเร็วและให้ยาต่อเนื่อง โดยมีเป้าหมายให้ลดระดับ LDL-C ลงอย่างน้อยร้อยละ 50 ร่วมกับระดับ LDL-C <70 มก.ต่อ ดล. ควรให้ ezetimibe เพิ่มเติมในกรณีที่ระดับ LDL-C ยังไม่ได้ตามเป้าหมายด้วย statin ในขนาดเต็มที่เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้ ภายใน 4-6 สัปดาห์ ให้ PCSK9-inhibitor เพิ่มเติมในกรณีที่ระดับ LDL-C ยังไม่ได้ตามเป้าหมายด้วย statin ในขนาดเต็มที่เท่าที่ผู้ป่วยจะทนได้ ร่วมกับ ezetimibe ภายใน4-6 สัปดาห์ อาจจะกำ หนดเป้าหมาย LDL-C <40 มก.ต่อ ดล. สำ หรับผู้ป่วยที่มี ACS ซำ ้ ในขณะที่ LDL-C <70 มก.ต่อ ดล. น้ ำหนัก คำแนะนำ คุณภาพ หลักฐาน C A A A B I I I IIa IIb
เอกสารอ้างอิง 1. Yusuf, Salim, et al. “Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study.” The Lancet 395.10226 (2020): 795 - 808. 2. Thomas, F., et al. “Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (< 55 years) men and women.” European heart journal 23.7 (2002): 528 - 535. 3. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. “Compliance and adverse event withdrawal: their impact on the West of Scotland Coronary Prevention Study.” European Heart Journal 18.11 (1997): 1718 - 1724. 4. Schaefer, Ernst J. Introduction to High-Density Lipoprotein, Dyslipidemia, and Coronary Heart Disease. Springer New York, 2010. 5. Miller, Michael. “ACC/AHA lipids & ASCVD guidelines: 2018 update.” Metabolism-Clinical and Experimental 99 (2019): 116 - 118. 6. Writing Committee, et al. “2022 ACC expert consensus decision pathway on the role of nonstatin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.” Journal of the American College of Cardiology 80.14 (2022): 1366 - 1418. 7. Writing Committee, et al. “2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).” European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 (2020):111 – 188. 8. Visseren, Frank LJ, et al. “2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Car diology (EAPC).” European journal of preventive cardiology 29.1 (2022): 5-115. 9. ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยฯ, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และสำ นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. “แนวทางเวชปฏิบัติสำ หรับ โรคเบาหวาน 2566(2566).กรุงเทพฯ:บ.ศรีเมืองการพิมพ์ จำ กัด. 10. Colhoun, Helen M., et al. “Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.” The Lancet 364.9435 (2004): 685 - 696. 11. Sever, Peter S., et al. “Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–lipid-lowering arm (ASCOT-LLA).” Diabetes care 28.5 (2005): 1151 - 1157. 12. Gupta, Ajay, et al. “Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial.” The Lancet 392.10153 (2018): 1127 - 1137. 13. de Zeeuw, Dick, et al. “Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial.” The lancet Diabetes & endocrinology 3.3 (2015): 181 - 190. 14. Shin, Jung-Im, et al. “Association of rosuvastatin use with risk of hematuria and proteinuria.” Journal of the American Society of Nephrology 33.9 (2022): 1767 - 1777. 15. Harper CR, Jacobson TA.“Managing dyslipidemia in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol.” (2008) Jun 24;51(25):2375 - 84. 16. Kurihara, Osamu, et al. “Vulnerable atherosclerotic plaque features: findings from coronary imaging.” Journal of Geriatric Cardiology: JGC 18.7 (2021): 577 - 584. 17. Okazaki, Shinya, et al. “Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intra vascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the ESTABLISH Study.” Circulation 110.9 (2004): 1061 - 1068. 18. Ozaki, Yuichi, et al. “Effect of Statin Therapy on Fibrous Cap Thickness in Coronary Plaque on Optical Coherence Tomography Review and Meta-Analysis” Circulation Journal 83.7 (2019): 1480 - 1488. 19. Nissen, Steven E. “Effect of intensive lipid lowering on progression of coronary atherosclerosis: evidence for an early benefit from the Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) trial.” The American journal of cardiology 96.5 (2005): 61 - 68. 20. Li, Yingrui, et al. “The effects of lipid-lowering therapy on coronary plaque regression: a systematic review and meta-analysis.” Scientific reports 11.1 (2021): 7999. 21. Sabatine, Marc S. “Advances in the treatment of dyslipidemia.” Cleveland Clinic Journal of Medicine 83.3 (2016): 181 - 186. 22. Noothi, Sunil K., Mohamed Radwan Ahmed, and Devendra K. Agrawal. “Residual risks and evolving atherosclerotic plaques.” Molecular and Cellular Biochemistry 478.12 (2023): 2629 - 2643. 23. Cannon, Christopher P., et al. “Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy.” Journal of the American College of Cardiology 48.3 (2006): 438 - 445. 24. สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์.(2563)“แนวเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วย ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน พ.ศ.2563”.กรุงเทพฯ:ห้างหุ้นส่วนจำ กัด เนคสเตป ดีไซน์. 25. Writing Committee, et al. “2022 ACC expert consensus decision pathway on the role of nonstatin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.” Journal of the American College of Cardiology 80.14 (2022): 1366 - 1418. 26. Visseren, Frank LJ, et al. “2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC).” European journal of preventive cardiology 29.1 (2022): 5 - 115. 27. Pedersen, Terje R., et al. “High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.” Jama 294.19 (2005): 2437 - 2445. 28. LaRosa, John C., et al. “Comparison of 80 versus 10 mg of atorvastatin on occurrence of cardiovascular events after the first event (from the Treating to New Targets [TNT] trial).”The American journal of cardiology 105.3 (2010): 283 - 287. 29. Cannon, Christopher P., et al. “Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.” New England journal of medicine 350.15 (2004): 1495 - 1504. 30. Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. “High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.” New England Journal of Medicine 355.6 (2006): 549 - 559. 31. Navar, Ann Marie, et al. “Gaps in guideline-based lipid-lowering therapy for secondary prevention in the United States: a retrospective cohort study of 322 153 patients.” Circulation: Cardiovascular Quality and Out comes 16.8 (2023): 533 - 543. 32. Howard, James P., et al. “Side effect patterns in a crossover trial of statin, placebo, and no treatment.” Journal of the American College of Cardiology 78.12 (2021): 1210 - 1222. แนวทางการพัฒนาการรักษา มีข้อมูลพบว่า ผู้สูงอายุได้ยา statins น้อยกว่าที่ควรจะเป็น31 ซึ่งแนวเวชปฏิบัติทั้งหลายเน้นย้ำ ให้ผู้ที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด แล้วควรได้รับ high intensity statin ให้ระดับ LDL ได้เป้าหมายไม่ ว่าจะเป็นผู้สูงอายุหรือไม่ ส่วนอาการปวดกล้ามเนื้อแสดงในการ ศึกษา SAMSON ว่าเป็นเพียง nocebo effect32 (รูปที่ 12) Atherosclerotic plaque เป็นเป้าหมายหลักที่ต้องทำ ให้ลดลงเพื่อป้องกัน โรคหัวใจและหลอดเลือดทุติยภูมิ ซึ่งยา statins เป็นยาตัวแรกที่มี บทบาทนี้ โดย atorvastatin มีหลักฐานมากมายในการป้องกันโรค หัวใจและหลอดเลือดทุติยภูมิ เพื่อลดระดับไขมัน LDL ให้ได้เป้า หมายตามความเสี่ยงรายบุคคลของผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดได้มากกว่าคู่เทียบที่เป็น low to moderate intensity statin ในผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ แล้ว โดยใน PROVE-IT พบว่า atorvastatin 80มก./วัน สามารถ ลดการเสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือดหลักได้ 16% เมื่อ เทียบกับ pravastatin 40มก./วัน (รูปที่ 11) ส่วนในผู้ที่เคยเป็น โรคหลอดเลือดสมองตีบ การศึกษา SPARCL30 แสดงให้เห็นว่า atorvastatin สามารถลดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ 35% เมื่อ เทียบกับยาหลอก จึงเป็นที่มาของทุกแนวเวชปฏิบัติซึ่งแนะนำ ให้เริ่มต้น high intensity statin ในการป้องกันโรคหัวใจและ หลอดเลือดทุติยภูมิ รูปที่ 11 Atorvastatin ลดความเสี่ยงการเสียชีวิต และการเจ็บป่วยทาง CV รูปที่ 12 การศึกษาพบอาการปวดกล้ามเนื้อ เป็น nocebo effect THA-CADU-2024-00007 สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 Ready to use Read online พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) เป็นภาวะที่มีระดับน�้ำตาลในเลือด สูง (hyperglycemia) ร่วมกับมีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (ketoacidosis) เป็นภาวะฉุกเฉินที่จ�ำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน โดยมีแนวทาง เวชปฏิบัติจากสมาคมโรคเบาหวาน ประเทศสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2552 (ADA) ใช้เป็นมาตรฐานกันอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตาม ด้วยองค์ความรู้ในปัจจุบัน ที่มีมากขึ้น จึงได้มีแนวทางเวชปฏิบัติเพิ่มขึ้นจากอีกหลายสมาคม เช่น Joint British Diabetes Society ซึ่งปรับปรุงเมื่อ พ.ศ. 2565 (JBDS) และตีพิมพ์ อย่างเป็นทางการในปี พ.ศ. 2566 แนวทางเวชปฎิบัติโรคเบาหวานประเทศไทย พ.ศ. 2566 และล่าสุด ADA/EASD consensus ซึ่งน�ำเสนอไปในงานประชุม European Association Study of Diabetes ปี 2566 ที่ผ่านมา แต่ยังไม่มี การตีพิมพ์อย่างเป็นทางการ เกณฑ์การวินิจฉัย การวินิจฉัย DKA มี 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ ระดับน�้ำตาลในเลือด ระดับคีโตน และภาวะเลือดเป็นกรด โดยมีการปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยตาม ตารางที่ 1 โดยลดระดับน�้ำตาลที่ได้รับการวินิจฉัย ลงมาที่ มากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dL หรือ มีประวัติเป็นโรคเบาหวานอยู่เดิม ซึ่งเกณฑ์นี้จะ ครอบคลุมภาวะ euglycemic DKA ด้วย นอกจากนี้ แนะน�ำให้ตรวจระดับ betahydroxybutyrate จากเลือดมากกว่า urine ketone และใช้เกณฑ์ pH <7.3 และหรือ bicarbonate น้อยกว่า 18 mmol/L โดยไม่ใช่ anion gap และ มีการแบ่งความรุนแรงของ DKA ตามตารางที่ 2 ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวานของ ประเทศไทย ยังคล้ายคลึงกับ ADA 2009 เดิม โดย เพิ่มเติมนิยามของ euglycemic DKA ว่า การมีภาวะ ketoacidosis ในผู้เป็นเบาหวานที่ระดับน�้ำตาล ไม่ถึง 250 mg/dL ADA ADA/EASD consensus D Blood sugar >250 mg/dL Blood sugar ≥200 mg/dL หรือมีประวัติเป็นเบาหวาน K Ketone positive (serum หรือ urine) Capillary หรือ blood beta-hydroxybutyrate ≥3 mmol/L Urine ketone strip 2+ หรือมากกว่า A HCO3 <18 mEq/L Anion gap >10 mEq/L pH <7.3 pH <7.3 หรือ HCO3 <18 mEq/L Mild DKA Moderate DKA Severe DKA Blood sugar ≥200 mg/dL หรือมีประวัติเป็นเบาหวาน beta-hydroxybutyrate ≥3 - 6 mmol/L ≥3 - 6 mmol/L >6 mmol/L Acidosis pH > 7.25 - 7.3 หรือ HCO3 15-18 mEq/L pH 7.0 - 7.25 หรือ HCO3 10-<15 mEq/L pH <7.0 HCO3 <10 mEq/L ระดับ ความรู้สึกตัว Alert Alert/drowsy Stupor/coma Update in the Management of Hyperglycemic emergencies ตารางที่ 1 เปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัย ตารางที่ 2 ระดับความรุนแรงของ DKA 19
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 การรักษาและการติดตามการรักษา การรักษาภาวะ DKA ประกอบไปด้วย การให้สารน�้ำ การให้ยาอินซูลิน การปรับระดับโพแทสเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม การตรวจติดตามป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน การแก้ไขเหตุกระตุ้น และการป้องกันไม่ให้เกิดซ�้ำ โดยทุก ขั้นตอนต้องมีการตรวจติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด โดยจาก ADA/EASD consensus มีการเปลี่ยนแปลงในค�ำแนะน�ำในการรักษา ดังหัวข้อต่อไปนี้ สารน�้ำ การให้สารน�้ำเป็นขั้นแรกที่ส�ำคัญของการรักษา DKA โดยการให้สารน�้ำ มีจุดประสงค์เพื่อให้ circulatory volume อยู่ในสภาวะปกติ ช่วยในการขับ คีโตนออกจากร่างกาย และแก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย โดยปริมาณ สารน�้ำที่ขาด โดยเฉลี่ยเท่ากับ 100 ml/kg ซึ่งควรได้รับการทดแทนด้วยสารน�้ำ ชนิด crystalloid กรณีที่ผู้ป่วยมีโรคร่วม เป็นโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) หรือไตเรื้อรัง ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อายุน้อย ควรให้สารน�้ำอย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะ volume overload และ cerebral edema ชนิดของสารน�้ำที่แนะน�ำให้ใช้คือ 0.9% NaCl โดยมีการพูดถึงการใช้ balanced solution เช่น Ringer lactate ในการรักษาภาวะ DKA มากขึ้น ในช่วงหลัง โดยพบว่าท�ำให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis น้อยกว่า และอาจจะท�ำให้ resolution of DKA เร็วกว่า อย่างไรก็ตาม จากข้อมูล ทั้งหมดที่มีอยู่ในปัจจุบัน จึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่าการใช้ balanced solution ดีกว่าการใช้ 0.9% NaCl หรือไม่ ร่วมกับแพทย์ส่วนใหญ่คุ้นเคยกับ การใช้ 0.9% NaCl เป็นอย่างดี ดังนั้นจึงยังคงแนะน�ำให้ใช้ 0.9% NaCl ไปก่อน อินซูลิน มีค�ำแนะน�ำที่เปลี่ยนแปลง 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ การใช้อินซูลินทางใต้ ผิวหนังกรณีที่เป็น mild DKA และแนะน�ำการให้ basal insulin ใน DKA ส�ำหรับ JBDS และ ADA/EASD consensus แนะน�ำให้ใช้วิธี fixed-rate intravenous insulin infusion (FRIII) โดย regular insulin 0.1 unit/kg/hr โดยไม่ต้องฉีด bolus โดยแนะน�ำให้ผสม regular insulin 50 units กับ 0.9% NaCl 49.5 ml เพื่อให้ได้ความเข้มข้น 1 unit/ml และหลังจากที่ให้ยา อินซูลินแล้ว ต้องมีการติดตามระดับน�้ำตาลและคีโตนในเลือด ทุก 1 ชั่วโมง โดยมีเป้าหมายการรักษาดังนี้ ระดับคีโตนลดลง อย่างน้อย 0.5 mmol/L/hr หรือ ระดับ serum bicarbonate เพิ่มขึ้น 3 mmol/L/hr ร่วมกับระดับน�้ำตาลในเลือดลดลง 54 mg/dL/hr กรณีที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย แนะน�ำให้เพิ่มอัตราการให้อินซูลินขึ้นจากเดิม ทีละ 1 ยูนิตต่อชั่วโมง โดยสามารถปรับอัตราการให้อินซูลินเพิ่มได้ทุก 1 ชั่วโมง หลังจากที่ระดับน�้ำตาลลดลงมาน้อยกว่า 250 mg/dL ให้เปลี่ยนเป็นสารน�้ำที่มี น�้ำตาล เช่น 10% dextrose และพิจารณาลด regular insulin ลงเหลือ 0.05 unit/kg/hr และ ให้คงการให้อินซูลินทางหลอดเลือดด�ำจนกว่าผู้ป่วย จะเข้าเกณฑ์การหายจาก DKA โดยให้รักษาระดับ น�้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 150-250 mg/dL โดย ถ้าระดับน�้ำตาลต�่ำกว่าเกณฑ์และยังมีภาวะ acidosis และ ketonemia ให้ใช้วิธีเพิ่มปริมาณ dextrose IV เช่น การปรับเพิ่ม rate IV หรือเพิ่มความเข้มข้นของ สารน�้ำ ไม่ควรใช้วิธีหยุดการให้อินซูลินชั่วคราว หรือ ลดอินซูลินลงจนเหลือน้อยกว่า 0.05 unit/kg/hr เพราะจะท�ำให้ผู้ป่วยไม่หายจากภาวะ ketoacidosis กรณีที่เป็นภาวะ euglycemic DKA แนะน�ำ ให้สารน�้ำเป็น 10% glucose เริ่มต้นที่ 125 ml/hr ร่วมกับให้ regular insulin 0.1 unit/kg/h ตั้งแต่ แรก และตรวจติดตามระดับน�้ำตาลในเลือดทุก 1 ชั่วโมง โดยให้รักษาระดับน�้ำตาลในเลือดให้อยู่ ระหว่าง 150-250 mg/dL กรณีที่ระดับน�้ำตาลยัง ลดลงเกินเป้าหมายในขณะที่ให้ 10% glucose iv อยู่ แนะน�ำให้ลดขนาดอินซูลินลงเป็น 0.05 unit/kg/hr กรณีที่ผู้ป่วยฉีดยา basal insulin (glargine, detemir, degludec) อยู่เดิม ทาง JBDS แนะน�ำ ให้ฉีดยา basal insulin ขนาดเดิม ณ เวลาเดิม ควบคู่ไปกับการให้ FRIII หรือกรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ (newly diagnosed diabetes) แนะน�ำให้ basal insulin ขนาด 0.15-0.3 unts/kg ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีหลักฐานว่าสามารถลด การเกิดภาวะ rebound ketosis ภายหลังจากที่หยุด การให้อินซูลินทางหลอดเลือดด�ำได้ กรณีผู้ป่วยที่ติด insulin pump โดยทั่วไป แนะน�ำให้หยุดการใช้ insulin pump ชั่วคราว และ รักษา DKA ตามปกติ ส�ำหรับผู้ป่วยที่ใช้ continuous glucose monitoring (CGM) อาจไม่จ�ำเป็นต้อง ถอดออกจากตัวผู้ป่วย แต่ไม่แนะน�ำให้ใช้ค่าระดับ น�้ำตาลจาก CGM ติดตามระดับน�้ำตาลในเลือด ในขณะที่มีภาวะ DKA เนื่องจากไม่มีข้อมูลความ แม่นย�ำของระดับน�้ำตาลในภาวะนี้ เกณฑ์ การเปลี่ยนแปลงจากเกณฑ์เดิม Hyperglycemia Plasma glucose ≥600 mg/dL - Hyperosmolarity Effective serum osmolarity >300 mOsm/L = 2xNa +glucose (mg/dL)/18 Effective serum osmolality ลดลงจาก 320 เป็น 300 mOsm/L Absence of significant ketonemia Serum or point of care ketones <3 mmol/L หรือ Urine ketone strip <2+ มีการเพิ่ม cut-offs ที่เป็น quantitative Absence of acidosis pH ≥7.3 และ serum bicarbonate ≥15 mEq/L ลดระดับ bicarbonate จาก 18 เหลือ 15 ตารางที่ 3 เกณฑ์การวินิจฉัย HHS 20
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติไทย แนะน�ำว่า ขณะที่ให้การรักษา DKA เป้าหมาย ของระดับน�้ำตาลในเลือดควรอยู่ระหว่าง 140-180 มก./ดล. โดยลดระดับน�้ำตาล ในเลือดลงชั่วโมงละ 50-75 มก./ดล. เพื่อรักษาสมดุลของออสโมลาและ เกลือแร่ระหว่างเลือดและน�้ำไขสันหลังในสมอง การลดระดับน�้ำตาลในเลือดที่เร็ว เกินไป ส่งผลให้มีความเสี่ยงการเกิดภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ และระดับเกลือแร่ โพแทสเซียมในเลือดต�่ำได้ อย่างไรก็ตาม หากระดับน�้ำตาลในเลือดลดลงไม่ถึง ร้อยละ 10 ในชั่วโมงแรกหลังเริ่มรักษา อาจพิจารณาให้ regular insulin 0.07-0.14 ยูนิตต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำใน 5 นาทีอีกครั้งได้ เพื่อให้ระดับน�้ำตาลลดลงตามเป้าหมายเร็วขึ้น ถ้าระดับน�้ำตาลหลังจากนั้น ไม่ได้ลดลงตามเป้าหมาย (น�้ำตาลในเลือดลดลง ≤ 50-75 มก./ดล. หรือ blood ketone ลดลงน้อยกว่า 0.5 mmol/L/hr หรือ venous bicarbonate เพิ่มขึ้น น้อยกว่า 3 mmol/L/hr ให้พิจารณาว่ายังมีภาวะขาดน�้ำหรือสายที่ให้อินซูลินมี การอุดตันหรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะดังกล่าว ให้เพิ่มอินซูลินหยดเข้าทางหลอดเลือดด�ำ ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าระดับน�้ำตาลในเลือดลดลงได้ตามเป้าหมาย และเมื่อ ระดับน�้ำตาลในเลือดลดลงถึง 250 มก./ดล. ควรลดขนาดอินซูลินลงเหลือ 0.02-0.03 ยูนิต/กก./ชม. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำหรือ เกลือแร่โพแทสเซียมต�่ำ มีการกล่าวถึงทางเลือกของการให้ intravenous regular insulin ว่า การให้ rapid-acting insulin analog (aspart, glulisine, lispro ชนิดฉีดเข้า ใต้ผิวหนัง อาจใช้ในรายที่เป็น mild ถึง moderate DKA ที่มีภาวะรู้สติและ ความดันปกติ การเปลี่ยนจากอินซูลินทางหลอดเลือดด�ำมาเป็นอินซูลินฉีด ใต้ผิวหนัง หลังจากการให้การรักษาข้างต้นไปแล้ว แนะน�ำให้อินซูลินทางหลอดเลือด ด�ำไปจนกว่าระดับคีโตนในเลือดจะน้อยกว่า 0.6 mmol/L และ pH >7.3 โดย ไม่ใช้ระดับ serum bicarbonate ในการประเมินการหายจาก DKA เนื่องจาก อาจมีภาวะ hyperchloremic metabolic acidosis ร่วมด้วยได้ เมื่อผู้ป่วย หายจากภาวะ DKA แล้วให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นอินซูลินฉีดใต้ผิวหนัง แนะน�ำให้ ฉีดยาอินซูลินไปอย่างน้อย 30-60 นาทีก่อนที่จะหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดด�ำ โดยกรณีฉีดยาอินซูลินอยู่เดิมและมีการควบคุมระดับน�้ำตาลได้พอสมควร (HbA1c <8%) อาจพิจารณาใช้อินซูลินสูตร และขนาดเดิมได้ • กรณีเดิมใช้ basal-bolus insulin แนะน�ำให้ฉีด basal insulin ตาม เดิมในขณะที่ให้การรักษา DKA ด้วยอินซูลินทางหลอดเลือดด�ำ และเมื่อหาย จาก DKA แล้ว ให้ฉีดยาอินซูลินออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหาร อย่างน้อย 30-60 นาที ก่อนหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดด�ำ • กรณีเดิมใช้ premixed insulin สามารถฉีดยา pre-mixed insulin ก่อนอาหาร เช้าและเย็นตามเดิมได้ โดยหยุดยาอินซูลินทางหลอดเลือดด�ำ 30-60 นาที หลังฉีดยาอินซูลินใต้ผิวหนัง • กรณีผู้ป่วยไม่เคยฉีดยาอินซูลิน แนะน�ำให้ค�ำนวณขนาดอินซูลินที่ใช้ ต่อวัน (total daily dose, TDD) 0.5-0.75 units/kg/day โดยกรณีที่ผู้ป่วย มีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น อ้วน หรือเป็นวัยรุ่น ให้พิจารณาใช้ 0.75 units/kg/day โดยแบ่งเป็น basal insulin 50% และ prandial insulin 50% โดยมีการติดตามระดับน�้ำตาลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากความต้องการ อินซูลินอาจค่อยๆ ลดลงได้หลังจากที่หายจากภาวะ DKA การประเมินผู้ป่วยเพื่อการวางแผนการ รักษาต่อเนื่อง ทางทีมผู้ดูแลควรมีการประเมินหาสาเหตุ ของการเกิด DKA เช่น การเจ็บป่วย ติดเชื้อ เป็นต้น และให้การรักษาเฉพาะ นอกจากนี้ควรมีการประเมิน ด้านเบาหวานเพื่อวางแผนการจ�ำหน่ายและติดตาม โดยควรประเมินปัจจัยกระตุ้นของ DKA รวมถึง ทบทวนการคุมระดับน�้ำตาลของผู้ป่วย ว่าอยู่ใน เกณฑ์ที่เหมาะสมหรือไม่ มีการประเมินและ ทบทวนความรู้ในการดูแลตนเอง (Diabetes SelfManagement and Education and Support; DMSES) โดยทาง JBDS แนะน�ำให้มีการปรึกษา ทีมดูแลเบาหวานประจ�ำโรงพยาบาล (ถ้ามี) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากมีส่วนส�ำคัญในการช่วยประเมินผู้ป่วย ให้ความรู้ ติดตาม และป้องกันการเกิด DKA ซ�้ำได้ กรณีเป็น euglycemic DKA จากยา SGLT2i แนะน�ำให้หยุดยา และควรมีระบบบันทึกการเกิด adverse reaction จากยา ส่วนการตัดสินใจเริ่ม ยาใหม่หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป โดยอาจ ปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวาน สรุป ภาวะ DKA เป็นภาวะฉุกเฉินที่จ�ำเป็นต้องได้ รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ปัจจุบันได้มีองค์ความรู้ ใหม่เพิ่มขึ้นหลายประการและมีการเปลี่ยนแปลง แนวทางเวชปฏิบัติ ทั้งในด้านการวินิจฉัย ที่ไม่จ�ำเป็น ต้องมีระดับน�้ำตาลในเลือดสูงเสมอไป การใช้ระดับ คีโตนในการช่วยตรวจติดตาม การให้ยาอินซูลิน ใต้ผิวหนังควบคู่กับการให้อินซูลินทางหลอดเลือดด�ำ จนไปถึงการป้องกันการเกิดซ�้ำที่ให้ความส�ำคัญ ของทีมดูแลเบาหวาน เอกสารอ้างอิง 1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43. 2. Dhatariya KK, Joint British Diabetes Societies for Inpatient C. The management of diabetic ketoacidosis in adults-An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet Med. 2022;39(6):e14788. 3. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015;38(9):1687-93. 21
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 22 รศ. พญ. ชุตินธร ศรีพระประแดง สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี Read online Endocrine insight Endocrine Insight รูปที่ 1 ในช่วงต้นปี 2567 มีเรื่องทางต่อมไร้ท่อที่น่าสนใจตีพิมพ์ในวารสารการ แพทย์ 3 เรื่อง ซึ่งเป็นเรื่องที่พบบ่อยและสามารถน�ำไปใช้ในเวชปฏิบัติได้ 1. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation ตีพิมพ์ในวารสาร Endocrine Reviews ได้สรุปความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญในงานประชุม 6th International Conference “Controversies in Vitamin D” มีประเด็นที่ ส�ำคัญ ดังนี้ • การประเมิน vitamin D status ควรตรวจวัดระดับ total serum 25-hydroxy vitamin D (วัดรวมทั้ง vitamin D2 และ D3) แต่อย่างไรยังมี ข้อแตกต่างในเรื่องวิธีการตรวจและ standardization นอกจากนั้นระดับ vitamin D ที่ต้องการในแต่ละบุคคลยังมีความแตกต่างกันไปขึ้นกับโรคประจ�ำตัวของผู้ป่วย • หลีกเลี่ยงการตรวจคัดกรองระดับ vitamin D ในประชากรทั่วไป ที่แข็งแรงดี ให้ตรวจวัดในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการขาด vitamin D หรือมีภาวะ metabolic bone disease • การให้ vitamin D เสริม ควรให้เป็นแบบ รับประทานรายวันได้ แต่เพื่อเพิ่ม drug compliance อาจให้เป็นรายสัปดาห์หรือห่างได้ถึง 4 สัปดาห์ (ทุกเดือน) ได้ โดยแนะน�ำให้เป็น oral cholecalciferol (vitamin D3) หรือ ergocalciferol (vitamin D2) ส่วน calcitriol ซึ่งเป็น active vitamin D พิจารณา ใช้ในผู้ที่มีปัญหาโรคไตที่ขาด 1-alpha-hydroxylase หรือมีโรค vitamin D resistant rickets type 1, X-linked hypophosphatemic rickets, chronic hypoparathyroidism 2. Endocrine health in survivors of adult-onset cancer ตีพิมพ์ในวารสาร The Lancet Diabetes & Endocrinology เกี่ยวกับ การติดตามและดูแลปัญหาทางต่อมไร้ท่อในผู้ป่วย ที่รอดจากมะเร็งที่เกิดในช่วงวัยผู้ใหญ่ จากเดิม ข้อมูลส่วนใหญ่จะเป็นการติดตามในผู้ป่วยที่รอด จากมะเร็งที่เกิดในวัยเด็กมากกว่า ปัจจุบันการดูแล รักษามะเร็งดีขึ้นมากและผู้ป่วยมีอายุยืนยาว แพทย์ จึงควรให้การดูแลต่อเนื่องในด้านอื่น ๆ ด้วย โดย ภาวะแทรกซ้อนทางโรคต่อมไร้ท่อพบได้ถึงร้อยละ 40-60 เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมนต่อมใต้สมอง ภาวะ พร่องฮอร์โมนไทรอยด์ กระดูกพรุน เบาหวาน อ้วน ไขมันสูง และภาวะ hypogonadism เป็นต้น ซึ่ง มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและรับการรักษาที่เหมาะสม ดังนั้น จึงควรมีการประเมินตั้งแต่เริ่มให้การรักษา มะเร็ง และมีการติดตามเพื่อตรวจสืบค้นเมื่อมี ความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของโรคต่อมไร้ท่อ เช่น อายุมาก ได้รับการฉายแสงทั้งตัวหรือที่ศีรษะ เคมีบ�ำบัดชนิดที่ได้รับ alkylating agent การรักษา ด้วยยาที่มีผลต่อต่อมไร้ท่อ เช่น aromatase เอกสารอ้างอิง Giustina A et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocr Rev. 2024:bnae009. doi: 10.1210/endrev/bnae009.
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 23 รูปที่ 2 รูปที่ 3 ที่มา https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0776_Roux-En-Y_01.png inhibitor ในมะเร็งเต้านม androgen deprivation therapy ในมะเร็งต่อม ลูกหมาก ยา immune checkpoint inhibitor หรือมีอาการผิดปกติ เช่น น�้ำหนักเปลี่ยนแปลง อ่อนเพลีย ขาดประจ�ำเดือน กระดูกหัก เป็นต้น 3. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia ตีพิมพ์ในวารสาร Endocrine Connections ปัจจุบันการผ่าตัด bariatric เช่น Roux-en-Y gastric bypass, gastric banding, sleeve gastrectomy มากขึ้นเรื่อยๆ ในผู้ป่วยโรคอ้วนหรือเบาหวาน เพื่อลดน�้ำหนักหรือท�ำให้เบาหวานอยู่ในระยะสงบ ภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่พบ ได้หลังการผ่าตัด คือ ภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ มักเป็น postprandial hypoglycaemia เกิดหลังรับประทานอาหารประมาณ 2 - 4 ชั่วโมง เอกสารอ้างอิง Link-Rachner CS et al. Endocrine health in survivors of adult-onset cancer. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(5):350-364. Post-bariatric hypoglycaemia ควรแยกโรค กับสาเหตุของ hypoglycaemia อื่น ๆ และแยก กับภาวะอื่น ๆ ที่อาการคล้ายภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ เช่น early dumping (เกิดภายใน 1 ชั่วโมงหลังอาหาร มีอาการทาง GI เช่น ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้ ร่วมกับอาการทาง vasomotor เช่น อ่อนเพลีย flushing ใจสั่น เหงื่อออก เป็นลม โดยที่ไม่มีภาวะ น�้ำตาลในเลือดต�่ำ) การวินิจฉัยภาวะน�้ำตาลในเลือด ต�่ำใช้ตาม Whipple’s triad โดยไม่แนะน�ำการ ท�ำ dynamic provocation test เช่น oral glucose tolerance test เพราะน�้ำตาลที่ใช้ทดสอบสามารถ กระตุ้นการเกิด post-prandial hypoglycaemia ได้ ส่วน mixed meal test ใช้ liquid diet ซึ่งอาจ ไม่ใช่ mixed meal ที่แท้จริงเพราะมีความแตกต่าง ในแง่การย่อยอาหารและ gastric emptying ใน ผู้ที่ผ่าตัด bariatric บางรายต้องรอการทดสอบ นานถึง 4 ชั่วโมง เนื่องจากเกิดภาวะน�้ำตาลในเลือด ต�่ำช้า ถ้าต้องการตรวจระดับน�้ำตาลที่บ้าน แนะน�ำ ให้ใช้เครื่องตรวจน�้ำตาลปลายนิ้ว โดยไม่แนะน�ำ ให้ใช้ continuous glucose monitoring การรักษา เริ่มต้นที่การปรับพฤติกรรมการ รับประทานอาหาร ได้แก่ รับประทานทีละน้อย และบ่อย ๆ อาจต้องแบ่งรับประทานถึง 6 ครั้งต่อวัน ลดปริมาณคาร์โบไฮเดรต (น้อยกว่า 30 กรัมต่อมื้อ) และรับประทาน low glycemic index หลีกเลี่ยง อาหารที่กระตุ้นให้เกิดน�้ำตาลต�่ำ; เรียนรู้วิธีการ รักษาภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ; ยาที่เป็น first-line ในการรักษา ได้แก่ acarbose ส่วนยาอื่น ๆ ได้แก่ short acting subcutaneous octreotide ก่อน อาหาร 3 ครั้งต่อวันหรือ long-acting intramuscular pasireotide LAR, diazoxide การผ่าตัด แก้คืน (reversal surgery) ควรพิจารณาโดยทีม สหสาขาที่มีศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้าน bariatric นอกจากนั้นควรระวังการเกิดอุบัติเหตุจากการ ขับรถกรณีเกิดภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ และอย่าลืม ประเมินและให้การดูแลภาวะทางโภชนาการไม่ให้ เกิด nutritional deficiency เอกสารอ้างอิง Hazlehurst J et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocr Connect. 2024;13(5):e230285.
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 24 Risk of emerging complications of diabetes mellitus ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี Read online DM & Endocrine update ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน อาจจะแบ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ได้แก่ ภาวะน�้ำตาลต�่ำ น�้ำตาลสูงวิกฤต (DKA, HSS). Lactic acidosis ส่วนภาวะ แทรกซ้อนเรื้อรังที่เป็น Traditional compilations ได้แก่ 1. ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเล็ก เช่น ไต ตา เส้นประสาท 2. ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดใหญ่ เช่น หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือด สมอง หลอดเลือดส่วนปลาย แต่ในปัจจุบันพบว่า มีความสัมพันธ์กันระหว่างภาวะแทรกซ้อนของ หลอดเลือดเล็กและภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดใหญ่ เช่น โรคไตและโรค หัวใจและหลอดเลือดรวมถึงการเสียชีวิตดังข้อมูล จาก KDIGO 20241 (รูปที่ 1) ซึ่งจะพบว่าการที่การท�ำงานของไตลดลงและ การที่มี albuminuria มากขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยง ต่อการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะ หัวใจวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหลอดเลือดส่วน ปลาย การเกิดไตวายเฉียบพลัน การล้างไต การนอน โรงพยาบาล และการเสียชีวิต ซึ่งการให้การดูแล รักษาต้องมีส่วนของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ได้แก่ อาหารสุขภาพ การออกก�ำลังกาย การงดบุหรี่ การลดน�้ำหนักถ้าเกิน และส่วนของการใช้ยาเพื่อ ลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยควบคุม ระดับน�้ำตาล ระดับความดันโลหิต ระดับไขมัน ให้ ได้ตามเป้าหมาย ตามแนวทางการดูแลโรคเบาหวาน ในประเทศไทยประจ�ำปี 25662 ดังตารางที่ 1 ส่วนการรักษาเพื่อชะลอไตตาม KDIGO 2024 ได้แสดงใน (รูปที่ 2) โดยลดความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ อาหารสุขภาพ การออกก�ำลังกาย การงดสูบบุหรี่ การลดน�้ำหนักตัว ด้านการพิจารณาใช้ยา กรณีการลดน�้ำตาล พิจารณา ยากลุ่ม SGLT-2 inh รองลงมาจะเป็น GLP-1 RA ส่วนการควบคุมความดันจะเริ่มจากยากลุ่ม RAS blockage รองลงมาจะเป็น MRAs ในเบาหวานที่มี ข้อบ่งชี้ และ Dihydropyridine CCB และ/หรือ diuretic การลดไขมันจะเริ่มที่ยากลุ่ม statin รอง ลงมาจะเป็น ezetimibe, PCSK9 inhibitor และ ถ้ามีโรคหัวใจและหลอดเลือดจะมีการใช้ยา antiplatelet ส่วนปัจจัยอื่นที่พิจารณาในผู้เป็นโรคไต ได้แก่ ภาวะซีด ความเป็นกรดด่าง ความผิดปกติของ เกลือแร่ และ ความผิดปกติของกระดูก รูปที่ 1 ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะหัวใจวาย หัวใจเต้น ผิดจังหวะ โรคหลอดเลือดส่วนปลาย การเกิดไตวายเฉียบพลัน การล้างไต การนอน โรงพยาบาล การเสียชีวิต ในผู้ที่มีโรคไตเสื่อมและ/หรือ มีปริมาณไข่ขาวในปัสสาวะ1 considered as having CKD.55 The CKD-PC investigators repeated all 10 heatmaps using creatinine- and cystatin C– based eGFR (eGFRcr-cys), in part to evaluate whether the weaker associations of CKD G3a, A1 with clinical outcomes were caused by the limitations of the specific creatinine-based equation eGFRcr, compared with eGFRcr-cys, which has been established as a better approximation of measured GFR (mGFR) than eGFRcr (Figure 612). Overall eGFRcr <10 10–29 30–299 300–999 1000+ <10 10–29 30–299 105+ 1.6 2.2 2.9 4.3 5.8 1.1 1.4 2.0 90–104 ref 1.3 1.8 2.6 3.1 ref 1.3 1.6 60–89 1.0 1.3 1.7 2.2 2.8 1.1 1.3 1.6 45–59 1.3 1.6 2.0 2.4 3.1 1.4 1.7 2.0 30–44 1.8 2.0 2.5 3.2 3.9 1.9 2.0 2.4 15–29 2.8 2.8 3.3 4.1 5.6 2.7 3.1 3.1 <15 4.6 5.0 5.3 6.0 7.0 4.6 5.6 4.8 105+ 1.4 2.0 3.0 4.1 5.4 1.2 1.6 2.2 90–104 ref 1.3 1.9 2.7 3.6 ref 1.3 1.6 60–89 1.0 1.4 1.7 2.4 3.2 1.1 1.3 1.7 45–59 1.4 1.7 2.2 2.8 3.8 1.4 1.6 1.9 30–44 2.0 2.3 2.8 3.7 4.6 1.6 1.7 2.0 15–29 3.2 3.1 3.5 5.0 6.5 1.8 2.1 2.1 <15 6.1 6.4 6.4 7.3 8.2 3.2 2.8 2.9 105+ 0.5 1.2 2.9 7.7 25 1.2 1.7 2.7 90–104 ref 1.8 4.3 12 43 ref 1.3 2.0 60–89 2.3 4.9 10 27 85 1.1 1.4 1.9 45–59 13 19 37 89 236 1.6 1.8 2.4 30–44 50 58 115 240 463 2.2 2.5 3.1 15–29 283 301 443 796 1253 3.6 3.5 4.1 <15 770 1040 1618 2297 2547 5.1 5.7 5.8 105+ 1.0 1.6 2.4 3.7 5.5 1.1 1.3 1.7 90–104 ref 1.4 2.1 3.2 5.0 ref 1.2 1.5 60–89 1.6 2.2 3.1 4.3 6.7 1.0 1.2 1.4 45–59 3.5 4.0 5.1 6.9 9.0 1.2 1.3 1.5 30–44 5.6 5.9 6.8 8.6 11 1.4 1.5 1.7 15–29 8.3 8.0 8.5 9.9 10 1.9 1.8 2.0 <15 8.5 11 7.9 5.5 5.7 2.6 2.5 3.1 105+ 1.4 1.7 2.1 2.1 2.3 0.9 1.4 1.9 90–104 ref 1.1 1.3 1.5 1.7 ref 1.3 1.9 60–89 1.0 1.1 1.3 1.5 1.8 1.0 1.3 1.8 45–59 1.3 1.3 1.5 1.7 2.1 1.5 1.7 2.1 Urine albumin-creatinine r g/gm ,oita U g/gm ,oitar eninitaerc-nimubla enir All-cause mortality: 82 cohorts 26 444 384 participants; 2 604 028 events Myocardial infarction: 64 cohorts 22 838 356 participants; 451 063 events Kidney failure with replacement therapy: 57 cohorts 25 466 956 participants; 158 846 events Heart failure: 61 cohorts 24 603 016 participants; 1 132 443 events Cardiovascular mortality: 76 cohorts 26 022 346 participants; 776 441 events Stroke: 68 cohorts 24 746 436 participants; 461 785 events Acute kidney injury: 49 cohorts 23 914 614 participants; 1 408 929 events 22 886 642 participants; 1 068 701 events Hospitalization: 49 cohorts 25 426 722 participants; 8 398 637 events Peripheral artery disease: 54 cohorts 24 830 794 participants; 378 924 events 30–44 1.5 1.5 1.6 1.9 2.3 2.0 1.9 2.5 15–29 1.8 1.8 1.9 2.4 2.8 3.3 3.3 3.8 <15 2.7 2.8 3.0 3.2 3.8 9.1 9.0 9.6 300–999 1000+ 2.7 3.8 2.2 3.2 2.2 3.1 2.8 3.7 3.2 4.3 4.2 5.1 6.0 6.0 3.1 4.3 2.4 3.1 2.2 3.0 2.3 2.9 2.4 3.0 2.7 3.0 3.2 3.8 4.2 6.9 2.8 4.2 2.7 4.2 3.4 5.0 4.2 6.5 5.8 8.1 7.9 9.9 2.4 3.5 1.9 2.3 1.7 2.2 1.8 2.4 2.0 2.4 2.6 3.0 3.6 4.2 2.8 5.0 2.8 4.3 2.5 3.8 2.9 4.2 3.6 5.0 5.7 8.1 13 14 Figure 5 | Associations of chronic kidney disease (CKD) staging by estimated glomerular filtration rate by creatinine (eGFRcr) and albumin-to-creatinine ratio (ACR) categories and risks for 10 common complications in multivariable-adjusted analyses. Numbers reflect the adjusted hazard ratio compared with the reference cell. Adjustment variables included age, sex, smoking status (current, former, or never), systolic blood pressure, total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, body mass index, use of antihypertensive medications, and a medical history of diabetes, coronary heart disease, stroke, heart failure, atrial fibrillation, peripheral artery disease, cancer, and chronic obstructive pulmonary disease, where relevant. The colors were determined for each outcome separately using the following rule: the percentile shaded the darkest green color corresponds to the proportion of cells in the grid without CKD (e.g., 6 of 35 cells with eGFR $60 ml/ min per 1.73 m2 and ACR <30 mg/g [<3 mg/mmol]), and the percentile shaded the darkest red color corresponds to proportion expected to be at highest risk (e.g., 11 of 35 cells with eGFR <15 ml/min per 1.73 m2 and albumin-to-creatinine ratio 1000þ mg/g [100þ mg/mmol]). In this manner, the numbers of green and red cells are consistent across outcomes, but the patterns are allowed to differ. ref, reference cell. Reproduced with permission from JAMA, Writing Group for the CKD Prognosis Consortium; Grams ME, Coresh J, Matsushita K, et al. Estimated glomerular filtration rate, albuminuria, and adverse outcomes: an individual-participant data meta-analysis. JAMA. 2023;330(13):1266–1277.12 Copyright ª 2023 American Medical Association. All rights reserved. www.kidney-international.org relative and absolute risks associated with CKD
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 25 นอกจากนี้มีความสัมพันธ์กันระหว่างภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดเล็ก ด้วยกัน เช่น ตา และไต อาจจะพบร่วมกันถ้าแต่ละโรคมีความรุนแรงมากขึ้น จึงอาจจะไม่สามารถแยกการรักษาออกจากกัน และควรมีการคัดกรองเช่นกัน ประกอบกับพบว่าผู้เป็นเบาหวานอาจจะมีความเสี่ยงกับโรคต่าง ๆ มากขึ้น ที่อาจ จะเรียกว่าเป็น emerging complications of diabetes mellitus ซึ่งได้ แสดงใน (รูปที่ 3) ดังนั้น การรักษาผู้เป็นเบาหวานโดยองค์รวม อาจจะต้องพิจารณาทั้งภาวะแทรกซ้อนของหลอด เลือดเล็กและหลอดเลือดใหญ่ไปพร้อม ๆ กัน เช่น Cardio-renal protection เช่นเดียวกับการพิจารณา Traditional complications และ emerging complications of diabetes mellitus Emerging complications of diabetes mellitus นอกจากการเสียชีวิตในผู้เป็นเบาหวานจะ เกิดจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ปัจจุบันพบผู้ป่วย เสียชีวิตจากโรคมะเร็งเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะมะเร็ง ทางเดินอาหารและมะเร็งที่สัมพันธ์กับเพศหญิง การรับไว้ในโรงพยาบาล และการเสียชีวิตจากการ ติดเชื้อ รวมถึงการติดเชื้อ COVID, ปอดบวม การ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ แผลที่เท้า ส่วนภาวะอื่นที่พบร่วมกับผู้เป็นเบาหวานมาก ขึ้น เช่น cognitive impairment, fatty liver, obstructive sleep apnea, depression ซึ่งอาจ จะท�ำให้ผู้ดูแลต้องคัดกรอง โรคตับ มะเร็ง ภาวะ ซึมเศร้าในผู้เป็นเบาหวาน ตารางที่ 1 เป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อชะลอภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด2 รูปที่ 2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการเลือกใช้ยาในการชะลอไต1 This practice point calls out the need for a comprehensive and integrated approach to lifestyle modification and recognizes that in some circumstances, there is value in referring people to professionals or programs with expertise in lifestyle modification. We also appreciate that different healthcare systems and regions will have variable access to such specialized services or teams, and thus availability may be an issue. 3.2.1 Avoiding use of tobacco products The Work Group concurs with the previous KDIGO recommendations to advise people with diabetes and CKD who use tobacco to quit using tobacco products23 and extends that advice to all people with CKD who use tobacco products to reduce the risk of associated premature mortality from CVD, as well as risk of respiratory diseases and cancer.437 Intensive nurse-led programs appear effective at supporting smoking abstinence and can be combined with pharmacological intervention (e.g., nicotine replacement therapy of nicotine-receptor partial agonists) to improve smoking abstinence over 16 weeks.438 See the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease21 and KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease23 for full details. Healthy diet Weight management Stop use of Physical activity tobacco products SGLT2i continue until dialysis or transplant Aim for SBP <120 mm Hg RAS inhibitor* at maximum tolerated dose (if HTN) Statin-based therapy moderate- or high-intensity statin Manage hyperglycemia as per the KDIGO Diabetes Guideline, including use of GLP-1 RA where indicated Use ns-MRA in people with diabetes and an indication for use Dihydropyridine CCB and/or diuretic if needed to achieve individualized BP target Antiplatelet agent for clinical ASCVD ASCVD risk, lipids BP Lifestyle First-line drug therapy for most patients + Targeted therapies for complications Steroidal MRA if needed for resistant hypertension if eGFR ≥45 Ezetimibe, PCSK9i indicated based on ASCVD risk and lipids Manage anemia, CKD-MBD, acidosis, and potassium abnormalities, where indicated Use the same principles to diagnose and manage ASCVD and atrial fibrillation as in people without CKD Regular risk factor reassessment (every 3–6 months) Figure 18 | Holistic approach to chronic kidney disease (CKD) treatment and risk modification. *Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker should be first-line therapy for blood pressure (BP) control when albuminuria is present; otherwise dihydropyridine calcium channel blocker (CCB) or diuretic can also be considered. All 3 classes are often needed to attain BP targets. Icons presented indicate the following benefits: blood pressure cuff ¼ blood pressure–lowering; glucometer ¼ glucose-lowering; heart ¼ heart protection; kidney ¼ kidney protection; scale ¼ weight management. ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CKD-MBD, chronic kidney disease-mineral and bone disorder; eGFR, estimated glomerular filtration rate; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HTN, hypertension; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; MRA, mineralocorticoid receptor antagonist; ns-MRA, nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist; PCSK9i, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor; RAS, renin-angiotensin system; SBP, systolic blood pressure; SGLT2i, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor. Modified from Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102:S1–S127.23 Copyright ª 2022, KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes. Published by Elsevier Inc. on behalf of the International Society of Nephrology. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). chapter 3 www.kidney-international.org S206 Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314 การควบคุม / การปฏิบัติตัว เป้าหมาย ระดับแอล ดี แอล คอเลสเตอรอล • อายุ 20 - 40 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด > 2 ปัจจัย หรืออายุ 40 - 75 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจ และหลอดเลือด < 2 ปัจจัย • อายุ 40 - 75 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด ≥ 2 ปัจจัย • อายุ 40 - 75 ปี และเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะนํา +) < 100 มก./ดล. และลดลงจาก ค่าตั้งต้น ≥ 30% < 70 มก./ดล. และลดลงจาก ค่าตั้งต้น ≥ 50% < 55 มก./ดล. และลดลงจากค่าตั้งตัน ≥ 50% ความดันโลหิต • ความดันโลหิตซิสโตลิค (systolic BP) • ความดันโลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักคําแนะนํา +) < 130 มม.ปรอท < 80 มม.ปรอท น�้ำหนักตัว ลดน�้ำหนักในผู้ที่น�้ำหนักเกินหรืออ้วน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักคําแนะน�ำ ++) • ดัชนีมวลกาย • รอบเอวจ�ำเพาะบุคคล (ทั้งสองเพศ) ≥ 5% น�้ำหนักตั้งต้น 18.5 - 22.9 กก.ตร.ม. หรือใกล้เคียง ไม่เกินส่วนสูงหาร 2 การสูบบุหรี่ (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ไม่สูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่ การดื่มสุรา (น�้ำหนักค�ำแนะนํา ++) ไม่ดื่ม (หากไปร่วมงานสังสรรค์ เป็นครั้งคราว ดื่มตามค�ำแนะนํา**) การออกกําลังกาย (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ +) ตามค�ำแนะนําของแพทย์
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 26 โรคมะเร็ง พบว่าผู้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งต่าง ๆ เพิ่มขึ้น ได้แก่ มะเร็ง ตับ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งล�ำไส้ใหญ่และล�ำไส้ตรง มะเร็งเต้านม มะเร็ง endometrium มะเร็งรังไข่ แต่บางการศึกษาพบว่ามะเร็งในต่อมลูกหมากในเพศชาย ลดลง อาจจะเกิดจากการที่ระดับ testosterone ลดลง จากการลดลงของ sex hormone binding globulin ที่สัมพันธ์กับความอ้วน แต่บางการศึกษาก็พบว่า ความชุกเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะเพศชาย ผิวขาว และชาวเอเชีย กลไกการเกิดการเพิ่มความเสี่ยงของโรคมะเร็ง อาจจะเกิดจาก ภาวะ hyperinsulinemia4 , น�้ำตาลสูงและการอักเสบ รวมถึง cellular signaling mechanism เช่น mTOR ซึ่งกระตุ้นการเติบโตและ proliferation ของเซลล์ และ AMP-activated kinase5 ซึ่งมีบางการศึกษาว่า metformin อาจจะมีผล ในการลดการเกิดโรคมะเร็ง6 การติดเชื้อ พบว่าผู้เป็นเบาหวานมีโอกาสติดเชื้อมากกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน7 โดยเพิ่มการรับไว้ในโรงพยาบาลเนื่องจากโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ วัณโรค การติดเชื้อในกระแสเลือด ปอดบวม การติดเชื้อ COVID-19 การติดเชื้อ แผลที่เท้า การติดเชื้อแผลผ่าตัด ซึ่งกลไกเกิดจากการลดลงของการท�ำงานของ neutrophile เมื่อน�้ำตาลสูง8 โดยมีการลดลงของ polymorphonuclear leukocytes, phagocytic activity และ chemotaxis ส่วน mononuclear และ monocyte จะหลั่ง IL-1 และ IL-6 ลดลง ซึ่งมีความจ�ำเป็นต่อการต่อสู้ เชื้อไวรัสหลายชนิด9 และยังพบการหลั่ง cytokine มากขึ้นในคนอ้วน ซึ่งอาจจะ เกิด cytokine storm โรคตับ ผู้ป่วยโรคเบาหวานเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) และ Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) และการเกิด fibrosis ซึ่งความสัมพันธ์ระหว่างเบาหวานและโรคตับมีความสัมพันธ์ทั้งผู้ป่วย ที่มี NAFLD จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน10 และผู้ป่วยที่มี โรคเบาหวานจะมี NAFLD มากขึ้น ซึ่งกลไกดังกล่าวจะสัมพันธ์กับ insulin resistance โดยการดื้ออินซูลินจะท�ำให้เกิด lipolysis และมีการเพิ่มขึ้นของ Free fatty acid ซึ่งจะจับเป็นแหล่งพลังงานในตับ การเพิ่มขึ้นของ FFA ที่ มากเกินไปใน mitochondrial β-oxidation system ท�ำให้เกิดสะสมของ fatty acid และ NAFLD11 และมีส่วนหนึ่งเกิด hepatic inflammation, necrosis และ fibrosis เป็น NASH นอกจากนี้ ยังกลไก ectopic fat deposition12 Affective disorders Depression ความชุกของภาวะซึมเศร้าในผู้เป็นเบาหวาน มากกว่าคนทั่วไปทั้งในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และ ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 Anxiety และ eating disorders ผู้เป็นเบาหวานมีการเกิดภาวะ Anxiety และ อาการ anxiety มากกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน และผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 อาจจะมีปัญหา eating disorder เพิ่มขึ้น ซึ่งกลไกการที่มี affective disorders การ กระตุ้น innate immune system13 การเพิ่ม inflammation ซึ่งเป็นกลไกในเบาหวาน ซึ่งพบว่า มีการเพิ่มขึ้นในภาวะ depression ที่ไม่ได้เป็น เบาหวานเช่นกัน14 กลไกอื่น ได้แก่ ความผิดปกติ ของ hypothalamic pituitary adrenal axis ซึ่ง พบได้ทั้งผู้ป่วยที่มีภาวะ depression15 และเบาหวาน และมีบางรายงานที่กล่าวถึง hippocampal atrophy16-17 นอกจากนี้อาจจะเกิดจาก atherosclerotic Sleep disturbance Obstructive sleep apnea (OSA) ผู้เป็นเบาหวานมีภาวะ OSA มากกว่าผู้ที่ไม่เป็น เบาหวาน แต่เมื่อ adjust ค่า BMI และรอบเอว อาจจะอธิบายว่าอาจจะเกิดจากโรคร่วมคือภาวะอ้วน กลไกการเกิด OSA ในเบาหวาน กลไกการเกิด OSA อาจจะมีความผิดปกติของ autonomic nervous system18 ท�ำให้เกิด sleep disorder breathing และ OSA อาจจะท�ำให้เกิด insulin resistance และ การเกิดเบาหวาน19-20 รูปที่ 3 Traditional complications และ emerging complications of diabetes mellitus3
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 27 เอกสารอ้างอิง1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j. kint.2023.10.018. PMID: 38490803. 2. ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์, สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข และส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ.แนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 2566, กรุงเทพ: บริษัท ศรีเมือง การพิมพ์ จ�ำกัด; 2566. . 3. Tomic D, Shaw JE, Magliano DJ. The burden and risks of emerging complications of diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2022 Sep;18(9):525-539. doi: 10.1038/s41574-022-00690-7. Epub 2022 Jun 6. PMID: 35668219; PMCID: PMC9169030. 4. Weinstein D, Simon M, Yehezkel E, Laron Z, Werner H. Insulin analogues display IGF-I-like mitogenic and anti-apoptotic activities in cultured cancer cells. Diabetes Metab Res Rev. 2009 Jan;25(1):41-9. doi: 10.1002/dmrr.912. PMID: 19145584. 5. Inoki K, Kim J, Guan KL. AMPK and mTOR in cellular energy homeostasis and drug targets. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2012;52:381-400. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010611-134537. Epub 2011 Oct 17. PMID: 22017684. 6. Zhao Y, Sun H, Feng M, Zhao J, Zhao X, Wan Q, et al. Metformin is associated with reduced cell proliferation in human endometrial cancer by inbibiting PI3K/AKT/mTOR signaling. Gynecol Endocrinol. 2018 May;34(5):428-432. doi: 10.1080/09513590.2017.1409714. Epub 2017 Nov 28. PMID: 29182407. 7. Pearson-Stuttard J, Cheng YJ, Bennett J, Vamos EP, Zhou B, Valabhji J, et al. Trends in leading causes of hospitalisation of adults with diabetes in England from 2003 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Jan;10(1):46-57. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00288-6. Epub 2021 Nov 30. PMID: 34861153; PMCID: PMC8672063. 8. Geerlings SE, Hoepelman AI. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM). FEMS Immunol Med Microbiol. 1999 Dec;26(3-4):259-65. doi: 10.1111/j.1574-695X.1999.tb01397.x. PMID: 10575137. 9. Velazquez-Salinas L, Verdugo-Rodriguez A, Rodriguez LL, Borca MV. The Role of Interleukin 6 During Viral Infections. Front Microbiol. 2019 May 10;10:1057. doi: 10.3389/fmicb.2019.01057. PMID: 31134045; PMCID: PMC6524401. 10. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;10(6):330-44. doi: 10.1038/nrgastro.2013.41. Epub 2013 Mar 19. PMID: 23507799. 11. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med. 2002 Apr 18;346(16):1221-31. doi: 10.1056/NEJMra011775. PMID: 11961152. 12. Sattar N, Gill JM. Type 2 diabetes as a disease of ectopic fat? BMC Med. 2014 Aug 26;12:123. doi: 10.1186/s12916-014-0123-4. PMID: 25159817; PMCID: PMC4143560. 13. Pickup JC, Crook MA. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologia. 1998 Oct;41(10):1241-8. doi: 10.1007/s001250051058. PMID: 9794114. 14. Dantzer R, O’Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nat Rev Neurosci. 2008 Jan;9(1):46-56. doi: 10.1038/nrn2297. PMID: 18073775; PMCID: PMC2919277. 15. Prestele S, Aldenhoff J, Reiff J. Die HPA-Achse als mögliches Bindeglied zwischen Depression, Diabetes mellitus und kognitiven Störungen [The HPA-axis as a possible link between depression, diabetes mellitus and cognitive dysfunction]. Fortschr Neurol Psychiatr. 2003 Jan;71(1):24-36. German. doi: 10.1055/s-2003-36684. PMID: 12529832. 16. Cole J, Costafreda SG, McGuffin P, Fu CH. Hippocampal atrophy in first episode depression: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. J Affect Disord. 2011 Nov;134(1-3):483-7. doi: 10.1016/j.jad.2011.05.057. Epub 2011 Jul 13. PMID: 21745692. 17. Gold SM, Dziobek I, Sweat V, Tirsi A, Rogers K, Bruehl H, et al. Hippocampal damage and memory impairments as possible early brain complications of type 2 diabetes. Diabetologia. 2007 Apr;50(4):711-9. doi: 10.1007/s00125-007-0602-7. Epub 2007 Feb 14. PMID: 17334649. 18. Ficker JH, Dertinger SH, Siegfried W, König HJ, Pentz M, Sailer D, et al. Obstructive sleep apnoea and diabetes mellitus: the role of cardiovascular autonomic neuropathy. Eur Respir J. 1998 Jan;11(1):14-9. doi: 10.1183/09031936.98.11010014. PMID: 9543264. 19. Ip MS, Lam B, Ng MM, Lam WK, Tsang KW, Lam KS. Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):670-6. doi: 10.1164/ajrccm.165.5.2103001. PMID: 11874812. 20. Shaw JE, Punjabi NM, Naughton MT, Willes L, Bergenstal RM, Cistulli PA, et al. The Effect of Treatment of Obstructive Sleep Apnea on Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Aug 15;194(4):486-92. doi: 10.1164/rccm.201511-2260OC. PMID: 26926656. 21. Pal K, Mukadam N, Petersen I, Cooper C. Mild cognitive impairment and progression to dementia in people with diabetes, prediabetes and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018 Nov;53(11):1149-1160. doi: 10.1007/s00127-018-1581-3. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30182156; PMCID: PMC6208946. 22. Rom S, Heldt NA, Gajghate S, Seliga A, Reichenbach NL, Persidsky Y. Hyperglycemia and advanced glycation end products disrupt BBB and promote occludin and claudin-5 protein secretion on extracellular microvesicles. Sci Rep. 2020 Apr 29;10(1):7274. doi: 10.1038/s41598-020-64349-x. Erratum in: Sci Rep. 2020 Oct 28;10(1):18828. PMID: 32350344; PMCID: PMC7190636. 23. Lisy K, Campbell JM, Tufanaru C, Moola S, Lockwood C. The prevalence of disability among people with cancer, cardiovascular disease, chronic respiratory disease and/or diabetes: a systematic review. Int J Evid Based Healthc. 2018 Sep;16(3):154-166. doi: 10.1097/XEB.0000000000000138. PMID: 29608458. 24. Guo M, Mi J, Jiang QM, Xu JM, Tang YY, Tian G, et al. Metformin may produce antidepressant effects through improvement of cognitive function among depressed patients with diabetes mellitus. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014 Sep;41(9):650-6. doi: 10.1111/1440-1681.12265. PMID: 24862430. 25. Campbell JM, Stephenson MD, de Courten B, Chapman I, Bellman SM, Aromataris E. Metformin Use Associated with Reduced Risk of Dementia in Patients with Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2018;65(4):1225-1236. doi: 10.3233/JAD-180263. PMID: 30149446; PMCID: PMC6218120. 26. Haukeland JW, Konopski Z, Eggesbø HB, von Volkmann HL, Raschpichler G, Bjøro K, et al. Metformin in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized, controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2009;44(7):853-60. doi: 10.1080/00365520902845268. PMID: 19811343. 27. Cukierman-Yaffe T, Gerstein HC, Colhoun HM, Diaz R, García-Pérez LE, Lakshmanan M, et al. Effect of dulaglutide on cognitive impairment in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND trial. Lancet Neurol. 2020 Jul;19(7): 582-590. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30173-3. Erratum in: Lancet Neurol. 2020 Oct;19(10):e9. PMID: 32562683. 28. Johnson JA, Bowker SL. Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials. Diabetologia. 2011 Jan;54(1):25-31. doi: 10.1007/s00125-010-1933-3. Epub 2010 Oct 20. PMID: 20959956. 29. auner LJ, Miller ME, Williamson JD, Lazar RM, Gerstein HC, Murray AM, et al; ACCORD MIND investigators. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurol. 2011 Nov;10(11):969-77. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70188-0. Epub 2011 Sep 28. PMID: 21958949; PMCID: PMC3333485. 30. ia Y, Liu R, Tang S, Zhang D, Wang Y, Cong L, et al. Associations of the Glycaemic Control of Diabetes with Dementia and Physical Function in Rural-Dwelling Older Chinese Adults: A Population-Based Study. Clin Interv Aging. 2021 Aug 13;16:1503-1513. doi: 10.2147/CIA.S319633. PMID: 34413638; PMCID: PMC8370580. 31. Lesniak C, Ong R, Akula MS, Douedi S, Akoluk A, Soomro R, et al. Inpatient glycemic control and outcome of COVID-19 patients: A retrospective cohort. SAGE Open Med. 2021 Aug 16;9:20503121211039105. doi: 10.1177/20503121211039105. PMID: 34422272; PMCID: PMC8375327. 32. Afolabi BI, Ibitoye BO, Ikem RT, Omisore AD, Idowu BM, Soyoye DO. The Relationship Between Glycaemic Control and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Nigerian Type 2 Diabetic Patients. J Natl Med Assoc. 2018 Jun;110(3):256-264. doi: 10.1016/j.jnma.2017.06.001. Epub 2017 Jun 27. PMID: 29778128. Cognitive disability Dementia และ cognitive impairment ภาวะ dementia เป็นสาเหตุที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตทั้งในผู้เป็นเบาหวาน และไม่ได้เป็นเบาหวาน แต่พบว่าผู้เป็นเบาหวานก็เสี่ยงต่อภาวะ dementia เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจจะเป็นจาก vascular dementia ในผู้ที่มี mild cognitive impairment (MCI) ผู้เป็นเบาหวานจะมีการด�ำเนินโรคที่เร็วกว่า21 กลไกในหนู พบว่าภาวะน�้ำตาลสูง มีผลต่อ advanced glycation end products glyxol และ methyglysol การเพิ่มขึ้นของ blood-brain barrier permeability22 Diabetes and disability Functional disability จาก systematic review พบว่า 47-84% ของ functional disability ในเบาหวานเกิดจากส่วน lower disability และอาจจะเพิ่มการล้มมากขึ้น และ มีภาวะพึ่งพามากขึ้น23 และในผู้ที่มีข้อจ�ำกัดในการเคลื่อนไหว เช่น ข้อเข่าเสื่อม หรือโรคหลอดเลือดสมอง ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อเบาหวานเช่นกัน การท�ำงานที่มี ผลผลิตที่ลดลง อาจจะเกิดจากการที่ disability การลดลงของความแข็งแรง ของกล้ามเนื้อ โรคระบบประสาท โรคหลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ อาจจะเป็น ปัจจัยในการเกิด disability การรักษาเบาหวานและควบคุมน�้ำตาล ยาเบาหวานกับโรคมะเร็ง พบว่าการใช้ยา metformin อาจจะลดความเสี่ยงของโรคมะเร็ง ขณะที่ การใช้อินซูลินอาจจะสัมพันธ์กับการเพิ่มโรคมะเร็ง นอกจากนี้ยา metformin อาจจะสัมพันธ์กับการลดลง depression24 และ dementia25 แต่ไม่พบว่า มีผลดีต่อ NAFLD26 ยา GLP-1 RA เช่น dulaglutide อาจจะมีผลดีต่อ cognitive function27 การควบคุมน�้ำตาล จาก meta-analysis ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ ของการควบคุมน�้ำตาล ความเสี่ยงการเกิดมะเร็ง ในเบาหวาน28 และจาก RCT ไม่มีความสัมพันธ์ การควบคุมน�้ำตาลกับ cognitive function ใน ผู้เป็นเบาหวาน29 แต่อย่างไรการควบคุมระดับน�้ำตาล มีผลต่อ physical function30 การลดการเสียชีวิต จาก COVID -1931 และลดภาวะ NAFLD32 สรุป การดูแลผู้เป็นเบาหวานในการดูแลป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน เป็นการดูแลแบบองค์รวม ทั้ง microvascular และ macrovascular complications รวมถึง emerging complications ซึ่งการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม อาหารสุขภาพ การออกก�ำลังกาย การงด สูบบุหรี่ การลดน�้ำหนัก การนอนหลับผักผ่อน เพียงพอ การควบคุมเบาหวาน ความดันโลหิต การควบคุมไขมัน และยาที่มีผลในการป้องกันโรค หัวใจและหลอดเลือดรวมถึงการคัดกรอง ป้องกัน รักษา emerging complications หมายเหตุ เนื้อหาบทความส่วนใหญ่ได้น�ำมา จากเอกสารอ้างอิงที่ 3
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 28 ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Read online DM update Weight Gain After Bariatric Surgery โรคอ้วนหรือภาวะอ้วน หมายถึง สภาวะที่ร่างกายมีการสะสมปริมาณ ไขมันมากกว่าปกติ โรคอ้วนนั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงส�ำคัญที่น�ำไปสู่โรคเรื้อรังต่างๆ อีกมาก เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ และสมอง การรักษาโรคอ้วนด้วยการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังคงเป็นพื้นฐาน ส�ำคัญ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ประสบความส�ำเร็จในการลดน�้ำหนักตัวด้วยตนเอง การผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน�้ำหนักตัวหรือ bariatric surgery ยังคงเป็นวิธีการ รักษาโรคอ้วนที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคอ้วนชนิดรุนแรง (morbid obesity) อย่างไรก็ตามหลังจากที่น�้ำหนักตัวลดลงแล้ว พบว่ามีผู้ป่วย จ�ำนวนหนึ่งที่มีน�้ำหนักตัวเพิ่มกลับขึ้นมาได้ (weight regain) ในบทความนี้ จะกล่าวถึงการประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีน�้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังจาก การผ่าตัดกระเพาะ ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด (Indications for bariatric surgery) การผ่าตัดกระเพาะคิดค้นขึ้นมาเพื่อรักษาผู้ป่วยโรคอ้วนชนิดรุนแรงที่ ไม่สามารถลดน�้ำหนักด้วยตนเองได้ NIH consensus(1) ในปี ค.ศ. 1991 ได้เสนอ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด bariatric surgery ดังนี้ • ผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 40 kg/m2 (โดยไม่จ�ำเป็น ต้องมีโรคร่วม) หรือ • ผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 35 kg/m2 ร่วมกับมีโรค/ ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากโรคอ้วน มากกว่าหรือเท่ากับ 1 โรค • ผู้ป่วยควรเป็นผู้ที่ได้รับการลดน�้ำหนักโดยการควบคุมอาหารและ ออกก�ำลังกายมาแล้วแต่ไม่เป็นผลส�ำเร็จหรือยังไม่ได้ตามเป้าหมาย และ ยินยอมที่จะปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัด จะเห็นว่าข้อก�ำหนดดังกล่าวของ NIH นั้นยึดค่าดัชนีมวลกายเป็นส�ำคัญ ในการตัดสินใจท�ำการผ่าตัด bariatric surgery ในช่วงหลังปี ค.ศ. 2000 มีข้อมูล เพิ่มเติมว่าการผ่าตัดนั้นไม่เพียงแต่ช่วยลดน�้ำหนักตัว แต่ยังมีผลต่อเมตะบอลิสมของร่างกายด้วยกลไกอื่น นอกเหนือไปจากการลดน�้ำหนักตัวอีกด้วย จึงมีการ เสนอว่าการผ่าตัดก็สามารถน�ำมาใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน หรือ metabolic syndrome ได้ จึงน�ำมาสู่ที่มาของ ค�ำว่า Metabolic surgery คือการน�ำการผ่าตัด กระเพาะมาใช้ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีดัชนีมวลกาย 30 - 34.9 kg/m2 ร่วมกับมีโรคเบาหวานหรือมีภาวะ metabolic syndrome สามารถอ่านรายละเอียด เพิ่มเติมได้ในแนวทางการรักษาที่เสนอโดย International Diabetes Organizations ในหัวข้อ Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes ตีพิมพ์ปีพ.ศ. 2559(2)
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 29 ชนิดของการผ่าตัด การผ่าตัดในปัจจุบันจะเป็นแบบส่องกล้องทั้งหมด ดังนี้ (รูปที่ 1) 1. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) 2. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) 3. Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) 4. Laparoscopic biliopancreatic diversion (BPD), BPD with duodenal switch (BPD-DS) ประสิทธิภาพและประโยชน์ของการผ่าตัดกระเพาะเพื่อลด น�้ำหนักตัว การผ่าตัดกระเพาะสามารถท�ำให้น�้ำหนักตัวลดลงได้ประมาณร้อยละ 30 ของน�้ำหนักตัว (Total body weight loss 30%) หรือสามารถลดน�้ำหนักตัว ส่วนเกินได้ประมาณร้อยละ 50-70 (Excess weight loss 50-70%) ทั้งนี้ การตอบสนองในการลดน�้ำหนักตัวของคนไข้แต่ละรายมากน้อยอาจมีความ แตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายๆ อย่าง รวมไปถึงการดูแลด้านอาหารและ การออกก�ำลังกายหลังผ่าตัดร่วมด้วย น�้ำหนักส่วนใหญ่ที่ลดได้จะเกิดภายใน 6 เดือนแรกหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นน�้ำหนักตัว จะลดลงอย่างช้าๆ ในช่วง 6-12 เดือนหลังผ่าตัด ผู้ป่วยมักจะเข้าสู่จุดที่น�้ำหนักตัวต�่ำสุดที่ประมาณ 12 เดือนหลังผ่าตัด การลดลงของน�้ำหนักตัว สามารถท�ำให้เกิดการดีขึ้นหรือการหายของโรค ร่วมต่างๆ อาทิ การหายของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หลังจาก 12-24 เดือนหลังผ่าตัดไปแล้ว น�้ำหนักตัวอาจจะคงที่หรือเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ ผู้ป่วย จะเริ่มรับประทานอาหารได้ในปริมาณที่มากขึ้น เนื่องจากมีการปรับตัวของทางเดินอาหาร ดังนั้น การดูแลเรื่องโภชนาการและการออกก�ำลังกาย จึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่ต้องท�ำอย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไป น�้ำหนักตัวที่เพิ่มกลับ (weight regain) ขึ้นมานั้น ไม่ควรเกินร้อยละ 15 ของปริมาณน�้ำหนักตัวที่ ลดไปได้ ถ้าน�้ำหนักตัวเพิ่มกลับมากไปกว่านี้ควร ประเมินหาสาเหตุต่าง ๆ ดังนี้ • ภาวะโภชนาการ (Nutrition assessment) • การออกก�ำลังและกิจกรรมทางกาย • สาเหตุทุติยภูมิของโรคอ้วน (Secondary causes of obesity) • ยาต่าง ๆ ที่อาจส่งผลต่อน�้ำหนักตัว (Medication induced weight gain) • ความผิดปกติของทางเดินอาหารที่ผ่าตัดไว้ (Surgical failure) อาทิเช่น Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation, Gastro-gastric fistula จะเห็นได้ว่าการประเมินผู้ป่วยน�้ำหนักตัวเพิ่ม กลับหลังผ่าตัดนั้นก็คล้ายคลึงกับการประเมินผู้ป่วย โรคอ้วนทั่วไป คือ การประเมินและดูในรูปแบบ องค์รวมเพื่อค้นหาสาเหตุต่างๆ และให้การรักษาที่ เหมาะสม ในแง่การดูแลรักษาก็เช่นกัน ซึ่งประกอบ ไปด้วยการปรับพฤติกรรม (Lifestyle Modification) การรักษาด้วยยา การท�ำหัตถการทางเดินอาหาร หรือการผ่าตัดแก้ไข ในปัจจุบันการศึกษาของ ผลการรักษาผู้ป่วยน�้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังผ่าตัด ยังมีค่อนข้างจ�ำกัด ผู้เขียนจึงขอรวบรวมการศึกษา มารายงาน ดังข้อมูลด้านล่างนี้ รูปที่ 1 ชนิดของการผ่าตัด (จาก พัชญา บุญชยาอนันต์. Bariatric Surgery and Metabolic Surgery ใน ปฏิณัฐ บูรณะทรัพย์ขจร ลลิตา วัฒนะจรรยา พัชญา บุญชยาอนันต์ วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ บรรณาธิการ. โรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม. พิมพ์ครั้งที่ 3 กรุงเทพมหานคร บริษัท เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่นจ�ำกัด, 2562) Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) Laparoscopic biliopancreatic diversion (BPD)
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 30 ข้อมูลที่มีหลักฐานในการรักษาผู้ป่วยน�้ำหนักตัวเพิ่มกลับ หลังผ่าตัด 1. การใช้ยาที่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคอ้วน มีรายงานการใช้ยารักษาโรคอ้วนที่ได้รับการอนุมัติ (approved weight loss medications) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตามข้อมูลส่วนใหญ่อยู่ในการศึกษา ในรูปแบบ การรายงานผู้ป่วย (case report/case series) หรือการศึกษา ชนิดย้อนหลัง (Retrospective Study) ซึ่งการแปลผลข้อมูลเหล่านี้ควรท�ำด้วย ความระมัดระวังเนื่องจากอาจมีปัจจัยรบกวน (confounding factor) ได้มาก มีทั้งรายงานการใช้ยาในกลุ่ม glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists คือตัว liraglutide 3 mg(3) และยาที่ไม่ใช่กลุ่ม GLP-1 (phentermine/ topiramate, bupropion/naltrexone) พบว่า ช่วยในการลดน�้ำหนักตัวเมื่อ เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยา(4) ส่วนการศึกษาในรูปแบบการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (Randomized Controlled Trial) ยังอยู่ในระหว่างการรอรายงานผล 2. การท�ำหัตถการทางทางเดินอาหาร การท�ำหัตถการทางทางเดินอาหารจะอยู่ในรูปแบบการส่องกล้อง ทางเดินอาหาร (Endoscopy) ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ sleeve gastrectomy และพบว่ามี gastric sleeve dilatation สามารถท�ำ Revisional endoscopic sleeve gastroplasty(5) เพื่อช่วยลดขนาดกระเพาะได้ ส่วน ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ Roux-en-Y gastric bypass และพบว่า มี Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation สามารถท�ำ Suturing transoral outlet reduction (TORe)(6) เพื่อช่วยลดขนาดของ gastric pouch หรือ stoma ได้ 3. การผ่าตัดแก้ไข ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ sleeve gastrectomy และมีน�้ำหนักตัว เพิ่มขึ้นมากร่วมกับโรคร่วมที่แย่ลง อาจพิจารณา ผ่าตัดเพิ่มเป็นแบบ Roux-en-Y gastric bypass ส่วนในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ Roux-en-Y gastric bypass และพบว่ามี Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation, Gastro-gastric fistula ก็อาจมีความจ�ำเป็นที่ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข ในการเลือกรูปแบบการรักษา ไม่ว่าจะเป็น การใช้ยา การท�ำหัตถการหรือการผ่าตัดแก้ไขนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินหาสาเหตุอย่างครบถ้วน เพื่อพิจารณาเลือกวิถีการรักษาที่เหมาะสม และการ พิจารณาการรักษาโดยแพทย์สหสาขา ทั้งอายุรแพทย์ ต่อมไร้ท่อ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร ศัลยแพทย์ เชี่ยวชาญเฉพาะทาง และอื่น ๆ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ ที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วย สรุป การผ่าตัดกระเพาะ bariatric surgery มี ประสิทธิภาพในการลดน�้ำหนักตัวและท�ำให้เกิด การดีขึ้นหรือหายขาดของโรคร่วมต่าง ๆ ได้โดยเฉพาะ โรคเบาหวาน อย่างไรก็ตามโรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่ ต้องการการติดตามในระยะยาว ผู้ป่วยที่มีน�้ำหนักตัว เพิ่มกลับหลังจากการผ่าตัดกระเพาะควรได้รับการ ประเมินและดูแลรักษาอย่างครบวงจรโดยแพทย์ สหสาขาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาว เอกสารอ้างอิง 1. Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH consensus development conference, March 25-7,1991. Nutrition. 1996;12(6):397-404. 2. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM, Zimmet PZ, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes care. 2016;39(6):861-77. 3. Wharton S, Kuk JL, Luszczynski M, Kamran E, Christensen RAG. Liraglutide 3.0 mg for the management of insufficient weight loss or excessive weight regain post-bariatric surgery. Clin Obes. 2019;9(4):e12323. 4. Gazda CL, Clark JD, Lingvay I, Almandoz JP. Pharmacotherapies for Post-Bariatric Weight Regain: Real-World Comparative Outcomes. Obesity (Silver Spring). 2021;29(5):829-36. 5. Maselli DB, Alqahtani AR, Abu Dayyeh BK, Elahmedi M, Storm AC, Matar R, et al. Revisional endoscopic sleeve gastroplasty of laparoscopic sleeve gastrectomy: an international, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2021;93(1):122-30. 6. Bulajic M, Vadala di Prampero SF, Boskoski I, Costamagna G. Endoscopic therapy of weight regain after bariatric surgery. World J Gastrointest Surg. 2021;13(12):1584-96.
31 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 Expert interview ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com Read online รศ. พญ. รัตนา ลีลาวัฒนา หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ อุปนายกคนที่ 2 สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย “อุปสรรคแรกคือ การเป็นคนที่ขาดคุณลักษณะที่กัดไม่ปล่อย ตรงนี้เป็น defect ของตนเอง” แรงบันดาลใจในการเลือกเรียน แพทย์ โดยเฉพาะสาขาต่อมไร้ท่อ ดิฉันเรียนจบมัธยมที่โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษา ด้วยความที่ไม่ได้เก่งฟิสิกส์ ถ้าจะเป็นวิศวกรดูท่าทาง จะไม่รุ่ง ก็เลยตัดสินใจเลือกเรียนแพทย์ที่ศิริราช ความรู้สึกระหว่างเรียนคือ ศิริราชเปรียบเสมือนบ้าน หลังที่ 2 โดยตัวเองเป็น extern รุ่นแรกของประเทศ จ�ำได้ว่าการเรียนจะอัดแน่นมากๆ แทบจะไม่มี ปิดเทอม หอพักแทบจะเป็นบ้านเลย ครูบาอาจารย์ ก็จะเจอกันตลอด ลักษณะเหมือนเรามีญาติผู้ใหญ่ อยู่ที่บ้าน อาจารย์ก็จะสอนและดูแลเหมือนเราเป็น ลูกหลานจริงๆ มีชวนกันไปเล่นน�้ำคลองบางกอกน้อย ด้วย พอจบก็ไปใช้ทุนที่โรงพยาบาลบันนังสตา จังหวัดยะลา สมัยนั้นเป็นโรงพยาบาลขนาด 10 เตียง ก็ได้เรียนรู้วิถีชีวิต ภาษายาวี วัฒนธรรม อาหาร การกินมุสลิม เป็นการใช้ชีวิตที่สนุกมาก และท�ำให้ เห็นว่าที่เราเรียนอยู่ในโรงเรียนแพทย์ที่ศิริราช มันเป็นเพียงการเตรียมการท�ำงานวิชาชีพ เพราะ จบมาลงมือท�ำจริงๆ เราต้องศึกษาพัฒนาตัวเอง อีกมากโดยเฉพาะในเรื่องของ soft skill หลังจากนั้น ก็ย้ายไปโรงพยาบาลเบตง และลาออกเพื่อมาเรียน เฉพาะทาง ใน 4 สาขาแพทย์หลัก ค่อยๆ ตัดสาขาที่ ตนเองคิดว่าไม่ถนัดออกไปจะเหลือสาขาอายุรศาสตร์
32 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ซึ่งคิดว่าเหมาะกับตัวเองมากที่สุด ส่วนสาเหตุที่เลือกเรียนต่อด้านต่อมไร้ท่อนั้น คือตอนแรกคิดว่าอยากเรียน Hemato เพราะมีอาจารย์ พญ. อนงค์ เพียรกิจกรรม เป็นไอดอล แต่พอเข้า training จริงๆ แล้วปรากฏว่าไม่ใช่ อาจารย์ทุกท่านก็ดี มาก คือเปิดโอกาสให้เราเรียนไปก่อนไม่ต้องรีบแล้วพอเรียนไปเรื่อยๆ มันจะ บอกเองว่าเราชอบอะไร แล้วก็มารู้ว่าชอบ Endocrine เพราะว่า Endocrine มันเป็นอะไรที่ท้าทาย เพราะต้องเรียนและเข้าใจสรีรวิทยาอย่างถ่องแท้ ต้องใช้ระบบการคิดอย่างมากว่า คนไข้น่าจะเป็นโรคอะไร แล้วก็ไปสู่การสืบค้น ว่าความผิดปกติมันอยู่ที่ใด ใช่ที่เราคิดไว้ไหม แล้วจะรักษาอย่างไร เหมือนกับ เราต้องเป็นนักสืบอยู่ตลอดเวลา สิ่งที่รู้สึกภูมิใจมากที่สุด ในช่วงเวลาที่ผ่านมา เรื่องแรกคือ การช่วยคนไข้ให้พลิกกลับมาใช้ชีวิตได้ต่อ เช่น คนไข้เป็น เนื้องอกที่ท�ำให้เขาสูญเสียเกลือแร่ ท�ำให้เป็นกระดูกอ่อนและพิการ ก็พยายาม หาว่าเนื้องอกของคนไข้คนนี้อยู่ที่ใด ก็ท�ำเอกซเรย์หัวจรดเท้าและก็หาจนเจอว่า เนื้องอกอยู่ที่ใดและก็เอาเนื้องอกนั้นออก ปรากฏว่า จากคนไข้ผู้หญิงที่ต้องนั่งวีลแชร์ ท�ำอะไรไม่ได้เลย เธอกลับมาแข็งแรง กลับมาท�ำงานเลี้ยงตัวเองได้ หมอ Endocrine รู้จักโรคนี้คือ Tumor-induced osteomalacia (TIO) และรายที่ 2 คนไข้เป็นเนื้องอก ชื่อ Malignant insulinoma มีภาวะขาดวิตามินบี 3 จากเนื้องอก กินเท่าไหร่ก็ไม่พอ จากคนที่ฉลาดกลาย เป็นคนไม่ฉลาดอย่างรวดเร็ว ต้องใช้ความพยายาม สืบหาอย่างมาก ท้ายสุดพอคนไข้ได้วิตามินบี 3 ชดเชย อาการดีขึ้นแบบวันต่อวัน การรักษาอาจจะ ไม่ใช่เรื่องแพงอะไร แต่ความพยายามที่เราทุ่มเท ให้คนไข้คือ คุณค่าของความเป็นหมอ เรื่องที่สอง การผ่านอุปสรรคในเรื่องชีวิต ครอบครัว ลูกป่วย เขาเป็นอารมณ์ 2 ขั้ว กว่าจะ วินิจฉัยโรคได้ก็ผ่านไป 2-3 ปี มันเจ็บปวดมาก ท�ำให้ เราเข้าใจคนป่วยอย่างลึกซึ้งมากขึ้นกว่าเดิม เป็น สภาพที่ท�ำให้เข้าใจเลยว่า ถ้าเราเป็นญาติกับคนไข้ และเป็นคนที่เรารักมาก มันจะเจ็บปวดแค่ไหน ค�ำว่า “อัตตานัง อุปมัง กะเร” หรือ “เอาใจเขา มาใส่ใจเรา” ค�ำนี้เป็นเรื่องจริงอย่างมาก พอผ่าน ปัญหานี้มา ก็เอาเรื่องนี้มาสอนนักเรียนแพทย์ เป็นการสอนที่มาจากใจจริงๆ บางทีการเจ็บป่วย มันไม่ได้ดั่งใจ จะบังคับให้มันหายเร็ว บางครั้ง มันท�ำไม่ได้ ลูกก็ทานยาและมีผลข้างเคียงเยอะ มาก เรื่องนี้ลดอีโก้ตัวเองอย่างมาก ท�ำให้สามารถ สอนเด็กให้เป็นหมอที่ down-to-earth คือ ไม่ ถือตัว ไม่โอ้อวด และไม่เสแสร้ง เรื่องที่สาม การให้ค�ำปรึกษากับลูกศิษย์ เวลา ลูกศิษย์นักเรียนแพทย์มีปัญหาทั้งเรื่องงาน เรื่อง ส่วนตัว แล้วโทร.มาปรึกษาเรา เราก็จะรู้สึกดี อีก ส่วนหนึ่งที่ภูมิใจคือ การได้รับเลือกให้เป็นอาจารย์ แพทย์ผู้เป็นแบบอย่างด้านคุณธรรม จริยธรรม ของแพทยสภา เมื่อ 3-4 ปีที่แล้ว ส่วนหนึ่งก็มาจาก ที่ตนเองสามารถ down-to-earth ได้ เวลาออก OPD ตรวจคนไข้ ก็จะมีคนไข้มาร้องไห้กับเรา มา กอดเรา คนไข้บอกว่าออกจากห้องตรวจของเราแล้ว ออกไปเขาจะสบายใจขึ้น คนไข้จะทุกข์น้อยลง แต่ไม่ได้หายป่วยนะ คนไข้บางส่วนจะรู้สึกได้ว่า เราแคร์เขา “การเจ็บป่วยมันไม่ได้ดั่งใจ จะบังคับให้หายเร็ว บางครั้งมันท�ำไม่ได้ สิ่งที่คิดว่าดีกับลูก อาจจะไม่ดีกับคนอื่นก็ได้”
33 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ปัจจัยที่น�ำไปสู่ความส�ำเร็จ ปัจจัยแรกคือ การมีครูดี เริ่มจากครอบครัวเป็นตัวอย่างครูที่ดี เช่น แม่จะ สอนเรื่องคุณค่าของคน ความทุกข์ยากของคน แม่สอนให้มีความเพียร ใช้ชีวิต โดยไม่ต้องไปเปรียบเทียบกับใคร ต่อมาคือที่โรงเรียนพระหฤทัยคอนแวนต์ เป็นโรงเรียนที่คลานเข่าแต่เป็นโรงเรียนที่เปิดโอกาสให้เด็กถกเถียงวิชาการเต็มที่ สอบเสร็จจะมีการเฉลย แล้วก็มาดูกันว่าท�ำไมถึงเป็นแบบนี้ท�ำให้เราเริ่มได้ exposed กับการศึกษาแบบเปิดกว้าง ว่าครูผิดได้ ช่วงมัธยมก็เรียนที่เตรียม ซึ่งทุกท่านรู้จักดีมากอยู่แล้ว พอไปที่ศิริราชก็มีครูที่ดูแลเราตลอดอย่างที่เกริ่น ไว้ในข้อแรก โชคดีมากๆ ที่ตนเองมีวาสนาได้มีครูบาอาจารย์ที่ดี ปัจจัยที่สองคือ การท�ำงานทุกอย่างเพื่อให้เกิดผลงานนั้นจริงๆ ท�ำงาน เพื่อให้ได้งาน ท�ำงานให้องค์กร องค์กรได้ประโยชน์และมีการพัฒนาอย่างแท้จริง เช่น ตอนนี้ตนเองเข้าไปท�ำงานให้สมาคมเบาหวานในโครงการคนไข้เบาหวาน type 1 ซึ่งเป็นเบาหวานที่เปราะบางมาก จ�ำเป็นที่จะต้องมีการติดตามน�้ำตาล โดยการเจาะเลือดอย่างใกล้ชิด มีการดูแลให้ความรู้และแนะน�ำการใช้ยา อย่างเหมาะสม หรืออย่างทีมเบาหวานของโรงพยาบาล มอ. กลุ่มพยาบาล ได้ตั้งกลุ่มไลน์มีคนไข้ type 1 อยู่ในไลน์กลุ่ม พยาบาลทุกคนทุ่มเทเวลาเพื่อ ดูแลคนไข้กลุ่มนี้ โดยที่ไม่ได้เงินเพิ่ม ไม่ได้ขั้นเพิ่ม แต่มุ่งหวังให้คนไข้กลุ่มนี้ จะได้รับการดูแล และมีชีวิตที่ปลอดภัยขึ้น ปัจจัยที่สาม คือการมีกัลยาณมิตรที่ดี ตั้งแต่เจ้านาย เพื่อนร่วมงาน ลูกน้อง รุ่นน้อง เป็นกัลยาณมิตรที่ดีทั้งสิ้น จะช่วยเราประคับประคองตอนที่ เราแย่ เศร้าหมอง หมดก�ำลังใจ ซึ่งเป็นปัจจัยที่ส�ำคัญมาก หรือแม้กระทั่ง พระอาจารย์ที่วัดหรือว่าโต๊ะอิหม่าม การมีกัลยาณมิตรที่ดีท�ำให้งานลุล่วงไป ด้วยดี กว่าจะถึงวันที่ประสบความส�ำเร็จ เจออุปสรรคอะไรบ้าง แล้วเอา ชนะอย่างไร อุปสรรคแรกคือ การเป็นคนที่ขาดคุณลักษณะ ที่กัดไม่ปล่อย ตรงนี้เป็น defect ของตนเอง เพราะ งานบางชนิดจะส�ำเร็จได้ต้องอาศัยความอดทน คอยติดตามงาน อย่างเช่นงานเขียนหนังสือ ถ้าจะ ให้เขียนหนังสือหลายๆ ตอนอาจจะไม่อดทนพอ เพราะรู้สึกว่าตนเองไม่มีความพยายามที่จะเขียนพอ แต่ถ้าให้เขียนแค่หนึ่งตอนจะชอบมาก ก็ต้องบอก เลยว่ามีปัญหากับเรื่องนี้ แต่ทุกปัญหามีทางแก้ อย่างเรื่องเขียน เราก็ต้องหาคนคอยตามจิกคอย ตามงานให้เราท�ำออกมาได้ตามก�ำหนด สิ่งที่ต้องการ สื่อสารคือ งานทุกอย่างอาจมีปัญหา และทุกปัญหา มีทางออก ขึ้นอยู่กับว่าคุณให้ความส�ำคัญและจะ แก้ปัญหานั้นหรือเปล่า อุปสรรคที่สองคือ การมีมุมมองเดิม ๆ เป็นหลัก มันเป็นปัญหาเพราะการมีมุมมองเดิม ๆ บางครั้ง อาจจะท�ำให้เราท�ำงานไม่ได้ มองไม่เห็นทางไป เราต้องยอมถอยออกมา 3-4 ก้าว แล้วมองด้วย มุมมองอื่น ๆ การหามุมมองจากคนอื่นตรงนี้ส�ำคัญ บางทีเรามองมุมเดียวเราจะไม่มีทาง เพราะฉะนั้น กัลยาณมิตร ครู ผู้ที่สามารถให้ค�ำปรึกษาเราส�ำคัญ มาก ตัวอย่างเช่น ตอนสมัยเป็นแพทย์ใช้ทุนปีแรก ต้องท�ำทุกสิ่งแม้กระทั่งการออกใบชันสูตรให้ความ เห็นทางการแพทย์ เราก็ให้ความเห็นไป ปรากฏว่า มีทนายยื่น notice ให้มาจะฟ้อง ตอนนั้นเครียดมาก
34 [email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 ไม่รู้จะท�ำยังไงดี ก็มาปรึกษาอาจารย์ที่ศิริราช อาจารย์ก็ให้ค�ำแนะน�ำและเรา ก็ท�ำตาม สุดท้ายก็ผ่านไปได้ด้วยดี ใครคือบุคคลที่เป็นตัวอย่างในการด�ำเนินชีวิต หรือการท�ำงาน คนแรกคือ ศ. นพ. ธาดา ยิบอินซอย ท่านเป็นต้นแบบในเรื่องการช่วยเหลือ สังคม ท่านเป็นคนไปช่วยดูแลคนที่ได้รับความเสียหายจากเหตุการณ์ 3 จังหวัด ชายแดนภาคใต้ อาจารย์ขับรถไปเอง ไปคุยกับคนในพื่นที่ ไปช่วยเหลือเขา อาจารย์ไม่ได้เอาเงินไปให้ อาจารย์จะท�ำทุกอย่างเพื่อให้เขากลับมามีชีวิตที่ดีได้ ภายใต้การสนับสนุนของกลุ่มของอาจารย์ คนที่สองคือ ศ. พญ. อนงค์ เพียรกิจกรรม ท่านเป็นต้นแบบของ learning by doing อาจารย์มีประสบการณ์ในการดูคนไข้โลหิตวิทยาสูงมาก อาจารย์ รักคนไข้มากๆ ถ้าคนไข้มีอะไรขึ้นมาเกี่ยวกับโลหิต อาจารย์จะขอไปร่วมในการ ดูแล ให้ความคิดในเชิงบวกเพื่อช่วยคนไข้ อาจารย์ดูชิ้นเนื้อน่าจะเป็นแสน ๆ ชิ้นแล้ว น�ำประสบการณ์ที่สั่งสมมา เพื่อมาช่วยคนไข้ อาจารย์เป็นคนที่ยอมรับ ในความผิดพลาดคือ ผิดแล้วประกาศว่าฉันผิด อาจารย์สอนให้เห็นว่าการ ยอมรับความผิดพลาดเป็นสิ่งที่ดี คนที่สามคือ ศ.เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ ท่านเป็นต้นแบบ ของการท�ำงานเพื่อคนไข้ อาจารย์มองในเชิงระบบ individual ก็ดีแต่ระบบ ส�ำคัญกว่า ถ้าเราท�ำดีคนเดียวเราจบ แต่ถ้าเราสร้างระบบที่ยั่งยืน มันจะช่วยให้ ประสบความส�ำเร็จและมีทายาทที่จะคอยสร้างให้ระบบนั้นอยู่และดีขึ้นไปเรื่อยๆ ตนเองรู้สึกภูมิใจมากที่ได้เป็นฟันเฟืองให้กับอาจารย์ในการท�ำงาน มองการแพทย์ของเมืองไทยว่าอย่างไร ทิศทางในอนาคตเป็นอย่างไร จากสถานการณ์ปัจจุบันต้องบอกว่า ทั้งตัวโรคต่างๆ และเทคโนโลยี หรือวิธีที่ใช้ในการรักษาได้มีการพัฒนาไปเป็นอย่างมาก ถ้าเน้นที่การพัฒนาวิธี ในการตรวจ วินิจฉัย และรักษา จะเห็นว่ามีแนวโน้มที่ค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยหรือ รัฐบาลต้องจ่ายจะยิ่งเพิ่มสูงขึ้น และแพทย์รุ่นใหม่ๆ ก็จะถูกบังคับให้เรียนรู้ โรคต่างๆ รวมถึงไกด์ไลน์ในการรักษา ซึ่งมักจะมาจากชาติตะวันตก แพทย์ไทย ก็จะเป็นเพียงผู้ปฏิบัติตาม จริงๆ ต้องบอกเลยว่าอยากจะให้ประเทศไทยมี องค์ความรู้เป็นของประเทศเรา และแข็งแรงพอที่จะสร้างไกด์ไลน์ที่เกิดใน ประเทศของเรา เพราะมีความเป็นห่วงมากว่า การท�ำได้เพียงปฏิบัติตาม ค่าใช้จ่าย จะแพงมาก ขณะที่เทคโนโลยีในการรักษามีการพัฒนา เทคโนโลยีการสื่อสารและ การเข้าถึงข้อมูลก็สามารถท�ำได้ง่ายขึ้น อนาคตแพทย์รุ่นใหม่จะต้องเผชิญ กับข้อมูลที่เข้ามามากมาย ซึ่งมีข้อมูลทั้งจริง ทั้งเท็จ เฟคนิวส์ แพทย์รุ่นใหม่ จะต้องคิดและใช้วิจารณญาณอย่างมาก เพราะว่าค�ำตอบชัดๆ มันยังไม่มี ก็ยัง หวังไว้ว่าระบบการแพทย์ใหญ่ๆ ของเรา ไม่ว่าจะเป็น สปสช. กระทรวงสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ต่างๆ จะมีการรวบรวมและเรียบเรียงเป็นข้อมูลที่ถูกต้อง อย่างชัดเจน ให้แพทย์และสังคมได้แบ่งปันกัน ข้อแนะน�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ว่า จะส�ำเร็จต้องท�ำอย่างไร ส�ำหรับแพทย์รุ่นใหม่ๆ ภายใต้สถานการณ์ ปัจจุบันและทิศทางในอนาคต อย่างแรก การศึกษา หาข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับโรคและการรักษาใหม่ๆ มีความจ�ำเป็นอย่างมาก อย่างที่สอง การพิจารณา ข้อมูลข่าวสารอย่างถูกต้องแม่นย�ำมีความจ�ำเป็น แพทย์รุ่นใหม่จะต้องมีวิธีการประเมินข้อมูลอย่างดี ตัวอย่างเช่น อาจารย์มาเลคเชอร์แล้วก็เอาสไลด์ มาดู อันนี้อยากให้แพทย์กลับไปอ่าน journal หรือ วารสารตัวนั้นจริงๆ ถอยไปถึงรูทเลยแล้วก็ดูซิว่า จริงไหม ตรงนี้แพทย์รุ่นใหม่ต้องพยายาม ยอมรับว่า มันจะมีข้อมูลมาเยอะ จะต้องเหนื่อยกับการอัพเดท ข้อมูล แต่ว่าก็ต้องท�ำ ถ้าเราเข้ามาในสายนี้แล้ว แค่ เรื่องวัคซีนตัวนี้จะฉีดดีหรือไม่ดี แพทย์ก็ต้องตาม ข้อมูลอยู่ตลอด จะได้มีการพิจารณาและให้ค�ำแนะน�ำ หรือตัดสินใจที่เหมาะสม สุดท้ายคือเรื่องของ soft skill วิธีการสื่อสารไม่ว่ากับคนไข้กับเพื่อนรอบตัว ของเรา กับเจ้านายของเรา เพื่อนร่วมงานของเรา วิธีการสื่อสารที่ดีจะช่วยให้เรามีความสุขอย่างมาก พูดไปยิ้มไป มีน�้ำเสียงที่ดี พูดจาให้ชัดค�ำ สื่อสารได้ ชัดตรงประเด็น ชีวิตในการท�ำงานก็จะดีมาก อันนี้ ส�ำคัญมากๆ
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 DM update 35
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 36
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 37 พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า Read online DM update Hyperlipidaemia in diabetes: are there particular considerations for nextgeneration therapies? การรักษาไขมันในผู้ป่วยเบาหวานมีเป้าหมายแรกคือ การลด LDLcholesterol (LDL-C) โดยยาในกลุ่ม statins เป็นหลักส�ำคัญในการรักษามา ตั้งแต่ปี 1980 จนกระทั่งปี 2008 เริ่มมีข้อมูลของ statins ท�ำให้เพิ่มความเสี่ยง ต่อการเกิดเบาหวานขึ้นใหม่ (new-onset diabetes mellitus, NODM) ปี2012 US Food and Drug Administration ให้เพิ่มความระมัดระวัง ในเรื่องการควบคุมระดับน�้ำตาลในผู้ที่ได้รับ statins ท�ำให้ยาลดไขมันในเลือด ทุกชนิดให้ความส�ำคัญในการดูผลของยาต่อระดับน�้ำตาล ในปัจจุบัน ถึงแม้ ควบคุมระดับ LDL-C ได้ตามเป้าหมาย ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือดยังเกิดจาก residual cardiovascular risk ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ความเสี่ยงดังกล่าวสัมพันธ์กับ atherogenic dyslipidaemia (การเพิ่มของทั้ง fasting และ postprandial triglyceridemia, HDL-cholesterol (HDL-C) ต�่ำ และการเพิ่มของ small dense LDL particles) ท�ำให้ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีการพัฒนาของยาลดไขมันหลายชนิด (ตารางที่ 1) Therapies mainly targeting triglycerides/ HDLcholesterol Icosapent ethyl (IPE): เป็นยาลดระดับ triglyceride จากการศึกษา REDUCE-IT พบว่า ใน ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือผู้ป่วยเบาหวาน ชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ตั้งแต่ 2 อย่างขึ้นไป ร่วมกับได้รับยา statins ระดับ LDL-C 41-100 มก./ดล ระดับ triglyceride 135 - 499 มก./ดล การให้ icosapent ethyl (IPE) 4 กรัมต่อวัน ลดการเกิด ASCVD ร้อยละ 25 ลด อัตราตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดร้อยละ 20 ลด fatal and non-fatal fatal stroke ร้อยละ 28 ปัจจุบันแนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ และผู้ป่วย เบาหวานที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจ โดยใช้ร่วมกับ statins Potential future therapies Therapy targeting PCSK9: ยา ในกลุ่ม target PCSK9 เช่น adnectin (recombinant fusion protein ของ PCSK9-binding domain กับ human serum albumin) ชื่อยา lerodalcibep ฉีดใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง ลดระดับ LDL-C ร้อยละ 60-70 นอกจากนี้มีการพัฒนา วัคซีน ต้าน PCSK9 และ gene editing approach
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 38 Therapy targeting apoCIII: เนื่องจาก volanesorsen มีผล ข้างเคียง injection site reactions และ thrombocytopenia ส่วน olezarsen มี specifcally ต่อ apoC-III ที่ตับ ไม่พบการเกิด thrombocytopenia และ เกิดผลข้างเคียง injection site reaction น้อยกว่า เนื่องจาก ใช้ปริมาณยาน้อยกว่า Target Lipoprotein (a): ระดับ Lp(a) สูงมีความสัมพันธ์กับ ASCVD, aortic valvular stenosis, cardiovascular และ all-cause mortality ท�ำให้ European Atherosclerosis Society (EAS) expert panel แนะน�ำให้รักษาความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างเข้มงวด ในผู้ที่มีระดับ Lp(a) สูง ปัจจุบันยังไม่มียาที่ลด Lp(a) ได้ดี ยาที่ก�ำลังพัฒนา เช่น pelacarsen (antisense oligonucleotide), olpasiran (siRNA) และ SLN360 (siRNA) อย่างไรก็ตามมีข้อมูลการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน ชนิดที่ 2 จาก meta-analysis พบว่า ในกลุ่มที่ Lp(a) levels bottom quintile (threshold <3-5 mg/dl) เทียบกับ upper quintile (threshold >27–55 mg/dl) ความเสี่ยงของการเกิดเบาหวานเพิ่มร้อยละ 38 บทสรุป โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการ เสียชีวิตที่ส�ำคัญในผู้ป่วยโรคเบาหวาน การรักษา ภาวะไขมันในเลือด นอกจากลดระดับ LDL-C ในปัจจุบันมีการพัฒนายาเพื่อลด residual CV risk เช่น atherogenic dyslipidaemia และ elevated Lp(a) ยังคงต้องรอการศึกษาในอนาคตเพื่อยืนยัน ประสิทธิผลของยา ผลข้างเคียงโดยเฉพาะเรื่องระดับ น�้ำตาลในเลือด ตารางที่ 1 effects of newly approved drugs targeting lipoprotein on glycemic and lipid variables The data represent mean or median change from baseline ANGPTL3, angiopoietin-like3, ASO, antisense oligonucleotide, IPE, icosapent ethyl, PCSK9, pro-protein convertase subtilisin/hexin9 อ่านเพิ่มเติม 1. Hyperlipidaemia in diabetes: are there particular considerations for nextgeneration therapies? Béliard S, Mourre F, Valéro R. Diabetologia (2024) 67:974–984 2. Eric Quinton Klu. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled, Phase 3, Study To Evaluate Lerodalcibep Long-term Efficacy And Safety In Patients With, Or At Very-high Or High Risk, For Cardiovascular Disease On Stable Lipid-lowering Therapy. Presentation in ACC 2024 Table 1 Effects of newly approved drugs targeting lipoproteins on glycaemic and lipid variables Drug Effects on lipids Effects on glycaemia LDL-C TG HDL-C ApoB Lp(a) NODM Glycaemic control in diabetic individuals Mainly targeting LDL-C Targeting PCSK9 Alirocumab/evolocumab (antibodies) Up to −65% Up to −17% Up to +9% Up to −47% Up to −27% No No change Inclisiran (siRNA) Up to −51% Up to −14% Up to +9% Up to −36% Up to −25% Targeting ATP citrate lyase Bempedoic acid Up to −29% Up to −5% Up to −6% Up to −18% No Modestly improved Mainly targeting TG/HDL-C Targeting omega-3 fatty acids Highly purified IPE −7% −14% −3% −7% Targeting apoC-III Volanesorsen (ASO) Up to +96% Up to −88% Up to +61% Up to +6% Targeting ANGPTL3 Evinacumab (antibodies) Up to −25% Up to −88% Up to −28% Up to −40%
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 39 อ.นพ. กฤต ราชายนต์ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ เฉพาะทางด้านเท้าและข้อเท้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Read online DM update วิธีป้องกันการถูกตัดนิ้วเท้าหรือเท้า จากแผลเท้าเบาหวาน อย่างมีประสิทธิภาพ แผลเท้าเบาหวานพบในผู้ป่วยเบาหวานจ�ำนวนมาก และหลายรายมัก ต้องตัดนิ้วเท้าหรือเท้าส่วนที่ติดเชื้อออก ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเท้า เบาหวานเป็นหนึ่งในสาเหตุส�ำคัญที่ท�ำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลในระยะยาว ไม่เพียงแต่จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยที่จะได้รับทราบ ถึงวิธีการป้องกันแผลที่เท้าตั้งแต่ระยะเริ่มแรก แต่ยังต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ ไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะการติดเชื้อ หนึ่งในวิธีการรักษาแผลที่เท้า ที่ดีที่สุดคือ การหยุดและป้องกันไม่ให้แผลพัฒนาหรือลุกลามออกไปอีก แผลเท้าเบาหวานชนิดแผลเปิด ส่วนใหญ่พบบริเวณใต้ฝ่าเท้า เป็นเรื่อง ที่น่ากังวลอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยเป็นโรคปลายประสาทอักเสบโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี อาการชาที่เท้า แล้วประสบอาการบาดเจ็บที่เท้า ท�ำให้ไม่รับรู้ถึงความเจ็บปวด หรือไม่รู้สึกถึงอาการผิดปกติ อาการบาดเจ็บนั้นจึงเป็นสาเหตุหลักที่ท�ำให้ เกิดแผลที่เท้า 5 มาตรการการดูแลเพื่อป้องกันไม่ให้ เกิดแผลที่เท้า 1. เริ่มต้นจากตรวจสอบเท้าของตนเองเป็น ประจ�ำ โดยเฉพาะบริเวณระหว่างนิ้วเท้า ตุ่มพอง ผิวหนาขึ้น สีเปลี่ยนไป แตก บวม ระคายเคือง ผิวหนังฉีกขาด หรือแผลเปิด 2. ท�ำความสะอาดเล็บเท้าทุกวัน และหมั่น เช็กเสมอว่าเท้า ปลายเท้าแห้งสนิท 3. อย่าเดินเท้าเปล่าหรือสวมรองเท้าโดย ไม่ใส่ถุงเท้า เพราะมีความเสี่ยงอาจโดนเศษหินหรือ ทรายบาดเท้า ท�ำให้ผิวบอบช�้ำได้ 4. สวมรองเท้าขนาดพอดีและอ่อนนุ่ม หลีก เลี่ยงรองเท้าพื้นแข็ง รองเท้าที่คับเกินไปหรือหลวม เกินไปอาจเป็นสาเหตุของแผลที่เท้าได้ 5. รักษาระดับน�้ำตาลในเลือดและคอเลสเตอรอล ให้อยู่ในระดับที่ดี โดยการรับประทานอาหารที่มี โปรตีนและใยอาหารสูง ซึ่งสามารถช่วยควบคุม โรคเบาหวานได้ และควรหลีกเลี่ยงการรับประทาน อาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง การปฏิบัติตาม 5 มาตรการเหล่านี้สามารถ ลดโอกาสการเป็นแผลที่เท้าจากเบาหวาน
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 40 ข้อควรระวังเพื่อป้องกันแผลที่เท้าไม่ให้ติดเชื้อ • ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดอย่างเคร่งครัด • รักษาแผลให้สะอาดและปิดด้วยผ้าพันแผลทุกวัน • อย่าเดินเท้าเปล่าเมื่อมีแผลที่เท้า การตระหนักถึงแนวทางการป้องกันเป็นสิ่งส�ำคัญแต่เพียงอย่างเดียว อาจไม่เพียงพอที่จะลดโอกาสการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวานได้ การรู้ลักษณะ ของผู้ที่มีแนวโน้มเป็นแผลที่เท้าจะช่วยป้องกันได้ดีขึ้น ได้แก่ ผู้ป่วยที่เป็นโรคเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม หลอดเลือดผิดปกติ และภาวะเท้าผิดรูป หรือเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมได้ และผู้ป่วยที่มีปัจจัย เสี่ยงจากการปฏิบัติตัว ได้แก่ การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การใส่รองเท้า ไม่เหมาะสม เป็นต้น เมื่อไรจะไปพบแพทย์ ? 8 ข้อที่สามารถสังเกตได้ด้วยตนเอง ในกรณีที่มีอาการเหล่านี้ ควรปรึกษาแพทย์ทันที เพราะอาจส่งผลให้เกิด แผลเท้าเบาหวานได้ 1. ผิวหนังมีตุ่มพองหนาขึ้น เปลี่ยนสี แตกร้าว 2. รู้สึกชา หรือรู้สึกหนาผิดปกติที่เท้า 3. การผิดรูปของเล็บ และสีเล็บผิดปกติ เอกสารอ้างอิง 1. Pinzur MS. The diabetic foot. Foot Ankle Int. 2001 Sep;22(9) 2. Dalla Paola L, Faglia E. Treatment of diabetic foot ulcer: an overview strategies for clinical approach. Curr Diabetes Rev. 2006 3. Khalifa WA. Risk factors for diabetic foot ulcer recurrence: A prospective 2-year follow-up study in Egypt. Foot (Edinb). 2018 4. Jeon BJ, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation. Int Wound J. 2017 5. Martin JK, Davis BL. Diabetic Foot Considerations Related to Plantar Pressures and Shear. Foot Ankle Clin. 2023 Mar;28(1):13-25 6. Brekelmans W, van Laar W, Tolen NJ, Hoencamp R, Borger van der Burg BLS. Recurrent diabetic foot ulcers: Results of a maximal multidisciplinary approach including reconstructive foot/ankle surgery. Int Wound J. 2023 Aug;20(6):1866-1873 7. Bekele F, Chelkeba L. Amputation rate of diabetic foot ulcer and associated factors in diabetes mellitus patients admitted to Nekemte referral hospital, western Ethiopia: prospective observational study. J Foot Ankle Res. 2020 Nov 4;13(1):65 8. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719-24. 9. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. 10. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28. 11. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน: สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย; 2560. 4. ภาวะนิ้วเท้าผิดรูป เช่น ปลายนิ้วจิก หงิกงอ ผิดรูป มีอาการเจ็บปลายนิ้วหรือเล็บเท้า 5. แผลที่ผิวหนังระหว่างนิ้วเท้า เช่น เปียก หรือมีของเหลวซึมออกมาจากแผล 6. การผิดรูปของเท้า หรือข้อเท้า 7. คล�ำเจอกระดูกที่นูน หรือปุ่มกระดูก ผิดปกติ 8. เท้าหรือนิ้วเท้าเปลี่ยนเป็นสีแดง น�้ำเงิน หรือด�ำ บวม โดยอาจมีอาการปวดหรือไม่ก็ได้ แพทย์เฉพาะทางเท้าและเบาหวาน จะเป็น ผู้พิจารณาความเสี่ยงที่จะเป็นแผลที่เท้าหรือไม่ การมองข้ามความผิดปกติเล็กน้อยอาจเป็นสาเหตุ ของแผลเท้าเบาหวานได้ การตรวจอาการที่เท้าด้วยตนเอง และดูแล ไม่ให้เกิดแผลเท้าเบาหวานจากสัญญาณในระยะ เริ่มต้นเป็นมาตรการป้องกันที่ดีที่สุดในการหลีกเลี่ยง การถูกตัดนิ้วเท้าหรือเท้า
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 41 รศ. นพ. ธาดา คุณาวิศรุต สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online Endocrine update Current concept in hyperthyroidism management การรักษาไทรอยด์เป็นพิษ มี 3 วิธี ได้แก่ ยาต้านไทรอยด์ ผ่าตัด และ radioactive iodine สาเหตุไทรอยด์เป็นพิษที่พบบ่อยที่สุดคือ Graves’ disease การเลือกวิธีรักษาขึ้นอยู่กับภาวะต่าง ๆ ที่เกิดร่วม (ดังรูปที่ 1) รูปที่ 1 การเลือกการรักษา Graves’ disease ในภาวะต่างๆ ยังมีการศึกษาในประเทศไทยที่เป็น prospective randomized controlled พบว่า ผลการศึกษาไป ในทางเดียวกัน กล่าวคือ หากให้ยาต้านไทรอยด์ ต่อโรคจะก�ำเริบร้อยละ 11 ขณะที่กลุ่มที่หยุดยา โรคจะก�ำเริบร้อยละ 41.2 เมื่อติดตามผู้ป่วยไป 3 ปี จะเห็นได้ว่าการให้ยาต้านไทรอยด์ระยะยาวช่วง ป้องกันโรคก�ำเริบได้อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตามอาจมี ความกังวลว่าการกินยาระยะยาวอาจเกิดผลข้างเคียง จากการให้ยา แต่การศึกษาที่ผ่านมาที่มีการให้ยา ต้านไทรอยด์ระยะยาว พบว่าโอกาสเกิดผลข้างเคียง น้อยมาก ค�ำแนะน�ำอีกข้อของ ATA และ ETA คือ ควร ตรวจ anti-TSH receptor antibody (TRAb) ก่อน หยุดยาและหยุดยาก็ต่อเมื่อ TSH และ TRAb อยู่ใน เกณฑ์ปกติ เพราะในรายที่ TRAb ให้ผลลบก่อน หยุดยา จะมีโอกาสเกิดโรคก�ำเริบน้อยกว่าผู้ป่วยที่ TRAb ยังสูง นอกจากนี้ยังมีการศึกษา clinical course ของ TRAb พบว่า สามารถแบ่งผู้ป่วยได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ (ดังรูปที่ 2) 1. Smooth remission คือ ระดับ TRAb ลด ลงเรื่อยๆ หลังการรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 88.9 2. Smoldering คือ ระดับ TRAb สูงตลอด การรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 19.8 3. Fluctuation คือ ระดับ TRAb ขึ้น ๆ ลงๆ ตลอดการรักษา ในกลุ่มนี้ โอกาส remission ร้อยละ 37.2 เดิมการรักษา Graves’ disease ในอดีตของประเทศอเมริกาคือ radioactive iodine ซึ่งต่างจากยุโรปและเอเชียที่นิยมใช้ยาต้านไทรอยด์เป็นหลัก ค�ำแนะน�ำล่าสุดของ American Thyroid Association (ATA) ในปี 2016 และ European Thyroid Association (ETA) ในปี 2018 แนะน�ำให้ยาต้านไทรอยด์ นาน 12-18 เดือน แต่การศึกษาในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่า การให้ยาต้านไทรอยด์ นานเกิน 24 เดือน จะช่วยท�ำให้ remission rate สูงถึงร้อยละ 57 หรือ remission rate เพิ่มขึ้นร้อยละ 16 ต่อการกินยาทุกๆ 1 ปี จึงเริ่มมีการรักษาด้วยการใช้ ยาต้านไทรอยด์นานขึ้น จากการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยที่ได้ยาต้านไทรอยด์ ครบ 18-24 เดือนแล้ว ให้ยาต่อไปอีก 36-102 เดือน จะเกิดโรคก�ำเริบ น้อยกว่ากลุ่มที่หยุดยาทันทีหลังจากได้ยาครบ 18-24 เดือนถึงร้อยละ 84 และ
[email protected] / พฤษภาคม - สิงหาคม 2567 42 จากค�ำแนะน�ำของ ATA ปี 2016 กล่าวว่า ในกรณีที่ไทรอยด์เป็นพิษก�ำเริบ หลังจากหยุดยา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัด radioactive iodine หรือ อาจให้ยาต้านไทรอยด์ขนาดต�่ำก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง มีการศึกษาพบว่า การใช้ ยาต้านไทรอยด์ขนาดต�่ำเทียบกับการให้ radioactive iodine จนเกิด hypothyroidism แล้วให้ฮอร์โมนไทรอยด์ชดเชย กลุ่มที่ได้ยาต้านไทรอยด์ขนาดต�่ำ จะอยู่ในภาวะ euthyroidism ได้นานกว่า ตาโปนแย่ลงน้อยกว่า และน�้ำหนัก เพิ่มขึ้นน้อยกว่ากลุ่มที่ให้ radioactive iodine ดังนั้น การให้ยาต้านไทรอยด์ ขนาดต�่ำจึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา นอกจากนี้จากการศึกษา Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study (CTTFUS) ซึ่งเป็นการศึกษาตั้งแต่ปี 1946 ในผู้ป่วยที่เป็น hyperthyroidism เมื่อติดตามผู้ป่วยไปพบว่า การให้ radioactive iodine เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมร้อยละ 12 ซึ่งมีความเสี่ยงใกล้เคียงกับ ผู้ประสบภัยที่เกิดจากระเบิดนิวเคลียร์ในประเทศ ญี่ปุ่น จากการศึกษาที่กล่าวมาท�ำให้ความนิยมของ การให้ radioactive iodine ในอเมริกาลดลง ตามล�ำดับ และมีการใช้ยาต้านไทรอยด์ เพิ่มมากขึ้น ส�ำหรับการรักษาไทรอยด์เป็นพิษที่เกิดจาก thyroid nodule ทั้งที่เป็น toxic adenoma และ toxic multinodular goiter การเลือกวิธีรักษา ขึ้นอยู่กับภาวะต่าง ๆ ที่เกิดร่วม (ดังรูปที่ 3) การรักษาสามารถใช้การรักษาได้ทั้ง 3 วิธี เช่นเดียวกับ Graves’ disease อย่างไรก็ตาม หากเลือกใช้ radioactive iodine ใน toxic adenoma และ toxic multinodular goiter หาก มีการให้ ยาต้านไทรอยด์ก่อนการให้ radioactive iodine ไม่ควรรักษาจน TSH ขึ้นมาอยู่ในระดับ ปกติหรือสูงกว่าปกติ เพราะจะเพิ่มโอกาสเกิด hypothyroidism ส่วนหากเลือกการรักษาเป็นการ ผ่าตัด lobectomy ในกรณีที่เป็น toxic adenoma หลังผ่าตัดผู้ป่วยบางคนอาจเกิดเป็น subclinical hypothyroidism แต่หลังจากนั้นพบว่า ผู้ป่วย บางคนจะกลับสู่ euthyroidism โดยที่ไม่ต้อง ให้ ฮอร์โมนชดเชย จึงอาจพิจารณาติดตามผู้ป่วย ในรายที่ไม่มีอาการ hypothyroidism แต่หาก เลือกการรักษาเป็นการให้ยาต้านไทรอยด์ก็สามารถ ใช้ได้ในผู้ป่วยที่เป็น toxic adenoma และ toxic multinodular goiter แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้จะไม่ สามารถหยุดยาต้านไทรอยด์ได้ซึ่งจะต่างกับ Graves’ disease รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของ TRAb 3 รูปแบบในผู้ป่วย Graves’ disease ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ รูปที่ 3 การเลือกการรักษา Toxic adenoma และ toxic multinodular goiter ในภาวะต่างๆ
43 Search Index จัดท�ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการอ่านและติดตามข้อมูลในเรื่องที่แพทย์สนใจ โดยทีมงานจะวาง Link ด้านล่างของเนื้อหาที่จัดพิมพ์ ไปยังเนื้อหาในเว็บไซต์ CIMjournal.com ที่มีความเกี่ยวข้องกัน และทุก ๆ เล่มจะมีหน้า Search index รวม Link ไปยังเนื้อหาดีๆ ในเว็บไซต์ CIMjournal.com เป็นอีกทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลเช่นเดียวกัน Search Index เทคโนโลยีใหม่ ในการวินิจฉัยเบาหวาน โดยไม่ต้องเจาะเลือด Read online Radioactive iodine: benefit and risk Read online Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 1 Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 2 Read online Intermittent fasting for obesity Read online Sick day management plan for diabetes patients Read online Hyponatremia: an Endocrine Perspective Read online Who is the candidate for diabetes remission ? Read online Common Pitfall Management in DM Read online Weight cycling & Cardiovascular risk Read online ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่มีสาเหตุมาจาก ระดับอินซูลินสูงในเลือดในเด็ก Read online Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024 Metabolic Alkalosis Read online Read online Hypertriglyceridemia ภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงในเลือด
44 Expert interview อาจารย์ นพ. สุทธิพงศ์ วัชรสินธุ กุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ Read online คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Expert interview อาจารย์ นพ. ชัชลิต รัตรสาร สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี Read online Read online Expert interview อาจารย์ พญ. ทิพาพร ธาระวานิช หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Read online Expert interview อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า Read online Expert interview อาจารย์ นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี Read online Expert interview อาจารย์ พญ. อภิรดี ศรีวิจิตรกมล สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล Read online Diabetes and peripheral neuropathy Read online Expert interview อาจารย์ นพ. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ นายกสมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย Expert interview อาจารย์ นพ. เพชร รอดอารีย์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล Read online มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช Read online Holistic Approach in Childhood Diabetes Read online Weight cycling & Cardiovascular risk Read online Approach and Management of Chronic Kidney Disease Update in the Management of Hyperglycemic emergencies Read online Read online What is the practical point of Medical nutrition therapy for GDM ?
LINE: @cimjournal พิ เศษ แพทย์ที่สนใจรับวารสาร CIM Specialties สรุปเรื่องส�ำคัญๆ ของแพทย์แต่ละสาขา ในรูปแบบ E-newsletter และ E-magazine สแกน กรอก E-mail ที่ ใช้รับ E-magazine... Home News Conferences & Events Specialties ร่วมส่งบทความทั้งที่ เป็น บทความ เชิงวิชาการ งานวิจัย ความคืบหน้า การวินิจฉัย การตรวจรักษาใหม่ๆ เทคโนโลยีดิจิตอลทางการแพทย์ และบทความไลฟ์สไตล์ การสร้าง แรงบันดาลใจ การปรับสมดุลชีวิต และการท�ำงาน เพื่อพัฒนาศักยภาพ แพทย์ไทย แบบสรุปหัวข้อส�ำคัญๆ เรื่ องละ 1 - 3 หน้า A4 กองบรรณาธิการ จะพิจารณาน�ำเนื้อหาที่ผ่าน การตรวจทานแล้ว อัพขึ้ นเว็บไซต์ และวารสาร CIM โดยต้นฉบับที่มีการเขียนให้เว็บไซต์ CIM เป็นการเฉพาะ จะมีค่าเรียบเรียงให้ตามความเหมาะสม ขอเรียนเชิญอาจารย์แพทย์ และแพทย์ทุกท่าน ติดต่อส่งบทความ หรือสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ คุณพรทิพย์ (หนิง) E-mail: [email protected] หรือ
Reducing risk of Shingles disease in adults aged ≥ 501 97% Vaccine efficacy1 97.2% (95% CI: 93.7-99.0) Adults 50 years of age or older2 Adults 18 years of age or older at increased risk of HZ . ≥50 ≥18 2 INDICATIONS Shingrix is indicated for the prevention of herpes zoster (HZ) and post-herpetic neuralgia (PHN) in *Results from a randomized, placebo-controlled, phase 3 study to evaluate the efficacy and safety of HZ in older adults ≥50 years of age who received two intramuscular doses of the vaccine or placebo 2 months apart: a total of 15,411 participants who could be evaluated received either the vaccine (7698 participants) or placebo (7713 participants; the mean followup period was 3.2 years1 . PM-TH-SGX-EPNL-230001 Date of approval: August 2023 ©2023 GSK group of companies or its licensor. Further distribution in any manner including screen capture, photo taking, or any similar kind of actions are legally prohibited. Trademarks are owned by or licensed to the GSK group of companies. References: 1) Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al, for the ZOE-50 Study Group. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372(22):2087-96. 2) GSK Shingles vaccine IM GDS07/IPI02 TH 01/23. Abbreviated Prescribing Information: Shingrix. Qualitative and quantitative composition: After reconstitution, 1 dose (0.5 ml) contains 50 micrograms of gE antigen1 adjuvanted with AS01B2. 1 Varicella Zoster Virus (VZV) glycoprotein E (gE) produced by recombinant DNA technology in Chinese Hamster Ovary (CHO) cells 2 The GlaxoSmithKline proprietary AS01B Adjuvant System is composed of the plant extract Quillaja saponaria Molina, fraction 21 (QS-21) (50 micrograms) and 3-O-desacyl4’-monophosphoryl lipid A (MPL) from Salmonella minnesota (50 micrograms) The powder is white. The suspension is an opalescent, colourless to pale brownish liquid. Therapeutic Indications: prevention of herpes zoster (HZ) and HZ-related complications, such as postherpetic neuralgia (PHN), in: • adults 50 years of age or older; • adults 18 years of age or older at increased risk of HZ. Method of administration: Shingrix is for intramuscular injection only, preferably in the deltoid muscle. Contraindications: Hypersensitivity to the active substances or to any component of the vaccine. Special Warnings and Precautions for Use: Prior to immunization: It is good clinical practice to precede vaccination by a review of the medical history and a clinical examination. As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of an anaphylactic event following the administration of the vaccine. As with other vaccines, vaccination with Shingrix should be postponed in subjects suffering from an acute severe febrile illness. The presence of a minor infection, such as a cold, should not result in the deferral of vaccination. As with any vaccine, a protective immune response may not be elicited in all vaccinees. In a post-marketing observational study in individuals aged 65 years or older, an increased risk of Guillain-Barré syndrome (estimated 3 excess cases per million doses administered) was observed during the 42 days following vaccination with Shingrix. Available information is insufficient to determine a causal relationship with Shingrix. Precautions for use: Do not administer the vaccine intravascularly, intradermally or subcutaneously. Maladministration via the subcutaneous route may lead to an increase in transient local reactions. As with other vaccines administered intramuscularly, Shingrix should be given with caution to individuals with thrombocytopenia or any coagulation disorder since bleeding may occur following an intramuscular administration to these subjects. Syncope (fainting) can occur following, or even before, any vaccination as a psychogenic response to the needle injection. It is important that procedures are in place to avoid injury from faints. Interaction with Other Medicinal Products and Other Forms of Interactions. Use with other vaccines: Shingrix can be given concomitantly with unadjuvanted seasonal influenza vaccine, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23), pneumococcal conjugate vaccine (PCV) or reduced antigen diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dTpa). The adverse reactions of fever and shivering were more frequent when PPV23 vaccine was co-administered with Shingrix compared to when Shingrix was given alone. If Shingrix is to be given at the same time as another injectable vaccine, the vaccines should always be administered at different injection sites. Pregnancy and Lactation: Fertility. Animal studies indicate no effects of Shingrix on male or female fertility. Pregnancy. There are no data on the use of Shingrix in pregnant women. Animal studies performed with Shingrix administered to female rats do not indicate any harmful effects with respect to pregnancy. Lactation. The effect on breast-fed infants of administration of Shingrix to their mothers has not been studied. Undesirable Effects: Very common (≥1/10): headache, gastrointestinal symptoms (including nausea, vomiting, diarrhoea and/or abdominal pain), myalgia, injection site reactions (such as pain, redness, swelling), fatigue, chills, fever. Common (≥1/100 to <1/10): injection site pruritus, malaise. Uncommon (≥1/1,000 to <1/100): arthralgia. Rare (≥1/10,000 to <1/1,000) from post-marketing data: hypersensitivity reactions including rash, urticaria, angioedema. Overdose: Insufficient data are available. List of excipients: Powder (gE antigen): Sucrose, Polysorbate 80, Sodium dihydrogen phosphate dihydrate, Dipotassium phosphate. Suspension (AS01B Adjuvant System): Dioleoyl phosphatidylcholine, Cholesterol, Sodium chloride, Disodium phosphate anhydrous, Potassium dihydrogen phosphate, Water for injections. Version number: IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). Full Prescribing Information is available upon request. Please read the full prescribing information prior to administration, available fromGlaxoSmithKline(Thailand)Ltd., 12thfloor,Wave Place 55Wireless Road,Lumpini, Pathum Wan, Bangkok 10330. GSK is committed to the effective collection and management of human safety information relating to our products and we encourage HCPs to report adverse events to us on [email protected]. Abb RZV IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). เป็นยาใหม่ ใช้เฉพาะสถานพยาบาล แพทย์ควรติดตามผลการใช้ยา เลขทะเบียนยา 1C 9/66 (NBC) | ใบอนุญาตโฆษณาเลขที่ ฆศ. 2-xxx/2566 | ความถูกต้องของโฆษณานี้เป็นความรับผิดชอบของผู้โฆษณา มิได้ด�ำเนินการ โดยส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา