Diabetes & Endocrinology สาระการป้องกันและการรักษาโรคเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ รวมถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิต ส�ำหรับผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรม Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ในเบาหวาน “การรักษาคือการปฏิบัติธรรม มีสมาธิมุ่งมั่นกับคนไข้ การรักษาจะมี ประสิทธิภาพ คนไข้ดีขึ้นทั้งกายและใจ” ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2566 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com แพทย์ทุกสาขาควรติดตาม Expert Interview บทบาทของ HDL ในการเกิด โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคหลอดเลือดและหัวใจ Insulin resistance and Type 1 Diabetes: Double diabetes? Conference Update 11 - 15 กันยายน 2566 การอบรมเพิ่มพูนความรู้ ทักษะการดูแลเบาหวาน หลักสูตร “Holistic DM management and DSMES” ครั้งที่ 2 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน 20 กันยายน 2566 การประชุม UPDATE แนวทางการด�ำเนินงานด้านโรคไม่ติดต่อ และทิศทางการด�ำเนินงาน KPI DM-HT โดย กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค 6 ตุลาคม 2566 โครงการ “การอบรมการดูแลรักษาเบาหวานให้ได้เป้าหมาย รอบด้านในประเทศไทย” ประจ�ำปี 2566 ครั้งที่ 11 โดย ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลราชวิถี 20 - 22 ธันวาคม 2566 การประชุม 19th CUEC-Chulalongkorn Endocrine Conference ครั้งที่ 19 โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ร่วมกับ Excellence Center in Diabetes, Hormone and Metabolism ฟรี สมัครสมาชิก เพื่อเข้าชมเนื้อหาส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขา พร้อมรับวารสาร CIM ฉบับ online
ร่วมเสนอแนะเนื้อหาและรูปแบบที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์ ผ่านทาง Line: @cimjournal LINE: @cimjournal เว็บไซต์CIMjournal.com เยี่ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com รวมสาระส�ำคัญในการประกอบอาชีพแพทย์ ทั้ งเนื้อหาที่ เป็นวิชาการ เนื้อหาเพื่อการประกอบ วิชาชีพแพทย์ เช่น สรุปเนื้อหาจากงานประชุม, สรุป Symposium, CME, Expert Interview, Doctor Life & Knowledge และเนื้อหาเพื่อ การด�ำเนินชีวิตให้สมดุล (Work life balance) เช่น Time management, Inspiration, Health, Hobbies, Families เป็นต้น
คณะที่ปรึกษา ศ. เกียรติคุณ นพ. อภิชาติ วิชญาณรัตน์ ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ พล.ต.หญิง ศ.คลินิก พญ. อัมพา สุทธิจ�ำรูญ พล.ต.หญิง พญ. ยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์ ศ.คลินิก พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล รศ. นพ. เพชร รอดอารีย์ ศ.คลินิก (พิเศษ) นพ. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ รศ. พญ. สว่างจิต สุรอมรกูล ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร ศ. ดร. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ รศ. พญ. ทิพาพร ธาระวานิช ศ. พญ. ธนินี สหกิจรุ่งเรือง ผศ. พญ. พรทิพา อิงคกุล ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย www.thaiendocrine.org สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabassocthai.org สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน www.thaide.org สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย www.thaipedendo.org สมาคมโภชนาการแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี www.nutritionthailand.org/th สมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย www.thaincdalliance.org สมาคมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย (PedNAT) www.pednutrition.org ชมรมเท้าเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabeticfootthailand.com โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง CONTENTS ปีที่ 1 ฉบับที่ 3 กันยายน - ธันวาคม 2566 ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญๆ ในวารสารได้จาก หน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่งรวบรวม เรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้จาก www. cimjournal.com ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT HAVE TO KNOW BEST TO KNOW Sym Nutrition and Technology for Diabetes Management and Remission More Evidence More Confidence. Adv LDL-c องค์ประกอบหลัก ในการจัดการภาวะไขมันในเลือดสูง 7 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล 12 Expert series รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์ เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 17 Ready to use ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในเบาหวาน (Chronic complications of diabetes) ศ.คลินิก. นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร 13 Short News 15 Doctor Life & Knowledge 23 Expert interview รศ. นพ. เพชร รอดอารีย์ นายกสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย
CIM Diabetes & Endocrinology เป็นวารสารราย 4 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลางเผยแพร่ข่าวคราว ความเคลื่อนไหวทางด้านการป้องกันและการรักษาโรค เบาหวาน และต่อมไร้ท่อ ในรูปของบทความหรือ บทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุม วิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ มหาวิทยาลัยแพทย์ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบอื่นที่เป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ่งหวังให้วารสารเป็นอีกช่องทางในการ เข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM ยินดีรับบทความน�ำเสนอความ เคลื่อนไหวที่ส�ำคัญ ๆ ในสาขาที่เกี่ยวข้อง ความยาว 1-2 หน้า โดยสามารถส่งต้นฉบับมาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต่อผ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้ กองบรรณาธิการจะ พิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ กองบรรณาธิการจะติดต่อกลับเพื่อจัดส่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของ ข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม่เกิน 30% ของเนื้อหาในแต่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณา ในฉบับ ถือเป็นความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลง โฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม่จ�ำเป็นต้อง เห็นด้วยเสมอไป โดยบทความที่ผ่านการตีพิมพ์ ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต สมัครสมาชิก สมัครสมาชิกเว็บไซต์ www.cimjournal. com ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้ 1 สาขา และ อ่านวารสารจากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับ วารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค่าจัดท�ำต้นฉบับ ค่าพิมพ์และค่าจัดส่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่ง ถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จรายละเอียดเพิ่มเติม หน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น CIM น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และ ความคิดเห็นของแพทย์ทุกท่าน โดยสามารถแนะน�ำ ทีมงานผ่านทาง E-mail : [email protected] 20 DM update Who is the candidate for diabetes remission? รศ. พญ. อภิรดี ศรีวิจิตรกมล 27 DM update 2023 Thai CPG on Diabetes: Where do DPP-4i Stand? รศ. พญ. วรผกา มโนสร้อย 29 DM update Insulin resistance and Type 1 Diabetes: Double diabetes? ผศ. ดร. นพ. นพดล เกียรติศิริโรจน์ 33 Endocrine update บทบาทของ HDL ในการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคหลอดเลือดและหัวใจ ศ. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ 35 DM update What is the practical point of Medical nutrition therapy for GDM? พญ. ฐิตินันท์ อนุสรณ์วงศ์ชัย Search Index Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์ ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต พรทิพย์ วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์ เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์ 24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรี นนทบุรี 11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ บริษัท พีอาร์ที 5 พรีเพรส จ�ำกัด เลขที่ 27 ซอยบรมราชชนนี 6 แขวงบางบ�ำหรุ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 4 กันยายน 2566 โครงการ “การอบรมการดูแลรักษา เบาหวานให้ได้เป้าหมายรอบด้าน ในประเทศไทย” ประจ�ำปี 2566 ครั้งที่ 9 โดย ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลราชวิถี รูปแบบ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 098 259 6234, 088 638 5541, 0 2206 2957 18 กันยายน 2566 โครงการ “การอบรมการดูแลรักษา เบาหวานให้ได้เป้าหมายรอบด้าน ในประเทศไทย” ประจ�ำปี 2566 ครั้งที่ 10 โดย ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลราชวิถี รูปแบบ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 098 259 6234, 088 638 5541, 0 2206 2957 6 ตุลาคม 2566 โครงการ “การอบรมการดูแลรักษา เบาหวานให้ได้เป้าหมายรอบด้าน ในประเทศไทย” ประจ�ำปี 2566 ครั้งที่ 11 โดย ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ ด้านโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรงพยาบาลราชวิถี รูปแบบ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 098 259 6234, 088 638 5541, 0 2206 2957 11 - 15 กันยายน 2566 การอบรมเพิ่มพูนความรู้ ทักษะการดูแล เบาหวาน หลักสูตร “Holistic DM management and DSMES” ครั้งที่ 2 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน รูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 20 กันยายน 2566 การประชุม UPDATE แนวทาง การด�ำเนินงานด้านโรคไม่ติดต่อและ ทิศทางการด�ำเนินงาน KPI DM-HT โดย กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค รูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2590 3867 12 กันยายน 2566 การประชุมวิชาการ อายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2566 ครั้งที่ 11 โดย งานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลชลบุรี ณ ห้องประชุมเฉลิมราชสมบัติ ชั้น 9 โรงพยาบาลชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 28 กันยายน 2566 การประชุมวิชาการสาขาวิชา อายุรศาสตร์ ครั้งที่ 3/2566 โดย ศูนย์การแพทย์ ปัญญานันทภิกขุ ชลประทาน ณ ห้องประชุมนันทปัญญา ชั้น 1 โซน B สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2502 2345 ต่อ 3604, 3605 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 9 - 13 ตุลาคม 2566 การอบรมระยะสั้นอายุรศาสตร์ ในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 24 โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม รพ. พระมงกุฎเกล้า ร่วมกับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฎเกล้า กองอายุรกรรม พ.พระมงกุฎเกล้า ณ ห้องประชุมใหญ่ชั้น 10 และห้องประชุม ดุสิตธานี 10 อาคารเฉลิมพระเกียรติฯ รพ.พระมงกุฎเกล้า สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144, 0 2763 3280 7 - 10 พฤศจิกายน 2566 งานประชุมวิชาการภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ ปี 2566 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล ณ ห้องประชุมประสงค์ ตู้จินดา ตึกอานันทมหิดล ชั้น 10 (Workshop) สอบถามเพิ่มเติม โทร 0 2419 5962 Online Meeting Online Meeting Online Meeting Online Meeting Online Meeting More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com Calendar 5
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 8 - 10 พฤศจิกายน 2566 งานประชุมวิชาการภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ ปี 2566 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล ณ ห้องประชุมราชปนัดดาสิรินธร อาคารศรีสวรินทิรา ชั้น 1 คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 5962 23 - 25 พฤศจิกายน 2566 การประชุมวิชาการอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี ครั้งที่ 42 ประจ�ำปี 66 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ณ ห้องประชุมอาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ ชั้นที่ 12 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย สอบถามเพิ่มเติม โทร. 081 573 0390 9 - 10 พฤศจิกายน 2566 การประชุมประจ�ำปี Naresuan University Hospital’s Medicine Annual Conference 2023 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ณ ห้องประชุม CC2-801-802 ชั้น 8 อาคารเฉลิมพระเกียรติ 7 รอบพระชนมพรรษา 2 คณะแพทยศาสตร์ ม.นเรศวร จ.พิษณุโลก สอบถามเพิ่มเติม โทร. 055 965 105 20 - 22 ธันวาคม 2566 การประชุม 19th CUEC Chulalongkorn Endocrine Conference ครั้งที่ 19 โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ร่วมกับ Excellence Center in Diabetes, Hormone and Metabolism ณ ห้องประชุม 1201 ชั้น 12 Zone B อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ รพ.จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย สอบถามเพิ่มเติม โทร. 089 122 2030 15 - 17 พฤศจิกายน 2566 การประชุมวิชาการ กอง-ภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาล พระมงกุฎเกล้า/วพม. ประจ�ำปี 2566 โดย กอง - ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า/วพม. ณ ห้องประชุมกุมารเวชกรรม ชั้น 10 อาคารพัชรกิติยาภา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า สอบถามเพิ่มเติม โทร. 081 660 1449 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com ศ.คลินิก. นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี รศ. พญ. อภิรดี ศรีวิจิตรกมล สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล Contributor ผศ. ดร. นพ. นพดล เกียรติศิริโรจน์ หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ พญ. ฐิตินันท์ อนุสรณ์วงศ์ชัย อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์ ศ. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 18 - 19 ธันวาคม 2566 การประชุมวิชาการประจ�ำปี 2566 โดย สมาคมผู้ให้ความรู้เรื่องเบาหวาน ณ ห้อง Royal Jasmine ชั้น L โรงแรมจัสมินซิตี้ (สุขุมวิท 23) และรูปแบบ online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 หรือ More Information https://thaide.org CIMjournal.com 6
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม Read online บทความฉบับนี้ น�ำข้อมูลที่น่าสนใจเรื่อง Bethesda System for reporting thyroid cytopathology 2023 การรักษาไขมัน Liproprotein (a) และ Refractory corticotroph adenomas The 2023 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology The Bethesda System (TBSRTC) เริ่มในปี 2010 และมีการปรับเปลี่ยน ปี 2017 จนปัจจุบัน TBSRTC 2023 Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) แบ่งเป็น 6 categorys ส�ำหรับ thyroid fine needle aspiration (FNA) ได้แก่ (i) nondiagnostic; (ii) benign; (iii) atypia of undetermined significance (AUS); (iv) follicular neoplasm; (v) suspicious for malignancy (SFM); and (vi) malignant รายละเอียด แสดงในตารางที่ 1 ใน 2nd TBSRTC category I ใช้ค�ำว่า Nondiagnostic/unsatisfactory ใน 3rd TBSRTC ใช้ ค�ำว่า Nondiagnostic จาก the American Thyroid Association guidelines แนะน�ำ ไม่จ�ำเป็นต้อง รอหลายเดือนสามารถท�ำ FNA ซ�้ำได้ Category III AUS ใน 3rd TBSRTC เพิ่ม AUS-nuclear atypia แสดงถึง risk of malignancy เพิ่มขึ้น ตารางที่ 1 The 2023 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: diagnostic categories. เอกสารอ้างอิง• Syed Z. Ali, Zubair W. Baloch, Beatrix CochandPriollet, Fernando C. Schmitt, Philippe Vielh and Paul A. VanderLaan. The 2023 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Journal of the American Society of Cytopathology. Available online 10 July 2023 i. Nondiagnostic หมายถึง มีเฉพาะ cyst fluid, virtually acellular specimen หรือ other (obscuring blood, clotting artifact, drying artifact, เป็นต้น) ii. Benign หมายถึง follicular nodular disease (ได้แก่ adenomatoid nodule, colloid nodule, เป็นต้น), chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis หรือ granulomatous (subacute) thyroiditis และ other iii. Atypia of undetermined signifificance แบ่งเป็น specify if AUS-nuclear atypia or AUS-other iv.Follicular neoplasm ใช้ค�ำว่า oncocytic (เดิมเรียก Hürthle cell) type v. Suspicious for malignancy แบ่งเป็น suspicious papillary thyroid carcinoma, medullary thyroid carcinoma, metastatic carcinoma, lymphoma หรือ other vi. Malignant แบ่งเป็น Papillary thyroid carcinoma, High-grade follicularderived carcinoma Medullary thyroid carcinoma, Undifferentiated (anaplastic) carcinoma, Squamous cell carcinoma Carcinoma with mixed features (specify), Metastatic malignancy, Non-Hodgkin lymphoma และ other Category Diagnostic category Risk of Malignancy (ROM) Mean % range Usual management I Nondiagnostic 13 (5-20) Repeat FNA with ultrasound (US) guidance II Benign 4 (2-7) Clinical and US follow-up III Atypia of undetermined significance 22 (13-30) Repeat FNA, molecular testing, diagnosis lobectomy or surveillance IV Follicular neoplasm 30 (23-34) Molecular testing, diagnosis lobectomy V Suspicious for malignancy 74 (67-83) Molecular testing, lobectomy or near-total thyroidectomy VI Malignant 97 (97-100) Lobectomy or near-total thyroidectomy Let’s get updated 7
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 Lipoprotein (a) lowering: nutrition and LipidModifying and Other Drugs Lipoprotein(a) [Lp(a)] เป็น low-density lipoprotein (LDL) particle ที่มี apolipoprotein(a) (apo[a]) แนบมากับ apoplipoprotein(b) (apo[b]) component ของ LDL particle ทาง disulfide bridge จากหลักฐานหลาย การศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่าง Lp(a) กับผลของโรคหัวใจและหลอดเลือด (ตารางที่ 1) ในปัจจุบัน Lp(a) มีการตรวจวัดเพิ่มขึ้น Lp(a) concentrations ควบคุมโดย genetically มี nongenetic factors ที่มีผลต่อระดับ Lp(a) ปัจจัยที่เพิ่ม Lp(a) concentration ได้แก่ การลด dietary SFA intake, hypothyroidism, menopause, growth hormones, chronic kidney disease (CKD), และการท�ำ dialysis ปัจจัยที่ลด Lp(a) concentration ได้แก่ การลดคาร์โบไฮเดรต และ การเพิ่มไขมันอิ่มตัว, ภาวะ hyperthyroidism, hormone replacement therapy, และ liver disease ยาที่มีข้อมูลในการลด Lp(a) เช่น niacin, PCSK9 inhibitors, fibrate, lomitapide, mipomersen, CETP inhibitor ยาแต่ละชนิดที่กล่าวมาลด ระดับ Lp(a) ได้ไม่มาก (PCSK9 inhibitors ลดได้ร้อยละ 25-35) ปัจจุบัน ยา ในกลุ่ม Antisense oligonucleotide เช่น Pelacarsen สามารถลดระดับ Lp(a) ได้ถึงร้อยละ 80 ยาในกลุ่ม small interfering RNAs: Olpasiran ลดระดับ Lp(a) ได้มากกว่าร้อยละ 90, ยา SLN 360 ลดระดับ Lp(a) ได้ถึงร้อยละ 98 Lp(a) HORIZON cardiovascular outcomes study of pelacarsen ศึกษาในผู้ป่วย 8,325 ราย เกี่ยวกับ safety และ efficacy ของ pelacarsen ในการลดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมกับ มี Lp(a) ตั้งแต่ 90 mg/dL ขึ้นไป คาดว่าการศึกษา จะเสร็จในปี 2025 Olpasiran Trials of Cardiovascular Events and Lipoprotein(a) Reduction (OCEAN(a)) - Outcomes Trial การศึกษา Phase III เกี่ยวกับยา small interfering RNAs: Olpasiran กับการเกิด โรคหัวใจ ศึกษาในผู้ที่มีอายุ 18 ถึง น้อยกว่าเท่ากับ 85 ปี Lp(a) ตั้งแต่ 200 nmol/L มีประวัติโรคหัวใจ และหลอดเลือด ต้องการดูผลของยาต่อความเสี่ยง ในการเกิด coronary heart disease death (CHD death), myocardial infarction, หรือ urgent coronary revascularization การศึกษา คาดว่าจะเสร็จในปี 2026 เอกสารอ้างอิง• Hayley G. Law, Frederick J. Meyers, Lars Berglund, Byambaa Enkhmaa. Lipoprotein(a) and diet-a challenge for a role of saturated fat in cardiovascular disease risk reduction? The American Journal of Clinical Nutrition 2023: (118); 23-26 • Amalia Despoina Koutsogianni, George Liamis, Evangelos Liberopoulos, Petros Spyridonas Adamidis and Matilda Florentin. Effects of Lipid-Modifying and Other Drugs on Lipoprotein(a) Levels-Potent Clinical Implications. Pharmaceuticals 2023,16,750. https://doi.org/ 10.3390/ph16050750 8
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 *in further prospective studies involving African Americans, Lp(a) level were not found to increase risk of incident heart failure ตารางที่ 1 Impact of elevated Lp(a) levels on various clinical outcomes Refractory corticotroph adenomas Corticotroph adenomas ส่วนใหญ่เป็น benign มีส่วนน้อยจัดเป็น Refractory pituitary adenomas (PAs) เป็น aggressive-invasive PAs มีลักษณะ rapid growth, frequent recurrence, high Ki-67 index, และ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เป็นมาตรฐาน Corticotroph adenomas พบประมาณร้อยละ 4-8 ของ pituitary tumors โดยร้อยละ 80 พบเป็น benign adenomas ประมาณร้อยละ 20 จัดเป็นกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา มักจะเป็น Crooke’s cell adenomas, silent corticotroph adenomas และ corticotroph carcinomas ในกลุ่ม ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา การตรวจทาง molecular ท�ำให้เข้าใจการเกิดโรค และอาจน�ำไปสู่การรักษาที่ดีขึ้นในอนาคต Germline and somatic mutations ส่วนใหญ่ของ Corticotroph adenomas เป็น sporadic monoclonal adenomas พบ mutations in the ubiquitin specific protease 8 (USP8) gene ประมาณ ร้อยละ 30 - 50 ของ corticotroph tumors การมี mutation อื่น ๆ พบไม่มาก เช่น increased USP48 activity ซึ่งมีผลต่อ NFκB activation และ regulation ของ POMC transcription ส่วน gain-of-function mutation exon 9 ของ PIK3CA (G1009E) และ HRAS G12R มีรายงานพบใน tumor ก้อนเดียวกัน และ พบ loss-of-function ATRX mutation ในผู้ป่วย 3 รายที่เป็น refractory corticotroph pituitary tumors และ 4 ราย corticotroph-carcinomas ส�ำหรับ Germline mutations พบน้อยมาก มีรายงานในผู้ป่วยเด็ก ตารางที่ 1 List of Somatic and Germline mutations in Refractory Corticotroph Tumors Gene Site Frequency Somatic mutation USP 8 Region (RSYSSP) flanking S718 30-50% USP 48 M415I/V 6 out 22 cases PIK3CA G 1009E 1 out of 6 cases HRAS G 12R 1 out of 6 cases ATRX Multiple 7 out of 25 cases Germline mutation DICER Multiple 7 out of 192 cases CABLES Multiple 2.2% Increased risk between highest and lowest Lp(a) concentration Association supported by Mendelian randomization study Myocardial infarction 3- to 4 -fold Yes Valvular aortic stenosis 3-fold Yes Coronary artery stenosis 5-fold Yes Carotid stenosis 1.7-fold Yes Ischemic stroke 1.6-fold Yes Femoral artery stenosis 1.6-fold Yes Heart failure* 1.5-to 2- fold Yes CV mortality 1.5-fold Yes All - cause mortality 1.2-fold Yes 9
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 งานประชุมสาขาต่อมไร้ท่อที่น่าสนใจ ปี 2566 ปัจจุบัน refractory corticotroph tumors ไม่มียาที่ได้รับ approve ในการรักษา มีข้อมูลการใช้ยา temozolomide (alkylating agent) เป็น first-line ในการรักษา ข้อมูลจาก European Society of Endocrinology ผู้ป่วย aggressive corticotroph tumors และ carcinomas 73 ราย ได้รับ ยา temozolomide 6 รายมี complete response 22 ราย มี partial response 20 ราย มี stable disease และ 25 ราย มี disease progression ยาในกลุ่ม immune checkpoint inhibitors (ipilmumab, nivolumab, และ pembrolizumab) และ ยา bevacizumab [monoclonal antibody against vascular endothelial growth factor (VEGF)] มี ข้อมูลการใช้ ในผู้ป่วย refractory corticotroph adenomas จ�ำนวนไม่มาก พบมี partial response, stable disease และ progressive disease ปัจจุบันยังมีการพัฒนายาเพื่อใช้ในการรักษาต่อไป เอกสารอ้างอิง• Amit K. S. Sumal, Dongyun Zhang, and Anthony P. Heaney. Refractory corticotroph adenomas. Pituitary (2023) 26:269–272. IDF VIRTUAL CONGRESS 2023 | 4 - 7 December 2023 Interhospital Endocrine Conference ครั้งที่ 3/2566 | 15 September 2023 22nd ASEAN FEDERATION OF ENDOCRINE SOCIETIES CONGRESS (AFES 2023) 16 - 19 November 2023 at Bangkok, Thailand 59th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes | 2nd - 6th October, 2023 at Hamburg, Germany 10
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ Read online อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา สาขาไต Read online อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online Read online อาจารย์ นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์ เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สาขาโรคติดเชื้อ 11
12 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 Expert Series Read Online จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวณสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียน เชิญแพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. ชัชลิต รัตรสาร สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชา อายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ ประธานฝ่ายส่งเสริมการวิจัย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย บทสัมภาษณ์ อาจารย์ พญ. ทิพาพร ธาระวานิช ประธานคณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน Read Online โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ บทสัมภาษณ์ อาจารย์ พญ. ณัฏฐิณี จรัสเจริญวิทยา ผู้ช่วยฝ่ายส่งเสริมการวิจัย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย Read Online ประธานฝ่ายวิชาการ มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย “โรคนี้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ เด็กทั้ง 3 คน มีโอกาส เป็นโรคนี้ได้ถึง 50%” “อาจารย์ทุกท่านมีจุดเด่น ท�ำให้เราได้เรียนรู้ จาก...แต่ละท่านมา” Read Online “ต้องแบ่งเวลาส�ำหรับ ทุก ๆ ความรับผิดชอบ ถ้ารับปากต้องท�ำให้ได้” “ท�ำอะไร พยายามท�ำให้ดี ไม่ยึดติดและไม่ประมาท”
13 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 การวินิจฉัยภาวะมวลกล้าม เนื้อน้อยในผู้เป็นเบาหวาน นักวิจัยจากประเทศจีนได้พัฒนาคะแนน การประเมินภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยแบบ ใหม่ในผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะมวลกล้ามเนื้อ น้อย หรือ sacropenia เป็นภาวะที่ กล้ามเนื้อก�ำลังลดลงจากอายุที่มากขึ้น สามารถป้องกันและรักษาได้ หากวินิจฉัย ได้ในระยะแรกที่ยังไม่มีความพิการเกิดขึ้น และผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงสูง ต่อการมีมวลกล้ามเนื้อน้อย การคัดกรอง ผู้ป่วยจึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่จะ ดึงผู้ป่วยเข้ามารับการรักษา หรือป้องกันการเกิดความ พิการทางกายต่อไป ภาวะไทรอยด์ต�่ำ ท�ำให้แท้ง และคลอดก่อนก�ำหนดมากขึ้น ฮอร์โมนไทรอยด์จากมารดามีผลต่อ การเจริญเติบโต และการพัฒนาของ สมองของทารกในครรภ์ โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ช่วงที่ตัวอ่อนยังไม่มีต่อมไทรอยด์ที่ สมบูรณ์เป็นของตนเอง แนวเวชปฏิบัติ แนะน�ำให้รักษาสตรีผู้มีภาวะไทรอยด์ต�่ำ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีข้อก�ำหนดให้ตรวจคัดกรอง การท�ำงานของไทรอยด์ ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online การใช้ PPI ในเบาหวาน ชนิดที่ 2 สัมพันธ์กับ โรคหัวใจและหลอดเลือด Proton Pump Inhibitor (PPI) เป็น ยาที่หาซื้อได้ทั่วไปและมักถูกสั่งเพื่อ ลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหาร การศึกษาในประเทศอังกฤษ พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ซื้อยา กลุ่ม Proton Pump Inhibitor (PPI) รับประทานเอง มีอุบัติการณ์การเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตรา การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ Read Online ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการบ�ำบัด ด้วยฮอร์โมนทดแทน เพิ่มความเสี่ยงโรค หลอดเลือดสมอง ผู้หญิงหลายล้านคนทั่วโลกมีการใช้ ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและฮอร์โมนทดแทน โดยการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการใช้ ฮอร์โมนทดแทน อาจเพิ่มความเสี่ยง ที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น ในเพศหญิง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง ปีแรกของการใช้ สาเหตุอาจเนื่องมาจาก การเปลี่ยนแปลงความ สมดุลของการไหลเวียน โลหิต (hemostatic balance) ไขมัน Remnant Cholesterol ท�ำให้การประเมินความเสี่ยง โรคหัวใจและหลอดเลือด ท�ำได้ดีขึ้น ระดับไขมันคลอเลสเตอรอลที่เหลืออยู่ (Remnant Cholesterol) มีส่วนช่วย ในการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือด หัวใจ ี่ท�ำให้เกิดหัวใจขาดเลือดและ กล้ามเนื้อหัวใจตาย ร่วมกับระดับ ไขมันคลอเลสเตอรอลรวมและไขมัน คลอเลสเตอรอลชนิด LDL ซึ่งท�ำให้แพทย์ สามารถประเมินความเสี่ยง และท�ำการรักษาได้อย่าง แม่นย�ำมากขึ้น บุคคลข้ามเพศเพิ่มขึ้น เป็นสองเท่าในสหรัฐอเมริกา ช่วง 5 ปีนี้ การศึกษาชี้ให้เห็นว่า จ�ำนวนประชากรวัย กลางคนในสหรัฐอเมริกา ที่ระบุว่าตนเอง เป็นบุคคลข้ามเพศ หรือบุคคลที่มีอัตลักษณ์ ทางเพศนอกเหนือไปจากชายและหญิง มีจ�ำนวนเพิ่มมากขึ้นเป็นเกือบเท่าตัว แม้ว่า การศึกษานี้อาจได้ข้อมูลที่ต�่ำกว่าความเป็น จริง เนื่องจากการแสดงออกเรื่องอัตลักษณ์ ทางเพศยังถูกจ�ำกัดจากสังคม แต่สามารถ ชี้ให้เห็นว่า ในอนาคตประเด็น เรื่องสุขภาพที่ต้องสนใจอาจ เปลี่ยนไปจากการเพิ่มขึ้น ของประชากรในกลุ่มดังกล่าว Short News
14 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 ความหวังใหม่แห่งการรักษา โรคอ้วน นักวิทยาศาสตร์จากมหาวิทยาลัย เทคโนโลยีนันยาง ประเทศสิงคโปร์ ได้ พัฒนาวิธีใหม่ส�ำหรับการรักษาโรคอ้วน และโรคทางเมตาบอลิซึมที่เกี่ยวข้อง การ ทดลองในห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นถึง การลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญของไขมันใน ร่างกาย น�้ำหนักตัว และมีผลเลือดดีขึ้น งานวิจัยนี้แม้จะท�ำการทดลองในเนื้อเยื่อ ของหนูและหมู แต่ก็มีหนทางที่จะพัฒนา ให้ทดลองมนุษย์ได้ นับ เป็นความหวังใหม่ส�ำหรับ การรักษาโรคอ้วนและ Read Online โรคเบาหวานในอนาคต Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online ฮอร์โมนเพศชายกับผล ต่อโรคในกลุ่ม CVD ภาวะหลายอย่างในผู้ชาย เช่น เสื่อม สมรรถภาพทางเพศ ภาวะโลหิตจาง ที่ไม่พบเหตุอื่น ภาวะกระ ดูกพรุน เป็นต้น ที่เกิดจากการขาด ฮอร์โมนเพศชาย และ การให้ฮอร์โมนเพศชายเทสโทสเตอโรน ทดแทนเป็นการรักษามาตรฐานส�ำหรับ ภาวะดังกล่าว โดยผลจากการศึกษา การใช้ฮอร์โมนระยะสั้นถึงระยะกลาง ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด เบาหวานไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงฃ ของภาวะหลังติดเชื้อโควิด (Long COVID) การศึกษาพบว่า เบาหวานไม่ได้เพิ่ม แนวโน้มที่จะเกิดอาการระยะยาวใน ผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อโควิดแล้ว เบาหวานน่าจะมีบทบาทเกี่ยวข้องกับ การติดเชื้อโควิดในระยะแรกมากกว่า จะมีผลต่อการเกิดอาการหลังจาก การหายติดเชื้อในผู้ป่วยที่รอดชีวิต จากโควิดและเข้ารับการรักษาใน รพ. ก่อนหน้านี้ อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องการการศึกษา เพิ่มเติมในอนาคต การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย โรคไขมันพอกตับ การตรวจเลือดเพื่อประเมิน PLIN2 และ RAB14 ที่ตรวจจากเม็ดเลือดขาว monocyte มีความไวและความจ�ำเพาะ สูงในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากไขมัน (NASH) และประเมินความรุนแรงของ การเกิดพังผืดในโรค NASH สามารถ น�ำมาช่วยการวินิจฉัยและประเมินโรคนี้ได้ เร็วขึ้น สะดวกและเข้าถึงมากขึ้น ท�ำได้ สะดวกกว่าและในปริมาณที่มากกว่า การตัดชิ้นเนื้อ ท�ำให้ ตัดสินใจรักษาได้เร็วขึ้น พบความเป็นไปได้ของ ยาคุมก�ำเนิดในบุรุษ การคุมก�ำเนิดมีหลายวิธีซึ่งส่วนใหญ่ มักใช้ในสตรีมากกว่าบุรุษ ส่วนถุงยาง อนามัยซึ่งใช้กับบุรุษก็มีอัตราการล้มเหลว ค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับวิธีอื่น และ การทําหมันก็เป็นการคุมก�ำเนิดแบบ ถาวร ซึ่งการศึกษาก่อนหน้านี้ได้พยายาม ทดลองเกี่ยวกับการใช้ยายับยั้งฮอร์โมน เพศชายเพื่อการคุมก�ำเนิดมาแล้ว นับว่านี้เป็นผลการวิจัยในระยะแรก ส�ำหรับยารับประทาน 2 ชนิด เพื่อการคุมก�ำเนิด ที่ใช้ในบุรุษ ท�ำไมการคุมน�้ำหนักให้ลดลง ในระยะยาวถึงยากนัก การศึกษาพบว่าความอยากอาหาร จะเพิ่มขึ้นเมื่อน�้ำหนักลดลง เพราะฉะนั้น เมื่อลดน�้ำหนักในระยะแรกได้แล้ว การรักษาระดับน�้ำหนักหรือพยายาม ลดน�้ำหนักเพิ่มเติมในระยะยาวจึง ยากขึ้น เพราะธรรมชาติสร้างให้ฮอร์โมน เพิ่มความหิวเพิ่มมากขึ้น การวางกลยุทธ์ ที่จะมาสู้กับธรรมชาตินี้จึงเป็นกุญแจ ส�ำคัญเพื่อการรักษาน�้ำหนักที่ลดแล้ว ไม่ให้กลับขึ้นไปเท่าเดิม หรือเกินจากเดิม
Doctor Life & Knowledge More Information จากการเข้ามาของเทคโนโลยีทางด้านดิจิทัล (Digitalization) ส่งผลกระทบต่อการด�ำเนินงานในตลาดบริการด้านสุขภาพ เช่นเดียวกับในแวดวงอุตสาหกรรมอื่น ๆ ที่ได้รับผลกระทบ มาดูอาชีพที่เป็นที่ต้องการของตลาดในอนาคตกัน Perspectives: 20 อาชีพ ที่ตลาดแรงงาน ต้องการในอนาคต มีอาชีพแพทย์ไหม More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ More Information เรื่องของร่างกายมนุษย์ทั้ง Gross และ Regional anatomy หลาย ๆ คนอาจนึกว่าคนที่สนใจหรือเรียนคงมีเฉพาะที่แพทย์เท่านั้น ในความเป็นจริงแล้วมีคนที่สนใจความรู้ทางด้านนี้อยู่มาก ใน ต่างประเทศมีสถาบันที่มีการเปิดสอนเกี่ยวกับเรื่องนี้ให้กับผู้ที่สนใจ Update: ถึงยุคที่กายวิภาค (Anatomy) …ใคร ๆ ก็เรียนได้ More Information “เทคโนโลยีนาโน” เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ การสร้าง การสังเคราะห์วัสดุหรืออุปกรณ์ในระดับอะตอม โมเลกุล ชิ้นส่วน ซึ่ง จะส่งผลให้วัสดุหรืออุปกรณ์ต่างๆ มีหน้าที่และมีคุณสมบัติใหม่ มาดู ตัวอย่างให้เห็นว่า นาโนเทคโนโลยีพัฒนาการแพทย์ในเรื่องไหนบ้าง Health Tech: Nanomedicine พัฒนาการทาง การแพทย์จากนาโนเทคโนโลยี ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information 15 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566
ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com More Information เกี่ยวเนื่องจากเรื่องเกี่ยวกับอุตสาหกรรมที่น่าจับตา ทีมงาน CIM ขอเพิ่มเติมข้อมูลโดยปรับบทความเรื่อง “ลงทุนเมกะเทรนด์ ที่ลึก กว่าเมกะเทรนด์” ของธนาคารทิสโก้ มาเสนอเพื่อเติม ทั้งนี้ เพื่อให้ แพทย์ได้เห็น กลุ่มธุรกิจที่มีแนวโน้มมีผลประกอบการที่ดีในอนาคต Business: ธุรกิจที่จัดเป็นเมกะเทรนด์ ที่แพทย์ควรรู้ More Information Metaverse ได้รับการพัฒนาและเป็นที่จับตามองอย่างมาก ในปัจจุบัน การท�ำงานในยุคของ Metaverse มีแนวโน้มที่จะ แตกต่างจากยุคปัจจุบัน มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดแรงงานต้องการ ในยุค Metaverse กัน Digital Tech: มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดงาน ยุค Metaverse ต้องการ More Information การบริหารสถานบริการสุขภาพมีแนวโน้มจะปรับเปลี่ยนไปใช้ เทคโนโลยีที่ช่วยอ�ำนวยความสะดวก ทั้งแก่บุคลากรผู้ให้บริการ และผู้ป่วยที่รับบริการ ส�ำหรับนวัตกรรมที่มีแนวโน้มว่าจะได้น�ำ มาใช้ในการบริหารสถานบริการสุขภาพเพิ่มมากขึ้นในด้านบ้าง Technology: นวัตกรรมการบริหารจัดการ สถานบริการสุขภาพ 2023 ที่แพทย์ควรรู้ อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information เครื่องมือแพทย์ เป็นอีกอุตสาหกรรมที่มีการน�ำเทคโนโลยีมาปรับ ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เช่น การให้ ค�ำปรึกษาออนไลน์ การแพทย์ทางไกล การวินิจฉัยแบบเรียลไทม์ มาติดตามแนวโน้มอุตสาหกรรมนี้ ที่แพทย์ต้องเจอในอนาคตอันใกล้ Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมเครื่องมือแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรรู้ More Information 16 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566
Nutrition and Technology for Diabetes Management and Remission Osama Hamdy, MD, PhD, FACE Harvard Medical School, Medical Director, Obesity Clinical Program, Director, International Medical Affairs, Joslin Diabetes Center, Associate Professor of Medicine, Boston, MA Winnie Chee Siew Swee, PhD International Medical University. Professor of Nutrition and Dietetics Kuala Lumpur, Malaysia Elena A Christofides, MD, FACEACN, ECNU, MACE Endocrinology Associates, Inc, Physician/CEO Columbus, OH Ana M Gomez, MD Javeriana University, Medicine Professor, Bogota, Colombia Mike Trenell, PhD, MBA, MSc, BSc (hon.), FRCP (Edin.) Changing Health. Founder & CEO, Newcastle, United Kingdom For Healthcare Professional Only อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์ เรียบเรียงโดย นพ. พหล สโรจวิสุทธิ์
ค่า (C-reactive Protein, CRP) ทุก 6 เดือน จากการศึกษา พบว่า น้ ำตาลสะสมเฉลี่ยลดจาก 6.4 g/dL ขณะใช้ยาเบาหวาน เหลือเพียง 6.1 g/dL ทั้งที่หยุดยาเบาหวาน, น้ ำหนักเฉลี่ยลด ลง 8.1 กิโลกรัม ที่สำคัญคือพบว่า น้ ำหนักที่ลดลง เป็นน้ ำหนัก ของไขมันมากกว่ากล้ามเนื้อ ทำให้สามารถคงอัตราส่วนของ กล้ามเนื้อต่อไขมันไว้ได้มากกว่า หลังจากผ่านไป 1 ปี พบว่า กว่า 80% ของผู้เข้าร่วมการ วิจัย สามารถรักษาระดับ A1c ให้น้อยกว่า 6.5 g/dL ได้ และมี ระดับ Time In Range มากกว่า 85% ซึ่งจะเห็นว่าวิจัยนี้แสดง ให้เห็นว่าโภชนาการมีส่วนสำคัญในการรักษาคนไข้เช่นกัน Low Energy Diets and Technology for Type 2 Diabetes Remission. Now, Next, Later Mike Trenell, PhD ในปี ค.ศ. 1998 ได้มีการศึกษากลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน และติดตามไปข้างหน้า 10 ปี ชื่อ UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)3 พบว่า ผู้ป่วยเหล่านี้ ล้วนมีระดับน้ ำตาลที่ เพิ่มขึ้น และควบคุมเบาหวานได้ยากขึ้น จึงถือได้ว่าเบาหวาน เป็นโรคที่มีการดำเนินโรคไปข้างหน้าอย่างต่อเนื่อง แต่ต่อมา ได้มี Look AHEAD (Action for Health in Diabetes Study)4 ได้ทำการศึกษาโดยนำผู้ป่วยเบาหวานมาทำการปรับปรุง พฤติกรรมการใช้ชีวิต (intensive lifestyle modification) นี่ เป็นการศึกษาแรกที่ทำให้รู้ว่าเบาหวานสามารถควบคุมโรคได้ ต่อมา DiRECT trial (Diabetes Remission Clinical Trial)5 ได้ แสดงให้เห็นว่าการทดแทนอาหารด้วยอาหารทางการแพทย์ สูตรเบาหวานนั้น สามารถลดน้ ำหนัก เพิ่มการทำงานของตับ อ่อน และทำให้เบาหวานอยู่ในระยะสงบได้ Novel Technology Solution In Diabetic Management in Latin America Ana Maria Gomez, MD การศึกษาหนึ่งที่ทำที่ Hospital Universitario San Ignacio ผู้เข้าร่วมงานวิจัยเป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งหมด 16 ราย มีการติดตามระดับน้ ำตาลด้วยเครื่องวัดระดับน้ ำตาลชนิด ต่อเนื่อง (CGM) และกำหนดให้รับประทานอาหารทาง การแพทย์สูตรเบาหวาน 2 ครั้งต่อวัน แทนอาหารเช้า และก่อน อาหารเย็น ติดตามทุก 4 สัปดาห์ พบว่า สามารถเพิ่มระดับ น้ ำตาลที่อยู่ในช่วงเป้าหมายจาก 60.5% เป็น 75.3% โดยไม่ ได้เปลี่ยนยาที่ใช้ในการรักษา6 จะเห็นได้ว่าการใช้เครื่องติดตามน้ ำตาลชนิดต่อเนื่อง การ ให้ความรู้เพื่อจัดการตนเองของผู้เป็นเบาหวาน ร่วมกับการใช้ อาหารทางการแพทย์ทดแทนมื้ออาหาร สามารถช่วยให้ควบคุม น้ ำตาลให้อยู่ในเป้าหมายได้มากกว่าวิธีการปกติ Diabetes Remission Outcome Protocol (DROP) Osama Hamdy, MD, PhD, FACE โรคเบาหวานเป็นโรคที่มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยในอดีตโรคเบาหวานถือว่าเป็นโรคเรื้อรัง (Chronic Metabolic Disorder) และมีการดำเนินของตัวโรคอย่างต่อเนื่อง (Progressive Disease) จากการที่มีภาวะดื้ออินซูลินเพิ่มขึ้น และการทำงานของ เบต้าเซลล์ของตับอ่อนที่ลดลง แต่ในปัจจุบันเราพบว่า ผู้ป่วย เบาหวานบางรายสามารถควบคุมเบาหวานให้อยู่ในภาวะสงบได้ โดยเรียกว่าภาวะเบาหวานสงบ (Diabetic Remisssion) โดยเกณฑ์ในการวินิจฉัยว่าเบาหวานสงบนั้น ตามแนวทาง ของ American Diabetes Association (ADA) ในปี ค.ศ. 2021 ได้แก่ มีระดับน้ ำตาลสะสม (A1c) ที่ต่ ำกว่า 6.5% เป็นเวลา อย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ได้ใช้ยาลดน้ ำตาลในเลือด1 ในปี ค.ศ. 2023 ได้มีการศึกษาที่ชื่อว่า Diabetes Remission Outcomes Program (DROP)2 กำหนดให้ผู้เข้าร่วมวิจัยทำ Intensive Lifestyle Intervention (ILI) เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ เพื่อหวังผลให้เข้าสู่ระยะเบาหวานสงบ โดยกลุ่มผู้ที่เข้าร่วมวิจัย ที่เข้าเกณฑ์ได้แก่ 1.) เป็นเบาหวานระยะเวลาน้อยกว่า 5 ปี 2.) มีระดับน้ำตาลสะสม หรือ HbA1c <8% และ 3.) ใช้ยาเพื่อ รักษาเบาหวานไม่เกิน 2 ชนิด และยารักษาต้องไม่เป็น insulin การศึกษาจะแบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่ ระยะแรก Intervention Phase เป็นเวลา 12 สัปดาห์ โดย ระหว่างนี้ผู้เข้าร่วมวิจัยจะได้รับการทำ Intermittent Fasting เป็นระยะเวลา 16 ชั่วโมง และรับประทาน 2 มื้อ ให้ได้พลังงาน ในช่วง 800 - 1,000 Kcal ต่อวัน โดยมื้อเช้าจะใช้เป็นอาหาร ทางการแพทย์สูตรเบาหวาน (Diabetes Specific Formula) ปริมาณ 200 Kcal แทนอาหารเช้า และมื้อเย็นรับประทานอาหาร กำหนดพลังงานในช่วง 600 - 800 Kcal โดยสัดส่วนอาหารจะ ประกอบด้วยคาร์โบไฮเดรต คิดเป็น 40% ของพลังงานที่ได้รับ ทั้งหมดในแต่ละวัน โปรตีนที่ 1 - 1.5 กรัมต่อน้ ำหนักตัว และ เน้นไขมันเป็นประเภทไขมันไม่อิ่มตัว ร่วมกับการได้รับการให้ ความรู้เรื่องเบาหวาน การรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย แบบเสริมสร้างกล้ามเนื้อ และได้รับการติดเครื่องวัดระดับ น้ ำตาลชนิดต่อเนื่อง (Continuous Glucose Monitoring, CGM) ระยะติดตาม Maintenance Phase เป็นเวลา 9 เดือน ระหว่างนี้ ผู้เข้าร่วมวิจัยจะได้รับพลังงานอยู่ในช่วง 1,500 - 1,800 Kcal ต่อวัน โดยเป็นพลังงานจากคาร์โบไฮเดรต น้อยกว่า 40% ของพลังงานที่ได้รับทั้งหมด จุดเด่นของการศึกษานี้ คือ ผู้เข้าร่วมวิจัยจะถูกหยุดยา เบาหวานทั้งหมดทันทีที่เข้าร่วมโครงการ แต่อาจจะได้รับการ ใส่ยากลับเข้าไป หากระยะเวลาที่ระดับน้ ำตาลอยู่ในเป้าหมาย ที่ 70 - 180 mg/dL (Time in Range) น้อยกว่า 70% มีการติดตามวัดระดับ HbA1c ทุก 3 เดือน, เจาะค่า ไขมัน เก็บปัสสาวะเพื่อตรวจภาวะโปรตีนรั่ว ค่าตับ ค่าไต และ For Healthcare Professional Only อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์
ด้วยเหตุผลทั้งหมดนี้ อาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวาน ซึ่งถูกสร้างขึ้นมาจากคาร์ โบไฮเดรตที่มีดัชนีน้ำตาลต่ ำ ร่วมกับ มีกากใยในปริมาณสูง และมีไขมันไม่อิ่มตัวหลายตําแหน่ง เป็นส่วนประกอบนั้น จึงมีคุณสมบัติเด่นในการกระตุ้นการหลั่ง ฮอร์ โมน GLP-1 และช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดระหว่าง วันให้คงที่ (รูปที่ 1) Effects of Diabetes Specific Formula on Glycemic Control in Asian Patient with Type 2 Diabetes Winnie Chee Siew Swee, PhD ในด้านของการควบคุมเบาหวานชนิดที่ 2 ของผู้ป่วยโรค เบาหวานเชื้อชาติเอเชีย พบว่า มีหลายปัจจัยที่ทำให้การควบคุม น้ ำตาลทำได้ยากกว่าประชากรเชื้อชาติอื่นๆ ปัจจัยเหล่านี้ เรียก รวมได้ว่าปัจจัยข้ามวัฒนธรรม (transcultural factors) (รูปที่ 2) ได้แก่การพบอุบัติการณ์โรคเบาหวานตั้งแต่อายุยังน้อย, การเกิด โรคเบาหวานตั้งแต่ดัชนีมวลกายที่ต่ ำกว่าเชื้อชาติอื่น, การสูบ บุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์, มีการเคลื่อนไหวและออกกำลังกาย น้อยกว่าประชากรเชื้อชาติอื่น, มีภาวะทุพโภชนาการในขณะตั้ง ครรภ์และวัยเด็ก แต่ทานมากเกินในช่วงที่อายุเพิ่มขึ้น, มีการรับ ประทานอาหารประเภทแป้งขัดสีที่มาก และพบว่า ภาวะการขาด วิตามินและเกลือแร่ที่มากกว่าประชากรในกลุ่มเชื้อชาติอื่นๆ13 มีการศึกษาทำในปี ค.ศ. 2008 เปรียบเทียบระดับน้ ำตาล ในเลือด หลังมื้ออาหารที่ปริมาณที่เท่ากัน ระหว่างประชากรที่ ไม่มีโรคประจำตัว เชื้อชาติเอเชีย กับกลุ่มคนขาว พบว่า ชาว เอเชียมีระดับน้ ำตาลหลังมื้ออาหารที่มากกว่าถึง 2 - 3 เท่า14 Updates on the Interplay of Micronutrients, Incretins and Diabetes Specific Formulas Elena A Christofides, MD, FACEACN, ECNU, MACE นอกจากปริมาณ และสัดส่วนของสารอาหารหลัก ที่จะมี ผลต่อการควบคุมเบาหวานแล้ว ยังพบว่า วิตามิน และแร่ธาตุ ก็มีผลเช่นกัน โดยพบว่า แร่ธาตุบางชนิด เช่น chromium ซึ่ง จะพบว่า มีการขับออกที่มากขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน และการให้ chromium เสริมอาจช่วยลดปริมาณน้ ำตาลในเลือด (glycemic load) ช่วยลดระดับ triglyceride ในเลือด และเพิ่มระดับ HDL ได้6 เช่นเดียวกันกับการรับประทาน zinc เสริม ซึ่งสามารถลด ระดับน้ ำตาลสะสมได้ 0.54%7 Myo-inositol ใช้ ในการ sequence insulin receptor เพื่อ เคลื่อนย้าย insulin receptor ไปที่ผิวเซลล์ ให้ตอบสนองต่อ ระดับกลูโคสในเลือด การศึกษา Systemic Review พบว่า สามารถลดระดับน้ ำตาลในเลือดได้8 นอกจากนี้ ยังมีการใช้ supplement ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ พบว่า สามารถลดการเกิดภาวะ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ และภาวะทารกตัวโตได้9 เช่นเดียวกันกับฮอร์โมน incretins ซึ่งเป็นกลุ่มของฮอร์โมน ที่ผลิตจากระบบทางเดินอาหาร เมื่อมีการรับประทานอาหารจะ กระตุ้นการหลั่งฮอร์โมน Glucagon Like Peptide-1 (GLP-1) จาก L cells และ Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) จาก K cells จากลำไส้ โดย GLP-1 จะชะลอการเคลื่อนไหวของลำไส้ และทำให้ รู้สึกอิ่ม ในขณะที่ GIP จะกระตุ้นการหลั่งทั้ง insulin และ glucagon เพื่อรักษาระดับน้ ำตาลในเลือดให้เหมาะสม โดยมีเอนไซม์ Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) ทำหน้าที่ทำลาย GLP-1 และ GIP ต่อไป พบว่า ผู้ป่วยเบาหวาน หรือผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน จะ มีการทำงานที่ผิดปกติของระบบฮอร์โมน incretins10 - 11 ปัจจุบันมียาเบาหวานหลายตัวที่ออกฤทธิ์เกี่ยวกับ ฮอร์โมน incretin แต่การให้ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนใช้ยา เบาหวานกลุ่มนี้ ถือว่าเป็นภาระค่าใช้จ่ายจำนวนมากในระบบ สาธารณะสุข เราจึงอยากให้ผู้ป่วยเบาหวานสามารถเลือกใช้ อาหารที่สามารถควบคุมระดับน้ ำตาล และยังสามารถกระตุ้น การหลั่งฮอร์โมน incretin ได้ โดยอาหารกลุ่มที่มีดัชนีน้ ำตาล ต่ ำและมีกากใยในปริมาณสูง จะกระตุ้นให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ สร้างกรดไขมันสายสั้น (Short Chain Fatty Acid, SCFA) ซึ่ง กรดไขมันสายสั้นสามารถกระตุ้นการหลั่ง incretin ได้ รวมถึง อาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (Monounsaturated Fatty Acid; MUFA) ปริมาณสูง ก็สามารถกระตุ้นการหลั่ง Incretin เช่นกัน ซึ่งคุณสมบัติเหล่านี้สามารถหาได้จากอาหาร ทางการแพทย์สูตรเบาหวาน ต่อมามีการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบในการใช้อาหารทางการ แพทย์สูตรเบาหวาน เพื่อดูการตอบสนองต่อการหลั่งฮอร์โมน GLP-1 ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เปรียบเทียบกับการให้ ทานข้าวโอ๊ต พบว่า อาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวาน สามารถ กระตุ้นการหลั่ง GLP-1 ที่มากกว่าการทานข้าวโอ๊ต12 รูปที่ 2 รูปที่ 1 For Healthcare Professional Only อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์
นอกจากนี้ มีการทำสำรวจอาหารที่ผู้ป่วยเบาหวาน ในมาเลเซีย พบว่า มากกว่า 80% ทานอาหารมากกว่า 4 มื้อ ต่อวัน, 60% ของพลังงานที่ได้รับต่อวันมาจากแหล่งอาหาร ประเภทคาร์โบไฮเดรต, 70% ยังดื่มน้ ำหวานและอาหารหวาน, มีเพียง 20% ที่ทานผลไม้ และผักทุกวัน ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่า ทั้งลักษณะทางพันธุกรรม และพฤติกรรมการใช้ชีวิตของชาว เอเชียนั้น ส่งเสริมให้เกิดโรคเบาหวานได้ง่ายขึ้น จึงเป็นที่มาของคำว่า Transcultural Diabetes Nutrition Algorithm หรือ tDNA ซึ่งประกอบด้วยการให้คำแนะนำในการทาน อาหารที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน แผนการออกกำลังกาย การ นัดติดตามอาการที่บ่อยขึ้น และการควบคุมปริมาณอาหารและ คาร์โบไฮเดรต โดยมีการใช้อาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวานเป็น ตัวช่วยในการควบคุม โดยให้ทานแทนมื้ออาหาร (รูปที่ 3) มีการศึกษานำผู้ป่วยที่เป็นเบาหวาน และน้ ำหนักเกิน มีระดับ HbA1c อยู่ระหว่าง 7 - 11 g/dL กลุ่มละ 115 คน กลุ่ม แรกให้ทานอาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวาน 1 - 2 มื้อต่อวัน TH.2023.41816.GLU.1 (v1.0) © 2023 Abbott เอกสารอ้างอิง 1. International Experts Outline Diabetes Remission Diagnosis. ADA, 2021. 2. Kibaa K., Dhaver SE. Johnson C.et al.; 733-P: Diabetes Remission Outcomes Protocol (DROP)—Early Observation. Diabetes. 20 June 2023; 733–P. 3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. NEJM. 2008;359(15):1577-1589. 4. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. NEJM. 2013;369(2):145-154. 5. Leslie WS, Ford I, Sattar N, et al.The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT): protocol for a cluster randomised trial. BMC Fam Pract. 2016 6. Huang H, Chen G, DongY, ZhuY, et al, Mol. Nutr. Food Res. 2018, 62, 1700438. 7. Jayawardena R, Ranasinghe P, Galappatthy P. et al. Effects of zinc supplementation on diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Dia betol. Metab. Syndr. 4, 13 (2012). 8. Miñambres I, Cuixart G, Gonçalves A, et al.Effects of inositol on glucose homeostasis: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2019 Jun;38(3):1146-1152. 9. D’Anna R, Santamaria A, Alibrandi A, et al. Myo-Inositol for the Prevention of Gestational Diabetes Mellitus. A Brief Review. J Nutr Sci Vitaminol. 2019;65(Supplement):S59-S61. 10. Bailey CJ.Tirzepatide: a new low for bodyweight and blood glucose. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Oct;9(10):646-648. 11. El K, Gray SM, Capozzi ME, Knuth ER, et al.GIP mediates the incretin effect and glucose tolerance by dual actions on α cells and β cells.Sci Adv. 2021 Mar 12;7(11):eabf1948. 12. Mottalib A, Mohd-Yusof BN, Shehabeldin M, et al. Impact of Diabetes-Specific Nutritional Formulas versus Oatmeal on Postprandial Glucose, Insulin, GLP-1 and Postprandial Lipidemia. Nutrients. 2016 Jul 22;8(7):443. 13. Hu FB. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1249-57. 14. Henry C, Lightowler H, Newens K, et al. (2008). Glycaemic index of common foods tested in the UK and India. Br. J. Nutr., 99(4), 840-845. 15. Chee WSS, Gilcharan Singh HK, Hamdy O, et al.Structured lifestyle intervention based on a trans-cultural diabetes-specific nutrition algorithm (tDNA) in individuals with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. BMJ. 2017 Sep 26;5(1):e000384. 16. Alan J. Garber, Yehuda Handelman, George Grunberger, et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Comprehensive Type2 Diabetes Management Algorithm. 2020. 17. Riddle MC, Aroda VR. Bakris G, et al. Diabetes Care. ADA. 2022 Jan; supplement 1(45): S64. ร่วมกับอาหารปกติที่พลังงานต่ ำ เทียบกับกลุ่มที่ใช้อาหาร พลังงานต่ ำเพียงอย่างเดียว พบว่า กลุ่มที่ใช้อาหารทางการแพทย์ สูตรเบาหวาน สามารถลดน้ ำหนักได้มากกว่า มีระดับน้ ำตาล สะสมที่ต่ ำกว่า และมีระยะเวลาที่น้ ำตาลอยู่ในเป้าหมาย 70 - 180 mg% (Time In Range) ที่มากกว่ากลุ่มที่ใช้อาหารพลังงานต่ ำ เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญ ส่วนระดับความรู้สึกอิ่มนั้น ไม่แตกต่างกัน15 ในแนวเวชปฏิบัติของประเทศมาเลเซีย ปี ค.ศ. 2020 ได้ มีคำแนะนำให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิต ร่วมกับ การใช้อาหารทางการแพทย์เพื่อทดแทนมื้ออาหารนั้น เพื่อ ควบคุมระดับน้ ำตาล ไขมันในเลือด และความดันได้ ใน American Association of Clinical Endocrinologist (AACE) ปี ค.ศ. 2020 ได้มีการกล่าวไว้ว่า การให้คำแนะนำในการ ลดน้ ำหนักด้วยคอร์สลดน้ ำหนักโดยเฉพาะ ร่วมกับการทดแทน มื้ออาหารปกติด้วยอาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวานนั้น ได้ผลกว่า การแนะนำในการลดน้ ำหนักในผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว16 ส่วนใน American Diabetes Association (ADA) ปี ค.ศ. 2021 ได้กล่าวไว้ว่า การใช้อาหารพลังงานต่ ำ (≤800 kcal/day) และการทดแทนมื้ออาหารด้วยอาหารทางการแพทย์สูตรเบาหวาน อาจช่วยพิชิตเป้าหมายการลดน้ ำหนักตัวลงอย่างน้อย 5% ได้17 ดังนั้น อาจกล่าวได้โดยสรุปว่า อาหารทางการแพทย์ สูตรเบาหวานนั้น เป็นสูตรที่ครบถ้วน และมีสัดส่วนสาร อาหารหลักที่เหมาะสม และสามารถนำ มาใช้แทนที่มื้อ อาหาร เพื่อช่วยในการควบคุมระดับน้ำ ตาลในเลือด และ ลดน้ำ หนักของคนไข้ได้ เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่น่าสนใจ ในการรักษาผู้ป่วยเบาหวาน และโรคอ้วนในขณะนี้ รูปที่ 3 For Healthcare Professional Only อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์ สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM For Healthcare Professional Only อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในเบาหวาน (Chronic complications of diabetes) Read online Ready to use ศ.คลินิก. นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในเบาหวาน ได้แก่ ความผิดปกติของหลอดเลือด เล็ก เช่น โรคไต โรคตา ความผิดปกติของเส้นประสาท ส่วนความผิดปกติของ หลอดเลือดใหญ่ เช่น หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง และหลอดเลือดที่ขา ส่วนปลาย ซึ่งความสัมพันธ์ของหลอดเลือดเล็ก จะสัมพันธ์กับระดับน�้ำตาลและระยะเวลาที่เป็น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ส่วนหลอดเลือดใหญ่ นอกจากการควบคุมน�้ำตาล ความดันโลหิต ยังสัมพันธ์ กับปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่น ๆ ได้แก่ ไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่ การดื้ออินซูลิน หรือความอ้วน ความชุกของภาวะแทรกซ้อน จากข้อมูลของ Thailand diabetes registry1 พบว่าความชุกทางหลอดเลือดเล็กในเบาหวานสูง โดยพบ diabetes nephropathy ร้อยละ 43.9 retinopathy ร้อยละ 30.7 ส่วนหลอดเลือดหัวใจ และสมองพบน้อยกว่า (ร้อยละ 8.1 และ 4.4 ตามล�ำดับ) แต่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ส�ำคัญใน ผู้เป็นเบาหวาน การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจาก เบาหวาน การป้องกันภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจาก เบาหวานจ�ำเป็นต้องควบคุมระดับน�้ำตาลให้ได้ เป้าหมาย โดยเฉพาะควรควบคุมให้ดีตั้งแต่ ภายในปีแรกของการเป็นโรคเบาหวาน และควบคุม ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ได้ ตามเป้าหมายตามตารางที่ 1 และในกรณีที่มี ความเสี่ยงหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนพิจารณาใช้ยา เพื่อชะลอภาวะแทรกซ้อน ตารางที่ 1 เป้าหมายการควบคุมปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือด2 *ถ้าไม่ท�ำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการรักษา การควบคุม / การปฏิบัติตัว เป้าหมาย ระดับแอล ดี แอล คอเลสเตอรอล 1. อายุ 20 - 40 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและ หลอดเลือด ≥ 2 ปัจจัย หรือ อายุ 40-75 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด น้อยกว่า 2 ปัจจัย 2. อายุ 40 - 75 ปี และมีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือด ≥ 2 ปัจจัย 3. อายุ 40 - 75 ปี และเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ +) <100 มก./ดล. และ ลดลงจากค่าตั้งต้น ≥ 30% < 70 มก./ดล. และ ลดลงจากค่าตั้งต้น ≥ 50% < 55 มก./ดล. และ ลดลงจากค่าตั้งต้น ≥ 50% ความดันโลหิต* ความดันโลหิตซิสโตลิค (systolic BP) ความดันโลหิตไดแอสโตลิค (diastolic BP) (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ +) <130 มม. ปรอท < 80 มม. ปรอท น�้ำหนักตัว ลดน�้ำหนักในผู้ที่น�้ำหนักเกินหรืออ้วน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ดัชนีมวลกาย รอบเอว จ�ำเพาะบุคคล (ทั้ง 2 เพศ) ≥ 5% ของน�้ำหนักตั้งต้น 18.5 - 22.9 กก./ม.2 หรือ ใกล้เคียง ไม่เกินส่วนสูงหารด้วย 2 การสูบบุหรี่ (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ไม่สูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการรับ ควันบุหรี่ การดื่มสุรา (น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ไม่ดื่ม (หากไปร่วมงานสังสรรค์ เป็นครั้งคราว ดื่มตามค�ำแนะน�ำ) การออกก�ำลังกาย (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ +) ตามค�ำแนะน�ำของแพทย์ 17
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 ตารางที่ 2 การคัดกรองการตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน ภาวะ แทรกซ้อน การวินิจฉัย การรักษา ข้อผิดพลาดที่ต้องระวัง ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง ตา ถ่ายภาพ จอประสาทตา การใช้ AI การควบคุมน�้ำตาล การควบคุมความดัน การควบคุมไขมัน หยุดสูบบุหรี่ การรักษาตามความรุนแรงของภาวะ แทรกซ้อนโดยจักษุแพทย์ ตามัวอาจจะเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น ต้อกระจก ต้อหิน สายตาสั้นหรือยาว การเปลี่ยนแปลงของระดับน�้ำตาล ไต UA Urinary albumin-tocreatinine ratio Cr (eGFR) รักษาตามระยะของโรค CKD และ ปริมาณไข่ขาวในปัสสาวะ ควบคุมเบาหวานและปัจจัยเสี่ยง พิจารณา ACEI หรือ ARB4-11 MRA statin พิจารณายา SGLT2 inh12-14, GLP-1 RA15 การปรับยาต่างๆ ตามการท�ำงานของไต - ขาดการหาสาเหตุอื่น เช่น ยา NSAIDs ยาสมุนไพร นิ่ว การควบคุมความดันไม่ได้ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ - ACEI หรือ ARB อาจจะมีไตแย่ลงในรายขาดน�้ำ renal artery stenosis - ไม่สามารถเข้าถึงยา SGLT2 inh, GLP-1 RA - ไม่มีการปรับขนาดยา - การปรับอาหารตามระยะโรคที่ไม่ถูกต้อง - ขาดการแก้ไข ความเป็นกรด ซีด ขาดวิตามินดี ฟอสเฟตสูง ประเมินกระดูกพรุน hyperparathyroidism ระบบประสาท -Somatic อาการชา อาการปวด การตรวจ monofilament ควบคุมน�้ำตาล ให้วิตามินบี alpha-lipoic acid (Thiogamma)16-17 กรณีที่ปวดให้ antidepressant, Gabapentin, tramadol หยุดดื่มแอลกอฮอล์ - ไม่ได้แก้ไขปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น การแนะน�ำการหยุดแอลกอฮอล์ - ไม่ได้ให้ค�ำแนะน�ำในการป้องกันการเกิดแผลที่เท้าในกรณีที่มีอาการชา รวมถึงการเลือกหรือตัดรองเท้า และห้ามแช่น�้ำอุ่นหรือน�้ำร้อน - ไม่ได้ซักประวัติเรื่องอาการปวดจากเส้นประสาท เนื่องจาก เป็นสาเหตุที่เกิดความทรมานและผลต่อการนอนและคุณภาพชีวิต และไม่ได้ให้การรักษาตามแนวทาง -Autonomic BP ท่านั่ง ท่านอน RR interval จาก EKG หายใจเข้าและออก - - ไม่ได้ตรวจอาการ autonomic neuropathy เช่น ในรายที่มี postural hypotension - ไม่ได้แยกสาเหตุของ postural hypotension, ไม่มีการแนะน�ำ การปฏิบัติตนเพื่อป้องกันอุบัติเหตุการหกล้ม - ในกรณีที่มี gastropathy อาจจะเป็นสาเหตุที่ท�ำให้ควบคุม เบาหวานได้ยาก เนื่องจากอาจจะเกิดน�้ำตาลต�่ำและสูงสลับกัน - ในกรณีที่ autonomic neuropathy อาจจะพบ hypoglycemic unawareness - ไม่ได้มีการซักประวัติและรักษาภาวะ impotent และการให้ยา Sildenafil ห้ามให้ร่วมกับยากลุ่มไนเตรท - ในผู้ป่วยที่มีภาวะ neurogenic bladder ต้องระวัง การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หลอดเลือด หัวใจ อาการแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยง่าย EKG, exercise stress test กรณีฉุกเฉินต้องแยกภาวะ ACS เพื่อ เข้าสู่ fast tract กรณี chronic รักษาปัจจัยเสี่ยง ให้ anti-platelet การท�ำ revascularization รักษาภาวะหัวใจวาย พิจารณายา SGLT2 inh18-19, GLP-1 RA20-21 ไม่ได้แนะน�ำ MI fast tract ยา SGLT2 inh, GLP1-RA อาจจะเบิกจ่ายไม่ได้ในบางสิทธิ์ รักษาปัจจัยเสี่ยงไม่ได้ตามเป้าหมาย หลอดเลือด สมอง อาการอ่อนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด เวียนศีรษะ กรณีฉุกเฉินต้องแยกภาวะ Acute stroke เพื่อเข้าสู่ stroke fast tract ไม่ได้แนะน�ำ stroke fast tract รักษาปัจจัยเสี่ยงไม่ได้ตามเป้าหมาย อาจจะเกิดผลข้างเคียงจากยาต้านเกล็ดเลือด หลอดเลือดที่ขา และแผลที่เท้า การตรวจเท้า รูปร่าง ชีพจร monofilament ABI การตรวจรองเท้า กรณีที่มีแผลรักษาตามความรุนแรง แยกชนิดสาเหตุว่าเป็นความผิดปกติ ของเส้นประสาท เส้นเลือด หรือ การติดเชื้อ ขาดการตรวจเท้า การประเมินความเสี่ยง การให้ค�ำแนะน�ำ ในการดูแลเท้าที่เหมาะสม ขาดการตัดอุปกรณ์รองเท้าหรือกายอุปกรณ์ในรายที่จ�ำเป็น ขาดการประเมิน การติดเชื้อที่กระดูกหรือข้อ (osteomyelitis) และการประเมินด้านสภาพจิตใจร่วมด้วย 18
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 การตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง จากเบาหวาน การคัดกรองการตรวจวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจาก เบาหวานรวมถึงข้อผิดพลาดที่ควรระวังในการรักษาได้แสดงตามตารางที่ 2 การให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อให้อยู่กับโรคเบาหวานได้อย่างถูกต้อง ข้อผิดพลาดของการให้ความรู้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อให้อยู่กับโรคเบาหวานได้อย่างถูกต้อง คือขาดการเน้นความส�ำคัญของ การรักษาเบาหวานและปัจจัยเสี่ยงจนรอเกิดภาวะแทรกซ้อนจึงเริ่มเห็น ความส�ำคัญและเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยปัจจุบันยังขาดบุคลากรและ ขาดการพัฒนาบุคลากรเพื่อให้การดูแลผู้เป็นเบาหวานอย่างเป็นระบบเพื่อให้ ผู้เป็นเบาหวานสามารถดูแลตนเองใน 4 ช่วงเวลา ที่ส�ำคัญ ได้แก่ เมื่อวินิจฉัยโรคเบาหวาน การตรวจ ประจ�ำปี เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน และการเปลี่ยน สถานที่รักษาพยาบาลรวมถึงการได้รับความรู้เมื่อ ต้องนอนโรงพยาบาล และการให้ความรู้ที่จ�ำเป็น ที่ครบถ้วนโดยเฉพาะ 7 habits diabetes selfmanagement education and support ซึ่งการ รักษาเบาหวานต้องให้ผู้เป็นเบาหวานเข้าใจโรค เห็น ความส�ำคัญของการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ รวม ถึงความส�ำคัญของยาต่างๆ ที่จ�ำเป็น เพื่อชะลอ การเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่รุนแรงและการ เสียชีวิต 1. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9. PMID: 17717877. 2. เป้าหมายการรักษา การติดตามการประเมินผลการรักษา และการส่งปรึกษา ใน แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2566. กรุงเทพมหานคร: ศรีเมือง การพิมพ์; 2566. หน้า. 29-38. 3. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al, on behalf of the American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S5-S9. doi: 10.2337/dc23-Srev. PMID: 36507641; PMCID: PMC9810459 4. Mogensen CE: Microalbuminuria and hypertension with focus on type 1 and type 2 diabetes. J Intern Med 2003;254:45–66. 5. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressureindependent effect. Circulation 2002;106:672–678. 6. Thurman JM, Schrier RW. Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on blood pressure and the kidney. Am J Med 2003;114:588–598. 7. The ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group: Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A meta-analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2001;134:370–379. 8. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878. 9. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440–1444. 10.Lacourciere Y, Belanger A, Godin C, Halle JP, Ross S, Wright N, et al. Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 diabetics with early nephropathy. Kidney Int 2000;58:762–769. 11. Mogensen CE: Progression of nephropathy in long-term diabetics with proteinuria and effect of initial anti-hypertensive treatment. Scand J Clin Lab Invest 36:383–388, 1976. 12. Davidson JA. SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and renal disease: overview of current evidence. Postgrad Med 2019;131(4): 251-260. doi: 10.1080/00325481.2019.1601404. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30929540. 13.The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, Emberson JR, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127. doi: 10.1056/NEJMoa2204233. Epub 2022 Nov 4. PMID: 36331190; PMCID: PMC7614055. 14. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. doi: 10.1056/NEJMoa2024816. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32970396. 15. Greco EV, Russo G, Giandalia A, Viazzi F, Pontremoli R, De Cosmo S. GLP-1 Receptor Agonists and Kidney Protection. Medicina (Kaunas). 2019 May 31;55(6):233. doi: 10.3390/medicina55060233. PMID: 31159279; PMCID: PMC6630923. 16.Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study). Rom J Intern Med. 2004;42(2):457-64. PMID: 15529636. 17.Papanas N, Ziegler D. Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy. Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec;15(18):2721-31. doi: 10.1517/14656566.2014.972935. Epub 2014 Nov 10. PMID: 25381809. 18. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373(22):2117-2128. 19. DECLARE–TIMI 58 Investigators. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019;380(4):347-357. 20. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322. 21. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844. เอกสารอ้างอิง 19
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 20 รศ. พญ. อภิรดี ศรีวิจิตรกมล สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล Read online DM update Who is the candidate for diabetes remission? นิตยสารไทม์พิมพ์บทความ “Type 2 diabetes remission is possible” ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2565 โดยกล่าวถึงค�ำถามที่ผู้เป็นเบาหวานมีค�ำถามบ่อย ๆ คือ “เบาหวานสามารถหายหรือท�ำให้กลับมาปกติได้หรือไม่” “จะท�ำให้หายได้ อย่างไร” และ “จะมี point of no return หรือไม่” ในบทความนี้จะกล่าวถึง ความหมายของโรคเบาหวานในระยะสงบ หรือ diabetes remission ความ เป็นไปได้ของการท�ำให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ และในผู้เป็นเบาหวาน รายใดที่เหมาะสมในการให้การรักษาเพื่อให้เบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ ค�ำนิยาม ส�ำหรับผู้เป็นเบาหวานที่สามารถปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมจนไม่จ�ำเป็น ต้องใช้ยาเพื่อรักษาโรคเบาหวานนั้น จะใช้ค�ำว่า “โรคเบาหวานในระยะสงบ หรือ diabetes remission” ไม่ใช้ค�ำว่า “หายจากโรคเบาหวาน หรือ cure for diabetes” เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเกิดโรคซ�้ำได้ถ้ามีการปฏิบัติตัวที่ ไม่เหมาะสม แต่เนื่องจากการศึกษาหรือสถาบันต่างๆ ให้ค�ำนิยามของโรคเบาหวาน ในระยะสงบที่แตกต่างกันทั้งในระดับน�้ำตาล ระยะเวลาที่โรคเบาหวานอยู่ใน ระยะสงบ และบางการศึกษาสามารถมีการใช้ยาเพื่อป้องกันเบาหวาน ท�ำให้ ไม่สามารถน�ำผลการศึกษามาเปรียบเทียบกันได้ ในปี พ.ศ. 2564 สมาพันธ์ โรคเบาหวานแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาได้ก�ำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน ในระยะสงบคือ การที่ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีน้อยกว่า 6.5% หรือในกรณี ที่ระดับฮีโมโกลบินเอวันซีไม่สามารถใช้ได้ สามารถใช้ระดับน�้ำตาลในเลือด น้อยกว่า 126 มก./ดล. หรือระดับ glucose management indicator (GMI) ที่ได้จากการติดเครื่องตรวจน�้ำตาลอย่างต่อเนื่อง (continuous glucose monitoring) น้อยกว่า 6.5% ทดแทนได้ โดยระดับน�้ำตาลต้องคงอยู่ในระดับ ดังกล่าวอย่างน้อย 3 เดือนหลังการผ่าตัด และอย่างน้อย 6 เดือนหลังการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด และถ้ามีการใช้ยาต้องหยุดการใช้ยาอย่าง น้อย 3 เดือน หลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับการ ท�ำให้โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบ ปัจจุบันมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าการ ให้การรักษาโดยการผ่าตัด หรือการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมแบบเข้มงวดจะสามารถท�ำให้ผู้เป็น เบาหวานสามารถหยุดการใช้ยารักษาเบาหวาน หรือโรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบได้โดยอัตราการ ที่มีโรคเบาหวานในระยะสงบในปีแรกประมาณ 12-72% และเมื่อติดตามผลการศึกษานานขึ้น อัตราการที่มีโรคเบาหวานในระยะสงบจะลดลง ตามล�ำดับในทุกๆ การศึกษา โดยการผ่าตัด bariatric จะสามารถท�ำให้โรคเบาหวานในระยะ สงบได้มากกว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบ เข้มงวด ปัจจัยที่ท�ำให้โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบ จากการศึกษา SOS พบว่าชนิดของการผ่าตัด มีอัตราโรคเบาหวานในระยะสงบไม่แตกต่างกัน แต่ปริมาณน�้ำหนักที่ลดลงจะเพิ่มความน่าจะเป็น ในการที่โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบ (รูปที่ 1) และจากการศึกษา DiRECT พบว่าการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมแบบเข้มงวดให้น�้ำหนักตัวของผู้ป่วย ลดลงจะเพิ่มความน่าจะเป็นในการที่โรคเบาหวาน อยู่ในระยะสงบ (รูปที่ 1)
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 21 การศึกษา ผู้เข้าร่วมการศึกษา ค�ำนิยามโรคเบาหวาน ในระยะสงบ การรักษา (จ�ำนวน ผู้เข้าร่วม การศึกษา) อัตราโรคเบาหวาน ในระยะสงบ (%) การผ่าตัด SOS อายุ 50 ปี, ดัชนีมวลกาย 40-42, ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน 3 ปี, ใช้ยาเม็ดลดน�้ำตาล 39% และ ใช้อินซูลิน 13% ระดับน�้ำตาลในเลือด หลังงดอาหารน้อยกว่า 110 มก./ดล. โดยไม่ใช้ยารักษาเบา หวาน ผ่าตัด bariatric (343 คน) Conventional (260 คน) ปีที่ 1: 72.3% ปีที่ 15: 30.4% ปีที่ 1: 16.4% ปีที่ 15: 6.5% STAMPEDE อายุ 49 ปี, ดัชนีมวลกาย 36, ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน 8 ปี, และใช้อินซูลิน 22% ระดับฮีโมโกลบินเอวันซี น้อยกว่า 6.0% โดยไม่ใช้ยารักษา เบาหวาน ผ่าตัด gastric bypass (50 คน) ผ่าตัด sleeve gastrectomy (49 คน) การรักษาด้วยยา (41 คน) ปีที่ 1: 42% ปีที่ 5: 22% ปีที่ 1: 27% ปีที่ 5: 15% ปีที่ 1: 0% ปีที่ 5: 0% การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มงวด Look AHEAD8 อายุ 59 ปี, ดัชนีมวลกาย 35.8, ระยะ เวลาที่เป็นเบาหวาน 5 ปี, ใช้ยาเม็ดลดน�้ำตาล 74% และ ใช้อินซูลิน 19% ระดับน�้ำตาลในเลือดหลังงดอาหาร น้อยกว่า 126 มก./ดล. และระดับ ฮีโมโกลบินเอวันซี น้อยกว่า 6.5% โดยไม่ใช้ยารักษาเบาหวาน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แบบเข้มงวด (2,241 คน) ค�ำแนะน�ำทั่วไป (2,262 คน) ปีที่ 1: 11.5% ปีที่ 4: 7.3% ปีที่ 1: 2% ปีที่ 4: 2% DiRECT อายุ 54 ปี, ดัชนีมวลกาย 34.6, ระยะ เวลาที่เป็นเบาหวาน 3 ปี, และใช้ยาลดน�้ำตาล 76% ระดับฮีโมโกลบินเอวันซี น้อยกว่า 6.0% โดยไม่ใช้ยารักษา เบาหวาน Integrated structured weight-management programme (129 คน) ค�ำแนะน�ำทั่วไป (143 คน) ค�ำแนะน�ำทั่วไป (70 คน) ปีที่ 1: 45.6% ปีที่ 2: 35.6% ปีที่ 1: 4.0% ปีที่ 2: 3.4% ปีที่ 1: 12% Swedish Obese Subjects (SOS), The Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE), The Action for Health for Diabetes study (Look AHEAD), The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) ตาราง โดย อภิรดี ศรีวิจิตรกมล ตารางที่ 1 การศึกษาเกี่ยวกับการท�ำให้โรคเบาหวานในระยะสงบที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของน�้ำหนักตัวหลังได้รับการรักษากับการโรคเบาหวานระยะสงบ จากการศึกษา Swedish Obese Subjects (SOS) และ การศึกษา The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) รูปภาพ โดย อภิรดี ศรีวิจิตรกมล
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 22 โดยการลดลงของน�้ำหนักตัวจะท�ำให้มีการลดลงของปริมาณไขมัน ในช่องท้องและปริมาณไขมันไตรกลีเซอไรด์ที่อยู่ในตับ ส่งผลให้ภาวะดื้อต่อ อินซูลินลดลงจึงท�ำให้ผู้เป็นเบาหวานเข้าสู่โรคเบาหวานในระยะสงบได้ โดย การลดลงของน�้ำหนักตัวอย่างน้อยร้อยละ 15 จึงจะท�ำให้มีการลดลงของปริมาณ ไขมันในช่องท้องและปริมาณไขมันไตรกลีเซอไรด์ในตับได้อย่างมีนัยส�ำคัญ ที่จะลดภาวะดื้อต่ออินซูลินและท�ำให้โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบ Who is candidate for diabetes remission? จากการศึกษาต่างๆ พบว่าปัจจัยที่ท�ำให้โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบ นั้นจะขึ้นกับคุณลักษณะของผู้เข้าร่วมการศึกษา ที่ส�ำคัญมีดังนี้ 1.ระยะเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน จากการศึกษา SOS พบว่าในผู้เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยโรค เบาหวานมาไม่นานจะมีโอกาสที่โรคเบาหวานสงบสูงกว่าและกลับมาเป็น โรคเบาหวานซ�้ำน้อยกว่าผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานมานานอย่างมี นัยส�ำคัญทางสถิติ และจากการศึกษาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด ในการท�ำให้โรคเบาหวานสงบก็ให้ผลเช่นเดียวกัน โดยในการศึกษา Look AHEAD ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษามีระยะเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานนาน 5 ปี จะมีอัตราที่โรคเบาหวานสงบเพียงร้อยละ 11.5 น้อยกว่าการศึกษา DiRECT และ DIADEM-I ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษามีระยะเวลาที่ได้รับการวินิจฉัยโรค เบาหวานน้อยกว่าคือ 3 และ 2 ปี และมีอัตราที่โรคเบาหวานสงบร้อยละ 45.6 และ 61 ดังนั้น กล่าวโดยสรุปคือผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเบาหวานไม่นาน จะมีโอกาสที่โรคเบาหวานในระยะสงบมากขึ้นเมื่อได้รับการรักษา 2. การท�ำงานของเบต้าเซลล์ของ ตับอ่อน การศึกษาแบบ meta-analysis ที่รวบรวม การศึกษาผลของการผ่าตัด bariatric มีผู้เป็น เบาหวานเข้าร่วมการศึกษารวมทั้งสิ้น 273 คน พบว่า ในผู้ป่วยที่มีระดับ C-peptide ขณะงดอาหาร ก่อนเข้ารับการผ่าตัดสูง ซึ่งแสดงถึงการท�ำงาน ของเบต้าเซลล์ของตับอ่อนยังดีอยู่จะมีโอกาส ที่โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบหลังผ่าตัดสูงด้วย นอกจากการตรวจการท�ำงานของเบต้าเซลล์ของ ตับอ่อนโดยตรงแล้ว การศึกษาแบบ retrospective ในผู้เป็นเบาหวานที่ได้รับการผ่าตัด bariatric 2,700 คน พบว่าการที่ผู้ป่วยต้องใช้อินซูลินในการ ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ซึ่งแสดงถึงการท�ำงาน ของเบต้าเซลล์ของตับอ่อนเหลือน้อยจะมีอัตราที่ โรคเบาหวานสงบหลังผ่าตัดเพียงร้อยละ 10.3 น้อยกว่าผู้ที่ไม่ต้องใช้อินซูลินที่มีอัตราที่โรคเบาหวาน ในระยะสงบหลังผ่าตัดถึงร้อยละ 70.6 ดังนั้น การท�ำงานของเบต้าเซลล์ของตับอ่อนที่ยังดีอยู่จะ มีโอกาสที่โรคเบาหวานอยู่ในระยะสงบมากขึ้นเมื่อ ได้รับการรักษา บทสรุป การให้การรักษาทั้งการผ่าตัด bariatric และ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดให้ผู้เป็น เบาหวานมีน�้ำหนักลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 จะ สามารถท�ำให้ผู้เป็นเบาหวานมีระดับน�้ำตาลในเลือด กลับมาอยู่ในเกณฑ์ที่ไม่เป็นเบาหวานและไม่ต้องใช้ ยารักษาเบาหวาน หรือโรคเบาหวานในระยะสงบ ได้ โดยการให้การรักษานั้น ๆ ในผู้เป็นเบาหวานที่ ได้รับการวินิจฉัยมาไม่นานและยังมีการท�ำงานของ เบต้าเซลล์ของตับอ่อนอยู่ในระดับดีจะท�ำให้โอกาส ที่โรคเบาหวานจะสงบมากขึ้น และการท�ำให้น�้ำหนัก ที่ลดลงนี้เป็นไปอย่างยั่งยืนจะป้องกันไม่ให้เบาหวาน กลับมาเป็นซ�้ำได้
ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
23 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 Expert interview ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com Read online รศ. นพ. เพชร รอดอารีย์ นายกสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย อีกหนึ่งความภูมิใจ คือ การได้ประสานงาน ช่วยให้แพทย์หลายสาขาท�ำงานร่วมกัน เกิดผลงานที่ส่งผลในวงกว้างมากขึ้น แรงบันดาลใจในการเลือกเรียน แพทย์ โดยเฉพาะสาขาต่อมไร้ท่อ จริงๆ ผมสอบติดสถาปัตย์ตั้งแต่ชั้น ม.ศ.4 ที่สวนกุหลาบ แต ่คุณพ ่อโน้มน้าวให้เรียนแพทย์ ประกอบกับช ่วงนั้นมีหนังเกี่ยวกับแพทย์สนาม คนหนึ่ง ที่เป็นฮีโร่อยู่เบื้องหลังความส�ำเร็จในการ ช่วยทหารบาดเจ็บ จึงเป็นอีกหนึ่งแรงบันดาลใจที่ ท�ำให้เลือกเรียนแพทย์ที่มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ถามว ่าท�ำไมถึงเลือกเรียนอายุรศาสตร์และ เรียนด้านต่อมไร้ท่อ ผมมองอายุรศาสตร์เป็นศาสตร์ ที่อยู่บนการใช้เหตุและผลสูง ได้คิดอยู่ตลอดเวลา เพื่อหาสาเหตุ วางแผนการรักษาและติดตามผล อย่างใกล้ชิด ส่วนตัวผมเป็นคนจ�ำไม่แม่น ท่องอะไร ไม่ค่อยได้แต่ใช้วิธีท�ำความเข้าใจและคิดพิจารณา ถึงเหตุและผลของการเกิดโรคและที่มาการรักษา ท�ำให้ประทับใจสาขาอายุรศาสตร์ส่วนสาขาต่อม ไร้ท่อนั้น ผมมองว่าฮอร์โมนเป็นสิ่งพิเศษของร่างกาย มนุษย์คือ “ด้วยปริมาณที่น้อยนิด แต่ออกฤทธิ์ได้ ทั่วทั้งร่างกาย” ทุกอย่างมีความสัมพันธ์กันหมดและ ที่ส�ำคัญคือ ต้องมีความสมดุล สิ่งที่รู้สึกภูมิใจในช่วงเวลาที่ผ่านมา เริ่มจากการได้เป็นแพทย์และครูแพทย์อาชีพ แพทย์เป็นอาชีพที่มีเกียรติได้ช่วยเหลือคนป่วยให้เขา
24 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 หายป่วยและจิตใจดีขึ้น และการได้เป็นครูแพทย์เรื่องนี้ท่านอาจารย์พญ. พาณี สุทธิพันธ์อาจารย์เคยบอกกับผมว่า “เป็นแพทย์ช่วยชีวิตคนได้อย่างมากวันละ 50 คน แต่ถ้าเป็นครูแพทย์ได้มีส่วนสร้างแพทย์ดีๆ ขึ้น จะสามารถช่วยชีวิตคน ได้ทวีคูณ” ผมได้แรงบันดาลใจในการเป็นครูแพทย์ตั้งแต่นั้นมา การได้มีโอกาสท�ำงานวิจัย อย ่างตอนกลับมาจากศึกษาต ่อทางด้าน Epidemiology ท่านอาจารย์ นพ.กอบชัย พัววิไล ประธานวิชาการสมาคม ต ่อมไร้ท ่อในสมัยนั้น ได้มอบหมายให้ผมดูแลโครงการลงทะเบียนเบาหวาน ร่วมกับอาจารย์แพทย์ในโรงเรียนแพทย์11 แห่งทั่วประเทศ ท�ำให้มีฐานข้อมูล คนไข้กว่า 9 พันคน เป็นข้อมูลที่สามารถน�ำมาวิเคราะห์ก�ำหนดเป็นทิศทาง การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องจนปัจจุบัน การได้ท�ำงานในการประสานกับหลายๆ หน่วยงานเพื่อขยายผลความรู้ แพทย์เฉพาะทาง ออกไปสู ่วงที่กว้างขึ้น มีผลกับประชาชนได้มากขึ้น เช ่น งานเครือข่ายคนไทยไร้พุง เราก็มีการท�ำโปรเจกต์Healthy Organization หรือ องค์กรสุขภาพดีซึ่งปัจจุบันมีองค์กรเข้าร่วมกว่า 300 องค์กร มีการเพิ่มสถานที่ และอุปกรณ์ส�ำหรับออกก�ำลังกายการก�ำหนดเวลาให้ออกก�ำลังกายการจัดเมนู อาหารเน้นเพื่อการมีสุขภาพดีหลายๆ องค์กรเริ่มเห็นการเปลี่ยนแปลงด้าน สุขภาพ ส�ำหรับงานสมาคมเครือข ่ายโรคไม ่ติดต ่อไทยนั้น เกี่ยวข้องกับการ ประสานงานแพทย์ในหลายสาขา ที่เกี่ยวกับการดูแลรักษาโรค NCDs ให้มี การร่วมมือกันรณรงค์สร้างสิ่งแวดล้อมในเชิงสังคมและกายภาพ เพื่อป้องกัน ไม่ให้ผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น ในฐานะนายกสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย สมาคมฯ มีความเป็นมาและวัตถุประสงค์อย่างไร ส�ำหรับงานสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย(AssociationofThai NCD Alliance) จัดตั้งขึ้นมาตั้งแต่ปี2558 เป็นสมาพันธ์เครือข่าย NCDs ประเทศไทย และพัฒนาโดยจดทะเบียนเป็นสมาคมฯ ในปี2564 มีศ.เกียรติคุณ พญ.วรรณี นิธิยานันท์เป็นนายกสมาคมฯ ท่านแรก จากนั้นผมก็มาท�ำหน้าที่ต่อ เป้าหมายคือ การประสานงานขับเคลื่อนสังคม ไปสู่การป้องกันโรค NCDsอย่างมีประสิทธิภาพ และเกิดประโยชน์สูงสุด โดยผลักดันนโยบาย สาธารณะในการป้องกันและควบคุมโรค NCDsการ สื่อสารสาธารณะ เพื่อส ่งเสริมความรู้ความเข้าใจ ในการลดปัจจัยเสี่ยง และป้องกันกลุ่มโรค NCDs ส�ำหรับประชาชน และสุดท้ายการจัดกิจกรรมทาง วิชาการส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ อย่างสม�่ำเสมอ สมาคมฯ ต้องการจะสื่อสาร ข้อมูลหรือกิจกรรมต่างๆ ไปยัง กลุ่มเป้าหมายใด สมาคมฯ มีการสื่อสารไปยัง 3 กลุ่มเป้าหมาย หลัก โดยกลุ ่มเป้าหมายที่ 1 เป็นการสื่อสารเชิง นโยบาย โดยเราจะสื่อสารข้อมูลที่เรามีจากการ รวบรวมโดยนักวิชาการหรือแพทย์ที่เกี่ยวข้องไปยัง กระทรวงสาธารณสุข กรมควบคุมโรค ส�ำนักงาน คณะกรรมการสุขภาพแห ่งชาติรวมไปถึง สสส. หรือแม้กระทั่งรัฐบาลเพื่อให้มีการผลักดันนโยบาย ไปปฏิบัติกลุ่มเป้าหมายที่ 2 เป็นการสื่อสารไปยัง บุคลากรทางการแพทย์ เพื่อให้เห็นความส�ำคัญใน เชิงป้องกันของโรคในกลุ่ม NCDs สมาคมฯ ยังได้มี การท�ำคู่มือให้กับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้ ความรู้กับประชาชน เพื่อให้การท�ำงานรณรงค์และ ให้ความรู้แก่ประชาชน (publiccampaign) ในส่วน ที่เกี่ยวข้องมีความชัดเจนและเข้าถึงกลุ่มเป้าหมาย ได้ง่ายขึ้น กลุ่มเป้าหมายที่ 3 เป็นการสื่อสารเพื่อให้ ความรู้หรือรณรงค์แนะน�ำกับประชาชนโดยตรง โดยทางสมาคมฯ จะให้น�้ำหนักเท่ากันหมด แต่จะมี การดูสถานการณ์ว ่า ในแต ่ละช ่วงเวลาเรื่องอะไร ควรจะเป็นเรื่องหลัก แล้วก็ท�ำงาน ในฐานะนายกสมาคมฯ อาจารย์มี เป้าหมายในช่วงที่ท�ำงานอย่างไร ผมมองเป็น 2 ระยะ ระยะสั้นกับระยะยาว ส�ำหรับระยะสั้น เนื่องจากเราเป็นสมาคมฯ ใหม่ เราก็พยายามจับงานที่ดึงศักยภาพของผู้เชี่ยวชาญ และองค์กรสมาชิก โดยไม่ใช้เวลามากเกินไปและ ไม่ซ�้ำซ้อนกับงานที่มีคนอื่นท�ำอยู่แล้ว เพื่อให้เกิดผล
25 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 “ปัญหาเป็นเพียง ส่วนหนึ่งของเส้นทาง ที่ต้องเดินผ่านไป ผมใช้หลัก อุเบกขา” งานเป็นรูปธรรม ซึ่งก็จะเป็นการแสดงให้เห็นถึงความร ่วมมือในการท�ำงาน ให้สมาคมเป็นปึกแผ่นมีผลงานเป็นที่รู้จักและยอมรับ ส�ำหรับระยะยาว เราจะมา ดูผลที่ลงไปสู ่ประชาชนหรือคนไข้ว ่าปัญหาเรื่องโรคอ้วนหรือ NCDs ต่างๆ มีการเปลี่ยนแปลงมากขึ้นหรือลดลง เราสามารถสร้างผลงานหรือองค์ความรู้ ไปยังประชาชนหรือบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อให้เกิดการรับรู้และตระหนักรู้ ถึงโรค NCDs เพื่อร่วมกันป้องกันอย่างต่อเนื่องได้ผลอย่างไรบ้าง ในส่วนของ ประชาชน ความรอบรู้ทางสุขภาพหรือ health literacy ยังเป็นปัญหาอยู่เมื่อ เทียบกับต่างประเทศ การศึกษาปัจจุบันยังไม่ช่วยให้คนไทยมีทักษะการดูแล สุขภาพ ความรู้เรื่องนี้ไม่ได้อยู่ในห้องเรียนเพียงอย่างเดียว สภาพแวดล้อมทาง สังคมต้องมีส่วนด้วย ย้อนกลับมาในประเด็นการท�ำงานของอาจารย์ ปัจจัยที่น�ำไปสู่ความส�ำเร็จในช่วงเวลาที่ผ่านมา ปัจจัยแรก คือ การคิดอย่างเป็นระบบ มีเหตุและผล เอาเป้าหมายเป็น ตัวตั้งว ่าจะไปถึงเป้าหมายต้องท�ำอะไรบ้าง เมื่อลงมือท�ำตามเป้าหมายแล้ว มาเจออุปสรรคก็จะวิเคราะห์แยกแยะปัญหาสาเหตุ โดยมองให้รอบด้านเพื่อให้ เห็นภาพรวม แล้วจึงตัดสินใจ ท�ำให้ผมสามารถจัดการกับเรื่องต่างๆ ได้ ปัจจัยที่สอง คือ การรับฟังผู้อื่นด้วยความตั้งใจ ผมไม่เคยมองว่าตัวเอง เก่ง รอบรู้หรือเชี่ยวชาญ ผมจะพยายามฟังทุกท่านด้วยใจ ฟังด้วยความเคารพ และให้เกียรติกับทุกๆ ความคิดเห็น ที่แต่ละท่านกลั่นกรองออกมา ซึ่งล้วนดี ทั้งนั้น ถ้าเรารับฟังและน�ำมาผสมผสานกันก็จะท�ำให้ประสบความส�ำเร็จได้ไม่ยาก ปัจจัยที่สาม คือ การท�ำงานโดยมีความเข้าใจ ไม่เบียดเบียนและคิดถึง ผลกระทบต่อผู้อื่นเสมอ ความส�ำเร็จในการท�ำงานล้วนเกิดจากการได้รับความ ร่วมมือจากผู้อื่น เรื่องใหญ่ๆ ไม่สามารถท�ำให้ส�ำเร็จด้วยตัวคนเดียว มองหา จุดร่วมที่พาทีมงานไปพร้อมกันได้ กว่าที่จะประสบความส�ำเร็จ เจออุปสรรคอะไรมาบ้าง และเอาชนะอย่างไร แน ่นอนอุปสรรคหรือปัญหาเป็นสิ่งที่ส ่งผล กระทบกับตัวเรา แต ่ส�ำหรับผมปัญหาเป็นเพียง ส่วนหนึ่งของเส้นทางที่ต้องเดินผ่านไป ผมใช้หลัก “อุเบกขา”ในการจัดการกับปัญหาที่เข้ามาอุเบกขา คือ การวางเฉยไม่ทุกข์ร้อนกับสิ่งเหล่านั้น แต่ไม่ใช่ การอยู่เฉยโดยที่ไม่ได้ท�ำอะไร หากแต่ว่าเป็นการ เลือกมองสิ่งๆ นั้นโดยใช้สติพินิจพิจารณาหาเหตุผล ที่มาที่ไป เพื่อท�ำความเข้าใจกับสิ่งนั้น โดยการตัด อารมณ์และความเป็นตัวตนของเราออกไป ส�ำหรับการใช้สติพินิจพิจารณาหาเหตุผลนั้น สิ่งที่ขาดไม่ได้คือการที่ต้องรับฟังทุกๆความคิดเห็น ด้วยความเคารพและให้เกียรติเพราะทุกความคิด เห็นมีประโยชน์อย่างมากในการแก้ปัญหา สุดท้าย ต้องไม่มองข้ามการเสพศิลป์การมุ่งมั่นตั้งใจท�ำงาน เป็นเรื่องที่ดีแต ่ก็ต้องไม ่ลืมที่จะให้ความส�ำคัญกับ
26 [email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 เราก�ำลังปฏิบัติธรรม รู้สึกดีกับคนไข้รู้สึกว ่าก�ำลัง ช่วยเหลือเขา มีสมาธิมุ่งมั่นกับคนไข้การรักษาก็จะ มีประสิทธิภาพสูงสุด คนไข้ดีขึ้นทั้งกายและใจ ผม ยึดหลักนี้ในการท�ำงาน มองการแพทย์ไทยในอนาคต เป็นอย่างไร ผมขออนุญาตแชร์ความคิดในสิ่งที่ควรจะเป็น ในอนาคต คือ ประชาชนต้องพึ่งพาตนเอง มีความ สามารถในการดูแลตนเองมากขึ้น ต้องรู้จักสร้างเสริม และป้องกันเพื่อไม่ให้เกิดโรค และเมื่อเกิดโรคแล้ว ต้องรู้จักการดูแลตนเองในเรื่องพื้นฐาน ถ้าท�ำได้ ก็จะดีกับทุกคน ไม่เช่นนั้นก็จะเป็น การถมเท่าไหร่ ไม่เต็มสักทีรักษาให้ดียังไง ผู้ป่วยก็มากขึ้นทุกวัน ต ่อเนื่องกัน แพทย์ควรมีบทบาทในการท�ำให้คน มีสุขภาพดีก ่อนที่เขาจะป ่วย อาจจะต้องกลับมา เน้นตรงนี้ให้มากขึ้น อาจต้องมีPublic health doctor มีบทบาทในการป้องกันสุขภาพมากกว ่า การรักษา ข้อแนะน�ำส�ำหรับแพทย์รุ่นใหม่ ให้ประสบความส�ำเร็จ ส�ำหรับแพทย์รุ่นใหม่นั้นสิ่งที่อยากให้มุ่งเน้น คือ 1) การมีความมุ่งมั่นอย่างมีความสุข โดยต้อง ไม่ฝืนตนเองจนเกินไป 2) การรับฟังคนอื่นด้วยใจ ด้วยความเคารพและให้เกียรติ3) การเรียนรู้อย่าง ต่อเนื่อง ติดตามความรู้ใหม่ๆ อยู่เสมอ 4) การมีทั้ง ศาสตร์และศิลป์มีความเป็นมนุษย์ครบด้าน เพื่อให้ ท�ำอาชีพหมออย่างมีความสุข ส�ำหรับแพทย์ในสาขาต่อมไร้ท่อ มีเพิ่มอีกเรื่อง คือ งานในระบบต่อมไร้ท่อมีให้ท�ำหลายมิติแพทย์ที่ สนใจก็สามารถเลือกว่าจะโฟกัสไปที่จุดไหน ระหว่าง เป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคหรือจะดูแลภาพกว้าง ในระดับสาธารณสุขของประเทศ เมื่อเลือกแล้ว ก็ให้โฟกัสเต็มที่ ความงามตามธรรมชาติรอบตัวเรา ซึ่งตรงนี้จะท�ำให้เรารู้จักใส่ใจกับสิ่งรอบข้าง ท�ำให้เข้าใจและเห็นภาพรวมของสิ่งต่างๆ ได้มากขึ้น บุคคลต้นแบบในการด�ำเนินชีวิต ท่านแรกอาจารย์พญ. พาณีสุทธิพันธ์ท่านเป็นอาจารย์ผมที่มหาวิทยาลัย เชียงใหม่ ท่านเป็นแรงบันดาลใจให้ผมอยากเป็นอาจารย์ท่านเป็นคนตั้งใจท�ำงาน มากงานคืองาน สอนก็คือสอน ท่านตั้งใจสอนและมีวิธีการสอนที่เป็นเอกลักษณ์ ท่านท�ำให้เราต้องคิดอยู่เสมอ มันมีคุณค่ามาก ท่านที่สอง ศ. นพ. เกษม วัฒนชัย องคมนตรีท่านเป็นคนสอนให้ผมรู้จัก มองและใส่ใจกับความงามตามธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม ที่ส�ำคัญคืออาจารย์ เป็นผู้บริหารแต่ก็มาสอนแพทย์ประจ�ำบ้าน ทุกเย็นวันศุกร์ท่านให้เวลากับพวกเรา มาก การสอนของอาจารย์เหมือนเป็นงานศิลปะ ซึ่งอาจารย์ท่านถ่ายทอดอย่าง ไม่มีปิดบัง ผมประทับใจมาก สุดท้ายขอให้เป็นทีมนักวอลเลย์บอลหญิงทีมชาติไทย เราจะเห็นว่าเขา ยิ้มอยู่ตลอดเวลาเมื่อเทียบกับทีมอื่น เวลาลูกเสียพวกเขาจะเข้ามาให้ก�ำลังใจกัน ไม่เข้ามาโทษกัน สุดท้ายพวกเขายิ้มสู้ที่ส�ำคัญคืออีกไม่กี่วินาทีพวกเขาจะต้อง เริ่มเกมส์ใหม่ เพราะฉะนั้นถ้าเขาติดอยู่กับอารมณ์เขาจะไปต่อไม่ได้ พวกเขา สามารถปรับอารมณ์ได้ทันทีไม่ติดอยู่กับความล้มเหลวหรือพ่ายแพ้ที่ผ่านมา ลุกขึ้นใหม่ได้ทันทีซึ่งคล้ายกับภาษิตญี่ปุ่น “ล้ม 7 ทีลุก 8 ที” เมื่อล้มแล้ว ให้ลุกขึ้นสู้ใหม่ได้เสมอ คติหรือหลักการในการด�ำเนินชีวิต หลักการทางพุทธศาสนามีความส�ำคัญกับผมมาก ดังค�ำที่ท่านพุทธทาส ได้กล ่าวไว้ว ่า “การท�ำงานคือการปฏิบัติธรรม” ซึ่งชัดเจนมาก ถ้าเราคิดว ่า
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 DM update 27
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 28 TH-GAL-092023-011
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 29 ผศ. ดร. นพ. นพดล เกียรติศิริโรจน์ หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ Read online DM update Insulin resistance and Type 1 Diabetes: Double diabetes? ค�ำว่า Double diabetes ถูกเสนอครั้งแรกในปี ค.ศ 1991 โดย Teupe และ Bergis ซึ่งใช้เรียกผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีประวัติครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวาน ชนิดที่ 2 ซึ่งมีการควบคุมระดับน�้ำตาลได้ไม่ดี โดยต้องใช้ขนาดของอินซูลินสูง และมีน�้ำหนักตัวมากกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวาน ชนิดที่ 21 อย่างไรก็ดีการใช้เพียงประวัติครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอที่จะใช้วินิจฉัยภาวะ Double Diabetes เนื่องจาก ผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติครอบครัวสายตรงเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ก็สามารถพัฒนา กลายเป็น Double Diabetes ได้ ความพยายามที่จะหาปัจจัยในการวินิจฉัย ภาวะ Double Diabetes ในระยะต่อมาได้ใช้การวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome เข้ามาแทนประวัติครอบครัวเบาหวานชนิดที่ 2 เหตุผลหลัก คือ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีภาวะ metabolic syndrome มีความเสี่ยงต่อโรค หัวใจหลอดเลือดสูงขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญ2-4 แต่การใช้ภาวะ metabolic syndrome ในการวินิจฉัยก็ยังมีข้อจ�ำกัดที่ส�ำคัญคือ เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ metabolic syndrome การลดทั้งน�้ำหนัก ความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือด ให้ ลงมาต�่ำกว่าเกณฑ์การวินิจฉัย metabolic syndrome ทั้งหมดนั้นท�ำได้ยาก จึงเท่ากับว่าผู้ที่ได้รับการวินิจฉัย Double Diabetes ด้วยเกณฑ์นี้ ยากที่จะติดตามผลการรักษาว่าภาวะ Double diabetes ดีขึ้นหรือไม่แม้จะได้รับการ รักษาอย่างเหมาะสมแล้วซึ่งอาจสร้างความกังวล และท�ำให้ผู้ป่วยสูญเสียก�ำลังใจได้ ในปี ค.ศ. 2000 William และคณะ ได้คิดค้น สูตรค�ำนวณภาวะดื้ออินซูลินทดแทนการท�ำ hyperinsulinaemic euglycaemic clamp โดยเรียก ค่านี้ว่า estimated glucose disposal rate (eGDR) ซึ่งสามารถค�ำนวณด้วยสูตรดังแสดง: โดย WHR = waist-hip-ratio, WC = waist circumference (cm), HTN = ความดันโลหิต มากกว่า/เท่ากับ 140/90 mmHg หรือ ก�ำลังได้รับ ยาลดความดันโลหิต และ HbA1c = Haemoglobin A1c (%)5-7 จากสูตรค�ำนวณจะเห็นได้ว่า eGDR มี ความคล้ายคลึงกับภาวะ metabolic syndrome กล่าวคือใช้องค์ประกอบทั้งรอบเอว ความดันโลหิต และระดับน�้ำตาลมาเป็นส่วนประกอบ เนื่องจาก ค่า eGDR ทึ่ค�ำนวณได้เป็นค่าต่อเนื่อง จึงมีความ เหมาะสมที่จะใช้ในการติดตามการรักษากว่าภาวะ metabolic syndrome ที่เป็นค่าแบบ binary (คือ มี หรือ ไม่มี) eGDR = 24.31 – (12.22 x WHR) – (3.29 x HTN) – (0.57 x HbA1c) หรือ eGDR = 21.16 – (0.09 x WC) – (3.41 x HTN) – (0.55 x HbA1c) หรือ eGDR = 19.02 – (0.22 x BMI) – (3.26 x HTN) – (0.61 x HbA1c)
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 30 ภาวะดื้ออินซูลินกับภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดในผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 สัมพันธ์กันอย่างไร การศึกษาขนาดใหญ่โดยใช้ฐานข้อมูลเบาหวาน Swedish national diabetes registry ในสวีเดน Nystrom และคณะติดตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 30 ปี จ�ำนวน 17,050 คน นาน 7.1 ปี ได้แสดงให้ เห็นอัตราเสียชีวิตสูงขึ้น ในผู้ป่วยที่มีค่า eGDR ต�่ำกว่า 8 mg/kg/min โดยมี ค่า adjusted hazard ratio ของ all-cause mortality [95% CI] ส�ำหรับ ผู้ที่มี eGDR 6.0-7.9, 4.0-5.9 และ <4 mg/kg/min เท่ากับ 1.73 [1.34-2.21], 1.92 [1.49-2.46] และ 2.78 [2.04-3.77] และ adjusted hazard ratio ของ cardiovascular mortality [95% CI] เท่ากับ 2.17 [1.30-3.64], 2.19 [1.31-3.66] และ 3.07 [1.70-5.54] ตามล�ำดับ7 (รูปที่ 1) ในส่วนของภาวะ แทรกซ้อนทางตาและไต Linn และ Nystromและคณะ รวบรวมข้อมูลจากฐาน ข้อมูล Swedish national diabetes registry และ Swedish paediatric registry for diabetes ติดตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อน อายุ 30 ปีและเป็นเบาหวานมานานเกิน 10 ปี จ�ำนวน 12,571 คน นานประมาณ 5 ปี พบว่า adjusted hazard ratio ของ retinopathy [95% CI] ส�ำหรับผู้ที่มี eGDR 6.0-7.9, 4.0-5.9 และ <4 mg/kg/min เท่ากับ 1.29 [1.20-1.40], 1.50 [1.31-1.71] และ 1.74 [1.41-2.14] และ adjusted hazard ratio ของ kidney disease เท่ากับ 1.30 [1.11-1.52], 1.58 [1.25-1.99] และ 1.33 [0.95-1.86] ตามล�ำดับ8 (รูปที่ 1) จาก สองการศึกษานี้ แสดงให้เห็นว่าภาวะดื้ออินซูลิน ซึ่งสะท้อนจากค่า eGDR ต�่ำนั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิด micro และ macrovascular complications ได้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ความสัมพันธ์ระหว่างภาวะดื้อ อินซูลินกับการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 นั้น อยู่นอกเหนือการ ควบคุมระดับน�้ำตาล (beyond glycaemic effect)9,10 กล่าวคือ แม้ว่าผู้ป่วยสามารถการควบคุมระดับ น�้ำตาลได้ดีแล้วแต่ผู้ป่วยมีลักษณะของภาวะดื้อ อินซูลิน การเกิดภาวะแทรกซ้อนจะยังคงสูงกว่าผู้ที่ ไม่มีภาวะดื้ออินซูลิน ผู้แต่งได้รวบรวมข้อมูลของ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ในประเทศอังกฤษ จ�ำนวน 2,094 คน เพื่อสังเกตความสัมพันธ์ต่อการเกิดภาวะ แทรกซ้อนทางหลอดเลือด โดยน�ำภาวะดื้ออินซูลิน (วัดด้วยค่า eGDR) และ HbA1c เข้ามาประกอบกัน รูปที่ 1 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ในประชากรสวีเดน จ�ำแนกตามค่า estimated glucose disposal rate (eGDR) ภาพซ้าย: อัตราเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ และ อัตราเสียชีวิตจากโรคหัวใจหลอดเลือด ภาพขวา: อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทางตา และทางไต (ภาพถูกสร้างขึ้นโดยใช้ข้อมูลจากการศึกษาของ Nystrom T และคณะ7 และ Linn W และคณะ8)
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 31 รูปที่ 2 ความชุกของภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต และหัวใจหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จ�ำแนกตามค่า eGDR และ HbA1c (n=2,094). ภาพซ้าย, retinopathy grade>R1; ภาพกลาง, nephropathy; ภาพขวา, cardiovascular disease. *Nephropathy, n=1,270 (ภาพจากนิพนธ์ต้นฉบับของ Helliwell และคณะ ซึ่งผู้แต่งเป็นหนึ่งในคณะท�ำงาน11 ได้รับอนุญาตทางลิขสิทธิ์ตามข้อก�ำหนด CC-NY-NC 4.0) พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับ eGDR >8 mg/kg/min จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ แทรกซ้อนต�่ำที่สุด ไม่ว่าระดับ HbA1c จะมีค่าเท่าไหร่ก็ตาม ในขณะที่ผู้ที่มี ระดับ eGDR ลดลง ร่วมกับ HbA1c ที่สูงขึ้น จะยิ่งพบความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดแบบทบทวี (รูปที่ 2) สถานการณ์ของ Double Diabetes ในระดับนานาชาติและ ประเทศไทย การที่จะทราบจ�ำนวนผู้ป่วยที่มีภาวะ double diabetes ในปัจจุบันนั้น ยังคงเป็นเรื่องยากอันเนื่องมาจากค�ำจ�ำกัดความหรือเกณฑ์การวินิจฉัยยังไม่ได้ ถูกก�ำหนดขึ้น อย่างไรก็ดีหากอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยเท่าที่มีการเสนอขึ้น ได้แก่ ภาวะอ้วน (BMI >30 kg/m2) metabolic syndrome หรือใช้ค่า eGDR <8 mg/ kg/min ภาวะ double diabetes อาจมีสัดส่วนสูงถึง 30-50%12 ของจ�ำนวน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ทั้งหมด ทั้งนี้ความชุกที่เพิ่มมากขึ้นของภาวะ double diabetes น่าจะเกี่ยวข้องกับสถานการณ์ความอ้วนที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย กลุ่มนี้เช่นกัน จากการศึกษา Pittsburgh EDC ติดตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 17 ปี จ�ำนวน 658 คน นาน 18 ปี พบว่า จ�ำนวน ผู้ที่มีภาวะอ้วน (BMI >30 kg/m2) เพิ่มขึ้นจาก 3.4% เป็น 22.7% และภาวะ น�้ำหนักเกิน (BMI >25 to 29.9 kg/m2) เพิ่มขึ้นจาก 28.6% ในปี 1986-1988 เป็น 42% ในปี 2004 - 200713 อย่างไรก็ตาม การเพิ่มขึ้นของภาวะอ้วนนั้น อาจแตกต่างออกไปในแต่ละพื้นที่และปีที่ท�ำการศึกษาด้วยด้วยเช่นกัน14 ในประเทศไทย ความชุกของภาวะอ้วนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีอายุ มากกว่า 18 ปี จากฐานข้อมูล TIDDAR-CN มีสัดส่วน 28.7% ในปี 2015-201615 ซึ่งใกล้เคียงกับสัดส่วนในอเมริกา (20% ในปี 2016-2018)16 และประเทศอังกฤษ (25.3% ในปี 2019 - 2020)17 สะท้อนถึงความรุนแรงของ สถานการณ์โรคอ้วนในประชากรเบาหวานชนิดที่ 1 ของไทย และอาจหมายถึงโอกาสพบภาวะ double diabetes ที่สูงขึ้นด้วยเช่นเดียวกันกับชาติตะวันตก แนวทางการรักษา Double Diabetes แนวทางการรักษาภาวะดื้ออินซูลินในผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 นั้น มีหลักการคือมุ่งเน้นไปที่ การคุมน�้ำหนักควบคู่ไปกับการลดระดับน�้ำตาล ค�ำแนะน�ำในเรื่องอาหารและการออกก�ำลังโดยทั่วไป แล้ว มีลักษณะไม่แตกต่างจากผู้ป่วยเบาหวาน ชนิดที่ 2 แม้ในรายละเอียดจะมีจุดที่ต้องให้ ความสนใจเป็นพิเศษ โดยฉพาะเรื่องของการ รับประทานอาหารจ�ำพวกคาร์โบไฮเดรตและ ผลกระทบของการออกก�ำลังกายต่อระดับน�้ำตาล ไม่ว่าจะเป็นระดับน�้ำตาลที่ลดลงใน aerobic exercise หรือที่เพิ่มขึ้นใน anaerobic exercise18,19 การ รับประทานอาหารยังแนะน�ำให้รับประทานอาหารครบ 5 หมู่ เน้นไปที่อาหารไม่แปรรูป และไขมันไม่อิ่มตัว เพิ่มการรับประทานไฟเบอร์ ควบคู่ไปกับการควบคุม
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 32 เอกสารอ้างอิง 1. Teupe B, Bergis K. Epidemiological evidence for "double diabetes". Lancet. 1991;337:361-362. 2. ingras V, Leroux C, Fortin A, Legault L, Rabasa-Lhoret R. Predictors of cardiovascular risk among patients with type 1 diabetes: A critical analysis of the metabolic syndrome and its components. Diabetes & metabolism. 2017;43:217-222. 3. Thorn LM, Forsblom C, Waden J, et al. Metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular disease, mortality, and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes care. 2009;32:950-952. 4. Davis TM, Bruce DG, Davis WA. Prevalence and prognostic implications of the metabolic syndrome in community-based patients with type 1 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes research and clinical practice. 2007;78:412-417. 5. Epstein EJ, Osman JL, Cohen HW, Rajpathak SN, Lewis O, Crandall JP. Use of the estimated glucose disposal rate as a measure of insulin resistance in an urban multiethnic population with type 1 diabetes. Diabetes care. 2013;36:2280-2285. 6. Williams KV, Erbey JR, Becker D, Arslanian S, Orchard TJ. Can clinical factors estimate insulin resistance in type 1 diabetes? Diabetes. 2000;49:626-632. 7. Nystrom T, Holzmann MJ, Eliasson B, Svensson AM, Sartipy U. Estimated glucose disposal rate predicts mortality in adults with type 1 diabetes. Diabetes, obesity & metabolism. 2018;20:556-563. 8. Linn W, Persson M, Rathsman B, et al. Estimated glucose disposal rate is associated with retinopathy and kidney disease in young people with type 1 diabetes: a nationwide observational study. Cardiovascular diabetology. 2023;22:61. 9. Miller RG, Costacou T. Cardiovascular Disease in Adults with Type 1 Diabetes: Looking Beyond Glycemic Control. Current Cardiology Reports. 2022;24:1467-1475. 10. Miller RG, Orchard TJ, Costacou T. 30-Year Cardiovascular Disease in Type 1 Diabetes: Risk and Risk Factors Differ by Long-term Patterns of Glycemic Control. Diabetes care. 2022;45:142-150. 11. Helliwell R, Warnes H, Kietsiriroje N, et al. Body mass index, estimated glucose disposal rate and vascular complications in type 1 diabetes: Beyond glycated haemoglobin. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2021;38:e14529. 12. Kietsiriroje N, Pearson S, Campbell M, Ariëns RAS, Ajjan RA. Double diabetes: A distinct high-risk group? Diabetes, Obesity and Metabolism. 2019;21:2609-2618. 13. Conway B, Miller RG, Costacou T, et al. Temporal patterns in overweight and obesity in Type 1 diabetes. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2010;27:398-404. 14. Van der Schueren B, Ellis D, Faradji RN, Al-Ozairi E, Rosen J, Mathieu C. Obesity in people living with type 1 diabetes. The lancet Diabetes & endocrinology. 2021;9:776-785. 15. Dejkhamron P, Santiprabhob J, Likitmaskul S, et al. Type 1 diabetes management and outcomes: A multicenter study in Thailand. J Diabetes Investig. 2021;12:516-526. 16. Foster NC, Beck RW, Miller KM, et al. State of Type 1 Diabetes Management and Outcomes from the T1D Exchange in 2016-2018. Diabetes technology & therapeutics. 2019;21:66-72. 17. National Diabetes Audit, 2019-20, Type 1 Diabetes. NHS Digital 2021; https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/ national-diabetes-audit/national-diabetes-audit-2019-20-type-1-diabetes. 18. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The lancet Diabetes & endocrinology. 2017;5:377-390. 19. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes care. 2019;42:731-754. 20. Alobaid AM, Zulyniak MA, Ajjan RA, Broz J, Hopkins M, Campbell MD. Barriers to Exercise in Adults with Type 1 Diabetes and Insulin Resistance. Can J Diabetes. 2023. 21. Alobaid AM, Dempsey PC, Francois M, Zulyniak MA, Hopkins M, Campbell MD. Reducing Sitting Time in Type 1 Diabetes: Considerations and Implications. Can J Diabetes. 2023;47:300-304. 22. Petrie JR, Chaturvedi N, Ford I, et al. Cardiovascular and metabolic effects of metformin in patients with type 1 diabetes (REMOVAL): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2017;5:597-609. พลังงานที่ได้ในแต่ละวัน ในส่วนของการออกก�ำลังกาย ค�ำแนะน�ำคือให้ ออกก�ำลังกายระดับกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ อย่างไรก็ดีผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีภาวะดื้ออินซูลินร่วม มักมีกิจกรรมทางกายน้อยและ ไม่กล้าออกก�ำลังกายเนื่องจากกลัวภาวะน�้ำตาลต�่ำ 20 การแนะน�ำให้ผู้ป่วย ลุกขึ้นเดินบ่อยๆ ไม่นั่งนานจนเกินไป อาจมีประโยชน์ในแง่ของการลดระดับ น�้ำตาลและภาวะดื้ออินซูลินได้เช่นกัน21 การใช้ยาควบคุมระดับที่ไม่ใช่อินซูลิน เพื่อช่วยลดน�้ำหนักในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีน�้ำหนักเกิน อาจมีประโยชน์ เช่นกัน ณ เวลาที่บทความนี้ถูกเขียนขึ้น metformin ยังคงเป็นเพียงยาตัวเดียว ที่ได้รับอนุญาตให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ควบคู่ไปกับการใช้อินซูลิน อย่างไรก็ดีจากการศึกษา REMOVAL นั้นพบว่า ยา metformin สามารถลดระดับน�้ำตาลและน�้ำหนัก ได้เพียงเล็กน้อยเท่านั้น22 ยากลุ่มอื่น ๆ เช่น SGLT2 inhibitor หรือ GLP-1 receptor agonist ยังคง ไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 เนื่องจากข้อมูลเรื่องของประโยชน์และความปลอดภัย ยังไม่พียงพอ ซึ่งจ�ำเป็นต้องรอการศึกษาเพิ่มเติม ในอนาคต
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 33 บทบาทของ HDL ในการเกิด โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคหลอดเลือดและหัวใจ ศ. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Read online Endocrine update HDL หรือ high-density lipoproteins เป็นกลุ่มของ lipoproteins ที่มีความหลากหลาย สามารถแบ่งย่อยได้เป็นหลายกลุ่มที่มีขนาด รูปร่าง ประจุ และองค์ประกอบที่แตกต่างกันไป อีกทั้งยังสามารถถูกเปลี่ยนแปลงไปมาได้ ในกระแสเลือดและในอวัยวะต่างๆ การศึกษาทางระบาดวิทยาในอดีต พบว่า ระดับ HDL-cholesterol (HDL-C) มีความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดและ หัวใจ เมื่อระดับ HDL-C ต�่ำลง ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ จะเพิ่มขึ้นทั้งในเพศชายและเพศหญิง การศึกษาหน้าที่ของ HDL พบว่า HDL สามารถท�ำหน้าที่ได้หลายอย่างที่ สามารถมีส่วนป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ไม่ว่าจะเป็นบทบาทในการดึงคอเลสเตอรอล (cholesterol) ส่วนเกินออกจาก เซลล์ เพื่อกลับไปขับทิ้งที่ตับในกระบวนการ reverse cholesterol transport (RCT) บทบาทในการยับยั้งปฏิกิริยา oxidation ของ LDL (low-density lipoprotein) บทบาทในการต้านการอักเสบ (anti-inflammatory effect) บทบาทในการต้านการแข็งตัวของเลือด (antithrombotic effect) หรือบทบาท ที่เกี่ยวข้องกับเซลล์บุผนังหลอดเลือด (endothelial cells) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าบทบาทหน้าที่ของ HDL ใดที่สามารถป้องกันการเกิด atherosclerosis และการเกิด atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) ได้ CETP หรือ cholesterol ester transfer protein เป็นเอนไซม์ส�ำคัญ ในกระบวนการ RCT มีหน้าที่ในการล�ำเลียงคอเลสเตอรอลออกจาก HDL แลกเปลี่ยนกับไตรกลีเซอไรด์ใน LDL และ VLDL เพื่อน�ำกลับสู่ตับต่อไป ในคน ที่ขาดเอนไซม์ CETP พบว่า มีระดับ HDL-C สูงขึ้น ท�ำให้มีความพยายามที่จะ หาสารมายับยั้ง CETP เพื่อเพิ่มระดับ HDL-C อย่างไรก็ตาม ยาในกลุ่ม CETP inhibitors นี้ไม่ว่าจะเป็น torcetrapib, dalcetrapib, และ evacetrapib ไม่สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ได้ ทั้งๆ ที่ระดับ HDL-C เพิ่มสูงขึ้น การศึกษา REVEAL ของยา anacetrapib พบว่า มีการลดลงของความเสี่ยง ในการเกิด ASCVD 9% ในระยะเวลา 4 ปี ซึ่งคาดว่าเป็นผลจากการที่ระดับ LDL-C ลดลงมากกว่า แสดงว่าการเพิ่มระดับ HDL-C ด้วยยาในกลุ่มดังกล่าว ไม่สามารถลดความเสี่ยงของการเกิด ASCVD ได้ นอกจากนี้ หลักฐานจาก การศึกษาทางพันธุกรรมก็พบว่า ผู้ที่มีระดับ HDL-C สูงจากสาเหตุทาง พันธุกรรม ไม่ได้เกิด ASCVD ลดลงและผู้ที่มีระดับ HDL-C ต�่ำจากสาเหตุ ทางพันธุกรรม ก็ไม่ได้เกิด ASCVD มากขึ้นเสมอไป จากหลักฐานที่พบว่าระดับของ HDL-C อาจจะไม่สะท้อนถึงผลในการป้องกัน ASCVD จึงมีความพยายามที่จะศึกษาหน้าที่ของ HDL ว่า การดึงคอเลสเตอรอลส่วนเกินออกจากเซลล์ หรือ cholesterol efflux capacity (CEC) ซึ่งเป็น ขั้นตอนแรกของ RCT สัมพันธ์กับการเกิด ASCVD ได้ดีกว่าระดับของ HDL-C หรือไม่ การศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าทุก 1 standard deviation ที่เพิ่มขึ้นของ CEC จะลดความเสี่ยงในการเกิด โรคหลอดเลือดหัวใจได้ 14% อย่างไรก็ตาม การวัด CEC ที่ผ่านมา ยังจ�ำกัดอยู่เพียง ABCA1 pathway เดียว และยังมีข้อจ�ำกัดหลายประการ วิธีท�ำยุ่งยาก ใช้เวลานาน รวมทั้งยังไม่มีมาตรฐานด้วย ในขณะนี้ จึงยังไม่สามารถน�ำ CEC มาใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไปได้ ในปัจจุบัน มีหลักฐานทางระบาดวิทยาใหม่ ที่พบว่าความสัมพันธ์ระหว่างระดับ HDL-C กับ การเกิด ASCVD นั้นมีความซับซ้อน และไม่ได้ แปรผกผันกันโดยตรง การศึกษาขนาดใหญ่ในคน ผิวขาวพบว่าระดับ HDL-C กับอัตราการเสียชีวิต โดยรวม มีความสัมพันธ์แบบ U shape กล่าวคือ ระดับของ HDL-C ที่ต�่ำ และระดับของ HDL-C ที่สูง จะเพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตทั้งในผู้ชายและ ผู้หญิง นั่นคือเมื่อระดับ HDL-C ต�่ำหรือสูงเกินไป อัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้น โดยพบว่าอัตราการ เสียชีวิตต�่ำสุดเมื่อระดับ HDL-C อยู่ที่ 73 มก./ดล. ในผู้ชาย และ 93 มก./ดล. ในผู้หญิง ส�ำหรับสาเหตุ การเสียชีวิตที่สูงมากขึ้นในคนไข้ที่มี HDL-C สูงนั้น ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเป็นจากสาเหตุใด นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานที่พบว่าคนที่มีระดับ HDL-C สูงมากๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด age-related macular degeneration ด้วย
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 34 รูปที่ 1 หลักฐานเกี่ยวกับ HDL และ ASCVD (Kjeldsen et al. BBA Mol Cell Biol Lipids. 2022;1867:159063) รูปที่ 2 องค์ประกอบ หน้าที่ และโรคที่เกี่ยวข้องกับระดับ HDL-C ที่ต�่ำและสูง (von Eckardstein et al. Eur Heart J. 2023;44:1394) ในภาวะปกติ HDL สามารถท�ำหน้าที่ได้ในการเพิ่ม cholesterol efflux ลดการอักเสบ และลดการแข็งตัวของเลือด แต่ในบางสภาวะ เช่น ภาวะอักเสบ เรื้อรัง HDL อาจจะท�ำหน้าที่เสียไป เกิดเป็น dysfunctional HDL ซึ่งจะท�ำหน้าที่ cholesterol efflux ลดลง เพิ่มการอักเสบ และเพิ่มการแข็งตัวของเลือด ซึ่งพบว่า HDL เหล่านี้มีการเปลี่ยนแปลงของทั้งในส่วนของไขมันและโปรตีน ต่างไปจาก HDL ปกติ นอกจาก HDL จะเป็นตัวล�ำเลียงไขมันและโปรตีนแล้ว ยังพบว่า HDL ยัง ท�ำหน้าที่ล�ำเลียง microRNA (miRNA) ได้อีกด้วย ซึ่ง miRNA เหล่านี้ สามารถ จับกับ RNA-induced silencing complex (RISC) ซึ่งจะจับกับส่วนของยีน ที่เกี่ยวข้อง ท�ำให้เกิด mRNA degradation กดการ translation พบว่า miRNA เหล่านี้ควบคุมกระบวนการต่างๆ ของ RCT และเซลล์ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น เซลล์ตับ เซลล์ล�ำไส้เล็ก หรือ macrophages สามารถสร้าง miRNA มา ควบคุมโปรตีนต่าง ๆ ที่ส�ำคัญของกระบวนการ RCT ได้ นอกจากนี้ เซลล์ต่างๆ ในร่างกายไม่ว่าจะเป็น beta cell จากตับอ่อน macrophage เซลล์ประสาท หรือเม็ดเลือดขาว สามารถสร้าง miRNA ออกมา จากนั้น HDL จะเป็นตัวล�ำเลียง miRNA ไปยังเซลล์ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเซลล์ตับ เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด หรือ microglia ความรู้ใหม่อีกด้านหนึ่งของ HDL คือบทบาท ในการยับยั้งการเกิดเบาหวาน การศึกษาในทางคลินิก ของยาในกลุ่ม CETP inhibitors พบว่าสามารถลด ความเสี่ยงในการเกิดเบาหวานใหม่ได้ รวมทั้งมีผลใน การลดระดับน�้ำตาลกลูโคสและเพิ่มระดับอินซูลิน ที่ตับอ่อนพบว่า apo A-I สามารถจับกับ ABCA1 แล้วกระตุ้นให้เกิดการหลั่งอินซูลินออกมาได้ มีการ ยับยั้ง beta cell apoptosis และลดปฏิกิริยาการ อักเสบได้ ส่วนที่เซลล์กล้ามเนื้อ apoA-I สามารถจับ กับ ABCA1 ท�ำให้กลูโคสเข้าเซลล์ได้มากขึ้น ผ่านทาง AMP kinase เพิ่ม insulin sensitivity และลด ปฏิกิริยาการอักเสบได้ด้วย การรักษาใหม่ ๆ ในปัจจุบันที่เกี่ยวข้องกับ HDL มียา obicetrapib ซึ่งเป็น CETP inhibitor ตัวใหม่ที่มีฤทธิ์ในการลด LDL-C ได้ถึง 45% และ เพิ่ม HDL-C ได้ 165% มีการศึกษา phase 3 ใน การศึกษา BROADWAY, BROOKLYN และ PREVAIL ที่ก�ำลังด�ำเนินการอยู่ เพื่อศึกษาประสิทธิภาพ ความปลอดภัยและผลในการลดความเสี่ยงในการ เกิด ASCVD ส�ำหรับ apo A-I พบว่ามีฤทธิ์ในการยังยั้ง การอักเสบทั่วร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ที่หัวใจ ภายหลังคนไข้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย จึงมีการศึกษา ที่ผลิต HDL ออกมาในรูปของ reconstituted HDL จาก apo A-I กับ phospholipid ออกมาเป็น CSL112 ที่พบว่าสามารถเพิ่ม CEC ได้ ปัจจุบันมีการศึกษา AEGIS-II ซึ่งเป็นการศึกษา phase 3 โดยให้ CSL112 เข้าหลอดเลือดด�ำทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 4 สัปดาห์ หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เพื่อศึกษาว่า สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ซ�้ำได้ หรือไม่ ในปัจจุบัน สรุปว่า HDL ไม่ได้เป็นสาเหตุที่ ป้องกันการเกิด atherosclerosis โดยตรง แต่เป็น เพียง marker ที่ช่วยบอกถึงความเสี่ยงในการเกิด ASCVD เท่านั้น (รูปที่ 1) ระดับ HDL-C ที่ต�่ำเกินไป และสูงเกินไป มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคต่างๆ การศึกษาปัจจุบัน พบว่า HDL อาจมีความสัมพันธ์ กับการเกิดโรคอื่น นอกเหนือจาก ASCVD ด้วย (รูปที่ 2) Low HDL -C Lipids Proteins HDL dysfunction Major me chanisms Ex tremely high HDL -C Risk of all-cause mortality Risk of ASCVD Risk of infectious disease Mortality from sepsis Risk of autoimmune disease Risk of cancer Risk of diabetes Kidney function Risk of all-cause mortality Risk of cardiovascular mortality Risk of other mortality Risk of infectious disease Age-related macular degeneration Cholesterol transport Communication with cells Inactivation of biohazards High-abundant Low-abundant LCAT CETP PONI Ancillary proteins ApoA-I ApoA-II ApoC-III ApoE High-abundant Low-abundant SIP Endotoxins Oxidized lipids Fat soluble vitamins Phospholipids Cholesteryl esters Triglycerides Endothelium protection LDL oxidation SAA, OxPL HDL Proteins Lipids Low HDL-C HDL dysfunction Extremely high HDL-C Major mechanisms
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 35 พญ. ฐิตินันท์ อนุสรณ์วงศ์ชัย อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม โรงพยาบาลเลิดสิน กรมการแพทย์ Read online DM update What is the practical point of Medical nutrition therapy for GDM? ในสมัยก่อนที่มีการใช้อินซูลิน การรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ใช้การจ�ำกัดการรับประทานคาร์โบไฮเดรต เหลือเพียง 8-10% ของแคลอรี่ ทั้งหมด ซึ่งพบว่าลดการเกิดทารกตายคลอด หรือการคลอดทารกตัวใหญ่ได้ ต่อมามีหลายการศึกษาสนับสนุนว่า การเลือกชนิดของอาหาร โดยไม่จ�ำเป็นต้อง จ�ำกัดหรือลดปริมาณอาหาร ก็ให้ผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์เท่าเทียมกัน ดังนั้นปัจจุบัน จึงให้การรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ด้วยวิธีที่เรียกว่า medical nutrition therapy (MNT) MNT หรือ โภชนบ�ำบัดทางการแพทย์ คือ กระบวนการวางแผนการปรับ เปลี่ยนอาหาร ให้เหมาะสมกับผู้ที่เป็นเบาหวานแต่ละบุคคล (Individualized nutrition plan) เนื่องจากแต่ละคนมีความแตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็น อายุ ลักษณะการด�ำรงชีวิตประจ�ำวัน การรับประทานอาหาร การออกก�ำลังกาย หรือการควบคุมระดับน�้ำตาล เป็นต้น ทั้งนี้ MNT ควรท�ำโดยนักก�ำหนดอาหาร หรือบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญ ปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ความชุกของโรคเบาหวานมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการ วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรได้รับค�ำแนะน�ำด้าน MNT ซึ่งสามารถ เริ่มท�ำได้ทันทีที่รู้ว่าเป็นเบาหวาน เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการบริโภค ทั้งในแง่ปริมาณและคุณภาพของอาหาร การท�ำ MNT จะส�ำเร็จได้ ต้องอาศัย ความร่วมมือระหว่างผู้ป่วยและทีมบุคลากรทางการแพทย์ ด้วยการให้ข้อมูล ที่ถูกต้อง มีความเชื่อใจกันและกัน มีการจดบันทึก ได้แก่ อาหารที่รับประทาน กิจกรรมพลังงานที่ใช้ ผลเจาะน�้ำตาลปลายนิ้ว ทั้งก่อน/หลังอาหาร ยาที่รักษา รวมถึงจ�ำนวนครั้งของการเกิดน�้ำตาลต�่ำ เพื่อการดูแลรักษาร่วมกันในผู้ป่วย แต่ละราย เป้าหมายของ MNT ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน • ได้พลังงานเหมาะสมในแต่ละวัน • สารอาหารที่มีปริมาณเหมาะสมและได้คุณภาพทางโภชนาการ • หญิงตั้งครรภ์มีน�้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ • ทารกในครรภ์เติบโตตามอายุครรภ์อย่าง เหมาะสม • ระดับน�้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย • ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น สารคีโตนคั่ง ครรภ์เป็นพิษ คลอดก่อนก�ำหนด ทารก ตัวใหญ่คลอดยาก เป็นต้น • โภชนาการเหมาะสมกระทั่งหลังคลอด เพื่อ ป้องกันการเกิดเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคต ประโยชน์ของ MNT ในหญิงตั้งครรภ์ • ลดระดับน�้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย ทั้งน�้ำตาลก่อนอาหารและหลังอาหาร • ลดการรักษาด้วยยาเบาหวานหรือหากรักษา ด้วยยาฉีดอินซูลิน ก็สามารถลดขนาดยาที่ ฉีดได้ • ลดการเกิดภาวะทารกน�้ำหนักเกินเมื่อแรก คลอด แคลอรี่ ความจริงแล้ว ไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่า แล้ว พลังงานที่เหมาะสมในการรับประทานแต่ละวัน ของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน ต้องแตกต่างจาก คนที่ไม่เป็นเบาหวาน แต่ทั้งนี้ ขึ้นกับน�้ำหนักเดิม ก่อนการตั้งครรภ์ของแต่ละรายมากกว่า เช่น หาก เดิมน�้ำหนักน้อย BMI < 18.5kg/m2 แนะน�ำให้
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 36 รับประทาน 35-40 Kcal/Kg/day หากน�้ำหนักปกติ BMI อยู่ระหว่าง 18.5-22.9 kg/m2 แนะน�ำให้รับประทาน 30-34 kcal/kg/day (อาจเพิ่มเป็น 38Kcal/kg ideal BW/dayในไตรมาสที่ 2-3) โดยให้น�้ำหนักเพิ่ม ประมาณ 11.5-16 กิโลกรัม ตลอดการตั้งครรภ์ ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่น�้ำหนักเกิน อาจไม่จ�ำเป็นต้องเพิ่มน�้ำหนัก ขึ้นมาก อาจเพิ่มเพียง 5-9 กิโลกรัมตลอดการตั้งครรภ์ก็พอ ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ ที่น�้ำหนักเกิน ควรลดแคลอรี่ในอาหารที่รับประทานต่อวันลง 30-33% เทียบกับ แคลอรี่เดิมที่เคยรับประทาน แต่ไม่ควรต�่ำกว่า 1600Kcal/day. เนื่องจากการมี น�้ำหนักขึ้นมากเกินไป ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันสูงในมารดา หรือทารกตัวใหญ่คลอดยากได้ (รูปที่ 1) คาร์โบไฮเดรต การรับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต ส่งผลถึงระดับน�้ำตาลในเลือด ดังนั้น การควบคุมปริมาณการรับประทานหรือปรับเปลี่ยนชนิดของคาร์โบไฮเดรต สามารถลดการเกิดเบาหวานหรือควบคุมเบาหวาน ลดน�้ำตาลในเลือดโดยเฉพาะ อย่างยิ่งน�้ำตาลหลังอาหารได้ สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (ADA) แนะน�ำให้หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน รับประทานคาร์โบไอเดรตอย่างน้อย 175 กรัมต่อวัน (30-50% of total calory) โดยแบ่งเป็นหลายมื้ออาหารหลัก และอาหารว่าง โดยรับประทาน 3 มื้อ หลัก ที่ไม่หนักจนเกินไป และมีมื้ออาหาร ว่าง อีก 3 มื้อ ต่อวัน ดังแสดงจาก (รูปที่ 2) จะเห็นว่า เส้นน�้ำเงิน แสดงน�้ำตาล ในเลือดหลังอาหารที่รับประทานปกติ 3 มื้อต่อวัน ส่วนสีแดง เป็นกราฟการ รับประทานแต่ละมื้อน้อยๆ และเสริมมื้ออาหารว่าง เพื่อลดการเกิดน�้ำตาลในเลือด แปรปรวนและน�้ำตาลหลังอาหารมื้อหลักมีค่าสูงเกินไป Pre-pregnancy BMI Rate of weight gain Total weight gain (kg) Caloric intake (kcal/kg/day) < 18.5 (underweight) 18.5 - 24.9 (normal weight) 25 - 29.9 (overweight) > 30 (obesity) 0.44 - 0.58 kg/week 0.35 - 0.50 kg/week 0.23 - 0.33 kg/week 0.17 - 0.27 kg/week 12.5 - 18 11.5 - 16 7 - 11.5 5 - 9 35 - 40 30 - 34 25 - 29 Reduce 30% of prior calory (max 24) นอกจากนี้ เนื่องจากช่วงเช้าร่างกายจะมีการ หลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งส่งผลต่อการ เพิ่มระดับน�้ำตาลในเลือดค่อนข้างมาก จึงแนะน�ำให้ มื้อเช้ามีอัตราส่วนของการบริโภคอาหารประเภท คาร์โบไฮเดรตน้อยที่สุดเมื่อเทียบกับมื้ออื่น ๆ (Breakfast 10-20%, lunch 20-30%, dinner 30-40%) แนะน�ำเลือกคาร์โบไฮเดรตที่เป็น Complex carb ที่มี low glycemic index (GI < 55) เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีต (ตารางที่ 1) ร่วมกับ high fiber พวกผัก ถั่ว ธัญพืช เติมน�้ำตาลให้น้อย ที่สุด รวมถึงเฝ้าระวังการรับประทานคาร์บน้อยไป โดยอาจตรวจคีโตนในปัสสาวะ โปรตีน โปรตีน มีความส�ำคัญต่อการเจริญเติบโตของ ทารกในครรภ์ การศึกษาหนึ่งท�ำการตรวจปริมาณ โปรตีนที่หญิงตั้งครรภ์ต้องการ โดยวิธี amino acid oxidation พบว่าอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ควร รับประทานโปรตีน 1.2g/kg/day ประมาณ 79 กรัม ต่อวัน หลังจากนั้น เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จน 1.52 g/kg/ day ประมาณ 108 กรัมต่อวัน เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ADA แนะน�ำให้รับประทานโปรตีนอย่างน้อย 71 กรัมต่อวัน เช่น เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน หรือมี ส่วนประกอบของไขมัน < 10%. เช่น ปลา ไก่ ไข่ ถั่ว อาหารทะเล โดยเฉพาะอย่างยิ่งแนะน�ำปลาและ อาหารทะเล ซึ่งมีแร่ธาตุ และ โอเมก้า 3 ส�ำหรับ การเจริญเติบโตของสมองและพัฒนาการของทารก อย่างไรก็ดี ควรระวังปลาหรืออาหารทะเลที่มีสาร ปรอทปนเปื้อน ซึ่งอาจส่งผลเสียต่อระบบประสาท ของทารกในครรภ์ได้ รูปที่ 1 Macronutrients ที่รับประทานในแต่ละวัน แบ่งสัดส่วนเป็น คาร์โบไฮเดรต 35-50%, protein 20-25% และ ไขมัน 20-35% รูปที่ 2 ภาพจาก Louise Rasmussen et al. Nutrients 2020
[email protected] / กันยายน - ธันวาคม 2566 37 Low GI (<55) Medium GI (55-69) High GI (70-100) ข้าวกล้อง ข้าวโอ๊ต นม โยเกิร์ตไขมันต�่ำ ผักใบ ข้าวขาว ขนมปังโฮลวีท ลูกเกด กล้วยไม่สุกมาก ขนมปังขาว มันฝรั่งบด เค้ก อินทผลัม กรดอะมิโนเอซิด ที่แนะน�ำในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ isoleucine lysine threonine tryptophan ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในอาหารพวก ถั่ว และปลาแซลมอน โดยโปรตีนจากพืช จ�ำพวกถั่ว ก็ไม่ได้ด้อยไปกว่าโปรตีนจากเนื้อสัตว์ มิหน�ำซ�้ำ หากรับประทานเนื้อสัตว์ พวกเนื้อแดง ซึ่งมีแร่ธาตุเหล็ก มากเกินไป heme iron and branched-chain amino acids (BCAAs) in red meat ส่งผลให้ เกิด pancreatic β-cell failure and insulin resistance มากขึ้นอีกด้วย ส่วนโปรตีนเสริม ที่เป็นผงชง ยังไม่มีผลพิสูจน์ว่าปลอดภัยส�ำหรับทารกในครรภ์ ไขมัน โดยทั่วไป หากแนะน�ำคนไข้จ�ำกัดอาหารประเภทคาร์บ มีแนวโน้มว่าคนไข้ จะเพิ่มการรับประทานไขมันแทน ซึ่งส่งผลให้ อ้วน น�้ำหนักเกิน เกิดภาวะดื้อ อินซูลินเพิ่มขึ้น ไขมันผ่านรกไปถึงทารกได้ ท�ำให้ทารกตัวใหญ่ด้วยเช่นกัน ดังนั้น สถาบันอายุรศาสตร์ สหรัฐอเมริกา IOM institute of medicine แนะน�ำ ให้รับประทานไขมัน 20-35% ของพลังงานทั้งหมดที่รับประทานต่อวัน โดย ไขมันที่รับประทาน เน้นเป็นไขมันชนิดไม่อิ่มตัว เช่น MUFA PUFA. ที่มีอยู่ใน ถั่ว อะโวคาโด น�้ำมันมะกอก และหลีกเลี่ยงไขมันอิ่มตัว หรือไขมันทรานส์ อื่น ๆ ได้แก่ • ไฟเบอร์ส่วนใหญ่มาจากผัก ผลไม้ ซีเรียล ข้อดีคือช่วยดูดซับคาร์โบไฮเดรต ลด gastric emptying ท�ำให้ลดระดับน�้ำตาลหลังอาหารได้ดียิ่งขึ้น แนะน�ำให้ รับประทานอย่างต�่ำ 28 กรัมต่อวัน อย่างไรก็ดี มีการศึกษาว่า ถึงแม้รับประทาน ไฟเบอร์เพิ่มมากๆ เช่น เกิน 40 กรัม หรือมากถึง 70 กรัมต่อวัน ก็พบว่า ไม่ได้ ลดน�้ำตาลดีขึ้นไปกว่า รับประทานประมาณ 20 กรัม ตามที่ ADA recommendation และยังอาจมีผลเสียด้าน GI side effect ด้วย • โฟลิค 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน แนะน�ำรับประทานตั้งแต่สามเดือนก่อน ตั้งครรภ์ ถึงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ • วิตามินและสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น วิตามินซี ดี อี แคลเซียม ธาตุเหล็ก • สารทดแทนความหวาน FDA แนะน�ำว่า หญิงตั้งครรภ์รับประทานได้ หากรับประทานใน ปริมาณที่เหมาะสม อย่างไรก็ดี องค์การอนามัยโลก ประกาศ ว่า มีการศึกษา meta analysis รายงานว่า เพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนก�ำหนดประมาณ 25% และเด็กที่คลอดมาอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะอ้วน ภูมิแพ้ หอบหืด ทั้งนี้ หลักฐานการศึกษา อาจยังเชื่อถือได้น้อย • คาเฟอีน ความจริงแล้วไม่แนะน�ำให้ดื่ม หากอยากดื่ม ควรไม่ให้คาเฟอีนเกิน 200 mg/day เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อทารก low birth weight แนะน�ำดื่มเป็นกาแฟด�ำ ไม่เติมน�้ำตาล หรือเติม น้อยที่สุด หรืออาจดื่มเป็น decap coffee เพราะ มี คาเฟอีน เพียง 2 mg • เลี่ยงแอลกอฮอล์ ของหมักดอง อาหาร กระป๋อง Medical nutrition therapy เป็น Firstline treatment ในการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น เบาหวาน ไม่มีสูตรอาหารเฉพาะตายตัว แต่แนะน�ำ รับประทานให้มีความสมดุล ทั้งคาร์บ โปรตีน ไขมัน ผัก ผลไม้ วิตามิน แร่ธาตุ ควรรับประทานอาหาร ให้ครบหมู่ หลากหลาย โดยไม่มีความจ�ำเป็นต้อง จ�ำกัดปริมาณ รับประทาน 3 มื้อต่อวัน มีมื้อย่อยเป็น อาหารว่าง 2-3 มื้อ เพื่อไม่ให้น�้ำตาลขึ้นสูงหลังอาหาร มื้อใดมื้อหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มื้อเช้า โดยอาหาร 1 จาน แบ่ง 50% เป็นผัก อีก 25% เป็นคาร์โบไฮเดรต และอีก 25% เป็นโปรตีน ควรเพิ่มไฟเบอร์ใน มื้ออาหาร เพื่อช่วยลดระดับน�้ำตาลในเลือด เลี่ยง การเติมน�้ำตาล รับประทานขนมหวานหรือน�้ำหวาน ให้น้อยที่สุด เพื่อไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดา และมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการที่ดีของทารก ในครรภ์ ตารางที่ 1 1. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2023 2. Flavia Cristina Vasile, Mihaela Ionela Vladu, Adela Gabriela Ştefan, et al. An Update of Medical Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus Journal of Diabetes Research 2021 3. Teri L. Hernandez, PhD, Archana Mande, MS, and Linda A. Barbour. Nutrition Therapy Within and Beyond Gestational Diabetes Diabetes Res Clin Pract. 2018; 145: 39–50. 4. Louise Rasmussen, Charlotte Wolff Poulsen, Ulla Kampmann. Diet and Healthy Lifestyle in the Management of Gestational Diabetes Mellitus. Nutrients 2020;12:1-23. เอกสารอ้างอิง
38 Search Index จัดท�ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการอ่านและติดตามข้อมูลในเรื่องที่แพทย์สนใจ โดยทีมงานจะวาง Link ด้านล่างของเนื้อหาที่จัดพิมพ์ ไปยังเนื้อหาในเว็บไซต์ CIMjournal.com ที่มีความเกี่ยวข้องกัน และทุก ๆ เล่มจะมีหน้า Search index รวม Link ไปยังเนื้อหาดีๆ ในเว็บไซต์ CIMjournal.com เป็นอีกทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลเช่นเดียวกัน Search Index Expert interview อาจารย์ พญ. ธนินี สหกิจรุ่งเรือง สาขาวิชาต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ Read online คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Expert interview อาจารย์ นพ. ชัชลิต รัตรสาร สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม Read online ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี เทคโนโลยีใหม่ ในการวินิจฉัยเบาหวาน โดยไม่ต้องเจาะเลือด Read online Radioactive iodine: benefit and risk Read online Read online Diabetes and peripheral neuropathy Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 1 Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 2 Read online Intermittent fasting for obesity Read online Sick day management plan for diabetes patients Read online Hyponatremia: an Endocrine Perspective Read online Common Pitfall Management in DM Read online Weight cycling & Cardiovascular risk Read online Expert interview อาจารย์ นพ. ธิติ สนับบุญ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ Read online Expert interview อาจารย์ พญ. ทิพาพร ธาระวานิช หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
LINE @cimjournal สมัครสมาชิก เพื่ออ่านวารสาร CIM เฉพาะสาขา อ่านวารสารฉบับ Online 1. กรอกรายละเอียดหน้า สมัครสมาชิกเว็บไซต์ CIMjournal.com 2. ระบุสาขาแพทย์ที่ต้องการอ่านวารสาร 1 สาขา 3. สนับสนุนค่าจัดท�ำต้นฉบับ ค่าพิมพ์และค่าจัดส่ง 3 เล่ม/ปีราคาปีละ 450 บาท ทีมงานจะจัดส่งวารสาร CIM ถึงที่อยู่จัดส่งทันทีที่วารสารจัดพิมพ์เสร็จ พร้อมสามารถเข้าอ่าน วารสารสาขาอื่น ๆ จากหน้าเว็บได้ฟรี สอบถามเพิ่มเติมฝ่ายสมาชิก คุณสุวิมล ยาทิพย์ โทร. 02 580 6636 8 ต่อ 107 หรือ 08 5218 7835 1. กรอกรายละเอียดหน้า สมัครสมาชิกเว็บไซต์ CIMjournal.com 2. ระบุสาขาแพทย์ที่ต้องการอ่านวารสาร 1 สาขา ทางทีมงานจะจัดส่งวารสารให้ท่านทาง E-mail พร้อมเข้าอ่านวารสารสาขาอื่น ๆ จากหน้าเว็บได้ฟรี อ่านวารสารฉบับพิมพ์ โดยโอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารกสิกรไทย สาขาโลตัส รัตนาธิเบศร์ เลขที่บัญชี 022-8-56294-7 ในนาม บริษัท เฮลธ์ เวิร์ค พลัส จ�ำกัด (พร้อมส่งเอกสารการช�ำระเงิน ทาง Line: @cimjournal) 1 2 วิธีที่ วิธีที่ Cardiovascular & Metabolic Diabetes & Endocrinology Dermatology Infectious Diseases & Vaccinations Internal medicine Nephrology Neurology OB/GYN & Women’s health Pediatrics Pulmonary Allergy & Immunology Gastroenterology Ophthalmology Orthopedics & Rheumatology Otolaryngology