Diabetes & Endocrinology สาระการป้องกันและการรักษาโรคเบาหวาน และต่อมไร้ท่อรวม ถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิต ส�ำหรับผู้ประกอบวิชาชีพเวช กรรม Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด ที่มีสาเหตุมาจากระดับ อินซูลินสูงในเลือดในเด็ก “ผมก็ไม่เคยคิดที่จะแข่งกับใคร แต่คิดว่าเราแข่งกับ vision ของตัวเอง และแข่งกับ vision รวมของทีมบริหาร ฉบับที่ 4 มกราคม - เมษายน 2567 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com แพทย์ทุกสาขาควรติดตาม Expert Interview แผลเบาหวาน การดูแลรักษาในมุมมอง ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024 Conference Update 20 - 21 มกราคม 2567 การประชุมวิชาการ NEEC 2024 (NorthEastern Endocrine Conference 2024) โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และเครือข่ายอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อแห่งภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 2 กุมภาพันธ์ 2567 การอบรมระยะสั้น “เบาหวาน และการตั้งครรภ์ Diabetes and pregnancy” โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน 3 - 4 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุมวิชาการ Rama Endocrine Update 2024 โดย สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี 22 มีนาคม 2567 การประชุมใหญ่สามัญประจ�ำปี 2567 และการประชุมวิชาการ โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 12 - 14 มิถุนายน 2567 การอบรมระยะสั้น The 11th Pediatric Endocrine Update 2024 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย ฟรี สมัครสมาชิก เพื่อเข้าชมเนื้อหาส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขา พร้อมรับวารสาร CIM ฉบับ online
ร่วมเสนอแนะเนื้อหาและรูปแบบที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์ ผ่านทาง Line: @cimjournal LINE: @cimjournal เว็บไซต์CIMjournal.com เยี่ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com รวมสาระส�ำคัญในการประกอบอาชีพแพทย์ ทั้ งเนื้อหาที่ เป็นวิชาการ เนื้อหาเพื่อการประกอบ วิชาชีพแพทย์ เช่น สรุปเนื้อหาจากงานประชุม, สรุป Symposium, CME, Expert Interview, Doctor Life & Knowledge และเนื้อหาเพื่อ การด�ำเนินชีวิตให้สมดุล (Work life balance) เช่น Time management, Inspiration, Health, Hobbies, Families เป็นต้น
คณะที่ปรึกษา ศ. เกียรติคุณ นพ. อภิชาติ วิชญาณรัตน์ ศ. เกียรติคุณ พญ. วรรณี นิธิยานันท์ พล.ต.หญิง ศ.คลินิก พญ. อัมพา สุทธิจ�ำรูญ พล.ต.หญิง พญ. ยุพิน เบ็ญจสุรัตน์วงศ์ ศ.คลินิก พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล รศ. นพ. เพชร รอดอารีย์ ศ.คลินิก (พิเศษ) นพ. ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ รศ. พญ. สว่างจิต สุรอมรกูล ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร ศ. ดร. นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ รศ. พญ. ทิพาพร ธาระวานิช ศ. พญ. ธนินี สหกิจรุ่งเรือง ผศ. พญ. พรทิพา อิงคกุล ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย www.thaiendocrine.org สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabassocthai.org สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน www.thaide.org สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย www.thaipedendo.org สมาคมโภชนาการแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี www.nutritionthailand.org/th สมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย www.thaincdalliance.org สมาคมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย (PedNAT) www.pednutrition.org ชมรมเท้าเบาหวานแห่งประเทศไทย www.diabeticfootthailand.com โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง CONTENTS ปีที่ 2 ฉบับที่ 4 มกราคม - เมษายน 2567 ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญๆ ในวารสารได้จาก หน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่งรวบรวม เรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้จาก www. cimjournal.com ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT HAVE TO KNOW BEST TO KNOW Sym Renoprotection with SGLT2i Over a Spectrum of Cardiorenal Risk Adv Key Highlights Clinical Practice Guideline for Diabetes 2023 (Nutrition Part) 7 Interview Series รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์ เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 10 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล 19 Ready to use ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่มีสาเหตุมาจาก ระดับอินซูลินสูงในเลือดในเด็ก (Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Children) รศ. นพ. ภัทร วิรมย์รัตน์ 15 Short News 17 Doctor Life & Knowledge 26 DM update Which criteria to diagnose gestational diabetes mellitus? ผศ. พญ. สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์
CIM Diabetes & Endocrinology เป็นวารสารราย 4 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลางเผยแพร่ข่าวคราว ความเคลื่อนไหวทางด้านการป้องกันและการรักษาโรค เบาหวาน และต่อมไร้ท่อ ในรูปของบทความหรือ บทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุม วิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ มหาวิทยาลัยแพทย์ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบอื่นที่เป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ่งหวังให้วารสารเป็นอีกช่องทางในการ เข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM ยินดีรับบทความน�ำเสนอความ เคลื่อนไหวที่ส�ำคัญ ๆ ในสาขาที่เกี่ยวข้อง ความยาว 1-2 หน้า โดยสามารถส่งต้นฉบับมาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต่อผ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้ กองบรรณาธิการจะ พิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ กองบรรณาธิการจะติดต่อกลับเพื่อจัดส่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของ ข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม่เกิน 30% ของเนื้อหาในแต่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณา ในฉบับ ถือเป็นความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลง โฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม่จ�ำเป็นต้อง เห็นด้วยเสมอไป โดยบทความที่ผ่านการตีพิมพ์ ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต สมัครสมาชิก สมัครสมาชิกเว็บไซต์ www.cimjournal. com ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้ 1 สาขา และ อ่านวารสารจากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับ วารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค่าจัดท�ำต้นฉบับ ค่าพิมพ์และค่าจัดส่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่ง ถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จรายละเอียดเพิ่มเติม หน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น CIM น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และ ความคิดเห็นของแพทย์ทุกท่าน โดยสามารถแนะน�ำ ทีมงานผ่านทาง E-mail : [email protected] 31 Expert interview ศ. นพ. สุทธิพงศ์ วัชรสินธุ กุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย อดีตคณบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 35 DM update แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลรักษาโรคเบาหวาน พญ. มนาภรณ์ ปายะนันทร์ 37 DM update แผลเบาหวาน (Diabetic wound) การดูแลรักษาในมุมมองศัลยแพทย์กระดูกและข้อ อ.นพ. กฤต ราชายนต์ 39 DM update Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024 ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร Search Index Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์ ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต พรทิพย์ วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์ เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์ 24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรี นนทบุรี 11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ บริษัท พีอาร์ที 5 พรีเพรส จ�ำกัด เลขที่ 27 ซอยบรมราชชนนี 6 แขวงบางบ�ำหรุ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 20 - 21 มกราคม 2567 การประชุมวิชาการ NEEC 2024 โดย สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และเครือข่ายอายุรแพทย์ ต่อมไร้ท่อแห่งภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ณ ห้องแกรนด์ ออคิดบอลรูม 2 - 3 โรงแรมพูลแมน ราชาออคิด ขอนแก่น สอบถามเพิ่มเติม โทร. 043 363 746 หรือ 085 925 8149 3 - 4 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุมวิชาการ Rama Endocrine Update 2024 โดย สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ณ ห้องชาเทรียม แกรนด์ บอลรูม ชั้น 2 โรงแรมชาเทรียม แกรนด์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 02-201-2258, 02-201-1542 2 กุมภาพันธ์ 2567 การอบรมระยะสั้น “เบาหวาน และ การตั้งครรภ์ Diabetes and pregnancy” โดย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน รูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2348 7071, 089 898 6667 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 27 มกราคม 2567 การประชุมใหญ่สามัญประจ�ำปี 2566 โดย แพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุมสยามมกุฎราชกุมาร ชั้น P3 อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ซอยศูนย์วิจัย กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 23144333, 0 2318 8170 More Information CIMjournal.com 7 - 9 กุมภาพันธ์ 2567 การประชุมวิชาการอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ณ ห้องประชุมเฉลิมพระบารมี (ชั้น 14) อาคารเฉลิมพระบารมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 074 451 147 More Information CIMjournal.com 3-4,10-11 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม PMK MEDICINE 7th BOARD REVIEW โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม โรงพยาบาล พระมงกุฎเกล้า ร่วมกับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า รูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144 More Information CIMjournal.com Online Meeting Online Meeting 13 - 16 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม Siriraj Medicine Conference 2024 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 7774 ต่อ 108 หรือ 0 2419 8801 More Information CIMjournal.com 21-23 กุมภาพันธ์ 2567 การประชุมวิชาการ ประจ�ำปี 2567 Thai NCD Alliance 2024 โดย สมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย ณ สุราลัยฮอลล์ และฮอลล์ 2 ชั้น 7 ไอคอนสยาม กรุงเทพฯ และรูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 080 061 3107 หรือ https://www.thaincd.org/ 15 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุมวิชาการออนไลน์ “The 5th Diabetic Foot Club Interhospital Conference โดย ชมรมเท้าเบาหวาน (ประเทศไทย) Diabetic Foot Club ร่วมกับ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ วชิรพยาบาล ผู้สนใจเข้าร่วมประชุม สามารถ Scan QR Code ได้ที่ โปสเตอร์งานประชุม More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com Calendar 5
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า อ.นพ. กฤต ราชายนต์ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ เฉพาะทางด้านเท้าและข้อเท้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Contributor รศ. นพ. ภัทร วิรมย์รัตน์ หน่วยต่อมไร้ท่อเด็ก สาขากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ศ.คลินิก. นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี ผศ. พญ. สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 25 - 27 เมษายน 2567 การประชุมใหญ่กุมารเวชศาสตร์ ครั้งที่ 98 โดย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ณ ศูนย์ประชุมพีช โรงแรมรอยัล คลิฟ บีช พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6200-1 More Information CIMjournal.com 12 - 14 มิถุนายน 2567 การอบรมระยะสั้น The 11th Pediatric Endocrine Update 2024 โดย สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย ณ ห้องประชุม 1210 ชั้น 12 โซน B อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สอบถามเพิ่มเติม โทร.0 2419 5656 More Information CIMjournal.com 20 - 24 พฤษภาคม 2567 การอบรมรามาธิบดีกุมารเวชศาสตร์ ปฏิทัศน์ ครั้งที่ 18 ปี 2567 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ณ ห้องประชุม 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียน และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์และ โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 1835 หรือ 0 2201 1488 More Information CIMjournal.com 24 - 27 เมษายน 2567 การประชุมวิชาการ 40th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ณ โรงแรมเซนทารา แกรนด์ แอท เซ็นทรัล เวิลด์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6744 More Information CIMjournal.com 22 มีนาคม 2567 การประชุมใหญ่สามัญประจ�ำปี 2567 และการประชุมวิชาการ โดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ณ ห้อง Mayfair A ชั้น 11 โรงแรมเดอะ เบอร์เคลีย์ ประตูน�้ำ ถ.ราชปรารภ กรุงเทพมหานคร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 5412, 084 468 0711 More Information CIMjournal.com 29 - 31 มีนาคม 2567 งานประชุมวิชาการภาควิชาอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์วชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ณ ห้องประชุม ชั้น 6 อาคารทีปังกรรัศมีโชติ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช และรูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2244 3461 More Information CIMjournal.com 6
7 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Interview series Read Online จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวณสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียน เชิญแพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ ประธานฝ่ายส่งเสริมการวิจัย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. เพชร รอดอารีย์ นายกสมาคมเครือข่ายโรคไม่ติดต่อไทย “ท�ำอะไร พยายามท�ำให้ดี ไม่ยึดติดและไม่ประมาท” Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. ธิติ สนับบุญ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย “การด�ำเนินชีวิตไม่ค่อยมีอุปสรรค เพราะวางแผนล่วงหน้า อยู่เสมอ” “การรักษาคือ การปฏิบัติธรรม มีสมาธิมุ่งมั่นกับคนไข้ การรักษาจะมีประสิทธิภาพ คนไข้ดีขึ้นทั้งกายและใจ” Read Online บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. สมชาย พัฒนอางกุล หัวหน้าแผนกต่อมไร้ท่อ และประธานกรรมการวิชาการ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฏเกล้า “ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยาแพงที่สุด แต่ต้องดูแลคนไข้ให้ เหมาะสมที่สุด” Perspective on Life
8 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 PR & Society หนังสือ โรคเบาหวานในเด็ก วัยรุ่น และผู้ใหญ่ ตอนต้น บรรณาธิการ โดย รศ. พญ. จิรันดา สันติประภพ รศ. พญ. ระวีวรรณ เลิศวัฒนารักษ์ ศ. นพ. สุทิน ศรีอัษฎาพร จ�ำนวน 688 หน้า ราคาเล่มละ 1,500 บาท ดูตัวอย่างเนื้อหาภายในหนังสือได้ที่ https://pa-eeflip-t5.com/books/ envh/ ผู้สนใจสามารถสอบถามและติดต่อได้ที่ ศูนย์เบาหวานศิริราช ตึกหอพักพยาบาล 1 ชั้น 1 โรงพยาบาลศิริราช โทร. 0 2419 9568 ต่อ 103 (คุณต้องฤทัย) การประชุมวิชาการนานาชาติด้านการแพทย์และการ สาธารณสุข Siriraj Con SICMPH 2024 คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัย มหิดล จัดการประชุมวิชาการ นานาชาติด้านการแพทย์ และการสาธารณสุข วันที่ 10 - 12 กรกฎาคม 2567 ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผู้สนใจสามารถลงทะเบียนโดย https://www2.si.mahidol.ac.th/ sirirajconference/event/sm/content/3267/TH/32383 สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ โทร. 0 2419 2673-4 และ 0 2419 2678 ขอเชิญเข้าร่วมประชุมวิชาการ Thammasat Diabetes Conference ฟรี! รับจ�ำนวนจ�ำกัด ศูนย์ความเป็นเลิศโรคเบาหวาน คณะ แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ จัดการประชุมวิชาการ Thammasat Diabetes Conference เรื่อง “DIABETIC TEATIME” วันที่ 14 - 15 มีนาคม 2567 เวลา 08.45 - 15.30 น. ณ ห้องประชุม แพทย์โดม 2 ชั้น 2 อาคารคุณากร คณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์ ผู้สนใจสามารถลงทะเบียนได้ที่ https://get-qr.com/OhtOEY สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ ศูนย์ความเป็นเลิศโรคเบาหวาน โทร. 0 2926 9033 วันเวลาราชการ ค�ำแนะน�ำส�ำหรับการวินิจฉัยและดูแลรักษา กลุ่มอาการอ้วนหายใจต�่ำในประเทศไทย ส�ำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2565 จัดท�ำโดย สมาคมอุรเวชช์ แห่งประเทศไทย สมาคมนิทราเวชศาสตร์ สมาคมโรคจากการหลับแห่ง ประเทศไทย สมาคมผู้ให้อาหาร ทางหลอดเลือดด�ำและทางเดินอาหาร แห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อ แห่งประเทศไทย ชมรมศัลยศาสตร์ โรคอ้วนแห่งประเทศไทย สามารถดาวน์โหลดได้ที่https://www.tst.or.th/wp-content/ uploads/2023/10/OHS-18-Oct-2023-Link.pdf เชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ในวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย (Thai Health Promotion Journal) กองบรรณาธิการวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย ขอเชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ ในวารสารการสร้างเสริมสุขภาพ ไทย (Thai Health Promotion Journal) สามารถส่งบทความได้ตั้งแต่วันนี้ เป็นต้นไป ผ่านเว็บไซต์ : https:// thpjournal.thaihealth.or.th แนวทางการดูแลพระสงฆ์ที่เป็นเบาหวานและ/หรือ ความดันโลหิตสูง พ.ศ. 2566 โดย กรมการแพทย์ สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๔๑ สมาคมนักก�ำหนดอาหาร แห่งประเทศไทย โรงพยาบาลสงฆ์ สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://www.priest-hospital.go.th/handBook/DM-2566/ mobile/index.html
9 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Public Health News ปลัด สธ. เตรียมแปลงนโยบายยกระดับ 30 บาท - เทเลเมดิซีน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข พร้อมรองรับนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข หวังยกระดับสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาทุกที่และเทเลเมดิซีน เพื่อเพิ่ม การเข้าถึงการบริการของประชาชนคนไทย โดยเฉพาะผู้อยู่อาศัยในเขตเมือง ควบคู่กับ การดูแลภาระงานบุคลากรให้สมดุล และเร่งการปฏิบัติให้เกิดผลโดยเร็วแบบ Quick win Read Online สบส. ผลักดัน “เศรษฐกิจสุขภาพ” สู่ศูนย์กลางสุขภาพโลก รมว.กระทรวงสาธารณสุข เผยกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) จะขับเคลื่อนงาน ส�ำคัญ ได้แก่ การจัดท�ำเขตสุขภาพ การอนุญาตผลิตภัณฑ์ชุมชน การรับรอง Wellness center การสร้างงานสร้างอาชีพ การพัฒนาพื้นที่ Safety Tourist และ Sky Doctor โดยใช้สุขภาพสร้างความมั่งคั่งทางเศรษฐกิจผลักดันให้ประเทศไทยเป็น Medical Hub Read Online โครงการ HEALTHY CITY MODELs 20 เมือง 12 เขตสุขภาพ Blue zone รมว.กระทรวงสาธารณสุข Kick off โครงการ HEALTHY CITY MODELs ประกอบด้วย 7 ดี ได้แก่ กินดี อยู่ดี อารมณ์ดี สติปัญญาดี สิ่งแวดล้อมดี สังคมดี และระบบบริการสุขภาพดี ตามนโยบายสร้างเศรษฐกิจสุขภาพ 1 ใน 13 นโยบายหลักของกระทรวงสาธารณสุข เริ่ม 20 จังหวัดในพื้นที่ 12 เขตสุขภาพ โดยจะผลักดันให้ครบทุกจังหวัดภายใน 1 ปี Read Online เร่งผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจ�ำ สอน. 92 แห่ง เริ่มปี 2567 รมว. สธ. สนับสนุน 1) โครงการสถาบันพระบรมชนกผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ประจ�ำสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ 2) โครงการ ผลิตทีมนวัตกรรมสุขภาพปฐมภูมิ เพื่อแก้ปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ขาดแคลน ท�ำให้เกิดการดูแลประชาชนในชุมชนทั่วถึงทุกกลุ่มวัยอย่างครบวงจร เริ่มปี 2567 Read Online รมว. สธ. สนับสนุนแพทย์เกษียณเรียนหลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สนับสนุนแพทย์สาขาอื่นและแพทย์ที่เกษียณ ราชการเรียนรู้หลักสูตรแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อปฏิบัติหน้าที่ในระบบบริการ สุขภาพปฐมภูมิระหว่างที่แพทย์ยังไม่เพียงพอขณะผลิตแพทย์รุ่นใหม่ และเชิญชวน สมาคมส�ำนักงานสาธารณสุขอ�ำเภอ (สสอ.) มาร่วมหารือก�ำหนดสวัสดิการบุคลากร Read Online สวรส. ด�ำเนินตามนโยบาย สธ. ถอดรหัสพันธุกรรม Genomics Thailand สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม ส�ำนักงานคณะกรรมการนโยบายเขตพัฒนาพิเศษ ภาคตะวันออก และโรงเรียนแพทย์ต่างๆ ด�ำเนินการตามแผนปฏิบัติการบูรณาการ จีโนมิกส์ประเทศไทย พ.ศ. 2563 - 2567 Read Online ห้ามแพทย์ใช้ชื่อผลิตภัณฑ์สุขภาพโฆษณาแก่ประชาชนถ้าไม่ได้รับอนุญาต เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษาเผยแพร่ข้อบังคับแพทยสภา ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงข้อบังคับใหม่ โดยให้แพทย์ หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมใช้ชื่อผลิตภัณฑ์สุขภาพส�ำหรับการบรรยาย เชิงวิชาการ การสอนบุคลการทางการแพทย์ หรือนักศึกษาด้านการแพทย์และสาธารณสุข เท่านั้น ห้ามโฆษณาแก่ประชาชนทั่วไป เว้นแต่ได้รับอนุญาตจากแพทยสภาก่อน Read Online สปสช. เผยกองทุนบัตรทองปีงบประมาณ 2566 ดูแลประชาชนเกินเป้าหมาย กองทุนบัตรทอง ปี 2566 มีผลการด�ำเนินงานครอบคลุมผู้มีสิทธิ 99.40% มีผู้ป่วยนอก รับบริการ 164.98 ล้านครั้ง ผู้ป่วยในรับบริการ 6.265 ล้านครั้ง โดยมีหลายสิทธิประโยชน์ อาทิ บริการเอชไอวี/เอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง บริการจิตเวชเรื้อรัง บริการผู้ป่วยติดเตียง ที่มีภาวะพึ่งพิง และบริการสาธารณสุขปฐมภูมิสะท้อนประสิทธิภาพการบริหารจัดการที่ดี Read Online
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เรื่องที่แพทย์สาขาเบาหวาน และต่อมไร้ท่อ …ควรติดตาม Read online บทความ update เกี่ยวกับเบาหวานกับกระดูก การวินิจฉัยกระดูกพรุน ในผู้ป่วยเบาหวานใช้เกณฑ์เดียวกันกับคนทั่วไป แต่การให้ยารักษากระดูกพรุน ใช้เกณฑ์แตกต่างกัน การรักษา Peripheral Arterial Disease (PAD) ด้วย วิธีการใหม่ การศึกษาเกี่ยวกับ therapeutic angiogenesis ใช้ angiogenesis factors เช่น genes, proteins, หรือ cell based therapy เพื่อท�ำให้เกิด blood vessel formation และกระบวนการฟื้นฟูในส่วนที่ขาดเลือดของร่างกาย ข้อมูลการพัฒนาของการวินิจฉัย การค้นหาต�ำแหน่งและการรักษา Primary aldosteronism Diabetes and Bone health ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงในการเกิด กระดูกหัก การลดลงของ bone mineral density (BMD) อย่างเดียวไม่อธิบายการมีกระดูกหัก มี เรื่อง bone microarchitecture และปัจจัยอื่นมา เกี่ยวข้อง แนะน�ำให้ตรวจ Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan หลังการวินิจฉัย เบาหวานอย่างน้อย 5 ปี และควรประเมินซ�้ำ ทุก 2-3 ปี ขึ้นกับความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก (ตารางที่ 1) ในคนที่ผ่าตัดลดน�้ำหนักแนะน�ำให้ท�ำ DXA scan ทุก 2 ปี ในการรักษาเบาหวาน ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ในการเกิดกระดูกหัก ควรพิจารณายารักษา เบาหวานที่ไม่มีผลให้กระดูกบางและโอกาสเกิด ภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำน้อย เพื่อป้องกันการหกล้ม นอกจากนี้แนะน�ำให้ผู้ป่วยได้วิตามินดี และแคลเซียม ให้เพียงพอ การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนในผู้ป่วยเบาหวาน ใช้เกณฑ์เดียวกันกับคนทั่วไป แต่การให้ยารักษา กระดูกพรุนทั้งกลุ่ม antiresorptive และกลุ่ม osteoanabolic agents ควรพิจารณาให้ในผู้ที่มี T-score ≤-2.0 หรือมี fragility fractures เนื่องจาก ผู้ป่วยเบาหวานที่มี T-score ≤-2.0 เทียบเท่ากับ ตารางที่ 1 General and diabetes-specific risk factors for fracture T-score ≤-2.5 ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ในการค�ำนวณ 10 Let’s get updated
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 FRAX prediction tool ไม่ได้ใส่ข้อมูลโรคเบาหวาน มีค�ำแนะน�ำให้ใช้โรค rheumatoid arthritis แทนในการค�ำนวณ FRAX prediction tool ในผู้ป่วย เบาหวาน ผลการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยเบาหวานด้วยยากลุ่ม bisphosphonate ได้ผลไม่แตกต่างจากคนทั่วไป ไม่มีหลักฐานว่ายาในกลุ่ม anabolic มีประสิทธิผลดีกว่ายา antiresorptive agents Romosozumab (sclerostin inhibitor) sclerostin สร้างจาก osteocytes มีฤทธิ์ต้านการสร้างกระดูก โดยยับยั้ง Wnt signaling pathway ส่งผลให้ ยับยั้ง osteoblast activity และกระตุ้น NF-κB ligand ท�ำให้มี osteoclast recruitment ดังนั้น การยับยั้ง sclerostin ท�ำให้กระตุ้นการสร้างกระดูก และยับยั้งการสลายกระดูก ข้อควรระวังของการใช้ยาหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีความ เสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และเนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานมี ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมกับไม่มีหลักฐานการศึกษา ประสิทธิผลและความปลอดภัยในผู้ป่วยเบาหวาน การใช้ยา romosozumab อาจได้ประโยชน์ ไม่คุ้มค่ากับความเสี่ยงดังกล่าว events, และ disease progression โดยระดับ ไขมัน LDL-C ควบคุมให้ < 55 มก./ดล. หรือ กรณีค่าตั้งต้น LDL-C 55-110 มก./ดล.ให้ลด LDL-C ลงมากกว่าร้อยละ 50 การให้ statin ร่วมกับ monoclonal antibodies, evolocumab การศึกษาในผู้ป่วย 27, 564 รายที่มี cardiovascular disease กลุ่มที่ได้ combination ของ evolocumab กับ statins เทียบ placebo กับ statins พบว่า กลุ่มได้ combination ของ evolocumab กับ statins ลด composite cardiovascular events ที่ 2.2 ปี ลงร้อยละ 15 โดย ลดความเสี่ยงของ major adverse limb events การให้ antiplatelet มีการใช้ aspirin, clopidogrel, ticagrelor, และ vorapaxar การรักษาด้วยวิธีการใหม่ ได้แก่ Gene therapy และ targeted therapy การศึกษาเกี่ยวกับ therapeutic angiogenesis ใช้ angiogenesis factors เช่น genes, proteins, หรือ cell based therapy เพื่อท�ำให้เกิด blood vessel formation และ กระบวนการฟื้นฟูในส่วนที่ขาดเลือดของร่างกาย ischemic limb ในช่วง 10 ปีมีความสนใจเกี่ยวกับ gene therapy โดยมีการใช้ Vectors ทั้ง nonviral plasmid DNA และ modified viruses เช่น lentivirus, adenovirus, และ adeno-associated virus (AAV) ในปัจจุบันยังไม่มีการยอมรับโดย FDA สหรัฐอเมริกาให้ใช้ gene therapy ใน PAD ยังมี การศึกษาใน phase I, II, III ในหลายการศึกษา และมีการใช้ในบางประเทศ ในอนาคตน่าจะมีข้อมูล เพื่อตอบค�ำถามการใช้ gene therapy ใน PAD เอกสารอ้างอิง• Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities. Diabetes Care 2024; 47(suppl 1): s5-s10 • Vilaca Tand Eastell R. Antiresorptive Versus Anabolic Therapy in Managing Osteoporosis in People with Type 1 and Type 2 Diabetes. JBMR® Plus (WOA), Vol. 7, No. 11, November 2023, e10838 ตารางที่ 2 Randomized controlled trials of stem cells for critical limb ischemia BMCs, bone marrow cells; TcO2, total carbon dioxide; TRC, tissue repair cell; EQ5D, quality-of-life questionnaire; CLI, critical limb ischemia; IA, intra-arterial; IM, intramuscular; BM-MSC, Bone marrow derived mesenchymal stem cells; ABPI, ankle brachial pressure index; PBMNC, peripheral blood mononuclear cells; GCSF, granulocyte colony-stimulating factor; SQ, subcutaneous injection. Novel Emerging Medical Therapies of Peripheral Arterial Disease การรักษา Peripheral Arterial Disease (PAD) แนะน�ำให้ควบคุม ความดันโลหิตในเกณฑ์ 120-129/ 80 มม.ปรอท ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 70 ปี กรณีอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป แนะน�ำความดันโลหิต 130-139/ 80 มม.ปรอท การเลือกยาลดความดันโลหิตสามารถใช้ยากลุ่ม beta-blocker เมื่อมีข้อบ่งชี้ ชัดเจน เช่น heart failure, angina, atrial fibrillation กรณีเป็นเบาหวาน ควรควบคุม HbA1c < 7% การควบคุมระดับไขมัน แนะน�ำการให้ high intensity statin เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด major cardiovascular events, limb 11
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Primary aldosteronism: Novel Approaches and Future Outlooks Screening Primary aldosteronism (PA): ค�ำแนะน�ำของ Endocrine Society, American Heart Association ให้ตรวจ aldosterone–renin ratio (ARR) ในกรณี (1) severe hypertension; (2) hypertension with spontaneous or diuretic-induced hypokalemia; (3) adrenal mass; (4) sleep apnea; (5) a family history of early-onset hypertension; (6) stroke at a young age; or (7) a first-degree relative who has PA ส�ำหรับ European Society of Cardiology/European Society of Hypertension ให้ตรวจในกรณี resistant hypertension หลังจาก positive ARR screen ตามด้วยการท�ำ confirmatory dynamic testing: (1) saline infusion test (SIT), (2) oral salt suppression test, (3) captopril รูปที่ 1 Gene therapeutic strategies for peripheral artery disease Neovascularization in ischemic limbs may be achieved by transducing vascular endothelium directly with viral-delivered transgenes or ncRNA (noncoding RNA) or by forcing the expression of key mediators in specific cell types (such as smooth muscle cells [SMCs], parenchymal cells, or fibroblasts) within the blood vessel wall. FGF indicates fibroblast growth factor; HGF, hepatocyte growth factor; and VEGF, vascular endothelial growth factor. เอกสารอ้างอิง 1. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. European Journal of vascular and endovascular surgery. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.08.067 2. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, Keech AC, Pineda AL, Kanevsky E, et al. Lowdensity lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the FOURIER trial (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Circulation 2018;137(4):338-50. 3. Arabzadeh AA, Faghfuri E, Soofiyani SR, Abdolahinia ED, Siapush S, et al. Current and Novel Emerging Medical Therapies for Peripheral Artery Disease: A Literature Review. Adv Pharm Bull, 2023, 13(2), 259-268 challenge test หรือ (4) fludrocortisone suppression test หลังจากนั้นเป็นการแยกชนิดของ PA (subtype) เพื่อวางแผนการรักษา ในปัจจุบัน การ Screening PA ยังท�ำน้อยถึงแม้จะมีค�ำแนะน�ำ ในการส่งตรวจ ดังนั้นเพื่อให้การรักษาได้ผลดีขึ้น มีการแนะน�ำการใช้ “road blocks” ในการค้นหา และวินิจฉัย PA (รูปที่ 3) การ screening โดยใช้การวัด metabolomics เป็นการวัด steroids หลายชนิดและ metabolites, fatty acids, monoamines, polyamines และ endocrine mediators อื่น ๆ จากปัสสาวะ ความยุ่งยากน้อยกว่าการตรวจ ARR ความก้าวหน้าในการหา lateralization และ localization เดิมการท�ำ adrenal vein sampling (AVS) เป็น gold standard ส�ำหรับการวินิจฉัยว่า ก้อนข้างซ้ายหรือขวาหลั่งฮอร์โมน แต่การท�ำ AVS เป็น invasive procedure ใน noninvasive lateralization เช่น positron emission tomography (PET), hybrid imaging modalities (combining functional with anatomical imaging, eg, PET/CT or PET/MR) การใช้ 11C-metomidate imaging (MTO) โดย metomidate (an imidazole-based methyl ester derivative ของ anesthetic agent etomidate, มี high affinity จับกับ adrenal steroidogenic enzymes 11β-hydroxylase (encoded by CYP11B1) และ aldosterone synthase (encoded by CYP11B2) ซึ่งเป็น rate limiting steps ใน glucocorticoid และ mineralocorticoid synthesis pathways รูปที่ 2 left adrenal adenoma ข้อจ�ำกัดของ MTO-PET ได้แก่ การมี short half-life (T1/2 20 minutes) มีการใช้สารอื่น ๆ ที่เป็น stable isotopes เช่น 18F-CETO (para-chloro-2-(18F)-fluoroethyl-etomidate) 12
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 งานประชุมสาขาต่อมไร้ท่อที่น่าสนใจ ปี 2567 (T1/2 110 minutes, 18F-AldoView imaging, CXCR4 imaging เป็น alternative เนื่องจาก CXC chemokine receptor type 4 (CXCR4) พบ มี expressed ใน APAs (และมี strong correlation กับต�ำแหน่งของ CYP11B2 expression) การพัฒนายาที่ใช้รักษา ยาที่มีการศึกษา นอกจาก steroidal MRAs (spironolactone และ eplerenone) มีการใช้ nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonists, esaxerenone (CS-3150), aldosterone synthase inhibitors, osilodrostat (LCI699), baxdrostat (RO6836191) ดังนั้น ในช่วง 10 ปี ที่ผ่านมามีการพัฒนาอย่างมากของ technology ในการค้นหา วินิจฉัย และรักษา PA เอกสารอ้างอิง 1. Mullen N, Curneen J, Donlon PT, Prakash P, BancosI, et al. Treating Primary Aldosteronism-Induced Hypertension: 2. Novel Approaches and Future Outlooks. Endocrine Reviews, 2023, 00, 1-46 https://doi.org/10.1210/ endrev/bnad026 รูปที่ 3 Outline of current “roadblocks” in primary aldosteronism care ECE 2024, 26th European Congress of Endocrinology 11 - 14 May 2024, Stockholm, Sweden ICE 2024, the 21st International Congress of Endocrinology 1 - 3 March 2024, Dubai 13
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ Read online อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา สาขาไต Read online อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online Read online อาจารย์ นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์ เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สาขาโรคติดเชื้อ 14
15 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 ผู้ลดน�้ำหนักด้วยยามีแนวโน้ม น�้ำหนักเพิ่มขึ้นเมื่อหยุดยา โรคอ้วนเป็นหนึ่งในโรคเรื้อรังที่มีการด�ำเนิน โรคอย่างต่อเนื่อง การปรับพฤติกรรม สุขภาพเพื่อรักษาน�้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ ปกติ เป็นสิ่งที่ต้องท�ำอย่างสม�่ำเสมอ มีการใช้ยาเพื่อลดน�้ำหนักมาช่วยท�ำให้ ลดน�้ำหนักได้เป้าหมายในระยะเวลาสั้นลง และช่วยรักษาน�้ำหนักให้ไม่กลับขึ้นไปอีก อย่างไรก็ตามงานวิจัยพบว่า การใช้ยา ลดน�้ำหนักได้ผลรวดเร็วดีมาก แต่เป็น ผลเพียงชั่วคราว ผู้ที่ใช้ยา ลดน�้ำหนักส่วนมากมีน�้ำ หนักเพิ่มกลับมาเมื่อ หยุดยา การกินครั้งละมาก ๆ เป็น สาเหตุหลักท�ำให้น�้ำหนักขึ้น ในคนที่เคยลดน�้ำหนักส�ำเร็จ การลดน�้ำหนักว่ายากแล้ว การคงน�้ำหนัก ไม่ให้กลับไปเพิ่มขึ้นนั้น ยากกว่า เนื่องจาก เมื่อน�้ำหนักลดลง อัตราการเผาผลาญ ของร่างกายจะลดลง ฮอร์โมนความหิว จะเพิ่มขึ้น โดยรวมมีแนวโน้มท�ำให้ รับประทานมากขึ้น เผาผลาญได้ลดลง และท�ำให้น�้ำหนักเพิ่มขึ้นในที่สุด งานวิจัย พบว่า การรับประทานอาหารปริมาณ มาก ๆ รวมถึงการขาด การตรวจสอบตนเอง เป็นสาเหตุหลักที่ท�ำให้ Read Online น�้ำหนักกลับมาเพิ่มอีกครั้ง Read Online Read Online การวินิจฉัยภาวะมวลกล้าม เนื้อน้อยในผู้เป็นเบาหวาน นักวิจัยจากประเทศจีนได้พัฒนาคะแนน การประเมินภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยแบบ ใหม่ในผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะมวลกล้ามเนื้อ น้อย หรือ sacropenia เป็นภาวะที่ กล้ามเนื้อก�ำลังลดลงจากอายุที่มากขึ้น สามารถป้องกันและรักษาได้ หากวินิจฉัย ได้ในระยะแรกที่ยังไม่มีความพิการเกิดขึ้น และผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงสูง ต่อการมีมวลกล้ามเนื้อน้อย การคัดกรอง ผู้ป่วยจึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่จะ ดึงผู้ป่วยเข้ามารับการรักษา หรือป้องกันการเกิดความ Read Online พิการทางกายต่อไป การใช้PPI ในเบาหวาน ชนิดที่ 2 สัมพันธ์กับ โรคหัวใจและหลอดเลือด Proton Pump Inhibitor (PPI) เป็น ยาที่หาซื้อได้ทั่วไปและมักถูกสั่งเพื่อ ลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหาร การศึกษาในประเทศอังกฤษ พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ซื้อยา กลุ่ม Proton Pump Inhibitor (PPI) รับประทานเอง มีอุบัติการณ์การเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด และอัตรา การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ทางสถิติ Read Online บุคคลข้ามเพศเพิ่มขึ้น เป็นสองเท่าในสหรัฐอเมริกา ช่วง 5 ปีนี้ การศึกษาชี้ให้เห็นว่า จ�ำนวนประชากรวัย กลางคนในสหรัฐอเมริกา ที่ระบุว่าตนเอง เป็นบุคคลข้ามเพศ หรือบุคคลที่มีอัตลักษณ์ ทางเพศนอกเหนือไปจากชายและหญิง มีจ�ำนวนเพิ่มมากขึ้นเป็นเกือบเท่าตัว แม้ว่า การศึกษานี้อาจได้ข้อมูลที่ต�่ำกว่าความเป็น จริง เนื่องจากการแสดงออกเรื่องอัตลักษณ์ ทางเพศยังถูกจ�ำกัดจากสังคม แต่สามารถ ชี้ให้เห็นว่า ในอนาคตประเด็น เรื่องสุขภาพที่ต้องสนใจอาจ เปลี่ยนไปจากการเพิ่มขึ้น ของประชากรในกลุ่มดังกล่าว ติดเค็มท�ำให้เสี่ยงเบาหวาน การรับประทานอาหารรสเค็ม สัมพันธ์กับ ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคความดันโลหิตสูง โรคไต โรคหัวใจและหลอดเลือด ส่วน ความสัมพันธ์ต่อโรคเบาหวานก็มีข้อมูล มากขึ้น โดยพบว่า ระดับโซเดียมที่พบจาก ปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น ซึ่งแสดงถึงการ รับประทานเกลือที่มาก มีความสัมพันธ์ กับความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน แต่ความบ่อยของการปรุงรสเค็มโดยการ เติมเกลือนั้น อาจจะไม่ได้แสดงถึงปริมาณ เกลือที่เติมโดยตรง แต่ แสดงถึงการรับรู้และความ ชอบต่อรสเค็ม ซึ่งอาจส่งผล เสี่ยงต่อโรคเบาหวานเช่นกัน Read Online Short News
16 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Read Online ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการบ�ำบัด ด้วยฮอร์โมนทดแทน เพิ่มความเสี่ยงโรค หลอดเลือดสมอง ผู้หญิงหลายล้านคนทั่วโลกมีการใช้ ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและฮอร์โมนทดแทน โดยการใช้ยาเม็ดคุมก�ำเนิดและการใช้ ฮอร์โมนทดแทน อาจเพิ่มความเสี่ยง ที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น ในเพศหญิง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง ปีแรกของการใช้ สาเหตุอาจเนื่องมาจาก การเปลี่ยนแปลงความ สมดุลของการไหลเวียน โลหิต (hemostatic balance) ความหวังใหม่แห่งการรักษา โรคอ้วน นักวิทยาศาสตร์จากมหาวิทยาลัย เทคโนโลยีนันยาง ประเทศสิงคโปร์ ได้ พัฒนาวิธีใหม่ส�ำหรับการรักษาโรคอ้วน และโรคทางเมตาบอลิซึมที่เกี่ยวข้อง การ ทดลองในห้องปฏิบัติการแสดงให้เห็นถึง การลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญของไขมันใน ร่างกาย น�้ำหนักตัว และมีผลเลือดดีขึ้น งานวิจัยนี้แม้จะท�ำการทดลองในเนื้อเยื่อ ของหนูและหมู แต่ก็มีหนทางที่จะพัฒนา ให้ทดลองมนุษย์ได้ นับ เป็นความหวังใหม่ส�ำหรับ การรักษาโรคอ้วนและ Read Online โรคเบาหวานในอนาคต Read Online ฮอร์โมนเพศชายกับผล ต่อโรคในกลุ่ม CVD ภาวะหลายอย่างในผู้ชาย เช่น เสื่อม สมรรถภาพทางเพศ ภาวะโลหิตจาง ที่ไม่พบเหตุอื่น ภาวะกระ ดูกพรุน เป็นต้น ที่เกิดจากการขาด ฮอร์โมนเพศชาย และ การให้ฮอร์โมนเพศชายเทสโทสเตอโรน ทดแทนเป็นการรักษามาตรฐานส�ำหรับ ภาวะดังกล่าว โดยผลจากการศึกษา การใช้ฮอร์โมนระยะสั้นถึงระยะกลาง ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด อาหารแบบชาว Nordic ช่วยปกป้องหัวใจได้ มีหลายการศึกษาที่บอกว่าการรับประทาน อาหารแบบชาว Nordic นั้นช่วยลด การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ท�ำให้เราทราบถึง จ�ำนวน หรือสัดส่วนของประชากร ที่ได้ประโยชน์ดังกล่าว จึงมีการศึกษา เพิ่มเติมที่ท�ำให้พบว่า อาหารแบบ Nordic ช่วยป้องกันโรคหัวใจและ หลอดเลือดได้ โดยไม่จ�ำเป็นต้องเป็น ชาว Nordic ซึ่งทั้งธัญพืช นมไขมันต�่ำ และปลา Read Online Read Online พบความเป็นไปได้ของ ยาคุมก�ำเนิดในบุรุษ การคุมก�ำเนิดมีหลายวิธีซึ่งส่วนใหญ่ มักใช้ในสตรีมากกว่าบุรุษ ส่วนถุงยาง อนามัยซึ่งใช้กับบุรุษก็มีอัตราการล้มเหลว ค่อนข้างสูงเมื่อเทียบกับวิธีอื่น และ การทําหมันก็เป็นการคุมก�ำเนิดแบบ ถาวร ซึ่งการศึกษาก่อนหน้านี้ได้พยายาม ทดลองเกี่ยวกับการใช้ยายับยั้งฮอร์โมน เพศชายเพื่อการคุมก�ำเนิดมาแล้ว นับว่านี้เป็นผลการวิจัยในระยะแรก ส�ำหรับยารับประทาน 2 ชนิด เพื่อการคุมก�ำเนิด ที่ใช้ในบุรุษ Read Online การตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัย โรคไขมันพอกตับ การตรวจเลือดเพื่อประเมิน PLIN2 และ RAB14 ที่ตรวจจากเม็ดเลือดขาว monocyte มีความไวและความจ�ำเพาะ สูงในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากไขมัน (NASH) และประเมินความรุนแรงของ การเกิดพังผืดในโรค NASH สามารถ น�ำมาช่วยการวินิจฉัยและประเมินโรคนี้ได้ เร็วขึ้น สะดวกและเข้าถึงมากขึ้น ท�ำได้ สะดวกกว่าและในปริมาณที่มากกว่า การตัดชิ้นเนื้อ ท�ำให้ ตัดสินใจรักษาได้เร็วขึ้น
Doctor Life & Knowledge More Information จากการเข้ามาของเทคโนโลยีทางด้านดิจิทัล (Digitalization) ส่งผลกระทบต่อการด�ำเนินงานในตลาดบริการด้านสุขภาพ เช่นเดียวกับในแวดวงอุตสาหกรรมอื่น ๆ ที่ได้รับผลกระทบ มาดูอาชีพที่เป็นที่ต้องการของตลาดในอนาคตกัน Perspectives: 20 อาชีพ ที่ตลาดแรงงาน ต้องการในอนาคต มีอาชีพแพทย์ไหม More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ More Information เรื่องของร่างกายมนุษย์ทั้ง Gross และ Regional anatomy หลาย ๆ คนอาจนึกว่าคนที่สนใจหรือเรียนคงมีเฉพาะที่แพทย์เท่านั้น ในความเป็นจริงแล้วมีคนที่สนใจความรู้ทางด้านนี้อยู่มาก ใน ต่างประเทศมีสถาบันที่มีการเปิดสอนเกี่ยวกับเรื่องนี้ให้กับผู้ที่สนใจ Update: ถึงยุคที่กายวิภาค (Anatomy) …ใคร ๆ ก็เรียนได้ More Information “เทคโนโลยีนาโน” เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ การสร้าง การสังเคราะห์วัสดุหรืออุปกรณ์ในระดับอะตอม โมเลกุล ชิ้นส่วน ซึ่ง จะส่งผลให้วัสดุหรืออุปกรณ์ต่างๆ มีหน้าที่และมีคุณสมบัติใหม่ มาดู ตัวอย่างให้เห็นว่า นาโนเทคโนโลยีพัฒนาการแพทย์ในเรื่องไหนบ้าง Health Tech: Nanomedicine พัฒนาการทาง การแพทย์จากนาโนเทคโนโลยี ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information 17 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567
ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com More Information เกี่ยวเนื่องจากเรื่องเกี่ยวกับอุตสาหกรรมที่น่าจับตา ทีมงาน CIM ขอเพิ่มเติมข้อมูลโดยปรับบทความเรื่อง “ลงทุนเมกะเทรนด์ ที่ลึก กว่าเมกะเทรนด์” ของธนาคารทิสโก้ มาเสนอเพื่อเติม ทั้งนี้ เพื่อให้ แพทย์ได้เห็น กลุ่มธุรกิจที่มีแนวโน้มมีผลประกอบการที่ดีในอนาคต Business: ธุรกิจที่จัดเป็นเมกะเทรนด์ ที่แพทย์ควรรู้ More Information Metaverse ได้รับการพัฒนาและเป็นที่จับตามองอย่างมาก ในปัจจุบัน การท�ำงานในยุคของ Metaverse มีแนวโน้มที่จะ แตกต่างจากยุคปัจจุบัน มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดแรงงานต้องการ ในยุค Metaverse กัน Digital Tech: มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดงาน ยุค Metaverse ต้องการ More Information การบริหารสถานบริการสุขภาพมีแนวโน้มจะปรับเปลี่ยนไปใช้ เทคโนโลยีที่ช่วยอ�ำนวยความสะดวก ทั้งแก่บุคลากรผู้ให้บริการ และผู้ป่วยที่รับบริการ ส�ำหรับนวัตกรรมที่มีแนวโน้มว่าจะได้น�ำ มาใช้ในการบริหารสถานบริการสุขภาพเพิ่มมากขึ้นในด้านบ้าง Technology: นวัตกรรมการบริหารจัดการ สถานบริการสุขภาพ 2023 ที่แพทย์ควรรู้ อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information เครื่องมือแพทย์ เป็นอีกอุตสาหกรรมที่มีการน�ำเทคโนโลยีมาปรับ ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เช่น การให้ ค�ำปรึกษาออนไลน์ การแพทย์ทางไกล การวินิจฉัยแบบเรียลไทม์ มาติดตามแนวโน้มอุตสาหกรรมนี้ ที่แพทย์ต้องเจอในอนาคตอันใกล้ Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมเครื่องมือแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรรู้ More Information 18 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567
ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท แอสตร้าเซนเนก้า (ประเทศไทย) จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง ผู้ด�ำเนินการบรรยาย ศ. คลินิก นพ.ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์ โรงพยาบาลราชวิถี ผู้บรรยาย น.อ. นพ.พงศธร คชเสนี โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ ผู้บรรยาย ผศ. นพ.ทวีศักดิ์ วรรณชาลี คณะแพทยศาสตร์ศิริราช มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้บรรยาย รศ. นพ.ภัทรพงษ์ มกรเวส ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ Renoprotection of SGLT2i in T2D Patients ผศ. นพ.ทวีศักดิ์ วรรณชาลี การควบคุมโรคเบาหวานให้ดีเป็นสิ่งสำ คัญ และควรเริ่มตั้งแต่ แรกวินิจฉัย แม้ว่าจะยังไม่มีอาการของโรคแทรกซ้อน เพราะจะช่วย ลดโอกาสการเกิดโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดได้ โดยถ้าควบคุม เบาหวานได้ไม่ดี ผลแทรกซ้อนของโรคหัวใจและหลอดเลือดจะ เพิ่มขึ้น โดยผลข้างเคียงลำ ดับแรก ๆ ที่จะเกิด คือ ไตเสื่อมเรื้อรัง และหัวใจล้มเหลว การคัดกรองและเฝ้าระวังความเสี่ยงก่อนเกิดโรค หรือก่อนเกิดอาการจึงเป็นสิ่งสำ คัญและควรทำ ให้เร็วที่สุด สำ หรับใน T2D แนะนำ ให้เริ่มคัดกรองโรคแทรกซ้อนตั้งแต่ แรกวินิจฉัย และคัดกรองต่อเนื่องทุกปี อย่างน้อยควรมีการตรวจ Serum Creatinine (SCr) และการตรวจ Urine Albumin Creatinine Ratio (UACR)1 ส่วนใน T1D แนะนำ รอตรวจหลังวินิจฉัยประมาณ 3 - 5 ปี ด้วยวิธีเดียวกันกับ T2D1 เมื่อมีการคัดกรองโรคแทรกซ้อน และประเมินโอกาสเกิดโรค แทรกซ้อนแล้ว ควรให้การรักษาเพื่อชะลอความเสื่อม ทั้งการควบคุม โรคให้ดี และเลือกใช้ยาที่สามารถลดความเสี่ยงโรคแทรกซ้อนได้ดี ซึ่งยาเบาหวานที่ประกาศใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2008 เป็นต้นไป จะต้อง มีการศึกษาถึงความปลอดภัยต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่ง ในบางตัวยานอกเหนือจากความปลอดภัยแล้ว ยังมีประโยชน์ใน การปกป้องไตและหัวใจอีกด้วย ยาที่มีข้อมูลการปกป้องโรคหัวใจ และหลอดเลือดในช่วงหลังปี ค.ศ.2008 ที่ชัดเจน คือ ยากลุ่ม Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitor (SGLT2i) (รูปที่ 1) Renoprotection with SGLT2i Over a Spectrum of Cardiorenal Risk เรียบเรียงโดย นพ.ชาคริต หริมพานิช รูปที่ 1
ตามคำแนะนำของ KDIGO 2021 แนะนำให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ โรคไตตั้งแต่เนิ่น ๆ คือ eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 หรือ UACR > 300 mg/g (Cr)6 ผู้ป่วยที่เข้าสู่ไตเสื่อมระยะสุดท้าย (ESRD) พบว่า เกิด จากโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 30 เท่านั้น ดังนั้น ยาเบาหวาน ที่ดี หรือการรักษาที่ดี ควรชะลอความเสื่อมของไตที่ไม่เกิดจาก เบาหวานได้ด้วย ตัวอย่างเช่น ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors ที่สามารถ ลดความเสี่ยงโรคไตเพิ่มจากการใช้ยามาตรฐาน RAS blockage ได้ถึงร้อยละ 10 - 20 การศึกษา DAPA-CKD7 เป็นการศึกษาการใช้ยา Dapagliflozin เพื่อลด Renal composite outcomes ในผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังระยะ ต่าง ๆ ตั้งแต่ eGFR 25 ml/min/1.73 m2 และมี Albuminuria หลาย ระดับตั้งแต่ 200 mg/g (Cr) ขึ้นไป ซึ่งในกลุ่มนี้มีผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็น เบาหวานรวมอยู่ด้วยถึงร้อยละ 30 ของประชากรศึกษา ผลการศึกษา พบว่า ยา Dapagliflozin สามารถลด Renal composite outcomes ได้ถึงร้อยละ 39 มีค่า NNT เท่ากับ 19 (รูปที่ 3) และที่สำคัญสามารถ ลด Outcomes ในกลุ่มที่ไม่เป็นเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มที่เป็น เบาหวานอีกด้วย เมื่อ Forecast โดยใช้ข้อมูลจาก DAPA-CKD พบว่า สามารถชะลอการรักษาทดแทนไตได้ถึง 8 ปี8 สำหรับการรักษาโรคไตที่ไม่ได้เกิดจากเบาหวาน มีการศึกษา การใช้ยา Dapagliflozin ในโรค Chronic glomerulonephritis (ส่วนใหญ่ คือ IgA nephropathy) พบว่า สามารถลด Renal composite outcomes ได้มากกว่ายาหลอกถึงร้อยละ 719 (รูปที่ 4) และสามารถลดการเกิดไตวายเฉียบพลันได้อีกด้วย นอกจากนี้ จากการศึกษาตัวยา Empagliflozin ในการศึกษา EMPA-KIDNEY ที่มีทั้งผู้ป่วยเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน ก็พบว่า สามารถลดความเสี่ยงโรคไตได้เช่นเดียวกัน10 ในการศึกษา DECLARE-TIMI 582 ของยา Dapagliflozin เป็นการศึกษาถึงประโยชน์ของยาต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และ ต่อโรคไต (Cardio-renal outcomes) ทั้งในผู้ป่วยเบาหวานที่เป็นโรค หัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว (Established ASCVD) และในผู้ป่วย เบาหวานที่มีปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่เกิดโรค (Multiple risk factors) พบว่า นอกเหนือจากการลดระดับน้ำตาลในเลือดแล้วยังสามารถ ชะลอความเสื่อมของไต (Renal specific outcomes) ลงได้ร้อยละ 47 เมื่อเทียบกับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (รูปที่ 2) นอกจากนี้ ในกลุ่มคนไข้ที่ได้รับ Dapagliflozin ยังช่วย ชะลอความเสื่อมของไตจากการ Slow eGFR decline ได้ดีกว่า ยาหลอก ซึ่งถือว่าเป็นผลลัพธ์ที่แสดงให้เห็นถึงการรักษาแบบ Primary prevention ในผู้ป่วยที่ยังมีการทำงานของไตดีอยู่ เพื่อ ป้องกันการเกิดไตเสื่อมในอนาคตได้ หากวัดผลที่ค่า Albuminuria ซึ่งถือเป็น Surrogate marker ที่สำคัญ พบว่า ยา Dapagliflozin สามารถชะลอการเกิด Microalbuminuria และ Macroalbuminuria ได้ อีกทั้งสามารถทำให้ Albuminuria ดีขึ้นจนกลับเป็นปกติได้ถึงร้อยละ 543 นอกจากการศึกษาแบบ RCTs แล้ว ในการเก็บข้อมูลการ ใช้งานจริง CVD-REAL 3 พบว่า ยา Dapagliflozin สามารถลด ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานต่อไตได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อ เทียบกับยาอื่น โดยชะลอการลดลงของ eGFR ได้ประมาณ ร้อยละ 51 และลดการรักษาบำบัดแทนไตได้ถึงร้อยละ 674 ดังนั้น เพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนของเบาหวาน ต่อไตและหัวใจ จึงแนะนำการใช้ยารักษาเบาหวานที่มีผลลด ความเสี่ยง แนะนำให้คัดกรองหาความเสี่ยงนั้นเสมอ และให้ยา ตั้งแต่แรกพบความเสี่ยง เพื่อลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียง แทรกซ้อน A New Paradigm for CKD Management น.อ. นพ.พงศธร คชเสนี ปัญหาไตเสื่อมเรื้อรังยังเป็นปัญหาสำคัญในกลุ่มโรค NCD และ เป็นโรคที่ยังมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ พร้อมกับค่ารักษาพยาบาล ที่สูงขึ้น5 และส่วนมากผู้ป่วยไตเสื่อมเรื้อรังมักจะเสียชีวิตจากโรคหัวใจ และหลอดเลือดก่อนที่จะเข้าสู่ระยะต้องรักษาทดแทนไต พบว่า หาก ผู้ป่วยมี eGFR ต่ ำลง หรือ Urine albuminuria เพิ่มขึ้น มีโอกาสทำให้ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจเพิ่มขึ้น ถ้ามีการตรวจคัดกรองและ ให้การรักษาเพื่อชะลอความเสื่อม ก็มีโอกาสที่ไตเสื่อมเรื้อรังจะลดลง รูปที่ 2 รูปที่ 4 รูปที่ 3
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคไตเสื่อมในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2565 แนะนำ การใช้ยา SGLT2i สำ หรับชะลอความเสื่อมของไตใน ผู้ป่วยเบาหวานเป็นยาลำ ดับแรก (รูปที่ 5) แนวทางการรักษาใน ประเทศอังกฤษ (UKKA 2021) ก็แนะนำ ยา SGLT2i ในการชะลอ ความเสื่อมโรคไตเช่นกัน และแนะนำ ผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานด้วย เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว หรือผู้ป่วยโรคไตที่ไม่ใช่ Polycystic kidney disease และไม่ได้ใช้ยากดภูมิคุ้มกันที่มี UACR ตั้งแต่ 300 mg/g ขึ้นไป ดังนั้น ยา SGLT2i จึงมีประโยชน์ในการชะลอความเสื่อมของ ไตไม่ว่าจะเป็นโรคไตจากเบาหวานหรือไม่ก็ตาม และใช้ได้ตั้งแต่ความ เสี่ยงต่ ำ ความเสื่อมของไตในระยะต้น โดยยิ่งมี UACR มากจะยิ่งเห็น ประโยชน์ที่ชัดเจนขึ้น Cardiac Outcome of SGLT2i in Cardiorenal Risk รศ. นพ.ภัทรพงษ์ มกรเวส โรคหัวใจล้มเหลวมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับโรคไตเรื้อรังและ โรคเบาหวาน และโรคไตเสื่อมจะทำ ให้โรคหัวใจเรื้อรังแย่ลง ในทาง กลับกันโรคหัวใจเรื้อรังก็ทำ ให้โรคไตเสื่อมแย่ลงด้วยเช่นกัน ไม่ว่าจะ เป็นโรคหัวใจล้มเหลวชนิดการบีบหัวใจห้องล่างซ้ายมากกว่าร้อยละ 50 (HFpEF) หรือน้อยกว่าร้อยละ 40 (HFrEF) การป้องกันโรคหัวใจ โรคไตและโรคเบาหวานจึงเป็นมิติเดียวกัน เพื่อลดการเกิด Vicious cycle ที่จะทำ ให้โรคทั้งหมดแย่ลงไปพร้อมกัน (รูปที่ 6) การรักษาโรคเบาหวานด้วยยากลุ่ม SGLT2i พบว่า ได้ประโยชน์ในการลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และจากการ ศึกษาของยากลุ่มนี้ทั้งในกลุ่มผู้ป่วย Primary หรือ Secondary prevention พบว่า มีความปลอดภัยต่อโรคหัวใจ และสามารถลด การเกิดโรคหัวใจล้มเหลวรวมถึงชะลอการเสื่อมของไตได้ ส่วน ผลลัพธ์ด้านการลด MACE outcome จะเห็นผลชัดเจนในกลุ่มผู้ป่วย ที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว (Secondary prevention) ซึ่งข้อมูลโดยรวมของยากลุ่ม SGLT2i ลดลงประมาณร้อยละ 1411 ตัวอย่างจากการศึกษายา Dapagliflozin ในผู้ป่วยเบาหวาน คือ DECLARE - TIMI 58 พบว่า สามารถลดหัวใจล้มเหลวและ ลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมจากโรคหัวใจได้ประมาณร้อยละ 172 ส่วน การศึกษาที่มีทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน คือ DAPA-CKD พบว่า ลดหัวใจล้มเหลวและลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจลงได้ ร้อยละ 307 ในกลุ่มย่อยที่เป็นโรคเบาหวาน (รูปที่ 7) และทั้งสอง การศึกษาแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ของโรคเบาหวานที่ว่า หาก ลดการเกิดไตเสื่อมเรื้อรังได้โรคหัวใจล้มเหลวที่ต้องนอนโรงพยาบาล ก็จะลดลงตามกันไปด้วย โรคหัวใจล้มเหลวที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Hospitalized heart failure) เป็นปัญหาที่สำ คัญของผู้ป่วยโรคหัวใจ เพราะพบถึงร้อยละ 19 ของผู้ป่วยโรคหัวใจทั้งหมด ระยะเวลาการ รักษาเฉลี่ยอยู่ที่ 7.5 วัน แต่ละวันเสียค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยที่ 26,600 บาท12 และมีการนอนโรงพยาบาลซ้ำ ถึงร้อยละ 25 ใน 30 วัน มีอัตรา การเสียชีวิตที่หนึ่งปีถึงร้อยละ 28 กล่าวได้ว่า เป็นปัญหาสำ คัญมาก ของผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคเบาหวาน และปัญหาสาธารณสุขของโลก สมาคมแพทย์โรคหัวใจสหรัฐอเมริกาจึงยกให้การรักษาที่ช่วยป้องกัน การเกิด Hospitalized heart failure ได้ว่า มีความสำ คัญอันดับต้น และต้องทำ สำ หรับโรคหัวใจล้มเหลวที่มีค่า LVEF < 40% (HFrEF) หาก อ้างอิงข้อมูลจากการศึกษา DAPA-HF13 พบว่า การเพิ่มยา Dapagliflozin เข้าไปหลังจากให้การรักษามาตรฐานจนเหมาะสมดีแล้ว ช่วยลดอัตรา การนอนโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลว หรืออัตราการเสียชีวิตจาก โรคหัวใจได้อีกร้อยละ 26 หรือเริ่มเห็นผลตั้งแต่ภายใน 28 วันแรก ของการรักษา (รูปที่ 8) จึงสามารถลดการเข้านอนโรงพยาบาลซ้ำ รูปที่ 5 รูปที่ 6 รูปที่ 7 รูปที่ 8
เอกสารอ้างอิง1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, Tuttle KR, Neumiller JJ, Rhee CM, Rosas SE, Rossing P, Bakris G. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. 2022 Dec 1;45(12):3075-3090. doi: 10.2337/dci22-0027. PMID: 36189689; PMCID:PMC9870667. 2. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4): 347 - 357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. Epub 2018 Nov 10. PMID: 30415602. 3. Mosenzon O, Wiviott SD, Heerspink HJL, Dwyer JP, Cahn A, Goodrich EL, Rozenberg A, Schechter M, Yanuv I, Murphy SA, Zelniker TA, Gause-Nilsson IAM, Langkilde AM, Fredriksson M, Johansson PA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS, Raz I. The Effect of Dapagliflozin on Albuminuria in DECLARE-TIMI 58. Diabetes Care. 2021 Aug;44(8):1805-1815. doi: 10.2337/dc21 - 0076. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34233928; PMCID: PMC8385472. 4. Heerspink HJL, Karasik A, Thuresson M, Melzer-Cohen C, Chodick G, Khunti K, Wilding JPH, Garcia Rodriguez LA, Cea-Soriano L, Kohsaka S, Nicolucci A, Lucisano G, Lin FJ, Wang CY, Wittbrodt E, Fenici P, Kosiborod M. Kidney outcomes associated with use of SGLT2 inhibitors in real-world clinical practice (CVD-REAL 3): a multinational observational cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jan;8(1):27 - 35. doi: 10.1016/S2213 - 8587(19)30384 - 5. PMID: 31862149. 5. Dalrymple LS, Katz R, Kestenbaum B, Shlipak MG, Sarnak MJ, Stehman-Breen C, Seliger S, Siscovick D, Newman AB, Fried L. Chronic kidney disease and the risk of end-stage renal disease versus death. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379 - 85. doi: 10.1007/s11606 - 010 - 1511-x. Epub 2010 Sep 19. PMID: 20853156; PMCID: PMC3055978. 6. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, Grams ME, Ix JH, Jha V, Kengne AP, Madero M, Mihaylova B, Tangri N, Cheung M, Jadoul M, Winkelmayer WC, Zoungas S; Conference Participants. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2021 Jan;99(1):34 - 47. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.012. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33127436. 7. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, Mann JFE, McMurray JJV, Lindberg M, Rossing P, Sjöström CD, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436 - 1446. doi: 10.1056/NEJMoa2024816. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32970396 8. Kurata Y, Nangaku M. Dapagliflozin for the treatment of chronic kidney disease. Expert Rev Endocrinol Metab. 2022 Jul;17(4):275 - 291. doi: 10.1080/17446651.2022.2099373. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35822873. 9. Wheeler DC, Stefánsson BV, Jongs N, Chertow GM, Greene T, Hou FF, McMurray JJV, Correa-Rotter R, Rossing P, Toto RD, Sjöström CD, Langkilde AM, Heerspink HJL; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jan;9(1):22-31. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30369-7. PMID: 33338413. 10. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, Emberson JR, Preiss D, Judge P, Mayne KJ, Ng SYA, Sammons E, Zhu D, Hill M, Stevens W, Wallendszus K, Brenner S, Cheung AK, Liu ZH, Li J, Hooi LS, Liu W, Kadowaki T, Nangaku M, Levin A, Cherney D, Maggioni AP, Pontremoli R, Deo R, Goto S, Rossello X, Tuttle KR, Steubl D, Petrini M, Massey D, Eilbracht J, Brueckmann M, Landray MJ, Baigent C, Haynes R. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127. doi: 10.1056/ NEJMoa2204233. Epub 2022 Nov 4. PMID: 36331190; PMCID: PMC7614055 11. Verma, Subodh, Peter Jüni, and C. David Mazer. “Pump, pipes, and filter: do SGLT2 inhibitors cover it all?.” The Lancet 393.10166 (2019): 3 - 5. 12. Krittayaphong R, Permsuwan U. Cost-utility analysis of add-on dapagliflozin treatment in heart failure with reduced ejection fraction. Int J Cardiol. 2021 Jan 1;322:183 - 190. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.08.017. Epub 2020 Aug 13. PMID: 32800910. 13. McMurray, J.J.V., DeMets, D.L., Inzucchi, S.E., Køber, L., Kosiborod, M.N., Langkilde, A.M., Martinez, F.A., Bengtsson, O., Ponikowski, P., Sabatine, M.S., Sjöstrand, M., Solomon, S.D. and (2019), The Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) trial: baseline characteristics. Eur J Heart Fail, 21: 1402 - 1411. 14. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, Jhund PS, Belohlavek J, Chiang CE, Borleffs CJW, Comin-Colet J, Dobreanu D, Drozdz J, Fang JC, Alcocer-Gamba MA, Al Habeeb W, Han Y, Cabrera Honorio JW, Janssens SP, Katova T, Kitakaze M, Merkely B, O’Meara E, Saraiva JFK, Tereshchenko SN, Thierer J, Vaduganathan M, Vardeny O, Verma S, Pham VN, Wilderäng U, Zaozerska N, Bachus E, Lindholm D, Petersson M, Langkilde AM; DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022 Sep 22;387(12):1089 - 1098. doi: 10.1056/NEJMoa2206286. Epub 2022 Aug 27. PMID: 36027570. Q : ในการศึกษา DAPA-CKD กลุ่ม eGFR 25-45 ml/ min/1.73 m2 แต่ยังไม่มี Albuminuria จะได้รับประโยชน์ จากยา Dapagliflozin หรือไม่ ? A : มองว่าน่าจะมีประโยชน์ แต่ไม่แตกต่างอย่างมี นัยสำ คัญ เนื่องจากกลุ่มตัวอย่างอาจขนาดไม่เพียงพอ ที่จะแสดงผลความแตกต่างอย่างมีนัยสำ คัญได้ ชัดเจน คงต้องรอข้อมูลขนาดใหญ่กว่านี้ Q : หากขณะใช้ SGLT2i อยู่ในขณะที่มีค่า eGFR ประมาณ 25 ml/min/1.73 m2 แล้วต่อมา eGFR ลดลงต่ ำกว่า 25 จะสามารถใช้ SGLT2i ต่อไปได้หรือไม่ ? A : ยังใช้ได้และมีประโยชน์ โดยจากแนวทางการรักษา ผู้ป่วยโรคไตเสื่อมในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2565 แนะนำ ให้หยุดยาหากเริ่มทำ Dialysis Q : สำหรับผู้ป่วย T2D มีวิธีการเลือกใช้ยากลุ่ม SGTL2i ให้เหมาะสมอย่างไรเป็นตัวที่สองรองจาก Metformin ? A : จากหลักการ คือ แนะนำ พิจารณาการใช้ SGLT2i เป็นยาตัวที่สองต่อจาก Metformin ได้เลย หากเป็น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด หัวใจล้มเหลว หรือโรคไต โดยอาจ เลือกใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการควบคุมน้ำ หนักร่วมด้วย เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดจากการใช้ยากลุ่มนี้ Q&A Q : SGLT2i สามารถเห็นผลลัพธ์การชะลอความเสื่อม ของไตในกลุ่มที่ไม่เป็นเบาหวานได้หรือไม่ ? A : จากการศึกษา DAPA-CKD พบว่า ได้ประโยชน์ ทั้งสองกลุ่ม ทั้งเบาหวานและไม่ใช่เบาหวาน โดย ประโยชน์ไม่ได้ด้อยไปกว่ากัน Q : ในการรักษา HFrEF นั้น ยากลุ่ม SGLT2i เหมาะกับผู้ป่วย ลักษณะอย่างไร ? A : พิจารณาเริ่มยากลุ่ม SGLT2i ได้เป็นตัวแรก ๆ และกรณีที่ผู้ป่วยมีการทำ งานของหัวใจแย่ ร่วมกับ ความดันโลหิตค่อนข้างต่ ำ Q : ใช้ยาขับปัสสาวะ Furosemide อยู่แล้ว จะใช้ SGLT2i ร่วมด้วยได้หรือไม่ ? A : เนื่องจากออกฤทธิ์คนละตำ แหน่งที่ท่อไต หากไม่มี ข้อห้ามสามารถให้ร่วมกันได้ แต่ต้องเฝ้าระวังผล ข้างเคียงอย่างใกล้ชิด เช่น Volume depletion Q : ผู้ป่วยประเภทใดที่ต้องระวังผลข้างเคียงจากยา SGLT2i? A : ผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยที่กระเพาะปัสสาวะทำ งาน บกพร่อง ควรระมัดระวังการใช้งานโดยเฉพาะปัญหา ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ได้ดี ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตาม นอกจากนี้ ยังสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ถึงร้อยละ 18 ทำ ให้ ในแนวทางการรักษาโรคหัวใจล้มเหลวของประเทศไทยปัจจุบัน จัดให้ยากลุ่ม SGLT2i เป็นคำแนะนำ ระดับ Ia ในการรักษาโรคหัวใจ ล้มเหลว เพราะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ ดังนั้น จึงควรพิจารณาให้ยากลุ่ม SGLT2i ในการรักษาผู้ป่วย โรคหัวใจล้มเหลวที่มีค่า LVEF < 40% (HFrEF) ร่วมกับการรักษา ด้วยยามาตรฐานอื่น ๆ เพื่อให้เกิดผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด และหาก เริ่มการรักษาเร็วจะเห็นประโยชน์ที่ชัดเจนมากขึ้น ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้น จะเป็นโรคเบาหวานหรือไม่ก็ตาม สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Ready to use Read online รศ. นพ. ภัทร วิรมย์รัตน์ หน่วยต่อมไร้ท่อเด็ก สาขากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด ที่มีสาเหตุมาจากระดับอินซูลินสูงในเลือดในเด็ก (Hyperinsulinemic Hypoglycemia in Children) บทน�ำ ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด (hypoglycemia) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยใน ทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก และพบภาวะนี้ได้น้อยในเด็กโต เด็กที่มีภาวะ น�้ำตาลต�่ำในเลือดคงอยู่นานเกิน 48 ชั่วโมง (persistent hypoglycemia) จ�ำเป็นต้องได้รับการหาสาเหตุอย่างละเอียดทุกรายเนื่องจากมักมีโรคหรือ พยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุซ่อนอยู่เพื่อจะได้ให้การรักษาที่จ�ำเพาะในแต่ละสาเหตุ ในบทความนี้จะเน้นเฉพาะรายละเอียดเกี่ยวกับภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่มี สาเหตุมาจากภาวะอินซูลินสูงในเลือด (hyperinsulinism) เนื่องจากเป็นสาเหตุ ที่พบได้บ่อยที่สุด1 การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างรวดเร็วจะช่วยป้องกัน ความผิดปกติของสมองและพัฒนาการของเด็ก2 ค�ำจ�ำกัดความของภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด ในเด็กโตและผู้ใหญ่ การวินิจฉัยภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดอาศัยเกณฑ์ Whipple’s triad3 ได้แก่ 1) มีอาการหรืออาการแสดงของภาวะน�้ำตาลต�่ำ ในเลือด เช่น หน้ามืด วิงเวียน ใจสั่น หมดสติ 2) ตรวจพบระดับน�้ำตาลต�่ำ ในเลือดจริง 3) ภายหลังให้การรักษาด้วยกลูโคสผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดด้วย Whipple’s triad ในเด็ก โดยเฉพาะ ในเด็กเล็กท�ำได้ยาก เนื่องจากเด็กยังบอกอาการ ของตนเองไม่ได้ รวมทั้งอาการและอาการแสดงของ ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดมักไม่ชัดเจนหรือไม่จ�ำเพาะ การวินิจฉัยจึงจ�ำเป็นต้องอาศัยการสังเกตอาการของ เด็กร่วมกับการวัดระดับน�้ำตาลในเลือดหลายครั้ง เพื่อยืนยัน โดยระดับน�้ำตาลในเลือดที่เข้าเกณฑ์ต�่ำ คือ น้อยกว่า 50 มก./ดล.4 ที่น�้ำตาลในเลือดระดับนี้ จะส่งผลให้เซลล์สมองเริ่มมีการท�ำงานผิดปกติ มีการ กระตุ้นการท�ำงานของระบบประสาทซิมพาเทติก และฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน (counterregulatory hormones, ตารางที่ 1) อย่างเต็มที่ เพื่อกระตุ้นกระบวนการที่ช่วยเพิ่มระดับน�้ำตาล ในเลือด ในเด็กที่มีภาวะ hyperinsulinism จะมี ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่รุนแรงเนื่องจากอินซูลิน ออกฤทธิ์หลายอย่างที่ขัดขวางการเพิ่มขึ้นของระดับ น�้ำตาลในเลือดรวมทั้งยับยั้งการสร้างคีโตน (ตาราง ที่ 1) ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานทางเลือกของสมอง กระบวนการ ฮอร์โมน สลายไกลโคเจน สร้างกลูโคสใหม่ สลายไขมัน สร้างคีโตน Insulin ยับยั้ง ยับยั้ง ยับยั้ง ยับยั้ง Glucagon กระตุ้น กระตุ้น กระตุ้น Epinephrine กระตุ้น กระตุ้น กระตุ้น Growth hormone กระตุ้น กระตุ้น Cortisol กระตุ้น กระตุ้น กระตุ้น ตารางที่ 1 ฮอร์โมนที่ควบคุมสมดุลกลูโคสและสารพลังงานในเลือด 19
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 20 ระบาดวิทยา ในทารกที่มีความเสี่ยงของภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด เช่น เกิดก่อนก�ำหนด เกิดหลังก�ำหนด ตัวเล็กกว่าอายุครรภ์ (small for gestational age, SGA) หรือ ตัวโตกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age, LGA) จะพบอุบัติการณ์ ของภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดสูงถึงร้อยละ 305 ในเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี จะพบ อุบัติการณ์ของภาวะน�้ำตาลต�่ำเพียง 6.5:100,0006 ส�ำหรับอุบัติการณ์ของ ภาวะ hyperinsulinism ที่มีสาเหตุจากความผิดปกติทางพันธุกรรมมี ประมาณ 1:30,000 - 50,0007 สรีรวิทยาของการรักษาสมดุลกลูโคสในเด็ก8-10 ทารกในครรภ์ เมื่อทารกอยู่ในครรภ์มารดา กลูโคสในเลือดมารดาจะถูกส่งผ่านมายัง ทารกโดยอาศัย glucose transporter-1 (GLUT1) กลูโคสที่ผ่านรกนี้ จะอาศัยความแตกต่างของความเข้มข้นระหว่างกลูโคสในเลือดมารดาและทารก ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ หญิงตั้งครรภ์จะมีภาวะดื้ออินซูลินเพิ่มขึ้น จากอิทธิพลของฮอร์โมนจากรก ได้แก่ โปรเจสเตอร์โรน เอสโตรเจน และ placental lactogen ส่งผลให้ระดับกลูโคส กรดอะมิโน และกรดไขมันอิสระ ในเลือดสูงขึ้น ซึ่งจะส่งผ่านไปยังทารกเพื่อตอบสนองต่อการเจริญเติบโต อันรวดเร็วของทารกในช่วงนี้ ตับของทารกจะมีไกลโคเจนสะสมมากขึ้นเรื่อยๆ ตลอดอายุการตั้งครรภ์ ทารกแรกเกิด ในทารกแรกเกิดหลังจากมีการตัดสายสะดือ ร่างกายของทารกจะมีการตอบสนองต่อระดับ น�้ำตาลในเลือดที่ลดลงอย่างรวดเร็ว โดยมีการหลั่ง กลูคากอน (glucagon) คอร์ติซอล (cortisol) และ แคทีโคลามีน (catecholamine) และลดการหลั่ง อินซูลิน ผลของการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนนี้ จะท�ำให้กระบวนการสลายไกลโคเจน (glycogenolysis) เริ่มท�ำงานทันทีและระดับน�้ำตาลในเลือด ของทารกปรับตัวเพิ่มขึ้น (รูปที่ 1) กระบวนการ สร้างกลูโคสใหม่ (gluconeogenesis) จะเริ่มท�ำงาน ได้อย่างมีประสิทธิภาพเมื่อทารกอายุได้ 2 ชั่วโมง และท�ำงานได้อย่างเต็มที่เมื่อทารกมีอายุประมาณ 12 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามกระบวนการสร้างสารคีโตน (ketogenesis) ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานทางเลือก ของสมองจะเริ่มท�ำงานเมื่อทารกมีอายุประมาณ 24 ชั่วโมงและค่อยๆ เพิ่มขีดความสามารถอย่าง เต็มที่เมื่อทารกมีอายุได้ 48-72 ชั่วโมง ที่เป็น เช่นนี้เนื่องจากการท�ำงานของเบต้าเซลล์ที่ยังไม่ สมบูรณ์เต็มที่จึงมีการหลั่งอินซูลินออกมาแม้ว่า รูปที่ 1 กระบวนการสร้างกลูโคสใหม่ สลายไกลโคเจน และสลายกรดไขมันเพื่อสร้างคีโตนภายในเซลล์ตับ TCA: tricarboxylic acid; CoA: coenzyme A; CPT: carnitine palmitoyltransferase (ดัดแปลงจากภาพในเอกสารอ้างอิงล�ำดับที่ 1212)
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 21 ระดับน�้ำตาลในเลือดจะมีค่าต�่ำกว่าปกติก็ตาม ใน 12 ชั่วโมงแรกระดับน�้ำตาล ในเลือดของทารกจะมีค่าระหว่าง 55 - 60 มก./ดล. หลังจากนั้นจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนเท่าเด็กโตและผู้ใหญ่ (70 - 100 มก./ดล.) เมื่อทารกมีอายุได้ 48-72 ชั่วโมง สมองของเด็กเป็นอวัยวะหลักที่มีการใช้พลังงานมากที่สุด โดยสมองของเด็กทารกมีการใช้พลังงานจากกลูโคสสูงถึงร้อยละ 50 ของ การใช้พลังงานทั้งหมดของร่างกายในขณะพัก ในขณะที่สมองของผู้ใหญ่ใช้ กลูโคสเพียงร้อยละ 2011 ในขณะพัก ทารกที่มีน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่รุนแรง และเกิดซ�้ำบ่อยครั้งจึงมีผลกระทบอย่างมากต่อสมองและพัฒนาการในอนาคต การปรับตัวต่อภาวะอดอาหาร13 ในเด็กที่รับประทานนมหรืออาหารตามมื้ออย่างสม�่ำเสมอ ร่างกายจะได้ รับสารอาหารและน�้ำตาลกลูโคสอย่างเพียงพอเพื่อสลายเป็นพลังงานไว้ใช้ และเก็บสะสมไว้ในรูปของไกลโคเจนและไตรกลีเซอร์ไรด์ เมื่อเข้าสู่ภาวะ อดอาหาร เบต้าเซลล์ปรับตัวโดยมีการลดการหลั่งอินซูลิน จนกระทั่งเมื่อ น�้ำตาลในเลือดลดลงต�่ำกว่า 70 มก./ดล. ร่างกายจะหยุดหลั่งอินซูลินและ เพิ่มการหลั่ง counter-regulatory hormones เพื่อกระตุ้นกระบวนการต่างๆ ที่ช่วยเพิ่มระดับน�้ำตาลในเลือด กระบวนการแรกที่ถูกกระตุ้นให้ท�ำงานคือ การสลายไกลโคเจน ซึ่งจะให้กลูโคสแก่ร่างกายได้นานประมาณ 8-12 ชั่วโมง ในระหว่างนี้กระบวนการ gluconeogenesis จะค่อยๆ เพิ่มการท�ำงาน สารตั้งต้นที่น�ำมาใช้สร้างกลูโคสใหม่ ได้แก่ แลคเตท กลีเซอร์รอล และกรด อะมิโนบางชนิด เช่น อะลานีน โดยปกติอัตราการสร้างกลูโคส (glucose production rate, GPR) สู่กระแสเลือดมีค่าประมาณ 5-8 มก./กก./นาที เมื่อไกลโคลเจนใกล้หมด ร่างกายจะมีการสลายไขมันเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้กรดไขมัน อิสระ (free fatty acids, FFAs) ซึ่งจะสลายต่อมาได้คีโตนซึ่งเป็นพลังงานทาง เลือกที่ส�ำคัญของสมองในภาวะอดอาหาร ในเด็กทารกที่อายุมากกว่า 7 วัน ถึง 1 ปี จะสามารถอดอาหารได้นานประมาณ 24 ชั่วโมง ในขณะที่ผู้ใหญ่จะสามารถอดอาหาร ได้นานประมาณ 48 - 72 ชั่วโมง ก่อนที่ระดับน�้ำตาล ในเลือดจะลดต�่ำกว่า 70 มก./ดล. อาการของภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด สามารถจ�ำแนกอาการของภาวะน�้ำตาลต�่ำ ในเลือดได้เป็นสองประเภท ได้แก่ อาการของระบบ ประสาทอัตโนมัติ (autonomic symptoms) เช่น ซีด ใจสั่น มือสั่น เหงื่อออกมาก ตัวเย็น และอาการ ทางสมอง (neuroglycopenic symptoms) เช่น หิว หน้ามืด วิงเวียน ตาพร่ามัว ปวดศีรษะ กระสับ กระส่าย พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เช่น หงุดหงิด อารมณ์ร้าย ในรายที่เป็นมากอาจมีอาการมึนงง สับสน ซึม หมดสติ หรือ ชัก ในเด็กทารกอาจมี ร้องเสียงเบา ตัวอ่อน เลียปาก หรือ หยุดหายใจ การวินิจฉัยภาวะ hyperinsulinism โดยทั่วไปผู้ป่วยเด็กที่เป็น hyperinsulinism จะมีภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดเกิดขึ้นหลังการอดนม หรืออาหาร ทั้งนี้ในรายที่เป็นรุนแรงหรือเป็น hyperinsulinism ที่เกิดจากกลายพันธุ์ของยีนบางอย่าง อาจท�ำให้ผู้ป่วยมีภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดหลัง การรับประทานนมหรืออาหารได้ ลักษณทางคลินิก ฮอร์โมน/สารตั้งต้น โรค/ภาวะ Insulin C-peptide Free fatty acids Ketones Growth hormone Cortisol Lactate Hyperinsulinism (>1 µU/mL) (>0.5 ng/mL) (<1.8 mmol/L) Exogenous insulin Growth hormone deficiency (<10 ng/mL) Adrenal insufficiency (<18 µg/dL) Glycogen storage disease type 1 (4-8 mmol/L) Fatty acid oxidation disorders Ketotic hypoglycemia ตารางที่ 2 ระดับฮอร์โมนและสารตั้งต้นพลังงานที่พบในโรคต่าง ๆ ที่ท�ำให้เกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 22 ที่ส�ำคัญที่ท�ำให้สงสัย hyperinsulinism ได้แก่ ต้องใช้สารละลายกลูโคส หยดทางหลอดเลือดด�ำ (glucose infusion rate, GIR) ในอัตราสูงกว่า 8-10 มก./กก./นาที ทารกมีน�้ำหนักแรกเกิดมากหรือน้อยผิดปกติ หรือทารก มีรูปร่างหน้าตาหรืออวัยวะผิดปกติที่เข้าได้กับกลุ่มอาการที่สัมพันธ์กับ hyperinsulinism เช่น Beckwith Wiedemann syndrome เป็นต้น การวินิจฉัย hyperinsulinism จ�ำเป็นต้องอาศัยการส่งตรวจเลือดที่จ�ำเพาะ เพื่อยืนยันและแยกจากโรคอื่น ๆ ที่ท�ำให้มีภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด เรียกการส่ง ตรวจนี้ว่าการส่งตรวจตัวอย่างเลือดวิกฤต (critical blood sampling) ซึ่ง เป็นการตรวจวัดระดับฮอร์โมนและสารตั้งต้นพลังงานชนิดต่างๆ ในขณะที่ ผู้ป่วยมีระดับน�้ำตาลในเลือดน้อยกว่า 50 มก./ดล.4 โดยมีหลักการ คือ ที่ภาวะ น�้ำตาลต�่ำระดับนี้ร่างกายจะมีการตอบสนองของฮอร์โมนและสารตั้งต้น พลังงานชนิดต่างๆ อย่างเต็มที่ หากพบว่ามีการตอบสนองที่ผิดปกติของ ฮอร์โมนหรือสารตั้งต้นใดแสดงว่ามีความผิดปกติในกระบวนการที่เกี่ยวข้อง กับฮอร์โมนหรือสารตั้งต้นนั้น ในผู้ป่วยที่เป็น hyperinsulinism จะพบระดับ อินซูลิน หรือ c-peptide ในเลือดเพิ่มขึ้น ระดับกรดไขมันอิสระและคีโตน ในเลือดต�่ำ ในขณะที่ฮอร์โมนและสารตั้งต้นชนิดอื่นอยู่ในเกณฑ์ปกติ14 นอกจากนี้ ภายหลังการฉีดกลูคากอนเข้ากล้าม ผู้ป่วยจะมีระดับน�้ำตาลในเลือด เพิ่มขึ้นมากกว่า 30 มก./ดล. จากระดับน�้ำตาลในเลือดตั้งต้น ตารางที่ 2 แสดง การแปลผลตัวอย่างเลือดวิกฤตใน hyperinsulinism และในโรคอื่น ๆ สาเหตุของ hyperinsulinism Hyperinsulinism ในช่วงแรกเกิด 1. Transient hyperinsulinism เป็น hyperinsulinism ที่เกิดขึ้นชั่วคราว และสามารถหายได้เอง เกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุดังนี้ 1.1 ทารกที่เกิดจากมารดาเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Infant of diabetic mother, IDM) เกิดจากน�้ำตาลในเลือดที่สูงของมารดาผ่านมายังทารก และกระตุ้นให้เบต้าเซลล์ของทารกขยายขนาด และเพิ่มจ�ำนวนขึ้น ส่งผลให้ หลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น ทารกที่มีภาวะนี้มักเกิดมาตัวโตกว่าอายุครรภ์ อาจพบ ลักษณะความผิดปกติอื่นร่วมด้วย เช่น แก้มแดง มีขนที่หู มีภาวะเลือดข้น หายใจหอบ กล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ มีแคลเซียมต�่ำในเลือด ในรายที่เป็นมาก อาจมีความผิดปกติในการเจริญพัฒนาของสะโพกและขา (caudal regression syndrome) 1.2 ภาวะเครียดระหว่างหรือหลังการคลอด (Perinatal stressinduced) เช่น มารดามีครรภ์เป็นพิษ ขาดอากาศขณะคลอด ทารกตัวเล็กกว่า อายุครรภ์ เป็นต้น จะท�ำให้ตับอ่อนทารกหลั่งอินซูลินมากขึ้น ซึ่งกลไกการเกิด ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด hyperinsulinism ที่เกิดจากสาเหตุนี้มีความรุนแรงได้ ตั้งแต่น้อยถึงมากและอาจเป็นยาวนานได้ ในทารกที่ตัวเล็กกว่าอายุครรภ์อาจมี hyperinsulinism ยาวนานได้ถึง 6-9 เดือน hyperinsulinism จากสาเหตุ เหล่านี้มักตอบสนองดีต่อยา diazoxide ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งอินซูลิน 1.3 กลุ่มอาการบางอย่างจะมี hyperinsulinism ร่วมด้วยได้ เช่น Beckwith-Wiedemann syndrome, Turner syndrome, Kabuki syndrome, Perlman syndrome และ Sotos syndrome กลุ่มอาการ เหล่านี้มีทั้งที่ตอบสนองและไม่ตอบสนองต่อยา diazoxide15 2. Persistent (congenital) hyperinsulinism เป็น hyperinsulinism ที่เป็นถาวร อันเนื่องมาจากการกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้อง กับการหลั่งอินซูลินของเบต้าเซลล์ (รูปที่ 2) รายละเอียดของความผิดปกติของยีนที่พบบ่อยมี ดังนี้ 2.1 ABCC8 และ KCNJ1116, 17 เป็นยีนที่ ก�ำหนดการสร้าง ATP-sensitive potassium channel (K-ATP channel, ภาพที่ 2) ซึ่งประกอบ ไปด้วยโครงสร้าง 2 ส่วน คือ ช่องโพแทสเซียม (potassium channel) เป็นช่องที่เปิดให้โพแทสเซียม ผ่านออกจากเบต้าเซลล์ มียีนที่ก�ำหนดการสร้าง คือ KCNJ11 โครงสร้างอีกส่วนคือตัวรับซัลโฟนิล ยูเรีย (sulfonylurea receptor, SUR) ซึ่งเป็น โปรตีนที่หุ้มอยู่รอบนอก ยีนที่ก�ำหนดโครงสร้าง ส่วนนี้คือ ABCC8 ความผิดปกติของยีนทั้งสองชนิด เป็นสาเหตุของ hyperinsulinism ที่พบได้บ่อยที่สุด และมักท�ำให้เกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่รุนแรง บางรายอาจใช้ GIR สูงถึง 30 มก./กก./นาที ทารก มักเกิดมาตัวโตกว่าอายุครรภ์ มีน�้ำตาลต�่ำในเลือด ไม่นานหลังเกิด ทารกที่มีความผิดปกติของยีนทั้ง สองชนิดนี้มีทั้งที่ตอบสนองและไม่ตอบสนองต่อ ยา diazoxide ในทารกที่ไม่ตอบสนองต่อยา diazoxide อาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ได้ 3 กรณี ได้แก่ 1) มีการกลายพันธุ์ของเบต้าเซลล์ เพียงเซลล์เดียวในตับอ่อน อันเป็นผลมาจากมีการ กลายพันธุ์ของยีนที่ได้รับมาจากพ่อร่วมกับการ เกิด uniparental disomy (UPD) ที่ปลาย โครโมโซมคู่ที่ 11 (เป็นต�ำแหน่งของ ABCC8 และ KCNJ11) เมื่อเบต้าเซลล์ที่มีความผิดปกติแบ่งตัว จึงท�ำให้เกิดกระจุกเซลล์ (focal form) ที่หลั่ง อินซูลินผิดปกติ 2) ทารกได้รับยีนกลายพันธุ์มาจาก ทั้งพ่อและแม่ท�ำให้เบต้าเซลล์ทุกเซลล์มีความ ผิดปกติ (diffuse autosomal recessive form) 3) ทารกได้รับยีนกลายพันธุ์มาจากพ่อหรือแม่ ฝั่งเดียวแต่เป็นการกลายพันธุ์ที่รุนแรงหรือรบกวน การท�ำงานของยีนอีกฝั่งที่ปกติท�ำให้เบต้าเซลล์ ทุกเซลล์มีความผิดปกติ (diffuse autosomal dominant form) ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ diazoxide จ�ำเป็นต้องมีการตรวจ 18F-DOPA PET/CT scan ซึ่งเป็นวิธีการทางรังสีวิทยานิวเคลียร์ เพื่อแยกว่าเป็นความผิดปกติแบบ focal form
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 23 แสดงอาการมีได้ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 2 ปี ความ ผิดปกติชนิดนี้ตอบสนองดีต่อ diazoxide 2.3 HNF1A และ HNF4A16 เป็นยีนที่ ก�ำหนดการสร้าง hepatocyte nuclear factor-1A และ hepatocyte nuclear factor-4A ตามล�ำดับ มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการเจริญพัฒนาของเซลล์ตับ ไต และเบต้าเซลล์ กลไกการเกิด hyperinsulinism เชื่อว่ามาจาก HNF1A และ HNF4A ที่ผิดปกติ จะควบคุมการแสดงออกของยีนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง กับการหลั่งอินซูลินให้ผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีความ ผิดปกติของยีนทั้งสองชนิดนี้มักเกิดมาตัวโตกว่า อายุครรภ์ hyperinsulinism มักดีขึ้นได้เอง ภาพแสดงขั้นตอนการหลั่งอินซูลินดังนี้ 1) กลูโคสที่ได้จากการสลายคาร์โบไฮเดรตเข้าสู่เบต้าเซลล์ทาง glucose transporter-1 (GLUT1) 2) จากนั้น จะเข้ากระบวนการ glycolysis ได้ pyruvates ซึ่งต่อมาจะสลายเป็น acetyl-CoA และเข้า Krebs หรือ tricarboxylic acid (TCA) cycle 3) ATP ที่ได้จาก Krebs cycle จะท�ำให้สัดส่วน ATP:ADP เพิ่มขึ้นและ 4) ไปยังยั้ง K-ATP channel ให้ปิด 5) ท�ำให้โพแทสเซียม (K) สะสมมากขึ้นในเซลล์และ เกิด depolarization ซึ่งต่อมาจะไป 6) กระตุ้นให้ calcium (Ca) channel เปิดและ Ca ผ่านเข้าสู่เซลล์ 7) Ca ที่เข้ามาจะส่งสัญญาณให้ insulin vesicle เคลื่อนตัวชิดผนังเซลล์เกิด exocytosis และหลั่งอินซูลิน (ดัดแปลงจากภาพในเอกสารอ้างอิงล�ำดับที่ 16) หรือ diffuse form การตรวจด้วยวิธีนี้ยังช่วยระบุต�ำแหน่งของรอยโรคเพื่อ ใช้วางแผนการผ่าตัด 2.2 GLUD118 เป็นยีนที่ก�ำหนดการสร้างเอนไซม์ glutamate dehydrogenase (ภาพที่ 2) ซึ่งท�ำหน้าที่สลาย glutamate ให้ได้ alphaketoglutarate และแอมโมเนีย ซึ่ง alpha-ketoglutarate จะถูกน�ำเข้า Krebs (tricarboxylic acid, TCA) cycle และช่วยในกระบวนการสร้าง ATP จึงเพิ่มอัตราส่วนของ ATP:ADP ส่งผลให้ K-ATP channel ปิดและมีการ หลั่งอินซูลิน ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของเอนไซม์ชนิดนี้จะมี hyperinsulinism ที่มักไม่ค่อยรุนแรงร่วมกับมีระดับแอมโมเนียสูงขึ้นในเลือดไม่มาก (ประมาณ 100-200 µmol/L) จึงมีชื่อเรียกอีกอย่างว่า hyperinsulinism hyperammonemia syndrome นอกจากนี้ hyperinsulinism ชนิดนี้อาจมี อาการแย่ลงหรือเป็นมากขึ้นเมื่อรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง อายุที่ผู้ป่วย รูปที่ 2 ขั้นตอนการหลั่งอินซูลินของเบต้าเซลล์
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 24 ใน 2-3 เดือน เมื่อผู้ป่วยโตขึ้นจะกลายไปเป็นโรคเบาหวานชนิด maturityonset diabetes in the young (MODY) 3 และ 1 ตามล�ำดับ Hyperinsulinism ที่เกิดขึ้นในภายหลัง 1. Insulinoma19 เป็นเนื้องอกของเบต้าเซลล์ที่มักเกิดขึ้นในเด็กที่มี อายุมากกว่า 4 ปีขึ้นไป อุบัติการณ์มีประมาณ 1-4:1,000,000 โดยก้อนเนื้อ งอกที่พบมักเป็นก้อนเดี่ยวขนาดน้อยกว่า 2 ซม. และส่วนใหญ่มักไม่ใช่มะเร็ง ในเด็กร้อยละ 40 ที่เป็น insulinoma เกิดจาก multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) ดังนั้น ในเด็กทุกรายที่เป็น insulinoma จึงควร ส่งตรวจความผิดปกติของยีน MEN1 ด้วยเสมอ อาการของน�้ำตาลต�่ำในเลือด มักเกิดขึ้นเป็นรอบ ๆ เป็นได้ทั้งในขณะอดอาหาร ภายหลังรับประทานอาหาร หรือขณะออกก�ำลังกาย การวินิจฉัยโรคนี้ท�ำได้โดยการส่งตรวจ critical blood sample ร่วมกับการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีของตับอ่อน เช่น MRI, CT scan, ultrasound หรือ 18F-DOPA PET/CT scan เพื่อระบุต�ำแหน่งก้อน และช่วยวางแผนผ่าตัด 2. Hyperinsulinism ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกระเพาะ การผ่าตัด กระเพาะในเด็กที่เป็นสาเหตุให้เกิด hyperinsulinism ได้บ่อย คือ Nissen fundoplication ที่ใช้รักษาโรคกรดไหลย้อน และ gastric bypass ที่ใช้รักษา โรคอ้วน20 ภายหลังการผ่าตัดดังกล่าวจะท�ำให้มีการเคลื่อนตัวของอาหารอย่าง รวดเร็วจากกระเพาะไปยังล�ำไส้เล็กซึ่งจะกระตุ้นการหลั่ง glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ซึ่งต่อมาจะกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน ส่งผลให้เกิดภาวะ น�้ำตาลต�่ำในเลือด20 การรักษา hyperinsulinism การรักษาไม่จ�ำเพาะ 1. การให้สารละลายกลูโคส ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดเป็นภาวะที่ต้อง ให้การรักษาอย่างเร่งด่วน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาท เช่น สับสน ซึม หรือชัก ถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ให้เริ่มการรักษาด้วย 10% dextrose in water (DW) ปริมาณ 2-4 มล./กก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด�ำ หลังจากนั้นให้ การรักษาต่อด้วย 10% DW หยดเข้าหลอดเลือดด�ำด้วย GIR 6-8 มก./กก./นาที และติดตามระดับน�้ำตาลในเลือดใน 15-30 นาทีต่อมา เป้าหมายเพื่อรักษา ระดับน�้ำตาลในเลือดให้มากกว่า 70 มก./ดล.4, 21 หากระดับน�้ำตาลในเลือด ยังคงมีค่าต�่ำแต่ผู้ป่วยไม่มีอาการให้เพิ่ม GIR ครั้งละ 2 มก./กก./นาที ทุก 30-60 นาที เมื่อระดับน�้ำตาลในเลือดเริ่มคงที่แล้วจึงให้เริ่มกินทางปากและ ลดอัตราการให้สารละลายกลูโคสลง ในกรณีที่ต้องให้สารละลายกลูโคสที่มีความ เข้มข้นสูงเกินกว่า 12.5% DW จ�ำเป็นต้องให้ทางสายสวนหลอดเลือดด�ำใหญ่ ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีไม่มีอาการทางระบบประสาทสามารถให้การ รักษาด้วยการกินสารละลายกลูโคสทางปากในขนาด 15-30 กรัม ในเด็กเล็ก อาจให้กินนมแทนได้และติดตามระดับน�้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด การรักษาจ�ำเพาะ 1. Diazoxide22 เป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษา hyperinsulinism มีกลไกการออกฤทธิ์โดยไปจับกับ SUR ส่งผลให้มีการเปิดของ K-ATP channel โพแทสเซียมที่อยู่ในเซลล์จึงเคลื่อนตัวออกนอกเซลล์ท�ำให้ลดการหลั่งอินซูลิน ขนาดยาที่ใช้คือ 5-15 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ผลข้างเคียงของ ยาที่พบบ่อย ได้แก่ ขนขึ้นดก มีการคั่งของสารน�้ำ ในร่างกายและอาจท�ำให้เกิดหัวใจวายได้ ซึ่งป้องกัน ได้โดยการให้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide ร่วมด้วย ผลข้างเคียงอื่น ๆ ที่พบได้แต่น้อย เช่น เม็ดเลือดขาว ต�่ำ ภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง และ ระดับกรดยูริกสูงในเลือด เป็นต้น ในผู้ป่วยที่ตอบ สนองต่อยาดี ก่อนจ�ำหน่ายผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องท�ำการ ทดสอบให้ผู้ป่วยอดอาหารประมาณ 6 - 18 ชั่วโมง (ขึ้นกับอายุของเด็ก) เพื่อให้แน่ใจว่าหากผู้ป่วย ไม่ได้รับนมหรืออาหารตามมื้อจะไม่เกิดอันตราย ผู้ป่วยที่ได้รับ diazoxide ขนาดสูงสุดเป็นระยะ เวลา 5 วัน แล้วระดับน�้ำตาลในเลือดยังผิดปกติ จัดเป็นผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ diazoxide จ�ำเป็น ต้องใช้ยาตัวอื่นหรือได้รับการผ่าตัดตับอ่อน 2. Somatostatin analog เช่น octreotide, lanreotide และ sandostatin LAR ออกฤทธิ์โดยการจับกับ somatostatin receptor บนผิวของเบต้าเซลล์ซึ่งต่อมาจะส่งสัญญาณยับยั้ง การท�ำงานของช่องรับแคลเซียม ส่งผลให้แคลเซียม เคลื่อนตัวผ่านเข้าสู่เบต้าเซลล์ลดลงจึงยับยั้งการ หลั่งอินซูลิน23 ในทางปฏิบัตินิยมให้ octreotide เพื่อช่วยรักษาระดับน�้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติก่อน ท�ำการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ diazoxide ขนาดยาที่ให้คือ 5-25 มคก./กก./วัน แบ่งให้ ทุก 8 ชั่วโมง การใช้ยานี้นิยมให้ในระยะเวลา สั้น ๆ เนื่องจากยามีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ได้แก่ ล�ำไส้ขาดเลือด ตับอักเสบ นิ่วในถุงน�้ำดี ถุงน�้ำดีอักเสบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และกดการ หลั่งฮอร์โมนเจริญเติบโตและไทรอยด์ฮอร์โมน ในปัจจุบันมีการใช้ somatostatin analog เพื่อรักษา hyperinsulinism ในระยะยาวมากขึ้น โดยเฉพาะยา lanreotide และ sandostatin LAR ที่ฉีดเดือนละครั้ง มีงานวิจัยที่พบว่า ยาทั้งสองตัวนี้ มีความปลอดภัย24 ผลข้างเคียงส่วนใหญ่ไม่เป็น อัตรายถึงชีวิต อย่างไรก็ตามจ�ำเป็นต้องมีการศึกษา เพิ่มเติม 3. กลูคากอน เป็นยาที่ช่วยเพิ่มระดับกลูโคส ในเลือดได้อย่างรวดเร็วจึงนิยมใช้เป็นยาช่วยชีวิต ในผู้ป่วยที่มีระดับน�้ำตาลต�่ำในเลือดรุนแรง ขนาด ยาที่ให้คือ 1 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้าม ยานี้ยังสามารถ ให้ทางหลอดเลือดแบบหยดต่อเนื่องในขนาด 1 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนอง ต่อ diazoxide ในขณะที่รอการผ่าตัด25
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 25 4. การผ่าตัด ในผู้ป่วยที่เป็น hyperinsulinism ที่ไม่ตอบสนองต่อ ยา diazoxide และมีพยาธิสภาพแบบ diffuse form จ�ำเป็นต้องผ่าตัด ตับอ่อนเกือบทั้งหมดออก (near total pancreatectomy) หรือตัดออก ประมาณร้อยละ 98 ของตับอ่อนทั้งหมด จากข้อมูลการศึกษาของ Children’s Hospital Philadelphia ในผู้ป่วยเด็กจ�ำนวนประมาณ 200 คนพบว่า หลังผ่าตัดทันทีมีผู้ป่วยจ�ำนวนร้อยละ 31 มีระดับน�้ำตาลในเลือดปกติผู้ป่วย ร้อยละ 20 มีน�้ำตาลสูงในเลือด และร้อยละ 50 ยังคงมีภาวะน�้ำตาลต�่ำ ในเลือดที่ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการอื่นต่อไป26 ภาวะแทรกซ้อนภายหลัง การผ่าตัด เช่น ท่อน�้ำดีบาดเจ็บหรืออุดตัน ล�ำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัมขาดเลือด มีภาวะพร่องน�้ำย่อยจากตับอ่อน เป็นต้น ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของโรค แบบ focal form หรือเป็น insulinoma จะมีการผ่าตัดเฉพาะในบริเวณ ที่มีความผิดปกติออกไป หลังผ่าตัดผู้ป่วยมักมีระดับน�้ำตาลในเลือดกลับ มาเป็นปกติและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ น้อยกว่าการผ่าตัดตับอ่อนเกือบ ทั้งหมดออก เอกสารอ้างอิง 1. Skovrlj R, Marks SD, Rodd C. Frequency and etiology of persistent neonatal hypoglycemia using the more stringent 2015 pediatric endocrine society hypoglycemia guidelines. Paediatr Child Health. 2019;24(4):263-9. 2. Lord K, Radcliffe J, Gallagher PR, Adzick NS, Stanley CA, De León DD. High risk of diabetes and neurobehavioral deficits in individuals with surgically treated hyperinsulinism. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):4133-9. 3. Brown LR. Whipple’s triad: The often-overshadowed legacy of Allen oldfather Whipple. British Journal of Surgery. 2021;108(2):e76-e. 4. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, Harris D, Haymond MW, Hussain K, et al. Recommendations from the pediatric endocrine society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167(2):238-45. 5. Stark J, Simma B, Blassnig-Ezeh A. Incidence of hypoglycemia in newborn infants identified as at risk. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(18):3091-6. 6. Pershad J, Monroe K, Atchison J. Childhood hypoglycemia in an urban emergency department: Epidemiology and a diagnostic approach to the problem. Pediatr Emerg Care. 1998;14(4):268-71. 7. Arnoux JB, Verkarre V, Saint-Martin C, Montravers F, Brassier A, Valayannopoulos V, et al. Congenital hyperinsulinism: Current trends in diagnosis and therapy. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:63. 8. Gerich JE. Physiology of glucose homeostasis. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2000;2(6):345-50. 9. Aronoff SL, Berkowitz K, Shreiner B, Want L. Glucose metabolism and regulation: Beyond insulin and glucagon. Diabetes Spectrum. 2004;17(3):183-90. 10. De Leon DD, Thornton P, Stanley CA, Sperling MA. 7 - hypoglycemia in the newborn and infant. In: Sperling MA, ed. Sperling pediatric endocrinology (fifth edition). Philadelphia: Elsevier; 2021:175-201. 11. Steiner P. Brain fuel utilization in the developing brain. Annals of Nutrition and Metabolism. 2020;75(Suppl. 1):8-18. 12. Pagliara AS, Karl IE, Haymond M, Kipnis DM. Hypoglycemia in infancy and childhood. I. J Pediatr. 1973;82(3):365-79. 13. Steinkrauss LJ. Defense against hypoglycemia: Normal fasting adaptation in children. J Pediatr Nurs. 2021;58:110-1. 14. Ferrara C, Patel P, Becker S, Stanley CA, Kelly A. Biomarkers of insulin for the diagnosis of hyperinsulinemic hypoglycemia in infants and children. J Pediatr. 2016;168:212-9. 15. Zenker M, Mohnike K, Palm K. Syndromic forms of congenital hyperinsulinism. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1013874. 16. Rosenfeld E, Ganguly A, De Leon DD. Congenital hyperinsulinism disorders: Genetic and clinical characteristics. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2019;181(4):682-92. 17. Saint-Martin C, Arnoux JB, de Lonlay P, Bellanné-Chantelot C. KATP channel mutations in congenital hyperinsulinism. Semin Pediatr Surg. 2011;20(1):18-22. 18. Zeng Q, Sang Y-M. Glutamate dehydrogenase hyperinsulinism: Mechanisms, diagnosis, and treatment. Orphanet J Rare Dis. 2023;18(1):21. 19. Melikyan M, Gubaeva D, Shadrina A, Bolmasova A, Kareva M, Tiulpakov A, et al. Insulinoma in childhood: A retrospective review of 22 patients from one referral centre. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1127173. 20. Malik S, Mitchell JE, Steffen K, Engel S, Wiisanen R, Garcia L, et al. Recognition and management of hyperinsulinemic hypoglycemia after bariatric surgery. Obes Res Clin Pract. 2016;10(1):1-14. 21. Yorifuji T, Horikawa R, Hasegawa T, Adachi M, Soneda S, Minagawa M, et al. Clinical practice guidelines for congenital hyperinsulinism. Clin Pediatr Endocrinol. 2017;26(3):127-52. 22. Banerjee I, Salomon-Estebanez M, Shah P, Nicholson J, Cosgrove KE, Dunne MJ. Therapies and outcomes of congenital hyperinsulinism-induced hypoglycaemia. Diabetic Medicine. 2019;36(1):9-21. 23. Haris B, Saraswathi S, Hussain K. Somatostatin analogues for the treatment of hyperinsulinaemic hypoglycaemia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2020;11:2042018820965068. 24. van der Steen I, van Albada Mirjam E, Mohnike K, Christesen Henrik T, Empting S, Salomon-Estebanez M, et al. A multicenter experience with long-acting somatostatin analogues in patients with congenital hyperinsulinism. Horm Res Paediatr. 2017;89(2):82-9. 25. Ackermann AM, Palladino AA. Managing congenital hyperinsulinism: Improving outcomes with a multidisciplinary approach. Res Rep Endocrine Dis. 2015;5:103-17. 26. Adzick NS, De Leon DD, States LJ, Lord K, Bhatti TR, Becker SA, et al. Surgical treatment of congenital hyperinsulinism: Results from 500 pancreatectomies in neonates and children. J Pediatr Surg. 2019;54(1):27-32. สรุป Hyperinsulinism เป็นภาวะที่ท�ำให้น�้ำตาล ต�่ำในเลือดแบบคงอยู่นานที่พบได้บ่อยในเด็ก สาเหตุของภาวะนี้ที่พบได้บ่อยที่สุด คือ ภาวะเครียด ระหว่างและภายหลังการคลอด รองลงมาคือ ความผิดปกติของยีนที่เกี่ยวข้องในกระบวนการหลั่ง อินซูลินโดยเฉพาะยีนที่ควบคุมการสร้าง K-ATP channel ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดถือเป็นภาวะ เร่งด่วนที่ต้องรีบให้การรักษาเนื่องจากส่งผลเสียต่อ สมองและพัฒนาการ ยาที่ใช้ในการรักษาจ�ำเพาะ ล�ำดับแรกในภาวะนี้คือ diazoxide ซึ่งออกฤทธิ์ ยับยั้งการหลั่งอินซูลิน อย่างไรก็ตามมีความผิดปกติ ของ K-ATP channel บางชนิดที่ท�ำให้ผู้ป่วยไม่ ตอบสนองต่อยา diazoxide ซึ่งจ�ำเป็นต้องได้รับ การผ่าตัดตับอ่อน
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 26 ผศ. พญ. สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online DM update Which criteria to diagnosegestational diabetes mellitus? บทน�ำ Gestational diabetes mellitus (GDM) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อน ระหว่างการตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อย โดยพบอุบัติการณ์และความชุกเพิ่มขึ้นทั่วโลก อันเป็นผลจากภาวะอ้วนในหญิงวัยเจริญพันธุ์ และอายุของมารดาขณะตั้งครรภ์ ที่เพิ่มขึ้น ภาวะน�้ำตาลในเลือดสูงขณะตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อน ต่างๆ ทั้งต่อมารดาและทารก ระหว่างการตั้งครรภ์ และระหว่างคลอด และยัง ส่งผลในระยะยาว กล่าวคือ หญิงที่มีประวัติเป็น GDM มีความเสี่ยงต่อการเกิด โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคตสูงกว่าหญิงที่ไม่เป็น GDM ถึง 10 เท่า และส่วน ใหญ่จะเป็นโรคเบาหวานภายใน 5 ปีแรกหลังคลอด(1) นอกจากนี้ บุตรของหญิง ตั้งครรภ์ที่เป็น GDM ยังมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคกลุ่มเมตาบอลิค และโรคอ้วน ในวัยเด็ก (childhood obesity) อีกด้วย จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการคัดกรองเพื่อ ค้นหาผู้เป็น GDM และ ให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม สามารถลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการ ตั้งครรภ์ได้ ค�ำนิยาม โรคเบาหวานที่พบในหญิงตั้งครรภ์แบ่งออก เป็น 2 ชนิด คือ โรคเบาหวานที่พบก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational diabetes) และโรคเบาหวาน ที่พบครั้งแรกหรือเกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ (Hyperglycemia first detected during pregnancy) ซึ่งในบางองค์กรหรือกลุ่มวิชาชีพจะให้ค�ำนิยามของ โรคเบาหวานที่พบครั้งแรกหรือเกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ ว่า Gestational diabetes mellitus (GDM)(2, 3) อย่างไรก็ตาม ในปี พ.ศ. 2553 International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)(4) และ ในปี พ.ศ. 2556 องค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO)(5) ได้ให้นิยามของภาวะน�้ำตาลสูงในช่วง ตั้งครรภ์ (Hyperglycemia in pregnancy) โดย แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1. Overt diabetes mellitus during pregnancy (overt diabetes)(4) หรือ Diabetes mellitus in pregnancy (DIP)(5) โดยใช้เกณฑ์การ วินิจฉัยเดียวกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ (ตารางที่ 1)
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 27 2. Gestational diabetes mellitus (GDM) โดยใช้วิธีการทดสอบและ เกณฑ์การวินิจฉัย (ดังตารางที่ 1 และ 2) เหตุผลของการแยก overt diabetes หรือ DIP ออกจาก GDM นั้น เพื่อสนับสนุนให้เกิดการคัดกรองตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะ อย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง) ทั้งนี้เพื่อค้นหาผู้ที่เป็นเบาหวานตั้งแต่ ก่อนตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย (unrecognized preexisting DM) ซึ่ง ส่วนใหญ่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความชุกเพิ่มขึ้นในหญิงวัยเจริญพันธุ์ อันเป็น ผลจากภาวะอ้วนในประชากร และ มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่แสดงความสัมพันธ์ ของภาวะน�้ำตาลสูงตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับภาวะแทรกซ้อนระหว่าง ตั้งครรภ์(6, 7) ส่วน American Diabetes Association (ADA) ให้ค�ำนิยาม GDM โดยแบ่งตามอายุครรภ์ที่วินิจฉัย กล่าวคือ หากวินิจฉัยเบาหวานในช่วงไตรมาสแรก (ก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์ จะให้การวินิจฉัยเป็น “diabetes complicating pregnancy” หรือ “preexisting diabetes” แต่หากวินิจฉัยหลังจากนั้น จะ ให้การวินิจฉัยว่าเป็น “GDM”(8) เกณฑ์การวินิจฉัย และความเป็นมา การทดสอบ และเกณฑ์การวินิจฉัย GDM ที่ใช้แพร่หลายมี 2 แบบ คือ แบบ 1 ขั้นตอน (1-step strategy) และแบบ 2 ขั้นตอน (2-step strategy) แต่ละวิธีมีความเป็นมา เหตุผลในการก�ำหนดและปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัย ที่แตกต่างกัน ดังนี้ (ตารางที่ 2) 1. 2-step strategy โดยท�ำ 50-g glucose challenge test (GCT) ตามด้วย 100-g oral glucose tolerance test (OGTT) วิธีนี้ได้รับการพัฒนามาจากการศึกษา ของ O’Sullivan และ Mahan ในปี พ.ศ. 2507 ที่ใช้ 100-g OGTT ในการทดสอบ และตรวจเลือด จาก whole blood เกณฑ์การวินิจฉัย GDM ถูกก�ำหนดขึ้นโดยเลือกระดับน�้ำตาลที่จะท�ำให้ได้ ความชุกของ GDM เท่ากับความชุกของโรคเบาหวาน ในประชากรทั่วไป (ร้อยละ 2 ในเวลานั้น) และโอกาส เกิดโรคเบาหวานชนิดที่สองในอนาคต ต่อมาได้มีการเสนอให้ใช้ 50-g GCT ก่อน การท�ำ 100-g OGTT หากผล 50-g GCT ผิดปกติ กล่าวคือ ระดับน�้ำตาลหลังท�ำการทดสอบ 1 ชั่วโมง สูงกว่าเกณฑ์ที่ก�ำหนดจึงจะท�ำ 100-g OGTT ต่อ ทั้งนี้เพื่อลดการท�ำ 100-g OGTT ในรายที่ไม่จ�ำเป็น และมีความเสี่ยงต�่ำ หลังจากนั้นในปี พ.ศ. 2522 National Diabetes Data Group (NDDG) ประเทศ สหรัฐอเมริกาได้เสนอให้ปรับเกณฑ์การวินิจฉัยให้ สอดคล้องกับการเปลี่ยนการตรวจวัดระดับน�้ำตาล ที่แต่เดิมตรวจจาก whole blood เป็นตรวจจาก plasma และ ในปี พ.ศ. 2525 Carpenter และ Coustan ได้แนะน�ำให้ใช้เกณฑ์ค่าน�้ำตาลที่ต�่ำ กว่าเกณฑ์ของ NDDG เนื่องจากมีการเปลี่ยนวิธี การตรวจวัดระดับน�้ำตาลเป็น enzymatic method อันเป็นที่มาของเกณฑ์ที่ใช้ในปัจจุบัน(6) IADPSG(4) WHO(5) ADA(8) Overt diabetes during pregnancy • Fasting glucose ≥126 มก./ดล. • Random glucose ≥200 มก./ดล. • HbA1c ≥6.5% Diabetes mellitus in pregnancy • Fasting glucose ≥126 มก./ดล. • 2-hour glucose หลัง 75-g OGTT ≥200 มก./ดล • Random glucose ≥200 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการของเบาหวาน Type 2 diabetes mellitus* • Fasting glucose ≥126 มก./ดล. • 2-hour glucose หลัง 75-g OGTT ≥200 มก./ดล • Random glucose ≥200 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการของเบาหวาน • HbA1c ≥6.5% GDM (ดูเกณฑ์การวินิจฉัยในตารางที่ 2) ทดสอบ 1 ขั้นตอน โดยใช้ 75-g OGTT ทดสอบ 1 ขั้นตอน โดยใช้ 75-g OGTT ทดสอบ 1 ขั้นตอน โดยใช้ 75-g OGTT หรือ 2 ขั้นตอน โดย 50-g GCT ตามด้วย 100-g OGTT (หาก 50-g GCT ผิดปกติ) ตารางที่ 1 นิยามและเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะน�้ำตาลสูงในหญิงตั้งครรภ์ (Hyperglycemia in pregnancy)(4, 5, 8) ADA, American Diabetes Association; IADPSG, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups; WHO, World Health Organization; GCT, glucose challenge test; OGTT, oral glucose tolerance test *วินิจฉัยในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (ก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์)
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 28 2. 1-step strategy โดยท�ำ 75-g OGTT IADPSG เสนอให้มีการก�ำหนดเกณฑ์การวินิจฉัย GDM โดยอ้างอิงจาก ผลการศึกษา HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)(9) ซึ่งพบความสัมพันธ์แบบเป็นเส้นตรงระหว่างระดับน�้ำตาลขณะอดอาหาร และระดับน�้ำตาลที่ 1 ชั่วโมง และ 2 ชั่วโมงหลังการท�ำ 75 g OGTT กับ ผลลัพธ์ รวมของภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในระหว่างตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก ในครรภ์ (Composite outcomes of large for gestational age, cesarean section, neonatal hypoglycemia และระดับ cord blood C-peptide มากกว่า percentile ที่ 90) IADPSG จึงได้เลือกค่าระดับน�้ำตาลขณะอดอาหาร (92 มก./ดล.) และค่าระดับน�้ำตาลที่ 1 ชั่วโมง (180 มก./ดล.) และ 2 ชั่วโมง (153 มก./ดล.) หลังท�ำ 75-g OGTT ที่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน ระหว่างตั้งครรภ์ เป็น 1.75 เท่าของผู้ที่มีระดับน�้ำตาล (ทั้ง 3 จุด) เท่ากับค่าเฉลี่ย ของประชากรในการศึกษา HAPO เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย โดยหากมีระดับน�้ำตาล สูงกว่าเกณฑ์เพียง 1 ค่า ก็จะให้การวินิจฉัยเป็น GDM(4, 6) เปรียบเทียบข้อดีและข้อด้อยของการตรวจแบบ 1-step และ 2-step(10) ยังเป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวางถึงข้อดีและข้อด้อยของการตรวจทั้ง สองแบบ และยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าแบบใดได้ประโยชน์และคุ้มค่ามากกว่า การตรวจแบบ 1-step มีความไวในการวินิจฉัย GDM มากกว่า เนื่องจาก ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ต�่ำกว่า และให้การวินิจฉัยเมื่อระดับน�้ำตาลเกินเกณฑ์ เพียง 1 ค่า แตกต่างจากแบบ 2-step ซึ่งจะให้การวินิจฉัย GDM เมื่อค่าน�้ำตาล ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป ส่งผลให้อุบัติการณ์ของ GDM เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 5-6 (หากวินิจฉัยด้วยการตรวจแบบ 2-step) เป็นร้อยละ 15-20 หากวินิจฉัยโดยวิธี 1-step(11) ซึ่งจะท�ำให้มีจ�ำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่จะต้องได้รับการดูแลรักษามากขึ้น ข้อมูลจากหลายการศึกษารายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ (ทั้งต่อมารดาและทารก) ในหญิงที่ได้รับการวินิจฉัย GDM โดยวิธี 1-step แต่ หากใช้เกณฑ์การวินิจฉัยแบบ 2-step จะไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น GDM(6, 12) การศึกษา HAPO FUS(13) ติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าร่วมการศึกษา HAPO และ บุตรของหญิงเหล่านั้นเป็นเวลา 11 ปี พบว่า หญิงที่เป็น GDM โดยใช้เกณฑ์ 1-step มีโอกาสเกิดภาวะก่อนเบาหวานและเบาหวานชนิดที่ 2 มากกว่าหญิง ที่ไม่เป็น GDM ถึง 3.4 เท่า และบุตรมีความเสี่ยงของภาวะอ้วนมากกว่าบุตรของ หญิงที่ไม่เป็น GDM ข้อมูลเหล่านี้ช่วยสนับสนุนประโยชน์ของการตรวจแบบ 1-step ในการวินิจฉัย การศึกษาโดย Duran และคณะ(14) ในประเทศสเปน ท�ำการเปรียบเทียบ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ในหญิงที่เป็น GDM 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้รับ การวินิจฉัยด้วยวิธี 2-step (ระหว่างเดือน เม.ย. 2554 ถึง มี.ค. 2555, n=1,750) และ กลุ่มที่สองได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธี 1-step (ระหว่างเดือน เม.ย. 2555 ถึง มี.ค. 2556, n=1,526) พบกว่าอุบัติการณ์ของ GDM ในกลุ่มที่วินิจฉัยด้วย วิธี 1-step มากกว่ากลุ่มที่วินิจฉัยด้วยวิธี 2-step (ร้อยละ 35.6 ในกลุ่ม 1-step และ ร้อยละ 10.6 ในกลุ่ม 2-step) แต่พบกว่าภาวะแทรกซ้อนระหว่าง ตั้งครรภ์ (ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์ การคลอด ก่อนก�ำหนด การคลอดโดยการผ่าคลอด ทารก ตัวใหญ่ หรือ เล็กกว่าอายุครรภ์ และการเข้ารักษาตัว neonatal ICU) ในกลุ่ม 1-step น้อยกว่ากลุ่ม 2-step อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ยังพบว่า การวินิจฉัย GDM ด้วยวิธี 1-step และให้การรักษา ที่เหมาะสม สามารถประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษา ภาวะแทรกซ้อนได้กว่า 14,000 ยูโรต่อหญิง 100 คน เมื่อเปรียบเทียบกับการวินิจฉัยด้วยวิธี 2-step ซึ่ง จะมีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์มากกว่า อย่างไรก็ตามการศึกษานี้มีข้อด้อยคือเป็นการศึกษา ขนาดเล็กในสถาบันเดียว และ เป็น observational study ที่การวินิจฉัย GDM ทั้ง 2 วิธี ท�ำใน ประชากรคนละช่วงเวลากันจึงอาจจะไม่สามารถ น�ำมาเปรียบเทียบกันได้โดยตรง ต่อมาได้มีการศึกษา ScreenR2GDM(15) ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ pragmatic randomized controlled trial (pragmatic RCT) ที่ต้องการ เปรียบเทียบภาวะแทรกซ้อน (perinatal outcome) ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัย GDM ด้วยวิธี 1-step กับ วิธี 2-step โดยได้ท�ำการคัดเลือกหญิง ที่ตั้งครรภ์จ�ำนวน 23,792 คน และท�ำการแบ่งเป็น 2 กลุ่มโดยการสุ่ม คือ กลุ่มที่ได้รับมอบหมายให้คัด กรอง GDM ด้วย วิธี 1-step และ วิธี 2-step (ประชากร ประมาณ 12,000 คนในแต่ละกลุ่ม) และท�ำ การเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ระหว่าง 2 กลุ่ม ผลการศึกษาพบว่าผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ ในทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างกัน ด้วยเหตุนี้ US National Institute of Health (NIH) จึงสนับสนุน การตรวจแบบ 2-step มากกว่า 1-step เพราะ นอกจากจะไม่มีความแตกต่างระหว่างภาวะแทรกซ้อน แล้วในทั้งสองกลุ่มแล้ว การตรวจแบบ 1-step จะ ท�ำให้มีหญิงตั้งครรภ์ได้รับการวินิจฉัยเป็น GDM จ�ำนวนมากและอาจท�ำให้เกิดการรักษามากเกิน ความจ�ำเป็นและไม่คุ้มค่า(16) แต่ในการศึกษานี้พบ ข้อจ�ำกัดหลายประการ กล่าวคือ เป็นการศึกษา
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 29 1-step 2-step วิธีการ 75-g 2-hour OGTT 50-g GCT หากผิดปกติ ให้ทดสอบต่อด้วย 100-g 3-hourOGTT เกณฑ์การวินิจฉัย Fasting glucose ≥ 92 มก./ดล. 1-hour glucose ≥180 มก./ดล. 2-hour glucose ≥153 มก./ดล. 50-g GCT - 1 hour glucose ≥ 140 มก./ดล. 100-g OGTT Carpenter and Coustan NDDG Fasting glucose 1-hour glucose 2-hour glucose 3-hour glucose ≥ 92 มก./ดล. ≥180 มก./ดล. ≥155 มก./ดล. ≥140 มก./ดล. ≥ 105 มก./ดล. ≥190 มก./ดล. ≥165 มก./ดล. ≥145 มก./ดล. วินิจฉัยเมื่อค่าผิดปกติ ตั้งแต่ 1 ค่าขึ้นไป 100-g OGTT ตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป องค์กรหรือ สมาคมวิชาชีพที่ใช้ IADPSG, WHO, ADA, Thai ACOG, NIH, ADA, Thai เหตุผล/ที่มาในการก�ำหนด เกณฑ์วินิจฉัย ความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวาน ของมารดาในอนาคต ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ตารางที่ 2 วิธีการและเกณฑ์การวินิจฉัย Gestational Diabetes(3-6, 8) ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA, American Diabetes Association; IADPSG, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups; NIH, National Institute of Health; WHO, World Health Organization; GCT, glucose challenge test; OGTT, oral glucose tolerance test; หมายเหตุ GCT ไม่ต้องงดอาหาร ส่วน OGTT งดอาหาร 8-12 ชั่วโมง ตารางโดย สิรินาถ สิรินทร์วราวงศ์ แบบ pragmatic ดังนั้นแพทย์ผู้ดูแลสามารถเลือกวิธีการคัดกรองที่ไม่ตรง กับกลุ่มที่ผู้เข้าร่วมวิจัยได้รับการจัดไว้ กล่าวคือ กลุ่มที่ถูกจัดให้คัดกรองด้วยวิธี 1-step มีถึงร้อยละ 66 ที่คัดกรองด้วยวิธี 2-step แทน นอกจากนี้ยังพบว่า หญิงที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม 1-step และตรวจพบว่าเป็น GDM ร้อยละ 40 มี fasting glucose สูงเพียงค่าเดียว (> 92 มก./ดล.) และ กว่าครึ่งหนึ่งของหญิงเหล่านี้มี ระดับ fasting glucose อยู่ระหว่าง 92-94 มก./ดล. ซึ่งต�่ำกว่า target ของ fasting glucose ในการรักษา GDM (<95 มก./ดล.) ดังนั้น จึงอาจแปลผล การศึกษานี้ได้ว่า การรักษา mild GDM (หมายความถึง GDM ที่วินิจฉัยด้วย วิธี 1-step) ไม่มีประโยชน์เหนือกว่าการวินิจฉัยแบบ 2-step เนื่องจากอุบัติการณ์ ของภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน หรือแท้จริงแล้วเป้าหมายระดับ fasting glucose ควรต�่ำกว่า 95 มก/ดล. อายุครรภ์ที่ควรได้รับการตรวจคัดกรอง เดิมการตรวจคัดกรองแนะน�ำให้ท�ำในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เมื่ออายุครรภ์ 24 - 28 สัปดาห์ โดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยแบบ 1-step หรือ 2-step แต่ในปัจจุบัน แนวทางเวชปฏิบัติของสถาบันและองค์กรต่างๆ แนะน�ำให้เริ่มคัดกรองตั้งแต่ เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงของเบาหวานชนิดที่ 2(3, 8) เพื่อให้การวินิจฉัย และลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ต่อมารดาและทารก ในที่นี้ขอยกตัวอย่างการ คัดกรองที่แนะน�ำโดย ADA และสมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทย ADA(8) แนะน�ำให้คัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ ทุกราย ก่อนอายุครรภ์ 15 สัปดาห์ เพื่อค้นหา undiagnosed preexisting DM โดยใช้เกณฑ์การ วินิจฉัยเช่นเดียวกับคนที่ไม่ตั้งครรภ์ หากผลการ คัดกรองเป็นลบ ให้ท�ำการคัดกรอง GDM เมื่ออายุ ครรภ์ 24-28 สัปดาห์ (โดยใช้วิธีและการแปลผล ตามตารางที่ 2) ส่วนสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย(3) แนะน�ำให้ท�ำการคัดกรอง ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก (ยกเว้นหญิงที่มีความเสี่ยง ต�่ำมาก ได้แก่ อายุน้อยกว่า 25 ปี น�้ำหนักตัว ก่อนการตั้งครรภ์ปกติ และ ไม่มีประวัติโรคเบาหวาน ในครอบครัว และ ไม่เคยมีประวัติการตั้งครรภ์ ผิดปกติมาก่อน) โดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ Carpenter and Coustan หรือ IDF
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 30 การคัดกรองแบบ 2-step โดยใช้เกณฑ์ของ Carpenter and Coustan หากผลการคัดกรองเมื่อฝากครรภ์ครั้งแรกเป็นลบ หรือ เป็นกลุ่มที่ความเสี่ยง ต�่ำมาก (ซึ่งไม่ได้คัดกรองเมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก) ให้ท�ำการคัดกรองอีกครั้ง เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ส่วนการคัดกรองโดยใช้เกณฑ์ของ IDF(2) ให้ ตรวจ fasting glucose หรือ HbA1c หาก fasting glucose≥ 92 มก./ดล. หรือ HbA1c ≥ 6.5% สามารถวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ทันที แต่ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ ให้ท�ำการคัดกรองโดย 75-g OGTT เมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ และให้การวินิจฉัยตามเกณฑ์ของ IASDPG (1-step) บทสรุป Gestational diabetes mellitus สัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อน ต่อมารดาและทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว จึงแนะน�ำให้ตรวจคัดกรอง ตั้งแต่แรกตั้งครรภ์โดยเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อค้นหาผู้ที่มีน�้ำตาล เอกสารอ้างอิง 1. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2020;369:m1361. 2. Group IDFW. Global guideline on pregnancy and diabetes. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2009. 3. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน 2560. Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017. 2017. 4. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82. 5. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: a World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63. 6. Sweeting A, Wong J, Murphy HR, Ross GP. A Clinical Update on Gestational Diabetes Mellitus. Endocr Rev. 2022;43(5):763-93. 7. Li M, Hinkle SN, Grantz KL, Kim S, Grewal J, Grobman WA, et al. Glycaemic status during pregnancy and longitudinal measures of fetal growth in a multi-racial US population: a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4):292-300. 8. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S19-s40. 9. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002. 10. McIntyre HD, Sacks DA, Barbour LA, Feig DS, Catalano PM, Damm P, et al. Issues With the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Early Pregnancy. Diabetes Care. 2016;39(1):53-4. 11. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE, et al. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Diabetes Care. 2012;35(3):526-8. 12. Hung TH, Hsieh TT. The effects of implementing the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria for diagnosing gestational diabetes on maternal and neonatal outcomes. PLoS One. 2015;10(3):e0122261. 13. Lowe WL, Jr., Scholtens DM, Kuang A, Linder B, Lawrence JM, Lebenthal Y, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Gestational Diabetes Mellitus and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care. 2019;42(3):372-80. 14. Duran A, Sáenz S, Torrejón MJ, Bordiú E, Del Valle L, Galindo M, et al. Introduction of IADPSG criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus results in improved pregnancy outcomes at a lower cost in a large cohort of pregnant women: the St. Carlos Gestational Diabetes Study. Diabetes Care. 2014;37(9):2442-50. 15. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, et al. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N Engl J Med. 2021;384(10):895-904. 16. Vandorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, Grobman WA, Guise JM, Mercer BM, et al. NIH consensus development conference: diagnosing gestational diabetes mellitus. NIH Consens State Sci Statements. 2013;29(1):1-31. ในเลือดสูง และให้การรักษาที่เหมาะสม ซึ่งสามารถ ลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารกได้ ส�ำหรับวิธีการคัดกรอง ระหว่างวิธี 1-step และ 2-step ยังเป็นที่ถกเถียงกันว่าวิธีใดเหมาะสม และมีประโยชน์ในทางคลินิกมากกว่า ดังนั้น แพทย์ และทีมผู้ดูแลควรเลือกวิธีการคัดกรองที่เหมาะสม กับบริบทและทรัพยากรของแต่ละสถาบันหรือ สถานพยาบาล การรักษาประกอบไปด้วยการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมชีวิต และการใช้ยาอินซูลินในรายที่มี ข้อบ่งชี้ หลังคลอดหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น GDM ทุกราย ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานชนิดที่ 2
หมายถึง การใช้ความรู้ด้านโภชนาการในการรักษาโรค ผ่านการให้ค�ำปรึกษาด้านโภชนาการ และ/หรือการให้ โภชนบ�ำบัด ซึ่งท�ำได้โดยนักโภชนาการ นักก�ำหนดอาหาร และ/หรือแพทย์ ขึ้นกับความซับซ้อนของโรคหลัก โรคร่วม และปัญหาด้านโภชนาการที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสภาพผู้ป่วย ความสนใจ และความสามารถในการเรียนรู้ การให้ ค�ำแนะน�ำโดยนักก�ำหนดอาหารหรือนักโภชนาการที่มีประสบการณ์ สามารถลด A1C ได้ประมาณ 1-1.9% ในผู้ป่วย เบาหวานชนิดที่ 1 และ 0.3-2% ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยควรให้ค�ำปรึกษาเป็นรายบุคคลทันที ที่วินิจฉัยโรค และทบทวนเป็นระยะเมื่ออาการควบคุมไม่เป็นไปตามเป้าหมาย หรืออย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง จุดประสงค์ของการให้ค�ำปรึกษา ด้านโภชนาการในผู้ป่วยเบาหวาน โภชนบ�ำบัดทางการแพทย์ หรือ Medical Nutrition Therapy (MNT) (Nutrition Part) Clinical Practice Guideline for Diabetes 2023 ผู้เรียบเรียง พญ. สุภัทรา จงศิริกุล อายุรแพทย์โรคต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช Key Highlights เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเลือกกินอาหารหลากหลายที่มีคุณค่าทางโภชนาการ และเป็นไปตามรูปแบบการบริโภค (dietary patterns) เพื่อสุขภาพที่มีหลักฐาน เชิงประจักษ์ สัดส่วนของสารอาหารได้สมดุลในปริมาณที่พอเหมาะ เพื่อให้ บรรลุเป้าหมายของการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด ความดันโลหิต และน�้ำหนักตัว รวมทั้งป้องกันโรคแทรกซ้อนเบาหวาน ปรับแนวทางการกินอาหารให้เหมาะกับความต้องการและแบบแผนการ บริโภคอาหารของแต่ละบุคคล โดยอิงอาหารประจ�ำถิ่น ความชอบ ค่านิยม การเข้าถึงอาหาร และความเคยชินของแต่ละบุคคลเพื่อให้สามารถปฏิบัติ ได้จริงในระยะยาว ให้ผู้ป่วยเห็นถึงประโยชน์และผลเสียของอาหารที่จะเลือกกิน โดยเน้นที่รูปแบบ อาหารโดยรวมมากกว่าเน้นที่อาหารหรือสารอาหารชนิดใดชนิดหนึ่ง เพื่อให้ผู้ป่วย สามารถน�ำไปปรับเลือกรายการอาหารในแต่ละวันได้ด้วยความพอใจ ไม่รู้สึกว่า บีบบังคับ และปฏิบัติได้อย่างต่อเนื่อง For Healthcare Professional Only TH.2023.42549.GLU.1 (v1.0) @ 2023 Abbott 1 2 3
ไม่มีข้อก�ำหนดแน่นอนส�ำหรับสัดส่วนพลังงาน ในการ ป้องกันหรือควบคุมเบาหวานว่าควรเป็นเท่าใด แต่ เบื้องต้นตามการอ้างอิงส�ำหรับคนไทย พ.ศ. 2563 ร้อยละ การกระจายพลังงานที่เหมาะสมของคาร์โบไฮเดรต: โปรตีน:ไขมัน คือ 45-65:10-15:20-35 แนะน�ำเป็น คาร์โบไฮเดรตที่มีค่าดัชนีน�้ำตาลต�่ำ นอกจากนี้ สามารถใช้แนวทางของกรมอนามัย คือ สูตรเมนูอาหาร 2:1:1 โดยแบ่งจานแบนขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 9 นิ้ว ออกเป็น 4 ส่วนเท่ากัน 2 ส่วนเป็นผักหลากสีอย่างน้อย 2 ชนิด อีก 1 ส่วนเป็นข้าว แป้ง และอีก 1 ส่วนเป็นโปรตีน โดยเน้นเนื้อสัตว์ไม่ติดมันและเนื้อปลา ทุกมื้อสามารถ กินผลไม้สดได้ปริมาณ 1 ส่วน รูปแบบการบริโภคที่ช่วยควบคุมโรคเบาหวานได้ใน ระยะยาว มีหลายแบบ เช่น เมดิเตอร์เรเนียน แดช (แม้เป็น รูปแบบที่มีคาร์โบไฮเดรตสูงร้อยละ 45-65 ของพลังงานรวม แต่เน้น GI ต�่ำ) อาหารมังสวิรัติ เป็นต้น เป็นรูปแบบที่เน้น ผักใบ ลดการบริโภคน�้ำตาล และธัญชาติขัดสี เน้นอาหาร ไม่ผ่านการแปรรูป การกระจายของสารอาหารหลัก และรูปแบบการบริโภค แนวทางการบริโภคเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด คือ เน้นผัก ผลไม้ ธัญชาติไม่ขัดสี ถั่ว และเมล็ดพืช ปลา ส�ำหรับไขมันแนะน�ำไขมันไม่อิ่มตัว และหลีกเลี่ยงไขมันทรานส์ หลีกเลี่ยงอาหารที่มี คอเลสเตอรอลสูง เนื้อสัตว์แปรรูป เครื่องดื่มที่มีน�้ำตาล และลดการบริโภคโซเดียม ไม่แนะน�ำให้บริโภคอาหารคาร์โบไฮเดรตต�่ำมากหรือ สูงมากในระยะยาว เนื่องจากสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต ทุกสาเหตุจากโรคหัวใจและหลอดเลือด และจากโรคมะเร็ง 1 2 ขาว แปง ผัก 1 เนื้อสัตว การลดน�้ ำหนักมีความจ�ำเป็นเพื่อลดภาวะ ดื้ออินซูลิน โดยมีหลักปฏิบัติ ดังนี้ คงรูปแบบบริโภคอาหารให้ครบหมวดหมู่และสมดุล แต่ลดปริมาณพลังงานรวม ลงจากเดิม 500-1,000 กิโลแคลอรี/วัน จะช่วยให้น�้ำหนักลดลงประมาณ 0.5-1 กิโลกรัม/สัปดาห์ ร่วมกับเพิ่มกิจกรรมทางกายอย่างสม�่ำเสมอจน ลดน�้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 7 ของน�้ำหนักตั้งต้นส�ำหรับกลุ่มเสี่ยงหรือ อย่างน้อยร้อยละ 5 ของน�้ำหนักตั้งต้นส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวาน For Healthcare Professional Only TH.2023.42549.GLU.1 (v1.0) @ 2023 Abbott
ค่า GI ของคาร์โบไฮเดรตที่บริโภค (เลือกบริโภคอาหาร ที่มี GI ต�่ำ) และปริมาณอินซูลินที่ใช้ เป็นปัจจัยหลักที่ มีผลต่อการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดและควร น�ำมาพิจารณาในการก�ำหนดอาหาร เน้นการบริโภคคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ผัก ธัญชาติ ถั่ว ผลไม้ และนมจืดไขมันต�่ำเป็นประจ�ำ การนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตและการใช้อาหาร แลกเปลี่ยน เป็นกุญแจส�ำคัญในการควบคุมระดับ น�้ำตาลในเลือด จ�ำกัดปริมาณไขมันอิ่มตัวไม่เกินร้อยละ 7 ของ พลังงานรวม โดยให้แทนด้วยไขมันไม่อิ่มตัวหลาย ต�ำแหน่ง (ร้อยละ 6-11 ของพลังงานทั้งหมด) และ ไขมันไม่อิ่มตัว 1 ต�ำแหน่ง จ�ำกัดไขมันทรานส์ไม่เกินร้อยละ 1 ของพลังงานรวม ต่อวัน ไขมันทรานส์พบมากในมาการีน เนยขาวและ อาหารอบกรอบ กินอาหารที่อุดมด้วยไขมันไม่อิ่มตัวหลายต�ำแหน่ง กรดไขมันโอเมก้า 3 เป็นประจ�ำ : Eicosapentaenoic Acid (EPA) และ Docosahexaenoic (DHA) จากปลาที่มีไขมันสูง ได้แก่ ปลาทะเลน�้ำลึก รายละเอียดสารอาหารหลัก คาร์โบไฮเดรต ไขมัน เลือกอาหารที่มี GI ต�่ำ เพื่อช่วยควบคุมระดับน�้ำตาล และคอเลสเตอรอลในเลือด การบริโภคอาหาร glycemic load ต�่ำร่วมด้วย อาจได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น ปริมาณน�้ำตาล (น�้ำตาลทรายและอื่นๆ เช่น น�้ำผึ้ง น�้ำเชื่อม/น�้ำหวาน) ทั้งวันไม่เกินร้อยละ 5 ของพลังรวม (ไม่เกินวันละ 6 ช้อนชา) หลีกเลี่ยง/จ�ำกัดเครื่องดื่ม ที่มีน�้ำตาลเป็นส่วนประกอบ รวมถึงน�้ำผลไม้บรรจุ ที่มีปริมาณน�้ำตาลสูง เน้นบริโภคอาหารที่มีใยอาหารสูง เช่น ธัญชาติไม่ผ่าน การขัดสี ถั่วเมล็ดแห้งและเมล็ดพืช ผัก ผลไม้ ปลาไทย เช่น ปลาดุก ปลาสวาย ปลาช่อน ปลานิล ปลากราย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ประมาณ 170-225 กรัม/สัปดาห์ Alpha-Linolenic Acid (ALA) จากพืช ได้แก่ ถั่ว งา เมล็ดเจีย เมล็ดแฟล็กซ์ เป็นต้น การกินโอเมก้า-3 ในรูปแบบผลิตภัณฑ์เสริมอาหารไม่ช่วย ลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด โปรตีน ควรบริโภคโปรตีนร้อยละ 10-15 ของพลังงานทั้งหมด หรืออย่างน้อย วันละ 1 กรัม/กิโลกรัม ผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องการลดน�้ำหนักซึ่งต้องลดพลังงานจากอาหาร ควรลด ปริมาณคาร์โบไฮเดรตและไขมัน แต่ให้คงปริมาณโปรตีนไว้เช่นเดิม ดังนั้น สัดส่วนพลังงานโปรตีนจะสูงขึ้นประมาณร้อยละ 20 ของพลังงาน ที่ได้รับต่อวัน For Healthcare Professional Only TH.2023.42549.GLU.1 (v1.0) @ 2023 Abbott
- Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. J Acad Nutr Diet. 2017;117(10):1659-1679. - ส�ำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจ�ำวันส�ำหรับคนไทย พ.ศ. 2563 [Internet]. Available from: http://nutrition.anamia.mopg.go.th/images/dri2563.pdf. - Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2082-2090. - Liu D, Huang Y, Huang C, et al. Calorie Restriction with or without Time-Restricted Eating in Weight Loss. N Engl J Med. 2022;386(16):1495-1504. - Papamichou D, Panagiotakos DB, Itsiopoulos C. Dietary patterns and management of type 2 diabetes: A systematic review of randomised clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019;29(6):531-543. - Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140(11):e596-e646. - Brown B, Roehl K, Betz M. Enteral nutrition formula selection: current evidence and implications for practice. Nutr Clin Pract. 2015;30(1):72-85. - Ojo O, Weldon SM, Thompson T, Crockett R, Wang XH. The Effect of Diabetes-Specific Enteral Nutrition Formula on Cardiometabolic Parameters in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Nutrients. 2019;11. ในผู้ป่วยเบาหวานสามารถใช้อาหารทางการแพทย์สูตรเฉพาะโรคเบาหวาน เป็นอาหารทางเลือกในการ ช่วยควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด โดยผู้ที่มีภาวะทุพโภชนาการสามารถดื่มเสริมจากมื้ออาหารปกติ ส่วนในผู้ป่วย ที่มีภาวะน�้ำหนักเกินหรือโรคอ้วนร่วมด้วย อาจดื่มทดแทนมื้ออาหาร (meal replacement therapy) ทั้งนี้ควรใช้ภายใต้ ค�ำแนะน�ำของแพทย์ นักก�ำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ อาหารทางการแพทย์สูตรเฉพาะโรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังระยะ 3b-5 (eGFR <45 มิลลิลิตร ต่อนาที/1.73 ตารางเมตร) ที่ยังไม่ได้รับการบ�ำบัด ทดแทนไตควรได้รับโปรตีนประมาณ 0.6-0.8 กรัม/กิโลกรัม น�้ำหนักอุดมคติ/วัน โดยแนะน�ำให้ปริมาณโปรตีนมากกว่า ร้อยละ 50 เป็นโปรตีนคุณภาพสูง (โปรตีนที่มีกรดอะมิโน ครบถ้วน เช่น เนื้อสัตว์ไขมันต�่ำ ไข่ เป็นต้น) ผู้ป่วยที่ต้องการลดน�้ำหนัก ด้วยการจ�ำกัดคาร์โบไฮเดรต แนะน�ำบริโภคโปรตีน 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม/วัน เพื่อรักษามวลกล้ามเนื้อ ในช่วงลดน�้ำหนัก ผู้ป่วยเบาหวานร่วมกับโรคไต เรื้อรัง ไม่ว่าระยะใด ที่ยังไม่ได้ รับการบ�ำบัดทดแทนไตไม่ควร ได้รับโปรตีนมากเกิน 1.3 กรัม/ กิโลกรัม น�้ำหนักอุดมคติ/วัน References *อาหารทางการแพทย์ต้องใช้ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์
31 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 Expert interview ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com Read online ศ. นพ. สุทธิพงศ์ วัชรสินธุ กุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย อดีตคณบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ “บางคน ประนีประนอมแล้วงานไม่เดิน เพราะไม่กล้าตัดสินใจ แต่ส�ำหรับผมถ้าทุกอย่างพร้อม ผมสามารถตัดสินใจได้” แรงบันดาลใจในการเลือกเรียน แพทย์ โดยเฉพาะสาขาต่อมไร้ท่อ ผมจบมัธยมที่โรงเรียนสวนกุหลาบวิทยาลัย ตอนเรียนแรกๆ ไม่ได้ชอบชีววิทยาแค่เรียนได้ แต่ได้แรงผลักดันจากคุณพ่อคุณแม่ โดยท่านพูด อยู่เสมอว่า อยากให้ท�ำอาชีพที่สามารถท�ำเพื่อ ส่วนรวมได้ ไม่ได้ท�ำเพื่อตัวเองอย่างเดียว ส่วนตัวก็ เห็นว่าแพทย์เป็นอาชีพที่มั่นคง ท้ายสุดจึงตัดสินใจ สอบเข้าเรียนที่คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย หลังจากเรียนจบ ได้ไปใช้ทุนที่ โรงพยาบาลภูมิพล ก่อนหน้านั้นก็เริ่มสนใจทาง ด้านกุมารเวชศาสตร์แล้ว เพราะผมรู้สึกว่าถูก โฉลกกับเด็ก ตอนใช้ทุนได้มีโอกาสไปอยู่กอง กุมารเวชกรรม ก็คิดว่าใช่สิ่งที่เราต้องการ หลังจาก นั้นก็ไปเรียนเฉพาะทาง จบ MRCP สาขากุมาร เวชศาสตร์ที่อังกฤษ หลังจากเรียนพื้นฐานแล้ว ก็ต้องเลือกว่า เราจะเป็นหมอเด็กที่เชี่ยวชาญทางด้านไหน พอดี ช่วง 3 เดือนสุดท้ายผมได้อยู่กับครูที่เป็นหมอ ต่อมไร้ท่อเด็ก ชื่อ Dr. David Grant อยู่ที่ Great Ormond Street Hospital ครูจะสอนผมแบบ learning by doing เช่น ครั้งหนึ่งครูนัดสอนผม อ่านฟิล์ม พอไปถึงเห็นฟิล์มกับกล่องดูฟิล์ม ไม่เห็น
32 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 มีใครสอนเลย วันรุ่งขึ้นผมก็ไปบอกว่าไม่ได้เรียนอะไรเพราะไม่เจอใคร ครู บอกว่านั่นแหละให้อ่านเองดูเอง ถ้ามีปัญหาสงสัยก็ค่อยไปคุยกับเขา เขาสอน ให้เรารู้จักค้นคว้าด้วยตัวเอง ผมจึงเกิดความประทับใจในระบบการเรียน การสอน รวมถึงตัวครูผู้สอน จึงตัดสินใจเรียนสาขาต่อมไร้ท่อเด็ก สิ่งที่รู้สึกภูมิใจมากที่สุด ในช่วงเวลาที่ผ่านมา ผมขอตอบสัก 4 เรื่อง เรื่องแรกคือ ผมรู้สึกภูมิใจที่ตั้งแต่เป็นแพทย์ใช้ทุน ต่อเนื่องจนมาเป็นผู้บริหารจนเกษียณอายุราชการ ผมท�ำงานทุกวันโดยที่ไม่มี ความเบื่อหน่าย หรือไม่มีวันไหนที่ผมไม่อยากมาท�ำงานเลย ผมมีความสุขที่ได้ มาท�ำงานจนถึงปัจจุบัน เรื่องที่สองคือ การได้เป็นอาจารย์แพทย์ การได้มีโอกาสสอนนิสิตแพทย์ สอน Resident การท�ำงานวิจัยที่เอามาตอบโจทย์การเรียนกับลูกศิษย์ ได้เห็น ลูกศิษย์ที่เราสร้างเติบโตในที่ต่างๆ เรื่องที่สาม การได้เป็นผู้บริหารและท�ำพันธกิจที่ตั้งใจได้ส�ำเร็จ โดยเฉพาะ การพัฒนาหลักสูตรที่เป็น International program คือ Chula Medical International Program ( CUMedi) รวมถึงการท�ำ School of global health เพื่อยกระดับให้แพทย์ไทยมีความเป็นนานาชาติสามารถท�ำงานกับต่างชาติ มีความหลากหลายสามารถท�ำงานกับวิชาชีพอื่น ๆ ได้มากขึ้น ก็ภูมิใจในหลักสูตร ที่ได้ท�ำ เรื่องที่สี่คือ การพาองค์กรผ่านโควิด 19 มาได้ โดยช่วงโควิด 19 ที่ผ่านมา เราได้มีส่วนประคับประคองคนขององค์กรทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล ทุกคนในองค์กรผ่านวิกฤตนั้นมาได้ แน่นอนเราไม่ได้ท�ำคนเดียว ต้องมี National policy หรือมีปัจจัยอย่างอื่นช่วย แต่ก็ภูมิใจที่เรามีส่วนท�ำให้องค์กรผ่านวิกฤต มาได้ ปัจจัยที่น�ำไปสู่ความส�ำเร็จ ปัจจัยแรก ผมคิดว่าผมเป็นคนประนีประนอม และกล้าตัดสินใจเมื่อถึงเวลา ข้อดีของการประนี- ประนอม คือ การรับฟังความเห็นทุกคน ส่วนข้อเสีย คือ อาจไม่กล้าตัดสินใจ แต่ส�ำหรับผมเมื่อทุกอย่าง พร้อม ผมสามารถตัดสินใจได้เลย โดยผมจะบอก เสมอว่า ในการตัดสินใจนั้น ไม่มีใครได้ทั้งหมดและ ก็ไม่มีใครเสียทั้งหมด ปัจจัยที่สอง ผมคิดว่าผมเป็นคนที่สื่อสาร เรื่องยากให้เข้าใจง่ายได้ โดยดูจากการที่ลูกศิษย์ มาพูดให้ฟังบ่อยๆ ว่าบางวิชาเหมือนจะยาก แต่ เรียนกับอาจารย์แล้วเข้าใจง่าย ประกอบกับผมได้ รับรางวัลเรื่องการเรียนการสอนในระดับดีเด่น จากจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย แล้วก็ไปได้รับรางวัล Teaching award จาก Asia Pacific Pediatric Endocrine Society (APPES) จึงคิดว่าใช่ กว่าจะถึงวันที่ประสบความส�ำเร็จ เจออุปสรรคอะไรบ้าง แล้วเอาชนะ อย่างไร ผมขอยกตัวอย่างสัก 2 เรื่อง ตอนที่เป็น ทีมบริหารโรงพยาบาล ผมก็คิดอยากจะท�ำหลาย อย่าง เช่น การที่เรามีเครือข่ายของโรงพยาบาล มี Satellite clinic แต่เรายังไม่มีระบบที่จะท�ำให้ การท�ำงานเป็นแบบเครือข่ายได้ ด้วยข้อจ�ำกัดของ ก�ำลังคนและภาระงาน ระบบเครือข่ายจึงยังไม่ เกิดขึ้น ผมก็ท�ำได้แค่เป็นโจทย์ไว้ส�ำหรับให้คน ท�ำงานในชุดถัดไปได้เอาไปคิดต่อ อีกเรื่องก็คือ การท�ำหลักสูตรนานาชาติ CUMedi ซึ่งกว่าจะส�ำเร็จไม่ใช่เรื่องง่าย ก็ต้อง ค่อยๆ แก้ไขกันไปทีละเรื่อง ทั้งคน ระบบงาน สถานที่ ตัวหลักสูตร การขออนุญาตต่าง ๆ จ�ำได้ว่า ตอนเริ่มผมก็สื่อสารกับทีมงานว่า ถ้าเป็นเป้าหมาย สูงสุดที่ทีมงานอยากจะให้เกิดแล้ว ไม่ต้องรอให้ พร้อม 100% หรอก ถ้าพร้อมสัก 60-70 เปอร์เซ็นต์ ก็ท�ำได้แล้ว ถ้ามีปัญหาก็ค่อยๆ แก้ ท�ำไปแก้ไป
33 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 “ผมไม่ชอบความเป็นพรรคพวก และการล็อบบี้ ผมมีความคิดว่า คนเราจะไปถึงจุดไหนได้ต้องให้ คนอื่นเห็นว่า เรามีความเหมาะสม” ไม่อย่างนั้นไม่ส�ำเร็จ ทีมงานก็พยายามฝ่าฟันอุปสรรคกันมาเรื่อยๆ จ�ำได้ว่า ที่ผมเป็นห่วงมากที่สุดคือ ตอนเข้าแพทยสภาพิจารณา ซึ่งเป็นด่านสุดท้าย ที่เราต้องไปตอบค�ำถามร่วมกับทีมวิชาการ ปรากฏว่าค�ำถามน้อยมาก ทุกคน เห็นด้วยและยังถามผมกลับด้วยว่า ท�ำไมเรารับต่างชาติแค่ 10 เปอร์เซ็นต์ ไม่รับมากกว่านั้น ผมคิดว่ามีหลายปัจจัยที่แพทยสภาเห็นด้วยคือ ความเป็น นานาชาติของบ้านเรามันเปลี่ยนไป เรายอมรับนานาชาติมากขึ้น ใครคือบุคคลที่เป็นตัวอย่างในการด�ำเนินชีวิต หรือการท�ำงาน ท่านแรกคือ รศ. พญ.สุมาลี ศรีวัฒนา ท่านเป็นอาจารย์ต่อมไร้ท่อเด็ก ผมได้ท�ำงานกับท่านที่จุฬาฯ ท่านเป็นต้นแบบของความเป็นครูและความ เป็นแพทย์อย่างสมบูรณ์ อาจารย์เป็นคนที่ใส่ใจผู้ร่วมงาน ใส่ใจคนไข้และเวลา อาจารย์ดูคนไข้ อาจารย์จะดูถึงครอบครัวด้วย ท่านจุดประกายความเป็นแพทย์ ความเป็นครูให้กับผม ท่านที่สองคือ ศ. นพ.จรัส สุวรรณเวลา อาจารย์เป็นต้นแบบของการ บริหารและแนวความคิด ท่านเป็นอดีตคณบดี ตอนผมเป็นคณบดีได้มีโอกาส ปรึกษากับท่าน ท่านเป็นผู้อาวุโสที่มีความทันสมัย และคิดไกล ผมได้อะไรที่สามารถน�ำกลับไปพัฒนา องค์กรได้ ท่านมีแนวความคิดที่มีการน�ำของเก่า ของใหม่มาผสมกัน เป็นแนวความคิดที่เฉียบแหลม หลักสูตรบางอย่างผมก็ได้แนวความคิดจากท่าน มาปรับปรุง คติหรือหลักการที่ยึดถือปฏิบัติ ในการด�ำเนินชีวิต หลักการแรก ผมไม่เคยคิดไปแข่งกับใครเลย ผมคิดว่าคนเราแข่งกับตัวเองดีที่สุด อย่างตอนเป็น อาจารย์ ผมคิดว่าอาจารย์ที่ดีควรเป็นอย่างไร ผมก็ พยายามพัฒนาไปให้ถึงจุดนั้น พอมาท�ำงานบริหาร ผมก็แข่งกับ vision ของตัวเอง และของทีมบริหาร โดยเราไม่ไปเทียบกับคนหรือสถาบันอื่น เพราะ จะท�ำให้การท�ำงานไม่มีความสุข หลักการที่สอง ผมไม่ชอบความเป็นพรรค พวกและการล็อบบี้ ผมมีความคิดว่า คนเราจะไปถึง จุดไหนได้ต้องให้คนอื่นเห็นว่า เรามีความเหมาะสม ผมไม่ชอบการล็อบบี้คน เพราะเราต้องมีอะไร ตอบแทนเขา ท�ำให้เราท�ำงานบางงานที่ควรท�ำไม่ได้ หลักการที่สามคือ ผมเคารพเพื่อนร่วมงาน ถ้าผมจะเสนอความคิดอะไรขึ้นมา ผมจะถามก่อน ว่าเขาคิดอย่างไร ถ้าเขาเห็นดีเห็นงามด้วยก็ท�ำเลย แต่ถ้ามีข้อจ�ำกัดหรือมีปัญหา ก็จะแก้ปัญหานั้นก่อน แล้วค่อยท�ำ ถ้าไม่ได้จริง ๆ ก็คือไม่ได้
34 [email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 มองการแพทย์ของเมืองไทยว่าอย่างไร ทิศทางในอนาคตเป็นอย่างไร เรื่องแรก ผมมองว่าแพทย์บ้านเราเก่ง มีความรู้ แต่เราอยู่เดี่ยวๆ เกินไป นั่นคือเหตุผลที่ต้องพยายามดึงแพทย์บ้านเราให้ขึ้นมาเป็นระดับนานาชาติ มากขึ้น อีกเรื่องซึ่งก็สอดคล้องกัน แพทย์บ้านเราอยู่เดี่ยวเกินไป มีความจ�ำเป็น ที่แพทย์จะต้องสามารถท�ำงานได้หลากหลายมากขึ้น มีทักษะในการท�ำงาน แบบ diversity มากขึ้น อย่างการระบาดของโรคโควิด 19 จะเห็นว่าแพทย์ ต้องท�ำงานร่วมกับวิชาชีพอื่น ๆ ทั้งสัตวแพทย์ นักระบาดวิทยา นักสุขศึกษา เป็นต้น เพื่อจะท�ำให้ vision หรือภารกิจที่ตั้งไว้มันสมบูรณ์ได้ เรื่องต่อมา แพทย์ต้องเรียนรู้เรื่องของเทคโนโลยีทางด้านสุขภาพ มากขึ้น เพื่อน�ำมาประยุกต์ใช้ในการเรียน การสอน การวิจัยและการบริหาร แต่ปัญหาก็คือ แพทย์เองต้องรักษาสมดุลของการใช้ เทคโนโลยีกับความเป็นแพทย์ เพราะมีแนวโน้มว่า ถ้าใช้เทคโนโลยีมากๆ จิตใจของความเป็นแพทย์ ก็จะน้อยลง ก่อให้เกิดปัญหากับคนไข้ได้ ส่วนตัวผม มองว่า แพทย์ที่ปฏิบัติงานไม่ได้มีจิตใจที่ไม่ดี แต่ว่า ทักษะในการสื่อสารกับคนไข้ กับเพื่อนร่วมงานอาจ จะน้อยลง จากการที่ต้องอยู่กับเครื่องมือที่เป็น เทคโนโลยีมากไป เรื่องนี้แพทย์ต้องสร้างสมดุล ให้ได้ ข้อแนะน�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ว่าจะ ประสบความส�ำเร็จต้องท�ำอย่างไร ถ้าอยากจะประสบความส�ำเร็จในอาชีพแพทย์ ต้องแน่ใจก่อนว่าตนเองอยากจะเป็นแพทย์จริง ถ้าชัดเจนในการเป็นแพทย์แล้ว ต้องเข้าใจก่อนว่า อาชีพแพทย์เป็นงานบริการที่ต้องอาศัยทั้งความรู้ ทักษะการสื่อสารกับคนไข้ และการเอาใจใส่ เข้าอก เข้าใจคนไข้ ก็ต้องมีทักษะต่างๆ ที่ดี ไม่เช่นนั้น อาจมีปัญหากับคนไข้ในการให้บริการ และการเป็น แพทย์นอกจากรักษาคนไข้แล้วยังสามารถเติบโต ไปได้หลากหลายแนวทาง ทั้งการท�ำวิจัย การเรียน การสอน การบริหาร ซึ่งก็ต้องมาฝึกทักษะเฉพาะ ทางเพิ่มเติม สิ่งที่อยากจะแนะน�ำอีกเรื่องซึ่งสอดคล้อง กับสิ่งที่ผมได้พัฒนาที่จุฬาฯ ไปก่อนหน้าคือ แพทย์ รุ่นใหม่ควรจะมีความเป็น international และมี diversity มากขึ้น อนาคตแพทย์ไทยต้องให้บริการ ต้องท�ำงานวิจัยระดับนานาชาติ ระดับภูมิภาคและ ระดับโลก อีกทั้งต้องท�ำงานกับหลากหลายสาขา อาชีพมากขึ้น มีเครือข่าย มี net working แพทย์ รุ่นใหม่ต้องมีวิสัยทัศน์และมีการพัฒนาทักษะ ทางด้านนี้ “แพทย์บ้านเราอยู่เดี่ยวเกินไป มีความจ�ำเป็นที่แพทย์จะต้อง สามารถท�ำงานได้หลากหลายมากขึ้น มีทักษะในการท�ำงานแบบ diversity มากขึ้น”
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 DM update 35
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 36
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 37 อ.นพ. กฤต ราชายนต์ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ เฉพาะทางด้านเท้าและข้อเท้า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Read online DM update แผลเบาหวาน (Diabetic wound) การดูแลรักษาในมุมมองศัลยแพทย์ กระดูกและข้อ แผลเบาหวานที่เท้า (Diabetic foot ulcer) เนื่องจากกลไกการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเกิดจากหลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่ส�ำคัญที่มีผลท�ำให้แผลเท้าเบาหวานรักษาหายยากและมักพบ ภาวะแทรกซ้อนได้บ่อยครั้ง ประกอบไปด้วยสาเหตุจาก 1. โรคปลายประสาทเสื่อม 2. ภาวะความผิดปกติของหลอดเลือด 3. ภาวะเท้าผิดรูป จากการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวาน พบว่า ปัจจัยทั้ง 3 นี้ มีส่วนท�ำให้เกิด แผลที่เท้ามากกว่าร้อยละ 63 โดยมุมมองการประเมินความรุนแรงหรือ แนวทางการแก้ไขของศัลยแพทย์กระดูกและข้อ ร่วมรักษากับสหสาขาในการดูแลผู้ป่วยแผลเท้า เบาหวาน จะมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขภาวะเท้าและ ข้อเท้าที่มีการผิดรูป เพื่อลดปัจจัยที่ท�ำให้แผล หายช้า ลดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มคุณภาพชีวิต ของผู้ป่วยให้ดีขึ้น การประเมินแผล การประเมินและภาวะผิดรูปของเท้าเบาหวาน จะแบ่งได้เป็น 3 ประเด็นหลัก ได้แก่ 1. ต�ำแหน่งของความผิดรูป • ปลายเท้า หรือ ส้นเท้า • ฝ่าเท้า หรือ หลังเท้า • ด้านในเท้า หรือ ด้านนอกเท้า ตัวอย่างของต�ำแหน่งที่ต่างกัน เช่น แผล ที่ฝ่าเท้าด้านล่าง มักจะเป็นต�ำแหน่งการรับน�้ำหนัก เวลาเดิน ต�ำแหน่งที่ต้องถูกกระแทกหรือโดนกระตุ้น บ่อยกว่าด้านหลังเท้า และมักเกิดแผลจากการที่ กระดูกผิดรูป คล�ำได้ปุ่มกระดูกจนเกิดเป็นแผลเปิด เช่น ต�ำแหน่งบริเวณใต้นิ้วหัวแม่โป้ง ใต้นิ้วก้อย หรือ ปุ่มกระดูกโคนนิ้วบริเวณปลายเท้า แตกต่างกับแผลที่เกิดหลังเท้าด้านบน แผลมักเกิดจากการเสียดสีของผิวหรือปุ่มกระดูก กับรองเท้า และไม่ได้มีการกระแทกหรือรับน�้ำหนัก รูปแสดงแผลเท้าเบาหวาน บริเวณฝ่าเท้าและหลังเท้า เวลาเดิน A C B D
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 38 เอกสารอ้างอิง 1. Pinzur MS. The diabetic foot. Foot Ankle Int. 2001 Sep;22(9) 2. Martin JK, Davis BL. Diabetic Foot Considerations Related to Plantar Pressures and Shear. Foot Ankle Clin. 2023 Mar;28(1):13-25 3. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719-24. 4. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. 5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28. 6. Lavery LA, Hunt NA, Ndip A, Lavery DC, Van Houtum W, Boulton AJ. Impact of chronic kidney disease on survival after amputation in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2010;33(11):2365-9. 7. มุทิรางกูร ปข. แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน. 1 ed. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์; 2548. 8. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 2556. 9. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน: สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย; 2560. 2. ชนิดและสาเหตุของแผลเบาหวาน • ชนิดของแผลที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาท แผลชนิดนี้ มักจะเกิดจากปุ่มกระดูกหรือมีการเสียดสีจน เกิดแผล ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีอาการชา อาการปวดน้อย โดยแผลชนิดนี้ส่วนมาก จะมีเลือดมาเลี้ยงค่อนข้างดี • ชนิดของแผลที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือด หรือแผลขาด เลือด แผลที่มาจากการขาดเลือด ขอบแผลหรือรอบ ๆ แผลจะมี ความแข็ง นูน แผลมักจะไม่มีเลือดซึมแต่จะมีพื้นที่รอบ ๆ แผลมีรอยคล�้ำ ด�ำ จากการขาดเลือด 3. ความรุนแรงและความลึกของแผล • ขนาดแผลที่มีความกว้างมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือแผลมีความลึก มากกว่า 3 มิลลิเมตร จากการตรวจด้วยอุปกรณ์พิเศษโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พบว่ามีความเสี่ยงสูงต่อกระดูกติดเชื้อ การดูแลรักษาและการแก้ไขภาวะผิดรูป หากสงสัยภาวะแผลเท้าเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกติดเชื้อ มีความจ�ำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เช่น การตรวจเอกซเรย์เท้า การตรวจ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือ MRI รวมถึงการเจาะเอาชิ้นส่วนกระดูกที่สงสัยมา เพาะเชื้อ ส�ำหรับการแก้ไขภาวะผิดรูปของเท้า ศัลยแพทย์ กระดูกและข้อ เฉพาะทางด้านเท้าและข้อเท้า จะ มีการประเมินความผิดปกติ ไล่ตั้งแต่ ปลายนิ้วเท้า ไปจนถึงกระดูกข้อเท้าและกล้ามเนื้อน่อง ส่วนบริเวณปลายนิ้วเท้า ความผิดปกติที่พบ ได้บ่อย คือ ภาวะนิ้วเท้าจิก หรือหงิกงอผิดปกติ (Claw toe or Hammer toe) ภาวะนี้ ปลายนิ้วเท้า จะมีการรับน�้ำหนักมากเกินปกติ จนท�ำให้เกิด แผล (Tip toe ulcer) การรักษาจะเริ่มตั้งแต่ ใส่อุปกรณ์ครอบปลายนิ้วเพื่อบรรเทาอาการเจ็บ ลดการเสียดสีหรือกดทับ แต่หากมีความผิดรูปมาก ตรงกับข้อบ่งชี้ผ่าตัด แพทย์จะท�ำการประเมินและ ผ่าตัดยืดเส้นเอ็นปลายนิ้ว เพื่อลดแรงกดและแก้ไข ภาวะผิดรูป ส่วนกลางเท้า หรืออุ้งเท้า หากมีปุ่มกระดูกที่ สามารถคล�ำได้ หรือมีแผลกดทับจากกระดูกผิดรูป ส่วนเกิน พิจารณาใส่พลาสติกดามข้อเท้า เช่น CAM Boot หรือใส่เฝือกเฉพาะผู้ป่วยเท้าเบาหวาน เพื่อ ลดการกดทับ หรือหากมีความเสี่ยงที่จะเกิดแผล เปิด แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดเอากระดูกต�ำแหน่ง ที่นูนออก ส่วนส้นเท้าและข้อเท้า ความผิดรูปของเท้าที่ พบบ่อย และการลงน�้ำหนักที่ไม่เหมาะสม ส่วนมาก พบร่วมกับ ภาวะเอ็นร้อยหวายและเอ็นน่องตึง การรักษาจะเริ่มจากการกายภาพ ยืดเอ็น แต่ถ้า ผู้ป่วยมีภาวะเท้าจิกเกร็งผิดปกติ แพทย์จะพิจารณา การผ่าตัดส่องกล้องยืดเอ็นน่องและเอ็นร้อยหวาย โดยจะสามารถลดปัจจัยเสี่ยงและภาวะผิดรูปได้ รูปซ้าย : ภาวะนิ้วจิกและหงิกงอผิดปกติ รูปขวา : แสดงการผ่าตัดยืดเอ็นปลายนิ้วเท้า
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 39 ศ.คลินิก นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี Read online DM update เนื่องจากมีการให้ค�ำแนะน�ำจาก American Diabetes Association ในปี ค.ศ. 2024 เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ซึ่ง ได้สรุป ดังนี้ 1. การแนะน�ำการใช้ยาในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานชนิดที่1 1.1 การรักษาโดยใช้อินซูลิน 1. พิจารณาใช้ยา CGM หรือ multiple daily dose insulin 2. พิจารณาการใช้ insulin analog หรือ inhale insulin ใน ผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 เพื่อลดภาวะน�้ำตาลต�่ำ 3.แนะน�ำการใช้ CGM ในช่วงแรกๆ ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีและลดภาวะน�้ำตาลต�่ำ 4.แนะน�ำการใช้ automated insulin delivery systems (AID) ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย 5. มีการให้ความรู้การปรับอินซูลินตาม อาหาร การออกก�ำลังกาย ระดับน�้ำตาล แนวโน้มการเปลี่ยนแปลงน�้ำตาลและวันที่เจ็บป่วย 6. มีการประเมินการวางแผนการฉีดอินซูลินและการฉีดอินซูลิน เป็นระยะ เช่น 3-6 เดือน เพื่อให้การฉีดยาที่ได้ผลและเลือก วิธีเฉพาะส�ำหรับผู้เป็นเบาหวาน 1.2 การรักษายาอื่นที่ไม่ใช่อินซูลิน 1.Pramlintide ลด HbA1c เพิ่มอีก 0.3 - 0.4% และลดน�้ำหนัก ลงประมาณ 1 กก. 2. Metformin อาจจะลด HbA1c น�้ำหนักตัว ไขมัน แต่มักไม่ได้ ผลดีขึ้นต่อเนื่อง 3. GLP-1 RA (Liraglutide 1.8 mg) ลด HbA1c เพิ่มอีกประมาณ 0.4% และลดน�้ำหนักลงประมาณ 5 กก. และลดขนาดยาอินซูลิน 4. Sodium–glucose cotransporter 2 (SGLT2) ลด HbA1c น�้ำหนักตัว ความดันโลหิต แต่เพิ่มความเสี่ยง การเกิด DKA การใช้ยา SGLT1/2 inhibitor (sotagliflozin) ลด HbA1c และน�้ำหนักตัว เพิ่มความ เสี่ยง DKA ประมาณ 8 เท่า 5. ปัจจุบันอาจจะยังไม่มียาที่ได้รับ ข้อบ่งชี้ในการชะลอการเกิดโรค เบาหวานชนิดที่ 1 ในกลุ่มเสี่ยง 1.3 การรักษาโดยการผ่าตัด Pancreas and Islet Transplantation Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024
[email protected] / มกราคม - เมษายน 2567 40 2. การแนะน�ำการใช้ยาในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานชนิดที่2 2.1 การใช้ยารักษาเบาหวาน 1.การให้ความรู้และสนับสนุนเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี การเห็นความ ส�ำคัญแต่เริ่ม หลีกเลี่ยง therapeutic inertia 2.การดูแลโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางโดยพิจารณาปัจจัย โรคร่วม เช่น โรคไต โรคหัวใจ ประสิทธิภาพของยา ความเสี่ยงต่อ น�้ำตาลต�่ำ ราคาและการเข้าถึงยา ผลข้างเคียงและความ ชอบของผู้ป่วย 3. พิจารณาใช้ยาเบาหวานเพื่อให้ได้เป้าหมายระดับน�้ำตาล และน�้ำหนักตัวในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในแต่ละรายที่ยังไม่มี โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคไต 4.การใช้ยาที่มีประสิทธิภาพเพียงพอเพื่อควบคุมระดับน�้ำตาล ตามเป้าหมาย 5. ไม่ควรล่าช้าในการปรับเปลี่ยนการรักษาไม่ว่าจะเข้มงวด มากขึ้นหรือลดความเข้มงวดในผู้ป่วยแต่ละราย 6. มีการประเมินการวางแผนการใช้ยาและการใช้ยาเป็นระยะ เช่น 3-6 เดือน เพื่อให้เลือกยาส�ำหรับผู้เป็นเบาหวานให้ได้ ตามเป้าหมาย 7.แนะน�ำ early combination ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ระยะแรก ๆ เพื่อลดระยะเวลาให้ได้ระดับน�้ำตาลเป้าหมาย 8. พิจารณาใช้ยาเบาหวานเพิ่มเติมเพื่อให้ได้เป้าหมายระดับ น�้ำตาลและค�ำนึงถึงน�้ำหนักตัวภาวะน�้ำตาลต�่ำ 9. ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่น�้ำหนักตัวไม่ได้เป้าหมาย พิจารณาให้ intensification of lifestyle modifications, structured weight management programs, pharmacologic agents, หรือ metabolic surgery, ตามความ เหมาะสม) 10. พิจารณาให้ยา SGLT2 inh และ/หรือ GLP1 RA ที่ลดโรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคไต โรคหัวใจวาย ในผู้ที่มีโรคหรือความ เสี่ยงสูงตามแนวทางการใช้ยา 11. ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีหัวใจวายที่มี ejection fraction ต�่ำ หรือปกติ พิจารณาเพิ่ม SGLT-2 inh ในการดูแลและป้องกัน ภาวะหัวใจวายในผู้เป็นเบาหวานที่ต้องรับการรักษาตัวใน โรงพยาบาล 12. ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไต ที่มี eGFR 20–60 mL/min per 1.73 m2 และ/หรือ albuminuria พิจารณายากลุ่ม SGLT-2 inh เพื่อชะลอการเสื่อมของไต แต่อย่างไรก็ตาม ผลการลดน�้ำตาลของยาในกลุ่มนี้จะลดลงกรณีที่มี eGFR <45 mL/min per 1.73 m2 13. ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคไต CKD ที่รุนแรงมากขึ้น (eGFR <30 mL/ min per 1.73 m2 พิจารณา GLP-1 RA เนื่องจากไม่เกิดภาวะ น�้ำตาลต�่ำและมีผลดีต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือด 14.การเริ่มอินซูลินควรพิจารณาใน ผู้ที่มีอาการน�้ำหนักตัวลดลง ควบคุม น�้ำตาลไม่ได้ เช่น HbA1c > 10%, FPG > 300 mg/dL โดยไม่ได้ขึ้น กับชนิดยาเบาหวานเดิม 15. การใช้ยา GLP-1 RA หรือ GLP-1/ GIP RA อาจจะพิจารณามากกว่า อินซูลิน 16. ในกรณีที่ใช้ยาอินซูลินร่วมกับยา GLP-1 RA หรือ GLP-1/GIP RA พิจารณาปรับขนาดยาอินซูลิน 17. พิจารณาให้ใช้ยาต่อเนื่องแม้ว่า เริ่มอินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานกรณี ที่หวังผลการลดน�้ำหนักตัวหรือ ประโยชน์ต่อหัวใจและหลอดเลือด 18. เมื่อเริ่มอินซูลินควรพิจารณาลด ยาที่ท�ำให้เกิดน�้ำตาลต�่ำ เช่น sulfonylurea, glinide 19. ในกรณีที่มี overbasalization ได้แก่ ขนาดยา basal > 0.5 units/ kg/day, มีความแตกต่างของ bedtime-to-morning หรือ postprandial-to-preprandial glucose สูง, การเกิดภาวะน�้ำตาล ต�่ำ ไม่ว่าจะเป็น aware หรือ unaware) และ glycemic variability สูง พิจารณาปรับการ รักษาเป็นราย ๆ 20. พิจารณาอุปสรรคค่าใช้จ่ายในการ ดูแลและเลือกยาที่เหมาะสม
41 Search Index จัดท�ำเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการอ่านและติดตามข้อมูลในเรื่องที่แพทย์สนใจ โดยทีมงานจะวาง Link ด้านล่างของเนื้อหาที่จัดพิมพ์ ไปยังเนื้อหาในเว็บไซต์ CIMjournal.com ที่มีความเกี่ยวข้องกัน และทุก ๆ เล่มจะมีหน้า Search index รวม Link ไปยังเนื้อหาดีๆ ในเว็บไซต์ CIMjournal.com เป็นอีกทางเลือกในการเข้าถึงข้อมูลเช่นเดียวกัน Search Index เทคโนโลยีใหม่ ในการวินิจฉัยเบาหวาน โดยไม่ต้องเจาะเลือด Read online Radioactive iodine: benefit and risk Read online Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 1 Read online แนวทางใหม่ของเวชปฏิบัติการรักษา เบาหวานชนิดที่ 2 Read online Intermittent fasting for obesity Read online Sick day management plan for diabetes patients Read online Hyponatremia: an Endocrine Perspective Read online Common Pitfall Management in DM Read online Weight cycling & Cardiovascular risk Read online Common pitfalls in the diagnosis of diabetes mellitus Metabolic Alkalosis Anti-inflammatory therapy for Diabetes Mellitus Genetic Dyslipidemia Read online Read online Read online Read online Hypertriglyceridemia ภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงในเลือด
42 Expert interview อาจารย์ พญ. ธนินี สหกิจรุ่งเรือง สาขาวิชาต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ Read online คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Expert interview อาจารย์ นพ. ชัชลิต รัตรสาร สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม Read online ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี Read online Expert interview อาจารย์ พญ. ทิพาพร ธาระวานิช หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ Read online Expert interview อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า Diabetes and COVID-19 Read online Expert interview อาจารย์ นพ. วีระศักดิ์ ศรินนภากร งานต่อมไร้ท่อ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี Read online Expert interview อาจารย์ นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย Read online Read online Read online Diabetes and peripheral neuropathy Read online Expert interview อาจารย์ นพ. ธิติ สนับบุญ สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ Expert interview อาจารย์ นพ. เพชร รอดอารีย์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล Read online มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช Read online Holistic Approach in Childhood Diabetes Read online เบาหวานกับสมอง ค�ำถามที่รอค�ำตอบ Read online Weight cycling & Cardiovascular risk Approach and Management of Chronic Kidney Disease