CIM ID Vol.103 Jan-Mar 2567

Infectious Diseases & Vaccination สาระการป้องกันและการรักษาโรค ติดเชื้อและการให้วัคซีน รวมถึงเรื่องอื่นๆ ที่เป็นประโยชน์ในการด�ำเนินชีวิต ส�ำหรับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ปีที่16 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม Conference Update References: 1.) Margaret H. et al.(2017), A trivalent, inactivated influenza vaccine (Vaxigrip®): summary of almost 50 years of experience and more than 1.8 billion doses distributed in over 120 countries Expert Review of Vaccines, 16:6, 545-564. 2.) Vivian G.(2016) Quadrivalent inactivated influenza vaccine (VaxigripTetra™), EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2018 VOL. 17. VaxigripTetra™ 1. NAME AND PRESENTATION: VaxigripTetra is an inactivated quadrivalent influenza vaccine (split virion, inactivated), suspension for injection in pre-filled syringe 0.5 ml. 2. THERAPEUTIC INDICATIONS: For the prevention of influenza disease caused by two influenza A virus subtypes and two influenza B virus subtypes contained in the vaccine for 1. active immunisation of adults, including pregnant women, and children from 6 months of age 2. passive protection of infants less than 6 months of age and born to women vaccinated during pregnancy. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: The vaccine should be given by intramuscular or subcutaneous injection. Children from 6 months of age and older should receive one dose of 0.5 ml. For children who are less than 9-years-old and have never received influenza vaccine before, the second dose of 0.5 ml should be given at, no shorter than, 4 weeks after the first dose. Regarding passive protection, one 0.5 ml dose administered to a pregnant woman may protect infants from birth to almost 6 months of age; however, not all infants may be protected. 4. CONTRAINDICATIONS: Hypersensitivity to the active substances, to any of the excipients or to any component that may be present as traces such as eggs (ovalbumin, chicken proteins), neomycin, formaldehyde andoctoxinol-9. Vaccination should be postponed in case of moderate or severe febrile disease or acute disease. 5. SPECIAL WARNINGS AND SPECIAL PRECAUTIONS FOR USE: As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of anaphylactic reaction happens. Procedures should be in place to prevent injury from fainting and manage syncopal reactions as syncope (fainting) can occur. The vaccine should be administered with caution in the subjects with thrombocytopenia or any other bleeding disorders because of the bleeding risk from intramuscular administration. The vaccine should not be administered intravascularly. As with any vaccine, the vaccine may not protect all vaccinees. Regarding passive protection, not all infants less than 6 months of age born to women vaccinated during pregnancy may be protected. The antibody response in patients with endogenous or iatrogenic immunosuppression may be insu¤icient. 6. DRUG INTERACTIONS: No interaction studies have been performed. Separate injection sites and separate syringes should be used in case of concomitant administration with other vaccines. The immunological response may be reduced if the patient is undergoing immunosuppressant treatment. Following influenza vaccination, false positive results in serology tests using the ELISA method to detect antibodies against HIV1, Hepatitis C and especially HTLV1 have been observed. The Western Blot technique disproves the false-positive ELISA test results. The transient false positive reactions could be due to the IgM response by the vaccine. 7. PREGNANCY AND LACTATION: Pregnancy:Pregnant women are at high risk of influenza complications, including premature labour and delivery, hospitalisation, and death: pregnant women should receive an influenza vaccine. VaxigripTetra can be used in all stages of pregnancy. . One animal study did not indicate direct or indirect harmful e¤ects with respect to pregnancy, embryo-fetal development or early post-natal development. Lactation: VaxigripTetra may be used during breastfeeding. There are no fertility data available in Humans. One animal study did not indicate harmful e¤ects on female fertility. 8. UNDESIRABLE EFFECTS: Very common and Common: headache, myalgia, malaise, shivering, injection site pain, ecchymosis, irritability, appetite lost, swelling, crying abnormal, fever, drowsiness, vomiting. For uncommon and rare and undesirable e¤ects; see full prescribing information. 9. OVERDOSE: No information. 10. PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: Influenza vaccine (ATC code: J07BB02) For more information, please see full prescribing information. (Abbreviated Prescribing Information (Version V02-19)) ฉบับที่ 103 มกราคม - มีนาคม 2567 สแกนอ่านควบคู่ www.cimjournal.com Update Situation of Dengue and Dengue Vaccine in Thailand กระบวนการที่ท�ำให้เรารู้ลึก รู้จริง จะสร้างคุณสมบัติความเป็นแพทย์ และนักวิจัยที่ดีให้เรา 17 - 19 มกราคม 2567 การประชุมวิชาการ The 26th Bangkok International Symposium on HIV Medicine HIV-NAT ร่วมกับ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย 21 - 23 กุมภาพันธ์2567 การอบรมระยะสั้น Update on Pediatric Infectious Diseases 2024 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 13 - 15 มีนาคม 2567 การอบรมระยะสั้นประจำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 3 - 5 พฤษภาคม 2567 การประชุมใหญ่ประจำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย

Reducing risk of Shingles disease in adults aged ≥ 501 97% Vaccine efficacy1 97.2% (95% CI: 93.7-99.0) Adults 50 years of age or older2 Adults 18 years of age or older at increased risk of HZ . ≥50 ≥18 2 INDICATIONS Shingrix is indicated for the prevention of herpes zoster (HZ) and post-herpetic neuralgia (PHN) in *Results from a randomized, placebo-controlled, phase 3 study to evaluate the efficacy and safety of HZ in older adults ≥50 years of age who received two intramuscular doses of the vaccine or placebo 2 months apart: a total of 15,411 participants who could be evaluated received either the vaccine (7698 participants) or placebo (7713 participants; the mean followup period was 3.2 years1 . PM-TH-SGX-EPNL-230001 Date of approval: August 2023 ©2023 GSK group of companies or its licensor. Further distribution in any manner including screen capture, photo taking, or any similar kind of actions are legally prohibited. Trademarks are owned by or licensed to the GSK group of companies. References: 1) Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al, for the ZOE-50 Study Group. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372(22):2087-96. 2) GSK Shingles vaccine IM GDS07/IPI02 TH 01/23. Abbreviated Prescribing Information: Shingrix. Qualitative and quantitative composition: After reconstitution, 1 dose (0.5 ml) contains 50 micrograms of gE antigen1 adjuvanted with AS01B2. 1 Varicella Zoster Virus (VZV) glycoprotein E (gE) produced by recombinant DNA technology in Chinese Hamster Ovary (CHO) cells 2 The GlaxoSmithKline proprietary AS01B Adjuvant System is composed of the plant extract Quillaja saponaria Molina, fraction 21 (QS-21) (50 micrograms) and 3-O-desacyl4’-monophosphoryl lipid A (MPL) from Salmonella minnesota (50 micrograms) The powder is white. The suspension is an opalescent, colourless to pale brownish liquid. Therapeutic Indications: prevention of herpes zoster (HZ) and HZ-related complications, such as postherpetic neuralgia (PHN), in: • adults 50 years of age or older; • adults 18 years of age or older at increased risk of HZ. Method of administration: Shingrix is for intramuscular injection only, preferably in the deltoid muscle. Contraindications: Hypersensitivity to the active substances or to any component of the vaccine. Special Warnings and Precautions for Use: Prior to immunization: It is good clinical practice to precede vaccination by a review of the medical history and a clinical examination. As with all injectable vaccines, appropriate medical treatment and supervision should always be readily available in case of an anaphylactic event following the administration of the vaccine. As with other vaccines, vaccination with Shingrix should be postponed in subjects suffering from an acute severe febrile illness. The presence of a minor infection, such as a cold, should not result in the deferral of vaccination. As with any vaccine, a protective immune response may not be elicited in all vaccinees. In a post-marketing observational study in individuals aged 65 years or older, an increased risk of Guillain-Barré syndrome (estimated 3 excess cases per million doses administered) was observed during the 42 days following vaccination with Shingrix. Available information is insufficient to determine a causal relationship with Shingrix. Precautions for use: Do not administer the vaccine intravascularly, intradermally or subcutaneously. Maladministration via the subcutaneous route may lead to an increase in transient local reactions. As with other vaccines administered intramuscularly, Shingrix should be given with caution to individuals with thrombocytopenia or any coagulation disorder since bleeding may occur following an intramuscular administration to these subjects. Syncope (fainting) can occur following, or even before, any vaccination as a psychogenic response to the needle injection. It is important that procedures are in place to avoid injury from faints. Interaction with Other Medicinal Products and Other Forms of Interactions. Use with other vaccines: Shingrix can be given concomitantly with unadjuvanted seasonal influenza vaccine, 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23), pneumococcal conjugate vaccine (PCV) or reduced antigen diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dTpa). The adverse reactions of fever and shivering were more frequent when PPV23 vaccine was co-administered with Shingrix compared to when Shingrix was given alone. If Shingrix is to be given at the same time as another injectable vaccine, the vaccines should always be administered at different injection sites. Pregnancy and Lactation: Fertility. Animal studies indicate no effects of Shingrix on male or female fertility. Pregnancy. There are no data on the use of Shingrix in pregnant women. Animal studies performed with Shingrix administered to female rats do not indicate any harmful effects with respect to pregnancy. Lactation. The effect on breast-fed infants of administration of Shingrix to their mothers has not been studied. Undesirable Effects: Very common (≥1/10): headache, gastrointestinal symptoms (including nausea, vomiting, diarrhoea and/or abdominal pain), myalgia, injection site reactions (such as pain, redness, swelling), fatigue, chills, fever. Common (≥1/100 to <1/10): injection site pruritus, malaise. Uncommon (≥1/1,000 to <1/100): arthralgia. Rare (≥1/10,000 to <1/1,000) from post-marketing data: hypersensitivity reactions including rash, urticaria, angioedema. Overdose: Insufficient data are available. List of excipients: Powder (gE antigen): Sucrose, Polysorbate 80, Sodium dihydrogen phosphate dihydrate, Dipotassium phosphate. Suspension (AS01B Adjuvant System): Dioleoyl phosphatidylcholine, Cholesterol, Sodium chloride, Disodium phosphate anhydrous, Potassium dihydrogen phosphate, Water for injections. Version number: IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). Full Prescribing Information is available upon request. Please read the full prescribing information prior to administration, available fromGlaxoSmithKline(Thailand)Ltd., 12thfloor,Wave Place 55Wireless Road,Lumpini, Pathum Wan, Bangkok 10330. GSK is committed to the effective collection and management of human safety information relating to our products and we encourage HCPs to report adverse events to us on [email protected]. Abb RZV IM GDS07/IPI02 TH 01/23 (P). เป็นยาใหม่ ใช้เฉพาะสถานพยาบาล แพทย์ควรติดตามผลการใช้ยา เลขทะเบียนยา 1C 9/66 (NBC) | ใบอนุญาตโฆษณาเลขที่ ฆศ. 2-xxx/2566 | ความถูกต้องของโฆษณานี้เป็นความรับผิดชอบของผู้โฆษณา มิได้ด�ำเนินการ โดยส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

CONTENTS ปีที่ 16 ฉบับที่ 103 มกราคม - มีนาคม 2567 HAVE TO KNOW ARTICLE-SYMPOSIUM-CME HIGHLIGHT SYM Invasive Meningococcal Disease: From Diagnosis to Prevention with the Latest Vaccine SYM More of What Matters: PCV SYM New Version of PCV13 and EV71 Vaccine: Current Recommendation for Thai Children SYM An Overview of the Research and Application of Lianhua Qingwen in the Prevention and Treatment of Respiratory Infectious Diseases 8 Meet the Experts รวมบทสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์เจาะลึกแนวคิดการท�ำงาน 12 Let’s get updated เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร 20 Ready to use แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพ เพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อราส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำหลังได้รับยาเคมีบ�ำบัด สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 10 PR & Society 11 Public Health News ส�ำหรับผู้อ่าน ผู้อ่านสามารถค้นข้อมูลส�ำคัญ ๆ ในวารสารได้ จากหน้าสารบัญและหน้า Search Index ซึ่ง รวบรวมเรื่องส�ำคัญ ๆ ที่ผู้อ่านสามารถอ่านได้ จาก www.cimjournal.com BEST TO KNOW คณะที่ปรึกษา ศ. พ.อ. หญิง พญ. ศรีลักขณ์สิมะเสถียร ศ. นพ. สมศักดิ์โล่ห์เลขา ศ. นพ. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร ศ. พญ. อุษา ทิสยากร รศ. พญ. พรรณพิศ สุวรรณกูล ศ. นพ. สุรพล สุวรรณกูล ศ. นพ. อมร ลีลารัศมี ศ. พญ. กฤษณา เพ็งสา รศ. (พิเศษ) นพ. ทวีโชติพิทยสุนนท์ นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รศ. พล.ต. หญิง พญ. ฤดีวิไล สามโกเศศ ศ. พญ. ศศิธร ลิขิตนุกูล ศ. พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ศ. พญ. เพลินจันทร์เชษฐ์โชติศักดิ์ ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย รศ. พ.อ. นพ. พิรังกูร เกิดพาณิช รศ. นพ. วินัย รัตนสุวรรณ ผศ. นพ. ก�ำธร มาลาธรรม รศ. นพ. ชิษณุ พันธุ์เจริญ ศ. นพ. ประเสริฐ เอื้อวรากุล บรรณาธิการที่ปรึกษา ศ. นพ. ธีระพงษ์ตัณฑวิเชียร ขอขอบคุณ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย www.rcpt.org ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย และสมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย www.thaipediatrics.org สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย www.idthai.org สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย www.pidst.net สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย thaiaidssociety.org สมาคมไวรัสวิทยา (ประเทศไทย) www.thaiviro.org สถาบันบ�ำราศนราดูร www.bamras.org ชมรมเชื้อราทางการแพทย์ประเทศไทย www.thaimmf.net สถาบันวัคซีนแห่งชาติ www.nvi.go.th สถานเสาวภา สภากาชาดไทย www.saovabha.org ศูนย์ประสานความร่วมมือระหว่างไทย ออสเตรเลีย เนเธอร์แลนด์เพื่อการศึกษาวิจัย ทางคลินิกด้านโรคเอดส์ร่วมกับ ศูนย์วิจัย โรคเอดส์สภากาชาดไทย (HIV-NAT) www.hivnat.org โรงพยาบาลรัฐและเอกชน กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานอื่น ที่เอื้อเฟื้อข้อมูลและสนับสนุนการจัดส่ง

CIM ID เป็นวารสารราย 3 เดือน จัดท�ำเพื่อเป็นสื่อกลาง เผยแพร ่ข ่าวคราวความเคลื่อนไหวทางด้านการควบคุม ป้องกันการรักษาโรคติดเชื้อและการให้วัคซีนในเด็กและ ผู้ใหญ ่ในรูปของบทความหรือบทสัมภาษณ์ขนาดสั้น 1-2 หน้า สรุปงานประชุมวิชาการ สรุปกิจกรรมสมาคมฯ และหน ่วยงานภาครัฐฯ ที่เกี่ยวข้อง รวมถึงสาระรูปแบบ อื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับแพทย์และบุคลากรทาง การแพทย์ ทั้งนี้ ทีมผู้จัดท�ำมุ ่งหวังให้วารสารเป็นอีก ช ่องทางในการเข้าถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์ส�ำหรับการ ประกอบวิชาชีพ ต้นฉบับ CIM ID ยินดีรับบทความ ข่าวสาร และผลงาน เขียนของแพทย์ในสาขาที่เกี่ยวข้อง โดยสามารถส่งต้นฉบับ มาได้ที่ คุณพรทิพย์ วงศ์พานิช กองบรรณาธิการวารสาร โทรศัพท์ 0 2580 6636-8 ต่อ 102 หรือติดต ่อผ ่าน E-mail : [email protected] ทั้งนี้กองบรรณาธิการ จะพิจารณาคัดเลือกบทความที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ การจัดท�ำ โดยบทความที่ผ ่านการคัดเลือกลงตีพิมพ์ ทางกองบรรณาธิการจะติดต ่อกลับเพื่อจัดส ่งของที่ระลึก ให้ท่านตามความเหมาะสม บทความและโฆษณา เพื่อให้เกิดความสมดุลของข้อมูล วารสารก�ำหนดพื้นที่โฆษณาไว้ไม ่เกิน 30% ของเนื้อหา ในแต ่ละฉบับ โดยบทความและโฆษณาในฉบับ ถือเป็น ความคิดเห็นของผู้เขียนหรือผู้ลงโฆษณาโดยเฉพาะ กองบรรณาธิการไม ่จ�ำเป็นต้องเห็นด้วยเสมอไป โดย บทความที่ผ ่านการตีพิมพ์ในวารสารถือเป็นลิขสิทธิ์ ของวารสารและผู้เขียน ห้ามน�ำไปเผยแพร ่โดยไม ่ได้รับ อนุญาต สมัครสมาชิกสมัครสมาชิกเว็บไซต์www.cimjournal.com ฟรีไม่มีค่าใช้จ่าย เลือกรับวารสารสาขาแพทย์ที่สนใจแบบ online ส่งทาง E-mail ได้1 สาขา หรืออ ่านวารสาร จากหน้าเว็บได้ทุกสาขา กรณีที่สนใจรับวารสารฉบับพิมพ์ เพียงสนับสนุนค ่าจัดท�ำต้นฉบับ ค ่าพิมพ์และค ่าจัดส ่ง 3 เล่ม/สาขา วารสารจะจัดส่งถึงท่านทันทีที่จัดพิมพ์เสร็จ รายละเอียดเพิ่มเติมหน้าสมัครสมาชิก ความคิดเห็น ID น้อมรับค�ำแนะน�ำ ติชม และความ คิดเห็นของแพทย์ทุกท ่าน โดยสามารถแนะน�ำทีมงาน ผ่านทาง E-mail : [email protected] ที่ปรึกษา ดร. ภก. วิรัตน์ทองรอด บรรณาธิการบริหาร ธีรนาถ พุ่มเกิด ผู้จัดการฝ่ายขายและการตลาด อุดมพร ทองดอนใหม่ ฝ่ายขายและการตลาด เณศรา สมอหอม, จันทรา สุไลมาน ฝ่ายสื่อสิ่งพิมพ์และประสานงานผลิต พรทิพย์วงศ์พานิช ฝ่ายสื่อออนไลน์ พัชระ สิริมนตาภรณ์, กัมปนาท ขอนทอง ฝ่ายกิจกรรมและประชาสัมพันธ์ สุจิตรา โพธิ์งาม ฝ่ายบัญชี-การเงิน สุวิมล ยาทิพย์, สงคราม ภูผาทอง ผู้พิมพ์ผู้โฆษณา ธีรนาถ พุ่มเกิด เจ้าของ บริษัท เฮลธ์เวิร์ค พลัส จ�ำกัด เลขที่ 70 ซอยติวานนท์24 ถนนติวานนท์ ต�ำบลบางกระสอ อ�ำเภอเมืองนนทบุรีนนทบุรี11000 โทร. 0 2580 6636-8, 0 2580 6838, 08 4649 8998 โทรสาร 0 2580 6636-8 ต่อ 108 (อัตโนมัติ) พิมพ์ที่ บริษัท พีอาร์ที5 พรีเพรส จ�ำกัด เลขที่ 27 ซอยบรมราชชนนี6 แขวงบางบ�ำหรุ เขตบางพลัด กรุงเทพฯ 10700 16 Short News 18 Doctor Life & Knowledge 23 Expert interview ศ. พญ. ธันยวีร์ภูธนกิจ กรรมการสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย 27 ID update ภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ (febrile neutropenia) พ.ท. นพ. วรวงศ์ชื่นสุวรรณ 29 Ped ID ready use Update Situation of Dengue and Dengue Vaccine in Thailand นพ. ธเนศ สายลือนาม รศ. พญ. เกษวดีลาภพระ 32 HIV update Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ Search Index Member BEST TO KNOW NICE TO KNOW บริษัทผู้สนับสนุนการจัดพิมพ์

Contributor EDITOR’S NOTE รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์ เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล นพ. ธเนศ สายลือนาม สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า จัดเรียงตามล�ำดับคอลัมน์ 5 เยี่ยมชมเว็บไซต์ www.cimjournal.com เพียง สมัครสมาชิกเว็บไซต์ เพื่อสิทธิเข้าอ่าน ์ เนือหาเฉพาะสาขา้ แพทย์ พร้อมเลือก อ่านวารสาร CIM ส�ำหรับแพทย์แต่ละสาขาแบบ Online ฟรี ติดตาม www.cimjournal.com รวมสาระส�ำคัญในการประกอบ วิชาชีพแพทย์ในแต่ละสาขาทังเนื ้อหา้ ทีเป็นวิชาการ และเนื ่อหาทั้วไปที ่ เป็น ่ ประโยชน์ในการประกอบวิชาชีพ เช่น สรุป เนือหาจากงานประชุม, ้ สรุป Symposium, CME, Expert Interview, Doctor Life & Knowledge และ Project & Inspiration สวัสดีท่านผู้อ่านทุกท่านครับ ส�ำหรับ CIM Infectious Diseases & Vaccination เดือน มกราคม - มีนาคม ฉบับแรกของปี พ.ศ. 2567 นี้มีบทสัมภาษณ์ที่ น่าสนใจถึงวิธีคิดในการท�ำงานของ ศ. พญ.ธันยวีร์ ภูธนกิจ หน่วย โรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย กรรมการ สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย และล่าสุดอาจารย์ก็ได้รับรางวัล นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติประจ�ำปี 2567 สาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์ CIM Infectious Diseases & Vaccination ฉบับนี้ ยังมีบทความ ซึ่งเป็นเรื่องน่าสนใจที่จะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์ในเวชปฏิบัติอีก หลายเรื่อง ได้แก่ บทความเรื่อง แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพเพื่อ ป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิต วิทยาที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำหลังได้รับยาเคมีบ�ำบัด โดย สมาคมโรคติดเชื้อ แห่งประเทศไทย และบทความภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ ของ พ.ท. นพ.วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ซึ่งเน้นถึงการตระหนักและตรวจหาภาวะนี้ และสามารถให้การรักษาที่ถูกต้องจะช่วยรับมือ กับภาวะนี้ได้ดีขึ้น บทความ Update Situation of Dengue and Dengue Vaccine in Thailand โดย นพ.ธเนศ สายลือนาม และ รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลศิริราช ซึ่งเป็นการติดตามสถานการณ์ ของโรคไข้เลือดออกและการน�ำวัคซีนมาใช้ในการป้องกันโรค สุดท้ายนี้ในศุภวารดิถีขึ้นปีใหม่ 2567 กระผมและทีมงานขออาราธนาสิ่งศักสิทธิ์ ทั้งหลายที่ท่านนับถือ โปรดดลบันดาลประทานพรให้ท่านและครอบครัว ประสบความสุข ความเจริญ และสัมฤทธิ์ผลในสิ่งอันพึงปรารถนาทุกประการ ศ. นพ. ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร บรรณาธิการที่ปรึกษา Home News Conferences & Events Specialties Specialties Journal Onlineอ่านเนื้อหาเฉพาะสาขาแพทย์ อ่านวารสาร CIM Specialties Cardiovascular & Metabolic Diabetes & Endocrinology Infectious Diseases & Vaccinations Internal medicine Nephrology Neurology OB/GYN & Women’s health Pediatrics Pulmonary Allergy & Immunology Gastroenterology Dermatology Ophthalmology Otolaryngology Orthopedics & Rheumatology Home News Conferences & Events Specialties

6 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Calendar 3 - 4 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม PMK MEDICINE 7th BOARD REVIEW โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม โรงพยาบาล พระมงกุฎเกล้า ร่วมกับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า รูปแบบ Vitual Meeting สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144 10 - 11 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม PMK MEDICINE 7th BOARD REVIEW โดย มูลนิธิเพื่อกองอายุรกรรม โรงพยาบาล พระมงกุฎเกล้า ร่วมกับ ภาควิชาอายุรศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า รูปแบบ Vitual Meeting สอบถามเพิ่มเติม โทร. 063 182 5144 7 - 9 กุมภาพันธ์ 2567 การประชุมวิชาการอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ณ ห้องประชุมเฉลิมพระบารมี (ชั้น 14) อาคารเฉลิมพระบารมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 074 451 147 27 มกราคม 2567 การประชุมใหญ่สามัญประจ�ำปี 2566 โดย แพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุมสยามมกุฎราชกุมาร ชั้น P3 อาคารเฉลิมพระบารมี ๕๐ ปี ซอยศูนย์วิจัย กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 23144333, 0 2318 8170 10 กุมภาพันธ์ 2567 การประชุมวิชาการ Chiang Mai ID Conference (CMID 2024) ONEDAY HIV โดย หน่วยโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ณ ห้อง Yi Peng Grand Ballroom ชั้น 2 โรงแรม มีเลีย เชียงใหม่ สอบถามเพิ่มเติม โทร. (053) 936 739 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 13 - 16 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม Siriraj Medicine Conference 2024 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ณ อาคารศรีสวรินทิรา คณะแพทยศาสตร์ศิริราช พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 7774 ต่อ 108 หรือ More Information 0 2419 8801 CIMjournal.com 17 - 19 มกราคม 2567 การประชุมวิชาการ The 26th Bangkok International Symposium on HIV Medicine โดย HIV-NAT ร่วมกับ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย ณ สามย่าน มิตรทาวน์ฮอลล์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2652 3040 20 - 21 มกราคม 2567 การประชุม Chula ID Weekend 2024 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ณ ห้องประชุม 1201 อาคารภูมิสิริมังคลานุสรณ์ ชั้น 12 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2256 4000 ต่อ 80506-7, 087 912 3121 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 17 - 18 กุมภาพันธ์ 2567 งานประชุม The 6th Ramathibodi Pediatric Critical Care Medicine Review 2024 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ณ ห้องประชุม 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียน และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์ และโรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 2949 Online Meeting Online Meeting More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com

7 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 13 - 15 มีนาคม 2567 การอบรมระยะสั้นประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ณ โรงแรมแมนดาริน สามย่าน กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6874 25 - 27 เมษายน 2567 การประชุมใหญ่กุมารเวชศาสตร์ ครั้งที่ 89 โดย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ณ ศูนย์ประชุมพีช โรงแรมรอยัล คลิฟ บีช พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716-6200-1 29 - 31 มีนาคม 2567 งานประชุมวิชาการภาควิชาอายุรศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย ภาควิชาอายุรศาสตร์วชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ณ ห้องประชุม ชั้น 6 อาคารทีปังกรรัศมีโชติ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช และรูปแบบ Online สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2244 3461 3 - 5 พฤษภาคม 2567 การประชุมใหญ่ประจ�ำปี 2567 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ณ โรงแรม รอยัล คลิฟ บีช โฮเต็ล กรุ๊ป พัทยา จังหวัดชลบุรี สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6534 16 - 17 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการภาควิชา กุมารเวชศาสตร์ ประจ�ำปี 2567 โดย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ณ ห้องประชุม CC2-801-802 ชั้น 8 อาคาร เฉลิมพระเกียรติ 7 รอบ พระชนมพรรษา 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 5596 5196, 055 965 25 - 26 พฤษภาคม 2567 การประชุมวิชาการ The 6th SiID โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ณ แพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2419 7778 FB: Siriraj Infectious Disease Society 8 - 9 มิถุนายน 2567 การประชุมวิชาการ The 8th ID Rama Symposium 2024 โดย สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล ณ ห้อง 910 ABC ชั้น 9 อาคารเรียนรวม และปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์ และโรงเรียน พยาบาลรามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์โรง พยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2201 2261 และ 091 554 1416 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com 24 - 27 เมษายน 2567 การประชุมวิชาการ 40th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand โดย ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ณ โรงแรมเซนทารา แกรนด์ แอท เซ็นทรัล เวิลด์ กรุงเทพฯ สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6744 21 - 23 กุมภาพันธ์ 2567 การอบรมระยะสั้น Update on Pediatric Infectious Diseases 2024 โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ณ ห้องประชุมชั้น 2 โรงแรม เดอะ สุโกศล กรุงเทพมหานคร สอบถามเพิ่มเติม โทร. 0 2716 6534 More Information CIMjournal.com More Information CIMjournal.com

8 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Meet the Experts จากการท�ำส�ำรวจความเห็นแพทย์ตามงานประชุม พบว่ามีแพทย์จ�ำนวนมาก ที่อยากรู้จักอาจารย์แพทย์ในแต่ละสาขาแบบเจาะลึก ว่าท�ำอย่างไรถึงสามารถท�ำงานหลาย ๆ อย่างได้ประสบผลส�ำเร็จในเวลาเดียวกัน ทีมงานจึงได้ท�ำคอลัมน์ Expert interview และ ตระเวนสัมภาษณ์อาจารย์แพทย์มากว่า 10 ปี รวม 200 กว่าท่าน หลาย ๆ เรื่องราวท�ำให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถเข้าใจการท�ำงาน และได้รับแรงบันดาลใจในการประกอบวิชาชีพแพทย์มากขึ้น ทีมงานก�ำลังทยอยอัพบทสัมภาษณ์ขึ้นเว็บไซต์ www.cimjournal.com พร้อมทั้งวางแผนในการเปิดคอลัมน์พูดคุยกับแพทย์ Resident แพทย์ Fellow และแพทย์ที่ก�ำลังท�ำงานโปรเจกต์ต่าง ๆ รวมทั้งชีวิตหลังเกษียณที่น่าสนใจของแพทย์แต่ละสาขา เรียนเชิญ แพทย์ทุกท่านสมัครสมาชิกแบบไม่เสียค่าใช้จ่าย และติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ในเว็บไซต์ได้เลยค่ะ บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. วิทยา ถิฐาพันธ์ ประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย บทสัมภาษณ์ ผศ. (พิเศษ) พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Read Online “ขอให้ใช้ความเป็นแพทย์ของท่าน ช่วยผู้คนให้ เกิด อย่างมีคุณภาพ แก่ อย่างเป็นสุข เจ็บ ที่ บรรเทาหรือหายขาดได้ และ ตาย อย่างมีศักดิ์ศรี” บทสัมภาษณ์ อาจารย์ นพ. จิรวัฒน์ เชี่ยวเฉลิมศรี รองประธานวิชาการ สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย บทสัมภาษณ์ ศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร รองประธานฝ่ายวิชาการสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย Read Online “ผมเคยเป็น Perfectionist เคยต้องปรึกษาจิตแพทย์ และ ผมก็ผ่านมันมาได้” Read online “เป็นคนชอบแนววิชาการ ไม่ได้ชอบงานบริหารมาก ที่อยากท�ำ จริงๆ คือ บริหารด้านวิจัย” Read online “ถ้าเข้าใจว่า U=U คือ การตรวจ ไม่พบเชื้อ เท่ากับการไม่ถ่ายทอดเชื้อ การเลือกปฏิบัติน่าจะลดลง” Perspective on Life

9 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Perspective on Research Read Online Read Online Read Online Read Online “งานวิจัย ตอนแรกเป็น Fellow ก็คิดแค่ว่าเป็นอาจารย์มันต้องท�ำงานวิจัย เพื่อท�ำต�ำแหน่งทางวิชาการ แต่พอได้ท�ำวิจัยจริงๆ มันท�ำให้ผมรู้จักตัวเองมากขึ้น ผมคิดว่าผมคล้ายกับ Forrest Gump แบบว่า พอท�ำ อะไรที่ชอบแล้ว จะมีความรู้สึกอินหรือมีอารมณ์ร่วม จนสามารถท�ำซ�้ำ ๆ ต่อเนื่องได้เป็นเวลานาน ผมมาเริ่ม ชัดเจนกับตัวเองเรื่องงานวิจัย จากการที่ได้รับผลตอบรับที่ดีหลังจากงานวิจัยได้รับการตีพิมพ์ โดยเฉพาะ ช่วงที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารนานาชาติ มีการน�ำไปอ้างอิง มีการน�ำเสนอแพร่หลายในวงกว้าง อย่างการ ตีพิมพ์งานวิจัยที่เกี่ยวกับน�้ำท่วมและการป้องกันการติดเชื้อ ก็มีการเผยแพร่ไปทั่วโลกเลย มีทั้งคนที่ติดต่อ เพื่อขอดูการท�ำงาน คนที่เชิญเราไปบรรยาย หรือการศึกษาที่เกี่ยวกับการรักษาเคสที่ยากๆ แปลกๆ หลังจาก ตีพิมพ์ ก็มีคนสนใจติดต่อมาขอรายละเอียด หรือ E-mail มาถามขั้นตอนรักษา ผลตอบรับที่ดีที่กล่าวมา ท�ำให้เราเข้าสู่โซนอารมณ์ที่มีความสุขจากการท�ำงานวิจัย ได้สร้างองค์ความรู้ใหม่ ๆ ได้รู้จักผู้คนที่เอางานวิจัย ไปใช้ประโยชน์ อย่างเราตายไปแล้วอาจจะมีคนเอางานเรามาดูก็ได้นะ” ติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ เรื่องการท�ำวิจัย ฉบับเต็ม ติดตามอ่านบทสัมภาษณ์ เรื่องการท�ำวิจัย ฉบับเต็ม อ่านบทสัมภาษณ์ มุมมองในการใช้ชีวิตแพทย์ อ่านบทสัมภาษณ์ มุมมองในการใช้ชีวิตแพทย์ อาจารย์ นพ. อนุชา อภิสารธนรักษ์ แพทย์เอเชียคนแรก คว้ารางวัล SHEA MID-CAREER SCHOLARSHIP AWARD 2018 และรางวัลอื่น ๆ อีกมากมาย อาจารย์ พญ. อุษา ทิสยากร แพทย์สตรีตัวอย่าง ประจ�ำปี 2566 จากสมาคมแพทย์สตรีแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชินูปถัมภ์ และรางวัล อื่น ๆ อีกมากมาย “ดิฉันท�ำงานวิจัยเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีมาเป็นระยะเวลายาวนาน สิ่งที่เห็นชัดเจนที่สุดซึ่งมีผลต่อโรค ดังกล่าวคือ การเปลี่ยนแปลงในอายุของผู้ป่วยที่พบโรคนี้ในผู้ใหญ่มากขึ้น เมื่อผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีมี อายุมากจะส่งผลต่อความรุนแรงของโรคได้มากขึ้น เนื่องจากผู้สูงอายุมักมีความเสื่อมถอยของอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย ตลอดจนมีโรคร่วมอื่น ๆ ท�ำให้ไวรัสเดงกีก่อให้เกิดโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีที่รุนแรงได้ง่ายขึ้น อาทิ เกิดภาวะตับวาย ไตวาย เป็นต้น คลัสเตอร์วิจัยอายุรศาสตร์เขตร้อน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้เผยแพร่ ความรู้นี้ออกไปเพื่อให้เกิดการป้องกันการติดเชื้อไวรัสเดงกี อย่างไรก็ตามเมื่อเป็นโรคแล้วจะท�ำอย่างไร ไม่ให้เกิดโรครุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิต คลัสเตอร์วิจัยอายุรศาสตร์เขตร้อน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ก�ำลัง ท�ำงานวิจัยตรงนี้ร่วมกับเครือข่ายเป็นอย่างมาก ส�ำหรับการป้องกันที่ส�ำคัญ ได้แก่ วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อ ไวรัสเดงกีและการควบคุมป้องกัน พาหะน�ำโรค คือ ยุง ซึ่งเป็นมาตรการที่ส�ำคัญอย่างยิ่ง แม้เป็นสิ่งที่ท�ำได้ ยากมาก เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของโลก ทั่วโลกพบกับภาวะโลกร้อน ท�ำให้ยุงและแมลงเพิ่มขึ้นเป็น อย่างมาก องค์การสหประชาชาติได้จัด “The UN Climate Change Conference” กันทุกปี ประเทศ ใหญ่ๆ ต้องช่วยกันลดภาวะโลกร้อน แม้ว่าเราจะเป็นประเทศเล็ก เราก็ต้องเข้าไปมีบทบาทอยู่ในเวทีโลก เนื่องจากประเทศไทยมีจุดแข็งหลายๆ ประการที่น�ำไปสู่เวทีโลกได้

10 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 PR & Society หนังสือ ต�ำราวัณโรคในเด็ก โดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็ก แห่งประเทศไทย และกองวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ราคาพิเศษ 350 บาท (จากราคาเต็ม 700 บาท) สามารถดูรายละเอียดและ สั่งซื้อได้ที่ ศูนย์หนังสือจุฬา https://www.chulabook.com/ medical-and-nursing/179551 หนังสือ Common Consultation in Infectious Diseases บรรณาธิการ รุจิภาส สิริจตุภัทร และคณะ ราคาเล่มละ 400 บาท สามารถดูรายละเอียดและสั่งซื้อได้ที่ https://www.idthai.org/Contents/ Views/?d=!46!7!!933! สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย โทร. 0 2716 6874 แนวทางการให้ยาปฏิชีวนะในการรักษา การติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบดื้อยาในเด็ก Guidance on antibiotic therapy in children with drug-resistant Gram-negative infections อ่านเพิ่มเติมที่ http://pedid.md.chula.ac.th/en/content/ topic/1/antimicrobials หนังสือ อายุรศาสตร์ผู้ป่วยนอกโรคระบบการหายใจ Ambulatory Care in Pulmonary Medicine โดย หน่วยโรคระบบการหายใจและ เวชบ�ำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์ 15 บท 256 หน้า ราคา 450 บาท ค่าจัดส่ง 50 บาท เล่มต่อไปเล่มละ 10 บาท สามารถดูรายละเอียดและสั่งซื้อได้ที่ https://forms.gle/Tyiwc88WdNC81LQ76 เชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ในวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย (Thai Health Promotion Journal) กองบรรณาธิการวารสาร การสร้างเสริมสุขภาพไทย ขอเชิญชวนส่งบทความเพื่อตีพิมพ์ ในวารสารการสร้างเสริมสุขภาพ ไทย (Thai Health Promotion Journal) สามารถส่งบทความได้ตั้งแต่วันนี้ เป็นต้นไป ผ่านเว็บไซต์ : https:// thpjournal.thaihealth.or.th ค�ำแนะน�ำในการรักษาและป้องกัน ภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ด เลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ ฉบับปี พ.ศ. 2567 Guidance for treatment and prevention of febrile neutropenia in hematologic malignancies สามารถดาวน์โหลดได้ที่ https://www.idthai.org/ Contents/Views/?d=!17!9!!958!

11 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Public Health News ปลัด สธ. เตรียมแปลงนโยบายยกระดับ 30 บาท - เทเลเมดิซีน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข พร้อมรองรับนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข หวังยกระดับสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรักษาทุกที่และเทเลเมดิซีน เพื่อเพิ่ม การเข้าถึงการบริการของประชาชนคนไทย โดยเฉพาะผู้อยู่อาศัยในเขตเมือง ควบคู่กับ การดูแลภาระงานบุคลากรให้สมดุล และเร่งการปฏิบัติให้เกิดผลโดยเร็วแบบ Quick win เร่งผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวประจ�ำ สอน. 92 แห่ง เริ่มปี 2567 รมว. สธ. สนับสนุน 1) โครงการสถาบันพระบรมชนกผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ประจ�ำสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ 2) โครงการ ผลิตทีมนวัตกรรมสุขภาพปฐมภูมิ เพื่อแก้ปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ขาดแคลน ท�ำให้เกิดการดูแลประชาชนในชุมชนทั่วถึงทุกกลุ่มวัยอย่างครบวงจร เริ่มปี 2567 ห้ามแพทย์ใช้ชื่อผลิตภัณฑ์สุขภาพโฆษณาแก่ประชาชนถ้าไม่ได้รับอนุญาต เว็บไซต์ราชกิจจานุเบกษาเผยแพร่ข้อบังคับแพทยสภา ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงข้อบังคับใหม่ โดยให้แพทย์ หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมใช้ชื่อผลิตภัณฑ์สุขภาพส�ำหรับการบรรยาย เชิงวิชาการ การสอนบุคลการทางการแพทย์ หรือนักศึกษาด้านการแพทย์และสาธารณสุข เท่านั้น ห้ามโฆษณาแก่ประชาชนทั่วไป เว้นแต่ได้รับอนุญาตจากแพทยสภาก่อน บอร์ดโรคติดต่อฯ เห็นชอบมาตรการลดอัตราเจ็บป่วยโรคซิฟิลิสและหนองใน คณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติ มีมติเห็นชอบมาตรการป้องกันควบคุมโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ หลังพบผู้ป่วยโรคซิฟิลิสและหนองในเพิ่มสูงขึ้น โดยมีเป้าหมาย ลดอัตราเจ็บป่วยและยุติการแพร่ระบาดภายในปี 2573 และเสนอร่างพระราชบัญญัติ โรคติดต่อส�ำหรับรับมือโรคที่มีแนวโน้มระบาดในปี 2567 ยุติเอดส์-วัณโรคด้วย ‘RRTTPR’ เพิ่มการเข้าถึงการตรวจ HIV เลขาธิการมูลนิธิรักษ์ไทย เผยผลส�ำเร็จการด�ำเนินงานโครงการยุติปัญหาวัณโรคและเอดส์ ด้วยชุดบริการ Reach-Recruit-Test-Treat-Prevention-Retain-RTTPR ระหว่าง ปี 2564 - 2566 ผลักดันการเข้าถึงการรักษาและการตรวจคัดกรองของกลุ่มประชากร เป้าหมาย กระตุ้นให้เกิดการพัฒนาคลินิกนอกเฉพาะกลุ่ม เพิ่มการเข้าถึงบริการได้มากขึ้น สถานการณ์ไข้เลือดออก จ�ำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทุกช่วงวัย กรมควบคุมโรค เผยสถิติโรคไข้เลือดออกปี 2566 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม - 6 ตุลาคม มีจ�ำนวนผู้ป่วยสะสมมากกว่า 1 แสนราย อัตราการเจ็บป่วยเพิ่มขึ้นในทุกช่วงวัย โดยกลุ่ม ใหญ่จะเป็นวัยเด็ก วัยเรียน จนถึงวัยท�ำงาน ช่วงอายุตั้งแต่ 5 - 34 ปี มีรายงานผู้เสียชีวิต มากกว่า 100 ราย อัตราป่วยเสียชีวิตในผู้ใหญ่สูงกว่าเด็ก เน้นย�้ำเลี่ยงยาแก้ไข้กลุ่ม NSAIDs สปสช. เผยกองทุนบัตรทองปีงบประมาณ 2566 ดูแลประชาชนเกินเป้าหมาย กองทุนบัตรทอง ปี 2566 มีผลการด�ำเนินงานครอบคลุมผู้มีสิทธิ 99.40% มีผู้ป่วยนอก รับบริการ 164.98 ล้านครั้ง ผู้ป่วยในรับบริการ 6.265 ล้านครั้ง โดยมีหลายสิทธิประโยชน์ อาทิ บริการเอชไอวี/เอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง บริการจิตเวชเรื้อรัง บริการผู้ป่วยติดเตียง ที่มีภาวะพึ่งพิง และบริการสาธารณสุขปฐมภูมิสะท้อนประสิทธิภาพการบริหารจัดการที่ดี เห็นชอบหลักสูตรแพทย์ประจ�ำบ้าน 13 สาขา ลาศึกษาต่อไม่ถือเป็นวันลา อ.ก.พ. และ สป.สธ. มีมติให้การลาศึกษาต่อหลักสูตรแพทย์ประจ�ำบ้าน 13 สาขา ถือเป็น การปฏิบัติราชการ ได้แก่ หลักสูตร เวชศาสตร์ครอบครัว เวชศาสตร์ฉุกเฉิน อาชีวเวชศาสตร์ ศัลยศาสตร์ วิสัญญีวิทยา เวชศาสตร์ฟื้นฟู สูติศาสตร์ นรีเวชวิทยา กุมารเวชศาสตร์ อายุรศาสตร์ ออร์โธปิดิกส์ อายุรศาสตร์โรคไต โรคระบบหายใจและภาวะวิกฤต และโรคหัวใจ Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online Read Online

12 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Let’s get updated รศ. นพ. รุจิภาส สิริจตุภัทร สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online เรื่องที่แพทย์สาขาโรคติดเชื้อ …ควรติดตาม ข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ได้แก่ COVID-19 ถึงแม้ว่า COVID-19 ไม่ถือว่าเป็น public health emergency แล้ว แต่ผู้ป่วยโรคนี้ก็ยังพบได้อยู่ตลอด ดังนั้น จึงควรติดตามข้อมูลใหม่ๆ ของ COVID-19 อย่างสม�่ำเสมอ • จากการทบทวนวรรณกรรมล่าสุด ในวารสาร MMWR and Morbidity and Mortality Weekly Report เดือน ธ.ค. 2566 โดย Patel และคณะ ที่มา https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines/advice พบว่า ยา nirmatrelvir/ritonavir และยาต้านไวรัส ชนิดอื่นๆ ไม่เพิ่มโอกาสการเกิด COVID-19 rebound และปัจจัยเสี่ยงของการเกิด COVID-19 rebound และปัจจัยเสี่ยงของการเกิด severe COVID-19 มี ความคล้ายคลึงกัน • COVID-19 ยังมีความส�ำคัญโดยเฉพาะ ส�ำหรับผู้ที่มีความเสี่ยง ค�ำแนะน�ำการให้ COVID-19 vaccination ขององค์การอนามัยโลก (ธ.ค. 2566) ดังแสดง

13 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Vaccines ส�ำหรับโรคติดเชื้ออื่น ๆ • ในเดือน ต.ค. 2566 นี้ องค์การอนามัยโลกแนะน�ำให้ใช้ malaria vaccines ทั้ง RTS,S/AS01 vaccine (วัคซีนชนิดที่ 1 แนะน�ำเมื่อเดือน ต.ค. 2564) และ R21/Matrix-M (วัคซีนชนิดที่ 2 แนะน�ำเมื่อเดือน ต.ค. 2566) ส�ำหรับป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียในเด็กที่อาศัยในพื้นที่ระบาด (areas of moderate and high transmission) ของมาลาเรียชนิด Plasmodium falciparum • จากความส�ำเร็จของเทคโนโลยี mRNA ท�ำให้ขณะนี้มีโครงการ ที่ก�ำลังท�ำการศึกษา HIV mRNA vaccines (phase 1 clinical trials) อยู่หลายโครงการทั้งจาก National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) และ Moderna • ในปี 2566 มีข้อมูลที่ส�ำคัญเกี่ยวกับ RSV vaccines และ monoclonal antibody ดังนี้ โดย RSV vaccines 2 ชนิด ได้แก่ RSVpreF3 OA (Arexvy by GlaxoSmithKline) และ RSVpreF (Abrysvo by Pfizer) แนะน�ำส�ำหรับ ผู้ที่อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป เนื่องจากเป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง ต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือเสียชีวิต ซึ่ง RSVpreF สามารถให้ในหญิง ตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 32 - 34 สัปดาห์ เพื่อช่วยป้องกัน lower respiratory tract Guidelines ในปี 2566 มีค�ำแนะน�ำและแนวทางการรักษาโรคติดเชื้อใหม่ ๆ ที่น่าศึกษาเพิ่มเติม ดังนี้ 1. Infective endocarditis • International Society of Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) ได้เสนอ 2023 Duke-ISCVID criteria for infective endocarditis https://academic.oup.com/cid/article-abstract/77/4/ 518/7151107?redirectedFrom=fulltext • Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults A WikiGuidelines Group Consensus Statement https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2807791 • 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis ESC Clinical Practice Guidelines https:// www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Endocarditis-Guidelines 2. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/ IDSA 2023) https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad527/7287196?login=false 3. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update https://www.cambridge.org/core/journals/infection-control-and-hospital-epidemiology/article/ strategies-to-prevent-surgical-site-infections-in-acutecare-hospitals-2022-update/2F824B9ADD6066B 29F89C8A2A127A9DC 4. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunisticinfections/whats-new disease จาก RSV ในทารกจนถึงช่วงอายุ 6 เดือน ได้ด้วย ส�ำหรับ nirsevimab เป็น monoclonal antibody ส�ำหรับใช้ป้องกัน lower respiratory tract disease จาก RSV ในทารกและเด็กอายุ ไม่เกิน 2 ปี • ขณะนี้ในประเทศไทย มีวัคซีนไข้เลือดออก 2 ชนิด ได้แก่ 1) วัคซีน live-attenuated chimeric yellow fever dengue (Dengvaxia) ฉีดได้ ในผู้ที่มีอายุ 6 - 45 ปี ฉีด 3 เข็ม เดือนที่ 0, 6 และ 12 แนะน�ำในผู้ที่มีประวัติเคยเป็นไข้เลือดออกมา ก่อน ส�ำหรับผู้ที่ไม่เคยเป็นไข้เลือด ควรตรวจเลือด ก่อนการฉีดวัคซีน 2) วัคซีน live-attenuated recombinant dengue2-dengue (Qdenga) ฉีดได้ในผู้ที่มีอายุ 4 - 60 ปี ฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือน สามารถฉีดได้ทั้งผู้ที่เคย และไม่เคยเป็น ไข้เลือดออกมาก่อน โดยไม่จ�ำเป็นต้องตรวจ ภูมิคุ้มกันก่อนการฉีดวัคซีน

14 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 งานประชุมสาขาโรคติดเชื้อที่น่าสนใจ ปี2566-2567 • European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) 27 - 30 April 2024, Barcelona, Spain • ASM Microbe 2024 13 - 17 June 2024, Atlanta, USA • International AIDS Conference (AIDS) 22 - 26 July 2024, Munich, Germany • International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance & Annual Conference of the Korean Society for Antimicrobial Therapy (ISAAR & KSAT) 8 - 10 April 2024, Seoul, South Korea • Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) 3 - 6 March 2024, Denver, Colorado, USA 5. Hepatitis C Guidance 2023 Update: American Association for the Study of Liver Diseases - Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad319/7179952?login=true 6. Interim Clinical Treatment Considerations for Severe Manifestations of Mpox - United States, February 2023 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/72/wr/mm7209a4.htm?s_cid=mm7209a4_w 7. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/recommendations-arv-drugs-pregnancy-overview 8. ค�ำแนะน�ำการรักษาการติดเชื้อมัยโคแบคทีเรียที่ไม่ใช่วัณโรค https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=!17!9!!922! 9. ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคส�ำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=!17!9!!954! 10. ค�ำแนะน�ำในการรักษาและป้องกัน ภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ ฉบับปี 2567 https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=!17!9!!958! 11. แนวทางวินิจฉัย ดูแลรักษา ผู้ป่วยไข้เลือดออก (ฉบับย่อ) พ.ศ. 2566 https://www.hfocus.org/sites/default/files/files_upload/aenwthangwinicchayikheluuexdxxk.pdf

15 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 เรื่องที่แพทย์ควรติดตามในแต่ละสาขา Let’s get updated สแกนอ่านจากหน้าเว็บ www.cimjournal.com อาจารย์ พญ. อารดา โรจนอุดมศาสตร์ นายแพทย์ช�ำนาญการพิเศษ ด้านเวชกรรม สถาบันประสาทวิทยา สาขาระบบประสาท อาจารย์ พญ.สุรีย์ สมประดีกุล สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล สาขาระบบทางเดินหายใจ อาจารย์ พญ. อรพรรณ โพชนุกูล ผู้อ�ำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้าน โรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ อาจารย์ พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า สาขาต่อมไร้ท่อ Read online Read online Read online พญ. ศศิธร คุณูปการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา สาขาไต Read online อาจารย์ นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์ หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก สาขาหัวใจและหลอดเลือด Read online Read online

16 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Short News จ�ำนวนผู้ป่วย Long COVID อาจประเมินต�่ำกว่าความเป็นจริง ผู้ป่วยที่เคยติดเชื้อ COVID มาก่อน อาจมี อาการผิดปกติที่เรียกว่า Long COVID ได้ โดยพบว่า กว่าหนึ่งในสามของผู้ที่เคยติดเชื้อ COVID อาจมีอาการผิดปกติทางระบบ ประสาท อย่างไรก็ตามมีการศึกษาพบว่า จ�ำนวนของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยอาจ ต�่ำกว่าความเป็นจริง เนื่องจากผู้ที่ไม่เคย มีประวัติการติดเชื้อ COVID หลายคน มีอาการคล้ายคลึงกับ Long COVID และตรวจพบภูมิคุ้มกัน ต่อชิ้นส่วนของเชื้อ Read Online โรคร่วมและการพยากรณ์ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Prognosis of COPD) การควบคุมโรคร่วมอย่างเข้มงวดในผู้ป่วย โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ช่วยลด อาการก�ำเริบ อัตราการเสียชีวิต และ หลีกเลี่ยงการกลับเข้าโรงพยาบาล โดย ผู้หญิงเป็นโรคนี้มากขึ้น ซึ่งการด�ำเนินโรค และโรคร่วมนั้น แตกต่างกันกับผู้ชาย ซึ่งมี ความส�ำคัญที่ต้องวินิจฉัยโรค COPD และ โรคร่วม เพราะพยาธิสภาพนี้ไม่ใช่เฉพาะใน ปอดเท่านั้น แต่ยังมีหลาย ระบบที่ซับซ้อน ซึ่งจ�ำเป็น ต้องค้นหาโรคร่วมที่เกี่ยวข้อง กับโรค COPD อย่างจริงจัง Read Online การฉีดวัคซีนโควิด แบบ ครั้งเดียว; การเปลี่ยนแปลง ของ FDA มีความสนใจในการน�ำวัคซีนเดียวที่ รวมไวรัสหลายสายพันธุ์เข้าด้วยกัน แทนการใช้วัคซีนหลายตัว ล่าสุดคณะ ที่ปรึกษาขององค์การอาหารและยา สหรัฐอเมริกา (FDA) มีมติเป็นเอกฉันท์ ในการสนับสนุนเพื่อท�ำให้การฉีดวัคซีน COVID-19 ง่ายขึ้น โดยมีเป้าหมายเพื่อ พัฒนาวิธีการฉีดเพียงครั้งเดียว ซึ่งอาจ เป็นประจ�ำทุกปีส�ำหรับ ประชากรทั่วไป Read Online CDC แนะน�ำการตรวจ คัดกรองไวรัสตับอักเสบ B ในผู้ใหญ่ทุกราย การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งแพร่ผ่าน การสัมผัสสารคัดหลั่งของร่างกาย น�ำไปสู่ การเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรัง โรคตับแข็ง และมะเร็งตับ อันเป็นสาเหตุล�ำดับต้น ของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตของ ประชากรในปัจจุบัน ล่าสุด CDC สหรัฐอเมริกา แนะน�ำให้ตรวจคัดกรอง ไวรัสตับอักเสบ B ในประชากรผู้ใหญ่ ทุกรายอย่างน้อย 1 ครั้ง เพื่อจะได้เข้าสู่การรักษา ได้เร็วขึ้นและมีการ Read Online พยากรณ์โรคที่ดี ประสิทธิผลของวัคซีน ป้องกันโรคโควิด 19 ชนิด mRNA ในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 4 ปี ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อโควิด 19 ส่วนใหญ่ มีอาการไม่รุนแรง แต่ยังมีบางส่วนน้อย ที่มีโอกาสเกิดโรครุนแรง โดยเฉพาะ ในกลุ่มที่มีโรคประจ�ำตัวอยู่เดิม มีผล การศึกษาประสิทธิผลของวัคซีนโควิด 19 ชนิด mRNA ในเด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือน ถึง 4 ปี พบว่า สามารถลดการมา ห้องฉุกเฉิน หรือนอน โรงพยาบาลด้วยสาเหตุ จากการติดเชื้อโควิด 19 ได้ร้อยละ 40 Read Online นักวิจัยพัฒนาวัคซีนป้องกัน ไวรัสซิก้าในรูปแบบแผ่นแปะ วงการวิจัยได้พัฒนาวัคซีนป้องกันโรคซิก้า ในรูปแบบแผ่นแปะ แทนการใช้เข็มฉีดยา แบบเดิม ซึ่งพบว่านอกจากจะใช้งาน ได้สะดวกขึ้นแล้ว ยังสามารถกระตุ้น ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสได้ดีอีกด้วย โดย นอกจากจะเป็นประโยชน์ต่อการป้องกัน โรคซิก้าแล้ว ยังอาจจะเป็นแนวทางใหม่ ในการป้องกันโรคไวรัสกลุ่ม Flavivirus ซึ่งรวมถึงไวรัส Dengue และ Japanese Encephalitis ได้อีกด้วย Read Online

17 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 การติดเชื้อ S. Agalactiae ที่รกท�ำให้ทารกเสี่ยงต่อการ นอนโรงพยาบาลมากขึ้น นักวิจัยพัฒนาการตรวจหาเชื้อ Streptococcus agalactiae จากรกให้มีความไว มากขึ้น และพบว่าผลรกที่ติดเชื้อนี้ สัมพันธ์กับการที่ทารกต้องรักษาตัวต่อ ในโรงพยาบาลจากภาวะ sepsis มากขึ้น การศึกษานี้ยังเน้นความส�ำคัญของวิธีการ ตรวจหาเชื้อ S. Agalactiae ที่จะต้องพัฒนา ให้มีความไวและจ�ำเพาะมากขึ้น ผลการ วิจัยที่ได้ยังช่วยสนับสนุน การตรวจคัดกรองเชื้อ S. Agalactiae ใน Read Online ผู้ตั้งครรภ์ทุกรายต่อไป สหรัฐอเมริกาขยาย สิทธิประโยชน์การตรวจ รักษาโควิด 19 ที่บ้านให้ ครอบคลุมถึงโรคไข้หวัดใหญ่ สถาบันสุขภาพแห่งชาติ หรือ NIH สหรัฐอเมริกา มีโครงการ Home Test to Treat program ซึ่งได้จัดหาชุดตรวจไวรัส โควิด 19 แจกจ่ายให้ประชากรในชุมชน โดยไม่มีค่าใช้จ่าย ผู้ที่ตรวจพบผลบวกจะมี บริการดูแลและให้ยาแบบ Telehealth ล่าสุดได้ขยายโครงการออกไป โดยเพิ่ม ไปถึงการติดเชื้อไวรัสไข้หวัด ใหญ่อีกด้วยโดยผู้ป่วยจะได้ ประโยชน์สูงสุดเมื่อได้รับ ตั้งแต่มีอาการระยะเริ่มแรก Read Online ภาวะ Climate Change ท�ำให้ โรคกว่า 50% ระบาดง่าย และรุนแรงมากขึ้น การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลง สภาพภูมิอากาศจ�ำนวน 10 ภาวะ และ โรคในมนุษย์จ�ำนวน 375 ชนิด ภายหลัง ได้มีการตีพิมพ์ในวารสาร Nature Climate Change ทางออนไลน์ เมื่อเดือน ส.ค. 2022 แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลง สภาพภูมิอากาศ (Climate change) สามารถท�ำให้โรคที่เกิดในมนุษย์ เพิ่มการแพร่กระจายและ ทวีความรุนแรงมากขึ้น กว่าที่เคยเป็นมา Read Online Long-acting PrEP กับ บทบาทในการควบคุมการ แพร่ระบาดของไวรัส HIV วงการสาธารณสุขในภูมิภาคยุโรป มีความพยายามจะจ�ำกัดการแพร่ระบาด ของเชื้อ HIV ให้ได้มากที่สุด ตามเป้าหมาย ที่วางไว้จาก WHO โดยการใช้ยา Preexposure prophylaxis (PrEP) ที่สามารถออกฤทธิ์ได้นานขึ้น และยังมี ประสิทธิภาพในการกดปริมาณไวรัส มาใช้ในการควบคุมป้องกันการติดเชื้อ ของประชากรโดยเฉพาะ ในกลุ่มเป้าหมาย Read Online การตรวจทดสอบไข้หวัดใหญ่ และ RSV ที่บ้านด้วยตนเอง : อนาคตใหม่ที่ก�ำลังจะมาถึง หน่วยงานของสถาบันสุขภาพแห่งชาติ (NIH) ที่สร้างการทดสอบ COVID-19 ก�ำลังพัฒนาการทดสอบที่สามารถค้นหา เชื้อโรคระบบทางเดินหายใจหลายชนิด โดยเป็นการทดสอบที่สามารถค้นหาโรคได้ มากกว่าหนึ่งโรค และไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ เช่น การทดสอบเชื้อไข้หวัดใหญ่ และ RSV ไปพร้อม ๆ กับ COVID-19 ซึ่ง สอดคล้องกับเป้าหมาย ของ FDA ในการขยาย ความเสมอภาคด้าน Read Online การดูแลสุขภาพ Vaccines: ฉีดวัคซีน ไข้หวัดใหญ่กับความเสี่ยง เกิดโรคหลอดเลือดสมอง การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่มีความ สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด สมองที่ลดลง แม้ว่าจะไม่มีความเสี่ยงต่อ โรคหลอดเลือดสมองด้วยสาเหตุอื่นก็ตาม โดยที่ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง ลดลงประมาณ 23% ในช่วง 6 เดือนหลัง การฉีดวัคซีน โดยไม่ค�ำนึงถึงอายุ เพศ หรือสภาวะสุขภาพของผู้ป่วย ในอนาคต ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่มีโรค ประจ�ำตัว เพื่อหาแนวทาง ให้การได้รับวัคซีนนั้น Read Online ครอบคลุมมากขึ้นต่อไป

Doctor Life & Knowledge More Information จากการเข้ามาของเทคโนโลยีทางด้านดิจิทัล (Digitalization) ส่งผลกระทบต่อการด�ำเนินงานในตลาดบริการด้านสุขภาพ เช่นเดียวกับในแวดวงอุตสาหกรรมอื่น ๆ ที่ได้รับผลกระทบ มาดูอาชีพที่เป็นที่ต้องการของตลาดในอนาคตกัน Perspectives: 20 อาชีพ ที่ตลาดแรงงาน ต้องการในอนาคต มีอาชีพแพทย์ไหม More Information การเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีส่งผลกระทบไปยังหลาย ๆ ธุรกิจ รวมถึงธุรกิจการดูแลสุขภาพด้วย โรงพยาบาลถือเป็นองค์ประกอบ ที่ส�ำคัญในธุรกิจสุขภาพ ทีมกองบรรณาธิการได้สรุปสาระส�ำคัญ มาน�ำเสนอเพื่อเป็นแนวทางส�ำหรับการปรับตัวของแพทย์ทุกท่าน Update: 10 แนวโน้มพัฒนาการของโรงพยาบาล แพทย์ทุกสาขาต้องปรับตัว More Information การเปลี่ยนแปลงที่ส�ำคัญ ๆ ของโลกโดยเฉพาะในด้านเทคโนโลยี ส่งผลกระทบต่ออุตสาหกรรมด้านสุขภาพ โดยภาพกว้าง ๆ จะเป็น การน�ำเทคโนโลยีมาปรับใช้ในการบริการ การรักษาพยาบาล และ การดูแลผู้ป่วย เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น Update: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมด้านสุขภาพ บุคลากรทางการแพทย์ไม่รู้ไม่ได้ More Information เรื่องของร่างกายมนุษย์ทั้ง Gross และ Regional anatomy หลาย ๆ คนอาจนึกว่าคนที่สนใจหรือเรียนคงมีเฉพาะที่แพทย์เท่านั้น ในความเป็นจริงแล้วมีคนที่สนใจความรู้ทางด้านนี้อยู่มาก ใน ต่างประเทศมีสถาบันที่มีการเปิดสอนเกี่ยวกับเรื่องนี้ให้กับผู้ที่สนใจ Update: ถึงยุคที่กายวิภาค (Anatomy) …ใคร ๆ ก็เรียนได้ More Information “เทคโนโลยีนาโน” เป็นเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ การสร้าง การสังเคราะห์วัสดุหรืออุปกรณ์ในระดับอะตอม โมเลกุล ชิ้นส่วน ซึ่ง จะส่งผลให้วัสดุหรืออุปกรณ์ต่างๆ มีหน้าที่และมีคุณสมบัติใหม่ มาดู ตัวอย่างให้เห็นว่า นาโนเทคโนโลยีพัฒนาการแพทย์ในเรื่องไหนบ้าง Health Tech: Nanomedicine พัฒนาการทาง การแพทย์จากนาโนเทคโนโลยี ก่อนหน้าการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่เข้าถึงได้ไม่ยาก การแพทย์ทางไกล ยังมีบทบาทไม่มากนัก แต่เมื่อเกิดการระบาดของ โรคโควิด 19 โรงพยาบาลหลายแห่งและตัวผู้ป่วยเองหันมาให้ความ สนใจมากขึ้น มาดูว่าอนาคตการแพทย์ทางไกลจะมีทิศทางอย่างไร Health: Telemedicine การแพทย์ทางไกล… จบโควิดยังบูมได้ต่อไหม… More Information 18 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567

More Information เกี่ยวเนื่องจากเรื่องเกี่ยวกับอุตสาหกรรมที่น่าจับตา ทีมงาน CIM ขอเพิ่มเติมข้อมูลโดยปรับบทความเรื่อง “ลงทุนเมกะเทรนด์ ที่ลึก กว่าเมกะเทรนด์” ของธนาคารทิสโก้ มาเสนอเพื่อเติม ทั้งนี้ เพื่อให้ แพทย์ได้เห็น กลุ่มธุรกิจที่มีแนวโน้มมีผลประกอบการที่ดีในอนาคต Business: ธุรกิจที่จัดเป็นเมกะเทรนด์ ที่แพทย์ควรรู้ More Information Metaverse ได้รับการพัฒนาและเป็นที่จับตามองอย่างมาก ในปัจจุบัน การท�ำงานในยุคของ Metaverse มีแนวโน้มที่จะ แตกต่างจากยุคปัจจุบัน มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดแรงงานต้องการ ในยุค Metaverse กัน Digital Tech: มาดูกลุ่มอาชีพที่ตลาดงาน ยุค Metaverse ต้องการ More Information การบริหารสถานบริการสุขภาพมีแนวโน้มจะปรับเปลี่ยนไปใช้ เทคโนโลยีที่ช่วยอ�ำนวยความสะดวก ทั้งแก่บุคลากรผู้ให้บริการ และผู้ป่วยที่รับบริการ ส�ำหรับนวัตกรรมที่มีแนวโน้มว่าจะได้น�ำ มาใช้ในการบริหารสถานบริการสุขภาพเพิ่มมากขึ้นในด้านบ้าง Technology: นวัตกรรมการบริหารจัดการ สถานบริการสุขภาพ 2023 ที่แพทย์ควรรู้ อุตสาหกรรมยาเป็นอีกหนึ่งที่ได้รับผลกระทบจากเทคโนโลยี อาทิ ปัญญาประดิษฐ์ บล็อกเชน อุตสาหกรรมยุค 4.0 อื่น ๆ รวมถึง การหมดลงของหลาย ๆ สิทธิบัตรยา ล้วนแล้วแต่ท�ำให้อุตสาหกรรม ยาในอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ควรติดตาม Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมยา เตรียมตัว พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง More Information ทีมงาน CIM มีความเห็นว่าอาชีพแพทย์นอกจาก ความรู้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยแล้ว ความรู้ใน อีกหลาย ๆ ด้านล้วนเป็นสิ่งจ�ำเป็น ทีมงานตั้งใจ จะสรุปย่อข้อมูล ความรู้ต่างๆ ที่คิดว่าจะเป็น ประโยชน์ส�ำหรับแพทย์มาไว้บนเว็บ CIM พร้อม เลือกเรื่องที่น่าสนใจมาน�ำเสนอในหน้าวารสาร ด้วย เสนอเรื่องและข้อแนะน�ำ ติดต่อ hwplus.editor@ gmail.com เครื่องมือแพทย์ เป็นอีกอุตสาหกรรมที่มีการน�ำเทคโนโลยีมาปรับ ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เช่น การให้ ค�ำปรึกษาออนไลน์ การแพทย์ทางไกล การวินิจฉัยแบบเรียลไทม์ มาติดตามแนวโน้มอุตสาหกรรมนี้ ที่แพทย์ต้องเจอในอนาคตอันใกล้ Future: 10 แนวโน้มอุตสาหกรรมเครื่องมือแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรรู้ More Information 19 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567

20 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Ready to use Read online แนวทางการให้ยาป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย ปัจจุบันมีแนวทางเวชปฏิบัติที่แนะน�ำการใช้ยาต้านแบคทีเรียในการป้องกัน ภาวะ febrile neutropenia ได้แก่ แนวทางเวชปฏิบัติของ ECIL ที่ตีพิมพ์ ในปีค.ศ.20071 IDSA ที่ตีพิมพ์ปีค.ศ.20112และ ASCO ตีพิมพ์ปีค.ศ.20123 ซึ่งทั้ง 3 แนวทางมีค�ำแนะน�ำในการให้ยาคล้ายกัน คือ แนะน�ำการให้ยากลุ่ม fluoroquinolones ในผู้ป่วยที่มีANC น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 เซลล์/ลบ.มม. เป็นระยะเวลานาน ตั้งแต่7วันขึ้นไปเท่านั้น โดยยาที่ให้อาจเป็น ciprofloxacin หรือ levofloxacin (หากมีภาวะ mucositis) การทบทวนงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาต้านจุลชีพในการป้องกัน ภาวะ febrile neutropenia พบว่า มีmeta-analysis ซึ่งรวบรวมงานวิจัย ตั้งแต่ปีค.ศ. 1973-2010 พบว่า การให้ยาป้องกันสามารถลดทั้งอัตราการ เสียชีวิตโดยรวม อัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อ ภาวะติดเชื้อทั้งที่มีและ ไม่มีหลักฐานทางจุลชีววิทยา4 การศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) เปรียบเทียบระหว่างการใช้levofloxacin และยาหลอก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ในผู้ป่วยneutropenia ที่ยังไม่มีไข้พบว่า levofloxacinช่วยลดอัตราการติดเชื้อ ซึ่งรวมถึงการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแต่ไม่ลดอัตราตาย5 ซึ่งผลดังกล่าว พบทั้งในผู้ป ่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์และมะเร็ง ต่อมน�้ำเหลือง นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าการให้ยา fluoroquinolones เพื่อป้องกันกานติดเชื้อนั้นไม่ได้เพิ่มการติดเชื้อหรือcolonization ของแบคทีเรียที่ดื้อยา fluoroquinolones6 อย ่างไรก็ตาม ปัจจุบันพบเชื้อแบคทีเรียดื้อยาเพิ่มมากขึ้นโดยเฉพาะ การดื้อยาในกลุ่ม fluoroquinolones ท�ำให้มีความกังวลว่าการใช้ยากลุ่มดังกล่าว ในการป้องกัน febrile neutropenia อาจไม่ได้ผลโดยเฉพาะ หากมีอัตรา การดื้อยา fluoroquinolones มากกว่าร้อยละ 203 โดยได้มีการเก็บข้อมูล งานวิจัยตั้งแต่ช่วงหลังปีค.ศ. 2006 เป็นต้นมา พบว่าการให้ fluoroquinolones เพื่อป้องกัน febrileneutropenia ไมได้ลดอัตราการเสียชีวิตแต่ ยังช่วยลดอัตราการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด และการเกิดไข้ได้7, 8 นอกจากนี้เมื่อดูข้อมูลในกลุ่ม ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์ ที่ได้รับ consolidation chemotherapy และ ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน�้ำเหลืองพบว่า การให้levofloxacinสามารถลดการนอนโรงพยาบาลเมื่อเทียบ กับยาหลอด9,10 ค�ำแนะน�ำ 1. กรณีที่ให้induction chemotherapy ส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด มัยอีลอยด์หรือโรคไขกระดูกเสื่อมเอ็มดีเอส และ มีอุบัติการณ์แบคทีเรียดื้อยา fluoroquinolones น้อยกว่าร้อยละ 20 แนะน�ำให้ใช้ยากลุ่ม fluoroquinolones เพื่อป้องกันภาวะfebrileneutropenia 2. กรณีที่ให้induction chemotherapy ส�ำหรับมะเร็งเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์หรือ ไขกระดูกเสื่อมเอ็มดีเอสและมีอุบัติการณ์แบคทีเรีย ดื้อยา fluoroquinolones มากกว่าร้อยละ20อาจ พิจารณาเฝ้าระวังโดยไม่ให้ยาต้านจุลชีพป้องกัน แนวทางการให้ยาต้านจุลชีพ เพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อราส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำหลังได้รับยาเคมีบ�ำบัด สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

21 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 3. กรณีที่ให้consolidation chemotherapy ส�ำหรับมะเร็งเลือดขาว เฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์ หรือ chemotherapy ของมะเร็งต่อมน�้ำเหลือง โดยคาดว่าจะมีANC น้อยกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม. เป็นระยะเวลานานตั้งแต่ 7 วันขึ้นไป และมีอุบัติการณ์แบคทีเรียดื้อยา fluoroquinolones น้อยกว่า ร้อยละ 20 ควรพิจารณาให้fluoroquinolones เพื่อป้องกันภาวะ febrile neutropenia 4. ยาต้านจุลชีพที่แนะน�ำให้ใช้ได้แก่ levofloxacin500 มก. รับประทาน วันละ 1 ครั้ง หรือ ciprofloxacin 500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ให้จนกว่า ANC มากกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. แนวทางการให้ยาป้องกันการติดเชื้อรา การติดเชื้อราแบบรุกรานในผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต�่ำ พบได้กรณีที่มีANC น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 เซลล์/ลบ.มม. เป็นระยะเวลานานกว่า 10-15 วัน โดยโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาแต่ละชนิดจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อราต่างกัน จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์หรือ ไขกระดูกเสื่อมเอ็มดีเอส มีอุบัติการณ์ติดเชื้อราแบบรุกรานสูงที่สุดคือ ประมาณ ร้อยละ 811 โดยอุบัติการณ์การติดเชื้อราสายมากกว ่ายีสต์ การทดลอง เปรียบเทียบการใช้ยาต้านเชื้อราระหว่าง posaconazole, fluconazole หรือ itraconazole ในมะเร็งเลือดขาวเฉียบพลันชนิดมัยอีลอยด์หรือไขกระดูก เสื่อมเอ็มดีเอสที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบ�ำบัดเพื่อ induction โดยให้ตั้งแต่ วันแรกของยาเคมีบ�ำบัดหากไม่มีanthracycline หรือ 24 ชั่วโมงหลัง anthracycline ครั้งสุดท้าย และให้จนกระทั่งเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์อยู่ใน เกณฑ์ปกติพบว่ากลุ่มที่ได้รับ posaconazole มีอัตราการติดเชื้อราแบบรุกราน ต�่ำกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อรากลุ่ม Aspergillus รวมถึงมีอัตราการเสียชีวิตที่ ลดลง12 หลังจากนั้นมีการศึกษาแบบ meta-analysis รวบรวม randomized clinical trial ทั้งหมด 69 การศึกษาพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ posaconazole มีอัตราการติดเชื้อราแบบรุกรานโดยเฉพาะ Aspergillus ลดลงเมื่อเทียบกับยาต้านเชื้อราชนิดอื่น13 ในขณะที่ voriconazole นั้นมีข้อมูลการศึกษา ทางคลินิกน้อยกว่า posaconazole ส�ำหรับผู้ป่วยที่เคยมีภาวะติดเชื้อราแบบรุกราน เมื่อได้รับยาเคมีบ�ำบัดซ�้ำหรือได้รับ conditioning regimen ก่อนการปลูกถ่ายไขกระดูกพบว่า มีอัตรา การติดเชื้อราซ�้ำประมาณร้อยละ 30-50 จึงได้มี การรวบรวมข้อมูลแบบย้อนหลังพบว่า กลุ่มที่ได้รับ ยาต้านเชื้อราแบบทุติยภูมิ(secondary prophylaxis) มีอัตราการเกิดการติดเชื้อราซ�้ำลดลงร้อยละ 30 เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาป้องกัน14 ค�ำแนะน�ำ 1. ผู้ป ่วยมะเร็งเลือดขาวเฉียบพลันชนิด มัยอีลอยด์หรือไขกระดูกเสื่อมเอ็มดีเอส ที่ได้รับ inductionchemotherapyในสถาบันที่มีอุบัติการณ์ ของการติดเชื้อราสายแบบรุกรานมากกว่าร้อยละ 8 แนะน�ำให้posaconazole ขนาด 300 มก. รับ ประทานวันละ 2 ครั้งในวันแรกตามด้วย 300 มก. รับประทานวันละครั้ง โดยเริ่มหลังได้anthracycline ครั้งสุดท้ายเป็นเวลา 24 ชั่วโมง กรณีไม่สามารถใช้ ยา posaconazoleอาจพิจารณาใช้ยาvoriconazole ขนาด6 มก./กก. รับประทานวันละ2ครั้งในวันแรก ตามด้วย 4 มก./กก.รับประทานวันละ 2 ครั้ง 2. กรณีไม่สามารถใช้ยา posaconazole หรือ voriconazoleได้อาจพิจารณาให้ยาitraconazole รูปแบบ oral solutionขนาด200 มก. รับประทาน วันละ 3 ครั้งเป็นเวลา 3 วัน ตามด้วย 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง 3. กรณีไม่สามารถรับประทานยาที่ออกฤทธิ์ ต่อราสายข้างต้นได้ควรพิจารณาใช้ยา fluconazole 400 มก. รับประทานวันละครั้ง เพื่อป้องกันการ ติดเชื้อ Candida ร่วมกับการติดตามอาการและ อาการแสดงของการติดเชื้อราสายแบบรุกรานอย่าง ใกล้ชิด 4. ส�ำหรับผู้ป ่วยโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา อื่น ๆ ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ลิมฟอยด์ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดมัยอีลอยด์

22 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 ขอขอบคุณ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย https://www.idthai.org/ อ่านฉบับเต็มได้ที่ https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=!17!9!!958 เอกสารอ้างอิง 1. Bucaneve G, Castagnola E, Viscoli C, Leibovici L, Menichetti F. Quinolone prophylaxis for bacterial infections in afebrile high risk neutropenic patients. Eur J Cancer Supp 2007;(Suppl 5):5–12. 2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93. 3. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013 Feb 20;31(6):794-810. 4. Gafter-Gvili A, Fraser A, Paul M, Vidal L, Lawrie TA, van de Wetering MD, et al. Antibiotic prophylaxis for bacterial infections inafebrileneutropenic patients followingchemotherapy. Cochrane DatabaseSystRev.2012Jan18;1(1):CD004386. 5. Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F, Martino P, Dionisi MS, Martinelli G, et al; Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto (GIMEMA) Infection Program. Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. N Engl J Med. 2005 Sep 8;353(10):977-87. 6. Gafter-Gvili A, Paul M, Fraser A, Leibovici L. Effect of quinolone prophylaxis in afebrile neutropenic patients on microbial resistance: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2007 Jan;59(1):5-22. 7. Mikulska M, Averbuch D, Tissot F, Cordonnier C, Akova M, Calandra T, et al; European Conference on Infections in Leukemia (ECIL). Fluoroquinolone prophylaxis in haematological cancer patients with neutropenia: ECIL critical appraisal of previous guidelines. J Infect. 2018 Jan;76(1):20-37. 8. Alexander S, Fisher BT, Gaur AH, Dvorak CC, Villa Luna D, Dang H, et al; Children’s Oncology Group. Effect of Levofloxacin Prophylaxis on Bacteremia in Children with Acute Leukemia or Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Sep 11;320(10):995-1004. 9. Cullen M, Steven N, Billingham L, Gaunt C, Hastings M, Simmonds P, et al; Simple Investigation in Neutropenic Individuals of the Frequency of Infection after Chemotherapy +/- Antibiotic in a Number of Tumours (SIGNIFICANT) Trial Group. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med. 2005 Sep 8;353(10):988-98. 10. Lee SSF, Fulford AE, Quinn MA, Seabrook J, Rajakumar I. Levofloxacin for febrile neutropenia prophylaxis in acute myeloid leukemia patients associated with reduction in hospital admissions. Support Care Cancer. 2018 May;26(5):1499-1504. 11. PaganoL, Caira M, Candoni A, Offidani M, Fianchi L, Martino B, et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica. 2006 Aug;91(8):1068-75. 12. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ, Perfect J, Ullmann AJ, Walsh TJ, et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):348-59. 13. Wang J, Zhou M, XuJY, ZhouRF, ChenB, WanY. Comparisonof AntifungalProphylaxis Drugs inPatients With Hematological Disease or Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020 Oct 1;3(10):e2017652. 14. Liu M, Li Y, ZhangY, Zhao X, ZhaiB, Zhang Q,et al. Secondary antifungal prophylaxis inhematological malignancy patients with previous invasive fungal disease: a retrospective analysis. PLoS One. 2014 Dec 22;9(12):e115461. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดมัยอิโลมา หรือมะเร็งต่อมน�้ำเหลืองไม่แนะน�ำการให้ ยาต้านเชื้อราสายเพื่อป้องกัน แต่อาจพิจารณาใช้ยา fluconazole 400 มก. รับประทานวันละครั้ง ในช่วง neutropenia 5. ส�ำหรับผู้ที่เคยมีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อราสายแบบรุกรานมาก่อน และรักษาหายแล้ว ควรพิจารณาให้ยาต้านเชื้อราแบบทุติยภูมิ(secondary antifungal prophylaxis) ในช่วง neutropenia โดยเลือดชนิดของยาตาม การติดเชื้อของผู้ป่วยครั้งก่อน 6. ควรพิจารณาตรวจวัดระดับยาต้านเชื้อราใน กระแสเลือดในกรณีที่ให้ร่วมกับยาอื่นที่มีอันตรกิริยา หรือคาดว่ามีผลข้างเคียงจากยาต้านเชื้อรา โดยควร ให้มีระดับ posaconazole อย่างน้อย 0.7 มก./ล. หรือระดับ voriconazole ระหว่าง 1-5.5 มก./ล.

ผู้ด�ำเนินการบรรยายและผู้บรรยาย ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ผู้บรรยาย รศ. ดร. พญ.ทวิติยา สุจริตรักษ์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เรียบเรียงโดย รศ. ดร. พญ.ทวิติยา สุจริตรักษ์ โรคไข้กาฬหลังแอ่น โรคไข้กาฬหลังแอ่น (invasive meningococcal disease, IMD) เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่มีชื่อว่า Neisseria meningitidis ซึ่งเป็นเชื้อแบคทีเรียที่สามารถก่อโรคได้เฉพาะ ในคนเท่านั้น ความรุนแรงของโรคขึ้นกับลักษณะของผู้ติดเชื้อ และซีโรกรุ๊ปของเชื้อที่ได้รับ โรคไข้กาฬหลังแอ่นพบได้บ่อยใน กลุ่มประเทศกำ ลังพัฒนา มีความรุนแรงมากถึงแก่ชีวิตได้ โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 10-20 และประมาณ ร้อยละ 20 ของผู้ที่รอดชีวิตมักมีภาวะแทรกซ้อนทางร่างกาย (physical sequelae) และจิตใจ (psychological sequelae) ในระยะยาวตามมา การวินิจฉัยโรคทำ ได้โดยการเพาะเชื้อ จากสิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด น้ ำ ไขสันหลัง และการตรวจทาง อณูพันธุศาสตร์ (molecular genetics) เช่น polymerase chain reaction (PCR) สำ หรับการป้องกันการแพร่ระบาดของโรค สามารถทำ ได้โดยการให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น (meningococcal vaccine) และการให้ยาต้านจุลชีพในผู้สัมผัส ใกล้ชิด เช่น ยา ciprofloxacin, rifampicin และ ceftriaxone1 ลักษณะของเชื้อ Neisseria meningitidis เชื้อ Neisseria meningitidis เป็นสาเหตุที่ทำ ให้เกิดโรค ไข้กาฬหลังแอ่น มีทั้งชนิดที่มีแคปซูล (capsulated) และไม่มี แคปซูล (non-capsulated) ในปัจจุบันเชื้อ N. meningitidis มีทั้งหมด 12 ซีโรกรุ๊ป แบ่งตามคุณลักษณะของแคปซูล เชื้อ N. meningitidis สามารถทำ ให้เกิดโรคได้ทั้งในผู้ที่มีสุขภาพ แข็งแรงดีและผู้ที่มีโรคประจำ ตัว โดยสายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดโรค ไข้กาฬหลังแอ่นได้บ่อย ได้แก่ ซีโรกรุ๊ป A, B, C, W, X และ Y ซึ่งในแต่ละภูมิภาคของโลกจะมีการแพร่ระบาดของแต่ละ ซีโรกรุ๊ปแตกต่างกันไป (รูปที่ 1) โดยทั่วไปเชื้อ N. meningitidis จะพบได้ในเยื่อบุของคอหอยส่วนที่ติดอยู่กับจมูก (nasopharynx) และปาก (oropharynx) โดยไม่ทำ ให้เกิดโรค (asymptomatic สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท ซาโนฟี่ ปาสเตอร์ จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง Invasive Meningococcal Disease: From Diagnosis to Prevention with the Latest Vaccine

และจัดทำ แนวทางการให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ของแต่ละประเทศ และภายในปี ค.ศ. 2030 จะสนับสนุนให้มี การนำ เข้าวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ทั้งชนิดที่มีใช้อยู่เดิม และชนิดที่คิดค้นใหม่ ในแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ของประเทศที่อยู่ในเขตการระบาดของโรค (meningitis belt) (รูปที่ 2)3 ชนิดของวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในปัจจุบันวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นที่มีใช้อยู่ จะมุ่งเน้นการป้องกันเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, B, C, W, X และ Y โดยมีทั้งหมด 4 ชนิด (รูปที่ 3)4 ได้แก่ 1. Meningococcal polysaccharide vaccine ซึ่งผลิตจาก แคปซูลชนิดโพลีแซคคาไรด์ของเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y (MPSV4) โดยข้อจำ กัดของวัคซีนชนิดนี้ คือ การกระตุ้นภูมิคุ้มกันของวัคซีนเป็นชนิด T - cell independent immune response ดังนั้น จะกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันในเด็ก ที่มีอายุ <2 ปี ได้ไม่ดี ภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นจะอยู่ได้ไม่นาน ไม่มี การกระตุ้น memory B cell และไม่สามารถกำ จัดเชื้อพาหะ ที่อาศัยอยู่ในโพรงจมูกด้านหลัง (nasopharyngeal carriage) ได้ 2. Meningococcal conjugate vaccine ซึ่งผลิตจาก การนำ แคปซูลชนิดโพลีแซคคาไรด์ของเชื้อ N. meningitidis ไปคอนจูเกตกับโปรตีนพาหะ (carrier protein) เพื่อใช้ในการ ป้องกันเชื้อ N. meningitidis สายพันธุ์ A, C, W และ Y (MCV4 หรือ MenACWY) ข้อดีของวัคซีนชนิดนี้ คือ การกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ของวัคซีนเป็นชนิด T - cell dependent immune response ดังนั้น จะกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันในเด็กที่มีอายุ <2 ปี ได้ดี Types of meningococcal vaccines McCarthy PC, et al. Vaccines. 2018;6(1):12. The currently available vaccines target 5 of the most common disease-causing N. meningitidis serogroups A B C W X Y Meningococcal polysaccharide vaccines (MPVs) Contain purified capsular polysaccharides directly from N. meningitidis, against serogroups A, C, W, and Y Combined conjugate vaccines Provide protection against N. meningitidis serogroups and Haemophilus influenza type b Meningococcal conjugate vaccines (MCVs) Contain meningococcal polysaccharides coupled to carrier proteins, against serogroups A, C, W, and Y Protein-based vaccines Contain meningococcal outer-membrane vesicles and/or surface proteins, against serogroup B carrier) เชื้อสามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ผ่านทางการหายใจ เอาฝอยละอองเสมหะขนาดใหญ่ (respiratory droplet) ที่มีเชื้อ แบคทีเรียชนิดนี้ปนเปื้อนเข้าไปในทางเดินหายใจของผู้สัมผัส โดยส่วนใหญ่ผู้สัมผัสมักจะสามารถกำ จัดเชื้อออกไปได้เอง แต่ ในบางกรณีเชื้ออาจสามารถผ่านเยื่อบุทางเดินหายใจแล้วเข้าสู่ กระแสเลือดได้ กลุ่มโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ N. meningitidis ที่สำ คัญ ได้แก่ ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis) ภาวะ ติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) ข้ออักเสบติดเชื้อ (septic arthritis) กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) เยื่อหุ้มหัวใจ อักเสบ (pericarditis) ปอดอักเสบ (pneumonia) และการติดเชื้อ ภายในลูกตา (endophthalmitis) เป็นต้น2 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อ N. meningitidis และ เกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นชนิดรุนแรง ได้แก่ เด็กเล็กที่มีอายุ ต่ ำ กว่า 1 ปี วัยรุ่น ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีโรคประจำ ตัว เช่น ไม่มีม้าม (asplenia) มีภาวะขาดคอมพลีเมนท์ (complement deficiency) มีภาวะขาด properdin, factor H หรือ factor D ติดเชื้อเอชไอวี กลุ่มชายรักชาย (men who have sex with men) เป็นต้น รวมถึงผู้ที่อาศัยอยู่รวมกันในสถานที่แออัด เช่น ผู้แสวงบุญ ที่เดินทางไปร่วมพิธีฮัจญ์ หรือพิธีอุมเราะห์ และกลุ่มที่อยู่ในค่าย ทหารเกณฑ์ ผู้ที่เดินทางไปยังพื้นที่ที่มีการระบาดของโรค และ บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำ งานเกี่ยวกับเชื้อ N. meningitidis2 แผนกลยุทธ์ในการจัดการโรคไข้กาฬหลังแอ่น ขององค์การอนามัยโลก องค์การอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ได้ตั้งเป้าหมายสำ หรับการจัดการโรคไข้กาฬหลังแอ่นไว้ว่า ภายในปี ค.ศ. 2030 จะเพิ่มความครอบคลุมของวัคซีนป้องกัน โรคไข้กาฬหลังแอ่นที่ได้รับการรับรองคุณภาพจากองค์การ อนามัยโลก (WHO-prequalified vaccine) และให้ทุกประเทศ ทั่วโลกสามารถเข้าถึงวัคซีนได้อย่างเท่าเทียม โดยมีกำ หนดการ ดังนี้ คือ ภายในปี ค.ศ. 2023 จะจัดให้มีแนวทางการเฝ้า ระวังและเตรียมความพร้อมในการรับมือการระบาดของโรค ไข้กาฬหลังแอ่น ภายในปี ค.ศ. 2024 จะจัดให้มีการนำ เข้าวัคซีน รูปที่ 2 รูปที่ 3 2023 2024 2030 WHO global roadmap to defeat meningitis by 2030 aIncluding reactive vaccination strategies and infection prevention and control programmes. MCV, meningococcal conjugate vaccine; WHO, World Health Organization. WHO. Defeating Meningitis by 2030. Published 2021. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1352955/retrieve. Accessed July 13, 2022. Goals: high coverage of WHO prequalified vaccines against N. meningitidis and equal access in all countries Maintenance/introduction of local vaccine strategies Update strategies for surveillance, preparedness, and response to meningitis epidemicsa Support introduction of existing and new MCVs eg, introduction of routine immunisation programmes (including serogroups ACWY/ ACWXY) in all meningitis belt countries รูปที่ 1 IMD serogroup distribution, 20191 IMD, invasive meningococcal disease 1. WHO. Serogroup Distribution 2019. https://www.who.int/images/default-source/health-topics/meningitis/map-serogroup-distribution-2019.png?sfvrsn=af422ab2_2 [accessed 04 October 2020] SEROGROUP SEROGROUP Most frequent Less frequent B, C, Y, W B, C, W B, W, C, Y A, W, B B C, W, X B, W, C B, W, C, Y B, W

ภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นอยู่ได้นาน มีการกระตุ้น memory B cell และสามารถกำ จัดเชื้อพาหะที่อาศัยอยู่ในโพรงจมูกด้านหลัง (nasopharyngeal carriage) ได้ ดังนั้น จึงเป็นวัคซีนที่เหมาะ สำ หรับกลุ่มผู้แสวงบุญที่เดินทางไปเข้าร่วมพิธีฮัจญ์ หรือ พิธีอุมเราะห์ที่มักไปด้วยกันเป็นครอบครัว เนื่องจากวัคซีน สามารถให้ได้ทั้งในเด็กเล็ก เด็กโต วัยรุ่น และผู้ใหญ่ 3. Combined conjugate vaccine เป็นวัคซีนที่สามารถ ป้องกันได้ทั้งโรคติดเชื้อไข้กาฬหลังแอ่นจากเชื้อ N. meningitidis และโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ Haemophilus influenzae type b 4. Protein-based vaccine เป็นวัคซีนที่ผลิตจาก outer membrane vesicles และ หรือ surface protein ของเชื้อ N. meningitidis สายพันธุ์ B (MenB) ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น องค์การอนามัยโลกได้มีคำ แนะนำ การให้วัคซีนป้องกัน โรคไข้กาฬหลังแอ่น5 ดังนี้ • ประเทศที่มีความชุกของโรคไข้กาฬหลังแอ่นในระดับ ปานกลาง (intermediate endemic rate; ความชุกของโรค 2 - 10 ต่อประชากร 100,000 ราย) ถึงระดับสูง (high endemic rate; ความชุกของโรค >10 ต่อประชากร 100,000 ราย) แนะนำ ให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นแบบ large scale vaccination • ผู้ที่อาศัยอยู่ในประเทศที่มีความชุกของโรคต่ ำ (low endemic rate; ความชุกของโรค <2 ต่อประชากร 100,000 ราย) แต่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น แนะนำ ให้ฉีด วัคซีนเพื่อป้องกันโรค • ผู้ที่จะเดินทางไปยังประเทศที่อยู่ในเขตการระบาด ของโรค (meningitis belt) แนะนำ ให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรค ไข้กาฬหลังแอ่นที่ตรงกับซีโรกรุ๊ปที่มีการะบาดในพื้นที่นั้น ๆ สำ หรับศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ได้มีคำ แนะนำ ให้ วัยรุ่นที่มีอายุ 11 - 18 ปี ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น สายพันธุ์ A, C, W, Y (MenACWY) จำ นวน 2 เข็ม โดยเริ่ม เข็มแรกที่อายุ 11 - 12 ปี และกระตุ้นอีกครั้งที่อายุ 16 ปี สำ หรับ เด็กกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ไม่มีม้าม (asplenia) ติดเชื้อ เอชไอวี กลุ่มชายรักชาย มีภาวะขาดคอมพลีเมนท์ (complement deficiency) และมีภาวะขาด properdin, factor H หรือ factor D สามารถเริ่มฉีดวัคซีนเข็มแรกได้เมื่ออายุ 2 เดือนขึ้นไป เพื่อป้องกันการติดเชื้อและเกิดโรคชนิดรุนแรง6 นอกจากนี้ ศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (CDC) ได้แนะนำ ให้ฉีด วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ซีโรกรุ๊ป B (MenB) ใน กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง โดยให้ฉีดวัคซีนในกลุ่มวัยรุ่นที่มีอายุ 10 ปีขึ้นไป (และหากยังคงมีความเสี่ยงต่อเนื่อง แนะนำ ให้ฉีด วัคซีนเข็มกระตุ้นเพิ่มเติมด้วย) สำ หรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงดี อาจพิจารณาฉีดวัคซีนได้เมื่ออายุ 16 - 23 ปี ทั้งนี้วัคซีน MenACWY สามารถให้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ แต่เนื่องจากวัคซีน MenB ยังไม่มีข้อมูลในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร จึงแนะนำ ให้เลื่อนออกไปก่อน6 ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ในประเทศไทย สำ หรับประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย ได้แนะนำ ให้วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น MenACWY มี ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ผู้ที่ไม่มีม้าม หรือม้ามทำ งานผิด ปกติ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ระดับ CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. ผู้ที่มีภาวะขาดคอมพลีเมนต์ เช่น C3 หรือ C5-C9 รวมถึงผู้ที่มี ภาวะขาด properdin, factor H หรือ factor D และผู้ที่ได้รับ eculizumab เป็นต้น รวมถึงผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการสัมผัสโรค เช่น ผู้ที่จะเดินทางไปพิธีฮัจญ์ หรืออุมเราะห์ที่ประเทศ ซาอุดิอาระเบีย ผู้ที่ทำ งานในห้องปฏิบัติการที่มีโอกาสสัมผัส เชื้อที่ทำ ให้เกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่น ผู้ที่อยู่อาศัย หรือจะเดิน ทางไปพื้นที่ที่เป็นถิ่นของโรค หรือมีการระบาดของโรคด้วย ซีโรกรุ๊ปที่วัคซีนป้องกันได้ นักศึกษาที่จะไปเรียนต่างประเทศ โดยเฉพาะประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศในแถบยุโรป (โดย เฉพาะกลุ่มที่ต้องอยู่หอพัก) และผู้ที่จะเดินทางไปพื้นที่ที่มีคน จำ นวนมาก (mass gathering event) เช่น งานคาร์นิวาล กีฬา โอลิมปิก หรือฟุตบอลโลก เป็นต้น7 วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่นในประเทศไทย ปัจจุบันประเทศไทยมีวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น จำนวน 2 ชนิด ได้แก่ 1. MenACWY-DT วัคซีนชนิดนี้เป็นชนิด fully liquid formulation ที่ประกอบด้วยเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y รวมอยู่ในเข็มเดียวกัน (พร้อมฉีด) และมี diphtheria toxoid เป็นโปรตีนพาหะ สามารถเริ่มให้ได้ในเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 9 เดือนขึ้นไป โดยหากให้ในเด็กที่มีอายุ 9 - 23 เดือน แนะนำ ให้ 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือน และถ้าให้ในเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป แนะนำ ให้ 1 เข็ม สำ หรับการให้วัคซีนเข็มกระตุ้นนั้น แนะนำ ให้เฉพาะในผู้ที่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ไข้กาฬหลังแอ่นอย่างต่อเนื่อง ที่มีอายุ 15 - 55 ปี โดยแนะนำ ให้ ฉีด 1 เข็ม ห่างจากวัคซีนเข็มสุดท้ายอย่างน้อย 4 ปี วัคซีนชนิดนี้ สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y ได้เป็นอย่างดี โดยข้อมูลจากการศึกษาวิจัยใน ผู้ใหญ่ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับวัคซีน MenACWY-DT เข็ม กระตุ้น และติดตามไปเป็นระยะเวลา 4 ปี พบว่า อาสาสมัคร ร้อยละ 82 - 95 ยังคงมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ N. meningitidis ใน ระดับที่สามารถป้องกันโรคได้ (serum bactericidal antibody assay using human complement, hSBA ≥1:8) ต่อเชื้อทั้ง 4 ซีโรกรุ๊ป8 นอกจากนี้ยังพบว่า วัคซีนชนิดนี้มีความปลอดภัยสูง

ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยภายหลัง ได้รับวัคซีนเข็มปฐมภูมิ ได้แก่ ปวดบริเวณที่ฉีดวัคซีน ปวด ศีรษะ และอ่อนเพลีย และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยภายหลัง ได้รับวัคซีนเข็มกระตุ้น ได้แก่ ปวดบริเวณที่ฉีดวัคซีน และปวด กล้ามเนื้อ ทั้งนี้อาการข้างเคียงชนิดรุนแรง (serious adverse event) พบเพียงร้อยละ 1 ภายหลังจากการได้รับวัคซีนเข็ม ปฐมภูมิและเข็มกระตุ้นเท่านั้น 2. MenACWY-TT วัคซีนชนิดนี้เป็นชนิด fully liquid formulation ที่ประกอบด้วยเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y รวมอยู่ในเข็มเดียวกัน (พร้อมฉีด) และมี tetanus toxoid เป็นโปรตีนพาหะ ในประเทศสหรัฐอเมริกา วัคซีนชนิดนี้สามารถให้ได้ในเด็กที่มีอายุ 2 ปีขึ้นไป และแนะนำ วัคซีนเข็มกระตุ้นในผู้ที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป และยังคงมีความ เสี่ยงต่อการเกิดโรคไข้กาฬหลังแอ่นอย่างต่อเนื่อง จำ นวน 1 เข็ม ห่างจากวัคซีนเข็มก่อนอย่างน้อย 4 ปี ส่วนประเทศ อาร์เจนตินา ออสเตรเลีย บราซิล แคนาดา ชิลี อังกฤษ นอร์เวย์ ไอซ์แลนด์ วัคซีนชนิดสามารถให้ได้ในเด็กที่มีอายุ 1 ปีขึ้นไป (รูปที่ 4) สำ หรับความสามารถในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน ของวัคซีนชนิดนี้ต่อเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y พบว่า ไม่ด้อยกว่า (non-inferior) วัคซีนชนิด MenACWY-DT9 และในการศึกษาวิจัยที่มีการติดตามอาสาสมัคร ที่มีอายุ 13 - 26 ปี พบว่า ร้อยละ 73 - 89 ยังคงมีภูมิคุ้มกัน ในระดับที่สามารถป้องกันโรคได้ (hSBA ≥1:8) ภายหลังจาก ได้รับวัคซีน MenACWY-TT ชนิดปฐมภูมิไปแล้วเป็นเวลา 3 - 6 ปี นอกจากนี้ยังพบว่า วัคซีนชนิดนี้มีความปลอดภัยสูง ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ โดยอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยภายหลัง ได้รับวัคซีนเข็มปฐมภูมิ ได้แก่ ปวดบริเวณที่ฉีดวัคซีน ปวด กล้ามเนื้อ และปวดศีรษะ และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยภาย หลังได้รับวัคซีนเข็มกระตุ้น ได้แก่ ปวดบริเวณที่ฉีดวัคซีน ปวด กล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ และอ่อนเพลีย ซึ่งไม่แตกต่างกับวัคซีน MenACWY-DT10 ข้อมูลวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ชนิด MenACWY-TT ในเด็ก วัคซีน MenACWY-TT มีข้อมูลจากการวิจัยทั้งในเด็กเล็ก อายุ 1 - 2 ปี และเด็กโตอายุ 2 - 9 ปี โดยพบว่า มีความปลอดภัย และสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ดีต่อเชื้อ N. meningitidis ซีโรกรุ๊ป A, C, W และ Y และไม่แตกต่างกับวัคซีนเปรียบเทียบ ได้แก่ MCV4-TT, MCV4-CRM, MenACWY-CRM11,12 นอกจากนี้ ยังมีข้อมูลในงานวิจัยแสดงให้เห็นว่า วัคซีน MenACWY-TT นี้ สามารถให้ร่วมกับวัคซีนสำ หรับเด็กเล็กชนิดอื่น ๆ เช่น DTaPIPV-HB-Hib vaccine, MMR vaccine, varicella vaccine และ PCV13 vaccine ได้ โดยไม่รบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันต่อกัน13 สรุป โรคไข้กาฬหลังแอ่นเป็นโรคติดเชื้อที่มีความรุนแรง ถึงแก่ชีวิต อย่างไรก็ตาม โรคนี้สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน (vaccine preventable disease) วัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น ชนิด meningococcal conjugate vaccine สามารถกระตุ้น ภูมิคุ้มกันได้ดีกว่าวัคซีนชนิด meningococcal polysaccharide vaccine ทั้งนี้วัคซีน MenACWY-DT และ MenACYW-TT มีความปลอดภัยและสามารถกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันได้ดี ในเด็กที่มีอายุ 9 เดือน และ 12 เดือนขึ้นไป ตามลำ ดับ เอกสารอ้างอิง1. Center for Disease Control and Prevention. Meningococcal disease. Available from: https://www.cdc.gov/meningococcal/index.html. [cited 15 Oct 2023] 2. American Academy of Pediatrics. Epstein-Barr virus infections (Infectious Mononucleosis). In: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH, editors. Red Book: 2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2021. p. 318 - 22. 3. World Health Organization. Defeating meningitis by 2030. Avaialble from: https://www.who.int/initiatives/defeating-meningitis-by-2030. [cited 15 Oct 2023] 4. McCarthy PC, Sharyan A, Moghaddam LS. Meningococcal vaccines: current status and emerging strategies. Vaccines (Basel). 2018;6(1):12. 5. WHO. Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/241846/WER8647_521-539.PDF?sequence=1. [cited 15 Oct 2023] 6. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal vaccine recommendations. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/mening/hcp/recommendations.html. [cited 15 Oct 2023] 7. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำ การให้วัคซีนป้องกันโรค สำ หรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ. เข้าถึงได้จาก: https://www.idthai.org/. [เข้าถึงเมื่อวันที่ 15 ตุลาคม 2566]. 8. Robertson CA, Hedrick J, Bassily E, Greenberg DP. Persistence of bactericidal antibodies 4 years after a booster dose of quadrivalent meningococcal diphtheria toxoid conjugate vaccine (MenACWY-D). Vaccine. 2019;37(8):1016 - 1020. 9. Dhingra MS, Peterson J, Hedrick J, Pan J, Neveu D, Jordanov E. Immunogenicity, safety and inter-lot consistency of a meningococcal conjugate vaccine (MenACYW-TT) in adolescents and adults: A Phase III randomized study. Vaccine. 2020;38(33):5194 - 5201. 10. Dhingra MS, Peterson J, Hedrick J, Pan J, Neveu D, Jordanov E. Immunogenicity, safety and inter-lot consistency of a meningococcal conjugate vaccine (MenACYW-TT) in adolescents and adults: A Phase III randomized study. Vaccine. 2020;38(33):5194 - 5201. 11. Vesikari T, Borrow R, Forsten A, Findlow H, Dhingra MS, Jordanov E. Immunogenicity and safety of a quadrivalent meningococcal tetanus toxoid-conjugate vaccine (MenACYW-TT) in healthy toddlers: a Phase II randomized study. Hum Vaccin Immunother. 2020;16(6):1306 - 1312. 12. Baccarini CI, Simon MW, Brandon D, Christensen S, Jordanov E, Dhingra MS. Safety and immunogenicity of a quadrivalent meningococcal conjugate vaccine in healthy meningococcal-naïve children 2-9 years of age: A phase III, randomized study. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(10):955 - 960. 13. Dhingra MS, Namazova-Baranova L, Arredondo-Garcia JL. Immunogenicity and safety of a quadrivalent meningococcal tetanus toxoid-conjugate vaccine administered concomitantly with other paediatric vaccines in toddlers: a phase III randomised study Epidemiol Infect. 2021:149:e90. รูปที่ 4 MAT-TH-2301344.V1.0(11/2023) สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM MenACYW-TT MenACYW-TT in licensed in >40 countries in North and South America, Europe, and Oceania for active immunization to prevent IMD caused by N.meningitidis serogroups A, C, W, and Y2 2NO data are available to indicate the need for or timing of a booster dose of MenACYW-TT. IMD, invasive meningococcal disease; TT, tetanus toxoid 1. Periodic risk benefit evaluation report. 2022. 2. Summary of Product Characteristics. 2022. 3. Prescribing Information. 2022. Image by Gustavo Fring: https://www.pexels.com/photo/person-getting-vaccinated-3985170/. Accessed July 2022. Primary vaccination Dosing schedule Country Individuals aged ≥2 years 1 dose USA4 Individuals aged ≥12 months 1 dose Argentina, Australia, Brazil, Canada, Chile, Europe, Iceland, Liechtenstein, Norway, UK2 Booster vaccination Dosing schedule Country Individuals who have previously received a MCV with the same serogroups 1 dosea Europe2 Individuals aged ≥15 years at continued risk of meningococcal disease 1 dose ≥4 years after the prior dose USA3

23 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 Expert interview Read online ติดตามอ่านเนื้อหา ฉบับเต็ม 8 - 10 หน้า ได้ทางเว็บ CIMjournal.com การท�ำอย่างสุดความสามารถ ผลลัพธ์จะเป็นยังไง ไม่ได้ขึ้นอยู่กับเรา แรงบันดาลใจในการเลือกเรียนแพทย์ โดยเฉพาะทางด้านโรคติดเชื้อในเด็ก จบระดับมัธยมต้น จากรร.อัสสัมชัญคอนแวนต์ แล้วมาต่อ รร.เตรียมอุดมฯ ตอนเรียนชอบชีววิทยา แล้วชอบอะไรที่เกี่ยวกับเด็กและจิตวิทยา พอจบ ก็มาสอบเข้าคณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ หลังจาก เรียนจบก็ไปสมัครเป็นแพทย์ใช้ทุนที่ ภาควิชากุมาร เวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เป็น ระบบที่ใช้ทุนไปด้วยแล้วก็เรียนแพทย์เฉพาะทางไป ด้วยเนื่องจากตอนนั้นมั่นใจว่าชอบเป็นกุมารแพทย์ อยากท�ำงานเกี่ยวกับเด็กเยาวชน ครอบครัวการได้ เห็นพัฒนาการของเด็กอย่างต่อเนื่อง ท�ำให้เราสนุก และมีความสุข ระหว่างที่เรียน มีโอกาสได้ดูแลคนไข้เด็กอยู่ ร่วมกับเชื้อเอชไอวีหลายร้อยคน มีอยู่วันหนึ่งเดิน จูงมือเด็กที่มีเชื้อเอชไอวีไปซื้อขนมในโรงพยาบาล ขากลับเขาก็หยุดเดิน แล้วก็มองหน้าเรา เราก็ถาม เขาว่าเป็นอะไรเหนื่อยเหรอครับ เขาตอบว่าไม่เหนื่อย หมอรู้ไหม อยู่โรงพยาบาลมาเกือบเดือนหมอเป็น คนแรกที่ไม่ใส่ถุงมือแล้วมาจับมือหนู หมอไม่กลัว หนูเหรอเราก็ตอบไปว่าไม่กลัวครับ หนูเก่งมากรักษา ใกล้หายแล้วครับ การรักษาได้ผลดีมาก เด็กที่ป่วย กลับมาแข็งแรงได้ก็เลยคิดว่า เรามาสนใจเรียนรู้ ศ. พญ. ธันยวีร์ ภูธนกิจ กรรมการสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย และสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย อาจารย์ประจ�ำสาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ หัวหน้าหน่วยศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านวิจัยโรคติดเชื้อเด็กและวัคซีน ผู้อ�ำนวยการศูนย์วิจัยมหาจักรีสิรินธรในพระราชูปถัมภ์ ผู้ช่วยคณบดีฝ่ายวิจัย คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

24 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 ท�ำวิจัยเกี่ยวกับโรคติดเชื้อเอชไอวีในเด็กดีกว ่า ตอนนั้นก็มีท ่าน ศ. พญ.วิรัต ศิริสันธนะ อาจารย์ท ่านเป็นแรงบันดาลใจให้เรียนทางด้านโรคติดเชื้อและ ท่าน ศ. นพ.ธีระศิริสันธนะได้แนะน�ำให้เราไปเรียนการท�ำวิจัยทางคลินิกในเรื่อง การดูแลรักษาคนไข้HIV และเรื่องเกี่ยวกับวัคซีน หลังจากเรียนจบก็กลับเป็น อาจารย์อยู่ที่เชียงใหม่และหลังจากนั้นก็กลับมาอยู่ที่ สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชา กุมารเวชศาสตร์คณะแพทยศาสตร์จุฬาฯ เป้าหมายที่ตั้งไว้ในการเป็นแพทย์และการใช้ชีวิต เป้าหมายเรื่อง การจัดตั้งศูนย์เชี่ยวชาญด้านวิจัยโรคติดเชื้อเด็กและวัคซีน ที่จุฬาฯ ซึ่งก็ได้จัดตั้งแล้ว โดยทีมงานวิจัยมีทั้งอาจารย์กุมารแพทย์สูตินรีแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิจัย และนักวิจัยด้านสาธารณสุขที่ช่วยกันท�ำงานวิจัยเพื่อที่จะ น�ำความรู้ไปใช้ในการรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อในเด็กและการพัฒนาวัคซีน ป้องกันโรค เช่น วัคซีนเอชพีวีป้องกันมะเร็งปากมดลูก วัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีน ไอกรน วัคซีนโควิด 19 เป็นต้น คิดว ่าแนวทางการรักษาอะไรที่โรงเรียนแพทย์มี โรงพยาบาลอื่น ๆก็ควรมีหรือได้โอกาสนั้นด้วยจะให้ เกิดเฉพาะในโรงเรียนแพทย์อย่างเดียวไม่ได้ควร จะมีการประยุกต์ใช้ที่อื่น ๆ ด้วย โดยอาจจะปรับใช้ ให้เหมาะสม เข้าถึงได้ทุกที่หรือมีระบบในค�ำปรึกษา ส ่งต ่อกัน เพื่อให้ความรู้ที่มีกระจายออกไปใช้ได้ ในทุกที่ ปัจจุบันเราเน้นเรื่องความช�ำนาญแบบ เฉพาะทางมากๆ ไม่ว่าจะเป็นระบบการเรียนที่จะ เน้นลึกมากขึ้น หรือแม้กระทั่งคนไข้เองก็ต้องการ หมอเฉพาะทาง แต ่จริงแล้วอยากให้ถอยมุมมอง กลับมาเป็น Generalistด้วยซึ่งมีความส�ำคัญมากๆ ส�ำหรับด้านโรคติดเชื้อเราต้องควบคู ่ทั้งการรักษา และป้องกันไปพร้อม ๆกัน เช่น ถ้าเด็กป่วยที่มาจาก การติดเชื้อระหว่างคนในครอบครัวก็ต้องดูแลผู้ใหญ่ ด้วย ตัวอย่างเช่น การให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ฉีดวัคซีนให้เด็กเล็กก็ต้องดูแลผู้สูงอายุด้วยเพราะว่า เขาอยู่ด้วยกัน บ้านเดียวกัน เป้าหมายที่ส�ำเร็จได้นั้น เกิดจากอะไรในตัวอาจารย์ เรื่องแรกการค้นคว้าให้รู้ลึกรู้จริงในเรื่องนั้น ๆ แนวคิดนี้ได้มาตอนเป็นนิสิตแพทย์ ชั้นปีที่ 5 ที่ จุฬาฯ มีโอกาสได้ไปลงวิชาเลือก กับท่าน ศ. นพ.ยง ภู่วรวรรณ อาจารย์บอกว่า ถ้าจะท�ำเรื่องอะไรต้อง รู้ให้ลึกรู้ให้จริงถ้ามีคนพูดถึงโรคนี้ต้องท�ำให้ทุกคน คิดถึงหมอเหมือนอย่างถ้าพูดถึงโรคไวรัสตับอักเสบบี เราจะนึกถึงท่านอาจารย์ยง ก่อนเป็นท่านแรกเลย และเมื่อเรารู้ลึก ค้นคว้า รู้จริงในเรื่องใดเรื่องหนึ่ง กระบวนการนั้น มันจะสร้างคุณสมบัติความเป็น แพทย์ความเป็นนักวิจัยที่ดีให้เราต่อยอดไปเรื่อยๆได้ เรื่องที่สอง การกล้าเผชิญกับปัญหา แนวคิดนี้ ได้มาจากตอนไปท�ำงานกับท่าน ศ.พญ.วิรัตศิริสันธนะ อาจารย์ดูแลเด็กอยู่ร่วมกับเชื้อเอชไอวีเป็นพันคน แต่อาจารย์บอกว่าสมัยอาจารย์เรียนด้านโรคติดเชื้อ เด็กยังไม่มีโรคเอดส์อาจารย์เห็นเด็กป่วยเด็กเสียชีวิต แล้วกล้าที่จะเผชิญกับโรคที่ในช่วงเวลานั้นยังไม่มี ข้อมูล อาจารย์เน้นย�้ำเสมอว่า ถ้าเรามีความคิดเป็น เป้าหมายเรื่อง การเรียนการสอน พอเรามีความรู้และประสบการณ์ระดับ หนึ่ง เราก็อยากจะถ่ายทอดหรือส่งต่อความรู้ให้กับน้องๆ ที่เป็นกุมารแพทย์ หรือกุมารแพทย์โรคติดเชื้อ โดยเน้นทั้งทักษะการดูแลคนไข้ควบคุมไปกับ ทักษะงานวิจัยทางคลินิก จากการมาเป็นอาจารย์ที่สาขาวิชาโรคติดเชื้อเด็ก ที่จุฬาฯ มีโอกาสได้สอนน้องๆ กุมารแพทย์จนเป็นกุมารแพทย์โรคติดเชื้อไป 20 กว่าคนแล้ว นอกจากนี้ยังมีแพทย์จากต่างประเทศมาอบรมระยะสั้น หรือ ร่วมท�ำวิจัยด้วยกัน เป็นประสบการณ์ที่ดีมาก เป้าหมายเรื่อง การท�ำงานในเชิงมหภาค ตอนที่ไปเรียนเมืองนอก ครูจะ สอนบนหลักแนวคิดที่ว่า “Protecting Health, Saving Lives- Millions at a time” ท�ำให้เรามีแนวคิดผสมผสานทั้งทางด้านคลินิก และสาธารณสุขศาสตร์

25 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 การที่เราไม่ล้มเลิกอะไรง่าย ๆ เราเจอปัญหาเราก็ยังท�ำต่อไปเรื่อย ๆ อย่าเพิ่งท้อไปเสียก่อน ระบบ มีความมุ่งมั่นที่จะจัดการเรื่องใดเรื่องหนึ่ง มันจะผ่านเรื่องนั้นไปได้เป็นสิ่ง ที่เราน�ำมาประยุกต์ใช้ในช่วงผ่านวิกฤตโควิด 19 ได้เป็นอย่างดี เรื่องที่สาม การมีเครือข ่ายสหสาขาวิชาชีพ แนวคิดนี้ได้มาจากท ่าน ศ. นพ.ธีระ ศิริสันธนะ ท่านเป็นแพทย์โรคติดเชื้อผู้ใหญ่ อาจารย์สอนว่า เรา ท�ำงานคนเดียวไม่ได้เราต้องมีเครือข่าย เราต้องมีทีมท�ำงานวิจัย เวลาเจอปัญหา เจอเรื่องที่เราไม่รู้ต้องหาคนที่ฉลาดกว่าเรา หรือคนที่เจอเรื่องเดียวกับที่เรา เผชิญอยู่ ถ้ามีเครือข่าย มีกัลยาณมิตรจะช่วยให้เราแก้ปัญหาได้ในช่วงการ ระบาดของโรคโควิด19จ�ำได้ว่าตอนนั้นเรารีบติดต่อเพื่อนกุมารแพทย์โรคติดเชื้อ ที่อยู่อิตาลีอังกฤษ อเมริกาว่าเราจะต้องเตรียมตัวยังไง เพราะเขาเจอมาก่อนเรา มันจะท�ำให้เราเตรียมรับมือได้ดีขึ้น นอกจากนั้น ท่านอาจารย์ธีระยังเป็นต้นแบบ ของการเป็นผู้น�ำที่ดูแลให้โอกาส และสนับสนุนสร้างศักยภาพให้ทีมงานวิจัย อย่างเต็มที่สร้างความเข้มแข็งของวงการวิจัยไทย ขั้นตอน เจอปัญหาหรืออุปสรรคในขั้นตอนย่อยๆ เราก็ค่อยๆ แก้กับการที่เราไม่ล้มเลิกอะไรง่ายๆ เราเจอปัญหาเราก็ยังท�ำต่อไปเรื่อยๆ อย่าเพิ่งท้อไป เสียก่อน รู้สึกว่าท�ำไม่ได้ครั้งสองครั้งล้มเหลวแล้วก็ เลิก ทุกอย่างมันต้องมาด้วยความอดทน ความเพียร สร้างเหตุให้ดีแล้วผลมันจะออกมาดี ส่วนงานที่ยังไม่ส�ำเร็จ ขอยกเรื่องของปัญหา สุขภาพของวัยรุ่น ที่ก�ำลังท�ำวิจัยด้านการป้องกัน การติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ในวัยรุ ่น เรารู้สึกว ่าระบบสุขภาพของไทย ยังไม ่ รองรับการดูแลสุขภาพเป็นช่วงวัยรุ่น ส่วนใหญ่เด็ก มาหาหมอบ่อยในช่วง 5 ขวบปีแรกมารับวัคซีน ตรวจพัฒนาการ หรือเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อต่างๆ แล้วมาอีกทีก็วัยผู้ใหญ ่เลย แต ่หมออายุรแพทย์ คนไข้เยอะมาก คงไม ่มีเวลาคุยกับวัยรุ ่นมากนัก จริงๆแล้ววัยรุ่นยังต้องการค�ำแนะน�ำด้านการรักษา และป้องกันโรคอีกหลายๆ ด้าน วัยรุ่นก็ไม่ค่อยอยากจะหาหมอถ้าไม่ป่วยหนัก จริงๆในฐานะกุมารแพทย์อยากท�ำเรื่องของสุขภาวะ ของวัยรุ่น ซึ่งตอนนี้ก็ท�ำคลินิกวัยรุ่นเรื่องของเอชไอ วีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เราท�ำโมเดลyouth friendlyserviceร่วมกับ ส�ำนักเอดส์กรมควบคุมโรค ไปร่วมมือกับจังกวัดต่างๆ ที่มีความพร้อมและสนใจ อยากท�ำงานเชิงรุกด้านวัยรุ่น ซึ่งก็มีความท้าทาย เยอะ เพราะว่าระบบไม่มีโครงสร้าง การบริการด้าน วัยรุ่น วัยรุ่นต้องการความสะดวกรวดเร็วonestop service เราต้องพยายามท�ำงานในเชิงรุก เป้าหมายที่ยังไม่ส�ำเร็จ เกิดจากอุปสรรคอะไร แก้ไขอย่างไร วิธีจัดการกับปัญหาหรืออุปสรรคระหว่างการท�ำงาน มีอยู่2ข้อหลักๆคือ การแบ่งเป้าหมายใหญ่เป็นเป้าหมายหรือขั้นตอนย่อยๆ แล้วค่อยๆ ท�ำไปทีละ

26 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 บุคคลต้นแบบในการใช้ชีวิต ศ.พญ.วิรัต ศิริสันธนะ ศ.นพ.ธีระ ศิริสันธนะ และ ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ เป็นต้นแบบในการท�ำงาน ขอเพิ่มอีกหนึ่งท่านคือ ศ.นพ.ชิษณุ พันธุ์เจริญ ที่มี โอกาสท�ำงานร่วมกัน ที่จุฬาฯ ท่านจะให้ค�ำแนะน�ำ มุมมองในการท�ำงาน อาจารย์ จะคิดถึงประโยชน์ของคนไข้เป็นหลัก มีแนวคิดที่กว้างในเรื่องของการรักษาคนไข้ ผสมผสานศาสตร์ต่าง ๆ ทั้งการแพทย์การสื่อสาร การดูแลให้ค�ำปรึกษากับพ่อ แม่ของเด็ก คติหรือหลักการที่ยึดถือปฏิบัติในการด�ำเนินชีวิต หลักการแรกคือ “การท�ำอย่างสุดความสามารถ ผลลัพธ์จะเป็นยังไงไม่ได้ ขึ้นอยู่กับเรา” เช่น เรารักษาคนไข้อย่างเต็มที่แต่คนไข้ก็ไม่ได้หายทุกคนก็ไม่ต้อง รู้สึกผิด เพราะเราท�ำหน้าที่อย่างเต็มที่แล้ว แต่ผลมันไม่ได้เป็นแบบนั้น หลักการที่สองคือ“ทุกอย่างที่เกิดขึ้นแล้วดีเสมอ” สิ่งที่เราอยากได้แต่มัน ไม่ได้บางทีมันเป็นการพาเราไปสู่ประตูบานใหม่ที่ดีกว่าเดิม อะไรที่เกิดขึ้นแล้ว ดีเสมอ เราต้องอยู่กับปัจจุบัน เราไม่รู้หรอกว่า ความผิดหวังวันนี้อาจจะน�ำพา เราไปสู่ทางที่ดีกว่าก็ได้ท�ำปัจจุบันให้ดีไม่ต้องกังวลกับอดีตเดินหน้าอย่างเดียว ความคิดเห็นที่มีต่อวงการแพทย์ไทย ทิศทางการแพทย์ในปัจจุบันเรามองว่า แพทย์ไม่ใช่เป็นผู้ที่ก�ำหนดสุขภาพ ของคนอื่น หรือเน้นการรักษาซ่อมแซมอย่างเดียว เราต้องส่งเสริมให้เด็ก หรือ ผู้ปกครองสามารถดูแลตัวเองเบื้องต้นได้รู้ว่าอาการ แบบไหนต้องไปพบแพทย์ และเมื่อโตขึ้นท�ำยังไง ให้เขาสามารถดูแลสุขภาพได้ อีกเรื่องคือความเป็นห่วงเรื่องค่าใช้จ่ายต่างๆ ในการดูแลรักษาโรคที่ซับซ้อนมันแพง อยากให้ ประเทศไทยมีงานวิจัย มีการต่อยอดเป็นนวัตกรรม ทางการแพทย์ที่เราสามารถน�ำมาใช้ได้ไม่ว่าจะเป็น อุตสาหกรรมการผลิตยา วัคซีน เครื่องมือแพทย์ บางตัว ต้องพัฒนาให้ก้าวกระโดด จนสามารถน�ำสิ่ง ที่ผลิตมาใช้ได้ ข้อคิดฝากถึงแพทย์รุ่นใหม่ๆ เรื่องแรกแพทย์รุ่นใหม่ๆควรจะฝึกให้มีความ ช�ำนาญ เชี่ยวชาญ เวลาดูแลคนไข้เราต้องเป็นแพทย์ ที่ดูแลคนไข้แบบองค์รวมได้ถ้าเน้นเฉพาะทางเกินไป เราอาจจะพลาดได้ในช่วงหลังๆ จะเห็นแพทย์จะดู เฉพาะเรื่องอย่างเดียว บางทีมันอาจจะไม่ดีกับคนไข้ เสมอไป แล้วเราอาจจะพลาดก็ได้เพราะดูแคบเกินไป เรื่องที่สอง การสื่อสารของแพทย์กับคนไข้เวลาที่ หมอจะท�ำอะไรหมอต้องอธิบายข้อมูลหรือว่าพูดคุย กับคนไข้แบบมีส่วนร่วมในการตัดสินใจตรงนี้ส�ำคัญ มาก ไม่ใช่ว่าเรารู้มากกว่าแล้วไปตัดสินใจแทนเขา มันจะเสี่ยงในการเกิดความขัดแย้ง มีโอกาสเกิดเรื่อง ฟ้องร้องสูง ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับกุมารแพทย์การที่เด็ก เกิดจ�ำนวนน้อยลงมาก พ่อแม่จะมีความคาดหวังสูง ในเรื่องของการดูแลลูก เด็กจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ สุขภาพกาย สุขภาพใจเขาต้องดีด้วย แปลว่าเราต้อง ดูและไปถึงบริบทของครอบครัว ว่าครอบครัวเขามี ผลต่อเด็กอย่างไร สุขภาพใจเขาต้องดีด้วย แปลว่า เราต้องดูแลไปถึงบริบทของครอบครัว ว่าครอบครัว เขามีผลต่อเด็กอย่างไร สุขภาพจิตของเด็กรวมทั้ง ดูแลเด็กต่อเนื่องขยายไปถึงวัยรุ่นและผู้ใหญ่ตอนต้น ด้วยความเป็นแพทย์เราต้องดูคนไข้เป็นองค์รวม ดูแลให้ค�ำแนะน�ำด้านสุขภาพไปถึงครอบครัวด้วย

บันทึกการประชุมทางวิชาการเรื่อง เรียบเรียงโดย พญ.พนิดา วิจารณ์ กุมารแพทย์ ผู้บรรยาย รศ. พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผู้บรรยาย ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ผู้บรรยาย ผศ. นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ผู้บรรยาย ศ. พญ.กมลวิช เลาประสพวัฒนา ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ผู้บรรยาย รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี More of What Matters: PCV เกริ่นน�ำ ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ในปัจจุบันการแข่งขันในการผลิตวัคซีนเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ ต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะการผลิตวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ invasive pneumococcal disease (IPD) ซึ่งก�ำลังจะมีวัคซีนชนิดใหม่เพิ่มเข้า มาคือ pneumococcal conjugate vaccine ชนิด 15 สายพันธุ์ (PCV15) โดยเป้าหมายการให้วัคซีน PCV แก่เด็กไทย คือ การได้ บรรจุวัคซีน PCV ใน EPI program เพื่อให้เด็กไทยได้รับการป้องกัน โรคอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ในอนาคตอาจมีการพัฒนาวัคซีน PCV อีกหลากหลายชนิดเพื่อเป็นตัวเลือกของแพทย์ในการป้องกันโรค แก่เด็กไทย แต่สิ่งที่ดีที่สุดก็คือ การเข้าถึงได้ง่ายของวัคซีนเพื่อให้ เด็กไทยไม่ต้องป่วยจากโรคที่ป้องกันได้จากวัคซีนอีกต่อไป Challenging on Pneumococcal Prevention in Thailand รศ. พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ ตัวอย่าง ผู้ป่วยเด็กชายไทยอายุ 2 ปี 6 เดือน ได้รับวัคซีนครบ ตาม EPI program ไม่เคยได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และ PCV มาด้วย อาการไข้ไอ 4 วันก่อนมา รพ. มีอาการหายใจเหนื่อย 2 วันก่อนมา รพ. ผลตรวจร่างกายที่ส�ำคัญ BT 38.1 o C, BP 80/50 mmHg, RR 57/min, PR 140/min O2 sat RA 92% ระบบทางเดินหายใจ: nasal flaring, subcostal, intercostal และ suprasternal retraction, decrease breath sound right lung, dullness on percussion ผลตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ CBC: Hb 9.8 g/dl, Hct 31.4% WBC 23,280 (PMN 20%, Band 30% Lymph 35%) Platelet 34,000, no Howell jolly body, Coagulogram PT 42.9, PTT 126.2, Fibrinogen 112.4 (200 - 400), Anti-HIV: NR ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกพบลักษณะ Haziness Rt. Lung field (รูปที่ 1) รูปที่ 1 ภาพรังสีปอดของผู้ป่วย

ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น complicated pneumonia ได้ท�ำ pleural tapping และใส่ chest tube drainage ผล pleural fluid : bloody pus 200 ml, pH 6.5, WBC 70,100 cells/mm3 (PMN 90%, Mo 10%), protein 4.2/4.6 g/dl, LDH 22,180/926 U/l, sugar 6 mg/dl, ย้อม gram stain พบ moderate gram positive diplococci หลังจากนั้น ผู้ป่วยมีอาการ respiratory failure with septic shock ได้ on ET-tube insertion with ventilator และ admit ICU ผู้ป่วยได้รับ Empirical therapy ด้วย Meropenem, Amikacin, Vancomycin, Azithromycin และ Oseltamivir ซึ่ง American Academy of Pediatrics (AAP)(1) แนะน�ำให้ Vancomycin เพิ่มเติมไปจากยากลุ่ม β-lactam ในการรักษา Nonmeningeal Invasive Pneumococcal Infections Requiring Hospitalization ในผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤต และสงสัยเกิดจากเชื้อ pneumococcus ในกรณีต่อไปนี้ เช่น presumed septic shock, severe pneumonia with empyema, significant hypoxia หรือมี myopericardial involvement เป็นต้น โดยควรหยุดยา Vancomycin โดยเร็วที่สุด เมื่อพบว่าเชื้อไวกับยาชนิดอื่น ส�ำหรับผู้ป่วยรายนี้ในวันที่ 3 ของการ รักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการแย่ลง มี purpura fulminans ร่วมกับ multi-organ failure และในที่สุดผู้ป่วยเสียชีวิต ผลเพาะเชื้อใน pleural fluid พบ Numerous S. pneumoniae ไวต่อยา Penicillin ผลการตรวจ เพิ่มเติมเป็น serotype 3 ซึ่งวัคซีนที่มีอยู่มาก่อนหน้านี้ มี PCV13 ซึ่งครอบคลุมการติดเชื้อ serotype 3 แต่ยังป้องกันไม่ได้ดีมากนัก มาท�ำความรู้จัก S. pneumoniae Serotype 3 เชื้อ S. pneumoniae serotype 3 มีลักษณะของ capsule ที่ หนากว่าสายพันธุ์อื่น ทำให้ถูกทำลายโดยแอนตีบอดีได้ยาก (รูปที่ 2)2 ทั้งยังมีคุณสมบัติของ invasive capacity ที่สูง เพิ่มอัตราการเป็น complicated pneumonia และมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต2, 3 การศึกษา ในรัฐ Massachusetts ประเทศสหรัฐฯ ทำการศึกษา invasive capacity ของเชื้อ S.pneumoniae แต่ละสายพันธุ์4 พบว่า สายพันธุ์ที่เกิดการ รุกล้ำร่างกายมากที่สุด ได้แก่ 18C, 33F, 7F, 19A, 3 และ 22F (รูปที่ 3) จากการศึกษาระหว่าง serotype 14 เทียบกับ serotype ชนิด ต่าง ๆ5 พบว่า serotype 3 ทำให้เกิดภาวะ septic shock มากกว่า 6 เท่า ค่า odd ratio 6.33 (95% CI 1.59-25.29) และอัตราการเสียชีวิต มากกว่า 3 เท่า ค่า odd ratio 2.86 (95% CI 1.02-8.00) และมักพบ ในผู้ป่วยที่มี Co-morbidities กว่าร้อยละ 83 ความท้าทายของการป้องกันการติดเชื้อ S.pneumoniae ใน ประเทศไทยด้วยวัคซีนมีหลายประการ อาทิเช่น การขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค IPD ค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง การไม่ได้รับ การแนะนำการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง และ PCV ยังไม่ถูก บรรจุอยู่ใน EPI program ของประเทศไทย เป็นต้น การศึกษาจาก ประเทศสิงคโปร์ พบว่า PCV ได้รับการบรรจุใน National Immunization Program ของสิงคโปร์ แต่อัตราการฉีดวัคซีน PCV ยังค่อนข้างต่ ำ เมื่อเทียบกับวัคซีนชนิดอื่นในประเทศ จึงได้ศึกษาหาสาเหตุที่เกิดขึ้น พบว่า ยังขาดการรับรู้ถึงการเกิดโรค IPD ประชากรยังไม่รู้จักวัคซีน PCV บางรายคิดว่าลูกไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีน PCV เพราะคิดว่า ร่างกายแข็งแรงดี และพบว่าคนส่วนใหญ่เชื่อถือคำแนะนำการให้วัคซีน จากบุคลากรทางการแพทย์มากที่สุด6 ข้อมูลจากการศึกษานี้จึงเป็น สิ่งสำคัญที่บุคลากรทางการแพทย์จะมีบทบาทสำคัญในการแนะนำ และให้ความรู้ถึงความสำคัญของการรับวัคซีน PCV ให้แก่ผู้ปกครอง ในเวชปฏิบัติ โดยอีกการศึกษาจากประเทศจอร์แดนโดยการสอบถาม ผู้ปกครองถึงสาเหตุที่ลูกไม่ได้รับวัคซีน ส่วนใหญ่ตอบว่าแพทย์ไม่ได้ แนะนำให้ฉีดวัคซีน7 การศึกษาในประเทศแคนาดา พบว่า เด็กกลุ่มเสี่ยง สูงกว่า 1 ใน 4 ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน PPSV23 ทั้ง ๆ ที่วัคซีนป้องกัน IPD เป็นวัคซีนที่อยู่ใน EPI Program ของประเทศแคนาดา8 วัคซีน Pneumococcal Conjugate Vaccines ที่มี อยู่เดิมและชนิดใหม่ (รูปที่ 4) วัคซีนที่มีอยู่เดิม ได้แก่ PCV10-Protein D อายุที่แนะนำให้ฉีด 6 สัปดาห์ ถึง 5 ปี และ PCV10-CRM197 ของอินเดียมีการปรับ serotype ที่แตกต่างจาก PCV10-Protein D คือ มี 6A และ 19A ซึ่งมีรายงานว่าเป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้บ่อยในหลายประเทศรวมทั้ง ประเทศไทย และเป็นสายพันธุ์ที่ดื้อยา ฉีดได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ ถึง 2 ปีเท่านั้น วัคซีน PCV13-CRM197 มี serotype ที่สำคัญเป็น ส่วนประกอบ ได้แก่ 3, 6A และ 19A โดยมีข้อดีคือ สามารถฉีดได้ ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ยังมีวัคซีนตัวใหม่ PCV13-TT ที่มี serotype ที่บรรจุเช่นเดียวกับ PCV13-CRM197 เพียงแต่เปลี่ยน carrier โปรตีนจาก CRM197 เป็น Tetanus toxoid (PCV13-TT) อายุที่สามารถฉีดวัคซีนได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ ถึงก่อนอายุ 6 ปี วัคซีน ที่ได้รับการรับรองใหม่ ได้แก่ PCV15 โดยมี serotype เหมือน PCV13 แต่มีการเพิ่ม serotype 22F, 33F ฉีดได้ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ขึ้นไป และ PCV20 ซึ่งได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐฯ ในอนาคตน่าจะได้นำมาใช้ในประเทศไทย ในขณะนี้วัคซีนที่ได้รับ การขึ้นทะเบียนและสามารถใช้ได้ในเด็กอายุตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป จนถึงวัยผู้ใหญ่ ได้แก่ PCV13-CRM197, PCV15 และ PCV20 รูปที่ 2 S. pneumoniae Serotype 3 รูปที่ 3 Invasive Capacity ของเชื้อ S. pneumoniae แต่ละ Serotype ในเด็ก อายุ < 7 ปี

Serotype distribution และ Serotype coverage rates ของ PCVs ต่อเชื้อ S. pneumoniae ที่ก่อให้เกิด IPD ในประเทศไทย Population-based study ช่วงปี ค.ศ. 2005 - 20109 ในจังหวัด สระแก้วและนครพนม พบว่า กลุ่มอายุที่มีอุบัติการณ์ของ IPD สูงสุด ได้แก่ กลุ่มเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปี โดย serotype ที่พบบ่อยในเด็ก 14, 23F, 6B, 19A ซึ่งเป็นชนิดที่บรรจุใน วัคซีน PCV ที่มีอยู่ในปัจจุบันเป็นส่วนใหญ่ ในส่วนของผู้ใหญ่สายพันธุ์ ที่พบบ่อย ได้แก่ serotype 3 สำหรับข้อมูลในกรุงเทพฯ และปริมณฑล ในปี ค.ศ. 2017 ถึง พฤษภาคม 202210 serotype ที่พบบ่อยที่ก่อให้เกิด โรค IPD ในทุกกลุ่มอายุ ได้แก่ serotype 14 (ร้อยละ 11), 3 (ร้อยละ 11) 19A (ร้อยละ 11) และ 23F (ร้อยละ 10.5) ตามลำดับ serotype coverage rates ของวัคซีน PCV15 ครอบคลุมเชื้อได้ร้อยละ 65.8 ใกล้เคียงกับ PCV13 ซึ่งครอบคลุมร้อยละ 64.8 ในขณะที่ PCV10-Protein D ครอบคลุม ได้ร้อยละ 40.9 และ PCV10-CRM197 ครอบคลุมได้ร้อยละ 49.1 กล่าวโดยสรุป serotype ของเชื้อก่อโรค IPD ที่พบบ่อย ในเด็กไทย ได้แก่ 6B, 14, 19A และ 23F ในผู้ใหญ่ที่พบบ่อย ได้แก่ serotype 3 การครอบคลุมของวัคซีน พบว่า วัคซีน PCV13 และ PCV15 ครอบคลุมมากที่สุดโดยอยู่ในช่วงร้อยละ 64.8 - 93 ของเชื้อก่อโรค ในประเทศไทย สำหรับ 23-valent polysaccharide pneumococcal vaccine (PPSV2)3 ครอบคลุมเชื้อได้ร้อยละ 73.8 ซึ่งสนับสนุน คำแนะนำในกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีอายุ 2 ปีขึ้นไปควรได้รับ PPSV23 ร่วมด้วย แต่หากประเทศไทยมีวัคซีน PCV20 จะครอบคลุมได้สูง ร้อยละ 75.6 และหากรวม cross protection จาก 6A ไป 6C จะ ครอบคลุมเพิ่มได้สูงถึงร้อยละ 80.1 จากการศึกษาใน 9 โรงพยาบาลทั่วประเทศไทย11 พบว่า ผู้ป่วย เด็กที่ติดเชื้อ S. pneumoniae ทั้ง invasive และ non-bacteremic pneumococcal pneumonia (NBPP) พบว่า เด็กร้อยละ 32.2 ต้องได้ รับการรักษาใน ICU อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 2.7 และร้อยละ 58 เป็น เด็กที่ร่างกายแข็งแรงดี และจากการศึกษานี้ พบว่า เด็กเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่ได้รับวัคซีน PCV เพราะฉะนั้นจึงควรที่จะแนะนำให้เด็กไทย ได้รับวัคซีน PCV เพื่อป้องกันการเจ็บป่วย และเสียชีวิตจากเชื้อ S. pneumoniae กล่าวโดยสรุป การติดเชื้อ S. pneumoniae เป็นปัญหา ทางสาธารณะสุขที่สำคัญของประเทศไทย เชื้อก่อโรค IPD ส่วนใหญ่ที่ พบเป็นสายพันธุ์ที่มีการบรรจุอยู่ในวัคซีน PCV อายุที่แนะนำให้ฉีด วัคซีน PCV ได้แก่ ผู้ที่แข็งแรงดีที่มีอายุ 6 สัปดาห์ - 5 ปี ผู้สูงอายุ มากกว่า 65 ปี และผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง Above and Beyond: New Era of PCV Protection: ข้อมูลประสิทธิภาพวัคซีน PCV15 ผศ. นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ ปัจจุบันวัคซีน PCV15 ได้รับการรับรองให้ใช้ได้ในประเทศไทย เป็นที่เรียบร้อยแล้ว โดยครอบคลุมเชื้อ pneumococci สายพันธุ์ย่อย เหมือน PCV13 คือ Serotype 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F12 แต่เพิ่มการครอบคลุมมาอีก 2 สายพันธุ์ ได้แก่ Serotype 22F และ 33F โดยวัคซีน PCV15 ฉีดได้ตั้งแต่เด็ก อายุ 6 สัปดาห์ขึ้นไปและในผู้ใหญ่13 การศึกษาประสิทธิภาพการกระตุ้น ภูมิคุ้มกันของ PCV15 เทียบกับ PCV13 โดยเป้าหมายคือ การสร้าง ภูมิคุ้มกันต้องไม่ด้อยกว่า PCV13 หลังจากการฉีดครบ primary series และ booster dose จากข้อมูลการศึกษา PNEU-PED14 โดยศึกษา การฉีดวัคซีนในเด็กปกติตามสูตรมาตรฐานคือ 3+1 regimen โดย ฉีดที่อายุ 2 เดือน 4 เดือน และ 6 เดือน หลังจากนั้นฉีดกระตุ้นที่ อายุ 12-15 เดือน ผลที่พบจากการศึกษาคือ ประสิทธิภาพการสร้าง ภูมิคุ้มกัน ของวัคซีน PCV15 ไม่ด้อยไปกว่า PCV13 ส�ำหรับ serotype ที่เหมือนกันในวัคซีนทั้งสองชนิด ทั้งที่พบว่า PCV15 กระตุ้นให้ มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อ serotype 3, 22F และ 33F สูงกว่า PCV13 (รูปที่ 5, 6) รูปที่ 5 รูปที่ 6 รูปที่ 4 Pneumococcal Conjugate Vaccines ที่มีอยู่เดิมและชนิดใหม่ ทั้งนี้สามารถฉีด PCV15 ร่วมกับวัคซีนชนิดอื่นได้ โดยไม่กระทบ ต่อการสร้างภูมิคุ้มกันของวัคซีนชนิดอื่น และของวัคซีน PCV15 ใน ส่วนของผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีนไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ ฉีดวัคซีน PCV15 และ PCV13 จากข้อมูลของผู้ป่วยเด็กเอเชียและ ในประเทศไทย พบว่า ผลการสร้างภูมิคุ้มกันไม่แตกต่างกันเช่นเดียว กับการวิจัยก่อนหน้านี้

การฉีดวัคซีน PCV15 ในผู้ป่วย HIV, Sickle cell disease การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพวัคซีน PCV15 และ PCV13 ในผู้ป่วยเด็ก HIV อายุ 6 - 17 ปี โดยสุ่มฉีดวัคซีนเข็มแรกเป็น PCV13 หรือ 15 จากนั้นสัปดาห์ที่ 8 กระตุ้นด้วย PPSV23 ผลการศึกษา พบว่า ประสิทธิภาพการสร้างภูมิคุ้มกันทั้ง 13 serotypes ร่วมไม่ ต่างกัน แต่ผู้ที่ฉีด PCV15 มีภูมิคุ้มกันต่อ serotype 22F และ 33F มากกว่าผู้ที่ฉีด PCV13 ผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันทั้งสองกลุ่ม การศึกษาในผู้ป่วยเด็ก Sickle Cell Disease (SCD)18 อายุ 5 - 17 ปี ทำการสุ่มฉีดวัคซีน PCV15 เทียบกับ PCV13 โดยอัตราการ ฉีดเป็น 2:1 ตามลำดับ วัดภูมิคุ้มกันหลังฉีด 30 วัน พบว่า ภูมิคุ้มกัน ต่อ 13 serotypes ร่วมใกล้เคียงกันทั้ง PCV15 และ 13 แต่ภูมิคุ้มกัน ต่อ serotype 22F และ 33F ของ PCV15 มีประสิทธิภาพดีกว่า ไม่พบ รายงายผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการฉีดวัคซีนในการศึกษานี้ ค�ำแนะน�ำการฉีด PCV15 รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ 1. วัคซีน PCV15 มีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่เด่นกว่า PCV13- CRM197 คือ a. กระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อ serotype 3 ได้ดีกว่า13 โดยสายพันธุ์นี้ แม้จะพบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก แต่มักมีภาวะแทรกซ้อน รุนแรงที่มากกว่า b. กระตุ้นภูมิคุ้มกันต่อ serotype 22F, 33F ได้13 (ใน ประเทศไทย แม้ยังมีรายงานว่าพบ 2 สายพันธุ์นี้ค่อนข้าง น้อย แต่ในอนาคตเมื่อมีรายงานมากขึ้น นับว่ามีประโยชน์) 2. ราคาต่อเข็มน่าจะเท่ากับ PCV13-CRM197 จึงมีความคุ้มค่า ที่เลือกฉีด PCV15 เพราะครอบคลุมสายพันธุ์ย่อยได้มากกว่า 3. การฉีดเหมือน ตามตารางวัคซีนเดียวกับ PCV13-CRM197 (ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป) โดยฉีด primary series 3 เข็ม อายุ 2, 4 และ 6 เดือน ฉีดกระตุ้นที่อายุ 12 - 15 เดือน 4. แม้เด็กจะเคยรับวัคซีน PCV13-CRM197 มาก่อนแต่ยังรับ ไม่ครบตามตารางแนะนำ สามารถเปลี่ยนเป็น PCV15 ใน เข็มถัดไปได้เลย โดยระยะเวลาฉีดเช่นเดียวกับตามตาราง คำแนะนำของ PCV13-CRM197 ข้างต้น Above and Beyond: New Era of PCV Protection: ประสิทธิภาพการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของวัคซีน PCV15 ในเวชปฏิบัติ ศ. พญ.กมลวิช เลาประสพวัฒนา การสลับการรับวัคซีน PCV13 และ PCV15 การศึกษาผู้ป่วยเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่หนึ่ง กลุ่มที่ได้ PCV13 ทั้งหมด กลุ่มที่สองได้รับ PCV13 เป็น primary series และ booster ด้วย PCV15 กลุ่มที่สาม ได้ PCV13 และ PCV15 อย่างละสองเข็ม กลุ่มที่สี่ตอนอายุ 2 เดือนได้ PCV13 อีก 3 เข็มได้รับ PCV15 กลุ่ม ที่ห้าได้ PCV15 ทั้งหมดสี่เข็ม ผลการศึกษา พบว่า ทุกกลุ่มมีการสร้าง ภูมิคุ้มกันต่อ 13 serotypes ที่เหมือนกันได้ทั้งหมด ยกเว้น 22F และ 33F กลุ่มที่รับวัคซีน PCV15 จำนวนสองเข็มจะสร้างภูมิคุ้มกันได้ดีกว่า เนื่องจากทั้งสองสายพันธุ์นี้ไม่มีในวัคซีน PCV1315 (รูปที่ 7) ข้อมูลทางด้านความปลอดภัย พบว่า ไม่แตกต่างกันทั้งห้ากลุ่ม การศึกษา Catch-up study16 แบ่งผู้ป่วยเป็นสามกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มแรกอายุ 7 - 11 เดือนไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน โดยจะได้รับวัคซีน PCV13 หรือ 15 สามเข็ม กลุ่มที่สองอายุ 12-23 เดือน เคยได้รับวัคซีนมาก่อนได้ฉีด วัคซีน PCV13 หรือ 15 สองเข็ม กลุ่มที่สามอายุ 2-17 ปี ร้อยละ 57.1 ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน นอกจากนั้น เคยรับวัคซีนมาบ้างแล้วทั้งครบ primary series และไม่ครบ กลุ่มนี้จะได้รับวัคซีน PCV13 หรือ 15 หนึ่งเข็ม ผลการศึกษาพบว่า ทุกกลุ่มสามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้ โดยสรุป คือ วัคซีน PCV15 สามารถฉีดให้แก่เด็กที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน หรือรับไม่ครบได้ ข้อมูลด้านความปลอดภัยพบว่าไม่แตกต่างกันมาก ในแต่ละกลุ่มอายุ เอกสารอ้างอิง 1. Tina Q. Tan, MD, Streptococcus Pneumoniae (Pneumococcal) Infections, Red Book FAAP American Academy of Pediatrics, https://doi.org/10.1542/9781610026314 2. Luck JN, et al. Sugar-Coated Killer: Serotype 3 Pneumococcal Disease. Front Cell Infect Microbiol. 2020 Dec 23;10:613287. 3. Hammerschmidt S, et al. Illustration of pneumococcal polysaccharide capsule during adherence and invasion of epithelial cells. Infect Immun. 2005 Aug;73(8):4653-67. 4. Yildirim I, et al. Serotype specific invasive capacity and persistent reduction in invasive pneumococcal disease. Vaccine. 2010 Dec 16;29(2):283 - 8. 5. Ahl, J., et al. High incidence of septic shock caused by Streptococcus pneumoniae serotype 3 - a retrospective epidemiological study. BMC Infect Dis 13, 492 (2013). 6. How, C., et al. Parental knowledge, attitudes and perception of pneumococcal disease and pneumococcal conjugate vaccines in Singapore: a questionnaire-based assessment. BMC Public Health 16, 923 (2016). 7. Al-Iede M, et al. Parents’ attitude towards pneumococcal vaccine: an online survey from Jordan. J Int Med Res. 2022 Oct;50(10):3000605221128151. 8. van Warmerdam J,et al. Invasive Pneumococcal Disease in High-risk Children: A 10-Year Retrospective Study. Pediatr Infect Dis J. 2023 Jan 1;42(1):74-81. 9. Rhodes J, et al. (2013) Pneumococcal Bacteremia Requiring Hospitalization in Rural Thailand: An Update on Incidence, Clinical Characteristics, Serotype Distribution, and Antimicrobial Susceptibility, 2005–2010. PLOS ONE 8(6): e66038. 10. Phongsamart W, et al. Unpublished data. 11. W. Phongsamart, et al. Outcomes among Thai children with risk conditions hospitalized for pneumococcal disease (invasive or non-bacteraemic pneumonia): A multi-centre, observational study, IJID Regions 8 (2023) 49 – 57 12. PCV13(Pneumococcal 13-valent conjugate vaccine)[diphtheria CRM197 protein]. Summary of product charateristics. 13. VAXNEUVANCE Thailand (Local product circular) 14. Lupinacci R, et al.PNEU-PED study group. A phase 3, multicenter, randomized, double-blind, active-comparator-controlled study to evaluate the safety, tolerability, and immunogenicity of a 4-dose regimen of V114, a 15-valent pneumococcal conjugate vaccine, in healthy infants (PNEU-PED). Vaccine. 2023 Jan 27;41(5):1142 - 1152. 15. Bili A, et al; V114-027 PNEU-DIRECTION study group. A phase 3, multicenter, randomized, double-blind study to evaluate the interchangeability of V114, a 15-valent pneumococcal conjugate vaccine, and PCV13 with respect to safety, tolerability, and immunogenicity in healthy infants (PNEU-DIRECTION). Vaccine. 2023 Jan 16;41(3):657 - 665. 16. Banniettis N, et al.; V114-024 PNEU-PLAN study group. A phase III, multicenter, randomized, double-blind, active comparator-controlled study to evaluate the safety, tolerability, and immunogenicity of catch-up vaccination regimens of V114, a 15-valent pneumococcal conjugate vaccine, in healthy infants, children, and adolescents (PNEU-PLAN). Vaccine. 2022 Oct 19;40(44):6315 - 6325. 17. Wilck M, et al. Safety and Immunogenicity of V114, a 15-valent Pneumococcal Vaccine, Followed by 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Children Living with HIV A Phase 3 Trial(PNEU-WAY PED). Presented at: Pediatric Academic Society (PAS) April 21-25, 2022; Denver, CO, USA 18. Blood Adv (2023) 7 (3): 414 – 421. รูปที่ 7 สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM

27 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 ID update พ.ท. นพ. วรวงศ์ ชื่นสุวรรณ แผนกโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ตารางที่ 1 Read online ภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งที่มีเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ (febrile neutropenia) การวินิจฉัยภาวะ febrile neutropenia(1) 1. มีไข้ โดยอุณหภูมิกายทางปากมากกว่าหรือเท่ากับ 38.3 องศาเซลเซียส หรือมากกว่า หรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียสเป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง 2. ตรวจพบ absolute neutrophil count (ANC) น้อยกว่า 500 เซลล์/ ลบ.มม. หรือน้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. แต่มีแนวโน้มที่จะลดลงจนต�่ำกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม. ข้อพิจารณา การด�ำเนินของโรคอาจรวดเร็วและรุนแรงในขณะที่อาการ แสดงของเชื้อแบคทีเรีย (เช่น การอักเสบ การเกิดหนอง CXR infiltrates, CSF pleocytosis) อาจตรวจไม่พบ ภาวะนี้มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง ร้อยละ 10-50 ในผู้ที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล เชื้อก่อโรค ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย febrile neutropenia(2) ตารางที่ 1 การประเมินทางคลินิก การซักประวัติและตรวจร่างกาย การซักประวัติอย่างละเอียด เช่น ประวัติการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพก่อน หน้า ประวัติการติดเชื้อก่อนหน้านี้รวมถึงการติดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ การติดเชื้อ แบคทีเรียในกระแสเลือด การได้ยาต้านจุลชีพป้องกันการติดเชื้อต่างๆ และ ประวัติ การสัมผัสล่าสุดหรือการใกล้ชิดกับผู้ที่มีอาการเจ็บป่วย • การประเมินความเสี่ยง: ระดับและระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาว ชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ ความเสี่ยงสัมพันธ์กับระดับ (ANC < 100, < 500 และ Gram-positive pathogens Gram-negative bacilli Fungal Viral mycobacteria • Coagulase-negative Staphylococci • Staphylococcus aureus (including MRSA) • Viridans streptococci (especially in patients with mucositis) • Enterococcus spp. (including VRE) • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus pyogenes • E.coli • Klebsiella spp. • Enterobacter spp. • Pseudomonas spp. • Citrobacter spp. • Acinetobacter spp. • Stenotrophomonas maltophilia • Candida spp. (including fluconazole-resistant strains) • Aspergillus spp. • Mucorales • Fusarium spp. • Scedosporium spp. • Influenza • Other respiratory viruses such as adenovirus, RSV, parainfluenza M. tuberculosis non-tuberculous mycobacteria < 1000), การลดลงของ ANC อย่างรวดเร็ว, active malignancy, การใช้สาย central catheter, indwelling devices ต่างๆ GI tract disruption (mucositis, biliary obstruction, และประวัติการ ใช้ยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น ๆ • พิจารณา onset of fever กับวันที่ได้รับ การรักษาด้วย cytotoxic agent เพื่อการพยากรณ์ ระยะเวลาของภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ (โดยทั่วไปจะต�่ำสุดที่ 10 - 14 วัน หลังจากได้รับการ รักษาด้วยเคมีบ�ำบัด) ตรวจร่างกายโดยละเอียด ตั้งแต่หัวจรดเท้า พิจารณาตรวจเพิ่มเติมบริเวณ ตา เหงือกและฟัน ช่องคอ ปอด รอบทวารหนัก ผิวหนังโดยเฉพาะ ต�ำแหน่งของ vascular access ต่างๆ และต�ำแหน่ง การท�ำหัตถการต่างๆ รวมถึงการเจาะไขกระดูก การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ได้แก่ CBC (ประเมิน ANC), LFT, electrolytes, creatinine UA และ/หรือ urine culture, hemoculture (ตรวจพบได้ร้อยละ 10 - 25) และ Chest X-ray พิจารณการตรวจอื่นๆ เช่น stool exam หรือ stool for C. difficile ในรายที่มีอาการถ่ายเหลว

28 [email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 การตรวจ PCR for VZV, HSV ในกรณีที่มีรอยโรคผิวหนังเป็นแบบ vesicle, การตรวจหาไวรัสในระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะในช่วงที่มีการระบาด และ การตรวจหาการติดเชื้อราแบบรุกราน เช่น Serum หรือ BAL galactomannan ในผู้ป่วยที่เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (เช่น ในผู้ป่วยโรคมะเร็งในเลือด และผู้ป่วยที่ได้ รับการปลูกถ่ายไขกระดูก) การรักษา(3) • ประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนโดยใช้ MASCC และ CISNE scoring system หลังจากนั้นพิจารณาการรักษาตาม ความเสี่ยงของผู้ป่วย • พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากการวินิจฉัยและ พิจารณาให้อย่างน้อย 3-5 วัน ก่อนที่จะพิจารณาเปลี่ยนแปลงการรักษาร่วมกับ ใช้ผลการเพาะเชื้อในการปรับยาต้านจุลชีพ โดยทั่วไปไข้จะลดลงภายใน 2-7 วัน หลังได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม (เฉลี่ย 5 วัน) • ในกรณีไม่ทราบกลุ่มอาการทางคลินิกหรือระบบของร่างกายที่ติดเชื้อ รวมถึงไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาหลายขนาน แนะน�ำให้ยาต้านจุลชีพที่ มีฤทธิ์ครอบคลุมต่อเชื้อ Pseudomonas aeruginosa และ Enterobacterales • ในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก เช่น สงสัยการติดเชื้อ จาก catheter-related infection, skin and soft tissue infection), colonization ของ MRSA, MRCoNS, Corynebacterium spp. หรือ Bacillus spp. มาก่อน หรือมี mucositis ชนิดรุนแรง (grade 3-4) พิจารณา ให้ vancomycin ร่วมด้วย • ข้อพิจารณาเพิ่มเติมตามการแสดงของผู้ป่วย หากสงสัยภาวะปอดอักเสบ พิจารณาให้ azithromycin หรือ levofloxacin เพิ่มเติมหากสงสัย atypical pathogen และ พิจารณา TMP/SMX ส�ำหรับ P. jirovecii อาการถ่ายเหลว พิจารณาการรักษาครอบคลุมไปถึง C. difficile รวมถึงการเฝ้าระวังการติดเชื้อในช่องท้องอื่น ๆ สงสัยภาวะ sinusitis ให้พิจารณาส่งตรวจทาง ENT เพิ่มเติมรวมถึง เฝ้าระวังการติดเชื้อราแบบสาย • พิจารณาการใช้ G-CSF เฉพาะในการ ติดเชื้อที่รุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่ เหมาะสมหรือคาดการณ์ว่ามีภาวะ prolonged delay in marrow recovery เนื่องจากสามารถ ลดระยะเวลาเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ แต่ ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต การใช้ยาต้านจุลชีพ(4) ตารางที่ 2 ระยะเวลาในการรักษา หากพบต�ำแหน่งการโรคชัดเจน ให้ด�ำเนิน การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพแบบตามผลการเพาะ เชื้ออย่างน้อยตามระยะเวลามาตรฐานของโรคที่ ก�ำหนดไว้ พิจารณาการตอบสนองต่อการรักษาที่ 48 ชั่วโมงหลังให้ยาต้านจุลชีพ โดยพิจารณาจาก สัญญาณชีพ ระดับออกซิเจน ระดับความรู้สึกตัว อาการ และอาการแสดงทางคลินิกอื่น • หาก ANC > 500, แนะน�ำให้หยุดยาต้าน จุลชีพเมื่อไข้ลงแล้วอย่างน้อย 48 - 72 ชั่วโมง • หาก ANC < 500 แนะน�ำให้หยุดยา ต้านจุลชีพเมื่อไข้ลงแล้วอย่างน้อย 48-72 ชั่วโมง และได้รับยาต้านจุลชีพแล้วเป็นระยะเวลารวม อย่างน้อย 5-7 วัน โดยปัจจัยที่ส�ำคัญที่สุดส�ำหรับการหยุดยา ปฏิชีวนะอย่างประสบความส�ำเร็จคือการฟื้นตัว นิวโทรฟิลล์ ยาต้านจุลชีพที่แนะนำ ไม่สงสัยการติดเชื้อดื้อยาหลายขนาน สงสัยการติดเชื้อดื้อยาหลายขนาน Anti-pseudomonal cephalosporins ได้แก่ ceftazidime 2 ก. หยดทางเลือดดำ ทุก 8 ชม. หรือ cefepime 2 ก. หยดทางเลือดดำ ทุก 8 ชม. Carbapenems ได้แก่ meropenem 1 ก. หยดทาง เลือดดำ ทุก 8 ชม. หรือ imipenem 1 ก. หยดทาง เลือดดำ ทุก 8 ชม. Piperacillin-tazobactam 4.5 ก. หยดทางเลือดดำ ทุก 6 ชม Colistin +/- prolonged high-dose carbapenems Colistin + high dose sulbactam เอกสารอ้างอิง1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines Version 3.2022 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. 2. Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, et al. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica. 2013;98(12):1826-35. 3. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51. 4. ค�ำแนะน�ำในการรักษาและป้องกันภาวะไข้ในผู้ป่วยมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ต�่ำ ฉบับปี พ.ศ. 2567 ตารางที่ 2

สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย ร่วมกับ บริษัท ไบโอวาลิส จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง New Version of PCV13 and EV71 Vaccine: Current Recommendation for Thai Children ผู้ด�ำเนินการบรรยาย รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี ผู้บรรยาย ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้บรรยาย รศ. พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล เรียบเรียงโดย พญ.พนิดา วิจารณ์ สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคมือเท้าปาก และเชื้อ EV71 และการติดเชื้อ S. pneumoniae รศ. (พิเศษ) นพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ โรคมือเท้าปาก (hand, foot and mouth disease : HFMD) เป็นโรคติดเชื้อในเด็กที่พบบ่อย โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำ คัญของประเทศไทย เนื่องจาก มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากโรคมือเท้าปาก และมีรายงานการ เสียชีวิตของผู้ป่วยเด็กในปี ค.ศ. 1997 - 1998 ในประเทศข้างเคียง เช่น ประเทศมาเลเซีย ไต้หวัน และสิงคโปร์ เชื้อก่อโรคที่สำ คัญ ได้แก่ เชื้อไวรัสสายพันธุ์ enterovirus อาทิ enterovirus 71 (EV71) และ coxsackievirus โดยที่สัดส่วนการติดเชื้อแต่ละชนิดมีความแตกต่าง กันในแต่ละปี โรคนี้ติดต่อทางปากเป็นหลัก รวมถึงสารคัดหลั่งจาก จมูกและคอ สารคัดหลั่งจากรอยโรค และทางอุจจาระโดยสามารถ ตรวจพบเชื้อไวรัสดังกล่าวได้นาน 6 - 8 สัปดาห์1 จากข้อมูลการ ระบาดในประเทศไทยช่วงปี ค.ศ. 2012 - 2021 พบช่วงอายุที่มีการ ติดเชื้อมากที่สุด คือ ตั้งแต่ 1 - 5 ปี โดยพบได้ร้อยละ 73 - 82 ฤดูกาล ที่มีการระบาดมากที่สุดในช่วงปี ค.ศ. 2012 - 2022 คือ ฤดูฝน และ เดือนที่มีการระบาดมากที่สุด คือ เดือนมิถุนายน และตุลาคม2 การป้องกันการติดเชื้อก่อโรคมือเท้าปาก และเชื้อกลุ่ม enterovirus รวมทั้ง EV71 ได้แก่ การล้างมือด้วยน้ำสบู่ หลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ที่ เป็นโรคมือเท้าปาก หรือมีการติดเชื้อ EV71 การแยกการใช้ภาชนะ ร่วมกัน ทั้งจาน ชาม ช้อน แก้วน้ำ และของเล่น เป็นต้น1 ข้อมูลองค์การอนามัยโลก (WHO) รายงานว่าการติดเชื้อ S. pneumoniae เป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตจากปอดติดเชื้อของ เด็กทั่วโลก และมีรายงานการเสียชีวิตทั้งเด็กและผู้ใหญ่กว่า 1 ล้าน รายจากการติดเชื้อ S.pneumoniae ทุกปี3 ทั้งนี้ พบว่า การให้วัคซีน Pneumococcal Conjugate Vaccines (PCVs) ป้องกันการติดเชื้อ ได้กว่า 54.6 ล้านครั้ง และป้องกันการเสียชีวิตของเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปีได้ถึง 399,000 ราย จากติดเชื้อ S.pneumoniae ทั่วโลกได้4 จากการสำ รวจในปี ค.ศ. 2020 พบว่า ทั่วโลกมีการฉีดวัคซีน PCVs ครบ 3 เข็ม คิดเป็นร้อยละ 49 จากการประเมินของ WHO5 กลไกการก่อโรค คือ การที่มี colonization ของเชื้อ S.pneumoniae ที่เกาะอยู่ที่คอ ซึ่งนำ ไปสู่การติดเชื้อของระบบต่าง ๆ เช่น หูชั้นกลางอักเสบ ปอดอักเสบ และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ติดเชื้อ ในกระแสโลหิต เป็นต้น หากวัคซีนสามารถลดการเกิด colonization ของเชื้อได้ จะทำ ให้ลดการเจ็บป่วยจากเชื้อแบคทีเรียนี้ได้ แต่ทั้งนี้ เนื่องจากเชื้อมีหลายสายพันธุ์ จึงมีความจำ เป็นที่ต้องมีการผลิต วัคซีนที่ครอบคลุมสายพันธุ์ต่างๆ ให้มากที่สุด ดังจะเห็นได้จากข้อมูล ย้อนหลังในประเทศสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี ค.ศ. 1998 - 2019 ถึงอุบัติการณ์การป่วยจาก Invasive Pneumococcal Disease (IPD) ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี พบว่า ช่วงที่มีการใช้วัคซีน PCV7 มี อุบัติการณ์การติดเชื้อ IPD ทั้งหมด ลดลงจาก 95 รายต่อประชากร 100,000 ราย ในปี ค.ศ.1998 เหลือเพียง 7 รายต่อประชากร 100,000 ราย จึงมีการพัฒนาจาก PCV7 เป็น PCV13 และมี การใช้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1998 หลังการใช้ PCV13 พบว่า มีการลดลง

ในด้านประสิทธิผล พบว่า ได้ผลค่อนข้างดี คิดเป็นร้อยละ 89.7 และพบว่า ร้อยละ 88 ลดการนอนโรงพยาบาลของโรคมือเท้าปากจาก การติดเชื้อไวรัส EV71 (รูปที่ 2)11 ของโรค IPD จาก 88 รายต่อประชากร 100,000 ราย ในปี ค.ศ.1998 เหลือเพียง 2 รายต่อประชากร 100,000 ราย ในปี ค.ศ. 20196 ซึ่งแสดงถึงประโยชน์ PCV13 ที่เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม การใช้วัคซีนนี้ก็ยังไม่หมดปัญหา จึงมีการพัฒนาวัคซีนที่มีสายพันธุ์ มากขึ้นเรื่อย ๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพมากขึ้น EV71 Vaccine ศ. พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ตัวอย่างผู้ป่วยในประเทศไทย ผู้ป่วยเด็กอายุ 15 เดือน คลอด ครบกำ หนด ไม่มีโรคประจำ ตัว ประวัติรับวัคซีนครบตาม EPI program มาด้วยอาการ 4 วัน ก่อนมาโรงพยาบาลเป็นโรคมือเท้าปาก อาการทั่วไปปกติ 1 วันก่อนมา มีอาการซึมลง 30 นาที ก่อนมามีอาการชัก ผลตรวจร่างกายที่สำ คัญ HR 200/min, weak pulse, poor perfusion ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ EKG 12 leads: ventricular tachycardia ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกพบลักษณะ acute pulmonary edema โดย ลักษณะของผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับอาการ severe HFMD/EV71 infection ก่อให้เกิดภาวะ encephalomyelitis มีอาการของ autonomic nervous system dysregulation lethargy weakness myoclonic jerk wandering eyes และ cardiopulmonary collapse มีอาการ tachycardia pulmonary edema hyper/hypotension hyperglycemia อันจะนำ ไปสู่การเสียชีวิตได้ โดยโอกาสเกิดภาวะที่รุนแรงนี้พบได้น้อยกว่า 1:10,000 ซึ่งข้อมูลอาการ ของภาวะแทรกซ้อนเป็นสิ่งที่ต้องแนะนำแก่ผู้ปกครองเสมอ เพื่อสามารถ สังเกตดูอาการผิดปกติและนำ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้ทันท่วงที จากข้อมูล การระบาดเชื้อไวรัส EV71 ประเทศจีน ระหว่างปี ค.ศ. 2008 - 2015 พบผู้ป่วยโรคมือเท้าปาก 13.7 ล้านราย ในกลุ่มนี้ได้รับการยืนยันว่าเป็น เชื้อไวรัส EV71 จำ นวน 12.2 ล้านราย และจำ นวนผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง 123,261 ราย และเสียชีวิต 3,322 ราย สายพันธุ์ย่อยของเชื้อไวรัส EV71 ที่เป็นสาเหตุพบมากที่สุด คือ sub-genotype C4 ทั้งนี้พบว่า โรคมือเท้าปากชนิดรุนแรงส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ EV71 ในขณะที่ ข้อมูลรวมของส่วนเอเชียแปซิฟิค พบอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย มือเท้าปากที่ติดเชื้อ EV71 อยู่ที่ระหว่างน้อยกว่าร้อยละ 0.5 - 19 โดย สายพันธุ์ย่อยที่แพร่ระบาด ได้แก่ sub-genotype B และ C ทั้งนี้ แม้อัตราการเสียชีวิตจากเชื้อ EV71 ค่อนข้างต่ ำ แต่ยังไม่มีปัจจัยที่คาดเดา ได้8 สถานการณ์ในประเทศไทย รายงานสายพันธุ์ที่ระบาดในประเทศไทย มีสายพันธุ์ในกลุ่ม enterovirus ระบาดตามช่วงเวลาต่าง ๆ กัน เช่น coxsackievirus A6, coxsackievirus A16 และ EV71 สลับกันไป8 วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัส EV71 วัคซีน EntroVac® เป็นวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัส EV71 ชนิด แรกของโลก และได้รับการรับรองโดยคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ประเทศไทย วัคซีนนี้ผลิตในประเทศจีน มีการใช้มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 2016 และใช้ในอีกหลายประเทศ โดยวัคซีนนี้เป็นชนิดเชื้อตาย inactivated whole cell EV71 ชนิด sub-genotype C4 เพาะเลี้ยงใน human diploid cell อายุที่แนะนำ ให้รับวัคซีนตั้งแต่ 6 เดือน - 5 ปี (71 เดือน) โดยฉีด เข้าทางกล้ามเนื้อ จำ นวน 2 เข็ม ระยะห่างกัน 1 เดือน (Day 0, 1 month)9 การศึกษาประสิทธิภาพของวัคซีน พบว่า ป้องกันโรคมือเท้าปากจากการ ติดเชื้อไวรัส EV71 ได้ถึงร้อยละ 97.3 ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง จากเชื้อไวรัส EV71 รวมถึงการเสียชีวิตถึง 100% แต่ไม่เกิดการป้องกัน ข้ามสายพันธุ์ต่อเชื้อสาเหตุมือเท้าปากอื่น เช่น coxsackievirus เป็นต้น (รูปที่ 1)10 รูปที่ 2 รูปที่ 1 ด้านความปลอดภัยยังไม่มีรายงานการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง พบเพียงอาการไข้ต่ ำ ๆ หลังการฉีดวัคซีนเท่านั้น11, 12 ความสามารถในการ กระตุ้นภูมิคุ้มกัน 100% ตั้งแต่ 1 เดือนแรกหลังฉีดวัคซีน และคงอยู่ใน ร่างกายได้นานหลายปี13 ป้องกันข้ามสายพันธุ์จากสายพันธุ์ย่อยของ EV71 ที่นอกเหนือจาก sub-genotype C4 ได้ทั้งหมด13 รวมทั้งสามารถฉีดร่วมกับ วัคซีนตัวอื่นได้ อาทิ วัคซีน MR เป็นต้น14 รายงานจากประเทศจีนพบ อุบัติการณ์ของโรคมือเท้าปากในปี ค.ศ. 2013 - 2019 พบผู้ป่วยจำ นวน 15,316,710 ราย โดยร้อยละ 5.1 ได้รับการตรวจยืนยันการติดเชื้อ EV71 และร้อยละ 0.5 เป็นผู้ป่วยชนิดรุนแรง หลังจากมีการใช้วัคซีน EV71 อย่าง แพร่หลายมากขึ้น พบอุบัติการณ์ในผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็นโรคมือเท้าปาก จากการติดเชื้อไวรัส EV71 ลดลง แสดงให้เห็นว่าการรับวัคซีน EV71 มีผล ต่อการควบคุมโรคมือเท้าปากได้15 ตามคำแนะนำจากสมาคมโรคติดเชื้อ ในเด็กแห่งประเทศไทย แนะนำ ให้เด็กไทยเริ่มรับวัคซีน EV71 ได้ตั้งแต่อายุ 6 เดือนเป็นต้นไป ถึงอายุน้อยกว่า 6 ปี โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 2 เข็มห่างกัน 1 เดือน16 โดยยิ่งฉีดที่อายุยิ่งน้อยยิ่งได้ประโยชน์มากที่สุด ค�ำถามเกี่ยวกับวัคซีน EV71 ที่พบบ่อย 1. ต้องมี booster หรือไม่ l ข้อมูลที่มียังไม่พบ severe breakthrough infection คาดว่าไม่จำ เป็น และเด็กโตมีอาการน้อย 2. ถ้าเคยเป็นโรคมือเท้าปาก แล้วจำ เป็นต้องฉีด EntroVac® หรือไม่ l ควร ยกเว้น รู้ว่าเป็น EV71 infection แล้ว 3. ในผู้ป่วย immunocompromises สามารถฉีดวัคซีนได้หรือไม่ l ได้ เพราะไม่ใช่เชื้อมีชีวิต แม้ว่าภูมิอาจจะได้ไม่สูงเท่า เด็กปกติ แต่ยังได้ประโยชน์ 4. สามารถฉีดเพียงเข็มเดียวได้หรือไม่ l ไม่มีการศึกษา แต่เป็น kill vaccine ควรฉีดมากกว่าหนึ่งเข็ม

ครอบคลุมร้อยละ 76 และ PCV13 ครอบคลุมร้อยละ 92 จากข้อมูล การศึกษาผู้ป่วยเด็กที่จังหวัดเชียงใหม่ ในปี ค.ศ. 2013 พบว่า ร้อยละ 44.5 ของผู้ป่วยเด็กมีการ colonization ของเชื้อ S. pneumoniae วัคซีน pneumococcal conjugate vaccines ที่มี และก�ำลังจะน�ำเข้ามาในประเทศไทยปัจจุบัน วัคซีนที่มี ได้แก่ PCV10 (ตัวเดิม) ซึ่งเป็นวัคซีนที่มีใช้เป็น ตัวแรกๆ ของประเทศไทย อายุที่แนะนำ ให้ฉีด 6 สัปดาห์ ถึง 5 ปี ในขณะที่ตัวใหม่ของอินเดีย คือ PCV10 (อินเดีย) ได้มีการปรับ serotypes ที่แตกต่างจากทาง PCV10 (ตัวเดิม) คือ มี 6A และ 19A ซึ่งมีรายงานว่าเป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้บ่อยและดื้อยา แต่วัคซีนตัวนี้ ยังมีข้อจำ กัดด้านอายุที่ฉีดได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ ถึง 2 ปีเท่านั้นเอง วัคซีน PCV13-CRM มี serotypes ที่สำ คัญเป็นส่วนประกอบ ได้แก่ 3, 6A และ 19A โดยมีข้อดี คือ สามารถฉีดได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ นอกจากนี้ ยังมีวัคซีนตัวใหม่ที่มี PCV13 เช่นเดียวกับ PCV13-CRM เพียงแต่เปลี่ยนการจับโปรตีนจาก CRM 197 เป็นการจับกับ tetanus toxoid (PCV13-TT) อายุที่สามารถฉีดวัคซีนได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ ถึง ก่อนอายุ 6 ปี วัคซีนที่ได้รับการรับรองใหม่ ได้แก่ PCV15 ฉีดได้ตั้งแต่ อายุ 6 สัปดาห์ขึ้นไป และ PCV20 ในส่วนของ pneumococcal polysaccharide vaccines 23 (PPSV23)19 ยังคงแนะนำ ให้ฉีด กระตุ้นในผู้ป่วยอายุ 2 ปีขึ้นไปที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง ได้แก่ immunocompromised, asplenia or splenic dysfunction, โรคเรื้อรัง เช่น โรคปอด (หอบหืดชนิดรุนแรง) โรคหัวใจ โรคไต โรคตับ เบาหวาน และโรคที่เสี่ยงต่อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เช่น CSF leak, cochlear implantation ทั้งนี้ หากในอนาคตมีการนำ เข้าวัคซีน PCV20 เข้ามา ในประเทศ อาจมีการเปลี่ยนแปลงคำ แนะนำ ในการฉีดวัคซีน PPSV23 เนื่องจากข้อมูลล่าสุดที่ประเทศสหรัฐฯ ได้ให้คำแนะนำ ว่า ในรายที่ฉีดวัคซีน PCV20 แล้วไม่จำ เป็นต้องได้รับวัคซีน PPSV23 อีกต่อไป เนื่องจากมีการสร้างภูมิคุ้มกันได้ใกล้เคียงกันแล้ว สถิติการระบาดชนิด serotype ของเชื้อ S. pneumoniae ในประเทศไทย ข้อมูลจาก20 การรายงานจากโครงการเฝ้าระวังโรคติดเชื้อ ที่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีนกระทรวงสาธารณสุขในปี ค.ศ. 2013 - 2016 พบสายพันธุ์การระบาดในเด็กแรกเกิดจนถึง 5 ปี ได้แก่ 6B (17.7%), 23F (16%) และ 19A (16%) ซึ่งจากข้อมูลดังกล่าวทำ ให้ ทราบว่าภูมิคุ้มกันที่ได้จากวัคซีน PCV13 และ PCV15 ครอบคลุมเชื้อ ที่ระบาดในประเทศไทยได้ 93.5% ในขณะที่ PCV10 (ตัวเดิม) ครอบคลุม 70% และ PCV10 (อินเดีย) ครอบคลุม 84.4% ทั้งนี้ ยังไม่รวมการป้องกันข้ามของภูมิคุ้มกันที่อาจเกิดได้ จากข้อมูลล่าสุด ของกลุ่มตัวอย่างเด็กและผู้ใหญ่ในกรุงเทพฯ ปี ค.ศ. 2017 - พฤษภาคม 2022 พบการระบาดสายพันธุ์ 14 (11%), 23F (10.5%), 3 (11%) และ 19A (11%) ภูมิคุ้มกันที่ได้จากวัคซีน PCV15 ครอบคลุมเชื้อ ที่ระบาดได้ 65.8% PCV13 ครอบคลุม 64.8% ในขณะที่ PCV10 (ตัวเดิม) ครอบคลุม 40.9% และ PCV10 (อินเดีย) ครอบคลุม 49.1% กล่าวโดยสรุปขณะนี้การครอบคลุมของ PCV13 และ PCV15 มีได้ มากที่สุดโดยอยู่ที่ช่วง 64.8 - 93% ของเชื้อก่อโรคในประเทศไทย ทั้งนี้ ในกลุ่ม non-typable vaccine การได้รับ PPSV23 จะครอบคลุมเชื้อ ได้ถึง 73.8% ซึ่งสนับสนุนคำ แนะนำ ในกลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องได้รับ PPSV23 ร่วมด้วย แต่หากประเทศไทยมีวัคซีน PCV20 จะครอบคลุม เพิ่มได้ถึง 80.1% ร่วมกับครอบคลุมสายพันธุ์ 6C ได้ 75.6%21 คำแนะนำ ตามตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย ปี พ.ศ. 256616 วัคซีน PCV Vaccine รศ. พญ.วนัทปรียา พงษ์สามารถ ตัวอย่างผู้ป่วยในประเทศไทย ผู้ป่วยเด็กอายุ 2 ปี 9 เดือน คลอดครบกำ หนด ไม่มีโรคประจำ ตัว ประวัติรับวัคซีนครบตาม EPI program มาด้วยอาการไข้ ไอ หายใจ เหนื่อย ผลตรวจร่างกายที่สำ คัญ BT 39 C RR 40/min crepitattion both lungs ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC WBC 4,404 (PMN 13.5%, Band 31.5% Lymph 46.1%) Hb 10.2 Platelet 218,000 ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกพบลักษณะ patchy infiltration at right lower lung field ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น pneumonia ได้ให้การรักษา ด้วย empirical antiviral and antimicrobial drug ได้แก่ cefotaxime 200 mg/kg/day IV และ oseltamivir 30 mg bid ร่วมกับการรักษาด้วย oxygentherapy ผลเพาะเชื้อเลือดรายงานใน 16 ชั่วโมง พบ gram positive cocci in pairs and chains หลังจากนอนโรงพยาบาลได้ 1 วัน ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยมากขึ้นร่วมกับมีภาวะ hypoxemia ภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกมีการเปลี่ยนแปลงพบลักษณะ right pleural effusion with increase pulmonary infiltration both lungs ได้รับการรักษาโดยการใช้ Heated Humidified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC) 20 LPM ร่วมกับเพิ่มยาปฏิชีวนะ Vancomycin 15 mg/kg/dose IV q 8 hr ซึ่งเป็นไปตามคำแนะนำ ของ AAP17 ในการ รักษา nonmeningeal invasive pneumococcal infections requiring hospitalization ในกลุ่ม severe pneumonia with empyema หรือ significant hypoxemia เป็นต้น โดยต้อง discontinue ยาให้เร็วที่สุด เมื่อพบว่า เชื้อไวกับยาตัวอื่น โดยรายนี้ได้ทำ pleural tapping พบ exudative profile ย้อม gram stain พบ moderate PMC, no bacteria seen, pleural fluid culture : no growth ผลเพาะเชื้อเลือดรายงานเชื้อ เป็น Streptococcus pneumoniae serotype 19A, MIC ต่อ Penicillin เท่ากับสามารถหยุดให้ยา Vancomycin ได้ และให้ยาฉีด Cefotaxime ต่อไป จากนั้นผู้ป่วยอาการดีขึ้นเป็นลำ ดับ เมื่อต้องเปลี่ยนเป็นยา ชนิดรับประทาน สามารถใช้กลุ่ม high dose penicillin ต่อเนื่อง 4 - 6 สัปดาห์ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น bacteremia pneumococcal pneumonia with parapneumonic pleural effusion คำ ถามที่น่าสนใจของผู้ป่วยรายนี้ คือ ผู้ป่วยรายนี้หายจากโรค ควรได้รับการแนะนำ ให้ฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ IPD อย่างไร โดย คำ ตอบและตัวเลือกวัคซีนมีได้หลากหลาย ทั้งการฉีดวัคซีน PCV10 จำ นวน 2 โดส ฉีดวัคซีน PCV13-CRM 197 จำ นวน 1 โดส ฉีดวัคซีน PCV 13-TT จำ นวน 1 โดส หรือฉีดวัคซีน PCV15 จำ นวน 1 โดส ซึ่งทางเลือกและชนิดวัคซีนข้างต้นสามารถแนะนำ ให้ผู้ป่วยฉีดได้ อย่างใดอย่างหนึ่ง ตามแต่ทรัพยากรที่มีและความคุ้มค่าของค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ ต้องคำ นึงถึงอายุที่ฉีดร่วมด้วยเสมอ สถิติการระบาดชนิด serotype ของเชื้อ S. pneumoniae ในประเทศไทย ข้อมูลการเก็บตัวอย่าง nasopharyngeal colonization ของเชื้อ S. pneumoniae ในเด็กไทยช่วงปี ค.ศ. 2002 - 2004 ในจังหวัดสระแก้ว พบว่า เด็กที่มาด้วยอาการ influenza like illness พบการมี S. pneumoniae colonization ร้อยละ 60 ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และร้อยละ 27 ในเด็กที่เป็น pneumonia และสายพันธุ์ส่วนใหญ่ที่พบเป็นสายพันธุ์ ที่มีอยู่ในวัคซีน PCV เช่น สายพันธุ์ 6B, 14 และ 23F เป็นต้น โดยวัคซีน PCV ที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อยในเด็กไทยอายุน้อยกว่า 5 ปีที่อ้างอิง จากข้อมูลข้างต้น ได้แก่ PCV7 ครอบคลุมร้อยละ 62 PCV10 (ตัวเดิม)

PCV ยังเป็นวัคซีนทางเลือก โดยแนะนำ ฉีดวัคซีนในผู้ที่มีความเสี่ยง ต่อโรค invasive pneumococcal disease และเด็กแข็งแรงปกติ อายุน้อยกว่า 5 ปี ฉีดวัคซีน PCV10, PCV13 และ PCV15 ให้ 3 ครั้ง เมื่ออายุ 2, 4 และ 6 เดือน และฉีดกระตุ้นที่อายุ 12 - 15 เดือนโดย ห่างจากเข็มสุดท้ายอย่างน้อย 2 เดือน นอกจากนี้ กลุ่มเสี่ยงสูงข้างต้น แนะนำ ให้รับวัคซีน PPSV23 เมื่ออายุครบ 2 ปี และห่างจากวัคซีน PCV เข็มสุดท้ายอย่างน้อย 8 สัปดาห์ ในกลุ่ม anatomic or functional asplenia, HIV infection และกลุ่ม immunocompromising conditions แนะนำว่าควรรับ PPSV23 ครั้งที่ 2 เมื่ออายุครบ 5 ปี16 ทั้งนี้ ในอนาคต เมื่อฉีดวัคซีน PCV10/13 ครบแล้วไม่จำ เป็นต้องรับ PCV15 อีกครั้ง เนื่องจากสายพันธุ์ที่เพิ่มมาในวัคซีนยังไม่ได้พบบ่อยในประเทศไทย แต่หากยังฉีด PCV10/13 มาก่อนยังไม่ครบ 3 เข็ม เข็มต่อไปสามารถ สลับมาฉีด PCV15 ได้22 PCV13-TT วัคซีน PCV13-TT ผลิตในประเทศจีน ได้รับการอนุมัติ ในประเทศจีนในปี ค.ศ. 2019 และในประเทศโมร็อคโค ปี ค.ศ. 2021 มีการใช้ไปแล้วกว่า 14.5 ล้านโดส บรรจุเชื้อ S. pneumonaie serotypes เช่นเดียวกับ PCV13-CRM ต่างกันตรงที่ใช้ carrier protein ของ tetanus toxoid โดยเริ่มฉีดได้ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ ถึงก่อนอายุ 6 ปี จากการวิจัยประสิทธิภาพการกระตุ้นภูมิคุ้มกันใน เด็กชาวจีน23 โดยศึกษาแบบ randomized control trial เทียบวัคซีน PCV13-TT กับ PCV7 โดยฉีด primary series 3 เข็ม โดยแต่ละเข็ม ห่างกัน 1 เดือน และตามด้วยเข็ม booster ที่อายุ 12-15 เดือน (รูปที่ 3)23 เอกสารอ้างอิง1. แนวทางปฏิบัติงานโรคมือ เท้า ปาก และเชื้อโรคติดเชื้อเอนโทโรไวรัส 71 สำ หรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข พ.ศ. 2556 2. bureau of epidemiology department of disease control, MoPH, Thailand HFMD. 3. WHO, Pneumococcal disease 2018 4. Chen C, Cervero Liceras F, Flasche S, et al. Effect and cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination: a global modelling analysis. Lancet Glob Health. 2019 Jan;7(1):e58 - e67. 5. Muhoza P, Danovaro-Holliday MC, Diallo MS, et a. Routine Vaccination Coverage - Worldwide, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Oct 29;70(43):1495 - 1500. 6. https://www.cd.gov/pneumococcal/surveillancce.html 7. Jones E, Pillay TD, Liu F, et al. Outcomes following severe hand foot and mouth disease: A systematic review and meta-analysis. Eur J Paediatr Neurol. 2018 Sep;22(5):763 - 773. 8. Puenpa, J., Wanlapakorn, N., Vongpunsawad, S. et al. The History of Enterovirus A71 Outbreaks and Molecular Epidemiology in the Asia-Pacific Region. J Biomed Sci 26, 75 (2019). 9. EnteroVac product information 10. Li R, et al. An Inactivated Enterovirus 71 Vaccine in Healthy Children. New England Journal Medicine. 2014;370:829 - 37. 11. Guan X, et al. Effectiveness and Safety of an Inactivated Enterovirus 71 Vaccine in Children Aged 6-71 Months in a Phase IV Study. Clin Infect Dis. 2020 Dec 3;71(9):2421 - 2427. 12. Report of Phase III Clinical Trial of Enterovirus 71 Vaccine Inactivated (Kuman Diploid cells) 13. Liu, L., Mo, Z., Liang, Z. et al. Immunity and clinical efficacy of an inactivated enterovirus 71 vaccine in healthy Chinese children: a report of further observations. BMC Med 13, 226 (2015). 14. Zhao Z, et al. Immunogenicity and safety of the inactivated enterovirus 71 vaccine administered concomitantly with the measles-rubella vaccine in infants aged 8 months in China: A noninferiority randomized controlled trial. Vaccine. 2022 Aug 5;40(33):4709 - 4715. 15. Hong J, et al. Changing epidemiology of hand, foot, and mouth disease in China, 2013-2019: a population-based study. Lancet Reg Health West Pac. 2022 Jan 2;20:100370. 16. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย ปี พ.ศ. 2566 แนะนำ โดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย17. Tina Q. Tan, MD, Streptococcus Pneumoniae (Pneumococcal) Infections, Red Book FAAP American Academy of Pediatrics, https://doi.org/10.1542/9781610026314 18. กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์19. Klugman K, et al. Vaccine 2011;295:C43 - 48 20. Phongsamart W, Srifeungfung S, Chatsuwan T, et al. Streptococcus pneumoniae Causing Invasive Diseases in Children and Adults in Central Thailand, 2012-2016. Vaccines (Basel). 2022 Aug 21;10(8):1368. 21. Phongsamart W, et al. Unpublished data. 22. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al. Use of 15-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 20-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Among U.S. Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:109 – 117. (2022) 23. Zhao Y, Li G, Xia S, , et al. Immunogenicity and Safety of a Novel 13-Valent Pneumococcal Vaccine in Healthy Chinese Infants and Toddlers. Front. Microbiol. 13:870973. (2022) จากนั้นเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับภูมิคุ้มกันหลังจากครบ primary series 1 เดือน และหลังจากรับเข็ม booster 1 เดือน พบว่า มีการเพิ่มขึ้นภูมิคุ้มกัน IgG ต่อ serotypes ทั้ง 7 ชนิดที่ พบบ่อยไม่แตกต่างกันในวัคซีนทั้ง 2 ชนิด ทั้งยังมีค่า GMCs titer ไม่แตกต่างกัน ยกเว้นใน primary series ภูมิคุ้มกันต่อ serotype 6B ของ PCV13-TT อาจน้อยกว่า PCV7 เล็กน้อย ทั้งนี้ หลังจากฉีดเข็ม booster พบว่า ภูมิคุ้มกันดังกล่าวเพิ่มขึ้นได้เทียบเท่ากันในวัคซีน ทั้งสองชนิด ในส่วนของ 6 serotypes ที่เพิ่มมาในวัคซีน PCV13-TT พบว่า เพิ่มขึ้นเช่นกัน (รูปที่ 4)23 รูปที่ 3 รูปที่ 5 รูปที่ 4 สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM เมื่อพิจารณาในส่วนของ Opsonophagocytic Antibody (OPA) ซึ่งเป็น functional antibody มีผลเช่นเดียวกับ IgG antibody (รูปที่ 5)23 ในแง่ของความปลอดภัย ไม่พบรายงานผลข้างเคียงที่อันตราย จากวัคซีน และเมื่อติดตามไป 2 ปี พบว่า ยังมีภูมิคุ้มกันอยู่ ทั้งนี้ ภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ S. pneumonaie สามารถลดลงได้เมื่อเวลา ผ่านไป ทั้งนี้ ยังคงแนะนำ ให้เด็กไทยได้รับวัคซีน PCV ให้มากที่สุด เท่าที่จะทำ ได้ และมีโอกาสส่งเสริมให้บรรจุอยู่ใน EPI Program ต่อไป

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 29 นพ. ธเนศ สายลือนาม สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล Read online Update Situation of Dengue and Dengue Vaccine in Thailand Ped ID ready use สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever; DHF) จัดเป็นโรคติดเชื้อ อุบัติซ�้ำ (Re-emerging disease) และเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญของโลก โดยเฉพาะในประเทศแถบเขตร้อนและกึ่งเขตร้อน สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ ไวรัสเดงกี่ (Dengue virus) ซึ่งเป็นไวรัสชนิด single stranded RNA จัดอยู่ ในกลุ่ม genus Flavivirus ไวรัสเดงกี่มี 4 สายพันธุ์ คือ DEN-1, DEN-2, DEN-3 และ DEN-4 มียุงลาย (Aedes aegypti) เป็นพาหะน�ำโรค(1) โดยพบมีผู้ติดเชื้อ ไวรัสเดงกี่กว่า 100-400 ล้านรายต่อปี และผู้เสียชีวิตจากไข้เลือดออกกว่า 10,000 รายต่อปี(2) องค์การอนามัยโลกมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการเสียชีวิต ของผู้ป่วยไข้เลือดออกให้เหลือร้อยละ 0 ในปี ค.ศ. 2030(2)(6) ไข้เลือดออกยังเป็นปัญหาส�ำคัญทางสาธารณสุขไทย ส�ำหรับสถานการณ์ ปัจจุบันจากรายงานการเฝ้าระวังโรคระบาดวิทยา (รง.506) ในปี พ.ศ. 2566 พบผู้ป่วยไข้เลือดออกสะสม จ�ำนวน 139,719 ราย ซึ่งหากเปรียบเทียบจ�ำนวน ผู้ป่วยในรอบ 5 ปีที่ผ่านมาพบว่ามีแนวโน้มที่สูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบ ณ ช่วง เวลาเดียวกันกับปี พ.ศ. 2565 พบว่ามีจ�ำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกสูงขึ้นกว่าปีที่ ผ่านมาถึง 3.4 เท่า(3) ในปัจจุบันผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี่มีแนวโน้มอายุ ที่สูงมากขึ้น โดยกว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วยเป็น กลุ่มอายุมากกว่า 15 ปี(4) เมื่อพิจารณาถึงอัตรา ป่วยตามช่วงอายุ พบว่า อัตราป่วยสูงสุดยังเป็น กลุ่มผู้ป่วยเด็กในช่วงอายุ 5-14 ปี คิดเป็นร้อยละ 35 ของจ�ำนวนผู้ป่วยติดเชื้อเดงกี่ทั้งหมด นอกจาก จ�ำนวนของผู้ป่วยไข้เลือดออกที่เพิ่มสูงขึ้น อัตราการ เสียชีวิตก็สูงมากขึ้นกว่าเดิม โดยในปี พ.ศ. 2566 ประเทศไทยพบผู้เสียชีวิตจากไข้เลือดออกแล้วกว่า 150 ราย คิดเป็นอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 0.1 พบ ผู้เสียชีวิตในทุกกลุ่มอายุ ตั้งแต่เด็กทารกไปจนถึง ผู้ใหญ่อายุสูงสุดที่รายงาน 90 ปี(5) และพบว่า ผู้ป่วย ผู้ใหญ่มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยเด็ก โดยสูงสุด ในช่วงอายุ 55-64 ปี (ร้อยละ19) ช่วงอายุ 25-34 ปี (ร้อยละ19) และช่วงอายุ 45-54 (ร้อยละ 18) ปี ตามล�ำดับ(4) การระบาดของไวรัสเดงกี่ในประเทศไทยพบ เป็นได้ทั้ง 4 สายพันธุ์ ที่พบมากคือ DEN-1 และ DEN-2 ซึ่งพบว่าเป็นสายพันธุ์ที่มีความสัมพันธ์กับ อาการรุนแรง (severe dengue หรือ DHF) มีผลกับ อัตราการเสียชีวิต และเป็นสายพันธุ์หลักที่ระบาด ส�ำหรับปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต พบว่า ในกลุ่ม ผู้เสียชีวิตที่อายุน้อยกว่า 15 ปี มีความสัมพันธ์กับ ภาวะอ้วน การมาโรงพยาบาลช้า (หลังวันที่ 4 จากที่ เริ่มมีอาการป่วย) และมีประวัติการใช้ยาแก้ปวด ลดไข้ชนิด NSAIDs รูปที่ 1 แผนภูมิแสดงสายพันธุ์ไวรัสเดงกี่ในประเทศไทยปี พ.ศ. 2566 ดัดแปลงจาก รายงานการเฝ้าระวังโรคทางระบาดวิทยา (506) กองระบาดวิทยา ณ วันที่ 29 พฤศจิกายน พ.ศ. 2566

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 30 ส่วนกลุ่มผู้เสียชีวิตที่อายุมากกว่า 15 ปี ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสัมพันธ์ กับการมาโรงพยาบาลช้า (หลังวันที่ 4 จากที่เริ่มมีอาการป่วย) การมีโรคประจ�ำตัว และผู้ป่วยที่มีปัญหาติดสุรา(4) การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ก่อให้เกิดอาการได้หลากหลายและมีความรุนแรง แตกต่างกันตามแต่บุคคล ตั้งแต่ไม่มีอาการจนถึงภาวะช็อก มีเลือดออกรุนแรง หรือมีความผิดปกติของอวัยวะส�ำคัญเนื่องจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ของร่างกาย แม้ส่วนใหญ่ของผู้ติดเชื้อจะไม่มีอาการหรือมีอาการไม่รุนแรง แต่สามารถเป็นพาหะให้ยุงลายกัดและรับเชื้อน�ำไปสู่การแพร่ระบาดในชุมชน ได้ โดย 1 ใน 4 ของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเดงกี่จะมีอาการแสดงของไข้เลือดออก และ อาจมีภาวะเดงกี่ช็อก (Dengue shock syndrome) ตามมาได้ แม้ว่าประเทศไทยได้มีความพยายามในการลดจ�ำนวนผู้ป่วยเดงกี่ โดย กระทรวงสาธารณสุขมีมาตรการการจัดการกับยุงลายและสิ่งแวดล้อม การใช้ สารเคมีฉีดพ่นในพื้นที่การระบาดของไข้เลือดออก หรือการใส่ทรายอะเบตใน ภาชนะที่เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย แต่ก็ยังพบการระบาดของไข้เลือดออกอยู่ เป็นระยะและมีแนวโน้มที่จะสูงมากขึ้น รวมถึงยังไม่มียาต้านไวรัสรักษาจ�ำเพาะ เป็นการรักษาตามอาการและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน วัคซีนจึงเป็นอีกทางเลือก หนึ่งที่น่าจะช่วยลดอาการแสดงและความรุนแรงของโรคได้ วัคซีนที่ได้รับการขึ้นทะเบียนแล้วในประเทศไทยมี 2 ชนิด ชนิดแรกคือ Chimeric Yellow fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine (CYD-TDV) หรือ Dengvaxia® เป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นที่ท�ำให้อ่อนฤทธิ์ ผลิตจากไวรัส ลูกผสมระหว่างเชื้อไวรัสไข้เหลือง (YF) สายพันธุ์ 17D กับไวรัสเดงกี่ทั้งสี่สายพันธุ์ โดยเอาเฉพาะส่วน pre-membrane gene (prM) กับ envelope gene (E) ของไวรัสเดงกี่มาใส่ในไวรัส YF 17D เพาะเลี้ยงใน vero cell วัคซีนได้รับการ ขึ้นทะเบียนในอายุ 6-45 ปี โดยฉีดจ�ำนวน 3 เข็ม ในเดือนที่ 0, 6 และ 12 เดือน การศึกษาวิจัยวัคซีนในระยะที่ 3 ในภาพรวมโดยไม่ค�ำนึงถึงว่าเคยติดเชื้อเดงกี่มา ก่อนหรือไม่ก่อนฉีดวัคซีน (serostatus) ในกลุ่มประชากรอายุ 9-16 ปี วัคซีน Dengvaxia® สามารถลดไข้เลือดออกที่มีอาการได้ ร้อยละ 65.6 (95% CI: 60.7-69.9) ป้องกันการ นอนโรงพยาบาลจากไข้เลือดออกได้ร้อยละ 80.8 (95% CI: 70.1-87.7) และป้องกันไข้เลือดออกรุนแรง ได้ร้อยละ 93.2 (95% CI: 77.3-98.0) และเมื่อ ติดตามจนถึง 5 ปีหลังฉีดวัคซีน อัตราการนอน โรงพยาบาลและเกิดไข้เลือดออกรุนแรงในกลุ่มที่ฉีด วัคซีนพบน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนอย่างต่อเนื่อง มีข้อมูลการติดตามอาสาสมัครหลังได้รับวัคซีน พบว่า ในกลุ่มผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อและไม่เคยมีภูมิคุ้มกัน ต่อเดงกี่ (Dengue seronegative) อาจท�ำให้เพิ่ม ความเสี่ยงต่อการเป็นไข้เลือดออกรุนแรงเพิ่มขึ้น หากได้รับวัคซีน องค์การอนามัยโลกจึงแนะน�ำ ฉีดวัคซีนชนิดนี้เฉพาะในผู้ที่เคยติดเชื้อมาก่อน (Dengue seropositive) เท่านั้น และแนะน�ำการ เจาะตรวจภูมิคุ้มกันต่อเดงกี่ก่อนฉีดวัคซีน(7) (8) (9) วัคซีนอีกชนิดคือ Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003) หรือ Qdenga® เป็นวัคซีน ชนิดเชื้อเป็นที่ท�ำให้อ่อนฤทธิ์ ผลิตจากเชื้อไวรัสเดงกี่ สายพันธุ์ DEN-2 (TDV-2) เป็นแกนหลักทาง พันธุกรรม โดยสายพันธุ์ DEN-2 (TDV-2) พัฒนา มาจากไวรัสในห้องปฏิบัติการ DEN -2 primary dog kidney (PDK)-53 ส่วนอีก 3 สายพันธุ์เป็น ไวรัสลูกผสม (chimeras) สร้างมาจากการแทนที่ pre-membrane gene และ envelope gene ของ TDV-2 ด้วยสายพันธุ์ wild-type ของ DEN-1, DEN-3 และ DEN-4 ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย ในอายุ 4-60 ปี ฉีดจ�ำนวน 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน โดยไม่ต้องตรวจภูมิคุ้มกันต่อเดงกี่ก่อนฉีดวัคซีน(9) ข้อมูลจากการศึกษาวัคซีน TAK-003 ทาง คลินิคระยะที่ 3 Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study (TIDES) ท�ำ การศึกษาในกลุ่มเด็กอายุ 4-16 ปี ให้วัคซีน 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือน และติดตามประสิทธิภาพของวัคซีน เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน • ที่ 12 เดือนพบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพ ป้องกันการติดเชื้อเดงกี่ (Virological confirm dengue) ไม่ว่าสายพันธุ์ใด ร้อยละ 80.2 (95% CI: 73.3-85.3)(11) • ติดตามที่ 18 เดือน พบว่า วัคซีนมี ประสิทธิภาพป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากการ รูปที่ 2 แสดงโครงสร้างส่วนประกอบของวัคซีน CYD-TDV และ TAK-003(10) (CYD-TDV: Chimeric Yellow fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine, TAK-003: Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003), prM: Pre-membrane gene, E: Envelope gene)

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 31 Chimeric Yellow fever Dengue Tetravalent Dengue Vaccine (CYD-TDV) Dengue Tetravalent Vaccine (TAK-003) อายุที่ขึ้นทะเบียน 6 - 45 ปี 4 - 60 ปี จ�ำนวนเข็ม 3 เข็ม (0, 6 และ 12 เดือน) 2 เข็ม (0 และ 3 เดือน) ข้อบ่งชี้ เฉพาะในผู้ที่เคยติดเชื้อเดงกี่ มาก่อน ฉีดได้ในผู้ที่เคยติดเชื้อ และไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน ติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ 90.4 (95% CI: 82.6-94.7) และป้องกันภาวะไข้เลือดออก ร้อยละ 85.9 (95% CI: 31.9-97.1)(12) • ติดตามที่ 36 เดือนพบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกันการติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ 62.0 (95% CI: 56.6-66.7) และป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากการ ติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ 83.6 (95% CI: 76.3-88.4) โดยไม่มีความแตกต่างระหว่าง กลุ่มที่เคยติดเชื้อหรือไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน(13) • ติดตามที่ 4.5 ปีพบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพป้องกันการติดเชื้อเดงกี่ ร้อยละ 61.2 (95% CI: 56-56.8) ป้องกันการนอนโรงพยาบาลจากการติดเชื้อ เดงกี่ ได้ร้อยละ 84.1 (95% CI: 77.8-88.6) และป้องกันภาวะไข้เลือดออก ร้อยละ 70 (95% CI: 31.5-86.9) โดยไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่เคย ติดเชื้อหรือไม่เคยติดเชื้อเดงกี่มาก่อน(14) เมื่อพิจารณาประสิทธิภาพของวัคซีน ต่อสายพันธุ์ของไวรัสเดงกี่ พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันไวรัสเดงกี่ทั้ง 4 สายพันธุ์(14) โดยเฉพาะสายพันธุ์ DEN-1 และ DEN-2 • มีการศึกษาเพื่ออนุมานประสิทธิผลการสร้างภูมิคุ้มกัน (Immunogenicity bridging) ในอาสาสมัคร อายุ 18-60 ปี โดยให้วัคซีน 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน ติดตามระดับภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเดงกี่หลังได้รับวัคซีนที่ 1 เดือนและ 9 เดือน พบว่า มีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเช่นเดียวกับการศึกษาในเด็ก สนับสนุนว่าวัคซีนน่าจะมีประสิทธิภาพเช่นเดียวกัน เมื่อให้ในผู้ใหญ่(15) • ข้อมูลด้านความปลอดภัย พบว่า ผล ข้างเคียงที่พบได้เป็นชนิดไม่รุนแรง เช่น ปวดบวมใน บริเวณที่ฉีดวัคซีนและสามารถหายได้เองใน 1-3 วัน(16) วัคซีนทั้ง 2 ชนิดเป็นวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ ดังนั้น ยังเป็นข้อห้ามส�ำหรับผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง รุนแรงและหญิงตั้งครรภ์ ในผู้ที่เคยได้รับวัคซีน CYD-TDV มาก่อน และยังได้วัคซีนไม่ครบ ยังไม่มีข้อมูลการใช้วัคซีน TAK-003 ในการให้ฉีดต่อเนื่องกัน และในกรณีที่ได้ วัคซีน CYD-TDV ครบแล้ว ยังไม่มีข้อมูลการรับวัคซีน TAK-003 เพิ่มเติม ส�ำหรับผู้ที่หายจากการเป็นไข้เลือดออกแล้ว ถ้าต้องการรับวัคซีนไข้เลือดออก ให้รับวัคซีนหลังจาก เป็นไข้เลือดออกแล้วอย่างน้อย 6 เดือนเพื่อให้กระตุ้น ภูมิคุ้มกันได้ดี โดยสรุปไข้เลือดออกยังคงเป็นปัญหาส�ำคัญ ของระบบสาธารณสุขไทยและทั่วโลก ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธี ใดในการควบคุมและลดความรุนแรงของ ไข้เลือดออกได้สมบูรณ์ที่สุด การฉีดวัคซีนป้องกัน ไข้เลือดออกเป็นวิธีหนึ่ง ที่มีประโยชน์ในการป้องกัน การติดเชื้อเดงกี่ ลดความรุนแรงและอัตราการ เสียชีวิตได้ ผู้ที่ฉีดวัคซีนแล้วยังควรต้องป้องกันการ รับเชื้อเดงกี่ คือป้องกันยุงกัดและหากมีอาการชวน สงสัยว่าอาจเป็นไข้เลือดออก ให้รีบพบแพทย์เพื่อ ตรวจรักษา เอกสารอ้างอิง1. Kimberlin DW, editor. Red book 2021-2024: Report of the committee on infectious diseases. 32nd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2021. 2. Dengue and severe dengue [Internet]. Who.int. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue 3. กรมควบคุมโรค. สถานการณ์โรคไข้เลือดออก พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph.go.th. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/reporting/ dfa7d4e2-b7f5-48ed-b40a-54f1cd4cbdfb/page/cFWgC?s=uJijraAskGk 4. กรมควบคุมโรค. สถานการณ์โรคไข้เลือดออก พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph.go.th/. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/reporting/ dfa7d4e2-b7f5-48ed-b40a-54f1cd4cbdfb/page/p_ortuohurpc?s=uJijraAskGk 5. กรมควบคุมโรค กก. สถานการณ์โรคไข้เลือดออกเสียชีวิต พ.ศ. 2566 [Internet]. https://ddc.moph. go.th/. [cited 2023 Nov 25]. Available from: https://lookerstudio.google.com/reporting/ d6aec7e8-02a7-4b7f-ae66-58568cfcdcc8/page/XG4FD?s=g-6yH8UBBVg 6. Malecela Mwelecele Ntuli / Neglected tropical diseases. Ending the neglect to attain the Sustainable Development Goals: A road map for neglected tropical diseases 2021-2030. https://www.who.int/publications/i/item/9789240010352; 2021. 7. WHO. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2018- conclusions and recommendations Weekly Epidemiological Record 2018;93:329-44. 8. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทยและสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. ค�ำแนะน�ำเพื่อเป็น แนวทางในเวชปฏิบัติการใช้วัคซีนไข้เลือดออก Dengvaxia. https://www.pidst.or.th/; 1 สิงหาคม 2561. 9. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทย ปี พ.ศ. 2566. https://www. pidst.or.th/; 6 กุมภาพันธ์ 2566. 10. Wilken L, Rimmelzwaan GF. Adaptive immunity to dengue virus: Slippery slope or solid ground for rational vaccine design? Pathogens [Internet]. 2020;9(6):470. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/pathogens9060470 ตารางที่ 1 แสดงข้อมูลวัคซีนไข้เลือดออกที่ขึ้นทะเบียนในประเทศไทย(9) (17) 11. Biswal S, Reynales H, Saez-Llorens X, Lopez P, Borja-Tabora C, Kosalaraksa P, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children and adolescents. N Engl J Med [Internet]. 2019;381(21):2009–19. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/ NEJMoa1903869 12. Biswal S, Borja-Tabora C, Martinez Vargas L, Velásquez H, Theresa Alera M, Sierra V, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet [Internet]. 2020;395(10234):1423–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30414-1 13. Rivera L, Biswal S, Sáez-Llorens X, Reynales H, López-Medina E, Borja-Tabora C, et al. Three-year efficacy and safety of takeda’s dengue vaccine candidate (TAK-003). Clin Infect Dis [Internet]. 2022;75(1):107–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciab864 14. Vianney Tricou NF. Efficacy and Safety of Takeda’s Tetravalent Dengue Vaccine Candidate (TAK-003) After 4.5 Years of Follow-Up. Presented at the 8th Northern European Conference of Travel Medicine; 2022. 15. LeFevre I, Bravo L, Folschweiller N, Medina EL, Moreira ED Jr, Nordio F, et al. Bridging the immunogenicity of a tetravalent dengue vaccine (TAK-003) from children and adolescents to adults. NPJ Vaccines [Internet]. 2023;8(1):75. Available from: http:// dx.doi.org/10.1038/s41541-023-00670-6 16. Patel SS, Rauscher M, Kudela M, Pang H. Clinical safety experience of TAK-003 for dengue fever: A new tetravalent live attenuated vaccine candidate. Clin Infect Dis [Internet]. 2023;76(3):e1350–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciac418 17. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนป้องกันโรคส�ำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ (Recommendation Adult and Eldery Immunization). https://www.idthai.org/; พฤษภาคม 2566.

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 32 ร.อ. นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์ สาขาวิชาอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ Clinical practice in HIV and STI Read online Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) ในผู้ติดเชื้อ HIV ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 37 ปี มาด้วยอาการเคลื่อนไหวร่างกายซีกซ้ายได้ ล�ำบากมา 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล อาการเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ประมาณ 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยเดินได้ลดลงและเซไปด้านซ้าย เริ่มพูดไม่ชัด และนอนติดเตียง ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีอาการปวดหัว รู้ตัวปกติ ไม่มีตามัวหรือ เห็นภาพซ้อน 1 เดือนก่อนเริ่มมีอาการ ผู้ป่วยไปพบแพทย์เพราะมีตุ่มคันเรื้อรัง ตามตัวและผอมลง ผล anti-HIV: positive, CD4 T-lymphocyte: 50 cells/μL และได้รับการรักษาด้วย tenofovir/emtricitabine/efavirenz (300/200/ 600 mg) 1 tab PO OD และ cotrimoxazole (80/400 mg) 2 tab PO OD ผู้ป่วยรับประทานยาทุกวัน การตรวจร่างกายทางระบบประสาท และเอกซเรย์ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) สมองดังแสดง • Cranial nerve: left facial palsy • Muscle power: grade V all • Cerebellar signs: dysarthria, dysmetria of upper/lower limbs, ataxia to the left • Tone: increased tone of left upper/lower limbs • Eye ground: normal • Stiff neck: negative • DTR: 3+ on left side แนวทางการวินิจฉัย ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV มาด้วยอาการเคลื่อนไหว ล�ำบาก ต่อมาพูดไม่ชัด และเดินเซไปทางซ้าย ไม่มีไข้ ปวดศีรษะ หรือความรู้สึกตัวผิดปกติ ตรวจร่างกาย พบความผิดปกติของ cerebellum และ brainstem บ่งว่ารอยโรคอยู่ในเนื้อสมองและอาจเกิดขึ้นใน หลายบริเวณ จึงควรคิดถึงโรคที่สามารถเกิดรอยโรค ในเนื้อสมองได้หลายๆ ที่ เช่น progressive multifocal leucoencephalopathy (PML), primary CNS lymphoma (PCNSL), multiple brain tumor, toxoplasmosis, multiple tuberculoma และ multiple cryptococcoma (สองโรคหลังนี้ อาจคิดถึงน้อยกว่าเนื่องจากมักมีอาการปวดศีรษะ จาก meningitis ร่วมด้วย) MRI สมองของผู้ป่วยรายนี้พบรอยโรคเป็น hypointense lesion ใน T1-weighted image และ hyperintense ทั้งใน T2-weighted และ FLAIR image บริเวณ brainstem, cerebellar peduncle และ cerebellum มี gadolinium enhancement เล็กน้อย ไม่มีการเบียดบริเวณ ข้างเคียง (mass effect) และรอยโรคไม่เป็นก้อน ลักษณะเหล่านี้เข้าได้กับ PML มากที่สุด โดยทั่วไป PML มักไม่พบ gadolinium enhancement แต่ พบได้ในผู้ป่วย PML-immune reconstitution inflammatory syndrome (PML-IRIS) เข้าได้กับ การเกิดโรคหลังการได้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยรายนี้ ผลการตรวจน�้ำไขสันหลังของผู้ป่วยรายนี้ปกติ ทั้ง เซลล์ โปรตีน และกลูโคส แต่พบ DNA ของ JC virus ซึ่งยืนยันการวินิจฉัย ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยา ต้านไวรัส HIV และ dexamethasone

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 33 Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) PML เกิดจากการ reactivation ของ JC virus (John-Cunningham virus, JCV) ซึ่งแยกเชื้อได้ครั้งแรกจากชิ้นเนื้อสมองของผู้ป่วย Hodgkin’s disease ชื่อ J.C. ที่เสียชีวิตจาก PML เมื่อปี ค.ศ. 1971(1) เป็น double-stranded DNA virus ไม่มี envelop จัดอยู่ในวงศ์ Polyomaviridae สกุล (genus) Betapolyomavirus และมีชื่อ สปีชีส์ว่า Betapolyomavirus secuhominis อย่างไรก็ตามยังคงสามารถเรียกว่า JC polyomavirus (JCPyV) หรือ JC virus ได้(2) สันนิษฐานว่ามนุษย์ติดเชื้อ JCV ตั้งแต่วัยเด็กทางการหายใจ(3) ร้อยละ 40-86 ของผู้ใหญ่เคยติดเชื้อ JCV มาก่อน(4) โดยไวรัสจะแฝงใน เซลล์บุท่อหน่วยไต (renal tubular cell) ในไขกระดูก และสมอง เมื่อภูมิต้านทาน ของร่างกายอ่อนลงจะเกิด reactivation ของ JCV จนเกิดพยาธิสภาพของ oligodendrocyte และ astrocyte เกิด demyelination ของระบบประสาท ส่วนกลางและอาการของ PML(4) ความเสี่ยงส�ำคัญต่อการเกิด PML ได้แก่ การติดเชื้อ HIV ที่มี CD4 lymphocyte ต�่ำ (น้อยกว่า 200 cells/µL) และการได้รับยา immunomodulator บางชนิด เช่น natalizumab, rituximab, efalizumab, infliximab, adalimumab, etarnecept, ruxolitinib และ mycophenolate mofetil(5, 6) อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมักมาด้วย progressive focal neurological deficit เช่น อ่อนแรง เดินเซ เคลื่อนไหวล�ำบาก (coordination difficulties) พฤติกรรมและการรู้คิด ผิดปกติ (behavioral and cognitive abnormalities) ความผิดปกติทางสายตา (visual loss หรือ visual field defect) และความผิดปกติด้านการพูด ส่วนอาการที่พบไม่บ่อย ได้แก่ ปวดศีรษะ การรับความรู้สึกผิดปกติ (sensory loss) มองเห็นภาพซ้อน และชัก มักไม่พบไข้หรืออาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(7) ผู้ป่วย PML อาจมีหลายอาการร่วมกัน ขึ้นกับต�ำแหน่งรอยโรค อย่างไรก็ตาม PML ของไขสันหลังพบได้น้อยมาก(8) และไม่พบ PML ของ optic nerve(9) ลักษณะทาง คลินิกข้างต้นเรียกว่า classic PML ผู้ป่วยบางรายเกิด PML หลังได้รับยาต้าน ไวรัส HIV เรียกว่า PML-IRIS ดังผู้ป่วยรายนี้ โดยมักเกิดตั้งแต่สัปดาห์แรกถึงเป็น เดือนหลังการเริ่มยาต้าน นอกจากนี้ JCV ยังก่อโรคอื่น ๆ (ซึ่งพบได้น้อย)(4) ได้แก่ 1. JCV granule cell neuronopathy; เกิดจากการติดเชื้อใน granule cell ของ cerebellum ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ เดินเซ (ataxia) การเคลื่อนไหวผิดปกติ (incoordination) และพบ cerebellar atrophy 2. JCV encephalopathy; เกิดจากการ ติดเชื้อ JC virus ใน pyramidal neurons ผู้ป่วยมักมาด้วย global cognitive decline และ aphasia มากกว่า focal neurodeficit 3. JCV meningitis; ผู้ป่วยมาด้วยอาการ ปวดหัว คอแข็ง เหมือน meningitis ทั่วไป การวินิจฉัย PML ผู้ป่วยสงสัย PML ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจทางรังสีวิทยา การตรวจน�้ำไขสันหลัง หรือการตรวจทางพยาธิวิทยา ระดับการวินิจฉัย PML ดังตารางที่ 1(7) ใน CT สมองมักพบ hypodensity lesion บริเวณ white matter และมักไม่มี contrast enhancement การท�ำ MRI สมองมีความไวในการ วินิจฉัย PML มากกว่า โดยจะพบ hypointense lesions ใน T1-weighted, hyperintense lesions ใน T2-weighted และ fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) images ส่วน contrast enhancement พบได้ไม่บ่อย (5% - 10% ของผู้ป่วย PML ที่ติดเชื้อ HIV) แต่พบได้ใน PMLIRIS(7) รอยโรค PML มักมีลักษณะเป็น hyperintense lesions ใน diffusion-weighted imaging ระดับการวินิจฉัย PML อาการเข้าได้กับ PML ลักษณะทางรังสีวิทยา CSF PCR for JCV Definite + + + Probable + - + - + + Possible + + -/ND - - + Not PML - - - + - - - + - ตารางที่ 1 ระดับการวินิจฉัย PML (โดยไม่ใช้ผลจุลพยาธิวิทยา), ND = not done หรือ ผลไม่แน่นอน, + = positive, - =negative

[email protected] / มกราคม - มีนาคม 2567 34 (DWI) โดยเฉพาะรอยโรคที่เป็นไม่นานหรือบริเวณขอบของรอยโรค และพบ normal หรือ hypointense lesions ใน apparent diffusion coefficient (ADC) image(10) (เช่นเดียวกับผู้ป่วยรายนี้) รอยโรคมักไม่มี mass effect (อาจพบใน PML-IRIS) ไม่สมมาตร (asymmetry) มักพบที่ frontal lobes และ บริเวณ parieto-occipital ได้บ่อยที่สุด การพบที่ต�ำแหน่งอื่น ๆ เช่น basal ganglia, external capsule และ posterior fossa structures (cerebellum และ brainstem) ก็มีรายงาน ทั้งที่พบเดี่ยวๆ หรือร่วมกับรอยโรคบริเวณ fronto-parieto-occipital(7) สามารถศึกษาการตรวจทางรังสีวิทยาวิธีใหม่ๆ ได้ จากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 7 และ 10 การตรวจน�้ำไขสันหลัง (CSF) จ�ำเป็นอย่างยิ่ง เพื่อแยกโรคอื่น ๆ จาก รายงานลักษณะ CSF ของผู้ป่วยในอดีต 67 ราย พบว่ามักมีเซลล์เม็ดเลือดขาว ใน CSF (CSF pleocytosis) น้อยกว่า 20 cells/mm3 โดยค่ามัธยฐานและ ค่าเฉลี่ยคือ 2 และ 7.7 cells/mm3 ตามล�ำดับ มีผู้ป่วยเพียง 1 รายที่มากกว่า 200 cells/mm3 โปรตีนใน CSF มักสูงเล็กน้อย ค่าเฉลี่ย 58 mg/dL (17 ถึง 180 mg/dL) มีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 13.4 ที่มีน�้ำตาลใน CSF ต�่ำกว่า 45 mg/dL (hypoglycorrhachia)(11) การตรวจหา JCV-DNA ใน CSF ด้วยวิธี conventional PCR (polymerase chain reaction) มีความไวและความจ�ำเพาะร้อยละ 74 และ 95.8% ตามล�ำดับ(12) ปัจจุบันการใช้วิธี ultrasensitive PCR มีความไวสูง ขึ้นถึงมากกว่าร้อยละ 95(7) ลักษณะจุลพยาธิวิทยาพบลักษณะส�ำคัญ ได้แก่ multifocal demyelination, ความผิดปกติของ oligodendroglial cell (hyperchromatic และ enlarged nuclei) และ ความผิดปกติของ astrocytes (enlarged bizarre cell และ lobulated hyperchromatic nuclei) สามารถพบ JCV ใน oligodendroglial cells ด้วยวิธี immunohistochemistry หรือการตรวจด้วยกล้อง จุลทรรศน์อิเลกตรอน ในผู้ป่วยบางรายอาจพบ JCV antigen ใน astrocytes, macrophages และ cerebellar granule cells มักไม่พบ inflammatory cells ในรอยโรคยกเว้นใน PML-IRIS(7) เอกสารอ้างอิง1. Padgett BL, Walker DL, ZuRhein GM, Eckroade RJ, Dessel BH. Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. Lancet. 1971;1(7712):1257-60. 2. ICTV. Polyomaviridae 2022 [cited 2024 17/Jan/2024]. Available from: https://ictv.global/report/chapter/polyomaviridae/polyomaviridae/betapolyomavirus. 3. Delbue S, Comar M, Ferrante P. Review on the role of the human Polyomavirus JC in the development of tumors. Infect Agent Cancer. 2017;12:10. 4. Tan CS, Koralnik IJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2020. 5. Ferenczy MW, Marshall LJ, Nelson CD, Atwood WJ, Nath A, Khalili K, et al. Molecular biology, epidemiology, and pathogenesis of progressive multifocal leukoencephalopathy, the JC virus-induced demyelinating disease of the human brain. Clinical microbiology reviews. 2012;25(3):471-506. 6. Lima MA. Progressive multifocal leukoencephalopathy: new concepts. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2013;71(9b):699-702. 7. Berger JR, Aksamit AJ, Clifford DB, Davis L, Koralnik IJ, Sejvar JJ, et al. PML diagnostic criteria: consensus statement from the AAN Neuroinfectious Disease Section. Neurology. 2013;80(15):1430-8. 8. Bernal-Cano F, Joseph JT, Koralnik IJ. Spinal cord lesions of progressive multifocal leukoencephalopathy in an acquired immunodeficiency syndrome patient. Journal of neurovirology. 2007;13(5):474-6. 9. Williamson EML, Berger JR. Clinical Neurovirology. 2 ed. Florida: CRC press; 2020. 10. Shah R, Bag AK, Chapman PR, Cure JK. Imaging manifestations of progressive multifocal leukoencephalopathy. Clinical radiology. 2010;65(6):431-9. 11. Berger JR, Pall L, Lanska D, Whiteman M. Progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with HIV infection. Journal of neurovirology. 1998;4(1):59-68. 12. Fong IW, Britton CB, Luinstra KE, Toma E, Mahony JB. Diagnostic value of detecting JC virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy. Journal of clinical microbiology. 1995;33(2):484-6. 13. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America [May, 5 2020]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. 14. Berenguer J, Miralles P, Arrizabalaga J, Ribera E, Dronda F, Baraia-Etxaburu J, et al. Clinical course and prognostic factors of progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2003; 36(8):1047-52. 15. Lima MA, Bernal-Cano F, Clifford DB, Gandhi RT, Koralnik IJ. Clinical outcome of long-term survivors of progressive multifocal leukoencephalopathy. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2010;81(11):1288-91. 16. Pavlovic D, Patera AC, Nyberg F, Gerber M, Liu M. Progressive multifocal leukoencephalopathy: current treatment options and future perspectives. Therapeutic advances in neurological disorders. 2015;8(6):255-73. 17. Tan K, Roda R, Ostrow L, McArthur J, Nath A. PML-IRIS in patients with HIV infection: clinical manifestations and treatment with steroids. Neurology. 2009;72(17):1458-64. การรักษา PML ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาจ�ำเพาะส�ำหรับ PML ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV การรักษาหลักคือการให้ยา ต้านไวรัส HIV สูตรมาตรฐานอย่างเร็วที่สุด เพื่อ ฟื้นฟูภูมิต้านทานในการควบคุมการติดเชื้อ JCV(13) การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า ผู้ป่วย PML ที่เป็น HIV 118 ราย และได้รับยาต้านไวรัส HIV รอดชีวิต 75 ราย (ร้อยละ 63.6) โดยมัธยฐานของการรอดชีวิต คือ 114 สัปดาห์ (2.2 ปี) หลังการวินิจฉัย PML ผู้ป่วย 30 รายหายหรืออาการดีขึ้น 40 รายอาการ แย่ลง ความเสี่ยงส�ำคํญที่เพิ่มโอกาสเสียชีวิตคือ CD4 T-lymphocyte น้อยกว่า 100 cells/μL(14) ยาต้านไวรัส HIV ท�ำให้ผู้ป่วย PML ในปัจจุบันมี โอกาสรอดชีวิตมากกว่าในอดีตอย่างมาก(15, 16) ส�ำหรับ PML-IRIS มีรายงานว่าการให้ corticosteroid มีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย(17) ยังไม่มี ขนาดยา มาตรฐานของ corticosteroid ส�ำหรับ PML แต่มีค�ำแนะน�ำให้ใช้ methylprednisolone 1 g ให้ทางหลอดเลือดด�ำ 3 ถึง 5 วัน จากนั้นปรับ เป็น prednisolone 60 mg/วัน แล้วปรับลดขนาด ยาลงใน 1 ถึง 6 สัปดาห์ โดยควรระมัดระวังผล ข้างเคียงเรื่องการกดภูมิต้านทานจากยา และติดตาม อาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิด ยาอื่น ๆ อาจมีประโยชน์ในการรักษา PML แต่ยังมีข้อมูล การใช้ในผู้ป่วยจ�ำนวนน้อยสามารถศึกษาเพิ่มใน เอกสารอ้างอิงหมายเลข 16

เรียบเรียงโดย พญ.พลอย พัฒนากิจสกุล An Overview of the Research and Application of Lianhua Qingwen in the Prevention and Treatment of Respiratory Infectious Diseases ผู้บรรยาย รศ.นพ.ภิรุญ มุตสิกพันธุ์ สาขาวิชาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น บริษัท เอินเวย์ กรุ๊ป จำ กัด เสนอบันทึกการประชุมทางวิชาการ เรื่อง ยา Lianhua Qingwen น่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งที่ น่าสนใจที่ใช้รักษาโรคไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ หรือโควิด 19 ได้ ยานี้เป็นสมุนไพรจีนที่มีส่วนประกอบของสมุนไพรชนิด ต่าง ๆ หลายชนิดผสมอยู่ และมีการใช้ในประเทศจีนมา อย่างยาวนาน โดยสามารถออกฤทธิ์ครอบคลุมได้อย่าง กว้างขวาง ได้แก่ 1. Antiviral activity สามารถออกฤทธิ์ต่อไวรัสไข้หวัดใหญ่ เช่น H3N2 ที่เป็นสายพันธุ์ที่พบบ่อย และ H1N1 ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ระบาดใหญ่ทั่วโลกในปี ค.ศ. 2009 และยังพบได้ต่อเนื่องมาถึงปัจจุบัน นอกจากนี้ ยังมีฤทธิ์ต่อไวรัส Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV), Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2 การติดเชื้อโรคทางเดินหายใจเป็นโรคที่พบได้บ่อย ในชีวิตประจำวัน ทั้งในประเทศจีน ไทย และทั่วโลก จาก รายงานสถานการณ์การติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ทั่วโลกพบ อัตราความชุกของโรคอยู่ที่ 4.4% ในส่วนโรคโควิด 19 มี อัตราการติดเชื้อที่ต่ำกว่าในช่วง 2 - 3 ปีที่ผ่านมา แต่ก็ยัง มีการแพร่ระบาดในแต่ละประเทศอยู่ โดยผู้ป่วยที่ติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ สามารถแยกได้ยากจากอาการว่าเป็น ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ หรือโควิด 19 เนื่องจากโรคเหล่านี้มี อาการแสดงออกคล้ายคลึงกันโดยเฉพาะในช่วง 2 - 3 วัน แรกของการติดเชื้อ แต่หลังจากนั้นอาการอาจจะรุนแรงขึ้น ในผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่และโควิด 19 โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ก็มีโอกาสที่จะรุนแรงจนถึงเสียชีวิตได้

(SARS-CoV2) ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรค SARS และ โควิด 19 และ Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) ด้วย 2. สามารถออกฤทธิ์ด้านอื่น ได้แก่ Anti-inflammation และมีฤทธิ์ช่วยบรรเทาอาการต่าง ๆ เช่น ลดไข้ ลดการไอ ขับเสมหะ และช่วยเสริมภูมิคุ้มกัน มีการศึกษาทางคลินิกในการใช้ยา Lianhua Qingwen ในการรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ การศึกษาแรกทำ ใน ผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ เปรียบเทียบยา Lianhua Qingwen กับยา Oseltamivir ในการรักษาผู้ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ ภายใน 36 ชั่วโมงแรกที่เริ่มมีอาการ ผลการศึกษาพบว่า ยา Lianhua Qingwen สามารถลดระยะเวลาการมีอาการ ได้ดีกว่ายา Oseltamivir นอกจากนี้ ยังบรรเทาอาการของ รูปที่ 2 ไข้หวัดใหญ่ได้ดีกว่า โดยที่อาการไข้จะหายไปภายใน 23 ชั่วโมง ในกลุ่มที่ได้รับยา Oseltamivir ส่วนในกลุ่มที่ได้ Lianhua Qingwen อาการไข้จะหายไปใน 17 ชั่วโมง รวมถึงอาการอื่น ๆ เช่น อาการไอ เจ็บคอ อ่อนเพลีย ยา Lianhua Qingwen ก็ให้ผลบรรเทาอาการได้ดีกว่ายา Oseltamivir1 (รูปที่ 1) นอกจากการใช้ยา Lianhua Qingwen ในการรักษา แล้ว ยังสามารถใช้สำ หรับการป้องกันการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ ในกลุ่มบุคคลที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยได้ ถือเป็นการ ป้องกันหลังสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis) โดย เฉพาะกรณีการสัมผัสในบ้านเดียวกัน (household contact) โดยกลุ่มที่ได้ยา Lianhua Qingwen สามารถลดอัตรา การติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ในผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยจาก 8.8% ลงมาเหลือ 1.2% และยังลดการแพร่กระจายของ รูปที่ 1 Cumulative proportion of patients LHC Oseltamivir Time since start of treatment (hours) LHC group Oseltamivir group

ไวรัสจาก 94% เป็น 11% (รูปที่ 2) โดยสรุปจากข้อมูล การศึกษาทางคลินิก ยา Lianhua Qingwen สามารถใช้ได้ ทั้งการรักษา รวมถึงป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มที่สัมผัส ใกล้ชิดผู้ป่วยอีกด้วย ไม่เพียงการใช้ยา Lianhua Qingwen กับไข้หวัดใหญ่ แต่ยังสามารถใช้กับการติดเชื้อในกลุ่ม Upper respiratory tract infection ในไข้หวัด (common cold) ที่เกิดจากไวรัส ชนิดอื่น ๆ เช่น Rhinovirus Echovirus เป็นต้น มีการ ศึกษาทางคลินิกในประเทศจีนโดยเปรียบเทียบการใช้ยา Lianhua Qingwen กับการรักษาแบบประคับประคอง อื่น ๆ เช่น vitamin C หรือยาสมุนไพรจีนอื่น ในผู้ที่มีอาการ โรคทางเดินทางหายใจส่วนบนภายใน 2 วันหลังจากเริ่มมี อาการ พบว่า ยา Lianhua Qingwen (รูปที่ 3) สามารถลด อาการโดยรวมได้ดีกว่าจาก 78% ในกลุ่มควบคุม เพิ่มขึ้น เป็น 94.4% ในกลุ่มที่ได้รับยา Lianhua Qingwen รวมถึง อาการอื่น ๆ เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และ ปวดศีรษะ ในกลุ่มที่ได้รับยา Lianhua Qingwen ก็ช่วย ลดอาการได้มากกว่าเช่นกัน (รูปที่ 4) ส่วนการใช้ยานี้ในโควิด 19 ก็มีการศึกษาในประเทศ จีนเมื่อปี ค.ศ. 2020 ในผู้ป่วยโควิด 19 จำ นวน 284 ราย ที่มีภาวะปอดอักเสบ (pneumonia) จากอาการร่วมกับการ ตรวจพบความผิดปกติทางรังสี (CT-scan) เปรียบเทียบ การใช้ยา Lianhua Qingwen ร่วมกับการรักษาปกติ (usual treatment) และการรักษาตามแนวทางการรักษา ปกติ (usual treatment) ในผู้ป่วยที่ได้รับยา Lianhua Qingwen ช่วยลดอาการของโควิด 19 ได้ดีขึ้นจาก 82.4% เป็น 91.5% และการตรวจพบความผิดปกติทางรังสี (CT-scan) ที่เปลี่ยนแปลงดีขึ้น จาก 64% ในกลุ่มควบคุม เป็น 83% ในกลุ่มที่ได้ยา Lianhua Qingwen2 (รูปที่ 5) จากข้อมูลการใช้จริงของยา Lianhua Qingwen ในช่วงมีการระบาดของโควิด 19 พบว่า ไม่เพียงแต่ใช้ ในการรักษา ยังสามารถใช้เพื่อการป้องกันการสัมผัสใน ครัวเรือนได้ โดยพบอัตราการติดเชื้อลดลงในกลุ่มผู้สัมผัส ที่ได้รับยา Lianhua Qingwen จากการตรวจหาเชื้อโควิด 19 โดย antigen test kit (ATK) หรือมีอาการแสดงผิดปกติ3 นอกจากการใช้ในผู้ใหญ่แล้วก็ยังสามารถใช้ในเด็กได้อย่าง รูปที่ 3 รูปที่ 4 รูปที่ 5

เอกสารอ้างอิง 1. Duan ZP, Jia ZH, Zhang J, et al. Natural herbal medicine Lianhuaqingwen capsule anti-influenza A (H1N1) trial: a randomized, double blind, positive controlled clinical trial. Chin Med J (Engl). 2011;124(18):2925 - 2933. 2. Hu K, Guan WJ, Bi Y, et al. Efficacy and safety of Lianhuaqingwen capsules, a repurposed Chinese herb, in patients with coronavirus disease 2019: A multicenter, prospective, randomized controlled trial. Phytomedicine. 2021;85:153242. 3. Gong X, Yuan B, Yuan Y, Li F. Efficacy and Safety of Lianhuaqingwen Capsules for the Prevention of Coronavirus Disease 2019: A Prospective Open-Label Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2021;2021:7962630. 4. Xu X, Wu H, Jin G, et al. Efficacy of Lianhua Qingwen for children with SARS-CoV-2 Omicron infection: A propensity score-matched retrospective cohort study. Phytomedicine. 2023;111:154665. มีประสิทธิภาพดีไม่ต่างกับการใช้ในผู้ใหญ่ โดยพบว่า ยา Lianhua Qingwen ช่วยลดอาการต่าง ๆ ลดระยะ เวลาของการมีอาการ ลดระยะเวลาในการนอนรักษาตัว ในโรงพยาบาล และลดอัตราการดำ เนินโรคสู่อาการรุนแรง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม4 นอกจากการใช้ยา Lianhua Qingwen ในประเทศจีน แล้วยังมีข้อมูลการใช้ยานี้ในประเทศอื่น ๆ โดยมีความ ร่วมมือจากนานาชาติ รวมถึงการศึกษาในประเทศไทย พบว่า ยา Lianhua Qingwen สามารถลดอาการ และระยะ เวลาการดำ เนินโรค โดยค่าเฉลี่ยระยะเวลาการมีอาการลด ลง 2.7 วัน เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาประคับประคอง ด้วยวิธีอื่น ๆ สำ หรับข้อมูลความปลอดภัยของยา Lianhua Qingwen จากการใช้ในผู้ป่วยมากกว่า 16,000 คน พบว่า ผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา Lianhua Qingwen ไม่แตกต่างกับกลุ่มควบคุม (รูปที่ 6) ซึ่งเป็นอาการ ผิดปกติเล็กน้อย และหายกลับมาเป็นปกติ ไม่พบอาการ ข้างเคียงที่รุนแรง โดยสรุป ยา Lianhua Qingwen มีประสิทธิภาพ ในด้าน antiviral activity และมีประโยชน์ในการใช้ทาง คลินิก สามารถใช้ในการรักษาและป้องกันไข้หวัดใหญ่ และโควิด 19 รวมถึงรักษาไข้หวัดด้วย ผ่านการใช้จริง ในประชากรจีนกว่า 400 ล้านครั้ง และมีข้อมูลด้าน ความปลอดภัยที่ดี รูปที่ 6 สนับสนุนการจัดทำ โดย ประสานงานผู้เรียบเรียง จัดทำรูปแบบและจัดพิมพ์โดย www.cimjournal.com และวารสาร CIM